слайд 1
слайд 2
Пептичната язва или пептичната язва е сложен патологичен процес, който се причинява главно от възпаление на лигавицата на гастродуоденалната зона, в повечето случаи с инфекциозен произход, с образуването на локално увреждане на лигавицата на горните части на храносмилателния тракт. канал като отговор на ендогенния баланс на местните фактори на "агресия" и "защита".
слайд 4
слайд 5
Етиологичното участие на хранителния фактор не е толкова значимо, колкото се смяташе по-рано, тъй като епидемиологичните проучвания не потвърждават преобладаващото разпространение на PU в онези региони, където пикантната и пикантна храна е ежедневна. Пушенето причинява исхемия и има директен цитотоксичен ефект върху лигавицата. Стомашната секреция зависи пряко от функционалното състояние на нервната система, поради което седативите се използват широко при лечението на пептична язва.
слайд 6
технология
Висока честота на пептична язва се наблюдава сред хора, които поради професионалните си характеристики са подложени на психо-емоционално и физическо претоварване в комбинация с неадекватна почивка и хранителни разстройства (лекари, телефонисти, диспечери, мениджъри, работници в железопътния и водния транспорт) . Сред лекарствата, които допринасят за развитието на язви, могат да се назоват НСПВС (аспирин, индометацин и др.) И кортикостероиди, антибактериални средства, дигоксин, теофилин, резерпин, препарати от желязо и калий.
Слайд 7
Слайд 8
Наследственият фактор има значение при 30-40% от пациентите. При първа степен на родство дуоденалните язви се срещат около 3 пъти по-често, отколкото при лица с неусложнена наследственост, а предразположението към тях се предава по-често по мъжка линия. Установено е, че следните признаци са генетично обусловени: повишен брой и плътност на париеталните клетки на единица повърхност на стомашната лигавица, повишено съдържание на пепсиноген 1 (увеличава риска от язва 8 пъти).
Слайд 9
Дуоденалните язви се срещат 1,5 пъти по-често и протичат по-тежко при хора с кръвна група 0 (I) Rh +, с наличие на HLA B5, B15, B35 антигени. Съотношението мъже и жени е 4:1. Смята се, че женските полови хормони до известна степен предпазват от образуване на язви. След менопаузата съотношението на язви при мъжете и жените се изравнява. В млада възраст язвата на дванадесетопръстника се среща 13 пъти по-често от язвата на стомаха, а в по-възрастните възрастови групи преобладава язвата на стомаха. През последните години структурата на заболеваемостта, свързана с възрастта, се промени и възрастовият диапазон за пептична язва се разшири поради увеличаване на броя на "младежките" и "старческите" язви.
Слайд 10
Към днешна дата водещите фактори за образуването на язвени лезии са хиперпродукцията на солна киселина и инфекцията с Helicobacter pylori. Изследователите Б. Маршал и Д. Уорън през 1983 г. не подозираха, че са открили нова ера в изследването на стомашните заболявания, като откриха инкубатор след една ваканционна седмица и откриха растежа на култура от спирални бактерии от биопсии на стомашна лигавица, получени от пациент с гастрит. Днес вече знаем, че този микроорганизъм причинява гастрит при повече от половината от населението на света, като е и етиологичният фактор за повече от 95% от всички дуоденални язви и язви на дванадесетопръстника и 90% от доброкачествените нелекарствени стомашни язви.
слайд 11
Може би Н.Р. играе причинна роля при появата на 60-70% от случаите на рак на стомаха и други заболявания. Задължително условие за съществуването на бактерии H.R. - определено оптимално ниво на рН 3-6, наличие на урея в стомашния сок и наличие на стомашен епител. Всички щамове на H.R. произвеждат голямо количество ензим уреаза, който хидролизира уреята на стомашния сок, което води до образуването на въглероден диоксид и амоняк. Този факт е в основата на диагностичните методи на N.R. (тест за урея). Повишеното производство на солна киселина е важно за развитието на дуоденална и стомашна язва. При повечето пациенти с язва на дванадесетопръстника основното производство на солна киселина е приблизително три пъти по-високо, отколкото при здрави хора.
слайд 12
Механизмите на регулиране на процеса на секреция са разнообразни. Централното стимулиране на секрецията се инициира от мислите за храна, вида, мириса и вкуса на храната и започва с активирането на ядрата на хипоталамуса на еферентните влакна на вагуса. Освен това възбуждането се предава през нервния плексус на стомашната стена до много клетки на лигавицата. Раздуването на стомаха с храна и стимулирането от хранителни компоненти, аминокиселини и G-клетъчни протеини на антрума води до освобождаване на гастрин. Повишаването на нивото на серумния гастрин е ключов момент в ендокринната стимулация на киселината, т.к. той активира β-клетките, разположени около париеталните клетки в долната трета на стомашните жлези и богати на хистамин.
слайд 13
Гастринът се свързва с повърхностните рецептори на ECL клетките, в резултат на което се стимулира освобождаването на хистамин, който от своя страна се свързва с Н2 рецептора и стартира цялата вътреклетъчна биохимична верига, в резултат на което се освобождава солна киселина в лумена на жлезите и стомаха. В края на стомашната фаза на секреция, когато pH в антрума достигне стойност под 3, започват обратни процеси на инхибиране на стомашната секреция. Това се дължи преди всичко на освобождаването на антрален соматостатин от D-клетките, който инхибира не само функцията на G-клетките на антрума и производството на гастрин по типа „обратна връзка“, но и като „универсален“ спирачна течност” за други хормони и биологично активни вещества.
Слайд 14
В чревната фаза на секреция, когато стомашно съдържимо с pH под 4 навлезе в дванадесетопръстника, секретинът се освобождава от клетките на чревната лигавица, което инхибира както стомашната секреция, така и освобождаването на гастрин. Инхибиращ ефект върху стомашната секреция имат и простагландините, които действат върху париеталната клетка чрез специален рецептор.
слайд 15
Но наред с агресивните фактори (хиперпродукция на солна киселина и пепсин, бактерии H. pylori, травматизация на гастродуоденалната лигавица, нарушена евакуаторно-моторна функция на стомаха и дуодено-стомашен рефлукс, лекарства с улцерогенен ефект), има и защитни фактори . Това са повърхностният епител и покриващата го лигавично-бикарбонатна бариера, активна клетъчна регенерация, достатъчен кръвен поток в лигавицата, цитопротективни вещества.
слайд 16
Традиционно се смята, че в патогенезата на пилородуоденалните язви е по-важно увеличаването на агресивните фактори, а при медиогастралните язви е по-важно отслабването или неуспехът на защитните фактори. Ето защо при лечението на гастродуоденални язви се използват много лекарства с различни точки на приложение.
Слайд 17
Локализация на пептична язва: язва на стомаха язва на дванадесетопръстника (луковици, постбулбарна) комбинирана язва на стомаха и дванадесетопръстника гастроиеюнална язва.
Класификация на PU (според V.G. Prederiy).
Слайд 18
Слайд 19
Слайд 20
слайд 21
слайд 22
слайд 23
слайд 24
Слайд 25
слайд 26
Слайд 27
При язва на сърдечната област или на задната стена на стомаха болката се локализира зад гръдната кост и се излъчва към лявото рамо, наподобявайки ангина пекторис. Болката с язва на пилородуоденалната зона излъчва към гърба, десния хипохондриум, под дясната лопатка. Болката с язва на тялото на стомаха е локализирана в епигастралната област вляво близо до мечовидния процес и не излъчва никъде.
Слайд 28
Характерен е ритъмът на болката и връзката с приема на храна. При локализиране на язвата в областта на сърцето или на задната стена на стомаха, болката се появява веднага след хранене. Антралната (препилорна) язва на стомаха се проявява с гладна болка, която се появява 2-3 часа след хранене или късно през нощта.Болката продължава до изпразване на стомаха.
Слайд 29
слайд 30
Слайд 31
слайд 32
Основният симптом е болка в епигастричния регион 1,5-3 часа след хранене. Това е гладна, нощна болка, която изчезва след хранене или алкали. При пациенти с придружаващ дуоденит се наблюдават постоянни нощни болки. Понякога болката не е свързана с храната. Много характерна е сезонността на болката с периоди и обостряния през есента и пролетта.
Слайд 33
слайд 34
В допълнение към болката, пациентите са загрижени за гадене и повръщане, което се случва на върха на болката и като правило носи облекчение. Киселините са усещане за парене в областта на долната трета на гръдната кост, може да бъде еквивалент на болка, може да се влоши при промяна на позицията на тялото, навеждане. Появата на киселини се дължи на рефлукс, т.е. обратният поток на съдържанието на стомаха в хранопровода поради намаляване на тонуса на затваряне на сърцето и повишаване на вътрестомашното налягане. Освен рефлукса езофагитът също има значение за развитието на киселини. Освен това може да има кисело оригване, подуване на корема и упорит запек с овчи изпражнения.
Слайд 35
слайд 36
Физикалният преглед разкрива: синдром на автономна дисфункция (прекомерно изпотяване, червен и бял дермографизъм, нарушения на съня, повишена раздразнителност), локална болезненост и мускулно напрежение в епигастралната област и пилородуоденалната зона, повишена стомашна подвижност и спастично състояние на дебелото черво.
Слайд 37
Верифицира язвата ендоскопски - гастрофибродуоденоскопия. Всяка ендоскопия трябва да бъде придружена от биопсия за решаване на 3 задачи: провеждане на CLO тест за експресна диагностика на инфекция с Helicobacter pylori, вземане на биопсичен материал за последващо засяване върху селективна среда, получаване на култура на H.R. и определяне на неговата чувствителност към различни антибактериални лекарства, провеждане на хистологично изследване на биопсичен материал за изключване на редки причини за дуоденална язва и изясняване на тежестта на хроничния гастрит.
Слайд 38
Слайд 39
Слайд 40
Дихателен тест с урея. В момента най-чувствителният и лесен за изпълнение. Методът се основава на факта, че след перорално приложение на разтвор на урея, маркиран с 13C или 14C, уреазата H.R. метаболизира белязаната урея и отделя белязан въглероден диоксид, който се определя в издишания въздух за 10-30 минути. За разлика от серологичните реакции, тестът е положителен за текуща инфекция с H.R. .
Слайд 41
Слайд 42
слайд 43
Слайд 44
Язва на вратаря. Характеризира се с атипичен клиничен синдром, пристъпи на гадене, бърза загуба на тегло, болката губи своята честота, е постоянна, болката се усилва веднага след хранене. Характерно е кървенето (понякога това е първият признак на заболяването). Индикаторите на стомашната секреция остават нормални, d-z се потвърждава рентгенологично и ендоскопски с язвени дефекти по малката кривина, по-често на задната стена на пилора.
Слайд 45
Гигантски язви. По-често се откриват при възрастни хора, имат размери най-малко 3 см в диаметър. Те се намират на малката или голяма кривина на стомаха, в луковицата на дванадесетопръстника 12. Те се характеризират с нетипична клинична картина - болката може да наподобява бъбречна колика или панкреатит. Гигантските язви са безсимптомни за дълго време и се проявяват чрез кървене или пенетрация.
Слайд 46
Слайд 47
PU трябва да се диференцира от симптоматични язви, синдром на Mallory-Weiss, синдром на Zollinger-Ellison. Острата язва на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника включва стрес, аспирин, глюкокортикоиди, хепарин, нестероидни противовъзпалителни средства. Те могат да възникнат при остър коронарен синдром, цироза на черния дроб, хронична бъбречна недостатъчност, заболявания на щитовидната жлеза, изгаряния (язви на Карлинг), злоупотреба с алкохол и други токсични вещества и др.
Слайд 48
Те се локализират по-често в областта на дъното и тялото на стомаха. Пациентите имат болка в епигастричния регион, киселини, гадене, оригване, сухота в устата, обща слабост, тахикардия. D-ka FGDS, Лечение - премахване на улцерогенни лекарства, назначаване на H2 хистаминови блокери или блокер на протонната помпа, сукралфат.
Слайд 49
Синдром на Mallory-Weiss - пукнатини-разкъсвания на лигавицата на кардиалната част на стомаха, пряката причина за тях е многократно повръщане. Спазми на затваряне на долната част на хранопровода. Пукнатини-разкъсвания са локализирани по надлъжната ос на стомаха, понякога улавят субмукозния и мускулен слой. Клиниката е кърваво повръщане. Лечение - спиране на кървенето, предписване на блокери на протонната помпа.
Слайд 50
Синдром на Mallory-Weiss Пукнатини са разкъсвания на лигавицата на кардиалната част на стомаха, пряката причина за тях е многократно повръщане. Спазми на затваряне на долната част на хранопровода. Пукнатини-разкъсвания са локализирани по надлъжната ос на стомаха, понякога улавят субмукозния и мускулен слой. Клиниката е кърваво повръщане. Лечение - спиране на кървенето, предписване на блокери на протонната помпа.
Слайд 51
Синдром на Zollinger-Ellison. Улцерогенен гастрином (стомашен секретиращ невроендокринен тумор), клинично изявен с рецидивираща дуоденална язва, диария (инактивиране на панкреатичната липаза). Киселиннообразуваща функция - панхиперхлорхидрия. Концентрацията на гастрин в кръвта се повишава. Лечението е инхибитори на протонната помпа.
Слайд 52
Слайд 53
Слайд 54
Слайд 55
Терапевтично хранене. Диети № 1а и 1б се предписват в острата фаза за 2-3 дни, след което се преминават към диета № 1, която стимулира процесите на възстановяване на лигавицата, предотвратява развитието на запек и възстановява апетит. Целта е механично, термично и химично щадене на лигавицата. Храната се дава варена, но не пасирана, 5-6 пъти на ден. Диетата включва бял остарял хляб, супи от зърнени храни, зеленчуци, добре сварени зърнени храни, картофено пюре, птиче месо. Има мнение, че назначаването на таблици 1, 1а и 1б е подходящо само за лица с усложнена язва.
2 слайд
* Същност на пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника Това са хронични рецидивиращи заболявания, които са склонни към прогресия и се проявяват с нарушения на лигавицата и субмукозните слоеве на стомаха и дванадесетопръстника.
3 слайд
* ЕТИОЛОГИЯ 1. Генетична предразположеност. 2. Наличието на хроничен гастрит и дуоденит. 3. Инфекция с хеликобактер пилори и кандида. 4. Нарушаване на диетата и небалансирано хранене. 5. Злоупотреба с лекарства с улцерогенен ефект (НСПВС, кортикостероиди) 6. Тютюнопушене и консумация на алкохол.
4 слайд
* ПАТОГЕНЕЗА Под въздействието на метеорологичните фактори се нарушава функционалното състояние на кората на главния мозък, в резултат на което се повишава активността на парасимпатиковата нервна система, нарушава се мотилитета на стомаха и дванадесетопръстника, секрецията на стомашен сок се увеличава, инхибира се образуването на слуз и защитен филм върху повърхността му. В стомаха и дванадесетопръстника се развива дистрофичен процес. Helicobacter pylori допринася за това.
5 слайд
6 слайд
7 слайд
* Класификация на болестите Обща характеристика на болестите: I. Стомашна язва а) увреждане на сърдечната част на стомаха; б) малка кривина; в) пилорната част на стомаха. II. Пептична язва на дванадесетопръстника а) язва на луковицата; б) язва на секцията след луковицата; в) язва с неуточнена локализация.
8 слайд
Клинични форми: 1. Остра или новодиагностицирана. 2. Хронично течение: 1. Латентно. 2. Рядко повтарящи се (1 път на 4-5 години). 3. Умерено рецидивиращ (1 път на 2-3 години). 4. Често повтарящи се (1 път годишно или повече).
9 слайд
* Фази на обостряне на пептична язва 1. Влошена. 2. Непълна ремисия. 3. Ремисия. Видове язви: Остра. 2. Белези. 3. Без белези. 4. Хронична. Според нивото на стомашната секреция: 1. Повишена. 2. Нормално. 3. Намалена.
10 слайд
11 слайд
12 слайд
13 слайд
14 слайд
* Усложнения на пептична язва: Кървене. Перфорация. Проникване (покълване). Злокачествено заболяване. Стеноза. реактивен хепатит. реактивен панкреатит.
15 слайд
* Клиника на стомашна язва Болка в епигастриума с различна интензивност. С язви на сърдечния отдел на болка зад гръдната кост; възникват веднага след хранене, могат да се излъчват към лявото рамо. При язва на малката кривина болката се появява в рамките на един час след хранене. При язва на антралния и пилорния участък болката се появява 1,0 - 1,5 часа след хранене (късна болка).При язва повръщането носи облекчение.
16 слайд
Клиника на язва на дванадесетопръстника 1. Болката се появява 1,5 - 2 часа след хранене (късна болка) или на празен стомах, т.е. гладна и нощна болка. 2. Типично отшумяване на болката след хранене или алкали. 3. Повръщането се появява на върха на болката и носи облекчение. 4. Киселини, кисело оригване след хранене 5. Характеризира се със запек. 6. Повишен апетит.
17 слайд
* Диагностика на пептични язви: Гастродуоденоскопията разкрива пептичните язви, тяхната локализация, дълбочина, характер, изяснява наличието на усложнения и др. Рентгеново изследване на стомаха с помощта на суспензия от бариев сулфат. Изследване на изпражненията за окултна кръв. Изследване на стомашен сок (няма голяма диагностична стойност). Изследване на общи изследвания на кръв и урина. Тестове за уриаза за Helicobacter pylori.
18 слайд
дефиниция на слайд 2
Пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника (ПУ) е хронично заболяване на стомашно-чревния тракт, чиято основна проява е образуването на доста упорита язва на стомаха и/или дванадесетопръстника (ДУ). В Международната класификация на болестите (МКБ-10) ПУ отговаря на наименованието язвена болест. PU е хронично и рецидивиращо заболяване, което е предразположено към прогресиране и включване в патологичния процес, с изключение на стомаха, други храносмилателни органи и цялото тяло. Неадекватното лечение на PU води до усложнения, които застрашават живота на пациента.
слайд 3
слайд 4
Слайд 5: Етиология и патогенеза
наличието на микроба Helicobacter pylori върху стомашната лигавица; намаляване на устойчивостта на лигавицата към стомашна киселина; повишено производство на стомашна киселина (например, ефектът на кофеина); пушене; редовна употреба на нестероидни противовъзпалителни средства, като например аспирин, ибупрофен, диклофенак и напроксен (Emox, Nalgesin) и глюкокортикоидни хормони (преднизолон и др.), които директно увреждат лигавицата; стрес.
Слайд 6: Генетични фактори, които допринасят за появата на язви:
високо ниво на максимална секреция на солна киселина; увеличаване на броя на париеталните клетки и тяхната повишена чувствителност към гастрин; дефицит на трипсин инхибитор; дефицит на фукомукопротеин; повишено съдържание на пепсиноген в кръвния серум и урината; прекомерно производство на гастрин в отговор на стимулация; гастродуоденален дисмотилитет - продължително задържане на храна в стомаха; повишено образуване на пепсиноген; недостатъчно производство на секреторен Ig A и простагландини; серологични кръвни маркери: намаляват устойчивостта на стомашната лигавица, кръвна група 0 (1), положителен Rh фактор; наследствени маркери на хистосъвместимост за язва на дванадесетопръстника - HLA B5 (в украинската популация - B15, в руската - B14); вроден дефицит на антитрипсин; липса на екскреция на фактори на системата ABO със стомашен сок (рискът от PU се увеличава 2,5 пъти).
Слайд 7: Класификация според Мазурин А.В. et al. (1984), с допълнения относно етиологичния фактор
1. Клинико-ендоскопски стадий: остра язва; началото на епителизацията; заздравяване на язвен дефект на лигавицата със съществуващ гастродуоденит; клинична и ендоскопска ремисия. 2. Фази: обостряне; непълна клинична ремисия; клинична ремисия. 3. Локализация: стомах; дванадесетопръстник (луковица; луковичен отдел); двойна локализация. 4. Форма: без усложнения; с усложнения (кървене, пенетрация, перфорация, стеноза на пилора, перивисцерит). 5. Функционални характеристики: киселинност на стомашното съдържимо и подвижност (повишена, понижена, нормална). 6. Етиологична характеристика: Helicobacter pylori асоцииран; Helicobacter pylori несвързан.
Слайд 8: Клинични прояви на PUD
Съществуват и асимптоматични язви, но това не е традиционна ситуация (язвите в резултат на лекарства често протичат без оплаквания). Най-честите симптоми са: 1. тъпа болка или пареща болка в корема, предимно в централната област на горната част на корема. Стомашните язви са по-склонни да болят по време на хранене, докато дуоденалните язви - няколко часа след хранене или на празен стомах, а храненето по-скоро облекчава симптомите; 2. гадене и/или повръщане; 3. болка, която се облекчава при хранене или прием на лекарства, които понижават киселинността на стомашното съдържимо (антиациди); 4. болка, която се влошава няколко часа след хранене или понякога преди хранене; 5. болка, която ви събужда през нощта; 6. загуба на тегло, липса на апетит. Ако язвата кърви, може да имате; 7. повръщане, в повърнатото може да има яркочервена кръв или кафява кръв, наподобяваща утайка от кафе; 8. черни изпражнения.
Слайд 9
10
Слайд 10: Клинични прояви на усложнена ПУ
Усложнен ход на PU се наблюдава в 10-15% от случаите, два пъти по-често при момчетата. Кървенето е най-честото усложнение на PU (80% от усложненията). Клинични признаци на остро кървене при PU: повръщане на "утайка от кафе", съдов колапс и признаци на анемия на тялото - бледност, обща слабост. Често на фона на развитието на кървене се наблюдава отслабване на синдрома на болката, което може да приспи бдителността на лекаря. Перфорация. (7-8%); Перфорацията на язвата обикновено започва с атака на остра "болка в кинжала", която е придружена от клиника на остър корем, напрежение в епигастралната област, коремната стена и симптоми на перитонеално дразнене. Обърнете внимание на отслабването или липсата на перисталтика. Тези клиники се потвърждават от рентгеново изследване - наличието на свободен газ под черния дроб по време на рентгеново изследване на коремните органи. Проникване. (1-1,5%). Дуоденалните язви проникват в главата на панкреаса, черния дроб, жлъчните пътища, хепатодуоденалния лигамент. Стомашните язви проникват в малкия оментум и тялото на панкреаса. Основните клинични прояви са остри болки, които се разпространяват в гърба, повръщане, което не носи облекчение, киселини в стомаха. Проникването се характеризира с постоянна болка, загуба на ясна връзка с приема на храна. Характерен рентгенологичен симптом на пенетрация е допълнителна сянка на контрастно вещество до изследвания орган. Деформация и пилородуоденална стеноза. (10-12%). Пациентите усещат препълване на стомаха, гадене, оригване. В тежки случаи се наблюдава повръщане на застояло стомашно съдържимо. Пациентът може сам да предизвика повръщане, за да почувства облекчение. Пациентът губи тегло. В типичните случаи има перисталтика от типа на пясъчен часовник, феноменът на пръскане при палпация в епигастралната зона.
11
слайд 11
12
Слайд 12: Параклинични методи за изследване на ПУ
1. Лабораторни изследвания. 1.1 Задължително (на съвременния етап от развитието на гастроентерологията): Пълна клинична кръвна картина. Общ клиничен анализ на урината. Анализ на изпражненията за яйца от червеи. Копроцитограма. Общ протеин към кръвните протеинови фракции. Хистологично (цитологично) изследване по време на ендоскопия. HP тестове: бърз уреазен, бактериологичен, респираторен уреазен тест, серологичен (IFA), IFAS анализ на концентрацията на HP антиген в изпражненията, полимеразна верижна реакция (PCR). Интрагастрална рН-метрия. 1.2. Според показанията: Анализ на изпражненията за окултна кръв (реакция на Грегерсен). Кръвен тест за хормонални нива за откриване на хипергастринемия, хиперсоматотропинемия. Имунограма.
13
слайд 13
2. Инструментални изследвания и диагностични критерии: Изследване на стомашна секреция: Интрагастрална рН-метрия. Фракционно изследване на стомашния сок (откриване на хиперацидитет, повишена протеолитична активност). Фиброезофагогастродуоденоскопия (FGDS) с целенасочена биопсия, диагностика на HP инфекция се извършва за целите на диагностиката и 3-4 седмици след началото на лечението с пълна епителизация на язвата.
14
Слайд 14: Ендоскопски критерии за стадиите на ПУ
1. Фаза на обостряне. а) I стадий - остра язва. На фона на изразени възпалителни промени в стомашната лигавица и дванадесетопръстника - дефект (дефекти) със заоблена форма, заобиколен от възпалителен вал; изразен оток. Дъното на язвата със слой от фибрин. б) II стадий - началото на епителизацията. Хиперемията намалява, възпалителният вал се изглажда, ръбовете на дефекта стават неравномерни, дъното на язвата започва да се изчиства от фибрин и се очертава конвергенцията на гънките към язвата. 2. Фаза на непълна ремисия. в) етап III - заздравяване на язвата. На мястото на ремонта - остатъци от гранулации, червени белези с различна форма, със или без деформация. Признаците на активност на гастродуоденита продължават.
15
слайд 15
3. Ремисия Пълна епителизация на язвата (или "спокоен" белег), няма признаци на съпътстващ гастродуоденит. При провеждане на прицелна биопсия се извършва експресна диагностика на HP; хистологична и микробиологична диагностика на ХП; се извършва хистологична (цитологична) проверка на диагнозата, диференциална диагноза с остри язви. Рентгеновото изследване в момента има спомагателен характер. Използва се главно за диагностика на двигателно-евакуационни нарушения, дуоденостаза, цикатрициални и язвени деформации на стомаха и дванадесетопръстника. За диагностични цели с абсолютни противопоказания за ендоскопия. Рентгенологични критерии за язви: симптом на "ниша", конвергенция на гънките и др. са редки при деца.
16
слайд 16
Ехографско изследване на коремни органи Изследването се извършва еднократно за скрининг на диагнозата съпътстваща патология.
17
Слайд 17: Лечение на PUD
Обемът на терапевтичните мерки зависи от локализацията на язвата (стомаха или дванадесетопръстника), фазата на заболяването, тежестта на протичането, наличието на усложнения, връзката с HP, водещите патогенетични механизми и клиничния и ендоскопски симптом. комплекс. Според традицията, която се е развила в домашната педиатрия, лечението на пациент с новодиагностицирана язва и нейното обостряне се извършва в болница. В същото време много чуждестранни педиатри са по-резервирани да препоръчват стационарно лечение. По време на екзацербация средната продължителност на стационарното лечение е около 1 месец. 1. Режим. През първите седмици от болничния престой, почивка на легло или полулегла. 2. Хранене. Диетични таблици № 1а, 1б и след това N5 се назначават последователно. Като се има предвид ниската калоричност на опциите за диета N1, изборът на двигателен режим зависи от продължителността на неговото приложение. В основата на диетичното лечение на PU е принципът за предотвратяване на термични, химични и механични дразнещи ефекти върху язвата. Тоест, изключени са много горещи или студени храни, екстрактни, пикантни, ястия, груби храни, богати на диетични фибри. Когато PU се усложнява от кървене, се предписва диетата на Meilengracht, която включва пюре, обогатено с протеини, соли и витамини. В случай на пептична язва, свързана с HP в Украйна, официално се препоръчват следните схеми на лечение, които се основават на разпоредбите на Маахстрихтския консенсус 2000. При лечението на свързани с HP форми на гастрит и PU при деца, комбинирани първа и втора линия терапията се използва последователно.
18
Слайд 18: Основните лекарства, които се използват за ликвидиране на HP
1. Бисмутови препарати. Денол в еднократна доза от 4 mg на 1 kg тегло два пъти на ден или 120 mg 2 пъти на ден (до 7 години), 240 mg 2 пъти на ден (след 7 години). Аналог на Denol е украинското лекарство Gastro-norm 2. Антибиотици: Амоксицилин (флемоксин-солютаб) в еднократна доза от 25 mg на 1 kg тегло (максималната доза не трябва да надвишава 1,0 g); За деца до 7 години 500 mg 2 пъти на ден, след 7 години 1000 mg 2 пъти на ден. Кларитромицин (еритромицин) в доза от 7,5 mg на 1 kg телесно тегло на ден в 2 приема (максималната дневна доза не трябва да надвишава 500 mg). Рокситромицин 5-8 mg на 1 kg тегло на ден в 2 приема (максимална доза - до 300 mg). 3. Нитроимидазол: метронидазол 250 (до 7 години) 500 mg (след 7 години) 2 пъти на ден или 20-40 mg на 1 kg тегло. 4. Нитрофурани: фуразолидон 0,05-0,1 g 4 пъти на ден, до 20 mg на 1 kg тегло на ден. 5. Хистамин Н2 рецепторни блокери: фамотидин 20-40 mg на ден или ранитидин. 6. Инхибитори на протонната помпа: омепразол в еднократна доза от 0,5 mg на kg тегло 1-2 пъти дневно.
19
Слайд 19: Схеми за рационална анти-Helicobacter терапия на пептична язва при деца
Трикомпонентна първа линия терапия за деца (продължителност на лечението 7 дни). I. Схеми, базирани на бисмут. 1. Dn+Fl+Me. 2. Dn+Fl+Козина. 3. Dn+Fl+Cl. 4. Dn+Fl+Er. II. Схеми, базирани на блокери на хистамин Н2 рецептор. 1. Fa + (Ra) + Fl + Fur. 2. Fa+Fl+Me.
20
Слайд 20
III. Схеми, базирани на инхибитори на протонната помпа. 1. Ом+Fl+C. 2. Ом+Cl+Козина. IV. Опции за четворна терапия от втора линия за деца (продължителност на лечението 7 дни). 1. Dn+Fa+Fl+Козина. 2. Dn+Fa+Cl+Козина. 3. Dn+Fa+Fl+Me. 4. Dn+Fa+Fl+Me. 5. Dn+Ohm+Fl+Fur. 6. Dn+Ohm+Cl+Fur. 7. Dn+Ohm+Fl+Me. 8. Dn+Ohm+Cl+Me. Списък на съкращенията за имената на лекарствата: Dn - Denol Er - еритромицин. Cl - кларитромицин. Ом - омпепразол. Ra - ранитидин. Fa - фамотидин. Fl - флемоксин - солютаб.
21
слайд 21
Грижи: 1. внимателно спазвайте предписаното от Вашия лекар лечение; 2. редовно се явяват на последващ контрол; 3. не пушат; 4. ако сте имали язва на стомаха или дванадесетопръстника, или ако имате описаните по-горе симптоми, тогава: избягвайте лекарства, които дразнят стомаха, като аспирин, ибупрофен, диклофенак и напроксен. Вместо това вземете парацетамол; 5. хранете се здравословно. Няколко малки хранения на ден са по-добри от 2-3 големи хранения. Спазвайте диетата, предписана от Вашия лекар; 6. Избягвайте кафе, включително безкофеиново кафе, алкохол, напитки кола и всички храни и напитки, които могат да раздразнят стомаха. 7. почивайте и спете достатъчно; 8. Бъдете физически активни и следвайте съветите на Вашия лекар. Ако оплакванията продължават или се влошават, консултирайте се с Вашия лекар
Определение Пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника (PU) е хронично заболяване на стомашно-чревния тракт, чиято основна проява е образуването на доста упорита язва на стомаха и / или дванадесетопръстника (DU). В Международната класификация на болестите (МКБ-10) ПУ отговаря на наименованието язвена болест. PU е хронично и рецидивиращо заболяване, което е предразположено към прогресиране и включване в патологичния процес, с изключение на стомаха, други храносмилателни органи и цялото тяло. Неадекватното лечение на PU води до усложнения, които застрашават живота на пациента. 2
4 Клинични форми Остро или новодиагностицирано хронично протичане. Леко или рядко повтарящо се Умерено или повтарящо се (12 пристъпа на година) Тежко (3 или повече пристъпа на година) или непрекъснато повтарящо се; развитие на усложнения Фаза Екзацербация (рецидив) Затихваща екзацербация (непълна ремисия) Ремисия Латентна
5
Етиология на PU PU е полиетиологично, генетично и патогенетично хетерогенно заболяване. Сред неблагоприятните преморбидни фактори, които повишават риска от развитие на ПУ, важно място заема наследствеността. Вероятно самото заболяване не се наследява, а само склонността към него. Без определена наследствена тенденция е трудно да си представим появата на PU. Освен това трябва да се отбележи, че децата с утежнена наследственост се характеризират с така наречения синдром на напредване: т.е. те, като правило, започват да се разболяват от язва по-рано от родителите и близките си роднини. Генетични фактори, които допринасят за появата на PU: високо ниво на максимална секреция на солна киселина; увеличаване на броя на париеталните клетки и тяхната повишена чувствителност към гастрин; дефицит на трипсин инхибитор, дефицит на трипсин на фукомукопротеини; повишено съдържание на пепсиноген в кръвния серум и урината пепсиноген прекомерно производство на гастрин в отговор на стимулация гастрин гастродуоденална дисмотилитет - продължително задържане на храна в стомаха; повишено образуване на пепсиноген; и т.н. 7
Клинични прояви на ПУ Клиничните прояви на ПУ при деца зависят от възрастта на пациента, локализацията на язвата, стадия на заболяването, индивидуалните и полови характеристики. 1. Болковият синдром е водещият клиничен синдром. По време на обостряне на язва на дванадесетопръстника пациентите се оплакват от болка в епигастриума, пилородуоденалната зона. Характерът на болката е пароксизмална или болезнена. Болката се появява на празен стомах или 2-3 часа след хранене (т.нар. късна болка). Почти половината от пациентите се оплакват от нощни болки. Класическият ритъм Мойнинган: „глад > болка > прием на храна > облекчение” трябваше да наблюдаваме относително рядко, главно при по-големи деца. Облъчването на болка в гърба или долната част на гърба е характерно за усложнения от панкреаса. Палпацията по време на обостряне на ПУ е доминирана от болка в епигастриума, където често се открива положителен симптом на Мендел, локално мускулно напрежение. Малко по-рядко тези симптоми се откриват в пилородуоденалната зона. Хиперестезията на кожата в зоните на Zakharyin-Ged почти никога не се открива в педиатричната практика. 2. Диспептичният синдром включва киселини (водещ симптом), гадене, оригване, кисело, повръщане. До известна степен тенденцията към запек, която често се наблюдава при пациенти с повишена киселинност на стомашния сок по време на обостряне на заболяването, също може да се отдаде на диспептичния синдром. Болковите и диспептичните синдроми са сезонни (засилват се през есента и пролетта) 3. Синдром на неспецифична интоксикация и невроциркулаторна дистония: емоционална лабилност, астено-невротичен синдром, вегетативни разстройства, главоболие, нарушения на съня, изпотяване. Апетитът при пациенти с ПУ като правило не страда и дори се увеличава, което може да бъде проява на хиперацидитет и еквивалент на гладни болки. Горните клинични прояви са характерни за периода на обостряне на заболяването. С началото на епителизацията на язвата, като правило, интензивността на болката намалява, която придобива леко интензивен болезнен характер и ирадиацията на болката изчезва. Повръщането постепенно изчезва и интензивността на киселините намалява, въпреки че късната болка продължава дълго време. При повърхностна палпация болката значително намалява или изчезва, въпреки че локалното мускулно напрежение може да продължи. В лечебния стадий и по време на ремисия на язвата детето престава да се оплаква от болка в корема, но все още има умерена болка в гастродуоденалната зона с дълбока палпация. В никакъв случай не трябва да забравяме, че често няма съответствие между субективното подобрение на благосъстоянието на пациента, клиничната и ендоскопската картина. В клиничната практика трябваше да наблюдаваме абсолютно "тихи" язвени лезии на храносмилателния тракт. осем болка> прием на храна> облекчение "трябваше да наблюдаваме сравнително рядко, главно при по-големи деца. Облъчването на болка в гърба или долната част на гърба е характерно за усложнения от панкреаса. Палпацията по време на обостряне на PU е доминирана от болка в епигастриума , където често се открива положителен симптом на Мендел 2. Диспептичният синдром включва киселини (водещ симптом), гадене, оригване, кисело, повръщане.диспептичният синдром може да включва и склонност към запек, което често се наблюдава при пациенти с повишена киселинност на стомашния сок по време на обостряне на заболяването. Болковите и диспептичните синдроми са сезонни (увеличават се през есента и пролетта) 3. Синдром на неспецифична интоксикация и невроциркулаторна дистония: емоционална лабилност неразположение, астено-невротичен синдром, вегетативни разстройства, главоболие, нарушения на съня, изпотяване. Апетитът при пациенти с ПУ като правило не страда и дори се увеличава, което може да бъде проява на хиперацидитет и еквивалент на гладни болки. Горните клинични прояви са характерни за периода на обостряне на заболяването. С началото на епителизацията на язвата, като правило, интензивността на болката намалява, която придобива леко интензивен болезнен характер и ирадиацията на болката изчезва. Повръщането постепенно изчезва и интензивността на киселините намалява, въпреки че късната болка продължава дълго време. При повърхностна палпация болката значително намалява или изчезва, въпреки че локалното мускулно напрежение може да продължи. В лечебния стадий и по време на ремисия на язвата детето престава да се оплаква от болка в корема, но все още има умерена болка в гастродуоденалната зона с дълбока палпация. В никакъв случай не трябва да забравяме, че често няма съответствие между субективното подобрение на благосъстоянието на пациента, клиничната и ендоскопската картина. В клиничната практика трябваше да наблюдаваме абсолютно "тихи" язвени лезии на храносмилателния тракт. 8"> 
Лечение на PU Обемът на терапевтичните мерки зависи от локализацията на язвата (стомаха или дванадесетопръстника), фазата на заболяването, тежестта на протичането, наличието на усложнения, връзката с HP, водещите патогенетични механизми и клиничната картина. и ендоскопски симптомокомплекс. Според традицията, която се е развила в домашната педиатрия, лечението на пациент с новодиагностицирана язва и нейното обостряне се извършва в болница. В същото време много чуждестранни педиатри са по-резервирани да препоръчват стационарно лечение. По време на екзацербация средната продължителност на стационарното лечение е около 1 месец. 1. Режим. През първите седмици от болничния престой, почивка на легло или полулегла. 2. Хранене. Диетичните таблици се присвояват последователно 1 a, 1 b и след това N5. Като се има предвид ниската калоричност на опциите за диета N1, изборът на двигателен режим зависи от продължителността на неговото приложение. В основата на диетичното лечение на PU е принципът за предотвратяване на термични, химични и механични дразнещи ефекти върху язвата. Тоест, изключени са много горещи или студени храни, екстрактни, пикантни, ястия, груби храни, богати на диетични фибри. Когато PU се усложнява от кървене, се предписва диетата на Meilengracht, която включва пюре, обогатено с протеини, соли и витамини. Сол и стомашна язва Количеството готварска сол по време на обостряне на заболяването е ограничено поради отрицателното й въздействие върху секреторния процес в стомаха и върху хода на възпалителния процес. Докато се възстановявате, количеството му се довежда до физиологичната норма. Диетична терапия Диетична терапия за пептична язва се състои от три цикъла (диета 1 а, 1 б и 1 с продължителност 1012 дни всеки, с почивка на легло и след това полупостелен режим. В бъдеще, при липса на рязко обостряне и анти- лечение на рецидиви, без повече пюрирана версия на диетата Противоязвена диета трябва да съдържа сокове от сурови зеленчуци и плодове, богати на витамини (особено сок от зеле), бульон от шипка диети 1 a 1 b 1 9
Терапевтично хранене Цел на назначаването: умерено химично, механично и термично щадене на стомашно-чревния тракт с правилно хранене, намаляване на възпалението, подобряване на заздравяването на язви, нормализиране на секреторните и двигателните функции на стомаха. Обща характеристика: по отношение на калориите, съдържанието на протеини, мазнини и въглехидрати, физиологично пълноценна диета. Ограничават се силните причинители на стомашната секреция, дразнителите на лигавицата му, делът на застоялите в стомаха и несмилаемите храни и ястия. Храната се приготвя предимно на пюре, варена във вода или на пара. Някои ястия се пекат без коричка. Риба и груби меса се допускат на парчета. Солта е умерено ограничена. Много студени и горещи ястия са изключени. Химичен състав и калорично съдържание: протеини g (60% животински), мазнини g (30% растителни), въглехидрати g; 11,7-12,6 MJ (kcal); натриев хлорид g, свободна течност - 1,5 l. При пептична язва в юношеска възраст се предписва диета 1 с високо съдържание на протеини (до 120 g) и мазнини (110 g), въглехидрати (450 g). Енергийна стойност 3300 kcal. Диета: 5-6 пъти на ден. десет
Клинична картина При типична форма на перфорирана язва в клиничната картина могат да се разграничат три периода: 1. Периодът на болков шок от болков шок 2. Периодът на "въображаемо благополучие" 3. Периодът на дифузен перитонит Диф. диагноза Диференциална диагноза трябва да се извърши със следните заболявания: 1. Остър апендицит Остър апендицит 2. Остър холецистит Остър холецистит 3. Туморна перфорация Туморна перфорация 4. Чернодробна колика Чернодробна колика 5. Остър панкреатит Остър панкреатит 6. Мезентериална тромбоза Мезентериална тромбоза 7. Дисекираща аневризма на коремната аорта Дисектираща аневризма на коремната аорта 8. Бъбречна колика Бъбречна колика 9. Инфаркт на миокарда Инфаркт на миокарда 10. Пневмония на долния лоб 11. Плеврит Плеврит 12. Пневмоторакс Пневмоторакс 13
Лечение Зашиване на перфорирана дупка Индикации за обикновено зашиване са: 1. Наличие на разпространен перитонит. 2. Висок оперативен риск (напреднала възраст, наличие на придружаваща патология) 3. Млада възраст на пациента и липса на язвена история 4. След операция пациентите се лекуват с противоязвени лекарства. четиринадесет
2. Пенетрация на язва е проникване на язва в съседни органи и тъкани. Язвите на задната стена на луковицата на дванадесетопръстника и постбулбарните язви проникват главно в главата на панкреаса; по-рядко - в големите жлъчни пътища, черния дроб, хепато-стомашния лигамент, много рядко - в дебелото черво и неговия мезентериум. Медиогастралните язви проникват най-често в тялото на панкреаса и малкия оментум. Пенетриращата язва се характеризира със следните прояви: 1. болките в епигастралната област стават интензивни и постоянни, губят характерния преди това дневен ритъм и връзка с приема на храна; 2. Появява се характерна ирадиация на болка в зависимост от това в кой орган прониква язвата. При проникване в панкреаса болката се излъчва предимно вдясно, по-рядко в лявата лумбална област; доста често има ирадиация към гърба или болката става пояс; 3. когато стомашната язва проникне в малкия оментум, болката се излъчва нагоре и вдясно (понякога към дясното рамо, ключица); при проникване на високо разположени язви е възможно облъчване на болка в областта на сърцето; когато постбулбарната язва проникне в мезентериума на дебелото черво, болката излъчва надолу и към пъпа; 4. в проекцията на проникване се определя изразена локална болка и доста често - възпалителен инфилтрат; 5. има симптоми на увреждане на онези органи, в които прониква язвата; 6. телесната температура се повишава до субфебрилна. петнадесет
3. Ракът на язвата се развива от хронична язва на стомаха, така че се появява там, където обикновено се локализира хронична язва, тоест на малката кривина. Признаците на хронична язва разграничават рака на язвата от рака с форма на чиния: екстензивен растеж на белези, склероза и тромбоза на кръвоносните съдове, разрушаване на мускулния слой в цикатрициалното дъно на язвата и накрая удебеляване на лигавицата около язвата. Тези признаци остават със злокачествено заболяване на хронична язва. Особено важен е фактът, че при рак с форма на чинийка мускулният слой се запазва, въпреки че е инфилтриран от туморни клетки, а при рак на язва той се унищожава от белег. Туморът расте предимно екзофитно в един от ръбовете на язвата или по цялата й обиколка. По-често има хистологична структура на аденокарцином, по-рядко - недиференциран рак. Злокачествеността на хронична язва може да възникне в различно време от историята на язвата, на всяка възраст на пациента, но по-често при пациенти на средна възраст и по-възрастни пациенти с дългосрочна история на пептична язва. Клиничните прояви на злокачествено заболяване на стомашната язва на практика показват напреднал стадий на рак, а не ранен стадий на неговото развитие. 16
4. Перфорацията на язва в коремната кухина е опасно усложнение на пептичната язва и симптоматичните язви. Язвите често перфорират по време на обостряне на пептична язва. Перфорациите на язви често се предшестват от физическо натоварване, препълване на стомаха с храна, прием на алкохол, нервно-психическо пренапрежение. Клиничната картина на перфорация обикновено се развива остро, но внимателното проучване на анамнезата често разкрива симптоми, свързани с обостряне на пептична язва. Преди перфорация е възможна повишена болка и поява на субфебрилна температура. често втрисане, гадене, "безпричинно" повръщане. Но най-характерните симптоми на перфорация несъмнено са остра болка в епигастричния регион, подобно на дъска, напрежение в мускулите на предната коремна стена, особено епигастриума, положителен симптом на Shchetkin-Blumberg, изчезване на чернодробната тъпота. , брадикардия. бледност на кожата. 6-8 часа след перфорация обикновено се развива перитонит, характеризиращ се с рязко влошаване на общото състояние на пациента (чест нишковиден пулс, артериална хипотония, треска, динамична чревна непроходимост, левкоцитоза. В първите часове са възможни изпражнения и газове, но след това се увеличава метеоризмът, има забавяне на изпражненията, газовете и дори урината. Повръщането е рядко. Диагнозата на перфорация на язвата става сигурна, ако има следните признаци: фалшиви и могат да доведат до загуба на бдителност на пациента и понякога лекарят. При възрастни хора и пациенти, приемащи стероидни хормони за дълго време, може да липсва болка и перитонит. 2. Коремът не участва в акта на дишане. 3. Липсват чревни шумове. 18
5. Язвеното кървене е едно от най-честите и опасни усложнения на пептичната язва, а язвата на дванадесетопръстника кърви по-често от стомашната. Язвеното кървене обикновено се появява на фона на симптомите на обостряне на пептична язва (гладна болка, киселини и др.), Но при някои пациенти може да е първият признак на рецидив на язва. Латентното (окултно) кървене почти винаги придружава обостряне на пептична язва, въпреки че по правило остава незабелязано и не се счита за усложнение. Обикновено се диагностицира само масивно (профузно) кървене с хематемеза и крех. Кървенето от пептична язва обикновено се появява при обостряне на стомашна язва, но по-често при обостряне на дуоденална язва на фона на хроничен активен гастрит и дуоденит. Често провокиращи фактори за развитието на язвено кървене, според нашите данни, са нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), алкохол и други агресивни фактори (коагуланти и др.). По време на кръвозагуба повечето пациенти изпитват припадък, често краткотраен, сухота в устата, слабост, студена, лепкава пот, сърцебиене, задух, позиви за дефекация с освобождаване на неоформени черни изпражнения (катранени изпражнения), кърваво повръщане (хематемеза), често съдържаща утайка от кафе. Както беше отбелязано по-рано, тези симптоми с различна степен на тежест се наблюдават при почти всички пациенти с улцеративно кървене от горния храносмилателен тракт. 19
6. Перитонит Клинични прояви: треска, принудително положение, ригидност на коремната стена, симптоми на перитонеално дразнене (не винаги ясно изразени при пациенти, получаващи кортикостероидна терапия). Чревните звуци винаги отсъстват. Причини: в допълнение към перфорираните язви, трябва да се има предвид апендицит, холецистит, панкреатит, дивертикулит, салпингит; те също така разграничават първичен инфекциозен, туберкулозен, склерозиращ, грануломатозен перитонит, перитонит с периодично заболяване (фамилна средиземноморска треска). Лечението се състои в реанимация и включва интравенозни антибиотици (цефуроксим 750 mg и метронидазол 500 mg 3 пъти дневно). Показана лапаротомия. Първичният инфекциозен перитонит по-често се свързва с инфекция на перитонеума с Escherichia coli и Str. pneumoniae и се развива главно при пациенти с цироза на черния дроб с асцит. За идентифициране на патогена и определяне на чувствителността на бактериалната флора към антибиотици е необходимо спешно да се вземе асцитна течност за микробиологично изследване. Необходимо е незабавно да се започне интравенозно приложение на цефотаксим (клафоран и други синоними) - 1 g 2 пъти на ден и след това да продължи антибиотичната терапия в зависимост от резултатите от културата на асцитна течност. Туберкулозният перитонит най-често се диагностицира чрез лапароскопия, но може да се подозира и чрез изследване на асцитна течност. двадесет
"Язва на стомаха и дванадесетопръстника" - Установен етиологичен фактор. Стомашната язва се лекува. Терапевтичен режим. Серологичен метод. Свръхпроизводство на солна киселина и инфекция. 1 седмица терапия. Пептична язва или пептична язва. Локализация на пептична язва. Провеждане на гастрофибродуоденоскопия. Дихателен тест с урея. Високи нива на ликвидиране на инфекцията.
"Гастрит" - Натурален стомашен сок (HCl) и ацедин-пепсин. Класификация на гастрита. Лигавицата на стомаха при хроничен гастрит. Около половин тон разнообразна храна преминава през стомаха. Трудно координирани движения. Лечение. Хроничен гастрит. Стомахът е куха торбичка с обем само 80 мл. бактерия Helibacter pylori.
"Диспепсия" - Инфекциозни фактори. Предотвратяване. Диспансерно наблюдение на деца. Диагностика. селективни блокери. Автоимунен гастрит. Хистологични изследвания. Езофагогастродуоденоскопия. защитен слой. функционална диспепсия. Клиника. Патогенеза. Антиациди. Токсико-инфекциозна форма. хранителни фактори.
"Остър апендицит" - Съдържанието на стомаха. Търсете феномена на миграцията на болката. Остър апендицит. Честа диагноза. Възстановяване. Приложение. Правилността на предложената диагноза. "резорбция" на инфилтрата. Деструктивен апендицит. Апендицит. Тампони дренират дясната илиачна ямка и малкия таз. Отстраняване на дивертикула.
"Профилактика на заболявания на храносмилателната система" - Стрес. Рискови фактори. Разполагаем. Да откажа цигарите. Фатално. Неправилно хранене. Най-честите заболявания на храносмилателната система. Ниска физическа активност. Правилното хранене. Предотвратяване. Профилактика на заболявания на храносмилателната система. Лична хигиена. Заболявания на храносмилателната система.
"Остър панкреатит" - Лечение на пациенти с персистираща панкреатична некроза. Възможност за използване на минимално инвазивни хирургични средства. Разпределение на болните по пол и възраст. Лесна степен. PON честота. Тежък остър панкреатит. Разпределение на пациентите с ОП според етиологичния фактор. Честотата на формите на панкреатична некроза. широко разпространена некроза.
В темата има общо 18 презентации