PXO е първата хирургична операция, извършена на пациент с рана в асептични условия, под анестезия и се състои в последователно изпълнение на следните стъпки:
1) дисекция
2) ревизия
3) изрязване на краищата на раната в рамките на видимо здрави тъкани, стени и дъно на раната
4) отстраняване на хематоми и чужди тела
5) възстановяване на повредени конструкции
6) ако е възможно, зашиване.
Възможни са следните варианти за зашиване на рани: 1) послойно зашиване на раната плътно (за малки рани, леко замърсени, с локализация по лицето, шията, торса, с кратък период от момента на нараняване)
2) зашиване на раната с дренаж
3) раната не е зашита (това се прави при висок риск от инфекциозни усложнения: късно PST, силно замърсяване, масивно увреждане на тъканите, съпътстващи заболявания, старост, локализация на стъпалото или подбедрицата)
Видове PHO:
1) Ранният (до 24 часа от момента на нанасяне на раната) включва всички етапи и обикновено завършва с налагане на първични конци.
2) Забавено (от 24-48 часа). През този период се развива възпаление, появява се оток и ексудат. Разликата от ранния PXO е извършването на операцията на фона на въвеждането на антибиотици и завършването на интервенцията чрез оставяне отворено (не зашито), последвано от налагане на първични забавени конци.
3) Късно (след 48 часа). Възпалението е близо до максимума и започва развитието на инфекциозния процес. В тази ситуация раната остава отворена и се провежда курс на антибиотична терапия. Може би налагането на ранни вторични конци за 7-20 дни.
PHO не подлежат на следните видове рани:
1) повърхност, драскотини
2) малки рани с граници под 1 cm
3) множество малки рани без увреждане на по-дълбоките тъкани
4) прободни рани без органно увреждане
5) в някои случаи чрез огнестрелни рани на меките тъкани
Противопоказания за прилагането на PHO:
1) признаци на развитие в раната на гноен процес
2) критичното състояние на пациента
Видове шевове:
Първично хирургичноНанесете върху раната преди развитието на гранулации. Налага се веднага след приключване на операцията или PST на раната. Не е подходящо да се използва в късен PST, PST по време на война, PST на огнестрелна рана.
първично забавеноНалага се преди развитието на гранулациите. Техника: раната не се зашива след операцията, овладява се възпалителния процес, а при отшумяване се поставя този шев за 1-5 дни.
средно ранноНалага се върху гранулиращи рани, заздравяващи вторично. Налагането се извършва на 6-21 дни. До 3 седмици след операцията по краищата на раната се образува белег, което предотвратява както сближаването на краищата, така и процеса на сливане. Ето защо, когато се прилагат ранни вторични конци (преди образуване на белези по ръбовете), достатъчно е просто да се зашият краищата на раната и да се съберат заедно чрез завързване на нишките.
средно късноНанесете след 21 дни. При прилагане е необходимо да се изрежат цикатричните ръбове на раната при асептични условия и едва след това да се зашият.
13. Тоалетни рани. Вторично хирургично лечение на рани.
Тоалетна за рани:
1) отстраняване на гноен ексудат
2) отстраняване на съсиреци и хематоми
3) почистване на повърхността на раната и кожата
Показания за VMO са наличието на гноен фокус, липсата на адекватен отток от раната, образуването на обширни области на некроза и гнойни ивици.
1) изрязване на нежизнеспособни тъкани
2) отстраняване на чужди тези и хематоми
3) отварящи се джобове и ивици
4) дренаж на раната
Разлики между PHO и VHO:
|
знаци | ||
|
Срокове |
През първите 48-74 часа |
След 3 дни или повече |
|
Основната цел на операцията |
Предупреждение за нагнояване |
Лечение на инфекция |
|
Състояние на раната |
Не гранулира и не съдържа гной |
Гранулира и съдържа гной |
|
Състояние на изрязаните тъкани |
С индиректни признаци на некроза |
С явни признаци на некроза |
|
Причина за кървене |
Самата рана и дисекцията на тъканите по време на операцията |
Арозия на съда в условията на гноен процес и увреждане по време на тъканна дисекция |
|
Естеството на шева |
Затваряне с основен шев |
В бъдеще е възможно налагането на вторични конци |
|
Отводняване |
По показания |
Задължително |
14. Класификация по вид увреждащ агент : механични, химически, термични, радиационни, огнестрелни, комбинирани. Видове механични наранявания:
1 - Затворен (кожата и лигавиците не са увредени),
2 - Отворено (увреждане на лигавиците и кожата; риск от инфекция).
3 - Сложен; Непосредствени усложнения, които възникват по време на нараняване или в първите часове след него: Кървене, травматичен шок, нарушена жизнена функция на органите.
Ранните усложнения се развиват в първите дни след нараняването: инфекциозни усложнения (нагнояване на раната, плеврит, перитонит, сепсис и др.), травматична токсикоза.
Късните усложнения се откриват в условия, отдалечени от увреждане: хронична гнойна инфекция; нарушение на тъканния трофизъм (трофични язви, контрактура и др.); анатомични и функционални дефекти на увредените органи и тъкани.
4 - Неусложнена.
GOU VPO Ижевска държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия
Отделение по болнична хирургия
с курс по реанимация и анестезиология
лечение на рани
Урок
UDC 616-001.4-089.81(075.8)
съставен от:Кандидат на медицинските науки, асистент в катедрата по болнична хирургия С.В. Сисоев; д.м.н., доцент, ръководител на Катедрата по болнична хирургия Б.Б. Капустин; Кандидат на медицинските науки, доцент в Катедрата по травматология, ортопедия и военно-полева хирургия А.М. Романов.
Рецензенти:Ръководител на катедрата по обща хирургия, Башкирски държавен медицински университет на Росздрав, доктор на медицинските науки, професор М.А. Нартайлаков; Ръководител на катедрата по хирургични заболявания с курсове по урология, ендоскопия, радиология на FPC и PPS на Тюменската държавна медицинска академия на Росздрав, доктор на медицинските науки, професор А.М. Машкин.
Учебникът разглежда въпросите на хирургичното лечение на рани и наранявания на меките тъкани и кухини. Предложени са класификации на раневия процес, първична хирургична обработка на рани в мирно време и военно време. Обсъдени бяха проблемите на профилактиката на хирургичните инфекции. Учебникът е предназначен за студенти от медицински и педиатричен факултет.
Лечение на рани:Урок / Comp. С.В. Сисоев, Б.Б. Капустин, А.М. Романов. - Ижевск, 2011. - стр. 84.
UDC 616-001.4-089.81(075.8)
Обща характеристика и основни принципи на хирургично лечение на рани
Рана- увреждане на тъканите, придружено от нарушение на целостта на кожата и лигавиците. Под раненразбиране на процеса на увреждане на тъканите, целия сложен и многостранен набор от тези патологични промени, които неизбежно възникват както в областта на самия канал на раната, така и в цялото тяло в резултат на открито увреждане.
Реакцията на тялото към нараняване: болка; загуба на кръв (кървене); шок; резорбтивна треска; инфекция на рани; изтощение на раната.
Микробното замърсяване е неизбежно при всяко нараняване: първично, вторично, болнично.
Инфекцията на раната е патологичен процес, причинен от развитието на микроби. Развитието на микробите се улеснява от: кръвни съсиреци, мъртва тъкан, асоциация на бактерии, лоша аерация, лош отток; тъканна хипоксия; поражение на BOV; лъчева болест; загуба на кръв, шок; изтощение; хиповитаминоза.
Според степента на инфекция е обичайно да се разграничават асептични, прясно инфектирани (замърсени) и гнойни рани.
Инфектирани (бактериално замърсени) рани- рани, нанесени извън операционната зала в рамките на 48-72 часа от момента на нараняване. Микроорганизмите влизат в раната с раняващ предмет или от кожата на жертвата. Има голяма вероятност от инфекция на огнестрелни рани и рани със замърсяване на почвата, както и рани със значително размножаване на тъканите. Броят на микроорганизмите в прясно инфектирана рана не надвишава "критичното ниво", т.е. 10 5 -10 6 микробни клетки или по-скоро образуващи колонии единици (CFU) в 1 g тъкан, 1 ml ексудат или 1 cm 3 от повърхността на раната. В такава тъкан има клинични признаци на възпаление и често се наблюдава системна възпалителна реакция на тялото. В този случай процесът на раната може да се развие по два начина: или възпалението спира и раната заздравява с първично намерение, или в областта на травматичния дефект възниква микробна кумулация, замърсяването достига и често надвишава „критичното ниво“ . Такава рана се нарича вторично гноен. О първично гноенраната се казва в случаите, когато се образува след хирургично лечение на гноен фокус при остри гнойни заболявания на меките тъкани (абсцес, флегмон).
гнойни ранисе различават от прясно заразените по наличието на инфекциозен процес в тях с всички класически признаци на възпаление (болка, подуване, хиперемия, треска и дисфункция на увредената област).
Основният метод за лечение на рани е тяхното хирургично лечение. Това се разбира като оперативна интервенция, насочена към създаване на най-благоприятни условия за заздравяване на рани и предотвратяване на инфекция на раната, която може да възникне и да се развие. На практика хирургичното лечение на рани се състои в дисекция на раната и изрязване на нежизнеспособни и замърсени участъци от увредени тъкани, спиране на кървенето с отстраняване на кръв, кръвни съсиреци и чужди тела от кухината на раната.
Има първична и вторична хирургична обработка на рани.
Първичен дебридман (PSW)- първата хирургична интервенция, извършена по първични показания, т.е. относно самата щета. Основната задача е да се създадат неблагоприятни условия за развитие на инфекция на раната и да се осигури бързо заздравяване на раната.
Първичното хирургично лечение в зависимост от продължителността на операцията се разделя на ранно, забавено и късно. Под ранно PSTразбират операция, извършена преди видимото развитие на инфекциозен ранев процес, т.е. през първия ден (24 часа) от момента на нараняване. Хирургичното лечение се извършва през втория ден (от 24 до 48 часа). забавено PHOрани. В случаите, когато първичното хирургично лечение се извършва при наличие на развиваща се инфекция на раната (по-често след 48 часа от момента на нараняване), операцията се нарича късен PHOR.
Вторичен дебридман- операция, извършена по второстепенни показания, т.е. поради промени в раната, причинени от инфекция на раната (инфилтрация, оток, нагнояване, флегмон).
47. Принципи и правила за първична хирургична обработка на рани. Видове шевове.
Първична хирургична обработка (ПХО) на рани - основният компонент на хирургичното лечение за тях. Целта му е да създаде условия за бързо заздравяване на рани и да предотврати развитието на инфекция на рани.
Разграничете ранен PHO, извършено през първите 24 часа след нараняване, забавено - през втория ден и късен - след 48 часа.
Задачата по време на PST на рана е да се отстранят от раната нежизнеспособните тъкани и съдържащата се в тях микрофлора. PHO, в зависимост от вида и естеството на раната, се състои или в пълно изрязване на раната, или в нейната дисекция с изрязване.
Пълното изрязване е възможно при условие, че не са изминали повече от 24 часа от момента на нараняване и ако раната има проста конфигурация с малка площ на увреждане. В този случай PST на раната се състои в изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната в здравите тъкани, с възстановяване на анатомичните връзки.
Дисекция с изрязване се извършва за рани със сложна конфигурация с голяма площ на увреждане. В тези случаи първичната обработка на раната се състои от следните точки;
1) широка дисекция на раната;
2) изрязване на лишени и замърсени меки тъкани в раната;
4) отстраняване на свободно лежащи чужди тела и костни фрагменти без периост;
5) дренаж на раната;
6) обездвижване на увредения крайник.
PST на раната започва с обработка на хирургичното поле и ограничаването му със стерилно бельо. Ако раната е върху окосмената част на тялото, тогава косата се обръсва първо с обиколка 4-5 см. При малки рани обикновено се използва локална анестезия.
Лечението започва с факта, че в единия ъгъл на раната с пинсети или скоби на Кохер те улавят кожата, леко я повдигат и оттук се извършва постепенно изрязване на кожата по цялата обиколка на раната. След изрязване на смачканите ръбове на кожата и подкожната тъкан, раната се разширява с куки, изследва се кухината й и се отстраняват нежизнеспособните участъци на апоневрозата, а съществуващите джобове в меките тъкани се отварят с допълнителни разрези. При първичната хирургична обработка на раната е необходимо периодично да се сменят скалпели, пинсети и ножици по време на операцията. PHO се извършва в следния ред: първо се изрязват увредените ръбове на раната, след това стените й и накрая дъното на раната. Ако в раната има малки костни фрагменти, е необходимо да се отстранят тези, които са загубили контакт с периоста. В случай на PXO на открити костни фрактури, острите краища на фрагменти, стърчащи в раната, които могат да причинят вторично увреждане на меките тъкани, съдовете и нервите, трябва да бъдат отстранени с костни щипци.
Крайният етап на PST на рани, в зависимост от времето от момента на нараняване и естеството на раната, може да бъде зашиване на нейните ръбове или дрениране. Шевовете възстановяват анатомичната непрекъснатост на тъканите, предотвратяват вторична инфекция и създават условия за зарастване при първично натягане.
Наред с първичните разграничават вторично хирургично лечение на рани, което се предприема по второстепенни показания, поради усложнения и недостатъчна радикалност на първичното лечение за лечение на ранева инфекция.
Има следните видове шевове.
Основен шев - прилага се върху раната в рамките на 24 часа след нараняване. Хирургичните интервенции завършват с първичен шев по време на асептични операции, в някои случаи след отваряне на абсцеси, флегмони (гнойни рани), ако се осигурят добри условия за дренаж на раната в следоперативния период (използване на тръбни дренажи). Ако са изминали повече от 24 часа след нараняването, след PST на раната не се прилагат шевове, раната се дренира (с тампони с 10% разтвор на натриев хлорид, мехлем Levomikol и др., И след 4-7 дни до появата на гранули, при условие че ако не е настъпило нагнояване на раната, се прилагат първични отложени конци. Отложените конци могат да се прилагат под формата на временни конци - веднага след PST - и да се завържат след 3-5 дни, ако няма признаци на инфекция на раната.
Вторичен шев налага се върху гранулираща рана, при условие че опасността от нагнояване на раната е преминала. Има ранен вторичен шев, който се прилага върху гранулиращия PHO.
Късен вторичен шев наложи в срок повече от 15 дни от датата на операцията. Сближаването на ръбовете, стените и дъното на раната в такива случаи не винаги е възможно, освен това растежът на белег по краищата на раната предотвратява заздравяването след тяхното сравнение. Ето защо, преди прилагането на късни вторични конци, се извършва ексцизия и мобилизация на ръбовете на раната и се отстраняват хипергранулациите.
Първично хирургично лечение не трябва да се извършва, когато:
1) малки повърхностни рани и ожулвания;
2) малки прободни рани, включително слепи, без увреждане на нервните съединители;
3) с множество слепи рани, когато тъканите съдържат голям брой малки метални фрагменти (изстрел, фрагменти от гранати);
4) проникващи огнестрелни рани с гладки входни и изходни отвори при липса на значителни увреждания на тъкани, кръвоносни съдове и нерви.
| " |
ТЕХНИКА ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ПЪРВИЧНА ХИРУРГИЧНА ОБРАБОТКА НА РАНА 1. Поставете пациента на кушетката, операционната маса.
2. Сложете стерилни ръкавици. 3. Вземете пинсети и тампон, навлажнен с етер или амоняк, почистете кожата около раната от замърсяване. 4. Със сух тампон или тампон, навлажнен с водороден прекис (фурацилин), отстранете чуждите тела и кръвни съсиреци, останали в раната.
5. С тампон, навлажнен с йодонат (спиртен разтвор на хлорхексидин), обработете хирургичното поле от центъра към периферията.
6. Ограничете операционното поле със стерилно бельо.
7. С тампон, навлажнен с йодонат (спиртен разтвор на хлорхексидин), обработете операционното поле. 8. С помощта на скалпел изрежете раната навсякъде.
9. Изрежете, ако е възможно, ръбовете, стените и дъното на раната, отстранете всички повредени, замърсени, напоени с кръв тъкани.
10. Сменете ръкавиците. 11. Ограничете раната със стерилен чаршаф. 12. Сменете уредите. 13. Внимателно превържете кървящите съдове, големите - светкавично. 14. Решете проблема със зашиването: а) нанесете първични конци (зашийте раната с конци, затворете краищата на раната, завържете конците); б) нанесете първични забавени конци (зашийте раната с конци, не намалявайте ръбовете на раната, не завързвайте конците, превръзка с антисептик). 15. Третирайте хирургичното поле с тампон, навлажнен с йодонат (спиртен разтвор на хлорхексидин).
16. Нанесете суха асептична превръзка. Превържете чиста рана.
Ред за изпълнение
Вижте също
Бележки
Връзки
Фондация Уикимедия. 2010 г.
Вижте какво е "Първично хирургично лечение на рана" в други речници:
Първото лечение на раната при този ранен ... Голям медицински речник
Първична H. o. r., произведени на втория ден след нараняването ... Голям медицински речник
I Рани (vulnus, единствено число; синоним на отворено нараняване) нарушения на анатомичната цялост на кожата или лигавиците, тъканите и органите, причинени от механични въздействия. В зависимост от условията за възникване на R., те се разделят на ... ... Медицинска енциклопедия
РАНИ- пчелен мед. Раната е нараняване на която и да е част от тялото (особено причинено от физическо въздействие), изразяващо се в нарушение на целостта на кожата и / или лигавицата. Класификация По етиология Прободна рана рана, нанесена от остър предмет с малък ... ... Наръчник по болести
РАНИ- РАНИ, РАНИ. Рана (вулнус) е всяко увреждане на тъканите на тялото, свързано с нарушаване на целостта на кожата или лигавицата. Въпреки това, дори при затворени наранявания, ако е нарушена целостта на обвивката на някой орган, те говорят за неговото нараняване ... Голяма медицинска енциклопедия
Хирургическа интервенция, която се състои в широка дисекция на раната, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособни тъкани, отстраняване на чужди тела, свободни костни фрагменти, кръвни съсиреци, за да се предотврати инфекция на раната и да се създаде ... ... Медицинска енциклопедия
- (лат. анти срещу, септичен разпад) система от мерки, насочени към унищожаване на микроорганизми в рана, патологичен фокус, органи и тъкани, както и в тялото на пациента като цяло, като се използват механични и ... ... Wikipedia
АНАЕРОБНА ИНФЕКЦИЯ НА РАНА- пчелен мед. Анаеробната ранева инфекция е инфекция с бързо прогресираща некроза и разрушаване на меките тъкани, обикновено придружена от газове и тежка интоксикация; най-страшното и опасно усложнение на рани от всякакъв произход. Етиология Патогени ... Наръчник по болести
I Shin (crus) сегмент на долния крайник, ограничен до коленните и глезенните стави. Има предна и задна област на подбедрицата, границата между които минава отвътре по вътрешния ръб на пищяла, а отвън по линията, минаваща ... ... Медицинска енциклопедия
I Фрактури (fracturae) - нарушение на целостта на костта под действието на травматична сила, която надвишава еластичността на костната тъкан. Разграничаване на травматични П., обикновено възникващи внезапно под въздействието на значителна механична сила върху непромененото, ... ... Медицинска енциклопедия
86394 2
Първична хирургична обработка на раната —хирургическа интервенция, насочена към отстраняване на нежизнеспособни тъкани, предотвратяване на усложнения и създаване на благоприятни условия за заздравяване на рани.
Предотвратяването на развитието на усложнения се постига чрез доста широк разрез на входа и изхода, отстраняване на съдържанието на канала на раната и очевидно нежизнеспособни тъкани, които съставляват зоната на първична некроза, както и тъкани със съмнителна жизнеспособност от зона на вторична некроза, добра хемостаза, пълен дренаж на раната. Създаването на благоприятни условия за заздравяване на рани се свежда до създаване на условия за регресия на патологичните явления в зоната на вторична некроза чрез въздействие върху общите и локалните връзки на процеса на раната.
Първичната хирургична обработка на раната, ако е показана, се извършва във всички случаи, независимо от времето на ранения. Във военно полеви условия първичната хирургична обработка на раната може да бъде принудена да бъде отложена, ако няма спешни и спешни показания. В такива ситуации, за да се предотврати развитието на гнойно-инфекциозни усложнения, се използва паравулнарно и парентерално (за предпочитане интравенозно) приложение на антибиотици.
В зависимост от времето се нарича първично хирургично лечение раноако се извършва на първия ден след нараняване; забавено, ако се извършва през втория ден; късенако се извърши на третия ден или по-късно.
В идеалния случай първичният дебридман трябва да бъде изчерпателно и моментално. Този принцип може да се приложи оптимално при предоставянето на ранна специализирана хирургична помощ. Следователно, на етапите на евакуация, където се предоставя квалифицирана хирургична помощ, не се извършва първична хирургична обработка на рани на черепа и мозъка, а първична хирургична обработка на огнестрелни костни фрактури се извършва само в случаи на увреждане на главните съдове, инфекция на рани с OM, RV, замърсяване с пръст и с големи увреждания на меките кости.тъкани.
Първичната хирургична обработка на огнестрелна рана като оперативна интервенция включва шест етапа.
Първият етап е дисекцията на раната(Фиг. 1) - прави се със скалпел през входния (изходния) отвор на канала на раната под формата на линеен разрез с достатъчна дължина за последваща работа върху увредената зона. Посоката на разреза съответства на топографските и анатомичните принципи (по протежение на съдовете, нервите, кожните линии на Langer и др.). Кожата, подкожната тъкан и фасцията се дисектират на слоеве.На крайниците фасцията се дисектира (фиг. 2) и извън оперативната рана през целия сегмент в проксималната и други посоки в Z-образна форма за декомпресия на фасциалните кутии. (широка фасциотомия). Фокусирайки се върху посоката на канала на раната, мускулите се дисектират по хода на техните влакна. В случаите, когато мащабът на мускулното увреждане надвишава дължината на кожния разрез, последният се разширява до границите на увредената мускулна тъкан.
Ориз. 1. Метод за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: дисекция на раната
Ориз. 2. Метод за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: широка фасциотомия
Вторият етап е отстраняването на чужди тела: нараняващи снаряди или техните елементи, вторични фрагменти, парчета дрехи, разхлабени костни фрагменти, както и кръвни съсиреци, парчета мъртва тъкан, които изграждат съдържанието на канала на раната. За да направите това, е ефективно да измиете раната с антисептични разтвори с пулсираща струя. Отделни чужди тела се намират дълбоко в тъканите и отстраняването им изисква специални достъпи и методи, чието използване е възможно само на етапа на специализирана помощ.
Третият етап е изрязване на нежизнеспособни тъкани(фиг. 3), т.е. изрязване на зоната на първична некроза и образуваните зони на вторична некроза (където тъканите са със съмнителна жизнеспособност). Критериите за запазена тъканна жизнеспособност са: ярък цвят, добро кървене, за мускулите - контрактилитет в отговор на дразнене с пинсети.
Ориз. 3. Техника на първично хирургично лечение на огнестрелна рана: изрязване на нежизнеспособни тъкани
Изрязването на нежизнеспособни тъкани се извършва на слоеве, като се вземат предвид различните реакции на тъканите към увреждане. Кожата е най-устойчива на увреждане, така че се изрязва пестеливо със скалпел. Избягвайте изрязването на големи кръгли дупки ("пятаци") около входа (изхода) на канала на раната. Подкожната тъкан е по-малко устойчива на увреждане и поради това се изрязва с ножица до ясно изразени признаци на жизнеспособност. Фасцията е слабо кръвоснабдена, но е устойчива на увреждане, поради което се изрязват само онези части от нея, които са загубили контакт с подлежащите тъкани. Мускулите са тъканта, където процесът на раната е напълно развит и в която вторичната некроза прогресира или регресира. Ножиците се премахват методично изрично нежизнеспособни мишки: кафяви на цвят, не се свиват, не кървят при отстраняване на повърхностните слоеве. При достигане на зоната на жизнеспособните мускули, паралелно с ексцизията се извършва хемостаза.
Трябва да се помни, че зоната на жизнеспособни мишки има мозаичен характер. Мускулни зони, където жизнеспособните тъкани ясно преобладават, въпреки че се появяват малки кръвоизливи, огнищата на намалена жизнеспособност не се отстраняват. Тези тъкани съставляват зоната на "молекулярно разклащане" и образуването на вторична некроза. Ходът на процеса на раната в тази зона зависи от естеството на операцията и последващото лечение: прогресия или регресия на вторичната некроза.
Четвъртият етап е операция на увредени органи и тъкани:череп и мозък, гръбначен и гръбначен мозък, върху органите на гръдния кош и корема, върху костите и органите на малкия таз, по главните съдове, костите, периферните нерви, сухожилията и др.
Пети епап - дренаж на раната(Фиг. 4) - създаване на оптимални условия за изтичане на раневия секрет. Отводняването на раната се извършва чрез монтиране на тръбичките в раната, образувана след хирургично лечение, и извеждането им през контраотворите в най-ниските места спрямо увредената зона. При сложен канал на раната всеки от неговите джобове трябва да се дренира от отделна тръба.
Ориз. 4. Метод за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: дренаж на раната
Има три варианта за дрениране на огнестрелна рана. Най-простият е пасивен дренаж през дебела тръба(и) с един лумен. По-сложен - пасивен дренаж през тръба с двоен лумен:чрез малък канал се извършва непрекъснато капково напояване на тръбата, което осигурява нейната непрекъсната работа. И двата метода се използват при лечението на незашити рани и са метод на избор на етапите на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ.
Третият начин е принудителен дренаж- използва се за плътно зашита рана, тоест на етапа на предоставяне на специализирана хирургична помощ. Същността на метода е да се инсталира в раната входна поливинилхлоридна тръба с по-малък диаметър (5-6 mm) и изходна (една или повече) силиконова или поливинилхлоридна тръба с по-голям диаметър (10 mm). В раната тръбите са монтирани по такъв начин, че течността да тече през кухината на раната през входната тръба и да тече свободно през изходната тръба. Най-добър ефект се постига при активен входящо-изходящ дренаж, когато изходящата тръба е свързана към аспиратора и в нея се разпознава слабо подналягане от 30-50 см вода.
Шестият етап е затваряне на раната.Като се вземат предвид характеристиките на огнестрелна рана (наличие на зона на вторична некроза) първичният шев след първичната хирургична обработка на огнестрелната рана не се прилага.
Изключение правят повърхностни рани на скалпа, рани на скротума, пениса. Гръдните рани с отворен пневмоторакс подлежат на зашиване, когато дефектът на гръдната стена е малък, има малко увредени тъкани и има условия за затваряне на дефекта без напрежение след цялостна първична хирургична обработка на раната; в противен случай трябва да се предпочитат превръзки с мехлеми. По време на лапаротомия, от страната на коремната кухина, след обработка на ръбовете, перитонеумът се зашива плътно в областта на входа и изхода на канала на раната, а раните на входа и изхода не се зашиват. Първичният шев се прилага и при хирургични рани, разположени извън канала на раната и образувани след допълнителни достъпи до канала на раната - лапаротомия, торакотомия, цистостомия за достъп до главните съдове навсякъде, до големи чужди тела и др.
След първичната хирургична обработка се образуват една или няколко големи зеещи рани, които трябва да се запълни с материали, които имат дренажна функцияосвен монтираните дренажни тръби. Най-простият начин е да се въведат марлеви кърпички, навлажнени с антисептични разтвори или водоразтворими мехлеми под формата на „фитили“ в раната. По-ефективен метод е запълването на раната с въглеродни сорбенти, които ускоряват процеса на почистване на раната (използва се на етапа на специализирана медицинска помощ). Тъй като всяка превръзка в раната губи своята хигроскопичност и изсъхва след 6-8 часа, а превръзките на такива интервали са невъзможни, дипломираните трябва да се монтират в раната заедно със салфетки - PVC или силиконови "полу-тръби", т.е. тръби с диаметър 10-12 мм, разрязани по дължина на две половини.
При липса на инфекциозни усложнения, раната се зашива след 2-3 дни забавен първичен шев.
След първичната хирургична обработка, както след всяка хирургична интервенция, в раната се развива защитна и адаптивна възпалителна реакция, която се проявява с плетора, оток и ексудация. Въпреки това, тъй като тъкани с намалена жизнеспособност могат да бъдат оставени в огнестрелна рана, възпалителният оток, нарушавайки кръвообращението в променените тъкани, допринася за прогресията на вторичната некроза. При такива условия въздействието върху процеса на раната е да потисне възпалителния отговор.
За целта веднага след първичната хирургична обработка на раната и при първата превръзка се извършва противовъзпалителна блокада (съгл. И. И. Дерябин - А. С. Рожков) чрез въвеждане на разтвор със следния състав в обиколката на раната (съставките се изчисляват на 100 ml разтвор на новокаин, а общият обем на разтвора се определя от размера и естеството на раната) 0,25% разтвор на новокаин 100 мл глюкокортикоиди (90 mg преднизолон), протеазни инхибитори U contrical) широкоспектърен антибиотик - аминогликозид, цефалоспорин или тяхната комбинация в двойна единична доза. Индикациите за повтарящи се блокади се определят от тежестта на възпалителния процес.
Повторно хирургично лечение на раната (по първични показания)извършва се при откриване на прогресия на вторична некроза в раната върху превръзката (при липса на признаци на инфекция на раната). Целта на операцията е да се премахне диастолната некроза и да се елиминира причината за нейното развитие. Ако главният кръвен поток е нарушен, големите мускулни маси са некротични, мускулните групи са обширни в случаите на некректомия, но се предприемат мерки за възстановяване или подобряване на главния кръвен поток. Причината за развитието на вторична некроза често са грешки в техниката на предишната интервенция (неадекватна дисекция и изрязване на раната, неизпълнение на фасциотомия, лоша хемостаза и дренаж на раната, първичен шев и др.).
Гуманенко Е.К.
Военно-полева хирургия