Съвременни класификации на пулпит. K04.2 Дегенерация на пулпа (зъбци, пулпни калцификации, пулпни камъни) Остър пулпит на постоянни зъби

В структурата на денталната помощ по отношение на достъпността пациентите с пулпит заемат 14-20% или повече в зависимост от региона на пребиваване.

Класификация на пулпит: по етиология:

инфекциозен пулпит; неинфекциозен пулпит, надолу по течението:

остър пулпит; хроничен пулпит; обостряне на хроничен пулпит. Клинични и морфологични класификации, предложени от Е. Е. Платонов и В. И. Лукяненко. Като цяло те са много сходни:

Класификацията на Платонов:

1) остър пулпит

фокусно;

дифузен.

2) хроничен пулпит

влакнеста;

гангренозна;

Хипертрофичен (пролиферативен);

3) обостряне на хроничен пулпит.

- Класификация на Лукяненко:

1) Остър пулпит

Серозно-гноен;

Гнойно-некротичен.

2) Хроничен пулпит

влакнеста;

Язвено-некротичен;

Хипертрофичен;

3) Обостряне на хроничен пулпит.

Официалната класификация на заболяванията на пулпата е номенклатурата на СЗО (ICD-X).

К 04. Болести на пулпата

До 04.0. Пулпит

До 04.00 Първоначално (хиперемия)

K 04.01 Остра

K 04.02 Гноен (абсцес на пулпа)

K 04.03 Хронична

K 04.04 Хронична язва

K 04.05 Хронична хиперплазия (полип на пулпа)

K 04.08 Други уточнени пулпити

K 04.09 Пулпит, неуточнен

K04.1 Некроза на пулпа

Гангрена на пулпата

K 04.2 Дегенерация на пулпа

Denticli

Калцификация на пулпа

пулпни камъни

K 04.3 Анормално образуване на твърди тъкани в пулпата

K 04. ZX Вторичен или неправилен дентин

Възпалението на пулпата при деца възниква на всяка възраст, на различни етапи от образуването на млечни и постоянни зъби. Най-приемливата в практиката на детската стоматология е класификацията на пулпитите, предложена от Е. Е. Платонов (виж по-горе).

Освен това има некроза или гангрена на пулпата, както и дегенерация на пулпата поради зъбци и петрификации на пулпата.

Всяка от тези форми има свои собствени клинични характеристики и може да бъде диагностицирана въз основа на субективни и обективни данни.

В по-голямата част от случаите пулпитът възниква като усложнение на кариеса. Като причини, предизвикващи развитието на пулпит, могат да се разграничат следните фактори:

инфекциозен(стрептококи, лактобацили, рядко стафилококи, някои вируси);

химически(въздействие върху пулпните тъкани на киселини, включително ятрогенни, което се случва, когато образуваната кухина се гравира с разтвори, съдържащи киселина, и когато материалите за пълнене се използват неправилно);

физически(травма, излагане на електричество и радиация, термични ефекти, включително ятрогенни, произтичащи от нарушение на режима на подготовка на зъбите за пломби, инлеи и изкуствени корони).

Най-честият път на въздействие на увреждащите фактори в зъбната пулпа е низходящият или одонтогенени на първо място поради прогресията на кариозните лезии. При среден и особено при дълбок кариес се създават условия за проникване на инфекция в пулпната тъкан. Понякога причината за инфекцията може да бъде травма на зъба (фрактура) или бързо прогресираща абразия с оголване на рога на пулпата. По-рядко срещан възходящ път на нараняване при възникване на инфекция хематогенноили по-рядко лимфогенно. Това може да се случи при инфекциозни процеси, придружени от бактериемия и виремия (тиф, малария, SARS). В някои случаи имунните комплекси, циркулиращи в кръвта на пациенти със системни заболявания, които могат да се установят в микроваскулатурата на зъбната пулпа, могат да играят роля за появата на пулпит.

За развитието на болестта е необходимо да има не само увреждащи фактори, но и състоянието на местната и общата реактивност. Едно от основните места в развитието на пулпит е сенсибилизацията както на пулпните тъкани, така и на тялото като цяло. Възможно условие за развитие на сенсибилизация е бавен инфекциозен процес в кариозната кухина. По време на прогресирането му постоянно, в малки дози, постъпва информация за антигени, които формират свръхчувствителност на пулпните тъкани и създават условия за последващ хиперергичен отговор.

Важна роля в развитието на възпалението на пулпата играе противоречието, присъщо на нейното микроциркулаторно легло между обема на капилярния кръвен поток и възможността за дренаж през венули. Това несъответствие се дължи на доста тесния апикален отвор на корена и по-широката кухина на зъба, а почти затвореното му пространство с неподатливи стени прави пулпната тъкан изключително уязвима дори при минимални хемодинамични нарушения и повишена съдова пропускливост.

Отправната точка в развитието на остър пулпит е освобождаването на вазоактивни вещества в резултат на излагане на пулпната тъкан, по-специално на патогенна микрофлора. В този случай възниква първично увреждане - характерни локални промени, които се състоят от хиперемия, оток, кръвоизливи, инхибиране на фибринолитична и фагоцитна активност. На този фон възниква инфекция на тъканите. Последователно се активират каскадни механизми на медиация на възпалението (активиране на системата каликреин-кинин, комплемент и коагулация на кръвта, освобождаване на биологично активни вещества от тромбоцити, базофили и мастоцити).

На мястото на увреждане на капилярите се наблюдава маргинално задържане на неутрофилни левкоцити. Отокът на пулпната тъкан расте и се разпространява, плетората придобива дифузен характер, отварят се артериовенозни анастомози и възниква серозно възпаление. Заедно с това се увеличават процесите на дезорганизация на съединителната тъкан, настъпват дистрофични промени в одонтобластите. В клетките активността на ензимите на аеробното окисление намалява и гликолизата се увеличава, възниква тъканна ацидоза.

На този етап се появява болка. Причината за това е ацидозата и подуването на пулпата. Първоначално болката е периодична и има пулсиращ характер, а след това става постоянна. Такива симптоми са тясно свързани с постепенното забавяне на кръвния поток в микросъдовете.

В микроциркулаторното легло, във всички негови отдели, се образуват утайки и застой на формирани елементи, образуват се кръвни съсиреци. По това време миграцията на неутрофилите в тъканта започва в увредената област с частичното им разпадане - възниква фокално гнойно възпаление на пулпата (абсцес). Освен това некробиотичните процеси се присъединяват към дистрофичните промени в пулпната тъкан, чието развитие е свързано предимно с хемодинамични нарушения. Настъпва вторично увреждане на тъканите.

Процесът завършва с освобождаване на неутрофили във всички части на зъбната пулпа (левкоцитна инфилтрация).

Често възникващите възпалителни промени се комбинират, което дава картина на смесено ексудативно възпаление (серозно-гнойно, гнойно-некротично).

Целият процес от началото до дифузно гнойно възпаление на пулпата отнема от 3 до 5 дни, неговата морфология и бързо развитие може да означава хиперергична реакция.

Най-вероятните начини за развитие на хроничен пулпит са:

а) наличието на отворена кухина на зъба;

б) хронизиране на остър пулпит.

И в двата случая е налице непълно изключване на увреждащия фактор, което прави хода на този процес хроничен. Хроничният пулпит се характеризира с преобладаване на продуктивна тъканна реакция, която може да се изрази както в процесите на склероза, така и в образуването на гранулационна тъкан с клетъчен инфилтрат от лимфоцити, макрофаги и плазмени клетки.

Специфичната клинична картина на пулпит при деца се дължи на анатомичните и физиологичните особености на структурата.

на зъбите и костната тъкан в различни възрастови периоди, както и изразена реактивност на детския организъм.

При млечните зъби формата на зъбната кухина повтаря формата на зъба. Рогата на пулпата са отчетливи и се приближават много по-близо до инцизалния ръб или оклузалната повърхност, отколкото при постоянните зъби. На контактните повърхности на първите млечни молари и горните млечни резци дентинният слой е тънък през всички периоди на формиране, следователно, когато кариозните кухини са локализирани в тези области, пулпата бързо се заразява.

Както при млечните, така и при незрелите постоянни зъби, дентиновият слой е тънък, а кухината на зъба е голяма. Дентиновите тубули в тези зъби са по-широки, по-къси и по-прави, отколкото при постоянните оформени зъби, което води до инфекция на пулпата с относително плитки кариозни дефекти, както и възпаление на пулпата при използване на токсични материали за пълнене.

Пулпата в млечните и постоянните незрели зъби съдържа голям брой клетъчни елементи, по-малко влакна, включително нервни влакна. Развитата мрежа от кръвоносни и лимфни съдове води до бързо развитие и преобладаване на ексудативния компонент на възпалителната реакция. В същото време има възможност за добро изтичане на ексудат през широк апикален отвор и по протежение на дентиновите тубули на неоформени млечни или постоянни зъби, както и млечни зъби в етапа на резорбция на корена. Всичко това от своя страна води до липсата на болка при пулпит на тези зъби, както и до честото наличие на изразена реакция от страна на периапикалните и околните меки тъкани. При деца с намалена телесна реактивност болката при пулпит също липсва или е слабо изразена.

Пародонтът при деца съдържа голям брой клетъчни елементи, кръвоносни и лимфни съдове, рехава съединителна тъкан. Това допринася за неговата висока реактивност в отговор на навлизането на вирулентна микрофлора, токсини и метаболитни продукти от възпалената пулпа.

Костната тъкан има малка дебелина на компактната плоча, тънки костни греди, големи костномозъчни пространства, което също влияе върху развитието на възпаление в околните тъкани.

Остър серозно-гноен (фокален) пулпит.Водещият клиничен симптом при острия пулпит е болката. Серозният стадий на възпаление на пулпата се характеризира с пристъпи на интензивна, спонтанна болка. Той е локализиран, т.е. пациентът може да посочи причинния зъб. Болката може да възникне от всякакви стимули, особено от термични. Пристъпите на болка през нощта са много характерни.

При преглед се определя дълбока кариозна кухина, сондирането на дъното е рязко болезнено в една точка. Кухината на зъба не е отваряна. Перкусията е безболезнена. Индикаторите на електроодонтометрията достигат 20-30 μA. Няма рентгенологични промени. Продължителността на този етап не надвишава 2 дни.

Остър гнойно-некротичен (дифузен) пулпит.Гнойният стадий на остър пулпит се характеризира с продължителни пристъпи на разкъсване, стрелкаща болка с кратки "светли" интервали. Болката не е локализирана, а излъчва по клоновете на тригеминалния нерв. Така че, при остро възпаление на пулпата на зъбите на долната челюст, болката се разпространява в задната част на главата, ухото, подмандибуларната област, храма, зъбите на горната челюст. При възпаление на пулпата на зъбите на горната челюст - в слепоочието, надбровната, зигоматичната област, в зъбите на долната челюст. При пулпит на предните зъби е възможно ирадиация на болката към противоположната челюст. Характеризира се с постоянна нощна болка, както и продължителна болка от дразнители.

При преглед се определя дълбока кариозна кухина, сондирането на цялото дъно е болезнено, перкусията може да бъде леко болезнена (симптомът не е постоянен). Индикаторите на електроодонтометрията достигат 30-50 μA. Няма рентгенологични промени.

Остър пулпит по-често се диагностицира при силни, практически здрави деца. Както е известно, острото възпаление е активна реакция на тъканите на пулпата към дразнители, които навлизат в зъбната пулпа, когато бариерната функция на дентина е нарушена и на фона на мобилизирането на защитните сили на организма. Един силен организъм е по-способен на такава реакция.

Характеристики на клиничния ход на пулпит при деца са:

Честият му поток в зъбите с плитка кариозна кухина, без комуникация с кухината на зъба;

Бързото разпространение на възпалението в дълбочината на пулпата;

По-чести са хроничните форми на пулпит, които протичат безсимптомно;

При хроничен гангренозен пулпит е възможна фистула и промените в костната тъкан се определят радиологично;

Една и съща форма на пулпит може да има различна клинична картина при зъби с различна степен на коренообразуване;

При остри и обостряне на хронични форми на пулпит при деца е възможно да се развие клинична картина на остър периодонтит или периостит: усещане за "пораснал" зъб, болезнена перкусия, хиперемия, подуване и болезнено палпиране на устната лигавица в зоната на "причиняващия" зъб, подуване на околните меки тъкани, възпаление на регионалните лимфни възли;

При малки деца е възможна изразена обща реакция на тялото: треска, главоболие, общо неразположение; при изследване на периферна кръв - увеличаване на броя на левкоцитите и ESR.

Появата на клиника на остър периостит с пулпит е страхотен симптом, показващ висока активност на възпалителния процес, свързан с вирулентността на инфекцията и слабата устойчивост на тялото на детето.

Остър частичен пулпите много рядко, главно при формирани постоянни зъби при по-големи деца. Клиничната картина на тази форма на пулпит при деца е подобна на тази при възрастни: краткотрайните болкови атаки се заменят с дълъг период без болка.

Диагнозата остър частичен пулпит може да се постави чрез случайно отваряне на кухината на зъба по време на препариране на кариозна кухина или чрез отчупване на короната с оголване на пулпата, ако пациентът е потърсил стоматологична помощ в първите 1-2 часа след нараняване. При тази форма на пулпит, като правило, е възможно да се запази жизнеспособността на пулпата поради високата й способност за регенерация.

Остър дифузен пулпитима разнообразна клинична картина, в зависимост от възрастта на детето, реактивността на организма му, както и от груповата принадлежност и етапа на развитие на зъбите. По правило тази форма на пулпит се определя при деца в образуваните млечни или постоянни зъби.

При деца на възраст 3-4 години острият общ пулпит протича много бързо, с тежка интоксикация, повишаване на телесната температура до 38-39 ° C, в рамките на 24-48 часа от началото на болката, хиперемия на лигавицата на алвеола част се появява, съпътстващо подуване на меките тъкани, уголемяване и болезненост на регионалните лимфни възли. Перкусията на зъба е болезнена.

Такъв курс на остър общ пулпит се диференцира от обостряне на хроничен периодонтит, хроничен гангренозен пулпит в острата фаза и периостит на челюстта.

При по-големи деца при постоянни зъби с оформени корени симптомите на остър общ пулпит са добре изразени и подобни на тези при възрастни.

Хроничен фиброзен пулпит.Хроничният фиброзен пулпит се характеризира с пристъпи на болка под действието на различни стимули, особено термични, предимно студени. Характерна особеност на болката при хроничен фиброзен пулпит е, че тя не се появява веднага в отговор на стимула, но изчезва само известно време след прекратяване на действието му. Това очевидно се дължи на факта, че нервните влакна претърпяват промени при хроничен фиброзен пулпит. Болката е локализирана. Понякога се появява при преместване от студена в топла стая.

При изследване се открива дълбока кариозна кухина, рогът на пулпата обикновено не се отваря или се намира под слой омекотен дентин след отстраняването му. При сондиране пулпният рог е болезнен и кърви. Електродонтометричните показатели са 20-25 μA. Перкусията на зъба е безболезнена. Рентгенографски в 30% от случаите се открива разширяване на пародонталната празнина.

Както бе споменато, при децата хроничните форми на пулпит преобладават над острите. Първо, тези форми на пулпит често се развиват като първично хронични, а не като резултат от остър. На второ място, острият пулпит много бързо преминава в хроничен - от 24 до 72 часа, в зависимост от възрастта и реактивността на детския организъм. Трето, липсата на болка, която често се появява, не допринася за навременното търсене на стоматологична помощ.

При деца с многокоренови зъби може да се открие различно състояние на пулпата в различните канали. Например, в един канал - некроза на пулпата, в други - нейното възпаление. В този случай се поставят различни диагнози в зависимост от състоянието на кореновата пулпа (например: - хроничен гранулиращ периодонтит на дисталния канал на зъба, хроничен гангренозен пулпит в мезиалните канали).

Като се има предвид, че диагностицирането на пулпит при деца е доста сложно, пулпитът се развива в зъбите на различни етапи от тяхното формиране, главно с плитка кариозна кухина, без комуникация с кухината на зъба, а клиничната картина на пулпит често не съответства на състоянието на периапикалните тъкани, рентгеновото изследване на зъбите с кариозни кухини е необходимо за правилна диагноза и избор на адекватен метод на лечение.

Най-честата хронична форма е хроничен фиброзен пулпит,открити по време на профилактични прегледи или саниране на устната кухина. При млечни и постоянни неоформени зъби протича безсимптомно или слабо болезнено. В анамнезата понякога се отбелязва наличието на болка в миналото. При преглед се вижда кариозна кухина, пълна с остатъци от храна и омекотен дентин. След отстраняването им с багер в 50% се установява точкова комуникация на кариозната кухина с кухината на зъба. Пулпата е червена на цвят, като се изследва от безболезнена до болезнена, в зависимост от степента на промените в нея, причинени от времето на патологичния процес и етапа на развитие на зъбите, както и от индивидуалния праг на чувствителност към болка на детето. .

В случай, че кухината на зъба не е отворена, сондирането на дъното на кариозната кухина ще бъде чувствително или болезнено в даден момент, в зависимост от горните фактори. В същото време, в долната част на кариесната кухина в областта на проекцията на рога на пулпата, зъбната кухина понякога може да "прозре".

Хроничният фиброзен пулпит се диференцира от дълбок кариес и хроничен гангренозен пулпит. Трудности при диференциалната диагноза възникват при липса на комуникация между кариозната кухина и кухината на зъба при малки деца. Рентгеновото изследване ще помогне да се изясни диагнозата. При хроничен фиброзен пулпит на рентгеновата снимка се вижда дълбока кариозна кухина, отделена от кухината на зъба с тънък слой дентин. Понякога се определя връзката на кариозната кухина с кухината на зъба. В 20-50% от случаите се наблюдава разширяване на периодонталната празнина, остеопороза в областта на бифуркацията на корените на млечните молари. При деца на възраст над пет години може да се наблюдава патологична резорбция на корена.

Както беше отбелязано по-рано, за да се изясни диагнозата, е възможно да се приложи терапевтична и диагностична превръзка на дъното на кариозната кухина - гъсто смесена евгенолна паста от цинков оксид.

Хроничен язвено-некротичен (гангренозен) пулпит.Хроничният улцерозен пулпит се проявява под формата на локализирана болка от храна и топлинни стимули, главно от горещо, което не спира след елиминирането им, но преминава от студ (това се дължи на образуването на газове по време на гангренозен разпад на тъканите). В историята - силна болка в причинния зъб.

При преглед се открива дълбока кариозна кухина в зъба с матово сив емайл. Кухината на зъба се отваря, повърхността на пулпата се покрива със сиво покритие. При хроничен улцерозен пулпит сондирането може да бъде болезнено в коронарната част на пулпата. По време на прехода към гангренозен стадий коронарната част на пулпата умира и болката по време на сондиране остава само в областта на устията на кореновите канали. Индикаторите на електроодонтометрията се повишават до 60-90 μA.

Рентгенографски могат да се определят деструктивни промени под формата на резорбция на костната тъкан в областта на върха на корена.

Хроничният гангренозен пулпит при деца и юноши е на второ място по честота на поява. По-често е резултат от остър дифузен или хроничен фиброзен пулпит. Обикновено липсват оплаквания. Понякога има болка или усещане за ситост след ядене на гореща храна. Анамнезата, като правило, показва наличието на болка преди няколко месеца. При преглед се вижда кариозна кухина, пълна с омекотен пигментиран дентин и остатъци от храна. Размерът на кариесната кухина може да варира. Цветът на зъба може да бъде по-тъмен, сив. Понякога на венеца, според проекцията на върха на корена, може да се появи фистула, хиперемия и подуване на преходната гънка, регионалните лимфни възли са увеличени и болезнени при палпация.

В процеса на отстраняване на омекотения дентин с екскаватор, като правило, кухината на зъба се отваря. Пулпата е сива на цвят, има неприятна миризма, безболезнена при сондиране. След отваряне на кухината на зъба е необходимо внимателно да се изследват устията на кореновите канали. Ако кореновата пулпа е червена, диагнозата "хроничен гангренозен пулпит" е извън съмнение. В случай, че кореновата пулпа е сива, е необходимо да се проведе диференциална диагноза с хроничен периодонтит. При гангренозен пулпит сондирането на кореновата пулпа причинява болка.

При липса на комуникация между кариесната кухина и кухината на зъба е необходимо да се проведе диференциална диагноза с дълбок кариес. На рентгенография с дълбок кариес ще се види мощен слой заместващ дентин, което причинява липсата на болка по време на подготовката на кариозна кухина.

Във всеки случай трябва да се помни, че диагнозата "хроничен гангренозен пулпит" при деца се поставя след отваряне на зъбната кухина според състоянието на короната и кореновата пулпа.

При хроничен гангренозен пулпит в 80% от случаите се откриват следните рентгенологични промени: разширяване на периодонталната празнина и остеопороза на костната тъкан, особено изразена в областта на бифуркацията на корените.

При хроничен гангренозен пулпит на постоянни неоформени зъби на рентгеновата снимка се проектира ясна зона на растеж на зъбите, етапът на образуване на корен съответства на възрастта на детето.

Тази форма на пулпит също се диференцира от хроничен фиброзен пулпит, среден кариес и по време на обостряне на процеса - с остър общ пулпит, остър периодонтит и хроничен периодонтит в острата фаза.

Хроничен хипертрофичен (пролиферативен) пулпит.Ходът на хроничния хиперпластичен пулпит е спокоен, обикновено без обостряния. Пациентите се оплакват от разрастване на тъкан в зъба, кървене по време на хранене и умерена болка от натиск с твърда храна. В историята - болка в причинния зъб от дълго време.

При преглед се установява силно разрушаване на короната на зъба, от кариозната кухина се издува плътен, подобен на тумор израстък. Сондирането е леко болезнено. Показатели за електроодонтометрия на ниво 40-50 μA. Рентгенологични промени, като правило, няма.

Хроничният хипертрофичен пулпит при деца е доста рядък. Пациентите се оплакват от кървене и болка при хранене. По правило зъбът боли по-рано. Тази форма на пулпит винаги протича със значително разрушена коронна част на зъба и с обширна комуникация на кариозната кухина с кухината на зъба. Пулпата реагира на постоянна механична стимулация чрез пролиферация. Размерът на обраслата пулпа може да бъде различен, изглежда като полип на крака, червен, кърви при сондиране. Хипертрофиралата пулпа е нежна при повърхностно сондиране и болезнена при дълбоко сондиране.

Няма да има рентгенологични признаци на пародонтално увреждане при хроничен хипертрофичен пулпит.

Клинична картина при обостряне на хроничен пулпит.Обострянето на хроничния пулпит обикновено възниква под въздействието както на общи (хипотермия, инфекция), така и на местни (механични, термични и др.) причини. Най-често се обостря хроничен фиброзен и хроничен улцерозен пулпит. Обострянето на хроничния пулпит при деца може да доведе до повишаване на вирулентността на микроорганизмите в пулпата, влошаване на условията за изтичане на ексудат, както и отслабване на защитните сили на тялото на детето.

Тежестта на клиничните явления по време на обостряне на хроничен пулпит зависи от това дали кухината на зъба е отворена или затворена, т.е. дали има възможност за изтичане на ексудат. За обостряне на хроничен пулпит характер, постоянна болка в зъба пароксизмална спонтанен характер, утежнена от ухапване на зъба. Характерен е оток на околните меки тъкани, уголемяване и болезнена палпация на регионалните лимфни възли.

В историята - зъбът преди това е бил болен с признаци на една от формите на хроничен пулпит. Изследването разкрива наличието на болка в миналото. Кариесната кухина може да бъде с различна дълбочина, комуникацията й с кухината на зъба не винаги е такава.

Кухината на зъба често е отворена, сондирането е болезнено. Индикаторите на електроодонтометрията са намалени и съответстват или на хроничен фиброзен, или на хроничен улцерозен пулпит.

На радиографията може да се определи или разширяването на периодонталната празнина, или разреждането на костната тъкан в областта на върха на корена на този зъб. При деца се откриват деструктивни промени в костната тъкан в областта на бифуркацията на млечните молари, неясен модел на костни греди, остеопороза на крайната компактна плоча на зъбното гнездо.

Резултатът от обостряне на хроничен фиброзен пулпит обикновено е хроничен улцерозен пулпит, а обострянето на хроничен улцерозен пулпит обикновено води до некроза на пулпата.

В допълнение към рентгеновото изследване, за диагностициране на пулпит се използват термодиагностика, електроодонтодиагностика, реодентография. (вижте раздел 2).

При диференциална диагноза на остри форми на пулпит с остри и утежнени форми хроничен периодонтитлекарят трябва да вземе предвид, че при пародонтит болката е болезнена и постоянна, усилва се при докосване на зъба, може да се наблюдава подуване по преходната гънка на устната лигавица и често се появяват симптоми на обща интоксикация на тялото. Безболезнено сондиране и електроодонтометрични показания над 100 µA показват некроза на пулпата.Рентгеновите промени в периапикалните тъкани се наблюдават само при обостряне на хроничен пародонтит и съответстват на клиничната форма на заболяването.

За тригеминална невралгияцентрален генезис се характеризира с наличието на "тригерни" зони, докосването на които провокира атаки на пареща краткотрайна болка и нейното отсъствие през нощта.

При синузити гноен среден отитобщото състояние на тялото страда, назалното дишане е затруднено със синузит, усещане за тежест при накланяне на главата, характерно е серозно или гнойно изпускане от носния проход. За отита е специфична появата на болка при натиск в областта на трагуса на ухото. При алвеоларни болкидиференциалната диагноза е трудна само при наличие на съседни зъби с кариозни кухини.

Диференциалната диагноза на различни форми на хроничен пулпит се основава предимно на разликата в оплакванията на пациента. И така, хроничният фиброзен пулпит се характеризира с наличието на болезнена болка от всички видове дразнители, която не изчезва след отстраняване на дразнителя (за разлика от дълбокия кариес) за дълго време (повече от 20 минути). За улцерозен пулпит е типична болка от горещо, а с хипертрофичен пулпит - лека болка, но значително кървене с механично дразнене.

С фиброзен пулпитв дъното на кариозната кухина под слоевете омекотен дентин може да прозира рогът на пулпата, сондирането в тази точка е изключително болезнено.

С улцерозен пулпитоткрит рог на сивата пулпа, чието повърхностно сондиране може да бъде безболезнено, чувствителността на пулпата се проявява в по-дълбоките слоеве.

За хиперпластичен пулпитхарактеризиращ се с растеж на гранулационна тъкан, изпъкнала от кухината на зъба със значително разрушаване на короната на зъба.

Диференциалната диагноза на хиперпластичния пулпит от растежа на гингивалната папила е доста проста: чрез изтегляне по външния ръб на кариозната кухина

сонда, можете да избутате обраслата папила. Диференциалната диагноза с папилита е доста проста: необходимо е да се определи "крака" на растежа чрез преминаване на сонда около шийката на зъба. Много по-трудно е да се направи диференциална диагноза с хроничен гранулиращ периодонтит. При пародонтит зъбът може да е подвижен, венците могат да бъдат хиперемични или цианотични, а палпацията на областта на проекцията на върховете на корените може да разкрие разрушаване на костна тъкан или фистулен тракт.

За да се докаже предположението, че източникът на пролиферация на гранулационна тъкан е периодонтит по време на перфорация на дъното на кариозната кухина, е необходимо рентгеново изследване.

Промени в зъбната пулпа при различни патологични състояния. С кариес в стадия на петнав тъканите на пулпата има минимални локални (съответно проекции на процесната зона) промени под формата на леко изобилие от капиляри на субодонтобластния слой, активиране на синтетични процеси в одобластите и първоначални признаци на отлагане на третичен дентин . Тези промени не винаги се откриват и могат да се разглеждат като биологична реакция на пулпата в отговор на промени в структурата и пропускливостта на зъбния емайл.

Повърхностен кариесможе да се характеризира с появата на фокална вакуоларна дистрофия на одонтобласти, плетора и оток в поддонталния слой, появата на малък брой лимфоцити и плазмени клетки в периваскуларните области, възможно е натрупване на макрофаги в тези области. Третичният дентинов слой става по-видим.

При среден кариесразкрива се по-значителна вакуолна дегенерация на одонтобластите, влакната на Toms претърпяват гранулирана дегенерация с огнища на мастни включвания. Процесът завършва със загуба на варовикови камъни в процесите на одонтобласти. Отделни дентинни тубули съдържат бактериални натрупвания.

Продължителният ход на патологията може да доведе до компенсаторна хипертрофия на одонтобластите с прояви на тяхната хиперфункция, което води до образуването на доста изразена лента от заместващ дентин. Изчерпването на процесите на синтез и компенсация се заменя с атрофия на одонтобластите. Производството на третичен дентин спира. Първоначално наблюдаваният фокален тъканен оток, създаващ впечатлението за локално изчерпване на пулпата с клетки, по-късно се заменя с явления на колагенизация в тази област с появата на инфилтрат от лимфоцити, плазмени клетки и макрофаги.

дълбок кариесхарактеризиращ се с процеси на пълна атрофия на одонтобластите във фокуса на проекцията на патологичния процес и явленията на тяхната вакуолна дегенерация по периферията. В дентиновите тубули в засегнатата област няма влакна на Toms, самите тубули са пълни с бактериални колонии. Образуването на третичен дентин може да бъде напълно спряно. В коронарната част на пулпата могат да преобладават процеси на склероза с явления на хиалиноза, често процесът продължава в кореновата част. Има петрификати, може да се отбележи появата на изобилие от капиляри с явления на ексудация. В допълнение към лимфоцитите, плазмените клетки и макрофагите се освобождават малък брой неутрофилни и в по-малка степен еозинофилни левкоцити.

Киселинна некроза на емайла и дентинаможе да има стереотипна реакция под формата на явления на компенсаторна хипертрофия на одонтобластите с повишено производство на заместващ дентин от тях, което впоследствие, като правило, се заменя с явления на атрофия на специализирани клетки. При

Заболявания на зъбната пулпа * 257

значителни дълбоки лезии на тъканите на зъба в 7,5% има коагулационна некроза на тъканите на пулпата.

Клиновидни дефекти и ерозиясъщо водят до компенсаторно преструктуриране на одонтобластите с хиперплазия на вътреклетъчните структури и увеличаване на обема на самите клетки. Този процес е придружен от синтеза на третичен дентин. Изчерпването на компенсаторните възможности води до атрофия на одонтобластите, появата на еозинофилна грануларност в тяхната цитоплазма. Самите клетки придобиват кубична или сплескана форма, а броят на редовете им е намален до един. Пулпната тъкан често е подложена на склероза с явления на хиалиноза, обхващащи всички нейни отдели.

С повишено износванезъбите след явленията на хипертрофия идва атрофия на одонтобласти. По това време обикновено вече се формира доста широка лента от третичен дентин, което значително намалява размера на зъбната кухина. В пулпната тъкан на фона на процесите на склероза и хиалиноза се появяват петрификати от калциеви соли. При бързо прогресиращ процес компенсаторните реакции на пулпата под формата на образуване на заместващ дентин се оказват несъстоятелни и поради това често се наблюдава отваряне на нейния рог.

развитие пародонтозасъщо води до реактивна реорганизация на пулпната тъкан, която може да се случи по три начина:

фрагментация на процеси на дендритни клетки, отделяне на тях и фибробласти. Субтотална денервация на процесите и апикалните участъци на одонтобластите при активиране на лизозомния апарат в тях и увеличаване на липидните капки в цитоплазмата. Намаляване на част от капилярите. Натрупване на плазмени клетки в пулпната тъкан;

нарушение на междуклетъчните контакти на одонтобластите, смъртта на някои от тях. Денервация и локално увреждане на миелиновите обвивки на нервните влакна, натрупване в тъканта на малък брой неутрофилни левкоцити. Появата на умерена фиброза;

смъртта на всички клетъчни елементи на пулпата с пълно разпадане на процесите на одонтобласти в дентиновите тубули. Разрушаване на аксиалните цилиндри на нервните влакна и изразена фиброза на пулпната тъкан. Разрушаване на съдовата стена на хемоциркулаторното легло с освобождаване и разпадане на еритроцити. Миграция на умерен брой неутрофили в тъканта.

Генерализиран пародонтитчесто придружени от процеси на нарушение на минералния метаболизъм в самата тъкан на зъбната пулпа, което се изразява в появата на петрификати.

С пародонтозав кухината на зъба се наблюдава образуването на всички видове зъбци: високо и ниско организирани, свободно разположени и париетални.

Пациенти, страдащи от сърдечно-съдова патология, по-специално, хипертония,основните промени в пулпата се дължат на състоянието на тъканна хипоксия. Тя може да бъде свързана както със самата сърдечна недостатъчност, така и с наличието на микроангиопатия при тези пациенти. В пулпата се развива хиалиноза на артериолите, намаляване на капилярите и атрофични процеси. Одонтобластите претърпяват мастна и вакуолна дегенерация. В кореновата част на пулпата са изразени склероза и петрификация.

При пациенти с хронични белодробна патологияи тежка дихателна недостатъчност, реактивните промени в пулпата са подобни на тези при сърдечно-съдовата патология. Изключение е липсата на артериола хиалиноза.

болен ревматизъмможе да има промени в пулпата под формата на склероза и инфилтрация от лимфоцити, плазмени клетки и макрофаги. Имунните комплекси, циркулиращи в кръвта, в някои случаи причиняват развитие на продуктивен ендоваскулит с ендотелна пролиферация, а имунните комплекси, които са фиксирани в тъканите, могат да причинят локална дезорганизация на съединителната тъкан и хемотаксис на неутрофилите в областите на тяхното натрупване. В този случай одонтобластите претърпяват както дистрофични, така и атрофични процеси.

При пациенти с бъбречна недостатъчностчесто се наблюдава вакуолна дистрофия на одонтобластите, последвана от процеси на клетъчна атрофия.

С ендокринни заболяванияестеството на промените до голяма степен зависи от вида на патологията. На фона на стереотипните процеси на дегенерация и атрофия на одонтобластите при захарен диабет може да се наблюдава хиалиноза и образуване на фалшиви аневризми в хемомикроциркулаторното легло, а в одонтобластите - феноменът на мастна дегенерация. Хиперпаратироидизмът често води до метастатична калцификация на пулпата по протежение на съдовете под формата на малки петрификати.

Авитаминозасъщо оказват влияние върху състоянието на пулпата. При дефицит на витамин С се наблюдава дегенерация на периферния слой и плетора с диапедезни кръвоизливи в централните части, откриват се фалшиви микрокисти, пълни със серозно съдържание. При авитаминоза A и D има рязко нарушение на образуването на дентин, докато в пулпата се откриват зъбци, одонтобластите са в състояние на дистрофия и атрофия.

При пациенти с ракПромените в пулпата са свързани предимно с възникващата ракова интоксикация и кахексия и се изразяват в развитието на дистрофични и атрофични процеси в одонтобластите. В редки случаи, при хемобластоза (левкемия), пулпната тъкан може да претърпи специфична инфилтрация от левкемични клетки и на фона на прогресиращ хеморагичен синдром при тези пациенти могат да се появят малки кръвоизливи в коронарната част на пулпата.

С остър серозно-гноен (фокален) пулпитмакроскопски пулпната тъкан изглежда едематозна, пълнокръвна и има матов вид. Микроскопски се определя изразено изобилие от капиляри с елементи на еритроцитна утайка, левкостаза и тромби, подуване на ендотела на всички отдели на съдовото легло. Отбелязва се преливане на лимфните капиляри с лимфа и нейната стаза. Основното вещество е в състояние на оток и базофилна дегенерация. Има вакуолна дегенерация на одонтобластите и пикноза на техните ядра.

Фиброзните структури на пулпата са запазени, но има зони на фрагментация на колагена и частичното му подуване. Пулпната тъкан е до известна степен инфилтрирана от неутрофили и макрофаги. Маркирани зони на разпадане на левкоцитите с образуването на остри микроабсцеси, съдържащи колонии от бактерии в центъра. Има ясно изразено удебеляване на нервните влакна. Прогресирането на процеса води до преминаването му към следващия етап.

С остър гнойно-некротичен (дифузен) пулпитмакроскопски, на фона на хиперемия, оток и тъпота на тъканта, се появяват повече или по-малко области на гниене, които имат зеленикаво-кафяв цвят.

Микроскопски разкрити дифузни промени в микроваскулатурата с тромбоза. Наблюдават се явления на фибриноидна некроза на стените на микросъдовете и артериолите. Венулите показват признаци на възпаление, със съсиреци, съдържащи колонии от бактерии и разлагащи се бели кръвни клетки. Всички структурни елементи на пулпата са плътно инфилтрирани с неутрофили с признаци на тяхното разпадане.

В почти всички отдели се отбелязва колимационна некроза на тъканни и клетъчни структури, одонтобластите са в състояние на некроза и некробиоза. В пулпата се откриват базофилни фрагменти от разлагащи се клетъчни ядра и бактериални колонии. Може да има сливащи се остри микроабсцеси. Има полета от кръвоизливи с признаци на хемолиза и образуване на кафяв пигмент - хемосидерин.

В случай на присъединяване на гнилостни процеси се развива мокра гангрена и се появяват газови мехурчета. Разграждането на хемоглобина, заедно с процесите на гниене, води до образуването на железен сулфид в тъканите, което придава черен цвят на пулпата. Нервните влакна претърпяват вакуолизация, фрагментация и лизис. Около абсцесите те са ясно удебелени. Тази форма на пулпит завършва с пълна некроза на цялата пулпна тъкан. Разпространението на патологичния процес извън върха на корена може да бъде началото на развитието на апикален периодонтит, причинен от одонтогенна инфекция.

С хроничен фиброзен пулпиткухината на зъба остава затворена. Пулпата е влакнеста нишка със сиво-бял цвят, с плътна консистенция.

Микроскопски се разкрива изразена пролиферация на груба влакнеста съединителна тъкан във всички отдели на пулпата, отбелязва се хиалиноза. Капилярното хемо- и лимфно русло е подложено на значително намаляване. Клетъчният състав е малък, но в същото време е доста полиморфен и е представен от фибробласти, макрофаги, те имат кубична форма във всички отдели на пулпата. Освен това в отделните клетки се наблюдава вакуоларна дистрофия, намаляване на броя на нервните влакна.

При обостряне на процеса съединителната тъкан претърпява фибриноидни промени: появяват се подуване на колагенови влакна и изобилие от капиляри, в подвижния клетъчен състав присъстват неутрофилни левкоцити. Прогресирането на процеса може да доведе до развитие на остри абсцеси, флегмон или гангрена на пулпата.

С хроничен улцерозен некротичен (гангренозен) пулпитпокривът на зъбната кухина е разрушен. Повърхността на пулпата, обърната към лумена, прилича на хроничен язвен дефект. Пулпата в зоната на дефекта е представена от гранулационна тъкан и изглежда пълнокръвна и ронлива, в други отдели има умерено изразено изобилие и подуване на тъканта, огнища на уплътняване.

Микроскопски в коронарната част на пулпата (в зоната на отворената кухина на зъба) се определя лента от фибриноидна некроза, плътно инфилтрирана от неутрофилни левкоцити с признаци на техния разпад и бактериални колонии. Отдолу има слой от гранулационна тъкан с изобилие от капилярни съдове, които имат вертикален ход и в по-малка степен образуват аркади. В редица съдове се определят фибринови тромби.

Тъканта между капилярите съдържа обилен инфилтрат от неутрофили, макрофаги, плазмени клетки и лимфоцити. По-долу е различна степен на зрялост на съединителната тъкан: отначало хлабава влакнеста (под формата на тясна ивица), след това груба, подобна на белег. В кореновата част на пулпата се наблюдава съдово пълнокровие, склероза и умерено изразено хронично възпаление с преобладаващ мононуклеарен инфилтрат (макрофаги, лимфоцити, плазмоцити). Одонтобласти във всички отдели на запазената пулпа с признаци на вакуолна дегенерация. Нервните влакна в областта, съседна на гранулационната тъкан, имат ясно изразени удебеления и тяхната демиелинизация се наблюдава в коронарната част и в по-малка степен в корена. Изострянето на патологичния процес може да доведе до некроза на пулпата.

С хроничен хипертрофичен пулпитмакроскопската картина е доста характерна. От областта на дефекта в дъното на кариозната кухина се наблюдава полипоидно израстване на розово-сива мека еластична тъкан. Подлежащите дялове са умерено пълнокръвни, леко едематозни и леко уплътнени в кореновата част.

При хистологично изследване се установява добре развита гранулационна тъкан в зоната на полипозния растеж. Гранулациите могат да идват от достатъчна дълбочина на пулпната тъкан, включително от корена. Повърхността е покрита с тънък слой некротична тъкан, която понякога може да претърпи епителизация поради присаждането на стратифицирани епителни клетки от околната устна лигавица.

Често тази форма на пулпит е придружена от резорбция на дентина от страната на зъбната кухина. Тук се появяват гигантски многоядрени клетки като клетки на чужди тела и остеокласти. Разположени са в лакуните на резорбируемия дентин. Заедно с това може да се наблюдава процесът на образуване на дентин, както и тъкани, много подобни по структура на костта (остеодентин), както и запазени одонтобласти с вакуоларна дистрофия. Нервните влакна на пулпата често са удебелени и имат ясно изразени отоци. При обостряне на тази форма на пулпит, като правило, се развива гангрена на пулпата.

Клиницистите разграничават т.нар травматичен пулпит.Причината за острия неинфекциозен пулпит най-често е остра механична или термична травма на твърдите тъкани на зъба.

Възможни са механични повреди:

1) при удар (с или без отчупване на част от твърдите тъкани на зъба);

2) с неправилна подготовка на кариозни кухини (отваряне на пулпния рог със среден или дълбок кариес поради непознаване на топографията на зъбната кухина, индивидуални характеристики или други причини);

3) в случай на нарушение на режима на подготовка на зъбите за фиксирани протези.

Изгарянето на термична пулпа възниква поради неспазване на правилата за работа с въртящи се режещи инструменти при смилане на твърди зъбни тъкани. Остър пулпит може да възникне при използване на мощни лекарства за лечение на дълбок кариес, пресушаване на открития дентин под стъклойономерни цименти и дентинови праймери.

Клиничните прояви на острия травматичен пулпит са идентични с острия инфекциозен пулпит (анамнеза за травма). Лечението на острия травматичен пулпит е възможно както със запазване на зъбната пулпа, така и с нейната екстирпация. Индикациите за лечение с консервативен (биологичен) метод са подобни на острия инфекциозен пулпит (при наличие на кариозна кухина). Витална ампутация или витална екстирпация (в съответствие с показанията за тези методи на лечение) е показана, когато твърдите тъкани на зъба са отрязани с оголване на пулпата или когато кухината на зъба е отворена по време на подготовка за изкуствена корона. Лечението на острия травматичен пулпит без експозиция на пулпата се провежда по схемата за лечение на остър травматичен периодонтит, с който най-често се комбинира.

Причини за хронично възпаление или некроза на зъбната пулпа могат да бъдат:

1) прегряване на значителни слоеве дентин при работа с борер без охлаждане;

2) прекомерен натиск върху дъното на кариозната кухина;

3) лечение на кариозната кухина със силен антисептик;

4) прилагане на лекарства, дразнещи пулпата, на дъното на кариозната кухина;

5) използването на токсични материали за пълнене при липса или недостатъчна изолация на зъбната пулпа от тях; липса на адекватна терапия за дълбок кариес;

6) провеждане на консервативен метод за лечение на пулпит. При хроничен неинфекциозен пулпит малко след

при пломбиране на зъб пациентите изпитват болка при студен, а в някои случаи и при горещ стимул. Болката не изчезва след отстраняване на стимула. Често тези прояви на пулпит са преходни.

При некроза на пулпа пациентът не се оплаква след пломбиране на зъба. В анамнезата може да се отбележи болка, главно от термични стимули. Цветът на короната на зъба може да се промени, особено при некроза на пулпата, до сивкаво-блед. Електрическата възбудимост на пулпата е намалена (с некроза на пулпата до 100 μA). Сравнителната перкусия на зъба може да бъде положителна. Некрозата на пулпата обикновено се открива случайно на рентгенова снимка или по време на обостряне на хроничен апикален периодонтит.

Лечението на хроничния неинфекциозен пулпит включва пълна екстирпация на зъбната пулпа и запълване на канала (Описанието на материалите за запълване на канала е дадено в раздел 4 „Зъботехнически материали“. Забележка. редактори).

При периапикални лезии - лечение на подходящата форма на пародонтит при спазване на строги асептични правила.

Лечение на пулпит. Съвременните методи за лечение на пулпит могат да бъдат класифицирани, както следва:

1) консервативен (или биологичен, жизненоважен)- със запазване на жизнеспособна пулпа:

а) със запазване на цялата пулпа (консервативно);

б) със запазване на кореновата пулпа (витална ампутация, витална екстирпация);

2) радикални (хирургични, девитални) -без жизнеспособност на пулпата:

а) девитална ампутация;

б) девитална екстирпация.

Ампутация(лат. amputato - отрязване) - хирургично отстраняване на орган, крайник или част от него.

Екстирпация(лат. extirpatio - изкореняване) - отстраняване на орган.

Премедикацията е от голямо значение при лечението на пулпит, тъй като в повечето случаи пациентите отиват на зъболекар в стадии на остър или обострен хроничен пулпит, които с пристъпи на силна болка нарушават нормалния им начин на живот.

Премедикация(lat. prae - пред medicatio - предписване или предписване на лекарства, лечение) - използването на лекарства при подготовката на пациент за анестезия или локална анестезия, за да се повиши тяхната ефективност и да се предотвратят усложнения.

Премедикацията има две основни цели: намаляване на емоционалния стрес и чувствителността към болка, което повишава ефективността на анестезията и предотвратява развитието на усложнения. Обикновено се комбинира с местна или обща анестезия. Някои видове седация се извършват от анестезиолог, но по-често се извършват от зъболекар.

По правило премедикацията се предшества от психотерапия, централна електроаналгезия и електротранквилизация, акупунктура; употреба на седативи и други психотропни лекарства. За премедикация на амбулаторна база могат да се използват седативни препарати от растителен произход: тинктура от валериана, майчинка, божур, 30 капки през нощта и един час преди лечението. При пациенти с психични разстройства се използват бензодиазепинови транквиланти (диазепам 0,005, 1 таблетка през нощта и един час преди лечението) и други психотропни лекарства. Премедикацията включва и лекарства, които пациентът приема при съпътстващи хронични соматични заболявания, за да предотврати обострянето им.

На пациенти с гранични психични разстройства може да се предложи обща анестезия: инхалационна, ендотрахеална, интравенозна анестезия.

Повечето стоматологични интервенции са съпроводени с болка с по-голяма или по-малка интензивност. Чувствителността към болка в зъба е много разнообразна. В емайла тя отсъства, в дентина е много ниска, в пулпата е няколко пъти по-висока от обичайната чувствителност на меките тъкани. Нервните елементи на пулпата заемат 20,5% от нейния обем. В условията на остро възпаление се повишава чувствителността му, възникват спонтанни болки. Поради това необходимостта от анестезия при лечението на заболявания на пулпата достига 100%.

При лечението на заболявания на зъбната пулпа особено значение имат методите за локална анестезия, сред които най-често се използват девитализация или използване на локални анестетици (лидокаин, мепивакаин, артикаин и др.).

Изборът на лекарство зависи от естеството и продължителността на интервенцията, както и от индивидуалните характеристики на пациента. При ендодонтски интервенции се използват краткодействащи (прилокаин, артикаин - продължителността на аналгезията е 30-40 минути) и средно действащи (лидокаин, тримекаин, мепивакаин - продължителността на аналгезията е до 60 минути) анестетици. Концентрацията на вазоконстриктора, добавен към анестетичния разтвор, е от голямо значение, което позволява да се увеличи продължителността на локалната анестезия и нейната ефективност и да се намали токсичността. Оптималната концентрация е 1:200 000, но се използва и разреждане от 1:100 000.

При лечението на пулпит при поддържане на жизнеспособността на пулпата на зъба, когато продължителната исхемия на тъканите на пулпата е нежелателна, трябва да се даде предпочитание на мепивакаин, който няма вазодилатиращ ефект и се използва без вазоконстриктор. При избора на анестетик трябва да се вземат предвид и общите противопоказания за употребата на вазоконстриктор и алергичния статус на пациента. Според метода на приложение на лекарството при лечението на заболявания на пулпата се използват инфилтрационна и проводна анестезия.

При инфилтрационна анестезия е възможно субмукозно, субпериостално, вътрекостно, интрасептално, интралигаментарно, интрапулпално приложение на лекарството. Най-широко използваните субмукозни, интрапулпно-чифтни методи. Има значителни перспективи за интралигаментарна анестезия, при която лекарственият разтвор се инжектира директно в пародонталната област на анестезирания зъб, което позволява използването на минималното му количество.

Преди извършване на интралигаментарна анестезия се извършва антисептична обработка на гингивалния сулкус и повърхността на зъба с 0,05% разтвор на хлорхексидин биглюконат и се отстранява зъбната плака. Иглата се вкарва в пародонталната бразда под ъгъл 30 градуса спрямо централната ос на зъба със скосяване на иглата към повърхността на корена, като прониква на дълбочина 1-3 mm в пародонталното пространство до усещане за тъкан. се появи резистентност, след което се инжектира разтвор на анестетик в количество до 0,6 ml за 10-15 сек. Не се препоръчва инжектиране на анестетик в бифуркацията на корените и от вестибуларната повърхност.

Също така, не инжектирайте от двете страни на алвеоларния септум (вестибуларна и орална) между мезиалната повърхност на един зъб и дисталната повърхност на друг. Моларната анестезия изисква две инжекции в мезиалния и дисталния ръб на този зъб. Интралигаментарната анестезия настъпва за 15-45 секунди, запазвайки продължителността до 30-45 минути. Ефективността му достига 90-96%.

Анестезията е необходима и след лечение на пулпит с появата на така наречената болка след пълнене в продължение на няколко дни. За това се използват ненаркотични аналгетици (парацетамол, нурофен, солпадеин, салпофлекс). Освен това, например, може да се предпише лазерна терапия върху областта на проекцията на върха на корена, студ и други физиотерапевтични процедури.

При избора на метод за лечение на пулпит при деца е необходимо да се решат следните задачи:

1) елиминиране на одонтогенна инфекция;

2) профилактика на пародонталните заболявания;

3) осигуряване на условия за пълноценно развитие на млечните (включително тяхната физиологична резорбция) и постоянните зъби.

Решаването на тези проблеми трябва да се извършва, като се вземе предвид фактът, че ходът и резултатът от пулпит при деца са тясно свързани с общото състояние на тялото на детето, естеството на развитието на кариозния процес, възрастта, груповата принадлежност на зъба, етапа на неговото развитие и формата на пулпит. Също така е необходимо да запомните условията на лечение: максимална простота; минимални времеви разходи; безболезненост на процедурите.

За премахване на възпалителния процес в зъбната пулпа и осигуряване на по-нататъшното развитие на зъба се използват различни лекарства. В същото време е необходимо да се вземе предвид

тяхното антибактериално действие, способност за дифузия, ефект върху зъбната пулпа. Обхватът на лекарствата, използвани при лечението на пулпит при деца, е доста широк: това са ензимни препарати (трипсин, химопсин и др.), Широкоспектърни антибиотици, сулфонамиди, фито- и апипродукти, гликозаминогликани (хонсурид, хепарин), витаминни препарати , одонтотропни средства (калциев хидроксид, евгенолна паста от цинков оксид), дезинфектанти и мумифициращи средства (фенол, формалин, резорцинол и др.).

Показания за определен метод за лечение на пулпит при деца са представени в таблица. 8.1.

Таблица 8.1Избор на метод за лечение на пулпит при деца

Групова принадлежност на зъба и етап на неговото развитие	биологичен метод	Жизненоважна ампутация	Девитална ампутация	висока ампутация	Екстирпация
53.52, 51.61,62.63, 73.72.71.81.82.83 неоформени			Хроничен фиброзен пулпит		Хронична гангрена, остра обща
53, 52, 51, 61, 62, 63, 73, 72, 71, 81, 82, 83 образувани					Всички форми на пулпит
55, 54, 64, 65, 75, 74, 84.85 не е образувано	Хроничен фиброзен (безсимптомен ход) с клас 1 кариозна кухина	Хронична фиброзна (безсимптомно протичане), планарна форма на кариес	Всички форми на пулпит
55, 54, 64, 65, 75, 74, 84.85 образувани		Хроничен фиброзен и остър фокален пулпит в зъбите с начало на резорбция на корена	Всички форми на пулпит
15, 14, 13, 12, 11.21, 22, 23, 24, 25, 35, 34, 33 32, 31, 41, 42, 43, 44.45 неоформени зъби	Хронична фиброзна (безсимптомно протичане) с кариозна кухина клас 1, остра фокална, остра обща (до 24 часа), случайно отваряне.	Остра обща, хронична фиброзна фрактура на короната (< 48 ч)		Хронична гангрена, фрактура на короната (> 48 часа)
15, 14, 13, 12, 11.21, 22, 23, 24, 25, 35, 34, 33 32, 31, 41, 42, 43, 44.45 образувани	случайна аутопсия				Всички форми на пулпит
17, 16, 26, 27, 37,36, 46, 47 неоформени зъби	случайна аутопсия		Всички форми на пулпит	С придружаващо възпаление
17, 16, 26, 27, 37.36, 46.47 оформени зъби	случайна аутопсия				Всички форми на пулпит

Консервативен метод на лечениее лекарствен ефект върху фокуса на възпалението в пулпата при запазване на нейната цялост и функционална способност. Ефективността на лечението с консервативен метод зависи от редица обективни условия, най-важните от които са следните:

продължителността на развитието на заболяването е не повече от 1-2 дни;

възрастта на пациента е до 30 години;

път на заразяване. Методът не е показан при хематогенна контактна лимфогенна инфекция и през пародонтален джоб, както и при локализация на кариозната кухина по II III IV и V клас по Блек;

електроодонтометрия на ниво 20-30 μA;

пациентът няма съпътстващи заболявания, които намаляват общата устойчивост на тялото;

възможността за създаване на асептични условия при лечението на пулпит (абсолютна изолация на зъба с кофердам).

Като цяло, биологичните методи за лечение на пулпит са насочени към запазване на жизнената активност на цялата пулпа или само на нейната коренова част. Основа за тяхното използване бяха, от една страна, данни за морфологията и биологията на пулпата, доказващи нейната висока активност и способност да издържа на различни патогенни фактори (микроби, токсини, наранявания и др.); от друга страна, появата на лекарства с изразен антимикробен и противовъзпалителен ефект, като широкоспектърни антибиотици, кортикостероидни хормони, препарати от калциев хидроксид, нитрофуранова серия и др.

Показания за тези щадящи методи при възрастни пациентиследните: остър серозен пулпит, травматичен пулпит (случайно отворен пулпен рог), хроничен фиброзен пулпит.

При деца индикациите за биологичния метод за лечение на пулпит са:

случайно отваряне на кухината на зъба при лечение на кариес;

остър фокален пулпит при постоянни зъби (неоформени и оформени);

остър дифузен пулпит при еднокоренови незрели постоянни зъби;

асимптоматичен ход на хроничен фиброзен пулпит в млечни и постоянни многокоренови зъби при наличие на добри условия за фиксиране на пломбата (клас I кариозна кухина);

отчупване на част от коронката на постоянен неоформен зъб в първите 6 часа, с възможност за защита с ортодонтска коронка от лекарства, нанесени по линията на счупване.

В същото време противопоказанията за този метод на лечение са:

множество кариеси;

резорбция на корена с повече от 1/3 от дължината, тъй като през този период настъпват инволютивни промени в пулпата и използването на средства, които стимулират неговата биологична активност, е безсмислено;

субкомпенсиран или декомпенсиран ход на соматична патология;

анамнеза за антибактериална или хормонална терапия.

Методът на консервативно лечениевключва следните последователни стъпки:

а) подготовка на зъба за препариране - изплакване на устната кухина и обработка на кариозната кухина с дезинфекционни разтвори;

б) анестезия (виж по-горе) и внимателно изолиране на зъба с кофердам;

в) препариране на кариозната кухина - механично отстраняване на надвисналите ръбове на емайла - некротомия. Последното се извършва първо с остър багер, след това с карбиден бор с щадящи резки движения. Скоростта на въртене на свредлото не трябва да надвишава 10 000 оборота в минута при задължително охлаждане. Първо се подготвят стените на кариозната кухина, след което те отиват на дъното, с което се избягва ненужното травмиране, както и навлизането на микроорганизми в пулпата през изтънелия дентин. В този случай се постигат две цели: източникът на инфекция се елиминира и се създава достъп до пулпата за излагане на лекарства. В заключение краищата на емайла се шлифоват;

г) напояване на кариозната кухина с антисептици. В същото време тънка канюла (игла за инжектиране с тъп край) се вкарва в кариозната кухина и се напоява с антисептик от спринцовка: загрята до 36 ° C. Поливането обикновено се извършва с различни дезинфекционни разтвори, съдържащи:

препарати от серията нитрофуран (разтвори на фуразолидон 1: 15 000, фурацилин 1: 5000, фуразолин 1: 10 000), които имат антимикробни и антиексудативни ефекти;

ензимен препарат лизозим;

йоден препарат (1% разтвор на йодинол);

д) нанасяне на терапевтична паста върху дъното на кариозната кухина, която има патогенетичен ефект, който спира възпалителния процес в пулпата.

Въздействието върху възпалената пулпа с лекарства е основният терапевтичен агент. В същото време лекарството трябва да отговаря на следните изисквания: трябва да има подчертан антибактериален и противовъзпалителен ефект, да стимулира регенерацията на пулпата, да не предизвиква дразнене, да не съдържа алергичен компонент и да няма микробна резистентност към него.

Според метода на експониране се разделят на: индиректно и директно капане на пулпа. Индиректно се нарича въздействието през слоя на перипулпалния дентин; директно - експозиция през отворената кухина на зъба (с случайно отворен рог на пулпа).

Ориз. 8.1. Микроснимка на дисталната част на коронарната пулпа. Продължителност на наблюдението 5 месеца:

а - мезиалната част на кухината на зъба е изпълнена с калцит, б - образуваният дентинов мост покрива дисталната част на коронарната пулпа (от материалите на Т. Ф. Стрелюхина)

Повечето клиницисти в Русия и в чужбина по време на лечение на травматичен и хроничен фиброзен пулпит чрез консервативен метод с директно и индиректно покриване на пулпа предпочитат пасти на базата на калциев хидроксид. Широкото използване на тези лекарства се дължи на антимикробното, противовъзпалителното и одонтотропното действие (фиг. 8.1). Калциевият хидроксид, най-широко използваният в стоматологията и включен в много пасти, има известно антибактериално и противовъзпалително действие, но не се отнася за всички слоеве на пулпата. Поради това при някои пациенти има нужда от по-интензивна противовъзпалителна терапия. Под постоянна пломба обаче не трябва да се оставят антибактериални средства и глюкокортикоиди.

Използва се като домашни лекарства: Калмецин, Калцидонт, Биодент,както и чужди Живот, Калцикур,Ка-лацепти др.. Върху отворения рог на пулпата се нанасят пасти, съдържащи калциев хидроксид - с директно покритие, след което се поставят изолираща подплата и пломба по показания.

В зависимост от формата на пулпит, консервативното лечение се провежда в едно или две посещения. Лечението на травматичен и хроничен фиброзен пулпит е възможно с едно посещение.

За няколко посещения се лекува остър серозен пулпит. При което при първото посещениеслед подготовката на кариозната кухина и нейното напояване с антисептични разтвори, на дъното на кухината се прилагат антимикробни и противовъзпалителни лекарства. От антимикробните средства се използват широкоспектърни антибиотици (бицилин колимицин), сулфатни лекарства (албуцид норсулфазол, метранидазол) и нитрофуранови препарати. От противовъзпалителните лекарства се използват както стероидни, така и нестероидни лекарства. Широко използвани са различни състави от лекарства: антибиотици със сулфонамиди, антибиотици с глюкокортикоиди, димексид с кристален лизозим и др. След прилагане на медицинската паста кухината се затваря с временно запълване, без натиск, за 2-4 дни.

При второто посещениепри липса на оплаквания от пациента, превръзката се отстранява и се прилага медицинска облицовка, съдържаща калциев хидроксид, след това изолационна обвивка и уплътнение според показанията. Ако болката продължава, но с положителна динамика на клиничната картина, временната пломба се отстранява, кухината се напоява с антисептици, след това на дъното й се прилага друг лекарствен състав и отново се затваря с временна пломба за 2-4 дни. Продължителността на болката през това време показва неефективността на лечението и изисква промяна в медицинската тактика.

Терапевтични състави, използвани при лечение на пулпит по консервативен метод:

Rp. Фуразолидони 0,1

Sol. Луронити 5% q.s. ут фиат паста

М.Д.С. За приложение на дъното на кариозната кухина.

Rp. Колимицин 10"000 ED

Hydrocortisoni 0,01 Boli albi 0,5

Olei Persicosae q.s. ут фиат паста

М.Д.С. Медицинска паста според V.S. Ivanov, E.E. Leibur.

Rp. Laevomycetini 0,01

Хемопсини 0,002

Норсулфазол 0,2

Sol. Natrii Chloridi isotonici 2.0

Boli albi q.s. ут фиат паста

М.Д.С. Терапевтична паста според N.N. Кириленко.

Консервативното лечение на пулпит при деца, в зависимост от конкретната клинична картина, също се провежда в едно, две или три посещения.

При хроничен фиброзен пулпит на млечните зъби с начало на резорбция на корена, лечението се провежда в едно посещение. Оформя се кариозна кухина, на дъното й се нанася паста с калциев хидроксид, след което се поставя трайна пломба.

При случайно оголване на пулпата и счупване на короната, лечението се провежда в две посещения. Първо пулпата се покрива с препарат на базата на калциев хидроксид и се поставя временна превръзка за 5-7 дни. Освен това, при липса на оплаквания, се поставя постоянна пломба, избрана в зависимост от етапа на развитие на зъбите.

При остър пулпит, при първото посещение, под анестезия, кариозната кухина се отваря, деминерализиран дентин се отстранява на слоеве и кариозната кухина се измива с разтвори на ензими и антисептици, загряти до 37 ° C. След това пулпата се покрива с паста, съдържаща различни антибактериални и противовъзпалителни средства за 1-3 дни. При фокален пулпит може да се използва индиректно покриване на пулпата. В този случай пациентът се назначава за втори прием след 10-14 дни. При липса на болка при второто посещение превръзката се отстранява, извършва се окончателното оформяне на кариозната кухина и пулпата се покрива с паста на базата на калциев хидроксид, след това с временно пълнене. След 7 дни при липса на оплаквания се поставя постоянна пломба, подбрана съобразно етапа на развитие на зъбите.

При остър дифузен пулпит се предписват вътре антибактериални, противовъзпалителни и възстановителни средства.

При лечение с биологичен метод е необходимо динамично наблюдение - рентгенов контрол трябва да се извършва след 3 седмици, след това след 3 месеца, след това на всеки шест месеца до смяната на млечния зъб или края на формирането на корените на постоянния зъб. Критерият за благоприятен изход ще бъде образуването на дентинов "мост" и по-нататъшното развитие на корените. При неблагоприятен изход настъпва некроза на пулпата, развива се хроничен периодонтит.

В широката практика консервативното лечение на пулпит при деца се използва изключително рядко поради големия брой усложнения. Това се дължи на редица причини:

липса на клинични тестове, които точно определят формата на пулпит и разпространението на възпалителния процес и в резултат на това грешки в диагнозата (несъответствието между клиничните и патологичните диагнози е до 90% (Roginski V.V., 1998));

необходимостта от стриктно спазване на условията на асептика и антисептика;

неспазване на условията за употреба (показания и противопоказания) и технологията на метода;

неадекватна селекция на антибактериални и противовъзпалителни лекарства.

Витален метод на ампутацияе насочена към поддържане жизнеспособността на кореновата пулпа, тъй като служи като надеждна бариера за проникването на микроорганизми в периапикалните тъкани. Кореновата пулпа съдържа малко количество клетъчни елементи, изградени като едра влакнеста съединителна тъкан. Способен е на метаплазия и изграждане на дентин-, цимент- и остеоподобна тъкан. Това се дължи на устойчивостта на кореновата пулпа (особено нейната апикална част - зоната на растеж) на неблагоприятни ефекти.

Основната цел на метода - запазването на пародонта в непокътнато състояние - се основава на значителната устойчивост на кореновата пулпа към различни влияния (микроби, токсини, лекарствени вещества), което от своя страна се определя от особеностите на хистологичната структура, по-специално бедността на кореновата пулпа с клетъчни елементи, голям брой колагенови влакна (Falin L.I., 1965; Gavrilov E.I., 1969). Възможността за трансформация на кореновата пулпа след отстраняване на коронарната пулпа в остеоидна тъкан е известна отдавна (Ryvkind A.V., 1925; Gutner Ya.I., 1936 и др.).

Методът се използва при остър серозен пулпит на постоянни зъби (недоразвити и оформени), хроничен фиброзен пулпит (включително при млечни зъби с току-що започнала резорбция на корена или незрели постоянни зъби), травматичен пулпит (случайно отворен рог на пулпа) поради счупена част от коронки. с експозиция на пулпа през първите 48 часа след нараняване, с планарна форма на среден и дълбок кариес на млечни зъби.

Виталната ампутация се използва при следните условия:

при многокоренови зъби (с ясно очертана граница между кореновата и коронковата пулпа);

с индикатори за EOD, които не надвишават 25-40 μA;

при пациенти с добра реактивност на организма, млади и без придружаващи хронични соматични заболявания или при здрави, без съпътстваща патология, подрастващи деца с незрели корени на постоянни зъби.

Противопоказания за използването на метода при деца са множество кариеси, субкомпенсиран или декомпенсиран ход на соматична патология.

След двуетапна анестезия по метода на V.I. Lukyanenko, при асептични условия (използването на кофердам), кариесната кухина се приготвя с отстраняване на дъвкателната повърхност в клас II и V според Black. Покривът на кухината на зъба се отстранява със стерилен борер, след което коронарната пулпа се отстранява с остър екскаватор или стерилен сферичен борер. След това в устията на каналите се правят места с малък обратноконусовиден стерилен борер с едновременна дълбока ампутация на пулпата. Кървенето се спира с хемостатици. След това върху устията на кореновите канали се прилагат пасти, съдържащи калциев хидроксид (калцикур или калмецин), след което се поставя дентинова превръзка. Препоръчително е да се постави трайна пломба след 3-4 седмици, ако няма усложнения. Налагането на постоянна пломба при деца се извършва, като се вземе предвид етапът на развитие на зъбите след 5-7 дни, при липса на оплаквания.

Въз основа на хистологични изследвания на T.A. Belova (1970), E.E. Leibur (1973) установи, че процесите на регенерация на пулпа с този метод протичат според общите модели на регенерация на рани. В резултат на тези процеси в отворите на каналите се образува т. нар. "дентинен мост", който изглежда като несъвършена остеоидна тъкан. В този случай кореновата пулпа се запазва под формата на склерозирана съединителнотъканна връв.

Най-близкото усложнение може да бъде остатъчен пулпит, отдалечен - периодонтит, понякога открит само с рентгенова снимка.

Ефективността на лечението се проследява след 3 месеца, след това след шест месеца или година с помощта на рентгенов метод. При благоприятен изход една година след метода на рентгенограмата ще се вижда ясно слой заместващ дентин с дебелина 1-2 мм, разположен напречно на кореновия канал в устната му част. Образуването на корените на преди това неоформени зъби ще бъде малко по-бързо, отколкото при симетричен зъб. При наличие на рентгенографски признаци на смърт на пулпата, зъбът подлежи на лечение дори при липса на оплаквания и клинични признаци на пародонтално възпаление.

Методът на виталната ампутация не е намерил широко приложение при лечението на пулпит на млечните зъби, тъй като неговото прилагане е свързано с необходимостта от инжекционна анестезия и дълъг престой в стоматологичния стол, което е силен стресов фактор за детето. При малки деца този метод се използва главно, когато консервативното лечение е неефективно, когато на следващия ден детето се оплаква от болка в зъба.

При хроничен гангренозен пулпит при еднокоренови незрели постоянни зъби или при отчупване на част от коронката при оголване на пулпата при еднокоренови незрели постоянни зъби 48 часа след нараняване използвайте метод на ампутация на висока пулпа.Този метод включва отстраняване на цялата коронална и орифициална част на кореновата пулпа, като същевременно се запазва нейната апикална част и зоната на растеж на зъба, което осигурява по-нататъшно формиране на зъбния корен.

Необходимо е да се извърши задълбочен преглед, тъй като в зависимост от характеристиките на клиничната картина на заболяването техниката на висока ампутация ще има свои собствени характеристики:

Методът на висока ампутация включва няколко стъпки:

1) анестезия - апликационна анестезия със слаба болкова реакция, инфилтрация или проводимост - силна болкова реакция на кореновата пулпа;

2) подготовка на кариозна кухина (с честа смяна на бора, за да се избегне инфекция на по-дълбоки тъкани) или травматичен дефект с експозиция на палатиналната (езична) повърхност, за да се постигне добър достъп до кухината на зъба и отвора на кореновия канал;

3) лечение на кариозната кухина с антисептичен разтвор;

4) с остър сферичен или колеловиден борер, вкаран в канала с 3-5 mm, устната част на кореновата пулпа се отрязва с едно движение. Така се избягва образуването на разкъсване;

5) спиране на кървенето с помощта на хемостатични средства, приложени върху повърхността на раната без натиск за 15-30 минути;

6) частта от пулпата, останала в кореновия канал, се третира с лекарства, за да се спре възпалението и да се осигури по-нататъшно образуване на зъбния корен.

При липса на клинични признаци на обостряне на хроничен гангренозен пулпит и при изразена чувствителност на кореновата пулпа може да се предположи, че частта от пулпата, останала в канала, е леко увредена от възпалителния процес. В този случай повърхността на раната се покрива с паста с калциев хидроксид: пастата се нанася върху устието на канала с мистрия, след което внимателно се придвижва дълбоко в канала с памучна турунда върху кореновата игла до пънчето на пулпата. В резултат на това пастата трябва да запълни целия коренов канал от устата до повърхността на раната на пулпата (без натиск върху нея!). След това сух памучен тампон изолирайте пастата и поставете временна пломба. След 5-6 дни, при липса на болка, превръзката се отстранява и се поставя трайна пломба от материала, показан за възстановяване на незрели постоянни зъби.

Ако има клинични признаци на обостряне на възпалителния процес в кореновата пулпа, върху ампутационната рана се прилага паста, състояща се от различни антибактериални и противовъзпалителни лекарства, ензими и глюкокортикоиди под превръзка за 1-2 дни. По показания превръзката се поставя отново за още 1-2 дни. При липса на оплаквания лечението завършва с запълване на част от канала от устието до пулпното пънче с формалин-съдържаща паста, приготвена ex tempore: формалин и глицерин по 1 капка, тимол кристален и цинков оксид. Тази паста не оцветява зъба, дълбоко дезинфекцира и мумифицира кореновата пулпа, докато апикалната му част и зоната на растеж остават жизнеспособни.

Ефективността на лечението на пулпит по метода на високата ампутация се контролира чрез радиография след 3 седмици, след това след 3 месеца, след шест месеца и по-късно - поне веднъж годишно до пълното образуване на корена.

При липса на патологични промени на рентгеновата снимка и клинично благополучие, лечението се счита за завършено.

В случаите, когато се забелязва остеопороза в костната тъкан около формирания връх на зъба, разширението на периодонталната празнина или в средната част на кореновия канал остава широко (дентинът не е изграден в зоната на мумифициране), повторно лечение с метода на екстирпация е посочено.

Витална екстирпация.Методът осигурява, за разлика от класическия метод на витална ампутация, запазване на жизнеспособността само на апикалната част на кореновата пулпа, приблизително 2-3 mm, както и запазване на пулпата в множество разклонения от макроканала в областта на апикалния отвор (в областта на делтоидните клонове). Индикациите са същите като при витална ампутация, но с напълно оформени корени.

След двуетапна анестезия при асептични условия се подготвя кариозната кухина и се ампутира коронарната пулпа, както е описано по-горе за витална ампутация. След това кореновата пулпа се екстирпира, като едновременно с това се разширява кореновият канал с ендодонтски инструмент. След това кървенето се спира, каналът се измива с разтвори на слаби антисептици от спринцовка, изсушава се със стерилни турунди и се запечатва с коренов пълнеж, съдържащ калциев хидроксид (калцит, сеалопекс и др.).

В бъдеще част от запазената пулпа метаплазира в тъкан, подобна на дентин, образувайки така наречения "биологичен пълнеж".

Метод за екстирпация на пулпа под анестезиявключва пълно отстраняване на коронарната и кореновата пулпа под анестезия със или без диатермокоагулация, последвано от запълване на кореновия канал.

Методът е показан при всички необратими форми на пулпит (остър гноен, хроничен язвен, хиперпластичен), гангрена на пулпата или екзацербация на хроничен пулпит, при зъби с добре проходими коренови канали. При обратими форми на пулпит (остър серозен, хроничен фиброзен), както и при травматичен пулпит, методът се използва, ако има противопоказания за поддържане на жизнеспособността на пулпата.

Показания за този метод при деца са:

всички форми на пулпит при млечни еднокоренови зъби;

всички форми на пулпит при постоянни зъби с пълно образуване на корени;

Методът не е намерил широко приложение поради страха на децата от инжекции и трудоемкостта на лечението, което уморява детето. Ако се използва витална екстирпация, тогава тя се извършва по същия начин, както при възрастни.

Екстирпация под анестезия не може да се използва, ако има противопоказания за анестезия: при пациенти, прекарали инфаркт на миокарда или инсулт през първите 6 месеца от началото на заболяването; при пациенти с ангина пекторис и хипертония II-III степен; при отслабени пациенти с тежки общи соматични заболявания; при бременни жени в първия и последния триместър на бременността; при пациенти с психични разстройства; с алергична реакция към анестетици.

Методика.След началото на анестезията и оценката на радиографията те започват да подготвят кариозната кухина в съответствие с всички етапи. На етапа на формиране е необходимо да се приведе кариесната кухина до оклузалната повърхност в областта на проекцията на устията на кореновите канали, за да се създаде директен достъп до тях. Ако кариозната кухина се намира в цервикалната област, тя се подготвя и запечатва самостоятелно и се създава достъп до кореновите канали през дупка в оклузалната повърхност. Те действат и ако няма кариозна кухина (травматичен пулпит, ретрограден пулпит и др.).

П
При извършване на трепанация на короната на зъба е необходимо добро познаване на анатомията на зъбната кухина. Значителни трудности на етапа на създаване на достъп до кореновите канали могат да възникнат, ако зъбът е покрит с изкуствена корона, както и с микростома или трудно отваряне на устата. След извършване на всички етапи от подготовката на кариозната кухина се извършва нейното медикаментозно лечение. По-нататъшните манипулации трябва да се извършват при условия на максимална сухота на хирургичното поле, за да се предотврати проникването на микроорганизми в кухината на зъба. Абсолютната сухота на хирургичното поле се постига с помощта на кофердам (фиг. 8.2).

Ориз. 8.2.Комплект инструменти за монтаж на кофердам (гумена завеса): 1 - клещи за щанцоване (перфоратор); 2 - щипки за поставяне на скоби; 3 - полимерна рамка за опъване на гумената завеса; 4 - скоби за задържане на булото върху зъбите; 5 - гумена завеса

Следващият етап - отварянето на кухината на зъба се извършва със стерилен цилиндричен борер, като специално внимание трябва да се обърне на отварянето на всички рога на пулпата на този зъб и създаването на добър изглед на дъното на кухината на зъба. След това се използва екскаватор или сферичен борер за ампутация на коронарната пулпа. След медикаментозно лечение с разтвори на слаби антисептици, с помощта на сферичен борер, устията на кореновите канали се разширяват. За тази цел можете да използвате специална бормашина (Подробна информация за режещите инструменти е изложена в раздел 3 „Зъболекарски кабинет“. Забележка. редактори).

Принципът на механичното препариране на кореновите канали е движение от оклузалната повърхност апикално, „стъпка назад“ или комбинация от двете. Те позволяват с най-малко усложнения (избутване на гнилостните маси на некротичната пулпа отвъд върха на корена, отчупване на инструмента в тесен, извит канал) да се разшири кореновият канал. Първо, приблизително 1/3 от кореновия канал се разширява с 2-3 размера с бормашина, свредла (ръчни или машинни), след което се определя работна дължина,това е разстоянието от оклузалната повърхност на зъба до апикалния форамен.

Определянето на работната дължина се извършва с помощта на рентген, апекслокатор или таблица. При определяне на дължината на предните зъби се използва режещият ръб, за дъвчене - букалните туберкули на зъбите.

Работната дължина е разстоянието, което е с 1 mm по-късо от радиологичния връх. Работната дължина се определя от измервателната линийка и се записва в медицинската история. Разработен е апекслокатор за по-точно определяне на апикалния форамен. Устройството се основава на принципа на регистриране на рязко увеличение на електропроводимостта на границата между мека и твърда зъбна тъкан. Крайната точка на измерването е постигането на апикалната констрикция.

Лечението завършва с изравняване на средната част на кореновия канал със свредла.

За предотвратяване на кървене при млади пациенти с анатомично широки коренови канали може да се използва диатермокоагулация преди екстирпация на пулпа. В този случай се достига температура на нагряване на тъканта от 60-80 °C, което води до коагулация на протеини, настъпваща директно в мястото на контакт и около него за половината от диаметъра на електрода.

Ориз. 8.3. Схема на структурата на върха на корена на зъба (по Borovsky E.V., Zhokhova N.S., 1997): 1 - физиологичен връх, 2 - анатомичен връх, 3 - радиологичен връх

Освен това е възможно да се използва екстрактор за пулпа за отстраняване на пулпата. По-добре е да се използва само в относително широки канали (например в резците на горната челюст, в моларите в палатинните и дисталните канали). При тесни и извити канали пулп екстракторът не може да се използва, тъй като бормашината и рашпилото отрязват пулпата едновременно по време на преминаването и разширяването на канала. Но след механичното разширение, когато каналът стане достъпен за екстрактора на пулпа, те трябва да проверят дали има останали фрагменти от пулпа, евентуално смачкани до апикалния отвор (фиг. 8.3).

След проучване на предварителното рентгеново изображение се избира бормашина (или дълбокомер) в зависимост от очакваната ширина и дължина на канала. С монтиран маркер се вкарва в канала, докато се усети съпротивление в апикалната част, избира се коронарна референтна точка. След това се прави нова рентгенова снимка.

По време на лечението некроза на пулпатасъщо така е необходимо да се отстрани заразеният дентин от стените на кореновия канал и да се извърши допълнително антисептично лечение с помощта на турунди, импрегнирани с антисептици, или запълване на канала със специално предназначени пасти за период от 2 до 5 дни. Препаратите, използвани за тази цел, трябва да отговарят на следните изисквания:

1) да има бактерициден ефект върху микроорганизмите в кореновия канал;

2) имат способността за дълбока дифузия в дентиновите тубули;

3) не дразнят пародонталните тъкани;

4) нямат сенсибилизиращ ефект;

5) да са химически устойчиви и да запазват своята активност при дългосрочно съхранение.

Препаратите, които се използват в момента в стоматологията, разделихме в зависимост от предназначението им. Първата група включва препарати за кореново лечение преди запълване. Това е 2,5-3% разтвор на натриев хипохлорит (Паркан); 0,01-0,05% разтвор на хлорхексидин, 3% разтвор на водороден прекис (Камфарофенол, Крезофен)използва се за лечение на коренови канали с гангренозен пулпит. Eugenolможе да се използва за инфектирани коренови канали и за реактивно пародонтално възпаление, което има усложнен пулпит.

Втората група трябва да включва препарати за разширяване на кореновите канали (съдържат EDTA). то Aargal ultra, Channel plus, Verifix, PC-prep.

Третата група са препаратите за временно запълване на коренови канали при некроза на пулпа и пародонтит. То - септомиксин форте,съдържащи антибиотици и дексаметазон, Гриназол,който се основава на метронидазол, рокел- смес от фенол, формалдехид, дексаметазон, Периокорт- комбинация от сулфонамиди, билкови екстракти с антисептично и противовъзпалително действие, Тимоформ -комбинация от тимол и параформалдехид, Паста за лечение на абсцес -смес от параформалдехид и крезол (PD). Понастоящем се предпочитат лекарства, които не съдържат фенол, формалдехид, тъй като те са по-способни да причинят пародонтално дразнене, алергични и невротоксични реакции при пациенти.

И накрая, изсушителите на коренови канали образуват четвъртата група агенти. Най-препоръчително е да използвате хартиени точки според размера на кореновия канал. Можете да използвате например и изсушаваща течност Сико, Хидрол, Анхидрон.

Лечението завършва със запълване на кореновия канал. Предпочитание се дава на коренови пломби с калциев хидроксид в комбинация с гутаперча.

Метод на девитална екстирпацияосигурява пълно отстраняване на коронковата и кореновата пулпа след предварителна девитализация, последвано от запълване на кореновия канал.

Показанияза този метод се състоят от индикации за екстирпация на пулпа (необратими форми на пулпит, както и обратими форми на пулпит при наличие на противопоказания за запазване на пулпата или неуспех на консервативното лечение; добре проходими канали) и девитализация (при наличието на противопоказания за локална анестезия). Косвена индикация може да бъде страхът на пациента от инжекции с анестезия и липсата на време за пациента или лекаря за извършване на екстирпация под анестезия.

Показания за девитална екстирпация на пулпа при деца са:

всички форми на пулпит при формирани постоянни зъби и еднокоренови млечни зъби;

отчупване на част от короната на зъба с оголване на пулпата в образуваните еднокоренови зъби.

Противопоказаниекъм девитализацията са:

възможността за поддържане на жизнеспособността на цялата пулпа или нейната коренова част;

наличието на периапикално възпаление при улцерозен некротичен пулпит или неговото обостряне;

комбинация от възпаление на пулпата и пародонта;

кариозна кухина, простираща се под гингивалния ръб при липса на възможност за нейното запечатване с временна пломба;

липса на кариозна кухина при травматичен пулпит;

наличието на алергични реакции към компонентите на девитализиращите пасти.

За девитализиране на пулпата се използват пасти, съдържащи арсенов анхидрид или параформалдехид. Арсеновият анхидрид блокира тиоловите групи на окислителните ензими (оксидази), нарушавайки тъканното дишане, което води до некротично разпадане на всички клетъчни елементи на пулпата. Параформалдехидът, който е част от девитализиращата паста, коагулира протеините на пулпата, причинявайки нейната дехидратация и частична мумификация.

Девиталната екстирпация се извършва в две посещения. При първото посещение, след частично препариране на кариозния кухина (откриване на рог на пулпа), се поставя девитализираща паста и се запечатва херметически с временна пломба. Възможно е допълнително да се въведе малко количество анестетик в кариесната кухина върху памучен тампон (при липса на алергични реакции към него).

При второто посещение окончателната подготовка на кариозната кухина и ендодонтското лечение на кухината на зъба се извършват по същия начин, както при екстирпация под анестезия, също при спазване на всички правила за асептика (прилагане на кофердам, лекарствено лечение на кореновия канал ). Лечението завършва с пломбиране на коренови канали, облицовка и трайно пломбиране.

При лечение на постоянни зъби при деца, девитална екстирпация (Вижте таблица 8.1.)извършва се по същия начин, както при възрастни.

При лечението на млечни зъби има някои особености. Пулпата се отстранява с два или три пулпекстрактора, което спомага за по-надеждното й улавяне и отстраняване. Следва спиране на кървенето, антисептична обработка, изсушаване на канала и запълването му с паста на маслена основа. Използването на фосфатен цимент и щифтове за обтурация на корените на млечните зъби е противопоказано, тъй като те не се разтварят и предотвратяват пробива на постоянните зъби. Постоянна пломба може да се постави както при това, така и при следващото посещение - след втвърдяване на пастата.

При наличие на широк апикален отвор понякога след екстирпация се получава силно кървене. В този случай турунда с течност на Платонов или камфорфенол се оставя в канала за 1-2 дни. При следващото посещение, с помощта на сухи турунди, съсирената кръв се отстранява от канала и се запечатва.

Понякога, поради близостта на зачатъците на постоянните резци, корените на млечните резци са огънати към вестибуларната страна и не е възможно пълното отстраняване на пулпата по време на екстирпацията. В този случай за запълване на канала се използва резорцин-формалинова паста, която предпазва апикалната част на пулпата от некроза.

Методът на девитална екстирпация при млечни еднокоренови зъби всъщност не дава усложнения от страна на пародонта, но понякога е причина за трудно пробиване на постоянни зъби, тъй като пастата, запълваща канала, се разтваря много по-бавно от зъбните тъкани. В този случай млечните зъби трябва да бъдат отстранени от лекар на подходяща възраст.

Пасти с рецепта за некроза на пулпата

Rp. Безводна арсеникоза

Cocaini hydrochloridi aa 2.0

Phenoli puri liquefacti q.s. ут фиат паста

Д.С. За стоматологичния кабинет.

Rp. Безводна арсеникоза

Cocaini hydrochloridi aa 1.0

Триоксиметилен 4.0

Д.С. Паста с удължено действие.

Rp.: Параформалдехид 2.0

Кокаин хидрохлорид 1.0

Phenoli puri liquefacti q.s. ут фиат паста.

Д.С. Девитализатор без арсен за стоматологичен кабинет (по Т. М. Микулина, 1974 г.).

Широко използвани препарати на чуждестранни компании: Кагstinerv, Depulpin.

За лечение на пулпит при деца се използват повечето други методи. метод на девитална ампутация.

Индикациите за него са:

всички форми на пулпит в млечните молари, независимо от етапа на тяхното развитие;

всички форми на пулпит при незрели постоянни молари.

Противопоказанията са:

наличието на възпалителни промени в тъканите около зъба (хиперемия и оток на преходната гънка, болка по време на перкусия) и регионалните лимфни възли, наличието на фистула;

хроничен гангренозен пулпит със значителна некроза на пулпата.

Методът на девиталната ампутация се извършва в три или две посещения, в зависимост от формата на пулпита и характеристиките на клиничното му протичане. Общата схема за лечение на пулпит по този метод е следната:

а) първо посещение.Налагане на девитализираща паста върху отворена или "прозрачна" зъбна кухина с цел некротизиране на пулпата. След това под превръзката се прилага анестетик. При некроза на пулпата при деца по-често се използва паста с арсен. Дозата и времето на престой в зъба не се различават от тези при възрастни. В този случай няма нужда от локална анестезия, от която децата много се страхуват. В периода на активна резорбция на корените на млечните молари, когато пулпата е нечувствителна, като некротично средство може да се използва смес от фенол с формалин (2 капки фенол, 1 капка формалин), която се приготвя непосредствено преди да бъде въведени в зъба. Тампонът веднага се затваря с временна пломба за период от 5 дни;

б) второ посещение:

1) временно пълнене, превръзката се отстранява;

2) извършва се окончателното образуване на кариозната кухина, отварянето на зъбната кухина, като се вземе предвид топографията на кореновите канали и отстраняването на коронарната пулпа;

3) зъбът е изолиран от слюнката;

4) с помощта на тампон с водороден прекис се спира кървенето и се извършва антисептично лечение на кухината на зъба;

5) кухината на зъба се изсушава от въздушен поток;

6) в кухината на зъба се въвежда тампон с резорцинол-формалинова смес, който се затваря херметически с временна пломба и остава в зъба най-малко 5 дни. Тампонът трябва да покрива всички устия на кореновите канали. Преди да влезе в кухината на зъба, той трябва леко да се притисне. Резорцинол-формалиновата смес дифундира през дентиновите тубули на дълбочина 3-4 mm, като дезинфекцира и мумифицира некротичната коренова пулпа. Зоната на растеж на зъба обикновено се запазва и продължава да функционира, което се потвърждава от по-нататъшното образуване на корените на зъбите.

За пълната полимеризация на сместа резорцинол-формалин трябва да бъдат изпълнени редица условия:

а) сместа се приготвя непосредствено преди употреба, докато резорцинът не трябва да е розов, а формалинът не трябва да има бяла утайка;

б) сместа се въвежда в сухата кухина на зъба и се затваря херметически;

в) пълната му полимеризация продължава от 3 до 5 дни. в) трето посещение:

1) зъбът е изолиран от слюнката;

2) отстранява се временна пломба и тампон с резорцин-формалинова смес. В случай, че тампонът е станал розов и трудно се изважда от кухината на зъба, можем да приемем, че методът с резорцин-формалин е извършен правилно. Ако тампонът се отстранява лесно, е необходимо да се постави отново в съответствие с изискванията, изброени по-горе;

3) резорцин-формалинова паста се нанася върху орифициума на кореновите канали, след което се поставя изолираща облицовка и трайна пломба.

При хроничен гангренозен пулпит не е необходимо да се използва девитализираща паста, но зъбът трябва да се прегледа внимателно, за да се определи дълбочината на некроза на пулпата.

При хроничен хипертрофичен пулпит, преди нанасяне на арсенова паста под апликационна анестезия, израстъкът на пулпата се отстранява с остър екскаватор.

Ефективността на лечението на пулпит по метода на девиталната ампутация се проследява след 3 месеца, след това на всеки шест месеца до смяната на млечните зъби или края на формирането на корените на постоянните зъби.

Въпреки множеството критики към резорцин-формалиновия метод, той и до днес остава най-използваният при лечението на пулпит при деца. Причините за това са няколко. Първо, методът е много прост и безболезнен, позволява ви да щадите психиката на детето, доколкото е възможно. На второ място, методът е надежден - при внимателното му и правилно прилагане реално не възникват усложнения, което се потвърждава от анализа на дългосрочни (няколко десетилетия) резултати.

Нито един от използваните у нас и в чужбина методи като алтернатива на резорцин-формалин няма толкова положителни резултати от лечението. Най-изследвани са формокрезол и крезацин. При използване на формокрезол се отбелязва увреждане на периапикалните и меките тъкани, тъй като той свободно прониква през апикалния отвор на зъба. Има дебат относно неговите възможни локални и системни неблагоприятни ефекти, както и мутагенни и канцерогенни ефекти. Страничните ефекти, причинени от крезацин, са по-малко интензивни, той прониква по-малко през апикалния форамен, но броят на успешно извършените пулпотомии с неговата употреба е много по-малък, отколкото с формокрезол.

Анализът на неуспешното лечение на пулпит при деца по метода на девиталната ампутация позволи да се идентифицират типичните грешки, допуснати при прилагането му:

1) неспазване на необходимите условия за полимеризация на сместа резорцинол-формалин;

2) непълно отваряне на кухината на зъба;

3) намаляване на броя на посещенията;

4) перфорация на дъното на зъбната кухина;

5) диагностични грешки - използването на метода при зъби с тежко възпаление в периапикалните тъкани или с хроничен гангренозен пулпит със значителна некроза на пулпата.

Комбиниран метод за лечение на пулпит.При труднопроходими коренови канали на многокоренови зъби, ако е невъзможно пълното екстирпиране на пулпата (кривина над 25 °, дълбока бифуркация на корените, счупване на инструмента в кореновите канали, заличаване), a се извършва метод на дълбока ампутация, а при проходими - метод на екстирпация. На практика този метод се използва много по-рядко от метода на екстирпация, тъй като в момента има арсенал от препарати и инструменти, които позволяват химическо и механично разширяване на извити, заличени коренови канали.

В едно посещение може да се проведе комбинирано лечение под анестезия с електрофореза с калиев йодид. Под инфилтрационна или проводна анестезия, в зависимост от групата на зъба, се препарира кариозната кухина с директен достъп до устията на кореновите канали. След това се ампутира коронковата пулпа и се екстирпира кореновата пулпа от добре проходимите канали и от проходимата част на лошо проходимите.

Добре проходимите се запечатват по общоприетия метод, като в областта на всеки от непроходимите коренови канали се извършва електрофореза за 20 минути с калиев йодид, последвано от нанасяне на една от мумифициращите пасти върху устата или пломбата. проходимата част на кореновите канали.

Техника на електрофореза:Използва се апарат "Поток-1". След отстраняване на гнилостните маси, измиване и изсушаване на кариозната кухина и устията на кореновите канали (или тяхната проходима част), в кухината на зъба, в устата, се въвежда памучен тампон, турунда, навлажнена с разтвор на лекарствено вещество на кореновия канал. Като правило се използват 5% или 10% алкохолни разтвори на йод.

Смесването на 10% алкохолен разтвор на йод с разтвор на калиев йодид е оправдано от допълнителното въвеждане на свободни йодни йони и повишената дисоциация на молекулярния йод в йони. Алкохолен разтвор на йод (5%) съдържа около 2% калиев йодид, така че не е необходимо да се добавя допълнителен йодид към него. След това електродът, заедно с тампон (турунда), се залива с лепкав восък, разтопен върху спиртна лампа. Зъбната редица трябва да бъде изолирана от устната течност, за да се избегне изтичане на електрически ток.

Стоматологичният електрод е свързан към съответния полюс на апарата (едноименния лекарствен йон). Вторият електрод обикновено се поставя на предмишницата точно над ръката. Токът се прилага чрез бавно завъртане на копчето на потенциометъра надясно, довеждайки тока до 3 mA. Изключването се извършва в обратен ред. След това проходимата част на канала се запечатва с мумифицираща паста. Поставена е изолационна подплата и уплътнение.

През последните години зъболекарите в много страни започнаха да използват нов метод за лечение на усложнен кариес - депофореза на суспензия от медно-калциев хидроксид. Показания за използването на този метод са некроза на пулпата, облитерация, сложна анатомична структура на кореновите канали, дентикли и всички форми на пародонтит.

За депофореза се използват апарати "Комфорт" или "Оригинал II". Кореновият канал се разширява механично, медикаментозно. В този случай апикалната част не е такава

Batyvaetsya и съдържанието му не се премахва. Отрицателният електрод се вкарва в корена, а положителният електрод се фиксира в преддверието на устната кухина, зад бузата. Сесията продължава 2-5 минути. Общо са необходими 3 сесии, по време на които се натрупва обща доза електричество от 15 mA min. За времето между сесиите се препоръчва кухината да остане отворена. Следващата сесия се провежда след 3-10 дни. След последната процедура входът на канала се запълва с цимент Atamacite и се поставя трайна пломба.

Предотвратяване. За да се предотврати увреждане на пулпата, е необходимо стриктно да се спазва режимът на подготовка на твърдите тъкани на зъба (промяна на скоростта на въртене на режещия инструмент в съответствие с етапа на манипулация, изключване на прекомерен натиск върху дъното на зъба кариозна кухина, постоянно охлаждане на твърдите тъкани на зъба). Трябва да се има предвид, че при работа с по-голям борер има по-голямо нагряване на тъканта, отколкото при работа с малък. Продължителният контакт на въртящия се бор с дентина също води до прегряване. Прекомерното полиране на пълнежа може да има същия ефект. Продължителната исхемия на пулпата при неадекватна анестезия може да влоши действието на горните неблагоприятни фактори. Токсичните ефекти върху зъбната пулпа могат да бъдат предотвратени чрез спазване на правилата за медикаментозно лечение на дълбоки кариеси, избягване на лекарства, когато пациентът е чувствителен към тях и спазване на правилата за поставяне на облицовка и пломба.

Грешки и усложнения при лечението на пулпит. Лекарят може да направи грешки в диагнозата поради недостатъчно внимателно събрани данни за анамнезата на живота, заболяването; без използване на параклинични методи на изследване. Резултатът може да бъде грешен избор на медицинска тактика.

При избора на метод за анестезия е необходимо да се вземе предвид емоционалното и соматичното състояние на пациента, продължителността и агресивността на въздействието върху зъбната пулпа, характеристиките на различните методи за инжекционна анестезия. Грешките и усложненията по време на инжекционната анестезия са описани в учебниците по хирургична стоматология. Трябва да се отбележи, че само инжекционната анестезия без премедикация при тревожни пациенти, обременени със соматични заболявания, може да бъде недостатъчна и да доведе до общи усложнения (емоционална лабилност, забележимо нарушение на пулса и промени в кръвното налягане, възникване на спешни състояния, отрицателна следа от паметта на посещение при лекар).

Прекалено дългият период на действие на инжекционната анестезия в сравнение с продължителността на лечението може да доведе до персистираща исхемия на пулпата и развитие на некротични процеси в нея. При провеждане на метода на витална ампутация е възможно и образуването на хематоми на пулпния пън. В резултат на това е необходима пълна екстирпация на пулпата. Продължителната анестезия може също да доведе до травма на меките тъкани на устната кухина по време на хранене и говорене (ерозия, язви на езика, бузите). Лечението на такива усложнения се извършва с помощта на антисептични средства и лекарства, които ускоряват епителизацията. Превенцията се свежда до избора на подходящ метод за анестезия и ограничаване на дъвченето в рамките на 2-2,5 часа след лечението.

Грешките и усложненията на етапите на лечение на пулпит и начините за тяхното отстраняване са представени в таблици 8.2-8.4.

Таблица 8.2Грешки и усложнения на етапите на лечение на пулпит по консервативен метод

		Усложнения
1) отваряне на кариозната кухина	Недостатъчно отваряне на кариозната кухина надвисналите ръбове на емайла не са премахнати	липса на достатъчна видимост, по-нататъшно разпространение на възпалението в зъбната пулпа рецидив на кариес	цялостна подготовка на кариозната кухина, екстирпация на пулпа, лечение на кариес
2) некротомия	Недостатъчно отстраняване на некротичен дентин Прекомерна некротомия	по-нататъшно разпространение на възпалението механична или термична травма на пулпата, по-нататъшно разпространение на възпалението	екстирпация на пулпа
3) профилактично разширяване	не се извършва, когато е посочено	рецидив на кариес	лечение на кариес
4) образуване на кариозна кухина	без да се взема предвид топографията на зъбната кухина продължителна работа с борер без охлаждане	механична травма на пулпата термична травма на пулпата, по-нататъшно разпространение на възпалението	екстирпация на пулпа
5) смилане на ръбовете на емайла	не е извършено	нарушение на маргиналното прилягане на пълнежа, рецидив на кариес	лечение на кариес
6) лечение на наркотици	нарушаване на правилата за асептика употребата на мощни лекарства	по-нататъшно разпространение на възпалението по-нататъшно разпространение на възпаление	екстирпация на пулпа
7) наслагване медицинска подплата	липса на медицинска подплата грешен избор на лекарства	по-нататъшно разпространение на възпаление повишено възпаление
8) налагането на изолационна облицовка	липса или намаляване на границите на изолационната облицовка изолационната облицовка излиза на повърхността	по-нататъшно разпространение на възпалението кариес ецидив	екстирпация на пулпа лечение на кариес
9) поставяне на печат	неравномерно уплътняване на пълнежния материал ^ "въздушни мехурчета") артикулационни смущения	нарушаване на естетическите свойства на печата разрушаване на пломбите травматичен периодонтит	подмяна на пълнежа пломбозаместващо лечение на пародонтит
10) завършване и полиране на пълнежа	работа без охлаждане	прегряване на твърдите тъкани и зъбната пулпа, по-нататъшно разпространение на възпалението	екстирпация на пулпа

Таблица 8.3Грешки и усложнения на етапите на хирургично лечение на пулпит

		Усложнения
1) разкриване на кариозен	недостатъчно разкриване кариозна кухина надвисналите ръбове не са премахнати	липса на адекватна видимост по-нататъшно разпространение възпаление рецидив на кариес	екстирпация на пулпа лечение на вторичен кариес
2) некротомия	недостатъчно отстраняване некротичен дентин прекомерна некротомия	отчупване на зъбната стена, повторна поява на кариес, промяна на цвета на емайла перфорация на кариозната стена	лечение на вторичен кариес, подмяна на пълнежа затваряне на перфорация дупки с амалгама, фолио, медицинска подплата материали с последващите им стъклойономерна изолация цименти
4) Оформяне кариозна кухина	не е вкарал кариесната кухина проекция на коренови устия	няма открити усти налични канали, по-нататък разпространение на възпаление	екстирпация на пулпа, лечение пародонтоза
5) шлайфане на ръбове	смилането не е извършено	повреда на ръба пломби, рецидив на кариес	лечение на кариес
6) лекарства лечение	нарушаване на правилата за асептика, използването на мощни	по-нататъшно разпространение възпаление	екстирпация на пулпа
7) отваряне на кухината на зъба	непълно отстраняване на покрива на кухината	некроза на пулпата в областта на рогата, обезцветяване на короната на зъба	избелване на зъбна корона, производство на изкуствени зъбни коронки;
	свръхподготовка стените на кухината на зъба	перфорация на стените и дъното на кухината зъб, остър травматичен пародонтоза	затваряне на перфорация отвори с амалгама, фолио, медицинска подплата материали с последващото им изолиране със стъклойономери цименти
8) ампутация на короната	непълна ампутация на короната	обезцветяване на зъбите	избелване на зъбна корона, изкуствено протезиране корона
9) лекарства лечение	нарушаване на правилата за асептика, използването на мощни	по-нататъшно разпространение възпаление	екстирпация на пулпа
10) обработка на устата коренови канали	без платформа за лекарствен състав перфорация на дъното на зъба	по-нататъшно разпространение възпаление остър травматичен периодонтит	екстирпация на пулпа затваряне на перфорация дупки с амалгама, фолио, медицински облицовъчни материали с последващото им изолиране със стъклойономери цименти
11) лекарство лечение	нарушаване на правилата за асептика, използването на мощни средства, лоша хемостаза	по-нататъшно разпространение възпаление, образуване на хематоми пулп пън, по-нататък разпространение на възпаление	екстирпация на пулпа
12) налагане на мед подплата на отвори на кореновите канали	не е създаден контакт за лечение подложки с пънче от пулпа прекомерно налягане на облицовката върху пънчето на пулпата	по-нататъшно разпространение възпаление
13) налагането на изо- подплата	липса на изолация подплата	постоянен токсичен ефект пълнежен материал за пънче от пулпа
14) поставяне на печат	виж предишната таблица. стр.9,10

Таблица 8.4Грешки и усложнения на етапите на хирургично лечение на пулпит чрез екстирпационни методи

		Усложнения
1) Разкриване на кариес	недостатъчно разкриване кариозна кухина	липса на достатъчна видимост	лечение на пародонтит
	не е отстранен надвес	разпространение на възпалението към пародонтален рецидив на кариес	подмяна на пълнежа
2) некротомия	недостатъчно отстраняване некротичен	рецидив на кариес, обезцветяване на емайла	лечение на вторичен кариес
	прекомерна некротомия	изтъняване на стените на зъба, тяхното счупване перфорация на стената на кухината	пренареждане на печата затваряне на перфорация амалгамно фолио; лечение травматичен пародонтит
3) превантивно разширяване (не е извършено)
4) образуването на кариозни	не е отстранен кариозен кухина в проекцията на отворите коренови канали	устията на всички коренови корени не бяха намерени	екстирпация на пулпа
		по-нататъшно разпространение възпаление на пулпата и пародонта	лечение на пародонтит
5) обработка на емайлови ръбове	не се обработват емайлирани ръбове	нарушение на маргиналното прилягане на пломбата	лечение на вторичен кариес
6) лечение на наркотици	нарушаване на правилата за асептика	разпространение на възпалението в пародонта	лечение на пародонтит
7) отваряне на кухината на зъба	непълно отстраняване на покрива на зъбната кухина прекомерна подготовка на стените на кухината на зъба	некроза на пулпата в областта на рогата, обезцветяване на короната на зъба затруднен достъп до кореновите канали, счупване на ендодонтския инструмент перфорация на стената на кариозната кухина, остър травматичен периодонтит	избелване на короната на зъба; протезиране на изкуствена коронка; [пълно отваряне на кухината на зъба; отстраняване на работната част на инструмента; йодна електрофореза с цел предизвикване на корозия на метала и отстраняване на работната част на инструмента, затваряне на перфорационния отвор с амалгама или фолио, калций-съдържащи материали, последвано от изолиране с гласйономерен цимент
8) ампутация на коронарната пулпа	непълна ампутация на коронарната пулпа	обезцветяване на короната на зъба	избелване на короната на зъба; протезиране на изкуствена коронка
9) лечение на наркотици	поглъщане на мощни лекарства върху устната лигавица (алкохол, етер)	химическо изгаряне на устната лигавица	антисептично лечение на рани; ускорители на епителизация
10) разкриване на устията на кореновите канали	Отворите на кореновите канали не са отворени	лош достъп до кореновия канал, счупване на ендодонтския инструмент	отстраняване на работната част на инструмента; йодна електрофореза за предизвикване на корозия на метала и отстраняване на работната част на инструмента
	прескачане на устието на кореновия канал перфорация на дъното на зъба	хроничен или остър пулпит остатъчен) некроза на пулпата, преход на възпаление към периодонта; остър травматичен периодонтит	екстирпация на пулпа от този канал; лечение на пародонтит затваряне на перфорацията с амалгама, фолио, калций-съдържащи материали, последвано от изолиране с гласйономерен цимент
11) екстирпация на пулпа	избор на екстрактор за пулпа, по-малък от необходимия избор на голям екстрактор за пулпа въвеждане на екстрактора за пулпа в центъра на кореновия канал	непълно отстраняване на пулпата, некроза на нейните остатъци, периодонтит счупен екстрактор за пулпа избутване на пулпата в пародонта, некроза на пулпата, пародонтит травматичен пародонтит	лечение на пародонтит отстраняване на работната част на инструмента йодна електрофореза за предизвикване на корозия на метала и отстраняване на фрагменти каналът се третира като непроходим при пародонтит (импрегниращи методи);
12) медикаментозно лечение на канала	Нарушаване на правилата за асептика Използване на мощни лекарства Непълно спиране на кървенето, образуване на хематом	хронично пародонтално възпаление увреждане на пародонталните тъкани травматичен периодонтит спукана обтурация на кореновия канал, пародонтит	лечение на пародонтит лечение на пародонтит лечение на травматичен пародонтит повторно запълване на кореновия канал, лечение на пародонтит
13) разширяване на кореновия канал	нарушение на метода на използване на инструмента травма на пародонталните тъкани обтурация на апикалната трета на канала с дентинови чипове поради неспазване на правилото за връщане към основната бормашина или поради преждевременно използване на голям инструмент, образуване на издатина периапикално разширение, промяна на формата на канала в апикалната трета) поради преждевременното използване на голям инструмент, което по време на по-нататъшна работа води до отделяне на върха на корена, перфорация на стените на кореновия канал, създавайки форма на канала, която е неудобен за пълнене	счупване на инструмента травматичен пародонтит непълно запълване на кореновия канал, пародонтит травматичен пародонтит травматичен периодонтит в ранните етапи хроничен инфекциозен периодонтит в късните периоди лоша обтурация на канала, хроничен периодонтит в дългосрочен план	отстраняване на отломки; йодна електрофореза за лечение на корозия на метали и отстраняване на отломки при травматичен периодонтит лечение на пародонтит лечение на пародонтит запълване на канала на зъба, лечение на пародонтоза екстракция на зъб лечение на пародонтоза, повторно запечатване на канала
14) запълване на коренови канали	избор на пълнител с малък размер избор на голям пълнител за канали нарушение на техниката на пълнене	излизане на пълнежния материал извън върха на корена, травматичен пародонтит, синузит, неврит, счупване на каналофилъра прекомерно запълване на канала	лечение на травматичен пародонтит, хирургично лечение на съответното заболяване отстраняване на работната част на инструмента, йодна електрофореза за метална корозия и отстраняване на фрагменти лечение на травматичен пародонтит
15) наслагване подплата	без подплата	промяна в свойствата на материала за постоянна пломба промяна в цвета на зъба	нова пломба, избелване на зъби, протезиране на изкуствена коронка
16) поставяне на печат	неравномерно уплътняване на пълнежния материал ("въздушни мехурчета") артикулационни смущения липса на контактна точка	нарушение на естетическите свойства на печата разрушаване на печата хроничен или остър травматичен периодонтит възпаление на интерденталната папила (папилит), локализиран пародонтит	подмяна на пълнене подмяна на пълнене лечение на пародонтит лечение на папилити, лечение на локализирани пародонтити, смяна на пломби

Възпроизвеждайки се в дентина, микроорганизмите произвеждат ензими, които засягат клетките, влакната и основното вещество на пулпата, като ги унищожават, инактивират или модифицират. Дразненето на вегетативните нерви води първо до забавяне на кръвния поток, след това до разширяване на кръвоносните съдове поради препълването им с кръв. Плазмата започва да се просмуква през стените на капилярите в околните тъкани и се разпространява между одонтобластите. Постепенно натрупващата се течност отделя одонтобластите от дентина, а върху препаратите се наблюдава разкъсване на пулподентиналната мембрана. В одонтобластите настъпват промени поради увеличаване на броя на метаболитите и промени в осмотичното налягане. При сериозно нараняване ядрото също е повредено. Клетката набъбва, нейните структури са повредени: цитоплазмата се превръща от гелообразна форма в разтвор, което води до освобождаване на клетъчни съставки в основното вещество. Метаболитите, секретирани от увредените клетки, възбуждат нервните влакна, които, действайки върху мускулните елементи на кръвоносните съдове, причиняват тяхното разширяване. Повишава се и пропускливостта на капилярите, които нямат мускулни клетки. Повишената съдова пропускливост позволява на плазмените протеини и левкоцити да се преместят от кръвния поток към възпалителния фокус, неутрализирайки, отслабвайки действието на стимула и излагайки микробните клетки и токсини на фагоцитоза. Слабият възпалителен процес може да бъде спрян поради факта, че регенерацията на тъканите настъпва едновременно с разпадането.

Ако стимулът не е напълно елиминиран, се установява своеобразно равновесие между защитните фактори на тъканта и стимула. Характеризира се с наличието на клетки от специален вид - защитни (малки кръгли клетки). В бъдеще има пролиферация на фибробласти, които произвеждат колагенови влакна. В същото време се образуват нови кръвоносни съдове, създавайки обширна система за кръвоснабдяване. Тази тъкан се нарича гранулационна тъкан.

При силно влияние на патогенни фактори клетките се увреждат, умират, произвеждайки продукти на автолиза, които от своя страна имат вредно въздействие върху други клетки, влакна и основното вещество. Полиморфонуклеарните левкоцити, които неутрализират действието на стимула, се разпадат сами за кратко време, освобождавайки ензими. Цялата увредена тъкан се смила. Образуваната гной съдържа некротични частици, микроорганизми и др. Състоянието се квалифицира като гнойно възпаление, което характеризира необратим процес в пулпата.

Ако зъбният кариес е хроничен, пулпата реагира с отлагането на склерозиран дентин в първичните дентинови тубули, както и с образуването на репаративен (защитен) дентин под зоната на засегнатите тубули. Ако прогресията на кариеса не се балансира от образуването на репаративен дентин, пулпните съдове се разширяват, появяват се признаци на хронично възпаление. Първоначално реакцията е слаба, но тъй като пулпата се дразни от разпадните продукти, настъпва изразено увреждане на пулпата. При повърхностна язва дълбоките слоеве на тъканта могат да останат непокътнати поради образуването на демаркационна линия. Тази зона е инфилтрирана от левкоцити, както и фибробластна пролиферация на колагенови влакна. В някои области тази граница не е достатъчно надеждна, тогава увреждането на пулпата се простира по-дълбоко.

Прогресирането на възпалителния процес причинява коликвативна тъканна некроза в централната област. Недостатъчното съпътстващо кръвообращение и неподатливите стени на пулпната камера възпрепятстват изтичането на възпалителен ексудат, което води до локално повишаване на тъканното налягане. Продуктите от автолизата свободно дифундират в околните течности и в крайна сметка клетките изчезват. Ако некрозата протича с отворена кухина на зъба, клинично могат да се открият само оскъдни остатъци от пулпата.

Нарушаването на кръвоснабдяването на пулпата без първична инфекция (например при травма) може да доведе до исхемична некроза.Клетките не умират веднага, но междуклетъчните ензими предизвикват коагулация на цитоплазмата и ядрата (клетъчна пикноза). В този случай основната структура на пулпата се запазва за дълъг период от време. Присъединяването на инфекция разрушава демаркационната линия и води до коликационна некроза.

Некрозата може да възникне без клинични симптоми на пулпит под кариозна лезия с хлабаво уплътнение поради факта, че хиляди дентинови тубули осигуряват центробежно движение на CSF от пулпата към устната кухина. Изтичането на течност намалява реакцията на болка. Подобна ситуация е характерна за зъб с отворена пулпна камера при липса на дразнители. Възпалението на пулпата е клинично изявено, след като пълнежният материал запечата дентиновите тубули.

Международна класификация на денталните заболявания, базирана на МКБ-10 (СЗО, Женева, 1997 г.)

K04 Болести на пулпата и периапикалните тъкани

K04.0 Пулпит

K04.00 Първоначално (хиперемия)

K04.01 Остра

K04.02 Гноен (абсцес на пулпа)

K04.03 Хронична K04.04 Хронична язва

K04.05 Хронична хиперплазия (полип на пулпа)

K04.08 Друг уточнен пулпит K04.09 Пулпит, неуточнен

K04.1 Некроза на пулпа

Гангрена на пулпата

K04.2 Дегенерация на пулпа

Denticli

Калцификации на пулпа Камъни в пулпа

K04.3 Неправилно образуване на твърди тъкани

я в кашата

K04.3X Вторичен или неправилен дентин Изключено:пулпни калцификации (K04.2), пулпни камъни (K04.2)

K04.4 Остър апикален периодонтит от пулпозен произход

Остър апикален периодонтит

K04.5 Хроничен апикален периодонтит

Апикален гранулом

K04.6 Периапикален абсцес с фистула

K04.7 Периапикален абсцес без фистула

K04.9 Други и неуточнени заболявания на пулпата и

риапични тъкани

Ръководството предоставя формулировки, съответстващи на МКБ-10, както и адаптирани към тях клинични диагнози, уточняващи локализацията, етиотропния фактор, патогенетичните механизми, тежестта и естеството на курса. По този начин разширената диагноза "Остър частичен серозен пулпит" обяснява възможността за лечение на зъб при запазване жизнеспособността на пулпата, а диагнозата "Хроничен пулпит, усложнен от периодонтит" характеризира както необходимостта от анестезия, така и нивото на запълване на канала при разстояние 1,0-1,5 mm от радиографските върхове.

Първоначален пулпит (хиперемия).Оплаквания от остра болка в зъба, произтичаща от дразнители (често термични, механични). След елиминиране на фактора болката се задържа за кратко време. Неприятните усещания продължават след хранене. Възможно е да има оплаквания за наличието на естетически дефекти: кариес, промяна в цвета на емайла, некачествено запълване. В историята - симптоми на кариес на дентина: строго причинна болка, изчезваща след отстраняване на стимула. Изследването разкрива кариозна кухина със значителна дълбочина. Зъбът също може да бъде запечатан, рядко непокътнат. Дъното и стените на кухината са светли или пигментирани. Сондирането на кухината е болезнено в една точка или по цялото дъно. Насочената струя хладилен агент или въвеждането на тампон, навлажнен със студена вода, в кухината причинява болка, която се задържа за кратко време след отстраняване на дразнителя. Реакцията на перкусия на зъба е отрицателна. Електрическата възбудимост е намалена до 12-15 μA. На рентгенограмата се открива зона на просветление на мястото на кариозната кухина, няма комуникация между кухината и пулпната камера, няма промени в пародонталната празнина.

Остър пулпит.Основният симптом е остра, спонтанна, пароксизмална болка. Атаката се провокира и от термични и механични стимули, не изчезва след отстраняване на въздействащия фактор. Типична е нощната болка. Заболяването продължава от 1 ден до 2-3 дни. В анамнезата най-често преобладават симптомите на кариес: краткотрайна причинна болка; възможна тежка травма на зъба. При преглед може да се определи кариозна кухина, пломба, непокътнат зъб, изкуствена корона и зъбът е на етап лечение, например с временна пломба. Във всеки случай пулпата не комуникира с кариозната кухина. Сондирането на дъното на кухината е болезнено, реакцията към термометрията е положителна. Електрическата възбудимост на пулпата е намалена. На рентгенограмата не се отбелязват промени в пародонта.

Частичен серозен пулпит.Оплаквания от остра, пароксизмална, спонтанна болка. Характерни са нощните болки. Атаките са краткотрайни (продължават минути), леките интервали са дълги (часове). Излагането на механични стимули, както и на студено и горещо, причинява атака на болка. Зъбът безпокои не повече от 1 ден. Анамнеза за краткотрайна, строго причинна болка. Възможно остро нараняване (удар или ятрогенни фактори). Ако по време на изследването се открие кухина, тогава сондирането е болезнено в една точка на изтънения дентин близо до пулпата. Няма комуникация на кариозната кухина с пулпата. Термометрията е болезнена. Болката не изчезва след отстраняване на дразнителя. Във всички случаи болката е строго локализирана - пациентът посочва причинния зъб. Перкусията е отрицателна. Електрическата възбудимост на пулпата се намалява до 20 μA.

Общ серозен пулпит.Оплаквания от остра, спонтанна, пароксизмална болка. Атаката се провокира и от термични и механични стимули. Типична е нощната болка. Атаката може да продължи до час или повече, светлите интервали са кратки (минути). Продължителността на атаката постепенно се увеличава, светлите интервали се намаляват. Болката излъчва по клоните на тригеминалния нерв. Пациентът не може да определи точния причинен зъб. В историята - симптоми на частичен пулпит по-често поради кариес.

Възможна е травма, подготовка, пломба, протезиране.

При преглед може да се определи кариозна кухина, пломба, непокътната зъбна корона, изкуствена корона и зъбът може да е на етап лечение. Във всеки случай пулпата не комуникира с кариозната кухина. Проучването на дъното на кухината е болезнено. Реакцията на термометрията е рязко положителна. Болката продължава след елиминиране на дразнителите. Перкусията е отрицателна или леко положителна (вертикална). Електрическата възбудимост на пулпата се намалява до 30-40 μA. Диференциалната диагноза се основава на основните симптоми: спонтанни атаки на болка, които се увеличават с времето; намалена електрическа възбудимост на пулпата.

Гноен пулпит.Оплаквания от остра, пулсираща, непоносима болка. Пристъпите са дълги. Освен това болката не изчезва напълно, а отшумява само за кратък период от време (минути). По-лошо от горещо (топло). Характеризира се с намаляване на болката от студ. Дразненето се разпространява в околните области, излъчва се по клоните на тригеминалния нерв, така че пациентът не посочва причинния зъб. В анамнезата, като правило, причинните болки са първоначално краткотрайни, след това спонтанни, пароксизмални, нощни. Развитието на пулпит от 1 до 3 дни.

Прегледът може да разкрие разнообразна картина. По-често има кариозна кухина със значителни размери или пломба. Зъбът е в стадий на лечение, рядко непокътнат, в зависимост от пътищата на разпространение на инфекцията. Реакцията на термични стимули се характеризира с намаляване на болката от прилагане на тампон, навлажнен със студена вода. Сондирането на дъното на кухината е безболезнено. Пулпната камера е затворена. Перфорацията на дъното на кариозната кухина води до появата на капка гной и намаляване на интензивността на зъбобола. Вертикалната перкусия на зъба е болезнена в резултат на перифокално възпаление в пародонта. Електрическата възбудимост на зъба е намалена до 60 μA. Рентгенографията не показва промени в апикалния периодонциум. От страна на общото състояние може да се отбележи раздразнителност, умора - резултат от безсънна нощ. Необходимо е да се диференцира гноен пулпит с гноен периодонтит, невралгия. Водещи в диагнозата са признаци от пулпата: пароксизмалната природа на болката, намаляваща от студа. Електрическата възбудимост на пулпата е намалена, но частично запазена.

Хроничен пулпит.Болката в зъба е причинна (от термични, механични дразнители). След елиминирането на фактора болката не изчезва, остава за известно време. Естеството на усещанията е болезнена болка, строго локализирана. Пациентът лесно посочва болния зъб. По време на изследването реакцията към сондиране и термометрия е положителна. Електрическата възбудимост на зъба е намалена.

Хроничен (фиброзен) пулпит.Оплакванията се характеризират с появата на болезнена болка след излагане на термични стимули (например студени, горещи или механични фактори - хранителен болус, навлизащ в кариесната кухина). След елиминиране на дразнещия фактор болката продължава няколко минути. В анамнезата се отбелязва появата на кариозна кухина, може да е извършено лечение или протезиране. При изследване най-често се определя кухина със значителни размери, пълна с кариозен дентин. Възможно е зъбът да е пломбиран или лечението на кариеса да не е приключило. При наличие на кухина, сондирането на дъното е рязко болезнено в една точка. В този случай може да се появи капка кръв, ако има връзка между кариозната кухина и пулпната камера. Зъбът реагира на студ и болката не изчезва веднага след отстраняването на стимула. Перкусията на зъба е безболезнена. Електрическата възбудимост на пулпата се намалява до 20-30 μA. На рентгенограмата няма промени в периодонталната фисура, може да се открие комуникация на кариозната кухина с пулпната камера. Простият хроничен (фиброзен) пулпит трябва да се диференцира от кариеса. Водещият симптом е причинна болка, която продължава след елиминиране на дразнещия фактор.

Хроничен хиперпластичен пулпит.Оплаквания от болезнена болка от механични и термични стимули. Усещане за чуждо тяло или растеж на мека тъкан в зъба. Механичните въздействия, включително хранене, миене на зъбите, причиняват кървене. В анамнезата може да има остра болка от дразнители, както и болка, която възниква спонтанно (пароксизмална). Зъбът може да се лекува от кариес или пулпит, но лечението не е пълно.

При преглед винаги се открива кариозна кухина, изпълнена с розова или сива гранулационна тъкан. Сондирането е болезнено в различна степен, причинявайки кървене от хиперпластична тъкан. Реакцията на термометрията може да бъде повече или по-малко изразена. Перкусията на зъба обикновено е безболезнена, в някои случаи чувствителна. Електрическата възбудимост на пулпата варира значително от 2 до 20 μA. На рентгеновата снимка се открива широка комуникация на кариозната кухина с кухината на зъба. Може да няма промени в периодонталната празнина, по-рядко се определя резорбция на костната тъкан в областта на върха на корена. В този случай се диагностицира хроничен пулпит, усложнен от периодонтит.

Необходимо е да се извърши диференциална диагностика с растежа на междузъбната папила в кариозната кухина или покълването на съединителната тъкан от пародонта през перфорацията на дъното на зъбната кухина. Растежът на интерденталната папила в кухината на зъба се случва само когато е локализиран на апроксималната повърхност. Когато се опитате да обиколите сондата около шийката на зъба, образуванието се изтласква от кариозния дефект. На рентгенограмата не се откриват фистули на кариозната кухина с пулпна камера. В клиниката има случаи, когато хиперплазията на гингивалната папила и зъбната пулпа се комбинират. Поникването на съединителната тъкан през перфорацията на дъното на пулпната камера се диагностицира въз основа на рентгеновата снимка: резорбция на дентина в областта на бифуркация или трифуркация.

Хроничен улцерозен пулпит.Болките са болки в природата, възникващи от термични и механични стимули. Попадането на бучка храна в зъба причинява усещане за болка и пълнота. Има неприятна миризма, особено при "смучене от зъба". В анамнезата се отбелязват както причинни, така и спонтанни остри пароксизмални болки. Често се открива незавършено лечение на зъбите. При изследване често се определя кариозна кухина, комуникираща с пулпната камера. Въпреки това, кухината може да бъде затворена. Болезнено дълбоко сондиране на коронарната пулпа. При излагане на термични стимули се появява болезнена болка, която не изчезва след отстраняване на стимула. Перкусията на зъба е безболезнена, рядко леко чувствителна. Електрическата възбудимост на пулпата е намалена до 40 μA. На рентгеновата снимка често се определя съобщението на зъбната кухина и кариозен дефект. Промени в периодонталната празнина не се откриват.

Язвеният пулпит трябва да се диференцира от хроничния (фиброзен) пулпит. Основните диагностични характеристики са лека болка по време на повърхностно сондиране и електрическа възбудимост над 40 μA. Трудно е да се диагностицира пулпит в запечатан зъб. На първо място са болки от термични стимули, намалена електровъзбудимост, рентгенологично непокътнат пародонт.

Некроза на пулпа (гангренозен пулпит).Оплаквания от болезнена болка от термични (особено горещи) и механични стимули. Попадането в зъба на бучка храна предизвиква усещане за пълнота. Характерна е неприятна миризма, особено при „смучене от зъба“, възможна е промяна в цвета на зъба. В анамнезата се отбелязват както причинни, така и спонтанни остри пароксизмални болки. Често се изяснява фактът на незавършено лечение на зъбите.

При изследване на зъба се определя кариозна кухина, широко комуникираща с пулпната камера. Болезнено дълбоко (в кореновите канали) сондиране. При излагане на термични стимули се появява болезнена болка, която не изчезва след отстраняване на стимула. Перкусията на зъба е безболезнена или леко чувствителна. Електрическата възбудимост на пулпата е под 60 μA. Рентгенографията разкрива широка комуникация на кухината на зъба и кариозен дефект. В 30% от случаите се откриват промени в пародонта под формата на резорбция на костната тъкан в апикалната област. Диагнозата на пулпит на запечатан зъб е трудна. Значителни симптоми са болки от термични стимули (особено горещи), намалена електрическа възбудимост.

Гангренозният пулпит трябва да се диференцира от хроничния периодонтит. Основните диагностични признаци са болки в отговор на термични стимули, болезнено дълбоко сондиране, електрическа възбудимост от около 60 μA.

Дегенерация на пулпа (конкрементален пулпит).Оплаквания от краткотрайни остри пристъпи на болка в зъба, възникващи при внезапни движения на главата, което е свързано с образуването на минерализирани дентиноподобни включвания в пулпата - дентикули. Болестта може да продължи месеци или дори години. Симптомите се увеличават или намаляват с времето в зависимост от местоположението на дентикула (свободен, париетален, в устията на каналите).

При прегледа зъбът е интактен, няма абразия поради високата минерализация на тъканите, но е възможна повишена абразия на емайла и дентина. Зъбците често се образуват на фона на пародонтит, особено при тежки дистрофични разстройства. Сондирането на открития дентин, зъбната термометрия може да бъде болезнено поради хиперестезия на откритите тъкани. Перкусията е безболезнена. Електрическата възбудимост на зъба е нормална или намалена (20 μA). Промяната на позицията на главата провокира краткотрайна болка. Описан е „симптом на стола”: когато пациентът седи, накланянето назад на облегалката на зъболекарския стол причинява болка в зъба (този тест е противопоказан при пациенти със съдови заболявания, нарушения на вестибуларния апарат и др.). На рентгеновата снимка в кухината на зъба се откриват области, характеризиращи се с наличие на плътни включвания. Последните са по-често единични, могат да лежат свободно или да са прикрепени към стените. Границите им са ясни, равни или неясни. В някои случаи дентикулите запълват цялата кухина на зъба.

Конкрементният пулпит трябва да се диференцира от острия пулпит, който се характеризира с бързо нарастване на клиничните прояви. Трудно е да се направи разлика между симптомите на дегенерация на пулпата и тригеминалната невралгия. Въпреки това, невралгията се характеризира с наличието на тригерни (начални) зони, които липсват при пулпит.

Обостряне на хроничен пулпит.Оплаквания от остра, спонтанна, пароксизмална болка. Атаката се провокира от термични и механични стимули. Типична е нощната болка. Продължителността на пристъпа постепенно се увеличава, светлите интервали се намаляват, появяват се оплаквания от остри, пулсиращи, нетърпими болки, които не изчезват напълно, а отшумяват за кратко време (минути). Обикновено намалена болка от студ. Дразненето се разпространява в околните области, излъчва се по клоните на тригеминалния нерв, така че пациентът не посочва причинния зъб. В анамнезата се отбелязват оплаквания, характерни за хроничния пулпит: причинени болки, бавно затихващи болки.

При преглед може да се определи кариозна кухина, пломба, непокътнат зъб или изкуствена корона. Възможно е зъбът да е в процес на лечение. Възможна е комуникация на кариозната кухина с пулпната камера. Проучването на дъното на кухината е болезнено. Реакцията на термометрията е рязко положителна. Възможна е ситуация, когато реакцията на термични стимули се характеризира с намаляване на болката от прилагане на тампон, навлажнен със студена вода. Вертикалната перкусия на зъба е безболезнена или чувствителна в резултат на перифокално възпаление в пародонта. Електрическата възбудимост на пулпата се намалява до 40-60 μA. Рентгенографията не показва промени в апикалния периодонциум. Изключение е усложнението на пулпит с периодонтит, което може да бъде придружено от костна резорбция в периапикалната област на корена.

Необходимо е да се разграничи обострянето на хроничния пулпит от остри форми на пулпит, гноен периодонтит и невралгия. Водещите симптоми в диагнозата са болезнена причинно-следствена болка в историята, нейният пароксизмален характер в настоящето. Електрическата възбудимост на пулпата е намалена, но частично запазена.

Хидирбегишвили О.Е.,
зъболекар, завършил ССМИ 1978г.
собственик на дентална клиника "Дентстар",
Тбилиси, Грузия

Съвременната ендодонтия е достигнала доста високо ниво на развитие в областта на етиологията, клиниката и лечението на патологиите на пулпата, но колкото и да е странно, все още не е създадена класификация на заболяванията и патологичните процеси на пулпата, която да отговаря напълно на изискванията на клиницисти. Класификацията на СЗО не е изключение, която разглежда следните заболявания на пулпата:

К 04 Болести на пулпата и периапикалните тъкани МКБ-10
K04.0 Пулпит
K04.1 Некроза на пулпа
Гангрена на пулпата
K04.2 Дегенерация на пулпа
Denticli
Калцификации на пулпа
пулпни камъни
K04.3 Анормално образуване на твърди тъкани в пулпата
Вторичен или неправилен дентин

Въпреки че със сигурност има много предимства, той не е лишен от определени недостатъци. На първо място, в класификацията на СЗО е трудно да се определят основните признаци на някои патологии (етиология, клиника, диагноза, лечение и др.), Които позволяват на лекаря лесно да ги диагностицира в клиниката като нозологична форма и да избере подходящ метод на лечение. Всъщност от всички патологии, предложени в класификацията на СЗО, заболяванията на пулпата според мен включват само пулпит и некроза на пулпата, докато останалите не са нозологии, които могат да бъдат диагностицирани в клиниката, а само определени патологични процеси. Скъпи колеги! Необходимо е да се разбере, че болестта и патологичният процес на концепцията не са идентични. В отговор на увреждащото въздействие на патогенен фактор, тялото реагира с комбинация от патологични и защитно-адаптивни реакции. Тези краткотрайни реакции могат да се развият на различни нива на тялото: молекулярно, клетъчно, тъканно, системно и т.н., като постепенно се превръщат в патологични процеси. Често един или повече патологични процеси с различни клинични прояви (симптоми) водят до трайно нарушение на жизнените функции на организма и възникване на заболяване.

Всъщност болестта е резултат от няколко патологични процеса, но не във всички случаи патологичните процеси водят до появата на болестта. Ярък пример за това е хиперемията на пулпата, която се отнася до кръгови реактивни или патологични промени в пулпата. Хиперемията, като правило, е следствие от въздействието на различни дразнители върху зъбната пулпа, които увеличават притока на кръв в нея, което води до прекомерен натиск върху нервните влакна, което от своя страна причинява лека болка. Всъщност хиперемията е лека възпалителна реакция, която повече или по-малко е характерна за различни форми на кариес, а също така се открива при препариране на кариозна кухина, патологична абразия, различни пародонтални заболявания и др. Тъй като възпалителните реакции в пулпата се развиват много преди действителното й увреждане, с навременното елиминиране, например, на кариозен процес, хиперемията ще изчезне дори без излагане на пулпата с медицински тампони. Ако кариозният процес не се лекува, той преминава в остро или хронично възпаление на пулпата. Следователно хиперемията е само един от етапите на възпалителния и репаративен процес, възникнал като реакция на действието на патогенен фактор, а не независима нозология. Освен това, използвайки само конвенционални клинични методи за изследване, хиперемията е почти невъзможна за диагностициране в условията на масов прием на пациенти. На тази основа смятам, че е оправдана тактиката на немските учени, които като цяло не отделят хиперемията на пулпата като нозология в нито една класификация, считайки я за проблематична както от диагностична, така и от патогенетична гледна точка. В същото време е логична тактиката на специалистите на СЗО, които по някаква причина считат хиперемията за нозология и я приписват на възпалителни заболявания на пулпата (пулпит).

Що се отнася до дегенерациите на пулпата и анормалното образуване на твърди тъкани в пулпата, считам, че те не трябва да се идентифицират нито със заболявания на пулпата като цяло, нито с възпалителни заболявания на пулпата. Зъбците и калцификатите са често срещани при различни патологии на пулпата, но причинно-следствената връзка е трудна за установяване. Важно е също така, че калцификатите и дентикулите често се наблюдават при свързани с възрастта промени в пулпата и тяхното присъствие практически не влияе върху избора на метод на лечение. Те често се диагностицират на рентгенови лъчи при пациенти без практически никакви оплаквания, въпреки че операцията се извършва само в случай на обостряне на възпалителния процес. Американски учени твърдят, че има положителна връзка между калцификацията на пулпата и нейната патология, особено при дълъг ход на патологичния процес. Въз основа на дългогодишна практическа дейност искам да отбележа, че не зъбците и калцификатите са причината за патологичните процеси в пулпата, а напротив, тяхното образуване често е свързано с развита патология. Мнението на някои клиницисти, че болката в зъба се появява уж поради компресия на нервните окончания от зъбци и калцификации, а не в резултат на директното прогресиране на възпалителния процес в пулпата, не беше оправдано. В тази връзка методът за изкуствено движение на зъбците, предложен от I. O. Novik, заслужава внимание по свой начин. Като млад специалист се опитах да приложа този метод на практика, но след многократно рязко спускане на стола с пациента не се появи движение на свободно разположени зъбци, но загубата на съзнание на пациента ми донесе много проблеми !

Също така е трудно да се съгласим с концепцията за "неправилно формиране на твърдите тъкани на зъба" като обозначение на специфична нозология, тъй като майката природа не прави нищо лошо. Заместващият или неправилният дентин не е анормално образуване на твърди тъкани в пулпата, а образуваните защитни и адаптивни слоеве на кариозния процес. Незаместващият дентин е патология и неговото образуване възниква в отговор на патологията. Съвременната наука все още не разполага с точни данни за механизма на образуване на заместващ дентин и неговото патологично въздействие върху зъбната пулпа. Въпреки това може да се каже с увереност, че тъй като образуването му е свързано със защитни и адаптивни процеси и като цяло не застрашава живота на пулпата, няма смисъл изобщо да се диагностицира тази патология. Важно е също така, че информацията за наличието на заместващ дентин е по-важна при диагностицирането на прогресиращи форми на кариес и атрофия на пулпата, но не и на пулпит. Освен това досега не е идентифицирана специфична нозологична форма на заболявания на пулпата, чиято диагноза поне косвено отразява неадекватното образуване на заместващ дентин.

Въз основа на гореизложеното искам да предложа на вниманието на колегите класификация на заболяванията на пулпата, която отчита горните недостатъци:

1. Пулпит
3. Интрапулпален гранулом
2. Некроза на пулпата
4. Исхемия на пулпата

На първо място, фактът, че в списъка на заболяванията на пулпата няма злокачествени новообразувания, заслужава внимание, въпреки че има доказателства за възможността за тяхното метастазиране в зъбната пулпа. В литературата е описан случай, когато нарушението на чувствителността и образуването на огнище на разрушаване на костната тъкан в областта на корените на зъбите се оказа първият признак на левкемия.

Нека разгледаме по-подробно клиничните прояви на нозологиите, с които класификацията беше допълнена. Интрапулпалният гранулом е една от редките форми на заболявания на пулпата, които възникват по неидентифицирани (идиопатични) причини. Има и други наименования на тази нозология (вътрешен гранулом, вътрешна резорбция и т.н.), но смятам, че терминът, използван в класификацията, е най-подходящ. Интрапулпалният гранулом се характеризира с превръщането на пулпата в една или друга част от нея в гранулационна тъкан, която, докато расте, резорбира твърдите тъкани на зъба от страната на пулпната кухина. Любимата му локализация са зони близо до устието на кореновия канал и по-рядко в средата на корена на зъба. В процеса на прогресия се резорбират преди всичко пулпата и кореновият дентин, които са единен функционален орган (дентин-пулпен комплекс). Ако процесът не се стабилизира, патологията се разпространява в тъканите на зъба около корена (пародонтиум). Важно е да се отбележи, че патологичният процес спира само след смъртта на пулпата, тъй като за резорбцията на твърдите тъкани са необходими жизнеспособни клетки. Този факт още веднъж потвърждава, че тази патология принадлежи към заболяванията на пулпата, а не към периапикалните тъкани (например пародонтит). Въпреки факта, че интрапулпалният гранулом се характеризира с дълъг ход на възпалителния процес, в резултат на което много клиницисти го приписват на пулпит, тази нозология се различава значително от последната по тежестта на увреждане на тъканите на зъба. В допълнение, разпределянето на тази нозология в класификацията на пулпните заболявания е оправдано от особеностите на нейната диагноза и използваните методи на лечение (виж по-долу).

Що се отнася до предложената нозология "исхемия на пулпата", тя също е едно от рядко диагностицираните заболявания. Характеризира се с нарушен кръвоток в кореновата част на канала поради запушване на апикалните съдове на пулпата, което води до исхемични процеси в пулпата. В този случай стените на капилярите са повредени и червените кръвни клетки се изливат в тъканите. Хемоглобинът се превръща в хомогенно гранулирано вещество, което замества пулпната тъкан. В крайна сметка всички клетки изчезват и остава само хомогенен материал. Поради нарушен кръвен поток клетките не могат да навлязат в тъканите, така че нервите, съдовете и фибробластите претърпяват дегенерация при липса на възпалителен отговор. Дори да има бактерии, няма приток на кръв, който да реагира на тях. В такива случаи от пулпата остава само колагенова "рамка", а при нейното екстирпиране се получава некървящ плътен материал с формата на пулпа. Клинично това явление се нарича "фиброзна пулпа".

Важно е да се отбележи, че исхемията на пулпата и интрапулпалният гранулом, заедно с други патологии, се вземат предвид от много клиницисти при класификацията на реактивните промени в пулпата. Смятам, че подобна тактика е доста проблематична, тъй като, за разлика от други патологии, разглеждани в тази класификация, предложените заболявания на пулпата имат изразени етиологични, клинични, морфологични прояви и, най-важното, лесно се откриват в клиниката чрез конвенционални диагностични методи и по време на лечението им.понякога се използват специални методи. Например, интрапулпарен гранулом лесно се диагностицира радиографски и при лечението му се използва специална тактика на обтурация на канала. Диагнозата "исхемия на пулпата" се поставя въз основа на обективни данни за екстирпирана фиброзна пулпа, отстранена не в кариозен зъб, при който възникването й често е свързано с инфекциозни кариозни процеси, а в резултат на депулпация, според ортопеда индикации за непокътнат, но очевидно наранен преди това зъб. Съгласете се, че в този случай, предвид причината за оперативната интервенция и обективното състояние на екстирпираната пулпа, е просто нелогично да се поставя друга диагноза. Това бяха разглежданите клинични прояви, които позволиха да се припишат тези нозологии на заболявания на пулпата.

Ако предложените иновации бъдат приети, тогава ще е необходимо леко да се промени класификацията на реактивните промени в пулпата или патологичните процеси на пулпата, които в този случай ще изглеждат така:

I. Алтернативни промени

1. Вкаменяване.
2. Фибриноидни промени
3. Хиалиноза на пулпата
4. Амилоидоза на пулпата
5. Мукоиден оток
6. Хидропична и мастна дегенерация на одонтобласти

II. Дисциркулаторни промени

1. Хиперемия на пулпата
2. Интрапулпални кръвоизливи
3. Тромбоза и емболия на пулпни съдове
4. Оток на пулпата

III. Адаптивни процеси

1. Атрофия на пулпата
2. Образуване на зъбци и калцификации на пулпата
3. Фиброза (фибросклероза) на пулпата.
4. Образуване на заместващ дентин

IV. Функционална недостатъчност на пулпата

За разлика от съществуващата класификация на реактивните промени в пулпата, модернизираната не съдържа нозологиите "некроза на пулпата", "интрапулпарен гранулом" и "исхемия на пулпата", тъй като те се класифицират като заболявания на пулпата. Важно допълнение, според мен, е разглеждането в раздела "адаптивни процеси" на моделите на образуване на заместващ дентин и калцификации на пулпата.

В същото време бих искал да се спра по-подробно на четвъртия раздел на класификацията „функционална недостатъчност на пулпата“, предложен вместо раздела „вътрепулпални кисти“, който разглежда интрапулпалния гранулом. Обикновено функционалната недостатъчност на пулпата е преходно състояние, което се развива под въздействието на различни екзогенни и ендогенни фактори. Подобно състояние често се среща при пилоти при изкачване на височина, при водолази при гмуркане на дълбочина, стрес, хипертония и др. Това състояние се характеризира предимно с атака на зъбобол (бароденталгия), особено при лошо лекувани зъби. Понастоящем патогенезата на развитието на бароденталгия е добре известна и се дължи на нарушение на регулирането на налягането в съдържащите газ телесни кухини. В същото време в пулпата се наблюдават хиперемия, липса на електрическа възбудимост и дистрофични промени, които могат да причинят различни патологии. На тази основа считам тактиката на V. I. Lukyanenko, който счита функционалната недостатъчност на пулпата в клиничната и морфологична класификация на пулпит, за неразумна, тъй като по правило не се диагностицира функционалната недостатъчност на самата пулпа клиниката, но различни патологии, които могат да възникнат в резултат на нейното въздействие. Ето защо смятам, че е оправдано този патологичен процес да се разглежда в предложената класификация.

Останалите, разгледани в класификацията на формите, са доста информативно обхванати в научната литература, така че няма смисъл да ги анализираме подробно в тази публикация. В същото време трябва да се отбележи, че всички тези патологични процеси практически не се откриват в клиниката, тъй като те се диагностицират само чрез морфологични методи на изследване, които не се извършват при условия на масово приемане на пациенти, следователно тази класификация, в за разлика от класификациите на болестите на пулпата, е патологоанатомичен и има чисто научен интерес.

Скъпи колеги! В заключение каня клиницисти и всички заинтересовани колеги да участват в обсъждането на нова версия на класификацията на заболяванията и патологичните процеси на пулпата и възможността за нейното използване в клиничната практика. С благодарност ще приема и ще взема предвид всички изпратени от Вас корекции и препоръки ( [имейл защитен]).

Литература
1. Тронстад Л. Клинична ендодонтия - MEDpress-inform, 2006 - стр. 37.
2. Коен, С., Р. С. Бърн; Пътища на пулпата, Mosby, St. Луис 1984.- стр. 322
3. Seltzer S. Bender J.R. Зъбната пулпа. Съображения при дентални процедури. - Филаделфия, PA САЩ: Zippincot, 1984.
4. Йорданишвили A.K.. Ковалевски A.M.
5. Хелвиг Е., Климек Й., Атин Т. Терапевтична стоматология. - Лвов: GalDent, 1999.-с. 228, 57
6. Хидирбегишвили О. Е. Съвременна кариесология. - Москва: Медицинска книга, 2006 - С. 134.
7. Международна класификация на стоматологичните заболявания ISD-DA, СЗО, Женева, 1995 г
8. Интернет: Патологична анатомия на пулпата и пародонта – Уикипедия
9. Иванов В. С., Урбанович Л. И. Възпаление на зъбната пулпа.- Медицина, 1990.

K04.3 Анормално образуване на твърди тъкани в пулпата

Denticli, петрификация на пулпата

K04.2 Дегенерация на пулпа

K04.1 Некроза на пулпа

K04.0 Пулпит

K04.00 Първоначално (хиперемия)

K04.01 Остра

K04.02 Гноен (абсцес на пулпа)

K04.03 Хронична

K04.04 Хронична язва

K04.05 Хронична хиперпластична (пулпна

K04.08 Други уточнени пулпити

K04.09 Пулпит, неуточнен

Гангрена на пулпата

K04.4 Остър апикален периодонтит от пулпозен произход

Остър апикален периодонтит

K04.5 Хроничен апикален периодонтит

Апикален гранулом

K04.6 Периапикален абсцес с фистула

K04.60 Има комуникация (фистула) с горната челюст

K04.61 Има комуникация (фистула) с носната кухина

K04.62 Има комуникация (фистула) с устната кухина

K04.63 Комуникация (фистула) с кожата

K04.69 Периапикален абсцес с фистула, неуточнен

K04.7Периапикален абсцес без фистула

K04.8коренова киста

K04.80 Апикално и странично

K04.81 Остатъчен

K04.82 Възпалителни парадентални

K04.89 Киста на корена, неуточнена

K04.9Други и неуточнени заболявания на пулпата и периапиума

изпражнения

Болести на пулпата и периапикалните тъкани (според нашите

терминология – пародонтоза) са представени в една

раздел, който подчертава етиопатогенетичната връзка на тези

заболявания и, следователно, общото лечение.

Като се има предвид подробно класификацията на СЗО, трябва да се посочи

към глобалния си подход. Покрива всички опции

възможни промени и клинични прояви като при

пулпа и пародонт.

По решение на ЗЗО

(CHI) всички региони на страната трябва да преминат към регистрация на заболявания

според международната класификация на болестите

(ICD) от 10-та ревизия като единен нормативен документ.

Класификацията на СЗО включва всички нозологии на пулпит,

използвани в нашата класификация. Пикантен

фокален и дифузен пулпит от нашата класификация в

напълно съответства на остър (K04.01) и гноен

(K04.02) според класификацията на СЗО и хронични, фиброзни,

хипертрофичен (пролиферативен) и гангренозен пулпит

Хронична (K04.03), хронична язва

(K04.04), хронична хиперпластична (пулпна

полип) (K04.05).

Класификацията на СЗО въведе 3 допълнителни нозологии:

K04.08 - други уточнени пулпити и K04.09 - неуточнени

ny, които не изискват коментари. Но нозология K04.00 -

начален пулпит (хиперемия) - изисква внимание.

Основно протича възпалителният процес в пулпата

същото като в другите съединителни тъкани на тялото.

Въпреки това, структурни характеристики - почти пълно отсъствие

колатерална циркулация и топография – местоположение

вътре в неподатлива кухина - даде поток

възпалението е редица характерни черти. И така, при отделяне

вътрепулпулното налягане се увеличава, което се влошава

кръвообращението, а при недостатъчна мрежа от колатерали това

води до хипоксия и аноксия на тъканите и локална некроза.

На свой ред, некротизираща тъкан, освобождавайки продукти

гниене, засилва пропускливостта на тъканите, което води до по-нататъшно

разпространението на възпалението. С нагнояване и узряване

микроабсцес процес става необратим. Така

Така пулпата може постепенно да стане некротична.

Съдовете с възпаление на пулпата първо се стесняват, но

много бързо този процес се заменя с дълго разширяване

Разширение. Това води до забавяне на тока.

кръв, последвана от ексудация

и екскреция на неутрофили

остър пулпит,освен това се характеризира с увеличение

активността на ензимите, участващи в окислителните

процеси на възстановяване, - алкална фосфатаза и,

особено сукцинат дехидрогеназа, цитохром оксидаза.

При остро възпаление има изход на първо поли-

морфонуклеарни неутрофили (PMN) и след това моноцити

(макрофаги), което в крайна сметка води до левкоцитна инфилтрация,

първоначално фокална, а след това дифузна.

Разликата в клиничните форми на острия пулпит се дължи на

разнообразие от реакции, участващи във възпалителни

процес. Като правило, остро възпаление на пулпата

протича по хиперергичен тип, т.е. има имунен

основа (алергично възпаление). В същото време водещата роля

принадлежи към имунни комплекси, отложени върху

клетъчните мембрани и активира системата на комплемента

с освобождаване на възпалителни медиатори.

Резултатът от остър пулпит може да бъде възстановяване,

некроза на пулпа и преход към хронична форма.

Възстановяване на пулпата до нормално състояние

навлизане на микроорганизми през кариозната кухина

невъзможен. Въпреки това, с терапевтичен ефект, включително

индиректно покритие, нормализиране на пулпа

възможно на етапа на неговата хиперемия.

Хронично възпаление на пулпатанай-често става

резултат от остър пулпит. Въпреки това, хроничен

процесът е възможен от самото начало. Признаци на прехода

преобладават остри възпаления в хронична форма

в ексудата на лимфоцитите и плазмените клетки и

също и растежа на фиброзни структури. В пулпната тъкан

открити са области на клетъчен разпад, ограничени

левкоцити по периферията, които се редуват с полета

гранулационна тъкан с лимфоидни клетки.

Хроничният хипертрофичен пулпит се характеризира с

пролиферация на фиброзни структури, хиалиноза на колагенови влакна,

следи от кръвоизливи При тази форма на възпаление е възможно

покълване на епителни клетки от гингивалната лигавица

При хроничен гангренозен пулпит се откриват

огнища на тъканен разпад, които се отделят от подлежащите възпалени

демаркационен вал на пулпа от гранулиране

тъкани. Образуването на зони на некроза на пулпата при хронична

гангренозен пулпит обикновено се предшества от образуването

микроабсцеси на пулпа и области на левкоцитна инфилтрация

в подлежащия слой.

Както вече беше отбелязано, класификацията трябва да помогне в

показват, че при избора на метод на лечение е важно да се знае

състояние на пулпа. Междинно състояние между пулпит

и некрозата отнема възпаление, но може да бъде

както произнесени, така и начални. Първият трябва да бъде премахнат.

пулпа, докато с първоначално възпаление (обратимо),

използвайки лекарства, можете да постигнете

Нозология K04.00 - начален пулпит (хиперемия)- как

пъти отразява състояние, което изисква лечение без

отстраняване на пулпа.

Клинична класификация на пулпните и периапикалните заболявания

калните тъкани не могат и вероятно не трябва да покриват

цялото разнообразие от клинични и морфологични промени.

Предназначен е да предостави общ преглед

за болестта, определят подходите за диагностика и подбор

метод на лечение. Основната цел на клиничната класификация

Определение на терминологията, което е правилно

характеризират признаците и етапите на патологичния процес

и се използва в комуникацията на специалисти.

10.2.2. Клинична изява на пулпит

Пулпитпървоначална (хиперемия) (K04.00). Бележки на пациента

преходна болка от механични, термични

и възникнали химически дразнители 2-3

преди дни Спонтанна болка в анамнезата липсва, но

Понякога се появява "усещане за зъби". При прегледа се установява

дълбока кариозна кухина, чувствителна към сондиране.

Реакцията на въздействието на термичните стимули се запазва

кратко време (няколко секунди). Праг на чувствителност

пулпата не се променя. Преди това зъбът не боли. диференциал

диагностика се извършва с дълбок кариес.

Остър пулпит(K04.01). Пациентът се оплаква от продължително

болка от всякакви дразнители, нощни и спонтанни

болка. Първо, интервалите между атаките

дълги, а след това се намаляват. При

възпаление на пулпата в кътниците, болка по време на атака може

излъчват към слепоочието, ухото, зъбите антагонисти. На преглед

дълбока кариозна кухина с голям брой

размекнат дентин, а при отстраняването му може да има

отвори кухината на зъба. EDI индикаторите са намалени и

първо, когато процесът е локализиран в областта на един хълм,

числата понякога се различават: на един хълм текущата сила е 25-40

mkA, на други - в рамките на нормалното. При разпространение

процес за цялата пулпа, индикаторите намаляват на всички хълмове.

Гноен пулпит(абсцес на пулпа) (K04.02). Празнуват се

оплаквания от интензивни спонтанни, ирадииращи

болки, нощни болки, продължителни болки от дразнители. Понякога

има увеличение на гърчовете от горещо и тяхното краткосрочно

спиране на настинката, което някои категоризират

така е, тъй като серозният ексудат се превръща в гноен

през първите 6-8 ч. Прагът на възбудимост на пулпата се намалява до

30-50 uA. Пациентът може да посочи, че зъбът се притеснява и

преди, но болките бяха по-малко интензивни и не толкова

дълго. Понякога обаче болката е почти непрекъсната

пациентът ясно посочва краткотрайни периоди от нея

намаляване. При прегледа се установява дълбок кариес

кухина с голямо количество размекнат дентин.

Сондирането е болезнено, но кухината на зъба не се отваря.

Реакция от пародонта, като правило, отсъства.

или изразени леко: перкусия на зъба и палпация на

преходна гънка, съответстваща на върха на корена, като правило,

безболезнено, но може да е чувствително. въпреки това

с неоформен коренов връх, поради действието

пародонтални токсини и отпадъчни продукти

микроорганизми, има бурна реакция отстрани

пародонта: болезненост при перкусия, палпация, хипер-

мисия на лигавицата по преходната гънка. Понякога могат

изразен оток, нарушение на общото състояние.

Рентгенологичните промени в пародонталните тъкани не са

се наблюдават.

Диференциална диагноза се извършва с лицева

болка, предимно при възпаление на тригеминалния нерв.

Възможни са излъчващи болки при херпес зостер,

възпаление на гингивалната папила - папилит.

Папилитът възниква при дълбок пародонтален караниум,

в които се натрупва и расте плака

гранулационна тъкан. В същото време понякога има

подобни болки, болезненост по време на сондиране е характерна

изследователски институти. При задържане се изключва възпаление на гингивалната папила

внимателен кюретаж. Обикновено след едно третиране

и старателно измиване на зъбите, болката не се повтаря или

са значително намалени.

Сериозен проблем по отношение на диференциалната диагноза

клечки представляват невралгични болки поради

изгаряне на тригеминалния и други черепни нерви

(стомалгия), когато болката се излъчва към един или друг зъб.

По настояване на пациента и поради несигурността на лекаря, т.н

зъбите понякога се депулпират, но тъй като това не облекчава болката,

след това по-късно те често се отстраняват. Пациентска такса за

грешно действие на лекаря е да премахне не

само един, но и много зъби от едната страна. Възможен

на и обратната картина, когато недиагностицирана възпалителна

пулпата, особено зъбът под короната, се приема като

невралгия и провеждане на дълго и безуспешно лечение с

употребата на аналгетици, тегретол и други лекарства.

Диагнозата пулпит се поставя въз основа на идентифицирането на скрити

че кариозната кухина, определяща реакцията на зъба към

студени и горещи стимули, индикатори на пулпа EDI.

При съмнение за невралгични болки те се уточняват

характер. Обикновено няма нощни болки и болка от

температурни стимули, но гърчовете се появяват, когато

докосване на определени участъци от кожата на лицето. В такива случаи

необходимо е да се изключи наличието на скрит кариоз

кухини чрез рентгенография и определяне на прага на възбудимост

пулпа от съмнителни зъби. Ако зъбът е

под короната, тогава трябва да се отстрани. При получаване на надежден

данни за нормалното състояние на пулпата, нейното отстраняване

противопоказан. Трябва да стане правило, че ако има

болки в лицето по най-задълбочения начин трябва да бъде

зъбните заболявания са изключени, до отстраняването на тези, които

не подлежи на прекомерно лечение.

Ако се подозира херпес зостер, възпаление

пулпата се изключва чрез определяне на прага на нейната възбудимост,

реакции към термични стимули. важно

вземете предвид и нарушенията на общото състояние при херпес.

Хроничен пулпит(K04.03). При остро възпаление

не спира, процесът става хроничен

протичане, което се изразява в преобладаването на ексудата

лимфоцити и плазмени клетки. Но понякога е възможно

начален хроничен ход на процеса.

При хроничен пулпит клинични симптоми

по-слабо изразени: пациентите често се оплакват от дългосрочни

болки, умерени болки от дразнители. болка

болезнен характер възникват при преместване от помещенията

навън, т.е. при промяна на температурата. Обикновено пациентът

показва, че зъбът боли силно в продължение на няколко дни или седмици,

и сега се успокои.

Обективно кариозна кухина с голям

количество размекнат дентин, но кухината на зъба,

обикновено се отваря. Сондирането е болезнено. При излагане

температура или химичен стимул

има дълга болезнена болка, която постепенно

затихва. Прагът на възбудимост на пулпата е намален, но зъбът

реагира на ток по-малък от 50 μA, което показва жизнеспособност

свойство на коронарната част на пулпата. Реакции от пе-

rhyodontium обаче не се наблюдава при рентгенова снимка

прегледът може да разкрие разрушителни промени

в костната тъкан на върха на корена. Диференциална диагноза

извършва се с кариес и болки в лицето.

Хроничен хипертрофичен пулпит(пролиферативно-

пулпит, пулпозен полип) (K04.05). Тази форма на възпаление

пулпа, при която преобладават явленията на пролиферация.

Пациентът посочва, че зъбът преди това го боли силно,

но в момента болката идва от поглъщането на храна.

Поради тази причина пациентът от тази страна не дъвче, което се потвърждава

изобилие от мека плака отстрани

възпален зъб. При преглед се разкрива кариозна кухина,

която се запълва в по-голяма или по-малка степен

пулпни израстъци. Докосването на свръхрастежа е болезнено

и е придружено от кървене. Рентгенов

Открива се значителна деструкция на короната на зъба.

Могат да се открият промени в костите

на върха на корена.

Хипертрофичният пулпит се диференцира с нарастване

от бифуркация по време на перфорация на дъното на зъбната кухина.

Това се прави в процеса на коагулация на растежа.

Хипертрофията на пулпата обаче трябва да се диференцира

на първо място, с растежа на венците в присъствието

кухини от клас II.

Хроничен улцерозен пулпит(гангренозен) (K04.04) -

форма на възпаление с преобладаване на промените.

Пациентът посочва болки болки от дразнители,

спонтанни болки, а в миналото - интензивни

спонтанни болки и от всякакви дразнители.

При преглед се установява дълбока кариозна кухина с

изобилие от омекотен дентин. С гангренозен пулпит

сондирането причинява болка на различни нива на канала:

понякога на входа на зъбната кухина, а понякога и при значителна

дълбочина на кореновия канал. Това се дължи на продължителността

потока и характера на изменението на пулпата. С гангреноза

nom пулпит по-често, отколкото при други форми, има

изменение на пародонта - до 16-20%. Това е обяснено

продължителността на протичането на процеса и навлизането в периода

не губете продукти от микроорганизми и техните

токсини. Липсата на симптоми се обяснява с наличието на пътища

изтичане на ексудат през кореновия канал.

Хроничният улцерозен пулпит се диференцира с некроза

пулпа въз основа на откриването на жива пулпа в

коренови канали.

При разглеждане на формите на клиничните прояви на възпаление

целулоза трябва да се обърне внимание на възможността за

един вариант. Ако има два или три канала в един

от тях пулпата ще бъде некротична, а при другата ще бъде възпалена.

В този случай правилната диагноза е пулпопериодонтит.

Ако тази опция няма значение при избора на лечение,

тъй като е показано лечение на коренови канали по отношение на диагнозата

то представлява значителни предизвикателства. Те са свързани

с факта, че пациентът реагира нееднозначно на тестове, които определят

жизнеспособност на пулпата, при наличие на изразена

симптоми (понякога подуване) на пародонтит.

Ето защо е много важно да се диагностицира правилно

в момента на посещението на пациента, както в ранните етапи

възпалителен процес, възможно е неговото обратно развитие

при елиминиране на източника на инфекция и излагане на

лекарства. Тази форма на възпаление

определение на МКБ 10-та ревизия, се нарича обратими

пулпит,което се характеризира с

преходна болка при излагане на температура

дразнители, които изчезват след елиминирането им, и липсата

анамнеза за болка. С други думи, възпалението се появява за първи път,

и промените се появяват само под формата на разширяване

съдове. Трябва да се отбележи, че това състояние

вътрешната литература е диагностицирана като дълбока

кариес, който включва същото лечение като обратимия

пулпит - налагане на дъното на кариозната кухина

калциев хидроксид, т.е. индиректно покритие на пулпа.

Дефиницията „обратим пулпит“ е по-подходяща,

тъй като ориентира лекаря да упражнява влияние върху пулпата

зъб с морфологични промени.

Обратно, кариесът предполага нормално състояние на пулпата,

която предвижда пълнене като лечение без

прилагане на медицинска подложка.

Необратимият пулпит, както бе споменато по-горе, се характеризира с

с анамнеза за болка,

пароксизмални спонтанни болки, появата

болкови атаки от всички видове стимули.

некроза на пулпатае последният етап от дълъг

възпаление на пулпата. Обикновено се предхожда от поредица от промени

в пулпата от остър частичен пулпит до хроничен

язвен. Некрозата на пулпата е възможна и при травма

въздействие. Въпреки това, независимо от причината, некроза на пулпа

води до разпространение на процеса към пародонта, въпреки че възпалението

пародонта е възможна при жива пулпа.

Мнозина са запознати със ситуацията, когато страхът от зъболечение ви кара да отложите посещението при зъболекар за неопределено време. Може известно време да не смущава нищо, но изведнъж се появява толкова непоносим зъбобол, че страдащият незабавно се консултира с лекар. Често диагнозата е пулпит. Пулпит се нарича възпаление на нервно-съдовия сноп на зъба. Има определена класификация.

• инфекциозни;
• травматичен;
• ретрограден;
• утежнено.

По принцип пулпитът възниква при сложен кариес, когато твърдата тъкан на зъбите е много силно разрушена. Инфекцията в кариозната кухина допринася за възпалението на пулпата.

В допълнение, това заболяване е често възниква в резултат на лекарска грешка, например, ако пломбата е поставена лошо или по време на лечението на кариес пулпата е отворена небрежно. Също така зъбът може да бъде наранен поради удар.

Много рядко, но инфекцията може да проникне в съдовете заедно с кръвта от страната на корена.

Вътре в самия зъб може да се появи твърдо образувание, наречено зъбец. Той също така насърчава възпалението на пулпата.

Симптоми

Възпалението на пулпата е придружено от непоносима болка, която понякога отшумява. Болката е особено неприятна през нощта и телесната температура може да се повиши.

В началния стадий на възпаление се появяват периодични болки. Напредналият стадий се характеризира с усилване на болката, която постепенно става по-продължителна и пулсираща. За хроничната форма на възпаление болката е характерна само по време на обостряне. Образува се гной и ако натиснете малко върху болния зъб, веднага се появява болка.

Класификация

Съвременната стоматология има няколко десетки най-разнообразни класификации на пулпит. Това се случва, защото Има много видове лезии на пулпата., както и начините на формирането им. Много по свой начин определят класификацията на пулпит.

Следните класификации се считат за най-популярни:

• Класификация на Платонов;
• класификация по МКБ-10;
• Класификация на Gofung.

Класификация на Платонов.

В резултат на тази класификация пулпитът се разделя на следните видове и форми:

• остър (фокален и дифузен);
• хронични (фиброзни, гангренозни и хипертрофични);
• хроничен в острия стадий.

Острият пулпит се характеризира с интензивни пулсиращи болки, които се появяват на пристъпи. Първоначално болката е кратка, а периодът на спокойствие може да продължи дълго време. Тогава възпалението на пулпата започва да прогресира, болката става по-силна и продължителна, а периодът на затишие става все по-кратък. Болният зъб започва да боли от взаимодействие с гореща вода.

Хроничният пулпит протича бавно, почти безболезнено. Външните дразнители не смущават силно болния зъб. Цветът на зъба се променя, пулпата е значително оголена, дори се виждат отворите на кореновите канали.

Обострянето на хроничен пулпит има всички симптоми на остър. Единствената разлика е, че болката практически не изчезва. Външно зъбът изглежда по същия начин, както при хронично възпаление на пулпата.

Класификация по МКБ-10.

Световната здравна организация предлага следната класификация:

• възпаление на пулпата;
• заболявания на пулпата и периапикалните тъкани;
• хиперемия на пулпата;
• пикантен;
• хроничен;
• гноен, кашест абсцес;
• хроничен улцерозен пулпит;
• рекроза на пулпа;
• полип на пулпа;
• друг уточнен пулпит;
• неуточнен пулпит;
• неправилно образуване на твърди тъкани в пулпата;
• дегенерация на пулпата.

Тази квалификация има отличителна черта - промените в пулпата на зъба, преди появата на системна болка, са идентифицирани като отделна категория.

Класификация на Gofung.

Най-популярната класификация на възпалението на пулпата сред зъболекарите. Той перфектно отразява всички етапи от хода на заболяването.

Остър пулпит.

Частичен. Ако има остро частично възпаление, тогава промените в пулпата са напълно обратими. Ако незабавно се консултирате с лекар, веднага щом се появи болката, тогава възможно е да се излекува зъби си спести нервите.

Общ. Острото общо възпаление на пулпата се характеризира с дифузно възпаление, което обхваща изцяло пулпата. Според характерните особености остър общ пулпит почти невъзможно да се разграничи от началото на гнойно унищожаванеследователно прибягват до хирургически метод на лечение.

О общ гноен. Този етап се характеризира с развитието на патология с необратим характер, поради което жизнената екстирпация се счита за метод на лечение. Лекарят трябва да обърне специално внимание на профилактиката на пародонтита.

Хроничен пулпит.

просто.

Хипертрофичен. И тази, и първата форма се лекуват успешно хирургично, като се запазват кореновите участъци на пулпата.

Гангренозен. Най-тежката форма на хронично възпаление. Лечението тук е екстирпация. Тази форма се характеризира с максимално насищане на стените на кореновите канали с патогенна микрофлора. Лечението се провежда на няколко етапа. то допринася за удълженото действие на антисептицитекоито намаляват риска от усложнения след пломбиране.

Класификация по MMSI.

Тя е много подобна на класификацията на Gofung, добавят се само някои точки на обостряне на хронично възпаление на пулпата и се вземат предвид особеностите на появата на възпаление в предварително лекуван зъб.

• остър (серозен, фокален гноен, дифузен гноен);
• хроничен (фиброзен, гангренозен, хипертрофичен);
• обостряне на хроничен пулпит (фиброзен, гангренозен);
• състояние след отстраняване на пулпата - частично или пълно.

Обостряне на фиброзен пулпит обикновено няма такъв разрушителен ефекткато обостряне на гангрена. При последния вариант има висока степен на пародонтално усложнение.

Зъбът започва силно да се съпротивлява на запълването на каналите, появява се силна болка, когато се запечата с временна пломба. Това се дължи на факта, че анаеробната микрофлора се чувства страхотно, когато е изолирана от външната среда.

Често се случва премахването на част от пулпата да не облекчи възпалението. Това се дължи на факта, че диагнозата е неправилна или технологията на лечение е нарушена. В този случай пълното отстраняване на зъба заедно с корените помага.

По този начин заключаваме, че лечението на пулпит в ранен стадий допринася за запазването на нервакойто подхранва зъба и осигурява неговата жизнена дейност. Ето защо, при първите признаци на пулпит, трябва незабавно да се консултирате с лекар.