Какви са шансовете на пациента за успешна операция? Отговорът на този въпрос е изключително важен за всички участници в предстоящата оперативна интервенция – пациент, хирург и анестезиолог. Степента на риск от операция до голяма степен определя съгласието на пациента за операция. Хирургът се нуждае от тази информация, за да избере обхвата и характера на интервенцията. По този начин анестезиологът прогнозира възможността за усложнения, определя обема и избира адекватен метод за анестезия. Оценката на оперативния риск е задължителен елемент от диагностично-лечебния процес, тревожен за анестезиолога и хирурга, и трябва да се записва в медицинската история.

Всяка, дори малка хирургическа намеса е изпълнена с определени опасности, които трябва да се предвидят и да се опитат да предотвратят. Възможността за развитие на интра- и следоперативни усложнения трябва да се има предвид още преди началото на операцията, като в същото време те започват да предприемат необходимите превантивни мерки.

Целта на предоперативната подготовка е да намали максимално риска от операция, да предотврати следоперативните усложнения и да намали психологическия стрес на пациента.

Прогноза за хирургичния рискинтервенция

За да се прецени степента на опасност на операцията, се въвежда понятието "оперативен риск". Но много фактори, от които зависи успешният резултат от интервенцията, правят тази концепция много неясна. Тези фактори включват както физическото състояние на самия пациент, така и редица други условия, като опита и знанията на хирурга, обучението и квалификацията на анестезиолога, наличието или липсата на специални инструменти и фармакологични средства, качеството на предоперативна подготовка и следоперативни грижи. По обясними причини обективното отчитане и анализ на всички тези фактори за всеки пациент е практически невъзможно. В тази връзка, когато се взема решение за прогнозата на операцията, препоръчително е да се изхожда от концепцията за „физическото състояние на пациента“, при оценката на която лекарят разчита на целия набор от данни, получени по време на предоперативния преглед. .

Класификацията на Американската асоциация на анестезиолозите (ASA), която е широко използвана в световната клинична практика, се основава на определяне на физическото състояние на пациента.

Класификация на физическото състояние на пациента споредКАТО:

азКлас∙ нормален здрав субект;

IIКлас∙ пациент с леки системни нарушения;

IIIКлас∙ пациент със значителни системни нарушения,

ограничаване на дейността, но не водещо до

увреждане;

IVКлас∙ пациент с тежко инвалидизиращо заболяване,

което представлява заплаха за живота;

VКлас∙ умиращ пациент, който може да умре вътре

на следващия ден дори без операция.

_______________________________________________________________

дспешни операцииобозначен с допълнителния символ " Е",

добавен към съответния клас.

Рискът от спешна операция е много по-висок от планираната. Това се дължи на факта, че състоянието на пациента при подготовката за планирана операция може да се подобри чрез коригиране на метаболитни и електролитни промени, елиминиране на анемия и хипоксия и адекватно хранене. Въпреки това, в остри ситуации рискът от забавяне на хирургичното лечение често превишава ползите от предоперативната подготовка.

В същото време, когато се определя степента на риск от хирургична интервенция, не може да се пренебрегне обемът и естеството на предстоящата операция. Естествено, прогнозата ще бъде по-добра дори за пациент, определен в трета или четвърта група, ако има малка интервенция на повърхността на тялото. От друга страна, шансовете за успешен изход стават по-малки, ако на пациент от първа или втора група трябва да се извърши тежка операция на коремните органи. Следователно класификацията на "физическото състояние на пациента" се допълва от вида на предстоящата хирургична интервенция. В Русия за определяне на прогнозата за операция на коремните органи се използва класификацията на V. A. Gologorsky:

НО.Малки операции (отваряне на повърхностни абсцеси,

апендектомия, възстановяване на херния, лигиране и отстраняване

хемороиди).

б.Средно тежки операции на коремни органи (холецистектомия,

отваряне на абдоминален абсцес).

AT.Големи хирургични интервенции (резекция на стомаха и

червата).

Ж.Радикални операции на хранопровода и напреднали операции с

отстраняване на няколко коремни органи.

За изясняване на състоянието на пациента и прогнозата на операцията се използват различни интегрални скали. На практика най-достъпната опростена система за оценка на тежестта на състоянието и прогнозата - SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (Таблица 3. 1-3. 3). Сумата от баловете по 14 основни клинико-лабораторни показателя, класирани от 0 до 4 точки, отразява общото състояние на пациента и позволява прогнозиране на смъртността.

Сумата от оценките по скалата на Глазгоу е 3-15. Крайната оценка се получава чрез сумиране на оценките за всяка от трите групи характеристики; във всяка група се взема предвид най-добрата от идентифицираните реакции.

Предотвратяване на усложнения

Възможностите на хирургията при лечението на огромен брой заболявания непрекъснато се увеличават. Различните следоперативни усложнения са неизбежен спътник на високата хирургична активност. Възникналите усложнения значително влошават резултатите от хирургичното лечение, повишават смъртността, водят до значително увеличаване на сроковете за хоспитализация на пациентите и общите разходи за лечение. В предоперативния период хирургът и анестезиологът понякога, въпреки доста ограниченото време, са длъжни да се запознаят подробно със състоянието на пациента и да проведат неговата подготовка, насочена ако не към пълното нормализиране на всички функции, то към най-малкото при отстраняване на най-опасните нарушения на дейността на жизненоважни органи и системи.

Цялостната подготовка на пациента за операция включва физиологична и психологическа подкрепа и включва изграждането на доверие, което е необходимо за оптимална връзка лекар-пациент. Психологическата подготовка трябва да се извършва едновременно с физиологична подкрепа, насочена към коригиране на нарушенията на хомеостазата на пациента. Особени трудности възникват при подготовката за спешна операция. Въпреки че в тази ситуация е необходимо да се стремим към максимално възможна корекция на физиологичните параметри и да обсъдим с пациента ползите и рисковете от предстоящата операция, възможностите за алтернативни методи на лечение и прогнозирания риск от хирургична интервенция. В допълнение към законовото задължение на хирурга да предостави тази информация, процесът на информирано съгласие на пациента за операция намалява безпокойството на пациента и печели доверието на пациента.

При подготовката на пациентите за операция хирургът и анестезиологът могат да се сблъскат основно с три вида нарушения - хронични съпътстващи заболявания, нарушения, свързани с подлежащата хирургична патология и комбинация от двете.

Сърдечно-съдови усложнения

Сърдечно-съдовите заболявания са основната причина за периоперативни усложнения и смъртност. Риск от периоперативен миокарден инфаркт или смърт поради сърдечно-съдови усложнения при пациенти , подложени на екстракардиална операция се увеличава значително при наличието на факторите, изброени в раздел. 3.4.Рискът от следоперативни усложнения е особено висок през първите месеци след инфаркт на миокарда. Комбинацията от три от първите шест изброени фактора показва 50% шанс за периоперативен миокарден инфаркт, белодробен оток, камерна тахикардия или смърт на пациента. Наличието на един от последните три фактора повишава риска от тези усложнения само с 1%, докато всяка комбинация от два от последните три увеличава риска с до 5-15%.

Степента на риска от развитие на следоперативни усложнения може да се определи от сумата от точките (Таблица 3. 5).Рискът от такива животозастрашаващи усложнения като периоперативен инфаркт на миокарда, белодробен оток и камерна тахикардия става висок при пациенти с трета степен на риск, а при пациенти с четвърта степен на риск операцията е възможна само по здравословни причини. Рискът от анестезия и операция е особено висок при пациенти с пресен миокарден инфаркт. Само след поне шест месеца този риск намалява. (Таблица 3. 6).Рискът от развитие на животозастрашаващи следоперативни сърдечни усложнения може да се оцени и според вида на хирургическата интервенция. (Таблица 3. 7).

Планирани хирургични интервенции не трябва да се извършват през първите 6 месеца след инфаркт на миокарда. Пациентите с коронарна артериална болест се нуждаят от адекватна премедикация, за да се предотврати активирането на симпатоадреналната система и увеличаването на миокардното търсене на O2 (бензодиазепини, централни a-адренергични стимуланти). ЕКГ - мониториране при тази категория пациенти е необходимо. Признаци на миокардна исхемия - отрицателна вълна Т или висока пикова вълна Т. Прогресивна исхемия - низходяща и хоризонтална депресия на ST сегмента. Повишаване на сегмента ST над изолинията - спазъм на коронарните артерии (ангина) или инфаркт на миокарда.

Инвазивното хемодинамично наблюдение по време на операция и до 48 часа след операцията е показано при тежка CAD (фракция на изтласкване< 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного инфаркта миокарда является ежедневная регистрация ЭКГ и определение МВ - фракции КФК.

Стабилна артериална хипертония с диастолично кръвно налягане под 110 mm Hg. Изкуство. , контролирано с медикаменти, не повишава риска от сърдечно-съдови усложнения. Пациентите с тежка артериална хипертония (BP³ 180/110 mm Hg) са с висок риск от развитие на периоперативни усложнения - миокарден инфаркт, остър мозъчно-съдов инцидент, остра бъбречна недостатъчност и циркулаторна недостатъчност.

Приемането на антихипертензивни лекарства, особено b-блокери, трябва да продължи до сутринта преди операцията. Спирането им внезапно обикновено не е опасно, ако те могат да бъдат възобновени скоро след операцията. Най-ефективните средства за борба с артериалната хипертония в периоперативния период са седативна терапия, аналгетици и кислород. При тежка артериална хипертония се извършва интравенозна инфузия на натриев нитропрусид или нитроглицерин. Поради факта, че по време и непосредствено след операцията има преразпределение на течността и намаляване на BCC, е опасно да се използват диуретици през първите 24-48 часа след операцията.

Наличието на признаци на сърдечна недостатъчност (диспнея, оток, уголемяване на черния дроб и др.) Изисква употребата на сърдечни гликозиди, които също са полезни за пациенти с атеросклеротично сърдечно заболяване, особено при възрастни хора. Тази тактика е оправдана от наличието на скрита сърдечна недостатъчност в тях. Ако времето позволява, е необходимо да се прибегне до схема за бърза дигитализация: 0,007 mg / kg дигоксин в 15-20 ml 5% разтвор на глюкоза се инжектира бавно интравенозно два пъти с прекъсване от 30 минути, последвано от въвеждане на 0,5 mg на всеки 6 часа през първия ден; след това преминават към поддържаща терапия - 0,25 - 0,5 mg на ден. При тежка сърдечна недостатъчност едновременното приложение на Lasix и калиеви препарати е много полезно.

Пациентите със сърдечни аритмии рядко се нуждаят от специална терапия. Преди операцията те продължават да приемат предварително предписани антиаритмични лекарства в избрани дози; Последната доза е сутринта преди операцията. За да се елиминира камерната екстрасистола, на първо място се коригират нарушенията на водно-солевия метаболизъм. В случай на суправентрикуларна тахикардия се елиминират провокиращите фактори като треска, хипоксия и електролитни нарушения, както и лекарствата, които могат да причинят тахикардия, се отменят. Предсърдното мъждене с пулсов дефицит е индикация за употребата на сърдечни гликозиди. При чести камерни екстрасистоли (5 или повече екстрасистоли за 1 минута) се предписва интравенозно приложение на 4-5 ml 2% разтвор на лидокаин. Пароксизмалната тахикардия може да се лекува с интравенозно приложение на лидокаин в посочената доза, анаприлин (обзидан, индерал) - 1 ml 0,1% разтвор. Ако е необходимо, въвеждането на лекарства се повтаря, докато се постигне ефект. При пациенти със сърдечна недостатъчност прекомерното приложение на течности причинява декомпенсация, така че диуретиците са средство на избор в такава ситуация.

Острата хирургична патология може да причини значителни промени в сърдечно-съдовата система дори при преди това здрави индивиди. Тези промени стават особено изразени с увеличаване на продължителността на заболяването и са още по-изразени при пациенти с предходна съпътстваща патология на органите на кръвообращението. Изключителната тежест на нарушенията създава доста ясна клинична картина: кожата е бледосива на цвят, покрита със студена пот, акроцианоза, повече или по-малко изразена хипотония, тахикардия с пулс с малък пълнеж и напрежение. По-задълбочени проучвания разкриват хиповолемия и намаляване на сърдечния дебит при такива пациенти. Клиничната картина съответства на синдрома на хиподинамията, наблюдаван при септичен шок, причинен от перитонит. При наличие на вътрешен кръвоизлив тези промени са придружени от намаляване на хемоглобина и хематокрита. Ако няма вътрешно кървене, въпреки намаляването на BCC и CO, хемоглобинът и хематокритът остават на задоволително ниво или дори се повишават. Колкото по-дълго е продължителността на описания синдром, толкова по-трудно е да се нормализира състоянието на пациента.

Медицинската тактика в такива случаи се определя от причината за сърдечно-съдовите нарушения и се различава значително в зависимост от естеството на патологията. При наличие на перитонит, чревна обструкция е изключително важно да се опитате да стабилизирате хемодинамиката преди операцията. За тази цел, на първо място, е необходимо да се елиминира хиповолемията, за която е възможно да се препоръча използването на интравенозна инфузия на колоидни и физиологични разтвори. Ако тези мерки не успеят да нормализират кръвното налягане, тогава се прибягва до интравенозна инфузия на симпатикомиметици. Само след стабилизиране или поне подобряване на хемодинамичните показатели пациентът може да бъде отведен в операционната зала.

Ситуацията е различна при вътрешно кървене. В този случай, ако проблемът с диагнозата и необходимостта от хирургична интервенция е решен, пациентът трябва да бъде изпратен в операционната зала, без да чака ефекта от интравенозните инфузии. При такива пациенти повърхностната анестезия в комбинация с интравенозна инфузия е най-добрият метод за реанимация. Веднага след спиране на кървенето в резултат на операция, масивната инфузионна терапия позволява най-накрая да се стабилизира хемодинамиката. Отлагането на операцията в такива случаи не е оправдано. Важна и понякога решаваща роля за стабилизирането на хемодинамиката, както в предоперативния период, така и по време и след операцията, играе нормализирането на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние. Трябва да се има предвид, че на фона на некомпенсирани, главно ацидотични промени, употребата на аналептици и вазопресори е безсмислена, тъй като при тези условия техният ефект не се проявява или рязко отслабва.

Белодробни усложнения

Ще се справи ли дихателната система на пациента с натоварването, което ще трябва да издържи по време на анестезия, операция и особено в следоперативния период? Какво трябва да се направи, за да се помогне на пациента да оцелее след операцията? Това е кратка формулировка на задачите, които стоят пред анестезиолога.

Рискът от белодробни усложнения е най-голям при остри и хронични белодробни заболявания, при пушачи, пациенти със затлъстяване, при гръдни и коремни операции и при анестезия с продължителност над 3 часа. Наркозата може да причини бронхоспазъм, така че пациентите с бронхиална астма и други заболявания, придружени от бронхоспазъм, трябва да бъдат активно лекувани с бронходилататори преди операцията, за да се увеличи максимално белодробната функция. Пациентите се съветват да спрат да пушат 3-4 седмици преди плановата операция. В случай на рецидивиращ или хроничен бронхоспазъм избраният за пациента режим на лечение трябва да продължи в периоперативния период. При необходимост се допълва с антибиотична терапия. При продължителна употреба на кортикостероиди, за да се избегне развитието на надбъбречна недостатъчност, трябва да се предписват допълнителни дози от тези лекарства преди, по време и след операцията. Преди операцията е необходима адекватна премедикация - бензодиазепини за отстраняване на емоционалния компонент и атропин за блокиране на вагусния бронхоспазъм. Не е желателно да се използват блокери на Н2 рецептори (ранитидин, циметедин), тъй като блокадата на Н2 рецепторите в случай на активиране на Н1 рецепторите по време на освобождаването на хистамин може да причини бронхоконстрикция. Седативите и наркотичните лекарства трябва да се използват с повишено внимание, за да не се постигне депресия на дихателния център.

Пациентите с бронхиална астма в острия стадий (остър бронхоспазъм), изискващи спешна хирургична интервенция, показват предоперативна интензивна терапия. Трябва да се използват b - адреностимуланти под формата на инхалация, ако пациентът не ги е получил. При състояние, възникнало на фона на неконтролираната употреба на b-адреностимуланти, тяхното приложение трябва да се спре и да се предпишат терапевтични дози кортикостероиди (повече от 500 mg преднизолон), в изключително тежко състояние - под формата на пулсова терапия с метилпреднизолон (1000 mg). Eufillin се прилага в доза от 5-7 mg / kg като болус във физиологичен разтвор за 10-15 минути, последвано от постоянна инфузия на лекарството със скорост 0,6 - 1,0 mg / kg на час (2,5 ml - 2,4% разтвор), докато състоянието се подобри. След това за още 6-8 часа е необходимо да се проведе поддържаща терапия със същата доза (максималната дневна доза е 2 g).

В следоперативния период при пациенти с бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест често е необходимо да се следи насищането на хемоглобина с кислород и газове в артериалната кръв. Седативите и наркотичните лекарства трябва да се използват с повишено внимание, за да не се постигне депресия на дихателния център. Потискането на кашлицата и нарушаването на възходящия поток на слуз от бронхите води до стагнация на храчки в дихателните пътища, блокиране на бронхите със слуз и развитие на ателектаза. Броят на терапевтичните мерки, използвани за ателектаза, включва физиотерапия, промяна в позицията на тялото, която насърчава отделянето на храчки, терапевтични упражнения със специални упражнения (дълбоко дишане, изкуствена кашлица).

Не трябва да се смята, че само съпътстващите респираторни заболявания изискват внимание. Често на преден план излизат респираторни нарушения, свързани с основния патологичен процес. Това важи особено за пациенти с дифузен перитонит, чревна непроходимост и панкреатична некроза. Причината за дихателната недостатъчност при такива пациенти е комплексна. Подутото черво, повдигащо диафрагмата, значително ограничава обема на дихателните движения. Това също допринася за синдрома на болката. Сериозни, ако не и първостепенни, са нарушенията на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние, проявяващи се под формата на тежка метаболитна ацидоза. Желанието на тялото да компенсира тези промени чрез увеличаване на газообмена е ефективно само в началото, последвано от бързо изчерпване на компенсаторната реакция, чиито възможности също са ограничени от вече споменатите механични причини. И накрая, в напреднали случаи началният стадий на шоков бял дроб може да се появи вече на този етап. В такава ситуация пациентът ще има повече или по-малко изразен модел на дихателна недостатъчност, проявяващ се под формата на цианоза и често повърхностно дишане. При изследването на кръвните газове се установява главно значително намаляване на оксигенацията, въпреки че при някои пациенти може да се открие и хиперкапния.

Опитът да се елиминира този синдром в предоперативния период, докато не се елиминира основната причина, довела до развитието на дихателна недостатъчност, е обречен на провал. Известно облекчение може да дойде от изпразване на раздутия стомах, лекарства за болка и кислородна терапия. Тези мерки обаче сами по себе си в никакъв случай не трябва да забавят операцията, тъй като само елиминирането на патологичния фокус, последвано от интензивна терапия, може да изведе пациента от тежко състояние.

Бъбречна недостатъчност и нарушения на уринирането

Диурезата трябва да се проследява в ранния следоперативен период при всички пациенти. Това е по-лесно да се направи, ако има катетър в пикочния мехур. Поради това пациентите, които са в тежко състояние, се катетеризират. При липса на катетър, тревожен симптом е липсата в рамките на 8 часа след операцията. Трябва също да обърнете внимание на наличието на оплаквания от повишено уриниране, болка и спазми по време на уриниране, незадържане на урина, промяна в цвета на урината. Появата на тези признаци може да показва развитието на усложнения от отделителната система: остра задръжка на урина, остра бъбречна недостатъчност, инфекциозни усложнения.

Острата задръжка на урина обикновено усложнява хода на следоперативния период при мъже от по-възрастни възрастови групи. Пациентите с риск от развитие на следоперативна задръжка на урина включват:

• с аденом на простатата, стриктура на уретрата

и пациенти, които преди това са отбелязали нарушения на уринирането;

• след операция в аналната област;
• след корекция на ингвинална херния.

Предразполагащи фактори за следоперативна задръжка на урина са:

• напреднала и сенилна възраст;
• спинална анестезия;
• силна болка;
• раздуване на пикочния мехур.

При остро задържане на урина бъбречната функция не е нарушена и урината се произвежда в нормални количества, но изпразването на пикочния мехур е нарушено. Състоянието може да бъде придружено от позиви за уриниране и дискомфорт в надпубисната област. Липсата на желание за уриниране не е признак на анурия. При много пациенти напълването на пикочния мехур с повече от 600 ml е асимптоматично. Можете да определите препълването на пикочния мехур с перкусия на долната част на корема. По-надежден начин за диагностициране на задържането на урина е ултразвукът или катетеризацията на пикочния мехур.

Лечението на остра задръжка на урина е консервативно - адекватна анестезия, прозерин интрамускулно, при липса на ефект - катетеризация на пикочния мехур. Ранната катетеризация на пикочния мехур при пациенти, получаващи големи обеми инфузия, предотвратява раздуването и атонията на пикочния мехур. Ако е невъзможно да се катетеризира пикочния мехур, се използва супрапубисна пункция или епицистостомия.

При намалено уриниране се нуждаете от:

• проверете наличието на урина в пикочния мехур;
• определяне на нивото на кръвното налягане;
• определяне на нивото на CVP;
• определяне на нивата на креатинин и калий в кръвта;
• стимулират диурезата с въвеждането на диуретици.

Отделянето на урина под 30 ml/час в следоперативния период обикновено се свързва с хиповолемия и понижаване на кръвното налягане, в редки случаи - с бъбречна недостатъчност, обструкция на уретерите или увреждане по време на операция. Ако инфузионната терапия и вазоактивните лекарства възстановяват нормалните нива на кръвното налягане и CVP, но не водят до увеличаване на диурезата, това показва истинска бъбречна недостатъчност. Това се показва и от високи нива на креатинин и калий в кръвта.

Острата бъбречна недостатъчност след операция обикновено се развива на фона на първоначални органични промени в бъбречния паренхим, които най-често се наблюдават при пациенти с гломерулонефрит и захарен диабет. В допълнение, причините за това усложнение са нефротоксични лекарства, значителна загуба на кръв, сепсис и синдром на продължително смачкване. Мерките за предотвратяване на това усложнение включват контрол на хемодинамиката, CVP, диуреза, предотвратяване на хипотония и адекватно компенсиране на загубата на кръв.

Единственото доказано ефективно средство за превенция и ранно лечение на остра бъбречна недостатъчност е адекватното заместване на загубите на течности, както и поддържането на сърдечен дебит (сърдечен индекс - 4,5 l/min/m2) и средно кръвно налягане над 80 mm Hg. Изкуство. Стойността на други мерки, като използването на осмодиуретици (манитол) или салуретици (фуроземид) без адекватно попълване на BCC, е много съмнителна. Манитолът се препоръчва при пациенти с жълтеница и риск от развитие на хепаторенален синдром, както и при пациенти с рабдомиолиза. В някои случаи на олигурична остра бъбречна недостатъчност, когато не е възможно да се постигне диуреза чрез попълване на загубите на течности, може да се постигне известен ефект чрез интравенозно приложение на фуроземид.

Течната терапия при наличие на бъбречна недостатъчност трябва да се провежда с голямо внимание, тъй като бързо може да се причини претоварване с течности и белодробен оток. При бъбречна недостатъчност трябва да се избягва прекомерното приложение на натрий, а разтворите, съдържащи калий, са абсолютно противопоказани. В тази ситуация водно-електролитният баланс и киселинно-алкалният баланс трябва да се поддържат с диуретици или хемодиализа.

Електролитните нарушения могат да бъдат следствие от бъбречна патология. Хиперкалиемията е типична за бъбречна недостатъчност и често се свързва с метаболитна ацидоза. В случаите, когато концентрацията на серумния калий надвишава 6 mmol/l или се наблюдават промени в ЕКГ, е необходимо да се извърши бърза корекция чрез прилагане на:

• 10 - 20 ml 10% разтвор на калциев хлорид;
• 50 ml 50% разтвор на глюкоза и 12 IU инсулин, последвано от

инфузия на 20% разтвор на глюкоза с инсулин;

• натриев бикарбонат за частична корекция на метаболизма

• хемодиализа или хемофилтрация (хемодиализа над

ефективен за бързо понижаване на серумните концентрации

Пациентите, получаващи дългосрочна диуретична терапия, могат да получат хипокалиемия. Тези пациенти изискват предоперативна оценка на концентрацията на серумния калий и неговото заместване.

В случай на бъбречна недостатъчност е необходимо да се използват с повишено внимание лекарства, екскретирани главно през бъбреците. Много лекарства се конюгират в черния дроб, преди да бъдат екскретирани в урината. Активният метаболит на морфина, морфин-6-глюкукронид, се натрупва при бъбречна недостатъчност и може да причини увеличаване на продължителността на клиничните ефекти след употребата на морфин.

Чернодробна недостатъчност

Черният дроб е особено чувствителен към хипотония и хипоксия. В периоперативния период е необходимо да се поддържа стабилен, доколкото е възможно, сърдечен дебит. По време на операцията е необходимо бързо и адекватно заместване на кръвозагубата и поддържане на общия баланс на течности.

Пациентите с чернодробна недостатъчност изискват лечение в интензивно отделение със задължителен контрол на хемодинамиката, метаболизма, хемостатичната система, водно-електролитния метаболизъм. При лечението им е необходимо да се избягва употребата на аминокиселини, мастни емулсии, фруктоза. Функцията на чернодробната клетка се подпомага чрез вливане на глюкозни разтвори, витамини, хепатопротектори и прочистване на червата. Дефицитът на коагулационен фактор се коригира чрез трансфузия на прясно замразена плазма.

При подготовка за операция при пациенти с тежко чернодробно увреждане се предпочита само лека премедикация с бензодиазепини.

Подготовка на червата за операция

Чревната лигавица предпазва пациента от огромното количество патогенни аеробни и анаеробни бактерии, присъстващи в дебелото черво и дисталните тънки черва. Хирургичното разрушаване на тази бариера може да доведе до инфекция на коремната кухина и нагнояване на оперативната рана. Безопасните хирургични операции на червата станаха възможни само след разработването на методи за намаляване на съдържанието на бактерии и тяхната активност. Клиничните проучвания показват, че това може да се постигне чрез механично прочистване на червата и използването на антибиотици, активни както срещу аеробни Грам-отрицателни, така и срещу анаеробни бактерии. .

Механична подготовка

Механичните методи за подготовка на червата за операция са доста разнообразни:

• Диета:

без шлака,

Напълно течен.

• лаксативи:

Магнезиев сулфат, 50% разтвор

Балансирани решения -

Фортранс, Колите, Голител

• Почистваща клизма

Модерен, по-ефективен и удобен метод е пълната антеградна промивка на стомашно-чревния тракт, т.нар. Поглъщането на 3-4 литра специални балансирани разтвори като слабително в навечерието на операцията води до пълно прочистване на червата.

Механичната подготовка на червата се използва при подготовката за всички планирани операции на коремните органи; този метод е особено необходим при хирургични интервенции на дебелото черво и ректума. Този препарат улеснява хирургичните манипулации и ускорява възстановяването на чревната функция след операция. Механичното прочистване намалява остатъчните фекални вещества и повишава ефекта на антибиотиците, но когато се използва изолирано, не намалява бактериалното съдържание на чревната лигавица.

Отминаха дните, когато пациентите бяха хоспитализирани за пълна подготовка на червата - сега пациентът идва в хирургичното отделение ден преди операцията и част от механичната подготовка започва преди хоспитализацията. Два-три дни преди операцията пациентите обикновено спазват течна безшлакова диета, а в деня преди операцията се почистват червата. Понастоящем за тази цел все по-често се използва лаваж, който за предпочитане се извършва в болница. Само при пациенти без сърдечна недостатъчност чревната промивка може да се извърши амбулаторно.

Често не е възможна адекватна механична подготовка на червата преди спешна операция, а при състояния като перфорация, гангрена или нараняване на червата механичната подготовка на червата е противопоказана. В тази ситуация се използва парентерално приложение на антибиотици за предотвратяване на септични усложнения.

Селективна чревна деконтаминация

Няма консенсус относно най-добрия начин на приложение на антибиотици за подготовка на червата. Пероралните антибиотици и парентералните антибиотици еднакво намаляват броя на бактериите в червата и честотата на следоперативните инфекциозни усложнения. Поглъщането на неомицин и еритромицин, въведено през 1972 г., е най-често срещаният режим и продължава да се използва и до днес. Перорално се назначават 1 g неомицин и еритромицин през устата на 13, 14 и 22 часа в навечерието на операцията, ако операцията е насрочена за 8 часа на следващия ден. Ако планираната операция е насрочена за по-късно време, променете схемата за приемане на неомицин и еритромицин. След приема на първата доза антибиотик трябва да изминат 19-20 часа преди началото на операцията. Повече от три дози антибиотици не гарантират най-добър профилактичен ефект, но допринасят за образуването на резистентна флора. По-нови проучвания показват, че метронидазолът замества еритромицин със същата ефикасност.

Парентералните антибиотици, ефективни при подготовката на дебелото черво за резекция, включват цефокситин, цефотетан самостоятелно или в комбинация с метронидазол или клиндамицин. Значително предимство на интравенозната антибиотична профилактика е възможността за нейното използване при спешни случаи и точното време на приложение на лекарството, което е трудно да се постигне при използване на неомицин и еритромицин. Това е особено вярно в ситуации, когато операцията е забавена или неочаквано отложена. Едновременната употреба на перорални и парентерални антибактериални лекарства в най-голяма степен намалява съдържанието на микроорганизми върху лигавицата на дебелото черво. Въпреки това, все още няма доказателства, че такъв режим на профилактика значително намалява честотата на следоперативните инфекциозни усложнения.

Пълна схема за подготовка на червата за операции на дебелото и ректума:

2 дни преди операцията:

Безшлакова или течна диета

Магнезиев сулфат 30 ml 50% разтвор перорално 3 пъти на ден -

10.00, 14.00 и 18.00 часа,

Почистваща клизма вечер.

Преди операцията:

Разрешена закуска - течна диета,

Магнезиев сулфат 30 ml 50% разтвор перорално 2 пъти на ден - 10.00

и 14.00 часа или Fortrans 3-4 литра перорално за 2 часа, започвайки от

Неомицин и еритромицин вътре 1 грам 3 пъти на ден -

13.00, 14.00 и 22.00 часа,

След полунощ на пациента е забранено да пие.

В деня на операцията:

- Изпразване на ректума в 7.00 ч.

Цефокситин 1 g IV 1 час преди кожния разрез

Метронидазол 100 ml 0,5% разтвор интравенозно 1 час преди това

кожен разрез.

Схемите за подготовка на червата за операции на дебелото черво и ректума се променят с времето. Изборът на оптимална схема за подготовка на червата за операция зависи от клиничната ситуация и възможностите на лечебното заведение. Схемата за подготовка, използваща само чревна промивка и предоперативно еднократно интравенозно приложение на антибактериално лекарство, изглежда удобна за пациента и медицинския персонал и в същото време доста ефективна и проста.

Чревна пареза

Основната функция на червата - усвояването на хранителните вещества - е нарушена при тежки случаи на пареза до пълна липса. При тези условия ентералното хранене не само не води до навлизане на необходимите вещества в кръвта, но и засилва преразтягането на чревната стена и нейната хипоксия. Исхемията на храносмилателния тракт води до увреждане на ентероцитите и функционална недостатъчност на червата. Като следствие от инхибирането на мотилитета, нарушенията на евакуацията и натрупването на големи количества течност и газове в чревния лумен служат. Забавянето на преминаването на химуса е придружено от рязка промяна в състава на чревната микрофлора и интензивно образуване на токсични продукти.

Прекомерното разтягане на чревната стена влошава нарушенията, причинени от ентероцитна исхемия и е придружено от повишаване на чревната пропускливост, транслокация на бактерии и токсини през мембраната на гликокаликса в кръвта и лимфата. В допълнение, отлагането на течност в чревния лумен води до намаляване на BCC, което влошава хемодинамичните нарушения. Ето защо сериозно внимание заслужава профилактиката и лечението на чревния разрез, който играе особено важна роля в патогенезата на развитието на полиорганна дисфункция и неуспех на анастомозен шев при пациенти след операция.

Основни принципи за профилактика и лечение на функционална чревна недостатъчност:

• нормализиране на водно-електролитния баланс;
• декомпресия на стомашно-чревния тракт;
• премахване на болката;
• парентерално хранене;
• медикаментозно стимулиране на чревната подвижност

Фармакологичното стимулиране на чревната подвижност включва използването на прозерин или убретид; физиотерапия - използването на диадинамичните токове на Бернар. Ефективно средство за борба с болката и следоперативната чревна пареза е дългосрочната постоперативна епидурална анестезия. Употребата му допринася за по-ранното възстановяване на чревната подвижност дори след обширни коремни операции. Това може да се обясни както с увеличаване на спланхичния кръвен поток на фона на симпатикова блокада, причинена от епидурално приложение на локални анестетици, така и с намаляване на активността на симпатиковата нервна система, което води до повишаване на тонуса на сфинктера и намаляване на перисталтична активност на стомашно-чревния тракт.

Ако парезата продължава повече от 48 часа, е необходимо да се изключи наличието на такива усложнения като перитонит, абдоминален абсцес, механична чревна непроходимост.

Следоперативно гадене и повръщане

Следоперативното гадене и повръщане са чести усложнения на всяка хирургична интервенция, извършена под обща, регионална или локална анестезия. Тези явления са особено характерни за коремната хирургия, където честотата им варира от 8 до 92%, средно 20-40%. Рискът от следоперативно гадене и повръщане е особено висок при жени и лица, страдащи от болест на движението в транспорта („морска болест“).

Отрицателното психоемоционално оцветяване на това усложнение формира у пациента негативно отношение към качеството на медицинската помощ. В допълнение, повръщането може да причини сериозни, дори фатални усложнения: от аспирация на повърнато вещество в трахеята, при пациенти с потиснато съзнание или невъзстановен кашличен рефлекс, до разминаване на ръбовете на раната след лапаротомия и хемодинамични нарушения, поради увеличаване на интра. -коремно, интраторакално и интракраниално налягане. Продължителното повръщане може да причини дехидратация и електролитен дисбаланс. Това усложнение значително увеличава времето, прекарано от пациентите в будното отделение, общата продължителност на стационарното лечение и съответно оскъпява неговата цена, като по този начин се превръща в икономически проблем.

За да се предотврати развитието на постоперативно гадене и синдром на повръщане, се използват както лекарства, така и други средства. Премедикацията е важно допълнение към локалната и регионална анестезия и анестезията. Потиска страха и безпокойството на пациента, повишава аналгетичния ефект на анестезията, намалява киселинността и обема на стомаха, намалява слюноотделянето и образуването на слуз в дихателните пътища, намалява ефекта на хистамина и намалява следоперативното гадене и повръщане. За премедикация се използват транквиланти (диазепам, мидазолам), антихолинергици (атропин), наркотици (фентанил, морфин) и антиеметици, антиациди и хистаминови антагонисти.

Добавянето на антихолинергици, като атропин, към наркотичните аналгетици при премедикация намалява честотата на следоперативно повръщане. Широкото използване на антихолинергици и антихистамини, фенотиазини, бутерофенони, бензодиазепини за предотвратяване на следоперативно гадене и повръщане не винаги е възможно поради високата вероятност от странични ефекти: екстрапирамидни разстройства, психосоматичен дискомфорт, късно възстановяване на невропсихичния статус и увеличаване на времето прекарани в следоперативно отделение.

5-HT3 антагонисти (трописетрон, ондансетрон, гранисетрон и доласетрон) са успешно използвани за лечение на индуцирано от химиотерапия повръщане при пациенти с рак, както и за предотвратяване на следоперативно гадене и повръщане. В клиничната практика се използват предимно Ондансетрон (Зофран) и Трописетрон (Навобан).

Продължителността на действие на трописетрон е 24 часа. За лечение и профилактика на следоперативно гадене и повръщане трописетрон се предписва в доза от 2 mg интравенозно на етапа на въвеждане в анестезия. Ондансетрон за предотвратяване на следоперативно гадене и повръщане се предписва в доза от 4 mg интравенозно на етапа на въвеждане в анестезия.

Метоклопрамидът няма седативни свойства, той реализира своя антиеметичен ефект отчасти чрез ефекта си върху 5-НТ3 рецепторите, отчасти чрез повишаване на тонуса на езофагеалния сфинктер и ускоряване на изпразването на стомаха.

Ефедринът, индиректен симпатикомиметик, е ефективен при лечението на повръщане в резултат на хипотония по време на спинална анестезия.

Регургитация

Едно от най-страшните, често фатални усложнения при хирургични пациенти е регургитацията - пасивно изтичане на течно съдържание от стомаха в хранопровода, орофаринкса и дихателните пътища. Регургитацията обикновено се развива, когато стомахът е препълнен с течно съдържание при пациенти, които са в безсъзнание по различни причини. Рискът от регургитация по време на въвеждаща анестезия и трахеална интубация е особено висок при пациенти с перитонит, чревна обструкция и стомашно-чревно кървене.

Регургитацията води до синдром на Менделсон, ателектаза и аспирационна пневмония. Синдромът на Менделсон се развива при аспирация на кисело стомашно съдържимо с рН под 2, 5. Ако аспирираната течност има рН над 2, 5 (например жлъчка), последствията от проникването му в дихателните пътища са по-малко опасни. Клинично синдромът прилича на остър пристъп на бронхиална астма и се развива веднага или няколко часа след аспирация. Пациентът развива цианоза, експираторна диспнея, тахикардия с хипотония. При аускултация ясно се чуват силни свистящи хрипове. Понякога има картина на частичен или пълен бронхоспазъм. Рентгеновите лъчи разкриват неравномерно разположени области с повишена плътност ("пъстър бял дроб"). В тежки случаи настъпва бързо прогресиращо влошаване с развитие на белодробен оток. При по-леко протичане впоследствие възниква аспирационна пневмония.

Лечението на последствията от аспирацията на стомашно съдържимо в никакъв случай не е достатъчно ефективно и следователно всички мерки, които могат да предотвратят развитието на усложнения, са особено подходящи. На първо място, за да се предотврати регургитация, е необходимо да се изпразни стомаха през стомашна сонда. По време на въвеждане в анестезия и трахеална интубация - повдигане на предния край на операционната маса и прилагане на техниката Sellick (енергичен натиск с три пръста върху щитовидния хрущял, докато хранопроводът се притиска между щитовидния хрущял и гръбначния стълб, предотвратявайки навлизането на течност орофаринкса).

Ако вече е настъпила регургитация, на първо място е необходимо да се даде на пациента позицията на Тренделенбург и да се почисти устната кухина възможно най-много с помощта на всмукване и туфери. Ако възникне регургитация след въвеждането на релаксанти и пациентът е в състояние на апнея и релаксация, е необходимо незабавно да се интубира и надуе маншета и след това да се пристъпи към освобождаване на дихателните пътища. За да направите това, след извършване на изкуствена вентилация и насищане на пациента с кислород, през ендотрахеалната тръба се вкарва катетър и, ако е възможно, аспирираната течност се аспирира от трахеята и двата главни бронха. След това в трахеята се излива 5-10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и отново се извършва аспирация. Тази процедура (лаваж), редуваща се с периоди от две до три минути изкуствена вентилация, се повтаря, докато от трахеята и бронхите започне да изтича бистра, безцветна течност. В същото време пациентът се инжектира интравенозно с 5-10 ml 2,4% разтвор на аминофилин и след края на промивката - 5 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид с 500 000 единици пеницилин (или друг антибиотик) и 100 mg хидрокортизон се излива в трахеята.

Контрол на диабета

Захарният диабет е едно от най-сериозните и често срещани съпътстващи ендокринологични заболявания. Петдесет процента от всички пациенти с диабет се подлагат на операция през целия си живот. Периоперативната заболеваемост и смъртност при пациенти с диабет е значително по-висока, отколкото при пациенти без диабет. Проблемите при лечението на пациенти с диабет, подложени на операция, са свързани с периода на гладуване и метаболитните ефекти на операцията. В периоперативния период е особено необходим внимателен гликемичен контрол за намаляване на протеолизата, липолизата, производството на лактат и кетони.

Адекватното лечение на пациента зависи от вида на диабета (инсулинозависим или неинсулинозависим), степента и спешността на операцията и времето за възстановяване на оралното хранене.

Голяма операция при пациент с инсулинонезависим захарен диабет е индикация за преминаване към инсулин. В случаите, когато има малка операция и нивото на кръвната захар е по-малко от 10 mmol / l, тогава не се предписва специфична терапия. Пациентът получава перорални хипогликемични лекарства при първото хранене.

Най-добрият контрол на диабета се постига чрез прилагане два пъти дневно на инсулин с кратко и средно действие. По-младите пациенти може да имат режим с единична доза свръхдългодействащ инсулин на заден план, заедно с краткодействащ инсулин, доставян в малки дози с помощта на джобен дозатор.

Ако е необходима спешна операция, едновременното приложение на инсулин и глюкоза се използва за бързо нормализиране на нивата на кръвната захар. Комбинацията от интравенозен разтвор на глюкоза с добавяне на инсулин към флакона е безопасна предпазна мярка; нито един от компонентите не може да бъде въведен случайно без другия и следователно се елиминира опасността от хипергликемия и, което е по-важно, хипогликемия. За осигуряване на адекватен прием на въглехидрати и енергия без прекомерен обем се използва 10% разтвор на глюкоза. Когато концентрацията на калий в кръвната плазма на пациента е под 3 mmol / l, в допълнение към инсулина към разтвора на глюкозата се добавят 20 mmol калиев хлорид. Изчисляването на дозата инсулин при различни нива на глюкоза в кръвта е дадено в раздел. 3.8.

В следоперативния период продължават 4-6 часови инфузии на 10% глюкоза заедно с 10 единици инсулин (Humulin S) и 10 mmol калиев хлорид преди хранене през устата. Когато оралното хранене се възстанови, те преминават към подкожен инсулин в дозата, използвана преди операцията. Проследяването на нивата на глюкозата в следоперативния период се извършва на всеки 2 до 6 часа, а уреята и електролитите - ежедневно.

Следоперативният период при инсулинонезависимия диабет е същият като при инсулинонезависимия диабет. При възобновяване на естественото хранене се предписват 8-12 единици разтворим инсулин преди всяко хранене. Пероралната терапия за диабет след операция става възможна, когато са необходими по-малко от 20 IU инсулин на ден за постигане на нормални нива на глюкоза.

Инфекция на операционна рана

По време на хирургични операции, въпреки внимателното спазване на принципите на асептиката и антисептиката, е невъзможно напълно да се избегне екзогенно и ендогенно бактериално замърсяване на зоната на хирургическа интервенция. Инфекцията в областта на хирургическата интервенция е най-честият тип следоперативни усложнения. Повечето съвременни профилактични схеми са предназначени специално за намаляване на риска от септични усложнения от раната или инфекция на имплантирани материали, като пейсмейкъри, съдови и ставни протези. Инфекциозните усложнения на раната са доста чести, според статистиката те се развиват в 2% от случаите на "чисти" и в 30-40% от случаите на "мръсни" хирургични интервенции. Бактериалната флора навлиза в раната от въздуха, кожата и кухите органи на пациента, с кръвен поток от отдалечени източници на инфекция, но понякога може да бъде въведена от ръцете на хирурга с инструменти, хирургическо бельо или превръзки.

За да се намали възможността от септични усложнения, е необходимо да се елиминират възможно най-много преди операцията всички възможни рискови фактори и да се повишат защитните сили на тялото на пациента. На първо място, е необходимо да се санират всички отдалечени огнища на инфекция в тялото на пациента, да се елиминира стафилококовата колонизация на носа и да се почистят напълно червата.

Значително намалява риска от заразяване на пациента с причинители на болнични инфекции чрез намаляване на периода на предоперативен престой на пациента в болницата. Това налага повечето прегледи и подготовка да се извършват амбулаторно. Най-простият и достъпен начин е правилната подготовка и обработка на хирургичното поле. Известно е, че обичайната практика за бръснене на кожата преди операция увеличава случаите на инфекция на рани при чисти операции със 100%. По-рационално е да се откаже бръсненето и подстригването на косата в областта на хирургическия достъп.

При пациенти със съпътстващи заболявания е необходимо да се сведе до минимум дозата на глюкокортикоидите, да се намали предоперативната антибиотична терапия и да се засили контролът на диабета. Въпреки това, не всички рискови фактори за инфекциозни усложнения могат да бъдат елиминирани и пациентът да бъде подготвен за операция. Особено трудно е да се предотврати развитието на гнойно-възпалителни усложнения в следоперативния период при извършване на спешни хирургични операции. В такива случаи методът на избор е използването на антибактериални лекарства.

Задачата на антибактериалната профилактика е да създаде бактерицидни концентрации на антибиотици в тъканите, изложени на бактериално замърсяване по време на операция - "антисептик отвътре". Целта на този метод на превенция не е пълното унищожаване на микроорганизмите от зоната на интервенция, а значително намаляване на нивото на замърсяване, което помага да се предотврати развитието на инфекция. Проучванията показват, че инфекцията в раната се развива, когато тя е замърсена, достигайки 10/5 степен на микробни тела в 1 g тъкан.

Рационалната антимикробна профилактика се основава на четири основни принципа:

• определяне на индикации за антибактериална профилактика;
• избор на подходящ антибиотик;
• въвеждането на антибиотик преди разреза на кожата;
• прекратяване на приема на антибиотици след операция.

Оценка и дефиниране на риска от септични усложнения

индикации за антибиотична профилактика

Като се вземат предвид голям брой различни фактори, допринасящи за развитието на инфекция в раната и различното им значение за развитието на септични усложнения, е изключително трудно да се определи степента на риск при конкретен пациент. Антибактериалната профилактика несъмнено е показана при пациенти, при които има вероятност да имат значително бактериално замърсяване на раната. На първо място, това се отнася за пациенти, подложени на операции на органите на стомашно-чревния тракт. Ето защо най-лесният начин за оценка на риска от инфекциозни усложнения по време на хирургични интервенции се основава на класификацията на хирургичните рани, в която има „чисти“, „чисти – замърсени“, „замърсени“ и „инфектирани или замърсени“ рани. (Таблица 3. 9).

При "чисти" операции антибактериалната профилактика не е показана. Само в случаите, когато има допълнителни рискови фактори, като имплантиране на съдови протези, сърдечни клапи и пейсмейкъри, използване на кардиопулмонарен байпас, смяна на стави, интервенции при затворени фрактури, се прилага профилактичен антибиотик преди операцията. Пластичната хирургия на външни коремни хернии с импланти и мамопластиката са противоречиви показания за профилактичното използване на антибиотици. Антибиотичната профилактика е показана за всички чисто-замърсени, замърсени и инфектирани рани. При инфектирани рани след интраоперативна профилактика се провежда курс на антибиотична терапия.

Въпреки че изчислената степен на замърсяване на раната е решаващ фактор за съдбата на хирургическата рана, тя не взема предвид редица други значими рискови фактори за развитието на инфекциозни усложнения. Възможно е по-точно да се определи рискът от септични усложнения чрез комбинация от показатели. В клиничната практика, за да се оцени рискът от инфекциозни усложнения след операцията и да се определят индикациите за профилактични антибиотици, е препоръчително да се използва комбинирана скала, която отчита не само степента на замърсяване на хирургическата рана, но и тежестта на заболяването на пациента. състояние и очакваните технически трудности на хирургическата интервенция. (Таблица 3. 10).

Индексът на риска от инфекциозни усложнения се определя от сумата от оценките по скалата на риска. Този индекс се изчислява за традиционни отворени хирургични интервенции. При извършване на ендоскопски хирургични интервенции рискът от инфекциозни усложнения в областта на операцията се намалява с една точка. При рисков индекс от 2 точки или по-висок се прогнозира висок риск от развитие на инфекциозни усложнения. Това е индикация за профилактично приложение на антибиотици. (Таблица 3. 11).

Изборът на антибактериално лекарство за профилактика

Изборът на лекарство за профилактика на инфекция при конкретен пациент зависи преди всичко от очаквания състав на микрофлората, присъстваща в хирургичната зона, както и от редица други фактори. Най-честите причинители на следоперативни инфекциозни усложнения са коагулазоотрицателни и Staphylococcus aureus, ентерококи и Escherichia coli. Малко по-рядко заболяването се причинява от Klebsiella, Proteus и някои други грам-отрицателни бактерии. При операции на дебелото черво, тазовите органи и в областта на главата и шията типични причинители на инфекциозни усложнения са анаеробни микроорганизми, най-често бактероиди.

Антибактериалното лекарство за предотвратяване на инфекциозни усложнения трябва:

• имат бактерицидна активност срещу вероятни патогени на инфекциозни усложнения;
• проникват добре в тъканите - рискови зони за инфекция;
• поддържат бактерицидна концентрация в тъканите през целия период на операцията;
• имат минимална токсичност;
• не повлияват фармакокинетичните свойства на лекарствата, използвани за анестезия;
• не предизвикват бързо развитие на резистентност на патогенни микроорганизми;
• да бъдат оптимални по отношение на цена / ефективност.

Цефалоспоринислужат като лекарства на избор за профилактика на инфекциозни усложнения при голямо разнообразие от хирургични интервенции (Таблица 3. 12).Предимствата на тези лекарства са техният широк антибактериален спектър на действие, безопасност и ниска цена. Поради тези свойства и относителното дългосрочно бактерицидно действие, цефазолин доминира в редица лекарства за профилактика на хирургични инфекции. Цефалоспорините от второ поколение (цефуроксим, цефокситин) служат като профилактично средство главно при колоректална хирургия и при абдоминална травма. Лекарствата от трето поколение (цефотаксим) са скъпи, не са по-ефективни и предизвикват бактериална резистентност. Широкото им използване като профилактично средство няма достатъчно основания. Те могат да се използват в случаи на риск от полимикробна инфекция - при операции на дебелото черво и ректума, при проникващи рани на коремната кухина и перфорация на апендикса.

При повечето чисти и чисто-замърсени хирургични интервенции, наред с употребата на цефалоспорини, е възможно да се използват и защитени пеницилини (амоксицилин + клавуланова киселина). В случаите на висок риск от инфекция с метицилин-резистентни щамове на стафилококи и други проблемни микроорганизми, както и при наличие на алергия към цефалоспорини, е оправдано използването на резервни антибиотици, по-специално ванкомицин, като профилактично средство.

Ванкомицин- много популярна алтернатива за превенция на хирургични инфекции, причинени от грам-положителни бактерии, но широкото й използване трябва да се избягва. Ванкомицинът не е много удобен за профилактика, тъй като приложението му може да намали кръвното налягане и дори сърдечен арест. За да се избегнат подобни усложнения, той трябва да се прилага много бавно: безопасна инфузия на 1 g ванкомицин изисква поне един час. Разширяването на показанията за употреба на ванкомицин доведе до появата на резистентни към ванкомицин щамове на ентерококи. Такива щамове на ентерококи са много трудни за лечение и тяхното присъствие е изпълнено с опасност от появата на резистентен на ванкомицин staphylococcus aureus.

Ванкомицин се използва за първична профилактика при алергия към цефалоспорини, съдови протези и сърдечни клапи, ставни протези и особено при риск от инфекция с метицилин-резистентни щамове на Staphylococcus aureus или епидермален Staphylococcus aureus. В тези случаи еднократна доза, приложена непосредствено преди операцията, е достатъчна за профилактика, ако операцията продължи не повече от 6 часа. При по-продължителна операция е необходимо допълнително приложение на антибиотик. Профилактиката завършва след въвеждането на две дози от лекарството.

Разгледаните препоръки за антибактериална профилактика са до известна степен ориентировъчни и могат да бъдат модифицирани в зависимост от конкретната клинична ситуация, "ландшафта" на микрофлората на хирургичната болница и наличието на лекарства.

Режим на антибиотична профилактика

Взаимодействието между попадналите в раната бактерии и антибиотиците, прилагани за профилактика, до голяма степен определя хода на раневия процес. Експериментални и клинични проучвания показват, че профилактиката е най-ефективна, когато антибиотикът проникне в тъканта, преди бактериите да могат да навлязат след кожния разрез. Ефективността на превенцията е значително намалена с въвеждането на антибиотици след началото на операцията и тяхното използване 3 часа след началото на операцията не дава никакъв ефект. Оптималното трябва да се счита за интравенозно приложение на средна терапевтична доза антибиотик 1 час преди операцията.

Съвременната тенденция е да се ограничава продължителността на профилактиката. Режимите, състоящи се само от една предоперативна доза антибиотик, са толкова ефективни, колкото и по-дългите режими. В повечето ситуации единична доза антибактериално лекарство непосредствено преди операцията обикновено е достатъчна за предотвратяване на инфекциозни усложнения. Но ако операцията продължи повече от 6 часа, тогава е необходимо допълнително приложение на антибиотик. Втората доза може да се приложи 3-4 часа по-късно (време, съответстващо на полуживота на използвания антибиотик) от началото на профилактиката. След две инжекции антибиотичната профилактика трябва да се прекрати. Ползите от по-дълъг режим не са доказани, въпреки че много хирурзи все още предпочитат профилактика за 24 часа или дори повече, като се позовават на оперативни трудности или замърсяване на операционното поле. Схеми за профилактика, по-дълги от 24 часа, са неприемливи. Разбира се, при интраоперативна идентификация на инфекция, например при неочаквано откриване на перфорация на кух орган по време на операция, профилактичният режим може да се превърне в курс на лечение.

Трябва да се отбележи, че рационалното използване на антибиотици е само един важен аспект в ефективната стратегия за превенция на инфекция, свързана с операция. Ранното отстраняване на тръбите, дренажите, интравенозните катетри и устройствата за инвазивно наблюдение намалява риска от инфекция с болничната микрофлора. Внимателното спазване на правилата за асептика, щадяща хирургична техника при обработка на тъкани, намаляване на зоната на коагулационна некроза, измиване на раната и стриктно спазване на показанията за използване на дренажи и тампони е най-добрият начин за намаляване на честотата на инфекциозни следоперативни усложнения.

дндокардит и инфекция на протези

Хирургичните и ендоскопските интервенции на орофаринкса, дихателните пътища, коремните органи и пикочно-половия тракт могат да бъдат придружени от преходна бактериемия. При пациенти, които преди това са били подложени на имплантиране на сърдечна клапа или съдова замяна, преходната бактериемия може да доведе до развитие на ендокардит или инфекция на съдовата протеза. За да се предотвратят подобни усложнения, е необходимо да се използват антибактериални лекарства преди операцията. При операции на орофаринкса и горните дихателни пътища се препоръчва перорално приложение на 3 g амоксиклав един час преди операцията и 1,5 g 6 часа след първата доза. При хирургични интервенции на стомашно-чревния тракт, жлъчните пътища и урогениталния тракт трябва да се приложат 3 g ампицилин и 80 mg гентамицин интравенозно един час преди операцията.

Хеморагични усложнения

Кървенето, което възниква по време на хирургична операция, често представлява заплаха за живота на пациента и винаги усложнява действията на хирурга. За да се намали рискът от масивно кървене, е необходимо на първо място да се премахнат нарушенията на пациента в системата на хемостазата. При пациенти с първоначални нарушения в системата на хемостазата нивото на липсващия фактор трябва да се повиши до 100% за безопасна хирургична операция. След операцията през първите 4 дни трябва да се поддържа поне 60%. Следващите 4 дни (до отстраняването на конците, сондите и дренажите) трябва да бъде поне 40%.

За тази цел обикновено се използва трансфузия на прясна замразена плазма или отделни коагулационни фактори.

Напоследък много по-често трябва да се справят с патологията на системата за хемостаза, причинена от употребата на лекарства, които инхибират функцията на тромбоцитите и действието на индиректни антикоагуланти. Лекарствата, които засягат функцията на тромбоцитите, се използват широко в амбулаторната практика. Много пациенти приемат ежедневно ацетилсалицилова киселина, клопидогрел или тиклопидин, както е предписано от лекар, за подобряване на коронарния кръвен поток и лечение на нарушения на кръвообращението в долните крайници. Пациентите сами прилагат евтини и лесно достъпни нестероидни противовъзпалителни лекарства за главоболие, артрит, спортни травми, дисменорея и други състояния. Еднократна доза от някое от тези лекарства неизменно намалява функцията на тромбоцитите. Като се има предвид, че нормалният полуживот на циркулиращите тромбоцити е 7-10 дни, препоръчително е тези лекарства да бъдат прекратени поне три дни преди операцията. При пациенти с намален брой тромбоцити е желателно ранното спиране.

Често има и пациенти, които приемат варфарин дълго време за предотвратяване на тромбоемболични усложнения след остра венозна тромбоза, имплантиране на кава филтър или смяна на сърдечна клапа. Ако е необходимо да се извърши операция при такива пациенти, индиректните антикоагуланти се отменят 4 дни преди операцията поради високия риск от интраоперативно кървене. През този период се провежда антитромботична профилактика с натриев хепарин. (Фиг. 3. 1).При необходимост от спешна операция се прилага прясно замразена плазма за бързо нормализиране на хемостазата.

При прогнозиране на голяма кръвозагуба преди операцията се използва и селективна емболизация на артериалните съдове, захранващи органа за отстраняване. Подобен метод за предотвратяване на масивно кървене се използва по-често при напреднали и комбинирани онкологични операции, придружени от отстраняване на значителна маса от богато кръвоснабдени тъкани.

Вторично стомашно-чревно кървене

Преразпределението на кръвотока при различни заболявания и големи операции води до исхемия на стомашната лигавица и разрушаване на защитната бариера, която я предпазва от действието на солната киселина. Обратната дифузия на водородни йони в стомашната лигавица води до нейната язва и често е придружена от стомашен кръвоизлив. Най-високият риск от развитие на стомашно-чревно кървене е при пациенти, които преди това са приемали нестероидни противовъзпалителни средства, които страдат от пептична язва и ерозивен гастрит и които са в тежко състояние поради различни причини:

• дихателна недостатъчност, изискваща механична вентилация;
• DIC;
• масивна загуба на кръв;
• сепсис;
• изгаря над 30% от тялото.

Съпътстващата чернодробна и бъбречна недостатъчност са допълнителни рискови фактори за развитието на стресови лезии на стомашно-чревния тракт и също се вземат предвид при определяне на показанията за използване на фармакологична профилактика на кървене. (Таблица 3. 13).

Преди извършване на планирани хирургични интервенции, пациентите трябва предварително да спрат приема на нестероидни противовъзпалителни средства, да лекуват заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, последвани от ендоскопски контрол.

При пациенти с висок риск от кървене за профилактика, намалете киселинността на съдържанието на стомаха или предпазете лигавицата с цитопротектори. Продължителността на профилактичната употреба на тези лекарства зависи от продължителността на рисковия фактор.

За намаляване на киселинността се предписват блокери на хистамин Н2 рецептори и инхибитори на протонната помпа. Като се имат предвид свързаните с възрастта промени в сърдечно-съдовата система, възрастта над 65 години може да бъде противопоказание за употребата на блокери на Н2-рецепторите, които имат отрицателен инотропен и хронотропен ефект върху сърцето. Енцефалопатията от всякакъв произход също е относително противопоказание за употребата на блокери на H2 рецептори, тъй като тези лекарства могат да повлияят психичното състояние поради действието си върху хистаминоподобните рецептори в централната нервна система. Като се имат предвид страничните ефекти на блокерите на Н2-рецепторите, трябва да се признае, че оптималното фармакологично средство за превенция е използването на инхибитори на протонната помпа. Обикновено се използва омепразол.

Дозировката на това лекарство зависи от "увреждащото значение" на рисковия фактор. По-специално, при дихателна недостатъчност, коагулопатия и тежък сепсис, дозата на омепразол трябва да бъде 40 mg 2 пъти дневно интравенозно. При наличие на етиопатогенетични фактори с по-малко значение, дозата може да бъде намалена до 40 mg 1 път на ден. За профилактика на стресови язви по-често се използва болус интравенозно приложение (40 mg за 10 минути), а за предотвратяване на рецидив или лечение на кървене, продължително интравенозно приложение: 80 mg омепразол за 15 минути, след това 8 mg / h за 72 часа, след това 20 mg per os до окончателното излекуване.

Целостта на лигавицата се поддържа от цитопротектори. Суспензия на сукралфат (1 g от лекарството се разтваря в 10-20 ml стерилна вода) се инжектира в стомаха през назогастрална сонда на всеки 6-8 часа. Сукралфатът е сравним по ефективност с H2-блокерите и антиацидите, докато лекарството не влияе върху бактерицидната активност на стомашния сок. Важна роля за предотвратяване на образуването на стресови язви в стомаха играе ранното ентерално хранене чрез сонда, особено когато лекарствата се прилагат директно в червата.

Венозни тромбоемболични усложнения

В момента ПЕ е една от най-честите причини за смърт след различни хирургични операции. Известно е, че пет от всеки 1000 възрастни, подложени на операция, умират от масивна белодробна емболия. Установено е, че в по-голямата част от случаите на белодробна емболия източникът му са вените на долните крайници и таза. Честотата на дълбока венозна тромбоза при липса на профилактика е много висока и при някои категории пациенти достига 50-60% ( ориз. 3.2) . Много по-рядко източниците на БЕ са локализирани в горната празна вена и нейните притоци, както и в десните части на сърцето. Адекватната профилактика може значително да намали риска от тромбоемболични усложнения, които застрашават живота на пациента.

Оценка на риска от тромбоемболични усложнения

Хипотетичният риск от дълбока венозна тромбоза и БЕ съществува при всеки пациент. Въпреки това, при определени категории пациенти рискът от развитие на тромбоемболични усложнения е различен. Днес рискът от тромбоемболични усложнения се оценява с помощта на добре известни рискови фактори:

¨ тромбофилия;

¨ продължително обездвижване;

¨ травма или операция;

злокачествен тумор;

¨ предишна ДВТ или БЕ;

¨ наличието на кава филтър или катетър във вена;

¨ разширени вени по краката;

¨ хронична сърдечна недостатъчност;

¨ възраст над 60 години;

¨ наднормено телесно тегло;

¨ бременност, раждане;

¨ употребата на орални контрацептиви;

¨ хормонозаместителна терапия при жени.

Сред рисковите фактори за развитие на тромбоза на първо място е тромбофилията. Честотата му при пациенти с дълбока венозна тромбоза достига 10%. Пациенти с вродена хомозиготна тромбофилия, при които рискът от дълбока венозна тромбоза и БЕ е особено висок, определено трябва да получат подходяща профилактика в съответствие с клиничната ситуация. В допълнение към тромбофилията, комбинация от два или повече рискови фактора при даден пациент трябва да насочи лекаря към възможността за тромбоза при даден пациент и към необходимостта от подходяща индивидуална профилактика на това опасно усложнение.

Индивидуалната тактика за профилактика на венозна тромбоемболия зависи от степента на риск от тромбоза при конкретен пациент. За практически цели обикновено се разграничават три степени на риск от венозни тромбоемболични усложнения: ниска, умерена и висока. Нивата на риск от следоперативна дълбока венозна тромбоза при хирургични пациенти, с изключение на ортопедични и травматологични пациенти, които винаги са изложени на висок риск, са представени в раздел. 3.14.

Методи за профилактика на остра венозна тромбоза

Все още няма надеждни начини за възстановяване на антитромбогенната активност на съдовата стена. Следователно, профилактиката на венозна тромбоемболия се основава на корекцията на два компонента на триадата на Вирхов - увеличаване на скоростта на венозния кръвен поток и намаляване на скоростта на коагулация на кръвта.

Ефективността на различни методи за профилактика на остра венозна тромбоза е представена в ориз. 3. 3.

Ранното следоперативно активиране на пациентите намалява венозния застой и риска от тромбоемболични усложнения. На пациентите, които са показани за продължителна почивка на легло, се поставят специални еластични антитромботични чорапи и се извършва интермитентна пневматична компресия на долните крайници. За да се намали скоростта на съсирване на кръвта, се използват антиагреганти и антикоагуланти. Ефективността на тези методи за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза е различна. . Най-ефективните начини за предотвратяване на венозна тромбоза са ускоряване на кръвния поток и антикоагулантна терапия. Ролята на ацетилсалициловата киселина в превенцията на дълбока венозна тромбоза остава спорна. Въпреки че резултатите от мета-анализ на проучвания по този въпрос, представени от Комитета за изследване на антитромбоцитните агенти, показват способността на ацетилсалициловата киселина да намалява честотата на дълбока венозна тромбоза, активността на това лекарство все още изглежда недостатъчна. .

Оценявайки възможността за използване на директни и индиректни антикоагуланти за профилактика на остра следоперативна венозна тромбоза, трябва да се отбележи, че честотата на масивните хеморагични усложнения по време и след него е значително по-висока при пероралните антикоагуланти, отколкото при хепарините. Това не позволява широкото използване на тази група лекарства за профилактика на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия при хирургични пациенти. Оптималният метод за специфична антикоагулантна профилактика на следоперативна венозна тромбоза трябва да се счита за използването на хепарини с ниско молекулно тегло: натриев еноксапарин, натриев далтепарин, калциев надропарин.

Избор на метод за превенция

Изборът на метод за превенция зависи от степента на риск от развитие на остра тромбоза. (Таблица 3. 15).В групата с нисък риск от венозни тромбоемболични усложнения трябва да се използват евтини превантивни мерки, които отдавна са известни на лекарите: възможно най-ранно активиране на пациентите и еластична компресия на краката, за което е по-предпочитано използването на специални антитромботични средства. чорапи, а не еластични бинтове.

Умереният риск от развитие на тромбоемболични усложнения налага необходимостта от допълнително профилактично приложение на антикоагуланти. Обикновено се използват малки дози хепарин: 5000 единици. два или три пъти на ден под кожата на корема. Профилактичното подкожно прилагане на ниски дози стандартен хепарин не повлиява скоростта на съсирване и е безопасно и ефективно при пациенти с умерен риск. Първата доза от лекарството се прилага 2 часа преди операцията, а след това на всеки 12 часа след операцията в продължение на 6 дни. Понастоящем в международната клинична практика се предпочитат хепарините с ниско молекулно тегло, тъй като те са по-удобни за употреба и броят на хеморагичните усложнения е по-малък. За профилактични цели една подкожна инжекция на ден (първата инжекция трябва да се направи 12 часа преди операцията) на такова лекарство, например еноксапарин натрий в доза от 20 mg при умерен риск или 40 mg при висок риск от тромбоемболични усложнения , е напълно достатъчно. Основно важно е да се започне профилактика преди операцията, тъй като при повечето пациенти тромбозата започва да се образува още на операционната маса. Само при опасност от значително интраоперативно кървене може да се започне хепаринова профилактика няколко (обикновено 6) часа след завършване на хирургическата интервенция.

Алтернативна препоръка за пациентите в тази група е интермитентната пневматична компресия, която трябва да се започне на операционната маса преди операцията и да продължи до края на почивката на легло. Този метод за ускоряване на кръвния поток е препоръчително да се използва при пациенти с висок риск от кървене и риск от кръвоизливи. Този метод за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза е основният по време на неврохирургични и офталмологични интервенции, при които дори минималният кръвоизлив представлява огромен риск, а антикоагулантите значително увеличават този риск.

При висок риск от тромботични усложнения е препоръчително да се комбинира профилактичното приложение на антикоагуланти с методи за ускоряване на венозния кръвен поток в долните крайници.

След операцията трябва да се предписват директни антикоагуланти поне 7-10 дни. Въвеждането им е необходимо до пълното мобилизиране на пациента. Необходимостта от дългосрочна фармакологична профилактика може да възникне при персистиращи рискови фактори (невъзможност за пълно възстановяване на физическата активност, химиотерапия, естрогенна терапия и др.). В тези случаи се използват нискомолекулни хепарини или се използват перорални антикоагуланти. В непосредствения следоперативен период не се препоръчва назначаването на индиректни антикоагуланти поради високата честота на хеморагичните усложнения, като в същото време такива лекарства се използват успешно в късния следоперативен период, както и при пациенти, които не са подложени на хирургични интервенции.

В специални случаи (хирургична интервенция при пациенти с тромбоза на илеокавалния сегмент или на фона на белодробна емболия), в допълнение към предписването на горните средства, трябва да се обмисли имплантирането на подвижен кава филтър или плицирането на долната куха вена.

При определяне на индикациите за операция при всеки пациент винаги е необходимо да се вземе предвид рискът от операцията, включително вероятността от усложнения. Необходимостта от предоперативна профилактика на усложненията в момента е извън съмнение: тя спасява живота и здравето на много пациенти. Предотвратяването на възможни усложнения може да изглежда като много времеемко и много скъпо „удоволствие“, тъй като изисква определени разходи. Лечението на развитите усложнения обаче е много по-скъпо и не винаги ефективно. Ето защо тяхната профилактика трябва да бъде включена в стандартите за лечение на всички пациенти в хирургичните клиники без изключение.

Опростена система за оценка на тежестта на състоянието и прогнозата (SAPS)

(J.-R. Le Gall et al., 1984). Таблица 3. 1.

Точки
Възраст, години
Пулс за минута
BP сист. mmHg Изкуство.
Телесна температура, CO
NPV на минута
Изкуствена белодробна вентилация
Количеството урина, l / ден
Урея в кръвта, mmol/l
Хематокрит, %
Левкоцити х 109/л
Кръвна глюкоза, mmol/l
Калий в кръвта, mEq/l
Натрий в кръвта, mEq/l
НСО3, meq/l
Скала на Глазгоу, точки

Глазгоу кома скала* Таблица3. 2.

отваряне на очи	Точки
Спонтанен
Не отваря очи
двигателни реакции
Изпълнява инструкции
Предпазва зоната на болезнено раздразнение с ръка
Отдръпва крайник в отговор на болка
Декортикационна ригидност (тройна флексия на ръцете и екстензия на краката)
Децеребрална ригидност (удължаване и пронация на ръцете и удължаване на краката)
Без движение
Речеви реакции
Участва в разговор, говорът е нормален, ориентацията не е нарушена
Участва в разговор, но говорът е неясен
Случайни думи
нечленоразделни звуци
Никаква реакция
*Сборът на точките е 3-15. Общата оценка се получава чрез събиране на оценките за
всяка от трите групи характеристики; всяка група взема предвид най-доброто от идентифицираните

Прогнозиране на вероятността от летален изход от систематаSAPS.

Таблица3 . 3.

SAPS точки	Прогнозна смъртност (%)

Рискови фактори за сърдечно-съдови усложнения

Таблица 3. 4.

рисков фактор		Точки
	Възраст >70 години Инфаркт на миокарда през предходните 6 месеца
физически изследвания	Ритъм на галоп (3-ти тон) или подуване на югуларните вени Хемодинамично значима аортна стеноза
	Ектопичен ритъм или предсърдна екстрасистола предоперативна ЕКГ Вентрикуларни екстрасистоли с честота > 5 в минута, записани по всяко време преди операцията
състояние	pO2< 60 или рCO2 >50 mmHg Изкуство. К+< 3, 0 или HCO3 < 20 мэкв/л Уреен азот > 50 mg% или креатинин > 3 mg% Повишена активност на AST Хронично чернодробно заболяване Тежко състояние поради екстракардиални заболявания
предстоящо операция	Коремна, гръдна, аортна спешна операция

Степента на риска от сърдечно-съдови усложнения

(H. H. Weitz и L. Goldman, 1987) Таблица 3.5.

Рискът от развитие на сърдечни усложнения при различни

видове хирургия

(Eagle K. A. et al, 1996) Таблица 3. 7.

Доза инсулин в 500 ml 10% разтвор на глюкоза

при различни нива на кръвната захар Таблица 3. 8.

Степента на замърсяване на зоната на операцията

с различни видове хирургични интервенцииТаблица 3.9.

Оперативна зона	Честота на инфекцията	Вид операция
		Хирургични интервенции без отваряне на лумена на дихателните, храносмилателните, пикочните и гениталните пътища. Кратки операции без значителна тъканна деструкция при невъзпалителни заболявания.
замърсени		Хирургични интервенции, придружени от отваряне на лумена на дихателните, храносмилателните, пикочните и гениталните пътища без изтичане на съдържанието на кухи органи в операционното поле
III Замърсени		Хирургичните интервенции, придружени от отваряне на лумена на кухи органи и изтичане на стомашно и чревно съдържимо, инфектират жлъчката и урината в хирургичното поле. Дългосрочни операции, придружени от значително разрушаване на тъканите. Операции, придружени от отстраняване на възпалени органи. Разрези през възпалена, но несъдържаща гной тъкан. Хирургично лечение на пресни травматични рани.
заразен (замърсен)		Хирургични интервенции при перитонит с перфорация или увреждане на стомашно-чревния тракт. Разрези през "чисти" тъкани за отстраняване на гной от дълбоки тъкани, органи и кухини. Хирургично лечение на гнойни рани. Хирургично лечение на късни травматични рани и рани, съдържащи девитализирани тъкани и чужди тела.

Скала на риска от инфекциозни усложнения в областта на операцията

Таблица 3. 10.

Индекс на риска от инфекциозни усложнения в областта на операцията

и показания за профилактични антибиотици

Таблица3 . 12.

Зона на хирургическа интервенция	Цефалоспорини	алтернатива
Сърдечно-съдова хирургия Гръдна хирургия Ортопедия и травматология Неврохирургия Пластична операция Операции на стомаха, жлъчните пътища и тънките черва	Цефазолин Цефуроксим	Ванкомицин
Операции на дебелото и ректума Лицево-челюстна хирургия Операции на тазовите органи	Цефуроксим или Цефокситин плюс Метронидазол или Клиндамицин	Тобрамицин или гентамицин плюс Метронидазол или Клиндамицин

Рискови фактори за стомашно-чревно кървене

(Cook D.J., 1994) Таблица 3. 13.

Нива на риск от остра венозна тромбоза

при хирургични пациенти Таблица3 . 14.

* Малки операции: некоремни, по-малко от 45 минути.

Големи операции: коремни операции и всички други

с продължителност над 45 минути.

** Рискът се повишава при: инфекция, разширени вени, общ

неподвижност.

Предотвратяване на тромбоемболични усложнения

при различна степен на риск Таблица 3. 15.

*Тези мерки трябва да се прилагат при всички пациенти без изключение.

Алгоритъм за трахеална интубация (алгоритъм за интубация на трудни дихателни пътища), препоръчан от ASA:
1. Анестезиологът трябва да има предварително определена стратегия с трудна трахеална интубация. Работният процес на анестезиолога, показан в , е препоръчителна стратегия, която ще зависи, наред с други неща, от предложената операция, състоянието на пациента и уменията и предпочитанията на анестезиолога.
Препоръчителна стратегия за трудна трахеална интубация:
Оценка на вероятността за възникване шест клинични проблема , които могат да бъдат самостоятелно или в комбинация: 1) затруднения при сътрудничеството или съгласието на пациента 2) затруднена вентилация на маската 3) проблем с горните дихателни пътища 4) сложна ларингоскопия 5) трудна интубация и 6) труден хирургически достъп до дихателните пътища.
Отчитане на относителните предимства между клиничните възможности за решаване на проблема: 1) съзнателна интубация или интубация след въвеждане в анестезия? 2) неинвазивен или инвазивен (т.е. хирургичен или транскутанен достъп до дихателните пътища)? 3) Видеоларингоскопията като първичен подход към трахеалната интубация? 4) задържане на спонтанната вентилация или нейното прекратяване?
Намиране на предпочитания подход : 1) съзнателна интубация 2) може лесно да се вентилира, но трудно да се интубира 3) животозастрашаваща ситуация, при която е невъзможно вентилацията или интубацията.
Намиране на алтернативи , който може да се използва, ако основният не работи или не е осъществим.
Некооперативен пациент може да ограничи трудните възможности за управление на дихателните пътища, особено тези, включващи трахеална интубация в будно състояние;
Решаване на проблема със затруднените дихателни пътища при пациенти, които отказват да сътрудничат с анестезиолога, може да изисква различен подход (например опити за интубация след въвеждане в анестезия), което не може да се счита за основно решение на проблема.
Операция под местна анестезия или регионална анестезия може да бъде алтернатива на трахеалната интубация, но този подход не представлява окончателно решение на проблема със затруднените дихателни пътища и не елиминира необходимостта от стратегия за трудна интубация на дихателните пътища;
Потвърждение на трахеалната интубация използване на капнография или мониториране на въглероден диоксид при издишване.

Алгоритъм за трахеална интубация е разработен от Американското дружество на анестезиолозите (ASA) през 2013 г. и се препоръчва за практическа употреба.

СТАНДАРТИ НА ASA ЗА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕН МОНИТОРИНГ

Одобрено от Камарата на делегатите на Американското дружество на анестезиолозите (ASA) на 21 октомври 1986 г., текуща редакция 28 октомври 2015 г.

прилагат за всички видове анестезия, въпреки че при спешни случаи правилните животоподдържащи мерки имат предимство. Тези стандарти могат да бъдат превишени по всяко време по решение на отговорния анестезиолог. Те са предназначени да подобрят безопасността на пациентите, но това не може да гарантира конкретни резултати. Основни стандарти за анестезиологичен мониторинг подлежат на преразглеждане от време на време, както е оправдано от развитието на нови технологии и практики. Приложими са както за обща анестезия, така и за регионална анестезия. Този набор от стандарти се занимава само с въпроси основно анестезиологично наблюдение , което е един от компонентите на самата анестезия. При някои редки или необичайни обстоятелства някой от тези методи за наблюдение може да не е клинично практичен и правилното използване на описаните методи за наблюдение може да не открие нежелани клинични инциденти. Кратките прекъсвания в текущото наблюдение може да са неизбежни. Тези стандарти не са предназначени за използване в акушерската анестезиология и управление на болката.

1. ASA СТАНДАРТаз

Квалифициран анестезиологичен персонал трябва да присъства в операционната зала по време на обща анестезия, регионална анестезия и по време на наблюдение на анестезиологичните грижи.

Задача

Поради бързата промяна в състоянието на пациента по време на анестезия, анестезиологът и медицинската сестра анестезиолог трябва постоянно да присъстват до пациента, за да наблюдават състоянието на пациента и по този начин да гарантират безопасността на анестезията. В случай, че има пряка опасност за медицинския персонал, например радиация, може да се наложи дистанционно наблюдение на пациента - в този случай трябва да се използват всички налични мерки, за да се осигури наблюдение на анестезия. В случай, че спешна ситуация изисква временно отсъствие на анестезиолог, отговорен за анестезията, тогава решението на анестезиолога ще зависи от сравняването на спешната ситуация със състоянието на пациента по време на анестезия и ако се вземе решение за напускане на операционната стая, той трябва да назначи анестезиолог, временно отговорен за анестезията.

1. ASA СТАНДАРТ II

По време на всички видове анестезия трябва постоянно да се оценяват следните параметри: оксигенация, вентилация, кръвообращение и телесна температура на пациента.
оксигенация

Задача

Осигуряване на адекватна концентрация на кислород във вдишаната газова смес по време на анестезия.

Методи

По време на обща анестезия с анестезиологично-дихателен апарат концентрацията на кислород в дихателния кръг трябва да се измерва с помощта на газов анализатор, оборудван с алармена система, която се задейства, когато концентрацията на кислород спадне до максимално допустимото.*

По време на всички видове анестезия трябва да се използва количествен метод за оценка на оксигенацията, като пулсова оксиметрия.* Когато се използва пулсов оксиметър, анестезиологът трябва да чува пулсови тонове с различна интензивност и аларма за десатурация.* Правилно осветление и достъп на пациента са необходими за оценка на цвета на кожата.

1. ВЕНТИЛАЦИЯ

Задача

Осигуряване на правилна вентилация по време на всички видове анестезия.

Методи

При извършване на обща анестезия е необходимо да се оцени адекватността на вентилацията. Качествени клинични признаци като екскурзия на гръдния кош, наблюдение на белите дробове и белодробна аускултация са полезни. Непрекъснатото наблюдение на издишания въглероден диоксид се счита за необходимо, освен ако това не е в противоречие с процедурата или оборудването. Силно се препоръчва количествено проследяване на обема на издишания газ.*

След трахеална интубация или поставяне на ларингеална маска, правилното им положение трябва да се провери чрез клинична оценка, както и чрез концентрация на въглероден диоксид при издишване. По време на анестезията трябва да се извършва непрекъснат анализ на въглеродния диоксид в края на прилива, като се използва количествен метод (капнография, капнометрия или масспектроскопия).

При извършване на механична вентилация трябва да се осигури устройство, което може да открие прекъсване на компонентите на дихателната верига. Устройството трябва да подаде звуков сигнал, ако прагът на алармата е превишен.

По време на регионална анестезия (без седация) или локална анестезия (без седация), адекватността на вентилацията трябва да се оценява чрез непрекъснато наблюдение на качествени клинични признаци. По време на умерена или дълбока седация, адекватността на вентилацията трябва да се оцени чрез непрекъснато наблюдение на качествени клинични признаци и мониториране на издишания въглероден диоксид, освен ако това не е в противоречие с процедурата или оборудването.

1. ЦИРКУЛАЦИЯ

Задача

Осигурете адекватна циркулация по време на анестезията.

Методи

Всеки пациент трябва да има непрекъснат ЕКГ монитор от началото на анестезията до транспортирането от операционната зала*.

По време на анестезия всеки пациент трябва да измерва кръвното си налягане и сърдечната честота поне на всеки пет минути.*

В допълнение към горното, поне един от следните методи трябва да се използва по време на обща анестезия: палпация на пулса, аускултация на сърдечни тонове, инвазивно мониториране на кръвното налягане, ултразвуково мониториране на периферния пулс или плетизмография или оксиметрия.

1. ТЕЛЕСНА ТЕМПЕРАТУРА

Задача

Поддържане на подходяща телесна температура по време на анестезия.

Методи

По време на анестезията е необходимо постоянно наблюдение на телесната температура. Ако се очаква промяна в телесната температура, тя трябва да бъде измерена.

Имайте предвид, че „периодично“ се определя като „повтарящо се редовно, често, в постоянна последователност“, докато „постоянно“ означава „непрекъснато, без никакво прекъсване“.

* При смекчаващи обстоятелства отговорният анестезиолог може да откаже да изпълни изискванията, отбелязани със звездичка (*). Ако това е направено, тогава този факт се препоръчва да бъде посочен (включително по причини) в бележка към медицинската документация.

ПРЕПОРЪКИ НА ASA ПРИ ИЗПОЛЗВАНЕ НА ПРОПОФОЛ (Diprivan)

Не винаги е възможно да се предвиди как ще реагира отделен пациент прилагане на успокоителни . Поради възможността за бърза и драматична промяна в дълбочината на седация/анестезия и липсата на антагонисти, някои лекарства, като напр. пропофол , изискват специално внимание. Въпреки че пропофолът е предназначен за умерено успокояване когато се използва, пациентите трябва да получават грижи, подобни на необходимите за дълбока седация .

Членовете на Американското дружество на анестезиолозите (ASA) смятат, че най-добрият вариант е участие на анестезиолога в наблюдението за всеки пациент по време на анестезия. Когато обаче това не е възможно, прилагайте пропофол само висококвалифициран опитен лекар, който е в състояние да спаси * пациент, чието ниво на седация е станало по-дълбоко от първоначално предвиденото, т.е. влезе в състояние на анестезия.**

• Лекар, отговорен за употребата седация/анестезия трябва да преминат подходящо обучение, за да могат да се справят с потенциални усложнения, произтичащи от употребата на успокоителни. Той трябва да има умения за реанимация и да разбира фармакологията на използваните лекарства. Лекарят трябва да бъде близо до пациента през цялото времетраене на седативното лекарство и да остане в състояние на незабавна наличност, докато пациентът се събуди напълно.
• Практикуващ лекар приложение на пропофола , трябва да могат да откриват нарушения в сърдечно-съдовата и дихателната система, което е възможно при пациент, влизащ в състояние на анестезия, и да могат да оказват помощ в случай на усложнения. Лекарят трябва да присъства до пациента по време на цялата процедура и да се занимава изключително с наблюдението на пациента.
• При въвеждането на пропофол наблюдението на състоянието на пациента трябва да се извършва непрекъснато. Това ще оцени нивото на съзнание, както и ще открие ранни признаци на хипотония, брадикардия, апнея, обструкция на дихателните пътища и/или десатурация. Насищането на кръвта с кислород, сърдечната честота и кръвното налягане трябва да се проследяват на редовни и кратки интервали. Мониторингът на издишания въглероден диоксид също се препоръчва, тъй като движението на гръдния кош не открива надеждно обструкция на дихателните пътища или апнея.
• В допълнение към оборудването за сърдечна реанимация, трябва да има подходящо за възрастта оборудване за управление на дихателните пътища, обогатяване на кислород и механична вентилация.

В раздела "Предупреждения". инструкции за употреба на пропофол (Diprivan®, AstraZeneca) заявява, че прилагането на пропофол за седация или анестезия „трябва да се извършва само от квалифицирани анестезиолози, които не участват в хирургическата/диагностичната процедура“. Пациентът трябва да бъде под постоянно наблюдение, а лекарите трябва да разполагат с апаратура за изкуствена вентилация на белите дробове, за обогатяване на въздуха с кислород, както и за кардиопулмонална реанимация.

В допълнение, някои американски щати имат отделни разпоредби относно прилагането на пропофол. Има различни мнения кога трябва да се използва пропофол за седация интубирани, вентилирани, критично болни пациенти.

Подобни проблеми възникват, когато други интравенозни средства като метохекситал или етомидат се използват за седация. Въвеждането на комбинация от лекарства, включително седативи и аналгетици, може да увеличи вероятността от неблагоприятен изход.

* За да се предотврати по-дълбоко от очакваното ниво на седация при пациент, е необходима намесата на опитен лекар, който е в състояние да възстанови проходимостта на дихателните пътища и да проведе разширен набор от реанимационни мерки. Квалифицираният клиницист коригира отрицателните физиологични ефекти от дълбокото ниво на седация (напр. хиповентилация, хипоксия и хипотония) и връща пациента към първоначално планираното ниво на седация. Не е приемливо да продължавате процедурите при непланирано ниво на седация.

** Съвместното изявление на AANA и ASA относно въвеждането на пропофол от 14 април 2004 г. гласи: „ Когато пропофол се използва за седация/анестезия, той трябва да се прилага само от лица, обучени за обща анестезия, които не участват едновременно в хирургични или диагностични процедури. Това ограничение е в съответствие с формулировката в инструкциите за употреба на пропофол. Неспазването на тези препоръки може да доведе до повишен риск от сериозно увреждане на здравето или смърт на пациента.».

Одобрено от Американското дружество на анестезиолозите на 15.10.2014 г

Коментирайте

Ако анестезиологът спинална или епидурална анестезия в стерилни условия без никакво прекъсване на процеса, лекарствата се предписват незабавно и всичко се случва под прякото наблюдение на лекар, тогава не се изисква етикетиране на стерилни спринцовки.

Обосновка

Вероятност за въвеждане на непреднамерено (непланирано) лекарство с помощта на немаркирана спринцовка е изключително малък*, ако анестезиологът извършва непрекъсната процедура и лекарството се приготвя при стерилни условия непосредствено преди употреба. Маркиране и спринцовки може водя до нарушаване на стерилността , замърсяване на упойката или иглите и/или ненужно удължена процедура при спешни случаи. От гледна точка на безопасността на пациентите това не е практично. .

* Изчерпателна анализ на статистически данни (Национален регистър за клинични резултати при анестезия (четири милиона докладвани случая), Статистика на съдебни спорове за грешки при анестезия (10 000 случая за 30 години) и Информационна система за докладване на инциденти с анестезия (1500 доклада за инциденти от 2011 г.) G.)) не са разкрити случаи на погрешно приложение на лекарството поради неправилно етикетиране на спринцовката по време на епидурална или спинална анестезия.

Одобрен от ASA на 17.10.2012 г

Американското дружество на анестезиолозите (ASA), като организация на лекари, която има за цел да подобри безопасността и качеството на анестезиологичните грижи, счита за уместно да изрази своето мнение относно регионалната анестезия. Това мнение се основава на предпоставката, че най-важният въпрос при предоставянето на анестезиологични грижи е безопасността на пациента.

Анестезиологията във всичките й форми, включително регионалната анестезия, е част от медицинската практика. Регионална анестезия включва диагностична оценка, разглеждане на показания и противопоказания, избор на лекарство, както и прилагане на коригиращи мерки и лечение в случай на усложнения. Следователно успешното прилагане на регионална анестезия изисква както медицинска, така и техническа компетентност.

Медицинският компонент включва:

• предварителна оценка на състоянието на пациента;
• разработване и назначаване на план за анестезия;
• проверка на наличието на необходимите компоненти на лекарства (включително липидна емулсия) и оборудване;
• наблюдение на хода на прилагане на локален анестетик или лично участие в процеса, когато е необходимо;
• физическа достъпност за незабавна диагностика и лечение на усложненията;
• осигуряване на пост-анестезиологично наблюдение.

Технически изисквания за регионална анестезия зависи от процедурата, която трябва да се следва.

Изборът на най-подходящия метод за анестезия за конкретен пациент се прави въз основа на медицинско мнение и зависи от компетентността на лекарите, участващи в процедурата. В идеалния случай това трябва да се направи от професионален анестезиолог. Отговорност на лекуващия лекар е да реши да прекъсне или отмени технически изискваща процедура, да разпознае усложненията и да направи промени в стратегията за лечение, които вземат предвид състоянието на пациента, необходимите процедури, възможните рискове, проблеми със съгласието и способност за осигуряване на подходящи грижи след процедурата. Разрешаване на проблеми свързани с регионалната анестезия, в идеалния случай трябва да се извършват от анестезиолог, който има компетентността и уменията, необходими за безопасна и ефективна работа.

ПРЕПОРЪКИ НА ASA ЗА ВЪТРЕСЪДОВА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

Одобрено от ASA 06.10.13

Някои пациенти, подложени на анестезия за различни хирургични интервенции необходимо е по-прецизно и сложно ниво на мониторинг сърдечно-съдово здраве, отколкото може да се постигне чрез стандартни неинвазивни методи. Може да са необходими артериален катетър, централен венозен катетър и/или катетър Swan-Ganz за получаване на допълнителна и по-точна информация, необходима за безопасна и ефективна анестезия и поддържане на живота на пациента в периоперативния период.

Въпреки че позицията Американското дружество на анестезиолозитев (ASA) е, че данните, получени от тези устройства за инвазивно наблюдение, са важни за анестезията, има няколко спорни точки по отношение на поставянето на катетри. ASA разработи и продължава да развива своя Relative Value Guide®, който съдържа най-новите изчерпателни дескриптори за всички видове анестезиологични услуги и е изчерпателно ръководство за фактуриране и здравно осигуряване. Инсталиране на инвазивни устройства за мониторинг не е обхванат в това ръководство. Всъщност стойностите на базовите единици за много от кодовете за анестезия, в които инвазивният контрол в момента е обичаен, са създадени преди широкото използване на инвазивни устройства и не са променяни оттогава. В допълнение, включването на допълнителни базови стойности за отчитане на инвазивния мониторинг само в някои кодове на анестезия би направило цялата относителна система за точкуване непоследователна.

Поставянето на инвазивни хемодинамични монитори трябва да се разглежда като отделна услуга, тъй като не всички пациенти, подложени на една и съща хирургична процедура, изискват еднаква степен на наблюдение. Необходимостта от инвазивен мониторинг до голяма степен се определя от състоянието на пациента, отколкото от вида на хирургическата интервенция. Например, повечето пациенти, подложени на операция на червата, не изискват инвазивен мониторинг, но пациенти с голяма интраоперативна загуба на кръв или съпътстващо сърдечно-съдово заболяване трябва да прибягнат до този метод на наблюдение. По същия начин повечето пациенти с каротидна ендартеректомия се нуждаят от артериален катетър, но някои, които са по-здрави от средното, нямат такъв.

Използване на инвазивни устройства за наблюдение:

1. Артериален катетър (CPT код 36620). Поставянето на малък катетър (обикновено в радиалната артерия) и свързването му с електронно оборудване позволява непрекъснато проследяване на кръвното налягане на пациента. Тази форма на контрол често е необходима при нестабилни пациенти, които са претърпели операция за интраабдоминална патология или травма. Пациентите, претърпели операция на сърцето, кръвоносните съдове, гръбначния стълб и мозъка, са подложени на чести промени в кръвното налягане. Непрекъснатото наблюдение значително помага на анестезиолога при безопасното управление на тези пациенти. Артериалните катетри също така осигуряват надежден начин за получаване на проби от артериална кръв, като по този начин улесняват правилното наблюдение на кръвните газове, химията на кръвта и нарушенията на съсирването.
2. Централен венозен катетър (CPT код 36555 или 36556).Използва се за контрол на налягането, заместване на течности или инфузия на лекарства. Венозният катетър позволява на анестезиолога правилно да поддържа и/или регулира обема на циркулиращата кръв на пациента. Този метод е препоръчително да се използва при пациенти, които са загубили значително количество кръв или течност по време на операция като цяло. Допълнителна индикация за поставяне на централен венозен катетър е необходимостта от осигуряване на надеждно средство за бързо въвеждане на големи обеми течност или кръв, за създаване на достъп при липса на периферен венозен достъп или за прилагане на някои лекарства, които са най-ефективни. ефективно и безопасно се прилага директно в централната венозна циркулация.
3. Катетър за белодробна артерия Swan-Ganz (CPT код 93503).Този многоканален катетър се вкарва през една от централните вени в дясната камера на сърцето, откъдето мигрира с кръвния поток към белодробната артерия. Катетърът на белодробната артерия позволява да се контролира работата на сърцето и съдовата система. Може да се използва за измерване на сърдечния дебит, както и за други важни показатели на сърдечно-съдовата система. Катетърът Swan-Ganz се използва за пациенти, чиято сърдечна функция е увредена или може да бъде увредена преди или в резултат на хирургична процедура. В допълнение, някои катетри за белодробна артерия позволяват временно сърдечно кардиостимулиране, което може да е необходимо за някои пациенти с нарушен сърдечен ритъм.

ФАКТОР НА УМОРА НА АНЕСТЕЗИОЛОГА

От здравословното състояние и благополучие анестезиолог пряко зависи доколко той ще се справя с професионалните си задължения и дали няма да излага пациентите си на излишен риск. Важен фактор по този въпрос е осигурете оптимална производителност екипи от анестезиолози, което включва премахване на ефекта от умората (но не се ограничава до това).

Умората може да застраши как безопасност на пациента и здравето и благосъстоянието на лекаря. Това е сложен аспект, който зависи от отделния лекар, медицинския персонал, който се грижи за пациентите, и клиниката, в която се предоставят медицински грижи. Сред факторите, допринасящи за натрупването на умора, са лишаването от сън, тежестта на пациента(ите), броя на пациентите за единица време, условията на работа в дадено лечебно заведение, личен стрес, възраст, организация на работа, промени в график, броят и продължителността на почивките, възможността за пълно хранене и др.

Няколко конкуриращи се интереса обикновено пречат на уморения лекар да се оттегли от грижите за пациентите. По същия начин тези интереси му пречат да постави под въпрос способността на друг клиницист да действа правилно, когато другият клиницист показва признаци на умора.

Екипите анестезиолози трябва да работят в рамките на своите организационни структури, за да разработят и прилагат политики за борба с умората, която може да повлияе неблагоприятно на безопасността на пациента. Като се има предвид многофакторният характер на умората, тази политика трябва да бъде достатъчно гъвкава, като се вземат предвид условията на труд на определена група или обект. Разработените правила трябва да насърчават служителите да съобщават за своята умора или съмнения за умора на колега, без да се страхуват от репресии.

Познаването на възможните отрицателни ефекти от умората ще помогне за повишаване на самосъзнанието на лекаря и ще реагира ефективно на ситуацията както на индивидуално ниво, така и на ниво група или организация. Когато разработвате политика за борба с умората, ще бъде полезно да се консултирате с препоръките на съответните медицински и немедицински източници.

ПРЕПОРЪКИ НА ASA ЗА ЕНДОСКОПСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Позицията на Американското дружество на анестезиолозите (ASA) е такава „няма обстоятелства, при които би се считало за приемливо човек да изпита емоционален или психологически дискомфорт или физическа болка, ако това може безопасно да бъде избегнато чрез намесата на лекар“.

Анестезиологията е отделна дисциплина в медицинската практика. Основната му задача е да помогне на пациентите по време на хирургични, акушерски и други медицински процедури, като ги въведе в състояние на наркотичен сън и/или намали тяхната чувствителност към болка и емоционален стрес.

Терапевтичен ендоскопски процедури обикновено харчат без упойка . Съществуват обаче условия, при които анестезията е необходима дори при леки процедури. Примери за такива състояния са наличието на редица съпътстващи заболявания, както и психически или психологически бариери за сътрудничество с лекар. Пациенти с лична анамнеза за неуспех с умерена седация може също да се нуждаят от анестезия.

Причината за използването на анестезия може да бъде дълга или болезнена процедура. Те включват биопсия или резекция на полип, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), различни процедури на жлъчните пътища, дилатация на червата със или без стент, ендоскопска резекция и други процедури, които имат потенциал да причинят дискомфорт.

Необходимо решение конкретна анестезия на пациента се издава в медицински протокол. Това трябва да вземе предвид всички фактори, потенциални рискове и ползи, желанията на самия пациент, изискванията или предпочитанията на лекаря, извършващ основната процедура, и компетентността на участващите специалисти.

ASA РЪКОВОДСТВО ЗА АМБУЛАТОРНА АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

Разработено от Комитета за амбулаторна хирургична помощ. Одобрено от Американското дружество на анестезиолозите (ASA) на 13 октомври 1999 г. и изменено на 21 октомври 2009 г.; окончателната версия е одобрена на 15 октомври 2014 г.

Това ръководство е предназначено за членове на Американското дружество на анестезиолозите (ASA), които предоставят извънболнична анестезиологична помощ (амбулаторна анестезия). Тези препоръки насочени към увеличаване качество на анестезиологичните грижи и амбулаторна безопасност . Спазването на тези принципи не може да гарантира конкретни резултати. Тези политики подлежат на периодичен преглед, за да бъдат в съответствие с промените във федералните и щатските закони и напредъка в медицинската технология и практика.

ASA отбелязва нарастващо търсене в частната практика (на първо място, става дума за частни клиники, предоставящи терапевтични, стоматологични и ортопедични услуги) за специалисти в областта на извънболничната анестезия. Като такива, насоките на ASA за амбулаторна анестезия и хирургия трябва да се използват в съответствие с други стандарти и практически насоки.

Има специфични проблеми, с които членовете на ASA трябва да са наясно, когато използват анестезия в амбулаторни условия. За разлика от спешните болници и лицензираните амбулаторни хирургични заведения, федералният или местният правителствен надзор и контрол върху частните практики в момента практически не съществува. В тази връзка частната медицинска практика трябва внимателно да проучи въпросите, които се приемат за даденост в болниците или лицензираните амбулаторни хирургични заведения – управление и организация, персонал, професионално обучение, както и пожарна безопасност, управление на спешни случаи, спешно преместване на пациент в друго лечебно заведение. институция, отчетност и контрол върху употребата на наркотични вещества и др.

Членовете на ASA трябва да са уверени, че са положени всички усилия за гарантиране на безопасността на пациента и намаляване на риска и отговорността на анестезиолога.

Администрация

Качество на услугата

• Институцията трябва да има главен лекар или управителен орган, който определя политиката и отговаря за дейностите на институцията и нейния персонал. Главният лекар (или ръководният орган) отговаря за пригодността на наличното оборудване и професионалната компетентност на персонала за вида на предоставяната услуга.
• Политиката на институцията и списъкът на предоставяните медицински услуги трябва да се записват в съответната документация и да се преразглеждат ежегодно.
• Главният медицински служител (или ръководният орган) трябва да осигури спазването на всички местни и федерални разпоредби.
• Всички здравни работници (включително медицински сестри) трябва да има валиден лиценз или удостоверение за изпълнение на възложените им задължения.
• Целият персонал, участващ в предоставянето на медицинска помощ, трябва да притежава необходимата квалификация за извършване на този вид услуга - подходящо ниво на образование, професионална подготовка и опит.
• Анестезиологът трябва да работи непрекъснатоb да подобрят качеството на професионалното си обучение.
• Главният лекар (или ръководният орган) трябва да познава и зачита основните права на своите пациенти. Последният трябва да има достъп до писмен документ, описващ тази политика.

Безопасност

• Здравните заведения трябва да спазват всички федерални и местни закони, разпоредби и правила, свързани с пожарната безопасност, целостта на сградите, достъпността, здравето и безопасността при работа и управлението на медицински и опасни отпадъци.
• Лечебните институции трябва да спазват законите и разпоредбите относно употребата, съхранението и отчитането на наркотични вещества.

клинични грижи

Пациент и избор на процедури

• Анестезиологът трябва да гарантира, че процедурата, която трябва да се извърши, е в рамките на приетата медицинска практика и в рамките на възможностите на лечебното заведение.
• Продължителността и степента на сложност на процедурата трябва да позволи на пациента да се възстанови преди да бъде изписан у дома.
• Пациентите, които по медицински причини или поради други обстоятелства са с висок риск от усложнения, трябва да бъдат насочени към съответното лечебно заведение за процедурата.

Наблюдение в периоперативния период

• Анестезиологът трябва да се придържа към "Основни стандарти за подготвителни дейности", "Стандарти за анестезиологично наблюдение", "Насоки за следоперативно проследяване" и "Насоки за амбулаторна анестезиология и хирургия", които се препоръчват в момента. Американското дружество на анестезиолозите (ASA) .
• Анестезиологът трябва да присъства директно в операционната зала по време на операцията и да бъде в състояние на незабавна готовност, докато пациентът се възстанови напълно.
• Отговорност за изписване на пациента носени от лекуващия лекар (терапевт). Това решение трябва да бъде записано в медицинската документация.
• Персоналът, обучен за интензивни грижи (напр. ACLS, PALS), трябва да бъде незабавно на разположение, докато всички пациенти не бъдат изписани у дома.

Оборудване и мониторинг

• Всички съоръжения трябва да имат най-малко надежден източник на кислород, аспирация, оборудване за реанимация и лекарства за спешна помощ.
• Операционната зала трябва да има достатъчно пространство, за да побере цялото необходимо оборудване и персонал и да позволява бърз достъп до пациента, машината за анестезия (ако има такава) и всички инструменти.
• Цялото оборудване трябва да бъде проверено и тествано в съответствие със спецификациите на производителя.
• Трябва да има резервни източници на захранване за защита на пациента в случай на авария.
• Всяко място, където се използва анестезия, трябва да има подходяща анестезиологична машина и оборудване, което позволява пациентът да бъде наблюдаван в съответствие със стандартите на ASA за анестезиологичен мониторинг, както и документация за рутинна превантивна поддръжка на оборудването в съответствие с препоръките на производителя.
• Здравните заведения, където се предоставят анестезиологични услуги на бебета и деца, трябва да разполагат с необходимото оборудване за анестезия и реанимация, подходящо за размера на малките пациенти. Изискването за съответствие важи и за наличните тук лекарства.

Спешни случаи и трансфер на пациенти

• Целият персонал на съоръжението трябва да бъде подходящо обучен в извънредни ситуации и редовно да се тества в това отношение.
• Трябва да има инструкции какво да се прави при сериозни сърдечно-белодробни усложнения на състоянието на пациента, както и други вътрешни и външни извънредни ситуации като пожар.
• Здравното заведение трябва да разполага с лекарствата, оборудването и писмените инструкции, необходими в случай на усложнения от използването на анестезия, като например злокачествена хипертермична криза (фулминантна форма).
• Лечебното заведение трябва да има писмени инструкции за безопасно и своевременно преместване на пациент в друго лечебно заведение, ако е необходимо за спасяване на живота му и запазване на здравето му.

РЪКОВОДСТВО НА ASA В НАБЛЮДЕНИЯТА

Препоръките, дадени тук относно използването на невроаксиална анестезия при раждане, имат за цел да насърчат подобряването на грижите за пациентите и не могат да гарантират конкретни резултати. Те подлежат на периодична ревизия, което е оправдано от развитието на медицинската технология и практика.

Стандарт I

Невраксиална анестезия може да се използва само на места, където има оборудване за реанимация и лекарства за справяне със свързани проблеми. Оборудването за реанимация трябва да включва (но не се ограничава до) източници на кислород, медицинско изсмукване, оборудване за управление на дихателните пътища, трахеална интубация и вентилация с положително налягане, както и лекарства и оборудване за кардиопулмонална реанимация.

Стандарт II

Невраксиална анестезия трябва да се прилага от квалифициран лекар или под медицинско ръководство на такова лице. Правото да провежда анестезиологични процедури в акушерството и да управлява свързаните с тях усложнения се дава на лекаря от институционалната комисия за сертифициране.

Стандарт III

Невроаксиални анестетици не трябва да се прилага до: 1) докато пациентът не бъде прегледан от квалифициран специалист; и 2) докато акушер с привилегии за оперативно раждане (чрез вагинално раждане или цезарово сечение) е на разположение, за да наблюдава раждането и да управлява възможните усложнения и който има познания за състоянието на майката и плода.

В някои случаи квалифициран персонал може да извърши първоначален гинекологичен преглед. Лекарят, отговорен за акушерските грижи на пациентката, трябва да бъде информиран за нейното състояние, така че той, след като оцени съществуващите рискове, да вземе решение за стратегията за водене на раждането.

Стандарт IV

Интравенозната инфузия трябва да започне преди започване на невроаксиалната анестезия и да се поддържа по време на продължителността на анестетиката.

Стандарт V

Невраксиална анестезия при раждане изисква жизнените показатели на майката и сърдечната честота на плода да бъдат наблюдавани и документирани от квалифициран специалист. Техниката за наблюдение, честотата на записване и допълнително наблюдение трябва да бъдат избрани, като се вземе предвид клиничното състояние на майката и плода, както и в съответствие с институционалната политика. При екстензивен невроаксиален блок при сложно раждане трябва да се прилагат стандартите за основно анестезиологично наблюдение.

VI стандарт

Невраксиална анестезия Използва се за цезарово сечение, изисква използването на основни стандарти за наблюдение на анестезия и наличието на лекар с акушерски права.

Стандарт VII

Трябва да има на разположение квалифициран персонал, способен да поеме отговорност за неонатална реанимация. Основната задача на анестезиолога е да осигури грижи за майката. Ако в грижите за новороденото участва и анестезиолог, трябва да се претегли ползата за бебето спрямо риска за майката.

Стандарт VIII

По време на невроаксиална анестезия докато състоянието на пациента след анестезията е задоволително и стабилно, лекар с право да управлява усложненията при анестезия трябва да е на разположение.

Стандарт IX

Всички пациенти след невроаксиална анестезия трябва да получи подходящо следанестетично лечение. След цезарово сечение и/или голям невроаксиален блок трябва да се прилагат стандарти за основни грижи след анестезия.

Стандартен X

НАСОКИ НА ASA ЗА ГРИЖИ СЛЕД АНЕСТЕЗИЯ

Данни ASA стандартиотносно грижи след анестезия имат за цел да подобрят качеството на грижите за пациентите, но не гарантират конкретни резултати. Те могат да бъдат надвишени по решение на отговорния анестезиолог. Тези стандарти подлежат на периодично преразглеждане в светлината на развитието на медицинската технология и практика.

Стандарт I

Всички пациенти след обща и регионална анестезия, както и след анестетично поддържане на хирургическа интервенция, трябва да получат подходящ постоперативен мониторинг.

1. Анестезираният пациент трябва да има достъп до стая за възстановяване в интензивното отделение или друго място, където ще му бъдат осигурени следоперативни грижи. Изключение може да се направи само по указание на анестезиолога, който отговаря за пациента.
2. Медицинските аспекти на грижите в отделението за интензивно лечение (или еквивалентно отделение) се ръководят от правила, които са прегледани и одобрени от Министерството на анестезиологията на САЩ.
3. Оборудването на отделението за интензивно лечение и неговия персонал трябва да отговарят на изискванията на акредитиращите и лицензиращите органи.

Стандарт II

При транспортиране до интензивно отделение пациентът трябва да бъде придружен от член на анестезиологичния екип, който е запознат със състоянието на пациента. По време на транспортирането състоянието на пациента трябва непрекъснато да се оценява и поддържа.

Стандарт III

При пристигането в интензивното отделение състоянието на пациента трябва да бъде преоценено. Член на екипа анестезиолог, придружил пациента по време на транспортиране, представя устен доклад до главната сестра на отделението.

1. Състоянието на пациента при пристигането в интензивното отделение трябва да бъде документирано.
2. Информацията за предоперативното състояние на пациента и извършените върху него хирургични / анестетични процедури трябва да бъде прехвърлена на главната сестра на интензивното отделение.
3. Член на анестезиологичния екип трябва да остане в интензивното отделение, докато медицинската сестра на отделението поеме отговорността за грижите за пациента.

Стандарт IV

Състоянието на пациента трябва непрекъснато да се оценява в интензивното отделение

1. Пациентът трябва да бъде непрекъснато наблюдаван, като се използват методи, подходящи за неговото състояние. Особено внимание трябва да се обърне на проследяването на оксигенацията, вентилацията, кръвообращението, телесната температура и нивото на съзнание. Количествените методи за оценка на оксигенацията, като пулсова оксиметрия, трябва да се използват в началния етап на възстановяване на пациента от анестезия и до пълно възстановяване. Това правило не важи за пациентки в родилното отделение, на които е прилагана локална анестезия по време на вагинално раждане.
2. Трябва да се води точен писмен протокол за престоя на пациента в интензивното отделение. Препоръчително е да се използва подходяща точкова система за всеки пациент – при постъпване, на интервали и при изписване.
3. Общото медицинско наблюдение и координацията на грижите за пациентите в интензивното отделение е задължение на анестезиолога.
4. Препоръчва се да се гарантира, че заведението разполага с лекар, способен да управлява усложнения и да осигури кардиопулмонална реанимация на пациенти в интензивното отделение.

Стандарт V

Лекарят отговаря за изписването на пациента от интензивното отделение

1. Критериите, по които пациентът може да се приеме за изписване от отделението, трябва да бъдат одобрени от отделението по анестезиология и медицинския персонал на болницата. Те могат да варират в зависимост от това дали пациентът е преместен в обикновена болнична стая, в болница за кратък престой или вкъщи.
2. При отсъствие на изписващ лекар, медицинската сестра в интензивното отделение определя, че пациентът отговаря на критериите за изписване. Името на лекаря, който е отговорен за изписването, трябва да бъде записано в медицинския картон.

Минимална седация (анксиолиза)- Това е медицинско състояние, при което пациентът нормално реагира на гласови команди. Когнитивните функции и координацията на движенията могат да бъдат нарушени, но дихателните и хемодинамичните параметри остават непроменени.

Умерена седация/аналгезия- поради действието на фармакологичните агенти, потискане на съзнанието, при което пациентът целенасочено** реагира на гласови команди или гласови команди, придружени от лека тактилна стимулация. Поддържат се адекватна работа на сърдечно-съдовата система и спонтанно дишане.

Дълбока седация/аналгезия- предизвикана от лекарства депресия на съзнанието, при която пациентът не може лесно да бъде събуден, но все пак реагира целенасочено ** на повтаряща се или болезнена стимулация. Проходимостта на дихателните пътища може да бъде нарушена, което води до недостатъчно спонтанно дишане. Функционирането на сърдечно-съдовата система като правило остава нормално.

Обща анестезия- поради действието на фармакологични лекарства, състояние, характеризиращо се с пълна загуба на съзнание. Пациентът в това състояние дори не реагира на болкова стимулация. Способността за самостоятелно дишане често е нарушена. Поради респираторна депресия, пациентът може да се нуждае от механична вентилация. Функционирането на сърдечно-съдовата система също може да бъде нарушено.

Промяна на дълбочината на седация протича непрекъснато и равномерно, така че не винаги е възможно да се предвиди реакцията на конкретен пациент към определено лекарство. От това следва, че лекар, който планира да постигне това ниво на седация при своя пациент, трябва да може да го спаси***, ако нивото на седация стане по-дълбоко от първоначално предвиденото. Например, клиницист, прилагащ умерена седация/аналгезия, трябва да може да спаси*** пациент, влизащ в състояние на дълбока седация/аналгезия, а лекар, планиран за дълбока седация/аналгезия, трябва да може да спаси*** пациент, влизащ в състояние на обща анестезия.

* Мониторингът на анестезиологичните грижи не описва дълбочината на седация, а „специфична анестезиологична услуга, при която анестезиологът участва в грижите за пациент, подложен на диагностична или терапевтична процедура“.

*Рефлекторната реакция на болков стимул не се счита за целенасочен отговор.

*** По-дълбоко от очакваното ниво на седация може да бъде предотвратено от лекар с опит в управлението на дихателните пътища и напредналата реанимация. Квалифицираният клиницист е в състояние да коригира отрицателните физиологични ефекти на по-дълбоко от първоначално предвиденото ниво на седация (напр. хиповентилация, хипоксия и хипотония) и да върне пациента към първоначално планираното ниво на седация. Не е приемливо да продължите процедурата при нежелано ниво на седация.

Физикалният статус на пациентите според класификацията на ASA (Американско дружество на анестезиолозите) е оценка на състоянието на пациента преди операцията. Има 5 класа на физическо състояние (от здрав пациент до пациент в изключително тежко състояние): ASA I- здрав пациент; A.S.A. II- пациент с леко системно заболяване; A.S.A III- пациент с тежко системно заболяване; A.S.A. IV- пациент с тежко системно заболяване, което е постоянна заплаха за живота и ASA V- умиращ пациент. Операция по жизнени показания. Допълнителен, шести клас - ASA VI, се използва за установяване на смъртта на мозъка на пациента и се използва в трансплантологията.

Ежегодно КАТОразработва за анестезиолози и реаниматори,

Система за класификация на физическото състояние на Американското дружество на анестезиолозите (система за класификация на физическото състояние на ASA)

Класификация	Определение		Примери
ASA I	здрав пациент		Здрав, непушач, слабо алкохолик.
A.S.A. II	Пациент с леко системно заболяване		Само леки заболявания без значителни функционални ограничения. Примерите включват (но не се ограничават до): пушач, социален алкохолик, бременна, затлъстела (<30 ИМТ <40), компенсированный сахарный диабет, контролируемая артериальная гипертензия, легкие заболевания дыхательной системы.
A.S.A III	Пациент с тежко системно заболяване		Значителни ограничения на функционалната активност. Примерите включват (но не се ограничават до): лошо контролирана хипертония или субкомпенсиран захарен диабет, ХОББ, болестно затлъстяване (ИТМ ≥40), активен хепатит, алкохолна зависимост или злоупотреба с алкохол, имплантиран пейсмейкър, умерено намаление на фракцията на сърдечния дебит, хронична бъбречна недостатъчност изискващи редовна планирана хемодиализа. Анамнеза (повече от 3 месеца) за инфаркт на миокарда, инсулт, преходна исхемична атака, коронарна болест на сърцето или стентиране.
A.S.A. IV	Пациент с тежко системно заболяване, което представлява трайна заплаха за живота		Примерите включват (но не се ограничават до): миокарден инфаркт, инсулт, преходна исхемична атака, коронарна артериална болест или стентиране, текуща миокардна исхемия или тежка клапна дисфункция, силно намалена фракция на изтласкване, сепсис, DIC, остра или хронична бъбречна недостатъчност, с нередовни хемодиализа.
ASA V	Умиращ пациент. Операция по жизнени показания.		Примерите включват (но не се ограничават до): разкъсана аортна аневризма, тежка политравма, интракраниален кръвоизлив, остра чревна исхемия със съпътстваща тежка сърдечна патология или множествена органна недостатъчност.
ASA VI		Констатира се мозъчна смърт, органите се отстраняват за донорски цели.
Добавянето на буквата "Е" показва спешността на хирургическата интервенция. Спешна ситуация се определя като съществуваща, когато забавянето на лечението на пациент би довело до значително увеличаване на заплахата за живота. Например: ASA I E, II E, III E или IV E. Класът ASA V обикновено винаги е ASA V E. Класът ASA VI E не съществува.

ASA класификация (Американското дружество на анестезиолозите) изменен на 15 октомври 2014 г

КЛАС 1: нормални здрави пациенти;

КЛАС 2: пациенти с умерена системна патология;

КЛАС 3: пациенти с тежка системна патология, ограничение на активността,

но без загуба на работоспособност;

КЛАС 4: пациенти с тежка системна патология, увреждане,

изискващи постоянно лечение;

КЛАС 5: умиращи пациенти, които без операция ще умрат в

следващите 24 часа.

Класификация на анестезиологичния риск според ААА

1. пациенти без заболяване или с лека форма на заболяването, което не води до нарушение на общото състояние;

2. пациенти с леки или умерени нарушения на общото състояние, свързани с хирургично заболяване, които само в умерена степен нарушават нормалните функции и физиологичното равновесие (лека анемия, начален емфизем, лека хипертония);

3. пациенти с тежки нарушения на общото състояние, които са свързани с хирургични заболявания и могат значително да увредят нормалните функции (например сърдечна недостатъчност или дихателна недостатъчност поради белодробен емфизем или инфилтративни процеси);

4. пациенти с много тежки нарушения на общото състояние, които могат да бъдат свързани с хирургични страдания и да увредят жизнените функции или да застрашат живота (сърдечна декомпенсация, обструкция и др. - ако пациентът не е от група N7);

5. пациенти, оперирани по спешни показания и принадлежащи към група 1 или 2 по дисфункция;

6. пациенти, които са оперирани по спешни показания и принадлежат към група 3 или 4;

7. Пациенти, умиращи през следващите 24 часа, както със, така и без операция и анестезия.

В зависимост от начина на приложение на лекарството се разграничават инхалационна и неинхалационна анестезия. В първия случай лекарствата за анестезия се въвеждат през дихателните пътища (течни респираторни анестетици - етер, хлороформ, халотантрихлоретилен; газообразен - азотен оксид, циклопропан). В случай на употреба на едно лекарство се нарича анестезия моно-(чиста) анестезия; в случай на употреба на две или повече лекарства - смесена анестезия. Комбинирана анестезия- използването на различни наркотични вещества на различни етапи от операцията или комбинация от наркотични вещества с лекарства, които селективно действат върху определени функции на тялото (мускулни релаксанти, аналгетици, ганглийни блокери). В последния случай се говори за многокомпонентна анестезия.В редица случаи около комбинирана анестезияте говорят с комбинация от локална анестезия и общи елементи (успокоителни, транквиланти, невролептици, наркотични аналгетици).

В зависимост от етапите на анестезията има:

уводна - краткотраен начален етап, при който се използват лекарства, които осигуряват бързо начало без фаза на възбуждане на основния етап на анестезия,

основен - (поддържаща, основна) - анестезия, която се използва през цялата операция. Когато към основната анестезия се добави действието на друго вещество, се нарича такава анестезия допълнителен.

Базисната анестезия е повърхностна анестезия, при която преди или едновременно с основната упойка се прилага анестетик, за да се намали дозата на основното наркотично вещество.

В случай на инхалационна анестезия, ако анестетичната смес се прилага с помощта на маска, анестезията се нарича маскова анестезия, в този случай не е необходимо да се използват мускулни релаксанти и вентилатор. При интубация на трахеята (въвеждане на ендотрахеална тръба в трахеята с помощта на ларингоскоп) на фона на използването на мускулни релаксанти и осигуряване на изкуствена вентилация на белите дробове се нарича ендотрахеална интубация, а когато се интубира един от главните бронхи - ендобронхиален , и в този случай е възможно да се извърши операция на противоположната плеврална кухина на интубация (тъй като белият дроб в този случай е изключен от дишане и ви позволява свободно да манипулирате в плевралната кухина и в медиастиналните органи).

В зависимост от дизайна и работата на дихателния модул е ​​възможно да се използват различни дихателни вериги:

отворена верига : вдишване (атмосферен въздух->изпарител) -> пациент -> издишване в атмосферата на операционната зала (отвън);

полуотворена верига : вдишване (анестетична смес от апарата) -> пациент -> издишване във външната среда;

Най-добрият вариант за пациента

Голяма консумация на наркотични вещества,

Замърсяване на въздуха в операционната зала от анестезия;

полузатворена верига : вдишване (анестетична смес от анестезиологичния апарат) -> пациент-> издишайте частично в апарата (през CO 2 абсорбера - след това обратно в дихателната верига на анестезиологичния апарат), частично в атмосферата;

затворена верига : вдишване (устройство) -> пациент -> издишване (устройство през CO2 абсорбер).

Най-икономичният и екологичен,

Заплахата от развитие на хиперкапния (в случай на разрушаване на адсорбера).

В хода си анестезията преминава през определени етапи (според Guedel):

1) етап - аналгезия: продължителност 3-8 минути, (раух анестезия)

според Artrusio (1954) те разграничават:

а) първата фаза - началото на евтаназията, няма пълна аналгезия и амнезия,

б) втора фаза - пълна аналгезия и амнезия;

Съзнание + -

Тактилна и температурна чувствителност - +

Болезнено - (рязко)

2) етап - възбуждане: продължителност 1-5 минути, свързана с активирането на подкоровите структури;

вербална стимулация,

двигателна възбуда,

Мускулният тонус се повишава

тахикардия, повишено кръвно налягане,

съзнание -

3) етап - хирургичен (анестетичен сън):продължава през цялата следваща анестезия, докато пациентът излезе от нея;

Загуба на всички видове чувствителност, рефлекси, намален мускулен тонус, забавяне на пулса, хипотония

Хирургичен етап от ниво 1- първото ниво на хирургичния етап (движения на очната ябълка):

очните ябълки са подвижни

Поддържан мускулен тонус

Рефлексите са запазени

Сърдечна честота и кръвно налягане в началото

дишането е равномерно;

Ниво 2 на хирургичния етап- ниво на корнеален рефлекс:

Очните ябълки са неподвижни, зениците са стеснени, реакция на светлина +,

Намален мускулен тонус

корнеален рефлекс и други липсват,

пулс и кръвно налягане в началото, стабилни,

дишането е равномерно;

Ниво 3 хирургичен стадий- ниво на разширяване на зеницата:

зениците се разширяват, реакцията към светлина +/- - отслабва,

мускулният тонус е драстично намален

тахикардия, склонност към хипотония,

крайбрежното дишане отслабва с преобладаване на диафрагмална, тахипнея;

Ниво 4 хирургичен стадий- ниво на диафрагмено дишане: е знак

предозиране на анестетик и предвестник на критично състояние с възможен фатален изход - не трябва да се допуска по време на анестезия!

зениците са рязко разширени,

мускулният тонус е драстично намален

тахикардия, нишковиден пулс, тежка хипотония,

дишането е диафрагмено, повърхностно, аритмично;

При по-нататъшно приложение на анестетичното вещество настъпва парализа на съдовия и дихателния център и се развива агоналният стадий с клинични признаци на спиране на дишането и кръвообращението.

Диапазонът от III1-III2 (накратко началото на III3) се нарича анестетичен коридор. За всяко лекарство (неговата доза) този анестетичен коридор е различен и колкото е по-широк, толкова по-безопасна е упойката.

4) етап - пробуждане: възниква след спиране на подаването на анестетично вещество и отразява в обратен ред протичането на етапите на общата анестезия.

По този начин хирургичните операции се извършват в третия етап на анестезия (ниво III1-III2), а краткосрочните интервенции могат да се извършват в първия етап - аналгезия.

Клиничните критерии за адекватност на анестезията са:

суха кожа, нормален цвят,

липса на тахикардия и артериална хипотония,

диуреза повече от 30-50 ml на час,

данни от мониторинга:

стабилна хемодинамика,

нормални нива на насищане на кръвта с O2 и CO2

нормални обемни показатели на белодробна вентилация,

няма промени във формата на вълната на ЕКГ.

В момента най-надеждният, управляем и универсален метод за обща анестезия е комбинираната интубационна анестезия. В този случай се извършва комбинация от действието на различни общи анестетици, мускулни релаксанти и невролептаналгезии. Преди операцията пациентът получава премедикация. След поставяне на пациента на операционната маса, пациентът се свързва към системата за интравенозна инфузия, системата за мониторинг. На фона на инфузионната терапия започва индукционна анестезия, която се извършва с помощта на барбитурати. В края на въвеждането в анестезия може да настъпи респираторна депресия, което налага започване на механична вентилация с маска. Преди трахеалната интубация се прилагат краткодействащи мускулни релаксанти. В същото време продължава адекватната вентилация през маската, която се спира едва в началото на самата процедура на интубация, която отнема 30-40 секунди (по това време няма дишане).

Извършете интубация. След интубация и фиксиране на ендотрахеалната тръба в трахеята се свързва система от маркучи-проводници на анестетична смес от анестетичния апарат, работещ по един от кръговете, и се извършва механична вентилация. Контролът за правилната настройка на ендотрахеалната тръба е - задържане на дишането над двете белодробни полета, липса на подуване в епигастриума (стомаха), ниво на сатурация и други показатели за наблюдение. Основната анестезия се извършва с инхалационни анестетици (смес от азотен оксид и кислород, халотан и др.). За да се намали токсичността на общата анестезия, допълнително се използват лекарства от други групи (невролептици, мускулни релаксанти). Мускулните релаксанти (субстанции, подобни на кураре) са лекарства, които изолирано премахват напрежението в мускулите поради блокирането на нервно-мускулното предаване. Мускулните релаксанти се използват за следните цели: 1) мускулна релаксация по време на анестезия, което помага да се намали дозата на анестетика и дълбочината на анестезията; 2) като следствие от блокадата на предаването на нервно-мускулни импулси - използването на механична вентилация; 3) за облекчаване на конвулсии, мускулен хипертонус и др. Липсата или рязкото намаляване на мускулния тонус е съществен компонент за осигуряване на облекчаване на болката по време на коремни операции. Трябва да се помни, че въвеждането на мускулни релаксанти задължително води до спиране на работата на дихателните мускули и спиране на спонтанното дишане, което изисква механична вентилация. Според механизма на действие се изолират антидеполяризиращи (павулон, тубокурарин, диплацин) и деполяризиращи (дитилин, листенон, мускулен релаксин) мускулни релаксанти, според продължителността на действие - краткотрайни (дитилин, листенон) и дългосрочни (павулон, тубокурарин). След края на операцията се прилага прозерин, който е антихолинестеразно лекарство (декураризация), за да се елиминира ефектът на мускулните релаксанти.

В допълнение към инхалаторната анестезия има неинхалационна анестезия, при която лекарствата не се прилагат през дихателните пътища. Интравенозната анестезия е намерила най-голямо приложение, за което се използват и няколко групи лекарства.

Потенцирана анестезия - извършва се с въвеждането на основното вещество на фона на лекарството, което прекъсва импулсите в различни части на централната нервна система, което води до намаляване на въведеното вещество.

Специално място заема и невролептаналгезията (НЛА), метод за интравенозна аналгезия, основан на комбинираното използване на мощния антипсихотик дроперидол и наркотичния аналгетик фентанил. Предимството на метода е особен ефект върху централната нервна система, характеризиращ се с бързо начало на безразличие към околната среда, липса на двигателна тревожност и намаляване на тежестта на вегетативните и метаболитни реакции към хирургическата агресия. NLA обикновено действа като компонент на комбинирана анестезия или в комбинация с локална анестезия. Най-често NLA се извършва на фона на механична вентилация с азотен оксид.

Усложненията на анестезията и периода след анестезия могат да бъдат:

асфиксия,

мозъчен оток,

хипотония,

повръщане-аспирация,

регургитация,

сърдечна недостатъчност,

усложнения на белодробната система,

увреждане на периферните нерви

остро нарушение на церебралната циркулация,

гнойно-възпалителни заболявания,

пневмо(хемо)торакс,

бъбречна недостатъчност,

алергични реакции

Локалната анестезия е неразделна част от съвременната анестезиология. Локалната анестезия в различните й форми е едно от най-добрите средства за лечение на синдрома на болката, тя е включена в комплексната терапия на шока, осигурява постигането на един от основните компоненти на общата анестезия - аналгезин.

Местна анестезия- изкуствено предизвикано обратимо елиминиране на чувствителността към болка в определена част от човешкото тяло със запазване на съзнанието.

Анреп В.Н. - през 1879 г. открива анестетичните свойства на кокаина и препоръчва използването му в практическата медицина за локална анестезия.

Развитието на местната анестезия се свързва с името на А. Айнгорн, който през 1905 г. синтезира новокаин. В нашата страна развитието на местната анестезия се свързва с името на A.V. Вишневски, който разработи и внедри в детайли методи за инфилтрационна анестезия, различни видове новокаинови блокади. Освен А.В. Вишневски, голям принос за развитието на местната анестезия направиха А. Беер, Г. Браун, А. И. Лукашевич, М. Оберст, Я.Б. Зелдович и др.

В момента около 50% от хирургичните операции се извършват под местна анестезия.

Местна анестезия е показана в случаите, когато анестезията е противопоказана или се налага извършване на „малка” операция, манипулация в поликлиника („поликлинична хирургия”).

Противопоказания:

1) непоносимост на пациента към анестетици поради повишена индивидуална чувствителност;

2) възраст под 10 години;

3) наличие на психични разстройства при пациенти, повишена нервна възбудимост;

4) наличието на възпалителни или цикатрициални промени в тъканите, които предотвратяват прилагането на инфилтрационна анестезия;

5) продължаващо вътрешно кървене, изискващо спешна операция за спирането му.

Преди извършване на локална анестезия пациентът се подлага на психологическа подготовка, на пациента се обяснява, че по време на операцията съзнанието, тактилната и дълбоката чувствителност ще бъдат запазени, но няма да има усещане за болка. Назначава се премедикация.

Разграничават се следните периоди на локална анестезия:

1. въвеждането на упойка.

2. началото на действието на упойката.

3. пълна местна анестезия.

4. възстановяване на болковата чувствителност.

5. пълно възстановяване на болковата чувствителност.

Новокаинът (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, ...) е намерил най-голяма употреба сред лекарствата за локална анестезия.

Безцветни кристали или бял прах - без мирис, кристален. Нека много лесно се разтваря във вода (1:1), лесно се разтваря в алкохол (1:8). Въвеждащите разтвори се стерилизират при + 100°C за 30 минути. Разтворите на новокаин лесно се хидролизират в алкална среда. За стабилизиране добавете 0,1 n. в разтвор на солна киселина до рН 3,8-4,5, неговият положителен момент е широчината на терапевтичното действие, липсата на явления на пристрастяване към наркотици (характерни за кокаина).

Новокаинът се използва широко за локална анестезия: главно за инфилтрационна и спинална анестезия; за повърхностна анестезия, той е малко полезен, тъй като бавно прониква през увредените лигавици. Новокаинът се използва широко за терапевтични блокади.

Андре Готшалк, Хуго Ван Акен, Михаел Зенц, Томас Щандл

Превод на руски: М. Насекин

Първият ръководител на катедрата по анестезиология в Европа сър Робърт Макинтош изрече преди около 60 години проницателни думи, че анестезията винаги е опасна и затова изисква специално обучение на специалисти (1). Проучване, проведено между 1948 и 1952 г. на базата на 10 университетски болници, потвърди оценката на риска от анестезията по време на епохата на Макинтош. В проучване на 599 500 пациенти смъртността от анестезия е 64 на 100 000 операции. В съотношение на населението това е 3,3 на 100 000. През следващите десетилетия бяха разработени нови техники за анестезия и възможности за наблюдение, а анестезиолозите получиха по-задълбочено обучение, така че смъртността е намалена. В началото на 1940 г. смъртността от анестезия е била 1 на 1000 и остава висока през 1960 г. (около 0,8 на 1000), а през 1970 г. и началото на 1980 г. има десетократен спад до 10-30 на 100 000. Данните, получени за периода 1965 г. -1969 г. показва силно увеличение на периоперативната смъртност при спешни пациенти и хора със сериозни съпътстващи заболявания.

След въвеждането на разширени стандарти за безопасност, като пулсова оксиметрия и капнография, се наблюдава допълнително значително намаляване на смъртността от анестезия. До края на 80-те години смъртността от анестезия е била 0,4 на 100 000 процедури.

Анестезия и смъртност днес

Световната здравна организация (СЗО) изчислява, въз основа на данни от 56 държави-членки на СЗО, че всяка година в света се извършват около 230 милиона големи операции (3). В индустриализираните страни честотата на периоперативните усложнения е 3 до 16%, като 0,4 до 0,8% от анестезията води до тежки трайни увреждания или смърт. Две проучвания изследват ролята на смъртността от анестезия.

В Съединените американски щати е проведено епидемиологично проучване въз основа на кодове по МКБ-10 (отнасящи се до усложненията на анестезията) и обширен статистически материал (смъртни актове, издадени от 1999 г. до 2005 г.) (4). Обработени са 105,7 милиона хирургични случая и са открити 2211 смъртни случая, свързани с анестезия, което е 8,2 на 1 000 000 изписани болници. От тези смъртни случаи 867 са настъпили в болница, 258 след изписване и 349 в хоспис. Останалите случаи не са описани подробно.

Разбивката по причина на смъртта е както следва:

• 46,6% от всички случаи са свързани с предозиране на лекарства, използвани за анестезия
• 42,5% - със странични ефекти на анестетици, прилагани в терапевтични дози
• 3,6% от случаите са свързани с бременност или акушерска помощ.

Сред останалите усложнения (7,3%) 1% е смърт поради злокачествена хипертермия и 2,3% поради проблемна интубация. Усложнение от анестезията като причина за смърт е отбелязано само в 241 случая (2,2 на 1 000 000).

Европейското проучване, публикувано през 2006 г., използва различни методологични подходи (5). Изследователите са анализирали 537 459 смъртни акта, издадени от 1999 г. Въз основа на ICD-9 е съставен списък с кодове, свързани с анестезия и усложнения при анестезия. Освен това в проучването са включени и кодове, свързани с усложнения след хирургични, гинекологични и всякакви медицински процедури. След това на базата на този списък беше извършен анализ на смъртните актове. След изолиране на 1491 смъртни случая, изследователите изпратиха запитване до сертификаторите, за да идентифицират по-точно ролята на анестезията. Сред смъртните случаи, които са били изключително свързани с анестезия, смъртността е била 0,69 на 100 000, а сред случаите, частично свързани с анестезия - 4,7 на 100 000. Освен това резултатите от работата показват тясна връзка между смъртността и възрастта на пациента или оценката от ASA (Таблица 2).

Друго проучване, проведено в клиника в САЩ, изследва цялата периоперативна смъртност (в рамките на 24 часа след операцията) за период от 10 години (6). От 72 595 анестезии 144 са завършили със сърдечен арест. Рискът нараства с увеличаването на резултата от ASA. От тези 144 епизода 15 са класифицирани като предизвикани от анестезия, като седем пациенти са починали. Причините за смъртта са проблеми с осигуряването на проходимостта на дихателните пътища, действието на лекарства и инфаркт на миокарда. Смъртността по време на анестезия в това проучване е 5,5 на 100 000.

Немско проучване случай-контрола изследва рисковите фактори при управлението на анестезията, които могат да повлияят на следоперативната заболеваемост и смъртност в рамките на 24 часа (7). Предишно публикувано проучване от същите автори анализира следоперативната смъртност при 869 483 пациенти в рамките на 24 часа и идентифицира 807 смъртни случая, 119 от които са свързани с хода на анестезията (8). За да се идентифицират рисковите фактори по време на анестезия, тези 807 смъртни случая са сравнени с други 883 смъртни случая и авторите откриват значително намаляване на риска при следните условия:

• подробно тестване на оборудването съгласно списъка (корелационен индекс [IR] 0,64)
• фиксиране на резултатите от теста в документи (IC 0.61)
• друг анестезиолог в непосредствена близост (RR 0,46)
• анестезиологът не се променя по време на операцията (IC 0,44)
• постоянно присъствие на сестра анестезиолог (IC 0,41)
• двама анестезиолози за спешна анестезия (IC 0,69)
• използване на антагонисти за мускулни релаксанти и/или опиоиди (IC 0,1 и 0,29).

При сравняване на постоперативна аналгезия с опиоиди (RR 0,16), постоперативна аналгезия с локални анестетици (RR 0,06) или комбинация от локални анестетици и опиоиди (RR 0,325) с постоперативния период без аналгезия изобщо, имаше намаление на смъртността в първия случай .

Така анестезиологичната смъртност при пациенти без значими системни заболявания остава ниска - 0,4 на 100 000 процедури. Въпреки че има значително увеличение на риска от смърт при пациенти със сериозни съпътстващи заболявания (ASA III: 27 на 100 000 и ASA IV: 55 на 100 000). Общата смъртност е 0,69 на 100 000 анестетици. Според данни на Германската федерална статистическа служба делът на пациенти над 65 години сред всички приети за операция се е увеличил от 38,8% (4,7 милиона операции) през 2005 г. на 40,9% (5,9 милиона операции) през 2009 г. (общ брой транзакции през 2005 г.: n = 12,1 милиона, 2009: n = 14,4 милиона) (www.gbe-bund.de).

В чисто числено отношение смъртността от анестезия отново се е повишила. Причината за този ръст обаче не е намаляването на качеството на анестезиологичната услуга, а увеличаването на дела на оперираните пациенти, на възрастните хора или тези с множество съпътстващи заболявания.

Няколко причини:

Днес хирургичните интервенции при такива пациенти са доста типични; въпреки че в миналото много съпътстващи заболявания често се превръщаха в непреодолима пречка.

Увеличава се броят на изключително инвазивните хирургични интервенции, немислими преди

Усложнения при обща анестезия

Рискът от аспирация по време на обща анестезия остава непроменен от десетилетия, вариращ от 1 на 2000 до 1 на 3000 процедури; бременните жени след втория триместър имат малко по-висок риск, около 1 на 1000 (9,10). Въпреки че последните проучвания показват намаляване на честотата на аспирация при бременни жени (8). За щастие, смъртността, дължаща се на бронхопулмонална аспирация, е ниска и страшният киселинно-асоцииран пневмонит (синдром на Менделсон - химичен пневмонит, масивен бронхоспазъм, тежко нарушение на газообмена, около 8% от всички аспирации, около 3% смъртност) е доста рядък.

Изглежда, че натискът върху крикоидния хрущял, както са ни учили досега, не предотвратява аспирацията. няма вероятност да предотврати аспирация. Въпреки че прилагането на антиациди, H2-антагонисти и блокери на протонната помпа намалява риска от стомашна аспирация с pH<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

Според настоящите данни, леко изключение от правилото „нищо през устата” (елиминиране на всичко, дори чиста вода 2 часа преди началото на анестезията) не повишава риска от аспирация (11).

Много пациенти се страхуват от интраоперативно събуждане: ако пациентът помни събитията, случили се по време на операцията, това може да доведе до хронични психологически проблеми (10). Рискът от събуждане е 0,1-0,15%, той се увеличава при млади момичета, както и при кардиологични и акушерски пациенти, възлизайки на 0,26% (12,13). Рискът от развитие на дълготрайни невропсихологични разстройства в резултат на интраоперативно пробуждане варира от 10 до 33% (11). Смята се, че феноменът на събуждането не е толкова опасен, ако не е придружен от болка (11). Достатъчната дълбочина на анестезията и използването на мускулни релаксанти могат да помогнат за избягване на събуждането.

Мускулните релаксанти са независим елемент от анестезиологичната практика. Те улесняват трахеалната интубация и подобряват условията на работа на хирурга при коремни и ендопротезни операции, особено при спешна хирургия. Arbous et al (7) статистически оценяват, че употребата на антагонисти на мускулни релаксанти в края на операцията може да помогне за намаляване на смъртността. Това ни позволява да направим косвено заключение, че остатъчната кураризация в следоперативния период влияе негативно върху резултата от интервенцията.

Рискът от постоперативни белодробни усложнения е свързан с:

Увеличаването на възрастта

Увеличаване на продължителността на операцията

Операции на коремни органи

Използване на мускулния релаксант панкурониум с продължително освобождаване

Дълбока мускулна релаксация (12).

Усложнения на регионалната анестезия

През последните години регионалната анестезия се превърна в много важна част от анестезията. Използването на регионална анестезия за интраоперативна аналгезия и постоперативна аналгезия изигра огромна роля, тъй като е доказано, че продължителната регионална блокада позволява най-ефективната аналгезия след операция (13, 14).

Но въпреки това, когато се определят индикациите за процедури за регионална анестезия, е необходимо да се помни за възможните усложнения: увреждане на нервите и параплегия след централни блокади, както и инфекциозни усложнения. Освен това много хирургични интервенции не могат да се извършват само с регионален компонент и е необходима обща анестезия.

Най-тежкото усложнение, свързано с централния (невроаксиален) блок, е постоянната параплегия. Честотата, изчислена от ретроспективни проучвания, е 1 на 150 000-220 000 процедури, което е малко по-малко от резултатите от последните проучвания (15,16). Проучване на повече от 1,7 милиона пациенти показва, че рискът от образуване на епидурален хематом е 1 на 200 000 акушерски процедури и 1 на 3600 ортопедични процедури при жени. Средният риск е 1 на 10 300 процедури (14). Друго единично клинично проучване, базирано на резултатите от 14 228 епидурални упойки, установи риск от образуване на хематоми при 1 на 4741 процедури, като епидуралните хематоми се появяват само след лумбална пункция. Въпреки че нито един от пациентите не е показал трайно неврологично увреждане (13). Публикация от 2009 г. дава изчислен риск от продължителна параплегия или смърт поради невроаксиална блокада, който е между 0,7 и 1,8 на 100 000 процедури. Две трети от параплегиите са преходни (15). Продължителната епидурална анестезия изисква постоянно неврологично наблюдение, тъй като ранната диагностика и незабавната интервенция (ламинектомия) могат да предотвратят дългосрочно неврологично увреждане. Голям преглед на 32 проучвания, проведени между 1995 и 2005 г., анализира неврологичните усложнения след регионална анестезия (16). В прегледа се цитира рискът от невропатия след спинална анестезия като 3,8 на 10 000 процедури, а за епидурална анестезия като 2,19 на 10 000. Освен това при спинална анестезия рискът от постоянни неврологични проблеми, според различни проучвания, варира от 0 до 4,2 на 10 000 процедури, а за епидурална анестезия от 0 до 7,7 на 10 000.

Установени са и следните рискови фактори за образуване на епидурален хематом:

Прием на антикоагуланти

коагулопатия

Женски пол

Възраст > 50 години

Ортопедични операции

Анкилозиращ спондилит

бъбречна недостатъчност

Голям брой пробиви и движения на катетъра (17).

За да се намали рискът от образуване на епидурален хематом, се препоръчва да се следват стриктни указания за употребата на антикоагуланти в практиката на регионална анестезия (18).

Преходен неврологичен дефицит след блокове на периферни нерви се среща в 2,84 случая на 100 процедури (интерскаленов блок), 1,48 на 100 (аксиларен блок) и 0,34 на 100 (блок на феморален нерв) (16). В 16 проучвания за неврологични усложнения след периферни блокади е докладван само един случай на постоянна невропатия.

Инфекциозните усложнения са друг риск, присъщ на катетърните техники за продължителна регионална анестезия. Тежестта варира от леки локални инфекции до епидурален абсцес. Германското дружество за безопасна регионална анестезия, създадено от Германското дружество на анестезиолозите и реаниматорите, както и Германската професионална асоциация на анестезиолозите, въз основа на единна стандартизирана документация, изчисли риска от инфекциозни усложнения на катетърните техники. Проучени са 8781 катетърни процедури (22 112 катетър-дни) (19). От тях 5057 са невроаксиални техники и 3724 са периферни катетърни техники. Регистрирани са общо 4 тежки, 15 средно тежки и 128 леки инфекциозни усложнения. Установено е, че невроаксиалните техники са свързани с по-висок риск от инфекция в сравнение с периферните техники (2,7% срещу 1,3%).

Освен това рисковите фактори са:

Много убождания на кожата вместо едно (4,1% срещу 1,6%)

Продължителността на катетъра на място

Лошо общо състояние на пациента.

Периоперативната употреба на антибиотици или захарен диабет не е придружена от увеличаване на честотата на инфекциозни усложнения.

Анестезия и резултат

Въпреки че показахме, че смъртността от анестезия е все още много ниска, проучване на 1064 пациенти показа, че общата периоперативна смъртност през първата година е много висока (20). Изследователите установяват, че през първата година след операция, извършена под обща анестезия, 5,5% от пациентите умират, а сред пациентите на възраст над 65 години процентът нараства до 10,3%. Смъртта през първата година след операцията в повечето случаи е свързана със съществуващи съпътстващи заболявания, но ставната дълбока анестезия и ниското интраоперативно систолно налягане (под 80 mm Hg) са независими фактори, които значително повишават смъртността. Още през 2003 г. развитието на концепцията за „конвейерната“ хирургия (бърза хирургия) насочи вниманието към факта, че анестезията играе съществена роля в следоперативното възстановяване на пациента (21).

Анестетичните мерки, които могат да намалят интензивността на следоперативното лечение, са:

Нормотермия по време на операция

Адекватна инфузионна терапия

Аналгезия

Намаляване на посттравматичните стресори

Ранна мобилизация

Намаляване на следоперативната чревна пареза

Намаляване на следоперативното гадене и повръщане

Всички тези цели могат да бъдат постигнати с помощта на епидурална анестезия на торакално ниво като част от общата анестезия. Ретроспективен анализ на 12 817 пациенти (Medicare) показа, че този подход значително намалява заболеваемостта и смъртността след колектомия. Без епидурална анестезия 7-дневната смъртност е 26,79 на 1000 операции, а с въвеждането на епидуралния компонент в анестезията е едва 9,3 на 1000 (RR 0,35, доверителен интервал 0,21-0,59) (22).

Начини за повишаване на безопасността на анестезията

Хардман и Мопет в статията си „Да греши е човешко“ (да греши е човешко) пишат: „Грешките са неизбежна част от анестезията. Анестезиологът е човешко същество, а хората правят грешки” (17). Ето защо, въпреки постоянното намаляване на анестезиологичната смъртност, все още е необходимо да се повиши безопасността на пациентите по време на анестезия. Приемането от Европейския съвет по анестезиология и Европейското дружество по анестезиология на Хелзинкската декларация за безопасност на пациентите в анестезиологията е само една стъпка в правилната посока (23). Тази декларация задължава всички медицински центрове, предоставящи анестезиологични грижи, да предприемат предписани мерки за подобряване на безопасността на пациентите по време на анестезия.

Една от основните точки на развитие е оптимизирането на образованието и обучението на анестезиолозите (18). Освен това те трябва да включват не само развитието на индивидуални специализирани умения, но и симулиране на пълноценни клинични ситуации (19,20). Освен това считаме за необходимо да напомним на нашите читатели минималните изисквания, установени от Германския федерален съд, например те са установили, че анестезията трябва да се извършва от анестезиолог, т.е. специалист със специално обучение. Анестезията може да се извърши от лекар с друга специалност, ако няма друг избор и анестезиологът е на разположение поне на ниво вербален контакт (24).

Заключение

През последните години оптимизирането на периоперативните процеси, в които анестезиологията играе ключова роля, се превърна в изключително важна задача. Последните проучвания показват, че анестезията може да има значително влияние върху резултатите. Анестезията също може да има значителен ефект върху имунната система (25). За да се установи по-пълно тази роля, са необходими допълнителни проучвания, особено проспективни с голям брой участници.

Освен това можем да кажем, че анестезиологичната смъртност при пациенти без сериозни съпътстващи заболявания остава много ниска. Сега обаче нарастването на броя на оперираните пациенти в по-напреднала възраст и пациентите с тежки съпътстващи заболявания, при които операцията преди се смяташе за немислима, както и извършването на нови видове операции, които в миналото бяха невъзможни, доведе до увеличаване на смъртността от анестезия в числено изражение.

Библиография

Macintosh RR: Смъртни случаи под анестезия. Br J Anaesth 1949; 21:107-36.

Eichhorn JH: Предотвратяване на инциденти с интраоперативна анестезия и свързани с тях тежки наранявания чрез наблюдение на безопасността. Анестезиология. 1989; 70: 572-7.

Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al.: Оценка на глобалния обем на хирургията: стратегия за моделиране въз основа на наличните данни. Lancet 2008; 372:139-44.

Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Епидемиология на смъртността, свързана с анестезия в Съединените щати, 1999-2005. Анестезиология 2009; 110:759-65.

Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al.: Проучване на свързаната с анестезия смъртност във Франция. Анестезиология 2006; 105:1087-97.

Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al.: Сърдечен арест, свързан с анестезия, и неговата смъртност: доклад, обхващащ 72 959 анестетици за 10 години от учебна болница в САЩ. Анестезиология 2002; 97:108-15.

Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al.: Въздействие на характеристиките на управление на анестезията върху тежката заболеваемост и смъртност. Анестезиология 2005; 102:257-68; викторина 491-2.

McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Трудна и неуспешна интубация при акушерска анестезия: обсервационно проучване на управлението на дихателните пътища и усложнения, свързани с обща анестезия за цезарово сечение. Int J Obstet Anesth 2008; 17:292-7.

Paranjothy S, Griffiths JD, Gyte GM: Интервенции при цезарово сечение за намаляване на риска от аспирационен пневмонит. База данни на Cochrane System Rev. 2010: 20 януари; (1): CD004943.

Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Информираност по време на анестезия: рискови фактори, причини и последствия: преглед на докладвани случаи в литературата. Anesth Analg 2009; 108:527-35.

Bischoff P, Rundshagen I: Осъзнаване по време на обща анестезия. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (1-2): 1-7.

Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al.: Остатъчният невромускулен блок е рисков фактор за постоперативни белодробни усложнения. Проспективно, рандомизирано и сляпо проучване на следоперативни белодробни усложнения след атракуриум, векуроний и панкурониум. Acta Anaesthesiol Scand. 1997 г.; 41:1095-103.

Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Ефективност и безопасност на следоперативното лечение на болката: проучване на 18 925 последователни пациенти между 1998 и 2006 г. (2-ра ревизия): анализ на базата данни на проспективно повдигнати данни. Br J Anaesth 2008; 101:832-40.

Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Тежки неврологични усложнения след централни невроаксиални блокади в Швеция 1990-1999. Анестезиология 2004; 101: 950-9.

Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Основни усложнения на централен невроаксиален блок: доклад за Третия национален одитен проект на Кралския колеж на анестезиолозите. BrJ Anaesth 2009; 102:179-90.

Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Неврологични усложнения след регионална анестезия: съвременни оценки на риска. Anesth Analg 2007; 104:965-74.

Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Усложнения на регионалната анестезия: диагностика и управление. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 42-52.

Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Препоръки за регионална анестезия и антитромботични/антитромбоцитни лекарства на Европейското дружество по анестезиология. Eur J Anaesthesiol 2010; 12:999-1015.

Volk T, Engelhardt L, Spies C, et al.: Честота на инфекция от катетърни процедури за регионална анестезия: първи резултати от мрежата на DGAI и BDA. Анестезиолог 2009; 58:1107-12.

Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Управление на анестезия и едногодишна смъртност след несърдечна хирургия. Anesth Analg 2005; 100: 4-10.

Kehlet H, Dahl JB: Анестезия, хирургия и предизвикателства при следоперативното възстановяване. Lancet 2003; 362: 1921-8.

Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA: Корелация на следоперативната епидурална аналгезия върху заболеваемостта и смъртността след колектомия при пациенти на Medicare. J Clin Anesth 2006; 18: 594-9.

Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: Хелзинкската декларация за безопасността на пациентите в анестезиологията. Eur J Anaesthesiol 2010; 27:592-7.

Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005; 46: 32-4.

Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Обзорна статия: ролята на периоперативния период при рецидив след операция на рак. Anesth Analg 2010; 110:1636-43.

Моля, активирайте JavaScript, за да видите