Тези лекарства са от съществено значение и дори могат да спасяват животи. Но също така е доказано, че такива лекарства влияят пряко върху дейността на бъбреците.
Нашите бъбреци изпълняват функцията на филтриране на кръвта. Това означава, че всички токсини в тялото трябва да навлязат в бъбреците, където се трансформират и изхвърлят с урината. Цялата кръв в тялото се пречиства няколко пъти на ден от тези два малки органа.
Бъбречното заболяване е толкова трудно за откриване, че дори да загубите до 90% от бъбречната си функция, може да не изпитате никакви симптоми!
Лекарствата, които могат сериозно да увредят бъбреците, са известни като нефротоксични лекарства. Тези лекарства са отровни и причиняват бъбречна дисфункция в 25% от случаите. За хора с дори лека бъбречна недостатъчност, това е причина да се замислят сериозно и да се консултират с лекар, преди да приемат тези лекарства.
Този списък включва обичайните антибиотици и аналгетици, които всеки приема.
антибиотицикато "Ципрофлоксацин", "Метицилин", "Ванкомицин", сулфонамиди. Бъбречната дисфункция, дължаща се на антибиотици, се характеризира със силна жажда, увеличаване или намаляване на количеството отделена урина, болка в лумбалната област, повишаване на нивото на креатинина и уреята в кръвта. 
Аналгетици, включително "Ацетаминофен" и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС): "Ибупрофен", "Напроксен", "Парацетамол", "Аспирин". Те намаляват притока на кръв към бъбреците, увеличавайки риска от увреждане на бъбреците, дори до бъбречна недостатъчност.Аналгетиците трябва да се приемат само когато е абсолютно необходимо и във възможно най-малки дози.
Селективни COX-2 инхибитори, включително Celecoxib, Meloxicam, Nimesulide, Nabumeton и Etodolac. При приемането на тези лекарства е възможно увреждане на бъбреците: обратима бъбречна недостатъчност с повишени нива на креатинин, тубулна некроза, остър интерстициален нефрит, нефротичен синдром. 
Лекарства против киселиниклас инхибитори на протонната помпа (PPI) като омепразол, ланзопразол, пантопразол. Според проучване на университета Джон Хопкинс в Балтимор, приемането на PPI два пъти на ден увеличава риска от хронично бъбречно заболяване с 46%. 
Антивирусни средства, включително ацикловир, индинавир и тенофовир. Използва се за лечение на вирусни инфекции, херпес и HIV инфекция. Тези опасни хапчета причиняват хронична бъбречна недостатъчност и увеличават риска от развитие на бъбречно заболяване.Освен това е доказано, че тези лекарства провокират остра тубулна некроза (ОКН).
хапчета за високо кръвно, включително Каптоприл, Лизиноприл, Рамиприл. Ангиотензин рецепторни блокери като кандесартан и валсартан. В някои случаи те могат да доведат до намаляване на бъбречната функция, когато се приемат за първи път, трябва да се избягват при пациенти с дехидратация. 
Лекарства за ревматоиден артритвключително инфликсимаб. Опасност представляват лекарствата за лечение на малария и лупус еритематозус - "Хлорохин" и "Хидроксихлорохин". В случай на обширно увреждане на тъканите, бъбречната функция е намалена, което води до развитие на хронична бъбречна недостатъчност, която често е причина за смърт.
Антидепресанти, по-специално литиеви препарати, използвани за лечение на биполярно разстройство. Според проучване на Медицинското училище в Салерно, пациентите, приемащи амитриптилин, доксепин, флуоксетин, са изложени на осемкратен риск от развитие на остра бъбречна недостатъчност. 
Химиотерапевтични лекарствакато интерферон, памидронат, карбоплатин, цисплатин, хинин. Както и някои лекарства за щитовидната жлеза, като Propylthiouracil, които се предписват за лечение на свръхактивна щитовидна жлеза. 
Диуретициили диуретици като триамтерен причиняват остър интерстициален нефрит и кристална нефропатия. 
Сега знаете кои хапчета не можете да пиете, за да не развалите бъбреците. Ако видите лекарства, съдържащи горните вещества в списъка с препоръки, попитайте Вашия лекар дали е възможно да ги замените с други, по-малко токсични. Истинският специалист винаги ще се отнесе с разбиране към вашето искане.
Консуматорите на алкохол имат висок риск от развитие както на бъбречна, така и на чернодробна недостатъчност. Затова се наслаждавайте на силни напитки в умерени количества или напълно ги изоставете.
© Я. Ф. Зверев, В. М. Брюханов, 1998 г. UDC 615.254.1.065:616.61
Я. Ф. Зверев, В. М. Брюханов
НЕФРОТОКСИЧЕН ЕФЕКТ НА СЪВРЕМЕННИТЕ ДИУРЕТИЦИ
У а. Ф. Зверев, В. М. Брюханов
НЕФРОТОКСИЧНО ДЕЙСТВИЕ НА СЪВРЕМЕННИТЕ ДИУРЕТИЦИ
Катедра по фармакология, Алтайски държавен медицински университет, Барнаул, Русия
Ключови думи: диуретици, нефротоксичност, тубулоинтерстициална нефропатия, бъбречен карцином.
Ключови думи: диуретици, нефротоксичност, туболо-интерстициална нефропатия, бъбречен карцином.
Диуретичната терапия се използва широко при различни бъбречни заболявания. Достатъчно е да се назове нефротичен синдром, остра и хронична бъбречна недостатъчност. Въпреки това, от 80-те години на миналия век стана ясно, че повечето съвременни диуретици са способни да упражняват нефротоксичен ефект при определени условия.
Тези ефекти включват проява на лекарствено заболяване, морфологично характеризиращо се с развитие на интерстициален нефрит. Заболяването обикновено е преходно с възстановяване на бъбречната функция скоро след спиране на лекарството, но в някои случаи може да доведе до развитие на остра бъбречна недостатъчност (ARF). Така назначаването на фуроземид за 2-3 седмици при пациенти с гломерулонефрит доведе до остра бъбречна недостатъчност при 22 от 692 пациенти. Подобен страничен ефект на фуроземид е многократно отбелязван от други автори. Увреждане на бъбреците също е наблюдавано при употребата на етакринова киселина, ацетазоламид, тикринафен, триамтерен, хидрохлоротиазид и музолимин. Успоредно с това се оказа, че диуретиците могат да увеличат нефротоксичността на други лекарства. Например, тиазидните диуретици, фуроземид и етакринова киселина повишават нефротоксичността на цепорин, гентамицин, рентгеноконтрастни средства, кортикостерон и калий-съхраняващи диуретици.
Преди да обсъдим механизмите на нефротоксичността на диуретиците, е уместно, поне накратко, да разгледаме естеството на бъбречната патология, която възниква по време на тяхната употреба. Отдавна е известно, че лекарства от различни групи (нестероидни противовъзпалителни средства, редица антибиотици, сулфонамиди, цитостатици и др.) Могат да причинят характерни лезии.
бъбречна строма със засягане на тубули и интерстициална тъкан, което морфологично отговаря на картината на т. нар. тубулоинтерстициален нефрит (TIN). Изследване на биопсични проби от 20 пациенти с лекарствено индуцирано бъбречно увреждане показва признаци на мембранен гломерулонефрит, който при 6 пациенти е причинен от приема на златни препарати, 4 от пенициламин, 3 от каптоприл и 7 от диуретици. В същото време основните патоморфологични белези, които отличават възникналия нефрит от първичния, са липсата на тотална гломерулна лезия и наличието на субепителни и мезангиални отлагания. Описаното бъбречно увреждане е остро и хронично и се характеризира с развитие на имунно възпаление с разрушаване на тубулите в отговор на първично увреждане на базалната тубулна мембрана от имунни комплекси. Някои автори въвеждат по-широко понятие „тубулоинтерстициална нефропатия“, включващо наред с имуновъзпалителните метаболитни и токсични увреждания на бъбреците без ясен възпалителен компонент. Резултатът от острия нефрит като правило е обратима остра бъбречна недостатъчност. хроничен - развитието на склеротични процеси.
В патогенезата на тубулоинтерстициалния нефрит основната роля играе увреждането на клетките на проксималните бъбречни тубули, което възниква по време на реабсорбцията на токсичен продукт. Антигенните субстрати се фиксират върху базалната мембрана, последвано от развитие на имунно възпаление на тубулната стена. Гломерулите също участват в патологичния процес поради развитието на токсична коагулопатия с образуването на неразтворими фибрин-съдържащи отлагания в капсулата на Shumlyansky-Bowman.
Обръщайки се към разглеждането на нефротоксичния ефект на диуретиците, уместно е да цитираме проф. B.I. -стициален нефрит T.Murray и M.Goldberg (1975), лекарственият генезис засяга само аналгетиците и представлява 20% от всички случаи на това заболяване. . ". Анализът на литературата показва, че останалите „незаслужено забравени“ 80% от случаите включват и медикаментозно увреждане на бъбреците, причинено от диуретици.
Нефротоксичността на диуретиците се проявява главно в клиниката, въпреки че има и експериментални наблюдения. При плъхове, например, са открити нефротоксичните ефекти на големи дози фуроземид, етакринова киселина, пиретанид, музолимин, триамтерен и амилорид.
Връщайки се към клиниката, подчертаваме, че по-често увреждането на бъбреците възниква в резултат на продължителен (от 2 седмици до 6 месеца) прием на диуретични лекарства. Пациентите развиват признаци на остра бъбречна недостатъчност под формата на повишаване на концентрацията на плазмения креатинин, намаляване на неговия бъбречен клирънс, олигурия, миоглобинурия. Морфологичната картина в този случай съответства на диагнозата интерстициален нефрит и се характеризира с възпалителен процес в интерстициума с образуване на грануломатозна тъкан. Експериментът показа, че при условия на внимателно приложение на фуроземид се активира процесът на образуване на междуклетъчни компоненти на съединителната тъкан, което може да послужи като една от причините за развитието на склероза в бъбречната папила. След спиране на приема на диуретици бъбречната функция рано или късно (седмици, месеци) се връща в първоначалното си състояние, въпреки че в някои случаи може да не настъпи пълно възстановяване.
Трябва да се отбележи, че преките опити за откриване на наличието на имунни комплекси в описаните ситуации като правило са неуспешни, което дава основание за различни обяснения. Така че, според някои автори, това може да се дължи на едновременната употреба на диуретици с имуносупресивни лекарства. Други смятат, че основната роля в патогенезата на описания страничен ефект принадлежи на промените в клетъчния имунитет. И. Е. Тареева и И. Р. Лазовскис са съгласни с твърдението за преобладаването на клетъчните механизми, които отбелязват, че само при 1/3 от пациентите с остра тубулоинтерстициална нефропатия е възможно да ги идентифицират.
муноглобулини. Така че, най-вероятно, когато се използват диуретици, се развива, според класификацията на V. V. Serov et al. , тубуло-интерстициален нефрит с имуноцелуларен произход.
Една от основните причини за нефротоксичността на диуретиците изглежда са техните метаболитни ефекти, сред които хиперурикемията заслужава специално внимание. Има редица причини за подобно твърдение. От една страна, известно е, че нарушенията на метаболизма и бъбречния транспорт на урати са една от причините за хроничен интерстициален нефрит и нефропатия, а бъбречните лезии се откриват при 75% от пациентите с хиперурикемия. От друга страна, фактът на хиперурикемичния ефект на много диуретици е установен отдавна. В условията на хиперурикемия в бъбреците настъпват 2 вида промени: кръглоклетъчна инфилтрация на интерстициалната тъкан с развитие на нейната фиброза, тубулна атрофия и съдова склероза, както и натрупване на кристали на сол на пикочната киселина в интерстициума, лумена на дисталните тубули и събирателните канали. Нарушаването на бъбречния транспорт на уратите може да доведе до интратубулни отлагания на техните кристали, запушване на уретерите, както и до нефротоксичния ефект на хиперурикемията като такава. Така беше установено, че от 54 пациенти с хиперурикозурия 48 са имали прояви на уратна нефропатия, а в повечето бъбречни биопсии са открити тубулоинтерстициални промени, характерни за различни видове гломерулонефрит. Очевидно е, че нефротоксичността на урикозуричния диуретик тикринафен е свързана с повишаване на съдържанието на пикочна киселина в бъбреците.
От другите метаболитни нарушения, които допринасят за индуцирано от лекарства увреждане на бъбреците, трябва да се отбележи метаболитната ацидоза. Това може да обясни развитието на остра бъбречна недостатъчност в резултат на приема на инхибитори на карбоанхидразата. По този начин назначаването на ацетазоламид на пациент с глаукома доведе до бърза поява на симптоми на остра бъбречна недостатъчност. В друг случай, вече 2 часа след приема на 250 mg ацетазоламид, се разви масивна хематурия като един от предшествениците на остра бъбречна недостатъчност. Метаболитната ацидоза често възниква при употребата на инхибитори на карбоанхидразата. Ацидозата е една от причините за тубулоинтерстициални лезии на бъбреците. Смята се, че механизмът на развитие на нефрит в условията на ацидоза се дължи на нарушение на бъбречната микроциркулация, което води до стаза и хипоксия, което води до
пропускливостта на капилярите се увеличава и се развива интерстициален оток.
Въпреки това, не трябва да се приема, че ацидозата е единствената причина за нефротоксичност на инхибиторите на карбоанхидразата. При опити с плъхове продължителното приложение на ацетазоламид води до появата на редица морфологични признаци на нарушена бъбречна функция. Тези признаци се определят в бъбречната папила и се характеризират с натрупване на плътни вторични лизозоми в епитела, ендотела и интерстициалните клетки, което според авторите се дължи на калиев дефицит в резултат на действието на диуретика. В действителност, ако електролитният дефицит беше предотвратен чрез добавяне на калиев хлорид към питейната вода, описаните морфологични промени се проявяват в много по-малка степен. Трябва да се отбележи, че в този случай вътреклетъчното съдържание на йона очевидно играе основна роля, тъй като заместването на загубите на калий не води до значително увеличаване на съдържанието му в плазмата.
Тук е необходимо да се отбележи още един важен фактор, допринасящ за развитието на лекарствено индуцирано бъбречно увреждане. Този фактор е електролитният дисбаланс, толкова характерен за употребата на диуретици. На първо място, това се отнася до промени в съдържанието на калциеви, калиеви и натриеви йони в кръвната плазма и бъбречните клетки. Една от причините за тубулоинтерстициална нефропатия е нефрокалцинозата, която възниква в резултат на хиперкалциурия. Трябва да се отбележи, че утаяването на калций в лумена на тубулите, в допълнение към нефропатията, допринася за образуването на камъни в бъбреците. Съобщавани са случаи на нефрокалциноза и уролитиаза с бримкови диуретици и инхибитори на карбоанхидразата. При използване на фуроземид, например, нефрокалцинозата се дължи на нарушение на реабсорбцията на калций в бъбреците и развитието на хиперкалциурия, в резултат на което концентрацията на този електролит в клетките на тубулите се увеличава. При 7 от 11 недоносени деца, лекувани с фуроземид за хидроцефалия, се развива нефрокалциноза с образуване на камъни в бъбреците. Подобна картина е наблюдавана от други изследователи при предписване на фуроземид на деца. Тези клинични данни са потвърдени и при експерименти с животни. По този начин, дългосрочното приложение на диуретик на новородени малки плъхове направи възможно разкриването на признаци на нефрокалциноза още през първите 2 седмици, които не изчезнаха напълно през следващите 12 седмици въпреки спирането на лекарството |14|. Ако при подобни условия с помощта на специална диета не е допуснато изчерпване на натриевите резерви, тогава
нефрокалциноза не се развива. Подобни резултати са получени преди това от други автори, когато заместването или предотвратяването на загубите на електролити направи възможно избягването на нефротоксичния ефект на диуретиците при експериментални животни. Тези данни сочат важната роля на поддържането на цялостния електролитен баланс в превенцията на бъбречно увреждане.
Приемането на инхибитори на карбоанхидразата ацетазоламид и метазоламид също понякога е изпълнено с развитие на нефрокалциноза. Мимоходом отбелязваме, че това увеличава риска от камъни в бъбреците поради ацидоза и алкализиране на урината. Наистина, редица проучвания са документирали развитието на уролитиаза при продължителна употреба на инхибитори на карбоанхидразата за лечение на глаукома и постхеморагична хидроцефалия при недоносени бебета. В едно наблюдение дългосрочната употреба на ацетазоламид при пациенти с миотония и периодична парализа доведе до образуване на камъни в бъбреците при 3 от 20 пациенти, което изискваше хирургично лечение и литотрипсия.
От известно значение за развитието на TIN може да бъде хипокалиемията, която се появява при приема на много диуретици. Има мнение, че в условията на хипокалиемия първо се появява увреждане на епитела на проксималните тубули, а не на интерстициума, т.е. това е по-скоро тубулопатия, отколкото тубулоинтерстициален нефрит.
Трябва да се отбележи, че факторите, допринасящи за развитието на TIN, включват не само дефицита на редица електролити в организма, но и техния излишък, например хиперкалиемия. Напълно възможно е нефротоксичността на калий-съхраняващите диуретици амилорид, триамтерен и спиронолактон да е свързана с развитието на хиперкалиемия.
Редица клиницисти приписват водеща роля в развитието на лекарствения нефрит на хипонатриемията и хиповолемията, които се развиват в резултат на употребата на диуретици. Според горните автори в този случай може да възникне преренална остра бъбречна недостатъчност, често без допълнително увреждане на бъбреците, особено в ранните стадии на заболяването. AKI се дължи на намаляване на гломерулната филтрация, последвано от повишаване на серумния креатинин. Ако диуретиците продължават, нарушенията в бъбречната хемодинамика водят до преход на преренална остра бъбречна недостатъчност към бъбречна с развитие на исхемична тубулна некроза. Това предположение отразява мнението за важната роля на намаляването на бъбречния кръвен поток в патогенезата на развитието на остра бъбречна недостатъчност. За някои
Според данните за това допринасят следните фактори: напреднала възраст, тежка физическа активност, хипертония, хронична бъбречна недостатъчност, както и употребата на диуретици и лекарства, които нарушават синтеза на простагландини (нестероидни противовъзпалителни средства). Тези фактори или техните комбинации при някои хора водят до намаляване на ефективния обем на кръвообращението, намаляване на бъбречния кръвоток и развитие на бъбречна исхемия. В урината се откриват червени кръвни клетки, а бъбречна биопсия показва признаци на остра тубулна некроза.
И накрая, нека споменем възможността, посочена в рецензията на V.G.Pishchulina et al. . Авторите отбелязват нефротоксичността на тиоловите отрови, която се дължи на взаимодействието със сулфхидрилните групи на различни ензими, което води до развитие на бъбречна тубулна некроза. С помощта на такъв механизъм е напълно възможно да се обясни нефротоксичността на диуретика етакринова киселина, която, както е известно, е инхибитор на тиоловите ензими, включително и в бъбреците. Тук трябва да отбележим и друг вероятен механизъм на нефротоксичното действие на етакриновата киселина, който добре се вписва в рамките на предложената наскоро хипотеза на E.A.Koeche! et al. . Според тази хипотеза нефротоксичността на редица ксенобиотици се дължи на наличието на две химични групи в структурата на препаратите. Един от тях, карбоксил, осигурява натрупването на продукта в клетките на проксималните тубули в рамките на известната система за секреторен транспорт на органични аниони. Втората част на молекулата, аалкилиране, предизвиква процеса на алкилиране на компонентите на тубулните клетки, което води до тяхното унищожаване. Характеристиките на химичната структура на етакриновата киселина предполагат, че нефротоксичността на този диуретик се дължи на горния механизъм.
Завършвайки прегледа на нефротоксичността на диуретиците, не можем да не споменем поредица от скорошни публикации относно възможната канцерогенност на диуретиците. Статистически проучвания, проведени в различни страни през първата половина на 90-те години, базирани на значителен фактически материал, показват, че рискът от бъбречноклетъчен карцином значително се увеличава при хора, които са приемали диуретици за дълго време [16, 20, 23, 25, 27]. ]. В същото време има по-често увреждане на бъбречния паренхим, както и по-висока честота на рак при жените, сравнима по риск с тютюнопушенето и затлъстяването |28| Според други авто-
Установената връзка обаче не е ограничена до определена група диуретици, не зависи от пола, тютюнопушенето или телесното тегло и рискът нараства с увеличаване на продължителността на употребата на диуретици [36].
Изследванията, проведени в Националния институт по рака (САЩ), позволиха да се конкретизира донякъде проблема. Оказа се, че рискът от развитие на рак на бъбреците се появява само при продължителна употреба на диуретици (както и други антихипертензивни лекарства) за лечение на хипертония. Възникна въпросът самата хипертония предразполагащ момент в развитието на карцином ли е? На дневен ред е трудна задача: да се разграничат възможните рискови фактори, включително хипертония, диуретици и други антихипертензивни лекарства. Засега не може да се каже, че проблемът е решен успешно и е установен (ако има) такъв фактор. Установено е, че самата хипертония увеличава броя на случаите с 40-50%, въпреки че комбинацията от хипертония с употребата на диуретици или други антихипертензивни лекарства увеличава риска от тумор в по-голяма степен)