Комбинирано действие на високочестотна и небулизаторна терапия. Пулверизатори и небулизаторна терапия. Въведение. Какво е пулверизатор

знаци

Въвеждане на капки

В носната кухина

В окото

В ухото

1. Позицията на детето

Главата е леко отметната назад и обърната в посоката на вливане.

Главата е леко отметната назад.

Лежане, (седене), възпалено ухо отгоре.

2. Фиксиране на позицията.

Лявата ръка на челото.

Издърпайте надолу долния клепач с лявата ръка

(топка за всяко око е отделна), с дясната ръка - фиксирайте главата с ръба на дланта. пипета дер-

натиснете под ъгъл 400

Издърпайте ушната мида с лявата ръка (за деца до 2

години надолу и назад,

старши - нагоре и

3.Характеристики

капки инжекция.

На външната стена натиснете крилото на носа към преградата.

От вътрешната страна

повърхност на клепачите,

по-близо до вътрешния ъгъл на окото с

разстояние не повече от 2 см.

На външната стена щракнете върху трагуса.

4.Брой капки.

5-6 (загрява до

температура 36,6°С

Предотвратяване

треперене на лабиринта).

5. Фиксиране на позицията след накапване.

1-2 минути

1-2 минути

• Синдром на дистрес при възрастни и деца

  Произвеждане на вдишване на повърхностноактивни препарати.

• първична белодробна хипертония

  Инхалаторното приложение на илопрост (стабилен аналог на простациклин) с помощта на пулверизатор от 6 до 12 пъти на ден е ефективен метод за лечение на първична белодробна хипертония. Такова лечение води до подобрена хемодинамика, повишена физическа работоспособност и евентуално подобрена прогноза.

• Остри респираторни заболявания.
• Пневмония.
• бронхиектазии.
• Бронхопулмонална дисплазия при новородени.
• Вирусен бронхиолит.
• Туберкулоза на дихателните органи.
• Хроничен синузит.
• Идиопатичен фиброзиращ алвеолит.
• Облитериращ бронхиолит след трансплантация.

В палиативната терапия, чиито цели са облекчаване на симптомите и страданието на терминални пациенти, инхалаторната терапия се използва за намаляване на рефрактерната кашлица (лидокаин), нелечима диспнея (морфин, фентанил), задържане на бронхиален секрет (физиологичен разтвор), бронхиална обструкция ( бронходилататори).

Обещаващи области за използване на пулверизатори са области на медицината като генна терапия (под формата на аерозол се инжектира генен вектор - аденовирус или липозоми), въвеждането на определени ваксини (например морбили), терапия след трансплантация на сърдечно-бял комплекс (стероиди, антивирусни лекарства), ендокринология (прилагане на инсулин и растежен хормон).

• Противопоказания
  • Белодробно кървене и спонтанен пневмоторакс на фона на булозен емфизем.
  • Сърдечна аритмия и сърдечна недостатъчност.
  • Индивидуална непоносимост към инхалаторната форма на лекарството.

• Фактори, които определят ефективността на използването на пулверизатори

  Обикновено всички фактори, които влияят върху производството на аерозол, неговото качество и отлагане в дихателните пътища на пациента, т.е. определянето на ефективността на технологията за пулверизиране може да се раздели на три големи групи:

  • Фактори, свързани с устройството за инхалация

    Целта на инхалаторната терапия с пулверизатор е да се произведе аерозол с висок дял (> 50%) вдишваеми частици (по-малко от 5 µm) в рамките на сравнително кратък интервал от време (обикновено 10-15 минути).

    Ефективността на производството на аерозол, свойствата на аерозола и доставката му до дихателните пътища зависят от:

    • Тип пулверизатор, неговите конструктивни характеристики

      Въпреки сходния дизайн и конструкция, пулверизаторите от различни модели могат да имат значителни разлики. При сравняване на 17 типа струйни пулверизатори беше показано, че разликите в изхода на аерозол достигат 2 пъти (0,98-1,86 ml), в размера на вдишаната аерозолна фракция - 3,5 пъти (22-72%), а в скоростта доставяне на частици от респирабилната фракция на лекарствата - 9 пъти (0,03-0,29 ml/min). В друго изследване средното отлагане на лекарството в белите дробове се различава 5 пъти, а средното орофарингеално отлагане - 17 пъти.

      Основният фактор, определящ отлагането на частици в дихателните пътища, е размерът на аерозолните частици. Обикновено разпределението на аерозолните частици в дихателните пътища в зависимост от техния размер може да бъде представено по следния начин:

      • Повече от 10 микрона - отлагане в орофаринкса.
      • 5-10 микрона - отлагане в орофаринкса, ларинкса и трахеята.
      • 2-5 микрона - отлагане в долните дихателни пътища.
      • 0,5-2 микрона - отлагане в алвеолите.
      • По-малко от 0,5 микрона - не се утаяват в белите дробове.

      Като цяло, колкото по-малък е размерът на частиците, толкова по-дистално става тяхното отлагане: при размер на частиците от 10 µm, отлагането на аерозол в орофаринкса е 60%, а при 1 µm се доближава до нула. В централните дихателни пътища се отлагат частици с размер 6-7 микрона, докато оптималният размер за отлагане в периферните дихателни пътища е 2-3 микрона.

      В допълнение, ефективността на терапията с пулверизатор зависи от вида на пулверизатора. Например, когато се използват ултразвукови пулверизатори, употребата на лекарства под формата на суспензии и вискозни разтвори е неефективна, а чувствителните към топлина лекарства могат да бъдат унищожени поради нагряване в ултразвукови пулверизатори. Конвенционалните (конвекционни) компресорни пулверизатори изискват относително високи работни газови потоци (по-големи от 6 l/min), за да се постигне подходяща аерозолна мощност. При пациенти с кистозна фиброза беше показано, че пулверизаторите на Вентури в сравнение с конвенционалните пулверизатори позволяват да се постигне двойно по-голямо отлагане на лекарството в дихателните пътища: 19% срещу 9%.

    • Остатъчен обем и обем на пълнене

      Лекарството не може да се използва напълно, тъй като част от него остава в така нареченото "мъртво" пространство на пулверизатора, дори ако камерата е почти напълно източена.

      Остатъчният обем зависи от дизайна на пулверизатора (ултразвуковите пулверизатори имат по-голям остатъчен обем) и обикновено е в диапазона от 0,5 до 1,5 ml. Остатъчният обем не зависи от обема на пълнене, но въз основа на остатъчния обем се дават препоръки за количеството разтвор, добавено към камерата на пулверизатора. Повечето съвременни пулверизатори имат остатъчен обем под 1 ml, за който обемът на пълнене трябва да бъде поне 2 ml. Остатъчният обем може да се намали чрез леко потупване на камерата на пулверизатора към края на процедурата, което ще върне големи капчици разтвор от стените на камерата в работната зона, където те отново се пулверизират.

      Обемът на пълнене също влияе върху изхода на аерозола, например при остатъчен обем от 1 ml и обем на пълнене от 2 ml, не повече от 50% от лекарството може да се превърне в аерозол (1 ml от разтвора ще остане в камерата) и със същия остатъчен обем и обем на пълнене от 4 ml до 75% от лекарството може да бъде доставено в дихателните пътища. Въпреки това, при остатъчен обем от 0,5 ml, увеличаването на обема на пълнене от 2,5 до 4 ml води до увеличаване на добива на лекарството само с 12%, а времето за инхалация се увеличава със 70%. Колкото по-висок е избраният начален обем на разтвора, толкова по-голяма част от лекарството може да бъде инхалирана. Това обаче също така увеличава времето за пулверизиране, което може значително да намали съответствието на пациентите с терапията.

    • Работен дебит на газ

      Дебитът на работния газ за повечето съвременни пулверизатори е в диапазона 4-8 l / min. Увеличаването на потока води до линейно намаляване на размера на аерозолните частици, както и до увеличаване на добива на аерозола и намаляване на времето за вдишване. Небулизаторът има известно съпротивление на потока, следователно, за да се сравнят адекватно компресорите един с друг, потокът трябва да се измерва на изхода на пулверизатора. Този "динамичен" поток е истинският параметър, който определя размера на частиците и времето за пулверизиране.

    • Време за пулверизиране

      Изходът на лекарството се различава от изхода на разтвора поради изпаряване - до края на вдишването разтворът на лекарството в пулверизатора се концентрира. Следователно, ранното спиране на вдишването (например по време на "пръскане" (моментът, когато процесът на образуване на аерозол става прекъсващ) или по-рано) може значително да намали количеството на доставяне на лекарството.

      Има няколко начина за определяне на времето за пулверизиране:

      • "Общо време на пулверизиране" - времето от началото на инхалацията до пълното изсъхване на камерата на пулверизатора;
      • „Време на пръскане“ - времето на началото на пръскането, съскането на пулверизатора, т.е. точката, в която въздушните мехурчета започват да навлизат в работната зона и процесът на образуване на аерозол става прекъсващ;
      • "Клинично време на небулизация" е времето между "общото" и "времето на пръскане", т.е. времето, в което пациентът обикновено спира инхалацията.

      Твърде дългото време на инхалация (повече от 10 минути) може да намали приспособимостта на пациента към терапията. Рационално е да се препоръча на пациента да извършва инхалация за определено време, въз основа на вида на пулверизатора, компресора, обема на пълнене и вида на лекарството.

    • Небулизатор за стареене

      С течение на времето свойствата на компресорния (струен) пулверизатор могат да се променят значително, по-специално е възможно износване и разширяване на отвора на Вентури, което води до намаляване на „работното“ налягане, намаляване на скоростта на въздушната струя и увеличаване на диаметъра на аерозолните частици. Измиването на пулверизатора може също да доведе до по-бързото му „остаряване“ и ако камерата се почиства рядко, изходът може да се блокира от кристали на лекарството, което води до намаляване на отделянето на аерозол. При липса на обработка (почистване, измиване) на пулверизатора, качеството на аерозолните продукти намалява средно след 40 инхалации.

      Има клас "трайни" пулверизатори, чийто експлоатационен живот може да достигне 12 месеца при редовна употреба (Pari LC Plus, Omron CX / C1, Ventstream и др.), Но тяхната цена е с порядък по-висока от пулверизаторите с по-кратък експлоатационен живот.

    • Комбинации от система компресор-небулизатор

      Всеки компресор и всеки пулверизатор има свои собствени характеристики, така че произволната комбинация от който и да е компресор с който и да е пулверизатор не гарантира оптимална работа на системата за пулверизиране и максимален ефект. Така, например, при комбиниране на един и същ пулверизатор (Cirrus) с 6 различни компресора, като се използват 2 от тях, размерите на аерозолните частици и "динамичният" поток бяха извън препоръчителните граници.

      Примери за някои оптимални комбинации пулверизатор-компресор:

      • Pari LC Plus + Pari Boy.
      • Intersurgical Cirrus + Novair II.
      • Ventstream + Medic-Aid CR60.
      • Hudson T Up-draft II + DeVilbiss Pulmo-Aide.
    • Температура на разтвора

      Температурата на разтвора по време на вдишване при използване на струен пулверизатор може да намалее с 10 ° C или повече, което може да увеличи вискозитета на разтвора и да намали добива на аерозол. За оптимизиране на условията на пулверизиране някои модели пулверизатори използват нагревателна система за повишаване на температурата на разтвора до телесна температура (Paritherm).

  • Фактори, свързани с пациентаАерозолното отлагане може да бъде повлияно от фактори като:
    • модел на дишане

      Основните компоненти на респираторния модел (цикъл), които влияят върху отлагането на аерозолни частици, са приливният обем, инспираторният поток и инспираторната фракция - съотношението на инспираторното време към общата продължителност на дихателния цикъл. Средната инспираторна фракция при здрав човек е 0,4-0,41, при пациенти с тежка екзацербация на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) - 0,34-0,36.

      Когато се използва конвенционален пулверизатор, генерирането на аерозол се извършва през целия дихателен цикъл и доставката му до дихателните пътища е възможна само по време на вдишване, т.е. тя е пряко пропорционална на инспираторната фракция.

      Бързото вдишване и доставяне на аерозолната струя във въздушния поток в средата и края на вдишването увеличава централното отлагане. Обратно, бавното вдишване, вдишването на аерозол в началото на вдишването и задържането на дъха в края на вдишването увеличават периферното (белодробно) отлагане. Увеличаването на минутната вентилация също увеличава отлагането на аерозолни частици в белите дробове, но може също да намалее поради увеличаване на инспираторния поток.

      Особен проблем при децата е неравномерният дихателен модел, свързан с диспнея, кашлица, плач и др., което прави доставянето на аерозола непредвидимо.

    • Дишане през носа или устата

      Вдишването с помощта на пулверизатор се извършва през мундщук или маска за лице. И двата вида интерфейс се считат за ефективни, но назалното дишане може значително да намали отлагането на аерозол при дишане през маска. Маската намалява приблизително наполовина доставката на аерозол в белите дробове, освен това на разстояние 1 см от лицето, отлагането на аерозола намалява повече от 2 пъти, а на разстояние 2 см - с 85%.

      Благодарение на тясното напречно сечение, рязката промяна на посоката на въздушния поток и наличието на косми, носът създава идеални условия за инерционен сблъсък на частици и е отличен филтър за повечето частици с размер над 10 микрона. Отлагането в носа се увеличава с възрастта: при деца на възраст 8 години около 13% от аерозола се отлага в носната кухина, при деца на възраст 13 години - 16%, а при възрастни (средна възраст 36 години) - 22%.

      Въз основа на тези данни се препоръчва повишена употреба на мундщуци, а маските за лице играят основна роля при деца и интензивни грижи. За да се избегне попадането на лекарството в очите при използване на маска, се препоръчва, ако е възможно, да се използват мундщуци при вдишване на кортикостероиди, антибиотици, антихолинергични лекарства (описани са случаи на обостряне на глаукома).

    • Геометрия на дихателните пътища

      Различните хора имат значителни разлики в геометрията на дихателните пътища.

      Централното (трахеобронхиално) отлагане е по-високо при пациенти с по-малък диаметър на дихателните пътища. Стесняването на лумена на дихателните пътища поради някаква причина може да повлияе на разпределението на частиците в белите дробове. При повечето бронхообструктивни заболявания се наблюдава увеличение на централното и намаляване на периферното отлагане. Например, при пациенти с кистозна фиброза, доставката до трахеобронхиалните участъци се увеличава с 200-300%, а белодробното периферно отлагане на r-DNase е право пропорционално на индекса FEV 1. Подобно явление се наблюдава при ХОББ и бронхиална астма. При пациенти с ХОББ периферното отлагане на аерозола е толкова по-малко, колкото по-изразена е бронхиалната обструкция.

      Вдишването на тербуталин с преобладаващо разпределение в централните или периферните дихателни пътища води до същия бронходилататорен ефект.

    • положение на тялото

      При пациенти с HIV, които получават редовни инхалации на пентамидин за предотвратяване на инфекция с Pneumocystis carini, пневмоцистната пневмония все още може да се развие в горните зони на белите дробове, тъй като само малка част от аерозола достига до тези участъци по време на тихо дишане в седнало положение.

  • Фактори, свързани с наркотиците

    Най-често в клиничната практика разтворите на лекарствени вещества се използват за инхалация с помощта на пулверизатори, но понякога лекарствата за инхалиране могат да бъдат под формата на суспензии. Принципът на генериране на аерозол от суспензии има значителни разлики. Суспензията се състои от неразтворими твърди частици, суспендирани във вода. Когато суспензията се пулверизира, всяка аерозолна частица е потенциален носител на твърда частица, така че е много важно размерът на частиците на суспензията да не надвишава размера на аерозолните частици. Средният диаметър на частиците на суспензията на будезонид (Pulmicort) е около 3 микрона. Ултразвуковият пулверизатор е неефективен за доставяне на лекарствени суспензии.

    Вискозитетът и повърхностното напрежение влияят върху добива и ефективността на аерозола. Промяна в тези параметри възниква, когато към дозираните форми се добавят вещества, които увеличават разтварянето на основното вещество - съразтворители (например пропилей гликол). Увеличаването на концентрацията на пропилей гликол води до намаляване на повърхностното напрежение и увеличаване на добива на аерозол, но също така се получава повишаване на вискозитета, което има обратен ефект - намаляване на добива на аерозол. За подобряване на свойствата на аерозола позволява оптималното съдържание на съразтворители.

    Когато се предписват инхалаторни антибиотици на пациенти с хронични белодробни заболявания, най-доброто отлагане се постига чрез пулверизатори, които произвеждат много малки частици. Антибиотичните разтвори имат много висок вискозитет, така че трябва да се използват мощни компресори и активиращи дишането пулверизатори.

    Осмоларността на аерозола влияе върху неговото отлагане. При преминаване през овлажнените дихателни пътища може да настъпи увеличаване на размера на частиците на хипертоничния аерозол и намаляване на хипотоничния аерозол.

• Правила за подготовка и провеждане на инхалации
  • Подготовка за инхалация

    Инхалациите се извършват 1-1,5 часа след хранене или физическа активност. Пушенето е забранено преди и след вдишване. Преди вдишване не можете да използвате отхрачващи средства, гаргара с антисептични разтвори.

  • Приготвяне на разтвор за инхалация

    Разтворите за инхалация трябва да се приготвят на базата на физиологичен разтвор (0,9% натриев хлорид) при спазване на правилата за антисептика. Забранено е да се използва за тези цели чешмяна, преварена, дестилирана вода, както и хипо- и хипертонични разтвори.

    Спринцовките са идеални за пълнене на пулверизатори с инхалационен разтвор; могат да се използват пипети. Препоръчва се да се използва обем за пълнене на пулверизатор от 2-4 ml. Контейнерът за приготвяне на разтвора се дезинфекцира предварително чрез кипене.

    Съхранявайте приготвения разтвор в хладилник за не повече от 1 ден, освен ако не е предвидено друго в анотацията за употреба на лекарството. Преди да започнете инхалация, приготвеният разтвор се препоръчва да се нагрее във водна баня до температура най-малко + 20 ° C. Отвари и инфузии от билки могат да се използват само след внимателно филтриране.

  • Провеждане на инхалация
    • По време на инхалацията пациентът трябва да е в седнало положение, да не говори и да държи пулверизатора изправен. При извършване на инхалация не се препоръчва да се навеждате напред, тъй като това положение на тялото затруднява навлизането на аерозола в дихателните пътища.
    • При заболявания на фаринкса, ларинкса, трахеята, бронхите, аерозолът трябва да се вдишва през устата. След дълбоко вдишване през устата задръжте дъха си за 2 секунди, след което издишайте напълно през носа. По-добре е да използвате мундщук или мундщук, отколкото маска.
    • При заболявания на носа, параназалните синуси и назофаринкса е необходимо да се използват специални назални дюзи (назални канюли) за вдишване, като вдишването и издишването трябва да се извършва през носа, дишането е спокойно, без напрежение.
    • Тъй като честото и дълбоко дишане може да причини замайване, препоръчително е да правите паузи в инхалацията за 15-30 секунди.
    • Продължете да вдишвате, докато течността остане в камерата на пулверизатора (обикновено около 5-10 минути), в края на вдишването леко разбийте пулверизатора за по-пълно използване на лекарството.
    • Изплакнете старателно устата си след вдишване на стероиди и антибиотици. Препоръчително е да изплакнете устата и гърлото си с преварена вода със стайна температура.
    • След вдишване изплакнете пулверизатора с чиста, ако е възможно, стерилна вода, изсушете с помощта на салфетки и газова струя (сешоар). Необходимо е често изплакване на пулверизатора, за да се предотврати кристализация на лекарството и бактериално замърсяване.

• Лекарства, използвани за небулизаторна терапия
  • БронходилататориСелективни β-2-адренергични агонисти с кратко действие:
    М-антихолинергици:
    • Ipratropium bromide (Atrovent) r/r за инхалация 0,25 mg/ml
    Комбинирани бронходилататори:
    • Fenoterol/Ipratropium bromide (Berodual) r/r за инхалация 0,5/0,25 mg/ml
    • Бронходилататорна терапия с пулверизатор при бронхиална астма

      • Възрастни и деца над 18 месеца: хроничен бронхоспазъм, който не се коригира чрез комбинирана терапия, и тежко обостряне на астма - 2,5 mg до 4 пъти на ден (еднократна доза може да бъде увеличена до 5 mg).

        За лечение на тежка обструкция на дихателните пътища, възрастни могат да бъдат предписани до 40 mg / ден (единична доза не повече от 5 mg) под строг медицински контрол в болнични условия.

      • Възрастни и деца над 12 години за облекчаване на пристъп на бронхиална астма - 0,5 ml (0,5 mg - 10 капки). При тежки случаи - 1-1,25 ml (1-1,25 mg - 20-25 капки). В изключително тежки случаи (под лекарско наблюдение) - 2 ml (2 mg - 40 капки). Профилактика на астма при физическо натоварване и симптоматично лечение на бронхиална астма - 0,5 ml (0,5 mg - 10 капки) до 4 пъти на ден.

        Деца на възраст 6-12 години (телесно тегло 22-36 kg) за облекчаване на пристъп на бронхиална астма - 0,25-0,5 ml (0,25-0,5 mg - 5-10 капки). При тежки случаи - 1 ml (1 mg - 20 капки). В изключително тежки случаи (под лекарско наблюдение) - 1,5 ml (1,5 mg - 30 капки). Профилактика на астма при физическо натоварване и симптоматично лечение на бронхиална астма и други състояния с обратимо стеснение на дихателните пътища - 0,5 ml (0,5 mg - 10 капки) до 4 пъти дневно.

        Деца под 6 години (телесно тегло под 22 kg) (само под лекарско наблюдение) - около 50 mcg / kg на доза (0,25-1 mg - 5-20 капки) до 3 пъти на ден.

      • Възрастни - лечение на екзацербации - 2,0 ml (0,5 mg, 40 капки), възможно в комбинация с β 2 -агонисти, поддържаща терапия - 2,0 ml 3-4 пъти на ден.

        Деца 6-12 години - 1 ml (20 капки) 3-4 пъти дневно.

        Деца под 6 години - 0,4-1 ml (8-20 капки) до 3 пъти дневно под лекарско наблюдение.

      • Инхалации чрез пулверизатор на ипратропиев бромид / фенотерол (комбинирано лекарство)

        Възрастни - от 1 до 4 ml (20-80 капки) 3-6 пъти дневно на интервали от най-малко 2 часа.

        Деца 6-14 години - 0,5-1 ml (10-20 капки) до 4 пъти на ден. При тежки пристъпи е възможно да се предписват 2-3 ml (40-60 капки) под лекарски контрол.

        Деца под 6 години - 0,05 ml (1 капка) / kg телесно тегло до 3 пъти дневно под лекарско наблюдение.

    • Бронходилататорна терапия с пулверизатор за ХОББ
      • Инхалации чрез пулверизатор със салбутамол

        2,5 mg до 4 пъти дневно (еднократна доза може да се увеличи до 5 mg). За лечение на тежка обструкция на дихателните пътища при възрастни могат да се предписват до 40 mg / ден под строг медицински контрол в болнични условия.

        Разтворът е предназначен за употреба неразреден, но ако е необходимо продължително приложение на разтвор на салбутамол (повече от 10 минути), лекарството може да се разреди със стерилен физиологичен разтвор.

      • Вдишване през пулверизатор с фенотерол

        Симптоматично лечение на хронична обструктивна белодробна болест - 0,5 ml (0,5 mg - 10 капки) до 4 пъти дневно.

        Препоръчваната доза се разрежда с физиологичен разтвор непосредствено преди употреба до обем от 3-4 ml. Дозата зависи от начина на вдишване и качеството на спрея. Ако е необходимо, повторни инхалации се извършват на интервали от най-малко 4 часа.

      • Инхалации чрез пулверизатор с ипратропиум бромид

        0,5 mg (40 капки) 3-4 пъти на ден през пулверизатор.

        Муколитична терапия с пулверизатор при ХОББ
        • Инхалация на ацетилцистеин през пулверизатор

          За да се намали честотата на екзацербациите и тежестта на симптомите на обостряне, се препоръчва да се предписва ацетилцистеин, който има антиоксидантен ефект. Обикновено 300 mg х 1-2 пъти дневно за 5-10 дни или по-дълги курсове.

          Честотата на приемане и размерът на дозата може да се променя от лекаря в зависимост от състоянието на пациента и терапевтичния ефект. Деца и възрастни една и съща доза.

        • Вдишване на амброксол чрез пулверизатор

          Възрастни и деца над 6 години - 1-2 инхалации от 2-3 ml разтвор дневно.

          Деца под 6 години - 1-2 инхалации от 2 ml разтвор дневно.

          Лекарството се смесва с физиологичен разтвор, може да се разрежда в съотношение 1: 1, за да се постигне оптимално овлажняване на въздуха в респиратора.

          Първоначалният курс на лечение е най-малко 4 седмици. Общата продължителност на терапията се определя от лекуващия лекар. Вдишването се извършва с помощта на пулверизатор през лицева маска или мундщук.

        • Будезонид инхалация през пулверизатор

          Дозата на лекарството се избира индивидуално. Ако препоръчителната доза не надвишава 1 mg / ден, цялата доза от лекарството може да се приема наведнъж (наведнъж). При по-висока доза се препоръчва тя да се раздели на 2 приема.

          Възрастни / пациенти в старческа възраст - 1-2 mg на ден.

          Деца от 6 месеца и по-големи - 0,25-0,5 mg / ден. Ако е необходимо, дозата може да се увеличи до 1 mg / ден.

          Доза за поддържащо лечение:

          Възрастни - 0,5-4 mg на ден. При тежки екзацербации дозата може да се увеличи.

          Деца от 6 месеца и по-големи - 0,25-2 mg на ден.

    • Протеолитични ензими
      • Трипсин кристален усилвател. 0.005g, 0.01g
      • Рибонуклеазен усилвател, флакон. 10гр
      • Дезоксирибонуклеазен усилвател, флакон. 10 гр
    • Имуномодулатори
    • Овлажнители на дихателната лигавица
      • Минерални води (Боржоми)
      • Разтвор на натриев бикарбонат 0,5-2%

Разпространението на алергичния ринит (AR) сред руското население в момента се счита за високо. В Москва и Московска област AR се открива с честота 20,6 на 1000 изследвани деца и се диагностицира почти 2 пъти по-често сред децата, живеещи в селските райони, в сравнение с градските. Често AR се придружава от бронхиална астма с различна тежест. От УНГ органи, едновременно с AR, възпалителен процес може да възникне в носната кухина и параназалните синуси (инфекциозен ринит, синузит), във фаринкса (аденоидит, тонзилит), както и в ухото (тубоотит, хроничен среден отит).

За терапевтични цели лекарствата за AR се прилагат перорално, парентерално и инхалаторно. Използват се инхалации с топло-влажна, пара и масло, използва се и аерозолна терапия. Ако частиците на дадено вещество в аерозолите са електрически заредени, те се наричат ​​електрически аерозоли. Основите за научното и практическото използване на аерозолите са положени от L. Dotreband през 1951 г.

Аерозолната терапия с лекарства за респираторни заболявания отдавна е теоретично и експериментално обоснована, патогенетично обоснована, клинично тествана и високоефективна. Показанията за употреба на аерозолни препарати непрекъснато се разширяват. Аерозолната терапия е прост, достъпен, икономичен и безболезнен метод за въздействие върху човешкото тяло. В аерозолна форма се прилагат лекарства от различни групи.

Доказано е, че лекарството, прието чрез инхалиране, се отлага в организма и циркулира продължително време в белодробното кръвообращение на кръвта и лимфата. Известно е, че абсорбцията на лекарства през лигавицата на дихателните пътища се извършва 20 пъти по-бързо, отколкото при приемане на таблетни форми. Терапевтичният ефект на лекарството под формата на аерозол се постига с по-ниска доза от веществото поради голямата обща площ на въздействие и следователно по-висока физическа активност и действие директно върху патологичния фокус. По този начин лекарството по време на аерозолна терапия има не само локален, но и общ ефект, който се осъществява поради едновременните химични, механични и термични ефекти. Общият ефект на лекарството се проявява както по време на абсорбцията му (резорбтивно действие), така и поради дразнене на рефлексогенните зони на лигавицата на дихателните пътища.

Основната цел на инхалаторната терапия е да се постигне максимален локален терапевтичен ефект в дихателните пътища с малки или никакви системни странични ефекти.

Основните цели на инхалаторната терапия са: саниране на горните дихателни пътища; намаляване на отока на лигавицата; намаляване на активността на възпалителния процес; въздействие върху местните имунни реакции; подобряване на микроциркулацията; защита на лигавицата от излагане на промишлени аерозоли, аероалергени и замърсители; оксигенация.

Ефективността на инхалаторната терапия зависи от дозата на аерозола и се определя от редица фактори: анатомията на дихателните пътища; жизнения капацитет на белите дробове на пациента; съотношението на вдишване и издишване; клинично и функционално състояние на лигавицата на дихателните пътища; фармакологични, органолептични, физикохимични свойства на аерозола; характеристики на аерозолните частици; аерозолна дисперсност (съотношение на размера на частиците в аерозола); аерозолна плътност (съдържанието на разпръснато вещество в литър аерозол); количеството произведен аерозол; производителност на пръскачката (количеството аерозол, генерирано за единица време); загуба на лекарството по време на вдишване; продължителност на вдишване; редовността на процедурите.

Въпреки това, както всеки вид въздействие върху човешкото тяло, употребата на аерозоли трябва да има строги показания и противопоказания, които се основават на данни за етиопатогенезата на заболяването, отчитат особеностите на протичането му при този конкретен пациент, както и като общото състояние на пациента. Също така е необходимо да се вземе предвид възможността за развитие на странични ефекти.

Оценката на резултатите от лечението с лекарствени аерозоли се извършва въз основа на:

• резултати от изследване на УНГ органи;
• определяне на състоянието на основните функции на лигавицата;
• оценка на функцията на външното дишане;
• постигнат терапевтичен ефект.

Основни правила за извършване на инхалации

1. Инхалациите се извършват не по-рано от 1-1,5 часа след хранене и физическа активност.
2. Пушенето е забранено преди и след вдишване.
3. Преди и след вдишване не се препоръчват гласови натоварвания.
4. Дрехите не трябва да ограничават врата и да затрудняват дишането.
5. Инхалациите трябва да се извършват в спокойно състояние, без да се разсейват от говорене и четене.
6. При заболявания на носа, параназалните синуси и назофаринкса вдишването и издишването трябва да се извършва през носа, дишайте спокойно, без напрежение.
7. При заболявания на фаринкса, ларинкса, трахеята, бронхите се препоръчва вдишване на аерозола през устата - необходимо е да дишате дълбоко и равномерно; след дълбоко вдишване през устата задръжте дъха си за 2 секунди и след това издишайте напълно през носа.
8. Честото и дълбоко дишане може да предизвика световъртеж, така че е необходимо от време на време да прекъсвате вдишването за кратко време.
9. Преди процедурата не можете да приемате отхрачващи средства, изплакнете гърлото си с антисептични разтвори.
10. След процедурата се препоръчва изплакване на устата и гърлото с преварена вода със стайна температура.
11. Продължителността на едно вдишване е 5-10 минути; курсът на лечение с аерозолни инхалации е от 6-8 до 15 процедури.
12. След процедурата трябва да почивате 10-15 минути, а през студения сезон - 30-40 минути.

Инхалациите се предписват след преглед на пациента от оториноларинголог и разработване на тактика за комплексно лечение на пациента съвместно с алерголог-имунолог, а често и с пулмолог. Изследването на УНГ органите трябва да се повтори след известно време, тъй като в зависимост от резултатите естеството на назначенията може да се промени и курсът на инхалациите се удължава или съкращава. В края на курса е необходим и преглед от УНГ лекар.

При лекарствена аерозолна терапия ефектът върху лигавицата на дихателните пътища трябва да бъде нежен, като се използват лекарства, които не само подобряват секрецията на слуз, но и нормализират състава на назалните и трахеобронхиалните секрети. При заболявания на дихателните пътища и белите дробове най-логично е инхалаторното лечение, тъй като лекарството се изпраща директно на мястото, където трябва да действа – в дихателните пътища.

Аерозолната терапия на практика се провежда под формата на инхалации, които могат да се извършват както самостоятелно, така и с помощта на различни устройства: различни инхалатори и пулверизатори. Дисперсията на аерозола зависи от вида на инхалатора.

Небулизаторите са технически устройства, които позволяват продължителна инхалационна терапия с аерозолни разтвори на лекарствени вещества. Небулизаторите имат най-дългата история на употреба - те се използват от около 150 години. Един от първите пулверизатори е създаден през 1859 г. Думата "пулверизатор" идва от латинското nebula (мъгла, облак); той е използван за първи път през 1874 г. за означаване на „инструмент за превръщане на течно вещество в аерозол за медицински цели“.

Понастоящем, в зависимост от вида енергия, която превръща течността в аерозол, има два основни вида пулверизатори:

• струя, или компресор, пневматичен, използващ газова струя (въздух или кислород). Това са устройства, състоящи се от самия пулверизатор и компресор, който създава поток от частици с размер 2-5 микрона със скорост най-малко 4 l / min;
• ултразвуков, използващ енергията на вибрациите на пиезокристал.

Основните видове компресорни пулверизатори са изброени по-долу.

1. Небулизаторът работи непрекъснато. Образуването на аерозол става постоянно във фазата на вдишване и издишване. В резултат на това се губи значителна част от лекарственото вещество (при използване на скъпи лекарства това качество на устройството го прави икономически неизгодно).
2. Инхалатор, който непрекъснато генерира аерозол и се управлява ръчно. Във фазата на издишване пациентът спира подаването на аерозол от системата чрез натискане на бутона. При деца този пулверизатор е ограничен в употреба поради трудностите при синхронизиране на дишането и движенията на ръцете. За деца в предучилищна възраст това е трудно приемливо ("работата с ключа" на родителите като правило не е достатъчно ефективна).
3. Инхалатор, контролиран от вдишването на пациента. Работи в променлив режим. Има специална клапа, която се затваря, когато пациентът издиша. Това намалява загубата на аерозол и увеличава навлизането му в белите дробове (до 15%).
4. Дозиметричен пулверизатор. Той генерира аерозол строго във фазата на вдишване, работата на прекъсващия клапан се контролира от електронен сензор.

Сравнително нов начин за провеждане на аерозолна терапия е използването на ултразвукови инхалатори. Те са високопроизводителни, образуват аерозол с висока плътност, висока дисперсия, осигуряват икономична консумация на лекарства, намаляват времето на излагане на лекарството на пациента и повишават ефективността на лечението. Ултразвуковите инхалатори са компактни, безшумни и надеждни, но редица лекарства (например някои антибиотици и муколитици) се разрушават от ултразвукови вълни и не могат да се използват в този тип инхалатори. Във връзка с тези особености ултразвуковите пулверизатори не намират широко приложение в практиката.

Предимства на терапията с пулверизатор:

• по-бързо усвояване на лекарствата;
• увеличаване на активната повърхност на лекарственото вещество;
• възможността за използване на лекарства в непроменена форма, които действат по-ефективно при заболявания на дихателните пътища и белите дробове (заобикаляйки черния дроб);
• равномерно разпределение на лекарствата по повърхността на дихателните пътища;
• проникване на лекарства с въздушен поток във всички части на горните дихателни пътища (носна кухина, фаринкс, ларинкс и др.);
• атравматично приложение на лекарства. Няма нужда да координирате дишането с приема на аерозол;
• възможността за използване на високи дози от лекарството;
• получаване на фармакодинамичен отговор за кратък период от време;
• непрекъснато подаване на медицински аерозол с фини частици;
• бързо и значително подобрение на състоянието поради ефективното навлизане в бронхите на лекарственото вещество;
• бързо постигане на терапевтичен ефект при използване на по-малки дози от лекарството. Техника на лека инхалация.

Препаратите за небулизаторна терапия се използват в специални контейнери, мъглявини, както и разтвори, произведени в стъклени флакони. Това дава възможност за лесно, правилно и точно дозиране на лекарството.

При децата терапията с пулверизатор заема специално място поради лекотата на изпълнение, високата ефективност и възможността за използване от първите месеци от живота. Детският инхалатор трябва да отговаря на следните изисквания: да е ергономичен и лесен за използване, оборудван с детска маска, да има атрактивен външен вид (интересен дизайн), което е важно за запазване на интереса на детето.

Целта на небулизаторната терапия при AR е да достави терапевтична доза от лекарството под формата на аерозол директно към лигавицата на носната кухина и назофаринкса, като същевременно трябва да се създадат високи концентрации на лекарството и фармакодинамичният отговор трябва да се постигне за кратък период от време време (5-10 минути).

Противопоказания за прилагане на терапия с пулверизатор са кистозна фиброза и бронхиектазии.

От видовете пулверизатори, съществуващи в момента в нашата страна, препоръчваме устройства Inter-Eton. За използване в комплексната терапия на AR е препоръчително да се използва бореалният модел, който създава груб аерозол с размер на частиците 5-10 микрона, който се утаява в носната кухина и назофаринкса, т.е. точно на мястото, където алергичният при АР се развива възпаление. Този модел пулверизатор е удобен за използване както в амбулаторната практика на лекар, така и у дома. Трябва да се отбележи, че дизайнът на пулверизатора и неговите компоненти не съдържат латекс.

При деца се предпочита инхалацията през устата с помощта на мундщук. При бебета в първите години от живота им може да се използва плътно прилепваща маска.

С терапевтична цел в AR с помощта на пулверизатор е възможно да се използват различни групи лекарства. Това са следните инструменти:

• изтъняване на носния секрет;
• муколитици;
• М-антихолинергици, допринасящи за намаляване на повишеното производство на секреция;
• кромони;
• противовъзпалителни лекарства;
• антибактериални средства.

Разредители за носа

• Амброксолът е представен от Lasolvan, AmbroGEKSAL, Ambroxol, Ambrobene и др.. Lasolvan: за аерозолна терапия може да се използва с различни инхалатори, но за предпочитане е да се използва пулверизатор, за да се дозира по-точно и да се запази лекарството. Разтворът за инхалация се произвежда във флакони от 100 ml. Препоръчителни дози: възрастни и деца над 6 години се предписват първоначално 4 ml 2-3 пъти дневно, след това 2-3 ml - 1-2 инхалации на ден, деца под 6 години - 2 ml - 1-2 инхалации на ден. ден.ден. Лекарството се използва в чиста форма или разредено с физиологичен разтвор (не използвайте дестилирана вода) в съотношение 1: 1 непосредствено преди инхалация. В края на вдишването остатъците от лекарството са неизползваеми.

Ambroxol се произвежда във флакони от 40 ml.

AmbroGEXAL: разтворът за инхалация се произвежда в бутилки с капкомер от 50 ml, съдържащи 7,5 mg от лекарството в 1 ml. Препоръчителни дози: възрастни и деца над 5 години - 40-60 капки (15-22,5 mg) 1-2 пъти дневно; деца под 5 години - 40 капки (15 mg) 1-2 пъти на ден.

Ambrobene се произвежда във флакони от 100 ml и 40 ml (7,5 mg / ml).

• алкални разтвори. Натриев бикарбонат: 2% разтвор се използва за разреждане на слузта и създаване на алкална среда във фокуса на възпалението. Препоръчителни дози: 3 ml разтвор 3-4 пъти дневно. Десетминутното вдишване повишава ефективността на отстраняването на мукопурулентния секрет от носната кухина повече от 2 пъти.

• Солни разтвори. Физиологичен разтвор на натриев хлорид (NaCl): 0,9% разтвор на NaCl не дразни лигавицата. Използва се за омекотяване, почистване и изплакване на носната кухина при контакт с разяждащи вещества. Препоръчителната доза е 3 ml 1-2 пъти дневно. Можете да използвате леко алкална минерална вода Нарзан, Есентуки-4 и Есентуки-17. Преди употреба трябва да се дегазира чрез утаяване в отворен контейнер.

Хипертоничен разтвор на NaCl (3% или 4%) е препоръчително да се използва с малко количество вискозен секрет. Помага за почистване на носната кухина от мукопурулентно съдържание. За една инхалация използвайте до 4-5 ml разтвор. Предупреждение: използвайте с повишено внимание при съпътстваща бронхиална астма, може да увеличи бронхоспазма.

Цинков сулфат: 0,5% разтвор от 20 ml на инхалация.

Аква Марис е изотоничен стерилен разтвор на вода от Адриатическо море с естествени микроелементи. 100 ml разтвор съдържа 30 ml морска вода с естествени йони и микроелементи. Използва се за измиване на носната кухина, назофаринкса и инхалации. За хигиенни и превантивни цели - за овлажняване на лигавицата на носа.

Муколитици.Ацетилцистеинът е представен от Fluimucil, Mukomist и Acetylcysteine. Използва се за инхалация чрез пулверизатор или ултразвуков инхалатор под формата на 20% разтвор. Произвежда се в ампули от 3 ml. Препоръчителни дози: 2-4 ml на инхалация 3-4 пъти дневно.

Fluimucil се освобождава под формата на 10% разтвор за инхалация в ампули от 3 ml (300 mg ацетилцистеин). Освен че разрежда вискозния, гноен, трудно отделим носен секрет, той има антиоксидантно действие, предпазва лигавицата от свободни радикали и токсини. Препоръчителни дози: 300 mg (1 ампула) 1-2 пъти дневно. При отглеждане се използват стъклени изделия, като се избягва контакт с метални и гумени изделия. Ампулата се отваря непосредствено преди употреба. Предупреждение: при съпътстваща бронхиална астма бронхоспазъмът може да се увеличи (!).

Mukomist: за инхалация се използва ампулиран 20% разтвор. За аерозолна терапия с пулверизатор Mukomist се използва в чиста форма или разреден с физиологичен разтвор в съотношение 1: 1 на ден 2-3 пъти (без да надвишава дневна доза от 300 mg).

М-холинолитици.Ипратропиум бромид (Atrovent) води до намаляване на секрецията и предотвратява развитието на бронхоспазъм, което му дава предимство при употреба при пациенти с комбинирана АР с бронхиална астма. Особено се препоръчва при тежка хиперпродукция на назален секрет - при обостряне на АР с обилно воднисто течение. Произвежда се във флакони от 20 ml, 1 ml от разтвора съдържа 250 mcg ипратропиев бромид. Ефектът при използване настъпва след 5-10 минути, с развитие на максимален ефект на 60-90-та минута; продължителността на действие е 5-6 часа.Препоръчителни дози: за възрастни - средно се използват 8-40 капки на инхалация, за деца - 8-20 капки (малки деца под лекарско наблюдение). Лекарството се разрежда с физиологичен разтвор (не се разрежда с дестилирана вода!) до обем от 3-4 ml непосредствено преди процедурата. Препоръчва се употреба през мундщука, за да се избегне контакт с очите. Остатъците от лекарството в пулверизатора не са подходящи за повторна употреба.

Кромони.Кромоглинова киселина - CromoGEXAL - предлага се в пластмасови бутилки от 2 ml (съдържат 20 mg кромоглинова киселина). Препоръчителна доза: 20 mg (2 ml) 4 пъти дневно. Разредете с физиологичен разтвор до обем 3-4 ml (не използвайте дестилирана вода!) Непосредствено преди процедурата. Остатъците от лекарството в пулверизатора и отворените ампули са неподходящи за повторна употреба. Може да се препоръчва широко за употреба при деца от първите години от живота, при лечението на които не се използват локални глюкокортикоиди.

Противовъзпалителни лекарства.Глюкокортикостероидите са представени от лекарството Pulmicort (будезонид). Произвежда се като готов разтвор за инхалация в пластмасови контейнери от 2 ml в дози от 0,125, 0,25 и 0,5 mg / ml. Лекарството е показано при тежка АР, с комбинация от АР с бронхиална астма. Лекарят определя дневната доза индивидуално. В този случай дози под 2 ml се разреждат с физиологичен разтвор до 2 ml. Сеансите на аерозолна терапия се провеждат на всеки 5-6 часа за не повече от 5-7 дни. След сеанс на аерозолна терапия с Pulmicort изплакнете обилно устата си.

Антибактериални средства.Тези лекарства са показани за AR, усложнен от хроничен инфекциозен ринит или риносинузит. Фурацилин - под формата на разтвор от 1: 5000 - засяга грам-положителни и грам-отрицателни микроби. Вдишването му е ефективно в острите фази на заболяването (по време на обостряне на инфекциозен ринит или риносинузит). Препоръчителна доза: 2-5 ml 2 пъти дневно.

Имуномодулатори. Leukinferon: за инхалация, разредете 1 ml от лекарството в 5 ml дестилирана вода. Препоръчва се, когато AR се комбинира с вирусна инфекция в носната кухина, параназалните синуси и фаринкса.

Деринат е високо пречистена натриева сол на естествена дезоксирибонуклеинова киселина, частично деполимеризирана чрез ултразвук, разтворена в 0,1% воден разтвор на натриев хлорид. Биологично активно вещество, изолирано от мляко от есетрови риби. Лекарството има имуномодулиращи, противовъзпалителни, детоксикиращи репаративни свойства. Показан в комбинация с ТОРС / грип, остър катарален ринит, остър катарален ринофарингит, остър ларинготрахеит, остър бронхит, придобита в обществото пневмония, както и за профилактика и лечение на рецидиви и обостряния на хронични заболявания - хроничен риносинузит, хроничен мукопурулентен и обструктивен. бронхит, бронхиална астма.

Комбинирани лекарства. Fluimucil: съставът на лекарството включва ацетилцистеин (муколитичен и антиоксидант) и тиамфеникол (широкоспектърен антибиотик). По отношение на тиамфеникол, един флакон съдържа 500 mg от лекарството. Преди употреба съдържащият се във флакона прах се разтваря в 5 ml физиологичен разтвор. Препоръчителни дози: възрастни - 250 mg 1-2 пъти дневно, деца - 125 mg 1-2 пъти дневно. Противопоказан при бронхиална астма (!).

заключения

Широкото разпространение на AR определя уместността на търсенето на по-ефективна и рентабилна терапия. Използването на определени лекарства, които засягат различни части от патогенезата на патологичния процес, които съставляват комплекса от лечение с помощта на пулверизатор, позволява да се съкрати продължителността на периода на обостряне на AR, да се намали тежестта на неговите симптоми, особено ринорея, а също така намалява консумацията на използваното лекарство, т.е. дава изразена неговата икономия.

По този начин използването на необходимите лекарства в комплексната терапия с помощта на пулверизатор повишава терапевтичната ефикасност и рентабилността на лечението на пациенти с AR, което дава основание да се препоръчват пулверизатори за широко използване при лечението на пациенти, страдащи от AR, и дори с неговите усложнения .

Литература

1. Балаболкин И. И., Ефимова А. А., Бржзовски М. М.и др. Влияние на факторите на околната среда върху разпространението и протичането на алергични заболявания при деца // Имунология. 1991. № 4. стр. 34-37.
2. Гепе Н. А.Небулизаторна терапия за бронхиална астма при деца // Пулмология. 1999. С. 42-48.
3. Национална програма "Бронхиална астма при деца. Лечебна стратегия и профилактика". М., 1997. 96 с.
4. Петров В. И., Смоленов И. В.Бронхиална астма при деца. Волгоград, 1998. С. 71-76.
5. Полунов М. Я.Основи на инхалаторната терапия. Киев, 1962 г.
6. Eidelstein S.I.Основи на аеротерапията. М., 1967.
7. Бисгаард Х.Свързани с пациента фактори при доставяне на небулизирани лекарства на деца // Eur. Respir Rev. 1997 г.; 51; 7:376-377.
8. Фуджихара К., Сакай А., Хотоми М., Уаманака Н.Ефективността на терапията с назален пулверизатор с цефменоксим хирохлорид и капки за нос от повидон йод при остър риносинузит при деца // 2004. 97; № 7: 599-604.
9. Kemp J.P., Skoner D.P., Szefler S.J. et al. Суспензия за инхалиране на будезонид веднъж дневно за лечение на персистираща астма при кърмачета и малки деца // Ann. Алергия Астма Имунол. 1999 г.; 83 (3): 231-9.
10. Муерс М.Ф.Преглед на лечението с пулверизатор // Thorax. 1997,52; 2: S25-S30.

Г. Д. Тарасова, доктор на медицинските науки, професор
Научен и клиничен център по оториноларингология, Москва

Конвекция (общ тип)

Този постоянен аерозолен пулверизатор е най-често срещаният. По време на вдишване през тръбата се вкарва въздух и аерозолът се разрежда. Аерозолът навлиза в дихателните пътища само по време на вдишване, а по време на издишване настъпва загуба на по-голямата част от него (55-70%). Конвенционалните пулверизатори изискват относително високи работни газови потоци (над 6 L/min), за да се постигне подходяща аерозолна мощност.



Фиг.2. Схема и аерозолна мощност на конвекционен пулверизатор




Активирано (контролирано) вдишване (небулайзери на Вентури)
Те също произвеждат аерозол непрекъснато през целия дихателен цикъл, но отделянето на аерозол се увеличава по време на вдишване. Този ефект се постига чрез подаване на допълнителен въздушен поток по време на вдишване през специален клапан към зоната за производство на аерозол, общият поток се увеличава, което води до увеличаване на производството на аерозол. По време на издишване клапанът се затваря и издишването на пациента преминава през отделен път, заобикаляйки зоната на производство на аерозол.
По този начин съотношението на отделянето на аерозол по време на вдишване и вдишване се увеличава, количеството на инхалираното лекарство се увеличава, загубата на лекарство намалява (до 30%) и времето за пулверизиране се намалява. Небулизаторите на Вентури не изискват мощен компресор (достатъчен е поток от 4-6 l/min).
Техните недостатъци са зависимостта от инспираторния поток на пациента и ниската скорост на образуване на аерозол при използване на вискозни разтвори.
При пациенти с кистозна фиброза беше показано, че пулверизаторите на Вентури в сравнение с конвенционалните пулверизатори позволяват да се постигне двойно по-голямо отлагане на лекарството в дихателните пътища: 19% срещу 9%.


Фиг.3. Диаграма и аерозолна мощност на пулверизатор, активиран чрез дишане (тип Вентури)



Синхронизирани с дишането (дозиметрични пулверизатори)

Произвеждайте аерозол само по време на фазата на вдишване. Генерирането на аерозол по време на вдишване се осигурява от електронни сензори за поток или налягане и теоретично съотношението на изхода на аерозол по време на вдишване и издишване достига 100: 0. Основното предимство на дозиметричния пулверизатор е да намали загубата на лекарство по време на издишване.
На практика обаче може да възникне загуба на лекарството в атмосферата по време на издишване, тъй като не цялото количество от лекарството се отлага в белите дробове. Дозиметричните пулверизатори имат неоспорими предимства при вдишване на скъпи лекарства, защото. намали загубата им до минимум. Някои дозиметрични пулверизатори са проектирани специално за доставяне на скъпи лекарства, например пулверизаторът VISAN-9 е предназначен за инхалация на повърхностноактивни препарати. Недостатъците на такива системи са по-дълго време за вдишване и висока цена.

Ориз. 4. Схеми и изход на аерозол в дозиметричния пулверизатор
Адаптивните устройства за доставяне също са вид дозиметричен пулверизатор, въпреки че някои експерти ги смятат за нов клас устройства за инхалация.
Основната им разлика е адаптирането на производството и освобождаването на аерозол с дихателния модел на пациента. Пример за този тип пулверизатор е Halolite. Устройството автоматично анализира инспираторното време и инспираторния поток на пациента (над 3 вдишвания), след което осигурява производство на аерозол и освобождаване през първата половина на следващото вдишване. Вдишването продължава до достигане на изхода на точно зададена доза от лекарственото вещество, след което апаратът издава звуков сигнал и спира вдишването. Предимства на апарата: бързо инхалиране на дозата на лекарството (4-5 минути), висок комплайанс на пациентите към терапията, висока респирабилна фракция (80%) и много високо отлагане на аерозола в дихателните пътища - до 60 %.

Обратно в стаята

Небулизаторна терапия при бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест - разширени възможности за инхалаторна терапия

Бронхиалната астма (БА) и хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) са сред най-честите заболявания.

Днес при контрола на астмата и лечението на пациенти с ХОББ се обръща повече внимание на намаляването на симптомите и се подчертава значимата роля на екзацербациите. Протичането на БА и ХОББ, прогресията на тази патология зависи от броя и тежестта на екзацербациите (Gina 2006-2011, GOLD-2011).

Екзацербацията на астмата е епизод на прогресивно учестяване на дихателната честота (остра или подостра), кашлица, хрипове или конгестия в гърдите, или всяка комбинация от тези симптоми. Екзацербацията се определя от намаляване на въздушния поток (PEF или FEV 1 ). Може да се появи под формата на остър пристъп или продължително състояние на бронхиална обструкция. Тежестта на екзацербацията може да варира от лека до животозастрашаваща.

Според насоките на GOLD (2011), „екзацербацията на ХОББ е остро състояние, характеризиращо се с влошаване на респираторните симптоми извън нормалните дневни колебания и изискващо корекция на планираната медицинска терапия.“ По правило промяната в основния режим на лечение се дължи на увеличаване на интензивността на бронходилататорната терапия, назначаването на антибактериални лекарства, употребата на кортикостероиди, включително системни.

Оптималната инхалационна техника за доставяне на лекарства при екзацербации на астма и ХОББ, особено тежки, са пулверизаторите, които позволяват използването на високоефективни инхалационни технологии.

Небулизаторите имат дълга история на употреба - те се използват от почти 150 години. Думата "пулверизатор" идва от латински мъглявина(мъгла, облак) и е използван за първи път през 1874 г. за означаване на „инструмент, който превръща течно вещество в аерозол за медицински цели“. Едно от първите преносими "аерозоли" е създадено от J. Sales-Giron в Париж през 1859 г. По това време те се използват за вдишване на катранени пари и антисептици при пациенти с туберкулоза.

Под общия термин пулверизатор» се отнася за комбинация от комплект за пулверизиране (или самия пулверизатор) и компресор или ултразвуков генератор.

Има компресорни и ултразвукови пулверизатори.

Компресорен пулверизаторсе състои от камера за пулверизиране, в която се генерира аерозолът, и електрически компресор, който формира въздушния поток.

Ултразвукови пулверизаторибазирани на образуването на аерозоли под въздействието на ултразвукови вибрации, генерирани от пиезоелектричен елемент, и се състоят от източник на ултразвукови вибрации и камера за пулверизиране. В момента компресорните пулверизатори са най-често срещаните (поради възможността за използване на по-широк набор от лекарства).

Небулизаторите превръщат разтворите и суспензиите в малки капчици. Разтворите се състоят от лекарство, разтворено в течност, суспензиите са твърди частици от лекарството, суспендирани в течност. Предимството на пулверизаторите е способността им да разпръскват високи дози лекарства, които не могат да бъдат създадени с помощта на дозирани аерозолни инхалатори (MAI) и инхалатори за сух прах (DPI). В допълнение, много пулверизатори идват с маски за лице и могат да се използват при деца под 2-годишна възраст, възрастни хора и пациенти с тежки белодробни заболявания.

Предимства на терапията с небулизатор

Високата клинична ефикасност на небулизаторната терапия се обяснява със следните предимства на доставянето на лекарства чрез пулверизатор:

- няма нужда да координирате вдъхновението с вдишването;

- възможността за високодозова бронходилататорна терапия при тежки астматични пристъпи и обостряне на ХОББ;

- малка част от лекарството, утаяваща се в устната кухина и фаринкса;

- лекота на извършване на инхалация за деца, възрастни хора и тежко болни пациенти;

— липса на фреон и други горива;

- възможността за включване във веригата за подаване на кислород или IVL;

- лекота на използване, лесна техника на вдишване.

В клиничната практика предимствата на небулизаторната терапия са:

- най-бързото облекчаване на пристъпите на задушаване и недостиг на въздух поради ефективното навлизане в бронхите на лекарственото вещество;

- възможността за употреба при животозастрашаващи симптоми;

- редки и минимално изразени нежелани реакции от страна на сърдечно-съдовата система;

- възможността за приложение на всички етапи от медицинската помощ (линейка, клиника, болница, домашни грижи).

Показания за терапия с пулверизатор

Целта на терапията с пулверизатор е да се постигне максимален локален терапевтичен ефект при отсъствие или минимални прояви на системни странични ефекти.

Абсолютни показания за терапия с пулверизатор:

1. Лекарствено вещество, произведено само под формата на пулверизатор, което не може да бъде доставено в дихателните пътища с помощта на други инхалатори (повърхностноактивни препарати, анестетици, муколитици).

2. Необходимостта от доставяне на лекарството в алвеолите (например пентамидин за пневмоцистна пневмония при пациенти със СПИН, повърхностно активни препарати за синдром на остро белодробно увреждане).

3. Значителна тежест на пациента и/или невъзможност за използване на други инхалатори (възрастни хора, деца).

Относителни показания за лечение с пулверизатор:

1. Недостатъчна ефективност на базисната терапия и необходимост от прилагане на по-високи дози лекарства, които имат бронходилататорен ефект.

2. Планова терапия при прогресираща средно тежка и тежка БА, умерена и тежка ХОББ, когато е трудно постижим контрол на заболяването с базисна терапия в стандартни дози.

3. Невъзможността за координиране на вдъхновението и натискане на дозирания аерозолен инхалатор.

4. Като първи избор при лечение на умерена и тежка екзацербация на БА, тежък продължителен пристъп, астматичен статус.

5. Като първи избор в комплексната терапия на екзацербация на ХОББ (средно тежко и тежко протичане).

6. Стойността на FEV1 е по-малка от 35% от правилните стойности при пациенти с тежка хронична бронхиална обструкция.

7. Получаване на добър клиничен ефект и увеличение на FEV 1 с 12% и FEV с 15% за една седмица по време на пробен курс на терапия с пулверизатор в стационарни или амбулаторни условия.

8. Необходимостта от овлажняване на дихателните пътища едновременно с въвеждането на лекарството.

9. Поява на признаци на дразнене на дихателните пътища при използване на конвенционални PPI или DPI.

10. Предпочитание на пациента (много пациенти по време на екзацербация предпочитат да използват терапия и техника, различна от тази, която използват у дома).

11. Практическо удобство (прост метод, който не изисква медицинско наблюдение).

При провеждане на терапия с пулверизатор е необходимо да се знае пълният обем на камерата на пулверизатора: с остатъчен обем по-малък от 1 ml, общият обем на лекарството може да бъде 2,0-2,5 ml, а с остатъчен обем повече от Необходими са 1 ml, около 4 ml от лекарството заедно с разтворителя.

Оптималните технически параметри на пулверизаторите са:

— респираторна фракция — не по-малко от 50%;

- дебит на въздуха - 6-10 л/мин;

— размер на частиците — по-малко от 5 микрона;

- време на небулизация - 5-10 минути.

Бронходилататорите и глюкокортикостероидите (GCS) формират основата за лечение на екзацербации на БА и ХОББ.

селективенб 2 -агонисти:имат мощен бронходилататорен ефект (в цялото бронхиално дърво), който се развива след 5-10 минути и продължава 4-5 часа.Симпатомиметиците имат следните терапевтични ефекти: отпускат гладката мускулатура на бронхите в цялото бронхиално дърво, като най- мощни и бързодействащи бронходилататори; активиране на мукоцилиарния клирънс поради привличането на хлорни и водни йони в лумена на бронхиалното дърво, както и засилено движение на ресничките на ресничестия епител; инхибират секреторната активност на мастоцитите; намаляване на съдовата пропускливост и подуване на бронхиалната лигавица; увеличаване на контрактилитета на диафрагмата; предотвратяване на бронхоспазъм, причинен от алергени, студ и упражнения.

Британските клинични насоки за лечение на пациенти с астма подчертават, че за възрастни пациенти няма доказателства, че пулверизаторите са предпочитани или по-ефективни от спейсърите при предписване на бронходилататори, но пулверизаторите все още се използват широко, въпреки факта, че използването на ppm с спейсър е по-евтино и изисква по-малко време.

Обикновено в такива случаи се използват еднократни дози салбутамол (Ventolin™ Nebula™) 2,5-5 mg. Ефектът се развива, като правило, в рамките на 10-15 минути. Ако състоянието на пациента не се подобри, се предписват повторни инхалации. В някои случаи b 2 -агонистите се използват във високи дози, което се обяснява с особеностите на връзката доза-отговор: колкото по-изразена е бронхиалната обструкция, толкова по-голяма е дозата на брохолитика, за да се постигне терапевтичен ефект, тъй като подуване и възпаление на респираторната лигавица пречи на лекарството да се достави до рецепторите.

- през първия час се правят три инхалации на салбутамол (Ventolin™ Nebula™) по 2,5 mg на всеки 20 минути;

- след това инхалациите на салбутамол (Ventolin™ Nebula™) в същата доза се повтарят на всеки час до значително подобрение на състоянието (докато PSV достигне 60-75% от правилната или най-добра стойност за пациента). Такива големи дози b2-агонисти по време на обостряне на БА се обясняват с повишаване на клирънса на лекарството поради значително повишаване на общия метаболизъм.

Небулизаторна терапия за тежки екзацербации на бронхиална астма, поръчка № 128:

- използването на бронходилататорни разтвори с помощта на пулверизатор се препоръчва както на амбулаторния, така и на болничния етап;

- при хоспитализирани пациенти първоначално - продължителна терапия чрез пулверизатор, с преминаване към интермитентна при поискване (GINA 2006);

- инхалаторно използване на b 2 -агонисти при тежка екзацербация - сред мерките от първа линия. Тяхната цел е показана в почти всички случаи.

Лечението на екзацербациите на ХОББ остава един от най-трудните проблеми на съвременната обща терапия и всяко обостряне на заболяването изисква задължителна медицинска намеса. Непълната обратимост на бронхиалната обструкция и синдромът на хиперинфлация, характерни за пациентите с ХОББ, са причина за по-слабо изразената ефективност на бронходилататорната терапия при пациенти с обостряне на ХОББ в сравнение с ефективността на бронходилататорите при пациенти с астма.

Въпреки че морфологичният субстрат на екзацербацията на ХОББ е засилване на възпалителния процес в дихателните пътища, главно на нивото на периферните бронхи, бронходилататорите са лекарства от първа линия при лечението на екзацербация.

Във всички случаи на обостряне на ХОББ, независимо от тежестта и причините, се предписват инхалаторни бронходилататори или тяхната доза и / или честота на приложение се увеличават, ако не са били използвани преди това (ниво на доказателства А).

Като правило, дозирането на b2-агонистите се извършва емпирично, въз основа на отговора на пациента към лечението и развитието на странични ефекти.

Схема на терапия при лечение на пациенти с екзацербации на ХОББ:

- когато се предписват симпатикомиметици, обичайният режим е назначаването на салбутамол (Ventolin™ Nebules™) в доза от 2,5 mg (или фенотерол в доза от 0,1 mg) с помощта на пулверизатор или салбутамол 400 mcg (фенотерол 200 mcg) с помощта на измервателен уред дозирайте инхалатор / спейсер на всеки 4-6 часа през първите 24-48 часа от терапията или до стабилизиране на клиничната картина. Отговор на инхалатор b 2-агонист обикновено се наблюдава в рамките на 10-15 минути;

- ако няма облекчаване на симптомите, тогава се предписват повторни инхалации;

- при тежка екзацербация на ХОББ честотата на приложение на симпатикомиметици може да бъде значително увеличена - възможно е предписване на лекарства на всеки 30-60 минути до постигане на клиничен ефект. Такива големи дози b 2 -агонисти по време на обостряне на ХОББ в сравнение с периода на стабилен ход на заболяването се обясняват с увеличаване на клирънса на лекарството поради значително увеличение на общия метаболизъм.

Употребата на инхалаторни симпатикомиметици може да бъде ограничена от странични ефекти, които се развиват в резултат на системна абсорбция на лекарства. Най-честото усложнение при терапия с b2-агонисти е триадата от симптоми: тахикардия, хипоксемия и хипокалиемия. Основният механизъм на увеличаване на хипоксемията е b2-индуцираната вазодилатация. Значителният нежелан ефект заслужава внимание при пациенти с PaO 2< 60 мм рт.ст., поэтому ингаляционная терапия b 2 -агонистами должна проводиться под тщательным контролем насыщения крови кислородом .

- на възрастни пациенти се предписва еквивалент на 2,5-5 mg салбутамол (ниво на доказателства B);

- терапията с пулверизатор може да се повтори след няколко минути, ако отговорът на първата доза е бил недостатъчен и може да продължи, докато състоянието на пациента се стабилизира (ниво на доказателства B);

- за разлика от стабилна ХОББ и екзацербация на астма, при екзацербация на ХОББ добавянето на антихолинергична терапия към b 2 -агонист не осигурява допълнителни ползи (ниво на доказателства A).

Противовъзпалителни лекарства (GCS)

Групата противовъзпалителни лекарства включва инхалаторни кортикостероиди (GCS) и препарати на кромоглицинова киселина. GCS имат изразен противовъзпалителен ефект, поради което имат следните терапевтични ефекти: подобряват бронхиалната проходимост и намаляват бронхиалната хиперреактивност към алергени и неспецифични дразнители, намаляват тежестта на клиничните симптоми на астма, подобряват качеството на живот на пациентите, предотвратяват екзацербации на астма, намаляват вероятността от хоспитализация на пациентите, намаляват смъртността от астма, предотвратяват развитието на необратими промени в дихателните пътища. Небулизирането на GCS е възможно само с помощта на компресорни пулверизатори, тъй като лекарството се разрушава в ултразвукови генератори.

Според проучванията назначаването на системни кортикостероиди по време на обостряне на астма води до намаляване на обструкцията, намалява нивото на хоспитализация и риска от повторение на обостряне на астма след изписване от болницата. Въпреки това е доказано, че ефектът от системните кортикостероиди настъпва не по-рано от 6-12 часа и чести курсове на терапия могат да доведат до развитие на системни усложнения като хипергликемия, остеопороза, потискане на надбъбречната функция.

Някои проучвания показват, че ефективността на предписване на високи дози инхалаторни кортикостероиди чрез дозиран аерозолен инхалатор и спейсер по време на екзацербация е сравнима с приема на орални или парентерални стероиди, докато терапевтичният ефект се развива по-бързо. Въпреки това, приемането на инхалаторни кортикостероиди по време на обостряне може да бъде неефективно поради тежка бронхиална обструкция и дихателна недостатъчност, които не позволяват да се създаде достатъчен инспираторен поток и да се осигури доставянето на лекарството до дисталното бронхиално дърво.

Резултатите от многобройни контролирани проучвания с доста високо ниво на доказателства показаха, че лечението на тежки екзацербации на астма с небулизиран флутиказон (2-4 mg / ден) е сравнимо със системните стероиди (40 mg преднизолон) по отношение на ефекта върху функционалните параметри (PSV, FEV 1, SaO 2 , PaO 2), а по отношение на ефекта върху клиничните показатели (тежест на задуха и хриповете, участие на спомагателната мускулатура в дишането) и риска от развитие на нежелани реакции ги превъзхожда .

Ефикасността и безопасността на небулизиран флутиказон пропионат (FP) и перорален преднизолон (PP) при тежки екзацербации на астма е проучена под ръководството на проф. С.С. Солдатченко (www.health-ua.org/article/urgent/97.html). Проведено е рандомизирано плацебо-контролирано проучване, при което 47 пациенти с тежка бронхиална астма (FEV 1< 30 % или ПОС < 60 %) в возрасте от 30 до 59 лет. 1-я группа (n = 23) получала перорально преднизолон в дозе 40 мг/сут, 2-я группа (n = 24) — небулизированную суспензию Фликсотид по 1-2 мг 2 раза/сут через компрессорный ингалятор Pari Master с небулайзером LL. На основании проведенного исследования были сделаны следующие выводы: терапия ФП и ПП привела к сходным изменениям ОФВ 1 ; у больных, принимавших ФП, имело место достоверно более быстрое уменьшение одышки (по шкале Борга, р < 0,05 после второго дня).

Дозиране на небулизиран флутиказон пропионат (Flixotide™ Nebules™):

- възрастни и юноши над 16 години: 0,5-2,0 mg два пъти дневно;

- деца и юноши 4-16 години: 1,0 mg два пъти дневно;

- Началната доза пулверизиран флутиказон пропионат (Flixotide™ Nebula™) трябва да е подходяща за тежестта на заболяването. В бъдеще дозировката трябва да бъде избрана на ниво, което осигурява контрол на заболяването, или до минималната ефективна доза, в зависимост от индивидуалния ефект;

Подходите към назначаването на кортикостероиди при обостряне на ХОББ претърпяха значителни промени през последните 5 години. Ако по-ранните препоръки за тяхното използване се основаваха повече на експертно мнение, отколкото на строги научни доказателства, сега ролята на кортикостероидите при лечението на обостряне на ХОББ се счита за доказана. Предпоставките за положителния ефект на кортикостероидите при обостряне на ХОББ са умерено увеличение на броя на еозинофилите в респираторната лигавица и повишаване на нивото на възпалителните цитокини -IL-6, т.е. възпалителен отговор, който може да бъде потиснат от кортикостероиди, докато при стабилен ход на ХОББ, възпалението включва други клетъчни популации (неутрофили, CD8 Т-лимфоцити) и цитокини - (IL-8, TNF-a), което обяснява ниския ефект на стероидите извън обострянето на заболяването .

Въз основа на редица рандомизирани контролирани проучвания могат да се направят следните заключения.

1. GCS терапията трябва да се прилага на всички хоспитализирани пациенти с екзацербация на ХОББ.

2. Интравенозните и пероралните форми на кортикостероиди значително подобряват белодробната функция до 3-5-ия ден от терапията и намаляват риска от неуспех на терапията.

3. Продължителността на приема на системните стероиди не трябва да надвишава 2 седмици.

4. Средни дози кортикостероиди (еквивалентни на 30-40 mg преднизолон per os) е достатъчно за постигане на положителен клиничен ефект.

Има обаче известни опасения при предписването на системни кортикостероиди на пациенти с ХОББ: сред тези пациенти делът на възрастните хора със съпътстващи заболявания (захарен диабет, артериална хипертония, пептична язва) е много висок и кортикостероидната терапия, дори за кратък период от време, може да доведе до развитие на сериозни нежелани реакции. В проучването SCOPE са наблюдавани нежелани реакции (особено хипергликемия) при пациенти, приемащи кортикостероиди. Алтернатива на системните кортикостероиди при екзацербации на ХОББ може да бъде небулизиран кортикостероид, който има по-безопасен клиничен профил.

заключения

1. Небулизаторната терапия позволява не само активна бронходилататорна терапия, но и противовъзпалително лечение.

2. Сред всички методи за доставяне на аерозол в дихателните пътища, ролята на терапията с пулверизатор се увеличава в зависимост от тежестта на заболяването и става изключителна при тежки и изключително тежки случаи и по време на обостряне.

3. Небулизаторната терапия осигурява най-ефективното доставяне на лекарства, тяхното разпределение в дихателните пътища с минимална зависимост от степента на вентилационните нарушения.

Публикувано за спонтанност

TOV GlaxoSmithKline Pharmaceuticals Украйна

FXTD/10/UA/11.10.2012/6700

Библиография

1. Дубинина В.П. Небулизаторна терапия при остри и хронични респираторни заболявания. - М., 2011. - 44 с.

2. За утвърждаване на клинични протоколи за медицинска помощ по специалността "Пулмология". Заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 128 от 19 март 2007 г - Киев. — 2007 г.

3. Насоки на Европейското респираторно общество относно използването на пулверизатори // Eur.Respir. J. - 2001. - 18. - 228-242.

4. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Туманов А.Н., Полянская М.А. Използването на пулверизатори в клиничната практика. Метод. надбавка за лекари / Ю.И. Фешченко, Л.А. Яшина, А.Н. Туманов, М.А. Полянская // К., 2006. - С. 8-23.

5. Юдина Л.В. Небулизаторна терапия при екзацербации на бронхиална астма - алтернатива на системните кортикостероиди / L.V. Юдина // Клинична имунология. Алергология. Инфектология. - 2008. - № 1. - С. 42-46.

6. Марк Л.Л. Сравнение на кратки курсове на перорален преднизолон и флутиказон пропионат при лечението на възрастни с остри екзацербации на астма в първичната медицинска помощ / L.L. Марк, К. Стивънсън, Т. Маслен // Гръден кош. - 1996. - № 51. - С. 1087-1092.

7. Mason N. Небулайзери и спейсери за инхалация на бронходилататори при пациенти с бронхиална астма в спешното отделение / N. Mason, N. Roberts, N. Yard et al. // Научен преглед на респираторната медицина. - 2009. - № 1. - С. 17-18.

8. Густаво Дж., Родриго, Хол Дж.Б. Остра астма при възрастни: преглед // Гръден кош. — 2004, март - 125 (3). — 1081-102.