Имунната системаи процесът на възпаление участват в защитата на тялото от нахлуване на микроорганизми, реагирайки на увреждане. Въпреки това, неадекватното активиране на тези системи води до широк спектър от възпалителни нарушения. Възпалението се характеризира със следните характеристики:
Вазодилатация, водеща до зачервяване на тъканите;
повишена съдова пропускливост, водеща до оток на тъканите;
болка
миграция в тъканите на левкоцитите;
промяна във функцията на орган или тъкан.
Физиология на възпалителния процесима някои сходни характеристики с физиологията на нараняването. Реакциите, които те медиират, са насочени към осигуряване на реакция на организма към нахлуването на микроорганизми, стрес или увеличаване на локалния кръвен поток в областта на увреждането, като по този начин се осигурява миграцията на левкоцити и други кръвни клетки към тази област. Реакциите осигуряват голям брой важни процеси: появата на болка в опит да се намали степента на увреждане, промяна на местната среда за намаляване на концентрацията на увреждащи вещества и миграция на левкоцити за унищожаване на микроорганизми.
Освен това много аутакоидиосвободени в отговор на нараняване или инфекция, причиняват увеличаване на съдовата пропускливост, водеща до оток, и осигуряват процес на тъканна регенерация и защита, която, ако е неадекватна, може да доведе до променена тъканна функция.
Ключова допълнителна характеристика на имунния отговоре способността на лимфоцитите да разпознават чужди протеини (антигени), които могат да бъдат повърхностни протеини на патогени или, при някои хора, напълно безвредни протеини (като растителен прашец или люспи от животинска кожа), които причиняват алергични реакции. Лимфоцитите се образуват от стволови клетки в костния мозък, след това Т-лимфоцитите се развиват в тимуса и В-лимфоцитите в костния мозък.
Т-лимфоцитиимат антигенни Т-клетъчни рецептори на повърхността си. специфично разпознават антигени, свързани с главния комплекс на хистосъвместимост (HLA антигени) върху антиген-представящи клетки - макрофаги и дендритни клетки. Когато Т-лимфоцитите се активират от антиген, разтворимите протеини, наречени цитокини, се произвеждат чрез Т-клетъчни рецептори, които сигнализират на Т-лимфоцити, В-лимфоцити, моноцити/макрофаги и други клетки.
Т-лимфоцитикласифицирани в два подтипа:
CD4+, които взаимодействат с В-лимфоцитите и им помагат да пролиферират, диференцират и произвеждат антитела, поради което се наричат хелперни Т-лимфоцити (Th). Th се подразделя на Th; и Th2 въз основа на спектъра от цитокини, които отделят;
CD8+, които унищожават клетки, заразени с вирус или други вътреклетъчни патогени, т.е. притежават цитотоксичност, поради което тези Т-лимфоцити се наричат цитотоксични (Тс).
Възпалението е биологичен и основен общопатологичен процес. Има защитна и адаптивна функция, насочена към елиминиране на увреждащия агент и възстановяване на увредената тъкан. Несъмнено възпалението съществува толкова дълго, колкото съществува животът на Земята. Общоприето е, че историята на учението за възпалението започва от Хипократ (460-377 г. пр. н. е.), въпреки че несъмнено хората са знаели за този процес по-рано. Римският учен А. Целз (25 пр.н.е.-50 г. сл.н.е.) идентифицира основните външни симптоми на възпаление: зачервяване ( рубор), тумор ( тумор), топлина ( калории) и болка ( долор). По-късно К. Гален добави още една функция - дисфункция ( функция laesa). Въпреки това, механизмите на развитие на тези симптоми и други, по-фини процеси, които определят същността на възпалението, досега не са напълно проучени.
Същността на възпалението, неговото място в патологията е представлявала интерес за учените от всички времена. Друг холандски лекар от 17 век. G. Boerhaave вярва, че възпалението е преди всичко нарушение на кръвообращението под формата на повишаване на вискозитета на кръвта и нейната стагнация. Почти 200 години по-късно австрийският патолог К. Рокитански отделя формите на възпаление: катарален, флегмонозен, гноен, остър, хроничен. Р. Вирхов, който пръв използва микроскоп за изследване на патологичните процеси, в известната си работа "Клетъчна патология" (1858) приписва възпалението на "смесени, активно-пасивни процеси". Тук активният компонент означава, че ексудатът поема със себе си от възпалената тъкан образуваните в нея вредни вещества, т.е. играе ролята на "разсейващ, пречистващ" процес. Към съществуващата класификация на видовете възпаление R. Virchow добави паренхимно възпаление, протичащо вътре в тъканта без видим ексудат и разделително (ексудативно) възпаление под формата на катарално и фибринозно. След 20 години Ю. Конхайм даде подробно микроскопско описание на възпалението, главно на неговия съдов компонент, показа различни причини за възпалението, особено ролята на бактериите в неговото развитие, свърза хода на възпалението с характеристиките на тялото на пациента . Основна стъпка в изследването на възпалението е фагоцитната теория на I.I. Мечников, който дава основата на теорията за клетъчния имунитет. За това И.И. Мечников, заедно с П. Ерлих, който развива теорията за хуморалния имунитет, получава Нобелова награда през 1908 г. Така И.И. Мечников пръв показа, че възпалението е най-важната адаптивна реакция на организма. Впоследствие тази идея е разработена от I.V. Давидовски, като разглежда общите биологични процеси от гледна точка на тяхната целесъобразност за човека като биологичен вид и индивид. По-късно става ясно значението на реактивността и алергичните реакции при възпаление. Същността на феномена на Артус беше разкрита и К. Пирке през 1907 г. предложи използването на тази хиперергична реакция като диагностичен тест. R. Resle през 1914 г. показва, че ексудативното възпаление е в основата на такива реакции и го нарича хиперергично. До средата на ХХ век. налице е сближаване на концепциите за възпаление и имунитет. Понастоящем възпалителният и имунният отговор все повече се разглеждат като неделима единица. Изследването на тяхното взаимодействие позволи на A.I. Струков да формулира понятието имунно възпаление. Физиологичните реакции, осигуряващи възпалението и неговото регулиране, са подробно проучени. Появата на нови методи на изследване направи възможно разкриването на фините механизми на възпалителния процес, особено на ултраструктурно и молекулярно ниво. С помощта на молекулярната биология е изяснена ролята на междуклетъчните отношения в развитието на възпалението, което е позволило да се разшири арсенала от лечебни методи.
В момента повечето експерти смятат, че възпалението е сложна локална реакция на тялото към увреждане, възникнало в хода на еволюцията. Проявява се с характерни промени в микроциркулацията и мезенхима и на определен етап от развитието предизвиква включване на сложни регулаторни системи. Значението на възпалението за тялото е двусмислено. Въпреки че защитният и адаптивен характер на възпалението не е под съмнение, мнозина смятат тази реакция за несъвършена, тъй като възпалението може да доведе до смъртта на пациента. Възпалението като адаптивна реакция е перфектно, на първо място, по отношение на човек като биологичен вид. В резултат на възпаление популацията придобива нови свойства, които помагат да се адаптират към условията на околната среда, например да формират вроден и придобит имунитет. Но при конкретен човек възпалителната реакция често има признаци на заболяване, тъй като неговите индивидуални компенсаторни възможности са недостатъчни по различни причини (възраст, други заболявания, намалена реактивност и др.). Именно тези индивидуални характеристики на човек с определено заболяване допринасят за смъртта му. Въпреки това, поради характеристиките на отделните пациенти, самата възпалителна реакция не губи своето съвършенство. В допълнение, видовете реакции винаги преобладават над индивидуалните, тъй като за природата е важно да запази вида, а човек първоначално е смъртен, следователно смъртта му не е значима за биологичния вид и природата като цяло (I.V. Davydovsky). От това следва, че възпалението е перфектна защитна и адаптивна реакция, насочена към запазване на човешкия живот.
Възпалениеи имунитет
Биологичното значение на възпалението е ограничаването и елиминирането на фокуса на увреждането и патогенните фактори, които са го причинили, както и възстановяването на увредените тъкани. Реакциите на имунитета имат същото биологично значение, тъй като крайният резултат както на възпалението, така и на имунитета е насочен към освобождаване на тялото от патогенни стимули. Следователно съществува както пряка, така и обратна връзка между възпалението и имунитета. Както възпалението, така и имунитетът са насочени към почистване на тялото от чужд или променен "собствен" фактор (некротизирани собствени клетки, имунни комплекси, токсични продукти на азотния метаболизъм и др.) С последващо отхвърляне на увреждащия фактор и елиминиране на последствията от увреждането . В допълнение, по време на възпаление се освобождават антигенните структури на увреждащия агент или увредените тъкани (появата на имунен отговор). В същото време самите имунни реакции се реализират чрез възпаление, а съдбата на възпалителната реакция зависи от тежестта на имунния отговор. Когато имунната защита срещу външни или вътрешни влияния е ефективна, възпалението може изобщо да не се развие. Когато се появят реакции на свръхчувствителност, възпалението служи като тяхна морфологична проява. Развива се имунно възпаление, чиято причина и начало е реакцията на имунната система. Характерът на възпалението до голяма степен зависи от характеристиките на имунитета или степента на имунна недостатъчност. Например при животни с дефекти в Т-лимфоцитите (т.нар гол-мишки), практически няма ограничителен възпалителен отговор на излагане на пиогенни микроорганизми и животните умират от сепсис. Подобна реакция възниква при хора с вроден имунен дефицит (със синдроми на diGeorge, Wiskott-Aldrich, Louis Bar и др.).
Съществува мнение (V.S. Paukov), че възпалението и имунитетът са единна защитна система на тялото, състояща се от незабавни неспецифични възпалителни реакции и последващи специфични имунни реакции. За да се открият антигени, които са влезли в тялото, първо е необходимо да се фагоцитират патогените, да се определят техните антигенни детерминанти и да се прехвърли информация за антигените към имунокомпетентните клетки. Само тогава имунната система се стимулира. Всички тези процеси протичат по време на възпаление, последвано от изолиране на патогени и тяхното унищожаване с помощта на възпалителни реакции. Тази неспецифична защита позволява на тялото да сдържа агресията до развитието на първичен имунен отговор (средно 10-14 дни). През това време се извършва трансформацията на В-лимфоцитите в плазмоцити, синтезът на специфични имуноглобулини от плазмоцитите, образуването и хиперплазията на необходимия брой Т-лимфоцити и др. Едва след това реагират механизмите на специфична имунна защита, която също се осъществява чрез възпаление. Резултатът е решаването на основната задача както на възпалението, така и на имунитета - елиминирането на патогенния фактор. Последващото възстановяване на увредените тъкани също се осъществява чрез възпаление до продуктивния му стадий.
Връзката между специфичните имунни отговори и възпалението е сложна. По този начин, когато системата от фагоцитни мононуклеарни клетки (макрофаги) се активира, по-мощна съединителнотъканна капсула около фокуса на възпалението се образува по-рано. В същото време инхибирането на функциите на макрофагалната система допринася за увеличаване на зоната на некроза и нагнояване, по-слабо изразена рестриктивна капсула на съединителната тъкан. Използването на лекарства, които стимулират клетъчния имунитет, води до по-бързо зарастване на гнойни рани. Включването на имунната система във възпалителния процес означава не само нейното влияние върху фокуса на възпалението. Още 6 часа след нараняване в тялото се появяват зони, където реакцията на дразнене под формата на възпалителна реакция е по-слабо изразена. Това е резултат от мощно имуномодулиращо действие на редица ендогенни вещества: кръвен β1-глобулин, действащ в синергия с γ-IF, протеини, участващи в хемопоезата, ендогенни глюкокортикоиди. Възпалението включва сложни взаимодействия между имунната и невроендокринната система. Механизмите, участващи във възпалението на ендокринната и нервната система, не са добре разбрани. Въпреки това, тяхното участие в този процес се потвърждава от наличието на адренергични рецептори върху клетъчните мембрани на имунокомпетентни клетки и левкоцити, многопосочен ефект върху възпалението на симпатиковата и парасимпатиковата нервна система, което регулира влиянието на хипоталамуса върху имунитета.
Възпалението зависи и от реактивността на организма, която е неделима от имунитета. Възпалителната реакция в различни периоди от живота на човек има особености. И така, от раждането до края на пубертета се осъществява формирането на имунната система, все още няма баланс в регулаторните системи на тялото, предимно имунната, ендокринната, нервната, следователно, разграничаването на възпалителния фокус и възстановяването на увредената тъкан не са достатъчно изразени. Това обяснява тенденцията към генерализиране на възпалителните и инфекциозни процеси при децата. В напреднала възраст подобен възпалителен отговор възниква поради намаляване на имунната защита на организма. Естеството на възпалението също се влияе от наследствеността, особено от антигените на основния комплекс на хистосъвместимост (HLA).
Местенреакции при възпаление
Възпалението е уникално общо патологично явление. Този сложен комплексен процес се състои от три взаимосвързани реакции: промяна (увреждане), ексудация и пролиферация. Само комбинацията от тези реакции ни позволява да говорим за възпаление. Ако се развие само увреждане без ексудация и пролиферация, тогава това е некроза; ексудация без промяна и пролиферация означава тъканен оток; с клетъчна пролиферация без промяна и ексудация, най-вероятно говорим за туморен процес. Възпалението като типична патологична реакция на организма е патогенетична връзка в много заболявания. В същото време възпалението може да бъде независимо заболяване (самото възпаление, изискващо подходящо лечение).
Процесите, които изграждат възпалението, както и всички типични патологични реакции, се основават на физиологични механизми. По този начин физиологичната промяна на структурите е необходимо условие за функцията, тъй като функцията изисква разход на клетъчни и тъканни структури. Фагоцитозата като най-важен компонент на възпалението обикновено осигурява тъканна хомеостаза. Физиологичните реакции на хемокоагулация, фибринолиза и екстравазация са в основата на възпалителната ексудация. Естествените процеси на образуване и узряване на клетките са физиологичният прототип на пролиферативния компонент на възпалението и възстановяването. Възпалението като сложен процес има и физиологичен аналог - менструалния цикъл, по време на който настъпват изменения, ексудация и пролиферация на ендометриалната тъкан. Този процес, заедно с раждането, I.V. Давидовски говори за "дуалистични процеси", които имат всички признаци на болестта и в същото време несъмнено физиологични.
Въпреки факта, че възпалението е общ биологичен процес, най-ярката му проява, особено в началото, е локална реакция. Промяната причинява комплекс от местни биохимични процеси, които допринасят за привличането на клетки, произвеждащи възпалителни медиатори, към мястото на увреждане. Тези биологично активни вещества осигуряват химични и молекулярни връзки между процесите, протичащи във фокуса на възпалението. Под въздействието на медиатори в зоната на увреждане настъпват биохимични и структурни трансформации на тъканите и техния метаболизъм, което осигурява развитието на възпалителна реакция. Медиаторите на възпалението могат да бъдат клетъчни (Таблица 4-1) и плазмени (Таблица 4-2). Плазмените медиатори функционират на принципа на каскадата, като се активират взаимно.
Таблица 4-1. Клетъчни медиатори на възпаление
Преглед посредник | Източник | ефекти |
Биогенни амини |
||
Хистамин | Мастни клетки, базофили, тромбоцити | Болка, парене, сърбеж, повишена пропускливост на съдовата стена, ендотелна адхезия, секреция на слуз, образуване на кинин, артериоларна дилатация, стимулиране на фагоцитоза, бронхоспазъм (H 1), бронходилатация (H 2) |
Серотонин | Тромбоцити, еозинофили | Повишена пропускливост на съдовата стена, тромбоцитна агрегация, бронхоспазъм, болка, спазъм на увредени съдове (особено венули), разширяване на интактни артериоли (повишено производство на NO) |
Адреналин, норепинефрин | Невроните на симпатиковата нервна система, надбъбречните жлези | Вазоспазъм, активиране на гликолиза, липолиза, липидна пероксидация, повишен Ca 2 + транспорт в клетките, тромбоцитна агрегация |
Ацетилхолин | Неврони на парасимпатиковата нервна система | Разширяване на микросъдовете, стимулиране на фагоцитоза, клетъчна пролиферация и диференциация |
Пептиди и протеини |
||
Интерлевкини 1-4, 6, 8 | Моноцити, макрофаги, лимфоцити, ендотел | Хемотаксис на левкоцитите, активиране на ендотелната адхезивност, пролиферация, треска, левкоцитоза, протеинов синтез в остра фаза, пролиферация и диференциация на лимфоцити |
Интерферони | Моноцити, лимфоцити, макрофаги | Активиране на макрофаги, NK клетки, повишена експресия на HLA антигени, представяне на антиген, пролиферация, цитотоксичност, антивирусна активност, треска |
Катионни протеини | Неутрофили, макрофаги | Бактерициден и цитоциден ефект, повишен съдов пермеабилитет, миграция на левкоцити |
Хидролитични ензими на лизозоми | Собствени увредени клетки, фагоцити, микроорганизми | Повишена пропускливост на клетъчните мембрани, съдовите стени, бактерицидно действие, разрушаване на колаген, еластин, междуклетъчно вещество |
Фактор на туморна некроза (TNF) | Макрофаги, лимфоцити, ендотел | Активиране на левкоцитите, тяхната адхезия, острофазов протеинов синтез, ангиогенеза, фиброгенеза, протеолиза, липолиза, треска |
Производни на арахидоновата киселина |
||
Простагландини, фактор, активиращ тромбоцитите | Синтез в мембрани на левкоцити, тромбоцити, мастоцити, базофили, ендотел | Простагландин Е 2 - повишаване на пропускливостта на съдовата стена, миграция на левкоцити, разширяване на микросъдовете, болка, треска, дегранулация на мастоцитите, бронходилатация. Простагландин I 2 (простациклин) - разширяване на микросъдовете, стимулиране на фибринолизата, намаляване на тромбоцитната агрегация. Простагландин F 2 α - спазъм на кръвоносните съдове, бронхите, червата, потискане на миграцията на левкоцитите. Простагландин D 2 - повишена пропускливост на съдовата стена, разширяване на микросъдовете. Тромбоксан А 2 - спазъм на кръвоносни съдове, бронхи, повишен хемотаксис, миграция на левкоцити, пропускливост на съдовата стена, ендотелна адхезивност, тромбоцитна агрегация и адхезия |
Левкотриени | Синтез под влияние на липоксигеназа | B 4 - повишено маргинално положение на левкоцити, хемотаксис, тромбоцитна адхезия. C 4 , D 4 , E 4 - повишена пропускливост на съдовата стена, спазъм на кръвоносните съдове, бронхите, червата |
Реактивни кислородни радикали |
||
Директен увреждащ ефект върху клетките, микроорганизмите, повишена пропускливост на съдовата стена, промени в ензимната активност, модификация на рецепторите |
||
Нуклеотиди, нуклеозиди |
||
тромбоза, утайка |
||
аденозин | Разширяване на артериолите |
|
Таблица 4-2. Плазмени медиатори на възпаление
Преглед посредник | Източник | ефекти |
Кинини (калидин, брадикинин) | Всички тъкани и телесни течности | Повишена пропускливост на съдовата стена, разширяване на артериолите, стимулиране на фагоцитния хемотаксис, болка, бронхоспазъм, чревен спазъм, повишена пролиферация, колагеногенеза, активиране на циклооксигеназа |
Система на комплемента | Черен дроб, моноцити, левкоцити | Активиране на хемотаксиса, бактерицидна активност, цитолиза, опсонизация, повишена пропускливост на съдовата стена, стимулиране на липоксигеназа, циклооксигеназа, левкоцитна адхезия, капилярна дилатация |
Система за хемостаза | Образуване на тромби, разцепване на фибринов съсирек, повишена адхезия на левкоцити, пролиферация на фибробласти |
В същото време на всички етапи на възпалението има освобождаване на клетъчни и хуморални вещества, които предотвратяват прекомерното натрупване и действие на медиатори. Това са антимедиатори, техният синтез се осъществява в макрофаги, мастоцити, еозинофили, базофили, фибробласти. Съотношението на медиаторите и антимедиаторите на възпалението до голяма степен определя характеристиките на развитието на възпалителния процес. Основни антимедиатори:
∨ моноаминооксидаза (разрушаване на катехоламини, серотонин);
∨ арилсулфатаза (разцепване на левкотриени);
∨ хистаминаза (окислително дезаминиране на хистамин);
∨ антифосфолипаза (инхибиране на синтеза на медиатори на арахидоновата каскада);
∨ антиоксиданти - пероксидаза, супероксиддисмутаза, С-реактивен протеин, церулоплазмин (инактивиране на кислородни радикали, липопероксиди);
∨ α-антитрипсин, полиамини, хепарин, α 2 -макроглобулин (разрушаване на протеази, комплемент, плазмин);
∨ глюкокортикоиди.
Глюкокортикоидите имат многостранен противовъзпалителен ефект: стимулират производството на антифосфолипази, инхибират фосфолипаза А 2, което води до намаляване на образуването на простагландини (PG), левкотриени (LT), фактор за активиране на тромбоцитите (PAF), потискане на клетъчната пролиферация и фибробластна функция. Те свиват микросъдовете, което води до намаляване на ексудацията на течности, намаляване на хемотаксиса, активността на фагоцитите и фибробластите и инхибиране на активността на Т- и В-лимфоцитите, образуването на интерлевкини и други цитокини.
Клетъчните медиатори включват съдовия отговор. В резултат на това плазмените медиатори на възпалението започват да участват в процеса и ексудатът, съдържащ различни биологично активни вещества и кръвни клетки, навлиза в мястото на увреждане. Всички тези реакции са насочени към ограничаване на фокуса на увреждането, неговото фиксиране и унищожаване на увреждащия фактор.
Динамичният процес на възпаление се характеризира с различни междуклетъчни и клетъчно-матрични взаимоотношения. Клетките, произвеждащи възпалителни медиатори, са първите, които пристигат на мястото на увреждане и бъдещо възпаление: резидентни макрофаги, мастоцити, еозинофили, NK клетки и др. Когато микроваскулатурата е включена в процеса, полиморфонуклеарните левкоцити навлизат в зоната на възпалението. Тяхната функция, в допълнение към ограничаването на тази зона, е локализирането и унищожаването на патогенния фактор. Ролята на макрофагите е по-разнообразна: индукция на имунни реакции, ограничаване на фокуса на възпалението, неутрализиране на токсини, регулиране на различни клетъчни системи, участващи във възпалението. В този случай възникват междуклетъчни взаимодействия, главно между макрофаги и полиморфонуклеарни левкоцити, лимфоцити, моноцити и фибробласти. Взаимодействия възникват и между всички клетки на ексудата, тъканите и съдовете. По този начин макрофагите са тясно свързани с полиморфонуклеарни левкоцити; с помощта на фагоцитоза те помагат да се изчисти полето на възпаление от патогенни стимули. Но способността на макрофагите да убиват микроорганизми е по-слабо изразена от тази на полиморфонуклеарните левкоцити. Системата от мононуклеарни фагоцити извършва комплекс от процеси, които образуват възпаление. Основната задача на макрофагите е фагоцитозата с цел идентифициране на антигенните детерминанти на стимула и прехвърляне на информация към имунокомпетентната система. Тогава е възможно да се включи специфичната защита на организма, включително производството на антитела.
Взаимодействието на макрофагите и лимфоцитите е най-силно изразено при реакцията на свръхчувствителност от забавен тип (DTH) под формата на имунна цитолиза и грануломатоза. Крайният резултат от тези реакции е противоположен: имунната цитолиза води до елиминиране на патогенния фактор, а грануломатозата - до неговото запазване с относителна изолация от вътрешната среда на организма. Например, при туберкулозен гранулом, имунните отговори са насочени към унищожаване на микобактерии, а непълната фагоцитоза е насочена към запазване на патогените в епителните клетки. Това осигурява нестерилен имунитет, като в същото време грануломатозната реакция предотвратява генерализирането на инфекцията. Взаимодействието на макрофагите и фибробластите е насочено към стимулиране на колаген и фибрилогенеза чрез ефекта на моноцитите върху функционалната активност на клетките, синтезиращи колаген. Тези взаимоотношения са важни в репаративната фаза на възпалението. Освен това макрофагите участват в регулирането на възпалението.
По този начин възпалителната реакция означава взаимодействието на лимфоидни и нелимфоидни клетки, биологично активни вещества, множество междуклетъчни и клетъчно-матрични връзки. Във възпалението участват хормони, имуноглобулини, невропептиди, които активират функциите на левкоцитите и моноцитите чрез специфични рецептори. Това предполага включване в процеса не само на микроциркулацията, но и на имунната, ендокринната и нервната система. Възпалението е локална проява на общата реакция на организма.
Възпалениекато общ патологичен процес
Във фокуса на възпалението възниква набор от изключително сложни процеси, които дават сигнал за включване на различни системи на тялото. Материалният субстрат на тези сигнали е натрупването и циркулацията на биологично активни вещества в кръвта, включително автокоиди (метаболити на арахидоновата киселина), кинини, компоненти на комплемента, простагландини, интерферон и др.
Сред факторите, свързващи локалните и общите промени във възпалението, от голямо значение са така наречените острофазови реагенти. Тези вещества не са специфични за възпалението, те се появяват 4-6 часа след различни тъканни увреждания, включително възпаление. Най-важните от тях са С-реактивен протеин, IL-1, α1-гликопротеин, Т-кининоген, пептидогликани, трансферин, апоферитин и др. Повечето острофазови реагенти се синтезират от макрофаги, хепатоцити и други клетки. IL-1 засяга функцията на Т-лимфоцитите във възпалителния фокус, активира полиморфонуклеарните левкоцити, стимулира синтеза на простагландини и простациклини в ендотелните клетки, насърчава хемостазата в лезията и др. Концентрацията на С-реактивен протеин по време на възпаление се увеличава 100-1000 пъти. Този протеин активира цитолитичната активност на естествените Т-лимфоцити убийци и инхибира тромбоцитната агрегация. По време на възпаление нивото на Т-кининоген, предшественик на кинините и инхибитор на α-цистеин протеиназите, ясно се повишава. Възпалението индуцира синтеза на апоферитин в черния дроб, който стимулира производството на супероксидни бактерицидни йони от полиморфонуклеарни левкоцити. Острофазовите реагенти определят неспецифичния отговор на организма, което създава условия за развитие на локална възпалителна реакция. В същото време те допринасят за включването на други системи на тялото в процеса, взаимодействието на местните и общите реакции по време на възпаление. Характерът на възпалението значително зависи от структурните и функционални характеристики на органите и тъканите.
Характеристиките на увреждащия фактор и размерът на лезията също влияят на връзката между местните и общите промени в възпалителния процес. Започвайки от критичния размер на лезията, възпалението протича с нарушения на хомеостазата, причинени както от продукти на тъканно увреждане и възпалителни медиатори, така и от стрес (болка, емоционален и др.). Включването на имунната, нервната, ендокринната и други системи във възпалението насърчава образуването и натрупването на специфични антитела, реакциите на клетъчния имунитет, стимулацията на костния мозък, стресовите механизми, причинени от болка, треска и др. Развитието на общи признаци на възпаление (левкоцитоза, треска, повишена ESR, диспротеинемия, промени в ензимния състав на кръвта и системата за хемостаза, интоксикация) е реакцията на организма към локални промени. Появата на треска е свързана с влиянието както на увреждащ фактор, така и на вещества, възникнали по време на разпадането на клетките. то пирогени- Вещества, които могат да повишат телесната температура. Треската има бактерициден и бактериостатичен ефект, стимулира фагоцитозата, активира образуването на антитела, синтеза на интерферон, подобрява функциите на редица органи и системи. В същото време прекомерното повишаване на телесната температура нарушава работата на сърдечно-съдовата, нервната и други системи.
Възпалението е трудно да се разграничи от интоксикацията. Симптомите му са неспецифични: миалгия, артралгия, главоболие, слабост, загуба на апетит, умора, изпотяване, неразположение и др. Интоксикацията е свързана не само със самото възпаление, но и с характеристиките на увреждащия фактор, предимно инфекциозния агент. Тъй като зоната на увреждане и тежестта на промяната се увеличават, резорбцията на токсичните продукти и интоксикацията се увеличават. Връзката между интоксикация и възпаление е много сложна. Интоксикацията нарушава регулацията на много процеси в организма и чрез инхибиране на системите за хомеостаза (имунна, хематопоетична и др.) влияе върху хода и естеството на възпалението. Очевидно това е свързано с недостатъчната ефективност на възпалението като защитна реакция при остър дифузен перитонит, изгаряне и травматично заболяване и хронични инфекциозни заболявания.
Така дали възпалението ще стане защитно или разрушително за пациента зависи от много фактори, преди всичко от реактивността на организма. Това е диалектическата същност на възпалението като една от основните защитни и приспособителни хомеостатични реакции на организма.
Възпалението може да възникне не само като локална патологична реакция, но и с участието на всички системи на тялото, съставляващи основната връзка в патогенезата на заболяването. В този случай увреждащият фактор може да бъде различен: от инфекциозни патогени до химически или физически ефекти. Възпалението е уникално и много по-обхватно от други общи патологични процеси. Като категория обща патология възпалението има хомеостатичен характер (самата промяна на тъканите предполага възможността за тяхното бъдещо възстановяване след унищожаването и елиминирането на увреждащия фактор). Въпреки това, започвайки като локална реакция, възпалението включва всички регулаторни системи на тялото. Възпалителните заболявания могат да доведат до смърт или увреждане на пациентите, но много по-често завършват с възстановяване. В този случай човешкото тяло често придобива нови свойства, които му позволяват по-ефективно да взаимодейства с околната среда.
Протичането на възпалението може да бъде остро и хронично. И двата варианта имат различна морфология и патогенетичен механизъм.
ОСТРО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Етапи на остро възпаление
Има взаимосвързани фази на остро възпаление: увреждане (промяна), ексудация и пролиферация. Обикновено е трудно да се схване границата между тъканното увреждане и освобождаването на възпалителни медиатори от клетките. Въпреки това, без морфобиохимични промени, съдовият отговор, който настъпва след много кратък латентен период, не може да бъде включен в увреждането.
ЕТАП НА ЩЕТА
ЕТАП НА ЕКСУДАЦИЯ
Този етап настъпва по различно време след увреждане на клетките и тъканите в отговор на действието на възпалителни медиатори, особено плазмени медиатори, произтичащи от активирането на три кръвни системи - кининова, комплементарна и коагулационна. Всички компоненти на тези системи съществуват в кръвта като прекурсори и започват да функционират само след излагане на определени активатори. В кръвната плазма също има система от инхибитори, които балансират действието на активаторите.
Медиаторите на кининовата система са брадикинин и каликреин. Брадикининът повишава съдовата пропускливост, предизвиква усещане за болка и има изразен хипотензивен ефект. Каликреинът осъществява хемотаксис на левкоцитите, но основното му значение е активирането на фактора Хагеман, т.е. включване във възпалителния процес на системата за коагулация на кръвта и фибринолизата. Факторът на Hageman инициира съсирването на кръвта, активира плазмените медиатори на възпалението и самият той действа като медиатор, повишавайки съдовата пропускливост, увеличавайки миграцията на неутрофилите и агрегацията на тромбоцитите. В резултат на това системата за кръвосъсирване става компонент на възпалителния отговор. Системата на комплемента се състои от специални плазмени протеини, които причиняват бактериален и клетъчен лизис. В допълнение, редица компоненти на комплемента, предимно C 3b и C 5b, повишават съдовата пропускливост, повишават хемотактичната активност на неутрофилите и макрофагите. Комплексното действие на клетъчните и плазмените медиатори на възпалението, други продукти, които се натрупват в зоната на локално нарушение на хомеостазата и предизвикват промяна в пропускливостта на стените на микроциркулаторните съдове, навлизането на клетъчни елементи в областта на възпаление от кръвта води до развитие на етапа на ексудация. Този етап има следните компоненти, водещи до образуването на ексудат:
∨ съдови реакции във фокуса на възпалението;
∨ действителна ексудация;
∨ емиграция на кръвни клетки.
Съдовите реакции, възникващи по време на развитието на възпалението, означават разширяване на съдовете на микроваскулатурата, увеличаване на притока на кръв към фокуса на възпалението (активна хиперемия) и забавяне на венозния отток (пасивна хиперемия). Забавянето на изтичането на кръв е свързано с интраваскуларни и екстраваскуларни фактори.
Интраваскуларни фактори: нарушение на реологичните свойства на кръвта (утайка, микротромбоза, хемоконцентрация), париетално положение на левкоцитите, промени в свойствата на съдовата стена и повишаване на нейната пропускливост.
Екстраваскуларни фактори: оток и ексудат, притискане на венули.
В резултат на това кръвният поток се забавя, капилярите и венулите се разширяват и в тях се повишава хидродинамичното налягане. Всичко това води до намаляване на парциалното напрежение на кислорода и развитието на хипоксия в областта на възпалението. На фона на венозна хиперемия, ексудация, емиграция на левкоцити, фагоцитоза са най-изразени. Нарастващото забавяне на кръвния поток с рязко и махалообразно движение на кръвта води до пълното му спиране - венозен застой. В допълнение, спирането на кръвния поток помага да се изолира зоната на възпаление от околните тъкани, намалявайки абсорбцията на вещества от тази област. Активната хиперемия повишава оксигенацията на възпалителния фокус, което допринася за образуването на реактивни кислородни видове, притока на хуморални защитни фактори (комплемент, пропердин, фибронектин и др.), Левкоцити, моноцити, тромбоцити и други кръвни клетки. Следните фактори допринасят за развитието на ексудация.
Повишаване на хидродинамичното и следователно филтрационното налягане с активна хиперемия.
Увеличаване на площта на ексудация, свързана с вазодилатация, увеличаване на броя на функциониращите капиляри.
Повишаване на осмотичното и онкотичното налягане във фокуса на възпалението, което осигурява движението на течността по концентрационен градиент от зона с по-ниско налягане към по-високо.
Увеличаване на пропускливостта на съдовата стена в резултат на разрушаването на гликозаминогликаните в нея, протеините на базалната мембрана, основното вещество, некроза и десквамация на ендотела под въздействието на възпалителни медиатори, кислородни радикали, ензими, катионни протеини , цитокини.
Повишен транспорт през цитоплазмата на ендотелиоцитите чрез микропиноцитоза.
Едновременно с ексудацията на кръвната плазма, левкоцитите мигрират от съдовете към тъканите, което води до образуването на ексудат - богата на протеини течност (повече от 2,5 g / l протеин, специфично тегло над 1020 g / l), съдържаща кръвни клетки, остатъци от разложени тъкани, често причинители на възпаление. Ексудацията има няколко етапа: крайното стоене на левкоцитите и преминаването на левкоцитите през стената на микросъдовете.
Маргинално положение на левкоцитите. Действието на хемотаксичните фактори на фокуса на възпалението, забавянето на скоростта на кръвния поток и увеличаването на хидродинамичното налягане водят до движение на левкоцитите, които са с по-малка плътност от другите кръвни клетки, от аксиалния цилиндър и доближаването им до съдова стена. Този етап предшества емиграцията на левкоцитите в околната тъкан. Преди това левкоцитите трябва да преминат в активирано състояние, за да възприемат сигналите на хемоатрактантите.
◊ При нормални условия адхезията на левкоцитите към съдовия ендотел се възпрепятства от отрицателния заряд на тези и други клетки, тяхното отблъскване една от друга. С развитието на ексудация под въздействието на възпалителни медиатори в процеса влизат двувалентни плазмени катиони: Ca 2 +, Mn 2 + и Mg 2 +. Те променят отрицателния заряд на ендотела на положителен, което се улеснява от разрушаването на Na + -K + -зависимата АТФ-аза, натрупването на H + и K + йони в зоната на възпаление. В резултат на това отрицателно заредените левкоцити се привличат към съдовата стена. Основният механизъм на адхезия на левкоцитите към ендотела е взаимодействието лиганд-рецептор между левкоцитите и съдовата стена, а появата на рецептори (адхезионни молекули) се индуцира от възпалителни медиатори. Преди активирането на левкоцитите, адхезионните молекули се намират във вътреклетъчните гранули, тяхното освобождаване се осъществява под въздействието на левкотриен B4, IL-1, 8, α-интерферон, TNF-α и бактериални липополизахариди. Адхезията на левкоцитите също се осигурява от комплемента (фракции C 5a, C 1, C 3) и Fc фрагменти на IgG. Те се свързват със съответните рецептори върху мембраните на левкоцитите, предизвиквайки тяхното активиране и хемопривличане към съдовия ендотел. Загубата на фибронектин върху ендотелиоцитите и колагеновите влакна на базалната мембрана на кръвоносните съдове също допринася за насоченото привличане на левкоцити и мононуклеарни клетки. Тези вещества стимулират адхезивността на левкоцитите и лепкавостта на ендотела.
◊ Ендотелиоцитите по време на възпаление експресират клетъчни адхезионни молекули, те са източник на прокоагуланти, антикоагуланти и медиатори на острата фаза. Молекулите на клетъчната адхезия включват селектини, рецептори, експресирани на повърхността на левкоцитите и ендотела. Лигандите за селектини са комплементарни адхезивни молекули на повърхността на контактуващите клетки. Селектините медиират най-ранната стъпка в адхезията, обратима адхезия. Първо, Е-селектинът за неутрофилите се освобождава от ендотела, което обяснява тяхната ранна емиграция от съдовото русло. Това е последвано от изолиране на интегрини и междуклетъчни адхезионни молекули (ICAM-1 и VCAV-1), които са отговорни за късните етапи на адхезия на активираните левкоцити и тромбоцити към ендотела. Ендотелиоцитите са важни като регулатори на локалната изява на възпалението и като връзка между локалните и общите реакции на организма. В случай на възпаление с тежка интоксикация, отлагане на имунни комплекси или агрегиран имуноглобулин в съдовата стена, дегранулация на полиморфонуклеарни левкоцити директно в лумена на съда, възможно е увреждането им от хидролази на съдовата стена. Това засилва освобождаването на биологично активни вещества от ендотелните клетки и ексудацията. Ендотелиоцитите могат да изпълняват антиген-представяща функция и да регулират развитието на клетките на имунната система.
Преминаването на левкоцитите през стената на микросъдовете е следващият етап, който настъпва след активирането на левкоцитите под действието на цитокини. Всички видове левкоцити са способни на активно движение. След маргиналното заставане на левкоцитите, поради действието на техните ензими върху вътрешната обвивка на съдовете, ендотелните клетки се свиват и междуендотелните празнини се отварят и левкоцитите се придвижват към тях след адхезия.
◊ За да премине през ендотелната обвивка, левкоцитът образува псевдоподия, която навлиза в междуендотелната междина и след това под ендотелиоцита. След това целият левкоцит се премества там, разположен между ендотела и базалната мембрана на съда. Молекулярните промени в базалната мембрана позволяват на кръвните клетки да я преодолеят и да мигрират към зоната на възпаление. Този механизъм е характерен за всички кръвни клетки, включително еритроцитите (фиг. 4-1). Процесът на оставяне на левкоцитите извън съда отнема няколко часа. При остро възпаление неутрофилните левкоцити навлизат във възпалителния фокус през първите 6-24 часа. След 24-48 часа преобладава емиграцията на моноцити и лимфоцити. Тази последователност е свързана с последователността на изолиране на адхезионни молекули и хемоатрактанти. Редът на емиграцията на клетките зависи и от други фактори, по-специално от причината за възпалението. Например при вирусни инфекции и туберкулоза първи към зоната на възпалението мигрират лимфоцитите, а при имунно възпаление – еозинофилите. Независимо от това, възпалителните медиатори играят решаваща роля в ексудацията и нейните характеристики.
Ориз. 4-1. Диапедеза на еритроцити от съд (х18 000).
◊ Участието в процеса на възпаление на кръвоносните и лимфните съдове става едновременно. Във венуларния участък на микроваскуларното легло има изразена миграция на клетки и плазмено изпотяване, следващият етап е включването на компонента на лимфната система - интерстициалните канали в процеса. Това води до нарушаване на кръвно-тъканния баланс, промяна в екстраваскуларната циркулация на тъканната течност, оток и подуване на тъканта, които се увеличават с развитието на лимфостаза. В този случай е характерно увреждане на ендотела на лимфните капиляри, тяхното преливане с лимфа и разширяване на междуендотелните празнини. Лимфата навлиза в тъканта и в самото начало на ексудативния стадий възниква остър лимфен оток, който продължава до края на възпалението.
Изходът на кръвните клетки от съда в областта на възпалението и образуването на един или друг вид ексудат са важни за осъществяването на фагоцитоза от клетките. В допълнение, левкоцитите могат да причинят разрушаване на тъканите от ензими, токсични кислородни съединения, което води до възпалителен детрит.
Фагоцитоза- биологичният процес на абсорбция от фагоцити и смилане на чужд материал и собствени увредени клетки. Има две групи фагоцити:
∨ микрофаги – гранулоцити (неутрофили, еозинофили, базофили);
∨ макрофаги-моноцити и тъканни макрофаги, образувани от тях след миграция от кръвта към тъканите (клетки на Купфер в черния дроб, клетки на Лангерханс в кожата, алвеоларни макрофаги, микроглиални клетки, макрофаги на лимфните възли и далака, костни остеобласти).
Кръвните моноцити живеят около един ден, тъканните макрофаги - няколко месеца. Според способността за движение фагоцитите се делят на подвижни и неподвижни. Неутрофилите са особено ефективни при фагоцитоза на бактерии. Възможностите на макрофагите са по-широки, но механизмът на фагоцитоза за всички фагоцити е един и същ.
Разграничават се следните етапи на фагоцитоза:
∨ приближаване на фагоцита до обекта на фагоцитоза;
∨ адхезия на обекта към повърхността на фагоцита;
∨ потапяне на обекта в цитоплазмата на фагоцита;
∨ вътреклетъчно храносмилане.
Фагоцитът проявява положителен хемотаксис, термотаксис, галванотаксис, хидротаксис. Миграцията на фагоцитите към фокуса на възпалението се извършва в определена последователност: първо преобладава движението на неутрофилите, а моноцитите, които започват да се движат заедно с тях, достигат максималния си брой в инфилтрата по-късно. Лимфоцитите мигрират последни. Редът на движение на фагоцитите е свързан с появата на адхезионни молекули и хемоатрактанти в определена последователност.
Най-важният механизъм на адхезия е опсонизацията - прикрепването на специфични вещества към обекта на фагоцитоза и тяхното разпознаване от рецепторите на фагоцитите. Тези вещества се наричат опсонини.
Опсонините включват имуноглобулини G1, G3, М, които осъществяват контакт с Fc рецептора на фагоцита и Fab рецептора на обекта на фагоцитоза. Адхезията на обекта на фагоцитоза към фагоцита причинява активирането на последния. Във фагоцита настъпва метаболитен взрив с образуването и освобождаването на биологично активни вещества, адхезионни молекули и експресия на рецептори. Консумацията на кислород се увеличава с образуването на свободни радикали, гликолизата и пентозният път се активират. Активирането на фагоцитите е възможно и без фагоцитоза под въздействието на цитокини (IL-2, 3, TNF-α, α-интерферон).
Потапянето възниква поради покриването на обекта на фагоцитоза от псевдоподия, в резултат на което той е в цитоплазмата на фагоцита, заобиколен от фагозома, образувана от инвагинация и затваряне на фрагмент от клетъчната мембрана. Това е последвано от сливане на фагозома с лизозома, за да се образува фаголизозома, като последната се подлага на вътреклетъчно смилане.
Механизми на разрушаване на абсорбирания материал:
∨ кислородно зависимо - храносмилане поради образуването на реактивни кислородни видове, свободни радикали и пероксиди;
∨ кислородонезависими – благодарение на лизозомни хидролази, катепсини, катионни бактерицидни протеини, лактоферин, лизозим.
Активните кислородсъдържащи радикали (синглетен кислород, хидроксилен радикал, супероксиден анион, азотен оксид), както и водородният пероксид, могат да разрушат непокътнати бактериални клетъчни стени и клетъчни мембрани, така че зависимият от кислорода механизъм е много по-важен от хидролитичния. Неутрофилната миелопероксидаза превръща водородния пероксид в присъствието на хлоридни йони в хипохлориден анион с изразени бактерицидни свойства. По време на фагоцитозата неутрофилите отделят много вещества: медиатори на възпалението, включително тези с бактерицидни и цитотоксични свойства, хемотаксичен фактор, който привлича моноцитите. След фагоцитозата фагоцитът умира, неспособен да се справи с последствията от този процес. По време на фагоцитозата и смъртта на фагоцитите от тях се освобождават възпалителни медиатори. Това, от една страна, причинява увреждане на тъканите, от друга страна, засилва бактерицидните и цитолитичните свойства на ексудатите. Освобождаването на биологично активни вещества позволява да се унищожи обект без неговото улавяне, особено ако е по-голям от фагоцит, или да се действа върху него преди абсорбцията, отслабвайки неговия увреждащ ефект.
Ако по време на храносмилането абсорбираните микроорганизми не умират, този вид фагоцитоза се нарича непълна. Непълната фагоцитоза или ендоцитобиоза обикновено зависи от биологичните свойства на микроорганизмите, а не от фагоцита. Следните фактори влияят на ендоцитобиозата:
∨ нарушение на сливането на фагозома и лизозома (грипни вируси, микобактериална туберкулоза, магарешка кашлица, токсоплазма, които произвеждат антилектини, имат този ефект);
∨ резистентност на патогени към лизозомни ензими (гонококи, стафилококи);
∨ способността да напускат фагозомата след абсорбция и да съществуват дълго време в цитоплазмата (рикетсии, хламидии, причинител на проказа);
∨ способността да произвежда каталаза, която разрушава водородния прекис (стафилококи, аспергили), което нарушава унищожаването на микроорганизмите и антиген-представящата функция на фагоцита.
По този начин непълната фагоцитоза е важен механизъм за хроничния и рецидивиращ ход на инфекциите. Освобождаването на жизнеспособни микроорганизми от левкоцитите води до рецидив на гнойно възпаление. Разположението на живи микроорганизми във фагоцитите затруднява достъпа до тях на бактерицидните вещества на тялото и лекарствата, а оттам и на лечението на пациента.
Непълната фагоцитоза, очевидно, също може да бъде механизъм за адаптиране на тялото. При туберкулоза и други хронични инфекции с нестерилен имунитет, тялото поддържа патогените живи (ендоцитобиоза) с помощта на непълна фагоцитоза. Това непрекъснато стимулира имунната система и предотвратява разпространението на патогени в тялото. При този процес макрофагите се трансформират в епителиоидни и гигантски клетки, които заедно с Т-лимфоцитите образуват грануломи. Това обаче е възможно само след като макрофагът фагоцитира Mycobacterium tuberculosis, смила го, открива антигенни детерминанти и ги представя на имунната система. Когато се трансформира в епителиоидна клетка, макрофагът губи повечето от лизозомите, което му пречи да завърши фагоцитозата чрез смилане на патогени.
По-често срещано явление фагоцитна недостатъчност - неспособността на фагоцитните клетки да изпълняват своите функции. Тя се основава на следните механизми:
∨ намаляване на броя на фагоцитите;
∨ дисфункция на фагоцитозата;
∨ нарушение на регулацията на фагоцитозата.
Намаляването на броя на фагоцитните клетки може да бъде наследствено и придобито (в резултат на физични, химични и биологични влияния). И в двата случая се нарушават процесите на пролиферация и узряване на клетките на костния мозък. Отслабването на фагоцитната реакция води до нарушаване на функциите на адхезия, движение и храносмилане.
Нарушенията на храносмилането са свързани с наследствен дефицит на ензима NADP-зависима оксидаза в моноцитите и гранулоцитите, което води до намаляване на образуването на реактивни кислородни видове, пероксиди и запазване на бактериите във фагоцита. Дефект на метаболитна експлозия е възможен при дефицит на пируват киназа или глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Дефицитът на миелопероксидаза на неутрофилите води до намаляване на образуването на хипохлорит, който има изразени бактерицидни свойства. Адхезионният процес е нарушен при наследствен дефицит на интегрини и селектини.
Фагоцитозата е важна за унищожаването на чужди тела, собствени увредени клетки, имунни комплекси, освобождаването на възпалителни медиатори, представянето на антигени на лимфоцитите и развитието на имунния отговор като цяло.
За клетъчното сътрудничество, възникнало във фокуса на възпалението в резултат на тъканна промяна и ексудация, са характерни авторегулаторни механизми, циклично развитие и разделяне на функциите между клетките. Основната защита срещу микроорганизми, особено при гнойна инфекция, се осъществява от неутрофилите. Емиграцията им протича едновременно със съдовата реакция. Неутрофилите са първите, които влизат в контакт с инфекциозен агент и блокират навлизането му в тялото. Полиморфонуклеарните левкоцити не са специфични по отношение на патогенен стимул: те реагират на всеки патоген, унищожавайки го с помощта на фагоцитоза и екзоцитоза, и умират в процеса. Полиморфонуклеарните левкоцити са "дежурните" клетки на неспецифичната резистентна система на организма. Неутрофилните гранулоцити и макрофагите, които са пристигнали на мястото на възпалението, изпълняват бактерицидни и фагоцитни функции. Те също така синтезират биологично активни вещества, които осигуряват разнообразни ефекти, но преди всичко засилват самата съдова реакция и хемопривличането на възпалението. Често ранната неутрофилна инфилтрация с висока концентрация на съответните хемоатрактанти бързо води до нагнояване на зоната на възпаление. По-късно моноцитната и макрофагалната инфилтрация се присъединяват към неутрофилна инфилтрация, която характеризира началото на капсулирането, ограничаването на възпалената зона поради образуването на клетъчна стена по нейната периферия.
Важен компонент на възпалението е развитието на тъканна некроза. Некротичната тъкан изпълнява няколко функции. От гледна точка на биологичната целесъобразност, развитието на некроза е полезно за тялото, тъй като патогенният фактор трябва да умре във фокуса на некрозата. Колкото по-скоро се развие некроза, толкова по-малко ще бъдат усложненията на възпалението и след това мъртвата тъкан се регенерира с възстановяване на функцията си. Това обяснява не само образуването на различни хидролази от клетки във фокуса на възпалението, но и развитието на съдова тромбоза около възпалената област. Вероятно тромбозата на малките съдове, която възниква след мигрирането на левкоцитите към мястото на увреждане, не само ограничава възпалената област, но също така допринася за развитието на тъканна хипоксия и тяхната некроза. Следователно, в разгара на ексудативна възпалителна реакция, когато цялото поле на възпаление е инфилтрирано с левкоцити и концентрацията на хидролитични ензими в него е очевидно много висока, макрофагите практически не навлизат във фокуса, концентрирайки се в периферията му. В противен случай макрофагите просто ще умрат в центъра на възпалението, докато тяхната функция е много по-сложна от простата фагоцитоза на патогена.
Макрофагите играят специална роля при възпаление, действайки както като локален регулатор на възпалението, така и като връзка между локалните прояви на този процес и общите реакции на тялото към него. В допълнение, макрофагите са важни като първа връзка в образуването на имунитет при развитието на възпаление. Задачата на фагоцитозата, извършвана от макрофаг, очевидно е не само унищожаването на инфекцията, за да се намали концентрацията й във фокуса на възпалението, но идентифицирането на нейните антигенни детерминанти и последващото предаване на информация за това на имунната система. От тези позиции става ясно защо фагоцитната активност на макрофагите по отношение на гнойна инфекция е много по-ниска от тази на неутрофилните левкоцити. Също така е ясно защо макрофагите не навлизат във фокуса на гнойното възпаление в разгара на ексудацията и най-изразената левкоцитна инфилтрация, а се намират по периферията на възпалителната зона, участвайки в образуването на втората бариера, която изолира възпалените тъкани. . Тази целесъобразност се потвърждава от особеностите на патогенезата на асептичното възпаление, когато във фокуса на увреждане присъстват не чужди, а "променени собствени" антигени. След 18-24 часа левкоцитите напускат увредената област и едва след това тя се запълва с макрофаги, без да се излага на опасност от лизиране под действието на неутрофилни хидролази. Също така е разбираемо, че при хронично, особено грануломатозно възпаление, когато антигенната структура на патогена вече е известна, непълната фагоцитоза често е характерна за макрофагите и че когато имунната система се стимулира, броят на макрофагите, участващи в ограничаването на фокуса възпалението се увеличава значително.
Така по време на възпаление на местно ниво протичат изключително сложни процеси. Те служат като сигнал за включване във възпалителния отговор на различни системи на организма.
ЕТАП НА ПРОЛИФЕРАЦИЯ
ЕКСУДАТИВНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Обикновено образуването на ексудати, техният състав се дължи главно на причината за възпалението и реакцията на организма към увреждащия фактор. Естеството на ексудата определя името на формата на остро ексудативно възпаление. Причините за развитието му са вируси (херпес, варицела), термични, радиационни или химически изгаряния, образуването на ендогенни токсини. Ексудативното възпаление може да бъде серозно, фибринозно, гнойно, гнилостно.
СЕРОЗНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
фибринозно възпаление
Характерно е образуването на ексудат, съдържащ освен полиморфонуклеарни левкоцити, лимфоцити, моноцити, макрофаги, разлагащи се клетки на възпалени тъкани, голямо количество фибриноген. Последният, под действието на тромбопластина, изпада в тъканите под формата на фибринови снопове. Поради тази причина съдържанието на протеин във фибринозния ексудат е по-високо, отколкото в серозния. Тази форма на възпаление причинява значително повишаване на съдовата пропускливост, което се улеснява от наличието на вещества с прокоагулантни свойства в стромата.
Етиологични фактори: дифтерийна коринебактерия, кокова флора, Mycobacterium tuberculosis, вируси, патогени на дизентерия, алергични, екзогенни и ендогенни токсични фактори. Фибринозното възпаление често се появява върху лигавиците или серозните мембрани. Ексудацията се предхожда от тъканна некроза и тромбоцитна агрегация в лезията. Фибринозният ексудат импрегнира мъртвите тъкани, образувайки светлосив филм, под него има микроорганизми, които отделят голямо количество токсини. Дебелината на филма зависи от дълбочината на некрозата, а последната зависи от структурата на епителните обвивки и характеристиките на подлежащата съединителна тъкан. В зависимост от дълбочината на некрозата и дебелината на фибринозния филм се изолира крупозно и дифтеритно фибринозно възпаление.
Крупозно възпаление (от шотландски. група- филм) се развива върху лигавици или серозни мембрани, покрити с еднослоен епител, разположен върху тънка плътна основа на съединителната тъкан. При тези условия некрозата не може да бъде дълбока, така че се появява тънък фибринозен филм, който лесно се отстранява. Крупозното възпаление възниква върху лигавиците на трахеята и бронхите, серозните мембрани (фибринозен плеврит, перикардит, перитонит), с фибринозен алвеолит, лобарна пневмония (фиг. 4-2).
Ориз. 4-2. Крупозна пневмония. Фибринозен ексудат в алвеолите. Оцветени с хематоксилин и еозин (х200).
Дифтеритно възпаление (от гръцки. дифтерия- кожа) се развива върху стратифициран плосък некератинизиран епител, преходен или еднослоен епител с рехава широка основа на съединителната тъкан на органа, което допринася за развитието на дълбока некроза и образуването на дебел, труден за отстраняване фибринозен филм , след отстраняването му остават дълбоки язви. Дифтеритното възпаление възниква в орофаринкса, върху лигавиците на хранопровода, матката, влагалището, стомаха, червата, пикочния мехур, в рани на кожата и лигавиците (фиг. 4-3).
Ориз. 4-3. дизентерия. Дифтеритно възпаление на дебелото черво. Некроза и имбибиция от фибринозен ексудат на лигавицата и субмукозния слой на червата. Оцветява се с хематоксилин и еозин (х150).
Резултатът от фибринозното възпаление на лигавиците е разтопяването на фибринозните филми с помощта на хидролази на полиморфонуклеарни левкоцити. Крупозното възпаление на лигавиците и серозните мембрани, като правило, завършва с възстановяване на увредените тъкани. Дифтеритното възпаление протича с образуване на язви и последващо заместване, с дълбоки язви, в резултат са възможни белези. Тъй като фибринът активира фибробластите, неразтвореният фибринозен ексудат претърпява организация и заместване със съединителна тъкан. На серозните мембрани често има сраствания, акости, често фибринозно възпаление на мембраните на телесните кухини причинява тяхното заличаване.
ГНОЙНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Гнойното възпаление се характеризира с образуването на гноен ексудат. Това е кремообразна маса, състояща се от клетки и тъканен детрит от фокуса на възпалението, микроорганизми, кръвни клетки. Броят на последните е 17-29%, главно жизнеспособни и мъртви гранулоцити. В допълнение, ексудатът съдържа лимфоцити, макрофаги и често еозинофилни гранулоцити. Гной има специфична миризма, синкаво-зеленикав цвят с различни нюанси, съдържанието на протеин в него е повече от 3-7%, обикновено преобладават глобулините, рН на гнойта е 5,6-6,9.
Гнойният ексудат съдържа различни ензими, предимно протеази, способни да разделят мъртвите и дистрофично променени структури в лезията, включително колаген и еластични влакна, така че гнойното възпаление се характеризира с лизис на тъканите. Наред с полиморфонуклеарните левкоцити, способни да фагоцитират и убиват микроорганизми, в ексудата присъстват бактерицидни фактори (имуноглобулини, компоненти на комплемента и др.). Бактерицидните фактори произвеждат жизнеспособни левкоцити, те също възникват от разпадането на мъртви левкоцити и влизат в ексудата заедно с кръвната плазма. В тази връзка гнойта забавя растежа на бактериите и ги унищожава. Неутрофилните левкоцити на гной имат разнообразна структура в зависимост от времето на навлизане от кръвта в областта на нагнояване. След 8-12 часа полиморфонуклеарните левкоцити в гной умират и се превръщат в "гнойни тела".
Причината за гнойно възпаление са пиогенни (пиогенни) стафилококи, стрептококи, гонококи, коремен тиф и др. Гнойното възпаление се среща в почти всички тъкани и органи. Протичането му може да бъде остро и хронично. Основните форми на гнойно възпаление: абсцес, флегмон, емпием, гнойна рана, остри язви.
Абсцес - ограничено гнойно възпаление с образуване на кухина, пълна с гноен ексудат. Възниква в жизнеспособни тъкани след силно въздействие на микроорганизми или в мъртви тъкани, където се засилват процесите на автолиза.
◊ Няколко часа след началото на гнойното възпаление около натрупването на ексудат се вижда сноп от кръвни клетки: моноцити, макрофаги, лимфоцити, еозинофили, фибринови натрупвания, съдържащи полиморфонуклеарни левкоцити. В същото време фибринът, който има хемотаксис към полиморфонуклеарните левкоцити, стимулира тяхната емиграция от съдовете и навлизането им в огнището на възпалението. На фибрин се отлагат циркулиращи имунни комплекси - хемоатрактанти за комплемент, който има изразени хистолитични свойства. След три дни около абсцеса започва образуването на гранулационна тъкан и се появява пиогенна мембрана. През съдовете на гранулационната тъкан левкоцитите навлизат в абсцесната кухина и частично отстраняват продуктите на разпадане от нея. При имунодефицит пациентът има склонност към стопяване на тъканите около абсцеса. В хроничния ход на абсцеса гранулационната тъкан узрява и в пиогенната мембрана се появяват два слоя: вътрешният, обърнат към кухината, състоящ се от гранулации, фибрин, детрит и външният - от зряла съединителна тъкан.
флегмон - гнойно дифузно възпаление с импрегниране и ексфолиация на тъкани с гноен ексудат. Образуването на флегмон зависи от патогенността на патогена, състоянието на защитните системи на организма, структурните характеристики на тъканите, където е възникнал флегмонът и където има условия за разпространение на гной. Флегмонът обикновено се появява в подкожната мастна тъкан, междумускулните слоеве, стената на апендикса, менингите и др. (фиг. 4-4). Флегмонът на фиброзната мастна тъкан се нарича целулит.
◊ Флегмонът е два вида:
∨ мека, ако преобладава лизиране на некротични тъкани;
∨ твърд, когато във възпалената тъкан настъпва коагулативна некроза и постепенно отхвърляне на тъкани.
Ориз. 4-4. Гноен лептоменингит и енцефалит. Оцветява се с хематоксилин и еозин (х150).
◊ Усложнения флегмон. Възможна е артериална тромбоза и възниква некроза на засегнатите тъкани, например гангренозен апендицит. Често се наблюдава разпространение на гнойно възпаление в лимфните съдове и вените, в тези случаи се появяват гноен тромбофлебит и лимфангит. Флегмонът на редица локализации, под въздействието на гравитацията на гной, може да се оттича по мускулно-сухожилните обвивки, невроваскуларните снопове и мастните слоеве в подлежащите участъци, образувайки там натрупвания, които не са затворени в капсула (студени абсцеси или подува). По-често такова разпространение на гной причинява остро възпаление на органи или кухини, например гноен медиастинит е остро гнойно възпаление на медиастиналната тъкан. Отхвърлянето на некротични и коагулирани тъкани с твърд флегмон може да доведе до кървене. Понякога има усложнения, свързани с тежка интоксикация, която винаги придружава гнойно възпаление.
◊ Резултати. Лечението на флегмонозно възпаление започва с неговото ограничаване с образуването на груб белег. Обикновено флегмонът се отстранява хирургично, последвано от белези на оперативната рана. При неблагоприятен изход е възможна генерализация на инфекцията с развитие на сепсис.
емпием - гнойно възпаление на телесни кухини или кухи органи. Причините за развитието на емпием са както гнойни огнища в съседни органи (например белодробен абсцес, емпием на плевралната кухина), така и нарушение на изтичането на гной в случай на гнойно възпаление на кухи органи (жлъчен мехур, апендикс, фалопиева тръба и др.). В същото време се нарушават местните защитни механизми (постоянно обновяване на съдържанието на кухи органи, поддържане на интракавитарно налягане, което определя кръвообращението в стената на кух орган, синтез и секреция на защитни вещества, включително секреторни имуноглобулини). При дълъг ход на гнойно възпаление настъпва заличаване на кухи органи.
Гнойна рана е специална форма на гнойно възпаление, което възниква в резултат на нагнояване на травматична, включително хирургична рана, или когато фокусът на гнойно възпаление се отваря във външната среда с образуването на повърхност на раната. В раната има първично и вторично нагнояване.
◊ Първичното нагнояване възниква веднага след травма и травматичен оток.
◊ Вторично нагнояване – рецидив на гнойно възпаление.
Участието на бактериите в нагнояването е част от процеса на биологично почистване на раната. Други характеристики на гнойна рана са свързани с условията на нейното възникване и протичане.
◊ Усложнения на гнойна рана: флегмон, гнойно-резорбтивна треска, сепсис.
◊ Резултатът от гнойна рана е нейното зарастване чрез вторично натягане с образуване на белег.
Остри язви най-често се появяват в стомашно-чревния тракт, по-рядко на повърхността на тялото. По произход се разграничават първични, вторични и симптоматични остри язви.
◊ Първичен остри язви се появяват на повърхността на тялото, в хранопровода или стомаха с пряко действие върху кожата или лигавицата на увреждащи фактори (киселини, основи, термично излагане, микроорганизми). Понякога първичен остри язви са следствие от дерматит (еризипел, контактен дерматит и др.). Характерни са гнойно-некротични промени в тъканите, като преобладаването на един или друг компонент зависи от етиологичния фактор. Зарастването на такива язви обикновено оставя белези.
◊ Вторичните остри язви възникват при обширни изгаряния на тялото, исхемия на стомашно-чревния тракт и др.
◊ Симптоматични остри язви възникват при стрес, ендокринопатии, медикаменти, нервно-рефлекторни, трофични, съдови, специфични.
Морфологията на вторичните и симптоматичните остри язви е до голяма степен сходна. Тяхната локализация е предимно стомаха и дванадесетопръстника. Често има няколко такива язви. Техният размер първоначално е малък, но множество язви са склонни да се слеят. В дъното на язвата - некротичен детрит, импрегниран с фибрин и покрит със слуз. В субмукозния слой изразена неутрофилна, понякога еозинофилна инфилтрация. Стероидните язви се характеризират с лека възпалителна реакция около язвата и интензивна склероза.
◊ Усложнения остри язви: аррозия на съда и стомашно-чревно кървене, със стероидни язви, понякога перфорация на стената на органа.
◊ Резултатът от неусложнени вторични остри язви обикновено е заздравяване на тъканите.
гнилостно възпаление
ОСОБЕНИ ВИДОВЕ ВЪЗПАЛЕНИЯ
Специални видове възпаление - хеморагични и катарални не се считат за независими форми.
Хеморагичното възпаление е вариант на серозно, фибринозно или гнойно възпаление. Характерни са много висока пропускливост на микроциркулаторните съдове, диапедеза на еритроцитите, тяхното примесване с ексудат (серозно-хеморагично, гнойно-хеморагично възпаление). С разпадането на червените кръвни клетки и съответните трансформации на хемоглобина, ексудатът може да стане черен. Обикновено хеморагичното възпаление възниква при тежка интоксикация с рязко повишаване на съдовата пропускливост. Характерен е за много вирусни инфекции, особено тежките форми на грип, чума, антракс, едра шарка. При гнойно възпаление е възможна и артроза на кръвоносния съд и кървене, но това не означава, че възпалението придобива хеморагичен характер. В този случай говорим за усложнение на гнойно възпаление. Хеморагичното възпаление обикновено влошава хода на заболяването, изходът зависи от неговата етиология.
По лигавиците се развива катар. Характерно е примесването на слуз към всеки ексудат. Причините за катара са различни инфекции, алергични дразнители, термични и химични фактори. При алергичен ринит е възможна добавка на слуз към серозния ексудат. Често се наблюдава гноен катар на лигавицата на трахеята и бронхите. Острото катарално възпаление продължава 2-3 седмици, като обикновено не оставя следи. В резултат на хронично катарално възпаление са възможни атрофични или хипертрофични промени в лигавицата. Стойността на катаралното възпаление за тялото зависи от неговата локализация и естеството на курса.
ПРОДУКТИВНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Характерно е преобладаването на пролиферацията на клетъчните елементи над промяната и ексудацията. Очевидно това се улеснява от специална реактивност на организма. В допълнение, самият етиологичен фактор предизвиква пролиферативна клетъчна реакция, която е особено характерна за вирусите и рикетсиите. Основните форми на остро продуктивно възпаление са грануломатозно и интерстициално дифузно.
Грануломатозното възпаление има значение главно при хроничния ход на процеса. Но може да бъде и остър, например при остри инфекциозни заболявания (коремен тиф и коремен тиф, бяс, епидемичен енцефалит, остър преден полиомиелит и др.). Грануломите, възникващи в нервната тъкан, се основават на некроза на групи от неврони или ганглийни клетки. Възможна дребноогнищна некроза на сивото или бялото вещество на главния или гръбначния мозък, заобиколена от глиални елементи с функцията на фагоцити. Глиалните клетки след резорбция на некротична тъкан участват в образуването на глиални белези в ЦНС. Патогенетичната основа на некрозата най-често е възпалително увреждане на микроциркулаторните съдове от инфекциозни агенти или техните токсини с развитието на хипоксия на периваскуларната тъкан. При коремен тиф грануломите възникват в лимфоидните образувания на тънките черва и изглеждат като натрупвания на фагоцити, трансформирани от ретикуларни клетки ("тифни клетки"). Тези големи кръгли клетки със светла цитоплазма фагоцитират С.Тифи, както и детрит в единични фоликули. Тифоидните грануломи претърпяват некроза, която е свързана със Salmonella, фагоцитирана от тифозни клетки. Когато се възстановят, острите грануломи изчезват без следа, както при коремен тиф, или оставят глиални белези, както при невроинфекции. В последния случай изходът от заболяването зависи от местоположението и обема на белезите.
Интерстициалното дифузно (междинно) възпаление се причинява от различни инфекциозни агенти или се развива като реакция на активния мезенхим на органите към изразени токсични ефекти, интоксикация от микроорганизми. Може да се появи в стромата на всички паренхимни органи, където се натрупват възпалителни и имунокомпетентни клетки. Характеристиките на това възпаление в острата фаза са значителен брой мононуклеарни клетки (моноцити) в инфилтрата, дистрофични и некробиотични промени в паренхима на органа. Най-ярката картина на интерстициалното продуктивно възпаление се проявява при остра и хронична интерстициална пневмония, интерстициален хепатит, интерстициален нефрит, интерстициален миокардит.
Интерстициалният или интерстициален миокардит често протича с инфекциозен или токсичен ефект. Различават се предимно ексудативни и предимно продуктивни форми на интерстициален миокардит (фиг. 4-5). При продуктивен миокардит в миокардната строма се вижда лимфохистиоцитен и моноцитен инфилтрат. Интерстициалният миокардит включва миокардит на Абрамов-Фидлер, който има алергичен характер. Интерстициалният нефрит често се появява, когато има нарушение на изтичането на урина от бъбречното легенче и развитието на остър пиелонефрит, както и при продължителна употреба на лекарства с фенацетин. Острото интерстициално възпаление в черния дроб води до появата на мононуклеарен инфилтрат в порталните отпадъци, понякога с малък брой полиморфонуклеарни левкоцити, винаги в комбинация с паренхимна дистрофия. Възможно е да се трансформира остър интерстициален хепатит с различна етиология в хроничен хепатит, който причинява склероза на порталните пътища.
Ориз. 4-5. Остър интерстициален миокардит. Оцветени с хематоксилин и еозин (х120).
ХРОНИЧНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Хроничното възпаление е патологичен процес, който протича с персистирането на патологичен фактор, развитието на имунологичен дефицит във връзка с това, което причинява особености на морфологичните промени в тъканите в областта на възпалението, хода на процеса според принципът на "порочния кръг", трудност при ремонт и възстановяване на хомеостазата.
Както беше посочено по-горе, биологичното значение на възпалението е ограничаването, унищожаването и елиминирането на патогенния фактор, след което възпалението завършва с ремонт и възстановяване на хомеостазата. Често обаче по различни причини патогенният дразнител не се унищожава. В този случай възпалението става хронично. Хроничното възпаление е проява на дефект в защитната система на организма и адаптацията към околната среда.
Причинитехроничните възпаления са многобройни. Основната причина обаче е персистирането на увреждащия фактор, свързано както с неговите характеристики, така и с недостатъчната реакция на възпалението на самия организъм. По този начин патогенният фактор може да има висока имуногенност, повишена резистентност срещу хидролази на левкоцити и макрофаги, а голямо количество дразнител (например ехинокок) също предотвратява завършването на възпалението. Дефектите в защитата на самия организъм могат да бъдат причинени от вродена патология на левкоцитите, предимно неутрофилни, нарушено образуване на мононуклеарни фагоцити, инхибиране на хемотаксиса, нарушена тъканна инервация в областта на възпалението, автоимунизация на тези тъкани, генетично увеличение на чувствителност към действието на патогенен фактор. Тези и други причини затрудняват възстановяването на тъканите в областта на възпалението и възстановяването на хомеостазата, така че възпалението губи своята адаптивна стойност.
Възпалението и имунната система са тясно свързани. Естествено, имунните механизми играят основна роля в патогенезата на хроничното възпаление. Дългосрочният възпалителен процес засяга всички системи на тялото, което може да се съди по промените в показателите на кръвта и имунитета. Така че, при пациенти, страдащи от хронични възпалителни заболявания, особено хронични рани, като правило се наблюдава лимфоцитопения, намаляване на нивото на всички Т-лимфоцити, включително Т-хелпери и Т-супресори, тяхното съотношение е нарушено, което показва развитието на вторичен имунен дефицит.. Повишено производство на антитела, особено IgA и IgG. При повечето пациенти нивото на циркулиращите имунни комплекси (CIC) в кръвта е ясно повишено, което е свързано не само с повишеното им образуване, но и с нарушение на елиминирането. В същото време способността на неутрофилите за хемотаксис намалява, което е свързано с натрупването на инхибитори на този процес в кръвта (продукти на разпадане на клетки, микроорганизми, токсини, имунни комплекси), особено по време на обостряне на възпалението.
Хроничното възпаление има особености, които зависят от етиологията на процеса, структурата и функцията на засегнатия орган, реактивността на организма и други фактори. От първостепенно значение, очевидно, е постоянството на стимула. Постоянното антигенно стимулиране на имунната система, интоксикацията, причинена от дразнител, други микроорганизми и постоянната тъканна некроза във фокуса на възпалението не само увеличават функционалното натоварване на имунната система, но и я увреждат. Възможно е при тези условия самата гранулационна тъкан да придобие автоантигенни свойства, превръщайки се в допълнителен постоянен стимул за хиперфункцията на имунната система. Дългосрочният стрес на последния след известно време води до разпадане на неговите функции. Настъпват патологични промени, отразяващи изразена дисфункция на имунната система, постепенно нарастващ имунен дефицит. В същото време намаляването на бактерицидната и фагоцитната функция на левкоцитите, заедно с инхибирането на техния хемотаксис, нарушава фагоцитозата, което допринася за персистирането на инфекцията. Получава се "порочен кръг". При запазване на причините и условията за протичане на хронично възпаление е невъзможно напълно да се възстанови фокусът на възпалението и да се възстанови хомеостазата.
Морфология. Общ морфогенетичен признак на хронично възпаление е нарушение на цикличния ход на процеса под формата на постоянно наслояване на етапите на промяна и ексудация на етапа на пролиферация. Това води до постоянно повтаряне на възпалението и невъзможност за възстановяване. Гранулационната тъкан при хронично възпаление има характеристики на формиране и узряване. Характеризира се с персистираща фокална некроза, лимфоплазмоцитен инфилтрат с намален брой полиморфонуклеарни левкоцити, макрофаги и относително малък брой активни фибробласти. В стените на кръвоносните съдове и периваскуларната гранулационна тъкан се откриват CEC, имуноглобулини и комплемент. Наблюдава се развитие на продуктивен васкулит, пролиферация на ендотела в по-големи съдове, до заличаване на лумена им (фиг. 4-6). При обостряне на заболяването васкулитът има гноен характер (фиг. 4-7). При тях се засилва деструкцията на ендотела и намалява пиноцитозата.
Ориз. 4-6. Удебеляване на стените и стесняване на лумена на съдовете на гранулационната тъкан. Оцветени с хематоксилин и еозин (х120).
Ориз. 4-7. Гноен васкулит на съдовете на гранулационната тъкан. Оцветени с хематоксилин и еозин (х120).
Броят на капилярите обикновено е намален, което увеличава хипоксията на гранулационната тъкан и метаболитните нарушения в нея. В този случай страдат ендотелиоцитите - секреторни клетки, участващи в междуклетъчните отношения. Те синтезират редица медиатори на имунитета, включително IL-1, който усилва пролиферацията на фибробластите и синтеза на колаген от тях. Увреждането на ендотела на съдовете на гранулационната тъкан допринася за нарушаване на нейното съзряване и междуклетъчна регулация. Дълго време гранулационната тъкан остава на етапа на разхлабена съединителна тъкан, в нея преобладава нестабилен колаген тип III и образуването на еластични влакна е нарушено. Тези промени се влошават от хипоксия, която се увеличава с намаляване на броя на променените съдове. Намаляването на парциалното напрежение на кислорода в тъканта също нарушава функциите на фибробластите, включително техния синтез на колаген и еластин. Дефектните еластични влакна, които играят важна роля в репарацията, образуват безформени клъстери, което не им позволява да изпълняват функциите си. Намаляването на количеството колаген тип I във фокуса на възпалението затруднява епителизирането на гранулираща рана.
Условия за развитие на хронично възпаление.
Устойчивост на увреждащия фактор.
Имунологичен дефицит и развитие на вторичен имунен дефицит в резултат на хуморални или клетъчни нарушения.
◊ Нарушения на хуморалния имунитет:
∨ промяна в концентрацията на IgA, IgG, IgM в кръвта, повишаване на нивото им в тъканите;
∨ повишаване на концентрацията на CEC в кръвта и тъканите.
◊ Нарушения на клетъчния имунитет:
∨ лимфоцитопения;
∨ намаляване на общата популация на Т-лимфоцитите;
∨ намаляване на нивото на Т-хелперите и Т-супресорите;
∨ промяна в съотношението на Т-хелперите и Т-супресорите;
∨ намаляване на хемотаксичната активност на левкоцитите;
∨ нарушение на регенерацията във фокуса на хронично възпаление;
∨ протичане на процеса по принципа на порочния кръг;
∨ трудност при възстановяване на хомеостазата.
Като се имат предвид тези характеристики на хроничното възпаление, лечението на такива пациенти трябва да бъде насочено не само към борба с инфекцията и унищожаване на персистиращия увреждащ фактор, но и към нормализиране на функцията на цялата имунна система.
Различават хронично ексудативно и продуктивно възпаление.
Хронично ексудативно възпаление: остеомиелит, абсцеси, гноен салпингит, хронични рани (трофични язви и рани от залежаване), хронични язви (възпаление при пептична язва, улцерозен колит и др.).
Хронично продуктивно възпаление:
∨ дифузен (хроничен хепатит, идиопатичен фиброзиращ алвеолит);
∨ грануломатозни – имунни (туберкулоза, сифилис, проказа) и неимунни грануломи (около прахови частици);
∨ възпалителни хиперпластични (хипер-регенеративни) образувания;
ХРОНИЧНО ЕКСУДАТИВНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Характерно е наличието на умерено количество ексудат, често гноен, често гнойно-фибринозен. Инфилтрацията на възпалените тъкани е предимно лимфоплазмоцитна, но в инфилтрата присъстват и неутрофилни левкоцити, а по периферията на възпалителната зона присъстват моноцити, макрофаги и фибробласти. Около хроничен абсцес се появява съединителнотъканна капсула, фокус на остеомиелит. При хроничен гноен салпингит кухината на фалопиевата тръба е пълна с гной, стената му е склерозирана, инфилтрирана с левкоцити. Такъв процес може да бъде причина за развитието на пелвиоперитонит или абсцеси на яйчниците и тазовите тъкани. При хроничен абсцес, с остеомиелит, често се откриват фистули, които свързват фокуса на възпалението с всяка кухина или се отварят навън. Чрез тях гноен ексудат напуска зоната на възпаление. След излекуване на такова възпаление се образува белег.
Трофичните язви, обикновено на долните крайници, възникват при хронични прогресивни нарушения на кръвообращението в резултат на склероза на микроциркулаторните съдове при захарен диабет, нарушен тъканен трофизъм при декомпенсирани разширени вени, понякога с атеросклероза. Нарушенията на кръвообращението са придружени от нарушена лимфна циркулация и развитие на лимфостаза, която заедно с хипоксията стимулира фибробластите. При рани от залежаване преобладават нарушение на нервния трофизъм и вторично нарушение на кръвоснабдяването на тъканите. Трофичните язви и раните от залежаване се характеризират с развитието на незряла гранулационна тъкан. Описаните общи и локални биохимични и имунологични промени в трофичните язви и рани от залежаване обясняват ниската ефективност на кожната трансплантация при тази патология.
Морфологията и патогенезата на хроничната язвена болест и неспецифичния улцерозен колит са описани в глава 13. Общите и локалните фактори, поддържащи хроничното възпаление в стомаха и червата, постоянно стимулират фибробластите и изразеното развитие на склеротични промени в областта на възпалението, включително артериална склероза със стеноза на лумена им. Това води до прогресивно влошаване на кръвоснабдяването на зоната на възпаление, увеличаване на хипоксията. Последният от своя страна предотвратява развитието на продуктивната фаза на възпалението и освен това стимулира фибробластите. Всичко това допринася за изразена склероза на стомашната стена и води до стеноза на чревния лумен.
ХРОНИЧНО ПРОДУКТИВНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
ХРОНИЧНО ДИФУЗНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Пример за хронично дифузно възпаление е хроничният хепатит и интерстициалната пневмония (вижте глави 11 и 14). Често те се причиняват от вируси, които в началото причиняват серозно възпаление, а след това преобладаването на продуктивния компонент на възпалителния процес. Характерно е развитието на пато- и морфогенезата на принципа на "порочния кръг", прогресирането на продуктивни възпалителни реакции. Резултатът е цироза на черния дроб и септо-алвеоларна склероза на белодробната тъкан.
ГРАНУЛОМАТОЗНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Характерно е образуването на грануломи (нодули) в резултат на пролиферация и трансформация на клетки, способни на фагоцитоза. Хроничното грануломатозно възпаление възниква, ако по някаква причина увреждащите фактори не могат да бъдат отстранени от тялото.
Морфогенезата на грануломите се състои от следните етапи:
∨ натрупване във фокуса на увреждане на моноцитни фагоцити;
∨ узряване на моноцитите в макрофаги и образуване на макрофагеални грануломи;
∨ трансформация на макрофаги в епителиоидни клетки и образуване на епителиоидноклетъчен гранулом;
∨ сливане на епителни клетки, образуване на гигантски клетки от чужди тела (клетки на Пирогов-Лангханс), възможно образуване на гигантски клетъчен гранулом.
Така при грануломатозно възпаление могат да се появят макрофаги (фагоцитом или прост гранулом), епителиоидни клетъчни и гигантски клетъчни грануломи. В зависимост от нивото на метаболизма се разграничават следните видове грануломи:
∨ с ниско ниво на метаболизъм, възникващо от действието на относително инертни вещества (чужди тела), образуващи предимно гигантоклетъчни грануломи;
∨ с високо ниво на метаболизъм в резултат на токсични ефекти (обикновено микроорганизми), с образуване на епителни клетъчни грануломи.
Етиологията на грануломатозното възпаление е разнообразна. Според етиологията се разграничават следните видове грануломи:
∨ грануломи с установена етиология - инфекциозни (при туберкулоза, сифилис, проказа, ревматизъм, склерома) и неинфекциозни;
∨ грануломи с неизвестна етиология (със саркоидоза, болест на Crohn и др.).
Патогенеза. За развитието на гранулом са необходими следните условия:
∨ наличието на вещества, способни да стимулират системата на мононуклеарните фагоцити;
∨ резистентност на стимула към фагоцитоза.
Такъв дразнител е мощен антигенен стимулатор на имунната система, основно активиращ макрофагите. Последните, с помощта на IL-1, привличат лимфоцити към фокуса на възпалението, насърчават тяхното стимулиране и пролиферация. Започват да работят механизмите на клетъчния имунитет, предимно ХЗТ. В този случай се говори за имунен гранулом, който обикновено има епителна клетъчна морфология с гигантски клетки на Пирогов-Лангхан. Такъв гранулом се характеризира с непълна фагоцитоза (ендоцитобиоза).
Неимунните грануломи се появяват главно около чужди тела, включително органични прахови частици. В тези случаи фагоцитозата е по-често пълна и хроничното възпаление е представено от фагоцитом, по-рядко от гигантски клетъчен гранулом от клетки на чуждо тяло.
Грануломите също се разделят на следните групи:
∨ специфични, отразяващи особеностите на заболяването (туберкулоза, сифилис, проказа, склерома);
∨ неспецифични, без характерни етиологични признаци, произтичащи от инфекциозни заболявания (ехинококоза, алвеолококоза, бруцелоза и др.), поглъщане на чужди тела.
Специфични имунни грануломиимат най-голяма епидемиологична и диагностична стойност. Тяхната функция е да фиксират патогените на едно място, за да предотвратят разпространението им в тялото и, разбира се, да стимулират имунната система. Епителните клетки играят специална роля в патогенезата и морфогенезата на тези грануломи. Болестите с образуване на епителиоидни клетъчни грануломи имат нестерилен имунитет, т.е. Полученият имунитет продължава, докато патогенът продължава да съществува в тялото. Това постоянство позволява на епителиоидната клетка да изпълнява. Трансформацията на макрофаг в епителиоидна клетка се случва, когато поради завършена фагоцитоза е известна антигенната структура на патогена и възникват имунни реакции. След това е необходима клетка, която запазва способността за фагоцитоза, но не е в състояние да завърши тази фагоцитоза. В резултат на това живите патогени постоянно стимулират имунната система, поддържайки нестерилен имунитет. В епителиоидната клетка има малко лизозоми, нейната бактерицидна активност е намалена, но запазва способността си да стимулира имунната система чрез синтезиране на IL-1, фибробластен растежен фактор и трансформиращ растежен фактор.
Смята се, че трансформацията на епителни клетки в гигантски клетки е възможна или чрез ядрено делене при запазване на цитоплазмата, или чрез сливане на цитоплазмата на няколко епителни клетки в една гигантска клетка с много ядра. Гигантските клетки се различават една от друга по броя и разположението на ядрата: в гигантските клетки на Пирогов-Лангханс - до 20 ядра, разположени по периферията на клетката под формата на подкова, а в гигантските клетки на чужди тела - до 80 ядра произволно разположен в центъра на клетката. И двата вида гигантски клетки нямат лизозоми, така че имат селективна фагоцитоза и ендоцитобиоза или функциите им не са свързани с фагоцитоза. Клетъчният състав на специфичните грануломи е един и същ, но съотношението на клетките и тяхното местоположение в гранулома зависи от причината за заболяването.
туберкулозен гранулом има характерна структура. Центърът му е зона на казеозна некроза, заобиколена от епителни клетки, разположени под формата на палисада. Такъв гранулом се нарича епителиоидна клетка. Зад епителиоидните клетки има вал от сенсибилизирани Т-лимфоцити. Между епителни и лимфоидни клетки - 1-3 гигантски клетки на Пирогов-Лангхан. Фибробластите, разположени зад ствола на лимфоцитите, ограничават гранулома (фиг. 4-8). При оцветяване по Ziehl-Neelsen често се откриват фагоцитирани микобактерии в епителиоидни и гигантски клетки, а когато се импрегнират със сребърни соли, в гранулома се вижда тънка мрежа от аргирофилни влакна. В туберкулозния гранулом няма съдове, така че в него няма левкоцити. Малките съдове се виждат само във външните зони на туберкула. При благоприятен ход на заболяването се появяват фиброза и петрификация на гранулома, но микобактериите също остават в петрификатите, което осигурява нестерилен имунитет.
Ориз. 4-8. Епителиоидноклетъчен гранулом при туберкулоза. В центъра на гранулома - казеозна некроза, заобиколена от вал от епителни и лимфоидни клетки. Виждат се гигантски клетки на Пирогов-Лангхан. Оцветени с хематоксилин и еозин (х120).
Сифилитичен гранулом (гума) съдържа зона на коагулационна некроза, хидролазите на неутрофилните левкоцити му придават лепкавост. Зоната на некроза е заобиколена от лимфоцити, плазмени клетки, неутрофилни левкоцити, фибробласти, както и единични епителни клетки, макрофаги и гигантски клетки от типа на Пирогов-Лангханс. Около гранулома интензивно се развива съединителна тъкан, образувайки капсула. В близост до капсулата във възпалителния инфилтрат има множество малки съдове с признаци на продуктивен ендоваскулит. Причината за това е инкубацията на бледи спирохети главно в съдовете, следователно микроорганизмите действат предимно върху вътрешната обвивка на съдовете. Около гумата има дифузен инфилтрат от лимфоцити, фибробласти и левкоцити (фиг. 4-9).
Ориз. 4-9. Сифилитична гума в черния дроб. Оцветени с хематоксилин и еозин (х120).
◊ В допълнение към гумите, третичният сифилис се характеризира с развитие на гумозна инфилтрация, най-често във възходящата част и дъгата на аортата, предимно в средната обвивка. Съставът на инфилтрата е същият като във венеца, съдържа множество малки съдове и капиляри, в т.ч. васа вазорум, със симптоми на васкулит, но не се появява капсула около инфилтрата. Развива се сифилитичен мезаортит (фиг. 4-10). Некрозата в стената на аортата причинява разрушаване на еластичната и пролиферация на гранулационна тъкан. Последният, узрявайки, се превръща в груба съединителна тъкан. Резултатът е неравна склероза на стената на аортата, вътрешната й обвивка е неравна, набръчкана и неравна ("шагренева кожа").
Ориз. 4-10. Сифилитичен мезаортит: а - гумозна инфилтрация на аортната медия, видима казеозна некроза, възпалена vasa vasorum, лимфоцитна инфилтрация (оцветени с хематоксилин и еозин, х120); б - разрушаване на еластични влакна в средната обвивка на аортата (оцветяване с фукселин по Шуенинов, х100).
◊ Усложнение на сифилитичния мезаортит е образуването на аневризма на възходящата част и дъгата на аортата, нейното разкъсване води до внезапна смърт. Стойността на гумата зависи от нейната локализация (в мозъка или гръбначния мозък, черния дроб и др.).
◊ Изход гума. По време на лечението е възможно заздравяване с образуване на груби звездовидни белези. Гумозните деструктивни лезии на орофаринкса и назофаринкса водят до нарушена реч, преглъщане, дишане, деформират лицето, разрушават носа и твърдото небце. В същото време имунитетът намалява, което създава възможност за повторно заразяване със сифилис.
Проказа гранулом (лепрома) има същия клетъчен състав на инфилтрата като други специфични грануломи: макрофаги, епителни клетки, лимфоцити, плазмени клетки, фибробласти. Сред макрофагите се виждат големи клетки с големи мастни включвания (топки от проказа), след разрушаване на клетките тези включвания фагоцитират гигантски клетки. Макрофагите съдържат Mycobacterium lepras, подредени под формата на цигари в пакет. Такива гигантски клетки се наричат клетки на проказата на Вирхов (фиг. 4-11). Микобактериите на проказата разрушават тези клетки и попадат в клетъчния инфилтрат на лепрата, очевидно стимулирайки имунната система. Такъв гранулом е по-характерен за проказаната форма на проказа, когато грануломатозното възпаление засяга главно кожата и периферните нерви. Отделни грануломи обаче се срещат в почти всички вътрешни органи. Туберкулоидната форма на проказа се характеризира с развитие на DTH с образуване на епителиоидни клетъчни грануломи. Mycobacteria проказа се откриват в тях в количество по-малко, отколкото във формата на проказа (виж Глава 17).
Ориз. 4-11. Проказа гранулом. Виждат се гигантските клетки на проказа на Вирхов. Оцветени с хематоксилин и еозин (х120).
Склеромният гранулом е натрупване на макрофаги, лимфоцити, плазмени клетки и техните продукти на разграждане - еозинофилни телца на Русел. Макрофагите улавят диплобацилите на Volkovich-Frisch, но фагоцитозата в тях е непълна. Увеличавайки се по размер, те се превръщат в гигантски клетки на Микулич. Когато тези клетки се унищожат, патогените навлизат в тъканите и вероятно стимулират не само имунната система, но и фибрилогенезата. Поради тази причина за склеромния гранулом е характерно изразено развитие на съединителната тъкан. Склеромните грануломи се локализират главно в лигавицата на горните дихателни пътища. Бързата склероза води до стеноза на лумена на носа, ларинкса, трахеята и дори бронхите, което затруднява навлизането на въздух в белите дробове и носи заплаха от асфиксия.
По този начин, всички специфични имунни грануломи имат много общо в тяхната морфология, имунологични процеси и биологична осъществимост.
Неимунните грануломи се появяват около чужди тела и в резултат на действието на прахове, дим, аерозоли, суспензии. В този случай е възможно образуването на фагоцити или гигантски клетъчни грануломи. Задължителен елемент от такива грануломи е макрофаг, който извършва фагоцитоза, малък брой левкоцити, включително еозинофили, както и гигантски клетки на чужди тела. Като правило, в такива грануломи няма епителни клетки, има много съдове. Неимунните грануломи са характерни за редица професионални заболявания.
Грануломатозни заболявания - група заболявания с различна етиология с образуване на грануломи, често в комбинация с васкулит. Патогенезата на заболяванията с наличие на имунни грануломи се определя от реакциите на имунната система, а заболяванията с образуването на неимунни грануломи се определят от естеството на увреждащия фактор. Тези и други заболявания протичат хронично, с развитието на склеротични процеси в органите, които нарушават техните функции.
Хиперпластичните (хиперрегенеративни) образувания са продуктивно възпаление в стромата на лигавиците. На фона на пролиферация на стромални клетки се наблюдава натрупване на еозинофили, лимфоцити и хиперплазия на епитела на лигавиците. В този случай се появяват полипи с възпалителен произход - полипозен ринит, полипозен колит и др. Хиперпластичните израстъци се появяват и на границата на плоския или призматичен епител и лигавиците в резултат на постоянното дразнещо действие на отделянето им, например в ректума или женските външни полови органи. В този случай настъпва мацерация на плоския епител и възниква хронично продуктивно възпаление в стромата, което води до растеж на стромата, епитела и образуването на генитални брадавици. Най-често те са около ануса и външните полови органи, особено при жените.
ИМУННО ВЪЗПАЛЕНИЕ
ПАТОЛОГИЯ НА ТОПЛИННАТА РЕГУЛАЦИЯ
Телесната температура е важна физиологична константа, тъй като нормалният ход на метаболитните процеси, изпълнението на различни функции и стабилността на клетъчните структури са възможни само при определена температура на вътрешната среда. Постоянността на телесната температура се осигурява от баланса между преноса на топлина и производството на топлина. Нарушенията на терморегулацията се проявяват с треска, хипо- и хипертермия.
Висока температура
треска (лат. фебрис, от гръцки. пирексия- треска) - типична патологична защитна и адаптивна реакция към ефектите на пирогенни стимули, проявяваща се чрез преструктуриране на терморегулацията и повишаване на телесната температура. Често се придружава от промени в метаболизма и функциите на различни органи.
ЕТИОЛОГИЯ
Причината за развитието на фебрилна реакция са пирогените (от гръцки. RUr- Огънят, Дженао- създават) - вещества, които променят регулирането на температурната хомеостаза и причиняват треска. Пирогените условно се разделят на инфекциозни (екзогенни) и неинфекциозни (ендогенни). Причината за инфекциозната треска са бактериите, а неинфекциозната треска се причинява от вещества, образувани при разрушаването на тъканите на самото тяло. Екзогенният бактериален пироген, като липополизахарид, който е част от ендотоксините, е особено активен при Грам-отрицателни и някои Грам-положителни бактерии. Протеиновите компоненти на редица други инфекциозни агенти също могат да причинят треска. Пирогенната активност е характерна за отпадните продукти на вируси, гъбички, протозои и хелминти. Ендогенните пирогени могат да се образуват в тъканите на тялото под въздействието на инфекциозни агенти, както и при дистрофии, асептични възпаления, алергии, инфаркт на миокарда, механични увреждания на тъканите, радиация и изгаряне на клетките, туморна некроза и др. По своето естество те могат да бъдат протеини с ниско молекулно тегло, полипептиди, нуклеинови киселини и други съединения и участват в развитието на треска заедно с екзопирогените. Пирогенът, който причинява треска, също се образува в тялото под въздействието на имунни стимули, по-специално имунни комплекси, С5 компонент на комплемента, медиатори на алергия (цитокини) и др. Очевидно влиянието на екзогенните липополизахариди и тъканните пирогени е медииран чрез специализирани медиатори на треска, синтезирани от левкоцити. Ендогенните пирогени, секретирани от макрофагите, се класифицират като цитокини (IL-1, 6 и 8, както и TNF-α).
IL-1 има най-силно изразена пирогенна активност, има афинитет към терморегулаторните неврони, възстановява работата на системата за терморегулация и директно предизвиква треска. IL-1 е протеин, който се синтезира от почти всички клетки на тялото, с изключение на еритроцитите, но мононуклеарните фагоцити, включително фиксираните макрофаги на черния дроб и далака, алвеоларните и перитонеалните макрофаги, както и гранулоцитите, показват най-голяма активност. дейност. Способността да синтезират IL-1 също притежават В-лимфоцити и различни клетки на кожата, мезангиум, мозъчни микроглиални астроцити, ендотелни клетки, съдови миоцити, клетки на Купфер и др. Кръвните моноцити са по-малко активни в това отношение.
В еволюционен аспект IL-1 е един от най-древните фактори, освобождавани от фагоцитите, който проявява свойствата на възпалителен медиатор при различни увреждания. Тъй като организмите се подобряват, IL-1 не само осигурява адекватна координация на локалните реакции - клетъчни (експресия на ендотелни рецептори за неутрофили, адхезия, хемотаксис), съдови (вазодилатация и повишен пермеабилитет) и мезенхимни (фибробластна стимулация, колагеногенеза), - но също така определя образуването на общи промени в тялото. Сред последните най-голямо значение имат треска, левкоцитоза, превключване на синтетичната активност на хепатоцитите, в резултат на което се образуват "острофазови протеини" (С-реактивен протеин, серумен амилоид А, фибриноген и други хемостазни протеини, комплемент и др.) се увеличава и синтезата на албумин намалява. С появата на IL-1 в еволюцията на имуногенезата той се превръща във фактор, който свързва възпалението с имунното преструктуриране, стимулира възпроизводството и съзряването на имуноцитите, осигурява активността на естествените клетки убийци и стимулирането на мононуклеарните клетки, т.е. засяга всички имунни системи. По този начин треската е само една от многостранните адаптивни реакции на организма към увреждане, които се активират от едно съединение - IL-1.
Въпреки това, при прекомерно образуване на IL-1, той има отрицателни ефекти: сънливост, намален апетит, миалгия и артралгия, повишен катаболизъм на протеините на мускулната тъкан.
ПАТОГЕНЕЗА
Изолираният IL-1 взаимодейства със специфични рецептори на мембраната на невроните на центъра за терморегулация. Поради активирането на рецепторите, активността на свързания с тях ензим, фосфолипаза А 2, се увеличава. Този ензим освобождава арахидоновата киселина от фосфолипидите на плазмената мембрана, от които се образуват простагландини от група Е. Простагландините Е 1 и Е 2 инхибират синтеза на ензима фосфодиестераза, в резултат на което се увеличава количеството на цикличния аденозин монофосфат (cAMP), което променя чувствителността на невроните на центъра за терморегулация към студени и топлинни сигнали. Чувствителността към студени сигнали се повишава, към топлинни намалява. В резултат на това центърът за пренос на топлина се инхибира (физическа терморегулация) и се активира центърът за производство на топлина (химическа терморегулация). Командите на терморегулаторните неврони се изпълняват за насочване към целеви органи чрез невроендокринни канали чрез локомоторни, вегетативни и ендокринни връзки. Увеличаването на локомоторните и симпатоадреналните влияния води до увеличаване на контрактилната и неконтрактилната термогенеза; симпатиковите неврохормони (катехоламини) не само увеличават производството на топлина чрез стимулиране на окислителните процеси, но също така ограничават преноса на топлина поради спазъм на малки артериални кожни съдове. Ограничаването на преноса на топлина може да бъде свързано и с отслабване на парасимпатиковите влияния, които увеличават изпотяването, слюноотделянето и кръвообращението в кожата и лигавиците. За появата на фебрилитет важна роля играе повишеното производство на тиреоидни хормони - Т 3 и Т 4 . Те увеличават производството на топлина поради повишени окислителни процеси в тъканите, в големи дози, вероятно поради разединяването на окислителното фосфорилиране и вероятно поради повишаване на чувствителността на термоневроните към пирогенни ефекти. С повишаване на телесната температура, входящите обратни аферентни влияния чрез хуморални (температура на кръвта) и рефлекси (от терморецептори на кожата и други органи) носят информация за ефективността на изпълнението на командите, степента на повишаване на температурата. Тази информация се сравнява с новата работна програма на центъра за управление на топлината, ако е необходимо, температурата се коригира и настройва на необходимото ниво. Такъв набор от механизми е само най-общата схема за формиране на трескава реакция, в която все още има много неизвестни и спорни разпоредби.
ЕТАПИ НА РАЗВИТИЕ
Независимо от естеството на първичните пирогени и формата на треска, има три етапа на фебрилна реакция: повишаване ( стадион инкременти), държейки ( стадион фасгтигии) и намаляване ( стадион decrementi) телесна температура. Всеки от тези етапи на треска се формира в резултат на редовна промяна в топлинния баланс на тялото, което от своя страна се определя от активността на центъра за терморегулация.
◊ I стадий на треска се характеризира с положителен топлинен баланс, т.е. преобладаването на производството на топлина над преноса на топлина. В тялото се натрупва топлина и телесната температура се повишава.
◊ Етап II се характеризира с образуването на равновесие между производството на топлина и преноса на топлина, въпреки че и двете се поддържат на по-високо от нормалното ниво. Телесната температура остава повишена и се поддържа на същото ниво; при поддържане на контрол на температурата.
◊ По време на III стадий на треска се увеличава отрицателният топлинен баланс, т.е. преобладаването на преноса на топлина над производството на топлина; тялото губи топлина и телесната температура пада до нормалната.
Въпреки че топлинният баланс на всеки етап от треската е естествено явление, регистрирано при всякакви фебрилни реакции, абсолютните стойности на производството на топлина и топлообмена в сравнение с нормата могат да бъдат различни и да определят скоростта на покачване, степента на покачване и скорост на спадане на температурата в съответните етапи на треска.
Треската в етап I се развива по различни начини: може би бързо, в рамките на няколко часа, повишаване на телесната температура, обикновено до високи стойности (например при крупозна пневмония, грип и др.). Може да има и бавно повишаване до относително умерена телесна температура (в рамките на няколко дни), както при бронхопневмония, коремен тиф и др. В такива случаи производството на топлина преобладава над преноса на топлина, но този положителен топлинен баланс се постига по различни начини. Бързото (остро) повишаване на телесната температура е свързано предимно с рязко ограничаване на топлообмена; същевременно се увеличава и топлоотделянето, но постепенно и незначително. В кожата и лигавиците са възможни спазми на малки съдове и ограничаване на притока на кръв в тях, което води до понижаване на температурата на тези тъкани. Формира се съответната аферентация от терморецепторите, човек се чувства студени тръпки, въпреки че температурата на кръвта прогресивно се повишава (стадий "втрисане"). Възниква особена ситуация: топлината се натрупва в тялото и температурата на вътрешната среда се повишава, но поради намаляване на чувствителността на терморегулаторните неврони се усеща охлаждане, преносът на топлина е все по-ограничен и дори производството на топлина се увеличава до известна степен, която се осигурява от мускулни тремори и свиване на гладките мускули на кожата („настръхване“). С постепенно повишаване на телесната температура производството на топлина умерено се увеличава и преносът на топлина е ограничен; няма ярки прояви на промени в топлинния баланс и втрисане. Възможни са и други варианти за промяна на производството на топлина и преноса на топлина.
Етап II треска се характеризира със спиране на растежа на телесната температура, която се стабилизира на такова повишено ниво, което съответства на стойността на зададената точка на центъра за терморегулация. Стабилизирането на температурата на този етап е свързано с установяването на баланс между топлопроизводството и топлообмена, увеличени еднакво. Усещането за студ и студени тръпки по това време изчезват и човек може да почувства топлина, често се вижда хиперемия на кожата и лигавиците (етап "топлина"). През този период тялото активно поддържа телесната температура и аферентните или хуморалните въздействия, които са насочени към по-нататъшното й повишаване или понижаване, се оказват по-малко ефективни от нормалното. С други думи, в условията на треска, терморегулаторните неврони са до известна степен изолирани от допълнителни влияния. Отстраняването на смущения в системата за терморегулация определя адекватността на повишаването на температурата за интензивността на пирогенния ефект. В същото време изолацията от допълнителни терморегулаторни влияния не е "трудна", тъй като регулирането на термичния център все още се запазва. По-специално, дневните колебания в температурата продължават, въпреки че в условията на треска те могат да се променят значително, образувайки видове температурни криви.
Етап III на треска е до известна степен свързан с етап I: често при бързо покачване на температурата се наблюдава и бързо (критично) спадане, а при бавно - бавно (литично) понижение. При бърз спад на температурата възниква отрицателен топлинен баланс, преди всичко поради рязко увеличаване на топлопреминаването с бавно намаляване на производството на топлина. Понякога топлообменът остава повишен за дълго време и дори се увеличава донякъде. В този случай преносът на топлина се ускорява поради рязко увеличаване на изпотяването (етап на "пот"), въпреки че са възможни други начини за увеличаване на преноса на топлина поради бързото разширяване на малките съдове на кожата и лигавиците с увеличаване на кръвотечение. С постепенно понижаване на телесната температура преносът на топлина се връща към нормалното и производството на топлина намалява.
Въпросът какво причинява характеристиките на преноса на топлина и производството на топлина и съответно промените в скоростта на покачване и спадане на температурата не е напълно решен, но важната роля на природата на първичния пироген е очевидна, тъй като критично покачване и критично понижаване на температурата най-често се наблюдават при някои инфекции, като лобарна пневмония и грип. Високата лабилност на самите физически механизми на терморегулация също може да бъде от голямо значение като по-млада, в еволюционен план, формация, която реагира по-бързо на различни стимули от химическата терморегулация. Важна роля могат да играят индивидуалните характеристики на организма, по-специално неговата чувствителност към първичните пирогени и чувствителността на терморегулаторните неврони към вторичните, т.е. левкоцитни пирогени, нивото и активността на мононуклеарните фагоцити, състоянието на вегетативната нервна и ендокринната регулаторна система и др. В допълнение, някои първични пирогенни съединения (например ендотоксин от салмонела и др.), В допълнение към стимулирането на производството на IL-1 от левкоцитите, могат да имат директен разединяващ ефект върху окислителното фосфорилиране в митохондриите на клетки от различни тъкани. Всички тези фактори причиняват вариации и определят характеристиките на температурните промени в различните стадии на треска.
КЛАСИФИКАЦИЯ
Всяка фебрилна реакция има свои собствени характеристики, обусловени от нозологичната форма на заболяването, свойствата на първичния пироген и индивидуалните възможности на организма. Това се отнася не само за скоростта на покачване и понижаване на температурата, но и за степента на максимално покачване до етапа на задържане, както и вида на температурната крива. Освен това видът на температурната крива може да бъде толкова свързан с нозологичната форма на заболяването, че понякога служи за диагностициране.
За класифициране на треската се използва етиологичният принцип, във връзка с който се разграничават инфекциозни и неинфекциозни трески.
В зависимост от степента на максимално повишаване на температурата, треската може да бъде:
∨ субфебрилитет (не по-висок от 38 °C);
∨ фебрилна или умерена (38-39 ° C);
∨ пиретичен или висок (39-41 ° C);
∨ хиперпиретична или прекомерна (над 41 ° C).
Като се вземат предвид особеностите на дневните температурни колебания, се определят следните видове температурни криви и съответно форми на треска.
◊ Постоянна треска, при която сутрешно-вечерните колебания в телесната температура не надвишават 1 ° C, често се срещат при коремен тиф, тиф, лобарна пневмония и др.
◊ Лаксативна треска, когато сутрешно-вечерните колебания в телесната температура са 1,5-2 ° C, но не достигат нормата; среща се при туберкулоза, вирусни инфекции, ексудативен плеврит и др.
◊ Интермитентна треска – колебанията в телесната температура са над 2°C, като сутрин тя може да бъде нормална и дори под нормата, което се наблюдава и при туберкулоза, тежки гнойни инфекции, малария, лимфоми и др.
◊ Изтощителната треска се характеризира с високо повишаване на телесната температура и нейното понижение с 3-5°C, както при тежки гнойни инфекции и сепсис.
◊ Рецидивираща треска - периоди на повишена телесна температура с продължителност от един до няколко дни се повтарят на фона на нормална температура; такава треска се наблюдава при рецидивираща треска, болест на Ходжкин, малария и др.
◊ Атипичната треска се характеризира с няколко покачвания (понижавания) на температурата през деня, т.е. с нарушение на ритъма сутрин-вечер (например със сепсис).
◊ Ефимерна треска. В случай на хронични инфекциозни заболявания се наблюдава краткотрайно ниско повишаване на температурата (37,5-38 ° C) с нестабилни сутрешно-вечерни колебания.
Трябва да се отбележи, че в момента, поради широкото използване на антибиотици и антипиретици, типичните форми на температурни криви са редки.
Специфичните физиологични механизми на денонощните промени в регулирането на температурната хомеостаза не са известни, въпреки че е очевидно, че те, подобно на промените в сезонната регулация, отразяват ритмичните процеси, протичащи в тялото поради промени в околната среда. Ясно е също, че флуктуациите в метаболизма и функциите имат адаптивна стойност и съответстват на общата дейност на организма, формирана в еволюцията. При треска този ритъм на регулиране на температурата се запазва, въпреки че в някои случаи става по-изразен (флуктуациите достигат 2-3 ° C), а понякога дневният ритъм е изкривен. Такива нарушения на циркадния ритъм, произтичащи от токсично-инфекциозни процеси (някои форми на туберкулоза, сепсис и др.), Се проявяват чрез повишаване на температурата сутрин, понякога чрез повтарящи се повишения и спадове до нормалните и по-ниски нива през деня, и т.н. Промените в дневния ритъм на температурата по време на треска, като прогностично неблагоприятен знак, показват началото на токсично увреждане на мозъчните термоневрони, техния преход от адаптивно активиране към изтощение. Такива ситуации обикновено възникват, когато етиологичният фактор, в допълнение към обичайния пирогенен ефект, причинява директно увеличаване на производството на топлина в тъканите, например поради разединяването на биологичното окисление, т.е. както треска, така и хипертермия са възможни едновременно.
ПРОМЕНИ В ОРГАНИ И СИСТЕМИ
Метаболизмът, физиологичните процеси и морфологичните промени в органите по време на треска са доста сложни по произход. Те могат да бъдат различни за различните видове треска в зависимост от стадия, предшестващи и съпътстващи заболявания и други фактори. В основата на своеобразието на обмяната на веществата и функцията на различните органи и системи, както и на морфологичните промени в тях, има най-малко три групи механизми. Първите формират същинската треска, която е свързана с промяна в невроендокринните влияния, метаболизма и физиологичните процеси; вторият - поради ефекта върху тялото на най-високата телесна температура, когато вече е възникнала треска; други са резултат от интоксикация, която може да бъде както с инфекциозна, така и с неинфекциозна треска. В разгара на треската, като правило, има отрицателен азотен баланс поради повишена протеолиза, нивото на остатъчния азот в кръвта и протеолитичната активност на неговия серум се повишават. В черния дроб и мускулите количеството на гликоген намалява, концентрацията на лактат и пируват в кръвта се повишава и се наблюдава хипергликемия. В тялото се засилва липолизата и се регистрира хиперкетонемия. Хиперлактацидемията и хиперкетонемията водят до метаболитна ацидоза, която е свързана с повишаване на нуждите на организма от кислород и възникване на относителна хипоксия. Не малко значение за повишаване на нуждите на организма от кислород има активирането на симпатоадреналната система и тиреоидната функция на щитовидната жлеза. В същото време повишеното разграждане на протеини може да не е свързано със самата треска, а със съпътстващата загуба на апетит, глад и интоксикация, тъй като въвеждането на пречистен пироген (пирогенал) или смес от бактериален токсин с подходящ антитоксичен серум прави не причиняват подобно явление.
Преструктурирането на дейността на централната нервна система често има проактивен характер, т.е. възниква при излагане на левкоцитен пироген дори преди повишаване на телесната температура. Предполага се, че ранните промени във функцията на висшите части на мозъка се развиват под влиянието на директното действие на IL-1 и едва по-късно, на етапа на изправена температура, влиянието на действителната висока температура, метаболитни аномалии , и параметрите на хомеостазата се проявява. Най-често на етапа на повишаване на температурата се регистрират апатия, слабост, сънливост, отслабване на рефлексите, намалена концентрация на вниманието, обща физическа липса на активност, намален апетит и понякога главоболие. В стадия на постоянна телесна температура с умерена треска, промените в централната нервна система стават по-слабо изразени с леко повишаване на възбудимостта на невроните, но при висока и продължителна треска, депресията на възбудимостта продължава или дори се увеличава. В разгара на треската, при високо ниво са възможни гадене и повръщане, а при тежка интоксикация - делириум, халюцинации, конвулсии и дори загуба на съзнание, особено при деца.
Пирогените и треската са стресови фактори и предизвикват активиране на симпатоадреналната и хипофизо-надбъбречната система, а някои автори разглеждат IL-1 като един от медиаторите на стреса. Активирането на симпатико-надбъбречната система и хиперкатехоламинемията на етапа на повишаване на температурата са от голямо значение за преразпределението на кръвта с намаляване на кръвния поток през съдовете на кожата и лигавиците, което спомага за ограничаване на преноса на топлина. Под въздействието на пирогените възниква хипертрофия и хиперплазия на надбъбречната кора поради повишено освобождаване на ACTH от предната част на хипофизната жлеза и нивото на глюкокортикоидите в кръвта се повишава. Повишаването им под въздействието на първични и вторични пирогени настъпва по-рано, отколкото се регистрира повишаване на телесната температура. По време на треска се увеличава активността на щитовидната жлеза и отделянето на тиреоидни хормони, стимулира се външното дишане, което е особено изразено при висока температура в стадия на изправена температура, когато дишането става често и повърхностно.
Смята се, че повишаването на телесната температура с 1 ° C увеличава честотата на дихателните екскурзии с 3 за 1 минута. В същото време честотата и дълбочината на дишане по време на треска са подложени на големи вариации и зависят от степента на повишаване на температурата, стадия на треската, тежестта на инфекциозната интоксикация и отклонението на кръвните показатели на газ и киселинно-базови показатели.
Фебрилната реакция е придружена от значителни промени в централното, периферното и микроциркулаторното кръвообращение, които участват във формирането на треска. Най-характерно е централизацията на кръвообращението с ограничаване на регионалния и микроциркулаторния кръвен поток през повърхностните съдове на кожата и лигавиците, в резултат на което топлопредаването намалява. В същото време регионалното кръвообращение в мозъка, черния дроб и бъбреците може да се увеличи. Треската е придружена от повишаване на сърдечната честота; повишаване на телесната температура с 1 ° C увеличава пулса с 8-10 удара на 1 минута. Въпреки това, при някои инфекции, като коремен тиф, брадикардията се появява на фона на треска. Увеличаването на сърдечната честота е свързано с активирането на клетките на синусовия възел под въздействието на повишена температура, но е трудно да се изключи определена роля на увеличаване на симпатико-надбъбречните ефекти върху сърцето и нивото на тиреоидните хормони в кръвта. . В стадия на повишаване на температурата кръвното налягане се повишава, а в стадия на изправяне и особено при понижаване на телесната температура се понижава. Въпреки това, при някои инфекции, като тиф и коремен тиф или дизентерия, кръвното налягане се понижава. Особено опасно е рязкото понижаване на високата телесна температура в III стадий на треска, когато може да се развие остра съдова недостатъчност - колапс.
При пирогенна треска първоначално се появява левкопения, а по-късно обикновено неутрофилна левкоцитоза с абсолютен или относителен еозин и моноцитопения. IL-1 стимулира неутрофилопоезата, така че е възможно регенеративно ядрено изместване наляво. При тежка инфекциозна интоксикация може да има ядрено изместване вляво, а понякога и левкемоидна реакция от миелоиден тип.
При треска се увеличава образуването на груби протеинови фракции (протромбин, фибриноген, глобулини), появяват се "острофазови протеини", повишава се фибринолитичната активност на кръвта, но нивото на албумина обикновено намалява. Тези промени в състава на кръвта се дължат до голяма степен на действието на IL-1 върху черния дроб.
При треска активността на храносмилането намалява, апетитът намалява, секрецията и активността на слюнчените ензими се отслабват, появява се сухота в устата. Секреторната функция на стомаха обикновено е отслабена както в комплексния рефлекс, така и в неврохимичната фаза, особено в I стадий на треска; в стадий II стомашната секреция може да се увеличи. Двигателната и евакуационната функция на стомаха са намалени. Екзокринната функция на панкреаса, жлъчкообразуващите и жлъчните функции на черния дроб, секреторната и двигателната активност на червата са отслабени. Често има запек, засилват се ферментационни и гнилостни процеси в червата, възможно е метеоризъм. Въпреки това, в случай на чревни инфекциозни заболявания на фона на треска, дължаща се на органотропизма на патогена (дизентерия, салмонелоза и др.), Има повишена чревна подвижност, диария, гадене и повръщане, обикновено на височината на треската поради до интоксикация. Повръщането и диарията могат да причинят хиповолемия, електролитни нарушения и COS (ентерична ацидоза).
Уринарната и пикочната функция на бъбреците по време на треска претърпяват значителни колебания и при тежки инфекциозни процеси могат да причинят тежки нарушения (токсично-инфекциозен бъбрек). Обикновено, по време на етапа на повишаване на температурата, се наблюдава увеличаване на диурезата, вероятно в резултат на увеличаване на бъбречния кръвен поток и филтрация и със значителна хипергликемия и осмотична диуреза. Когато температурата е на високо ниво, диурезата обикновено пада поради хиповолемия и намаляване на бъбречния кръвоток. Повишената протеолиза и задържането на хлориди в тъканите, както и хипоалбуминемията водят до повишен прием на вода в тъканите, което е придружено от намаляване на екскрецията й от бъбреците и потните жлези. Напротив, в етапа на спадане на температурата диурезата се увеличава; едновременният критичен спад на температурата, повишеното отделяне на вода и натриев хлорид могат да причинят намаляване на телесното тегло и така наречената хлорна криза с развитието на колапс.
При висока температура гликогенът изчезва в клетките на миокарда, черния дроб и скелетните мускули, отбелязва се подуване и вакуолизация на митохондриите, хомогенизиране на техните кристали и вероятно разрушаване на митохондриите. Появява се оток на клетките и извънклетъчния матрикс. Често при висока температура се развива протеинова и мастна дегенерация в клетките на паренхимните органи.
ЗНАЧЕНИЕТО НА ТРЕСКАТА ЗА ОРГАНИЗМА
Хипертермия
Хипертермията е повишаване на температурата на тялото или на част от него, в резултат на недостатъчност на системата за терморегулация в организма. Хипертермията може да бъде обща и локална, като всяка от тях се разделя по произход на екзогенна и ендогенна.
Екзогенната обща хипертермия възниква при прегряване на цялото тяло, а локалната - на отделните му части. Ендогенната обща хипертермия възниква при стрес, излишък на редица хормони (тиреоидни, катехоламини, кортикостероиди), действието на разединителите на окислителното фосфорилиране и локално - при артериална хиперемия, във фокуса на възпалението и др. Общата хипертермия се развива при значително повишаване на температурата на околната среда или рязко увеличаване на производството на топлина в тялото по време на интензивна физическа активност. Прегряването се улеснява от високата влажност на въздуха и ниската скорост на движението му, тъй като това намалява преноса на топлина чрез конвекция, отделяне и изпаряване на потта. Хипертермията преминава през серия от етапи.
Първият етап е адаптирането на тялото към повишаване на температурата на околната среда. В тази ситуация, поради регулаторното увеличаване на топлообмена и ограничаване на производството на топлина, телесната температура остава във физиологичния диапазон.
Вторият етап е частична адаптация на тялото (по-често, когато температурата на околната среда се повиши до 50 ° C). В същото време се запазват редица адаптационни механизми, например повишено изпотяване и пренос на топлина чрез хипервентилация на белите дробове. В същото време ефективността на топлообмена намалява в сравнение с предходния период, производството на топлина от тялото се увеличава и телесната температура започва да се повишава. В това състояние рязко се засилва функцията на външното дишане и кръвообращението поради увеличаване на нуждата на организма от кислород. Пулсът се увеличава с 40-60 удара за 1 минута. Има рязко усещане за топлина, хиперемия на лицето и двигателно безпокойство.
Третият етап - неуспехът на адаптацията на тялото - обикновено се развива при висока температура на околната среда (над 50 ° C). По това време преносът на топлина е значително ограничен, топлината се натрупва в тялото и телесната температура се повишава значително (често до 40 ° C и повече). Хипервентилацията на белите дробове продължава да се увеличава, пулсът може да се удвои, но минутният обем на кръвния поток намалява поради спад в ударния обем на сърцето. Развива се общо двигателно възбуждане, силно главоболие, шум или звънене в ушите, сърцебиене, усещане за липса на въздух. Забелязват се сухи лигавици, зачервяване на лицето, възможно е гадене и повръщане.
Хипертермично състояние на кома обикновено възниква при телесна температура от 41 ° C или по-висока. Има объркване или пълна загуба на съзнание, възможни са клонични и тонични конвулсии. Периодите на двигателна възбуда се заменят с периоди на депресия. Характерно е развитието на колапс при продължително запазване на тахикардия. Дишането е често и повърхностно, възможни са периодични форми на дишане.
Важен механизъм за развитие на хипертермична кома е нарушение на водно-електролитния метаболизъм поради значителна загуба на вода и соли, предимно натриев хлорид, поради повишено изпотяване, повишена диуреза и по-късно повръщане. Извънклетъчната дехидратация води до сгъстяване на кръвта, повишаване на нейния вискозитет и във връзка с това - до нарушение на кръвообращението. Сгъстяването на кръвта и промяната в нейните физикохимични свойства причиняват хемолиза на еритроцитите и повишаване на нивото на К + в плазмата. Хемичните, циркулаторните и респираторните нарушения причиняват хипоксия, която от определен етап на хипертермия се превръща във фактор, определящ тежестта на състоянието на пациента.
ТОПЛИНЕН И СЛЪНЧЕВ УДАР
Специфични форми на хипертермия, бързо водещи до развитие на кома, са топлинен и слънчев удар.
Топлинният удар обикновено се развива със значително повишаване на температурата на околната среда, едновременно с увеличаване на производството на топлина и рязко ограничаване на топлопредаването (работа в горещи магазини, военен марш и др.). При топлинен удар етапите на пълна и частична адаптация практически липсват, бързо се развива недостатъчност на системата за терморегулация и кома.
Слънчевият удар възниква в резултат на прякото въздействие на интензивната слънчева радиация върху главата. Съществено място в патогенезата на слънчевия удар има артериалната хиперемия на мозъка, водеща до повишено вътречерепно налягане, компресия на венозните съдове и развитие на вторичен венозен застой. Това е придружено от подуване на мембраните и мозъчната тъкан, множество петехиални кръвоизливи и неврологични разстройства. Нарушенията в дейността на хипоталамичните центрове на терморегулацията допринасят за вторично повишаване на телесната температура и обща хипертермия. Така на определен етап термичните и слънчевите удари се сближават в своите механизми и проявления.
Хипотермия
Хипотермията е понижаване на температурата на тялото или на част от него, в резултат на недостатъчност на системата за терморегулация в организма. Хипотермията може да бъде обща и локална; всяка от тези форми е разделена по произход на екзогенни и ендогенни.
◊ Екзогенна обща хипотермия възниква при охлаждане на цялото тяло, а локална - отделни негови части.
◊ Ендогенната обща хипотермия се проявява при хиподинамия и дефицит в организма на редица хормони (кортикостероиди, тироксин и др.), а локалната - при исхемични състояния, венозна хиперемия и др.
Обща хипотермия възниква при ниски температури на околната среда, особено ако има намаляване на производството на топлина в тялото. Развитието на хипотермия се насърчава от висока влажност на въздуха, силен вятър, мокри дрехи, т.е. фактори, допринасящи за преноса на топлина. Хипотермията настъпва особено бързо, когато тялото е във вода. Чувствителността към студ се повишава при алкохолна интоксикация, физическа умора, глад и други състояния, които намаляват адаптивните възможности на организма. Острата хипотермия, при която смъртта настъпва в рамките на 1 час, се случва сравнително рядко (обикновено по време на катастрофи).
При постепенно охлаждане се установяват три етапа.
Първият етап е пълната адаптация на тялото, която се постига чрез ограничаване на топлообмена (намаляване на изпотяването, кръвотока в съдовете на кожата и топлинното излъчване и др.) и увеличаване на производството на топлина (увеличаване на мускулната термогенеза и включване на невроендокринната регулация ). Телесната температура в този случай се поддържа на нормално ниво.
Вторият етап е относителна адаптация, когато преносът на топлина започва да се увеличава поради разширяването на кожните съдове, но производството на топлина остава увеличено. Телесната температура по това време започва да намалява.
Третият етап е отказът на устройството. В това състояние, заедно с увеличения топлообмен, се наблюдава намаляване на производството на топлина и телесната температура спада бързо. Тъй като хипотермията се увеличава и метаболизмът в тялото намалява, активността на невроните на ЦНС отслабва, възникват сънливост, безразличие към околната среда и слабост. В бъдеще се развива потискане на външното дишане и хиповентилация на белите дробове, намаляване на ударния обем на сърцето, брадикардия и намаляване на минутния обем на кръвния поток. Нарушенията на външното дишане и кръвообращението водят до развитие на хипоксия, въпреки намаляването на нуждата на организма от кислород по време на хипотермия. Появява се метаболитна ацидоза, променят се реологичните свойства на кръвта. Заедно със загубата на тонус на мускулните стени на кръвоносните съдове, това води до широко разпространени нарушения на микроциркулацията, които допълнително влошават хипоксията.
Признаците на кома се появяват вече при телесна температура от 30 ° C до 25 ° C. Сънливостта и апатията се заменят със загуба на съзнание, възможни са конвулсивни тонични контракции на мускулите на крайниците и дъвкателните мускули (тризъм). Има плаващи движения на очните ябълки, зениците са стеснени, роговичният рефлекс е отслабен или изгубен. Възможно е повръщане и неволно уриниране. Честотата на дишането и контракциите на сърцето намалява. Кръвното налягане е рязко намалено или не е определено. Смъртта настъпва при спиране на дишането; понякога се предхожда от една от формите на периодично дишане.
Фагоцитоза.
Фагоцитоза - състои се в абсорбцията и смилането на бактерии, продукти от увреждане и гниене на клетките. Фагоцитната активност се проявява предимно от неутрофилни левкоцити и макрофаги. Има 4 етапа на фагоцитоза: 1-ви етап е приближаването на фагоцита към чужд обект, 2-ри етап е адхезията на фагоцита към обекта. Предшества се от покриване на фагоцита с имуноглобулини M и J и комплементни фрагменти (опсонизация). 3-ти етап - поглъщане на обекта чрез инвагинация на фагоцита и образуване на вакуола - фагозома. Преди образуването на фагозома във фагоцита се активира оксидаза, която осигурява синтеза на водороден пероксид. Водородният пероксид под въздействието на пероксидазите образува активни кислородни молекули, които разрушават клетъчните мембрани чрез пероксидация. Разрушаването на мембраните също се улеснява от лизозомни ензими и бактерицидни протеини, освободени по време на дегранулацията на левкоцитите. Това се случва в 4-ти етап - вътреклетъчно разцепване и смилане на фагоцитирани микроби и остатъци от увредени клетки. В този случай самите фагоцити умират. Продуктите от тяхното разрушаване стимулират процесите на пролиферация.
Пролиферация.
Елементи на пролиферация се появяват от самото начало на възпалението, но стават преобладаващи, когато ексудацията отшуми. На етапа на разпространение разрушителните процеси постепенно спират и се заменят с творчески. Има активно погасяване на възпалителния процес. В това отношение активна роля играе протеинът α 2 -макроглобулин. Има широк спектър на действие, по-специално инхибира кинините. При инактивирането на възпалителните клетки, освен локалните фактори, голямо значение имат общите фактори, като ендокринните. Кортизолът инхибира синтеза на вазоактивни вещества, причинява еозинофилопения, лимфопения и базофилопения. След това дефектът се заменя със здрава тъкан. Това става чрез размножаване на останалите живи клетки (резидентни клетки), както и нови клетки от съседни зони (емигрантски клетки). Стволовите клетки на съдовата тъкан - полибласти и лимфоидни клетки се размножават, появяват се нови капиляри. Образува се гранулационна тъкан. Стимулатори на растежа са: тромбоцитен фибробластен растежен фактор (тромбоцити); подобни фактори се образуват в лимфоцитите и моноцитите. В някои органи се образуват вещества, стимулиращи пролиферацията. Например, в хипофизната жлеза, фибробластен растежен фактор, в черния дроб, соматомедин, който също стимулира пролиферацията. Има и инхибитори на пролиферацията - калони, хормонът кортизон.
В края на възпалението, когато то е завършено, две клетки, фибробласт и ендотелиоцит, играят решаваща роля. Има заселване на зоната на възпаление с фибробласти и неоангиогенеза. Фибробластите синтезират колаген. Ендотелиоцитите допринасят за образуването на кръвоносните съдове.
При леко увреждане на тъканите, с рани, които лекуват първично намерение, възпалителният процес завършва с пълно възстановяване. Когато голям брой клетки умират, дефектът се замества от съединителна тъкан с образуване на белег. Може да има излишно образуване на белези.
Патогенезата на клиничните признаци на възпаление.
Зачервяването се дължи на развитието на артериална хиперемия, увеличаване на кръвния поток с високо съдържание на кислород, увеличаване на броя на функциониращите капиляри.
"Подуването" се обяснява с артериална и венозна хиперемия, ексудация и миграция на левкоцити.
Треската се причинява от повишен метаболизъм в ранните стадии на възпалението, приток на кръв с по-висока температура, разединяване на процесите на биологично окисление и фосфорилиране.
Треската се развива под въздействието на пирогенни фактори, идващи от фокуса на възпалението, като липополизахариди, катионни протеини, интерлевкин-1 и др.
Болката се причинява от дразнене на рецепторите във фокуса на възпалението от медиатори, особено серотонин, кинини, простагландини, изместване на реакцията на околната среда към киселинната страна, появата на дизиния, повишаване на осмотичното налягане и механично разтягане или компресия на тъканите.
Нарушаването на функцията на възпаления орган е свързано с нарушение на неговата невроендокринна регулация, развитие на болка и структурни нарушения.
Левкоцитозата се дължи на активирането на левкопоезата и преразпределението на левкоцитите в кръвния поток. Сред основните причини за развитието му са: стимулиране на симпатико-надбъбречната система, излагане на определени бактериални токсини, продукти на тъканно разпадане, както и редица възпалителни медиатори (интерлевкин-1).
Промяната в протеиновия "профил" на кръвта се изразява в това, че по време на остър процес в кръвта се натрупват т. нар. "острофазови протеини" на възпалението - С-реактивен протеин и др. възпалението се характеризира с повишаване на съдържанието на алфа и особено гама глобулини.
Увеличаването на ESR възниква поради намаляване на отрицателния заряд на еритроцитите, агломерация на еритроцитите, промени в протеиновия спектър на кръвта, по-специално повишаване на фибриногена и повишаване на температурата.
Имунитет и възпаление.
Промените в имунната система по време на възпаление се изразяват в повишаване на титъра на антителата, появата на сенсибилизирани лимфоцити в кръвта. При развитието на имунитет по време на възпаление трябва да се отбележат такива неспецифични фактори като фагоцитоза и комплемент. Мястото на фагоцитозата, извършвана от PNL и моноцитния фагоцит (макрофаг) в имунната система, се определя от факта, че въпреки неспецифичността на самия акт на фагоцитоза, макрофагите участват в преработката им в имуногенна форма. Системата на комплемента участва в специфични реакции, прикрепяйки своите компоненти към молекулите на антителата, което осигурява лизиране на антигенни вещества, срещу които са разработени антитела, активира имунни комплекси. По този начин активирането на имунния отговор по време на възпаление се осигурява от две клетъчни системи на неспецифична защита - системата на PMN и макрофагите, както и плазмата. система - системата на комплемента.
Връзката на местните и общите промени при възпаление.
Във фокуса на възпалението възникват сложни процеси, които не могат да протичат автономно. Те са сигнал за включване във възпалителния отговор на различни системи на организма. Материалният субстрат на тези сигнали е натрупването и циркулацията в кръвта на биологично активни вещества, компоненти на комплемента, интерферон и др. От факторите, които определят връзката между локалните и общите промени във възпалението, т. нар. острофазови реагенти са на голямо значение. Тези вещества не са специфични за възпалението. Те се появяват 4-6 часа след различни наранявания, включително след увреждане по време на възпаление. Най-важните от тях са: С-реактивен протеин, интерлевкин-1, Т-кининоген, трансферин, апоферитин и др. Повечето от реагентите на острата фаза се синтезират от макрофаги, хепатоцити. Интерлевкин-1 засяга функцията на клетките на възпалителния фокус, включително лимфоцитите, активира PNL, стимулира синтеза на простагландини и простациклини в ендотелиоцитите и насърчава хемостатичната реакция в лезията. Концентрацията на С-реактивен протеин се увеличава по време на възпаление 100-1000 пъти. Този протеин активира цитолитичната активност на Т-лимфоцитите убийци и инхибира тромбоцитната агрегация.
Т-кининогенът е прекурсор на кинините и протеиназен инхибитор. Възпалението индуцира синтеза на апоферитин в черния дроб, който стимулира производството на PNL. Реагентите в острата фаза определят неспецифичния отговор на организма, създавайки условия за развитие на локална възпалителна реакция. В същото време те стимулират включването на други системи на тялото в процеса, допринасяйки за взаимодействието на местно и общо по време на възпаление.
Размерът, разпространението на фокуса на възпалението, както и характеристиките на увреждащия агент имат изразен ефект върху връзката между локалните и общите промени в възпалението. Започвайки от някакъв критичен размер на този фокус, развитието на възпалението се комбинира с редица нарушения на хомеостазата, причинени както от продукти на тъканно увреждане и медиатори, така и от стрес (болка, емоционален).
Възпаление и реактивност на тялото.
Възникването, развитието, протичането и изходът на възпалението зависят от реактивността на организма. Реактивността зависи преди всичко от състоянието на висшите регулаторни системи: нервна, ендокринна, имунна.
Използването на анестетични вещества, които могат да изключат рецепторните образувания, значително отслабва хода на възпалителния процес. Създаването на стабилен фокус на възбуждане в централната нервна система рязко отслабва хода и интензивността на възпалението. Дълбоката анестезия значително отслабва образуването на инфилтрати. Ендокринната система оказва значително влияние върху развитието на възпалението. Във връзка с възпалението хормоните могат да бъдат разделени на про- и противовъзпалителни. Първите включват соматотропин, минералкортикоиди, хормони на щитовидната жлеза, инсулин, вторите - кортикотропин, глюкокортикоиди. Противовъзпалителни хормони: 1. Намаляват съдовата пропускливост. 2. Стабилизиране на лизозомните мембрани. 3. Засилват действието на катехоламините. 4. Отслабват синтеза и
действие на биологично активни вещества (хистамин, серотонин). 5. Намалете емиграцията
левкоцити, отслабват фагоцитозата.
Развитието на възпалението значително зависи от възрастта. При новородени ексудативният компонент на възпалението почти не се изразява, тъй като съдовите реакции са несъвършени. Те са несъвършени, тъй като както периферните нервни окончания на симпатикуса и блуждаещия нерв, така и техните центрове не са достатъчно оформени. Симпатиковата нервна система запазва своето доминиращо влияние върху съдовия тонус след раждането, което води до вазоспазъм. Възпалението в неонаталния период придобива алтернативен характер. Пролиферативният компонент на възпалението се забавя. Най-често на тази възраст се появява възпаление на кожата, тъй като епидермалния слой е много слабо развит.
Кожата и лигавиците на кърмачетата не са в състояние да осигурят антимикробна защита. Фагоцитната активност на левкоцитите е много ниска. Освен това фагоцитите са в състояние да абсорбират микроби, но не могат да ги лизират, т.к. активността на хидролитичните ензими е ниска (незавършена фагоцитоза). Фагозомите на такива левкоцити се превръщат в "хранилища" на жизнеспособни микроби, което води до генерализиране на инфекцията.
При деца, започвайки от 5-месечна възраст, често се появява възпаление на тънките и дебелите черва (ентерит, колит).
В напреднала възраст възпалителните процеси на стомашно-чревния тракт възникват по-често, т.к. киселинността на стомашния сок намалява, което е защитен фактор при навлизане на бактерии в стомаха. В резултат на инхибиране на активността на ресничките на епитела на дихателните пътища често възниква пневмония.
Видове възпаление.
В зависимост от характера на доминиращия локален процес (промяна, ексудация, пролиферация) се разграничават 3 вида възпаление. При алтернативно възпаление преобладават увреждането, дистрофията и некрозата. Най-често се наблюдава в паренхимните органи при инфекциозни заболявания, протичащи с тежка интоксикация (сиренесто разпадане на белите дробове при туберкулоза).
Ексудативното възпаление се характеризира с тежки циркулаторни нарушения със симптоми на ексудация и емиграция на левкоцити.
другарю По естеството на ексудата се разграничават серозно, гнойно, хеморагично, фибринозно, гнилостно, смесено възпаление.
Пролиферативното или продуктивното възпаление се характеризира с факта, че е доминирано от възпроизвеждането на клетки от хематогенен и хистиогенен произход. Във възпалената област се появяват клетъчни инфилтрати. По време на възпаление клетките претърпяват трансформация и диференциация, което води до образуването на млада съединителна тъкан. Той преминава през всички етапи на съзряване, в резултат на което органът или част от него се проникват от нишки на съединителната тъкан.
Според характера на протичането възпалението бива остро, подостро и хронично. Острото възпаление продължава от няколко дни до няколко седмици. Характеризира се с: изразена интензивност на възпалителната реакция и преобладаване на алтернативни или съдово-ексудативни явления. Ролята на основни ефектори в неговата патогенеза играят PNL. Хроничното възпаление е бавен, дълготраен процес. Той е доминиран от дистрофични и пролиферативни явления. Основната роля в хроничното възпаление принадлежи на макрофагите и лимфоцитите. Субакутното възпаление заема междинна позиция.
резултати от възпаление.
1. Пълно възстановяване на увредения орган. Това се случва, ако нито действието на флогогенния фактор, нито развитието на възпалителния процес водят до смъртта на значително количество тъкан. 2. Ако в резултат на действието на флогогенен фактор или в резултат на вторична промяна се загуби значително количество тъкан, тогава тъканният дефект се елиминира чрез образуване на белег или дифузно покълване на съединителната тъкан. Наличието на белег понякога не причинява значително нарушение на функцията на органа, но в някои случаи може да доведе до сериозни последствия. Например, белези в стената на хранопровода (след изгарянето му) могат да причинят стесняване на хранопровода, което ще затрудни храненето на тялото. 3. Възпалението може да бъде пагубно за тялото. Това се дължи на факта, че в случай на обширна промяна, тъканта на жизненоважен орган може да умре или в резултат на ексудация органи като напр.
мозък, сърце, бели дробове, които могат да нарушат функцията им,
че ще стане несъвместимо с живота.
Хронично възпаление (Ado 1994, стр. 171-173).
Хроничното възпаление започва с натрупване на голям брой
ла раздразнени (активирани) макрофаги на едно място. Постоянното дразнене на макрофагите се причинява по различни начини: 1. Дефект на макрофагите. В този случай макрофагите абсорбират чуждия фактор, но не могат да го унищожат. Има незавършена фагоцитоза. Следователно макрофагите са постоянно в активно състояние. 2. Редица микроорганизми се абсорбират от макрофагите, но поради техните характеристики те не умират във фагозомите и получават възможност да живеят и да се размножават дълго време. Тези форми включват патогени на туберкулоза, проказа, токсоплазмоза и много други инфекциозни заболявания. 3. Макрофагите не могат да абсорбират чужд агент. Те го заобикалят, възбуждат се и започват да привличат нови макрофаги, образувайки гранулационна тъкан.
Привличането на нови макрофаги, моноцити, лимфоцити към зоната на локализация на активираните макрофаги е свързано с вещества, които причиняват положителен хемотаксис. Тези вещества се отделят от самите раздразнени макрофаги. Те включват левкотриени С и D, простагландини от групата Е 2. Притокът на макрофаги във фокуса на възпалението се улеснява от повишаване на съдовата пропускливост. Левкотриените, FAT, колагеназата повишават пропускливостта на микросъдовете. Тези вещества или разхлабват базалната мембрана на капилярите, или свиват ендотелните клетки и разширяват междуендотелните празнини. По този начин мононуклеарните клетки - моноцити, макрофаги, лимфоцити - се натрупват във фокуса на хронично възпаление. Натрупването на такива клетки се нарича "гранулом".
Активираните макрофаги отделят биооксиданти, които предизвикват липидна пероксидация в клетъчните мембрани на зоната на инфилтрация. Макрофагите също отделят лизозомни ензими. Моноцитите отделят своите биологично активни вещества, по-специално фибронектин. Благодарение на фибронектина, моноцитите са здраво свързани с гранулома и имобилизирани.
Лимфоцитите секретират различни лимфокини, включително такива, които активират макрофагите и рязко увеличават ефекторните им
функции във фокуса на хронично възпаление. Макрофагите от своя страна секретират интерлевкин-1, който засилва растежа на лимфоцитите и повишава тяхната активност.
По този начин хроничното възпаление се различава значително от острото възпаление. Острото възпаление започва с промяна и нарушена микроциркулация, хроничното с активиране на макрофагите. Водещата клетка на острото възпаление е неутрофилът, хроничното - активен макрофаг. Острото възпаление завършва бързо, хроничното възпаление протича дълго време, понякога през целия живот. Хроничното възпаление протича дълго време, тъй като макрофагите във фокуса на възпалението имат дълъг жизнен цикъл. Те се нуждаят от много време, за да преминат в раздразнено състояние, освен това в гранулома постоянно влизат нови клетки, които също бавно преминават в активно състояние. Екзацербацията при хронично възпаление е свързана с притока на свежи макрофаги с висока провъзпалителна активност в огнището на възпалението. Хроничното възпаление често завършва със склероза с частично или пълно спиране на функциите на органите.
Биологичното значение на възпалението.
Като всеки патологичен процес, възпалението по своята същност е противоречив процес. Той съчетава както мобилизирането на защитните сили на организма, така и явленията на увреждане. Тялото е защитено от въздействието на чужди и вредни фактори чрез ограничаване на възпалителния фокус от целия организъм. Това действие предотвратява разпространението и генерализирането на възпалителния процес, фокусирайки борбата срещу вредния агент на едно място. Възпалителният фокус улавя всичко, което е в него, абсорбира токсични вещества, циркулиращи в кръвта. Това се обяснява с факта, че около фокуса се образува своеобразна преграда с едностранна пропускливост. Първоначално се създава поради запушване на изходящите съдове и поради блокиране на екстраваскуларния тъканен транспорт. Освен това тази бариера се формира окончателно поради размера. клетки на съединителната тъкан между нормална и болна тъкан. Във фокуса на възпалението се създават неблагоприятни условия за живота на микроорганизмите. В това отношение основна роля играят фагоцитите и специфичните антитела, ензимите. Положителната страна на възпалението е особено очевидна в етапа на пролиферация и регенерация. Възпалението е един от начините за формиране на имунитета. Втората противоположна страна на възпалението винаги носи елементи на разрушение. Борбата с увреждащия агент в зоната на възпаление неизбежно се съчетава със смъртта на собствените клетки. В някои случаи започва да преобладава изменението, което води до смърт на тъкан или орган. Ексудацията може да доведе до недохранване на тъканта, нейното ензимно топене, хипоксия и обща интоксикация. Резорбция от възпалителния фокус на различни токсини. вещества предизвикват интоксикация. Прехвърлянето на фагоцитирани бактерии от левкоцитите по време на непълна фагоцитоза може да причини развитие на огнища на възпаление в други части на тялото.
Принципи на патогенетична терапия на възпаление:
I. Въздействие върху увреждащия фактор с цел предотвратяване или спиране на първичната промяна (антибиотици, имунни отговори)
яки и др.)
II Провъзпалителна терапия.
1. Локален стимулиращ ефект върху фокуса на възпалението (горещи бани, нагревателни подложки и др.)
2. Общ ефект върху тялото (ваксинотерапия, лактотерапия, автохемотерапия).
III. Противовъзпалителна терапия:
1. Употребата на лекарства, които предотвратяват образуването и освобождаването на медиатори на пропускливостта:
а) блокиране на освобождаването на лизозомни ензими, стабилизиране на лизозомните мембрани.
б) Потискане на гликолизата като източник на енергия за освобождаване на факторите на пропускливостта.
2. Използването на антагонисти и инхибитори на биологично активни вещества.
а) кининови инхибитори.
б) Простагландинови инхибитори.
в) Антипротеазни лекарства.
3. Локално приложение на вазоконстрикторни лекарства.
4. Локални ефекти върху много части на възпалителния процес (настинка).
5. Общо въздействие върху организма (рационално хранене, здравословен начин на живот).
Връзката между възпалението и имунните реакции в сенсибилизиран организъм е известна отдавна, от създаването на самата концепция за "алергия" от C. F. Pirquet и B. Schick (1905). Същият C.F. Pirquet предложи да се отделят незабавни (ускорени) и забавени (разширени) форми сред алергичните реакции. Въпреки това, едва след работата на R. Rossle (1914) и AI Abrikosov (1933) хиперергичната същност на алергичното възпаление става ясна. Те показаха, че хиперергичното възпаление се характеризира не само с изразена ексудация, но и с дистрофични и некротични (фибриноидна некроза) промени в съединителната тъкан, микротромби в съдовете и кръвоизливи.
Отне няколко десетилетия на търсения и открития на имунологията и морфологията, за да се покаже, че незабавните и закъснелите алергии се основават на имунопатологични реакции, а последните са представени от вид възпаление, което не без основание започва да се нарича
Имунен [Strukov A.I., 1979]. Важно е да се отбележи, че природата на имунното възпаление, т.е. морфологията на реакциите на свръхчувствителност зависи изцяло от характеристиките на имунопатологичния механизъм (за повече подробности вижте лекция 17 "Реакции на свръхчувствителност").
КЛАСИФИКАЦИЯ НА ВЪЗПАЛЕНИЯТА
Класификацията на възпалението взема предвид естеството на хода на процеса и морфологичните форми, в зависимост от преобладаването на ексудативната или пролиферативната фаза на възпалението.
Според характера на протичане възпалението се разделя на остри, подостри и хронични.
Трябва да се отбележи, че критериите за идентифициране на подостро възпаление са много условни. За хронично възпаление се говори, когато репаративната фаза е неуспешна. Следователно хроничното възпаление е основната проява на дисрегенерацията (за повече подробности вижте лекция 16 „Възпаление, регенерация идисрегенерация“).
Според преобладаването на възпалителната фаза се разграничават ексудативно и пролиферативно (продуктивно) възпаление; всеки от тях е разделен на няколко вида.
Неуспешното изолиране на алтернативна форма на възпаление вече беше споменато. Все още съществуващото разделение на възпалението на "банално" и "специфично" не е оправдано, тъй като всяка форма на възпаление, която се развива в резултат на излагане на един или друг увреждащ агент, може да се нарече специфична. Разпределянето на хеморагичен тип ексудативно възпаление също е недостатъчно обосновано, критериите за разграничаване на което от кръвоизлив практически липсват.
Много въпроси относно класификацията на възпалението, взаимодействието му с други реакции на тялото, биологичната същност - последователността на защитната и адаптивната реакция, клиничното значение и др., Подлежат на по-нататъшно проучване и обсъждане.
Лекция 14
ЕКСУДАТИВНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
Ексудативно възпаление характеризиращ се с преобладаване на втората, ексудативна фаза на възпаление. Както е известно, тази фаза настъпва по различно време след увреждане на клетките и тъканите.
то се дължи на освобождаването на възпалителни медиатори. В зависимост от степента на увреждане на стените на капилярите и венулите и интензивността на действието на медиаторите, естеството на получения ексудат може да бъде различно. При леко увреждане на съдовете само албумини с ниско молекулно тегло проникват във фокуса на възпалението, при по-тежки увреждания в ексудата се появяват големи молекулни глобулини и накрая най-големите молекули на фибриногена, които се превръщат в тъканите във фибрин. Съставът на ексудата също включва кръвни клетки, емигриращи през съдовата стена, и клетъчни елементи на увредената тъкан. По този начин съставът на ексудата може да бъде различен.
Класификация.Класификацията на ексудативното възпаление взема предвид два фактора: естеството на ексудата и локализацията на процеса. В зависимост от естеството на ексудата се изолира серозно, фибринозно, гнойно, гнилостно, хеморагично, смесено възпаление (схема 20). Особеността на локализацията на процеса върху лигавиците определя развитието на един вид ексудативно възпаление - катарално.
Серозно възпаление.Характеризира се с образуване на ексудат, съдържащ до 2 % jpejiKa, единични полиморфонуклеарни левкоцити (PMN) и дефлирани епителни клетки. Серозното възпаление се развива най-често в серозните кухини, лигавиците, пиа матер, кожата, по-рядко във вътрешните органи.
Причините.Причините за серозно възпаление са разнообразни: инфекциозни агенти, термични и физични фактори, автоинтоксикация. Серозно възпаление на кожата с образуване на везикули е характерен признак на възпаление, причинено от вируси от семейство Herpesviridae (херпес симплекс, варицела).
Някои бактерии (mycobacterium tuberculosis, meningococcus, Frenkel diplococcus, shigella) също могат да причинят серозно възпаление. Термичните, по-рядко химическите изгаряния се характеризират с образуване на мехури по кожата, пълни със серозен ексудат.
При възпаление на серозните мембрани в серозните кухини се натрупва мътна течност, бедна на клетъчни елементи, сред които преобладават десквамирани мезотелиални клетки и единични PMN. Същата картина се наблюдава и в меките менинги, които стават задебелени, подути. В черния дроб серозният ексудат се натрупва перисинусоидално, в миокарда - между мускулните влакна, в бъбреците - в лумена на гломерулната капсула. Серозно възпаление на резистентни паренхимни органи. воден от дегенерация на паренхимни клетки. Серозното възпаление на кожата се характеризира с натрупване на излив в дебелината на епидермиса, понякога ексудатът се натрупва под епидермиса, ексфолирайки го от дермата с образуването на големи мехури (например при изгаряния). При серозно възпаление винаги се наблюдава съдов кръвоток. Серозният ексудат помага за отстраняването на патогени и токсини от засегнатите тъкани.
Изход.Обикновено благоприятно. Ексудатът се абсорбира добре. Натрупването на серозен ексудат в паренхимните органи причинява тъканна хипоксия, която може да стимулира пролиферацията на фибробласти с развитието на дифузна склероза.
Значение.Серозният ексудат в менингите може да доведе до нарушаване на изтичането на цереброспинална течност (ликвор) и церебрален оток, перикардният излив затруднява работата на сърцето, а серозното възпаление на белодробния паренхим може да доведе до остра дихателна недостатъчност.
фибринозно възпаление.Характеризира се с ексудат, богат на фибриноген, който се превръща във фибрин в засегнатата тъкан. Това се улеснява от освобождаването на тъканен тромбопластин. Освен фибрин, в състава на ексудата се откриват и PMN и елементи от некротични тъкани. Фибринозното възпаление е по-често локализирано върху серозните и лигавичните мембрани.
Причините.Причинителите на фибринозното възпаление са разнообразни - бактерии, вируси, химикали от екзогенен и ендогенен произход. Сред бактериалните агенти развитието на фибринозно възпаление се благоприятства най-много от дифтерийни коринебактерии, шигели, микобактерии туберкулоза. Фибринозното възпаление може да бъде причинено и от диплококи на Frenkel, пневмококи, стрептококи и стафилококи и някои вируси. Обикновено развитието на фибринозно възпаление по време на автоинтоксикация (уремия). Развитие на фибринозен
възпалението се определя от рязко повишаване на пропускливостта на съдовата стена, което може да се дължи, от една страна, на характеристиките на бактериалните токсини (например вазопаралитичния ефект на екзотоксина на дифтерийния коринебактериум), а от друга страна, до хиперергична реакция на тялото.
Морфологична характеристика.На повърхността на лигавицата или серозната мембрана се появява светлосив филм. В зависимост от вида на епитела и дълбочината на некрозата, филмът може да бъде хлабаво или здраво свързан с подлежащите тъкани и следователно има два вида фибринозно възпаление: крупозно и дифтеритно.
Крупозното възпаление често се развива върху еднослоен епител на лигавицата или серозната мембрана, която има плътна основа на съединителната тъкан. В същото време фибринозният филм е тънък и лесно се отстранява. При отделянето на такъв филм се образуват повърхностни дефекти. Лигавицата е подута, тъпа, понякога изглежда, че е сякаш поръсена с дървени стърготини. Серозната мембрана е матова, покрита със сиви фибринови нишки, наподобяващи линия на косата. Например фибринозното възпаление на перикарда отдавна е наричано образно космато сърце. Фибринозно възпаление на белия дроб с образуване на крупозен ексудат в алвеолите на лоба на белия дроб се нарича крупозна пневмония.
Дифтеритното възпаление се развива в органи, покрити със стратифициран плосък епител или еднослоен епител с рехава основа на съединителната тъкан, което допринася за развитието на дълбока тъканна некроза. В такива случаи фибринозният филм е дебел, трудно се отстранява и при отхвърлянето му се получава дълбок тъканен дефект. Дифтеритното възпаление възниква по стените на фаринкса, по лигавицата на матката, вагината, пикочния мехур, стомаха и червата, в рани.
Изход.На лигавиците и серозните мембрани резултатът от фибринозното възпаление не е еднакъв. На лигавиците фибриновите филми се отхвърлят с образуването на язви - повърхностни с лобарно възпаление и дълбоки с дифтерия. Повърхностните язви обикновено се регенерират напълно, докато дълбоките язви зарастват с белези. В белите дробове с крупозна пневмония ексудатът се разтопява от протеолитични ензими на неутрофилите и се абсорбира от макрофагите. При недостатъчна протеолитична функция на неутрофилите на мястото на ексудата се появява съединителна тъкан (ексудатът е организиран), при прекомерна активност на неутрофилите може да се развие абсцес и гангрена на белия дроб. На серозните мембрани фибринозният ексудат може да се стопи, но по-често се подлага на организация с образуването на сраствания между серозните листове.
Ками. Може да има пълен свръхрастеж на серозната кухина - заличаване.
Значение.Стойността на фибринозното възпаление до голяма степен се определя от неговия тип. Например, при дифтерия на фаринкса, фибринозният филм, съдържащ патогени, е тясно свързан с подлежащите тъкани (дифтеритно възпаление), докато се развива тежка интоксикация на тялото с коринебактериални токсини и продукти на разпадане на некротични тъкани. При дифтерия на трахеята интоксикацията е слабо изразена, но лесно отхвърлените филми затварят лумена на горните дихателни пътища, което води до асфиксия (истински круп).
Гнойно възпаление.Развива се с преобладаване на неутрофили в ексудата. Гнойта е гъста кремообразна маса с жълто-зелен цвят с характерна миризма. Гнойният ексудат е богат на протеини (главно глобулини). Формираните елементи в гноен ексудат съставляват 17-29%; това са живи и умиращи неутрофили, малко лимфоцити и макрофаги. Неутрофилите умират 8-12 часа след навлизането във фокуса на възпалението, такива разлагащи се клетки се наричат гнойни тела. Освен това в ексудата можете да видите елементи от разрушени тъкани, както и колонии от микроорганизми. Гнойният ексудат съдържа голям брой ензими, предимно неутрални протеинази (еластаза, катепсин G и колагеназа), освободени от лизозомите на разпадащите се неутрофили. Неутрофилните протеинази причиняват стопяването на собствените тъкани на тялото (хистолиза), повишават съдовата пропускливост, насърчават образуването на хемотаксични вещества и засилват фагоцитозата. Гнойта има бактерицидни свойства. Неензимните катионни протеини, съдържащи се в специфични гранули от неутрофили, се адсорбират върху мембраната на бактериалната клетка, което води до смъртта на микроорганизма, който след това се лизира от лизозомни протеинази.
Причините.Гнойното възпаление се причинява от пиогенни бактерии: стафилококи, стрептококи, гонококи, менингококи, диплококи на Frenkel, коремен тиф и др. Асептичното гнойно възпаление е възможно, когато някои химични агенти (терпентин, керосин, токсични вещества) навлизат в тъканите.
Морфологична характеристика.Гнойно възпаление може да възникне във всякакви органи и тъкани. Основните форми на гнойно възпаление са абсцес, флегмон, емпием.
Абсцес - фокално гнойно възпаление, характеризиращо се с разтопяване на тъканите с образуване на кухина, пълна с гной. Около абсцеса се образува гранулиращ сак.
тъкан, през многобройните капиляри на които левкоцитите навлизат в кухината на абсцеса и частично отстраняват продуктите на разпадане. Абсцесът, който произвежда гной, се нарича пиогенна мембрана.При дълъг ход на възпаление гранулационната тъкан, която образува пиогенната мембрана, узрява и в мембраната се образуват два слоя: вътрешният, състоящ се от гранулации, и външният, представен от зряла фиброзна съединителна тъкан.
Флегмонът е гнойно дифузно възпаление, при което гноен ексудат дифузно се разпространява в тъканите, ексфолирайки и лизира тъканни елементи. Обикновено флегмонът се развива в тъкани, където има условия за лесно разпространение на гной - в мастната тъкан, в областта на сухожилията, фасциите, по нервно-съдовите снопове и др. В паренхимните органи може да се наблюдава и дифузно гнойно възпаление. При образуването на флегмон, в допълнение към анатомичните характеристики, важна роля играят патогенността на патогена и състоянието на защитните системи на организма.
Има мек и твърд флегмон. Мек флегмонхарактеризиращ се с липсата на видими огнища на некроза в тъканите, с твърд целулитв тъканите се образуват огнища на коагулационна некроза, които не се подлагат на топене, но постепенно се отхвърлят. Флегмон на мастната тъкан се нарича целулит,има неограничено разпространение.
Емпиемата е гнойно възпаление на кухи органи или телесни кухини с натрупване на гной в тях. В телесните кухини емпиемът може да се образува при наличие на гнойни огнища в съседни органи (например плеврален емпием с белодробен абсцес). Емпием на кухи органи се развива, когато изтичането на гной е нарушено по време на гнойно възпаление (емпием на жлъчния мехур, апендикс, става и др.). При продължителен ход на емпием лигавиците, серозните или синовиалните мембрани стават некротични и на тяхно място се развива гранулационна тъкан, в резултат на което се образуват сраствания или заличаване на кухини.
Поток.Гнойното възпаление е остро и хронично. Острото гнойно възпаление има тенденция към разпространение. Разграничаването на абсцеса от околните тъкани рядко е достатъчно добро и може да настъпи прогресивно сливане на околните тъкани. Абсцесът обикновено завършва със спонтанно изпразване на гной във външната среда или в съседни кухини. Ако комуникацията на абсцеса с кухината е недостатъчна и стените му не се срутват, се образува фистула - канал, покрит с гранулационна тъкан или епител, свързващ кухината на абсцеса с кух орган или повърхност на тялото. В някои случаи гнойът се разпространява под въздействието на гравитацията по мускулно-сухожилните обвивки, нервно-съдовата
Disty снопове, мастни слоеве в подлежащите участъци и образува натрупвания там - ивици. Такива натрупвания на гной обикновено не са придружени от забележима хиперемия, усещане за топлина и болка, поради което се наричат още студени абсцеси. Обширните ивици гной причиняват тежка интоксикация и водят до изчерпване на тялото. При хронично гнойно възпаление клетъчният състав на ексудата и възпалителния инфилтрат се променя. В гной, заедно с неутрофилни левкоцити, се появяват относително голям брой лимфоцити и макрофаги, а инфилтрацията от лимфоидни клетки преобладава в околната тъкан.
резултати и усложнения.Както резултатите, така и усложненията на гнойното възпаление зависят от много фактори: вирулентността на микроорганизмите, състоянието на защитните сили на организма, разпространението на възпалението. При спонтанно или хирургично изпразване на абсцеса неговата кухина се свива и се запълва с гранулационна тъкан, която узрява с образуването на белег. По-рядко абсцесът се капсулира, гнойта се уплътнява и може да претърпи петрификация. При флегмон заздравяването започва с ограничаване на процеса, последвано от образуване на груб белег. При неблагоприятен курс, гнойното възпаление може да се разпространи в кръвоносните и лимфните съдове, докато е възможно кървене и генерализиране на инфекцията с развитието на сепсис. При тромбоза на засегнатите съдове може да се развие некроза на засегнатите тъкани, в случай на контакт с външната среда те говорят за вторична гангрена. Дългосрочното хронично гнойно възпаление често води до развитие на амилоидоза.
Значение.Стойността на гнойното възпаление е много висока, тъй като е в основата на много заболявания и техните усложнения. Стойността на гнойното възпаление се определя главно от способността на гной да стопи тъканите, което прави възможно разпространението на процеса чрез контакт, лимфогенен и хематогенен път.
Гнилостно възпаление.Развива се, когато гнилостните микроорганизми навлязат във фокуса на възпалението.
Причините.Гнилостното възпаление се причинява от група клостридии, патогени на анаеробна инфекция - C.perfringens, C.novyi, C.septicum. В развитието на възпалението обикновено участват няколко вида клостридии в комбинация с аеробни бактерии (стафилококи, стрептококи). Анаеробните бактерии образуват маслена и оцетна киселина, CO 2 , сероводород и амоняк, които придават на ексудата характерна гнила миризма. Clostridium навлиза в човешкото тяло, като правило, със земята, където има много самите бактерии и техните спори, така че най-често се развива гнилостно възпаление в рани, особено при масивни рани и наранявания (войни, бедствия).
Морфологична характеристика.Гнилостното възпаление се развива най-често при рани с обширно раздробяване на тъканите, с нарушено кръвоснабдяване. Възникналото възпаление се нарича анаеробна гангрена. Раната с анаеробна гангрена има характерен вид: ръбовете й са цианотични, има желатинообразно подуване на тъканта. От раната изпъкват целулоза и бледи, понякога некротични мускули. При усещане в тъканите се определя крепитус, раната излъчва неприятна миризма. Микроскопски първо се определя серозно или серозно-хеморагично възпаление, което се заменя с широко разпространени некротични промени. Неутрофилите, които навлизат във фокуса на възпалението, бързо умират. Появата на достатъчно голям брой левкоцити е прогностично благоприятен признак, показващ затихването на процеса.
Изход. Обикновено неблагоприятно, което се свързва с масивността на лезията и намаляването на резистентността на макроорганизма. Възстановяването е възможно при активна антибиотична терапия в комбинация с хирургично лечение.
Значение.Определя се от преобладаването на анаеробна гангрена при масови рани и тежестта на интоксикацията. Гнилостно възпаление под формата на спорадични случаи може да се развие, например, в матката след криминален аборт, в дебелото черво при новородени (т.нар. Некротизиращ колит на новородени).
Хеморагично възпаление.Характеризира се с преобладаване на еритроцитите в ексудата. При развитието на този тип възпаление основното значение има рязкото повишаване на пропускливостта на микросъдовете, както и отрицателният хемотаксис на неутрофилите.
Причините.Хеморагичното възпаление е характерно за някои тежки инфекциозни заболявания - чума, антракс, едра шарка. При тези заболявания еритроцитите преобладават в ексудата от самото начало. Хеморагичното възпаление при много инфекции може да бъде компонент на смесено възпаление.
Морфологична характеристика.Макроскопски зоните на хеморагично възпаление приличат на кръвоизливи. Микроскопски се определят голям брой еритроцити, единични неутрофили и макрофаги във фокуса на възпалението. Характерно е значително увреждане на тъканите. Хеморагичното възпаление понякога може да бъде трудно да се разграничи от кръвоизлив, например с кръвоизлив в кухината на абсцеса от аррозиран съд.
Изход. Резултатът от хеморагичното възпаление зависи от причината, която го е причинила, често неблагоприятна.
Значение.Определя се от високата патогенност на патогените, които обикновено причиняват хеморагично възпаление.
Смесено възпаление.Наблюдава се в случаите, когато се присъедини друг вид ексудат. В резултат на това възникват серозно-гнойни, серозно-фибринозни, гнойно-хеморагични и други видове възпаления.
Причините.Естествено се наблюдава промяна в състава на ексудата по време на възпаление: образуването на серозен ексудат е характерно за началото на възпалителния процес, по-късно в ексудата се появяват фибрин, левкоцити и еритроцити. Има и промяна в качествения състав на левкоцитите; неутрофилите са първите, които се появяват във фокуса на възпалението, те се заменят с моноцити и по-късно с лимфоцити. Освен това, в случай на присъединяване на нова инфекция към вече протичащо възпаление, характерът на ексудата често се променя. Например, когато бактериална инфекция е свързана с вирусна респираторна инфекция, върху лигавиците се образува смесен, по-често мукопурулентен ексудат. И накрая, добавянето на хеморагично възпаление с образуването на серозно-хеморагичен, фибринозно-хеморагичен ексудат може да възникне, когато реактивността на тялото се промени и е прогностично неблагоприятен знак.
Морфологична характеристика.Определя се от комбинация от промени, характерни за различни видове ексудативно възпаление.
Резултати, значениесмесено възпаление са различни. В някои случаи развитието на смесено възпаление показва благоприятен ход на процеса. В други случаи появата на смесен ексудат показва добавяне на вторична инфекция или намаляване на съпротивителните сили на организма.
катар.Развива се върху лигавиците и се характеризира с обилно отделяне на ексудат, стичащ се от повърхността на лигавицата, откъдето идва и името на този вид възпаление (гръцки katarrheo - източвам). Отличителна черта на катара е примесването на слуз към всякакъв ексудат (серозен, гноен, хеморагичен). Трябва да се отбележи, че отделянето на слуз е физиологична защитна реакция, която се засилва в условията на възпаление.
Причините.Изключително разнообразни: бактериални и вирусни инфекции, алергични реакции към инфекциозни и неинфекциозни причинители (алергичен ринит), действие на химични и термични фактори, ендогенни токсини (уремичен катарален колит и гастрит).
Морфологична характеристика.Лигавицата е едематозна, плеторна, от повърхността й изтича ексудат. ха-
Характерът на ексудата може да бъде различен (серозен, мукозен, гноен), но основният му компонент е слуз, в резултат на което ексудатът придобива формата на вискозна, вискозна маса. При микроскопско изследване в ексудата се откриват левкоцити, низходящи клетки на покривния епител и лигавични жлези. Самата лигавица има признаци на оток, хиперемия, инфилтрирана с левкоцити, плазмени клетки, в епитела има много бокални клетки.
Потоккатаралното възпаление може да бъде остро и хронично. Острият катар е характерен за редица инфекции, особено за остри респираторни вирусни инфекции, докато има промяна във видовете катар - серозният катар обикновено се заменя с лигавичен, след това - гноен, по-рядко - гноен-хеморагичен. Хроничното катарално възпаление може да възникне както при инфекциозни (хроничен гноен катарален бронхит), така и при неинфекциозни (хроничен катарален гастрит) заболявания. Хроничното възпаление на лигавицата често е придружено от нарушение на регенерацията на епителните клетки с развитие на атрофия или хипертрофия. В първия случай черупката става гладка и тънка, във втория се удебелява, повърхността й става неравна, може да набъбне в лумена на органа под формата на полипи.
Изход.Острите катарални възпаления продължават 2-3 седмици и обикновено завършват с пълно възстановяване. Хроничното катарално възпаление е опасно от развитието на атрофия или хипертрофия на лигавицата.
Значение.Тя е двусмислена поради разнообразието от причини, които я предизвикват.
Раздел 15
ПРОДУКТИВНО ВЪЗПАЛЕНИЕ
продуктивен,или пролиферативно, възпалениехарактер
rizovaetsya преобладаване на пролиферация на клетъчни елементи.
Основните признаци на продуктивно възпаление са:
филтриране от мононуклеарни клетки, особено макрофаги, лимфоцити
tami и плазмени клетки, пролиферация на фибробласти
стов, в редица случаи - нарастваща фиброза и изразена в
тъканна деструкция (промяна) в различна степен. При което
протичат и процеси на ексудация, но те отиват на втория
рояк план. . ,
Продуктивното възпаление се характеризира с пролиферация на клетки от хематогенен и хистиогенен произход, тяхната диференциация и клетъчни трансформации (Схема 21). В огнищата на продуктивно възпаление отбелязана пролиферация на моноцити. Моноцитите започват да емигрират относително рано и стават преобладаващи в рамките на 48 часа. Достигайки до извънсъдовите тъкани, моноцитите се трансформират в макрофаги. Появата на макрофаги се осъществява по три механизма. Първо, от циркулираща кръв.Това е най-важният източник. Стимулът за появата на моноцити е фибриноген, пептиди, катионни неутрофилни протеини, лимфокини, някои растежни фактори (трансформиращ растежен фактор, тромбоцитен растежен фактор), както и фрагменти от разрушаващ се колаген и фибронектин. .Всеки от тях играе роля при определени обстоятелства. Например, лимфокините се появяват по време на имунни реакции като DTH. второ, локално разпространение- чрез митотично делене на макрофаги след емиграцията им от кръвта. на трето място, продължителна преживяемост("безсмъртни клетки") и обездвижване на макрофагите в областта на възпалението.Този вариант е типичен за бавни вирусни инфекции или при отлагане на нискотоксични вещества като инертни липиди, въглищен прах.
Макрофагът е централната фигурапри продуктивно възпаление поради големия брой биологично активни продукти, които може да произведе. Някои от тези продукти са токсични за тъканите (например кислородни метаболити, протеази), други причиняват клетъчен приток