Глава 6 Оказване на първа помощ (реанимация при наранявания) По правило треньорът-учител винаги присъства на състезания и тренировки и вижда как е настъпила травмата, къде е нанесен ударът, как е паднал пострадалият и какъв прием е извършен. навън.

Реанимация Синоними: класическа кардиопулмонална реанимация (CPR), CPR Диагностика на клинична смърт - 8-10 секунди! Продължителността на клиничната смърт е 3-4 минути, понякога до 10-15 минути (на студ) Признаци на клинична смърт: Липса на съзнание. Спрете да дишате -

Експресна реанимация при някои специфични видове наранявания Експресната реанимация е система за връщане на пострадалия в съзнание и облекчаване на състоянието му след нараняване. Методите за реанимация според тази система се използват за възбуждане на нервните центрове,

Сърдечно-съдова система Сърдечно-съдовата система се състои от сърцето и кръвоносните съдове. Основната функция на тази система е да осигури движението на кръвта в тялото, за да достави кислород и хранителни вещества до клетките на цялото тяло и да ги изведе от тях.

Класическа кардиопулмонална реанимация (CPR) 8-10 секунди за диагностика на клинична смърт. Продължителността на клиничната смърт е 3-4 минути, понякога до 10-15 минути (на студено).Индикации за XLR (също са признаци на клинична смърт):1. Липса на съзнание.2. Спри се

Спори и белодробна форма Когато един бацил просто лежи на открито, той образува спори, в които е по-устойчив на всичко около себе си, отколкото железен човек в костюма си и може да се задържи в почвата ... мислите, с години? Не, десетилетия и дори векове! Съществуват

Белодробен Един от органите, в които бубонната чума обича да навлиза, са белите дробове, където чумните бактерии причиняват пневмония (това е вторична белодробна чума). Каква е голямата работа с пневмонията? Точно така, кашлица: бактериите се изкашлят в околния въздух и сега летят в белите дробове на други хора

КПР ПРОТОКОЛ завъзрастни

(комплекси за първична и напреднала реанимация)

1 област на използване

Изискванията на протокола се прилагат за реанимация на всички терминално болни пациенти.

2. Задачи на разработване и внедряване

Подобряване на ефективността на реанимацията при пациенти в терминално състояние.

Предотвратяване на развитието на терминално състояние в ситуации, изискващи спешна помощ (поддържане на проходимостта на дихателните пътища, предотвратяване на асфиксия, аспирация и др.).

Поддържане на живота чрез използване на съвременни методи и средства за сърдечно-белодробна реанимация.

Подобряване на качеството на лечението, намаляване на разходите му във връзка с навременното, адекватно предоставяне на реанимационни грижи.

Предотвратяване на усложнения, произтичащи от предоставянето на реанимационни грижи на пациенти в терминално състояние.

3. Медицинско и социално значение

Травми, отравяния, инфекции, различни заболявания на сърдечно-съдовата, дихателната, нервната и други системи, придружени от дисфункция на орган или няколко органа, могат да доведат до терминално състояние. В крайна сметка то се проявява в критични респираторни и циркулаторни нарушения, което дава основание да се приложат подходящи реанимационни мерки, независимо от причините, които са го предизвикали.

Крайното състояние е преходният период между живота и смъртта. През този период промяната в жизнената активност се дължи на толкова тежки нарушения на функциите на жизненоважни органи и системи, че самият организъм не е в състояние да се справи с възникналите нарушения.

Данните за ефективността на реанимацията и преживяемостта на пациентите в терминално състояние варират значително. Например преживяемостта след внезапен сърдечен арест варира значително в зависимост от много фактори (свързани със сърдечно заболяване или не, със или без свидетели, в медицинско заведение или не и т.н.). Резултатите от реанимация при сърдечен арест са резултат от сложно взаимодействие между така наречените „немодифицирани“ (възраст, заболяване) и „програмирани“ фактори (напр. интервал от време от началото на реанимацията). Първичната реанимация трябва да е достатъчна, за да удължи живота в очакване на пристигането на обучени специалисти с подходящо оборудване.

Въз основа на високата смъртност от наранявания и при различни спешни състояния, на доболничния етап е необходимо да се осигури обучение не само на медицинските работници, но и на възможно най-голям брой активно население в единен съвременен протокол за кардиопулмонална реанимация.

4. Показания и противопоказания за кардиопулмонална реанимация

При определяне на показания и противопоказания за кардиопулмонална реанимация трябва да се ръководи от следните нормативни документи:

„Инструкции за определяне на критериите и процедурата за определяне на момента на смъртта на човек, прекратяване на реанимацията“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация (№ 73 от 04.03.2003 г.)

„Инструкции за установяване на смъртта на човек въз основа на мозъчна смърт“ (Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 460 от 20 декември 2001 г. е регистрирана от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 17 януари 2001 г. 2002 г. № 3170).

„Основи на законодателството на Руската федерация за опазване здравето на гражданите“ (от 22 юли 1993 г. № 5487-1).

Мерките за реанимация не се извършват:

при наличие на признаци на биологична смърт;

при настъпване на състояние на клинична смърт на фона на прогресията на надеждно установени нелечими заболявания или нелечими последици от остра травма, несъвместима с живота. Безнадеждността и безнадеждността на кардиопулмоналната реанимация при такива пациенти трябва да се определят предварително от лекарски съвет и да се записват в медицинската история. Такива пациенти включват последните стадии на злокачествени новообразувания, атонична кома при мозъчно-съдови инциденти при пациенти в напреднала възраст, наранявания, несъвместими с живота и др.;

Ако има документиран отказ на пациента да извърши сърдечно-белодробна реанимация (член 33 "Основи на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите").

Реанимационните дейности се прекратяват:

при констатиране на смъртта на лице въз основа на мозъчна смърт, включително на фона на неефективно използване на пълен набор от мерки, насочени към поддържане на живота;

ако мерките за реанимация, насочени към възстановяване на жизнените функции в рамките на 30 минути, са неефективни (по време на мерките за реанимация, след появата на поне един пулс на каротидната артерия по време на външен сърдечен масаж, 30-минутен интервал от време се отчита отново);

ако има множество сърдечни арести, които не подлежат на никакви медицински ефекти;

ако по време на сърдечно-белодробната реанимация се оказа, че тя не е показана за пациента (т.е. ако е настъпила клинична смърт при неизвестно лице, сърдечно-белодробната реанимация започва незабавно и след това по време на реанимацията се установява дали е показана, и ако реанимацията не е показана, тя се спира).

Реаниматори - "немедицински" извършват реанимационни мерки:

преди появата на признаци на живот;

преди пристигането на квалифициран или специализиран медицински персонал, който продължава реанимацията или констатира смъртта. член 46 („Основи на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите“);

изчерпване на физическата сила на непрофесионален реаниматор (Zilber A.P., 1995).

Л. Е. Елчинская, А. Ю. Щуров, Н. И. Сесина, М. И. Юршевич

Тази статия представя преглед на клинични случаи на медицински грижи за пациенти с усложнени форми на миокарден инфаркт на предната стена на лявата камера при мъже от същата възрастова група (50-60 години) без анамнеза за коронарна артериална болест, с различен ход на усложненията в специализиран екип по реанимация и кардиология на Градската станция за спешна медицинска помощ на Санкт Петербург.

Цел - да се подчертае значението и необходимостта от диференциран подход към терапията и тактиката на медицинската помощ при остър миокарден инфаркт, лечение на пациенти в специализиран реанимационен и кардиологичен екип (RCB) със сложни форми на миокарден инфаркт на доболничния етап.

Нека разгледаме няколко клинични случая на предоставяне на медицинска помощ на пациенти със сложен ход на остър инфаркт на миокарда, в условията на специализиран реанимационен и кардиологичен екип на градската линейка в Санкт Петербург.

1-ви случай

Обаждане до мъж К., 57 г., за помощ на лекарски екип на Бърза помощ. Причина за обаждането: "Остър миокарден инфаркт, кандидат за тромболиза". От анамнезата е известно, че на фона на физическо натоварване внезапно се появяват болки в гърдите с натискащ характер. Пациентът се обади на линейка 10 минути след началото на болката. Пристигналият медицински екип диагностицира остър миокарден инфаркт. Като се има предвид времето на поява на синдрома на болката и очакваното време за доставка в болницата на повикване, която има съдов център, се обадих на RCH за възможна STLT. RCH пристигна на 45-та минута от началото на болката.

В момента на пристигането на реанимационния кардиологичен екип:

При активно разпитване той не се оплаква.

Пациентът е в съзнание, хемодинамично стабилен, без признаци на микроциркулационни нарушения, оксигенацията на кръвта е задоволителна, няма признаци на сърдечна недостатъчност.

Преди пристигането на SCD, ЕКГ лекарят записа ЕКГ, който има следните промени - субепикардно увреждане на предната стена на лявата камера

(ST елевация във V1-V4 до 5 мм.)

Синдромът на болката, придружен от обща слабост, замаяност, изпотяване, беше спрян чрез въвеждане на фентанил (100 μg IV). Също така, преди SCD са предписани: аспирин 250 mg, хепарин 5000 U, извършена е инхалация на кислород.

На ЕКГ на регистрирания RSC има положителна тенденция в сравнение с предишната ЕКГ: намаляване на ST до изолинията, остава повишаване на V2-V3 до 1 mm). При мониториране на ЕКГ - единични суправентрикуларни екстрасистоли. Тези промени се разглеждат като спонтанна тромболиза, предвид продължителността на болковия синдром (1 час). Идеята, че пациентът има ОМИ на предната стена на ЛК не се е променила.

Терапията е проведена съгласно препоръките на СЗО. На пациента са предписани клопидогрел 300 mg, анаприлин 20 mg (BP=120/80 mmHg, сърдечна честота=85 в минута), инфузия на хепарин 1000 IU/h с помощта на инфузионна помпа. Пациентът е подготвен за транспортиране до болницата.

Няколко минути по-късно, без предшестващо влошаване на състоянието, се появяват животозастрашаващи ритъмни нарушения, камерно мъждене, което се разглежда като реперфузионен синдром.

Започна реанимация по протокола "вентрикуларна фибрилация", препоръчан от ERS (2010). Извършена е трахеална интубация, пациентът е прехвърлен на механична вентилация, извършена е локална хипотермия на главата като част от церебропротекция. Рефрактерната VF продължава. Реанимацията продължи 15 минути, VF беше спряна след 7-та дефибрилация, общата доза кордарон беше 450 mg, HMS беше извършена чрез системата за гръдна компресия LUCAS 2, която е налична на оборудването на реанимационния и кардиологичен екип на болница „Св. Петербургска държавна здравна бюджетна здравна институция. При използване на апарата LUCAS 2 ефективността на гръдните компресии се увеличава, поради стабилни и равномерни гръдни компресии, сърдечният дебит е до 50% от първоначалната стойност според различни източници. На 16-та минута ефективното кръвообращение е възстановено, има тенденция към артериална хипотония поради постреанимационен синдром. Хемодинамиката бързо се стабилизира с допамин инотропна подкрепа в доза от 7 µg/kg/min. Инсталиран е централен венозен катетър, отбелязано е умерено увеличение на CVP. За невропротективни цели се извършва анестезия с фентанил 100 μg, Relanium 10 mg, инфузия на пропофол в доза 4 mg/kg/h, предписва се цитофлавин на фона на стабилизирана хемодинамика, провежда се продължителна механична вентилация с помощта на апарат Drager (срещу фона на FiO - 1 - 0,5). Направена е катетеризация на пикочния мехур, получени са 200 ml „предшокова” урина. Скоростта на диурезата е намалена. Фуроземид 20 mg IV е предписан за предотвратяване на преренална остра бъбречна недостатъчност като част от лечението на постреанимационен синдром. Според газоанализатора i-STAT, с който разполагат реанимационните екипи на GSSMP, (Na 137 mmo / L, K 2.9 mmo / L, CL 110 mmo / L, pH 7.109, PCO 44.0 mmHg, HCO3 9.2 mmo / L, BEecf -20 mmo/L), потвърдена е метаболитна ацидоза, която неизбежно се развива при критични състояния, натриев бикарбонат 5% - 100 ml е предписан за корекция, параметрите на механичната вентилация са избрани в режим на умерена хипервентилация.

Вливаха се електролити (K, Mg), тъй като често развиващата се хипокалиемия при ОМИ може да бъде една от причините за провокиране на животозастрашаващи аритмии, което в тази ситуация е лабораторно доказано (данни от i-STAT системата).

След стабилизиране на състоянието на пациента, той е откаран в най-близката болница със съдов център. Пациентът е преведен на продължителна механична вентилация, дълбока медицинска седация, минимална инотропна подкрепа. ЕКГ без отрицателна динамика.

В бъдеще е известно, че пациентът в най-кратки срокове, в рамките на един час, според спешните показания, е претърпял коронарна ангиопластика със стентиране на инфаркт-зависимата артерия (LAD). По данни от CAG има париетален тромб в областта на постоянния лигамент, ангиографски критерии за извършената тромболиза. Пациентът беше на вентилатор през деня, инотропна поддръжка в минимални дози. На втория ден е екстубиран, в чисто съзнание, стабилна хемодинамика, минимален неврологичен дефицит (постхипоксична енцефалопатия). Лежал е в болница 18 дни, след което е изпратен на санаториално лечение.

Благодарение на оказаната медицинска помощ от специализиран реанимационен екип е възможно да се справят с усложненията на острия миокарден инфаркт. Извършвайте CPR ефективно. Започнете целенасочена, а не симптоматична корекция на метаболитната ацидоза, приложете невропротекция, изберете правилния режим на вентилация, стабилизирайте състоянието на пациента и го доставете в специализиран съдов център.

2-ри случай

Обаждане до 60-годишен мъж С. за помощ на екип на Бърза помощ с ОМИ, кардиогенен шок.

В момента на пристигане на SCD - 3,5 часа от началото на типичен синдром на ангинозна болка. Пациентът е в потиснато съзнание (E-3, M-6, V-4, 13б. по скалата на GLAZGO - зашеметяващо). АН=60/40 mm Hg, сърдечна честота=120 в минута, синусова тахикардия. Аускултаторно влажни груби хрипове над всички белодробни полета, RR=24 в минута, SpO2=88%. Кожата е студена на допир, влажна, бледо сива на цвят. На ЕКГ - субепикардно увреждане, некроза на предно-латералната стена на лявата камера (QS във V1-V4, ST елевация до 8 mm във V1-V6).

Преди SCD са приложени: фентанил 100 mcg, хепарин 5000 единици, аспирин 500 mg, започна инфузия на допамин. Умерената болка продължава.

Екипът на СКБ започна инсуфлация на кислород, корекция на дозата на допамина според нивото на кръвното налягане, приложен е фентанил 100 mcg, предписан е клопидогрел 300 mg. Шокът продължава, рефрактерен на инотропна подкрепа Възможностите за лечение на белодробен оток поради артериална хипотония са ограничени. Въпреки времето от началото на AMI повече от 3 часа, наличието на зона на миокардна некроза, като се вземе предвид запазването на голяма зона на миокардно увреждане, некоригиран истински кардиогенен шок и липсата на противопоказания, беше взето решение за извършване на STL (метализа). Катетеризирана е 2-ра периферна вена, инжектирани са 10 000 единици. Metalise (изчислено по телесно тегло), започна инфузия на хепарин 1000 U/h. Проведено е ЕКГ мониториране. Подготвен за EIT. В рамките на 35 минути след прилагане на тромболитика пациентът остава в нестабилно, тежко състояние. ЕКГ без динамика. На 35-та минута - появата на реперфузионни аритмии под формата на ускорен идеовентрикуларен ритъм от 80 на минута

На този фон се наблюдава положителна тенденция в хемодинамиката, стабилизиране на кръвното налягане на ниво 100/70 mm Hg, изясняване на съзнанието. Кожата е суха, умерено бледа. ЕКГ - понижение на ST елевация, персистира във V2-V4 до 4 мм.

Впоследствие дозата на допамина се коригира, наблюдава се положителна реакция към инотропна подкрепа (реперфузия в зоната на жизнеспособен миокард, който е в състояние на застой и хибернация, поради което е възможно да се подобри контрактилитета на миокарда, стимулиран от β- агонисти, повишаване на EF). АН стабилизирано на 130/80 mmHg, допамин - 7 µg/kg/min. Започна терапия на белодробен оток: фракционно приложение на морфин, фуроземид, бавна инфузия на нитрати, на фона на инфузия на допамин под контрол на АН. Аускултация в белите дробове - намаляване на калибъра и разпространение на хрипове, дихателна честота - 18-20 в минута, SpO2 - 94%. Съзнанието е ясно.

Пациентът е транспортиран до най-близкия съдов център, където в най-кратки срокове е извършена КАГ, коронарна анатомия със стентиране на инфаркт-зависимата ЛАД (по КАГ - ангиографски критерии за ефективна тромболиза). На пациента е инсталиран IABP (вътреаортна балонна контрапулсация). Няколко дни беше на IABP, инотропна подкрепа, в бистър ум, на спонтанно дишане. Явленията на OSSN бяха спрени. Пациентът е изписан за амбулаторно лечение след 21 дни.

Благодарение на правилно избраната тактика от реаниматора, CTLT на доболничния етап, интензивна терапия, изключително тежкото състояние на пациента е стабилизирано и той е безопасно доставен в болницата.

3-ти случай.

Обаждане до 54-годишен М. за помощ на фелдшерски екип с ОМИ, кардиогенен шок.

Според близките на пациента той не е изпитвал болки в гърдите. Почувствах се зле преди около 19 часа, имаше обща слабост, изпотяване, според роднини отбелязаха нестабилност на походката, странности в поведението през деня, имаше многократно предсинкоп. Бил в чужбина, в това състояние управлявал МПС, след което се преместил на пътническата седалка, т.к. не можеше да шофира по-нататък. След като се върнали в града, близките повикали линейка. От анамнезата е известно, че пациентът страда от диабет тип 2 от дълго време на инсулинова терапия.

По време на пристигането на SCD пациентът е в ясно съзнание, има интелектуално-мнестични разстройства, пациентът е еуфоричен, подценява тежестта на състоянието си.

Липсват огнищни неврологични, менингеални симптоми. Кожата е умерено бледа, влажна, студена на допир. BP=80/60 mmHg, HR=130/min, синусова тахикардия, SpO2=83%, RR=26/min. Аускултаторно дишането е трудно, осъществява се във всички части на белите дробове, без хрипове. На ЕКГ - субепикардно увреждане, некроза на предна ЛК стена (QS, ST елевация във V1-V5 5-8mm).

Горните симптоми се разглеждат като проява на продължителна хипоксия със смесен генезис (хипоксична, циркулаторна) на фона на развитието на усложнен AMI.

Извършен е качествен тест за маркери на миокардна некроза, който е на разположение на оборудването на кардиореанимационните екипи на GBUZGSSMP в Санкт Петербург (тропонин, миоглобин, CPK-MB) - положителен, което потвърждава предписването на МИ. Намаляването на сатурацията при липса на влажни хрипове в белите дробове показва интерстициален белодробен оток.

Преди SCD са въведени хепарин 5000 единици, аспирин 500 mg. Наркотични аналгетици не са прилагани. Започна инсуфлация на кислород, инфузия на допамин 7 mcg/kg/min, фракционно приложение на морфин, фуроземид, зилт 300 mg. BP=115/70 mmHg, HR=125/min, RR=26/min, SpO2=92%. Като се има предвид склонността към артериална хипотония, въвеждането на нитрати е невъзможно. Съзнание без динамика. На фона на дългосрочен шок, според параметрите на газовия анализатор, се определя компенсирана ацидоза, но в този случай, като се вземе предвид спонтанното дишане, прилагането на натриев бикарбонат е опасно. Като се има предвид корекцията на дихателната недостатъчност с лекарства, няма индикации за преминаване към механична вентилация. С развитието на ARF поради белодробен оток на фона на кардиогенен шок, индикациите за механична вентилация трябва да се определят много пристрастно, т.к. респираторната терапия за белодробен оток включва агресивни настройки за изхвърляне на екстраваскуларна белодробна вода, което значително намалява сърдечния дебит и влошава хемодинамичните нарушения). : според ехокардиографията (извършена на доболничния етап, налична на оборудването на екипите за кардио-реанимация на Санкт Петербургската държавна бюджетна здравна институция за здравеопазване, акинезия на проксималните и дисталните сегменти на предната и страничните стени, върха на лява камера, рязко намаляване на EF.

Въпреки предписанието пациентът има спешни показания за КАГ

Пациентът е транспортиран до съдовия център. Към момента на прехвърляне състоянието е същото.

В първия час след приемането е извършена CAG, реваскуларизация в басейна на инфаркт-зависимата артерия, инсталиран е IABP. На следващия ден пациентът беше на IABP поддръжка, комбинирана инотропна поддръжка, спонтанно дишане. В този случай катамнезата е неизвестна.

След като разгледахме горните случаи, виждаме необходимостта от специализирани кардиореанимационни екипи в структурата на Бърза помощ. За да се осигури ефективна помощ на пациенти със сложни форми на миокарден инфаркт, в допълнение към лекарствата е необходимо специално обучение на лекар (анестезиология-реанимация, кардиология), допълнително диагностично и медицинско оборудване. Според статистиката на Държавната бюджетна здравна институция по здравеопазване в Санкт Петербург броят на случаите със стабилизиране на жизнените функции на пациенти в изключително тежко и терминално състояние в условията на специализирани екипи е с 15%-20% по-висок, отколкото в линейни екипи на Бърза помощ.

След анализ на предоставянето на грижи за пациенти с усложнени форми на миокарден инфаркт от специализирани кардиореанимационни екипи, стигнахме до следните изводи:

1. При предоставяне на медицинска помощ на пациенти с ACS на предболничния етап, въпреки разумната необходимост пациентът да бъде доставен възможно най-скоро до най-близкия съдов център за ранна PCI. В някои случаи рискът от смърт по време на транспортиране е изключително висок при липса на специализирана кардиореанимационна помощ; за стабилизиране на пациента и подготовка за транспортиране лекарят трябва да има специализация по анестезиология и реанимация, а бригадата да има допълнителна диагностична и терапевтична апаратура.
2. При предоставяне на специализирана реанимационна помощ на тежко болни пациенти в пълен обем на предболничния етап, времето „врата-балон“ в болницата се намалява и прогнозата на пациента се подобрява.
3. Според проучвания широкото използване на STL на доболничния етап увеличава преживяемостта и подобрява дългосрочната прогноза на пациенти с ACS с nonST. Въпреки това, в някои случаи е необходим балансиран и индивидуален подход за определяне на показанията за STL.
4. Наличието на газ анализатор в оборудването на SKB улеснява работата с пациенти в тежко и критично състояние, осигурявайки обективни данни за корекция на EBV, BOS, определяне на индикации за преминаване към механична вентилация, избор на параметри на вентилация, както и оценка на принос на хемичния компонент в смесен вариант на хипоксия. Тези характеристики улесняват стабилизирането на състоянието на тези пациенти.
5. Наличието на качествен и количествен анализатор за определяне на миокардното увреждане позволява своевременно и по-точно лечение на пациенти с ОКС.

Заключение:

Предвид тенденцията към намаляване на броя на медицинските екипи в структурата на линейките, за да се намали смъртността от остър инфаркт на миокарда, е необходимо да се увеличи броят на специализираните реанимационни екипи. Наличието на скъпо оборудване в оборудването на реанимационните екипи: вентилатори / IVs, газанализатори, ECHO, системи за затворен сърдечен масаж, пейсмейкъри и др., Е оправдано от големия брой стабилизирани пациенти и благоприятната прогноза за по-нататъшния ход на болестта.

Литература:

1. Диагностика и лечение на пациенти с остър миокарден инфаркт с ЕКГ с ST елевация. Руски препоръки. - М; 2007 г

2. Диагностика и лечение на миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента. Насоки от Американската кардиологична асоциация и Американския колеж по кардиология. - М; 2004 г

3. Ръководство за спешна медицинска помощ / изд. С. Ф. Багненко, А. Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутий. - М .: GEOTAR-Media, 2007. - 816 с.

4. Руксин В.В. Спешна кардиология / V.V. Руксин. - Санкт Петербург: Невски диалект; М .: Издателство "Лаборатория за основни знания", 2003. - 512 с.

7. Разследващите ASSENT 3. Ефикасност и безопасност на тенектеплаза в комбинация с еноксапарин, абциксимаб или нефракциониран хепарин: рандомизираното проучване ASSENT 3. Lancet 2001; 358: 605-13.

Статията разглежда основните грешки при провеждането на CPR, идентифицирани при анализа на картите за спешни повиквания на Държавната бюджетна здравна институция на Република Молдова „Станция за бърза помощ“ в Саранск, както и редица практически въпроси, които възникват, когато оказване на медицинска помощ на пациенти в терминално състояние.

Показания и условия за кардиопулмонална реанимация

При определяне на показанията за CPR трябва да се ръководи от следните регулаторни правни актове:

Федерален закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ „За гражданите в Руската федерация“ (член 66 „Определяне на момента на смъртта на човек и прекратяване на мерките за реанимация“); Указ на правителството на Руската федерация от 20 септември 2012 г. № 950 „За одобряване на Правилата за определяне на момента на смъртта на лице, включително критериите и процедурата за определяне на смъртта на лице, Правилата за прекратяване на реанимационните мерки и формата на протокола за установяване на смъртта на човек.“

↯ Още статии в списанието

Показания за провеждане CPR са всички случаи на клинична смърт (наричани по-долу CS), независимо от причината за нейното развитие, с изключение на случаите, когато не се извършва реанимация.

Диагнозата CS се основава на три основни и три допълнителни критерия.

Основни (задължителни) критерии:

1) липса на съзнание (пациентът няма реакция при изследване и болка);

2) липса на пулсация в главните артерии (на каротидната - при деца над 1 година и възрастни, на бедрената - при деца под 1 година);

3) липса на дишане или агонален тип дишане (пълното спиране на дишането настъпва средно 20-30 секунди след спиране на сърцето).

Допълнителни (незадължителни) критерии:

1) разширени зеници (максималното разширение на зеницата (до 5 mm) се появява в рамките на 1 минута 45 от началото на CS; ако пациентът има максимално разширение на зеницата, това означава, че почти 50% от времето е изтекло от всичко, което е било освободено преди началото CPR);

2) арефлексия (липса на корнеален рефлекс и реакция на зеницата към светлина);

3) обезцветяване на кожата (бледност, цианоза, акроцианоза).

10-15 секунди са отделени за идентифициране на основните критерии на COP, ако те са установени, е необходимо незабавно да започнете CPR.

За ваша информация ЕКГ по време на CS е много информативен, тъй като често ви позволява да определите последователността на CPR (например да извършите електрическа дефибрилация или да се въздържате от нея и т.н.) и нейната ефективност. Като се има предвид обаче, че времето е най-важният фактор при грижата за CS, ЕКГ трябва да се записва само след започване на CPR, когато се появят допълнителни ръце.

Мерките за реанимация не се извършват в следните случаи:

наличието на признаци на биологична смърт; наличието на предварително документиран (юридически формализиран) отказ на пациента да се подложи на реанимация по религиозни или други причини; появата на CS на фона на прогресията на надеждно установени нелечими заболявания (последните стадии на злокачествени новообразувания, атонична кома при мозъчно-съдови инциденти при пациенти в напреднала възраст) или нелечими последици от остра травма, несъвместима с живота. Безполезността на CPR при такива пациенти трябва да се определи предварително от консилиум от лекари и да се запише в медицинската история. Провеждането на целия комплекс от CPR при такива пациенти няма да доведе до удължаване на живота, а до удължаване на смъртта. Старческата възраст на пациента не може да бъде причина за отказ от реанимация.

Старческата възраст на пациента не може да бъде причина за отказ от извършване на CPR, въпреки че, разбира се, има определена връзка между възрастта на пациента и ефективността на реанимацията.

Мерките за реанимация се прекратяват в следните случаи:

констатиране на смъртта на лице въз основа на мозъчна смърт, включително на фона на неефективно използване на пълен набор от мерки, насочени към поддържане на живота; неефективност на мерките за реанимация, насочени към възстановяване на жизнените функции в рамките на 30 минути; Забележка Преди да започнете CPR, е много важно да запишете времето. В същото време не е достатъчно да погледнете часовника, необходимо е силно да го извикате на другите. Такъв знак може да предостави безценна услуга в борбата за живота на жертвата и освен това е важен за последващия ретроспективен анализ на правилността на действията, надеждността на заключенията и т.н. ”1. Продължителността на CPR може да бъде повече от 30 минути (до 40-60 минути), ако пациентът е под въздействието на седативи, хипнотици, наркотични вещества, с хипотермия. Ако камерното мъждене персистира в рамките на 30 минути от началото на реанимацията, реанимацията трябва да продължи. В случай на електрическо нараняване, продължителността на CPR е най-малко 45 минути (за предпочитане до признаци на биологична смърт), тъй като жертвата може да бъде в състояние на „въображаема смърт“. Реанимацията на жертви на токов удар и мълния обикновено е по-успешна, отколкото в случай на спиране на сърцето поради други причини, а опитът за реанимация може да бъде ефективен дори при късно започване на помощ. множество сърдечни арести, които не се поддават на медицинско въздействие; ако по време на CPR се окаже, че тя не е показана за пациента (ако се появи CS при лице с неизвестна анамнеза, CPR се започва незабавно, събира се анамнеза по време на реанимация и, ако се окаже, че реанимацията не е извършена посочено, то е спряно).

Трябва да се помни, че реанимацията трябва да се започне във всички случаи, когато е необходимо. „Започвайки да спасява човек, лекарят няма право да действа половинчато. След като направи това веднъж, той неволно ще се откаже от вътрешния механизъм на самоконтрол, който трябва да бъде особено развит сред реаниматорите, както никоя друга категория лекари, и впоследствие ще започне да решава съдбата на пациентите, поемайки функциите на Бог , а не лекар.

Причината за отказа за провеждане на КПР не може да бъде позоваване на невъзможността за реанимация при съществуващите условия.

Причината за отказа за провеждане на CPR не може да бъде позоваване на невъзможността за реанимация при съществуващите условия - CPR трябва да се извършва при всякакви условия (освен ако, разбира се, няма опасност за здравето или живота на самия персонал на EMS )!

Преди започване на реанимация е много важно да се оцени рискът за медицинските работници и пациента: необходимо е да се идентифицират, оценят и, ако е възможно, да се елиминират различни опасности - интензивен трафик; заплахата от експлозия, колапс, електрически разряд, излагане на агресивни химикали и други увреждащи фактори. Само като подсигурите себе си и пациента, можете да мислите да му помогнете!

Горните разпоредби не се отнасят за следните ситуации:

условия за отказ от извършване на CPR, ако е надеждно известно, че CS е настъпил преди повече от 30 минути (но няма признаци на биологична смърт - трупни петна, rigor mortis); когато близките на пациента отказват реанимация (например при КС при хора с психични разстройства).

В тези трудни ситуации за лекаря по спешна медицинска помощ, по наше мнение, печелившо решение е пълното провеждане на CPR. Трябва да се разбере, че в бъдеще, ако възникнат претенции от роднини на починалия или инспекционни организации, ще бъде много по-лесно да се оправдае необходимостта от реанимация, отколкото да се откаже.

Освен това персоналът на EMS трябва да знае, че наличието на пациент с ХИВ инфекция, открита форма на туберкулоза, менингококова инфекция или други заразни инфекциозни заболявания не може да бъде причина за отказ от извършване на CPR. Персоналът на EMS трябва да вземе предвид риска за себе си и да използва защитното оборудване, налично в пакетите на бригадата.

Процедурата за реанимация е описана подробно в насоките за CPR на Американската кардиологична асоциация (2010) и препоръките на Европейския съвет по реанимация (2010). Освен това със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 20 декември 2012 г. № 1113n е одобрен стандартът за спешна медицинска помощ при внезапна сърдечна смърт. Препоръчваме на заинтересованите читатели да се позовават на тези документи, в рамките на тази статия ще се съсредоточим само върху типични грешки при CPR, тъй като цената на всяка грешка по време на CPR по време на етапа на EMS е много висока.

Често срещани грешки при кардиопулмонална реанимация

Седем тактически грешки:

1) всяко забавяне на започване на CPR;
2) започване на CPR без отчитане на трифазния темпорален модел на внезапна сърдечна смърт;
3) липсата на един лидер, присъствието на външни лица;
4) липса на отчитане на текущите дейности, контрол върху изпълнението на всички назначения, тяхната ефективност и време;
5) игнориране на възможността за елиминиране на обратимите причини за CS;
6) отслабване на контрола върху състоянието на пациента в периода след реанимацията;
7) небрежно попълване на медицинска документация.

Седем грешки по време на дефибрилация:

1) всяко неоправдано забавяне на дефибрилацията;
2) недостатъчен проводящ гел под електродите на дефибрилатора, както и много мокра кожа или голямо количество косми на гърдите, което води до намаляване на ефективността на електрическия разряд;
3) неправилно разположение на електродите на дефибрилатора, електродите не се притискат достатъчно силно към гръдната стена;
4) енергията на разреждане е неправилно избрана;
5) повторение на електрически разряд без предшестващ затворен сърдечен масаж и изкуствена вентилация на белите дробове за 2 минути;
6) неспазване на мерките за безопасност при работа с дефибрилатор, използване на дефектен дефибрилатор;
7) неразумна дефибрилация: провеждане на дефибрилация по време на асистолия според принципа „няма да се влоши“ (в този случай дефибрилацията е неефективна, тъй като може да доведе до повишаване на парасимпатиковия тонус, потискане на активността на естествените пейсмейкъри).

Седем грешки при извършване на затворен сърдечен масаж:

1) пациентът е на мека, огъваща се основа;
2) нарушение на техниката на затворен сърдечен масаж (ръцете на реаниматора са неправилно разположени: реаниматорът се обляга на пръстите си, огъва ръцете си в лакътните стави или ги откъсва от гръдната кост; остри и следователно твърде къси компресии на гръдния кош) ;
3) първият натиск върху гръдната кост се извършва твърде слабо;
4) необосновани прекъсвания в провеждането на затворен сърдечен масаж;
5) опит за оценка на сърдечната честота по-рано от 2 минути след дефибрилация, без извършване на затворен сърдечен масаж и механична вентилация през това време;
6) нарушение на честотата и дълбочината на масажните движения;
7) неспазване на съотношението между затворен сърдечен масаж и изкуствена вентилация на белите дробове (30: 2).

Седем грешки по време на изкуствена вентилация на белите дробове:

1) проходимостта на горните дихателни пътища не е възстановена (ако е невъзможно да се интубира трахеята, главата не е наклонена назад);
2) опит за възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища чрез избутване на долната челюст напред;
3) не е осигурена херметичност при вдухване на въздух (носът не е захванат, маската не приляга плътно, маншетите на ендотрахеалната тръба не са достатъчно надути);
4) подценяване (късно начало, лошо качество) или надценяване на стойността на изкуствената белодробна вентилация (началото на кардиопулмонална реанимация с трахеална интубация, саниране на трахеобронхиалното дърво);
5) липса на контрол върху екскурзиите на гърдите;
6) липса на контрол върху навлизането на въздух в стомаха, с преразтягане на стомаха, съществува риск от регургитация;
7) издухване на въздух по време на компресия на гръдния кош без надеждна защита на дихателните пътища, което води до навлизане на въздух в стомаха.

Седем грешки в лекарствената терапия:

1) липса на надежден път на приложение (интравенозно или вътрекостно) на лекарства;
2) въвеждането на лекарства в "малките" вени;
3) неспазване на метода на приложение на лекарства (разреждане в 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, болус инжекция, крайна струйна инжекция от 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид);
4) неспазване на интервалите на приложение и дозировката на лекарствата;
5) употребата на атропин и други неиндицирани лекарства (например допамин, норепинефрин, преднизолон и др.);
6) спиране на CPR с цел прилагане на лекарства;
7) неизползване на патогенетично обосновани лекарства (например инфузионна терапия за CS на фона на хиповолемия).

Изисквания за оформяне на първичната медицинска документация

Анализирайки съдебни дела по искове на пациенти срещу медицински организации, може да се заключи, че някои от решенията са взети в полза на пациентите само защото медицинските организации не могат да потвърдят или опровергаят нито един факт поради неправилно попълване на първичната медицинска документация.

Разглеждането на претенциите на пациентите към услугата EMS винаги започва с проучване и анализ на картата за повикване на EMS. Въз основа на голямото значение на телефонната карта за EMS като правен документ е възможно да се формулират основните изисквания за нейното изпълнение по време на CPR.

Телефонната карта трябва ясно да посочва основните критерии за диагнозата "клинична смърт": липса на съзнание, липса на пулсация на главните артерии (необходимо е да се посочи конкретно на коя артерия е определена пулсацията), липса на дишане. На етапа на SMP идентифицирането и описанието на допълнителни критерии за CS не е задължително. Освен това индикацията в телефонната карта на такива признаци като липса на рефлекси на роговицата и / или реакции на зеницата към светлина, особено липса на сърдечни звуци и дишане по време на аускултация, липса на кръвно налягане, предполага, че лекарят е извършил преглед, което доведе до неоправдано забавяне на CPR и може да причини лош резултат.

При издаване на телефонна карта за спешна медицинска помощ надбавката за реанимация трябва да бъде описана подробно и последователно, като се посочва точното време за всяка манипулация. Особено внимание трябва да се обърне на времето за начало и край на CPR. В същото време прекратяването на CPR трябва да бъде оправдано с фразата: „Провеждането на кардиопулмонална реанимация е прекратено поради невъзможност за възстановяване на жизнените функции. В __ ч. __ мин. е констатирана смъртта в присъствието на линейка.

Правна сила имат само ЕКГ на хартиен носител, регистрирани на мястото на повикване.

Важно е да запомните, че само ЕКГ на хартиен носител, регистрирани на мястото на повикването, имат правна сила. Следователно, всички ЕКГ, отразяващи основните точки на CPR, трябва да бъдат прикрепени към картата за повикване на EMS.

При формулиране на диагноза в картата за повикване на EMS е необходимо да се посочи не само заболяването, довело до развитието на CS, но и фактът на CPR и неговите усложнения, тъй като усложненията по време на CPR в бъдеще могат да станат обект на съдебен спор в спорни случаи за установяване на естеството на увреждането - криминално или ятрогенно (например изгаряния на гърдите - в резултат на дефибрилация, фрактури на ребрата - в резултат на прекордиален удар или затворен сърдечен масаж и др.).

В случаите, когато CPR не е извършена, картата за повикване на EMS трябва ясно да обоснове причината: пациентът има признаци на биологична смърт; Наличност законно регистриранотказ на пациента да извърши CPR; появата на CS на фона на прогресията на надеждно установени нелечими заболявания.

При посочване на признаци на биологична смърт, лекарят на SMP трябва да знае, че безспорните критерии за биологична смърт на етап SMP са трупни промени, които могат да бъдат ранни (симптом на "котешка зеница", изсушаване и помътняване на роговицата) и късно (трупни петна и rigor mortis). Най-очевидният признак на биологична смърт са трупните петна, които започват да се появяват след 40-60 минути и се проявяват напълно 6-12 часа след началото на смъртта. Трупните петна са синкави или синкаво-лилави дифузни петна в наклонени части на тялото (например, ако човек лежи по гръб, те се определят в гърба, задните части, задната част на краката). Rigor mortis може да се открие в дъвкателните мускули и мускулите на ръцете до края на първия час след смъртта, след което rigor mortis се разпространява в цялото тяло.

Учебниците и насоките често съдържат изискване трупът да бъде доставен в моргата само ако има късни признаци на биологична смърт. Целесъобразността на такова изискване се обосновава от случаи на медицински грешки при установяване на биологична смърт, поради което към днешна дата се извършва в много болници. Въпреки това, на етапа на спешна медицинска помощ, например в случай на смърт на пациент в колата на спешната медицинска помощ, това изискване не е осъществимо. В тази връзка лекарят на спешната медицинска помощ трябва да има предвид, че в съответствие с Процедурата за провеждане на патологоанатомични аутопсии, одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 06.06.2013 г. № 354n, „посоката на телата на починалите, както и на мъртвородени, за патологоанатомична аутопсия ... се извършва след установяване на биологичната смърт на лице от медицински служител на медицинска организация или екип на линейка. По този начин предаването на трупа в моргата е допустимо по всяко време след смъртта.

1 Ръководство за клинична реанимация / изд. Т. М. Дарбинян. Москва: Медицина, 1974. 284 с. 2 Пирадов М.А.Проблемът с постоянното вегетативно състояние в реанимацията // Хирург. 2006. № 7. С. 32.