Стената на дванадесетопръстника се състои от три мембрани: серозна (tunica serosa), мускулна (tunica muscularis), лигавична (tunica mucosa) и субмукозна (tela submucosa), отделена от лигавицата с мускулна пластина (lamina muscularis mucosae).
Най-значимото функционално натоварване се поема от лигавицата.
В началната част на червата за 5-6 см няма гънки.
Дистално се появяват редки ниски, предимно надлъжни гънки. В други отдели - кръгови гънки. Височината им се увеличава с приближаването им до тънките черва. В местата на сливане на чревната стена с панкреаса, гънките са ниски, една от тях, както вече беше съобщено, лежи надлъжно в голямата дуоденална папила (plica. longitudinalis duodeni), а близо до flexura duodenojejunalis те отиват в наклонена посока .
Площта на лигавицата на дванадесетопръстника е значително увеличена поради наличието на чревни власинки. На 1 мм има от 10 до 40 власинки с височина 200-700 микрона.
Най-важните и многобройни клетки на вилозния епител са цилиндрични абсорбиращи клетки, известни като ентероцити. Между страничните страни на съседните ентероцити има сложни връзки, а върховете им са тясно свързани един с друг поради специален свързващ комплекс, който поддържа структурното единство на лигавицата.
Най-важната отличителна черта на ентероцита е наличието на апикална "четкова" граница, която се състои от правилно подредени микровили с височина до 1 µm и диаметър до 0,1 µm и е покрита с гликокаликс. Предполага се, че гликокаликсът, който съдържа голямо количество въглехидрати, произведени от ентероцитите, изпълнява не само защитна (имунологична) функция, но също така играе важна роля в модификацията и задържането на интралуминално съдържание от абсорбционната клетка поради ензимна активност .
Клетките в криптите са предимно "недиференцирани" предшественици на зрели абсорбиращи клетки на въси. Докато клетките се придвижват към шийката на криптата, те узряват. Установено е, че приблизително три крипти в нормалната лигавица доставят клетки на една вила.
Между смукателните клетки на вилите и генеративните клетки на криптите, които са в близък контакт с тях, са разположени чашкови клетки. Бокалистите клетки са прости структури, секретиращи слуз, които не могат да се делят. Слузта се произвежда в ендоплазмения ретикулум, концентрира се в ламеларния комплекс под формата на капчици и изтича от апикалната част на клетката. Муцинът играе важна защитна роля и освен това промяната в неговата секреция може да се оцени като възможен маркер на неопластичния процес.
Дванадесетопръстникът има специализирани жлези в субмукозата, които се свързват с криптите чрез притоци. Смята се, че тези дуоденални жлези са предшественици на метапластичния епител от стомашен тип, намиращ се в дванадесетопръстника при хиперацидни състояния.
В основата на чревните (Libirkün) крипти се откриват клетки на Kulchitsky. По-рано те са били описвани като аргентафинови, аргирофилни или ентерохромафинни клетки поради способността им да се оцветяват със сребърни или хромови соли. Понастоящем те са обединени в голяма група от специализирани невросекреторни (ентероендокринни) клетки. Броят на подвидовете на тази група клетки непрекъснато нараства. Способността да секретират хормонално активни полипептиди, да асимилират и декарбоксилират вещества - предшественици на биогенни амини, определят общото наименование на тези клетки - ARID (аминово съдържание, прекусторно поемане, декарбоксилиране).
Едни от най-известните членове на тази група са ентерохромафиновите клетки (Е-клетки), произвеждащи 5-хидрокси-триптамин (серотонин); EG-клетки (L-клетки), които произвеждат ентероглюкагон; С-клетки - гастрин; S-клетки - секретин.
Lamina propria е името на съединителната тъкан на лигавицата на дванадесетопръстника. Вътрешният слой не само осигурява целостта на абсорбиращия епител с помощта на влакна на съединителната тъкан и гладкомускулни клетки, но е важен компонент на периферната или вторична лимфоретикуларна система. Съдържа лимфоидни и плазмени клетки, откриват се лимфоидни натрупвания. Тези лимфоидни бучки се увеличават по размер и брой каудално, кулминирайки в терминалния илеум и апендикса, където са известни като петна на Пейер.
Дуоденалните жлези на Brunner са разположени в субмукозата от дисталния пилор до голямата дуоденална папила.
В горната част на дванадесетопръстника те се намират и в лигавицата. Терминалните участъци на дуоденалните жлези, които имат сложна алвеоларна тръбна структура, се образуват от големи секреторни клетки, съдържащи неутрални мукополизахариди.
Отделителните канали на дуоденалните жлези се отварят в основата или по страничните стени на криптите. Епителът на дуктусите е ниско- или високопризматичен, цитоплазмата му съдържа конфлуентни гранули от неутрални мукополизахариди.
Мускулната обвивка на дванадесетопръстника се образува от снопове гладкомускулни клетки, разположени в два слоя. Външният по-тънък слой се състои от надлъжни снопове, които се свързват с мускулните влакна на стомаха по неговата малка кривина, осигурявайки непрекъснатостта на перисталтичната вълна по протежение на гастродуоденалния възел. Вътрешният слой е изграден от кръгли снопове. Слоевете и сноповете мускули са разделени от слоеве от свободна съединителна тъкан.
Серозната мембрана се състои от фиброзна съединителна тъкан и съдържа голям брой еластични влакна. Покрит е със слой от плоски мезотелиални клетки. Между серозната и мускулната мембрана има подсерозен слой, представен от хлабава съединителна тъкан. Той е особено добре развит на места, където серозната обвивка на дванадесетопръстника преминава в връзките или париеталния перитонеум.
Яицки Н.А., Седов В.М.
Съдържа тънките и дебелите черва. Тънкото черво включва дванадесетопръстника, йеюнума и илеума.
Тънко черво
Спестява механиченфункция - осигурява насърчаване на химуса, увеличава се драстично хидролизахранителни продукти, което се осъществява с помощта на чревния сок. Той е наситен с хидролитични ензими, които са в състояние да разграждат почти всички известни биологични вещества. Всички ензими работят при рН=8,5-9.
Протеини - трипсин, дипептидаза, ентерокиназа, нуклеаза, хемотрипсин.
Въглехидрати - малтаза, амилаза, захараза.
Липидите са липаза.
Панкреасът, дуоденалните жлези и чревните жлези участват в образуването на чревния сок - набор от клетъчни жлезисти елементи, които се съдържат в червата.
На разположение засмукванефункция и водата се абсорбира малко, предимно хранителни вещества. отделителнафункцията е характерна за червата в малка степен. Червата също осигурява местно имунензащита.
Стената съдържа 4 черупки навсякъде.
Вътрешната повърхност на тънките черва е изключително неравна - има кръгли гънки, които се образуват от лигавицата и субмукозата, те разделят тънките черва на сегменти, увеличавайки работната повърхност на червата и създавайки условия за храносмилане. Химусът преминава през 7 метра от червата за няколко часа, т.е. гънките осигуряват дискретно преминаване на химуса. Има около 4 милиона чревни власинки. Това са пръстови тънки израстъци на лигавицата в лумена на тънките черва, максималната честота на местоположението на вилите е в дванадесетопръстника. Те са широки и ниски. Тогава те се срещат по-малко по хода на тънките черва, но стават тънки и дълги. Има до 150 милиона крипти - чревни жлези. Криптата е задълбочаване на мукозния епител в подлежащата съединителна тъкан. Около всяка вила има няколко крипти.
Лигавицата се изхвърля от еднослоен призматичен граничен епител. Епителът, покриващ чревните власинки, съдържа оградени ентероцити. Това са високи цилиндрични клетки с умерено развити органели. На върха съдържа до 3 хиляди микровили. Между микровилите и над тях има мрежа от тънки фибрили - гликокаликс. На фибрилите са разположени хидролитични и транспортни ензими, които осигуряват париетално смилане и транспортиране на вещества от граничната зона в клетките. Микровланините увеличават абсорбционната повърхност 10-40 пъти (максимум - в дванадесетопръстника) и предотвратяват проникването на организми, особено Escherichia coli. Между лимбичните ентероцити има много по-малък брой бокаловидни клетки. Те произвеждат и отделят мукозен секрет върху повърхността на червата. Между тези клетки са ендокринни клеткидифузна ендокринна система. Следователно ендокринната функция е характерна за тънките черва. Броят на ендокринните клетки е максимален в дванадесетопръстника и намалява в подлежащите отдели.
В горната половина на епитела на криптите има цилиндрични клетки със слабо изразена граница. Долната половина на криптите съдържа голям брой бокалисти клетки. В дъното на криптите има голям брой ендокринни клетки и т.нар ацидофилно-зърнестиклетки. Те съдържат протеинови секреторни гранули и произвеждат и секретират ензими, които разграждат протеините, главно дипептидази. В епитела на долната част на криптите има слабо диференцирани стволови клетки. Те пролиферират и се диференцират - отчасти в ацидофилни гранулирани клетки, ендокринни клетки, гоблетни клетки. Голям брой млади клетки се движат по базалната мембрана към горната част на криптите и се диференцират в извити ентероцити, след което се движат по повърхността на въси, достигайки максимална диференциация в средната трета на чревните власинки. След това се придвижват до върха на чревните власинки. Тук те умират и се ексфолират в чревния лумен. Пълното обновяване на епитела на чревните въси настъпва за 3-6 дни. Стромата на чревните въси е изградена от рехава съединителна тъкан - част от лигавичната lamina propria, която съдържа плътна капилярна мрежа - по-близо до базалната мембрана, в центъра има лимфен капиляр и в центъра има сноп на гладкомускулни клетки.
По хода на тънките черва се увеличава броят на мукозните клетки в епитела, намалява броят на граничните ентероцити, ендокринните клетки и клетките с ацидофилна грануларност.
Собствената пластинка на рехавата съединителна тъкан образува стромата на чревните власинки и е разположена в тесни слоеве между чревните крипти. Съдържа кръвоносни и лимфни капиляри, тънки нервни влакна, до 10 хиляди лимфни възли, които образуват клъстери в илеума. В епитела срещу лимфните възли се намират т.нар М клетки- микронагънати клетки. Те са по-ниски от оградените ентероцити, имат къси микровили, по-широки са и образуват вдлъбнатини (гънки), в които са разположени имунокомпетентни клетки, обикновено лимфоцити. М-клетките са подредени в микрополета. Тези клетки поемат антигени от чревния лумен и ги предават на лимфните възли.
Мускулната пластина съдържа вътрешен кръгъл слой и външен - надлъжен. От него тръгват снопчета гладкомускулни клетки в чревните власинки. Той насърчава свиването на чревните въси. Контракция на лигавицата и отделяне на секрет от чревните въси.
Субмукозата е образувана от рехава, неоформена съединителна тъкан. Съдържа големи съдови и нервни плексуси. Най-широката е в дванадесетопръстника и тук съдържа дуоденалните жлези. Това са сложни разклонени тръбести жлези, които се отварят в чревни крипти. Техният секреторен отдел съдържа мукозни клетки, бокалисти клетки, ацидофилни гранулирани клетки, главни и париетални клетки. Тези жлези участват в образуването на чревния сок. Навсякъде, с изключение на дванадесетопръстника, субмукозата е тънка.
Мускулният слой е изграден от гладка мускулна тъкан. Вътрешният кръгъл и външният надлъжен слой са добре развити. Между тях се намира междумускулният нервен плексус. Свиването на мускулната мембрана осигурява движението на химуса през тънките черва.
Външната обвивка е представена от лист перитонеум, който съдържа много нервни рецептори и нервни плексуси. От повърхността серозната мембрана се навлажнява с мукозен секрет и е постоянно в движение.
дванадесетопръстника.В стената на дванадесетопръстника се разграничават мембрани: лигавични, субмукозни, мускулни, серозни. Лигавицата образува множество власинки - конични израстъци с широка основа (1). Между вилите, стигащи до мускулния слой на лигавицата, има тръбни вдлъбнатини - крипти (3). И вилите, и криптите са облицовани с еднослоен цилиндричен граничен епител с бокалисти клетки (2). Същинският слой на лигавицата е изграден от рехава влакнеста неоформена съединителна тъкан с голямо количество колагенови и ретикулинови влакна. Мускулният слой на лигавицата в цялата чревна тръба се състои от два слоя гладки мускули: вътрешният кръгов и външният надлъжен (4). Субмукозата съдържа секреторни участъци от сложни разклонени лигавични жлези (5). Мускулната мембрана е изградена от два слоя: вътрешен кръгъл и външен надлъжен. Оцветява се с пикроиндиго кармин.
Йеюнум.Стената на йеюнума е изградена по същия начин като стената на дванадесетопръстника, но с някои разлики. Власинките в йеюнума са много по-високи и по-тънки, с цилиндрична форма. В субмукозата няма жлези.
Toshy червата.Лигавицата образува тънки, високи власинки (1) и тръбести вдлъбнатини - крипти (2), достигащи до мускулния слой (5). Лигавицата е покрита с еднослоен цилиндричен епител с гранични (3) и бокалисти (4) клетки. Оцветени с хематоксилин и еозин.
илеумизградена по същия начин като йеюнума. Неговата особеност е, че в каудалната област има голям брой лимфни фоликули, които образуват агрегати. Лимфоидната тъкан е представена от Т- и В-лимфоцити, плазмени клетки и макрофаги. Лимфните фоликули се характеризират с центрове за размножаване с големи пролифериращи В-лимфобласти, избрани за синтез на IgA. Зоните между репродуктивните центрове са пълни с Т-лимфоцити. Чревният епител, който е в контакт с лимфоидната тъкан в собствения си слой, не съдържа гоблетни клетки, но е инфилтриран с множество лимфоцити.
Началната част на тънките черва, която има важна роля в храносмилането и контрола на производството на жлъчка и ензими, е дванадесетопръстникът. Структурата на стените и лигавицата осигурява обработката и преминаването на храната през чревния тракт. Всички хранителни вещества се усвояват качествено: протеини - до аминокиселини, мазнини - до мастни киселини и глицерол, въглехидрати - до монозахариди. Заболяванията на този отдел на червата нарушават цялостния процес на храносмилане и изискват лечение, последвано от поддържане на диета и здравословен начин на живот.
Дуоденумът е важна част от храносмилателната система, през която храната излиза от стомаха.
Анатомия и хистология
Дължината на дванадесетопръстника е 25-30 см, а диаметърът е до 6 см. Разположен е зад стомаха, огъва се около главата на панкреаса. Характеризира се с формата на подкова, ъгъл, пръстен. Плътният перитонеум покрива дванадесетопръстника само от три страни. Фиксира се, като правило, на нивото на 2-3 лумбални прешлени, чрез свързващи влакна.
Кръвоснабдяването на дванадесетопръстника преминава през панкреатично-дуоденалните артерии, а изтичането на венозна кръв през едноименните вени. Инервирани от клонове на блуждаещия нерв, нервни плексуси на стомаха, черния дроб. При хората има 4 отдела на дванадесетопръстника. Първоначалният участък е разширен и се нарича луковица. Панкреатичните канали и жлъчката навлизат в низходящата част. Червата са устойчиви на ензими, пепсин и стомашен сок. Епителът има плътни мембрани и се обновява за кратко време.
Стените на дванадесетопръстника имат следната структура на слоевете:
- серозна мембрана;
- слой от мускулни влакна;
- субмукоза;
- лигавицата.
Раздели на дванадесетопръстника
| Структурата на дванадесетопръстника | |
| Части | Описание |
| Горна (крушка) | Започва от пилорния сфинктер с дължина 4 см. Разположението е наклонено, отпред назад. Образува крива. Хепатодуоденалният лигамент се простира до тази част от черния дроб. |
| низходящ | До 12 см дължина, неактивен. Намира се на нивото на гръбначния стълб, в лумбалната област от дясната страна. Плътна надлъжна гънка на лигавицата съдържа голямата дуоденална папила, в която се влива жлъчният канал, а в малката папила - панкреатичният тубул. Контролира потока на жлъчката и мускулния контактор на панкреатичния сок - сфинктера на Оди. |
| хоризонтална част | 6-8 см дължина. Изпъната отдясно наляво през гръбначния стълб и прави извивка нагоре. |
| възходяща част | Участък с дължина 4-5 см. Образува кривина в областта на съединяване с йеюнума, вляво от гръбначния стълб, съвпадаща с лумбалната област. |
Изпълнявани функции
Характеристика на човешкия дванадесетопръстник е абсорбцията на липиди и глюкоза. Функциите на този орган са свързани с процеса на чревно храносмилане. Има собствени активно работещи жлези. Мускулният слой смесва чревните сокове и жлъчката с храната и се извършва окончателното смилане на въглехидратите и мазнините. Киселинността на храносмилателната бучка се променя към алкална страна, за да не се наранят следващите отдели на червата. Така този участък от тънките черва е отговорен за функциите на:
- секреторни: хормони, ензими, чревна секреция;
- мотор: смесване на химуса и придвижването му през тънките черва;
- промяна на pH на химуса от киселинно към алкално;
- евакуация: избутване в следващия отдел на червата;
- регулиране на производството на жлъчни и панкреатични ензими;
- подкрепа на стомашната обратна връзка: рефлексно затваряне и отваряне на пилора.
Храносмилане в тънките черва
Храносмилането в дванадесетопръстника има характеристики, извършвани с помощта на чревния сок, панкреатичните ензими. Средата в кухината на органа е алкална. Стомашният пилор се отваря рефлексивно и храната като полутечна каша навлиза в тънките черва. По време на хранене жлъчката навлиза в кухината, която стимулира производството на панкреатични ензими, активира ги и засилва мускулната перисталтика. Мазнините се разграждат до емулсия, улесняваща ензимната работа и ускоряваща храносмилането.
Панкреатичният сок, освен за смилането на мазнините, също разгражда протеини, нишесте. Собствените жлези на дванадесетопръстника произвеждат вещества, които насърчават разграждането на протеините и повишената секреция на панкреаса. Това са хормонът секретин и хормонът холецистокинин-панкреозимин.Хранителните вещества, разделени на компоненти, лесно се абсорбират в чревната стена.
Всички компоненти на чревната секреция с алкална реакция неутрализират киселинността на хранителната маса от стомаха, за да не наранят стените на следващите секции. Процесът на храносмилане се регулира по нервно-рефлексен път, чрез сфинктери, които се отварят и затварят, през течните среди на тялото чрез хормони, механично дразнене на лигавицата.
Чести заболявания
Естеството на заболяванията на тази част на червата е възпалително и невъзпалително. Често срещано възпалително заболяване е дуоденитът. Поради острото увреждане на чревната лигавица, цялата храносмилателна система страда. Туморните заболявания се срещат при хора на възраст и се диагностицират късно поради скрити симптоми. Поставя се по-често в низходящия отдел. С растежа формата се усложнява от кървене, чревна обструкция. Дискинезия (дуоденостаза) е нарушение на подвижността на червата, което не позволява на химуса да напусне дванадесетопръстника, причинявайки дълъг застой и неприятни симптоми.
Пептичната язва е хронично възпаление, провокирано от нервно претоварване, активността на бактерията Helicobacter pylori, нездравословен начин на живот и употребата на дразнещи лекарства. Усложненията на пептичната язва са опасни и когато стената на засегнатата област се пробие (перфорация), съществува заплаха за живота на пациента.
Язвата може да доведе до раково израждане на чревни клетки, кървене, перфорация и възпаление на перитонеума.
Общи симптоми
Патологията нарушава структурата на повърхността на дванадесетопръстника, както секреторните, така и двигателните функции са засегнати. Препоръчително е да се консултирате с лекар при първите слаби признаци:
- Лошо храносмилане (диспепсия): киселини, гадене, повръщане, диария или запек.
- Болков синдром. Локализация - епигастриум, десен хипохондриум. Болката се проявява както на празен стомах, така и няколко часа след хранене.
- Промени в апетита: при язвени патологии апетитът се повишава, тъй като болката изчезва с приема на храна, при други заболявания се отбелязва намаляване на апетита.
- Психологически дискомфорт: загуба на сила, раздразнителност.
- Кървене: проявява се с анемия, бледност, повръщане с примеси на кръв, черни изпражнения.
Отпред дванадесетопръстникът покрива стомаха, десния лоб на черния дроб и мезентериума на напречното дебело черво, самият той покрива главата на панкреаса. При новородените дванадесетопръстникът обикновено е пръстеновиден, а при възрастни е V-образен, C-образен, нагънат или с неправилна форма. Дължината му при възрастен е 27-30 см, капацитет - 150-250 мл.
Дуоденумът е разделен на 4 части. Върхът е най-късият; има заоблена форма, с дължина до 3-4 см; започва от стомаха и върви надясно и назад по дясната повърхност на гръбначния стълб, преминавайки в областта на горния завой в низходящата част. Първоначалният отдел на горната част на D. до. в клиниката е известен като крушката. Низходящата част, която е с дължина 9-12 см, се спуска почти вертикално и завършва на долната чупка. В лумена на дванадесетопръстника в тази част се отварят общият жлъчен канал и панкреатичният канал, образуващи се върху лигавицата на голямата папила на дванадесетопръстника (зърното на Vater).
Над него понякога има малка дуоденална папила, в която се отваря допълнителен панкреатичен канал. Хоризонталната (долна) част с дължина от 1 до 9 cm преминава на нивото на III и IV лумбални прешлени, под мезентериума на напречното дебело черво, отчасти зад корена на мезентериума на тънките черва. Възходящата част с дължина 6-13 см преминава директно в йеюнума, образувайки завой в преходната точка. В горната част на дванадесетопръстника той е покрит от три страни от перитонеума. Низходящата и хоризонтална част са разположени ретроперитонеално, възходящата част постепенно отново заема интраперитонеална позиция. Дванадесетопръстникът е свързан с панкреаса чрез гладката мускулатура, отделителните канали на жлезата и общите кръвоносни съдове, а с черния дроб чрез хепатодуоденалния лигамент.
Кръвоснабдяването на дванадесетопръстника се осъществява от далечната и предната горна, както и от долната панкреатодуоденална артерия - клонове на гастродуоденалната и горната мезентериална артерия, които, анастомозирайки помежду си, ще угодят на предната и задната дъга. Венозната кръв се влива в системата на порталната вена. Изтичането на лимфа от D. до се извършва в панкреатодуоденалните, горните мезентериални, целиакичните, лумбалните лимфни възли.
Източниците на инервация на дванадесетопръстника са блуждаещите нерви (парасимпатиковата нервна система), целиакия (слънчева), горен мезентериален, чернодробен и гастродуоденален плексус (симпатикова нервна система). В чревната стена има два основни нервни сплетения - най-развитите междумускулни (на Ауербах) и субмукозни (на Майснер).
Стената на дванадесетопръстника се състои от серозна, мускулна и лигавична мембрана, както и субмукоза, отделена от лигавицата с мускулна пластина. На вътрешната повърхност на дванадесетопръстника има чревни власинки, покрити с висок призматичен граничен епител, благодарение на чиито микровласинки абсорбционната способност на клетката се увеличава десетократно. Граничният епител е осеян с чашковидни ентероцити, които произвеждат гликозаминогликани и гликопротеини. Има и клетки (клетки на Панет и чревни ендокриноцити), които синтезират различни стомашно-чревни хормони - секретин, гастрин, ентероглюкагон и др.
Lamina propria е умерено инфилтрирана с лимфоцити и плазмени клетки, има и лимфни фоликули. В субмукозата има лигавични дуоденални (Brunner) жлези, отделителните канали на които се отварят в основата или по страничните стени на чревните крипти - тубулни вдлъбнатини на епитела в lamina propria на лигавицата. Мускулният слой на дванадесетопръстника е продължение на мускулния слой на стомаха; образува се от снопчета гладки (ненабраздени) мускулни клетки, подредени в два слоя. Във външния слой те са разположени надлъжно, във вътрешния - кръгово. Серозната мембрана покрива дванадесетопръстника само частично, останалите участъци са покрити с адвентиция, образувана от хлабава фиброзна съединителна тъкан, съдържаща голям брой съдове и нерви.
Дуоденумът заема едно от основните места в осъществяването на секреторната, двигателната и евакуационната функция на храносмилателния тракт. Самата тайна на дванадесетопръстника се произвежда от чашковидни ентероцити и дуоденални жлези. В допълнение, панкреатичният сок и жлъчката навлизат в дуоденалната кухина, осигурявайки по-нататъшна хидролиза на хранителните вещества, започнала в стомаха.
Дванадесетопръстникът се характеризира с тонични, перисталтични, махаловидни контракции и ритмична сегментация. Последните играят роля в смесването и насърчаването на химуса и се осъществяват чрез контракции на надлъжните и кръгови слоеве на мускулите. Двигателната активност на дванадесетопръстника зависи от физичните и химичните свойства на храната и се регулира от неврохуморални механизми. Честотата на контракциите на червата намалява при системна загуба на жлъчка, хипо- или хипертиреоидизъм.
Инхибирането на двигателната активност на червата възниква под въздействието на адреналин, норепинефрин, дразнене на симпатиковите нерви. Под действието на ацетилхолин в големи дози, възбуждането на двигателната активност се заменя с нейното инхибиране. Серотонин, гастрин, брадикинин, ангиотензин, холецистокинин и дразненето на парасимпатиковите нерви стимулират контрактилната активност на дванадесетопръстника. Простагландините имат различни ефекти.
Методи за изследване на дванадесетопръстника:
Изследователските методи включват събиране на анамнеза, преглед и палпация. Изясняването на естеството на болката, времето на тяхното начало, продължителността, облъчването, идентифицирането на промени във формата на корема, подуване, както и болка при палпация и повишена чувствителност на кожата в проекцията на дванадесетопръстника позволяват да се диагностицира с висока степен на вероятност заболявания като пептична язва, дуоденит и др.. Голямо значение има рентгеновото изследване, което се извършва в директна, наклонена и странична проекция.При рязка деформация на луковицата на дванадесетопръстника или наличието на друга причина, която не позволява разкриване на патологични промени в органа, е показана релаксираща дуоденография. Ценен диагностичен метод е ендоскопското изследване. За да се изясни естеството на лезията, тя се допълва с биопсия на дуоденалната лигавица, последвана от хистологични и хистохимични изследвания на получения материал. Важна диагностична стойност, особено за откриване на съпътстваща патология (заболявания на жлъчните пътища и панкреаса, протозойни заболявания, като лямблиоза), е дуоденалното сондиране.
Патология на дванадесетопръстника:
Най-честият симптом при заболявания на дванадесетопръстника е болката, която се локализира главно в епигастралната област и често се простира до цялата епигастрална област. Признаците на заболяването са киселини, оригване, гадене, по-рядко горчивина или сухота в устата, нарушения на изпражненията. Поради факта, че заболяванията на дванадесетопръстника често са придружени от патологични промени в други органи на дуоденохепатопанкреатичната зона, при някои пациенти симптомите на съпътстващи заболявания като гастрит, холецистит, колит излизат на преден план.Малформациите включват атрезия, стеноза, дуоденална дупликация, вродено разширение (първичен мегадуоденум) на дванадесетопръстника и дивертикули.
Атрезия и стеноза:
Атрезия и стеноза клинично се проявяват главно със симптоми на висока чревна обструкция (многократно повръщане, оригване, хълцане) и могат да доведат до разширяване на червата над обструкцията (вторичен мегадуоденум).Дуоденално удвояване:
Удвояването на дванадесетопръстника, което е по-често в областта на горната и низходящата част на червата, се среща под формата на три форми - кистозна, дивертикулоидна и тубуларна. Проявява се със симптоми на частична чревна непроходимост (регургитация, повръщане), загуба на тегло, дехидратация. При притискане на панкреаса или общия жлъчен канал могат да се появят симптоми на панкреатит, жълтеница. При палпация удвоеният дванадесетопръстник може да наподобява туморно образувание от коремната кухина. Децата често получават стомашно-чревно кървене.Вродена дилатация на дванадесетопръстника:
Вроденото разширение на дванадесетопръстника е изключително рядко. В основата на този дефект са нарушенията на инервацията на дванадесетопръстника на различни нива. Разширяването обикновено е придружено от хипертрофия на органи. Клинично дефектът се проявява чрез регургитация, повръщане (повръщането съдържа примес на жлъчка, "зелени", голямо количество слуз), загуба на тегло и симптоми на дехидратация. Пациентите имат подуване в епигастралната област, "шум от пръски", поради натрупване на съдържание в стомаха и дванадесетопръстника.Диагнозата на малформациите се основава на данните от клиничната картина. Основните диагностични методи са рентгеново и ендоскопско изследване. Хирургично лечение - налагане на анастомоза между стомаха и йеюнума (с атрезия, стеноза и разширяване на дванадесетопръстника), отстраняване на дупликацията или налагане на анастомоза между дупликацията и дуоденума или йеюнума (с дупликация на органа ). Прогнозата е благоприятна.
Вродени дуоденални дивертикули:
Вродените дивертикули на дванадесетопръстника са торбовидни издатини на стената му, които се появяват на места с вродено недоразвитие на мускулната мембрана. Дуоденалните дивертикули могат да възникнат и в резултат на перидуоденит, холецистит (придобити дивертикули). Дивертикулите често са безсимптомни и се откриват случайно на рентгенова снимка. Обикновено симптоматиката се дължи на възпаление на дивертикула - дивертикулит, в резултат на стагнация на чревно съдържание в него.Чуждите тела често се задържат в областта на прехода от низходящата към хоризонталната част на дванадесетопръстника. Няма симптоми и чужди тела, включително остри и големи, обвити в хранителни маси, свободно излизат естествено. При фиксиране на чуждо тяло или увреждане на чревната стена се появява усещане за тежест, болка, понякога стомашно-чревно кървене. При перфорация на стената на дванадесетопръстника може да се развие перитонит.
В диагнозата водеща роля принадлежи на рентгеновите и ендоскопските изследвания. Храната, богата на фибри, както и лигавичната каша, допринасят за независимото излизане на чуждо тяло. Показания за интервенция са фиксирането на чуждо тяло, престоят му в дванадесетопръстника повече от 3 дни, повишена коремна болка, признаци на чревна непроходимост или перитонит. В значителен брой случаи чуждите тела се отстраняват с помощта на ендоскоп, понякога се прибягва до лапаротомия.
Повреда (отворена и затворена):
Нараняванията (открити и затворени) са резултат от проникващи рани на корема (огнестрелни или ножови оръжия), тъпи травми и често се съчетават с увреждане на други коремни органи. При интраперитонеални наранявания съдържанието на дванадесетопръстника се излива в коремната кухина, което води до развитие на перитонит. Перкусията при жертвите се определя от липсата на чернодробна тъпота, която възниква поради освобождаването на газ в коремната кухина и натрупването му в горната част на корема, с рентгеново изследване - свободен газ в коремната кухина.При ретроперитонеални наранявания съдържанието на дванадесетопръстника се излива в ретроперитонеалната тъкан, причинявайки нейния флегмон и след това перитонит. В ранните етапи след нараняването пострадалият се оплаква от болка в дясната лумбална област, усилваща се при палпация и натиск (фалшив симптом на Пастернацки), излъчваща се в дясната ингвинална област и дясното бедро, мускулна ригидност и пастозност на подкожната тъкан в може да възникне лумбална област. От голямо диагностично значение е рентгеновото изследване на стомашно-чревния тракт, при което могат да се открият ивици на контрастно вещество в ретроперитонеалното пространство; на обикновени рентгенови снимки на гръдния кош и корема се определя клетъчен емфизем.
Лечението е оперативно. При интраперитонеални наранявания, които лесно се откриват, ръбовете на дуоденалния дефект се изрязват икономично и се прилагат двуредови шевове, с ретроперитонеални наранявания, които са трудни за идентифициране, задният лист на париеталния перитонеум се дисектира, задната стена на дванадесетопръстника се мобилизира, след откриване на дефекта ръбовете на раната се изрязват и зашиват с двуредови конци. При пълно разкъсване на дванадесетопръстника краищата на червата се изрязват и анастомозата се прилага от край до край или отстрани. През носа в дванадесетопръстника се вкарва тънка сонда, с помощта на която в продължение на 3-5 дни. извършете аспирация на чревното съдържание. Ретроперитонеалната тъкан се дренира. Прогнозата за увреждане на дванадесетопръстника е сериозна, в зависимост от времето на хирургическата интервенция.
Фистули на дванадесетопръстника:
Фистулите на дванадесетопръстника могат да бъдат вътрешни и външни. Вътрешните фистули възникват в резултат на патологичен процес в стената на дванадесетопръстника с последващо разпространение в друг орган или преход на патологичния процес от всеки орган към дванадесетопръстника. Най-често кухината на D. до комуникира с кухината на жлъчния мехур или общия жлъчен канал, по-рядко с кухината на дебелото или тънкото черво. Вътрешните фистули се проявяват с болка в съответната част на корема, симптоми на дразнене на перитонеума. При комуникация на дванадесетопръстника с жлъчните пътища могат да се появят симптоми на асцендентен холангит (повишаване на телесната температура, втрисане, жълтеница, левкоцитоза и др.), а при комуникация с други части на червата - симптоми на колит.Външните фистули обикновено се образуват след нараняване на коремната кухина, хирургични интервенции. Тяхното развитие е придружено от загуба на жлъчка, панкреатични ензими, дуоденално съдържимо с примес на хранителни маси, което води до бързо изтощение на пациента, нарушаване на всички видове метаболизъм, анемия и причинява развитие на тежък дерматит.
Диагнозата се установява въз основа на резултатите от рентгеновото изследване на дванадесетопръстника, стомаха, червата, жлъчните пътища. При външни фистули е показана фистулография. Лечението обикновено е хирургично (вижте Жлъчни фистули, Чревни фистули).
Функционалните разстройства (дискинезия) най-често са представени от дуоденостаза, която в повечето случаи придружава други заболявания, като пептична язва, панкреатит, дуоденит. Има усещане за тежест и периодична тъпа болка в епигастричния регион и десния хипохондриум, която се появява малко след хранене, оригване, гадене, понякога регургитация и повръщане, което носи облекчение. Най-голямо значение за поставяне на диагнозата има рентгеновото изследване. Забавянето на контрастната маса във всяка част на дванадесетопръстника за повече от 35-40 секунди се счита за проява на дуоденостаза. По-рядко функционалните двигателни нарушения се проявяват чрез повишена перисталтика и ускорена евакуация на съдържанието на червата, което се проявява със слабост, сънливост, изпотяване, сърцебиене и други признаци на дъмпинг синдром.
Заболявания на дванадесетопръстника:
Заболяванията на дванадесетопръстника могат да бъдат възпалителни и невъзпалителни по природа. Най-честата възпалителна болест е дуоденитът; рядка дуоденална туберкулоза, която представлява 3-4% от всички случаи на чревна туберкулоза, както и актиномикоза, която обикновено се появява, когато специфичен процес преминава към дванадесетопръстника от други органи. Едно от водещите места в патологията на дванадесетопръстника е пептичната язва.Тумори на дванадесетопръстника:
Туморите са редки. Биват доброкачествени и злокачествени. Доброкачествените тумори (аденоми, фиброаденоми, фиброиди, папиломи, липоми, неврофиброми, шваноми) могат да бъдат единични или множествени. Те са асимптоматични за дълго време, когато достигнат големи размери, обикновено се проявяват като чревна обструкция или (с колапса на тумора) чревно кървене.Когато туморът е локализиран в областта на голямата дуоденална папила, един от първите симптоми може да бъде жълтеница. Голям тумор може да бъде осезаем. Основните диагностични методи са релаксационна дуоденография и дуоденоскопия с прицелна биопсия. Хирургично лечение - ексцизия на тумора, резекция на дванадесетопръстника или дуоденектомия. Малките полиповидни тумори на дванадесетопръстника се отстраняват по време на дуоденоскопия. Прогнозата обикновено е благоприятна.
От злокачествените тумори най-често се среща ракът, изключително рядък е саркомът. Ракът на дванадесетопръстника в повечето случаи се локализира в низходящата част на червата. Макроскопски обикновено има вид на полип или прилича на карфиол; понякога има инфилтрираща форма с тенденция към циркулярен растеж. Хистологично това е аденокарцином или цилиндричен клетъчен тумор, който метастазира относително късно, главно в регионалните лимфни възли, хилуса на черния дроб и панкреаса; прораства в панкреаса, напречното дебело черво.
Пациентите имат болка в епигастралната област, която се появява 4-5 часа след хранене, излъчваща се в десния хипохондриум, гадене, повръщане (понякога примесено с кръв), което носи облекчение, признаци на чревно кървене (катранени изпражнения, понижено кръвно налягане). Характеризира се с прогресивна загуба на тегло, анемия, анорексия, общо неразположение, слабост, умора, така наречения стомашен дискомфорт. При инфилтрация на голямата дуоденална папила един от най-типичните симптоми е жълтеницата.
В диагностиката най-голямо значение има релаксиращата дуоденография (дефект на пълнене, кръгово стесняване на лумена и супрастенотично разширение на червата, с улцерация на тумора - бариево депо). Ранното откриване на тумор е възможно с дуоденоскопия и прицелна биопсия.В някои случаи се извършва цитологично изследване на дуоденалното съдържимо. Диференциалната диагноза се извършва с рак на главата на панкреаса. Лечението е оперативно. Обемът на операцията зависи от местоположението и разпространението на тумора: резекция на дванадесетопръстника, дуоденектомия, палиативни операции като гастроентеростомия с холецистоентеростомия и др. Прогнозата е неблагоприятна.
Операции на дванадесетопръстника:
Операциите на дванадесетопръстника се извършват с цел неговата ревизия (например при коремна травма и перитонит), както и за терапевтични цели при различни патологични процеси (язви, дивертикул, кървене, чужди тела, дуоденални фистули, обструкция, увреждане, малформации, тумори).Дуоденотомия - отварянето на лумена на дванадесетопръстника се използва за изследване на вътрешната повърхност и кухината на червата, а също така е неразделна част от други операции. Може да се извърши в напречна (по протежение на предната стена, покрита с перитонеум) и надлъжна посока. И в двата случая червата се зашиват в напречна посока, за да се предотврати стесняване на лумена му.
Папилектомия - ексцизия на голямата дуоденална папила; извършва се с доброкачествени тумори (например папиломи), както и в ранните стадии на злокачествени лезии на тази област. След дуоденотомия по периферията на голямата дуоденална папила се отваря и сепарира лигавицата. Голямата папила с общия жлъчен канал и вливащия се в нея канал на панкреаса се отстранява през дуоденотомния отвор, каналите се изолират, пресичат и зашиват към лигавицата на дванадесетопръстника.
Папилотомия - дисекция на устието на голямата папила на дванадесетопръстника; извършено с цел отстраняване на накърнените в него камъни. След дуоденотомия лигавицата се разрязва надлъжно в областта на устието на голямата дуоденална папила, след което удушеният камък се отстранява лесно. Краищата на дисектираната лигавица се зашиват към стената на дванадесетопръстника в областта на устата.
Сфинктеротомия - дисекция на сфинктера на Оди, е показана за неговите цикатрициални промени, склероза на сфинктерния мускул, увреждане на камъни. След дуоденотомия се изрязва участък от голямата дуоденална папила под формата на триъгълник (основата на устието) и дуоденалната лигавица се зашива към лигавицата на общия жлъчен канал.
Дуоденектомия - отстраняване на дванадесетопръстника, обикновено е един от етапите на панкреатодуоденектомия, която се извършва при рак, както и при доброкачествени тумори на дванадесетопръстника. По време на операцията се прилага везико-интестинална анастомоза, панкреатичният канал се имплантира в бримката на тънките черва. Проходимостта на стомашно-чревния тракт се възстановява чрез прилагане на гастроентероанастомоза.
Много операции са свързани с налагането на анастомози между дванадесетопръстника и други органи на храносмилателната система. Те включват гастродуоденостомия - анастомоза между стомаха и дванадесетопръстника (използвана например при пептична язва), хепатикодуоденостомия - анастомоза между общия чернодробен канал и дванадесетопръстника (извършва се с цикатрично стесняване, увреждане или рак на общия жлъчен канал), хепатодуоденостомия - анастомоза между интрахепаталния жлъчен канал и дванадесетопръстника (използва се, ако хепатикодуоденостомията не е възможна), холедоходуоденостомия - анастомоза между общия жлъчен канал и дванадесетопръстника (извършва се с обструкция на дисталния общ жлъчен канал в резултат на неговите цикатрициални промени, камъни, рак ), холецистодуоденостомия - анастомоза между жлъчния мехур и дванадесетопръстника (използва се при обструкция на общия жлъчен канал, например поради травма, злокачествено новообразувание и др.).
Всички операции на дванадесетопръстника се извършват под обща анестезия. Като достъп се използва горна средна лапаротомия.