На френски думата "rPop" означава "боздуган" или "набивач". нарязан счупванияназовете всички фрактури, които докосват дисталната ставна повърхност на пищяла. При едновременна фрактура на фибулната кост, фрактура на задния ръб на пищяла (триъгълник на Фолкман), увреждането не се класифицира като фрактура на шмон.
Механизъм нараняване
Счупване възниква, като правило, при падане от голяма височина или по време на транспортни произшествия. Тези механизми могат да причинят счупваниятибиален коститочно над глезена.
Диагностика
Клиничните признаци на фрактурата са болка, подуване и невъзможност за ходене. Точната диференциация и класификация на фрактурата е възможна само с рентгеново изследване, понякога само по време на операции. Клиничната оценка на меките тъкани, периферното кръвообращение и увреждането на нервите е много важна.
Компресионни фрактури често се наблюдават при пациенти с множество наранявания, така че трябва да се помни, че фрактурата на пилона може да бъде придружена от други наранявания в силовата верига на метатарзуса - гръбначния стълб. Национал-т°в, които са съзнателни, имат такива щетатрябва да се изключи клинично, а в съмнителни случаи или при пациенти с нарушено съзнание, рентгенографски. Предно-задните и страничните прегледи позволяват точно характеризиране счупване.
Компютърната томография дава най-диференцирана информация, но не е необходима за първична диагностика, поне като рутинно изследване. Дава точна ориентация преди късна реконструкция и позволява точна оценка на постигнатото възстановяване.
При съмнение за увреждане на съда се прави доплер ехография или ангиография. С интраоперативна диагностика е възможно да се идентифицират позицията, размерът и дълбочината на възможна компресия на ставната повърхност на пилона, увреждане на хрущяла на талуса. Трябва да се обърне внимание на възможността за увреждане на връзките, фрактура на глезена, както и ограничаване и проходимост на тарзалния тунел.
Типично свързано щетаса щетамеки тъкани, нерви и кръвоносни съдове. Фрактурите на пилона могат да бъдат придружени от фрактури на талуса и калканеуса. Рентгеновите лъчи често разкриват неоткриваеми преди това щетахрущял на талуса. Ако фрактурата е настъпила по време на падане от голяма височина или при пътнотранспортно произшествие, тогава, за да се изключи травма на гръдния кош и корема, е необходимо да се извърши рентгеново изследване на гръдния кош и ултразвук на коремните органи.
класификации
В съответствие с класификацията на АО фрактурите на дисталния сегмент на пищяла и фибулата се разделят на 3 вида: периартикуларни (А), непълни вътреставни (В), пълни вътреставни (фиг. 15.1):
А - извънставна фрактура:
A, - периартикуларна фрактура, проста;
A2- периартикуларна фрактура с клиновиден фрагмент;
A, - периартикуларната фрактура е сложна.
B - непълна вътреставна счупване:
B, - непълна вътреставна фрактура, чисто разцепване;
B2 - непълна вътреставна фрактура, разцепване с натиск;
B, - непълна вътреставна фрактура, натрошена с натиск.
C~Пълна вътреставна фрактура:
C, - пълна вътреставна фрактура, ставна про-ст ° та, проста метафиза;
Пълна вътреставна фрактура, ставен про-Cr ° d, метафизарно натрошено;
C, - пълна вътреставна счупване, ставни ""■" пръстеновидни.
цел лечениее анатомично възстановяване ставенповърхност, стабилна фиксация счупване. ug. животворните наранявания на коремните органи са с предимство, но в тези ситуации не трябва да се оставят без лечениегруби деформации. Кракът трябва да се регулира приблизително на една линия с оста и да се държи в това положение с гипсова шина или пневматична шина.
Ако остеосинтезапо някаква причина е противопоказано, след това след края операциипо жизнени показания тракционна система или външна ангажира. С тежки щетаапаратът за меки тъкани е за предпочитане.
Заради обикновено придружаващите нараняванезначителен оток на меките тъкани, непрактично е да се стремим към точно възстановяване на дължината, тъй като сцеплението на едематозни меки тъкани води до допълнителни нарушения на кръвообращението.
На първия етап от лечението оста и дължината трябва да се възстановят достатъчно, за да се освободят меките тъкани от фрагментите; в никакъв случай не трябва да се подлагат на ненужни теглещи натоварвания. Понякога дори може да е необходимо да се облекчи едематозната стегната кожа с надлъжен разрез зад медиалния малеол. Полученият зеещ дефект веднага се покрива с изкуствена кожа. По този начин, от всички първични интервенции, трябва да се даде приоритет на запазването на меките тъкани пред реконструкцията. става.
Консервативна терапия е показана при раздробени фрактури без изместване или точно възстановени фрактури.Времето за обездвижване на подбедрицата в гипсова превръзка е 7-8 седмици, като през втората половина може да се постави гипс с пета за ходене.
Класическият метод на калценална тракция не осигурява надеждна имобилизация в областта на увреждането и излага меките тъкани на напрежение. Поето -
При тежки наранявания на меките тъкани тази техника не е показана. В такава ситуация, възможно най-скоро, може би веднага след края на животоспасяващите спешни мерки, трябва да се приложи обикновен рамков апарат.
Следните етапи ще бъдат неизменна основа на хирургическата реконструкция на ставите:
1. Остеосинтеза на фибулата.
2. Възстановяване ставенповърхност на тибията.
3. Спонгиозна подмяна костендефект.
4. Остесинтеза на тибията.
Планирането и техниката на отделните етапи на операцията трябва да са съобразени със състоянието на меките тъкани. За остеосинтеза на фибулата костиизползва се хирургичен достъп на 0,5 cm дорзално от задния ръб на фибулата (фиг. 15.2).
За да отворите прикрепването на предната синдесмоза към тибията от този достъп, тогава
Има „TubernPe slate charricular“, вентралните меки тъкани са отделени от периоста на фибулата и предната синдесмоза с широка клапа от полиостиум. става noah повърхност на тибията. В такава ситуация трябва допълнително да се приложи външен апарат от медиалната страна. ангажира. Първият етап от реконструкцията на ставната повърхност тибиаленкости - zЗа възстановяване на задния фрагмент (триъгълник на Фолкман) и фрагмент от страничния ръб, за които се извършват странични и задно-медиални хирургични достъпи.
Преди да реши дали да ставентибиална повърхност костидиректно през вентралния разрез, трябва внимателно да преоцените състоянието на меките тъкани. Ако директният достъп не е възможен, тогава глезенната става трябва да се обездвижи с външен фиксатор.
Ако нараняванията на меките тъкани позволяват директен достъп, тогава се прави кожен разрез на 0,5 cm странично от предния ръб на тибията до шийката на талуса кости. Трябва да се проникне в дълбочина по страничния ръб на m. Преминаващата нервно-съдова връв се мобилизира като цяло без подготовка на отделни структури, захваща се с примка и се държи настрани. Медиалният и често изолиран вентрален сегмент се редуцира последен, след което реконструираната ставна повърхност се задържа на място с една или две нишки на Kirschner.
Тъй като достъпът до дефекта на гъбестата кост е затворен по време на точното възстановяване на дефекта на кортикалния слой, костенс форцепс Луер се прави прозорец 10х10 мм и през него се запълва спонгиозният костен дефект. Поради състоянието на меките тъкани и обикновено компрометираната циркулация на околните фрагменти, трябва да се използват автотрансплантати.
Ако костта е счупена на няколко фрагмента, тогава временно приложение за операцииДистракторът между калтенеуса и запазената тибия улеснява щадящото възстановяване на оста и дължината без допълнително разрушаване на отделни фрагменти. При избора на средства ангажирафокусирайте се върху състоянието на меките тъкани и вида на фрактурата (Фигура 15.3).
Плочата от кленов лист, благодарение на голямата си глава, постига стабилизиране на всички медиални
пуф и медио-вътрешни фрагменти, като с помощта на отделни винтове може да се стабилизира!! малки фрагменти (фиг. 15.4). Често свързаните наранявания на меките тъкани изключват използването на такъв голям имплант.
В тази ситуация е по-добре да се ограничи остеосинтезавинтове. Ако е възможно, опората трябва да бъде осигурена с апарат с къс външен прът. ангажира. Обикновено консолидация счупванияи имплантирането на порестия фанилант става в рамките на 8 седмици.
Последващо лечение
С консервативен лечение счупваниядистално от ■1C1аТибийната става е имобилизирана за 6-10 седмици. След сън, без || оток, обикновено в края на 1-вата седмица може да се приложи кръгова гипсова превръзка на подбедрицата, която след половината от "1) (и \" изследвания период на обездвижване може да бъде заменена с "" Превръзка за часовник, която ви позволява да ходите.
След хирургично лечение се предписват болкоуспокояващи и антибиотици. Времето на консолидация зависи от формата на фрактурата. Обикновените натрошени фрактури са нормални след 6-8 седмици. След основен ремонт ставенповърхност, особено след автоспонгиозна трансплантация, консолидацията е възможна само след 12-16 седмици.
След остеосинтезаВ дисталната тибия имплантите са разположени директно под кожата, така че обикновено трябва да бъдат отстранени след консолидация на фрактурата.
Усложнения
След операциимогат да възникнат усложнения като некроза на меките тъкани, инфекция и недостатъчна репозиция. При дълбока некроза на меките тъкани е необходимо да се вземе решение възможно най-скоро да се затворят със свободен кожен капак. Когато раната се инфектира, не само костино и глезена става, който във връзка с това трябва да бъде обслужен -
Chn При късна ангулация може да се наложи коригираща остеотомия.
Прогноза
Прогнозата зависи от първичните наранявания на меките тъкани и ставите, както и от внимателното планиране и правилната техника. операции. След тежко увреждане на ставната повърхност, посттравматична артроза се наблюдава в 50% от случаите, с по-прости щетапрогнозата е много по-благоприятна, броят на артрозите се регистрира в 10-15% от случаите.
Като с нараняваниядруги стави, има значителни несъответствия между рентгенологичните и субективните прояви.
Фрактурите на пилона са специален вид фрактура на ставната повърхност на пищяла, участваща в образуването на глезенната става.
При този вид увреждане често едновременно се счупва друга кост на подбедрицата - фибулата. Счупванията на пилона обикновено са резултат от нараняване с висока енергия, като автомобилна катастрофа или падане от високо.
Pilon е дума от френски произход. На френски означава „пестик” или „машина”, с помощта на които определени вещества се счукват и стриват в хаванче. Много фрактури на пилона се характеризират със значително "смачкване" на костта, свързано със силен удар от ставната повърхност в момента на нараняване.
В повечето случаи е показана операция за възстановяване на нормалната анатомия на глезенната става при фрактури на пилона. Поради високоенергийния характер на нараняването, което е довело до фрактурата на пилона, пациентът може да има други наранявания в допълнение към тази фрактура, които също изискват подходящо лечение.
Подбедрицата се формира от две кости:
- Тибия
- Фибула
Талусът е малка кост в стъпалото, която служи като нещо като опора между пищяла и фибулата. Заедно тези три кости - тибията, фибулата и талуса - образуват глезенната става.
Нормална анатомия на стъпалото
Характерът на фрактурите на пилона е доста разнообразен. Тибията може да се счупи само на едно място или да се раздели на няколко фрагмента.
Тежестта на нараняването зависи от няколко фактора, включително:
- Брой счупени кости
- Броят и размерът на костните фрагменти
- Степента на изместване на всеки от фрагментите - в някои случаи костните фрагменти запазват почти правилна позиция, докато в по-тежки случаи те се отклоняват един от друг на значително разстояние или обратно, припокриват се.
- Степента на увреждане на околните меки тъкани - мускули, сухожилия и кожа
Ако някакъв костен фрагмент пробие покриващата го кожа или има рана в областта на фрактурата, която комуникира със зоната на фрактурата, такава фрактура се нарича "отворена". Такива фрактури се считат за най-сериозни, тъй като отворената рана е входната врата за инфекция както на меките тъкани, така и на костите. За да се предотврати развитието на инфекциозни усложнения в такива случаи е показана спешна хирургична интервенция.
При фрактури на пилона често се наблюдава увреждане на двете кости на подбедрицата. Представената рентгенова снимка показва фрактури на двете кости на подбедрицата със значително изместване на костни фрагменти.
Счупванията на пилона най-често са резултат от високоенергийна травма, като катастрофа с автомобил или мотоциклет, падане от високо или каране на ски.
Откакто автомобилите започнаха да се оборудват с въздушни възглавници, наблюдаваме увеличаване на броя на счупванията на пилони, получени при автомобилни катастрофи. Това се дължи на факта, че въздушните възглавници могат да спасят живота на човек, но те не защитават краката на жертвата, така че много бродирани в резултат на автомобилна катастрофа идват в клиники с фрактури на пилона и други наранявания на долните крайници.
Незабавно стабилизиране на състоянието
Пациентите с фрактури в резултат на високоенергийно нараняване почти винаги завършват или се транспортират до травматологични центрове или спешни отделения, където поради тежестта на нараняванията им е необходима незабавна медицинска помощ.
Счупванията в резултат на високоенергийна травма могат да бъдат придружени от наранявания на главата, гръдния кош, корема и крайниците. Масивната загуба на кръв може да доведе до развитие на състояние като травматичен шок, животозастрашаващо нарушение на функциите на тялото, придружено от нарушаване на повечето вътрешни органи.
Физическо изследване
След като изслуша вашите оплаквания и разбере историята на нараняването и други важни подробности относно вашето здравословно състояние, лекарят ще започне задълбочен клиничен преглед:
- Лекарят ще прегледа долните ви крайници и стъпала за признаци на нараняване, внимателно ще ги палпира, за да идентифицира областите на локална болка
- Оценете естеството на движенията и чувствителността на стъпалото. В някои случаи, заедно с фрактури, може да се наблюдава и увреждане на нервните стволове.
- Лекарят ще провери пулсацията на главните артерии на стъпалото, за да се увери, че кръвоснабдяването на стъпалото и глезена не е засегнато.
- Огледайте стъпалото и глезенната става за подуване. Тежестта на отока определя времето, когато може да се извърши операция
- Преглежда други части на тялото за свързани наранявания. Ако изпитвате дискомфорт или болка някъде другаде, не забравяйте да уведомите Вашия лекар.
Допълнителни методи за изследване
Информацията, получена в хода на допълнителните методи на изследване, помага на лекаря да реши дали е показана операция за вас или не и се използва директно за планиране на предстоящата операция.
Рентгенография. Радиографията дава възможност за получаване на статични изображения на плътни анатомични структури, като кости. Обикновено се правят рентгенови лъчи на подбедрицата, глезена и стъпалото, за да се оцени естеството на фрактурата на пилона. Позволява диагностициране на фрактура и оценка на тежестта на изместването на костни фрагменти.
Компютърна томография (КТ). Компютърната томография ни предоставя ценна информация за тежестта на фрактурата и ни позволява по-ясно да визуализираме всички костни фрагменти. CT също помага да се избере най-оптималната тактика на лечение. Компютърната томография може да се назначи веднага при приемане на пациента или да се отложи за по-късна дата - след поставяне на външен фиксатор.
За да оцени напълно естеството на фрактурата, лекарят може да назначи компютърна томография с триизмерна реконструкция.
Много фрактури на пилона изискват хирургично лечение, но някои могат да бъдат лекувани консервативно. Решението дали операцията е показана за Вас или не зависи от това колко голямо е изместването на костните фрагменти.
Може да се препоръча и при пациенти с ограничена подвижност и пациенти с висок риск от следоперативни усложнения. Примерите включват пациенти с тежка остеопороза, сърдечни заболявания и други съпътстващи заболявания, при които операцията може да се извърши само по здравословни причини.
Консервативното лечение включва:
обездвижване. В повечето случаи Вашият лекар ще постави твърда шина, за да поддържа глезена Ви на място. След като отокът спадне, шината ще бъде заменена с твърда обувка. Фиксиращата твърда превръзка, изработена от гипс или полимерни материали, трябва напълно да съответства на формата на глезенната става, следователно, когато подуването спадне, е необходимо да смените превръзката.
наблюдение. Вашият лекар ще наблюдава внимателно процеса на заздравяване на фрактурата. През този период, за да се гарантира стабилността на глезенната става, ще Ви бъдат назначени повторни рентгенови изследвания.
Рехабилитация. През следващите 12 седмици след нараняването най-вероятно няма да ви бъде позволено да се облягате на ранения си крак. През този период Вашият лекар може да Ви препоръча да използвате патерици или проходилка. След 6 седмици неподвижната фиксираща превръзка може да бъде сменена на подвижна, което ще ви позволи да тренирате и защитите глезенната става, която все още не е напълно възстановена.
При нестабилни фрактури, съпроводени с разместване на костни фрагменти, най-често се препоръчва оперативно лечение.
Отворена редукция и вътрешна фиксация
По време на тази операция изместените костни фрагменти се връщат на мястото им (репозиционират се) и се фиксират в това положение с винтове и метални пластини от страната на външната повърхност на костите
Време на работа
При наличие на изразен оток и епидермални мехури по кожата в областта на фрактурата, операцията се отлага до спиране на тези явления. Твърде ранната операция при тези състояния увеличава риска от развитие на инфекциозни усложнения и проблеми със заздравяването на постоперативните рани. Операцията може да бъде отложена за 2 седмици или повече, в зависимост от това колко бързо е овладян отокът.
До момента на операцията глезенната става може да бъде обездвижена с твърда превръзка или да Ви бъде препоръчана по-малко инвазивна операция (фиксация на глезена с външен фиксатор), която временно да стабилизира глезенната става до окончателното й стабилизиране.
Външно фиксиране
Външната фиксация с транскостни устройства се използва за временно стабилизиране на фрактурата до окончателното й стабилизиране.
Операцията се състои във въвеждането на метални пръти в костите през малки кожни разрези. Тези пръти остават над повърхността на кожата и са фиксирани една към друга с въглеродни греди. Външният фиксатор действа като рамка за задържане на костите в благоприятна позиция, докато окончателно се стабилизират. Външният фиксатор позволява и възстановяване на нормалната дължина на крайника.
Външен фиксатор може да се използва за стабилизиране на глезена по време, когато отворената операция не е безопасна.
Ако имате фрактура на фибула заедно с фрактура на пилона, Вашият лекар може първо да я фиксира, за да възстанови формата на глезенната става, и след това да приложи външен фиксатор за временно стабилизиране на фрактурата на пилона. След като отокът спре и епидермалните мехури заздравеят, следващата стъпка ще бъде повторно позициониране и фиксиране на фрактурата на тибията с пластини и винтове.
При значително увреждане на костите и кожата в областта на фрактурата, разширените хирургични подходи за инсталиране на пластини и винтове могат допълнително да влошат състоянието на меките тъкани в областта на фрактурата. Това може да доведе до развитие на инфекциозни усложнения. В такива случаи външната фиксация може да се използва като краен метод за стабилизиране на костните фрагменти или да се допълни с фиксиране на отделни костни фрагменти с винтове.
Ако състоянието на кожата и меките тъкани около фрактурата е задоволително, могат да се използват пластини и винтове за фиксиране на костните фрагменти.
Ранна рехабилитация
Ще Ви бъде препоръчано да започнете движение в глезенната става, най-вероятно още 2-6 седмици след операцията. Тези условия ще бъдат определени от вашия лекуващ лекар въз основа на естеството на фрактурата и избрания метод на лечение. Ако се използва скоба или скоба, движението на глезена няма да е възможно, докато не бъде премахнато.
Тъй като подбедрицата и глезенната става ще бъдат обездвижени за известно време, ще останете изложени на повишен риск от развитие на венозна тромбоза. За да го предотвратите, за периода на изчакване за операцията и в ранния следоперативен период лекарят ще ви предпише антикоагуланти - лекарства, които намаляват съсирването на кръвта.
Заредете
Повечето пациенти нямат право да се подпират на оперирания крак 2-3 месеца след операцията. През този период Вашият лекар може да Ви препоръча да използвате патерици, бастун или проходилка.
Физиотерапия
След като ви бъде позволено да движите глезена си, постоянното обездвижване може да бъде заменено с подвижно и можете да започнете тренировъчна терапия. Ще ви бъдат препоръчани специални упражнения, насочени към възстановяване на нормалния обхват на движение в глезенната става. Приблизително 6 седмици след операцията, заедно с тях ще бъдат препоръчани упражнения, които помагат за укрепване на мускулите около ставата.
Когато започнете да носите нормални обувки, постепенно ще се откажете от използването на устройства за външна фиксация. След 4 месеца след операцията повечето пациенти вече не се нуждаят от помощни средства.
Тъй като пълното възстановяване на функцията на глезена може да отнеме до 2 години, трябва да продължите тренировъчната терапия дори след приключване на основната ви рехабилитационна програма.
Инфекция
Отлагането на операцията за по-късна дата ни позволява да намалим риска от развитие на инфекциозни усложнения и проблеми с постоперативното зарастване на рани. При пациенти с фрактури на пилона този риск може да бъде намален до 10% или по-малко.
Инфекциите на повърхностните рани се повлияват добре от антибиотици и превръзки. По-тежките инфекции може да изискват интравенозна антибиотична терапия в продължение на няколко седмици. В някои случаи може да бъде показана операция за лечение на инфекциозни усложнения. В много редки случаи, когато инфекцията не може да бъде контролирана, може да се наложи ампутация на крайника.
Ставна контрактура
Контрактурата на глезена е много често усложнение на фрактурите на пилона, особено когато не се лекува правилно. В повечето случаи вашата глезенна става, за съжаление, никога няма да бъде същата, каквато е била преди нараняването. Ще имате ограничено движение в ставата до известна степен и може да имате затруднения при изкачване или слизане по стълби.
Посттравматичен остеоартрит
Посттравматичният остеоартрит е вариант на дегенеративно увреждане на ставите, което се развива в резултат на нараняване и в резултат на лошо лечение. Дори при нормално сливане на костите, хрущялът, покриващ ставните повърхности на костите, не се възстановява напълно, което в крайна сметка води до развитие на болка и ограничено движение в ставата.
До известна степен тежък посттравматичен остеоартрит се развива при около половината от всички пациенти с фрактури на пилона. Рискът от неговото развитие се определя от различни фактори: естеството на фрактурата, степента на изместване на костните фрагменти, дали е отворена или затворена фрактура и др.
При някои пациенти с посттравматичен остеоартрит може да бъде показана операция. Въпреки това, при много пациенти синдромът на болката ще бъде минимален и те няма да се нуждаят от операция. Планът за лечение на посттравматичен остеоартрит на глезенната става се изгражда индивидуално, като се вземат предвид симптомите и оплакванията, които има конкретен пациент.
Проблеми със сливането на костите
Ако процесите на сливане на костите са нарушени, може да се нуждаете от допълнителна намеса. Състои се в извършване на костно присаждане на зоната на фрактурата, което допринася за активирането на процесите на сливане. Като костен пластичен материал се използва собствена костна тъкан на пациента (автотрансплант) или донорска кост (алотрансплант). Понякога вариантът на вътрешна фиксация на фрактурата също се променя едновременно.
Други усложнения
Други усложнения на фрактурите на пилона включват:
- Болка и дискомфорт в областта, където стоят металните конструкции - пациентите, изпитващи такива усещания, могат да настояват за отстраняване на металните конструкции след заздравяване на фрактурата
- Проблеми със заздравяването на постоперативни рани
- Увреждане на кръвоносните съдове и нервите - може да възникне както в момента на нараняване, така и по време на операция
Времето, когато можете да се върнете към пълна ежедневна активност, се определя от няколко фактора:
- Тежест на щетите
- Вашето ниво на физическа активност
- Наличие на други свързани наранявания и заболявания
Много пациенти след фрактури на пилона се връщат към предишното ниво на физическа активност. Въпреки това, ако работата ви включва тежък физически труд или ако спортувате с висока интензивност, може да не успеете да се върнете към предишните си нива на физическа активност. За да постигнете възможно най-добрия резултат във вашия случай, вашият лекар и/или физиотерапевт ще ви препоръчат много постепенно да увеличавате интензивността на физическата активност или тренировка.
Ако се занимавате със спорт с висока интензивност, няма да можете да се върнете към тренировки до 6 месеца след нараняване или операция. Ако вашата работа е свързана с тежък физически труд, ще ви трябват 4-6 месеца рехабилитация, преди да можете отново да изпълнявате пълноценно такава работа.
Може да имате куцота няколко месеца след нараняването поради ограничена подвижност на глезена, дискомфорт и липса на мускулна сила. Тази симптоматика постепенно регресира в рамките на 2 години след нараняването.
Пациентът М. е приет в клиниката с оплаквания от остри болки в глезенната става и невъзможност да поддържа крака след падане от 2 метра височина. Откаран в болница от колеги.
При преглед в спешното отделение пациентът има значителен оток, деформация в областта на глезенната става и долната трета на крака. На рентгенография - раздробена фрактура на фибулата, дисталната метаепифиза на тибията (пилон) с разместване на фрагменти.
След допълнителен преглед пациентът е изпратен в операционната зала, където е извършена временна фиксация на фрактурата.
Необходима е временна фиксация, обикновено при AVF, за да се създадат благоприятни условия за разрешаване, намаляване на отока. След 8 дни отокът спадна и пациентът беше подложен на остеосинтеза на фрактурата на пилона с пластини и винтове.
Нямаше никакви усложнения след операцията. Много е важно след операцията кракът да е в повдигнато положение, върху специална шина. Нямаше възпаление на следоперативната рана. Конците бяха отстранени след 14 дни. Пациентът е активиран с патерици. По време на престоя си в клиниката той активно се занимава с лечебна физкултура, провежда се физиотерапия.
Пациент Р., 43 години, е отведен в клиниката от мястото на пътнотранспортно произшествие. При прегледа се установява многокомпонентна фрактура на фибула, фрактура на дисталната метаепифиза на тибията с отпечатък на ставната платформа (фрактура на пилона).
Още при приемането пациентът имаше изразен оток, значителен брой епидермални мехури (конфликт). По спешност на пострадалия е извършена външна остеосинтеза на пищяла с апарат за външна фиксация (ФФФ).
При AVF пациентката се движеше свободно из отделението, не беше ограничена в движенията си. След 10 дни се наблюдава намаляване на отока на меките тъкани на подбедрицата и заздравяване на получените рани след конфликти. На 11-ия ден пациентът е подложен на остеосинтеза на костите на крака, фрактура на пилон с пластини и винтове. Следоперативният период премина гладко.
След 5 месеца пациентката се върна към предишната си работа с пълно възстановяване на ставната функция. в рамките на 12 месеца фрактурата зарасна. има обаче леки признаци на артроза на глезенната става. По отношение на артрозата на пациента е предписана терапия с хондропротектори, инжекции с препарати от хиалуронова киселина.
Пациент И., 39 години, електротехник, е ранен при падане от стълба от височина 1 м. Падането е станало на изправени крака. Поради това имаше разцепване на ставната област на дисталната метаепифиза на пищяла (фрактура на пилона) и изместване на фрагментите.
При първоначалния преглед в клиниката е установена значителна деформация на подбедрицата и глезена. В областта на стъпалото са установени подкожни кръвоизливи (натъртвания) на голяма площ. Непосредствено при постъпването на пациента е извършена временна фиксация на фрактурата в апарат за външна фиксация (АВФ). Използва се временна фиксация на глезенната става, докато пациентът се подготвя за окончателна остеосинтеза с пластини и винтове. В зависимост от степента на увреждане на меките тъкани и тежестта на отока, времето за подготовка за крайната операция може да бъде от 7 до 12 дни.
При пациент И. AVF беше отстранен и последната операция за фиксиране на фрактурата на пилона беше извършена 10 дни след нараняването. По това време подуването почти беше изчезнало.
За остеосинтеза на фрактура на дисталната метаепифиза на тибията (фрактура на пилона) и фибулата се използват специални пластини, които имат извивки във формата на костите на крака. Във връзка с образувания дефект в областта на фрактурата на пилона е извършена костна пластика. Костното присаждане улеснява поддържането на фрагменти от ставната повърхност на тибията в правилната позиция след операцията.
След операцията, в продължение на 14 дни преди отстраняване на шевовете, глезенът се фиксира с мека ортопедична превръзка.
На следващия ден след операцията на пациента е предписан курс на физиотерапия и физиотерапия, чиято цел е да се намали подуването и да се предотврати развитието на скованост в глезена. Пациентът е вертикализиран на патерици. След 10 седмици е разрешено малко аксиално натоварване на оперирания крак. След 14 седмици, след появата на рентгенологични признаци на консолидация на фрактурата, движението с пълно натоварване на крака е разрешено.
Пациент Л., 53 години, мотоциклетна травма. Пациентът е откаран в интензивното отделение на клиниката, тъй като освен счупване на костите на подбедрицата има и черепно-мозъчна травма (мозъчна контузия). Пациентът е с множество охлузвания и повърхностни рани по подбедрицата и в областта на глезена. Завършена диагностика.
В нашата клиника всички пациенти с фрактури на ставите се подлагат на компютърна томография. CT - помага да се извърши пълна диагностика на нараняванията и да се планира качествено операцията.
След отстраняване на животозастрашаващи състояния, в реанимация, глезенната става е фиксирана с апарат за външна фиксация.
За заздравяване на рани и ожулвания, облекчаване на оток, на 12-ия ден е извършена остеосинтеза на фибулата и тибията с пластини и винтове. На рентгенографията позицията на фрагментите в глезенната става е задоволителна.
В следоперативния период на пациенти с вътреставни фрактури на костите на краката са предписани:
- антикоагуланти за предотвратяване на развитието на тромбоза
- НСПВС за намаляване на болката и възпалението в хирургическата област
- калциеви добавки за подобряване на заздравяването на фрактури
- хондропротектори за намаляване на риска от развитие на посттравматична артроза на глезенната става
Пациент К., 32 години, падна в лед на стълбите на магазина. доставени в нашата клиника. Пациентът е диагностициран с открита раздробена вътреставна фрактура в долната трета на пищяла и фибулата. Направена е спешна операция. Въпреки че раната не беше голяма, беше силно замърсена.
В тази връзка, след фиксиране на крайника в апарата за външна фиксация и хирургична обработка, върху раната е приложена системата VAC. VAC системата се състои от специална гъба, поставена в раната, филм, който изолира раната от външната среда и специална помпа, която създава отрицателно налягане или вакуум вътре в раната.
След овладяване на възпалението, заздравяване на раната и намаляване на травматичния оток се извършва вътрешна фиксация (остеосинтеза) на фрактурата на пилона. Костните фрагменти на тибията бяха фиксирани с пластини и винтове.
След операцията пациентът се чувства добре, синдромът на болката не е изразен. Раните зараснаха при първо натягане.
Пациентът е прегледан в клиниката 4 месеца след нараняването. Отбелязано е пълно възстановяване на функцията на глезенната става, няма признаци на мускулна атрофия на оперирания крайник.
Терминът "пилон" (пест) е въведен от френския рентгенолог Десто през 1911 г. Означава счупване на дисталната метаепифиза на пищяла, по форма наистина наподобява пестик, който смила в хаванче бучки сол или захар.
Най-честите причини за нараняване са падания от високо (44%) и автомобилни катастрофи (27%). 40% от всички фрактури на пилона се наблюдават при пациенти с политравма. Около 20% от фрактурите са отворени. Механизмът на нараняване е вертикална или странична компресия с режещи сили, а основният "разрушителен снаряд" е талусът. Фрактурата на пилона може да бъде или изолирана, или комбинирана с фрактури на фибулата или да се простира проксимално на диафиза на пищяла.
АО класификацията разделя фрактурите на пилона на 2 вида (А и В) - периартикуларни и вътреставни (фиг. 10-13). За да изберем метода и техниката на оперативно лечение, бихме разделили тези фрактури на 2 групи - без фрактура на фибулата и с фрактура на последната.
При прости извънставни фрактури се прилага консервативно лечение под формата на скелетна тяга за 3 седмици, последвано от налагане на гипсов "ботуш". При вътреставни фрактури от тип В е невъзможно да се елиминира компресията на фрагменти и да се възстанови ставната повърхност чрез скелетна тракция, следователно методът на избор за тях е хирургично лечение.
Ориз. 10-13. Класификация на фрактурите на дисталния край на тибията според AO.
Основното условие за успешно преместване на фрагменти е достатъчно отвличане на вниманието, следователно на етапа на реанимация или веднага след прехвърлянето на жертвата в OMST е необходимо да се приложи скелетна тяга за калтена. При хронични случаи, за период от повече от 3 седмици, се прилага апаратът Илизаров за тракция.
От методите на вътрешната остеосинтеза най-удобната е остеосинтезата със специална пластина „лист от детелина“ според AO.
При непокътната фибула и големи едно- или двукомпонентни фрактури на пилона, фиксирането с 4 mm спонгиозни винтове може да бъде ограничено.
Остеосинтезата с плоча "лист на детелина" се извършва от два достъпа по предната и външната повърхност на долната трета на подбедрицата с прехода към стъпалото. Първо, фибулата се фиксира с 1/3 тръбна пластина, за да се възстанови нейната дължина. След това фрагментите се изолират и репозиционират, като временно се фиксират с жици на Киршнер. По предно-вътрешната повърхност на метаепифизата на тибията се моделира пластинката „лист от детелина” и се свързва с костта с винтове с диаметър 3,5 mm. Тънкият изпъкнал край на пластината се намира в областта на вътрешния глезен. Получените дефекти на костната тъкан се запълват със спонгиозни костни алографти (фиг. 10-14).
В следоперативния период се прилага гипсова задна шина - "ботуш", а след отстраняване на конците - кръгъл гипсов "ботуш". Препоръчително е да ходите без опора в продължение на 4 седмици, след което постепенно да увеличите натоварването. Периодът на имобилизация е 8-10 седмици, след което превръзката се сваля и се преминава към носене на ортеза. Резултатите от лечението са толкова по-добри, колкото по-малко е разрушена ставната повърхност. Общо дегенеративен остеоартрит на глезенната става се развива при 54% от жертвите.
Ориз. 10-14. Остеосинтеза на фрактура „пилон” с пластина;
A - оперативен достъп,
b - резултат от остеосинтеза.
В.А. Соколов
Множествени и комбинирани наранявания
21.11.2015
ВЪТРЕСТАВНИ ФРАКТУРИ НА ДИСТАЛНИЯ ТИБИУС: ЕВОЛЮЦИЯ НА ВЪЗГЛЕДИТЕ ЗА ХИРУРГИЧНОТО РЕШЕНИЕ
Вътреставните увреждания на дисталната тибиална метаепифиза (TTI) принадлежат към категорията на сложните увреждания и остават един от най-актуалните проблеми на съвременната травматология.
Вътреставните увреждания на дисталната тибиална метаепифиза (TTI) принадлежат към категорията на сложните увреждания и остават един от най-актуалните проблеми на съвременната травматология. Това се дължи на големия брой незадоволителни резултати (от 10 до 54%), свързани с ограничаване на движенията в глезенната става, развитие на дегенеративни промени в хрущяла, несраствания и гнойни усложнения. Въпреки значителния напредък в диагностиката (I, и) и лечението на метаепифизните фрактури на тибията, дълготрайна или персистираща инвалидност се наблюдава при 6–8% от тези пациенти, което също определя уместността на подобряването на подходите за лечение.
Според резултатите от проучване, проведено в Научноизследователския институт по спешна линейка. N. V. Sklifosovsky, може да се твърди, че ранното развитие на посттравматична деформираща артроза (60–80%), появата на персистиращи контрактури (29–50%) и ставни деформации (12–20%) при пациенти с интра- и периартикуларните фрактури на тибиалната става служат като основа за въвеждане на нови подходи за диагностика и лечение - репозиция, фиксиране на костни фрагменти с помощта на съвременни методи за вътрешна стабилна функционална остеосинтеза и костна пластика.
Терминът "пилон" (пест) е въведен от френския рентгенолог Е. Десто през 1911 г. Означава дисталната метаепифиза на BBK, която наистина прилича по форма на пестик, който се използва за смилане на нещо в хаванче. Границата на тези фрактури се простира до 8-10 cm проксимално на глезенната става.
По конвенция всички фрактури на тибията, включващи дисталната ставна повърхност, трябва да се класифицират като фрактури на пилона, с изключение на фрактури на медиалния или латералния малеол и фрактури на задния ръб на пищяла, ако е по-малко от 1/3 от ставната повърхност . Фрактурите на пилона представляват 5–7% от всички наранявания на тибиалната кост и 1% от всички фрактури на долните крайници. Фрактурите на тази локализация преобладават при мъжете (57-65%) в най-трудоспособната възраст.
Най-честите причини за сложни метаепифизарни фрактури на пищяла в момента са падане от високо и пътнотранспортни произшествия (до 52%). До 40% от всички пилонови фрактури се наблюдават при пациенти с политравма. Около 20% от тези фрактури са отворени. Те могат да бъдат свързани с фрактури на фибулата или да се разширят в диафиза на пищяла. Комбинираните фрактури са най-трудни за лечение и представляват до 40% от фрактурите на тази локализация.
Ерата на успешното хирургично лечение на фрактури на глезена започва в Швейцария в края на 50-те години. Такива нискоенергийни фрактури се случват главно в ски курорти, недалеч от които хирурзите започват комплексно лечение. Незабавното фиксиране на фрактура на пилон, популяризирано от Rüedi et al., показа добри резултати за 9 години. През 1992 г. McFerran et al. съобщават за 5-годишен опит в лечението на фрактури на пилона. Установено е, че тактиката на незабавната вътрешна остеосинтеза води до усложнения в 40% от случаите. Една от публикациите съобщава, че честотата на инфекциозни усложнения при остеосинтеза на фрактури на пилона достига 37%. Освен това тези усложнения не са свързани с открити фрактури - те са възникнали в резултат на разминаване на ръбовете и лошо зарастване на следоперативни рани. Авторите решават, че ако анатомичната редукция може да бъде постигната само чрез увеличаване на честотата на усложненията на меките тъкани, тогава трябва да се предпочитат алтернативни лечения. В стремежа си да намалят травмата на меките тъкани, хирурзите започнаха да използват по-широко външни фиксатори (EF), включително хибридни, както и комбинации от външна и минимална вътрешна фиксация. Но това не доведе до очакваното намаляване на честотата на усложненията: в 55% от случаите, когато е извършена екстрафокална остеосинтеза на тази локализация, поне едно сухожилие е пробито с щифт, в 8–10% - увреждане на невроваскуларните структури . Имаше и усложнения, свързани с въвеждането на транскостни елементи - честотата на възпаление на меките тъкани около проводниците достигна 7%. Като се има предвид наличието на такива усложнения, хирурзите отново стигнаха до вътрешна фиксация на фрактури. Schatzker et Tile смятат, че в случай на масивен оток на меките тъкани трябва да се избягва хирургическа интервенция. Те препоръчват използването на прътов ANF за 7-10 дни преди вътрешна остеосинтеза.
Концепцията за двуетапно лечение набира скорост. Сиркин и др. когато прилагат концепцията за двуетапно лечение, те съобщават за липсата на следоперативни усложнения от страна на меките тъкани при затворени фрактури на пилона. Днес се използва както хирургично, така и консервативно лечение на пилонови фрактури. Консервативното лечение се състои или от продължителна тракция на калценуса, или от имобилизация с твърди превръзки. Консервативното лечение се използва само при фрактури с минимално изместване и ако оста на крайника може да се държи в твърда превръзка. Аксиалното натоварване в този случай се изключва за 4-6 седмици. Първият етап от лечението на фрактури на пилона, свързани с фрактура на фибулата, е извършването на остеосинтеза на фибулата, за да се възстанови дължината на пищяла. AO препоръчва използването на временна стабилизация на ANF, последвана от вътрешна остеосинтеза.
Към днешна дата концепцията за поетапно или поетапно лечение на метаепифизарни фрактури на пищяла се подкрепя от много травматолози. Такава тактика за лечение на сложни метаепифизарни фрактури може да се счита за оправдана поради високата травматичност на реконструктивната хирургия. Наличието на умерен и тежък оток на меките тъкани, епидермални мехури или рани е ясна индикация за етапно лечение на фрактури. В тези случаи много автори препоръчват хирургично лечение в рамките на 1-1,5-2 седмици след нараняването, след намаляване на отока и нормализиране на меките тъкани в областта на предложената хирургична интервенция.
Надежден признак за нормализиране на трофиката на меките тъкани е възстановяването на тургора на кожата. Препоръчва се да се спазват следните важни правила: репозиция по дължина, стабилизиране на ставата и повдигнато положение на крайника в предоперативния период, а хирургичното лечение трябва да се извърши не по-късно от 3 седмици, тъй като след тези срокове активното образуване на съединителната тъкани в областта на фрактурата. При сложни затворени фрактури или фрактури със значителни увреждания на меките тъкани, редица травматолози предпочитат да прилагат ANF като първи етап, за да поддържат физиологичното напрежение на мускулно-лигаментните структури и да възстановят оста и дължината на крайника. Специалистите по АО препоръчват и използването на временна стабилизация на ANF, след което да се извърши вътрешна остеосинтеза. Първичното фиксиране на фрагменти с устройства за сложни фрактури на пищяла осигурява достатъчна стабилност, но във всички изследвания са отбелязани усложнения, свързани с преминаването на телове и пръти. Заедно с ANF, лечението на пострадалите с калценална скелетна тракция също осигурява добри условия за възстановяване на меките тъкани и се препоръчва от редица автори за използване преди операция.
Например, M. El-Sallab Roshdy et al. при приемане всички пациенти се подлагат на скелетна тяга за калтенеуса и след нормализиране на кожата (на 10-15-ия ден след нараняването) вторият етап е остеосинтеза на фрактурата. При открити фрактури на пилона също се препоръчва да се основава на двуетапно лечение: първичен хирургичен дебридман, след което, след заздравяване на раната и нормализиране на състоянието на меките тъкани в областта на фрактурата, отворена репозиция и фиксация на счупването с пластина. Фрактурите на пилона и фибулата обикновено изискват два подхода. Разстоянието между предния и външния разрез трябва да бъде най-малко 5-7 см. Ако е необходимо, достъпът до фибулата може да бъде изместен назад. Това предотвратява нарушаването на кръвоснабдяването на клапата между достъпите. Изборът на достъп се определя от естеството и преобладаващата локализация на костната деструкция и се извършва, като се вземе предвид състоянието на мекотъканното покритие. При фрактури на пилони могат да се използват една или две пластини, хибридна ANF и LISS технология.
Всички тези методи за фиксиране имат своите предимства и недостатъци. Не всички фрактури на пилони изискват заключващи се винтови пластини. Простите счупвания могат да бъдат фиксирани доста сигурно с конвенционални основни плочи. Неразумното използване на пластини със заключващи се винтове увеличава цената на лечението 10 пъти. Освен това тези скоби имат някои отрицателни точки: винтовете могат да се вкарват само в строго определена посока; осигурява се само опора на ставната повърхност, без да се осигурява компресия; за компресионния винт, ако е необходимо, предварително изберете място извън плочата или го вкарайте през неблокиращ отвор.
Минимално инвазивните техники и техниките за непряка репозиция са насърчавани от много хирурзи за поддържане на кръвоснабдяването на увредената кост и подобряване на нейното сливане, както и за намаляване на честотата на инфекциозни и други усложнения. Целта на биологичната остеосинтеза с пластина е да се постигне възстановяване на оста на крайника и стабилна фиксация. В този случай се извършва индиректна репозиция и плочата се поставя под мускула или под кожата през малки разрези. При тежки многокомпонентни фрактури, при които е невъзможно възстановяването на ставната повърхност, днес се препоръчва извършването на артродеза. Артроскопската помощ се използва при лечението на вътреставни фрактури, включително фрактури на пилона. Предимствата на този метод са директна визуализация на ставната повърхност, ниска инвазивност и възможност за възстановяване на меките тъкани и хрущяла. Основните недостатъци са значително увеличаване на продължителността на операцията и сложността на тази процедура. Необходими са обаче допълнителни рандомизирани проучвания за разширяване на показанията за артроскопия при вътреставни фрактури. Сложните вътреставни фрактури на тибиалната става често са придружени от костни и хрущялни дефекти, което налага необходимостта от използване на пластмасови материали за тяхното заместване.
Има различни категории костни присадки и костни заместители, които се различават по методи на приготвяне и суровини. Често са необходими костни присадки, ендогенни или екзогенни, за осигуряване на опора, запълване на дефекти и подобряване на биологичната регенерация в зони с травматични или нетравматични дефекти. Ограниченията в използването на ендогенен костен материал са свързани с допълнителна хирургична интервенция, често водеща до усложнения в областта на вземане на проби, и с ограничено количество материал. В същото време използването на алографти е свързано с риск от предаване на болестта и имуногенност. Автогенните костни присадки се считат за "златен стандарт" за заместване на костен дефект, главно защото предизвикват минимален имунологичен отговор, имат пълна хистосъвместимост, по-добри остеокондуктивни, остеогенни и остеоиндуктивни свойства. Автотрансплантатите обикновено съдържат жизнеспособни остеогенни клетки, протеини на костния матрикс и автоложен костен мозък. Характеристика на сложните вътреставни фрактури е образуването на дефекти не само в костта, но и в хрущяла. В допълнение към поддържащата функция, хрущялът осигурява плъзгане на ставните повърхности. Увреденият ставен хрущял има много ограничена способност за възстановяване. След значително нараняване хрущялният дефект се заменя с груба съединителна тъкан, която няма свойствата, необходими за нормалното функциониране на ставата. Дефектите на хрущяла водят до нарушаване на плъзгането на ставните повърхности, появата на болка, подуване на тъканите на ставата, блокажи и в крайна сметка до остеоартрит. Кървенето от счупена субхондрална кост (както при остра деструкция на метаепифизата, така и при използване на техники за микрофрактура за лечение на хрущялни дефекти в хроничния период) води до образуване на кръвни съсиреци, които съдържат мезенхимни стволови клетки и растежни фактори от костния мозък . В рамките на няколко седмици кръвните съсиреци се васкуларизират и се образува фиброхрущялен белег. Но стволовите клетки навлизат главно в ставната кухина, а не се задържат в областта на хрущялния дефект. Имайки предвид това, P. Behrens предлага оригинална техника на матрикс-индуцирана автохондрогенеза за лечение на хрущялни дефекти. Същността на техниката е да се покрие дефектът с колагенова матрица след извършване на техниката микрофрактура. В резултат на това се създава "биореактор", в който се концентрират стволовите мезенхимни клетки и отделяните от костния мозък растежни фактори.
Може би в бъдеще подобна техника може да се приложи при остра остеоартикуларна травма, по-специално при сложни фрактури на пилони със значително увреждане на хрущяла. Въпреки постигнатия напредък, проблемът за оптимизиране на пластичния материал за лечение на костни и хрущялни дефекти при метаепифизарни фрактури остава актуален. Необходими са по-нататъшни изследвания с перспективата за разработване на присадки, които имат механичната здравина на недеминерализирана кост и свойства за стимулиране на остеогенезата. Според едно от големите многоцентрови проучвания SOFCOT (Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique), проведено през 1991 г., при лечението на фрактури на пилона с различни техники, задоволителни обективни резултати от лечението са получени само при 38%. В същото време само 28% от пациентите не изпитват болка при ходене. Към днешна дата няма хирургични лечения за фрактури на пилона, които да показват ясно предимство. Едноетапното лечение може да намали честотата на усложненията на меките тъкани. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Тактиките и методите за лечение на фрактури на пилона са се променили значително през последните десетилетия. Въвеждането на техники за запазване на тъканите, по-доброто разбиране на биомеханиката на фиксацията на фрактурата и, в някои случаи, използването на заключващи се винтови пластини са имали значително влияние върху резултатите от лечението.
Съвременната стратегия за рехабилитация на пациенти със сложни фрактури на пилона включва възстановяване на анатомията на костите, техните взаимоотношения в ставата, внимателно отношение към меките тъкани, стабилност на остеосинтезата с постигане на максимална възможна функция в ранните етапи след нараняване. Повечето хирурзи вече признават, че е почти невъзможно да се възстановят правилните анатомични взаимоотношения при тази сложна патология в ставите чрез затворени методи. Основно внимание се отделя на методите за стабилна анатомична остеосинтеза, които позволяват ранно раздвижване в ставата и предотвратяване на усложнения.
По този начин проблемът за лечението на сложни близки и вътреставни фрактури на костите на краката остава актуален и многостранен. Голям брой незадоволителни резултати и усложнения налагат подобряването на комплекса от диагностика и лечение на тези наранявания. Въпреки това, редица въпроси - рационална диагноза, избор на тактика на лечение, облекчаване на болката, техники за хирургично възстановяване на сложни вътреставни наранявания в зависимост от естеството на разрушаването, оптимизиране на остеопластичния материал, предотвратяване на усложнения и рехабилитация - трябва да бъдат бъде изяснен.
ЛИТЕРАТУРА
1. McFerran M.A., Smith S.W., Boulas H.J., Schwartz H.S. Усложнения, срещани при лечението на фрактури на пилона // J. Orthop. Травма. - 1992. - кн. 6, № 2. - С. 195–200.
2. Teeny S.M., Wiss D.A. Отворена редукция и вътрешна фиксация на фрактури на тибиалния плафон. Променливи, допринасящи за лоши резултати и усложнения // Clin. Ортоп. отн. Рез. - N. 292. - P. 108-117.
3. Heim U. Морфологични характеристики за оценка и класификация на фрактури на пилона на пищяла // Големи фрактури на пилона, талуса и калканеуса / ред. H. Tscherne, J. Schatzker. – Берлин: Springer-Verlag, 1993. – С. 29–41.
4.El-Sallab R.M., Bassiouni Y.E., El-Mwafi H.Z., Hammad A.A. Поетапно лечение на раздробена вътреставна фрактура на пилона // Pan. арабски. Дж.Орт. Травма. - 2003. - кн. 7, № 1. - С. 83–94.
5. Behrens P. Matrixgekoppelte Mikrofrakturierung // Arthroskopie. - 2005. - кн. 18, № 3. – С. 193–197.
Етикети: счупване, тибия, става
Начало на дейността (дата): 21.11.2015 г. 10:47:00 ч.
Създаден от (ID): 645
Ключови думи: тибия, фрактури, дистално