Лимфаденопатия- увеличаване на лимфните възли при инфекциозни, системни нетуморни и онкологични заболявания или локални възпалителни процеси. При възпалителния процес в орофациалната област могат да се увеличат субмандибуларните, паротидните, лингвалните, преглоталните, както и повърхностните (по-късно дълбоки цервикални) лимфни възли.

Реактивна хиперплазия на лимфните възли- хиперплазия на лимфоидната тъкан на лимфните възли в имунния отговор. Развива се в лимфните възли, които дренират възпалителния фокус, докато те се увеличават по размер до 2 cm или повече, имат мека еластична консистенция. Видове реактивна хиперплазия:фоликуларна хиперплазия (В-зони), паракортикална хиперплазия (Т-зони), синус-хистиоцитна хиперплазия (реактивна синусова хистиоцитоза). В практиката на зъболекарите по-често се срещат регионални форми на хиперплазия на цервикалните лимфни възли и възпалителни лезии на последните при наличие на инфекциозен процес в устната кухина, зъбната редица, органите и меките тъкани на шията.

Специални клинични и морфологични варианти на лимфаденопатия/хиперплазия:Болест на Касълман (Морбус Касълман,ангиофоликуларна хиперплазия), болест на Rosai-Dorfman (синусова хистиоцитоза с масивна лимфаденопатия); дерматопатичен

Лимфаденопатия (дерматопатичен лимфаденит).

Клинична и морфологична класификация на лимфаденита:остър лимфаденит, аденофлегмон; некротизиращ лимфаденит Kikuchi-Fujimoto; хроничен лимфаденит (неспецифичен и специфичен), лимфаденит/лимфаденопатия при вирусни, бактериални, микотични и протозойни инфекции.

Въвеждането на пиогенни микроорганизми в лимфния възел може да причини гнойно сливане на тъканта на възела с участието на перинодуларна тъкан в процеса (аденофлегмон).концепция "хроничен лимфаденит"все още не е ясно дефиниран. Смята се, че неговите микроскопични прояви са предимно атрофия на лимфоидната тъкан и склероза.

Поражението на цервикалните лимфни възли при туберкулозае следствие от лимфогенно разпространение на микобактерии от елементи на първичния белодробен туберкулозен комплекс или хематогенно разпространение (с хематогенна туберкулоза).

Поражението на цервикалните лимфни възли със сифилис,ако първичният шанкър е локализиран върху лигавицата на устата или устните, той е характерен за субмандибуларните лимфни възли. Типични морфологични прояви на сифилитичен лимфаденит са васкулит и дифузна инфилтрация на всички области на лимфните възли.

плазмоцитоза, хиперплазия на лимфоидни фоликули с намаляване на броя на лимфоцитите в паракортикалната зона, синусова хистиоцитоза, поява на епителни клетки и клетки на Пирогов-Лангхан в пулпните връзки.

болест на котешка драскотина (фелиноза)причинени от бактерии от рода бартонела,характеризиращ се с фоликуларна хиперплазия и пролиферация на моноцитоидни В клетки. По-късно в клъстери от тези клетки, обикновено близо до зародишния център или субкапсулния синус, се появяват малки огнища на некроза, в които се натрупват неутрофилни гранулоцити, които след това се разпадат. Тези области се увеличават по размер, броят на левкоцитите се увеличава, около огнищата се натрупват хистиоцити. Това води до образуването на характерен модел абсцедираща грануломатоза.

Лимфаденопатия при HIV инфекция(виж гл. 7, 19). В началото на заболяването, поради фоликуларна паракортикална хиперплазия, се наблюдава увеличение на всички групи лимфни възли. (генерализирана лимфаденопатия като проява на хиперпластичен стадий на промени в лимфоидната тъкан).Морфологичното изследване разкрива изтъняване или разрушаване на мантията на лимфоидните фоликули; последният изглежда като "изяден от молец" (поради фокално изчезване на лимфоцити), възможно е също увеличаване на броя на плазмените клетки в тъканта на лимфния възел, пролиферация и подуване на съдовия ендотел. В крайния стадий на HIV инфекцията (стадий СПИН) се наблюдава атрофия на лимфните възли (инволютивен стадий на промени в лимфоидната тъкан).С прогресирането на HIV инфекцията се наблюдава намаляване на броя на фоликулите и изтъняване на паракортикалната зона поради намаляване на нивото на лимфоцитите. Между фоликулите се увеличава броят на бластните форми на лимфоидните клетки, плазмените клетки и макрофагите. Характеризира се с развитие на хистиоцитоза на синусите и излагане на ретикуларната строма. Често се развива дифузна фиброза.

Частна патологична анатомия: ръководство за практически упражнения за стоматологични факултети: учебник / изд. изд. О. В. Зайратянц. - 2-ро изд., преработено. и допълнителни - 2013. - 240 с. : аз ще.

Тема 17. Лезии на лимфните възли на орофациалната област и шията

Тема 17. Лезии на лимфните възли на орофациалната област и шията

Оурочно оборудване

Микропрепарати

1. Неспецифична хиперплазия на лимфните възли (оцветяване с хематоксилин и еозин) - описвам.

2. Туберкулозен лимфаденит на субмандибуларния лимфен възел (оцветяване с хематоксилин и еозин) - описвам.

3. Саркоидоза на цервикалния лимфен възел (оцветяване с хематоксилин и еозин) - описвам.

4. Цервикален лимфен възел с лимфом на Ходжкин (лимфогрануломатоза), смесен клетъчен вариант (оцветяване с хематоксилин и еозин) - боя.

5. Метастази на плоскоклетъчен карцином в цервикалните лимфни възли (оцветяване с хематоксилин и еозин) - описвам.

6. Метастази на рак на жлезата в цервикалния лимфен възел (оцветяване с хематоксилин и еозин, оцветяване с алцианово синьо) - боя.

Да серезюме на темата

Хиперпластични и възпалителни процеси на лимфните възли на шията. Лимфаденопатия- може да се наблюдава увеличение на различни групи лимфни възли, включително цервикални

при системни нетуморни и неопластични заболявания, генерализирани вирусни и бактериални инфекции или като реакция на локален възпалителен процес. При наличие на възпалителен процес в лицево-челюстната област се наблюдава увеличение на лимфните възли, главно субмандибуларни, паротидни, лингвални, преглотални, а също и повърхностни. Лимфата от тези области се насочва към дълбоките цервикални възли.

Класификация на не-неопластична лимфаденопатия/хиперплазия:

- хиперпластични процеси в лимфните възли:фоликуларна хиперплазия; паракортикална хиперплазия; синус-хистиоцитна хиперплазия;

- специални клинични и морфологични варианти на лимфаденопатия / хиперплазия:Болест на Castleman (morbus Castleman, ангиофоликуларна хиперплазия); Болест на Rosai-Dorfman (синусова хистиоцитоза с масивна лимфаденопатия); дерматопатична лимфаденопатия (дерматопатичен лимфаденит).

Клинична и морфологична класификация на лимфаденита:остър лимфаденит, аденофлегмон; некротизиращ лимфаденит Kikuchi-Fujimoto; хроничен лимфаденит (неспецифичен и специфичен); лимфаденит/лимфаденопатия при вирусни, микотични и протозойни инфекции.

В практиката на зъболекарите по-често се срещат така наречените регионални форми на хиперплазия на цервикалните лимфни възли и възпалителни лезии на последните при наличие на инфекциозен процес в устната кухина, зъбите, органите и меките тъкани на шията. други.

Реактивна хиперплазия на лимфните възли- хиперплазия на лимфоидна тъкан с имунен отговор в лимфните възли, дрениращи възпалителния фокус. Лимфните възли се увеличават до 2 см или повече, имат мека еластична консистенция. Морфологични варианти на реактивна хиперплазия:фоликуларна, паракортикална хиперплазия и реактивна синусова хистиоцитоза. С фоликуларна хиперплазияобикновено има увеличение на размера и броя на вторичните фоликули (фоликули със светли центрове) в кората на лимфния възел (В-зависима зона). При изразена фоликуларна хиперплазия, вторичните фоликули заемат цялата тъкан на лимфния възел, понякога се сливат един с друг. В светлия център на вторичните фоликули настъпва физиологична бластна трансформация на малки лимфоцити,

последвано от клонова пролиферация и селекция, необходима за ефективен хуморален имунен отговор. Светлият ("герминативен") център на фоликулите е представен от центроцити и центробласти с много висока пролиферативна активност; Стромата на зародишния център се състои от фоликуларни дендритни клетки, които осигуряват представяне на антиген, както и макрофаги, в цитоплазмата на които се определят много апоптотични тела, които се образуват по време на разрушаването на лимфоцитите. В-лимфоидните клетки в центровете на фоликулите при хиперплазия, за разлика от фоликуларния лимфом, не експресират bcl-2 протеина. Обилната светла цитоплазма на макрофагите придава на зародишния център на фоликула вид на "звездно небе". При паракортикална (Т-зависима зона) и синусова хиперплазия се наблюдава разширяване на съответните зони на лимфните възли поради натрупването на различни видове лимфоидни клетки там без признаци на атипия.

Болест на Касълман(morbus Castleman, ангиофоликуларна хиперплазия) - реактивен растеж на лимфоидна тъкан и кръвоносни съдове. Етиологията не е известна. По правило децата се разболяват. Има два клинични и морфологични варианта на болестта на Касълман - хиалиноваскуларен(преобладаваща склероза и хиалиноза на тъканта на лимфните възли) и плазмоцитен(натрупване в пролифериращата лимфоидна тъкан на плазмените клетки). Някои от наблюденията се приписват на групата заболявания, свързани с IgG 4 . Заболяването може да се прояви чрез поражение на една група лимфни възли или няколко (мултицентричен вариант). Лечението е оперативно, след което обикновено настъпва пълно възстановяване.

Синусова хистиоцитоза с масивна лимфаденопатия(болест на Rosai-Dorfman) е заболяване с предполагаема автоимунна етиология, проявяващо се със значително увеличение на различни групи лимфни възли. Микроскопски в лимфните възли има прекомерна макрофагова инфилтрация (хистиоцитоза) на синусите и макрофагите активно фагоцитират лимфоидните клетки. Описани са случаи на засягане на вътрешни органи и летален изход от заболяването.

Дерматопатична лимфаденопатияразвива се в лимфни възли, регионални до огнища на хронична дерматоза (например кожата на лицето и шията) или кожни лезии в един от периферните Т-клетъчни лимфоми - mycosis fungoides. Хистологичното изследване разкрива разширяване на паракортикалната зона на възли с големи натрупвания на хистиоцити с бледа цитоплазма, съдържаща меланин, липиди

и понякога хемосидерин. Има примес от интердигитиращи клетки и клетки на Лангерханс, както и малки лимфоцити и отделни имунобласти.

Проникването в лимфните възли на патогени, които предизвикват възпалителния процес в основния фокус, може да доведе до развитие лимфаденит.В същото време хиперпластичните процеси се комбинират с миграция на макрофаги и сегментирани левкоцити в лимфните възли. Въвеждането на пиогенни микроорганизми в лимфния възел може да причини гнойно сливане на тъканта на лимфния възел с участието на перинодуларна тъкан в процеса (аденофлегмон).

Лимфаденит Кикучи-Фуджимото- остър лимфаденит с неизвестна етиология с развитие на некроза в паракортикалната зона. Среща се предимно при млади жени със СЛЕ.

концепция "хроничен лимфаденит"не е ясно дефиниран. Микроскопската проява е преди всичко атрофия на лимфоидната тъкан и склероза.

туберкулозае следствие от лимфогенно разпространение на микобактерии от елементи на първичния белодробен туберкулозен комплекс или хематогенно разпространение (с хематогенна туберкулоза). Макроскопската картина се характеризира с увеличаване на лимфните възли, които често са споени и образуват конгломерати. При микроскопско изследване се откриват характерни за туберкулозата епителиоидни грануломи с гигантски многоядрени клетки на Лангханс-Пирогов. Грануломите могат да претърпят тотална казеозна некроза, която често заема целия масив на лимфния възел и само в неговите периферни зони могат да се запазят участъци от лимфоидна тъкан.

Увреждане на цервикалните лимфни възли саркоидоза(болест на Besnier-Beck-Schaumann) често следва поражението на лимфните възли на медиастинума. Макроскопски са уголемени, плътна консистенция. Микроскопски се откриват типични за саркоидоза епителни клетъчни грануломи с ясни, щамповани граници. Саркоидните грануломи съдържат единични гигантски многоядрени клетки на Pirogov-Langhans и никога не претърпяват казеозна некроза. В хода на развитието на заболяването настъпва фиброзна трансформация на грануломи и образуване на нови. Промени в лимфните възли от типа на саркоидоза ("саркоидна реакция") могат да се наблюдават при системни

заболявания на съединителната тъкан и други имунопатологични състояния, във възли, регионални на фокуса на хронично възпаление, тумори с всякаква хистогенеза.

Увреждане на цервикалните лимфни възли сифилис.При локализирането на първичния шанкър в лигавицата на устата или устните се засягат субмандибуларните лимфни възли. Характерна морфологична проява на сифилитичен лимфаденит е хиперплазия на лимфоидни фоликули с намаляване на броя на лимфоцитите в паракортикалните зони. Синусите са пълни с макрофаги; епителни клетки и многоядрени клетки на Langhans могат да бъдат групирани в пулпните връзки. Васкулитът и дифузната инфилтрация на всички области на лимфните възли с плазмени клетки са типични за сифилитичния лимфаденит. При зарастването на първичния шанкър възпалителните промени в лимфните възли отшумяват и се образуват склерозни полета.

Актиномикотични лезии на лимфните възли.Актиномикозата е заболяване, причинено от хифообразуващи бактерии от рода Актиномицети.Актиномицетите са нормални обитатели на човешката устна лигавица. За развитието на актиномикоза е необходимо намаляване на неспецифичната защита или значително нарушение на имунобиологичната реактивност на организма. Мястото на въвеждане на актиномицети в лицево-челюстната област са кариозни зъби, патологични джобове на венците, увредена лигавица на устата, фаринкса, носа, каналите на слюнчените жлези. Заболяването протича дълго време, с тенденция за разпространение по лимфогенен и хематогенен път.

Морфологичните промени при актиномикозата се характеризират с комбинация от ексудативни и пролиферативни промени. Когато актиномицетите навлизат в лимфния възел, в него се развиват микроабсцеси. Около тях се развива пролиферация на макрофаги, плазма, епителни клетки и фибробласти, появяват се ксантомни клетки и новообразувани съдове. Образува се актиномикотичен гранулом. В центъра му е фокусът на хистолизата. Макрофагите обграждат микроколониите на актиномицетите, проникват дълбоко, улавят фрагменти от микроколонията и мигрират към съседни тъканни области. Така се образуват вторични грануломи, които, сливайки се, образуват обширни огнища на актиномикотични лезии, в които областите на гнойно сливане са заобиколени от гранулация и след това от фиброзна тъкан.

Болест на котешка драскотина (фелиноза).Причинява се от бактерия Бартонела.В ранните стадии на заболяването в лимфните възли

установява се фоликуларна хиперплазия и пролиферация на моноцитоидни В клетки. Впоследствие в клъстерите на тези клетки, обикновено близо до зародишния център или субкапсулния синус, се появяват огнища на некроза, в които се натрупват неутрофилни гранулоцити, които след това се разпадат. Тези зони се увеличават по размер, броят на левкоцитите се увеличава, около огнищата се натрупват хистиоцити, което води до образуването на характерен модел на абсцедираща грануломатоза.

Лимфаденопатия при HIV инфекция.В началото на заболяването, поради фоликуларно-паракортикална хиперплазия, се наблюдава увеличение на всички групи лимфни възли (генерализирана лимфаденопатия като проява на хиперпластичния стадий на промени в лимфоидната тъкан). Морфологичното изследване се характеризира с изтъняване или разрушаване на мантията на лимфоидните фоликули, което изглежда като „изядено от молец“ поради фокално изчезване на лимфоцити. Може да се открие и увеличаване на броя на плазмените клетки в тъканта на лимфния възел, пролиферация и подуване на съдовия ендотел. С прогресирането на HIV инфекцията се наблюдава намаляване на фоликулите и изтъняване на паракортикалната зона поради намаляване на броя на лимфоцитите. Между фоликулите се увеличава съдържанието на бластни форми на лимфоидни клетки, плазмени клетки и макрофаги. Характеризира се с развитие на хистиоцитоза на синусите и излагане на ретикуларната строма. В края на HIV инфекцията (стадий на СПИН) се наблюдава атрофия на лимфните възли (инволютивен стадий на промени в лимфоидната тъкан). Често се развива дифузна фиброза.

Туморни лезии на лимфните възли на шията.Първичните неоплазми на лимфните възли са лимфоми(вижте темата за заболявания на хемопоетичните органи и лимфоидната тъкан). В рамките на тази тема е представено описание на най-клинично значимите лимфоми.

Диагнозата лимфом се установява чрез морфологично изследване на тумора с задължително имунофенотипизиране(определяне на молекулярната структура на клетките с помощта на поточна цитометрия и имунохистохимия). Значителна информация се предоставя от цитогенетични, молекулярно-генетични, молекулярно-биологични изследвания, които позволяват да се определи клоналната природа на тумора, да се идентифицират маркерни мутации (и техните продукти) в туморния клон.

Лимфом на Ходжкин(остарял - лимфогрануломатоза).Един от най-разпространените лимфоми, има два възрастови пика на заболяването – около 30-годишна възраст и в напреднала възраст. В диагностиката

заболяване, решаваща роля принадлежи на морфологичните изследвания. В началния период на заболяването обикновено се наблюдава изолирана лезия на повърхностните цервикални лимфни възли, по-често от дясната страна. След това настъпва генерализация на процеса, като се ангажират аксиларните, медиастиналните, ингвиналните, ретроперитонеалните лимфни възли и далака.

Макроскопска картина: променените лимфни възли първоначално са леко увеличени, имат мека консистенция, след това се уплътняват и спояват в конгломерат, на разреза придобиват сиво-жълт цвят.

Микроскопска картина: морфологично диагностични са туморни клетки - предимно мононуклеарни клетки на Ходжкин и многоядрени клетки на Березовски-Рийд-Щернберг, които според съвременните представи произхождат от В-лимфоцитите на зародишните центрове на лимфните възли. Клетките на Березовски-Рийд-Щернберг се считат за "диагностични" за лимфома на Ходжкин. Това са големи клетки с две ядра, като правило огледални, или с двулопастно ядро ​​с прорез в ядрената мембрана или бифуркация и наслагване на една част от ядрото върху друга. Туморните клетки имат висока цитокинова активност, предизвикват изразен клетъчен отговор, което води до значителна инфилтрация на тъканта на лимфните възли с нетуморни хемато- и хистиогенни клетки - лимфоцити, плазмоцити, хистиоцити, неутрофили и еозинофили, изразени в различни пропорции, както и растежа на фиброзна тъкан. Така при повечето варианти на лимфома на Ходжкин клетките на реактивната популация рязко преобладават над туморните клетки. Ако има малко туморни клетки, те могат да бъдат пропуснати при изследването на секцията.

В зависимост от съотношението на реактивната и туморната популация, състава на инфилтрата, тежестта на фиброзата, структурата и имунофенотипа на туморните клетки се разграничават пет хистологични варианта на болестта на Ходжкин. Четири от тях принадлежат към класическия тип - това са варианти с голям брой лимфоцити, нодуларна склероза, смесени клетки и с лимфоидно изчерпване.Независим тип лимфом на Ходжкин е нодуларен вариант с лимфоидно преобладаване.Хистологичните видове лимфом на Ходжкин често са последователни фази на прогресията му. Имунофенотипът на туморните клетки в класическите варианти е подобен и включва експресията на CD30 и CD15 в отсъствието на общ левкоцит

антиген и липсата или слабата експресия на B-линейни антигени, липсата на общ левкоцитен антиген (CD45RB) и EMA. По-голямата част от лимфоцитите на фоновата популация са Т клетки. При нодуларния вариант с лимфоидно преобладаване няма експресия на CD30 и CD15, но са силно експресирани В-клетъчни антигени, общ левкоцитен антиген и ЕМА. Фоновата популация е представена главно от В-клетки.

Прогнозата на заболяването е свързана с неговия хистологичен тип. Лимфомът на Ходжкин протича най-благоприятно с преобладаване на лимфоцити, неблагоприятно - с лимфоидно изчерпване. Смъртта на пациентите често настъпва от инфекциозни усложнения и кахексия.

Неходжкинови лимфоми. Тумори от прогениторни Vee Т клетки- лимфобластни лимфоми/левкемии. По-често при деца. Сред лимфомите до 70% са пре-Т-клетъчни тумори, сред левкемиите - до 85% са пре-В-клетъчни тумори. Повечето лимфоми от този тип са локализирани в медиастинума. Може би първичната лезия на лимфните възли на шията, както и на сливиците. Лимфобластните лимфоми (независимо от фенотипа) са склонни към бърза левкемия с увреждане на костния мозък, лимфоидните и нелимфоидните органи.

Засегнатите лимфни възли са рязко увеличени, на разреза тъканта им е бяло-розова, сочна. Микроскопски, туморната тъкан е представена от същия тип бластни клетки с деликатна хроматинова структура, нуклеолите са тъпи или липсват. В туморните клетки няма пероксидаза, има PAS (PAS)-положителни гранули. Открива се експресия на терминална дезоксинуклеотидилтрансфераза (TdT), CD34, CD10 и ранни В- или Т-линейни антигени.

Тумори от периферни В-клетки. Дребнолимфоцитен лимфом/хронична лимфоцитна левкемия.Сред лимфомите това е един от най-"доброкачествените" тумори, но понякога може да се трансформира в В-клетъчни тумори с по-агресивен ход. При лимфома лезията може да започне в един или повече лимфни възли. При левкемия (левкемизация) лимфните възли на всички локализации се увеличават и се сливат в пакети. Консистенцията им е мека или плътна. На разфасовката материята е сиво-розова, сочна. Далакът е рязко увеличен (но по-малко, отколкото при хронична миелоидна левкемия), месест, червен на разреза. Черният дроб и бъбреците са увеличени. На повърхността на черния дроб понякога се определят малки светли възли. В кръвта, абсолютна лимфоцитоза. Дори ако броят на лимфоидните клетки

в кръвта достига много високи стойности (50-70 х 10 9 /l или повече), често липсват признаци на анемия и тромбоцитопения. При изготвяне на цитонамазки туморните клетки лесно се увреждат, което води до своеобразен артефакт - поява на "размазани" клетки (сенки на Гумпрехт). Микроскопски туморната тъкан е представена от малки лимфоцити с груб хроматин. Има примес от по-големи клетки, някои от които съдържат централното ядро ​​(пролимфоцити). Последните на места образуват клъстери - "пролиферативни центрове". Имунофенотип: клетките съдържат В-клетъчни антигени CD19, CD20, CD79a, ко-експресията на CD5 и CD23 има диагностична стойност.

Лимфоплазмоцитен лимфом (имуноцитом). Туморът се състои от малки лимфоцити, плазмоцитоидни лимфоцити и плазмени клетки. В лимфните възли туморът обикновено расте между фоликулите, без да уврежда синусите. Клинично имуноцитомът съответства на така наречената макроглобулинемия на Waldenström (моноклонален IgM в кръвта). Имунофенотип: Няма В-клетъчни антигени, присъстват цитоплазмени имуноглобулини, липсва CD5 и CD10 експресия.

Плазмоклетъчен миелом/плазмоцитом.Туморът се състои от клетки, които приличат на зрели или незрели плазмени клетки, дифузно засяга костния мозък или образува лезии (често множествени) в костите. Туморните клетки пролиферират много бавно. Най-често се засягат плоските кости на черепа и ребрата, гръбначния стълб, тръбните кости - раменната и бедрената кост. Продуктите от синтеза на туморни клетки - парапротеини (по-често IgG и IgA, техните леки и тежки вериги) се натрупват в кръвта. Пациентите развиват анемия, неутропения, тромбоцитопения, повишена СУЕ, а 30% от пациентите развиват хиперкалцемия. В урината се определя протеин на Bence-Jones (парапротеини), чието натрупване води до развитие на миеломна нефропатия.

Усложненията на множествения миелом включват: патологични фрактури на кости (включително челюсти), вторична (AL) амилоидоза, хронична бъбречна недостатъчност, синдром на вторична имунна недостатъчност и свързани инфекциозни усложнения. Имунофенотип: клетките съдържат имуноглобулини в цитоплазмата, експресират CD138, CD38, често коекспресират CD56. Повечето В-клетъчни антигени не се откриват, с изключение на CD79a.

плазмоцитом- локална туморна пролиферация на моноклонални плазмени клетки в единичен фокус. Самотният плазмоцитом има много по-благоприятно

прогноза от множествен миелом; някои автори обаче смятат самотния костен плазмоцитом за ранна форма на множествена миелома, т.к. висок риск от разпространение.

Нодални лимфоми на маргиналната зона (нодален аналог на лимфоми на маргинална зона от тип MALT).Туморът е представен от различни клетки - центроцитоидни и моноцитоидни В-лимфоцити, малки лимфоцити и плазмоцити. Има отделни големи клетки като центро или имунобласти. В лимфните възли туморните образувания често се намират около фоликулите и синусоидите. Имунофенотип: туморните клетки съдържат повърхностни имуноглобулини, В-клетъчни антигени, няма CD5 експресия,

CD10 и CD23.

Фоликуларен лимфом.Туморът е представен от смес от центроцити и центробласти в различни пропорции. Произлиза от клетките на фоликуларния център. Типът растеж е нодуларен (фоликуларен) или дифузен. Фоликулите, като правило, със сравними размери, не се сливат един с друг. Имунофенотип: клетките съдържат повърхностни имуноглобулини, има В-клетъчни антигени, включително маркери за фоликуларна диференциация - CD10 и bcl-2, няма CD5. При фоликуларен растеж експресията на bcl-2 дава възможност да се докаже туморната природа на фоликулите (резултат от транслокация t(14;18)). Митозите обикновено са малко.

Мантелноклетъчен лимфом.Туморът се състои от клетки с малки и средни размери. Хроматинът в ядрото е по-деликатен от този на зрелите лимфоцити. Ядрата са с неправилна форма, цитоплазмата е под формата на малък светъл ръб. Туморът расте дифузно със засягане на мантийните зони на фоликулите. Характеризира се със силно агресивно протичане. Имунофенотип: повърхностни имуноглобулини (M, D), В-клетъчни антигени. Ко-експресията на CD5 и циклин D1 е от диагностична стойност (последният е резултат от транслокация t (11; 14). Експресия на CD10 и CD23 липсва.

Дифузен голям В-клетъчен лимфом.Туморът се състои от големи клетки, имащи структура на имуно или центробласти. Характеризира се с агресивен курс. Имунофенотип: експресирани В-клетъчни антигени. Маркерни мутации не са описани.

Лимфом на Бъркит.Туморът се развива в лимфните възли, рядко екстранодално. Може да засегне предимно костите на челюстите, особено при мъжете (по-често при ендемични форми). Свръхекспресията на c-myc онкогена е характерна, в резултат на

транслокации t(8;14). Туморните клетки са мономорфни, със заоблени ядра, множество (до 5) нуклеоли и относително широка базофилна цитоплазма. Туморните клетки са много плътно опаковани. Типична картина на "звездното небе", която се създава от множество макрофаги с обилна цитоплазма, разположени сред туморните клетки. Висока митотична активност, в същото време има признаци на апоптоза на туморни клетки. Туморът е изключително агресивен. Диференциалната диагноза на лимфома на Бъркит и големите клетъчни лимфоми е изключително важна, тъй като тактиката за лечение на тези тумори е фундаментално различна. Най-важният отрицателен прогностичен фактор е провеждането на поне един курс на лечение, който е неадекватен на диагнозата. Имунофенотип: В-клетъчни антигени, вкл. антигени на фоликуларна диференциация (CD10, bcl-6), липса на bcl-2. Индекс на пролиферация (по Ki-67) - 99-100%.

Периферни Т-клетъчни лимфоми.В лимфните възли най-често се срещат анапластичен едроклетъчен лимфом и периферен Т-клетъчен лимфом, неуточнен.

Анапластичен едроклетъчен лимфом.Туморът се състои от големи клетки с ексцентрични странни (подковообразни, бъбрековидни и др.) Ядра (диагностични клетки) и многоядрени клетки. Клетките на този тумор обикновено са много по-големи от клетките на големите В-лимфоми и имат изобилна цитоплазма. Във всички случаи туморните клетки експресират CD30 и в повечето случаи ALK протеина (резултат от типична t(2;5) транслокация), един или повече Т-клетъчни антигени и цитотоксични гранулирани протеини. Туморът, въпреки тежката атипия, принадлежи към група индолентни лимфоми.

Периферен Т-клетъчен лимфом, неуточнен.Диагнозата на този тумор се установява, когато при наличие на Т-клетъчен тумор се изключат всички други варианти на Т-клетъчни лимфоми. Така той всъщност представлява комбинирана група от тумори. Обикновено това е дифузна лезия на лимфните възли, но в началните етапи на развитие туморът често заема паракортикална Т-клетъчна ниша. Представен е от клетки със средни и големи размери с ядра с неправилна форма и умерено широка цитоплазма. Имунофенотипът включва експресията на един или повече Т-клетъчни антигени; експресията на цитотоксични молекули е рядка. Не са установени характерни устойчиви генетични аберации.

Метастатични лезии на цервикалните лимфни възлиможе да се развие със злокачествени новообразувания с различна локализация (тумори на главата и шията, езика, слюнчените жлези, ларинкса, сливиците, щитовидната жлеза). Също така в лимфните възли на шията могат да се появят метастази на тумори на млечната жлеза, белите дробове и коремните органи. Най-често метастазите се появяват в дълбоките лимфни възли на шията, разположени медиално от повърхностната фасция. Други дълбоки лимфни възли на шията са разположени пред и под хиоидната кост, в областта на страничния триъгълник на шията, а също и в супраклавикуларната област.

Продължителното прогресивно увеличаване на лимфните възли, тяхната плътност, безболезненост, образуването на конгломерати, кохезията с околните тъкани позволяват да се подозира метастатичен процес. Хистологичните промени в лимфните възли по време на метастази се определят от структурата на първичния тумор (въпреки че при метастази е възможно както увеличаване, така и намаляване на диференциацията на тумора). При ниска диференциация на тумора определянето на първичната локализация на туморния процес е трудно. В такива случаи се провежда имунохистохимично изследване.

Описане на микропрепарати

Ориз. 17-1. Микропрепарат "Неспецифична хиперплазия на лимфен възел". Еквиваленти на хуморален имунитет (В-зависима зона) - голям брой фоликули с ярки центрове на възпроизвеждане; клетъчен имунитет (Т-зависима зона) - паракортикална зона, медуларни връзки - зона на преобладаващо местоположение на плазмените клетки,х 60.

Ориз. 17-2. Микропрепарат "Туберкулозен лимфаденит на субмандибуларния лимфен възел". Казеозен лимфаденит: почти пълно заместване на тъканта на лимфните възли с безструктурни еозинофилни некротични маси (казеозна некроза). По периферията на зоната на некроза, вал ("палисада") от епителни клетки, натрупвания на макрофаги, лимфоцити, с единични гигантски многоядрени клетки на Пирогов-Лангханс,х 100.

Ориз.17-3. Микропрепарат "Саркоидоза на цервикалните лимфни възли". Ясно демаркирани ("щамповани") саркоидни грануломи - неказеозни грануломи (без казеозна некроза) от епителиоидни и гигантски многоядрени клетки на Пирогов-Лангхан,х 200 (подготовка на O.V. Макарова).

ХИПЕРПЛАЗИЯ(хиперплазия; гръцки, хипер- + плазис образуване, образуване) - увеличаване на броя на структурните елементи на тъканите чрез тяхната прекомерна неоплазма. Хиперплазията, която е в основата на хипертрофията (виж), се проявява в размножаването на клетките и образуването на нови тъканни структури. При бързо протичащи хиперпластични процеси често се наблюдава намаляване на обема на размножаващите се клетъчни елементи. Новото образуване на клетки в G., както и тяхното нормално възпроизвеждане, се осъществява чрез непряко (митотично) и директно (амитотично) делене. Проучванията, проведени с помощта на електронен микроскоп, установяват, че G. е не само клетъчно възпроизвеждане, но и увеличаване на цитоплазмените ултраструктури (митохондрии, миофиламенти, ендоплазмен ретикулум, рибозоми), което се наблюдава и при хипертрофия. В тези случаи те говорят за вътреклетъчна хиперплазия - регенерация (виж).

Терминът пролиферация се използва и за клетъчно възпроизвеждане (виж). Механизмите на развитие на G. са сложни, разнообразни и не са добре разбрани. G. може да се развие в резултат на голямо разнообразие от въздействия върху тъканите, които стимулират възпроизвеждането на клетките: нарушения на нервната регулация на метаболитните и растежните процеси, нарушения на корелационните връзки в системата на органите на вътрешната секреция, повишена функция на един или друг орган (тъкан) под въздействието на специфични стимуланти на растежа на тъканите, например продукти на разпадане на тъкани, бластомогенни и канцерогенни вещества и много други. Пример за G. може да бъде повишеното възпроизводство на епитела на млечните жлези по време на бременност, епитела на маточните жлези в предменструалния период и с т.нар. жлезиста Ж. на лигавицата на матката. Аденоматозни полипи на лигавицата на носа, стомаха, червата, матката и др. Към жлезистата G. при хрон, възпаления; регенеративни хиперпластични процеси на миелоидна и лимфоидна тъкан, които се развиват при тежка анемия и при някои инфекции - понякога в такива случаи се появяват регенеративни растежи на хемопоетична тъкан извън костния мозък, например в черния дроб, далака, лимфните възли (екстрамедуларна хематопоеза). Хиперпластичните процеси при инфекциозни заболявания (малария, рецидивираща треска, продължителен септичен ендокардит, туберкулоза, лейшманиоза) са особено изразени в далака. Хиперпластичните процеси на ретикуларната тъкан (лимфа, възли, далак, костен мозък и др.) са в основата на производството на имуногенни антитела по време на антигенно дразнене от всякакъв характер. Благодарение на G. понякога има замяна на тъканта (компенсаторен характер на G.), загубена в резултат на patol, процес, напр. Ж. хемопоетична тъкан след кръвозагуба. Хиперпластичните процеси са причина за повишена хиперпродукция на тъкани. В редица случаи Г. води до прекомерна неоплазма на тъкан с атипична структура, до развитие на тумори (например злокачествено заболяване на полипозни израстъци на лигавиците в хрон, тяхното възпаление).

Името на болестта има гръцки корени и в буквален превод звучи като "превъзпитание". Следователно хиперплазията се нарича увеличаване на елементите на структурата на тъканите поради тяхното прекомерно образуване. Увеличаването на броя на клетките води до увеличаване на обема на даден орган или неоплазма. В същото време бързо развиващите се процеси на хиперплазия водят до намаляване на обемите на самите клетки, т.е. да наруши структурата им.

Хиперплазията може да се развие в различни органи и да има значителни усложнения.

В медицинската практика има случаи на клетъчна пролиферация в млечната, простатната и щитовидната жлеза, плацентата и други органи. Хиперплазията може да се развие по време на бременност или в предменструалния период в млечните жлези, под формата на лигавица на стомаха, матката, носа.

Често хиперплазията се развива при определени видове инфекции, с остра анемия под формата на растеж на хемопоетична тъкан извън костния мозък.

Причини за хиперплазия

Причините за хиперплазия са различни процеси, водещи до възпроизвеждане на клетките.

Тези процеси включват нарушения в нервната регулация на клетъчния метаболизъм и растеж. Често хиперплазията се развива поради увеличаване на тъканната функция под въздействието на стимуланти на растежа. Това може да се случи под въздействието на канцерогени или продукти от разпадане на тъканите.

Причината за хиперплазия може да бъде нарушение на връзката в органите с вътрешната секреция.

Наследственият фактор и съпътстващите заболявания като мастопатия, чернодробна дисфункция и други заболявания също могат да причинят хиперплазия.

Основните симптоми на хиперплазия

Симптоматологията на заболяването зависи от местоположението на зоната с нарастващи тъкани.

Основните признаци на хиперплазия включват увеличаване на обема на органа, удебеляване на засегнатия слой, болка на мястото на локализация. Често хиперплазията е придружена от гадене, повръщане, втрисане и треска.

Разнообразие от форми на хиперплазия

В медицината има няколко вида хиперплазия.

Разделете патологичната и физиологичната хиперплазия:

1. Физиологичната хиперплазия се отнася до растеж на тъкан, който е временен или функционален. Те включват например хиперплазия на гърдата по време на бременност или по време на кърмене.
2. Патологичната хиперплазия включва растеж на тъкани поради провокиращи фактори.

В допълнение, хиперплазията може да бъде фокална, дифузна или полипозна:

1. При фокална форма има ясна локализация на процеса под формата на отделни участъци.
2. Дифузната хиперплазия засяга повърхността на целия слой.
3. Полипозната форма се характеризира с неравномерен растеж на елементите на съединителната тъкан и провокира развитието на кисти и злокачествени образувания.

Дифузна хиперплазия на щитовидната жлеза

Подобен тип хиперплазия възниква при компенсаторна реакция на черния дроб към липса на йод.

Терминът дифузна хиперплазия отразява увеличаването на общия обем на черния дроб поради растежа на неговите клетки за подпомагане на секрецията на хормони на щитовидната жлеза, които насърчават метаболизма, поддържат енергийните нива и увеличават усвояването на кислород.

Йодът е необходим на щитовидната жлеза, за да поддържа хормоналната си активност. Липсата или липсата на прием на йод води до растеж на клетките на жлезата и нейната дисфункция.

В допълнение, наследственото предразположение може да доведе до развитие на дифузна хиперплазия на щитовидната жлеза.

Поглъщането на струмагенни вещества (предотвратяващи използването на йод за производство на хормони) също може да причини хиперплазия на щитовидната жлеза. Такива провокиращи агенти включват сладки картофи, карфиол, бяло зеле, царевица, маруля, хрян и ряпа.

Подобна форма на хиперплазия може да възникне при използване на определени лекарства или хелминтна инвазия.

Реактивна хиперплазия на лимфните възли

Увеличаването на обема на лимфните възли, което възниква като реакция на тялото към възпалителен процес, генерализирана инфекция или патология на автоимунни процеси, се нарича реактивна хиперплазия на лимфните възли.

Увеличаването на лимфните възли може да бъде причинено от метастази на онкологични тумори, така че е необходимо да се разграничи реактивната хиперплазия на лимфните възли от метастазите на злокачествени тумори. При реактивната форма, за разлика от онкологичните процеси, има болка, увеличение и еластична консистенция на възпалените възли. Тази форма се характеризира с локализиране на хиперплазия в субмандибуларните, аксиларните и цервикалните лимфни възли.

доброкачествена хиперплазия на простатата

След около петдесет години около 85% от мъжете страдат от доброкачествена хиперплазия на простатата (ДПХ). Заболяването се характеризира с образуването на малко възелче (или няколко) върху простатата, което расте, притиска уретрата и причинява проблеми с уринирането. Доброкачествената хиперплазия на простатата не причинява метастази, което отличава това заболяване от рак, тоест рак на простатата. Ето защо се нарича доброкачествена хиперплазия. Заболяването няма ясна причина и обикновено се свързва с мъжката менопауза.

Хиперплазия на млечните жлези

При увеличаване на млечната жлеза с повече от половината се диагностицира хиперплазия на млечната жлеза, чиято тежест се определя от нейното увеличаване на височината и в предната проекция. Заболяването може да бъде едностранно и двустранно. При едностранна хиперплазия е необходима ехографска диагностика, за да се изключи онкологията.

Дисхормоналната дифузна хиперплазия на млечната жлеза може да се изрази чрез увеличаване на обема на дукталния епител в резултат на увеличаване на броя на клетъчните слоеве на стените на канала и увеличаване на крайните тубулни клонове. Освен това може да възникне дифузна дисхормонална хиперплазия поради склероза на съединителната тъкан.

Дифузната дисхормонална хиперплазия, която се развива на фона на склероза на съединителната тъкан, води до тежка преждевременна дегенерация на млечната жлеза, образуване на кисти и тъканна фиброза.

Фиброзната хиперплазия на млечната жлеза, по-известна като фиброкистозна мастопатия, се образува при различни дисхормонални нарушения в млечната жлеза. В този случай в гърдите се появяват доброкачествени тумори.

Причините, поради които може да се образува фиброзна хиперплазия на млечните жлези, са свързани с наличието на гинекологични и ендокринни заболявания в организма, могат да бъдат следствие от аборт или резултат от системни заболявания.

Фиброзната хиперплазия на млечните жлези се характеризира с образуването на съединителна тъкан.

Всички форми на хиперплазия изискват точна диагноза и идентифициране на истинската причина за растежа на тъканите.

За практическата гинекология процесите на ендометриална хиперплазия, които съставляват от 15 до 40% и заемат второ място след инфекциозната патология в структурата на всички гинекологични заболявания, са многостранен и сложен проблем.

Това се дължи на склонността им към повтарящ се дългосрочен курс, липсата на специфични симптоми, трудността на навременната диференциална диагноза и трудностите при избора на адекватно лечение. Какво е опасна хиперплазия и какви са причините за нея?

Ендометриална хиперплазия - какво е това?

Хиперплазията на ендометриума е морфологично и функционално патологично състояние на маточната лигавица, състоящо се в дифузен или фокален растеж (пролиферация) на жлезисти и стромални структури с преобладаващо увреждане на жлезистия компонент във функционалния (повърхностен), много по-рядко в базалния слой. на ендометриума. Дебелината на ендометриума по време на хиперплазия надвишава нормите на показателите в зависимост от фазата на менструалния цикъл - до 2-4 mm в ранната фаза на пролиферация и до 10-15 mm по време на секреторната фаза.

През последните десетилетия се наблюдава постоянно нарастване на броя на патологичните хиперпластични процеси в маточната лигавица, поради увеличаване на средната възраст на живота на женското население, неблагоприятна околна среда, увеличаване на броя на соматичните хронични заболявания , много от които до известна степен са свързани с хормоналната система или имат влияние върху нея.

Честотата на патологията е 10-30% и зависи от нейната форма и възрастта на жената. Среща се при момичета и жени във фертилна възраст, но най-често - на 35 - 55 години, а според някои автори - при половината жени, които са в късен репродуктивен или климактеричен период.

През последните години се отбелязва увеличение на броя на случаите на заболяването. Освен това този растеж се извършва паралелно с увеличаване на броя на случаите на рак на тялото на матката, който сред всички злокачествени тумори при жените заема 4-то място, а сред злокачествените новообразувания на половите органи - 1-во място.

Различни форми на хиперплазия на маточната лигавица - рак ли е или не?

Патологичните промени в ендометриума са доброкачествени, но в същото време се отбелязва, че на техния фон много по-често се развиват злокачествени тумори. И така, проста хиперплазия на ендометриума без атипия при липса на лечение придружава рак на тялото на матката в 1% от случаите, с атипия - в 8-20%, сложна атипична форма - в 29-57%. Атипичната форма се счита за предраково състояние.

Как се различава ендометриалната хиперплазия от ендометриозата?

Ако първият е локализиран само в лигавицата на матката, тогава това е хронично прогресиращо рецидивиращо доброкачествено заболяване, което по своя растеж и разпространение наподобява злокачествен тумор.

Клетките на ендометриоидната тъкан са морфологично и функционално подобни на клетките на ендометриума, но те покълват в стената на матката, разпространяват се и растат извън нейните граници - във фалопиевите тръби и яйчниците. Те могат да засегнат и съседни органи (перитонеум, пикочен мехур, черва) и да се разнесат с кръвния поток (метастазират) до отдалечени органи и тъкани.

Причини за ендометриална хиперплазия и нейната патогенеза

Поради наличието на специфичен рецепторен апарат в маточната лигавица, тя е тъкан, която е силно чувствителна към промените в ендокринния статус в женското тяло. Матката е „целевият орган“ за действието на половите хормони.

Периодичните циклични промени в ендометриума се дължат на балансиран хормонален ефект върху рецепторите на ядрата и цитоплазмата на клетките. Менструацията възниква в резултат на отхвърляне само на функционалния слой на ендометриума, а възстановяването на жлезистите структури се дължи на растежа на жлезите на базалния слой, който не се отхвърля.

Следователно, появата на хормонален дисбаланс в тялото на жената може да причини нарушение на диференциацията и растежа на ендометриалните клетки, което води до развитието на техния ограничен или широко разпространен свръхрастеж, т.е. развива се локална или дифузна ендометриална хиперплазия.

Рискови фактори за възникване на патологични процеси на клетъчна пролиферация в ендометриума са:

• хипоталамо-хипофизарен синдром или болест на Иценко-Кушинг;
• хроничен характер;
• наличието на хормонално активни;
• терапия с тамоксифен (антинеопластично и антиестрогенно лекарство) и заместителна терапия с естрогени;
• хронични възпалителни процеси на вътрешните полови органи, чести аборти и диагностичен кюретаж (срещат се при 45-60% от жените с хиперплазия);
• състояния на глад и психо-емоционален стрес;
• заболяване на щитовидната жлеза, чиито хормони модулират ефекта на женските полови хормони (естрогени) на клетъчно ниво;
• нарушение на метаболизма на мазнини и въглехидрати, по-специално диабет и затлъстяване;
• патология на черния дроб и жлъчната система, което води до забавяне на процесите на използване на естрогени в черния дроб, което води до хиперпластични процеси в лигавицата на матката;
• хипертонична болест;
• постменопаузален период - поради повишаване на хормоналната активност на надбъбречната кора;
• имунни промени, които са особено изразени при жени с метаболитни нарушения.

Хормоните играят основна роля в развитието на пролиферацията на ендометриалната тъкан. Сред тях основната роля принадлежи на естрогените, които чрез участието си в метаболитните процеси на клетките стимулират деленето и растежа на последните. В различни периоди от живота абсолютната или относителната хиперестрогения може да бъде провокирана от един или друг от горните фактори.

По време на пубертета

Циклите на ановулация водят до хиперпластични процеси в този период, а те от своя страна са свързани с нарушение в дейността на хипоталамо-хипофизната система. Последното е придружено от дълготрайна нестабилна честота и амплитуда на емисиите на GnRH (гонадотропин-освобождаващ хормон), което е причина за неадекватна секреция на фоликулостимулиращия хормон (FSH) от хипофизната жлеза.

Резултатът от всичко това е преждевременна (преди достигане на етапа, който съответства на овулацията) атрезия на фоликулите в много менструални цикли. В този случай има относителен излишък на естроген (в резултат на монотонността на производството му) със секреция на прогестерон (дефицит), който не съответства на етапите на менструалния цикъл, което причинява по-нисък растеж на ендометриум. Предимно жлезистият епител расте със закъснение в растежа на стромалния компонент. Така се образува аденоматозна или кистозна хиперплазия на ендометриума.

В репродуктивния период

Излишните нива на естроген в репродуктивния период могат да бъдат резултат от:

• хипоталамични нарушения, хиперпролактинемия, чести стресови състояния, гладуване, хронични соматични заболявания и др., водещи до дисфункция на хипоталамо-хипофизната система;
• нарушения в механизма на хормоналната обратна връзка, в резултат на което в средата на менструалния цикъл не се активира секрецията на лутеинизиращ хормон, което означава, че липсва и овулация;
• промени директно в самите яйчници с нарастване на тяхната строма, поликистоза на яйчниците и др.

По време на пременопаузалния и перименопаузалния период

Циклите на липса на овулация се причиняват от свързани с възрастта промени в активността на хипоталамо-хипофизната система, което води до промени в интензивността и честотата на освобождаване на GnRH. Според тези цикли се променят както секрецията на FSH от хипофизната жлеза, така и ефектът на последната върху функцията на яйчниците.

Недостатъчните нива на естрогени в средата на менструалния цикъл, което е причина за намаляване на стимулацията на освобождаването на лутеинизиращ хормон, както и изчерпването (до тази възраст) на фоликуларния апарат на яйчниците, водят до ановулация. В постменопаузалния период при жените се повишава активността на кората на надбъбречната жлеза, което също играе роля в развитието на ендометриална хиперплазия.

В допълнение, последните проучвания показват предимството на тъканната резистентност към инсулин, което се причинява от наследствени или имунни фактори, например недостатъчност на инсулинови рецептори в тъканите, наличие на специфични антитела срещу инсулинови рецептори или блокада на последните от растежни фактори, подобни към инсулин и наследени и т.н.

Тези генетични и имунни нарушения могат да причинят метаболитни нарушения (нарушение на въглехидратния метаболизъм и захарен диабет, затлъстяване по мъжки тип, атеросклероза и др.), както и функционални и структурни промени (хипертония, коронарна болест на сърцето и др.). Те се считат за вторични по отношение на резистентността на тъканите към действието на инсулина, което автоматично води до повече секреция на инсулин в тялото.

Повишената концентрация на инсулин, действайки върху съответните овариални рецептори и растежни фактори, стимулира множество фоликули, причинявайки развитието на поликистоза, прекомерно производство на андрогени в кисти, които се трансформират в естрогени. Последните причиняват липса на овулация и хиперпластични процеси в ендометриума.

Заедно с това не малко значение има състоянието на хормоналните рецептори на матката, което не на последно място се влияе от механични увреждания (аборти, кюретаж) и възпалителни процеси. Поради дефицита на рецептори, хормоналното лечение на хиперплазия на ендометриума (30%) често е неефективно, тъй като чувствителността му към хормонални лекарства е недостатъчна.

Важна роля в развитието на патологичната пролиферация играе не само интензификацията на процесите на растеж на самите ендометриални клетки, но и генната дисрегулация на тяхната апоптоза (програмирана навременна клетъчна смърт).

По този начин механизмът на пролиферативните процеси в маточната лигавица се дължи на сложното взаимодействие на много фактори, както системни (неврондокринни, метаболитни, имунни), така и локални (клетъчен рецептор и генетичен апарат на маточната лигавица) характер.

Този механизъм се реализира главно в резултат на:

• прекомерно влияние на естрогени с недостатъчно противодействие на прогестерон;
• анормална реакция на жлезистите структури на маточната лигавица в отговор на нормално ниво на естроген;
• поради високата активност на инсулиновите растежни фактори с инсулинова резистентност, придружена от висока концентрация на инсулин (метаболитен синдром, захарен диабет тип II, синдром на поликистозни яйчници).

Класификация на ендометриалната хиперплазия

Патологично и цитологично се разграничават следните форми на хиперплазия:

• обикновено жлезисто - кистозно разширение на жлезите в повечето случаи липсва; ако пролиферативните процеси са изразени, тогава е възможно кистозна експанзия в някои части на лигавицата; тази форма в този случай се нарича жлезисто-кистична и е етап на един процес;
• жлезисто-стромален, характеризиращ се с пролиферация както на жлезисти, така и на стромални структури; в зависимост от тежестта на този процес, жлезисто-стромалната форма се разделя на активна и в покой; удебеляване на ендометриума възниква поради повърхностния слой;
• атипичен, който също се нарича атипичен жлезист и аденоматозен; тази форма се характеризира с тежестта на пролиферативните промени и голямото разнообразие от морфологични модели.

В зависимост от тежестта на пролиферативните и атипичните промени се разграничават леки, умерени и тежки степени на патологичното състояние, а от разпространението му се разграничават дифузни и фокални форми.

През 1994 г. Световната здравна организация (СЗО) предложи класификация, която обикновено се следва днес. Но в практическата гинекология и онкология често паралелно се използва терминологията на други автори.

Според класификацията на СЗО ендометриалната пролиферация може да бъде:

• Няма цитологично откриваеми атипични клетки (неатипични).
• С атипични клетки (атипични).

Първият от своя страна се различава по следния начин:

1. Проста хиперплазия на ендометриума, която съответства на приетия по-рано термин "жлезиста кистозна хиперплазия". При тази форма обемът на лигавицата се увеличава, няма атипия на клетъчните ядра, структурата на ендометриума се различава от нормалното си състояние чрез активността и равномерното нарастване на жлезистите и стромалните компоненти, равномерното разпределение на съдовете в стромата, неравномерното разположение на жлезите и умерено кистозно разширение на някои от тях.
2. Комплексна, или комплексна хиперплазия, или I степен. Съответства на аденоматоза (в други класификации). При тази форма пролиферацията на жлезистия епител се съчетава с промяна в структурата на жлезите, за разлика от предишната форма. Балансът между растежа на жлезите и стромата е нарушен в полза на първите. Жлезите са структурно неправилни и няма клетъчна ядрена атипия.

Атипичната пролиферация се разделя на:

1. Проста, която съответства (според други класификации) на атипична хиперплазия от II степен. Различава се от простата нетипична форма със значително нарастване на жлезистия епител и наличието на атипични клетки. Липсва клетъчен и ядрен полиморфизъм.
2. Атипичен комплекс (комплекс), при който промените в ендометриума са от същото естество като при нетипичните, но за разлика от последните присъстват атипични клетки. Признаци на тяхната атипия са нарушаване на полярността на клетките, неправилен многоредов епител и неговото преоразмеряване, полиморфизъм на ядрените клетки, увеличени клетъчни ядра и тяхното прекомерно оцветяване, разширени цитоплазмени вакуоли.

В класификацията на СЗО локалната хиперплазия (единични или множествени полипи) не се разграничава като независим вариант. Това се дължи на факта, че полипите (полипозна хиперплазия - термин, понякога използван от практикуващите лекари) се разглеждат не като вариант на хиперплазия на ендометриума в резултат на хормонални нарушения, а като вариант на продуктивен процес в хроничен, който изисква подходящо бактериологично изследване изследвания и противовъзпалително и антибактериално лечение.

Клинична картина

В по-голямата част от случаите основният симптом при жени на различна възраст е и/или кърваво изпускане от гениталния тракт. Естеството на менструалните нарушения не зависи от тежестта на пролиферативните процеси в ендометриума.

Възможни са нарушения на менструалния цикъл под формата на забавяне на менструацията до 1-3 месеца, което впоследствие се заменя с кървене или зацапване (при 60-70% от жените с ендометриална хиперплазия). Малко по-рядко е възможно циклично кървене с продължителност повече от 1 седмица, съответстваща на менструалните дни. Срещат се по-често при жени, които нямат метаболитни нарушения.

Менструацията с ендометриална хиперплазия обикновено е дълга. Техният интензитет може да бъде различен - от умерено кървене до обилно, с голяма кръвозагуба (профузно). Средно 25% от кървенето възниква на фона на ановулаторни менструални цикли или липса на менструация (при 5-10% от жените с хиперплазия).

Жените в менопауза имат нередовен цикъл, последван от продължително кървене или зацапване. По време на менопаузата е възможно краткотрайно или продължително оскъдно кървене.

Други, по-малко значими и нехарактерни признаци на хиперплазия на ендометриума на матката са болка в долната част на корема и кървене след полов акт, вдигане на тежести, продължително ходене (контактно кървене).

Освен това са възможни общи оплаквания, които са причинени както от продължителна кръвозагуба, така и от метаболитни и/или невроендокринни нарушения. Това могат да бъдат главоболие, жажда, сърцебиене, високо кръвно налягане, нарушения на съня, намалена работоспособност и умора, психо-емоционална нестабилност, прекомерно наддаване на тегло, поява на розови стрии и патологичен растеж на косата, развитие, психо-емоционални разстройства, намалено качество на живот.

Малък процент от пациентите нямат симптоми. Патологичните промени в лигавицата им се откриват по време на случайни прегледи, понякога дори не свързани с гинекологични заболявания.

хиперплазия и бременност

Възможно ли е да забременеете с развитието на тази патология?

Като се има предвид етиологията и патогенезата на развитието на разглежданото патологично състояние, става ясно, че ендометриалната хиперплазия и бременността са практически несъвместими. Безплодието е свързано не само с факта, че променената лигавица не позволява имплантирането на феталното яйце. Причините, предимно от хормонален характер, предизвикали тези патологични промени, са същевременно и причини за безплодие.

Следователно ендометриалната хиперплазия и IVF също са несъвместими. Въпреки това, предварителният курс на необходимото лечение на етапа на подготовка за бременност най-често допринася за зачеването и успешното разрешаване на бременността.

В някои случаи, когато има умерена хиперплазия, е възможно имплантиране на оплодена яйцеклетка в относително здрава област на маточната лигавица. Но това обикновено води до спонтанен аборт или нарушения в развитието на плода.

Хиперплазията на ендометриума след раждането се развива сравнително рядко. Въпреки това, рецидивът му е напълно възможен дори под формата на атипична форма. Рецидивиращата ендометриална хиперплазия, особено нейните атипични форми, е опасна поради склонността си да се трансформира в злокачествен хиперпластичен процес. Ето защо в следродилния период е необходимо да бъдете под наблюдението на гинеколог, да проведете допълнителни прегледи и, ако е необходимо, да преминете курс на предписана терапия.

Диагностика

Диагнозата се поставя на базата на различни методи, резултатите от които са специфични за съответния възрастов период.

Основните диагностични методи са:

Ултразвуково изследване с трансвагинална сонда

Според различни източници информационното му съдържание е от 78 до 99%. Дебелината на ендометриума по време на хиперплазия в секреторната фаза надвишава 15 ± 0,4 mm (до 20,1 ± 0,4 mm), в постменопаузалния период дебелината над 5 mm показва хиперпластичен процес. Надвишаването на стойността от 20,1 ± 0,4 mm вече поражда съмнение за възможността за наличие на аденокарцином. Други M-ехо признаци на хиперплазия са хетерогенна структура на маточната лигавица, включвания, подобни на малки кисти, или други ECHO-положителни образувания с различни размери.

Отделен диагностичен кюретаж на лигавицата на шийката на матката и маточната кухина

Изследването е най-информативно в навечерието на менструацията. По-нататъшното хистологично изследване на получения материал ни позволява по-точно да определим естеството на протичащите морфологични промени. Цитологичното изследване разкрива наличието на клетъчна атипия. Показания за повторен кюретаж са повтарящи се кървене в постменопаузалния период и проследяване на ефективността на курса на хормонално лечение.

Хистероскопия

Като доста информативна техника (информативността варира от 63 до 97,3%), изследването значително повишава диагностичната стойност на отделния кюретаж. Желателно е да се извършва на 5-7-ия ден от менструалния цикъл. Хистероскопията с ендометриална хиперплазия позволява да се диференцират морфологичните форми на трансформация на маточната лигавица. Хистероскопските признаци са:

• с проста хиперплазия - дебелината на ендометриума е повече от 15 mm, неговата неравна повърхност с наличието на множество гънки от бледо розов или по-рядко яркочервен цвят, тежестта на съдовия модел, равномерното разположение на отделителните канали на жлезите;
• с кистозна - сгъната яркочервена повърхност, увеличаване на дебелината, неравномерна съдова мрежа, в проекцията на повърхностни съдове - голям брой кисти.