Множествен рак. Произход на първични множествени тумори. Морфология на първичния множествен рак. Клинични характеристики на туморния растеж

СИНХРОНЕН РАК НА ГЪРДАТА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗА

И.Ю. Филюшкина, В.М. Иванов, Ю.В. Буйденок

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохин RAMS, Москва

Ракът на гърдата (РМЖ) в момента е един от най-честите злокачествени тумори при жените. В структурата на заболеваемостта от рак в Русия ракът на гърдата заема първо място и честотата му непрекъснато нараства. Броят на случаите през 2004 г. е 49,2 хил., а броят на смъртните случаи е 23 хил. Честотата на рак на гърдата в Москва и Санкт Петербург през 2004 г. е съответно 51,4 и 48,3 на 100 000 души от населението.

Първичните множествени злокачествени тумори са неоплазми, които се появяват едновременно или последователно. Те се развиват самостоятелно и независимо една от друга в рамките на един или повече органи. Синхронният рак на гърдата е един от вариантите на първичния множествен рак; според някои автори е проява на мултицентричността на заболяването в чифтен орган. Най-важният признак на синхронен рак на гърдата е едновременната поява на тумори в двете млечни жлези, но редица автори допускат възможността за интервал между първия и втория тумор в рамките на 6-12 месеца. Синхронните тумори на млечните жлези се откриват значително по-рядко (22,7%) от метахронните тумори (69,6%).

Делът на рака на гърдата сред всички първични множествени тумори е от 8 до 21,9%. Според GU RONTS im. Н.Н. Блохин от Руската академия на медицинските науки, първичният множествен мултицентричен рак на гърдата е 5,7%, синхронен - 0,9%, метахронен - 1,0%, метастатичен - 0,98%.

При първични множествени синхронни злокачествени новообразувания вторият тумор не се диагностицира по време на преглед при 25,3% от жените. Подобряването на методите за навременна диагностика, идентифицирането на характеристиките или моделите на поява и клиничното протичане на синхронния рак на гърдата, подобряването на методите за комплексно лечение допринасят за подобряване на резултатите от лечението и в резултат на това увеличават продължителността на живота на пациентите. Мамографията остава основният метод за диагностика на рак на гърдата днес. Т. Мърфи и др. Въз основа на изследване на мамографии на 35 пациентки със синхронен рак на гърдата те стигат до извода, че мамографските прояви на синхронния рак не се различават от тези при едностранния рак. Двустранните синхронни тумори много често имат еднакви външни прояви и локализация

в млечните жлези под формата на "огледален образ". Мамографията трябва да се прави от двете страни, дори ако е засегната едната жлеза.

Въпреки високата чувствителност на мамографията (92,5%), в някои случаи тя не е много информативна. Магнитно-резонансната мамография (МРМ) на жлезите е допълнителен ефективен метод за комплексна диагностика на патологията на гърдата и се извършва при неефективност на другите образни методи (чувствителност 99,2%, специфичност 97,9%, точност 98,9%).

Препоръчително е да използвате MRM:

С ясно изразени (на мамограми) промени с не съвсем ясна клинична значимост;

При неясно дефинирани (на мамограми) промени, особено при съмнение за тумор при млади жени с плътна тъканна структура;

За изясняване на причините за локални симптоми в млечната жлеза;

За идентифициране на зони на микрокалцификации;

При диференциална диагноза на нодуларни форми на рак и фиброкистозна болест при категоричен отказ на пациента от иглена биопсия;

Търсене на скрити форми на рак на гърдата при пациенти с множествени метастази от неидентифицирано първично огнище;

Да се изясни локалното разпространение на процеса;

При диференциална диагноза на злокачествен тумор и мастна некроза.

Напоследък в литературата все повече се съобщава за доста голямото значение на сцинтимамографията в диагностиката на синхронния рак на гърдата. Има съобщения за употребата на 99mTc-MIBI в диагностиката на двустранни тумори на гърдата. Е. Деребек и др. съобщават, че ранната и забавената сцинтиграфия предоставя важна допълнителна информация при синхронни лезии на гърдата, дори в случаите, когато мамографията и динамичният ЯМР са неефективни.

Генетичните фактори играят важна роля за възможната предразположеност към поява на синхронен рак на гърдата. Положителната фамилна анамнеза за рак на гърдата е 2 пъти по-вероятно да се появи

при пациенти със синхронен рак на гърдата в сравнение с общата популация. Д. Андерсън установи, че синхронните ракови заболявания, които се появяват при жени преди менопаузата, са строго наследствени и почти 30% от дъщерите от тази група е вероятно да развият рак на гърдата преди 40-годишна възраст. Литературните данни по този проблем са оскъдни и ограничени до малък брой наблюдения. Т. Киношита и др. заключават, че генетичните промени и механизмът на канцерогенеза при едностранния и двустранния рак на гърдата са различни. Е. Озер и др. , след като изследва прогностичното значение на мутациите на гена p53 при синхронен рак на гърдата, стигна до заключението, че изразената степен на Tp53 мутации, особено в комбинация с експресията на Ki-67 (маркер за пролиферация на туморни клетки), е неблагоприятна прогностика фактор при синхронен рак и може да служи като предиктор за развитието на метахронен рак в контралатералната млечна жлеза. ЯЖТЕ. Bit-Sava разкри, че синхронният рак на гърдата в 50% от случаите е свързан с мутации в гените BRCA1, BRCA2 и когато този признак на наследствено заболяване се комбинира с рак на яйчниците при кръвни роднини на пациента, мутации на зародишната линия в гени за възстановяване на ДНК се откриват в 100% от случаите.

Общата и безрецидивна преживяемост на пациентите със синхронен рак на гърдата зависи от прогностичните фактори. Според Р.А. Керимов, средната възраст на пациентите със синхронен рак на гърдата е 49,98±2,9 години. Ролята на други прогностични фактори (възраст на менархе, овариално-менструална функция, време на лактация, време на раждане на първото дете, съотношение между броя на инвазивните и неинвазивните тумори) е еднаква за синхронни и едностранни лезии на млечни жлези.

26,2% - различни. Изследването на околната тъкан на гърдата при синхронен рак разкрива фиброкистозна болест с различна тежест, в 67,3% от случаите представена от пролиферативна форма, проявяваща се с развитието на интрадуктални и интралобуларни пролиферати, интрадуктални папиломи и области на епителна атипия. При 17,3% от пациентите са открити огнища на неинвазивен рак.

Рецепторният статус на тумора има значително влияние върху прогнозата. Високото ниво на естрогенните рецептори показва по-благоприятна прогноза при млади жени и прогестероновите рецептори при пациенти в напреднала възраст.

Разпределението на пациентите със синхронен рак на гърдата по стадии от всяка страна е както следва: T1-2N0M0 и T1-2N0M0 - 18,6%; T1-2N1M0 и T1-2N1M0 - 9,3%; T3-4N0-2M0 и T3-4N0-2M0 - 24,4%; T1-2N0M0 и T1-2N1M0 - 18,6%; T1-2N0M0 и T3-4N0-2M0 - 9,3%; T1-2N1M0 и T3-4N0-2M0 - 19,8%.

Според Wen-shan Hong et al. , 5- и 8-годишна преживяемост на пациенти без лезии на метастази в лимфните възли, техните едностранни и двустранни лезии е 75,6 и 65,5%; 43,8 и 32,9%; 28,9 и 0% съответно.

Според Р.А. Керимова, 5-годишната обща преживяемост на пациенти с етап I-Pa от всяка страна е 90,0 ± 5,6%, без рецидив - 82,2 ± 4,8%, с Pb етап - съответно 75,6 ± 8,7 и 67,4 ± 9,5%, на етап III -b - 50,4±3,2 и 40,2±3,6%; при I-A стадий от една страна и Pb от друга - 79,1 ± 5,3 и 69,5 ± 5,5%; с I-Pa и Sha-b - 73,2±8,8 и 65,3±9,2%; с Pb и Sha-b - 51,3±4,7 и 40,4±4,9%. Ранните стадии на туморите, от една страна, при наличие на локално напреднал процес, от друга, имат много слаб ефект върху преживяемостта.

Методите за лечение на синхронен рак на гърдата са много разнообразни и изборът им зависи от прогностичните фактори. Дълго време основният метод на лечение остава хирургическият - двустранна радикална мастектомия. Но с усъвършенстването на методите на химиотерапия и лъчева терапия стана възможно извършването на органосъхраняващи операции.

При първични неоперабилни форми на рак от едната или от двете страни комплексното лечение дава значително по-добри резултати от всички други видове терапия. Неоадювантната терапия при локално напреднал процес от едната или от двете страни значително повишава както общата, така и безрецидивната преживяемост, докато неоадювантното лечение в първичните операбилни стадии не води до значимо подобрение на преживяемостта.

През последното десетилетие, с появата на нови групи лекарства, имаше революция в хормоналната терапия за рак на гърдата. Тамоксифенът е златен стандарт на хормоналната терапия повече от 30 години. Честотата на рецидивите и профилът на страничните ефекти обаче често ограничават неговата полезност.

Резултатите от проучвания за употребата на ароматазни инхибитори от трето поколение в адювантен режим показват значително по-висока ефикасност и по-добра поносимост в сравнение с тамоксифен. В проучването ATAC беше установено, че 5-годишен курс на първоначална адювантна терапия с Arimidex е значително по-ефективен от 5-годишен курс на лечение с тамоксифен и намалява риска от рецидив на заболяването в групата пациенти с хормонално положителни рак на гърдата с 26% (p=0,0002).

Според клинични проучвания и препоръки за лечение на резектабилен хормон-положителен рак на гърдата (EUSOMA 2002, St Gallen 2005), на пациентите в репродуктивна възраст трябва да се предложи 2-годишно лечение с LHRH-a (Zoladex) ± тамоксифен за 5 години като алтернатива на химиотерапията. Този режим на лечение се препоръчва за всички млади пациенти, които не са постигнали аменорея или кастрационни нива на естрадиол и FSH след химиотерапия.

Търсенето на нови антиестрогени, които нямат агонистична активност като тамоксифен, доведе до откриването на нов клас лекарства - "чист" антиестроген. Първото лекарство, регистрирано за клинична употреба, е Faslodex (фулвестрант) в доза 250 mg месечно. Faslodex е първият нов тип антиестроген, регулатор на нивата на естрогенния рецептор (ER), лишен от агонистичен ефект.

небесна дейност. Свързването на Faslodex с рецепторите води до бързо разрушаване и загуба на протеини от рецепторите, като по този начин причинява разграждане и разрушаване на стероидните естрогенни рецептори. В клинични проучвания е показана висока ефективност на Faslodex, когато се използва във всички линии на хормонална терапия за дисеминиран рак на гърдата.

Досега въпросът за възможността за извършване на органосъхраняващи операции при синхронен рак на гърдата е спорен. Много изследвания през последните години са посветени на намирането на отговор на този въпрос. Повечето автори считат за възможно тези операции да се извършват при определени показания. И така, T. Agtiga et al. индикации за органосъхраняващи операции са тумор под 3 cm, липса на мултицентричен растеж и липса на значителна инвазия на каналите. Авторите са извършили органосъхраняващи операции при синхронен рак на гърдата при 44% от пациентите от едната страна и при 38% от пациентите от двете страни. Степента на преживяемост в тези групи и в групата на пациентите с мастектомия практически не се различава. Подобни данни са получени и от много други автори. Във всички тези проучвания няма разлики в общата преживяемост и преживяемостта без рецидив, честотата на рецидивите. Въпреки това все още има отделни публикации, чиито автори са стриктни привърженици на извършването на по-големи операции при синхронен рак на гърдата.

Обобщавайки горния анализ на литературните данни за синхронен рак на гърдата, можем да заключим, че този проблем остава сложен и далеч не е напълно разбран. Има много противоречиви въпроси по отношение на епидемиологията, диагностиката и лечението на синхронния рак на гърдата.

ЛИТЕРАТУРА

1. Давидов М.И., Аксел Е.М. Вестн РОНЦ им. N. N. Blokhin RAMS 2006; 17 (3 Приложение 1): 47, 82, 108, 113.

2. Селчук В.Ю. Първични множествени тумори (клиника, лечение

и модели на развитие). Автореф. дис. ... док. пчелен мед. науки. М.; 1994 г.

3. Селчук В. Ю. Първично-множествени синхронни злокачествени новообразувания на репродуктивната система при жените. Ros Oncol Journal 2001; (3): 18-21.

4. Murphy T.J., Conant E.F., Hanau CA. et al. Двустранен карцином на гърдата: мамография и хистологична корелация. Радиология 1995; 195 (3): 617-21.

5. Derebek E., Balci P., Alanyali H. et al. Откриване на двустранен мултифокален рак на гърдата с помощта на Tc-99m sestamibi образ: ролята на забавеното изобразяване. Clin Nucl Med 1999;24(8):590-3.

6 Андерсън Д.Е. Генетично изследване на рак на гърдата: идентифициране на група с висок риск. Рак 1974; 34: 1090-7.

7. Киношита Т., Уеда М., Еномото К. и др. Сравнение на аномалии на ген p53 при двустранен и едностранен рак на гърдата. Рак 1995; 76 (12): 2504-9.

8. Ozer E., Canda T., Kuyucuolu F. p53 мутации при двустранен карцином на гърдата. Корелация с експресията на Ki-67 и средния ядрен обем. Cancer Lett 1998; 122 (1-2): 101-6.

9. Бит-Сава Е.М. Клинични и генетични аспекти на наследствения рак на гърдата. Резюме дис. ... канд. пчелен мед. науки. S.-Pb.; 2005 г.

10. Керимов Р.А. Двустранен рак на гърдата: особености на курса и резултатите от терапията. Мамология 2005; (1): 36-41.

11. Kelmendi de Ustaran J.,

Meiss Roberto P. Cancer двустранен sin-cronico de mama (aspectos epidemio-logicos). Bol Acad Nac Med Буенос Айрес 1986;64(2):492-502.

12. Hong Wen-shan, Yang Ming-tian, Wang Si-yu и др. Zhongliu fangzhi zazhi 2005; 12 (4): 297-300.

13. Летягин В.П. Първични тумори на гърдата. Практическо ръководство за лечение. М.; 2004. стр. 205-33.

14. Летягин В.П., Висоцкая И.В. Лечение на двустранен синхронен рак на гърдата в стадии T0-2N0-1M0. Вестн RONTS 2004; (4): 23-7.

15. Аримура Т., Фукуда М., Охтука Т. и др. Оценка на възможността за запазване на гърдата при пациенти със синхронен двустранен рак на гърдата. J Jpn Soc Cancer Ther 1994; 29 (2): 513.

Метахронната неоплазма е една от трите форми на двустранен рак, която се среща изключително рядко. В този случай и двете гърди са изложени на еднакъв риск от онкология. В повечето случаи появата на заболяване във втората гърда е метастаза.

Ако говорим за честотата, тогава тя варира от 0,8 до 19,6. Лекарите приписват тази ниска променливост на диагностичните методи, използвани за откриване на двустранен първичен множествен рак. Съществуват и различни подходи към критериите за първичност. Поради това неоплазмата във втората жлеза вече се нарича вторична форма. Тоест до метастази.

Форми на двустранен рак на гърдата:

Синхронен. И двете млечни жлези се разболяха едновременно. Също така вторият орган може да бъде засегнат по-късно от първия, но не повече от 3 (максимум 12) месеца от установяване на първата диагноза. Честотата е от 0,1 до 2%.
Метахронен. Това е процес на образуване на онкология в двете млечни жлези с интервал от 2 до 29 години. Среща се в 1-59% от случаите.
Метастатичен. свързани с метастази. Неоплазмата се появява в рамките на пет години след операцията. Патологията се открива в 10% от случаите.

Необходимостта от мамография в диагностиката

Известно е, че мамографията има голямо значение в диагностиката. Но такова изследване е двойно по-важно, когато става въпрос за откриване на двустранен рак на втората гърда, особено след едностранна радикална мастектомия. В този случай честотата на увреждане на втория орган е до 9%. Но в сравнение с общата популация пациенти с рак на този орган, рискът от развитие на заболяване на втората гърда е до 50 пъти по-висок. Ето защо е необходимо да се направи мамография след операцията.

важно! Поради тези неприятни показатели лекарите съветват след отстраняване на първата млечна жлеза да ампутират втората, докато е здрава, в кратки срокове. Това се прави с превантивна цел. С въвеждането на мамографията много лекари смятат профилактичната ампутация за драстична мярка.

Лечение на двустранен рак

Тук много ще зависи от разпространението на процеса. Метахронният рак, или другата от трите форми, изисква комбинация от множество модалности. Изборът зависи от общото състояние на пациента, размера и характера на тумора, точната му локализация. Важно е обективно да се оцени състоянието на пациента.

Рядко се среща засягане и на двете млечни жлези. Що се отнася до онкологията на всяка гърда, процентът на поява е приблизително еднакъв. Въпреки че вдясно патологията се появява малко по-често, отколкото вляво.

Метахронен рак на гърдата. Пример за едновременен рак на матката и гърдата

Пациент, 38 години. Извършена е ампутация на лявата млечна жлеза по основата на рака, последвана от рентгенова терапия. Хистологичната структура на тумора е неизвестна. Пет години по-късно е диагностициран рак на гърдата в стадий II. Извършена е радикална операция; хистологично: скирр. Проведена лъчетерапия. 8 години след първата операция и 3 години след втората тя е практически здрава (по наблюдения на същия автор).

В този случай се появи метахронен двустранен рак на гърдата; дълъг интервал (5 години) между сроковете за откриване на тумори, липсата на метастази на рак на гърдата и практическото възстановяване, проследявани в продължение на 3 години, с достатъчно убедителни доказателства за първичния множествен характер на туморния процес. Този случай потвърждава благоприятната прогноза за подобни форми на двустранен рак на гърдата и относителната лекота на диагностицирането им.

I. S. Lanko описва случай на синхронен първичен множествен рак на гърдата в комбинация с туморна лезия на шийката на матката. Диагнозата на тази комбинация не беше трудна, тъй като и двете локализации на рака се проявяват с достатъчно изразени клинични признаци. Лечението е проведено на два етапа - първо лъчетерапия на рак на маточната шийка, а след 1 месец е направена радикална операция на млечната жлеза. Незабавните и дългосрочните резултати (3 години) са доста задоволителни.

Пациент, 58 години. е радикално опериран от рак на лявата гърда и е подложен на лъчетерапия; хистологично: аденокарцином. След 19 години е оперирана от рак на дясната гърда; хистологично - аденокарцином. След още 4 години беше диагностициран рак на шийката на матката в стадий 1; екзофитна форма. Хистологично: аденокарцином на места със солидна структура. Проведено комбинирано лъчелечение.

Значителни интервали от време (19 години и 4 години) между появата на първия, втория и третия тумор и т.н. ниската вероятност от метастази на рак на гърдата в шийката на матката ни кара да вярваме, че този пациент има първична множественост на злокачествени тумори (от наблюдението на Н. И. Шуваева).

В този случай има достатъчно данни, за да се заключи, че всеки от трите тумора е възникнал независимо. Най-надеждните критерии в този случай са дългите интервали между появата на туморни лезии, липсата на метастази на рак на гърдата, както и ниската вероятност от метастази в шийката на матката. И трите тумора могат да бъдат класифицирани като метахронни. Трябва да се отбележат и успешните резултати от комбинираното лечение.

E. V. Trushnikova от 11 пациенти с двустранен рак на гърдата при 2 наблюдава комбинация от рак на двете жлези с карцином на тялото на матката; Тези тумори се появяват по различно време. При една пациентка 10 години след радикална операция от рак на тялото на матката е открита и ампутирана лявата млечна жлеза (рак), а друга 13 години по-късно е оперирана от рак на дясната млечна жлеза. При втората пациентка 8 години след радикална мастектомия по повод рак на дясната гърда (скир) е открита и ампутирана лявата млечна жлеза (аденокарцином), а една година по-късно е оперирана по повод аденокарцином на тялото на матката; живеят 2 години.

therapycancer.ru

Лечение на метахронен рак

Метахронният рак е една от трите форми на двустранен рак на органи или жлези, които са разположени в тялото по двойки, от лявата и дясната страна на една и съща система, или тумори, които имат еднаква хистологична структура. Неоплазмата първо се появява в един орган, а след известно време във втория (ако са сдвоени). Вторичните възли на заболяването са много по-малки от първите. Най-често този процес се наблюдава в млечните жлези, стомашно-чревния тракт и белите дробове. Има и случаи на лимфопролиферативни заболявания.

Множественият метахронен рак има два до шест първични туморни възли. В този случай първичното новообразувание може да се образува в единия орган, второто - в другия, а третото - отново в първия. И има много такива комбинации. И така, под метахронен рак на гърдата се разбира процес, при който са засегнати и двете млечни жлези или втората жлеза е засегната максимум една година след диагностицирането на рак на първата.

В медицината са известни случаи, когато пациентите са имали 6 различни злокачествени процеса с различна продължителност на ремисия. Има предположение, че такива ситуации се развиват при ранно откриване на първичния фокус и използването на предимно щадящи или палиативни методи на лечение, т.е. без отстраняване на самия тумор.

Също така учените проведоха проучвания, които показаха, че наличието на определени показатели за ензимна активност дава възможност да се определи рисковата група.

Неоплазмите се появяват с голям интервал. Ако заболяването се открие в ранен стадий на развитие и сред методите на лечение е избрано радикално лечение, прогнозата за оцеляване се счита за относително благоприятна.

Според статистиката често вторият тумор се появява в рамките на 5-10 години след първия. От голямо значение е продължителността на интервала между появата на неоплазми. Учените смятат, че ако след 5 години наблюдение и задоволително благосъстояние на пациента се появи нов фокус, си струва да се говори за първичен множествен метахронен рак.

Точните причини за развитието на болестта не са установени. Лекарите провеждат изследвания за възможността за влияние на излагането на радиация и химиотерапията. Има и аргументи за негативното влияние на предоперативната терапия, докато следоперативната химиотерапия и лъчетерапията нямат такъв ефект.

Има надеждна информация за опасностите от тютюнопушенето като провокиращ фактор за развитието на онкологичния процес. За да се предотврати онколозите препоръчват да се откажат от зависимостта.

Използват се различни методи за диагностика, в зависимост от локализацията на първия тумор и предполагаемата локализация на втория. Сред най-често срещаните са следните:

кръвен тест за туморни маркери;
ултразвукова процедура;
Компютърно и магнитно резонансно изображение;
радиография.

Всеки онкоболен, дори и при успешно излекуване на злокачествения процес, трябва редовно да се подлага на профилактични прегледи.

За излекуване на пациента се използва комбиниран метод и радикален хирургичен с отстраняване на голяма част от тъканта.

Обикновено методът на лечение се избира в съответствие с времето на откриване на вторичния фокус. Ако това се случи в ранните етапи, преобладава комбинираната терапия, в по-късните етапи - операцията, облъчването и премахването на симптомите.

Профилактика, консултация с онколог за лечение на метахронен рак

Смята се, че развитието на метахронни тумори не влияе драстично на общата преживяемост, докато появата на синхронна онкология значително намалява този показател.

Особено важна роля в лечението на онколозите се приписва на динамичното наблюдение на пациентите след успешното елиминиране на първия фокус на патологичния процес. В този случай се вземат предвид най-вероятните места за локализиране на втория възел.

medbooking.com

Първичен множествен метахронен рак на гърдата с метастази в щитовидната жлеза и папиларен рак на щитовидната жлеза

D. Л. Ротин, И. С. Романов, Е. А. Мороз, А. И. Павловская, В. Д. Ермилова

РАК НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗДА

Изследователски институт по клинична онкология GU RONTS им. Н. Н. Блохина RAMS, Москва

Представено е наблюдение на метахронен първичен множествен рак на гърдата и щитовидната жлеза с метастатична лезия на щитовидната жлеза. Особеността на наблюдението е откриването на метастази на рак на гърдата не само в тъканта на щитовидната жлеза, но и в папиларния рак.

Ключови думи: метастази, папиларен карцином, инфилтративен дуктален карцином, имунохистохимия.

Метастатичните (вторични) тумори на щитовидната жлеза (TG) са доста редки и представляват 2,2% от всички злокачествени новообразувания на тази локализация. Резултатите от различни изследвания, проведени от 30-те години на миналия век. XX век, показват, че шансовете за откриване на метастази в щитовидната жлеза са много зависими от склонността, с която се търсят. При повечето аутопсии щитовидната жлеза или не се изследва, или се изследва повърхностно. При аутопсията метастази в щитовидната жлеза могат да се появят при почти 24% от пациентите с напреднали туморни процеси, въпреки че клинично такива метастази са доста редки. Средната възраст на пациентите с метастази в щитовидната жлеза е 50-60 години. В същото време, по-често от други, първичният източник са злокачествени тумори на такива локализации като млечната жлеза (MF), бъбреците, дебелото черво, белите дробове, много по-рядко - назофаринкса, шийката на матката. В допълнение към метастазите на епителни тумори в щитовидната жлеза са описани метастази на лейомиосаркома, злокачествен фиброзен хистиоцитом и аденомиоепителиом на гърдата. Напоследък се наблюдава увеличение на честотата на метастатичните лезии на щитовидната жлеза. Според някои автори метастазите в щитовидната жлеза са надежден признак за лоша прогноза.

Метастазите на рак на гърдата (BC) в щитовидната жлеза се диагностицират, като правило, много години след мастектомия. Отбелязва се, че патологично променената щитовидна жлеза (нодуларна гуша, тиреоидит, аденом) е цел за метастази по-често от нормалната тъкан. Когато се открият метастази в тумор (рак) на щитовидната жлеза, възникват трудности при интерпретирането на микроскопската картина и разграничаването на тези тумори един от друг. В такива случаи обичайното хистопатологично изследване трябва да бъде допълнено с други методи, по-специално

UDC -006.67-031.14:616-033.2:616-091.8

имунохистохимично изследване. Комбинацията от метастатични лезии на щитовидната жлеза при рак на гърдата с тумори на самата щитовидна жлеза е много рядко явление. Поради рядкостта на комбинацията от тези две нозологии, представяме описание на срещан случай на комбинация от папиларен рак (PR) и метастази на дуктален инфилтративен рак на гърдата в щитовидната жлеза.

Пациентката Ш. на 40 г. е приета в отделението по тумори на гърдата. N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center на Руската академия на медицинските науки, където на 15 април 1994 г. е подложена на радикална мастектомия вляво със запазване на гръдните мускули. Според хистологичното изследване се диагностицира инфилтративен дуктален карцином, няма ракови метастази в лимфните възли. Рецептори, естроген 15,5 (-) fmol/mg протеин, рецептори, прогестерон 142,0 (+) fmol/mg протеин. С рентгенография на гръдния кош, сканиране на костите на скелета, ултразвук. изследване (ултразвук) на черен дроб и малък таз от. На 19 април 1994 г. не са получени данни, потвърждаващи далечни метастази. Пациентът е наблюдаван в Руския център за изследване на рака на Н. Н. Блохин на Руската академия на медицинските науки, получава тамоксифен 20 mg / ден като адювант.

През юли 1999 г. по време на контрола. Ехографски се установи възлесто образувание в десния лоб на щитовидната жлеза. Цитологичното изследване на пунктата разкрива метастази на рак на гърдата. На 26 август 1999 г. пациентът претърпя дясна хемитиреоидектомия с резекция на провлака. Хистологично се установи възел в щитовидната жлеза, чиято структура отговаря най-вече на метастази на рак на гърдата. В бъдеще приемането на тамоксифен в доза от 20 mg / ден. беше продължено. При контролния преглед през декември 2005 г. се установи възел в левия лоб на щитовидната жлеза и увеличен лимфен възел на шията вдясно. Извършена е пункция на тези възли. Според цитологичното изследване на пункциите са диагностицирани. метастази. рак на гърдата. С рентгенография на гръден кош, скенер на костите на скелета, ехография на черен дроб и малък таз от. На 22 декември 2005 г. не са получени данни, потвърждаващи далечни метастази. болен

На 20 януари 2006 г. е извършена тиреоидектомия с фасциална обвивка. ексцизия, тъкан на шията вдясно.

Макропрепаратът, получен при последната операция, е представен от размера на щитовидната жлеза. 4 х 2 х 1 см в разрез с възел, бледожълт без ясни граници в диаметър. 1,8 см. Отделно изпратени фрагменти от мастна тъкан, в които са определени 10 нодуларни меки сиво-розови образувания, от. 0,5 до 1 см. Възелът в тиреоидната тъкан има структура на метастаза на инфилтративен дуктален рак с обширно разпространение. в лимфните, пукнатини.. В един от 10-те открити лимфни възли имаше метастази на рак.

За да се изясни хистогенезата на туморните огнища в щитовидната жлеза, видими при конвенционално хистологично изследване (фиг. 1А), е проведено имунохистохимично изследване по следния метод. Секции с дебелина 4–5 μm бяха депарафинизирани съгласно стандартната схема. Ендогенната пероксидазна активност се блокира с 3% воден разтвор на водороден пероксид за 10 минути. Демаскирането на антиген се извършва на водна баня в демаскиращ разтвор рН 6.0 (S1699, DakoCytomation) при 98 ° С в продължение на 25 минути. Използван е широк панел от първични моно- и поликлонални антитела, включително антитела към естрогенния рецептор - ER (1:150, "DakoCytomation", клон 1D5), прогестеронов рецептор - PR (1:210, "DakoCytomation", клон PgR 636 ), гръден маркер - GCDFP-15 (1:70, DBS, клон 23A3), тиреоидна пероксидаза - TPO (1:150, DakoCytomation, клон MoAb47), тиреоиден транскрипционен фактор - TTF-1 (1:150, Novocastra, клон SPT24 ). Използвана е системата за откриване на полимер "Super Sensitive Non-Biotin HRP Detection System" (BioGenex, САЩ) в съответствие с инструкциите на производителя. Като хромоген се използва диаминобензидин.

Имунохистохимичното изследване на блокове материал, получени при операции на щитовидната жлеза, разкрива метастази в последната. Рак на гърдата с ядрена експресия на естроген и прогестерон, както и маркер GCDFP-15 (фиг. 1B, C, D). В материала, получен при двете операции, в тъканта на щитовидната жлеза се установяват и дифузни разраствания на ПР на щитовидната жлеза, представени предимно от фоликуларни структури, клетките на които са положителни. към TPO и TTF-1 (фиг. 1E, F) и отрицателни спрямо посочените. MF маркери.

В допълнение, рецептори са открити в ядрата на туморните клетки. естроген 22 H-точки (-), рецептори, прогестерон 93 H-точки (+), антитела твърди. Новокастра. Беше проведено имунохистохимично изследване за определяне на експресията на Her-2/neu върху парафинови срезове. В туморните клетки не е открита свръхекспресия на протеина на този ген: реакция "1+", антитела на компанията. Дако. В ядрата на метастази на рак на гърдата в щитовидната жлеза, експресията на Ki 67 се определя в до 10% от туморните клетки.

Пациентът е консултиран от химиотерапевт. Препоръчва се лечение с летрозол в доза от 2,5 mg/ден. преди

5 години. Освен това е проведена следоперативна лъчева терапия на шията и предния горен медиастинум с блокове на белите дробове с единична фокална доза от 2 Gy до общата фокална доза. 50 гр. Контролният преглед през ноември 2007 г. не показва признаци на рецидив и туморни метастази при пациента.

Така, въз основа на данните от имунохистохимичните изследвания, окончателната диагноза е следната: инфилтративен дуктален рак на гърдата. Метастази на дуктален рак на гърдата в двата лоба на щитовидната жлеза и в лимфните възли. PR на щитовидната жлеза, дифузен фоликуларен вариант.

Ракът на щитовидната жлеза може да се комбинира с рак на гърдата. Трябва да се отбележи, че ракът на щитовидната жлеза може да метастазира и в гърдата. Отбелязва се, че ракът на гърдата е придружен от лимфоцитен тиреоидит и хипофункция на щитовидната жлеза, които се приписват на фоновите процеси за възникване на PR на щитовидната жлеза. Друг важен рисков фактор за развитието на PR на щитовидната жлеза при рак на гърдата е лъчетерапията. Клинично ракът на гърдата с метастази в щитовидната жлеза, както и ракът на гърдата в комбинация с рак на щитовидната жлеза, може да протече с прояви на остър тиреоидит, симулиращ анапластичен рак или PR на щитовидната жлеза.

В комплексната клинико-морфологична диагностика и диференциална диагноза на първични и вторични тумори на щитовидната жлеза основно място заема ехографията в комбинация с тънкоиглена биопсия. Така че се смята, че при метастази на рак на гърдата в щитовидната жлеза ултразвукът не открива микрокалцификации, характерни за първичния рак на щитовидната жлеза. Въпреки това, в някои случаи става необходимо да се проверят резултатите от тези изследвания с помощта на хирургическа интервенция, извършена за терапевтични и диагностични цели. В същото време не се отбелязват усложнения, свързани с хирургическа интервенция под формата на тиреоидектомия или хемитиреоидектомия. По време на морфологичното изследване на материала, получен по време на операцията, за да се постави правилната диагноза, понякога е достатъчно просто да се сравни хистологичната картина на щитовидната жлеза с материала, получен по време на първичната операция - мастектомия. И все пак много автори в съвременните трудове се фокусират върху повишената роля и ефективност на имунохистохимичното изследване на хирургическия материал за най-точната диагностика на патологичния процес в щитовидната жлеза.

В нашия случай правилната диагноза беше поставена само чрез сравняване на материалите, получени при трите хирургични интервенции и използване на имунохистохимичен метод за определяне на органната принадлежност на тумора.

ЛИТЕРАТУРА

1. АккайМ. N. Метастатично заболяване в гърдата // Гърдата, - 2002. - Vol. 11, № 6. - С. 526-528.

Фигура 1. Морфологични и имунохистохимични характеристики на метастази на рак на гърдата в щитовидната жлеза в комбинация с PR на щитовидната жлеза. Оцветени с хематоксилин и еозин (х 200).

А. Фоликуларен вариант на PR на щитовидната жлеза в комбинация с метастатичен рак на гърдата. Б. Имунохистохимична реакция с тиреопероксидаза: клетките от рак на щитовидната жлеза са положителни, клетките от рак на гърдата са отрицателни. B. Имунохистохимична реакция с анти-TTP-1 антитела: ядрена реакция в ракови клетки на щитовидната жлеза. D. Имунохистохимична реакция с естрогенни рецептори: положителна ядрена реакция в метастазни клетки на РМЖ, без реакция в ракови клетки на щитовидната жлеза. E. Имунохистохимична реакция с прогестеронови рецептори: положителна ядрена реакция в клетките на метастази на рак на гърдата, липса на реакция в клетките на рак на щитовидната жлеза. E. Имунохистохимична реакция с антитела към маркера uCPP-15: положителни клетки от рак на гърдата.

2. Акерман Л., Ромин А., Кедрар Н., Каплан Е. Злокачествен фиброзен хистиоцитом на щитовидната жлеза // Клин. Nucl. Med. - 1987. - кн. 12, № 8. - С. 648-649.

3. Bult P., Verwiel J.M., Wobbes T. et al. Злокачествен аденомиоепителиом на гърдата с метастази в щитовидната жлеза 12 години след ексцизия на първичния тумор. Доклад за случай и преглед на литературата // Virchows. Арх. - 2000. - кн. 436, № 2. - С. 158-166.

4. Chung S.Y., Kim E.K., Kim J.H. et al. Сонографски находки за метастатично заболяване на щитовидната жлеза // Yonsei. Med. J. - 2001. - Кн. 42, № 4. - С. 411-417.

5. Dequanter D., Lothaire P., Larsimont D. et al. Интратироидни метастази: 11 случая // Ann. Ендокринол (Париж). - 2004. - кн. 65, № 3. - С. 205-208.

6. Eusebi V., Damiani S., Ellis I. et al. Тумор на гърдата, наподобяващ висококлетъчния вариант на папиларен карцином на щитовидната жлеза: доклад за 5 случая // Am. J. Surg. Патол. - 2003. - кн. 27, № 8. - С. 1114-1118.

7. Fiche M., Cassagnau E., Aillet G. et al. Метастази на гърдата от "висок клетъчен вариант" на папиларен тиреоиден карцином // Ann. Патол. - 1998. - кн. 18, № 2. - С. 130-132.

8. Gong Y., Jalali M., Staerkel G. Аспирационна цитология с фина игла на тироидни метастази на метапластичен карцином на гърдата: доклад за случай // Acta. Cytol. - 2005. - кн. 49, № 3. - С. 327-330.

9. Huang J., Walker R., Groome P. G. et al. Риск от карцином на щитовидната жлеза при женска популация след лъчетерапия за карцином на гърдата // Рак. - 2001. - кн. 92, № 6. - С. 1411 - 1418.

10. Jimenez-Heffernan JA, Perez F., Hornedo J. et al. Масивна тиреоидна туморна емболия от карцином на гърдата, представяща се като остър тиреоидит // Арх. Патол. лаборатория. Med. - 2004. - кн. 128, № 7. - С. 804-806.

6130 0

Преди повече от сто години бяха публикувани трудовете на Т. Билрот за идентифициране на два или повече независими тумора при пациенти и обосноваване на възможността за съществуването на такава патология, което ни позволява заслужено да го считаме за основател на учението за първичната множественост на злокачествените тумори.

От средата на миналия век броят на публикациите по проблема с първичната множественост започва да нараства бързо и до началото на 90-те години в световната литература са описани повече от 30 хиляди случая на първичен множествен рак на различни локализации.

През последните десетилетия проблемът с множествените неоплазми стана особено важен за фундаменталната и клинична онкология поради наблюдаваното увеличение на честотата на втори, трети и последващи тумори при пациенти с рак.

Първично множество злокачествени тумори или полинеоплазия е едновременно или последователно образуване на огнища на злокачествен растеж, които се развиват независимо и независимо един от друг в един или повече органи. Полинеоплазията е една от възможностите за развитие на злокачествени тумори при пациент с рак.

Честотата на развитие на първични множествени злокачествени тумори е до 2-5% от всички неоплазми. По мнението на повечето автори през последните десетилетия се наблюдава ясна тенденция към нарастване на заболеваемостта от полинеоплазия.

Този ръст се дължи на подобряването на диагностичните методи и ранното откриване на ракови заболявания, както и на повишаване на ефективността на лечението на първичните (първи) тумори, което позволява на пациента да "оцелее" до развитието на втори тумор . Първичните множествени тумори се срещат при хора на всяка възраст, но най-често се развиват при хора над 50 години, а при мъжете - в по-напреднала възраст, отколкото при жените.

Критерии за първична множественост на злокачествени тумори

Критериите за първичната множественост на злокачествените тумори винаги са били предмет на дискусия. Тъй като наличието на няколко първични тумора до голяма степен определя тактиката на лечение, разработването на такива критерии за полинеоплазия, които могат да се ръководят още преди началото на антитуморната терапия, е от особено значение.

Смята се, че универсални признаци на първичната множественост на тумори от всички локализации не съществуват и не могат да съществуват поради различията в тяхната онкогенеза и безкрайно разнообразие от морфологични варианти.

В същото време в съвременната литература следните критерии за първична множественост се считат за най-информативни:

1) всеки тумор трябва да има ясна картина на злокачествено заболяване;
2) туморите трябва да бъдат разположени отделно;
3) трябва да се докаже първичността, а не метастатичният произход на всеки тумор.

Първичността се установява най-надеждно от различията в хистологичната структура на отделните тумори. С други думи, изисква се тези тумори да не са нито метастази, нито рецидиви, нито отпечатъци, развити от контакт с други тумори (например върху контактните зони на две устни или бузи и език и т.н.). В този случай трябва да се съсредоточите преди всичко върху признаците на първичния тумор на всяка локализация.

Концепцията за синхронност и метахронизъм на туморите

Полинеоплазията, според времето на тяхното откриване, обикновено се разделя на синхронна (туморите се откриват едновременно) и метахронна (диагностицирани последователно). Това разделение се основава на продължителността на интервала между откриването на първия и следващите тумори, но в никакъв случай не на времето на тяхното възникване, тъй като темповете на растеж на туморите са различни и зависят от много фактори.

Като условен критерий за синхрон или метахронизъм, интервалът от 6 месеца между откриването на тумори е признат от повечето онколози. Така, ако вторият тумор се открие до 6 месеца след първия, тогава такъв процес се счита за синхронен, ако повече от 6 месеца - метахронен.

В допълнение, при един пациент множество тумори могат да бъдат диагностицирани няколко пъти последователно, понякога след синхронна комбинация. В тази връзка се разграничават групи от синхронно-метахронни и метахронно-синхронни тумори.

Понастоящем може да се счита за установено, че метахронните тумори от всички локализации преобладават над синхронните. В тази връзка значителна част от метахронните тумори в структурата на полинеоплазията убедително показва важността на медицинския преглед на пациенти, излекувани от злокачествено новообразувание.

Очевидно всички такива пациенти се нуждаят от постоянно наблюдение през целия си живот и редовно цялостно изследване, като се вземат предвид органите и системите, в които е най-вероятно развитието на втори тумор.

Класификация на първичните множествени злокачествени тумори

Класификацията на първичните множествени злокачествени тумори винаги е била обект на голямо внимание, но към днешна дата няма практическа онкология, която да отговаря на нуждите.

Като се има предвид планирането на лечението, съвременните класификации се основават на възможните варианти на клиничната ситуация, където на първо място се вземат предвид локализацията на туморите и степента на разпространение на всеки от тях.

Разграничаване:

1) множество злокачествени тумори в един орган (така наречените систематизирани тумори);
2) тумори в сдвоени или симетрични органи (съответстващи);
3) тумори на различни органи (несистематизирани);
4) комбинация от твърди и системни неоплазми;
5) комбинация от злокачествени тумори с гранични или доброкачествени.

При всички тези възможности за множественост всеки от туморите може да бъде открит в различен стадий на туморния процес, което също влияе върху избора на специален метод на лечение.

Патогенетични основи на първичната множественост на злокачествените тумори

Патогенетичните основи на първичната множественост на злокачествените тумори не са окончателно установени. Съществуват различни хипотези относно причините за възникването им. Резултатите от обобщаването на огромния клиничен материал и данните от епидемиологичните проучвания позволяват да се идентифицират редица етиологични фактори, които определят високия риск от развитие на множество тумори.

Несъмнено съществува определена връзка между наследствената предразположеност и появата на първично множествен рак. И така, понастоящем са добре известни „наследствени ракови заболявания“ и туморни синдроми, свързани с генетични заболявания, при които се увеличава честотата на злокачествени новообразувания, включително първични множествени.

В тази връзка в редица ситуации диагнозата „множество първични тумори“ вероятно предполага, че пациентът има „класически“ наследствен рак или други причини за необичайно висока предразположеност към развитие на онкологична патология.

Появата на последващи тумори често се свързва с негативен ефект върху тялото на първичния, дори излекуван тумор (синдром на канкрофилия). В същото време рискът от развитие на втори и последващи тумори при пациенти след лечението на първия е приблизително 1,3 пъти по-висок, отколкото при лица, които преди това не са имали неоплазми.

Така че при 5-10% от оцелелите пациенти се развива злокачествен процес на друга локализация и вероятността от нови независими тумори се увеличава с увеличаване на броя на вече откритите.

Развитието на вторите неоплазми зависи от пола и възрастта на пациента, при който е излекуван първият тумор и неговата локализация. По-специално, при излекуваните в детска възраст рискът от развитие на втори тумор е 10 пъти по-висок, отколкото при тези, които са се разболели в зряла възраст, а честотата на метахронния рак в този случай достига 12%.

Възможната роля на инфекцията с човешки папиломен вирус в развитието на синхронна полинеоплазия на женските полови органи и органи на орофарингеалната зона, хормонални и метаболитни нарушения - при появата на множество тумори в хормонално зависими органи, както и наследствени или придобити имунодефицитни състояния са посочени.

Многобройни наблюдения показват, че една от най-важните причини за първични множествени тумори е действието на екзогенни химични и физични канцерогени.

Проблемът с екзогенно индуцираната канцерогенеза има и друг важен аспект във връзка с известния канцерогенен ефект на цитостатиците и лъчелечението. Редица автори отбелязват увеличаване на честотата на втори тумор, обикновено в радиационните полета, при пациенти, подложени на висока доза лъчева терапия.

В същото време рискът от развитие на тумор се увеличава с увеличаване на зоната на облъчване и зависи от възрастта на пациентите. Особено често метахронните неоплазми се развиват при деца, лекувани с високи дози радиация (повече от 25 Gy) в комбинация с алкилиращи агенти като синергисти на радиационната експозиция.

В някои случаи развитието на първични множествени тумори вероятно може да се обясни с мултицентричността на техния произход от туморното поле, когато не всички точки на растеж се сливат в един туморен възел, но са източник на растеж на няколко независими неоплазми. Времето на тяхната клинична проява ще бъде различно и зависи от индивидуалната агресивност на туморния растеж, локализацията и може да варира от няколко месеца до десетилетия.

По този начин причините за първичната множественост на злокачествените неоплазми могат да бъдат различни фактори: генетични, екологични, ятрогенни, вирусни, вътреоколни.

Но въпреки интензивното развитие на изследванията в тази област, все още няма ясни идеи по редица въпроси, свързани с полинеоплазията. Досега остава открит въпросът дали първичната множественост е следствие от разпространението на клонове на микрометастази на първичния тумор или множествените неоплазии са с независим произход.

Резултатите от молекулярно-генетичните изследвания показват възможността за прилагане на всеки от тези два алтернативни патогенетични варианта на появата на полинеоплазия.

Общи принципи за лечение на първични множествени тумори

Определянето на основните позиции при избора на тактика на лечение е един от актуалните аспекти на проблема с полинеоплазията. Преди няколко десетилетия откриването на втори злокачествен тумор, като правило, служи като противопоказание за радикално лечение.

Сега, благодарение на усъвършенстването на методите за противотуморна и съпътстваща терапия, увеличените възможности за рехабилитация, ситуацията се промени и самата формулировка на въпроса за разработване на подходи към тактиката на лечение при такива пациенти стана реална.

Основната разпоредба на стратегията за лечение на полинеоплазия е следната. Какво. ако състоянието на пациента позволява, всички тумори трябва да се лекуват успоредно или последователно. В същото време общото правило е следното: без да жертвате радикализма, стремете се към органосъхраняващо и функционално щадящо лечение под формата на лазерна, фотодинамична, радиационна деструкция или комбинацията им с частични резекции на органи.

Отправните точки за избор на тактика на лечение са: синхронни или метахронни тумори; локализация, стадий, хистогенеза и прогноза на всеки от идентифицираните тумори; възрастта и физическото състояние на пациента, реалните възможности за противотуморна терапия за всеки идентифициран тумор и риска от усложнения.

Съветът първо оценява възможността за провеждане и целите на лечението (радикално, палиативно, симптоматично) на всеки идентифициран тумор, определя реда на едновременна или последователна експозиция.

При разработването на план за лечение е необходимо да се вземе предвид разнообразието от клинични ситуации: увреждане на един или двойка или различни органи: комбинация от твърди и системни неоплазми; комбинация от злокачествени и гранични или доброкачествени тумори и др. Степента на разпространение и допустимото количество специално лечение за всеки тумор също ще повлияе на разнообразието от програми за лечение.

При запазено соматично състояние на пациентите изборът на тактика на лечение от многото налични възможности за всеки идентифициран тумор е ключов момент. Ако едновременното лечение е невъзможно, е необходимо да се определи последователността на въздействие върху различни тумори, което понякога е изключително трудно да се направи.

Най-трудно е разработването на стратегия за лечение в ситуации, при които един от туморите подлежи на радикално лечение, а вторият, поради локално разпространение, на палиативно лечение и прогнозата за него е неблагоприятна.

Ако пациентът е признат за операбилен, тогава много важен момент е да се определи редът на едновременните или последователните операции. Ако и двата тумора са резектабилни, предпочита се тяхното едновременно отстраняване или първо се извършва интервенция върху органа, където туморът е с по-лоша прогноза, а след това с по-благоприятна.

Несъмнено по време на хирургичното лечение е необходимо да се стремим към разумно намаляване на обема на резекция, а в случай на условна резектабилност е препоръчително да се изключат разширени и комбинирани интервенции, тъй като те водят до тежки усложнения, висока смъртност или дълбока инвалидност. В следоперативния период, като правило, е необходима адювантна химиолъчева терапия, която трябва да се избягва, ако е възможно, при първична множественост.

В същото време стратегията и тактиката за синхронно и метахронно диагностицирани полинеоплазии имат свои собствени характеристики и различия. По този начин, при синхронни тумори, основните проблеми при разработването на план за лечение често са свързани с необходимостта от комбинирано и комплексно лечение на всички идентифицирани тумори, които се различават по чувствителност към радиация и излагане на лекарства.

При метахронни неоплазми при откриване на втория и всеки следващ тумор е задължително да се вземат предвид две позиции: пълнотата на излекуване на открития преди това тумор, както и соматичното състояние и показателите на функция на жизненоважни органи на пациента поради предишно лечение. Те определят диапазона на клиничните възможности от най-благоприятните до критичните.

При пълна ремисия след лечение на предварително идентифициран тумор и без функционални и органични нарушения, метахронният тумор трябва да се третира като всеки първичен тумор, като се избере адекватен набор от ползи за лечение. Тактиката в комбинация с остатъчен тумор или генерализация на първия тумор без функционални и органични нарушения с втория тумор може да се сравни с синхронно открити първични множествени тумори.

Няма съмнение, че в трудни ситуации с полинеоплазия е необходимо особено отговорно и балансирано отношение към пациентите. Разбира се, постулатът остава в сила: лечението не трябва да бъде по-трудно от болестта. Ентусиазмът на лекаря и широките възможности на съвременната противотуморна терапия не могат да оправдаят опит за провеждане на лечение, свързано с риск от фатални усложнения и тежка инвалидност, особено при неблагоприятна прогноза. В същото време откриването не само на втория, но и на третия, четвъртия и петия тумор не изключва опитите за радикално лечение.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

В момента ракът на гърдата е един от най-честите злокачествени тумори при жените. В структурата на онкологичната заболеваемост в Русия ракът на гърдата заема първо място и честотата му непрекъснато нараства. Броят на заболелите през 2004 г. е 49,2 хил., а смъртните случаи - 23 хил. Заболеваемостта от рак на гърдата в Москва и Санкт Петербург през 2004 г. е съответно 51,4 и 48,3 на 100 000 души (М. И. Давидов, Е. М. Аксел).

Първично множествени злокачествени тумори - едновременна или последователна поява на злокачествени тумори. Те се развиват самостоятелно и независимо една от друга в рамките на един или повече органи. Синхронният рак на гърдата е един от вариантите на първичния множествен рак и според някои автори е проява на мултицентричността на заболяването в сдвоен орган. Най-важният признак на синхронен рак на гърдата е едновременната поява на тумори в двете млечни жлези, но редица автори допускат възможността за интервал между първия и втория тумор в рамките на 6-12 месеца. Синхронните тумори на млечните жлези се откриват значително по-рядко (22,7%) от метахронните тумори (69,6%).

Делът на рака на гърдата сред всички първични множествени тумори е от 8% до 21,9%. Според ONC RAMS, първичният множествен мултицентричен рак на гърдата е 5,7%, синхронният рак - 0,9%, метахронният рак - 1,0%, метастатичният рак на гърдата - 0,98%.

При първични множествени синхронни злокачествени новообразувания вторият тумор не се диагностицира по време на преглед при 25,3% от жените. Подобряването на методите за навременна диагностика, идентифицирането на характеристиките или моделите на поява и клиничното протичане на синхронен рак на гърдата, подобряването на методите за комплексно лечение допринасят за подобряване на резултатите от лечението и в резултат на това увеличават продължителността на живота на пациентите. Мамографията си остава основният метод за диагностика на рака днес. Т. Дж. Мърфи и др. Въз основа на изследване на мамографии на 35 пациентки със синхронен рак на гърдата те стигат до извода, че мамографските прояви на синхронния рак не се различават от тези при едностранния рак. Двустранните синхронни тумори много често имат еднакви външни прояви и се намират в млечните жлези под формата на "огледален образ". Мамографията трябва да се прави от двете страни, дори ако е засегната едната жлеза.

Въпреки високата чувствителност на мамографията (92,5%), в някои случаи тя не е много информативна. Магнитно-резонансната мамография (МР мамография) на жлезите е допълнителен ефективен метод за комплексна диагностика на патологията на гърдата и се прилага при неефективност на другите образни методи (99,2% чувствителност, 97,9% специфичност, 98,9% точност).

MR-мамографията е препоръчително да се използва, когато:

ясно дефинирани (на мамограми) промени с не съвсем ясно клинично значение;
неясно дефинирани (на мамограми) промени, особено ако се подозира тумор при млади жени с плътна тъканна структура;
изясняване на причините за локални симптоми в млечната жлеза;
откриване на зони на микрокалцификации;
диференциална диагноза на нодуларни форми на рак и FCD в случай на категоричен отказ на пациента от иглена биопсия;
търсене на скрити форми на рак на гърдата при пациенти с множество метастази от неидентифициран първичен фокус;
изясняване на локалното разпространение на процеса;
в диференциалната диагноза на злокачествен тумор и мастна некроза.

Напоследък в литературата все повече се съобщава за доста голямото значение на сцинтимамографията в диагностиката на синхронния рак на гърдата. Има съобщения за употребата на 99mTc-MIBI в диагностиката на двустранни тумори на гърдата. Е. Деребек и др. докладват, че ранната и забавена сцинтиграфия предоставя важна допълнителна информация при синхронни лезии на гърдата, дори в случаите, когато мамографията и динамичният ЯМР не са ефективни.

Генетичните фактори играят важна роля за възможната предразположеност към поява на синхронен рак на гърдата. Положителната фамилна анамнеза за рак на гърдата е 2 пъти по-честа при пациентите със синхронен рак на гърдата, отколкото в общата популация. Андерсън Д.Е. установиха, че синхронните ракови заболявания, които се появяват при жени преди менопаузата, са строго наследствени и почти 30% от дъщерите в тази група има вероятност да развият рак на гърдата преди 40-годишна възраст. Литературните данни по този проблем са оскъдни и анализират малък брой наблюдения. Киношита Т. и др. заключават, че генетичните промени и механизмът на канцерогенеза при едностранния и двустранния рак на гърдата са различни. A.E. Ozer et al. след като проучихме прогностичното значение на генните мутации на p53 при синхронен рак на гърдата, стигнахме до извода, че изразената степен на мутации на p53, особено в комбинация с експресията на Ki-67 (маркер за пролиферация на туморни клетки), е неблагоприятна прогностика фактор при синхронен рак и може да служи като предиктор за развитието на метахронен рак в контралатералната гърда. ЯЖТЕ. Bit-Savva разкри, че синхронният рак на гърдата в 50% от случаите е свързан с мутации в гените BRCA1, BRCA2 и когато този признак на наследствено заболяване се комбинира с рак на яйчниците в кръвните роднини на пациента, мутациите на зародишната линия в гените за възстановяване на ДНК са се открива в 100% от случаите.

Общата преживяемост и преживяемостта без рецидив на пациенти със синхронен рак на гърдата зависи от прогностичните фактори. Според Р. А. Керимов средната възраст на пациентите със синхронен рак на гърдата е 49,98 ± 2,9 години. Според J. Kelmendi de Ustrann et al. ролята на други прогностични фактори (възраст; менархе; овариално-менструална функция, време на лактация, време на раждане на първото дете, съотношението между броя на инвазивните и неинвазивните тумори) е еднаква за синхронни и едностранни лезии на млечни жлези.

Р. А. Керимов, анализирайки клиничните прояви при двустранен рак на гърдата, показа, че при 39,5% от пациентите със синхронен рак стадирането на лезията е еднакво от двете страни, при 60,5% е различно. Повече от половината от случаите (59,3%) са имали локализирани форми на рак. Симетрично разположение на туморите е установено в 22,9% от случаите. При 86% от пациентите туморите са локализирани във външните и горните квадранти на млечните жлези. Метастази в регионалните лимфни възли са открити от двете страни при 50% от пациентите, от едната страна - при 27,9%. При синхронни лезии най-често се наблюдава инфилтративен рак от двете страни: дуктален рак при 46,4% от пациентите, лобуларен рак при 26,2% от пациентите. При 11,9% от пациентите е установена комбинация от инфилтративен дуктален или лобуларен рак, от една страна, и редки форми, от друга. При 73,8% от пациентите туморите от двете страни имат еднаква хистологична структура, при 26,2% - различна. Проучване на околната тъкан на гърдата при синхронен рак разкрива фиброкистозна болест с различна тежест: в 67,3% от случаите пролиферативна форма, проявяваща се с развитието на интрадуктални и интралобуларни пролиферати, интрадуктални папиломи и области на епителна атипия. При 17,3% от пациентите са открити огнища на неинвазивен рак.

Разпределението на пациентите със синхронен рак на гърдата по етапи от всяка страна е както следва: T 1-2 N 0 M 0 и T 1-2 N 0 M 0 - при 18,6% от пациентите; T 1-2 N 1 M 0 и T 1-2 N 1 M 0 - в 9,3%; T 3-4 N 0-2 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 - в 24,4%; T 1-2 N 0 M 0 и T 1-2 N 1 M 0 - в 18,6%; T 1-2 N 0 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 - в 9,3%; T 1-2 N 1 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 - в 19,8%. Локализирани форми на рак са отбелязани в повече от половината от случаите - при 59,3% от пациентите.

Според Hong Wen-shan, 5- и 8-годишната преживяемост при пациенти без метастази в лимфни възли, едностранно засягане на лимфни възли и двустранно засягане на лимфни възли е 75,6 и 65,5%; 43,8 и 32,9%; съответно 28,9 и 0%.

Според Р. А. Керимов, 5-годишната обща преживяемост на пациентите с I-IIa от всяка страна е 90,0 ± 5,6%, без рецидив - 82,2 ± 4,8%, с етап IIb - съответно 75,6 ± 8,7% и 67,4 ± 9,5 %, в стадий lla-b – 50,4 ± 3,2 и 40,2 ± 3,6%; на етап l-lla от една страна и етап llb от друга, съответно 79,1 ± 5,3% и 69,5 ± 5,5%, на етап l-lla и lla-b, 73,2 ± 8,8% и 65,3 ± 9,2%, с llb и llla-b - 51.3 ± 4.7% и 40.4 ± 4.9%. Ранните стадии на туморите, от една страна, при наличие на локално напреднал процес, от друга, имат много слаб ефект върху преживяемостта.

Лечението на синхронен рак на гърдата е силно променливо и зависи от прогностични фактори. Дълго време основният метод на лечение остава хирургическият - двустранна радикална мастектомия. Но с усъвършенстването на методите на химиотерапия и лъчева терапия стана възможно извършването на органосъхраняващи операции.

При първични неоперабилни форми на рак от едната или от двете страни комплексното лечение дава значително по-добри резултати от всички други видове терапия. Провеждането на неоадювантна терапия при локално напреднал процес от едната или от двете страни значително повишава както общата, така и безрецидивната преживяемост, докато неоадювантното лечение в първичните операбилни стадии не води до значимо подобрение на преживяемостта.

Досега въпросът за възможността за извършване на органосъхраняващи операции при синхронен рак на гърдата е спорен. Много скорошни проучвания са посветени на намирането на отговор на този въпрос. Повечето автори считат за възможно тези операции да се извършват при определени показания. И така, T.Arimura и др. индикации за органосъхраняващи операции са тумор под 3 cm, липса на мултицентричен растеж и липса на значителна инвазия на каналите. Авторите са извършили органосъхраняващи операции при синхронен рак на гърдата при 44% от пациентите от едната страна и при 38% от пациентите от двете страни. Степента на преживяемост в тези групи и в групата на пациенти с мастектомия практически не се различава. Подобни данни са получени и от много други автори. Във всички тези проучвания няма разлики в общата преживяемост и преживяемостта без рецидив, честотата на рецидивите. Въпреки това все още има отделни публикации, в които авторите са стриктни привърженици на извършването на по-големи операции при синхронен рак на гърдата.

операции при доброкачествени тумори и като първи етап от хирургичното лечение на пациенти с рак на белия дроб със солитарни метастази в контралатералния бял дроб.

ЛИТЕРАТУРА 1. Трахенберг А.Х., Чисов В.И. Клинична онкопулмология. - М: GEOTAR Медицина, 2000 - 600 с.

2. Шнитко С.Н. // Медицински новини. - 2004. - № 7. - С. 35-40.

3. Lowdermilk G.A., Naunheim K.S. // Хирургични клиники на Северна Америка. - 2000. - кн. 80. - № 5. - Р. 1535-1542.

4. Weissberg D., Schachner A. // Ann Ital Chir. - 2000. - кн. 71. - № 5. - Р. 539-543.

Постъпила на 20.10.2005 г

УДК 616.33-006

МНОЖЕСТВЕН ПЪРВИЧЕН РАК НА СТОМАХА

В.Л. Кожар, Ю.В. Крилов, В.В. Голубцов, А.Ю.Крилов

Витебски регионален клиничен онкологичен диспансер Витебски областен патологоанатомичен отдел Витебски държавен медицински университет

В момента има постоянна тенденция към увеличаване на броя на пациентите с първични множествени злокачествени тумори. Това в пълна степен се отнася за туморите на стомашно-чревния тракт и по-специално на стомаха. В тази статия се опитахме да разберем, използвайки голям клиничен материал, характеристиките на комбинираното увреждане на стомаха с други органи и да идентифицираме преобладаващото увреждане на отделните органи, което ще направи възможно диагностицирането на втори тумори по-рано стадий на злокачествения процес.

Ключови думи: стомах, първичен множествен рак.

ПЪРВИЧЕН МНОЖЕСТВЕН КАРЦИНОМ НА СТОМАХА V.L. Кожар, Ю.В. Крилов, В.В. Голубцов, А.Ю.Крилов

Понастоящем се забелязва стабилна тенденция към увеличаване на броя на пациентите с първично множествено злокачествено заболяване.

Въз основа на изследванията на дългосрочните резултати от хирургичното лечение на пациенти с карцином на стомаха, авторите се опитаха да открият особеностите на комбинираното увреждане на стомаха с засегнатите органи и да разкрият преобладаващата локализация на тумора на някои отделни органи.

Тази статия позволява на лекарите да диагностицират вторичните злокачествени тумори в ранния стадий на заболяването.

Ключови думи: стомах, първичен множествен карцином.

В момента в онкологията е създаден нов раздел, посветен на първичните множествени неоплазми. Първичните множествени тумори са два или повече независими злокачествени тумора при един и същи пациент. Множествените първични тумори трябва да се разграничават от мултифокалните (мултицентрични), двустранните и системните злокачествени заболявания.

Мултифокалните или мултицентричните тумори са множество тумори в един орган с еднаква хистологична структура, двустранните тумори са тумори в сдвоени органи с еднаква хистологична структура. Системните злокачествени неоплазми са тумори, които са възникнали в различни части на една и съща система. Първично-множествените тумори са еднакви или

различна хистологична структура, възникваща в различни органи, или тумори в един и същ орган, но с различна хистологична структура. Всички първични множествени злокачествени тумори са разделени на синхронни и метахронни. Синхронни тумори са два или повече тумора, които се диагностицират едновременно или интервалът в диагностицирането им не надвишава шест месеца. Неоплазмите се разпознават като метахронни тумори, ако интервалът между тяхното откриване надвишава 6 месеца.

Първият учен, който описва първичните множествени злокачествени тумори, е американският лекар J. Pearson, който през 1793 г. описва пациент с метахронен рак на млечните жлези и матката. Честотата на първичните множествени злокачествени тумори (PMNT) все още не е определена. Според литературата честотата на PMSO варира от 0,35% до 13% от всички пациенти със злокачествени новообразувания. В момента има устойчива тенденция към увеличаване на броя на пациентите с PMZO, това се отнася изцяло за тумори на стомашно-чревния тракт и отчасти стомаха

. Vobyo K. и съавторите предоставят данни, че степента на откриване на първичен множествен рак на стомаха се е увеличила от 4,1% през 60-70-те години на 10,4% през 70-80-те години. Към днешна дата обаче в литературата няма консенсус по много въпроси на диагностиката и лечението на първичните множествени тумори на стомаха.

Целта на нашето изследване беше да изясним върху голям клиничен материал характеристиките на комбинираните лезии на стомаха с други органи и да идентифицираме преобладаващата лезия на отделните органи. Развитието на тази посока в проблема с PMZO ще позволи диагностицирането на вторични тумори в по-ранен стадий на злокачествения процес.

Анализирахме наличните данни за първичния множествен рак на стомаха (PMRC) във Витебска област от 1986 до 2002 г. През този период са идентифицирани 538 пациенти, при които ракът на стомаха е комбиниран с други злокачествени тумори. Ако през 80-те години на миналия век това са били изолирани пациенти, то към 2002 г. броят им значително нараства (табл. 1).

маса 1

Честотата на първичните множествени злокачествени тумори при пациенти с рак на стомаха

Години Брой болни В % от общия брой болни

1986-1990 73 13,5

1991-1995 150 27,9

1996-2000 208 38,7

2001-2002 107 19,9

(за 2 години)

Общо: 538 100%

Още по-илюстративна е графиката, представена на фигура 1, която отразява абсолютния брой пациенти с PMC, идентифицирани през последните 17 години.

Нашите данни за увеличаване на честотата на откриване на PMRH са в съответствие с резултатите от проучване на K. Woblio et al., които разкриват увеличение на броя на пациентите с PMRH с повече от 2 пъти за равни периоди от време в 60-70-те години. и 70-80г. От 538 пациенти с PMR, имаше 284 (52,8%) мъже и 254 (47,2%) жени. От 103 пациенти

PMRZH наблюдава в Московския изследователски институт. П.А. Херцен, мъжете представляват 52,4%, жените - 47,6%. Тези резултати от проучването са в пълно съответствие с нашите данни, представени по-горе. По този начин представените данни показват, че при PMR половите разлики в честотата на стомашните тумори са значително по-малко, отколкото при единичните злокачествени тумори, при които съотношението мъже и жени достига

до 2,7:1. В Република Беларус през 2001 г., с единични стомашни карциноми, съотношението на броя на болните мъже към броя

Средната възраст на пациентите с PMR е 69 години. Нашите данни за възрастта на пациентите корелират с данните на японски автори, които съобщават за по-висока заболеваемост при лица над 60 години. Съществуващото мнение, че хората под 40-годишна възраст са по-склонни да боледуват, не намира потвърждение в анализирания материал. Полинеоплазия наблюдавахме само при 8 пациенти на възраст под 40 години. Освен това съотношението жени-мъже е 7:1. Най-младата пациентка е 25-годишна жена, която първо е диагностицирана с лимфогрануломатоза, а година по-късно - с рак на стомаха. Структурата на полинеоплазията в млада възраст до 40 години е в 4 случая комбинация от

жени беше 1,6:1. Таблица 2 показва данни за възрастта на пациентите, при които е открита полинеоплазия.

ка на стомаха със злокачествени новообразувания на яйчниците, шийката на матката и ендометриума, в 2 случая - лимфогрануломатоза, в 2 случая - синхронни лезии на стомаха с дебелото черво и ректума.

Най-голямата група (43,7%) се състои от пациенти над 70 години. Най-възрастният пациент с PMR е 91-годишна жена, която е диагностицирана с базалноклетъчен карцином на кожата на 90-годишна възраст и рак на стомаха година по-късно.

Сред 538 пациенти с PMR, два тумора са диагностицирани при 521 пациенти, три при 12 и четири при 4 пациенти.

В 130 случая е открита синхронна комбинация от рак на стомаха с тумори на други локализации.

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

Ориз. 1. Броят на пациентите с рак на стомаха с полинеоплазия

таблица 2

Възраст на пациентите по време на откриване на първични множествени злокачествени тумори при рак на стомаха

Възраст Брой пациенти В % от общия брой пациенти

До 40 години 8 1.5

40-49 години 19 3.5

50-59 години 65 12.1

60-69 години 211 39.2

70 години и повече 235 43.7

Общо: 538 100%

Таблица 3

Честотата на първичните множествени синхронни злокачествени тумори

при пациенти с рак на стомаха

Местоположение на тумора Брой пациенти

абсолютен %

Колон 2 16.1

Кожа 16 12.3

Бели дробове 15 11.5

Млечна жлеза 11 8.5

Бъбрек 11 8.5

Простатна жлеза 9 6.9

Хранопровод 6 4.6

Ректум 6 4.6

Пикочен мехур 5 3.8

Маточна шийка 5 3.8

Хронична лимфоцитна левкемия 4 3.1

Орофаринкс 3 2.4

Устна кухина 3 2.4

Яйчник 3 2.4

Ларинкс 2 1.5

Щитовидна жлеза 2 1.5

Други местоположения 6 4.6

Общо: 130 100%

Най-често ракът на стомаха се съчетава синхронно със злокачествени тумори на дебелото черво, кожата, белите дробове, гърдата, бъбреците, простатата, хранопровода, пикочния мехур и шийката на матката. Тези 10 най-често срещани места представляват повече от 80% от синхронния PMR. Само веднъж ракът на стомаха се комбинира синхронно със злокачествени тумори на панкреаса, зърното на Vater, ендометриума, паротидната слюнчена жлеза, параназалния синус и окото.

При сравняване на нашите данни за синхронен PMR с литературните данни може да се види, че има съвпадение на позициите относно честата комбинация от рак на стомаха със злокачествени тумори на дебелото черво, белите дробове, гърдата и хранопровода. На достатъчно голям материал не сме получили клинично потвърждение за приоритетни синхронни лезии на стомаха и ендометриума, стомаха и щитовидната жлеза. Обратно, идентифицирани са значителен брой пациенти, при които ракът на стомаха е съчетан едновременно с туморни лезии на кожата и бъбреците.

При синхронен PMR рак на стомаха в стадий I на злокачествен растеж е открит при 14,6% от пациентите, в II - 30,2%, в III - 30,2%, в IV - 25,0%. Според хистологичната структура сред злокачествените тумори на стомаха са диагностицирани силно диференциран аденокарцином - 8,8%, аденокарцином със средна степен на диференциация - 44,2%, слабо диференциран рак - 33,8%, недиференциран рак - 11,8%, плоскоклетъчен карцином - 1 ,четири%.

408 пациенти са имали първичен множествен метахронен рак на стомаха.

В 142 (34,8%) случая първо се открива тумор в стомаха, а след 6 месеца и повече - новообразувания в други органи и тъкани. Значително по-често - при 266 (62,5%) пациенти, ракът на стомаха е диагностициран при пациенти, които преди това са лекувани от други онкологични заболявания. Тези резултати са в съответствие с литературните данни за разпространението на пациенти с PMN, при които ракът на стомаха е вторият тумор.

От представените данни в таблица 4 може да се заключи, че най-много

чести обекти за развитие на втори тумор при радикално лекувани пациенти с рак на стомаха са стомашно-чревният тракт (хранопровод, дебело черво и право черво) - 21,1%, белите дробове - 16,2%, кожата - 11,8%, отделителната система (бъбреци, пикочен мехур) - 6,6%, простатна жлеза - 7,2%, млечна жлеза - 5,2%. Тези места представляват 70% от всички последващи злокачествени заболявания при метахронен PMR. Тези данни трябва да се вземат предвид при клиничния преглед на пациенти с рак на стомаха. Компетентната работа с пациенти от III клинична група за рак на стомаха, като се вземе предвид достатъчната селективност на полинеоплазията, ще помогне да се диагностицира втори злокачествен тумор на по-ранен етап.

Литературата не намери достатъчно покритие на въпроса за времето на появата на втория тумор при пациенти с рак на стомаха. Анализирахме данните от таблица 5 за най-честите локализации на злокачествените новообразувания.

Оказа се, че в първите 5 години след радикалното лечение на рака на стомаха най-честите са раковите заболявания на дебелото черво, простатата, белите дробове, кожата, хранопровода, гърдата, панкреаса, шийката на матката и устните. Освен това всички случаи на първично-множествен метохронен рак на стомаха и шийката на матката, рак на стомаха и устните попадат точно в този период на наблюдение на пациентите. Предимно в ранните стадии (до 5 години) наблюдаваме развитие на рак на дебелото черво (50% от пациентите с тази локализация), рак на простатата (63,6%).

Местоположение на втория тумор

Броят на туморите

абсолютен %

Кожа на белите дробове

Дебело черво Простатна жлеза Хранопровод Ректум Млечна жлеза Пикочен мехур Бъбрек

панкреас ларинкс

Устна лигавица

Маточна шийка

ендометриум

Тироиден език

Лимфоцитна левкемия Орофаринкс Стомах Слюнчени жлези Мозък Други места

Таблица 4

Структурата на полинеоплазията при пациенти с първичен рак на стомаха с метахронни лезии

В интервала от 5 до 10 години са открити най-много пациенти с рак на белия дроб, ларинкса и дебелото черво.

В късния период, повече от 10 години след откриването и лечението на рака на стомаха, преобладават ракът на белите дробове (48% от пациентите с тази локализация), кожата (66,7%), ректума (50%), дебелото черво (25%) сред PMR.

По този начин, когато се наблюдават пациенти с рак на стомаха в III клинична група, трябва да се помни, че в ранния период - до 5 години наблюдение, вероятността от развитие

ракът на дебелото черво, простатата и белия дроб са най-високи. В периода от 5 до 10 години трябва да се обърне специално внимание на белите дробове и дебелото черво, а след 10 години – на белите дробове, кожата, дебелото черво и ректума.

Значително по-често при PMR ракът на стомаха е второто и следващо заболяване при пациенти, лекувани за злокачествени тумори с различна локализация. Наблюдавахме 266 пациенти с тази патология.

Таблица 5

Честотата на увреждане от злокачествени тумори на други органи при пациенти с рак на стомаха, в зависимост от времето на наблюдение

Местоположение на втория тумор

Броят на туморите в зависимост от периода на наблюдение

61 (39,9%) 37 (24,2%) 55 (35,9%)

Кожа на белите дробове

Дебело черво Простатна жлеза Хранопровод Право черво Млечна жлеза Бъбрек

Пикочен мехур Панкреас Ларинкс

Устна лигавица Шийка на матката Ендометриум Устна

Други локализации

От представените данни в таблица 6 се вижда, че най-често рак на стомаха наблюдаваме при пациенти с рак на кожата - 30,8%, рак на гърдата - 12,8%, устни - 8,0%, шийка на матката - 5,6%, ендометриум и пикочен мехур - 4,8%. Тези 6 места представляват 66,8% от туморите. Трябва да се отбележи, че при сравняване на комбинации от тумори в метахронен PMR, когато ракът на стомаха е представен от първия тумор или последващ, се наблюдават значителни разлики. Ракът на стомаха често се развива след злокачествени тумори на плоскоклетъчен генезис (кожа, устна, шийка на матката).

От практически интерес е времето на появата на рак на стомаха след други злокачествени тумори.

В 39,6% от случаите на злокачествени тумори ракът на стомаха е диагностициран в рамките на 5 години от проследяването, в 28,9% - от 5 до 10 години, а в 31,5% - над 10 години.

Анализът на отделните локализации на злокачествени тумори показа, че през първите 5 години ракът на стомаха най-често се развива при пациенти с рак на кожата, гърдата, белите дробове и ларинкса. Тези четири локализации представляват 60% от стомашните тумори в тази подгрупа.

Таблица 6

Структурата на полинеоплазията при PMR при рак на стомаха като втори тумор

Локализация на първия и следващите тумори, предшестващи рак на стомаха Брой тумори

абсолютен %

Кожа 84 30.8

Млечна жлеза 35 12.8

Маточна шийка 15 5.6

Ендометриум 13 4.8

Пикочен мехур 13 4.8

Двоеточие 10 3.7

Бели дробове 10 3.7

Ларинкс 10 3.7

Яйчник 8 2.9

Саркоми с различна локализация 7 2.6

Простатна жлеза 6 2.2

Ректум 6 2.2

Бъбрек 5 1.8

Щитовидна жлеза 5 1.8

Устна лигавица 5 1.8

Лимфогрануломатоза 5 1.8

Орофаринкс, назофаринкс 4 1.5

Меланом 4 1.5

Други местоположения 6 2.2

Общо: 273 100%

Таблица 7

Време за откриване на рак на стомаха при пациенти, лекувани за злокачествени тумори с други локализации

Локализация на първия тумор Брой тумори, предхождащи рак на стомаха

До 5 години 5-10 години Повече от 10 години

Кожа 42 27 15

Гърди 9 10 16

Цервикс 3 3 9

Ендометриум 3 4 6

Пикочен мехур 6 4 3

Двоеточие 1 6 3

Светлина 8 2 -

Ларинкс 6 - 4

Яйчник 5 - 3

Саркоми 3 4 -

Простатна жлеза 2 2 2

Ректум 2 3 1

Щитовидна жлеза 3 1 1

Лимфогрануломатоза 1 2 2

Устна лигавица 2 1 2

Бъбрек 1 2 2

Други местоположения 8 3 3

Общо: 108 (39,6%) 79 (28,93%) 86 (31,5%)

След 5-10 години ракът на стомаха се появява по-често при пациенти с рак на кожата, гърдата и дебелото черво.

Развитието на рак на стомаха в по-късните етапи (повече от 10 години след лечението) най-често се открива при пациенти с рак на гърдата, кожата, устните, шийката на матката и ендометриума. Тези злокачествени заболявания представляват 69,8% от всички ракови заболявания на стомаха в тази подгрупа.

По този начин, когато се наблюдават онкологични пациенти в III клинична група, трябва да се има предвид, че в ранния период - до 5 години контрол, най-високата вероятност за развитие на рак на стомаха при пациенти

nyh с тумори на кожата, гърдата, белите дробове и ларинкса. В периода от 5 до 10 години трябва да се обърне специално внимание на пациентите с рак на кожата и гърдата, а в по-късния период (над 10 години) - на пациентите с рак на гърдата, кожата, устните и шийката на матката.

Извършихме хистологична оценка на рак на стомаха при метахронен PMR. Данните, представени в таблица 8, показват, че според хистологичната структура ракът на стомаха, който се развива на фона на прехвърлено преди това онкологично заболяване, е по-агресивен поради намаляване на степента на диференциация.

Таблица 8

Морфологична оценка на рак на стомаха при метахронен PMR

Степен на диференциация Рак на стомаха като първи тумор при PMR Рак на стомаха като втори тумор при PMR

Силно диференциран аденокарцином 12,5% 6,7%

Умерено диференциран 50,8% 41,6%

Слабо диференциран 25,8% 38,0%

Недиференциран 7,8% 12,4%

Неепителен злокачествен тумор - 1,3%

Анализирахме стадия на туморния процес, при който е диагностициран рак на стомаха при метахронен PMR. Добре известно е, че диагнозата рак на стомаха все още е нерешен проблем както в Република Беларус, така и в Русия. Статистиката показва, че една трета от пациентите с рак се откриват в стадий I-II, втората - в стадий III и третата - в стадий IV. Според нашия клиничен материал ракът на стомаха, като вторият тумор при пациенти, лекувани преди това за други злокачествени новообразувания, е диагностициран в етапи I-II в 30,1% от случаите, III - в 32,2% и IV - в 37,7%. Високият дял от пациентите от III клинична група, при които ракът на стомаха е открит в стадий IV, показва намаляване на онкологичната бдителност сред медицинските работници и необходимостта от по-широко обхващане на проблемите на първичния множествен рак.

ЛИТЕРАТУРА 1. Абдурасулов Д.М. Множество туморни лезии. Основни принципи на лечение, про-

диагностика и рехабилитация на пациенти с първични множествени злокачествени тумори. - Ташкент: Медицина, 1982.

2. Зисман И.Ф., Кириченко Г.Д. Клинични аспекти на първичната множественост на злокачествените новообразувания. - Кишинев, 1978.

3. Селчук В.Ю. Първични множествени злокачествени тумори (клиника, лечение и модели на развитие): Резюме на дисертацията. дис. ... д-р мед. науки. - М., 1994.

4. Федоров В.Д., Савчук Б.Д., Косарев В.А., Тугаринов А.И. Първични множествени злокачествени тумори на храносмилателния тракт // Sov. пчелен мед. - 1979. - № 8. - С. 57-61.

5. Чисов В.Н., Трахтенберг А.Х. Първични множествени злокачествени тумори. - М.: Медицина, 2000.

6. Kaibara N., Maeta M., Jkegushi M. Пациенти с множество първични ракови заболявания на стомаха са склонни да развиват вторични първични заболявания в органи, различни от стомаха // Surg. днес. - 1993. - кн. 23. - № 2. - С. 186-189.