Цел на изследването: да се определят възможностите на ултразвука на гърдата с висококачествена еластография при диагностицирането на малки доброкачествени аваскуларни двустранно сканиранеобразувания при пациенти с хипотиреоидизъм. Материали и методи. През 2010-2013г В изследването са участвали 319 жени на възраст от 20 до 85 г. Всички пациентки са подложени на ехография с висококачествена еластография и мамография. Резултати. Ултразвукът на гърдата с висококачествена еластография дава възможност с дуплексно сканиране да се диференцират малки доброкачествени аваскуларни образувания - кисти с плътно съдържимо и фиброаденоми с размери от 5 до 10 mm. Чувствителността и специфичността на ултразвука на гърдата с висококачествена еластография при диагностицирането на фиброаденоми и кисти с плътно съдържимо с размери 5-10 mm при пациенти с хипотиреоидизъм са 88,4 и 89,5%, 88,1 и 90,5%, при пациенти без хипотиреоидизъм - 98,5 и 97,8 , съответно 98,7 и 98,4%. Диференциална диагнозамалки доброкачествени аваскуларни образувания с дуплексен сканиращ размер<4 мм с помощью УЗИ молочной железы с качественной эластографией затруднена. Чувствительность и специфичность УЗИ молочной железы с качественной эластографией в диагностике фиброаденом и кист с густым содержимым размером < 4 мм у пациенток с гипотиреозом составляют 86,2 и 68,9%, 85,7 и 66,1%, у пациенток без гипотиреоза - 92,6 и 78,3%, 93,9 и 79,3% соответственно. Для гипотиреоза характерны более низкие показатели эффективности дифференциальной диагностики мелких доброкачественных аваскулярных при дуплексном сканировании образований. Выводы. Использование УЗИ с качественной эластографией молочной железы целесообразно для диагностики мелких аваскулярных при дуплексном сканировании образований размером более 5 мм у пациенток как с гипотиреозом, так и без такового. УЗИ с качественной эластографией у пациенток без гипотиреоза более эффективно, чем у пациенток с гипотиреозом.
Библиография
1. Злокачествени заболявания в Русия през 2012 г. (заболеваемост и смъртност); Под. изд. ПО дяволите. Каприна, В.В. Старински, Г.В. Петрова. М.: МНИОИ им. П.А. Херцен Министерство на здравеопазването на Русия, 2014. 250 с.
2. Gilyazutdinov I.A., Khasanov Sh. Доброкачествени тумори на млечните жлези: Ръководство за лекари. Казан: Медицинска литература, 2007. 216 с.
3. Тагиева Т.Т. Доброкачествени нодуларни образувания на млечните жлези при жени в репродуктивна възраст. Вестн. RONC кръстен на. Н. Н. Блохин RAMS. 2007 г.; 18 (4): 54-58.
4. Lakhani S.R., Ellis I.O., Schnitt S.J. et al. Класификация на СЗО за тумори на гърдата. Лион: IARC, 2012. 240 с.
5. Сухарева Е.А., Пономарева Л.А. Характеристики на заболяванията на млечните жлези при момичета в юношеска възраст, които са се обърнали към мамологичния кабинет на клиниката. Тумори на женската репродуктивна система. Мамология / гинекология. 2013; 1-2: 40-44.
6. Клинична мамология (практическо ръководство); Изд. M.I. Давидова, В.П. Летягина. М.: АБВ-прес, 2010. 54-56.
7. Кроненберг Г.М., Мелмед С., Полонски К.С., Ларсен П.Р. Ендокринология по Уилямс. Болести на щитовидната жлеза: Транс. от английски редактиран от И.И. Дедова, Г.А. Мелниченко. М.: Рийд Елсивър, 2010. 215-296.
8. Тринченкова Н.Н., Слонимская Е.М., Кравец Е.Б. Влияние на тиреоидния статус върху формирането на дисхормонални заболявания на млечната жлеза. сиб. онкол. списание 2005 г.; 4:21-26.
9. Bhargav P.R., Mishra A., Agarwal G. et al. Разпространение на хипотиреоидизъм при заболявания на гърдата и ефект на заместването на тироксин върху клиничния резултат. Wld J. Surg. 2009 г.; 33 (10): 2087-2093.
10. Giustarini E., Pinchera A., Fierabracci P., et al. Тиреоиден автоимунитет при пациенти със злокачествени и доброкачествени заболявания на гърдата преди операция. Евро. J. Endocrinol. 2006 г.; 154(5):645-649.
11. Itoh A., Ueno E., Tohno E. et al. Болест на гърдата: клинично приложение на УЗ еластография за диагностика. радиология. 2006 г.; 239 (2): 341-350.
12. Томас А., Фишер Т., Фрей Х. и др. Еластография в реално време - усъвършенстван ултразвуков метод: Първи резултати при 108 пациенти с лезии на гърдата. Ултразвуково акушерство. Гинекол. 2006 г.; 28 (3): 335-340.
13. Regini E., Bagnera S., Tota D. et al. Роля на соноеластографията при характеризиране на гръдните възли. Предварителен опит със 120 лезии. Радиол. Med. 2010 г.; 115(4):551-562.
14. Gheonea IA, Donoiu L., Camen D. et al. Соноеластография на лезии на гърдата: проспективно проучване на 215 случая с хистопатологична корелация. Рим. J.Morphol. Embryol. 2011 г.; 52 (4): 1209-1214.
15. Stachs A., Hartmann S., Stubert J. et al. Разграничаване между злокачествени и доброкачествени маси на гърдата: фактори, ограничаващи съотношението на соноеластографско напрежение. Ultraschall Med. 2013; 34 (2): 131-136.
16. Буско Е.А., Семенов Е.А., Семиглазов В.В. Възможности на соноеластографията при диагностика на тумори на гърдата с размер до 2 см. Въпрос. онкол. 2012 г.; 58 (3): 359-362.
17. Труфанов Г.Е. Рязанов В.В., Иванова Л.И. Ултразвук с еластография в мамологията. Санкт Петербург: ЕЛБИ-СПб, 2013. 256 с.
18. Cho N., Moon W.K., Park J.S. et al. Непалпируеми маси на гърдата: оценка чрез УЗ еластография. Корейски J. Radiol. 2008 г.; 9 (2): 111-118.
19. Фадеев В.В. Съвременни принципи на диагностика и лечение на хипотиреоидизъм. земски лекар. 2010 г.; 2: 13-16.
20. Wojcinski S., Boehme E., Farrokh A. et al. Ултразвуковата еластография в реално време може да предвиди злокачествено заболяване при BI-RADS(R)-US 3 лезии. [Електронен ресурс]. BMC рак. 2013; 13 (159): URL: http: www.biomedcentral.com/1471-2407/13/159.
21. Zhu Q.L., Jiang Y.X., Liu J.B. et al. Ултразвукова еластография в реално време: нейната потенциална роля при оценката на лезиите на гърдата. Ultrasound Med. Biol. 2008 г.; 34: 1232-1238.
22. Lee J.H., Kim S.H., Kang B.J. et al. Роля и клинична полезност на еластографията при малки маси на гърдата. акад. Радиол. 2011 г.; 18: 74-80.
23. Терновой С.К., Абдураимов А.Б., Леско К.А. и др.. Ефективността на рентгеновите и соноеластографските изследвания при диагностицирането на рак на гърдата при жени с хипотиреоидизъм. Пчелен мед. виза 2013; 4: 15-24.
24. Fu L., Wang Y., Wang Y., Huang Y.-h. Стойност на ултразвуковата еластография при откриване на малки тумори на гърдата. Брадичка. Med. J. 2011; 124(15):2384-2386.
25. Giuseppetti GM, Martegani A., Di Cioccio B., Baldassarre S. Еластосонография при диагностицирането на нодуларни лезии на гърдата: предварителен доклад. Радиол. Med. 2005: 110 (1-2): 69-76.
За оферта:
Леско К.А. Качествена еластография в ехографската диагностика на малки доброкачествени образувания в гърдата при хипотиреоидизъм. Медицински изображения. 2014;(3):32-39.
За цитиране:
Леско К.А. Качествена еластография при ултразвукова диагностика на малки доброкачествени лезии на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм. Медицинска визуализация. 2014; (3): 32-39. (На руски.)
ISSN 1607-0763 (Печат)
ISSN 2408-9516 (онлайн)
Автореферат на дисертациятапо медицина на тема Лъчева диагностика на заболявания на гърдата при жени с хипотиреоидизъм
Като ръкопис
ЛЕСКО КОНСТАНТИН АЛЕКСАНДРОВИЧ
ЛЪЧЕВА ДИАГНОСТИКА НА ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГЪРДАТА ПРИ ЖЕНИ С ХИПОТИРЕОИДНА
14.01.13 - лъчева диагностика, лъчева терапия
дисертация за научна степен кандидат на медицинските науки
МОСКВА-2015
Работата е извършена в Държавната бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Първи Московски държавен медицински университет на името на I.M. Сеченов" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.
Научен ръководител:
Доктор на медицинските науки Абдуранмов Адхамжой Бахтнеровнч
Официални опоненти:
Рожковя Надежда Ивановна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на Националния център по онкология на репродуктивните органи на Московския изследователски онкологичен институт на името на P.L. Херцен" - клон на Федералната държавна бюджетна институция "Федерален медицински изследователски център на името на P.A. Херцен" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.
Николан Василиевич Нудное - доктор на медицинските науки, професор, заместник-директор по научните изследвания на Руския научен център по радиология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.
Водеща организация:
FSBI "Институт по хирургия на името на A.B. Вишневски" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.
Защитата на дисертацията ще се проведе ""f"^) » oä. 2015 г., в 14.00 часа на заседанието на дисертационния съвет D 208.040.06 в Първия Московски държавен медицински университет на името на I.M. Сеченов" на Министерството на здравеопазването на Русия на адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, сграда 2.
Дисертацията може да бъде намерена в Централната научна медицинска библиотека на Първия Московски държавен медицински университет на името на I.M. Сеченов" на Министерството на здравеопазването на Русия на адрес: 117998, Москва, Нахимовски проспект, 49 и на уебсайта на организацията: wvvw.mma.ru
Научен секретар на дисертационния съвет
Доктор на медицинските науки Абдуранмов Адхамжон Бахтнеровнч
ОБЩО ОПИСАНИЕ НА РАБОТАТА
Уместност на темата
В Русия и в повечето икономически развити страни по света ракът на гърдата (РМЖ) води в структурата на раковата заболеваемост и смъртност при жените [Kaprin A.D. и др., 2014; Bray F. et al., 2013].
Дифузните доброкачествени диспластични заболявания на млечната жлеза, обединени под термина "дифузна мастопатия", са основната причина за оплаквания от състоянието на млечната жлеза и затрудняват разпознаването на рак на гърдата [Rozhkova N.I. и др., 2012; Okoth S. et al., 2013; Pandey S. et al„ 2013].
Това е особено изразено при аденоза и фиброаденоматоза, характеризираща се с бавна регресия на жлезистата тъкан и изразени фиброзни процеси.
Наличието на противоположни мнения относно ролята на хипотиреоидизма в развитието на заболявания на гърдата прави изследването му като потенциален рисков фактор за рак на гърдата и дифузна мастопатия много важно [Davydov M.I. и др., 2010; Angelousi A.G. и др., 2012; Gallagher E.J. и др., 2013; Хардефелд П. Дж. и др., 2012; Muller I. et al., 2011].
Основните методи на съвременната лъчева диагностика на заболяванията на гърдата са рентгенова мамография и ултразвуково изследване (ултразвук).
За подобряване на качеството на ултразвуковата диагностика на рака на гърдата са предложени редица техники, по-специално доплерография и еластография. Данните от съвременната научна литература за еластографията в диагностиката на заболявания на млечната жлеза, предимно рак на гърдата, са изобилни, но твърде противоречиви.
Въпросът за диференциална диагноза между доброкачествени
Доплерографията на аваскуларни образувания - кисти с плътно съдържимо и фиброаденоми с размери под 1 cm, остава нерешена и малко засегната в научната литература [I^rt E. et al., 2010; 81acb5 A. e1 a1., 2013].
Изследването на характеристиките на рентгеновата сонографска диагностика на заболявания на гърдата на фона на хипотиреоидизъм е неотложен проблем на лъчевата диагностика и е от голямо медицинско значение, което е причината за тази дисертация.
Цел на изследването
Повишаване ефективността на радиологичната диагностика на заболявания на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм.
За постигане на тази изследователска цел бяха поставени следните задачи:
1. Да се определи диагностичната ефективност на рентгенова мамография и ултразвук с мощно доплерово картографиране при диагностицирането на рак на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм в сравнение с данните от прегледа на пациенти без клинични и лабораторни прояви на хипотиреоидизъм.
2. Да се определи диагностичната ефективност на рентгенова мамография и ултразвук с висококачествена еластография при диагностицирането на рак на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм в сравнение с данните от прегледа на пациенти без клинични и лабораторни прояви на хипотиреоидизъм.
3. Да се определят основните причини, допринасящи за намаляването на ефективността на рентгеновата диагностика на рак на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм в сравнение с данните от изследването на пациенти без клинични и лабораторни прояви на хипотиреоидизъм.
4. Да се определят възможностите на ултразвука на гърдата с висококачествена еластография в диагностиката на малки доброкачествени
Доплерография на аваскуларни образувания при пациенти с хипотиреоидизъм в сравнение с данните от прегледа на пациенти без клинични и лабораторни прояви на хипотиреоидизъм.
Научна новост на изследването
В резултат на проучванията за първи път беше оценено информативното съдържание на рентгеновата диагностика на рак на гърдата с помощта на мощно доплерово картографиране и качествена еластография при пациенти с хипотиреоидизъм и без клинични и лабораторни прояви на хипотиреоидизъм.
За първи път са идентифицирани и анализирани основните причини, допринасящи за намаляване на ефективността на рентгеновата сонографска диагностика на рак на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм и при пациенти без клинични и лабораторни прояви на хипотиреоидизъм.
За първи път бяха определени възможностите на ехографията на гърдата с висококачествена еластография в диференциалната диагноза на кисти с плътно съдържимо и фиброаденоми с размер под 1 cm при пациенти с хипотиреоидизъм и при пациенти без клинични и лабораторни прояви на хипотиреоидизъм.
Практическо значение
Получените резултати позволиха да се класифицира хипотиреоидизмът като рисков фактор за развитието на дифузна мастопатия, предимно форми, характеризиращи се с изразени фиброзни процеси и нарушена регресия на жлезистата тъкан - аденоза. фиброаденоматоза и склерозираща аденоза.
Определен е оптималният диагностичен комплекс за изследване на пациенти с хипотиреоидизъм, състоящ се от рентгенова мамография и ултразвук с мощно доплерово картиране.
Анализът на получените резултати позволи да се докаже неуместността на използването на висококачествена еластография за разпознаване на рак на гърдата като
пациенти с хипотиреоидизъм и без клинични и лабораторни прояви на хипотиреоидизъм.
Установена е необходимостта от използване на ултразвук на гърдата с висококачествена еластография за диференциална диагноза на кисти с плътно съдържание и фиброаден с размери 5-10 mm в зависимост от наличието на хипотиреоидизъм.
Основни положения, представени за защита
1. Най-ефективният вариант за рентгеново сонографско изследване на гърдата за диагностициране на рак на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм е рентгенова мамография и ултразвук с мощен доплер, докато използването на висококачествена еластография е неподходящо.
2. Основната причина, допринасяща за намаляване на ефективността на диагностицирането на рак на гърдата с помощта на рентгенова мамография и ултразвук с висококачествена еластография при пациенти с хипотиреоидизъм, е дифузната мастопатия.
3. Ехографията на гърдата с висококачествена еластография позволява да се диференцират малки доброкачествени доплерови аваскуларни образувания - кисти с плътно съдържимо и фиброаденоми с размери 5-10 mm. Диференциалната диагноза на малки доброкачествени доплерови аваскуларни образувания с размер под 5 mm с помощта на ултразвук на гърдата с висококачествена еластография е трудна. Хипотиреоидизмът се характеризира с по-ниска ефективност при диференциалната диагноза на малки доброкачествени доплерови аваскуларни образувания.
Внедряване на резултатите от изследванията
Резултатите от изследването се използват в клиничната практика на отделението по радиационна диагностика на Университетската клинична болница № 2 на Клиничния център на Държавната бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Първи Московски държавен медицински университет на името на. ТЯХ. Сеченов"
Министерството на здравеопазването на Русия и в учебния процес на катедрата по лъчева диагностика и лъчева терапия на Медицинския факултет на Държавната бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Първи Московски държавен медицински университет им. ТЯХ. Сеченов“ на руското Министерство на здравеопазването.
Апробация на дисертационен материал
Основните положения на дисертацията бяха докладвани и обсъдени на Научно-практическата конференция „Системно влияние на хормоналната контрацепция и хормонозаместителната терапия“ (Москва, 28 февруари 2013 г.), Международния конгрес по гърдата „Здравето на жените в пресечната точка на специалностите. Въпроси на диагностиката и лечението на заболяванията на млечните жлези" (Москва, 17.04.2013 г.), VII Всеруски национален конгрес на лъчевите диагностици и терапевти "Радиология-2013" (Москва, 30.05.2013 г.). Научна и практическа конференция „Актуални въпроси на радиационната диагностика в онкологията“ (Москва, 01.10.2013 г.), среща на женската радиологична секция на Московската асоциация на медицинските радиолози (Москва, 16.10.2013 г.). Дисертацията е отличена с диплом 1-ва степен и награда за млади учени на името на професор Ю.Н. Соколов за най-добра научна работа по лъчева диагностика в рамките на VIII Всеруски национален конгрес на лъчевите диагностици и терапевти „Радиология-2014“, Москва, 30.05.2014 г.).
Личният принос на автора за получаване на научните резултати, представени в дисертацията, е определянето на посоката на изследването, неговите цели и задачи, научно и информационно търсене, разработване на дизайн на изследването, събиране на изследователски материал, неговия анализ и статистическа обработка, формулиране на изводи и практически
Публикации
По темата на дисертацията са публикувани 9 печатни произведения, включително 6 статии в научни списания, препоръчани от Висшата атестационна комисия на Руската федерация за публикуване на основните научни резултати от дисертациите, които напълно отразяват резултатите от изследването на дисертацията.
Обхват и структура на дисертационния труд
Дисертацията е представена на 207 страници машинописен текст, състои се от въведение, преглед на литературата, 2 глави от собствени изследвания, обсъждане на резултатите от изследването, основни изводи, практически препоръки и списък с литература. Работата е илюстрирана с 35 фигури и 28 таблици. Списъкът с литература включва 345 източника (57 местни и 288 чуждестранни).
Съответствие на работата с паспорта на научната специалност
В съответствие с формулата на специалността 01/14/13 - „лъчева диагностика, лъчева терапия“, съгласно параграфи 1 и 3 от областта на специалността, обхващаща проблемите на диагностицирането на заболявания на органи и системи с помощта на физически въздействия (включително електромагнитно излъчване и ултразвук), в дисертационния труд е научно обосновано използването на най-ефективната възможност за рентгеново сонографско изследване на гърдата за диагностициране на рак на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм и нецелесъобразността на използването на висококачествена еластография.
За решаването на тези проблеми е извършено клинично и инструментално изследване на 1008 пациенти. Проучването е проведено през 2010-2013 г.
Пациентите са прегледани и лекувани в Първия Московски държавен медицински университет на името на. ТЯХ. Сеченов от Министерството на здравеопазването на Руската федерация и други медицински институции на Русия от 2010 до 2013 г.
Работата е извършена в рамките на изпълнението на безвъзмездна помощ от президента на Руската федерация за подкрепа на водещата научна школа „Разработване и внедряване на алгоритми за използване на високотехнологични неинвазивни методи за радиационна диагностика при наблюдение на жените здраве и репродукция” (НШ-4511.2012.7).
Изследването е проведено на два етапа. Първият етап от изследването, проведен от 2010 до 2011 г., включва 499 пациенти, а вторият етап, проведен от 2012 до 2013 г., включва 509 пациенти. Възрастта на пациентите е 30-88 години.
При допълнителен преглед и последващо лечение са патоморфологично верифицирани всички клинични наблюдения на образуванията.
Статистическата обработка на получените резултати е извършена в съответствие с правилата на вариационната статистика. За да се определи значимостта на междугруповите различия в зависимост от наличието на влиянието на фактора на хипотиреоидизма, се използва съотношението на шансовете (OR) с 95% доверителен интервал (CI). Статистически значимо се счита за p стойност< 0,05, что соответствует 95% достоверности.
Увеличаването на концентрацията на тиреостимулиращия хормон (TSH) на хипофизната жлеза в кръвната плазма над 4 µU / ml се приема като диагностичен критерий за наличие на хипотиреоидизъм, съгласно общоприетите подходи за диагностика
хипотиреоидизъм. Нивото на TSH се определя чрез стандартен радиоимуноанализ в специализирана лаборатория от нейния персонал, в съответствие с международните препоръки и общоприетите стандарти.
Пациентите с повишени серумни концентрации на TSH се съветват да се консултират с ендокринолог. Групата пациенти с хипотиреоидизъм включваше само тези пациенти, чийто синдром на "хипотиреоидизъм" беше потвърден в резултат на консултация с ендокринолог, последвано от допълнителен преглед.
В зависимост от наличието или отсъствието на хипотиреоидизъм пациентите са разделени на групи на всеки етап от изследването: група I - пациенти с хипотиреоидизъм, група II - пациенти без хипотиреоидизъм. Пациентите в групите са представени в сходно съотношение в зависимост от наличието или липсата на хипотиреоидизъм, което е свързано с необходимостта от оценка на влиянието на хипотиреоидизма, като рисков фактор за развитие на рак на гърдата и дифузна мастопатия, върху ефективността на радиологични диагностични методи (Таблица 1).
Таблица I. Разпределение на пациентите в зависимост от наличието или липсата на хипотиреоидизъм за целия период на изследване
Наличие на хипотиреоидизъм Първи стадий Втори стадий Общо
коремни мускули. % коремни мускули. % коремни мускули. %
Хипотиреоидизъм да 248 49,7 253 49,7 501 49,7
Няма хипотиреоидизъм 251 50,3 256 50,3 507 50,3
Общо 499 100 509 100 1008 100
В зависимост от възрастта изследваните жени са разделени в пет възрастови групи: 30-39 години, 40-49 години, 50-59 години, 60-69 години и 70-88 години (табл. 2).
Таблица 2 показва, че и на двата етапа на изследването броят на пациентите се увеличава, започвайки от възрастовата група 30-39 години, намалявайки към възрастовата група 70-88 години. Изборът на възрастов диапазон за последната възрастова група - 70-88 години, се дължи на по-малкия брой пациенти на възраст 70-88 години спрямо останалите възрастови групи.
Таблица 2. Разпределение на изследваните пациенти по възрастови групи
Наличие на хипотиреоидизъм Възрастови групи
30-39 години 40-49 години 50-59 години 60-69 години 70-88 години Общо
коремни мускули. % коремни мускули. % коремни мускули. % коремни мускули. % коремни мускули. % коремни мускули. %
и Хипотиреоидизъм да 32 6,4 51 10,2 71 14,2 63 12,7 31 6,2 248 49,7
o s o Хипотиреоидизъм pet 34 6,8 53 10,6 67 13,5 65 13 32 6,4 251 50,3
брой Общо 66 13,2 104 20,8 138 27,7 128 25,7 63 12,6 499 100
и и отидете Хипотиреоидизъм да 33 6,5 52 10,2 66 12,9 67 13,2 35 6,9 253 49,7
О<4 Гипотиреоза нет 35 6,9 51 10,1 72 14,1 66 12,9 32 6,3 256 50.3
o (H Общо 68 13,4 103 20,3 138 27 133 26,1 67 13,2 509 100
Всички диагностични методи се провеждат в първата фаза на менструалния цикъл (от 6 до 12 ден от началото на менструацията), за да се изключат хормоналните влияния върху млечната жлеза и свързаните с тях функционални и морфологични промени.
На първия етап от изследването всички пациенти са подложени на рентгенова мамография. Във втория етап на изследването като задължително допълнение към рентгеновата мамография е проведена ехография на млечни жлези. Извършена е ехография на млечни жлези и интерпретация на резултатите от рентгенова мамография от лекар специалист по радиология и ултразвукова диагностика.
За да се определят възможностите на ултразвука с висококачествена еластография при диагностицирането на кисти с плътно съдържание и фиброаденоми с размер под 1 cm, бяха изследвани пациенти, участвали във втория етап на основното проучване и които не са участвали в основното проучване. . Тази група включва 319 пациенти на възраст 20-85 години (Таблица 3).
Таблица 3. Разпределение на пациентите в групата със съмнения за малки гръдни образувания по възраст
^MZage\groups 11alichib\^ pshotnreoz2k. 20-29 години 30-39 години 40-49 години 50-59 години 60-69 години 70-85 години Общо
коремни мускули. % коремни мускули. % коремни мускули. % коремни мускули. % коремни мускули. % коремни мускули. % коремни мускули. %
Хипотиреоидизъм да 37 11,6 39 12,2 36 11,3 21 6,6 17 5,3 11 3,4 161 50,5
Няма хипотиреоидизъм 41 12,9 42 13,2 37 11,6 18 5,6 15 4,7 5 1,6 158 49,5
Общо 78 24,5 81 25,4 73 22,9 39 12,2 32 10 16 5 319 100
Критерият за избор е наличието на хипоехогенни доплерови аваскуларни структури, без диагностично значими признаци на злокачествено заболяване. Всички пациенти са подложени на клиничен преглед, ултразвук на млечните жлези и рентгенова мамография с цел обзорно изследване на млечната жлеза за идентифициране на водещата патология.
Таблица 3 показва, че най-голям брой пациенти са във възрастовите групи - 20-29 и 30-39 години - съответно 78 (24,5%) и 81 (25,4%) наблюдения.
На аналогови мамографи „Mammo-DIAGNOST UC” и „Senograph DMR+” е извършена рентгенова мамография в две стандартни проекции – директна и коса.
Извършена е ехография на млечни жлези с енергиен доплеров мапинг и висококачествена еластография на ехограф Accuvix A30 в реално време с линеен сензор, работещ в честотния диапазон 7-16 MHz.
РЕЗУЛТАТИ ОТ СОБСТВЕНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ И ТЯХНОТО ОБСЪЖДАНЕ
И през двата етапа на изследването всички пациентки са подложени на рентгенова мамография – 1008 (100%) наблюдения. Ехография на млечни жлези е извършена на всички пациенти, участвали във втория етап на изследването през 2012-2013 г. - 509 (50,5% от общия брой прегледани) наблюдения.
Направено е разпределение на патологичните изменения в зависимост от наличието на хипотиреоидизъм (Диаграма 1).
Диаграма 1. Разпределение на патологичните изменения в зависимост от
от наличието на хипотиреоидизъм
100% 90% 80% 70% 60% 50% -40% 30% 20% 10% 0%
□ Нормална структура
□ Патологични промени
Хипотиреоидизмът е хипотиреоидизъм
Установява се статистически значима връзка между наличието на хипотиреоидизъм и патологичните промени в млечната жлеза. Така OLLI за откриване на патология на гърдата е 3,2 с 95% CI от 2-5 (p = 0,0001).
Разпределението на диагностицираните по време на изследването заболявания на гърдата в зависимост от наличието на хипотиреоидизъм е представено на Диаграма 2.
Диаграма 2. Разпределение на водещите заболявания на гърдата в зависимост от наличието на хипотиреоидизъм
□ Наличен хипотиреоидизъм 0 Липса на хипотиреоидизъм
От диаграма 2 следва, че хипотиреоидизмът статистически значимо повишава честотата на дифузната мастопатия, OR е 1,7 с 95% CI от 1,3-2,2 (p = 0,0001).
Няма статистически значим ефект на хипотиреоидизма върху честотата на рак на гърдата, както се вижда от стойността на OR от 1,1 с 95% CI от 0,7 до 1,7 (p = 0,8). Няма също така статистически значим ефект на хипотиреоидизма върху развитието на кисти (OR=0,8 с 95% CI 1,3-2,2; p=0,2) и фиброаденоми (OR=1,1 с 95% CI 0,8-1,5; p=0,5).
Извършен е анализ на общото съотношение на показателите за възникване
различни варианти на дифузна мастопатия за целия период на изследване в
в зависимост от наличието на хипотиреоидизъм. Това даде възможност да се оцени въздействието
фактор за наличието на хипотиреоидизъм при пациент върху развитието на един или друг
вариант на дифузна мастопатия (Диаграма 3).
Диаграма 3. Разпределение на вариантите на дифузна мастопатия в зависимост от наличието на хипотиреоидизъм за целия период на изследване
□ Налице е хипотиреоидизъм
□ Няма хипотиреоидизъм
2,3% 1"-1M>"1
Fnoro;|deno1m:gyu( Skle roshrunitsip adeisn
Fnbrular мастопатия
От диаграма 3 следва, че аденозата е статистически значимо по-честа при пациенти с хипотиреоидизъм, отколкото при пациенти без хипотиреоидизъм (OR = 2.2 с 95% CI 1.5-3.3; p = 0.0001).
Хипотиреоидизмът статистически значимо повишава честотата на фиброаденоматоза (OR=1,8 с 95% CI 1,2-2,7; p=0,002), както и склерозираща аденоза (OR=3 с 95% CI 1,5-6,2; p =0,001).
Разликите в честотата на фиброкистозна мастопатия между пациенти с и без хипотиреоидизъм не са толкова големи. Ефектът на хипотиреоидизма върху честотата на фиброкистозна мастопатия не е статистически значим (OR = 1,3 с 95% CI 0,9-1,6; p = 0,08).
По този начин се наблюдава статистически значимо увеличение на честотата на аденоза и фиброаденоматоза, характеризиращи се с изразени процеси на фиброза и нарушена регресия на жлезистата тъкан.
Описаните характеристики влияят върху диагностичната ефективност на разпознаването на рак на гърдата (Диаграма 4).
Диаграма 4. Чувствителност и специфичност на рентгеновото мамографско и рейтенозоографско изследване за диагностика на рак на гърдата в зависимост от наличието на хипотиреоидизъм
□ ВИСОЧИНА НА CHUNE □ Специфично!b
95 90 85 80 75 70 65 60
Ma: 1M0|"raf|IN
89,5%90-9°" 89,6%
мамограф! и + U
Хипотиреоидизъм Хипотиреоидизъм Хипотиреоидизъм Хипотиреоидизъм
От представената диаграма следва, че чувствителността и специфичността на рентгеновата мамография при диагностицирането на рак на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм е значително по-ниска, отколкото при пациенти без хипотиреоидизъм. При пациенти с хипотиреоидизъм чувствителността и специфичността на мамографията при диагностицирането на рак на гърдата са 72,2% и 75,7%,
съответно. Чувствителността и специфичността на мамографията за диагностициране на рак на гърдата при пациенти без хипотиреоидизъм са съответно 89,5% и 90,9%.
Използването на рентгенов сонографски комплекс, включващ рентгенова мамография, ултразвук и мощно доплерово картиране, не намалява значително разликата между показателите за диагностична ефективност при пациенти с и без хипотиреоидизъм. Чувствителността и специфичността на рентгеновата диагностика при откриване на рак на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм е съответно 86,6% и 93,3%; при пациенти без хипотиреоидизъм - съответно 96,1% и 97,4%. Това води до късно откриване на рак на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм.
Хипотиреоидизмът засяга диагнозата рак на гърдата. Това се проявява в разпознаването на рак на гърдата в по-късен стадий на развитие. Резултатите от разпределението на различните стадии на развитие на рак на гърдата в зависимост от наличието на хипотиреоидизъм са представени в таблица 4.
Таблица 4. Разпределение на пациенти с различни стадии на развитие на рак на гърдата в зависимост от наличието на хипотиреоидизъм
^^^ Наличие на хипотиреоидизъм Стадий на заболяването Първи стадий, 2010-2011 г. Втори етап 2012-2013г. Обща сума
Хипотиреоидизъм да Хипотиреоидизъм не Хипотиреоидизъм да Хипотиреоидизъм не
коремни мускули. % коремни мускули. % коремни мускули. % коремни мускули. % коремни мускули. %
I TI NOMO 0 0 3 3,3 0 0 4 4,3 7 7,6
Pa T1N1M0 0 0 4 4,3 0 0 6 6,5 10 10,9
T2N0M0 0 0 6 6,5 1 1,1 5 5,4 12 13
11b T2N1M0 1 1.1 3.3.3 2 2.2 4 4.3 10 10.9
T3N0M0 2 2.2 I 1.1 4 4.3 2 2.2 9 9.8
Illa T2N2M0 4 4,3 2 2,2 7 7,6 3 3,3 16 17,4
T3N1M0 5 5,4 0 0 6 6,5 2 2,2 13 14,1
IHb T4N1M0 3 3,3 0 0 5 5,4 0 0 8 8,7
T4N2M0 2 2,2 0 0 3 3,3 0 0 5 5,4
IV TNM1 1 1.1 0 0 1 1.1 0 0 2 2.2
Общо 18 19,6 19 20,7 29 31,5 26 28,3 92 100
Таблица 4 показва, че разпознаването на рак на гърдата в по-късните етапи от развитието на заболяването (T3-T4) е статистически значимо за
пациенти с хипотиреоидизъм, отколкото при пациенти без хипотиреоидизъм (0111=20,1 с 95% CI 6,2-68,7; p=0,0001). При пациенти без хипотиреоидизъм статистически значимо по-често се диагностицират ранните стадии на рак на гърдата (Т1-Т2). Това се проявява от факта, че OR за откриване на T1-T2 стадии на развитие на рак на гърдата е 0,005 с 95% CI от 0,02-0,2; р=0,0001.
Така при пациенти с хипотиреоидизъм ракът на гърдата се открива по-често в по-късните стадии на развитие на заболяването (Т3-Т4), което е свързано с интензивното развитие на аденоза, фиброаденоматоза и склерозираща аденоза, наблюдавани при хипотиреоидизъм.
Сред останалите видове рак на гърдата преобладава инвазивният дуктален рак на гърдата - 71 (77,1%) случая. При пациентите с хипотиреоидизъм инвазивният дуктален рак на гърдата в цирозна форма на разпространение е по-често срещан, отколкото при пациентите без хипотиреоидизъм за целия период на изследване - съответно 15 (16,3%) наблюдения и 7 (7,6%) наблюдения. Хипотиреоидизмът има статистически незначим, но с тенденция към значимост, ефект върху развитието на рак на гърдата със цирозна форма на туморно разпространение (OR=2.2 с 95% CI 0.8-6; p=0.09).
Анализирани са показателите за диагностична ефективност на различни възможности за рентгеново сонографско изследване при диагностициране на рак на гърдата при пациенти с и без хипотиреоидизъм (Диаграма 5).
От диаграма 5 следва, че използването на мощно доплерово картографиране като допълнение към рентгеновата мамография и ултразвука значително е повишило ефективността на диагностицирането на рак на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм; нивата на чувствителност и специфичност при пациенти с хипотиреоидизъм са 86,6% и 93,3 %, при пациенти без хипотиреоидизъм съответно 96,1% и 97,4%.
Чувствителността и специфичността на рентгенова мамография и ултразвук с качествена еластография при пациенти с хипотиреоидизъм са съответно 86,2% и 84,4%, при пациенти без хипотиреоидизъм 92,3% и 91,7%.
Диаграма 5. Чувствителност и специфичност на рентгеновото изследване в зависимост от наличието на хипотиреоидизъм
O Чувствителност E3 Специфичност
Мамография + UCI
Мамография I- Ехография + еластография
Мамография + Ехография (+ Доплерография 96.11
Хипотиреоидизъм Хипотиреоидизъм Хипотиреоидизъм Хипотиреоидизъм Хипотиреоидизъм Хипотиреоидизъм да не да не да не
По този начин използването на ултразвук с висококачествена еластография в комбинация с рентгенова мамография не позволява постигане на показатели за диагностична ефективност, сравними с използването на рентгенова мамография и ултразвук с мощно доплерово картографиране, както и получаване на допълнителна диагностична информация, както при пациенти с хипотиреоидизъм и без хипотиреоидизъм.
Причините за незадоволителните резултати от еластографията се крият в голямата операторска зависимост и липсата на стандартизиран метод на изпълнение. В допълнение, данните от еластографията са трудни за интерпретиране поради появата на противоречиви резултати.
Фалшивите рентгенови резултати при използване на качествена еластография са статистически значимо по-чести при пациенти с хипотиреоидизъм, отколкото при пациенти без хипотиреоидизъм (Фигура 6).
Диаграма 6. Съотношението на истинските и неверните резултати от качествената еластография при диагностицирането на заболявания на гърдата в зависимост от хипотиреоидизъм
XII 6(1 4(1 211 (I
Налице е хипотиреоидизъм
Няма хипотиреоидизъм
□ Неверни резултати □ Истински резултати
От диаграма 6 следва, че при диагностициране на заболявания на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм са открити фалшиви резултати от качествена еластография в 68,8% от наблюденията, а при пациенти без хипотиреоидизъм в 38,3% от наблюденията. Те се характеризират с получаване на фалшиви изображения заедно с еластограми, съответстващи на рентгеновата сонографска картина.
Вероятността за получаване на противоречиви еластограми е статистически значимо по-висока при пациенти с хипотиреоидизъм, отколкото при тези без (OR=3,5, 95% CI 2,4-5,2; p=0,0001).
Наблюденията с малки аваскуларни образувания бяха разделени на две групи - с размери 5-10 mm и<4 мм. У 319 пациенток диагностировано 395 наблюдений мелких фиброаденом и кист с густым содержимым.
Фиброаденоми и кисти с плътно съдържание с размери 5-10 mm са открити в 136 (34,5%) наблюдения при пациенти с хипотиреоидизъм и 142 (35,9%) наблюдения при пациенти без хипотиреоидизъм, т.е. повече от два пъти по-често в сравнение с фиброаденоми и кисти с плътно съдържание на размер< 4 мм - 57 (14,4%) наблюдений у пациенток с гипотиреозом и 60
(15,2%) при пациенти без хипотиреоидизъм. Кистите с плътно съдържание се определят по-често от фиброаденоми - съответно 202 (51,1%) и 193 (48,9%) наблюдения.
Няма статистически значима връзка между хипотиреоидизма и развитието на малки доплерови аваскуларни образувания. OR за откриване на образувания с размери 5-10 mm при пациенти с хипотиреоидизъм е 1 с 95% CI от 0,6-1,6 (p=0,9). ИЛИ за разпознаване на образувания от размер<4 мм у пациенток с гипотиреозом составило 0,9 при 95% ДИ 0,6-1,5 (р=0,9).
Диагностичната ефективност на ултразвука с качествена еластография е анализирана в сравнение с използването на ултразвук в диагностиката на малки доплерови аваскуларни образувания (Таблица 5).
Таблица 5. Чувствителност и специфичност на ултразвука с качествена еластография в сравнение с използването на ултразвук при диагностицирането на малки аваскуларни лезии на гърдата в зависимост от хипотиреоидизъм
Наличие на хипотиреоидизъм Резултати от изследване Показатели за ефективност.................. Фиброаденоми Кисти с плътно съдържание
5-10 мм< 4 мм 5-10 мм < 4 мм
Налице е хипотиреоидизъм Ултразвукова чувствителност, % 88,4 86,2 88,1 85,7
Специфичност, % 69.3 62.2 69.1 59.4
Ултразвук + еластография Чувствителност, % 88,4 86,2 88,1 85,7
Специфичност, % 89.5 68.9 90.5 66.1
Без хипотиреоидизъм Ултразвукова чувствителност, % 98,5 92,6 98,7 93,9
Специфичност, % 79.1 70.9 77.3 69.2
Ултразвук + еластография Чувствителност, % 98,5 92,6 98,7 93,9
Специфичност, % 97.8 78.3 98.4 79.3
Използването на ултразвук с висококачествена еластография значително повиши спецификата на диагностика на фиброаденоми и кисти с плътно съдържимо 5-10 mm съответно до 89,5% и 90,5% при пациенти с хипотиреоидизъм. При пациенти без хипотиреоидизъм, използването на ултразвук
с висококачествена еластография позволи да се повиши степента на специфичност съответно до 97,8% и 98,4%.
Специфика на диагностика на фиброаденоми и кисти с плътно съдържание< 4 мм также увеличилась, но не столь существенно - до 68,9% и 66,1%, соответственно, у пациенток с гипотиреозом, и до 78,3% и 79,3%, соответственно, у пациенток без гипотиреоза. Чувствительность ультразвуковой диагностики мелких аваскулярных образований молочной железы при использовании качественной эластографии не менялась.
По този начин диагностичната ефективност на ултразвука с висококачествена еластография при пациенти с хипотиреоидизъм е по-ниска, отколкото при пациенти без хипотиреоидизъм.
1. Диагностичната ефективност на рентгенова мамография и ултразвук с мощно доплерово картиране при диагностицирането на рак на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм е по-ниска, отколкото при пациенти без хипотиреоидизъм. Чувствителността и специфичността на този диагностичен комплекс при диагностициране на рак на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм са съответно 89,6% и 93,3%, при пациенти без хипотиреоидизъм - съответно 96,1% и 97,4%.
2. Диагностичната ефективност на рентгенова мамография и ултразвук с висококачествена еластография при диагностицирането на рак на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм е по-ниска, отколкото при пациенти без хипотиреоидизъм. Чувствителността и специфичността на този диагностичен комплекс при диагностициране на рак на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм са съответно 86,2% и 84,4%, при пациенти без хипотиреоидизъм - съответно 92,3% и 91,7%.
3. Основната причина, допринасяща за намаляване на ефективността на рентгенова мамография и ултразвук с мощен доплер при диагностицирането на рак на гърдата, е дифузната мастопатия при 66,7%
наблюдения при пациенти с хипотиреоидизъм и в 28,6% от наблюденията при пациенти без хипотиреоидизъм.
Основната причина, допринасяща за намаляване на ефективността на рентгеновата мамография и ултразвук с висококачествена еластография при диагностицирането на рак на гърдата, е дифузната мастопатия при 71,8% от случаите при пациенти с хипотиреоидизъм и при 66,7% при пациенти без хипотиреоидизъм.
4. Чувствителността и специфичността на ехографията на гърдата с качествена еластография при диагностицирането на фиброаденоми и кисти с плътно съдържимо с размери 5-10 mm при пациенти с хипотиреоидизъм са съответно 88,4%, 89,5% и 88,1%, 90,5% при пациенти без хипотиреоидизъм , чувствителността и специфичността на ехографията на гърдата с висококачествена еластография за диагностика на фиброаденоми и кисти с плътно съдържимо са съответно 98,5%, 97,8% и 98,7%, 98,4%.
Чувствителност и специфичност на ехографията на гърдата с висококачествена еластография при диагностика на фиброаденоми и кисти с плътно съдържимо.< 4 мм у пациенток с гипотиреозом составляют 86,2%, 68,9/о и 85,7%, 66,1%, соответственно. У пациенток без гипотиреоза чувствительность и специфичность УЗИ молочных желез с качественной эластографией в диагностике фиброаденом и кист с густым содержимым составляют 92,6%, 78,3% и 93,9%, 79,3%, соответственно.
1. Хипотиреоидизмът трябва да се счита за рисков фактор за развитието на дифузна мастопатия, предимно форми, характеризиращи се с изразени фиброзни процеси и нарушена регресия на жлезистата тъкан - аденоза, фиброаденоматоза и склерозираща аденоза.
2. За диференциална диагноза на доплерови аваскуларни фиброаденоми от кисти с плътно съдържимо с размери 5-10 mm при пациенти с хипотиреоидизъм е препоръчително да се използва ултразвук на гърдата с висококачествена еластография.
3. За пациенти с диагноза хипотиреоидизъм, за да се повиши ефективността на диагностицирането на заболявания на млечните жлези, е необходим диагностичен комплекс, състоящ се от рентгенова мамография и ултразвук с мощно доплерово картографиране.
Използването на висококачествена еластография за диагностика на рак на гърдата е неподходящо.
1. Терновой С.К., Абдураимов А.Б., Леско К.А., Лебедев В.В., Абдураимова Р.К., Солопова А.Е. Ефективността на рентгеновите и соноеластографските изследвания при диагностицирането на рак на гърдата при жени с хипотиреоидизъм. // Медицинска визуализация. - 2013.-№4. -СЪС. 15-24.
2. Терновой С.К., Абдураимов А.Б., Леско К.А. Лъчева диагностика на рак на гърдата при жени с хипотиреоидизъм. // Тумори на женската полова система. Мамология / гинекологична онкология. - 2013. - № 3-4. - С. 33-40.
3. Леско К.А., Абдураимов А.Б. Рентгенова сонографска семиотика на мукозен рак на гърдата. // Тумори на женската полова система. Мамология / гинекологична онкология. - 2013. - № 3-4. - С. 27-32.
4. Терновой С.К., Абдураимов А.Б., Леско К.А., Лебедев В.В., Абдураимова Р.К. Възможности на мамографията и качествената еластография в диагностиката на рак на гърдата при хипотиреоидизъм. // Ултразвукова и функционална диагностика. - 2013. - № 5. - С. 50-59.
5. Абдураимов А.Б., Леско К.А., Солопова А.Е. Ролята на ултразвуковата еластография в диференциалната диагноза на малки доброкачествени гръдни образувания. // Резюмета на конгреса Руско електронно списание за радиационна диагностика. Приложение. - 2013. - Т. 3. - № 2. - стр. 154-155.
6. Леско К.А., Абдураимов А.Б. Диференциална диагноза на рак на гърдата при жени с хипотиреоидизъм. // Резюмета на конгреса Руско електронно списание за радиационна диагностика. Приложение. - 2013. - Т. 3. - № 2. - стр. 170-171.
7. Леско К.А., Абдуранмов А.Б., Абдураимова Р.К. Ефективността на мамографията и качествената едастография в диагностиката на рак на гърдата при хипотиреоидизъм. // Вестник за злокачествени тумори. Материали на XVII руски онкологичен конгрес. - 2013. -№2. - стр. 168-169.
8. Леско К.А. Качествена еластография в ехографската диагностика на малки доброкачествени образувания в гърдата при хипотиреоидизъм. // Медицинска визуализация. - 2014. - № 3. - стр. 32-39.
9. Леско К.А., Абдураимов А.Б. Рентгенова сонографска семиотика на хамартома на гърдата. // Диагностична и интервенционална радиология.-2014.-Т. 8.-№1.-С. 14-19.
СПИСЪК НА ИЗПОЛЗВАНИТЕ СЪКРАЩЕНИЯ
CI - доверителен интервал ИЛИ - съотношение на шансовете Рак на гърдата - рак на гърдата TSH - тиреоид-стимулиращ хормон ултразвук - ултразвуково изследване
480 търкайте. | 150 UAH | $7,5 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Дисертация - 480 RUR, доставка 10 минути, денонощно, седем дни в седмицата и празници
Леско Константин Александрович. Лъчева диагностика на заболявания на гърдата при жени с хипотиреоидизъм: дисертация... Кандидат на медицинските науки: 14.01.13 / Леско Константин Александрович; [Място на защита: Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование Първи Московски държавен медицински университет на името на I.M. Сеченов].- Москва, 2014.- 207 с.
Въведение
Глава 1. Преглед на литературата 14
1.1. Епидемиологична характеристика на рака на гърдата.14
1.2. Дифузни диспластични заболявания на гърдата 16
1.3. Рискови фактори за развитие на рак на гърдата и дифузна мастопатия 22
1.4. Хипотиреоидизмът като рисков фактор за развитие на рак на гърдата и дифузна мастопатия 23
1.5. Методи за радиологична диагностика на заболявания на гърдата 30
1.5.1. Рентгенова мамография 30
1.5.2. Ултразвуково изследване на гърди 31
1.6. Допълнителни методи за радиологична диагностика на заболявания
гърди 40
Глава 2. Материал и методи на изследване 44
2.1. Обща характеристика на пациентите и методи на изследване 44
2.2. Клиничен преглед 50
2.3. Рентгенова мамография 52
2.4. Ултразвуково изследване на гърди 55
Глава 3. Резултати от нашите собствени изследвания 61
3.1. Ефектът на хипотиреоидизма върху честотата на заболяванията на гърдата 61
3.2. Диагностична стойност на рентгеновата мамография в диагностиката на рак на гърдата в зависимост от хипотиреоидизъм 104
3.3. Диагностична стойност на рентгеновата сонография в диагностиката на рак на гърдата в зависимост от хипотиреоидизъм 109
3.4. Рентгенова сонографска диагностика на малки доплерови аваскуларни образувания на млечна жлеза 124
Глава 4. Обсъждане на получените резултати 142
4.1. Предпоставки за провеждане на изследването 142
4.2. Влиянието на хипотиреоидизма върху честотата и характера на проявите на рак на гърдата 143
4.3. Влиянието на хипотиреоидизма върху честотата на дифузната мастопатия 150
4.4. Ефективността на използваните методи за диагностика на рак на гърдата в зависимост от хипотиреоидизъм 155
4.5. Рентгенова сонографска диагностика на малки доплерови аваскуларни образувания на млечна жлеза 163
Библиография
Рискови фактори за развитие на рак на гърдата и дифузна мастопатия
Ракът на гърдата е водещата онкологична патология при жените в световен мащаб. Според базата данни GLOBOCAN-2008 ракът на гърдата е най-разпространеният и заема 22,9% от общия брой злокачествени онкологични заболявания. Води и смъртността от рак на гърдата, която заема 13,7% от общия брой на починалите от злокачествени онкологични заболявания.
Най-често срещаното злокачествено заболяване при жените е ракът на гърдата. В Русия ракът на гърдата в продължение на много години постоянно е на първо място по отношение на заболеваемостта (20,7%) и смъртността (17,1%) сред злокачествените заболявания при жени на възраст 15-89 години. Пиковата честота на рак на гърдата в Русия се наблюдава във възрастовата група 55-64 години. Средната възраст на пациентите, диагностицирани за първи път с рак на гърдата през 2012 г., е 61 години. През последното десетилетие стандартизираният процент на заболеваемост от рак на гърдата на 100 000 души от населението се е увеличил от 38,89 на 46,17, със среден годишен темп на нарастване от 1,8%.
В структурата на смъртността на жените от злокачествени тумори най-голям дял има и ракът на гърдата, който възлиза на 17,1%. От 2002 г. до 2012 г. стандартизираната смъртност от рак на гърдата на 100 000 души от населението слабо намалява (от 17,2 на 15,94), запазвайки водещата си позиция. Средногодишният прираст на смъртността е -0,67%. Средната възраст на пациентите, починали от рак на гърдата през 2012 г., е 65,3 години. Пикът на смъртността от рак на гърдата е във възрастовата група 60-64 години.
Според GLOBOCAN-2008 в европейските страни заболеваемостта и смъртността от рак на гърдата са по-високи, отколкото от други форми на злокачествени новообразувания, като представляват съответно 28% и 17% от общия брой злокачествени заболявания.
Стандартизираният процент на заболеваемост от рак на гърдата в Съединените щати е най-високият сред другите злокачествени заболявания. През 2009 г. той е 123,1 случая на 100 000 души от населението. Стандартизираната смъртност от рак на гърдата в Съединените щати е на второ място след стандартизираната смъртност от рак на белия дроб и е 22,2 случая на 100 000 души население.
През последните години в някои страни се наблюдава леко намаление на заболеваемостта от рак на гърдата, по-специално в Норвегия се наблюдава намаляване на заболеваемостта от рак на гърдата във възрастовата група 60-69 години от 350 случая на 280 случая на 100 000 жени.
Смъртността от рак на гърдата в повечето икономически развити страни постепенно намалява. Повечето автори свързват това явление с активното въвеждане на лъчеви диагностични методи в алгоритмите за изследване на гърдата. Например в Испания в резултат на мамографски скрининг за рак на гърдата, последван от пълно лечение, смъртността от рак на гърдата значително намалява от 38,3 случая на 100 000 жени през 1993 г. до 23,2 случая през 2008 г. В Норвегия смъртността от рак на гърдата при жени, участвали в скрининговата програма, е намаляла с 43%.
Изключение от описаната тенденция правят редица страни от Латинска Америка, Корея и Япония, в които смъртността от рак на гърдата продължава да расте. 1.2. Дифузни диспластични заболявания на гърдата
Терминът "дифузна мастопатия" обикновено се отнася до група дисхормонални диспластични доброкачествени заболявания на млечната жлеза, характеризиращи се с хиперплазия на нейните тъкани. Според дефиницията на Световната здравна организация (1984 г.) мастопатията е заболяване, характеризиращо се с широк спектър от пролиферативни и регресивни промени в гръдната тъкан с нарушено съотношение на епителния и съединителнотъканния компонент. Неяснотата в разбирането на дифузната мастопатия се доказва от десетки имена и дефиниции, разработени след първото й описание през 1828 г.
Най-честите симптоми на дисхормоналните диспластични заболявания на млечната жлеза - масталгия и секреция от зърната - са основната причина жените да търсят мамологична помощ и оказват сериозно влияние върху качеството на живот и психическото състояние на жената.
Дифузните диспластични заболявания на млечната жлеза са сред най-честите заболявания на женската полова система. Според резултатите от проучвания на много автори, дифузната мастопатия се среща при 43-90% от жените на възраст 35-55 години. Пикът на мастопатията е в късна репродуктивна възраст - 36-45 години. Във възрастовите групи под 35 години и над 55 години мастопатията е много по-рядко срещана - според различни източници, по-малко от 30%.
Рентгенова мамография
Причините за широкото разпространение на рака на гърдата и дифузната мастопатия са разнообразни и свързани с наличието на различни рискови фактори. По-голямата част от рисковите фактори за развитието както на рак на гърдата, така и на дифузна мастопатия са идентични. Общоприето е рисковите фактори да се разделят на две големи групи: надеждни и потенциални фактори.
Надеждни рискови фактори са фактори на външната и вътрешната среда, чието влияние върху риска от развитие на рак на гърдата и дифузна мастопатия е доказано. Те включват женски пол, възраст, менструален статус, хормонални фактори, семейна и лична анамнеза за рак, йонизиращо лъчение, алкохол и генетични фактори.
Потенциални рискови фактори за развитие на рак на гърдата и дифузна мастопатия са външни и вътрешни фактори на околната среда, чието влияние и прогностична стойност се обсъждат. Тази група рискови фактори включва наднормено тегло и затлъстяване (особено в периода след менопауза), хипотиреоидизъм, чернодробни заболявания, хипертония, захарен диабет, медицински аборти и слънчева светлина при интензивна физическа активност. Ролята на много от тези фактори не е напълно проучена и се обсъжда активно в научната литература.
Щитовидната жлеза е важна част от невроендокринната регулаторна система, оказваща влияние върху репродуктивната функция. Според някои автори хипотиреоидизмът е един от основните потенциални рискови фактори за развитие на рак на гърдата и дифузна мастопатия.
Хипотиреоидизмът е клиничен синдром, причинен от постоянно намаляване на нивото на тиреоидните хормони.
Хормоните на щитовидната жлеза, тироксин и трийодтиронин, са основните регулатори на метаболитните процеси на ниво клетъчни ядра. Те играят важна роля в морфогенезата и функционалната диференциация на структурните елементи на млечната жлеза, както в резултат на пряк ефект върху тъканта на млечната жлеза, така и индиректно чрез действието на пролактин и полови хормони.
Трябва да се отбележи, че женските полови хормони също влияят върху метаболизма на хормоните на щитовидната жлеза. Естрогените повишават концентрацията на тироксин-свързващия хормон, като удължават живота му в кръвта, което намалява скоростта на метаболизма на хормоните на щитовидната жлеза, значително повишава концентрацията на тироид-стимулиращия хормон (TSH) при жени след менопаузата и също така увеличава нуждата от хормонозаместителна терапия с тироксинови препарати при пациенти с първичен хипотиреоидизъм.
Има няколко варианта на хипотиреоидизъм. Първичният хипотиреоидизъм се развива в резултат на необратима загуба на способността на щитовидната жлеза да произвежда тиреоидни хормони. Централният или вторичен хипотиреоидизъм най-често е резултат от недостатъчна стимулация на тироцитите на нормалната щитовидна жлеза поради патологични промени в хипофизно-хипоталамусната ос или поради дефект в TSH. Хипотиреоидизмът, който се развива в резултат на увреждане на хипоталамуса, се нарича третичен. Има и преходен или преходен хипотиреоидизъм, който се развива след подостър, безболезнен или следродилен тиреоидит. Първичният хипотиреоидизъм представлява 99% от случаите на хипотиреоидизъм. Понастоящем основните етиологични причини за хипотиреоидизъм са автоимунен тиреоидит на Хашимото. По-рядко се определя екзогенен или ятрогенен етиологичен фактор.
При диагностициране на хипотиреоидизъм трябва да се помни възможността за развитие на синдром на резистентност към тиреоидни хормони, който се проявява чрез клиничната картина на хипотиреоидизъм с нормални или повишени нива на тиреоидни хормони в кръвта.
Оценката на този фактор е от особено значение поради високото му разпространение. Според различни автори хипотиреоидизмът се среща при 0,1-10% от населението, предимно във възрастовата група 40-79 години.
Именно през този възрастов период се наблюдава рязко нарастване и максимална заболеваемост от рак на гърдата.
Истинската честота на хипотиреоидизма не е точно определена. Това се дължи на наличието на субклиничен и преходен хипотиреоидизъм.
Диагностичният критерий за наличие на хипотиреоидизъм се счита за повишаване на концентрацията на TSH в кръвната плазма с повече от 4,2 µU / ml; обикновено е 0,4-4,2 µU / ml. Определянето на нивото на TSH е най-достъпният и в същото време точен метод за оценка на функционалното състояние на щитовидната жлеза. Този показател е подложен на ежедневни колебания, максималните му стойности се наблюдават рано сутрин, а минималните през втората половина на деня.
Диагностична стойност на рентгеновата сонография в диагностиката на рак на гърдата в зависимост от хипотиреоидизъм
Стойността p се разбира като вероятност за доверие - стандартна стойност за тестване на статистическа хипотеза, представляваща вероятността за получаване на резултат, равен или по-голям от стойностите на статистиката, лежаща в основата на теста, при условие че нулевата хипотеза не е отхвърлена ако разликите се обясняват само със случайна грешка. Стойностите на P от 0,05 се считат за статистически значими, което съответства на 95% увереност.
За оценка на диагностичната ефективност на използваните методи са използвани показатели за чувствителност и специфичност. Индексът на чувствителност описва способността на диагностичния метод да даде правилен резултат, който се определя като съотношението на истински положителни резултати сред всички проведени тестове. Индикаторът за специфичност описва способността на диагностичния метод да не дава фалшиво положителни резултати при липса на заболяване, което се определя като съотношението на истинските отрицателни резултати сред здрави индивиди в изследваната група. Статистическият анализ беше извършен с помощта на софтуерни пакети Microsoft Office Excel 2003 и SPSS Statistics 17.0.
В зависимост от наличието или отсъствието на хипотиреоидизъм пациентите са разделени на групи на всеки етап от изследването: I група – пациенти с хипотиреоидизъм, II група – пациенти без хипотиреоидизъм.
Увеличаването на концентрацията на хипофизния TSH в кръвната плазма над 4 µU/ml се приема като диагностичен критерий за наличие на хипотиреоидизъм, съгласно общоприетите подходи за диагностика на хипотиреоидизъм. Нивото на TSH при всички пациенти е определено чрез стандартен радиоимуноанализ в специализирана лаборатория, в съответствие с международните препоръки и общоприетите стандарти.
Пациентите с повишени серумни концентрации на TSH се съветват да се консултират с ендокринолог. Групата пациенти с хипотиреоидизъм включваше само тези пациенти, чийто синдром на "хипотиреоидизъм" беше потвърден в резултат на консултация с ендокринолог, последвано от допълнителен преглед. Разпределението на пациентите в зависимост от наличието или липсата на хипотиреоидизъм за целия период на изследване е представено в таблица 1.
От таблица 1 следва, че и на двата етапа на изследването групите са формирани така, че включените в тях пациенти да са представени в сходно съотношение в зависимост от наличието или отсъствието на хипотиреоидизъм. Този подход даде възможност да се сравнят резултатите от ефективността на радиационните диагностични методи в двете групи, както на отделни етапи от изследването, така и като цяло.
В зависимост от възрастта анкетираните жени са разделени на пет възрастови групи: 30-39 години, 40-49 години, 50-59 години, 60-69 години и 70-88 години. Резултатите от това разпределение са представени в таблица 2.
Таблица 2 показва, че пациентите със и без хипотиреоидизъм са представени в подобни пропорции по време на двата етапа на изследването. Това формиране на групи е свързано с необходимостта от оценка на влиянието на хипотиреоидизма, като рисков фактор за развитието на рак на гърдата и дифузна мастопатия, върху ефективността на радиологичните диагностични методи за тези патологии.
И на двата етапа на изследването броят на пациентите нараства, започвайки от възрастовата група 30-39 години, намалявайки към възрастовата група 70-88 години. Максималният брой пациенти е определен във възрастовата група 50-59 години и на двата етапа на изследването, с изключение на групата пациенти с хипотиреоидизъм на втория етап на изследването. Най-много са заболелите на възраст 60-69 години. Изборът на възрастовия диапазон за последната възрастова група - 70-88 години, се дължи на по-малкия брой пациенти на възраст 70-88 години спрямо останалите възрастови групи, което позволи обединяването им в една възрастова група.
На първия етап от изследването най-голям брой пациенти с хипотиреоидизъм са на възраст 50-59 години - 71 наблюдения (14,2% от общия брой пациенти, участвали в първия етап на изследването). В същата възрастова група се наблюдава максимален брой пациенти без хипотиреоидизъм - 67 (13,5%) наблюдения. Най-малък брой пациенти със и без хипотиреоидизъм са установени във възрастовата група 70-88 години - съответно 31 (6,2%) и 32 (6,4%) наблюдения. Във втория етап на изследването повечето пациенти с хипотиреоидизъм принадлежат към възрастовата група 60-69 години - 67 наблюдения (13,2% от общия брой пациенти, участващи във втория етап на изследването). Сред пациентите без хипотиреоидизъм максималният брой пациенти принадлежи към възрастовата група 50-59 години - 72 (14,1%) наблюдения. Най-рядко се срещат пациенти с хипотиреоидизъм във възрастовата група 30-39 години - 33 (6,5%) наблюдения, без хипотиреоидизъм - във възрастовата група 70-88 години - 32 (6,3%) наблюдения.
Подобни тенденции се наблюдават и в разпределението на заболеваемостта от хипотиреоидизъм в съответните групи. По този начин честотата на хипотиреоидизма се увеличава с възрастта, както на първия, така и на втория етап на изследването, което е типично за епидемиологията на хипотиреоидизма. Леко намаляване на броя на пациентите във възрастовите групи над 59 години за първи стадий и над 69 години за втори е свързано с постепенно намаляване на броя на пациентите в отделните възрастови групи.
На първия етап от изследването всички пациенти са подложени на рентгенова мамография. Във втория етап на изследването като задължително допълнение към рентгеновата мамография е направена ехография на гърди. Ехографията на гърдата и интерпретацията на резултатите от рентгенова мамография се извършват от лекар със специалност радиология и ултразвукова диагностика.
Влиянието на хипотиреоидизма върху честотата и характера на проявите на рак на гърдата
При пациенти с хипотиреоидизъм и инвазивен дуктален рак на гърдата по-често се откриват натрупвания на микрокалцификати, разположени в тумора и съседните тъкани на гърдата - 15 (21,1%) наблюдения за целия период на изследване. Съществува статистически незначима положителна връзка между хипотиреоидизма и честотата на микрокалцификации, разположени в тумора и съседните тъкани на гърдата; OR е 2,2 с 95% CI от 0,7-7,1 (p=0,1; p 0,05).
Малко по-рядко се откриват групи от микрокалцификации, локализирани само в самия тумор - 12 (16,9%) наблюдения. Най-рядко срещаните случаи при пациенти с хипотиреоидизъм и при пациенти без хипотиреоидизъм са клъстери от микрокалцификати, разположени само в тъканта на гърдата в съседство с тумора - съответно 4 (5,7%) наблюдения и 5 (7%) наблюдения. Общият OR за образуването на клъстери от микрокалцификации, локализирани в самия тумор или в области в съседство с тумора, е 0,5 с 95% CI от 0,2-1,6 (p = 0,2; p 0,05), т.е. има статистически незначима отрицателна връзката между хипотиреоидизма и появата на тези видове натрупвания на микрокалцификация.
Броят на наблюденията на рентгеновата картина на рак на гърдата без видими натрупвания е еднакъв при пациенти с хипотиреоидизъм и без хипотиреоидизъм - по 9 (12,7%) наблюдения.
Важен въпрос е да се определи влиянието на хипотиреоидизма върху стадия, на който се диагностицира ракът на гърдата. Разпределението на стадиите на рак на гърдата в зависимост от наличието на хипотиреоидизъм е представено в таблица 11.
От таблица 11 следва, че на първия етап от изследването, през 2010-2011 г., при пациенти с хипотиреоидизъм ракът на гърдата е по-често диагностициран в стадий IIIa (T3N1M0) - 5 (5,4%) наблюдения. Най-рядко ракът на гърдата при пациенти с хипотиреоидизъм на първия етап от изследването е определен на етапи IIb (T2N1M0) и IV (TNM1) - при 1 (1,1%) наблюдение. Характерно е, че ранните стадии на развитие на рак на гърдата (I-IIa) не са определени при тази група пациенти.
Сред пациентите без хипотиреоидизъм, изследвани на първия етап от изследването, ракът на гърдата най-често се определя в стадий IIa (T2N0M0) - 6 (6,5%) наблюдения. Най-рядко - в стадий IIb (T3N0M0) - 1 (1,1%) наблюдение. За разлика от групата пациенти с хипотиреоидизъм, късните стадии на рак на гърдата (IIIa-IV) не са диагностицирани.
Подобно съотношение се наблюдава и през втория етап на изследването 2012-2013 г. По този начин при пациенти с хипотиреоидизъм ракът на гърдата най-често се диагностицира в стадий IIIa (T2N2M0) - 7 (7,6%) наблюдения. Ракът на гърдата се открива най-рядко в стадий IIa (T2N0M0) и стадий IV – в 1 (1,1%) наблюдение. Ранните стадии на развитие на рак на гърдата (I-IIa) при пациенти с хипотиреоидизъм не са определени.
На втория етап от изследването, при пациенти без хипотиреоидизъм, ракът на гърдата се открива по-често в стадий IIa (T1N1M0) - 6 (6,5%) наблюдения. Най-рядко - в стадий IIb (T3N0M0) и IIIa (T3N1M0) - по 2 (2,2%) наблюдения. Както и на първия етап от изследването, не са идентифицирани късни стадии на развитие на рак на гърдата (IIIb-IV).
Тези резултати показват, че има статистически значима връзка между хипотиреоидизма и разпознаването на рак на гърдата в по-късните етапи на заболяването, както се доказва от стойност на OR от 20,1 с 95% CI от 6,2-68,7 (p = 0,0001; p 0,05). Напротив, при пациенти без хипотиреоидизъм ракът на гърдата се открива предимно в ранните стадии, когато лечението е особено ефективно.
Дифузната мастопатия често е фоново състояние по отношение на основното доброкачествено или злокачествено образуване на млечната жлеза. Той е идентифициран като основно заболяване в 177 (35,5%) наблюдения на първия етап от изследването през 2010-2011 г. и 175 (34,8%) наблюдения във втория етап на изследването през 2012-2013г. Наблюденията на фоновата дифузна мастопатия бяха групирани в зависимост от основното патологично състояние на млечната жлеза. Реалният брой наблюдения на различни форми на дифузна мастопатия, включително фонова и изолирана дифузна мастопатия, е 524 наблюдения (51,9% от изследваната популация). Така дифузната мастопатия като фонова патология на първия етап от изследването е определена при пациенти с хипотиреоидизъм в 61 (24,6% от общия брой наблюдения в тази група) наблюдения, при пациенти без хипотиреоидизъм в 35 (13,9%) наблюдения, във втория етап на изследването при пациенти с хипотиреоидизъм - в 55 (21,7%) наблюдения, при пациенти без хипотиреоидизъм - в 21 (8,2%) наблюдения.
Проучването използва общоприетата клинична и радиологична класификация на дифузната мастопатия. Разпределението на наблюденията на видовете дифузна мастопатия, според тази класификация, на двата етапа на изследването е представено съответно в таблици 12 и 13.