Абдоминално-анална резекция на ректума с отстраняване на вътрешния сфинктер, моделирането му от серозно-мускулния слой и оформяне на дебелочревен резервоар с колоанална анастомоза. Анални мускули: тяхното обучение и релаксация Колко време отнема възстановяването

Недостатъчност на аналния сфинктер (инконтиненция)

Недостатъчност на аналния сфинктер (анална инконтиненция) е частично или пълно нарушение на доброволното или неволно задържане на съдържанието на дебелото черво.

Обикновено апаратът за ректално затваряне е способен да задържа твърдо, течно и газообразно чревно съдържимо не само в различни позиции на тялото, но също и по време на упражнения, кашляне, кихане и т.н. Способността да се задържа ректално съдържимо зависи от обстоятелства като количество и качество на чревния тракт съдържанието, състоянието на затварящия апарат на ректума и мускулите на тазовото дъно, целостта на рефлексната дъга и автономната инервация на дебелото черво и аналния сфинктер.

Според причините за възникване се разграничават следните видове инконтиненция: посттравматична, следродилна, функционална и вродена.

Най-честата причина за инконтиненция е нараняване на обтураторния апарат на ректума, най-често свързано с акушерска или хирургична травма. Следва по честота функционалната недостатъчност на аналния сфинктер, свързана със заболявания на периферната или централната нервна система. На трето място са различни аноректални малформации, които в повечето случаи се усложняват от недостатъчност на аналния сфинктер.

Най-честата причина за анална инконтиненция е травматично увреждане на обтураторния апарат. Сред увреждащите фактори, водещи до недостатъчност на аналния сфинктер, най-честата е хирургичната травма на мускулните влакна на сфинктера по време на интервенции за различни заболявания на дисталния ректум и перинеума. Рискът от увреждане на сфинктера е особено висок по време на операции за парапроктит. При повече от половината от пациентите в тази група се развива недостатъчност след операция за хроничен парапроктит. Инконтиненция на чревно съдържимо се среща в 10% от случаите след операции на остър парапроктит, в 6% - след операции на ректовагинална фистула и анални фисури, в 7% - след хемороидектомия и в 3% от случаите - след операции на каудални параректални тератоми. фибри. Други причини за недостатъчност на аналния сфинктер включват битова травма като „падане на кол“, травматични разкъсвания на ректума от чужди тела и др. Инконтиненцията на аналния сфинктер поради травматично увреждане на ректума и перинеума представлява 11% от случаите.

Причината за следродилна недостатъчност на аналния сфинктер при 20% от пациентките е родова травма. Перинеалните разкъсвания III степен по време на раждане са най-честата причина за анална инконтиненция. Този факт се дължи на факта, че зашиването на следродилни дефекти на ректовагиналната преграда често е придружено от нагнояване на раната, дехисценция на конците и развитие на белег, което често води до недостатъчност на аналния сфинктер.

Функционалните нарушения на обтураторния апарат на ректума се дължат на нервно-рефлексни нарушения и изразени локални промени в мускулните структури на тазовото дъно и аналния канал. Причината за тези нарушения най-често са съпътстващи заболявания на ректума и аналния канал. Известно е, че атонията на аналния сфинктер възниква при проктит, проктосигмоидит и колит. При тези заболявания в резултат на възпалителния процес се нарушава състоянието на рецепторния апарат и двигателната функция на дебелото черво страда. Постоянното разтягане на аналния сфинктер, което възниква при пролапс на хемороиди и продължителен пролапс на ректума, води до намаляване на контрактилитета на обтураторния апарат на ректума.

Вродената недостатъчност на аналния сфинктер се причинява от две причини: 1) вродени нарушения на централната или периферната инервация на ректума, които възникват при несливане на дъгите на сакралните прешлени, херния на гръбначния мозък; 2) атрезия на аналния канал с пълна или частична липса на апарат за затваряне на ректума. Вродената недостатъчност на аналния сфинктер е доста рядка.

Задържането на чревно съдържимо е ключът към успешното лечение на всяко заболяване на ректума. Когато се изучават причините за инконтиненция на аналния сфинктер, е необходимо да се разбере как чревното съдържание се задържа в ректума. Осигурява се от взаимодействието на чувствителната зона на рецепторния апарат на дисталния ректум и аналния канал, нервните пътища на сакралния плексус, гръбначния и главния мозък с мускулните структури на вътрешния и външния сфинктер, поддържайки тоничното и волевото въздържание. . Освен това при диагностицирането и избора на метод за лечение на инконтиненция на аналния сфинктер трябва да се вземат предвид фактори като затварянето на ануса, неговата форма, подобна на прорез, аноректален ъгъл и координирана моторно-евакуационна активност на дебелото черво.

При развитието на анална инконтиненция с клинични и функционални промени в обтураторния апарат на ректума се разграничават нарушения на мускулните структури и нервно-рефлексна патология. Органичните промени в мускулните структури на аналния сфинктер без изразени нервно-рефлекторни дефекти се характеризират с развитие на белези в областта на аналния сфинктер.

Изключването на рефлексната или нервно-мускулната връзка в сложната система на аналната континенция причинява различни клинични прояви на анална недостатъчност. Загубата на функцията на външния сфинктер води до инконтиненция на чревно съдържимо по време на пълнене на ректума. В този случай пациентът с постоянно желание за дефекация не може да задържи чревното съдържание, когато ректумът е напълнен. Ако инервацията на вътрешния сфинктер е нарушена, инконтиненцията възниква, когато съзнателният контрол върху функцията на сфинктера по време на сън и емоционален стрес е изключен. При увреждане на рецепторния апарат на дисталния ректум липсва позив за дефекация и наличието на чревно съдържимо в него се възприема само от перианалната кожа. Когато централната нервна система е увредена, има нарушение на комуникацията и координацията на външния и вътрешния сфинктер. Трябва да се помни, че ако рецепторният апарат на пътищата или централната нервна система е нарушен, всяка хирургическа интервенция ще бъде неефективна.

Има три степени на клинична проява на недостатъчност на аналния сфинктер. При I степен пациентите не могат да задържат газове, при II степен този симптом е придружен от инконтиненция на течни изпражнения, при III степен пациентите не могат да задържат всички елементи на чревното съдържание. В допълнение към субективните усещания, при определяне на степента на недостатъчност, обективната характеристика на контрактилитета на обтурационния апарат на ректума е от голямо значение. Обикновено мускулният тонус на сфинктера, според сфинктерометрията, е средно 410 g, при максимално свиване на аналния сфинктер той се увеличава средно до 650 g. При I степен на недостатъчност на аналния сфинктер показателите на сфинктерометрията намаляват до 260- 360 g, със степен II - до 130-300 g, с III - до 0-180 g.

В литературата има различни класификации на недостатъчност на аналния сфинктер. В практическата работа най-често се използва описаната по-горе класификация, като се вземат предвид степените на дефицит. За всяка степен на дефицит се използват различни видове лечение. При I степен на недостатъчност с дефект на сфинктера под 25% основният метод на лечение е консервативен. При недостатъчност на аналния сфинктер от II-III степен е показано хирургично лечение.

Препоръчително е да се използва класификация, която подразделя недостатъчността на аналния сфинктер според формата, етиологията, степента на задържане на чревно съдържимо и клиничните, функционални и морфологични промени в аналния сфинктер.

Класификация на недостатъчност на аналния сфинктер

азПо форма:

1. Био.

2. Неорганични.

3. Смесени.

II.По етиология:

1. Вродени (свързани с дефекти в развитието).

2. Травматични:

След операции на ректума и перинеума;

след раждане;

Всъщност посттравматичен.

III.Според степента на задържане на чревното съдържимо:

1. I степен.

2. II степен.

3. III степен.

IV.Според клиничните и функционални промени в обтурационния апарат на ректума:

1. С нарушение на мускулните структури:

Вътрешен сфинктер;

Външен сфинктер;

Мускули на тазовото дъно.

2. С нервно-рефлексни нарушения:

Рецепторен апарат;

Провеждащи пътеки;

Централна нервна система.

V.Въз основа на морфологични промени в обтураторния апарат на ректума.

1. При локализиране на мускулния дефект около обиколката на аналния канал:

На предната стена;

На задната стена;

На страничната стена;

На няколко стени (комбинация от дефекти);

Навсякъде наоколо.

2. Според дължината на мускулния дефект около обиколката на аналния канал:

До четвърт кръг;

Четвърт кръг;

До половината кръг;

Половин кръг;

Три четвърти от кръг;

Липса на сфинктер.

Като сложна форма на недостатъчност на аналния сфинктер е препоръчително да се разграничи комбинацията му с хроничен парапроктит, ректовагинални фистули и стриктури на аналния канал. Пациентите с тази форма на заболяването представляват 17% от всички пациенти със слабост на аналния сфинктер. Трудностите на лечението се утежняват от наличието на гноен процес, както се наблюдава при пациенти с хроничен парапроктит или наличието на изразен цикатричен процес след многократни операции.

Диагнозата на недостатъчност на аналния сфинктер се основава главно на оплакванията на пациента от газове и фекална инконтиненция. Пациентката се преглежда на гинекологичен стол в положение като при хемороидектомия. В същото време се оценява затварянето на ануса и неговото местоположение, наличието на цикатрична деформация на перинеума и ануса, състоянието на кожата на перианалната област, сакрокоцигеалната област и задните части. Понякога при изследване на перинеума и ануса е възможно да се идентифицират такива съпътстващи заболявания на тази област като анална фисура, хемороиди, фистули или ректален пролапс. Палпацията на перианалната област помага да се определи наличието на процес на белег и състоянието на подкожната част на външния сфинктер.

От голямо значение е дигиталното изследване на ректума, което се използва за определяне на наличието и степента на белега, разпространението му в стената на аналния канал, еластичността и степента на сфинктера, безопасността и състоянието на таза. подови мускули. Определят се и анатомичните взаимоотношения на мускулните и костните структури на тазовия пръстен. Лекарят отбелязва тонуса на аналния сфинктер, естеството на неговото свиване и наличието на празнина след отстраняване на пръста.

Аноскопията дава възможност да се изследват визуално стените на аналния канал и дисталния ректум и да се определи степента на процеса на белези. По време на сигмоидоскопия се изследва лигавицата на ректума и дисталния сигмоиден колон. Проктографията определя релефа на ректалната лигавица, размера на аноректалния ъгъл и състоянието на тазовото дъно. Освен това пациентите се подлагат на иригоскопия с двоен контраст. Това изследване ви позволява да оцените състоянието на дебелото черво, да идентифицирате наличието на стеснени и разширени области, фекални камъни и необичайно местоположение на участъците на дебелото черво.

Често пациентите с инконтиненция на чревно съдържание изпитват нестабилни изпражнения, подуване на корема и повишено образуване на газове. При изследване на чревната им флора често се открива дисбиоза при тях, така че изследването включва бактериологично изследване на изпражненията с инокулация върху селективни аеробни и анаеробни хранителни среди. Според показанията при пациенти със следродилна травма и ректовагинална фистула е наложително да се проведе изследване на степента на вагинална чистота.

Физиологичните методи на изследване са от голямо значение за диагностицирането и оценката на степента на процеса на белези и тежестта на недостатъчност на аналния сфинктер. Най-често срещаният метод за оценка на функционалното състояние на обтураторния апарат на ректума е сфинктерометрията, която определя контрактилната функция на външния и вътрешния сфинктер. Големината на тоничното напрежение до голяма степен характеризира състоянието на вътрешния сфинктер, а волевото свиване характеризира контрактилитета на външния сфинктер. Изследването на контрактилитета на мускулите на обтураторния апарат даде възможност да се установят средни нормални стойности за индивиди от двата пола. Установено е, че с травматичния характер на инконтиненцията тоничното и волевото налягане в областта на външния сфинктер намалява, а при вродена недостатъчност на аналния сфинктер често се променя рефлексната активност на външния и вътрешния сфинктер, общото налягането в аналния канал и естеството на налягането в проекцията на вътрешния сфинктер намаляват.

Електромиографията има определено значение при изследването на обтурационния апарат на ректума. Установено е, че външният сфинктер и мускулите на тазовото дъно имат непрекъсната електрическа активност, чиято величина се променя с волеви и рефлексни влияния.

Важен компонент при определяне на състоянието на ректалния обтураторен апарат е оценката на аналния рефлекс. При изследване на контрактилитета на мускулите на сфинктера и тежестта на аналния рефлекс се отбелязва пряка връзка между тях. Изследването на аналния рефлекс се извършва чрез ивично дразнене на перианалната кожа с бутонна сонда. Рефлексната реакция се оценява като жива (или нормална), когато настъпи пълно свиване на външния сфинктер в отговор на дразнене; повишено - когато едновременно със сфинктера има свиване на мускулите на перинеума, понякога на седалището и аддукция на бедрата; отслабена - ако реакцията на външния сфинктер е едва забележима.

Най-пълната картина на функционалното състояние на аналния сфинктер се осигурява от профилометрията - метод за оценка на геометричния модел на интракавитарното налягане. С помощта на подходяща компютърна програма можете да регистрирате налягането по цялата му дължина и да имате ясна представа за разпространението на процеса на белега и степента на дисфункция на аналния сфинктер.

Тези методи на изследване позволяват да се определи функционалното състояние на обтураторния апарат на ректума, да се оценят основните свойства на мускулната рамка и неврорецепторния апарат на ректума и да се установят границите на функционално непокътнатите мускули на аналния сфинктер и тазовото дъно. . При лица с нарушена функция на континенция този комплекс позволява да се определи степента, естеството и степента на лезията, което определя избора на метод на лечение и вида на хирургическата интервенция, насочена към коригиране на обтурационния апарат на ректума.

При смесена форма на инконтиненция с увреждане на нервните и мускулните структури е необходимо да се проведе комплексно лечение както в предоперативния, така и в следоперативния период.

Консервативната терапия като основен и единствен вид лечение е показана при пациенти с неорганична недостатъчност на аналния сфинктер, особено тези, развити в резултат на ректален пролапс или хемороиди. Този вид лечение се използва при пациенти с I-II степен на слабост на обтураторния апарат на ректума, както и при нарушаване на нервно-рефлексните връзки на различни нива, атрофия на мускулните влакна на аналния сфинктер, свързана с промени в централната нервна система. В допълнение, пациенти с органично увреждане на сфинктера с линеен дефект по една четвърт от обиколката на аналния канал на кожно-лигавично ниво, включващ повърхностните слоеве на мускулите на сфинктера и липса на деформация на стените на аналния канал, подлежат на консервативно лечение. Консервативното лечение включва електрическа стимулация на мускулите на аналния сфинктер и перинеума, комплекс от физикална терапия и лекарствена терапия. Електрическата стимулация активно засяга обтураторния апарат на ректума и повишава тоничното мускулно напрежение. Терапевтичните упражнения са насочени към увеличаване на силата и подобряване на контрактилитета на мускулите. Лечението с лекарства е насочено към подобряване на възбуждането на невромускулните синапси и активността на мускулната тъкан.

Хирургично лечение се извършва при повечето пациенти с органична слабост на аналния сфинктер. Показанията за хирургична корекция включват дефекти на сфинктера с размери една четвърт от кръга или повече, разпространение на белези към мускулите на обтураторния апарат на ректума и деформация на стените на аналния канал. Хирургичното лечение е показано при пациенти с II-III степен на слабост на аналния сфинктер, която се е развила в резултат на ректален пролапс с наличие на атрофия на мускулите на тазовото дъно, нарушаване на анатомичните връзки на мускулите на обтураторния апарат. Противопоказание за хирургична корекция е увреждане на централната и периферната нервна система, инервираща тазовите органи.

Органичните увреждания на мускулните структури на обтураторния апарат без изразени нервно-рефлекторни нарушения подлежат на хирургично лечение. Естеството на хирургическата интервенция се определя от локализацията на мускулния дефект около обиколката на аналния канал, неговата дължина и степента на разпространение на белега.

Операцията на Стоун - преместване на дисталната част на ректума в запазения обтурационен апарат - може да се извърши при пациенти с вродено нарушение на задържането на съдържанието и разположението на ануса извън аналния сфинктер.

При пациенти с органична недостатъчност на аналния сфинктер от I-II степен, с дефект, обхващащ една четвърт от обиколката на аналния канал, разпространението на белези на нивото на перианалната кожа, лигавицата и сфинктера мускул, всяка локализация на дефекта по обиколката на канала, деформация на аналния отвор, извършва се сфинктеропластика.

При по-изразени промени в обтураторния апарат на ректума се извършва сфинктеролеваторопластика. Показания за него са органична недостатъчност на сфинктера от II-III степен, наличие на дефект до една четвърт от неговата обиколка по протежение на предния или задния полукръг на аналния канал, разпространение на белега на процеса на мускула на аналния сфинктер, както и недостатъчност от II-III степен, развита в резултат на ректален пролапс след ликвидацията на последния.

В случай на недостатъчност на II-III степен с дефект на сфинктера до една трета от неговата обиколка и локализация по протежение на страничните или предно-задните полукръгове, разпространението на процеса на белега към сфинктера и мускулите на тазовото дъно, е необходимо да се образува обтураторния апарат на ректума и укрепване на тазовото дъно. За тази цел се извършва сфинктероглутеопластика - заместване на сфинктерния дефект с късо ламбо на големия седалищен мускул.

Най-големите трудности възникват при лечението на пациенти с обширни дефекти на аналния сфинктер или липсата му, както придобити, така и вродени. Това могат да бъдат пациенти след различни наранявания на сфинктера или с вродена липса на мускулите на обтураторния апарат на ректума. В този случай има нужда от формиране на почти нов обтурационен апарат.

При пациенти с обширно увреждане на аналния сфинктер е оптимално да се създаде изкуствен обтурационен апарат на дисталния ректум и да се оформи тазовото дъно от дълги клапи на един или два големи глутеални мускула. Операцията може да се извърши на 1 или 2 етапа, като се използват последователно десните и левите глутеални мускули. Осъществимостта на тази техника се обяснява с факта, че глутеус максимус мускулите, в сравнение с други, са най-близо до ректума. Те са големи и имат дълги мускулни влакна. Тяхната инервация, подобно на мускулите на външния сфинктер, идва от сакралния плексус. Мускулите gluteus maximus, които се свиват, когато е необходимо, помагат на външния сфинктер да задържи чревното съдържание.

Проведените анатомични, топографски и експериментални изследвания позволяват да се въведе в клиничната практика оригинална операция - образуването на обтураторния апарат на ректума с фасциално-мускулно ламбо на нежния бедрен мускул.

В допълнение към мускулната пластика, използваното в клиничната практика устройство е еластичен балон, пълен с въздух, поставен около дисталния колон под формата на кръгъл маншет. Този вид пластична хирургия е съпроводена с висока честота на усложнения, причинени от имплантирането на устройството.

Мускулната пластична хирургия остава най-обещаващият метод и за решаването на този проблем е необходимо да се проучат методите и резултатите от формирането на обтураторния апарат на ректума от нежния бедрен мускул.

Прогноза. Като цяло използването на консервативно и хирургично лечение позволява да се постигне възстановяване или подобряване на функцията на континенция при по-голямата част от пациентите.

Недостатъчност на аналния сфинктер се открива при 3-7% от пациентите със заболявания на дебелото черво. Реално такива пациенти са много повече, но от фалшив срам много от тях не търсят помощ. Това заболяване не застрашава директно живота, но често води до увреждане, създавайки трудни взаимоотношения с другите.

Етиология. Обикновено чревното съдържимо се задържа поради цепковидната форма и достатъчната дължина на аналния канал; активност на външния и вътрешния сфинктер; мускули, които повдигат ануса, укрепват функцията на сфинктерите и образуват аноректалната флексура, променяйки посоката на евакуация на изпражненията; двигателната активност на дебелото черво. Работата на мускулите и двигателната активност на дебелото черво се коригира от нервни рецептори, чиято чувствителност в аналния канал, дисталния ректум и в цялото дебело черво е различна. Поражението на една от тези връзки води до нарушаване на координираното функциониране на обтураторния апарат на ректума и намаляване на способността за задържане на чревното съдържание.

Причините за увреждането могат да бъдат увреждане на мускулната тъкан и лигавицата, съдържаща нервни окончания (рани, интраоперативни наранявания, наранявания при раждане и др.); увреждане и заболявания на нервната система (предимно гръбначния мозък); възпалителни заболявания и техните последствия, намаляване на чувствителността на рецепторната зона и повишаване на мотилитета на дебелото черво (стриктури и тумори на ануса и ректума); вродени дефекти в развитието на аноректалната област.

Клинична картинанедостатъчност на аналния сфинктер. Пациентите съобщават за различна степен на недостатъчност на аналния сфинктер - от инконтиненция на газове до инконтиненция на течни и дори плътни фекалии. Класификация на недостатъчност на аналния сфинктер, като се вземат предвид формата и етиологията на заболяването, степента и естеството на нарушенията, както и съпътстващите заболявания.

Основната връзка в патогенезата на недостатъчност на аналния сфинктер трябва да се счита за намаляване или повишаване на чувствителността на рецепторите, нарушена проводимост по периферните нерви и увреждане на централната нервна система. Намалената чувствителност затруднява контрола върху задържането на чревно съдържимо, а повишената предизвиква честа евакуация на изпражнения, дори и при малко количество от тях в ректума. Недостатъчността на аналния сфинктер се влошава от съпътстващи дистрофични промени в мускулната тъкан.

Органичната форма се характеризира с дефект в мускулни структури с различна дължина. Съществува и смесена форма на сфинктерна недостатъчност, при която се комбинират нарушения на нервно-рефлекторната дейност (характерни за неорганичната форма) и мускулните структури на обтураторния апарат на ректума (характерни за органичната форма). Слабостта на аналния сфинктер се увеличава при съпътстващи заболявания на дебелото черво, изискващи консервативно или хирургично лечение.

Вродено увреждане на функцията за задържане на чревното съдържание се наблюдава при различни малформации на ректума. Появата на недостатъчност на аналния сфинктер след прокто(ано)пластика най-често е следствие от увреждане на външния сфинктер по време на пластична хирургия, но често се комбинира с нарушение на нервно-рефлексната активност на обтураторния апарат на ректума и двигателната активност на дебелото черво.

При травматична недостатъчност на аналния сфинктер преобладават дефектите на външния анален сфинктер. С увеличаване на обема на увреждането и разпространението на белега, честотата на увреждането на вътрешния сфинктер и тежестта на нервно-рефлексните нарушения се увеличават. Тежестта на последното се влошава от гнойно-възпалителния процес.

Диагноза. Основните оплаквания на пациентите с недостатъчност на аналния сфинктер са инконтиненция на газове, течни или твърди изпражнения, което приблизително съответства на 1-ва, 2-ра или 3-та степен на анална инконтиненция. Тежестта на инконтиненцията се определя окончателно с помощта на специални методи за изследване на състоянието на обтурационния апарат на ректума. По време на изследването те установяват причината за дисфункцията на задържането на чревното съдържание, честотата и естеството на изпражненията, уринирането, обръщат внимание на запазването на чувството за желание за дефекация и способността да се диференцира естеството на бучката. съдържание.

При изследване на пациента се определят размерът на ануса, неговата форма, деформации на перианалната кожа и цикатрициални промени в кожата. За да се изследва аналния рефлекс, перианалната кожа, коренът на скротума и големите срамни устни се дразнят, отбелязвайки наличието на свиване на външния анален сфинктер. Аналния рефлекс се оценява като оживен, отслабен или липса на свиване на сфинктера. По време на дигитален преглед тонусът на сфинктера и неговите волеви контракции, дължината на аналния канал, запазването на горния ръб на аноректалния ъгъл, размерът на лумена на аналния канал и дисталната част на ректума, оценява се състоянието на вътрешната повърхност на сакрума, мускулите повдигащи ани и околните тъкани.

При задължителна сигмоидоскопия се оценява състоянието на лигавицата и проходимостта на ректума. Рентгеновото изследване на ректума и тазовите кости е насочено към определяне на тонуса на дебелото черво, размера на аноректалния ъгъл, идентифициране на увреждане на сакрума и гръбначния стълб и спинална бифида. Определете стойността на аноректалния ъгъл (съотношението на насочващите оси на аналния канал и ректума), който обикновено е 82-85 °; Увеличаването на аноректалния ъгъл трябва да се коригира с операция.

В допълнение, състоянието на обтураторния апарат на ректума се оценява чрез специални функционални изследвания. Сфинктерометрията с помощта на клонов сфинктерометър с графичен запис на индикатори ви позволява да оцените контрактилитета на аналния сфинктер; Важни са както самите показатели за тонично напрежение и волева контракция, така и разликата между тях, характеризираща в по-голяма степен контрактилитета на външния сфинктер на ректума. За да се оцени безопасността на мускулната тъкан и нейната инервация, се извършва електромиография. С помощта на ректален електрод се оценява функцията на външния и вътрешния сфинктер, а с помощта на иглен електрод се оценява границата на мускулната тъкан, мускулите, които повдигат ануса. Електродът за кожна пластина ви позволява да определите състоянието на мускулите на перинеума и глутеалния мускул. Манометричните методи се използват за изследване на налягането в аналния канал в проекциите на външния и вътрешния сфинктер, прага на ректоаналния рефлекс, адаптивния капацитет, максималния обем на пълнене и прага на чувствителност на ректума. Дилатометрията ви позволява да определите степента на еластичност и разтегливост на аналния сфинктер.

Трябва да се отбележи, че оплакванията на пациента за газова инконтиненция, наличието на неприятна миризма, пренебрежителното или подозрително отношение на другите могат да бъдат проява на дисморфофобия. В такива случаи трябва, след като се уверите, че няма намаляване на функцията на обтураторния апарат на ректума чрез обективни методи, консултирайте пациента с.

Лечениепри пациенти с недостатъчност на аналния сфинктер се извършва, като се вземат предвид нарушенията на механизмите за задържане. Като правило, той съчетава консервативни и хирургични методи.

Консервативното лечение на недостатъчност на аналния сфинктер е насочено към подобряване на нервно-рефлексната активност и контрактилитета на обтурационния апарат на ректума. Включва се в комплекса от предоперативна подготовка и следоперативно лечение на пациенти с органични и смесени форми на недостатъчност на аналния сфинктер. Консервативното лечение на недостатъчност на аналния сфинктер е основното при пациенти с неорганична форма на инконтиненция, както и с органична форма на инконтиненция от първа степен с линейни дефекти на сфинктера, които не надвишават обиколката, при липса на анална деформация. В допълнение към диетата, ограничаваща токсините и течностите, голямо значение имат ректалната промивка и лечението на възпалителни заболявания, електрическата стимулация на сфинктера и перинеалните мускули, както и физиотерапията и лекарствената терапия.

Електрическата стимулация на аналния сфинктер и мускулите на перинеума се извършва периодично всеки ден (курс 10-15 дни). Този метод е ограничен при наличие на общи противопоказания за електротерапия, както и при инконтиненция с повишен праг на дразнене на ректума, тъй като в този случай електрическата стимулация води до повишено дразнене на рецепторната зона.

Включва упражнения за коремни и тазови мускули, глутеална област, адуктори на тазобедрената става, както и дихателни упражнения. Продължителността на сесията (30-40 минути) зависи от възрастта и общото състояние на пациента. Силовите упражнения са противопоказни.

Лекарствената терапия е насочена към лечение на възпалителни заболявания на дебелото черво и дисбиоза. Подобряването на нервно-рефлексната активност се улеснява от употребата на анаболни лекарства (Nerobol, Retabolil, калиев оротат и др.), Прозерин, АТФ, витамини от група В.

Основната индикация за хирургично лечение е механичната дисфункция на сфинктерния апарат.

При дефекти на аналния сфинктер, равни или леко надвишаващи 1/4 от обиколката, придружени от деформация на стената на аналния канал, когато процесът на белег не се простира до мускулите на тазовото дъно и има II степен на недостатъчност, се извършва сфинктеропластика. Извършва се от дъговиден разрез с дължина 3 см, отстъпвайки от ръба на ануса с 2-3 см. След разкриване на сфинктерния мускул и заместващата го тъкан на белега, областите на сфинктера, съседни на белега, се мобилизират за 1,5-2 cm във всяка посока белегът се изрязва. Краищата на сфинктера се събират заедно с два или три U-образни конци от кетгут или сфинктерът се зашива отстрани; Подкожната част на пулпата се изолира внимателно и се зашива. Раната се зашива в радиална посока с редки прекъснати шевове; понякога се изисква изрязване на кожния белег и пластична хирургия на перианалната кожа.

Ако има дефект на аналния сфинктер от 1/4 до половин кръг с локализацията му по предния или задния полукръг или недостатъчност на аналния сфинктер от II-III степен, се извършва сфинктеролеваторопластика. Операцията включва изолиране на белязана тъкан на сфинктера и предния или задния полукръг на ректума на височина до 6 см. Върху ректума се поставят гофрирани конци, стесняващи лумена му. След това мускулите levator ani се зашиват с три до четири конеца, контролира се наличието на аноректален ъгъл от страната на лумена на ректума и се извършва сфинктеролеватопластика.

Увреждането на страничния полукръг на сфинктера обикновено е придружено от нараняване и цикатрична дегенерация на мускулите levator ani, което не позволява сфинктеролеватопластика. В такива случаи се извършва сфинктероглутеопластика - клапа, изрязана от медиалния ръб на мускула gluteus maximus (дълъг 7-8 cm), се зашива към краищата на мобилизирания сфинктер.

Ако мускулите на обтураторния апарат на ректума са повредени, заемащи 1/4 или цялата му обиколка, се извършва хирургична корекция с помощта на мускулите на глутеус максимус (глутеопластика) или медиалната част на адукторния голям мускул на бедрото. Корекцията на сфинктера с помощта на фасциални ленти е по-малко ефективна.

Когато недостатъчността на аналния сфинктер се комбинира с ректални фистули или стриктури на аналния канал, е възможно едновременно да се извърши операция за отстраняване на фистулата или стриктурата с пластична хирургия на обтураторния апарат, като се използва един от описаните методи.

Успехът на пластичната хирургия при недостатъчност на аналния сфинктер рязко намалява с развитието на инфекция на раната. Предотвратяването му се постига чрез внимателна хемостаза, внимателна обработка на тъканите, адекватна грижа за раната и използване на антибиотици. Поради тези причини корекцията на аналната недостатъчност се извършва само след изчезването на гнойно-възпалителните процеси в перианалната зона и перректалната тъкан, при тежки случаи на които понякога се изисква превантивна колостомия. Последният е показан и при пациенти, които се подготвят за сложни реконструктивни интервенции с използване на седалищните или бедрените мускули. Честотата на нагнояване на раната в тези случаи значително намалява.

Следоперативното лечение е насочено към предотвратяване на инфекция на раната и ограничаване на двигателната активност на мускулите на дебелото черво. Задържането на изпражненията се постига чрез диетични ограничения; Първото изпражнение се предизвиква чрез прилагане на вазелиново масло и висока очистителна клизма на 7-10-ия ден, след което хранителният режим се разширява. След заздравяване на раната се провежда консервативно лечение на недостатъчност на аналния сфинктер.

Физическата активност се ограничава за 2-3 месеца. след сфинктеро- и сфинктеролеватопластика и до 4-6 месеца. след реконструкция на сфинктера с помощта на мускулите на глутеалната област и бедрото. Клиничното наблюдение до 2 години след операцията е насочено към оценка на функцията на обтураторния апарат (на всеки 6 месеца) и провеждане на курсове на консервативна терапия.

Трябва да се отбележи, че в някои тежки случаи на инконтиненция колостомията може да бъде по-поносима от невъзможността да се затвори. Наскоро бяха разработени методи за елиминиране на аналната инконтиненция чрез сфинктеропластика на автоложен, свободно трансплантиран мускул на дебелото черво.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Алиев Е.А.
Катедра по хирургични болести -
I Азербайджански медицински университет кръстен на. Н. Нариманов,
Баку, Азербайджан

Недостатъчността на аналния сфинктер остава един от най-належащите проблеми на съвременната проктология. При повечето пациенти с тази патология недостатъчността на аналния сфинктер е свързана с предишни операции на дисталния ректум. Недостатъчност на аналния сфинктер след различни общи проктологични операции се среща в 38,8% от случаите

За периода 1989-1999г. Имаше 82 пациенти, подложени на стационарно лечение с диагноза постоперативна недостатъчност на аналния сфинктер в клиничната болница за спешна помощ M. Nagiyev в Баку. От тях 40 (48,2%) са мъже, 42 (51,8%) са жени. Възрастта на пациентите е от 15 до 68 години. Преди да постъпят в нашата болница, всички пациенти са претърпели операции за хемороиди, анална фисура, остър и хроничен парапроктит от 1 до 8 пъти в различни болници на републиката. Операциите се извършват основно от общи хирурзи.

Недостатъчността на аналния сфинктер е по-честа в 84,1% от случаите при пациенти след операция за остър и хроничен парапроктит. От 64 пациенти, които са били оперирани за параректални фистули, 29 са имали транссфинктерна фистула, а 35 са имали екстрасфинктерна фистула.

Проучването на резултатите от лечението на пациенти с недостатъчност на аналния сфинктер ни позволява да разграничим две групи причини, водещи до следоперативна слабост на сфинктера:

Неправилна хирургична тактика

Наличие на интра- и следоперативни усложнения.

Степента на недостатъчност на аналния сфинктер се определя от анатомичните промени в аналния канал и перинеума. Вземайки предвид тези промени, разделихме пациентите на 3 групи:

1. Промените в аналния канал се ограничават до деформация на лигавицата и кожата - 16 пациенти (19,5%).

2. Нарушение на целостта на аналния сфинктер - 38 пациенти (46,3%).

3. Дефектът на сфинктера е съчетан с цикатрициална деформация на аналния канал и перинеума - 28 пациенти (34,2%).

В група I деформацията на кожата и лигавицата на аналния канал е придружена от нарушен контрактилитет на сфинктера. При 12 пациенти от тази група се наблюдава сфинктерна недостатъчност I степен, която е елиминирана чрез използване на физикална терапия и физиотерапевтични процедури. Останалите 4 пациенти със сфинктерна недостатъчност II степен са подложени на сфинктеропластика.

Таблица. Степента на недостатъчност на аналния сфинктер в зависимост от естеството на извършената операция.

Операции, водещи до повреда Степен	Изрязване на ректални фистули	Аутопсия на остър парапроктит	Изрязване на хронична анална фисура	Хемороидектомия
I степен
II степен
III степен

При 3 пациенти от група II със сфинктерна недостатъчност от I степен е възможно да се възстанови силата на сфинктера на аналния сфинктер с помощта на консервативни методи. Останалите пациенти от тази група са оперирани - сфинктеропластика при 25 пациенти, сфинктеролеватопластика при 10 пациенти.

При пациенти с нарушение на целостта на сфинктера, с деформация на аналния канал и перинеума се наблюдава сфинктерна недостатъчност от трета степен. От тях 23 пациенти са претърпели сфинктеролеватопластика, 3 са имали сфинктероглутеопластика, а 2 пациенти са имали възстановяване на аналния сфинктер с помощта на адукторния мускул на бедрото.

Така от 82 пациенти 67 са били оперирани: сфинктеропластика - 29, сфинктеролеваторопластика - 33, сфинктероглутеопластика - 3, пластична хирургия с използване на адукторния мускул на бедрото - 2. Сфинктеропластиката е извършена за мускулен дефект под 1/3 от диаметър на аналния канал. Ако мускулният дефект се намира в предната или задната половина, тогава заедно със сфинктеропластиката тази област се укрепва с помощта на медиалните части на повдигащия ани мускул. Ако има значителен дефект, пластичната хирургия се извършва с помощта на мускулно ламбо на седалищния мускул или адукторния мускул на бедрото.

Проучени са дългосрочни резултати при 62 оперирани пациенти. Ако пациентът няма оплаквания от сфинктерна недостатъчност и сфинктерометрични данни, нормалните резултати се оценяват като добри. Добри резултати са наблюдавани при 47 пациенти (75,8%). Ако в резултат на операцията недостатъчността на аналния сфинктер се измести с една степен към подобрение, резултатите се оценяват като задоволителни. Такива резултати са наблюдавани при 17,7% от случаите (11 пациенти). 4 пациенти (6,5%) са с незадоволителни резултати. При тези пациенти постоперативният период е усложнен от нагнояване на раната.

заключения

1. Постоперативната недостатъчност на аналния сфинктер е причинена от неадекватна хирургична тактика по време на операции на ректума, интра- и следоперативни усложнения.

2. При избора на хирургична тактика при лечението на следоперативна недостатъчност на аналния сфинктер, заедно със степента на недостатъчност на сфинктера, е необходимо да се вземат предвид анатомичните промени в аналния канал и перинеума и обемът на дефекта на сфинктерния мускул.

3. Сфинктерна недостатъчност се развива най-често при операции на ректума от общи хирурзи.

Литература

1. Дулцев Ю.В. Лечение на недостатъчност на аналния сфинктер. // Дис. док. медицински науки - М., 1981

2. Султанов GA. Остър парапроктит. Баку, 1991 г

3. Федоров В.Д., Дулцев Ю.В. Проктология. М, 1984

Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки имат ориентировъчен характер и не са приложими без консултация с лекар.

Аналната фисура е нарушение на целостта на ректалната лигавица с линейна или овална форма. Тази патология е доста често срещана, представляваща 11-15% от всички заболявания на аноректалната област.

Причините за възникването му са различни фактори, но е доказано, че Основният патогенетичен механизъм при това заболяване е спазъм на вътрешния сфинктер на ректума.В този случай кръвоснабдяването на лигавицата в аналната област е нарушено, което допринася за съществуването на дълготрайна незаздравяваща рана.

Ректалната фисура причинява много неприятни усещания на пациента, основните от които са болка и кървене по време на движение на червата.

По време на курса пукнатините могат да бъдат остри (с продължителност до 2 месеца) и хронични (над 2-3 месеца). Те могат да бъдат със спазъм на сфинктера или без спазъм.

Диагностика на анална фисура

Доста лесно е да се диагностицира фисура чрез външно изследване на областта на ануса. Наподобява рана с дължина 1-1,5 см и ширина до 1 см.

Острата пукнатина има непроменени ръбове; хроничната пукнатина обикновено има хипертрофирани ръбове, покрити с белег.

В 80% от случаите фисурата се локализира в задната част на ануса, много по-рядко отпред и отстрани.Често фисурата се комбинира с хемороиди.

За да се изясни наличието или липсата на спазъм на сфинктера, се извършва дигитален преглед. Понякога се предписват и ректоскопия и колоноскопия.

Методи за лечение на анални фисури

Основните методи за лечение на анални фисури:

Консервативни методи(мехлеми, вани, супозитории, диета за предотвратяване на запек, блокади). Принципът на съвременното консервативно лечение на фисури: необходимо е да се осигури медикаментозна релаксация на вътрешния сфинктер.
Минимално инвазивни интервенции(въвеждане на ботокс, механично разширяване на аналния сфинктер).
хирургия.

Показания за операция за анална фисура

В 60% от случаите пукнатината заздравява с консервативно лечение. Показано е хирургично лечение:

В случаите, когато консервативното лечение е неефективно в рамките на 2 месеца.
При наличие на хронична анална фисура с белези хиперпластични ръбове. Такава пукнатина няма да заздравее сама.
С твърдо стесняване на аналния канал (пектеноза) в резултат на продължителен спазъм.
Когато фисурата се комбинира с хемороиди или други заболявания на аналната област, които изискват хирургично лечение.

Последици от нелекувана анална фисура

Аналната фисура е много неприятно заболяване, което причинява болка и дискомфорт. Въпреки това, доста често пациентите забавят посещението при лекар, предпочитайки да се лекуват сами. Понякога това помага, пукнатината изглежда зараства. Но без контрол изцелението може да не настъпи напълно, пукнатината става хронична, която не може да бъде излекувана без операция.

В допълнение към болката, пукнатината може да доведе до други сериозни усложнения:

Анемия поради постоянно микрокървене.
Проктит, проктосигмоидит.
Остър парапроктит.
Хроничен парапроктит с образуване на ректална фистула.

Преглед преди операция

Операцията за премахване на анални фисури е планирана и се предписва след задълбочен преглед. Стандартният преглед включва кръвни изследвания, изследвания на урина, изследване на биохимичните показатели на кръвта, коагулация, определяне на антитела срещу HIV, сифилис, вирусен хепатит, флуорография на белите дробове, ЕКГ, преглед от терапевт и гинеколог за жени.

Когато диагнозата на банална фисура е под съмнение и има съмнения за други заболявания, допълнително, според показанията, могат да бъдат предписани следните изследвания:

Сигмоидоскопия– изследване на ректума и сигмоидното черво. Извършва се, за да се изключат други патологии на ректума.
Колоноскопия– ендоскопско изследване на дебелото черво по цялата му дължина.
Иригоскопия- рентгеново изследване на червата.
Профилометрия– изследване на обтураторната функция на ректума.
Ехография на коремни органи, таз и регионални лимфни възли.Извършва се, ако има съмнение за онкологична патология.
Бактериологично изследване на отделянето от повърхността на раната(за определяне на патогенна микрофлора по време на възпаление на пукнатината).

Противопоказания за операция

Интервенцията не е показана при следните състояния:

Тежко общо състояние на пациента.
Остри инфекциозни заболявания.
Нарушения на кръвосъсирването, кървене.
Възпалителен процес в ректалната област (операцията се предписва след елиминиране на възпалението).
Съмнение за рак.

Цел на операцията

Необходимо е да се създадат условия за бързо заздравяване на раната. За да направите това, трябва да постигнете две цели:

Освежете ръбовете на раната.
Елиминирайте спазма на сфинктера, за да подобрите кръвообращението в областта на язвата.

Подготовка за операция

Операцията на ректална фисура може да се извърши както с локална анестезия, така и с обща интравенозна краткотрайна анестезия или епидурална анестезия.

Три дни преди операцията се предписва диета, която изключва повишено образуване на газове и повишена чревна подвижност. Не се препоръчват сурови зеленчуци и плодове, бобови растения, печива, черен хляб и пълномаслено мляко. Изключени са пикантни и пушени храни и алкохол.

В деня преди операцията е препоръчително да се премине към възможно най-ниска диета, за да се забави образуването на изпражнения за 2-3 дни след операцията. През този период се препоръчват рафинирани въглехидрати, сладко, мед и шоколад.

Косата в областта на хирургичното поле се обръсва.

В навечерието на операцията се прави очистваща клизма вечер и сутрин или червата се почистват чрез осмотичен лаксатив (Fortrans). Вече не можете да ядете сутрин.

Видове операции при ректална фисура

Следните видове операции остават основните днес::

Изрязване на пукнатина без зашиване на раната (според Габриел).
Изрязване на пукнатината с конци.
Сфинктеротомия.
Комбинация от сфинктеротомия и изрязване на фисура

По-рядко използвани видове хирургично лечение:

Контролирана пневмодивулзия на аналния сфинктер.
Изрязване на фисурата в комбинация с медикаментозна релаксация на вътрешния сфинктер.
Лазерно изрязване на анална фисура.
Радиовълново отстраняване на пукнатини.
Изрязване на пукнатини с ултразвукова ножица.

Изрязване на анална фисура

Операциите на ректума се извършват на специален стол с държачи за крака (гинекологичен тип).

След анестезия (местна или обща) в ректума се вкарва ректален спекулум и се разширява аналния канал.

Същността на операцията е да се изрежат променените ръбове на раната с помощта на елипсовиден разрез. Така от хронична пукнатина се получава прясна, която лесно заздравява, ако се спазват всички препоръки (хигиена на рани, предотвратяване на запек, лекарства за заздравяване на рани).

По правило не се поставят шевове върху раната.

Операцията е с продължителност около 20 минути.

Понастоящем хирурзите предпочитат да използват електрокоагулатор или апарат за радиовълнова хирургия Sugitron за изрязване на фисура, а не конвенционален скалпел.

Сфинктеротомия

сфинктеротомия

Най-често използваната е латералната подкожна сфинктеротомия. Дисекцията на вътрешния сфинктер се извършва на 3 часа според конвенционалния циферблат. Има два често срещани метода: затворен и отворен.

Със затворен методПръстът се вкарва в аналния канал. Малък очен скалпел се вкарва в пространството между вътрешния и външния сфинктер. Скалпелът се вкарва до зъбната линия и след това вътрешният сфинктер се изрязва с едно движение.

С отворен методПрави се овален кожен разрез в областта на ануса, вътрешният сфинктер се отлепва от лигавицата на ректума и от външния сфинктер, дисектира се до зъбната линия. Върху кожата се поставят конци.

Ефективността на сфинктеротомията при зарастване на пукнатини достига 90%.

Пневмодивулзия на аналния сфинктер

Страничната сфинктеротомия има своите недостатъци: дисекцията на сфинктера се извършва без визуален контрол, поради което съществува риск от недостатъчна или прекомерна дисекция.

Пневмодивулсията е алтернатива на сфинктеротомията. Същността на метода е, че в аналния канал се вкарва специален балон, в който след това се изпомпва въздух. Пневматичният балон се разширява, сфинктерът се разтяга. По този начин се постига устойчива релаксация на сфинктера.

Лазерно лечение на ректални фисури

Лазерната каутеризация на пукнатини има много предимства: методът е практически безкръвен, почти няма следоперативно подуване, кратък период на възстановяване и може да се извършва амбулаторно. Този метод е удобен, когато фисурата е съчетана с хемороиди.

Лазерното лечение на фисури обаче е ограничено, тъй като може да се извърши само при наличие на фисура без придружаващ сфинктерен спазъм, което се случва само в 20-30% от случаите.

След операция

След операцията се предписва диета без шлаки и сол за няколко дни. Не се препоръчва да ставате 1-2 дни.

Ежедневно се извършват превръзки с мехлеми за заздравяване на рани (Levomekol, метилурацил, солкосерил) и се предписват вани с розов разтвор на калиев перманганат или отвара от лайка.

От 3-ия ден към храната се добавят храни, богати на диетични фибри (сушени кайсии, сини сливи, варено цвекло, печени ябълки, хляб с трици) и ферментирали млечни продукти за предотвратяване на запек.

При липса на независимо изпражнение се извършва почистваща клизма на 3-4-ия ден.

След всяко изхождане е необходимо измиване, като не трябва да използвате тоалетна хартия.

Пациентът се изписва след 7-10 дни. Пълното заздравяване на раната настъпва след 2-3 седмици.

Възможни усложнения

Сред основните усложнения:

кървене. Те могат да възникнат както по време на операция (увреждане на хемороидалните вени), така и след нея.
Инфекция, нагнояване.
Нарушено функциониране на сфинктера (частична инконтиненция на изпражнения и газове).
Повторение на пукнатината.

Основни причини за усложнения:

Нарушаване на хирургическата техника.
Отстраняване на фисура без облекчаване на спазъма на сфинктера.
Нарушаване на хигиенния режим след операцията.
запек
Тежък физически труд.

Слабостта на ректалния сфинктер, която според медицинската литература се среща при 3-7% от колопроктологичните пациенти, не застрашава пряко живота им. Отслабването на този мускулен пръстен обаче усложнява живота на човека, а понякога дори го извежда от строя. Сфинктерът или обтураторният сфинктер е система от мускули в дисталната част на ректума, която осигурява плътно затваряне на аналния канал след изпразване. С неговата слабост човек не може да посещава обществени места, да ходи на посещения, да живее и работи пълноценно. Дори у дома не се чувства напълно комфортно.

Класификация

В Русия е общоприетата класификация, според която тази патология се разграничава по форма, етиология, степен и клинични и функционални промени. По форма слабостта на сфинктерния обтураторен апарат на ректума може да бъде органична или неорганична, причинена от нарушение на неговата нервна регулация.

Въз основа на етиологията има видове слабост на аналния сфинктер:

след хирургични интервенции в ректума и перинеума;
след раждане;
всъщност травматично;
вродени;
функционален.

Въпреки това, при избора на тактика на лечение, етиологичните фактори се изясняват по-подробно и се вземат предвид съпътстващите заболявания, които могат допълнително да попречат на укрепването на ректалния сфинктер.

Според тежестта на слабостта на аналния сфинктер има:

1-ва степен: газова инконтиненция;
2-ра степен: инконтиненция на газове и инконтиненция на течни изпражнения;
Степен 3: пълна фекална инконтиненция.

Според клиничните и функционални промени в обтурационния апарат на ректума:

нарушения в дейността на мускулните структури;
нарушения на нервно-рефлекторната регулация на тяхното функциониране.

Етиология

Слабият анален сфинктер може да се дължи на следните причини:

вродени аномалии в развитието;
неврологични заболявания на ниво централна и периферна нервна система;
психични разстройства;
хронични хемороиди, протичащи с чести пролапси на хемороиди;
наранявания на ректума;
операции на ануса;
раждане и бременност;
хронична анална фисура;
неоплазми;
последствия от възпалителни заболявания, които намаляват чувствителността на рецепторите на аналния канал и засилват подвижността на дебелото черво;
обща сенилна слабост.

Обикновено съдържанието на ректума се задържа в него благодарение на външния и вътрешния сфинктер, както и на мускулите, които повдигат ануса и укрепват функцията на сфинктерите. Активността на тези мускули на ректума, както и двигателната активност на дебелото черво, се коригират от тялото чрез нервни рецептори, чиято чувствителност в аналния канал, дисталната част на ректума и в лумена на дебелото черво е различен. Ако дори една от тези връзки е повредена, координираната работа на обтурационния апарат на ректума се нарушава, способността му да задържа чревното съдържание се намалява или дори напълно се губи.

Недостатъчност или слабост на аналния сфинктер се среща по-често в детството и напреднала възраст. При децата това в повечето случаи се дължи на незряла регулация, а при възрастните хора сфинктерът претърпява възрастови промени, които са придружени от намаляване на еластичността на аналния канал, което намалява неговия резервоарен капацитет, в резултат на чийто рефлекс за изпразване се причинява от все по-малък обем на изпражненията.

Допълнителен благоприятен фон за развитието на всякаква недостатъчност на аналния сфинктер е запекът.

Клинична картина

В повечето случаи, при слабост на аналния сфинктер, неговите прояви доминират в оплакванията на пациентите. Те обаче не винаги отразяват истинската картина, която трябва да се помни. Оплаквания за наличието на неприятна миризма от себе си, неконтролирано отделяне на газове, пренебрежително отношение на другите, когато всъщност това не е така, могат да се наблюдават и при дисморфофобия. Такива пациенти трябва да се консултират с психиатър.

В други случаи слабият анален сфинктер се проявява според тежестта на неговото отслабване, т.е. инконтиненция на газове, инконтиненция на течни и плътни изпражнения. С напредването на патологията, както и в зависимост от съпътстващите заболявания, слабостта на сфинктера може допълнително да бъде придружена от симптоми на гнойни и възпалителни процеси.

За ефективно лечение на хемороиди съветват нашите читатели. Това природно средство бързо облекчава болката и сърбежа, подпомага заздравяването на анални фисури и хемороиди. Лекарството съдържа само естествени съставки с максимална ефективност. Продуктът няма противопоказания, ефективността и безопасността на лекарството е доказана от клинични проучвания в Научноизследователския институт по проктология.

Диагностика

Слабостта на обтураторния сфинктер обикновено се открива след като пациентите имат характерни оплаквания. Накрая се разкрива неговата слабост и се изяснява тежестта на инконтиненцията чрез специални методи на изследване. Въпреки това, прегледът от проктолог в случай на слабост на аналния сфинктер започва с проучване, с помощта на което се изяснява честотата и естеството на изпражненията, обръща се внимание на запазването или отсъствието на чувството за желание за дефекация , както и способността да се прави разлика между течни и плътни изпражнения въз основа на усещанията.

По време на прегледа те изясняват дали сфинктерът е затворен в спокойно състояние, обръщат внимание на неговата форма, както и дали има цикатрициални деформации както на самия сфинктер, така и на перианалната област и оценяват състоянието на кожата на перинеума.

При изследване на аналния рефлекс се извършва леко дразнене на кожата на перианалната зона, в основата на скротума или в областта на големите срамни устни и се отбелязва дали външният сфинктер на ректума се свива. Аналния рефлекс се оценява като вибриращ, отслабен или липсващ.

Ако се подозира наличието на тази патология, дигиталното изследване оценява тонуса на сфинктера, както и дали сфинктерът е способен на волеви контракции. Освен това се уточнява размерът на лумена на аналния канал, целостта на горната част на аноректалния ъгъл, състоянието на простатната жлеза или влагалището и мускулите, които повдигат ануса. Сигмоидоскопията помага да се оцени състоянието на лигавицата, както и проходимостта на ректума.

Радиографията има за цел да определи размера на аноректалния ъгъл, както и да изключи увреждането на опашната кост на сакрума. Размерът на аноректалния ъгъл е от голямо значение по време на хирургическа интервенция, ако се увеличи, изисква корекция.

Освен това се извършва сфинктерометрия, която позволява не само да се оцени колко добре се свива сфинктерът, но и да се определи разликата между показателите за тонично напрежение и волеви контракции, което до голяма степен характеризира външния анален сфинктер.

Безопасността на мускулната тъкан на сфинктера и неговата инервация се изяснява с помощта на електромиография. Манометричните методи определят налягането в аналния канал, прага на ректоаналния рефлекс, максималния обем на пълнене и адаптивния капацитет на органа. Степента на еластичност на аналния сфинктер може да се определи чрез дилатометрия.

Тактика на лечение

Укрепването на аналния сфинктер е възможно само като се вземат предвид индивидуалните характеристики на нарушенията на механизмите за задържане на ректалното съдържание. Обикновено слабият сфинктер изисква комбинация от консервативни и хирургични възможности.

Консервативното лечение на тази патология е насочено към нормализиране на нервно-рефлексната активност и подобряване на контрактилната функция на обтураторния апарат. При неорганични форми на фекална инконтиненция основният метод е консервативната терапия.

Наред с диетата, електростимулацията, физиотерапията и лекарствената терапия, насочени към лечение на възпалителни заболявания, дисбактериоза и подобряване на нервно-рефлексната дейност, са от голямо значение.

В случаите, когато сфинктерът е отслабен поради органични причини, но дефектите не надвишават 1/4 от неговата обиколка, ако са придружени от деформация на стената на аналния канал, но процесът на белег не се простира до тазовото дъно, мускули, е необходима сфинктеропластика.

При дефекти от 1/4 до 1/2 от обиколката му се извършва сфинктеролеватопластика. Въпреки това, увреждането на неговия страничен полукръг с цикатрициална дегенерация на мускулите не позволява извършването на сфинктеролеваторопластика. В такива случаи се извършва сфинктероглутеопластика, т.е. хирургична корекция с помощта на част от големия седалищен мускул.

В следоперативния период е необходимо да се предотврати инфекция на раната и задължително да се ограничи двигателната активност на ректалните мускули. Задържането на изпражненията се постига чрез диетични ограничения.

В зависимост от извършената операция физическата активност се ограничава за период от два до шест месеца.

При особено тежки форми на слабост на ректалния сфинктер, колостомията, тоест образуването на неестествен анус на дебелото черво върху коремната стена, може да бъде за предпочитане пред анален сфинктер, който не може да се затвори.