Абдоминално-анална резекция на ректума с отстраняване на вътрешния сфинктер, моделирането му от серозно-мускулния слой и образуване на колонен резервоар с колоанална анастомоза. Мускули на ануса: тяхното обучение и отпускане Колко време отнема възстановяването

Недостатъчност на аналния сфинктер (инконтиненция)

Недостатъчност на аналния сфинктер (анална инконтиненция) е частично или пълно нарушение на произволното или неволно задържане на съдържанието на дебелото черво.

Обикновено затварящият апарат на ректума е в състояние да задържа твърдо, течно и газообразно чревно съдържимо не само в различни позиции на тялото, но и по време на физически упражнения, кашляне, кихане и др. Способността за задържане на съдържанието на ректума зависи от върху такива обстоятелства като количеството и качеството на чревното съдържание, състоянието на затварящия апарат на ректума и мускулите на тазовото дъно, целостта на рефлексната дъга и автономната инервация на дебелото черво и аналния сфинктер.

В зависимост от причините за появата се разграничават следните видове инконтиненция: посттравматична, следродилна, функционална и вродена.

Най-честата причина за инконтиненция е нараняване на обтураторния апарат на ректума, най-често свързано с акушерска или хирургична травма. Това е последвано от функционална недостатъчност на аналния сфинктер, свързана със заболявания на периферната или централната нервна система. На трето място са различни аноректални малформации, които в повечето случаи се усложняват от недостатъчност на аналния сфинктер.

Най-честата причина за анална инконтиненция е травматично увреждане на обтураторния апарат. Сред увреждащите фактори, водещи до недостатъчност на аналния сфинктер, най-честата е хирургичната травма на мускулните влакна на сфинктера по време на интервенции за различни заболявания на дисталния ректум и перинеума. Степента на риск от увреждане на сфинктера е особено висока по време на операции за парапроктит. Повече от половината от пациентите в тази група развиват недостатъчност след операция за хроничен парапроктит. Чревна инконтиненция се среща в 10% от случаите след операция за остър парапроктит, в 6% след операция на ректовагинална фистула и анални фисури, в 7% след хемороидектомия и в 3% от случаите след операция на каудални периректални тератоми. Други причини за недостатъчност на аналния сфинктер включват битова травма като „падане на кол“, травматични разкъсвания на ректума от чужди тела и др. Инконтиненцията на аналния сфинктер поради травматично увреждане на ректума и перинеума представлява 11% от случаите.

Причината за следродилна недостатъчност на аналния сфинктер при 20% от пациентите е раждане. Перинеалните разкъсвания трета степен по време на раждане са най-честата причина за анална инконтиненция. Този факт се дължи на факта, че зашиването на следродилни дефекти на ректовагиналната преграда често е придружено от нагнояване на раната, разкъсване на конците, развитие на белези, което често води до недостатъчност на аналния сфинктер.

Функционалните нарушения на обтураторния апарат на ректума се дължат на нервно-рефлексни нарушения и изразени локални промени в мускулните структури на тазовото дъно и аналния канал. Причината за тези нарушения най-често са съпътстващи заболявания на ректума и аналния канал. Известно е, че атонията на сфинктера на ануса възниква при проктит, проктосигмоидит, колит. При тези заболявания в резултат на възпалителния процес се нарушава състоянието на рецепторния апарат, страда двигателната функция на дебелото черво. Постоянното разтягане на аналния сфинктер, което се случва при пролапс на хемороиди и продължителен пролапс на ректума, води до намаляване на контрактилитета на обтураторния апарат на ректума.

Вродената недостатъчност на аналния сфинктер се дължи на две причини: 1) вродени нарушения на централната или периферната инервация на ректума, възникващи при незакриване на дъгите на сакралните прешлени, херния на гръбначния мозък; 2) атрезия на аналния канал с пълно или частично отсъствие на затварящия апарат на ректума. Вродената недостатъчност на аналния сфинктер е доста рядка.

Задържането на чревно съдържимо е ключът към успешното лечение на всяко заболяване на ректума. Изучавайки причините за развитието на инконтиненция на аналния сфинктер, е необходимо да си представим как се случва задържането на чревно съдържание в ректума. Осигурява се от взаимодействието на чувствителната зона на рецепторния апарат на дисталния ректум и аналния канал, проводимите нервни пътища на сакралния плексус, гръбначния мозък и мозъка с мускулните структури на вътрешните и външните сфинктери, които поддържат тоничното и волевото движение. задържане. Освен това при диагностицирането и избора на метод за лечение на инконтиненция на аналния сфинктер трябва да се вземат предвид фактори като затваряне на ануса, неговата цепкообразна форма, аноректален ъгъл, координирана моторно-евакуационна активност на дебелото черво.

При развитието на анална инконтиненция с клинични и функционални промени в обтураторния апарат на ректума се разграничават нарушения на мускулните структури и нервно-рефлексна патология. Органичните промени в мускулните структури на аналния сфинктер без изразени неврорефлекторни дефекти се характеризират с развитието на цикатричен процес в областта на аналния сфинктер.

Изключването на рефлексната или нервно-мускулната връзка в сложната система за анално задържане причинява различни клинични прояви на анална недостатъчност. Загубата на функция на външния сфинктер води до инконтиненция на чревното съдържимо по време на пълнене на ректума. В този случай пациентът със запазено желание за дефекация не може да задържи чревното съдържимо при пълнене на ректума. Ако инервацията на вътрешния сфинктер е нарушена, инконтиненцията възниква в момента, когато съзнателният контрол върху функцията на сфинктера по време на сън и емоционален стрес е изключен. При увреждане на рецепторния апарат на дисталния ректум липсва позив за дефекация и наличието на чревно съдържимо в него се възприема само от перианалната кожа. С поражението на централната нервна система има нарушение на комуникацията и координацията на действията на външния и вътрешния сфинктер. Трябва да се помни, че ако рецепторният апарат на пътищата или централната нервна система е нарушен, всяка хирургическа интервенция ще бъде неефективна.

Има три степени на клинична проява на недостатъчност на аналния сфинктер. При I степен пациентите не задържат газове, при II степен - към този симптом се присъединява инконтиненция на течни изпражнения, при III степен - пациентите не могат да задържат всички елементи на чревното съдържимо. В допълнение към субективните усещания, при определяне на степента на недостатъчност, обективната характеристика на контрактилитета на обтурационния апарат на ректума е от голямо значение. Обикновено мускулният тонус на сфинктера според сфинктерометрията е средно 410 g, с максимално намаляване на аналния сфинктер, той се увеличава средно до 650 g.g, с III - до 0-180 g.

В литературата има различни класификации на недостатъчност на аналния сфинктер. В практическата работа най-често се използва описаната по-горе класификация, като се вземат предвид степените на недостатъчност. За всяка степен на недостатъчност се използват различни видове лечение. При I степен на недостатъчност с дефект на сфинктера под 25% основният метод на лечение е консервативен. При недостатъчност на аналния сфинктер II-III степен е показано хирургично лечение.

Препоръчително е да се използва класификация, която подразделя недостатъчността на аналния сфинктер според формата, етиологията, степента на задържане на чревно съдържимо, според клиничните, функционални и морфологични промени в аналния сфинктер.

Класификация на недостатъчност на аналния сфинктер

азПо форма:

1. Био.

2. Неорганични.

3. Смесени.

II.По етиология:

1. Вродени (свързани с малформации).

2. Травматични:

След операции на ректума и перинеума;

след раждане;

Всъщност посттравматичен.

III.Според степента на задържане на чревното съдържимо:

1. I степен.

2. II степен.

3. III степен.

IV.Според клиничните и функционални промени в обтурационния апарат на ректума:

1. С нарушение на мускулните структури:

вътрешен сфинктер;

външен сфинктер;

Мускули на тазовото дъно.

2. С нервно-рефлексни нарушения:

Рецепторен апарат;

Провеждащи пътища;

Централна нервна система.

V.Според морфологичните промени в обтураторния апарат на ректума.

1. С локализирането на мускулния дефект по обиколката на аналния канал:

На предната стена;

На задната стена;

На страничната стена

На няколко стени (комбинация от дефекти);

Навсякъде наоколо.

2. Според дължината на мускулния дефект по обиколката на аналния канал:

До четвърт кръг;

Четвърт кръг;

До половин кръг;

Половин кръг;

Три четвърти от кръг;

Липсата на сфинктер.

При сложна форма на недостатъчност на аналния сфинктер е препоръчително да се отдели комбинацията му с хроничен парапроктит, ректовагинални фистули, стриктури на аналния канал. Пациентите с тази форма на заболяването представляват 17% от всички пациенти със слабост на аналния сфинктер. Трудностите при лечението се утежняват от наличието на гноен процес, както се наблюдава при пациенти с хроничен парапроктит или наличието на изразен цикатричен процес след многократни операции.

Диагнозата на недостатъчност на аналния сфинктер се основава главно на оплакванията на пациента от газове и фекална инконтиненция. Прегледът на пациента се извършва на гинекологичен стол в позиция, както при хемороидектомия. В същото време се оценява близостта на ануса и неговото местоположение, наличието на цикатрична деформация на перинеума и ануса, състоянието на кожата на перианалната област, сакрокоцигеалната област и задните части. Понякога при изследване на перинеума и ануса могат да се идентифицират такива съпътстващи заболявания на тази област като анална фисура, хемороиди, фистули или ректален пролапс. Палпацията на перианалната област помага да се определи наличието на цикатрициален процес, състоянието на подкожната част на външния сфинктер.

От голямо значение е дигиталното изследване на ректума, което определя наличието и степента на цикатрициалния процес, разпространението му в стената на аналния канал, еластичността и дължината на сфинктера, безопасността и състоянието на мускулите на тазовото дъно. Определят се и анатомичните съотношения на мускулните и костните структури на тазовия пръстен. Лекарят отбелязва тонуса на сфинктера на ануса, естеството на свиването му, наличието на зейване след отстраняване на пръста.

Аноскопията дава възможност за визуално изследване на стените на аналния канал и дисталния ректум и определяне на степента на разпространение на цикатрициалния процес. По време на сигмоидоскопия се изследва лигавицата на ректума и дисталния сигмоиден колон. По време на проктографията се определят релефът на ректалната лигавица, размерът на аноректалния ъгъл и състоянието на тазовото дъно. Освен това пациентите се подлагат на иригоскопия с двоен контраст. Това изследване ви позволява да оцените състоянието на дебелото черво, да идентифицирате наличието на стеснени и разширени области, фекални камъни, необичайно местоположение на дебелото черво.

Често при пациенти с инконтиненция на чревно съдържание се забелязват нестабилни изпражнения, подуване на корема и повишено образуване на газ. При изследване на чревната флора в тях често се открива дисбактериоза, поради което в изследването е включено бактериологично изследване на изпражненията със засяване върху селективни аеробни и анаеробни хранителни среди. Според показанията при пациенти със следродилна травма и ректовагинална фистула е наложително да се проведе изследване на степента на чистота на вагината.

От голямо значение при диагностицирането и оценката на разпространението на цикатрициалния процес и тежестта на недостатъчността на аналния сфинктер са физиологичните методи на изследване. Най-често срещаният метод за оценка на функционалното състояние на обтураторния апарат на ректума е сфинктерометрията, която определя контрактилната функция на външния и вътрешния сфинктер. Големината на тоничното напрежение в по-голяма степен характеризира състоянието на вътрешния сфинктер, а волевото свиване характеризира контрактилитета на външния сфинктер. Изследването на контрактилитета на мускулите на обтураторния апарат позволи да се установят средните норми за двата пола. Установено е, че с травматичния характер на инконтиненцията тоничното и волевото налягане в областта на външния сфинктер намалява, а при вродена недостатъчност на аналния сфинктер често се променя рефлексната активност на външния и вътрешния сфинктер, общото налягането в аналния канал и естеството на налягането в проекцията на вътрешния сфинктер намаляват.

Електромиографията има определена стойност при изследването на обтурационния апарат на ректума. Установено е, че външният сфинктер и мускулите на тазовото дъно имат непрекъсната електрическа активност, чиято величина се променя с волеви и рефлексни влияния.

Важен компонент при определяне на състоянието на обтураторния апарат на ректума е оценката на аналния рефлекс. При изследване на контрактилитета на мускулите на сфинктера и тежестта на аналния рефлекс се отбелязва пряка връзка между тях. Изследването на аналния рефлекс се извършва чрез поглаждане на перианалната кожа с коремна сонда. Рефлексният отговор се оценява като жив (или нормален), когато в отговор на дразнене настъпва пълно свиване на външния сфинктер; повишено - когато едновременно със сфинктера има свиване на мускулите на перинеума, понякога на задните части и аддукция на бедрата; отслабена - ако реакцията на външния сфинктер е едва забележима.

Най-пълна картина на функционалното състояние на аналния сфинктер дава профилометрията - метод за оценка на геометричния модел на интракавитарното налягане. С помощта на подходяща компютърна програма е възможно да се регистрира натиск по цялата му дължина и да има ясна представа за разпространението на цикатрициалния процес и степента на дисфункция на аналния сфинктер.

Тези методи на изследване позволяват да се определи функционалното състояние на обтурационния апарат на ректума, да се оценят основните свойства на мускулния скелет и нервно-рецепторния апарат на ректума, да се установят границите на функционално запазените мускули на ануса сфинктер и тазовото дъно. При лица с нарушена функция на задържане този комплекс позволява да се определи степента, естеството и степента на лезията, което определя избора на метод на лечение и вида на хирургическата интервенция, насочена към коригиране на обтурационния апарат на ректума.

При смесена форма на инконтиненция с увреждане на нервните и мускулните структури е необходимо да се проведе комплексно лечение както в предоперативния, така и в следоперативния период.

Консервативната терапия като основен и единствен вид лечение е показана при пациенти с неорганична недостатъчност на аналния сфинктер, по-специално, развита в резултат на пролапс на ректума или хемороиди. Този вид лечение се използва при пациенти с I-II степен на слабост на обтураторния апарат на ректума, както и при нарушение на нервно-рефлексните връзки на различни нива, атрофия на мускулните влакна на аналния сфинктер, свързана с промени в централната нервна система. В допълнение, пациенти с органична лезия на сфинктера с линеен дефект по протежение на една четвърт от обиколката на аналния канал на кожно-лигавично ниво, със засягане на повърхностните слоеве на мускулите на сфинктера и липса на деформация на стените на аналния канал, подлежат на консервативно лечение. Консервативното лечение включва електростимулация на мускулите на аналния сфинктер и перинеума, комплекс от физиотерапевтични упражнения и лекарствена терапия. Електрическата стимулация активно засяга обтураторния апарат на ректума, повишава тоничното мускулно напрежение. Терапевтичните упражнения са насочени към увеличаване на силата, подобряване на контрактилитета на мускулите. Лечението с лекарства е насочено към подобряване на възбуждането в нервно-мускулните синапси и активността на мускулната тъкан.

Хирургично лечение се извършва при повечето пациенти с органична слабост на аналния сфинктер. Показания за хирургична корекция са дефекти на сфинктера с размери от една четвърт от кръга или повече, разпространението на цикатрициалния процес към мускулите на обтурационния апарат на ректума и деформацията на стените на аналния канал. Хирургичното лечение е показано при пациенти със слабост на аналния сфинктер II-III степен, която се е развила в резултат на ректален пролапс с наличие на атрофия на мускулите на тазовото дъно, нарушение на анатомичните връзки на мускулите на обтураторния апарат. Противопоказание за хирургична корекция е увреждането на централната и периферната нервна система, която инервира тазовите органи.

Органичните увреждания на мускулните структури на обтураторния апарат без изразени неврорефлексни нарушения подлежат на хирургично лечение. Характерът на хирургическата интервенция се определя от локализацията на мускулния дефект по протежение на обиколката на аналния канал, неговата дължина и степента на разпространение на цикатрициалния процес.

Операцията на Стоун - преместване на дисталния ректум в запазения обтурационен апарат - може да се извърши при пациенти с вродено нарушение на функцията за задържане на съдържанието и разположението на ануса извън аналния сфинктер.

При пациенти с органична недостатъчност на сфинктера на ануса I-II степен, с дефект до една четвърт от обиколката на аналния канал, разпространението на белега на нивото на перианалната кожа, лигавицата и мускулите на сфинктер, всяка локализация на дефекта по обиколката на канала, деформация на отвора на ануса, извършва се сфинктеропластика.

При по-изразени промени в обтураторния апарат на ректума се извършва сфинктеролеваторопластика. Показания за него са органична недостатъчност на сфинктера II-III степен, наличие на дефект до една четвърт от неговата обиколка по протежение на предния или задния полукръг на аналния канал, разпространението на цикатрициалния процес към мускула на сфинктера на ануса, както и недостатъчност II-III степен, развила се в резултат на пролапс на ректума след ликвидирането на последния.

В случай на недостатъчност II-III степен с дефект на сфинктера до една трета от неговата обиколка и локализация по протежение на страничните или предно-задните полукръгове, разпространението на цикатрициалния процес към сфинктера и мускулите на тазовото дъно, е необходимо да се образува обтуратор апарат на ректума и укрепване на тазовото дъно. За тази цел се извършва сфинктероглутеопластика - заместване на сфинктерния дефект с късо ламбо на големия седалищен мускул.

Най-голямата трудност е лечението на пациенти с обширни дефекти на аналния сфинктер или липсата му, както придобити, така и вродени. Това могат да бъдат пациенти след различни наранявания на сфинктера или с вродена липса на мускулите на обтурационния апарат на ректума. В този случай се налага формирането на практически нов заключващ апарат.

При пациенти с обширно увреждане на сфинктера на ануса е оптимално създаването на изкуствен обтурационен апарат на дисталния ректум и образуването на тазовото дъно от дълги клапи на един или два глутеус максимус мускула. Операцията може да се извърши на 1 или 2 етапа, като се използват последователно десните и левите глутеални мускули. Целесъобразността на тази техника се обяснява с факта, че глутеус максимус мускулите, в сравнение с други, са най-близо до ректума. Те имат голяма маса, имат дълги мускулни влакна. Тяхната инервация, подобно на мускулите на външния сфинктер, се осъществява от сакралния плексус. Мускулите gluteus maximus, свивайки се, ако е необходимо, помагат на външния сфинктер да задържи чревното съдържание.

Проведените анатомични, топографски и експериментални изследвания позволяват въвеждането на оригинална операция в клиничната практика - образуването на обтураторния апарат на ректума с фасциално-мускулно ламбо на нежния бедрен мускул.

В допълнение към мускулната пластика, в клиничната практика се използва устройство, което представлява еластичен балон, пълен с въздух, разположен около дисталното дебело черво под формата на кръгъл маншет. Този вид пластична хирургия е придружена от висок процент на усложнения, дължащи се на имплантирането на устройството.

Мускулната пластика остава най-обещаващият метод и за решаването на този проблем е необходимо да се проучат методите и резултатите от образуването на обтураторния апарат на ректума от нежния бедрен мускул.

Прогноза. Като цяло използването на консервативно и хирургично лечение позволява да се постигне възстановяване или да се подобри функцията на задържане при по-голямата част от пациентите.

Недостатъчност на сфинктера на ануса се открива при 3-7% от пациентите със заболявания на дебелото черво. Реално такива пациенти са много повече, но от фалшив срам много от тях не търсят помощ. Това заболяване не е пряко животозастрашаващо, но често води до увреждане, създавайки трудни взаимоотношения с другите.

Етиология. Обикновено чревното съдържимо се задържа поради цепковидната форма и достатъчната дължина на аналния канал; активност на външния и вътрешния сфинктер; мускули, които повдигат ануса, подобряват функцията на сфинктерите и образуват аноректален завой, който променя посоката на евакуация на изпражненията; двигателната активност на дебелото черво. Работата на мускулите и двигателната активност на дебелото черво се коригира от нервни рецептори, чиято чувствителност в аналния канал, дисталния ректум и в цялото дебело черво е различна. Поражението на една от тези връзки води до нарушаване на координираната работа на обтурационния апарат на ректума, намаляване на способността за задържане на чревното съдържание.

Причините за увреждане могат да бъдат увреждане на мускулната тъкан и лигавицата, съдържаща нервни окончания (рани, интраоперативни наранявания, наранявания при раждане и др.); увреждане и заболявания на нервната система (предимно гръбначния мозък); възпалителни заболявания и техните последствия, които намаляват чувствителността на рецепторната зона и повишават подвижността на дебелото черво (стриктури и тумори на ануса и ректума); вродени дефекти в развитието на аноректалната област.

Клинична картинанедостатъчност на сфинктера на ануса. Пациентите отбелязват различна степен на недостатъчност на сфинктера на ануса - от инконтиненция на газове до инконтиненция на течни и дори плътни изпражнения. Класификация на недостатъчност на сфинктера на ануса, като се вземат предвид формата и етиологията на заболяването, степента и естеството на нарушенията, както и съпътстващите заболявания.

Основната връзка в патогенезата на недостатъчност на аналния сфинктер трябва да се счита за намаляване или повишаване на чувствителността на рецепторите, нарушена проводимост по протежение на периферните нерви и увреждане на централната нервна система. Намалената чувствителност затруднява контрола върху задържането на чревно съдържимо, а повишената предизвиква честа евакуация на изпражнения, дори и при малко количество от тях в ректума. Недостатъчността на сфинктера на ануса се влошава от съпътстващи дистрофични промени в мускулната тъкан.

Органичната форма се характеризира с дефект в мускулни структури с различна дължина. Съществува и смесена форма на сфинктерна недостатъчност, при която се комбинират нарушения на нервно-рефлекторната дейност (характерни за неорганичната форма) и мускулните структури на обтурационния апарат на ректума (характерни за органичната форма). Слабостта на аналния сфинктер се увеличава при съпътстващи заболявания на дебелото черво, изискващи консервативно или хирургично лечение.

Вродена дисфункция на задържане на чревното съдържание се отбелязва с различни малформации на ректума. Появата на недостатъчност на сфинктера на ануса след прокто(ано)пластика най-често е резултат от увреждане на външния сфинктер в пластмасата, но често се комбинира с нарушение на нервно-рефлексната активност на обтурационния апарат на ректума и двигателната активност на дебелото черво.

При травматична недостатъчност на сфинктера на ануса преобладават дефектите на външния сфинктер на ануса. С увеличаване на обема на увреждането и разпространението на цикатрициалния процес се увеличава честотата на увреждане на вътрешния сфинктер и тежестта на неврорефлексните нарушения. Тежестта на последното се влошава от гнойно-възпалителен процес.

Диагноза. Основните оплаквания на пациентите с недостатъчност на аналния сфинктер са инконтиненция на газове, течни или твърди изпражнения, което приблизително съответства на I, II или III степен на анална инконтиненция. Накрая, тежестта на инконтиненцията се установява с помощта на специални методи за изследване на състоянието на обтурационния апарат на ректума. По време на изследването те установяват причината за нарушението на функцията за задържане на чревното съдържание, честотата и естеството на изпражненията, уринирането, обръщат внимание на запазването на усещането за желание за дефекация, способността за диференциране на естеството от съдържанието на конуса.

При изследване на пациент се определят размерът на ануса, неговата форма, деформации на перианалната кожа, цикатрициални промени в кожата. За изследване на аналния рефлекс се извършва дразнене на перианалната кожа, корена на скротума и големите срамни устни, като се отбелязва наличието на свиване на външния сфинктер на ануса. Аналния рефлекс се оценява като жив или отслабен, или липсата на свиване на сфинктера е уморена. При дигитален преглед тонусът на сфинктера и неговите волеви контракции, дължината на аналния канал, запазването на горния ръб на аноректалния ъгъл, размерът на лумена на аналния канал и дисталната част на ректума, състоянието на вътрешната повърхност на сакрума, мускулите, които повдигат ануса, и околните тъкани се оценяват.

Състоянието на лигавицата и проходимостта на ректума се оценява със задължителна сигмоидоскопия. Рентгеновото изследване на ректума и тазовите кости е насочено към определяне на тонуса на дебелото черво, размера на аноректалния ъгъл, идентифициране на наранявания на сакрума и гръбначния стълб и разцепване на гръбначните дъги. Определете стойността на аноректалния ъгъл (съотношението на осите на посоката на аналния канал и ректума), който обикновено е 82-85 °; увеличаването на аноректалния ъгъл трябва да се коригира с оперативна помощ.

В допълнение, състоянието на обтураторния апарат на ректума се оценява чрез специални функционални изследвания. Сфинктерометрията с помощта на разклонен сфинктерометър с графичен запис на индикатори ви позволява да оцените контрактилитета на аналния сфинктер; важни са както показателите за тонично напрежение и волева контракция, така и разликата между тях, която характеризира в по-голяма степен контрактилитета на външния сфинктер на ректума. За да се оцени безопасността на мускулната тъкан, нейната инервация, се извършва електромиография. С помощта на ректален електрод се оценява функцията на външния и вътрешния сфинктер, а с помощта на иглен електрод - границата на мускулната тъкан, мускулите, които повдигат ануса. Електродът на кожната плоча ви позволява да определите състоянието на мускулите на перинеума и глутеалните мускули. Манометричните методи изследват налягането в аналния канал в проекциите на външния и вътрешния сфинктер, прага на ректоаналния рефлекс, адаптивния капацитет, максималния обем на пълнене и прага на чувствителност на ректума. Дилатометрията ви позволява да определите степента на еластичност и разтегливост на аналния сфинктер.

Трябва да се отбележи, че оплакванията на пациента за газова инконтиненция, наличието на неприятна миризма, пренебрежителното или подозрително отношение на другите могат да бъдат проява на дисморфофобия. В такива случаи, след като се уверите, че няма намаляване на функцията на обтураторния апарат на ректума чрез обективни методи, пациентът трябва да бъде консултиран.

Лечениепациенти с недостатъчност на аналния сфинктер се извършва, като се вземат предвид нарушенията на механизмите за задържане. Като правило, той съчетава консервативни и хирургични методи.

Консервативното лечение на недостатъчност на сфинктера на ануса е насочено към подобряване на нервно-рефлексната активност и контрактилитета на обтураторния апарат на ректума. Включва се в комплекса от предоперативна подготовка и следоперативно лечение на пациенти с органични и смесени форми на недостатъчност на аналния сфинктер. Консервативното лечение на недостатъчност на сфинктера на ануса е основното при пациенти с неорганична форма на инконтиненция, както и с органична форма на инконтиненция от 1-ва степен с линейни дефекти на сфинктера, които не надвишават обиколката, при липса на деформация на ануса. В допълнение към диетата с ограничаване на токсините и течностите, ректалните промивки и лечението на възпалителни заболявания са от голямо значение, електрическата стимулация на сфинктера и мускулите на перинеума, както и физиотерапевтичните упражнения и лекарствената терапия.

Електрическата стимулация на аналния сфинктер и мускулите на перинеума се извършва периодично всеки ден (курс 10-15 дни). Този метод е ограничен при наличие на общи противопоказания за електротерапия, както и инконтиненция с повишен праг на ректално дразнене, тъй като в този случай електрическата стимулация води до повишено дразнене на рецепторната зона.

Включва упражнения за мускулите на корема и тазовото дъно, глутеалната област, адукторите на бедрото, както и дихателни упражнения. Продължителността на урока (30-40 минути) зависи от възрастта и общото състояние на пациента. Силовите упражнения са противопоказни.

Лекарствената терапия е насочена към лечение на възпалителни заболявания на дебелото черво, дисбактериоза. Подобряването на нервно-рефлексната активност се улеснява от употребата на анаболни лекарства (неробол, ретаболил, калиев оротат и др.), Прозерин, АТФ, витамини от група В.

Основната индикация за хирургично лечение е механичната дисфункция на сфинктерния апарат.

С дефекти в сфинктера на ануса, равни или малко по-големи от 1/4 от обиколката, придружени от деформация на стената на аналния канал, когато цикатрикалният процес не се простира до мускулите на тазовото дъно и има при II степен на недостатъчност се извършва сфинктеропластика. Извършва се от дъговиден разрез с дължина 3 см, отстъпвайки от ръба на ануса с 2-3 см. изрязва се. Краищата на сфинктера се събират заедно с два или три U-образни конци от кетгут или сфинктерът се зашива отстрани; подкожната част на пулпата внимателно се изолира и зашива. Раната се зашива в радиална посока с редки прекъснати шевове; понякога се изисква изрязване на кожния белег и пластична хирургия на перианалната кожа.

В случай на дефект на сфинктера на ануса от 1/4 до половината от обиколката с локализацията му по предния или задния полукръг, недостатъчност на сфинктера на ануса от II-III степен, се извършва сфинктеролеваторопластика. Операцията включва разпределяне на белег на сфинктера и предния или задния полукръг на ректума до височина до 6 см. Гофрирани конци се поставят върху ректума, стеснявайки лумена му. След това с три или четири конеца се зашиват мускулите, които повдигат ануса, контролира се наличието на аноректален ъгъл от страна на лумена на ректума и се извършва сфинктеролеваторопластика.

Увреждането на страничния полукръг на сфинктера обикновено е придружено от травма и цикатрична дегенерация на мускулите, които повдигат ануса, което не позволява сфинктеролеваторопластика. В такива случаи се предприема сфинктероглутеопластика - ламбо, изрязано от медиалния ръб на големия седалищен мускул (с дължина 7-8 cm) се зашива към ръбовете на мобилизирания сфинктер.

В случай на увреждане на мускулите на обтураторния апарат на ректума, който заема 1/4 или цялата му обиколка, се извършва хирургична корекция с помощта на големите седалищни мускули (глутеопластика) или медиалната част на големия аддукторен мускул на бедрото. Корекцията на сфинктера с помощта на фасциални ленти е по-малко ефективна.

Когато недостатъчността на аналния сфинктер се комбинира с фистули на ректума, стриктури на аналния канал, е възможно едновременно да се извърши операция за елиминиране на фистула или стриктура с пластична хирургия на обтураторния апарат по един от описаните методи.

Успехът на пластичната хирургия при недостатъчност на аналния сфинктер рязко намалява с развитието на инфекция на раната. Предотвратяването му се постига чрез внимателна хемостаза, внимателна обработка на тъканите, адекватни рани и използване на антибиотици. Поради тези причини корекцията на аналната недостатъчност се извършва само след изчезването на гнойно-възпалителните процеси в перианалната зона и параректалната тъкан, при тежки случаи на които понякога се изисква превантивна колостомия. Последният е показан и при пациенти, които се подготвят за сложни реконструктивни интервенции с използване на глутеалните или бедрените мускули. Честотата на нагнояване на рани в тези случаи значително намалява.

Следоперативното лечение е насочено към предотвратяване на инфекция на раната, ограничаване на двигателната активност на мускулите на дебелото черво. Задържането на изпражненията се постига чрез диетични ограничения; първото изпражнение се причинява от назначаването на вазелиново масло и висока почистваща клизма на 7-10-ия ден, след което хранителният режим се разширява. След заздравяване на раната се провежда консервативно лечение на недостатъчност на аналния сфинктер.

Физическата активност се ограничава за 2-3 месеца. след сфинктеро- и сфинктеролеватопластика и до 4-6 месеца. след реконструкция на сфинктера с помощта на мускулите на глутеалната област и бедрото. Диспансерно наблюдение До 2 години след операцията е насочено към оценка на функцията на обтураторния апарат (на всеки 6 месеца), провеждане на курсове на консервативна терапия.

Трябва да се отбележи, че в някои тежки случаи на инконтиненция колостомията може да бъде по-поносима от невъзможността за затваряне. Наскоро бяха разработени методи за елиминиране на аналната инконтиненция чрез сфинктеропластика с автоложна, свободно трансплантируема мускулатура на дебелото черво.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Алиев Е.А.
Катедра по хирургични болести -
I Азербайджански медицински университет кръстен на Н. Нариманов,
Баку, Азербайджан

Недостатъчността на аналния сфинктер остава един от най-актуалните проблеми на съвременната проктология. При повечето пациенти с тази патология недостатъчността на аналния сфинктер е свързана с предишни операции на дисталния ректум. Недостатъчност на аналния сфинктер след различни общи проктологични операции се среща в 38,8% от случаите

За периода 1989-1999г. 82 пациенти са хоспитализирани с диагноза постоперативна недостатъчност на аналния сфинктер в Градската клинична болница за спешна медицина "М. Нагиев". От тях 40 (48,2%) мъже, 42 (51,8%) жени. Възраст на пациентите от 15 до 68 години. Преди да постъпят в нашата болница, всички пациенти са претърпели операции за хемороиди, анална фисура, остър и хроничен парапроктит от 1 до 8 пъти в различни болници на републиката. Операциите се извършват предимно от общи хирурзи.

Недостатъчността на аналния сфинктер е по-честа в 84,1% от случаите при пациенти след операция за остър и хроничен парапроктит. От 64 пациенти, които са били оперирани за параректални фистули, 29 са имали транссфинктерна фистула, а 35 са имали екстрасфинктерна фистула.

Проучването на резултатите от лечението на пациенти с недостатъчност на аналния сфинктер ни позволява да разграничим две групи причини, водещи до следоперативна слабост на сфинктера:

Грешна хирургична тактика

Наличието на интра- и следоперативни усложнения.

Степента на недостатъчност на аналния сфинктер се определя от анатомичните промени в аналния канал и перинеума. Предвид тези промени, ние разделихме пациентите на 3 групи:

1. Промените в аналния канал се ограничават до деформация на лигавицата и кожата - 16 пациенти (19,5%).

2. Нарушение на целостта на аналния сфинктер - 38 пациенти (46,3%).

3. Дефект на сфинктера, съчетан с цикатрична деформация на аналния канал и перинеума - 28 пациенти (34,2%).

В група I деформацията на кожата и лигавицата на аналния канал е придружена от нарушение на контрактилитета на сфинктера. При 12 пациенти от тази група се наблюдава сфинктерна недостатъчност от 1-ва степен, която се елиминира чрез използване на физиотерапевтични упражнения и физиотерапевтични процедури. Останалите 4 пациенти със сфинктерна недостатъчност II степен са подложени на сфинктеропластика.

Таблица. Степента на недостатъчност на аналния сфинктер в зависимост от естеството на хирургическата интервенция.

Операции, водещи до недостатъчност Степен	Изрязване на фистули на ректума	Откриване на остър парапроктит	Ексцизия на хронична анална фисура	Хемороидектомия
I степен
II степен
III степен

При 3 пациенти от група II с недостатъчност на сфинктера от първа степен е възможно да се възстанови силата на сфинктера на аналния сфинктер с помощта на консервативни методи. Останалите пациенти от тази група са оперирани - при 25 пациенти - сфинктеропластика, при 10 пациенти - сфинктеролеватопластика.

При пациенти с нарушение на целостта на сфинктера, с деформация на аналния канал и перинеума се наблюдава сфинктерна недостатъчност от III степен. От тях 23 пациенти претърпяха сфинктеролеваторопластика, 3 пациенти претърпяха сфинктероглутеопластика и 2 пациенти имаха възстановяване на аналния сфинктер с помощта на адукторния мускул на бедрото.

По този начин от 82 пациенти 67 са претърпели операции: сфинктеропластика - 29, сфинктеролеваторопластика - 33, сфинктероглутеопластика - 3, пластика с помощта на адукторния мускул на бедрото - 2. Сфинктеропластиката е извършена с мускулен дефект по-малък от 1/3 от диаметъра на аналния канал. Ако мускулният дефект е в предната или задната половина, тогава заедно със сфинктеропластиката тази област се укрепва с помощта на медиалните части на повдигащия ани мускул. Ако има значителен дефект, пластиката се извършва с помощта на мускулно ламбо на седалищния мускул или адукторния мускул на бедрото.

Проучени са дългосрочни резултати при 62 оперирани пациенти. Ако пациентът няма оплаквания от сфинктерна недостатъчност и сфинктерометрични данни, нормалните резултати се оценяват като добри. Добри резултати са наблюдавани при 47 пациенти (75,8%). Ако в резултат на операцията недостатъчността на аналния сфинктер премине една степен към подобрение, резултатите се оценяват като задоволителни. Такива резултати са наблюдавани при 17,7% от случаите (при 11 пациенти). 4 пациенти (6,5%) са с незадоволителни резултати. При тези пациенти следоперативният период се усложнява от нагнояване на рани.

заключения

1. Постоперативната недостатъчност на аналния сфинктер се дължи на неадекватна хирургична тактика по време на операции на ректума, интра- и следоперативни усложнения.

2. При избора на хирургичен подход при лечение на следоперативна недостатъчност на аналния сфинктер, наред със степента на сфинктерната недостатъчност, е необходимо да се вземат предвид анатомичните промени в аналния канал и перинеума и обемът на дефекта на сфинктерния мускул.

3. Недостатъчност на сфинктера се развива най-често при операции на ректума от общи хирурзи.

Литература

1. Дулцев Ю.В. Лечение на недостатъчност на аналния сфинктер. // Дис. док. медицински науки - М., 1981

2. Султанов GA. Остър парапроктит. Баку, 1991 г

3. Федоров В.Д., Дулцев Ю.В. Проктология. М, 1984

Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки са ориентировъчни и не са приложими без консултация с лекуващия лекар.

Аналната фисура е нарушение на целостта на ректалната лигавица с линейна или овална форма. Тази патология е доста често срещана и представлява 11-15% от всички заболявания на аноректалната зона.

Причините за възникването му са различни фактори, но е доказано, че основният патогенетичен механизъм при това заболяване е спазъм на вътрешния сфинктер на ректума.В този случай има нарушение на кръвоснабдяването на лигавицата в ануса, което допринася за съществуването на дълго незарастваща рана.

Пукнатина на ректума доставя много дискомфорт на пациента, основните от които са болка и кървене по време на дефекация.

По време на курса пукнатините могат да бъдат остри (с продължителност до 2 месеца) и хронични (над 2-3 месеца). Те могат да бъдат със или без спазъм на сфинктера.

Диагностика на анална фисура

Доста лесно е да се диагностицира пукнатина с външен преглед на ануса. На външен вид прилича на рана с дължина 1-1,5 см, ширина до 1 см.

Острата фисура има непроменени ръбове, докато хроничната обикновено е хипертрофирана и покрита с белег.

В 80% от случаите пукнатината се локализира в задната част на ануса, много по-рядко в предната и страничната част.Често пукнатината се комбинира с хемороиди.

За да се изясни наличието или липсата на спазъм на сфинктера, се извършва дигитален преглед. Понякога се предписват и ректоскопия и колоноскопия.

Методи за лечение на анални фисури

Основните методи за лечение на анални фисури:

консервативни методи(мехлеми, бани, супозитории, диета за предотвратяване на запек, блокада). Принципът на съвременното консервативно лечение на фисури: необходимо е да се осигури медицинска релаксация на вътрешния сфинктер.
Минимално инвазивни интервенции(Инжектиране на ботокс, механично разширяване на аналния сфинктер).
хирургия.

Показания за операция за анална фисура

В 60% от случаите пукнатината заздравява с консервативно лечение. Показано е хирургично лечение:

В случаите, когато консервативното лечение е неефективно в продължение на 2 месеца.
При наличие на хронична анална фисура с цикатрициални хиперпластични ръбове. Такава пукнатина няма да заздравее сама.
С твърдо стесняване на аналния канал (пектеноза) в резултат на продължителен спазъм.
Когато фисурата се комбинира с хемороиди или други заболявания на аналната област, изискващи хирургично лечение.

Последици от нелекувана анална фисура

Аналната фисура е много неприятно заболяване, което причинява болка и дискомфорт. Въпреки това, доста често пациентите забавят да се свържат с лекар, предпочитайки да се лекуват сами. Понякога помага, пукнатината сякаш зараства. Но без контрол изцелението може да не настъпи напълно, пукнатината става хронична, която не може да бъде излекувана без операция.

В допълнение към болката, пукнатината може да доведе до други сериозни усложнения:

Анемия поради постоянно микрокървене.
Проктит, проктосигмоидит.
Парапроктитът е остър.
Хроничен парапроктит с образуване на фистула на ректума.

Преглед преди операция

Операцията за премахване на анални фисури е планирана, назначена след задълбочен преглед. Стандартният преглед включва кръвни изследвания, изследвания на урина, изследване на биохимичните показатели на кръвта, коагулация, определяне на антитела срещу HIV, сифилис, вирусен хепатит, флуорография на белите дробове, ЕКГ, преглед от терапевт и гинеколог за жени.

Когато диагнозата на банална фисура е под съмнение и има съмнения за други заболявания, следните изследвания могат да бъдат допълнително предписани според показанията:

Сигмоидоскопия- изследване на ректума и сигмоидното дебело черво. Извършва се, за да се изключи друга патология на ректума.
Колоноскопия- ендоскопско изследване на дебелото черво по цялата му дължина.
Иригоскопия- рентгеново изследване на червата.
Профилометрия– изследване на обтураторната функция на ректума.
Ехография на коремна кухина, малък таз и регионални лимфни възли.Извършва се при съмнение за онкологична патология.
Бактериологично изследване на отделянето от повърхността на раната(за определяне на патогенната микрофлора при възпаление на пукнатината).

Противопоказания за операция

Интервенцията не е показана при следните условия:

Тежко общо състояние на пациента.
Остри инфекциозни заболявания.
Нарушаване на съсирването на кръвта, кървене.
Възпалителен процес в областта на ректума (операцията се предписва след отстраняване на възпалението).
Съмнение за рак.

Целта на операцията

Необходимо е да се създадат условия за бързо заздравяване на раната. За да направите това, трябва да постигнете две цели:

Освежете ръбовете на раната.
Елиминирайте спазма на сфинктера, за да подобрите кръвообращението в областта на язвата.

Подготовка за операцията

Операцията на ректална фисура може да се извърши както с локална анестезия, така и с обща венозна краткотрайна анестезия или епидурална анестезия.

Три дни преди операцията се предписва диета, която изключва повишено образуване на газове и повишена чревна подвижност. Не се препоръчват сурови зеленчуци и плодове, варива, кифли, черен хляб, пълномаслено мляко. Изключени са пикантни ястия и пушени меса, алкохол.

Един ден преди операцията е препоръчително да преминете към диета без шлаки, за да забавите образуването на изпражнения за 2-3 дни след операцията. През този период се препоръчват рафинирани въглехидрати, сладко, мед, шоколад.

Косата в областта на хирургичното поле се обръсва.

В навечерието на операцията се прави очистваща клизма вечер и сутрин или червата се почистват чрез осмотичен лаксатив (Fortrans). Не можете да ядете сутрин.

Видове операции при ректална фисура

Следните видове операции остават основните днес:

Изрязване на пукнатина без зашиване на раната (според Габриел).
Изрязване на пукнатината със зашиване.
Сфинктеротомия.
Комбинация от сфинктеротомия и изрязване на фисура

По-рядко използвани видове хирургично лечение:

Контролирана пневмодивулзия на аналния сфинктер.
Ексцизия на фисурата в комбинация с медикаментозна релаксация на вътрешния сфинктер.
Лазерно изрязване на анална фисура.
Радиовълнова ликвидация на пукнатина.
Изрязване на пукнатини с ултразвукова ножица.

Изрязване на анална фисура

Операциите на ректума се извършват на специален стол с държачи за крака (например гинекологичен).

След анестезия (местна или обща) в ректума се вкарва ректално огледало, аналния канал се разширява.

Същността на операцията е, че променените ръбове на раната се изрязват с елипсовиден разрез. Така от хронична пукнатина се получава прясна, която лесно заздравява, ако се спазват всички препоръки (хигиена на рани, профилактика на запек, лекарства за заздравяване на рани).

Шевовете обикновено не се прилагат върху раната.

Операцията отнема около 20 минути.

В момента хирурзите предпочитат да използват не обикновен скалпел, а електрокоагулатор или апарат за радиовълнова хирургия Sugitron, за да изрежат пукнатина.

Сфинктеротомия

сфинктеротомия

Най-често използваната странична подкожна сфинктеротомия. Дисекцията на вътрешния сфинктер се извършва на 3 часа според конвенционалния циферблат. Често срещани са два метода: затворен и отворен.

Със затворен методпръст се вкарва в аналния канал. Малък офталмологичен скалпел се вкарва в пространството между вътрешния и външния сфинктер. Скалпелът се вкарва до зъбната линия, след което вътрешният сфинктер се дисектира с едно движение.

С отворен методв ануса се прави овален кожен разрез, вътрешният сфинктер се ексфолира от лигавицата на ректума и от външния сфинктер, дисектира се до зъбната линия. Кожата се зашива.

Ефективността на сфинктеротомията при заздравяването на пукнатини достига 90%.

Пневмодивулзия на аналния сфинктер

Страничната сфинктеротомия има своите недостатъци: дисекцията на сфинктера се извършва без визуален контрол, следователно рискът от нейната недостатъчна или прекомерна дисекция остава.

Пневмодивулзията е алтернатива на сфинктеротомията. Същността на метода е, че в аналния канал се въвежда специален балон, в който след това се инжектира въздух. Пневмобалонът се разширява, сфинктерът се разтяга. Така се постига стабилна релаксация на сфинктера.

Лазерно лечение на ректални фисури

Лазерната каутеризация на пукнатини има много предимства: методът е практически безкръвен, почти няма следоперативен оток, кратък период на възстановяване и може да се извършва амбулаторно. Този метод е удобен при комбиниране на фисура с хемороиди.

Лазерното лечение на фисури обаче е ограничено, тъй като може да се извърши само при наличие на фисура без съпътстващ сфинктерен спазъм, който се среща само в 20-30% от случаите.

След операция

След операцията се предписва безшлакова безсолна диета за няколко дни. Ставането не се препоръчва 1-2 дни.

Ежедневно се извършват превръзки с мехлеми за заздравяване на рани (Levomekol, метилурацил, солкосерил), предписват се вани с розов разтвор на калиев перманганат или отвара от лайка.

От 3-ия ден към храната се добавят храни, богати на диетични фибри (сушени кайсии, сини сливи, варено цвекло, печени ябълки, хляб с трици), кисело-млечни продукти за предотвратяване на запек.

При липса на самостоятелно изпражнение се прави почистваща клизма на 3-4-ия ден.

След всяко движение на червата е необходимо да се измие, не използвайте тоалетна хартия.

Пациентът се изписва на 7-10-ия ден. Пълното заздравяване на раната настъпва след 2-3 седмици.

Възможни усложнения

Сред основните усложнения:

кървене. Те могат да възникнат както по време на операция (увреждане на хемороидалните вени), така и след нея.
Инфекция, нагнояване.
Нарушаване на сфинктера (частична инконтиненция на изпражнения и газове).
Повторение на пукнатина.

Основните причини за усложнения:

Нарушаване на техниката на операцията.
Отстраняване на пукнатина без облекчаване на спазъм на сфинктера.
Нарушаване на хигиенния режим след операцията.
запек
Тежък физически труд.

Слабостта на сфинктера на ректума, която според медицинската литература се среща при 3-7% от колопроктологичните пациенти, не застрашава пряко живота им. Отслабването на този мускулен пръстен обаче усложнява живота на човека и понякога го прави инвалидизиран. Сфинктерът или обтураторният сфинктер е система от мускули в дисталната част на ректума, която осигурява плътно затваряне на аналния канал след изпразването му. С неговата слабост човек не може да посещава обществени места, да посещава, да живее и работи пълноценно. Дори у дома той не се чувства напълно комфортно.

Класификация

В Русия е общоприета класификацията, според която тази патология се отличава с форма, етиология, степен и клинични и функционални промени. По форма слабостта на сфинктерния обтураторен апарат на ректума е органична и неорганична, поради нарушение на неговата нервна регулация.

Според етиологията се разграничават видове слабост на аналния сфинктер:

след хирургични интервенции в ректума и перинеума;
след раждане;
всъщност травматично;
вродени;
функционален.

Въпреки това, при избора на стратегия за лечение, етиологичните фактори се уточняват по-подробно и се вземат предвид съпътстващите заболявания, които могат допълнително да попречат на укрепването на ректалния сфинктер.

Според тежестта на слабостта на аналния сфинктер има:

1 степен: газова инконтиненция;
2 степен: инконтиненция на газове и инконтиненция на течни изпражнения;
3 степен: пълна инконтиненция на изпражненията.

Според клиничните и функционални промени в обтурационния апарат на ректума:

нарушения на активността на мускулните структури;
нарушения на нервно-рефлекторната регулация на тяхното функциониране.

Етиология

Слабият анален сфинктер може да се дължи на следните причини:

вродени аномалии на развитие;
неврологични заболявания на ниво централна и периферна нервна система;
психични разстройства;
хронични хемороиди, протичащи с чести пролапси на хемороиди;
наранявания на ректума;
операции в ануса;
раждане и бременност;
хронична анална фисура;
неоплазми;
последствията от възпалителни заболявания, които намаляват чувствителността на рецепторите на аналния канал и подобряват подвижността на дебелото черво;
обща сенилна слабост.

Обикновено съдържанието на ректума се задържа в него благодарение на външния и вътрешния сфинктер, както и на мускулите, които повдигат ануса и засилват функцията на сфинктерите. Активността на тези мускули на ректума, както и двигателната активност на дебелото черво, се коригират от тялото чрез нервни рецептори, чиято чувствителност в аналния канал, дисталната част на ректума и в лумена на дебелото черво е различно. Ако дори една от тези връзки е повредена, координираната работа на обтурационния апарат на ректума се нарушава, способността му да задържа чревното съдържание се намалява или дори напълно се губи.

Недостатъчност или слабост на сфинктера на ануса се среща по-често в детството и напреднала възраст. При децата това в повечето случаи се дължи на незрялост на регулацията, а при възрастните хора сфинктерът претърпява възрастови промени, които се наслагват от намаляване на еластичността на аналния канал, което намалява неговия резервоарен капацитет, в резултат на което на които рефлексът за изпразване се предизвиква от все по-малък обем фекалии.

Освен това запекът е благоприятен фон за развитието на всякаква недостатъчност на аналния сфинктер.

Клинична картина

В повечето случаи, при слабост на аналния сфинктер, неговите прояви доминират в оплакванията на пациентите. Те обаче не винаги отразяват истинската картина, която трябва да се помни. Оплаквания за наличието на неприятна миризма от себе си, неконтролирано отделяне на газове, пренебрегване на другите, когато всъщност това не е там, също могат да се наблюдават при дисморфофобия. Такива пациенти трябва да се консултират с психиатър.

В други случаи слабият анален сфинктер се проявява в зависимост от тежестта на неговото отслабване, т.е. инконтиненция на газове, инконтиненция на течни и плътни изпражнения. С напредването на патологията, както и в зависимост от съпътстващите заболявания, слабостта на сфинктера може допълнително да бъде придружена от симптоми на гнойни и възпалителни процеси.

За ефективно лечение на хемороиди съветват нашите читатели. Това естествено средство, което бързо премахва болката и сърбежа, подпомага заздравяването на анални фисури и хемороиди. Съставът на лекарството включва само естествени съставки с максимална ефективност. Инструментът няма противопоказания, ефективността и безопасността на лекарството е доказана от клинични проучвания в Научноизследователския институт по проктология.

Диагностика

Слабостта на обтураторния сфинктер, като правило, се открива след представяне на характерни оплаквания от пациентите. Накрая се разкрива нейната слабост и чрез специални изследователски методи се изяснява тежестта на инконтиненцията. Въпреки това, прегледът от проктолог започва със слабост на аналния сфинктер с изследване, с помощта на което се определя честотата и естеството на изпражненията, обръща се внимание на безопасността или липсата на усещане за желание за дефекация , както и способността за разграничаване на течни и плътни изпражнения по усещания.

При преглед те изясняват дали сфинктерът е затворен в спокойно състояние, обръщат внимание на неговата форма и дали има цикатрициални деформации, както на самия сфинктер, така и на перианалната област, оценяват състоянието на кожата на перинеума.

При изследване на аналния рефлекс се извършва леко дразнене на кожата на перианалната зона, в основата на скротума или в областта на големите срамни устни и се отбелязва дали в този случай външният сфинктер на ректума е намален. Аналния рефлекс се оценява като жив, отслабен или липсващ.

С пръстово изследване, ако има съмнение за тази патология, се оценява тонусът на сфинктера и дали сфинктерът е способен на волеви контракции. Освен това се уточнява размерът на лумена на аналния канал, целостта на горната част на аноректалния ъгъл, състоянието на простатата или вагината и мускулите, които повдигат ануса. Сигмоидоскопията помага да се оцени състоянието на лигавицата, както и проходимостта на ректума.

Радиографията има за цел да определи размера на аноректалния ъгъл, както и да изключи увреждането на опашната кост на сакрума. Стойността на аноректалния ъгъл е от голямо значение по време на хирургическа интервенция, в случай на увеличаване, тя изисква корекция.

Освен това се извършва сфинктерометрия, която позволява не само да се оцени колко добре се свива сфинктерът, но и да се определи разликата между показателите на тоничното напрежение и волевите контракции, което в по-голяма степен характеризира външния анален сфинктер.

Безопасността на мускулната тъкан на сфинктера и неговата инервация се уточнява с помощта на електромиография. Манометричните методи определят налягането в аналния канал, прага на ректоаналния рефлекс, максималния обем на пълнене и адаптивната способност на органа. Степента на еластичност на аналния сфинктер ви позволява да зададете дилатометрия.

Тактика на лечение

Възможно е да се укрепи аналния сфинктер само като се вземат предвид индивидуалните характеристики на нарушенията на механизмите за задържане на ректалното съдържание. По правило слабият сфинктер изисква комбинация от консервативни и хирургични методи.

Консервативното лечение на тази патология е насочено както към нормализиране на нервно-рефлексната активност, така и към подобряване на контрактилната функция на обтураторния апарат. При неорганични форми на фекална инконтиненция основният метод е консервативната терапия.

Наред с диетата, голямо значение имат електростимулацията, физиотерапевтичните упражнения и лекарствената терапия, насочени към лечение на възпалителни заболявания, дисбактериоза и подобряване на нервно-рефлекторната дейност.

В случаите, когато сфинктерът е отслабен поради органични причини, но дефектите не надвишават 1/4 от обиколката му, ако са придружени от деформация на стената на аналния канал, но цикатрициалният процес не се простира до мускулите на тазовото дъно, сфинктеропластиката е необходимо.

При дефекти от 1/4 до 1/2 от обиколката му се извършва сфинктеролеваторопластика. Въпреки това, увреждането на неговия страничен полукръг с цикатрична дегенерация на мускулите не позволява извършването на сфинктеролеваторопластика. В такива случаи се извършва сфинктероглутеопластика, т.е. хирургична корекция с помощта на част от големия седалищен мускул.

В следоперативния период е необходимо да се предотврати инфекцията на раната и да се ограничи двигателната активност на ректалните мускули. Задържането на изпражненията се постига чрез диетични ограничения.

Физическата активност, в зависимост от извършената операция, е ограничена за период от два месеца до шест месеца.

При особено тежки форми на слабост на ректалния сфинктер, колостомията, т.е. образуването на неестествен анус на дебелото черво върху коремната стена, може да бъде за предпочитане пред аналния сфинктер, който не може да се затвори.