План на лекцията 1. Дефиниция на остър апендицит. 2. Анатомо-физиологични особености. 3. Класификация на апендицит. 4. Клинични симптоми на апендицит. 5. Атипични форми на остър апендицит. 6. Диференциална диагноза. 6. Лечебна тактика и избор на метод на лечение. 7. Усложнения на острия апендицит, клиника, диагностика, лечение. 8. Хроничен апендицит, клиника, диагностика, лечение. 9. Видео филм.
Острият апендицит е неспецифичен (често флегмонозно-гноен) възпалителен процес на апендикса, който възниква в резултат на действието (предимно комбинация) на редица фактори: първична неспецифична инфекция, промени в общия и местния характер. реактивност, нарушено кръвоснабдяване поради дисфункция на неврохуморалния апарат от локален или общ произход. Терминът е предложен от R. Fitz през 1886 г. Острият апендицит е едно от най-честите остри хирургични заболявания на коремните органи. Честотата преобладава при жените, зависи главно от възрастта и е (V.G. Zaitsev, 1989): при деца под 1 година - 3,48 случая на 10 хиляди души от населението, при деца от 1 до 14 години - 11,4, от 15 до 59 години - 114,9, от 60 до 69 години - 29,7, 70 години и повече - 15,8. Така, ако условно средната продължителност на живота е 60 години, то всеки човек ще има премахване на апендикса до края на живота си.
През последните 10 години следоперативната смъртност в Украйна с остър апендицит варира от 0,16-0,24%. Абсолютните цифри са особено поразителни: 0,2% от 220 000 оперирани пациенти са 440 души!, Това е малко повече от броя на студентите в един курс в Тернополския медицински университет. Смъртността при остър апендицит в 10 региона на Украйна през 2005 г. се определя от следните фактори: - тежест на заболяването 19,7% - късна хоспитализация 46,1% - технически грешки по време на операция 5,2% - тактически грешки 6,8% - дефекти в постоперативното лечение 7,7% - съпътстващи заболявания 9,3% - късна операция 5,2%
Кортико-висцерални, висцеро-висцерални, авто-висцерални (на самия процес), невро-регулаторни нарушения Съдови и мускулни спазми, тромбоза, емболия на клоновете на апендикуларната артерия Остър апендицит Активиране на неспецифична инфекция (Е. coli, enterococcus) Нарушение на общата и локална реактивност Исхемия и зони на трофични разстройства или самия процес Патогенеза на остър апендицит
Клинична класификация (V.I. Kolesov, 1959). аз Остър прост (повърхностен) апендицит: а) без общи клинични признаци и с изразени, бързо изчезващи локални прояви; б) с незначителни общи клинични признаци и изразени локални прояви на заболяването. II. Деструктивен апендицит (флегмонен, гангренозен, перфоративен): а) с клинична картина на заболяването с умерена тежест и признаци на локален перитонит; б) с тежка клинична картина и признаци на локален перитонит. III. Усложнен апендицит: а) с апендикуларен инфилтрат; б) с апендикуларен абсцес; в) с дифузен перитонит; г) с други усложнения (пилефлебит, сепсис).
аз Остър прост апендицит. II. Остър деструктивен апендицит: 1. С локален неограничен перитонит. 2. Усложнени: а) апендикуларен инфилтрат с различна локализация; б) апендикуларен абсцес с различна локализация; в) дифузен гноен перитонит; г) пилефлебит; д) чернодробни абсцеси; д) сепсис. Клинична класификация
Патанатомична класификация на острия апендицит (A.I. Абрикосов, 1957). аз Катарален (повърхностен) апендицит, първичен афект. II. Флегмонозен апендицит: 1. Прост флегмонозен апендицит. 2. Флегмонозно-язвен апендицит. 3. Апостематозен апендицит: а) без перфорация; б) с перфорация. III. Гангренозен апендицит (първичен, вторичен): а) без перфорация; б) с перфорация.
Общи 1. Ограничение на движенията в дясната тазобедрена става при ходене, поддържане на илиачната област с дясната ръка, в леглото лежи главно на дясната страна с десния долен крайник, леко свит в тазобедрената става: 2. Езикът често е сух и космат 3. Телесната температура е умерено повишена (до 38°С), постоянна; ректална температура - повишена с повече от един градус от телесната температура (симптом на Ленандер); 4. Пулс - адекватен на повишаване на телесната температура - тахикардия. Обективни признаци
Локални - 1. Ограничаване на дихателните движения на предната коремна стена в дясната илиачна област и дясната половина на корема 2. Кожна хиперестезия в дясната илиачна област 3. Мускулно напрежение на предната коремна стена в дясната илиачна област и дясната половина на корема с повърхностна палпация, често в комбинация с повишена чувствителност и умерена болка 4. Силна локална болка при дълбока палпация в дясната илиачна област, понякога с ирадиация към параумбиликалната и епигастралната област 5. Намалени перисталтични шумове по време на аускултация на корем 6. Положителни апендикуларни симптоми
Апендикуларен инфилтрат Субективни признаци 1. пристъп на остър апендицит преди няколко дни с последващо подобрение на общото състояние 2. умерена, лека постоянна болка в дясната илиачна област, която може леко да се засили при движение и кашлица Обективни признаци 1 субфебрилна телесна температура (нагоре до 38,0 -38,5 0 C) тахикардия, адекватна на телесната температура в дясната илиачна област (или в друга, в зависимост от локализацията и позицията на апендикса при конкретен пациент, на фона на различна степен на изразено мускулно напрежение на коремната стена и възпалителни признаци на перитонеално дразнене, палпацията определя тумороподобна формация с неправилна форма с повече или по-малко ясни контури, не съвсем гладка повърхност, плътна, малко или неподвижна, болезнена, с размери от 3-4 до cm; същата туморна форма образуването може да се определи по време на вагинален или ректален преглед умерена левкоцитоза с лека промяна в левкоцитите та формула вляво и увеличаване на SOE.
Апендикуларен абсцес Признаци 1 засилване и разпространение на локална болка (субективно и обективно) 2 влошаване на общото състояние (треска, неразположение, интоксикация) 3 хектична телесна температура при ежечасно измерване, понякога треска 4 поява или увеличаване на признаци на перитонеално дразнене в инфилтрата зона 5 възможна поява флуктуационен симптом при палпация на инфилтрата през предната коремна стена или при вагинален (ректален) преглед 6 изразено повишаване на левкоцитозата и изместване на левкоцитната формула наляво 7 признаци на абдоминален абсцес при ултразвуково изследване
Пилефлебит Признаци 1 общото състояние е тежко, лицето е бледо, суп- или иктерични склери, тежка обща слабост 2 постоянна умерена болка главно в дясната половина на корема, десния хипохондриум 3 телесна температура 39-40 ° C, периодична, с тежка треска, обилно изпотяване 4 пулс учестен, слаб 5 коремът е умерено подут, мек, леко болезнен, симптомите на перитонеално дразнене са отрицателни 6 увеличен, болезнен при палпация черен дроб, положителен симптом на Ортнер, понякога увеличена далака 7 висока неутрофилна левкоцитоза (15-30 х 10 9) с изразено изместване наляво, прогресивна анемия, хипербилирубинемия 8 в дясната плеврална кухина, често се появява реактивен ексудат, който се проверява чрез рентгенова снимка или ултразвук; наличието на признаци на чернодробен абсцес при ултразвук
Лабораторни и инструментални диагностични методи. За потвърждаване на диагнозата "остър апендицит", най-често в клиничната практика, се използват: - пълна кръвна картина - най-характерната промяна е неутрофилна левкоцитоза с повече или по-малко изразено изместване на левкоцитната формула наляво (вид на млади форми на неутрофилни левкоцити); - общ анализ на урината - нормален с прости и с неспецифични признаци на интоксикация с деструктивен остър апендицит. В допълнение, в някои случаи, за да проверите остър апендицит, можете да използвате прегледна рентгенова снимка на коремните органи, измерване на контактната температура на кожата или термограма на предната коремна стена, ултразвуково изследване на коремните органи, лапароцентеза, лапароскопия .
Диференциална диагноза Десностранна базална плевропневмония Инфаркт на миокарда Интеркостална невралгия Остър гастрит Флегмон на стомаха Обостряне на пептична язва Остър холецистит Остър панкреатит Остра чревна непроходимост Остра мезентериална тромбоза Остър дивертикулит (Meckel) Остри заболявания на женските вътрешни полови органи, остра апоплексия на яйчниците извънматочна бременност, торсионна киста на яйчника, аднексит, ендометрит, пелвиоперитонит) Заболявания на пикочните пътища (бъбречна колика, пиелонефрит)
Терапевтична тактика и избор на метод на лечение Консервативното лечение е показано само за апендикуларен инфилтрат, диагностициран преди или по време на операцията и включва: ограничен двигателен режим; пълна висококалорична диета с изключване от диетата на храни, богати на фибри; студ в дясната илиачна област с локални признаци на перитонеално дразнене (0,5-1,5 дни), с елиминирането на последното - топлина (нагревател, UHF); комплексна, съгласно общоприетите принципи, антибактериална терапия (за предпочитане парентерална), насочена към флората на дебелото черво; параренална новокаинова блокада с антибиотици през ден (3-5 на курс); детоксикираща инфузионна терапия (осмотерапия, стимулиране на диурезата през първите дни); стимулиране на защитните сили на организма. При положителен резултат от такова лечение, апендикуларният инфилтрат постепенно се разтваря (средно след 1-2 седмици), през този период обемът на консервативното лечение се намалява адекватно. След елиминиране на клиничните признаци пациентът се изписва от болницата с препоръка за извършване на апендектомия по планиран начин след 2-4 месеца.
Хроничен апендицит Класификация 1. Първичен - патологичните промени в апендикса се развиват постепенно без признаци на остър пристъп. 2. Вторичен: 1). остатъчен (остатъчен) - патологични промени се появяват след атака на остър апендицит, апендикуларен инфилтрат, апендикуларен абсцес; 2). повтарящ се - при него има повтарящи се остри пристъпи. Клинични симптоми Субективни признаци: - Прекаран остър апендицит (неопериран), апендикуларен инфилтрат (абсцес); - болка в дясната илиачна област с различен характер в началото, свързана с хранене, физическа активност на пациента, умерена интензивност; - непостоянни, умерени (или незначителни) признаци на нарушение на преминаването на чревното съдържание, чревната подвижност; - няма признаци на възпаление. Обективни признаци: - болка при дълбока палпация в дясната илиачна област (в областта, където се намира апендиксът); - липса на локални признаци на възпаление и признаци на перитонеално дразнене; - възможни (без патогномонични) положителни апендикуларни симптоми
слайд 1
Остър апендицит
Катедра по хирургия № 2 KhNMU
слайд 2
Дефиниция и разпространение
Острият апендицит е възпаление на апендикса на цекума, едно от най-честите хирургични заболявания. Заболеваемостта от остър апендицит е 4-5 души на 1000 души от населението. Най-често остър апендицит се среща на възраст между 20 и 40 години, жените боледуват 2 пъти по-често от мъжете. Смъртността е 0,1-0,3%, следоперативните усложнения - 5-9%.
слайд 3
През 1886 г. Reginald Fitz за първи път описва и назова ОА като "възпаление на апендикса".
слайд 4
Анатомия
Апендиксът е пряко продължение на цекума. Разположен е при сливането на три надлъжни ленти (сенки). Дължината му варира в много широк диапазон. Средно е 7-10 см, но може да варира от 0,5 до 30 см или повече. В повечето случаи апендиксът има мезентериум - дубликат на перитонеума. Периваскуларно, по протежение на артерията на апендикса, в него проникват нерви - производни на горния мезентериален плексус.
слайд 5
Физиология
Повечето изследователи го смятат за вид сливица на стомашно-чревния тракт, тъй като съдържа голямо количество лимфоидна тъкан в лигавицата. Лимфоидната тъкан е най-развита в детството, особено на 12-16-годишна възраст. Започвайки от 30-годишна възраст, броят на фоликулите намалява значително и до 60-годишна възраст те напълно изчезват.
слайд 6
Опции за местоположение
Най-често апендиксът се намира вътре в перитонеума и върхът е насочен надолу. Има обаче различни варианти за местоположението му както по отношение на цекума, така и в зависимост от местоположението на самото черво.
Слайд 7
Приложение Опции за местоположение *
Разграничете (според Алън):
в дясната илиачна ямка
медиален ретроцекален
Слайд 8
Разграничете (според Алън):
под терминалния илеум
страничен
Слайд 9
Слайд 10
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА *
Причините за острия апендицит все още не са напълно проучени. Много теории са предложени за обяснение на механизмите на развитие на възпаление в апендикса. Основни теории: Инфекциозна; невроваскуларна; Допринасящи фактори: Запушване (камък, червеи и др.) Заболявания на стомашно-чревния тракт
слайд 11
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
слайд 12
Невроваскуларна теория: Привържениците на невроваскуларната теория смятат, че първо ще има рефлексно нарушение на регионалния кръвен поток в процеса (вазоспазъм, исхемия), а след това тромбоза на захранващите съдове, което води до трофични нарушения в стената на процеса, до некроза . Някои изследователи отдават голямо значение на алергичния фактор. Тази теория се подкрепя от значително количество слуз и кристали на Charcot-Leiden в лумена на апендикса.
слайд 13
Съвременни представи: Процесът започва с функционални нарушения от илеоцекалния ъгъл (баугиноспазъм), цекума и апендикса. Храносмилателните разстройства (повишени гнилостни процеси в червата, атония и др.) Водят до появата на спастични явления, в резултат на което дебелото черво и апендиксът са слабо изпразнени. Чужди тела в процеса, фекални камъни и червеи могат да провокират спазъм. Спазъмът на гладката мускулатура на процеса също води до регионален съдов спазъм и локално нарушение на трофизма на лигавицата (първичен ефект на Aschoff).
Слайд 14
Съвременни идеи: Нарушаването на евакуацията, стагнацията на чревното съдържание допринасят за повишаване на вирулентността на чревната микрофлора, която при наличие на първичен афект лесно прониква в стената на процеса и причинява типичен възпалителен процес в него. Първо, импрегнирането на левкоцитите се случва само в лигавицата и субмукозния слой, а след това във всички слоеве на апендикса. Инфилтрацията също е придружена от преструктуриране на лимфоидната тъкан (хиперплазия). Появата на зони на исхемия и некроза допринася за образуването на патологични ензими (цитокиназа, каликреин и др.) С висока протеолитична активност, което води до по-нататъшно разрушаване на стената на процеса, до нейната перфорация и развитието на гноен перитонит.
слайд 15
Класификация (V.I. Kolesov, 1972) *
Различават се следните форми на остър апендицит: 1) лека (апендикуларна колика); 2) прост (повърхностен); 3) разрушителни: а) флегмонозни, б) гангренозни, в) перфоративни; 4) усложнени: а) апендикуларен инфилтрат (добре демаркиран, прогресиращ), б) апендикуларен абсцес, в) гноен перитонит, г) други усложнения на острия апендицит (сепсис, пилефлебит и др.).
слайд 16
Патология
Остър прост апендицит Остър флегмонозен Остър гангренозен Перфоративен
Слайд 17
Слайд 18
Слайд 19
Слайд 20
слайд 21
Острият апендицит се характеризира с определен симптомокомплекс, който зависи от редица причини: времето, изминало от момента на заболяването, местоположението на апендикса, естеството на патоморфологичните промени както в самия апендикс, така и в коремната кухина, възрастта на пациента, наличието на съпътстваща патология и физиологичното състояние на тялото.
слайд 22
КЛИНИКА *
Заболяването започва внезапно, при пълно благополучие, без продромален период. Най-упоритият симптом е коремна болка, която обикновено е постоянна. Локализацията на болката в началото на заболяването е променлива. Най-често се появява веднага в дясната илиачна област, но може да се появи в епигастриума (симптом на Kocher) или в областта на пъпа (симптом на Kümmel) и само след няколко часа да се премести в дясната илиачна област. В някои случаи клиничната картина на острия апендицит се развива много бързо, болката не е локализирана, а се появява веднага в целия корем.
слайд 23
Друг важен симптом е повръщането. Наблюдава се при приблизително 40% от пациентите и е рефлекторна в началните стадии на заболяването. Повръщането често е единично. Гаденето обикновено се появява след болка и е вълнообразно. Понякога има забавяне на изпражненията, намален апетит, но може да има единична диария, която става по-честа с ретроцекалното или тазовото местоположение на възпаления процес и може да служи като патогномоничен симптом на атипични форми на заболяването. Нарушенията на уринирането са редки и могат да бъдат свързани с необичайна локализация на процеса (в съседство с бъбреците, уретера, пикочния мехур). Температурната реакция зависи от формата на заболяването и наличието на усложнения (от субфебрилни, фебрилни, рядко - хектични)
слайд 24
Основните симптоми: Симптом на Razdolsky - при повърхностна палпация е възможно да се идентифицира зона на хиперестезия в дясната илиачна област Симптом на Rovsing - лекарят, който преглежда, притиска коремната стена в лявата илиачна област с лявата ръка, в зависимост от местоположението на низходящото дебело черво; без да отдръпвате лявата ръка, дясната произвежда кратък тласък на предната коремна стена върху горната част на дебелото черво. При положителен симптом пациентът чувства болка в дясната илиачна област.
Слайд 25
Основни симптоми: Симптом на възкресението - лекарят, разположен отдясно на пациента, дърпа ризата му с лявата си ръка и плъзга върховете на пръстите си по нея с дясната си ръка от епигастралната област към дясната илиачна. В края на слайда пациентът чувства остра болка (симптомът се счита за положителен). Симптом на Ситковски - Пациентът е положен на лявата си страна. Усилването или появата на болка в дясната илиачна област е характерно за острия апендицит.
слайд 26
Слайд 27
Основни симптоми: Симптом на Думбадзе - появата на болка при изследване на перитонеума с върха на пръста през пъпа. Симптомът на Yaure-Rozanov се използва за диагностициране на апендицит с ретроцекално местоположение на процеса: при натискане с пръст в областта на лумбалния триъгълник на Petit се появява болка.
Слайд 28
Слайд 29
слайд 30
Слайд 31
Основни симптоми: Ректалното (при мъжете) или вагиналното (при жените) изследване е важно за разпознаването на острия апендицит. Те трябва да се извършват на всички пациенти и имат за цел да определят чувствителността на тазовия перитонеум (викът на Дъглас) и състоянието на други органи на малкия таз, особено при жените. Симптомът на Shchetkin-Blumberg се причинява от бавно натискане на пръста върху коремната стена и бързо издърпване на ръката. По време на отдръпване на ръката се появява остра локализирана болка поради дразнене на възпаления перитонеум.
слайд 32
Характеристики на клиничното протичане *
Слайд 33
Характеристики на хода на остър апендицит при деца *
Острият апендицит при деца се среща на всяка възраст и неговият курс се дължи на намалената устойчивост на перитонеума към инфекция, малкия размер на омента и повишената реактивност на тялото на детето. В тази връзка острият апендицит при деца протича тежко, заболяването се развива по-бързо, отколкото при възрастните, с голям процент деструктивни и перфорирани форми.
слайд 34
бързо начало на заболяването; висока температура 38-40 ° С; спазми болка в корема; многократно повръщане, диария; пулсът често не съответства на температурата; бързо развитие на деструктивни промени в апендикса; тежки симптоми на интоксикация; често развитие на дифузен перитонит.
Слайд 35
Характеристики на хода на острия апендицит при възрастни и сенилни хора *
изтрит ход на заболяването поради липса на реакция на тялото и съпътстващи заболявания; температурата често е нормална, повишаването й до 38 ° C и повече се наблюдава при малък брой пациенти, болката в корема е леко изразена; защитното мускулно напрежение липсва или е слабо изразено; бързо развитие на деструктивни промени в апендикса (поради съдова склероза), леко увеличение на броя на левкоцитите в кръвта, умерено изместване на левкоцитната формула наляво дори при деструктивни форми.
слайд 36
Характеристики на хода на остър апендицит при бременни жени *
През първата половина на бременността проявите на острия апендицит не се различават от обичайните му прояви.
Слайд 37
През втората половина на бременността се променя локализацията на болката и болезнеността (изместване на цекума и апендикса от разширена матка). Заболяването често започва внезапно с поява на остра болка в корема, която е с постоянен характер, гадене и повръщане. Поради промяната в локализацията на апендикса, коремната болка може да се определи не само в дясната илиачна област, но и в десния страничен хълбок на корема, десния хипохондриум и дори в епигастралната област. Мускулното напрежение не винаги може да бъде открито, особено в последната трета от бременността, поради изразено преразтягане на предната коремна стена. От болезнените техники най-голяма диагностична стойност имат симптомите на Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Rozdolsky. Левкоцитозата при остър апендицит при бременни жени в повечето случаи е 810912109 / l, често с изместване вляво.
Слайд 38
ДИАГНОСТИКА *
Внимателно събиране, детайлизиране на оплакванията на пациента и анамнезата на заболяването. Идентифициране на симптоми, характерни за остър апендицит (палпация, перкусия на корема). Ректални и вагинални прегледи. Лабораторни изследвания. Изключване на заболявания, симулиращи остра патология в коремната кухина
Слайд 39
Лабораторни изследвания *
Минималните лабораторни изследвания, които позволяват да се установи диагнозата на остър апендицит, включват: общ кръвен тест, урина, определяне на неутрофилно-левкоцитния коефициент (n / l), индекс на интоксикация на левкоцитите Kalf-Kalif.
Слайд 40
Лабораторни изследвания
Левкоцитозата е характерна за всички форми на остър апендицит и няма патогномонично значение, тъй като се наблюдава и при други възпалителни заболявания. Тя трябва да се разглежда и интерпретира само заедно с клиничните прояви на заболяването. По-значима диагностична стойност е оценката на левкоцитната формула (наличието на неутрофилна промяна - появата на млади форми, увеличаването на коефициента n / l над 4 показва деструктивен процес). С развитието на деструктивен процес може да се наблюдава (понякога много значително) намаляване на броя на левкоцитите в сравнение с нормата с преобладаване на прободни неутрофили и други млади форми, което показва изразено напрежение на хемопоетичната система. Това явление се нарича "консумативна левкоцитоза".
Слайд 41
Слайд 42
Инструментални изследвания
Рентгенография на AP Ултразвук CT Лапароскопия Тези методи се използват в съмнителни случаи, включително за диференциална диагноза и изключване на други заболявания, симулиращи остър апендицит
слайд 43
Инструментална диагностика
Рентгенографията на OBP позволява в някои случаи да се диагностицира ОА и да се изключат други остри хирургични заболявания.
Слайд 44
Слайд 45
Слайд 46
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
Острият апендицит трябва да се диференцира от острите заболявания на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Това се признава от значителната вариабилност в местоположението на апендикса в перитонеалната кухина, често от липсата на типична клинична картина на заболяването.
Слайд 47
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА *
Остър панкреатит Остър холецистит Перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника Остра чревна непроходимост Прекъсната извънматочна бременност Киста или руптура на яйчника Torsed Остър аднексит Болест на Crohn Перфорация на дивертикула на Meckel или дивертикулит на Meckel. Десностранна бъбречна колика Хранително отравяне Остър мезентериален лимфаденит Остра плевропневмония Инфаркт на миокарда (коремна форма)
Слайд 48
ХИРУРГИЯ
На оперативно лечение подлежат всички пациенти с установена диагноза остър апендицит, независимо от времето, изминало от началото на заболяването. Принципът на ранна работа трябва да бъде твърд. Значителното забавяне на операцията, дори при сравнително лек ход на заболяването, създава риск от тежки и дори фатални усложнения.
Слайд 49
Хирургичното лечение не е показано при две категории пациенти: с добре ограничен образуван апендикуларен инфилтрат, който не е склонен към образуване на абсцес; с лек апендицит, така наречената "апендикуларна колика". В този случай, при наличие на нормална телесна температура, нормално съдържание на левкоцити в кръвта, е показано наблюдение на пациента в продължение на 4-6 часа с необходимите методи за изследване (лабораторни, радиологични, инструментални и др.).
Слайд 50
Достъпи: Наклонен вариабилен разрез в дясна илиачна област (по McBurney, по Volkovich-Dyakonov) Paramedian по Lennander Лапароскопска Средномедианна лапаротомия
да бъде над посочената линия и 2/3 - под нея (фиг. 5. 1).
Слайд 51
Слайд 53
Слайд 54
Слайд 55
Слайд 56
Слайд 57
Слайд 58
Слайд 59
Слайд 60
Слайд 61
БЕЛЕЖКИ – Транслуменална ендоскопска хирургия с естествен отвор
Ендоскопска транслуминална хирургия през естествени отвори
Трансгастрален Трансвагинален Трансректален Трансвезикален Комбиниран
Слайд 62
Слайд 63
УСЛОЖНЕНИЯ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ
Апендикуларен инфилтрат: с инволюция на инфилтрата след 4-6 седмици. и с образуване на абсцес Широко разпространен гноен перитонит Интраабдоминални абсцеси (тазови, междучревни, субдиафрагмални) Пилефлебит (септичен тромбофлебит на порталната вена и нейните притоци) Чернодробни абсцеси Сепсис
Слайд 64
Апендикуларен инфилтрат
Апендикулярният инфилтрат обикновено се образува на 3-5-ия ден от началото на заболяването. Това е конгломерат, състоящ се от възпалително променени бримки на червата, оментум, ограничаващ възпаления апендикс от свободната коремна кухина и натрупания около него ексудат. Клиничният признак на инфилтрата е откриването при палпация на болезнен възпалителен тумор в дясната илиачна област. Общото състояние на пациента до този момент се подобрява, телесната температура намалява, болката намалява. Пациентът отбелязва тъпа болка в дясната илиачна област, усилваща се при ходене. Няма признаци на перитонеално дразнене. Апендикуларният инфилтрат може да се разпадне или да абсцедира.
Слайд 65
В първия случай температурата се нормализира, размерът на инфилтрата намалява, болката в дясната илиачна област изчезва, кръвната картина се нормализира след консервативно лечение, включително почивка на легло, антибиотична терапия и физиотерапия. На всички пациенти, при които консервативната терапия е била ефективна, се препоръчва апендектомия след 1,5-2 месеца. след изписване от болницата.
Слайд 66
Образуване на абсцес на апендикуларния инфилтрат
При втория вариант настъпва абсцесиране на апендикуларния инфилтрат. Апендикуларният абсцес се отваря под ендотрахеална анестезия с използване на мускулни релаксанти чрез обичайния хирургичен разрез на Volkovich-Dyakonov или чрез екстраперитонеален достъп по-близо до илиачния гребен, за да се предотврати навлизането на гной в свободната коремна кухина. След отстраняване на гной се извършва внимателна ревизия на илеоцекалната област и, ако се открие гангренозен процес, той се отстранява. Абсцесната кухина се дренира. По този начин, с абсцесиран апендикуларен инфилтрат е показано отваряне на абсцес, с образуван плътен инфилтрат, всички манипулации, с изключение на тампонада, са противопоказани.
Слайд 67
Слайд 68
Широко разпространен гноен перитонит
Ако се открие дифузен гноен перитонит в отвора на коремната кухина, операцията се спира чрез локален достъп в дясната илиачна област и се извършва средна лапаротомия. В бъдеще тактиката на хирургическата интервенция не се различава от принципите на лечение на широко разпространен перитонит.
Слайд 69
СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ
Усложнения от оперативната рана (инфилтрация, нагнояване, лигатурни фистули). Усложнения от коремните органи: гнойно-септични (чести перитонити, интраабдоминални абсцеси), както и интраабдоминално кървене, остра чревна непроходимост, чревни фистули. Усложнения от други органи и системи.
Слайд 70
Усложнения от страна на коремните органи
Тази група от усложнения трябва да включва следоперативен перитонит, образуване на перикултни инфилтрати, абсцеси (интерлуп, тазови и субдиафрагмални язви), кървене в коремната кухина, остра чревна непроходимост, чревни фистули.
Слайд 71
Следоперативният перитонит е относително рядко, но опасно усложнение. Причината за перитонит е неуспехът на шевовете на неговия пън, както и перфорация на некротични участъци на цекума или нагнояване на хематоми. Лечение - релапаротомия и лечение на перитонит по всички правила на това усложнение.
Слайд 72
Инфилтрати и абсцеси на коремната кухина. Те могат да бъдат свързани с грешки, допуснати по време на извършване на хирургическа интервенция, чрез пробиви на стената на цекума при налагане на кисетичен шев. Инфилтрати в дясната илиачна област могат да възникнат и поради други причини, често не зависещи от хирурга, но най-вероятно поради характеристиките на патологията (перифокално възпаление, напускане на участъци от възпалената серозна мембрана на апендикса по време на апендектомия, отделяне с груба селекция на върха му, пролапс на фекални камъни и др.) При такива пациенти се извършва релапаротомия и отваряне на абсцеса и неговото дрениране.
Слайд 73
Интраабдоминално кървене обикновено възниква, когато лигатурата се изплъзне от мезентериума на апендикса или непълно лигиране на съдовете по време на операция. Острата чревна непроходимост след операция за остър апендицит е рядка. Причината за остра чревна непроходимост, която се развива след операция, е адхезивен процес или образуване на възпалителен инфилтрат.
Слайд 74
Чревни фистули възникват след операция за остър апендицит, най-често поради възпалителна деструкция на цекума и тънките черва, развила се по време на прехода на деструктивния процес от апендикса към съседната чревна стена, или възпалително-гнойни усложнения, по-специално перитонит, абсцеси, флегмон. Често чревните фистули се развиват на фона на евентрация в резултат на разминаването на шевовете. Играят роля и техническите грешки при апендектомия, разрешени при прилагане на кисетичен шев.
Слайд 75
Усложнения от други органи и системи
Това са преди всичко постоперативна пневмония и тромбоза, при които е показано подходящо консервативно лечение. Усложнения от сърдечно-съдовата система могат да възникнат при пациенти в напреднала и старческа възраст със съпътстващи заболявания.Основното нещо е превенцията на тези усложнения на всички етапи от лечението на пациентите.
АПЕНДИЦИТ - възпаление на червеобразния апендикс (апендикс) на цекума, най-често срещаното заболяване сред острите заболявания на коремните органи. Той представлява до 70% от случаите на остър корем. Средно един на всеки 250 души развива остър апендицит всяка година. Смъртността от остър апендицит е 0,1% с неперфориран апендикс и до 3% с неговата перфорация, а смъртността сред хоспитализираните на първия ден е 5-10 пъти по-ниска, отколкото при пациентите, приети в болницата по-късно. Тези данни подчертават необходимостта от ранна диагностика на това заболяване: в повечето случаи смъртта на пациентите би могла да бъде предотвратена при условие на навременна диагноза и незабавно предприета операция.
Причини за апендицит Смята се, че апендицитът започва, когато отворът между апендикса и цекума се запуши. Запушването може да се дължи на натрупване на гъста слуз вътре в апендикса или поради изпражнения, които влизат в апендикса от цекума. Слузта или изпражненията се втвърдяват, стават твърди като камък и запушват отвора. Тези камъни се наричат копролити.В други случаи лимфоидната тъкан в апендикса може да набъбне и да блокира апендикса. Тялото реагира на такова въвеждане с възпаление. Друга теория за причината за апендицит е първоначалното разкъсване на апендикса, последвано от разпространение на бактерии извън апендикса. Причината за това разкъсване не е ясна, но може да е свързано с промени, които настъпват в лимфоидната тъкан, покриваща стената на апендикса.
Ако възпалението и инфекцията се разпространят през стената на апендикса, той може да се спука. След разкъсване инфекцията може да се разпространи в коремната кухина; процесът обаче обикновено е ограничен до малко пространство около апендикса (образувайки това, което е известно като "периапендикуларен абсцес").
Клиничната картина на апендицит Болката е дифузна, но в първите часове пациентите особено често я локализират в епигастралната област (така наречената епигастрална фаза). В следващите часове започват да се локализират независими болки в дясната илиачна област (симптом на движението на болки на Кохер-Волкович). Те обикновено са постоянни и обикновено леки. Болката при апендицит може да бъде по-силна или по-слаба, понякога търпеливите пациенти я наричат незначителна, но не спира за минута.
Внезапното и рязко увеличаване на болката, като правило, е изключително тревожен знак и показва перфорация на апендикса. Остри болки, придружени от безпокойство на пациентите, се появяват при форми на остър апендицит, характеризиращ се с образуването на затворена гнойна кухина в апендикса (така наречения емпием на апендикса). Характерна е загубата на апетит, в около половината от случаите има гадене и еднократно повръщане в първите часове на заболяването. Многократното повръщане на стомашно съдържимо или жлъчка при остър апендицит показва прогресиране на перитонит. Често има забавяне на изпражненията. Запекът е следствие от чревна пареза, характерна за всеки перитонит.
При изследване на корема се установява картина на локален перитонит в дясната илиачна област. Състои се от мускулна резистентност и локална болка при палпация в дясната илиачна област (тези симптоми липсват само когато апендиксът е разположен зад цекума или в тазовата кухина). Симптомите на локално дразнене на перитонеума също са изразени (симптом на Shchetkin-Blumberg и перкуторна болка в предната коремна стена в илиачната област вдясно). При потупване, дори предпазливо, пациентите отбелязват болка в дясната илиачна област поради треперене на възпаления перитонеум (симптом на Razdolsky).
Допълнителни признаци на апендицит симптом на Rovsing - болезненост в дясната илиачна област с рязък натиск с пръсти в лявата илиачна област (поради движението на газове през дебелото черво); Симптом на Ситковски - повишена болка в позиция от лявата страна (поради изместване на цекума и апендикса и напрежение на възпаления перитонеум); Симптом на Образцов - повишена болка при повдигане на изправен десен крак в легнало положение
С изключение на редките и много бързо прогресиращи т. нар. хипертоксични форми на остър апендицит, общото състояние на пациентите в първите часове е относително слабо нарушено и почти винаги остава задоволително. Температурата обикновено е леко повишена, рядко достига и още по-рядко надвишава 38 ° C и по-високи цифри, понякога остава в нормалните граници. В кръвта се наблюдава умерено увеличение на броя на левкоцитите до 10 000-12 000, по-рядко до 15 000 в 1 μl, с изместване на формулата вляво (появата на увеличен брой левкоцити с пробождане).
Тазовият и ретроцекален апендицит се характеризират с най-тежко протичане, гангренозните и перфоративните форми са много по-чести, те се характеризират със значително по-висока смъртност. Това не е така, защото анормалното разположение на апендикса предразполага към по-тежко протичане на възпалителния процес, а само защото тазовият и ретроцекален апендицит често се разпознават късно - още с появата на тежки усложнения (перитонит, ретроперитонеален флегмон). Характерна особеност на тазовия апендицит е появата на дизурични разстройства (често, с болезнено уриниране), чести разхлабени изпражнения, понякога с тенезми. Тези симптоми се дължат на прехода на възпалителния процес от апендикса, висящ в малкия таз, към стената на пикочния мехур или ректума.
Още по-трудно е разпознаването на ретроцекален апендицит, при който в началото често преобладават общи явления (температура, главоболие, повръщане), а локалните симптоми са слабо изразени. В тези случаи болката често се забелязва много латерално от дясната илиачна област и се открива по време на бимануално (с две ръце) абдоминално-лумбално изследване с пациента от лявата страна.
Лабораторна и инструментална диагностика Рентгенографията на коремната кухина може да разкрие копролит (втвърдено и калцифицирано парче изпражнения с размер на грахово зърно, което блокира изхода от апендикса), което може да е причина за апендицит. Това е по-характерно за децата. Лапароскопията е хирургична процедура, при която тънка оптична тръба с камера се вкарва в коремната кухина през малък отвор в коремната стена. Лапароскопията ви позволява да видите апендикса и други органи на коремната кухина и таза. Ако се открие апендицит, апендиксът може да бъде отстранен незабавно.
Усложнения на апендицит Мезентериолит (възпаление на мезентериума на апендикса), инфилтрат (може да се развие на 3-4-ия ден от заболяването, когато възпалителният процес е ограничен), абсцес (проявява се с увеличаване на размера на инфилтрата и появата на гектичен треска), перитонит (развива се веднага след болезнена атака или на 3-4-ия ден поради гангрена или перфорация на процеса), сепсис
Лечение на апендицит Ако се постави диагноза апендицит, най-честата процедура е отстраняване на апендикса (апендектомия). Антибиотиците започват да се приемат преди операцията, веднага след поставяне на диагнозата. Лечението на всички форми на остър апендицит е само хирургично. Пациентите с диагноза остър апендицит (или със съмнение за това заболяване) се нуждаят от незабавна хоспитализация в хирургичния отдел с максимална почивка по време на транспортиране в легнало положение. Строго противопоказани са клизми и лаксативи, които засилват перисталтиката. Спешната помощ на предболничния етап се свежда до назначаването на почивка на легло и забрана на приема на вода и храна.
В момента се използват два метода за отстраняване на апендикса: традиционна операция, извършвана чрез разрез, и ендоскопска операция, която се извършва чрез пробиви под контрола на телевизор. При апендектомия чрез разрез се прави разрез с дължина 8-10 см през кожата и слоевете на коремната стена над апендикса.Хирургът изследва апендикса, обикновено разположен в долната дясна част на корема. След преглед на областта около апендикса, за да се уверите, че няма други заболявания в областта, апендиксът се отстранява. Мезентериумът на апендикса и самият апендикс се изрязват и по този начин се освобождават от връзката му с червата; дупката в червата се зашива. Ако има абсцес, той може да се дренира с дренажи (гумени тръби), които преминават от абсцеса през разреза навън. След това разрезът се зашива.
Нов начин за отстраняване на апендикса включва използването на лапароскоп. Лапароскопът е тънка оптична система, свързана с видеокамера, която позволява на хирурга да погледне вътре в корема през малка дупка за пробиване (вместо голям разрез). Ако се открие апендицит, апендиксът се отстранява с помощта на специални инструменти, които се вкарват в коремната кухина, като лапароскоп, през малки дупки. Все още не е ясно дали апендиксът има някаква важна функция. По правило след отстраняването на апендикса не възникват здравословни проблеми. Най-честата последица от операцията е възможното развитие на сраствания.За щастие, след лапароскопска хирургия, срастванията се развиват много по-рядко. При навременно хирургично лечение прогнозата е благоприятна, работоспособността на пациентите се възстановява 3-4 седмици след операцията.
Предотвратяване на апендицит Важно е да се следи редовността на изпражненията, за да се предотврати образуването на запек. Всяка проява на стагнация в червата води до образуване на нагнояване. Освен това е важно да знаете, че тежкият резултат от апендицит може да бъде предотвратен. А именно, в периода на медицински преглед, който е доста разпространен сред хората, на пациент, който преди това многократно или поне веднъж е проявявал симптоми на това заболяване, т.е. има хроничен апендицит, се препоръчва изрязване на апендикса. Така ще се предотврати проявата на следващите симптоми.
ML-502
Ахунов Ш.Ш.
Атипични форми на ОА
Ретроцекален апендицитТазов остър апендицит
Субхепатален апендицит
лява ръка
Остър апендицит при деца
Остър апендицит при възрастни хора
възраст
Остър апендицит при бременност
Варианти на местоположението на апендикса
Ретроцекално местоположение
Честотата на местоположението на процеса зад цекума 17%Процесът обикновено е деформиран, с извивки и в 20% е
напълно ретроперитонеално и в този случай няма мезентериум
Подобно на други форми, тя започва с болка в епигастричния регион или
по целия корем, в края на болката в лумбалната област (и/или областта
десен страничен канал)
Мускулното напрежение в дясната илиачна област е незначително
(защото е прикрепен към задната стена на PSU) и се засича напрежение
мускули в дясната лумбална област и в триъгълника Petit -
положителни симптоми на Шчеткин-Блумберг и Образцов
Възпалителният процес бързо преминава към ретроперитонеалния
фибри, настъпват разрушителни промени; появява се
флексионна контрактура на дясното бедро, дизурия, в урината
еритроцити (участие във възпалителния процес (IP)
уретер)
Интоксикация, висока телесна температура, левкоцитоза
Малък триъгълник
Симптом на Shchetkin-Blumberg - рязко увеличаване на коремната болка с бързото отстраняване на палпиращата ръка от предната коремна стена след
налягане.Симптом на Образцов
Тазов остър апендицит
Честота при мъжете 16% и при жените 30%Типично начало, болка след няколко часа
разположен над пубиса или над ингвиналната гънка
на дясно
Чести кашави изпражнения със слуз и дизурия (в
комуникации, включващи компютър и MP)
Леко мускулно напрежение, други симптоми
типично не типично
Болезнени зони и наличие на излив в Дъглас
пространство и коремна кухина с влагалищни и
ректални изследвания
Във връзка с бързото разграничаване на въздушното пространство температурата и
левкоцитната реакция е по-слабо изразена
Ректално изследване за тазов апендицит
Субхепатален апендицит
наблюдава се при високи(субхепатална) локализация на процеса
Болка в десния хипохондриум и
появата на напрежение в тази област
мускули - клиника на остър холецистит
Също така с климатик, уголемен
жлъчен мехур
Левостранен остър апендицит
Рядко се вижда - иначеместоположението на вътрешните органи
с твърде подвижно цекум,
имащ мезентериум
Всички типични симптоми на апендицит
вижда се в лявата илиачна
области
Остър апендицит при деца
Анатомични и физиологични особеностиОстро начало с остри или спазми
болка
Повтарящо се повръщане и диария
Признаци на интоксикация, висока температура
тяло (до 40*C)
"Болкови" симптоми и симптоми на локално
перитонит
В-ние "дърпаме краката" и "отблъскваме
обятия"
Остър апендицит при възрастни хора
Изтрит курс, слаба клиникаПреобладаването на деструктивните форми
(първичен гангренозен апендицит -
липса на катарален и флегмонозен
етапи на възпаление при атеросклероза или
тромбоза на апендикуларната артерия)
Късна поява на симптоми на болка
и признаци на перитонит.
Остър апендицит при бременност
Клиниката през първото полувреме не е по-различнаХарактеристики в клиниката с гестационна възраст над
20 седмици
Положителни симптоми на Kocher-Wolkovich,
Бартомиер-Михелсон, Воскресенски и ШчеткинБлумберг
Леки локални симптоми
Липса или слаб локален мускул
волтаж
Късно откриване на симптомите на перитонит
Промени в локализацията и зоната на болката по различно време
бременност (поради изместване на цекума и
процес на увеличена матка)
На подлежат всички бременни с остър апендицит
хирургично лечение
Достъп от гестационна възраст
Симптом на Кохер-Волкович
Симптом на Bartomier-Michelson
Симптом на Възкресението
Други симптоми при диагностицирането на ОА
Други симптоми при диагностицирането на ОА
ДИАГНОСТИКА
Анамнеза и преглед: общо клинични:термометрия, сърдечен ритъм (пулс), кръвно налягане,
телесна температура, ЕКГ (всички пациенти на възраст над 40 години и
също когато е клинично показано)
Лабораторна диагностика
мащаб на Алварадо
Специални изследвания: изследване на пръстите
ректум, вагинален преглед (преглед
гинеколог) на жени, ултразвук на корема, компютърна томография и
ЯМР на корема, рентгенография на гръдния кош,
екскреторна урография, FGDS и диагностика
лапароскопия - по клинични показания.
мащаб на Алварадо
ЗНАЦИБолка в дясната илиачна област
+2
Повишаване на температурата >37,3°C
+1
Симптом на Шчеткин
+1
СИМПТОМИ
Миграция на болка в дясната илиачна област (симптом на Кохер)
+1
Загуба на апетит
+1
Гадене, повръщане
+1
ЛАБОРАТОРНИ ДАННИ
Левкоцитоза > 10x109/l2
+2
Изместване на левкоцитната формула наляво (неутрофили > 75%)
+1
Обща сума
10
мащаб на Алварадо
Резултат от данните:ПО-МАЛКО ОТ 5 ТОЧКИ
остър апендицит е малко вероятен
5-6 ТОЧКИ
е възможен остър апендицит и пациентът се нуждае от наблюдение
7-8 ТОЧКИ
вероятно остър апендицит
9-10 ТОЧКИ
налице е остър апендицит и пациентът се нуждае от спешна помощ
хирургична интервенция.
Показания:
1. Съмнение за остър апендицит.
2. Наличие на остър апендицит (да се изпълни
лапароскопска апендектомия с оборудване и
обучена бригада)
Противопоказания:
1. Изразено намаляване на дихателната функция.
2. Изразено намаляване на функцията на кръвообращението (намаляване
систолично кръвно налягане под 100 mm Hg, намалена фракция
емисия според ECHO KG по-малко от 40)
3. Перитонит с тежка пареза на стомашно-чревния тракт (наличие на компартмент синдром, силно подуване на корема).
4. Невъзможност за поставяне на първия троакар поради адхезив
коремен процес.
ОСОБЕНОСТИ НА ДИАГНОСТИЧНАТА ЛАПАРОСКОПИЯ
Извършва се под обща анестезияОптималната точка на въвеждане на първия троакар е веднага
над пъпа.
необходим е послоен достъп до коремната кухина,
отваряне на париеталния перитонеум под контрол
визия.
косвени признаци на остър апендицит:
хиперемия на париеталния и висцералния перитонеум
в дясната илиачна област, светлина или
мътен излив в дясната илиачна ямка
малък таз, по десния латерален канал.
При визуализиране на FR: макроскопичен
признаци на деструктивни форми на ОА: удебеляване
AO диаметър и неговата твърдост, хиперемия или
лилав цвят на процеса, фибринови наслагвания,
HO перфорация.
При откриване на деструктивен апендицит
за предпочитане е да се трансформира
диагностична лапароскопия в
лапароскопска апендектомия
Определяне на индикации за апендектомия по време на лапароскопия.
Ако се наблюдава само инжектиране на съдовете на CJ сняма други признаци на разрушаване
възпаление, тогава ключов метод за определяне
ригидността на CJ процеса е неговата палпация
клонове на инструмента и "виси" на
инструмент. Ако CHO не виси на инструмента
"симптом на молив" + "", тогава е необходимо да се вземе предвид
това е като флегмонозен апендицит и изпълнява
апендектомия, ако има свободно висене
върху инструмента "симптом на молив" - "", след това
е необходимо да се откаже апендектомия и да се извърши
по-нататъшна ревизия на коремните органи,
малък таз, лимфни възли на мезентериума на тънките черва
(вирусна лимфаденопатия, онкология, туберкулоза и
и т.н.).
ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ.
Антеградна (типична) - когато процесътсвободно изхвърлени в раната
Ретрограден – когато е върхът на процеса
раната не се отстранява
Видеоендоскопски
Достъп
Макбърни достъп
ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ
Острият апендицит е индикация за спешна операция.Противопоказания за апендектомия:
Апендикуларен инфилтрат, открит преди операцията
(показано е консервативно лечение).
Идентифициран плътен неразделим инфилтрат
интраоперативно (показано е консервативно лечение).
Периапендикуларен абсцес, идентифициран преди операцията
няма признаци на пробив в коремната кухина (показано
перкутанен дренаж на абсцесната кухина, при липса на
техническа възможност - отваряне на абсцес
екстраперитонеален достъп).
Идентифициран периапендикуларен абсцес
интраоперативно при наличие на плътен неразделим
апендикуларен инфилтрат.
Изключителната тежест на пациента (понижаване на систоличното кръвно налягане
под 100 mmHg)