Какво доставя общата чернодробна артерия? Аневризма на чернодробната артерия. Глава xx. коронарна артерия и "слънчев лъч"

Чернодробната артерия е клон на целиакия ствол. Той преминава по горния ръб на панкреаса до началния участък на дванадесетопръстника, след това се издига между листовете на малкия оментум, разположен пред порталната вена и медиално на общия жлъчен канал, и на портата на черния дроб е разделен на десен и ляв клон. Неговите клонове са и дясната стомашна и гастродуоденална артерия. Често има допълнителни клонове. Топографската анатомия е внимателно проучена върху донорски черен дроб. Общата чернодробна артерия обикновено се разклонява от целиакичния ствол, за да образува гастродуоденалната и собствената чернодробна артерия; последният е разделен на десен и ляв клон. Възможен е вариант на дясната чернодробна артерия, произхождаща от горната мезентериална артерия, а от нея може да се отклони и допълнителна дясна чернодробна артерия. Ненормално разположената или допълнителната лява чернодробна артерия може да бъде клон на лявата стомашна артерия. Понякога общата чернодробна артерия произлиза от горната мезентериална артерия или директно от аортата. Тези характеристики са от голямо значение при чернодробна трансплантация.

Десният и левият клон анастомозират един с друг, с субкапсуларните артерии на черния дроб и долната диафрагмална артерия.

Интрахепатални артерии

Чернодробната артерия се влива в синусоиди, съседни на порталния тракт. Анастомози на артерии с вени на порталната система не са открити при хора.

Разклоненията на чернодробната артерия образуват капилярни плексуси около жлъчните пътища. Нарушаването на кръвоснабдяването на жлъчните пътища по време на операции, включително чернодробна трансплантация, или с въвеждането на цитостатици в чернодробната артерия води до увреждане на жлъчните пътища. Засягането на чернодробната артерия, като например при пациенти с периартериит нодоза, може да се прояви като жлъчни стриктури.

Чернодробната артерия също кръвоснабдява съединителната тъкан на порталните зони.

Чернодробен артериален кръвоток

По време на хирургични интервенции е установено, че черният дроб получава 35% от кръвта и 50% от кислорода от чернодробната артерия. Чернодробната артерия осигурява постоянството на чернодробния кръвен поток. Артериалният кръвоток не зависи от метаболитните нужди на черния дроб, а по-скоро регулира концентрацията на хранителни вещества и хормони в кръвта, като поддържа стабилно кръвоснабдяване на черния дроб, а оттам и чернодробен клирънс.

При пациенти с чернодробна цироза артериалният кръвен поток се увеличава значително и зависи от тежестта на порто-кавалния шунт. Чернодробната артерия също служи като основен източник на кръвоснабдяване на туморите. С намаляване на системното артериално налягане в резултат на загуба на кръв или по други причини съдържанието на кислород в кръвта на порталната вена намалява и значението на чернодробната артерия за осигуряване на органа с кислород се увеличава. Чернодробната артерия и порталната вена осигуряват адекватно кръвоснабдяване и доставка на кислород до черния дроб.

Чернодробна артериография

Катетърът се прекарва през аортата и целиакия в чернодробната артерия. Чернодробната артериография се използва за диагностициране на образувания, включително кисти, абсцеси, доброкачествени и злокачествени тумори, както и съдова патология, като аневризми или артериовенозни фистули. При пациенти с тумори или чернодробни увреждания е възможна артериална емболизация чрез поставен катетър, използва се и при аневризми на чернодробната артерия или артериовенозни фистули.

Катетеризацията на чернодробната артерия се извършва за инжектиране на цитотоксични лекарства директно в областта на хепатоцелуларен карцином (HCC), както и за дълготрайна перфузия на черния дроб с помощта на помпа при пациенти с чернодробни метастази, особено при колоректален рак.

Спиралната компютърна томография (КТ) играе важна роля в диагностиката на тромбозата на чернодробната артерия след чернодробна трансплантация, както и за изследване на особеностите на неговата интрахепатална анатомия преди чернодробна резекция.

Запушване на чернодробната артерия

Проявите на оклузия на чернодробната артерия се определят от нейното ниво и възможността за развитие на колатерално кръвообращение. При оклузия дистално от устията на стомашната и гастродуоденалната артерия е възможен летален изход. Оцелелите пациенти развиват колатерално кръвообращение. Бавното развитие на тромбозата е по-благоприятно от острата циркулаторна блокада. Комбинацията от оклузия на чернодробната артерия и оклузия на порталната вена почти винаги води до смърт на пациента.

Големината на инфаркта се определя от степента на развитие на колатералните съдове и рядко надвишава 8 см. Инфарктът представлява огнище с бледа централна зона и застойно хеморагично венче по периферията. В зоната на инфаркта се определят произволно разположени неядрени хепатоцити с еозинофилна гранулирана цитоплазма, лишена от гликогенни включвания или нуклеоли. Субкапсуларната област остава непокътната поради двойното кръвоснабдяване.

Чернодробен инфаркт възниква и при липса на оклузия на чернодробната артерия при пациенти с шок, сърдечна недостатъчност, диабетна кетоацидоза, системен лупус еритематозус, както и с прееклампсия. Когато се използват образни техники, чернодробните инфаркти често се откриват след перкутанна чернодробна биопсия.

Етиология

Запушването на чернодробната артерия е изключително рядко и доскоро се смяташе за фатално. Въпреки това, появата на чернодробна артериография подобри ранната диагностика и прогнозата при тези пациенти. Причините за оклузията могат да бъдат периартериит нодоза, гигантоклетъчен артериит или емболия при пациенти с остър бактериален ендокардит. Понякога клон на чернодробната артерия се лигира по време на холецистектомия. Такива пациенти обикновено се възстановяват. Увреждането на дясната чернодробна или кистозна артерия може да бъде едно от усложненията на лапароскопската холецистектомия. При травма на корема или катетеризация на чернодробната артерия е възможно нейното разслояване. Емболизацията на чернодробната артерия понякога води до развитие на гангренозен холецистит.

Клинични проявления

Диагнозата рядко се поставя по време на живота на пациента; малко са произведенията, описващи клиничната картина. Клиничните прояви са свързани с подлежащо заболяване, като бактериален ендокардит, нодозен периартериит, или се определят от тежестта на операцията в горната част на коремната кухина. Болката в епигастричния регион отдясно се появява внезапно и е придружена от шок и хипотония. Болка се отбелязва при палпация на десния горен квадрант на корема и ръба на черния дроб. Жълтеницата се развива бързо. Обикновено се откриват левкоцитоза, треска, а при биохимичен кръвен тест - признаци на цитолитичен синдром. Протромбиновото време рязко се увеличава, появява се кървене. При запушване на големи клонове на артерията се развива кома и пациентът умира в рамките на 10 дни.

Необходимо е да се извърши чернодробна артериография. Може да се използва за откриване на обструкция на чернодробната артерия. В порталната и субкапсуларната област се развиват интрахепатални колатерали. В лигаментния апарат на черния дроб се образуват екстрахепатални колатерали със съседни органи.

Сканиране.Инфарктите обикновено са кръгли или овални, понякога с клиновидна форма, разположени в центъра на органа. В ранния период те се откриват като хипоехогенни фокуси на ултразвук (ултразвук) или неясно ограничени области с намалена плътност на компютърни томограми, които не се променят с въвеждането на контрастно вещество. По-късно инфарктите изглеждат като сливащи се огнища с ясни граници. Магнитно-резонансната томография (ЯМР) може да открие инфаркти като области с нисък интензитет на сигнала на Т1-претеглени изображения и висок интензитет на Т2-претеглени изображения. При голям инфаркт е възможно образуването на "езера" от жлъчка, понякога съдържащи газ.

Лечениетрябва да е насочено към отстраняване на причината за увреждането. Антибиотиците се използват за предотвратяване на вторична инфекция при чернодробна хипоксия. Основната цел е лечението на остра хепатоцелуларна недостатъчност. В случай на артериално увреждане се използва перкутанна емболизация.

Увреждане на чернодробната артерия по време на чернодробна трансплантация

При увреждане на жлъчните пътища поради исхемия говорят за исхемичен холангит. Развива се при пациенти, претърпели чернодробна трансплантация с тромбоза или стеноза на чернодробната артерия или оклузия на парадукталните артерии. Диагнозата се затруднява от факта, че картината при изследване на биопсични проби може да показва обструкция на жлъчните пътища без признаци на исхемия.

След чернодробна трансплантация тромбозата на чернодробната артерия се открива чрез артериография. Доплеровото изследване не винаги позволява да се открият промени, освен това правилната оценка на неговите резултати е трудна. Показана е високата надеждност на спиралния КТ.

Аневризми на чернодробната артерия

Аневризмите на чернодробната артерия са редки и представляват една пета от всички висцерални аневризми. Те могат да бъдат усложнение на бактериален ендокардит, нодозен периартериит или артериосклероза. Сред причините нараства ролята на механичните наранявания, например поради пътнотранспортни произшествия или медицински интервенции, като операции на жлъчните пътища, чернодробна биопсия и инвазивни рентгенови изследвания. Фалшиви аневризми се срещат при пациенти с хроничен панкреатит и образуване на псевдокиста. Хемобилията често се свързва с фалшиви аневризми. Аневризмите могат да бъдат вродени, интрахепатални или екстрахепатални, с размери от глава на карфица до грейпфрут. Аневризмите се откриват при ангиография или случайно по време на операция или при аутопсия.

Клинични проявленияразнообразен. Само една трета от пациентите имат класическата триада: жълтеница, коремна болка и хемобилия. Болката в корема е често срещан симптом; периодът от появата им до разкъсването на аневризмата може да достигне 5 месеца.

При 60-80% от пациентите причината за първичното посещение при лекаря е разкъсване на променения съд с изтичане на кръв в коремната кухина, жлъчните пътища или стомашно-чревния тракт и развитието на хемоперитонеум, хемобилия или хематемеза.

Ултразвукът ви позволява да направите предварителна диагноза; потвърждава се от чернодробна артериография и КТ с контраст. Пулсовият доплер ултразвук може да открие турбуленция в кръвния поток в аневризмата.

Лечение. При интрахепатални аневризми се прилага съдова емболизация под ангиографски контрол. При пациенти с аневризми на общата чернодробна артерия е необходима хирургична интервенция. В този случай артерията се лигира над и под мястото на аневризмата.

Чернодробни артериовенозни фистули

Честите причини за артериовенозни фистули са тъпа коремна травма, чернодробна биопсия или тумори, обикновено първичен рак на черния дроб. Пациентите с наследствена хеморагична телеангиектазия (болест на Rendu-Weber-Osler) имат множество фистули, които могат да доведат до застойна сърдечна недостатъчност.

Ако фистулата е голяма, може да се чуе шум над десния горен квадрант на корема. Чернодробната артериография може да потвърди диагнозата. Като терапевтична мярка обикновено се използва емболизация с желатинова пяна.

Обща чернодробна артерия, a. hepatica communis. Клон на целиакия ствол (понякога ajnesenterica sup.). Той отива в черния дроб и се разделя на гастродуоденална и същинска чернодробна артерия. Кръвоснабдяване на черния дроб, стомаха, дванадесетопръстника и панкреаса. Ориз. А, В.
Собствена чернодробна артерия, a. hepatica propria. Краен клон на общата чернодробна артерия към черния дроб. Ориз. A B C.
Дясна стомашна артерия, a. gastrica dextra. Той отива до горния ръб на пилора и след това следва по малката кривина на стомаха, където анастомозира с лявата стомашна артерия. Ориз. НО.
Десен клон, ramus dexter. Кръвоснабдяване на десния лоб на черния дроб. Може да произхожда от горната мезентериална артерия. Ориз. А, Б.
Артерия на жлъчния мехур, a. cystica. Тръгва от десния клон към жлъчния мехур. Ориз. А, Б.
Артерия на опашния лоб, a lobi caudati. Ориз. б.
Артерия на предния сегмент, a. segmenti anterioris. Ориз. б.
Артерия на задния сегмент, a. segmenti posterioris. Ориз. б.
Ляв клон, ramus sinister. Кръвоснабдяване на левия лоб на черния дроб. Ориз. А, Б.
Артерия на опашния лоб, a. lobi caudari. Ориз. б.
Артерия на медиалния сегмент, a segmenti medialis. Ориз. б.
Артерия на страничния сегмент, a. сегменти латерални. Ориз. б.
12а. Междинен клон, ramus intermedius. Отива до квадратния лоб на черния дроб. Ориз. б.
Гастродуоденална артерия, a gastroduodenalis. Зад долния ръб на пилора той се разделя на предна горна панкреатодуоденална и дясна гастроепиплоична артерия. Ориз. А, В.
[Супрадуоденална артерия, a. supraduodenalis]. Тръгва от а. gastroduodenalis. Снабдява 2/3 от предната и 1/3 от задната стена на горната част на дванадесетопръстника. Присъства периодично.
Задна горна панкреатодуоденална артерия, a. pancreaticoduodenalis superior posterior. Преминава зад главата на панкреаса, отделя панкреатични и дуоденални клонове и анастомози с долната панкреатодуоденална артерия. Ориз. AT.
Панкреатични клонове, rami pancreatici. Разклонения в главата на жлезата.
Дуоденални клонове, рами дуоденалес.
Задни дуоденални артерии, aa. ретродуоденалес. Клонове на гастродуоденалната артерия към задната повърхност на дванадесетопръстника и главата на панкреаса. Отпред се пресича общият жлъчен канал, който е кръвоснабден.
Дясна гастроепиплоална артерия, a. gastro-omentalis dextra. Започва на нивото на долния ръб на пилора като продължение на гастродуоденалната артерия. В големия оментум той минава по голямата кривина на стомаха и анастомози с лявата стомашно-епиплоична артерия. Ориз. А, В.
Стомашни клони, rami gastrici. Къси съдове към стомаха. Ориз. НО.
Оментални клони, rami omentales. Кръвоснабдяване на големия оментум. Ориз. НО.
Предна горна панкреатодуоденална артерия, a pancreaticoduodenalis superior anterior. Крайният клон на gastroduodenalis. Слиза надолу пред панкреаса и анастомозира с долната панкреатодуоденална артерия. Ориз. А, В.
Панкреатични клонове, rami pancreatici. Ориз. А, В.
Дуоденални клонове, рами дуоденалес. Ориз. А, В.
Слезка артерия, a. splenica (lienalis). Клон на целиакия ствол, който минава по горния ръб на панкреаса, след това в диафрагмено-слезковия лигамент до хилуса на далака. Ориз. AT.
Панкреатични клонове, rami pancreatici. Множество малки и отделни големи съдове към панкреаса. Ориз. А, В.
Дорзална панкреатична артерия, a. pancreatica dorsalis. Тя тръгва в началото на далачната артерия и се спуска зад шийката на панкреаса, като частично се потапя в жлезистата тъкан. Ориз. AT.
Долна панкреатична артерия, a. долен панкреас. Клон на дорзалната панкреатична артерия, който минава наляво към долната и задната повърхност на тялото на панкреаса. Ориз. AT.
28а. Препанкреатична артерия, a. praepancreatica. Анастомоза между дорзалната панкреатична и предната горна панкреатодуоденална артерия. Ориз. AT.
Голяма панкреатична артерия, a. магна на панкреаса. Започва от средата на далачната артерия, спуска се до задната повърхност на панкреаса, където се разклонява и анастомозира с долната панкреатична артерия. Ориз. AT.
Каудална панкреатична артерия, a. caudae pancreatis. Започва от дисталната част на далачната артерия или от един от нейните крайни клонове. Анастомози с долната панкреатична артерия в областта на опашката на панкреаса. Ориз. AT.
Лява гастроепиплоична артерия, a gastroomentalis (epiploica) sinistra. Първоначално се намира в гастроспленичния лигамент, след това преминава през големия оментум и анастомозира с дясната гастроепиплоална артерия. Ориз. А, В.
Стомашни клонове, ramigastrici. Дълги съдове към стомаха.
Оментални клони, rami omentalis. Преминете в голям оментум. Ориз. НО.
Къси стомашни артерии, axis gastricae breves. Отклонете се от далачната артерия или нейните клони към дъното на стомаха. Ориз. НО.
Далачни клонове, rami splenici. 5-6 клона на aJienalis, които се отклоняват преди влизането му в портите на далака. Ориз. НО.
35а. Задна стомашна артерия, agastrica posterior. Отива до задната стена на стомаха. Ориз. НО.

Клинични проявления

Диагнозата рядко се поставя по време на живота на пациента; малко са произведенията, описващи клиничната картина. Клиничните прояви са свързани с подлежащо заболяване, като бактериален ендокардит, нодозен периартериит, или се определят от тежестта на операцията в горната част на коремната кухина. Болката в епигастричния регион отдясно се появява внезапно и е придружена от шок и хипотония. Болка се отбелязва при палпация на десния горен квадрант на корема и ръба на черния дроб. Жълтеницата се развива бързо. Обикновено се откриват левкоцитоза, треска и биохимичните кръвни изследвания показват признаци на цитолитичен синдром. Протромбиновото време рязко се увеличава, появява се кървене. При запушване на големи клонове на артерията се развива кома и пациентът умира в рамките на 10 дни.

Необходимо е да се извърши чернодробна артериография.Може да се използва за откриване на обструкция на чернодробната артерия. В порталната и субкапсуларната област се развиват интрахепатални колатерали. В лигаментния апарат на черния дроб се образуват екстрахепатални колатерали със съседни органи [3].

Сканиране.Инфарктите обикновено са кръгли или овални, понякога клиновидни, разположени в центъра на органа. В ранния период те се откриват като хипоехогенни фокуси на ултразвук (ултразвук) или неясно ограничени области с намалена плътност на компютърни томограми, които не се променят с въвеждането на контрастно вещество. По-късно инфарктите изглеждат като сливащи се огнища с ясни граници. Магнитно-резонансната томография (ЯМР) може да открие инфаркти като зони с нисък интензитет на сигнала на Т1-претеглени изображения и висок интензитет на Т2-претеглени изображения.По-големите инфаркти могат да образуват "езера" от жлъчка, понякога съдържащи газ.

Лечениетрябва да е насочено към отстраняване на причината за увреждането. Антибиотиците се използват за предотвратяване на вторична инфекция при чернодробна хипоксия. Основната цел е лечението на остра хепатоцелуларна недостатъчност. В случай на артериално увреждане се използва перкутанна емболизация.

Увреждане на чернодробната артерия по време на чернодробна трансплантация

При увреждане на жлъчните пътища поради исхемия говорят за исхемичен холангит.Развива се при пациенти, претърпели чернодробна трансплантация с тромбоза или стеноза на чернодробната артерия или оклузия на парадукталните артерии |8[. Диагнозата се затруднява от факта, че картината при изследване на биопсични проби може да показва обструкция на жлъчните пътища без признаци на исхемия.

След чернодробна трансплантация тромбозата на чернодробната артерия се открива чрез артериография. Доплеровото изследване не винаги позволява да се открият промени, освен това правилната оценка на неговите резултати е трудна [b]. Показана е високата надеждност на спиралния КТ.

Аневризми на чернодробната артерия

Аневризмите на чернодробната артерия са редки и представляват една пета от всички висцерални аневризми. Те могат да бъдат усложнение на бактериален ендокардит, нодозен периартериит или артериосклероза. Сред причините нараства ролята на механичните наранявания, например поради пътнотранспортни произшествия или медицински интервенции, като операции на жлъчните пътища, чернодробна биопсия и инвазивни рентгенови изследвания. Фалшиви аневризми се срещат при пациенти с хроничен панкреатит и образуване на псевдокиста.Хемобилията често се свързва с фалшиви аневризми. Аневризмите са вродени, интра- и екстрахепатални, с размери от глава на карфица до грейпфрут. Аневризмите се откриват при ангиография или случайно по време на операция или при аутопсия.

Клинични проявленияразнообразен. Само една трета от пациентите имат класическата триада: жълтеница |24|, коремна болка и хемобилия. Болката в корема е често срещан симптом; периодът от появата им до разкъсването на аневризмата може да достигне 5 месеца.

При 60-80% от пациентите причината за първоначалното посещение при лекаря е разкъсване на променения съд с изтичане на кръв в коремната кухина, жлъчните пътища или стомашно-чревния тракт и развитие на хемоперитонеум, хемобилия или хематемеза.

Ултразвукът ви позволява да направите предварителна оценка диагностика;потвърждава се от чернодробна артериография и КТ с контраст (виж Фиг. 11-2).

Лечение.При интрахепатални аневризми се използва емболизация под ангиографски контрол (виж Фигури 11-3 и 11-4) При пациенти с аневризми на общата чернодробна артерия е необходима хирургична интервенция. В този случай артерията се лигира над и под мястото на аневризмата.

Чернодробни артериовенозни фистули

7400 0

Анатомията на артериите, доставящи жлъчната система, е дори по-разнообразна от анатомията на самата жлъчна система. По това тя се различава от порталната кръвоснабдителна система, която има постоянна структура, осигурява 60-70% от общия чернодробен кръвоток и значително количество кислород. В 80% от случаите общата чернодробна артерия изхожда от целиакичния ствол (Фиг. 1).

В 5-8% от случаите - директно от аортата или горната мезентериална артерия. Само при 55% от индивидите тази артерия се приближава до черния дроб в един ствол. В 12% изобщо няма общ ствол, от който да произхождат десните и левите чернодробни клонове, и всеки от тези клонове се отклонява от аортата независимо. Същите клони могат отделно да започват от целиакия ствол, неговите клонове, аортата или горната мезентериална артерия.

Зад задното платно на бурсата на малкия оментум, общата чернодробна артерия минава в къс участък вдясно, по протежение на горния ръб на панкреаса, повдигайки хепатопанкреатичната гънка на перитонеума в каудалния ръб на оменталния отвор. В този момент от него се отклонява гастродуоденалната артерия, която се спуска върху главата на панкреаса, зад първия участък на дванадесетопръстника 12.

Продължението на главния ствол на общата чернодробна артерия се нарича същинска артерия на черния дроб. След като дясната артерия на стомаха се отклони от нея, собствената артерия на черния дроб се превръща в хепатодуоденалния лигамент, свободния ръб на гастрохепаталния оментум. След това тази артерия преминава в порталната триада, заемайки предно-ляво положение и се разделя на десен и ляв клон близо до портата на черния дроб. Десният клон обикновено преминава зад общия чернодробен канал и навлиза в хепатовезикалния триъгълник, образуван от кистозния канал, чернодробния канал и долната повърхност на черния дроб.

Десният чернодробен клон, излизащ от собствената артерия на черния дроб, в 75% от случаите преминава зад общия чернодробен канал, а в други случаи - отпред (фиг. 2 A и B). Доста често (15%) дясната чернодробна артерия се огъва под формата на гъсеница близо до кистозния канал (фиг. 2C), което създава риск от увреждане по време на холецистектомия.

Приблизително 20% от случаите имат анормални структурни варианти както на дясната, така и на лявата чернодробна артерия (фиг. 3 A). Малко по-често от половината от случаите анормалните съдове заместват нормалните собствени артерии, а в други случаи те са допълнителни. Анормалната лява чернодробна артерия обикновено произхожда от арката на лявата стомашна артерия и преминава през горната част на малкия оментум към левия лоб на черния дроб. Анормалният десен клон, като правило, произхожда от проксималния участък на горната мезентериална артерия, зад шийката на панкреаса (фиг. 3В). Той отива вдясно, по-дълбоко от горната мезентериална вена и общия жлъчен канал, обикновено зад кистозния канал и се влива в везикоцервикалния триъгълник, където може да бъде повреден по време на операции.

В 75% от случаите кистозната артерия излиза от задната повърхност на дясната чернодробна артерия, образувайки триъгълника Halo (фиг. 4). Този триъгълник обикновено съдържа лимфен възел. Приближавайки се до шийката на жлъчния мехур, кистозната артерия дава малък клон на кистозния канал и се разделя на дълбоки и повърхностни клонове. Дълбокият клон минава между жлъчния мехур и неговото чернодробно легло. Кистозната артерия може да се раздели в самото начало и ако по време на операцията се лигира само повърхностният клон, тогава може да настъпи опасно кървене от нелигирания дълбок клон.

В една четвърт от случаите кистозната артерия започва извън везикохепаталния триъгълник, тръгвайки от който и да е от близко разположените съдове, минаващи пред общия чернодробен или общия жлъчен канал. Рядко кистозната артерия е двойна, като и двата клона обикновено произхождат от дясната чернодробна артерия. Ако не може да се открие бифуркация на кистозната артерия, трябва да се подозира втори кистичен клон.

Жлъчните пътища, които преминават извън черния дроб, са заобиколени от тънка мрежа от съдове, наречена епихоледохален плексус (Фигура 5). Този плексус получава захранващи клони отгоре, от чернодробната и кистозната артерия, и отдолу, от гастродуоденалната и ретродуоденалната артерия. Различните видове структура на чернодробната артерия водят до различни варианти на структурата на клоните, излизащи от нея. Тънките (0,3 mm в диаметър) съдове на повърхността на канала обикновено имат формата на дъги, обграждащи канала от двете страни в неговата супрадуоденална област. Кръвоснабдяването на тази гранична зона идва главно отдолу. В тази зона най-често възникват исхемични лезии и следоперативни стриктури. Хориоидният плексус може да бъде увреден механично или термично (особено при монополярен каутер).

Вятър Г. Дж.
Приложна лапароскопска анатомия: корем и таз

Аневризмите на висцералните клонове на аортата са рядка патология, чиято честота според рутинни аутопсии и неинвазивни диагностични методи не надвишава 0,1-2%. Първото споменаване на аневризма на чернодробната артерия се намира в J. Wilson през 1809 г. в доклада от аутопсията на 50-годишен свещеник, починал от разкъсване на „кухината, свързана с лявата чернодробна артерия“ (дадено от Guida P.M. и Moore S.W.). През 1847 г. Е. Крисп, изучавайки описания на 591 случая на аневризми на висцералните клони, не открива сред тях нито един случай на аневризма на чернодробната артерия. През 1891 г. Хейл Уайт за първи път описва триада от клинични признаци, свързани с болестта, които включват болка в десния горен квадрант на корема, стомашно-чревно кървене и жълтеница на кожата, които все още се използват за първична диагноза на тази патология. До 1895 г. има 21 случая на аневризми на чернодробната артерия, нито един от които не е диагностициран in vivo и всеки от които е довел до смъртта на пациента. Първият опит за успешно лечение е известен от 1903 г., когато H. Kehr извършва първото лигиране на аневризма на чернодробната артерия с пробив в жлъчния мехур. През 1943 г. G. Gordon Taylor за първи път прилага техниката на аневризмография. Така до 1954 г. са известни 100 клинични случая на аневризма на чернодробната артерия, но само в два случая диагнозата е поставена преди операцията.

Аневризмата на чернодробната артерия е рядко състояние, което е животозастрашаващо, ако не бъде диагностицирано и лекувано навреме. Благодарение на широкото внедряване на високотехнологични методи за диагностика в медицинската практика, сега е възможно пациентите да се диагностицират рано, да се предоставят грижи и в резултат на това да се увеличи степента на преживяемост. Въз основа на прегледа на статии, публикувани в чуждестранни медицински списания, авторите подчертават ролята на радиологичните методи в диагностиката на тази патология и представят случай, показващ приложението им. Настоящият клиничен случай демонстрира възможностите за диагностика и лечение, както и трудностите, причинени предимно от рядкостта на заболяванията.

Морфология и етиопатогенеза.

Под аневризма трябва да се разбира локално разширение на диаметъра на съда с 1,5 пъти в сравнение с неговата неразширена площ. В зависимост от механизма на образуване на аневризма те се разделят на истински и фалшиви. Истинските аневризми се развиват с аномалии в стената на съда, което води до разширяване и изтъняване на трите му слоя. В началото на миналия век се смяташе, че основният етиологичен фактор, водещ до образуването на истински аневризми, е гъбична инфекция, но в момента атеросклеротичните промени в стените играят голяма роля, особено при наличието на такива рискови фактори. като продължителна хипертония, дислипидемия, тютюнопушене и др. И така, при анализ на 300 публикации F.T. Curran и S.A. Тейлър отбелязва, че честотата на атеросклеротичните промени, първични и вторични, е до 32%. Сред другите фактори авторите дават примери за фибромускулна дисплазия, системен васкулит, заболявания на съединителната тъкан, инфекции, както и травми и посттравматични промени, докато честотата на микотичните лезии не надвишава 4%.

Факторът за задействане на образуването на фалшиви аневризми понастоящем се счита за увреждане под формата на разкъсване на вътрешния и средния слой на съдовите стени (интима и медия) с ограничаване на кръвта от адвентицията или околните периваскуларни тъкани (например, като в резултат на панкреатит, автоимунно или механично увреждане на стената по време на ендоваскуларна, лапароскопска или хирургична интервенция). Пример за това е увреждане на интимата с дисекция на съдовата стена, като рядко усложнение при хирургично инсталиране на интраартериален порт за регионална химиотерапия при палиативно лечение на неоперабилни ракови заболявания или чернодробни метастази.

Повечето публикации предоставят данни, че сред всички случаи на висцерални аневризми, честотата на аневризмите на далачната артерия е 60%, следвана от аневризмите на чернодробната артерия (20%). Въпреки това, в цялостен ретроспективен преглед на литературата и клиничните наблюдения за периода от 1985 до 1995 г., проведен през 2002 г. в клиниката Mayo, сред всички аневризми на висцералните клонове, авторите описват 103 случая на аневризми на чернодробната артерия и 83 случая на аневризми на далачната артерия. Авторите отдават тези промени в съотношението, първо, на тенденцията към по-широко използване на перкутанни диагностични и терапевтични манипулации, и второ, на по-широкото използване на компютърна томография при тъпи коремни наранявания, което води до увеличаване на броя на случайните находки на "скрити" аневризми, неизявяващи се клинично.

По морфология аневризмите на чернодробната артерия могат да бъдат класифицирани като веретенообразни и сакуларни. По локализация най-често се засяга дясната чернодробна артерия (47%), следвана от общата чернодробна артерия (22%), същинската чернодробна артерия (16%), лявата чернодробна артерия (13%) и кистозната артерия (1% ).

Диагностика.

Аневризмите на чернодробната артерия в повечето случаи се диагностицират случайно в резултат на преглед на пациента за неспецифична коремна болка или придружаващо заболяване. При някои наблюдения върху образите на изследването се определя калцификационен пръстен в областта на десния хипохондриум. При флуороскопия с барий заболяването може да се подозира чрез деформация на дванадесетопръстника, дължаща се на екстраорганна компресия от обемна формация. При провеждане на езофагогастродуоденоскопия (EGDS) аневризма може да симулира субмукозна формация на дванадесетопръстника, изпъкнала в лумена, с образуването на аневризма-дуоденална фистула на върха на формацията, може да се определи ерозия или язва.

Ултразвуковата картина е променлива, зависи от размера на аневризмалния сак и степента на неговата тромбоза. Истинската аневризма е по-често хипоехогенна, кръгла, еднокамерна лезия в съседство с чернодробната артерия; наличието на множество камери в лезията показва фалшива аневризма. Цветното доплерово картографиране при наличие на знак "ин - ян" (поради високоскоростното движение на кръвта "напред и назад") в областта на шията дава възможност да се разграничат фалшивите аневризми от истинските, но този модел може да възникне и при истинска сакуларна аневризма, в този случай анализът на изображения в клиничен контекст (анамнеза) ви позволява да разграничите фалшивите аневризми от истинските сакуларни. Ултразвукът е ценен диагностичен инструмент за откриване на аневризми поради лесната си достъпност, неинвазивност, ниска цена, бързина на получаване на резултатите, както и липсата на йонизиращо лъчение и необходимостта от използване на контрастни вещества. Методът е с 94% чувствителност и 97% специфичност при откриване на аневризми. Този метод обаче зависи от оператора и събирането на данни при критично болни пациенти може да бъде трудно.

Мултидетекторната компютърна томография е ценен инструмент за изясняване на топографската и анатомична връзка на аневризмата с околните структури, изследване на анатомията на съдовете, получаване на информация за състоянието на съдовата стена, оценка на състоянието на околните тъкани и планирайте тактиката и обхвата на предстоящата интервенция. Истинските аневризми при компютърна томография обикновено са веретенообразни, често се простират до значителна дължина, обхващайки цялата обиколка и трите слоя на съдовата стена. Фалшивите аневризми обикновено са торбовидни с тясна шийка, гладки, добре демаркирани стени, представени от ограничаване на кръвта от адвентицията или околните периваскуларни тъкани. Наличието на неправилни стени с неясни граници, широка шийка предполага микотична природа на аневризмата. При незадълбочен преглед аневризмата може да изглежда като изоденсирана заоблена структура в съседство с съда. Въвеждането на контрастно средство показва запълването на лумена на аневризмалния сак, а липсата на пълно запълване може да означава наличието на париетални тромботични маси. Компютърната томография, за разлика от ултразвука, е независима от оператора и има по-кратко време за получаване на диагностични изображения. Въпреки това последващата обработка на необработени данни и създаването на 3D реконструкции може да отнеме много време и да изисква специализиран софтуер на работната станция на лекаря. Компютърната томография дава оценка на цялото съдово русло, докато субтракционната ангиография е ограничена до избрания съдов басейн, но за разлика от нея има по-ниска пространствена разделителна способност. В проучване на J. A. Soto и др., чувствителността и специфичността на метода е 95,1% и 98,7%.

Усложнения.

Най-тежкото усложнение на това заболяване е разкъсването на аневризмата с развитието на стомашно-чревно кървене и хеморагичен шок, водещ до смърт. Пробивът на кръвта може да настъпи в коремната кухина (43%), в лумена на стомаха и дванадесетопръстника (11%), в жлъчните пътища (41%) или в порталната вена (5%). Рискът от руптура при диаметър на аневризмата над 2 cm достига 50%, а общата смъртност поради руптура достига 70%. Увеличаването на диаметъра на аневризмата при избора на нехирургична стратегия за лечение е отбелязано в 27% от случаите и възлиза на 0,8 cm в рамките на три години. Освен това беше отбелязано, че рискът от руптура на аневризма в резултат на неатеросклеротични промени е много по-висок. Поради високата честота на спонтанна руптура, хирургичното лечение е показано при аневризми с диаметър над 2 cm.

Лечение.

Метод на първи избор при лечението на аневризми на чернодробните артерии са рентгеновите ендоваскуларни интервенции. Изборът на стратегия за лечение зависи от местоположението на аневризмата. Аневризмите на клона на чернодробната артерия обикновено се запълват с отделящи се спирали или специални лепила (напр. Onyx) без риск от паренхимна исхемия поради двойното кръвоснабдяване на черния дроб. Аневризмите на общата чернодробна артерия могат да бъдат изключени от кръвообращението чрез спирали дистално и проксимално на шийката на аневризмата, докато гастродуоденалната артерия ще осигури достатъчен кръвен поток на собствената си чернодробна артерия. Аневризмите на правилната чернодробна артерия и нейната бифуркация трябва да бъдат изключени от кръвообращението, като се запази проходимостта на съда. При широка шийка на аневризма е възможно да се използва технология с помощта на балон, когато отделящите се спирали се държат в нейната кухина с помощта на надут балонен катетър. Има няколко доклада в литературата за успешно имплантиране на отклоняващи потока стентове за изключване на аневризми от кръвния поток. След извършване на ендоваскуларна процедура се препоръчва контролен преглед след месец и след шест месеца.

В местната литература описания на случаи на аневризми на чернодробната артерия са редки. Като се има предвид рядкостта на тази патология, както и фактът, че клиничната картина няма изразена специфичност и диагнозата преди развитието на животозастрашаващи усложнения за пациента е трудна, представяме собствено клинично наблюдение.

44-годишен пациент е доставен с линейка в спешното отделение на Градската клинична болница № 71 на Градския отдел по здравеопазване на Москва с оплаквания от силна слабост, замаяност и повтаряща се загуба на съзнание в продължение на две седмици. През последните 4 дни отбелязва появата на черни изпражнения. Предния ден се присъединили болки в областта на сърцето, които не могат да бъдат спрени сами, във връзка с което потърсил лекарска помощ.

При постъпването състоянието на пациента е стабилно. Пациентът е в съзнание, комуникативен, адекватен. Кожата е бледа. Хемодинамиката е стабилна. От лабораторните данни обръща внимание на нормохромната анемия. При провеждане на ендоскопия в лумена на стомаха, умерено количество "утайка от кафе" и храна. Пилорът е проходим, луковицата на дванадесетопръстника е деформирана - по горната стена има компресия отвън до 2/3 от лумена без признаци на самостоятелна или трансмисионна пулсация, на върха на която язвен дефект до 0,5 cm в определя се размер с фибрин на дъното.

Ултразвукът на коремната кухина в проекцията на пилорния отдел и луковицата на дванадесетопръстника разкрива обемно образуване на хетерогенна ехоструктура с размери 56x36x57 mm. При CDI формацията е аваскуларна, определя се предавателната пулсация, дистално от формацията е общата чернодробна артерия.

Компютърна томография на коремната кухина с болус контрастно усилване съгласно стандартния 3-фазов протокол разкрива разширението и изкривяването на клоните на целиакия ствол: общата чернодробна артерия (до нивото на портата на черния дроб) до 15 mm , удебеляване на стените до 5 mm, далачна артерия до 11 mm с удебеляване на стените до 13 mm. В областта на луковицата на дванадесетопръстника се определя кръгла формация до 35 mm, която избутва червата назад, не се отделя по дорзалния контур от чернодробната артерия. В забавената фаза има леко натрупване на контраст от образуващата се капсула. В лумена на стомаха и тънките черва се определят множество навивки на фона на контрастно съдържание.

Заключение: "руптура на веретеновидната аневризма на общата чернодробна артерия с пробив на кръв в стомаха или дванадесетопръстника."

По споразумение пациентът е преместен в специализирано заведение, където в резултат на рецидив на обилно стомашно-чревно кървене се извършва операция по спешни показания.

Интраоперативно се установи аневризмално разширение на чернодробната артерия до 5-6 см за до 5 см, завършваща на мястото на бифуркацията. По време на ревизията беше установено, че има дефект в стената на аневризмата по долния ръб, който се простира до задната стена на стомаха в областта на пилора и началните участъци на дванадесетопръстника с образуването на „дъщерна“ фалшива аневризма до 4 см, направени със стари и пресни връзки. Извършена е резекция на истинска аневризма на общата чернодробна артерия. Общата чернодробна артерия е присадена с 10 mm GORE-TEX протеза. Кухината на фалшивата аневризма се тампонира с нишка от големия оментум. Протичане на следоперативния период без усложнения. Пациентът е изписан на 17-ия ден в задоволително състояние.

Заключение.

Аневризмите на чернодробните артерии са рядка патология и като се има предвид оскъдността и замъгляването на клиничната картина, е необходимо да се използва целият наличен комплекс от методи за лъчево изображение за идентифициране и проверка на тази патология. Последователността на прилагане на изследователските методи трябва да съответства на нарастването на тяхната инвазивност. Ултразвуковото изследване на ранен етап позволява диагностициране на аневризма и оценка на съда, който е неговият източник, без облъчване на пациента. Диагностичната точност на компютърната томография е сравнима с информационното съдържание на традиционната ангиография и позволява не само да се изясни връзката на аневризмата с околните структури, но и да се оцени състоянието на околните тъкани, в резултат на което е разумно да се използва като следващ етап от диагностичния процес, не само за уточняване на диагнозата, но и за планиране на обема на хирургичното лечение.

Рентгеновото ендоваскуларно лечение е ефективен метод, който позволява да се постигне надеждно изключване на аневризма от кръвния поток, видът на интервенцията зависи от топографските и анатомични характеристики на аневризмата.

Ненавременното диагностициране на тази патология заплашва със сериозни усложнения до летален изход.

Интересът на представеното клинично наблюдение се дължи, според нас, на рядката поява на патология и достоверността на данните, получени с помощта на ултразвук и компютърна томография.

Литература

Huang Y. K., Hsieh HC, Tsai F. C., Chang S. H., Lu M. S. Аневризма на висцералната артерия: анализ на рисковите фактори и терапевтично мнение. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 г.; 33:293-301.
Лесняк В. Н., Кемеж Ю. В., Ермичева А. Ю. КТ-диагностика на аневризми на висцералните клонове на коремната аорта. Руско електронно списание за радиационна диагностика 1: 65-70.
Guida P.M., Moore S.W. Аневризма на чернодробната артерия. Докладване на пет случая с кратък преглед на докладваните по-рано случаи. Хирургия 1966; 60:299-310.
Crisp E. A Treatise on the Structure, Diseases and Injuriss of the Blood-Vessels With statistical deductions, etc. Джон Чърчил 1847 г.;
Friedenwald J., Tannenbaum K. Аневризма на чернодробната артерия. American Journal of the Medical Sciences 1923; 11-28.
Oser L., von Neusser E., Quincke H.I., Hoppe-Seyler G.K.F. Заболявания на черния дроб, панкреаса и надбъбречните капсули:. Сандърс 1905;
Hale-White W. Чести заболявания на черния дроб. Нисбет 1908;
Messina L. M., Shanley C. J. Аневризми на висцералната артерия. Хирургични клиники на Северна Америка 1997; 77:425-442.
Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Аневризма на чернодробната артерия като причина за обструктивна жълтеница. Доктор 2007; 12:65-67.
Kehr H. Der erste Fall von erfolgreicher Unterbindung der Arteria hepatica propria wegen Aneurysma. Munchen Med Wschr 1903; 1: 1861-1863.
Gordon-Taylor G. Рядка причина за тежък стомашно-чревен кръвоизлив. Британско медицинско списание 1943; 1:504.
Siew S. Аневризма на чернодробната артерия; доклад за случай и преглед на литературата. S Afr J Clin Sci 1952; 3:143-153.
Barnett W. O., Wagner J. A. Аневризма на чернодробната артерия причина за неясен абдоминален кръвоизлив. Анали на хирургията 1953; 137:561.
Curran F. T., Taylor S. A. Аневризма на чернодробната артерия. Postgrad Med J 1986; 62:957-959.
Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y., Iryou Y., Yamashita Y. Неоперативно лечение на неразкъсани аневризми на висцералната артерия: лечение чрез емболизация с транскатетърна спирала. J Vasc Surg 2008; 47:1212-1219.
Квашнин А. И., Атаманов С. А., Мелник А. В., Биков О. А., Помкин А. А., Ширкин М. Г. Ендоваскуларна редукция на фалшива аневризма на правилната чернодробна артерия. Клиничен случай. Международен журнал за интервенционална кардиоангиология.
Abbas M.A., Fowl R.J., Stone W.M., Panneton J.M., Oldenburg W.A., Bower T.C. et al. Аневризма на чернодробната артерия: фактори, които предсказват усложнения. J Vasc Surg 2003; 38:41-45.
Shanley C.J., Shah N.L., Messina L.M. Чести аневризми на спланхничната артерия: слезка, черен дроб и целиакия. Ann Vasc Surg 1996; 10:315-322.
Sachdev-Ost U. Аневризми на висцералната артерия: преглед на текущите възможности за управление. Mt Sinai J Med 2010; 77:296-303.
O "Driscoll D., Olliff S. P., Olliff J. F. Аневризма на чернодробната артерия. Br J Radiol 1999; 72: 1018-1025.
Man C. B., Behranwala K. A., Lennox M. S. Разкъсана аневризма на чернодробната артерия, представяща се като коремна болка: доклад за случай. Случаи J 2009; 2:8529.
Huang C-T, Chiu C-Y, Чен K-H, Лий T-H. Аневризма на общата чернодробна артерия, имитираща субмукозен тумор на дванадесетопръстника, представяща се като кървене от горната част на стомашно-чревния тракт: Доклад за случай. J Int Med Тайван 2010; 21:56-61.
Shaw J. F. Аневризми на чернодробната артерия. Br J Hosp Med 1982; 28:407-409.
Чунг Цуй. C. H. Аневризма на обща чернодробна артерия, имитираща дуоденален субмукозен тумор, представящ се като кървене от горния стомашно-чревен тракт: доклад за случай. 2010 г.; 51-56.
Athey P.A., Sax S.L., Lamki N, Cadavid G. Сонография при диагностицирането на аневризми на чернодробната артерия. AJR Am J Roentgenol. 1986 г.; 147:725-727.
Saad N.E., Saad W.E., Davies M.G., Waldman D.L., Fultz P.J., Rubens D.J. Псевдоаневризми и ролята на минимално инвазивните техники в тяхното управление. Радиография 2005; S173-189.
Katyal S., Oliver J. H., 3rd, Buck D. G., Federle M. P. Откриване на съдови усложнения след чернодробна трансплантация: ранен опит в многосрезовата CT ангиография с обемно изобразяване. AJR Am J Roentgenol. 2000 г.; 175: 1735-1739.
Molina JA, Benito Santamaría V., Guerrero R., Babun Y. Спектър на находките на CT ангиография на псевдоаневризма. ECR 2013;
Сото Дж. А., Мунера Ф., Моралес С., Лопера Дж. Е., Олгин Д., Гуарин О. и др. Фокални артериални увреждания на проксималните крайници: спирална КТ артериография като начален метод за диагностика. Радиология 2001; 218:188-194.
Zatevakhin I. I., Tsitsiashvili M. Sh., Zolkin V. N., Sideltseva A. A. Разкъсване на аневризма на чернодробната артерия с образуване на дуоденална фистула.
Carr S.C., Mahvi D.M., Hoch J.R., Archer C.W., Turnipseed W.D. Разкъсване на аневризма на висцералната артерия. J Vasc Surg 2001; 33:806-811.
Wojtaszek M. Управление на аневризми на висцералната артерия. Ендоваскуларно днес. 2013; 10:77-81.
Таразов П. Г., Рижиков В. К., Полисалов В. Н., Прозоровски К. В., Поликарпов А. А. Неуспешна емболизация на аневризма на общата чернодробна артерия. Хирургия 1998; 8:54-55.
Тимербулатов В. М., Тимербулатов М. В., Ишметов В. Ш., Чудновец Л. Г., Мустафакулов У. С. Аневризми на висцералните артерии на коремната кухина. Клинична и експериментална хирургия.
Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Аневризма на чернодробната артерия като причина за обструктивна жълтеница.