Стеснение на таза. Малък таз. Напречно стеснен таз Форми, които са чести

Съдържание на темата "Диагностика на анатомично тесен таз. Редки форми на тесен таз. Протичането и воденето на бременност с анатомично тесен таз.":
1. Диагностика на анатомично тесен таз. Рентгенова пелвиметрия при диагностика на тесен таз. Ултразвуково изследване (ултразвук) с тесен таз.
2. Напречно стеснен таз. Размери на напречно стеснения таз. Характеристика, диагностика на напречно стеснен таз. Форми, степени на напречно стеснения таз.
3. Плосък таз. Разновидности на плоски басейни. Прост плосък таз. Диагностика на прост плосък таз. Плосък рахитичен таз.
4. Таз с намаляване на директния диаметър на широката част на тазовата кухина. Основните външни размери на тесния таз.
5. Като цяло равномерно стеснен таз. Диагностика на общ равномерно стеснен таз.
6. Редки форми на тесен таз. Наклонен (асиметричен) таз. Асимилационен ("дълъг") таз. Фуниевиден таз.
7. Кифотичен таз. Спондилолистеза на таза. Остеомалитичен таз (таз на Робърт). Тазът е стеснен от екзостози и костни тумори.
8. Протичане и водене на бременност с анатомично тесен таз.
9. Протичане на раждането при тесен таз. Прогноза и ход на раждането с тесен таз. Преждевременно и ранно изпускане на околоплодна течност при тесен таз.
10. Аномалии на родовата дейност с тесен таз. Фалшиви опити. Периодът на изгнание с тесен таз.

Напречен таз. Размери на напречно стеснения таз. Характеристика, диагностика на напречно стеснен таз. Форми, степени на напречно стеснения таз.

Напречно стеснен тазхарактеризиращ се с намаляване на напречните размери на малкия таз с 0,6-1,0 cm или повече, относително скъсяване или увеличаване на директния диаметър на входа и тясната част на малката тазова кухина, липсата на промени в битуберозния размер при повечето от изследваните, изравняване на сакралната кривина (повече от 1/3 от случаите). Входът на малкия таз има заоблена или надлъжно овална форма. Този таз наподобява този на мъж и често се наблюдава при жени с хиперандрогенизъм.

Рентгенографски са три форми на напречно стеснен таз:
1) с увеличаване на директния диаметър на входа;
2) със скъсяване на правия диаметър на широката част на кухината;
3) с намаляване на междукостния диаметър (Galina T.V., 1987).

Р. И. Калганова (1978) предлага да се разграничат три степен на стесняване на напречно стеснения таз, въз основа на размера на напречния диаметър на входа на малкия таз: I степен - 12,4-11,5 см, II степен - 11,4-10,5 см, III степен - под 10,5 см. Последното не се среща в практиката.

Диагностика на напречно стеснен тазконвенционалните клинични методи представляват определени трудности. Резултатите от външното измерване на основните диаметри на таза с неговото напречно стесняване не са много информативни. Най-голяма диагностична стойност има определянето на напречния диаметър на сакралния ромб (по-малко от 10 cm) и напречния диаметър на изхода на таза (по-малко от 10,5 cm). Напречно стеснения таз има и други анатомични характеристики: малко разгръщане на крилата на илиума и тясна срамна дъга. При вагинален преглед има конвергенция на седалищните шипове, остър пубисен ъгъл. Точната диагноза на тази форма на таза и особено степента на неговото стесняване е възможна само с помощта на рентгенова пелвиметрия, компютърна рентгенова пелвиметрия, ЯМР.

В периода на „интересна ситуация“ размерите на таза играят много важна роля, тъй като специалистът, въз основа на тях, избира тактиката на раждане. Ако тазът е тесен, тогава могат да възникнат усложнения по време на раждането. В някои случаи естественото раждане изобщо не е възможно. Единственият начин да имате бебе (ако се диагностицира тесен таз по време на бременност) е цезаровото сечение.

Какъв вид таз лекарите смятат за тесен и как определят това? Как ще протече бременността при тази диагноза? Нека се опитаме да намерим отговори на всички тези въпроси.

Всеки човек знае отлично такава част от скелета като таза. Условно се разделя на малки и големи. В големия таз на бременната жена се поставя матката с плода.

Малкият таз е родовият канал. Към отвора на малкия таз детето е с главата надолу в 7-8 месец от бременността. С началото на раждането плодът навлиза в малкия таз.

Раждането на бебе е доста сложен процес. Плодът прави различни движения, за да се адаптира към формата и размера на прохода. Преди раждането главата на бебето е притисната към гърдите.

След това се завърта наляво или надясно при вклиняване във входа на таза. След това главата прави нов завой. Така детето, преминавайки през малкия таз, сменя два пъти положението на главата.

Заслужава да се отбележи, че главата е най-голямата част от детето. Преминаването му през родовия канал се осигурява от:

  • контрактилни движения на мускулите на матката, които избутват бебето напред;
  • подвижността на костите на черепа на плода, които не са напълно слети и могат да се движат леко и по този начин да се адаптират към размера на прохода;
  • леко разширение на тазовите кости.

Размерът на тази част от скелета за всяка жена е различен. При едни тазът може да е нормален, при други тесен, а при трети широк. Тесният сорт е сериозен проблем за бременните жени, тъй като процесът на раждане на дете в този случай не е лесен.

Поради тази анатомична особеност раждането може да протече с усложнения. Жените с тесен таз най-често раждат не по естествен път, а с цезарово сечение.

Анатомично тесен таз по време на бременност

Анатомично тесният таз е тази част от скелета, чиито всички размери (или един от тях) се различават от нормалните параметри с 1,5-2 см. Около 6,2% от бременните жени имат тази диагноза. Характеристика на анатомичното отклонение е, че главата на плода по време на раждането може да не премине през тазовия пръстен. Естественото раждане е възможно само ако детето е много малко.

Тесният таз може да бъде резултат от излагане на определени причини върху човешкото тяло в детството: чести инфекциозни заболявания, недохранване, липса на витамини, хормонални нарушения по време на пубертета. Тазът може да се деформира поради увреждане на костите при полиомиелит, рахит и туберкулоза.

Съществува класификация на тесния таз според формата. Най-често срещаните сортове са:

  • плосък таз (плосък рахитичен; прост плосък; с намален директен размер на равнината на широката част на тазовата кухина);
  • напречно стеснен таз;
  • като цяло равномерно стеснен таз.

Редките форми включват:

  • наклонен и наклонен таз;
  • таз, деформиран поради фрактури, тумори;
  • други форми.

От голямо значение е класификацията, съставена според степента на стесняване на таза:

  • истинският конюгат е повече от 9 cm, но по-малко от 11 cm - 1 степен;
  • истинска конюгата повече от 7 cm, но по-малко от 9 cm - 2-ра степен;
  • истинската конюгата е повече от 5 cm, но по-малко от 7 cm - 3-та степен;
  • истинска конюгата под 5 см - 4-та степен.

Ако една жена е диагностицирана с 1 степен на стесняване, тогава естественото раждане е напълно възможно. Разрешени са при определени условия и при 2 степен на стесняване на таза. Останалите разновидности винаги са индикация за планирано цезарово сечение. Опитите за самостоятелно раждане са изключени.

Клинично тесен таз по време на бременност

Специалистите също така разграничават клинично тесен таз. Размерът му не е по-малък от нормалния. Има абсолютно нормални физиологични размери и форма. Въпреки това, тазът се нарича тесен поради факта, че плодът е голям. Поради тази причина бебето не може да се роди по естествен път.

Този тип тесен таз се дължи не само на големия размер на плода, но и на неправилното вкарване на главата на бебето (най-големият размер). Това също предотвратява раждането на плода.

По принцип този тип тесен таз се диагностицира по време на раждането, но предположенията често възникват през последния месец на бременността. Лекарят може да предвиди хода на раждането, като анализира размера на плода, който се открива по време на ултразвук, и размера на таза на жената.

Усложненията, които могат да възникнат по време на раждане с клинична форма на тесен таз, са доста трудни както за майката, така и за нейното неродено дете. Например, може да има следните последствия: кислороден глад, дихателна недостатъчност, вътрематочна смърт на плода.

Как да определите тесен таз при бременна жена?

Тесният таз при бременна жена трябва да бъде диагностициран много преди раждането. Жените с изразено стеснение 2 седмици преди очакваната дата на раждане се планира да бъдат хоспитализирани в родилното отделение, за да се избегнат възможни усложнения.

Как да разпознаем тесен таз? Параметрите на тази част от скелета се определят от гинеколога при първия преглед по време на регистрацията в предродилната клиника. Той използва специален инструмент за това - тазометър. Прилича на компас и е оборудван със сантиметрова скала. Тазомерът е предназначен за определяне на външните размери на таза, дължината на плода, размера на главата му.

Преди изследването може да се подозира тесен таз.Като правило, при жени с такава анатомична характеристика може да се забележи мъжка физика, нисък ръст, малък размер на краката, къси пръсти. Могат да се появят ортопедични заболявания (сколиоза, куцота и др.).

Как се преглежда една жена от гинеколог? На първо място, специалистът обръща внимание на ромба на Михаелис, разположен в лумбосакралната област. Ямките над опашната кост и отстрани са нейните ъгли. Надлъжният размер обикновено е около 11 см, а напречният размер е 10 см. Параметрите на ромба, които са по-малки от нормалните стойности, и неговата асиметрия показват анормална структура на женския таз.

Гинекологът, използвайки тазомер, определя следните параметри:

  • разстояние между илиачните гребени. Нормалната стойност е повече от 28 см;
  • разстоянието между предните илиачни шипове (междукостен размер). Нормата на параметъра е повече от 25 см;
  • разстояние между големите трохантери на бедрената кост. Нормалната стойност е 30 см;
  • разстоянието между горния ръб на пубисната симфиза и супрасакралната ямка (външен конюгат). Нормата на параметъра е повече от 20 см;
  • разстоянието между пубисната артикулация и носа на сакрума. Акушер-гинеколозите наричат ​​този параметър истински конюгат. Стойността му се определя по време на вагинален преглед. Обикновено гинекологът не може да достигне носа на сакралната кост.

Някои жени имат масивни кости. Поради това тазът може да бъде тесен, въпреки че всички негови параметри не се отклоняват от нормалните стойности. За оценка на дебелината на костите се използва индексът на Соловьов - измерва се обиколката на китката. Обикновено не трябва да надвишава 14 см. Тазът на бременната жена може да е тесен, ако обиколката на китката е повече от 14 см.

Оценка на размера на тесния таз може да се направи и при ултразвуково изследване (ехография). В много редки случаи се извършва рентгенова пелвиометрия. Това изследване е нежелателно за плода.

Лекарят го предписва само ако има строги показания, които включват следното:

  • възрастта на бременната жена е над 30 години (при условие че е първата й бременност);
  • висок риск от перинатална патология:
  • неблагоприятен изход от минало раждане (мъртво раждане, оперативно раждане през естествения родов канал, слабост на родовата дейност);
  • ендокринна патология (аденом на хипофизата, хиперпролактинемия, хиперандрогенизъм);
  • спонтанен аборт и безплодие в историята;
  • съпътстващи екстрагенитални заболявания;
  • съмнения за анатомични промени в таза - пренесен полиомиелит и рахит, вродени луксации на тазобедрените стави, стесняване на външните размери на таза, анамнеза за травматични наранявания;
  • съмнение за диспропорция между главата на плода и таза на жената.

Рентгеновата пелвиометрия се извършва с нискодозова дигитална рентгенография.

Всичко по-горе е свързано с диагнозата анатомично тесен таз. Как лекарят определя клиничната разновидност?Тази диагноза се поставя от специалист по време на раждане.

Акушерът може да забележи, че главата на бебето не се спуска в тазовата кухина, въпреки факта, че контракциите са силни, раждането е добро и шийката на матката е напълно отворена.

Лекарите познават специфични признаци, които помагат да се идентифицира липсата на напредък на главата на плода. При диагностициране на клинична разновидност на тесен таз се извършва спешно цезарово сечение.

Протичането на бременността с тесен таз

Тесният таз по време на бременност води до формирането на неправилни позиции на плода. Седалищното предлежание е доста често срещано. Могат да се диагностицират и коси и напречни предлежания на плода.

През последния триместър една жена в положение може да забележи някои характеристики. Например, поради тесния таз главата на бебето не се притиска към входа на малкия таз. Това води до недостиг на въздух при жената. При първородните с тесен таз коремът има особена форма - заострен. При многораждали жени коремът изглежда увиснал, тъй като предната коремна стена е слаба.

Раждане с тесен таз

Бременна жена, когато се открие тесен таз на етапа на регистрация в предродилната клиника, се наблюдава по специален начин, тъй като са възможни усложнения. Навременното откриване на неправилната позиция на детето, предотвратяването на прекомерна бременност, хоспитализацията в родилното отделение на 37-38 седмици играят важна роля за предотвратяване на появата на усложнения по време на раждането.

Тесният таз по време на раждане е сериозен проблем за акушер-гинеколозите, тъй като не е толкова лесно да се реши дали една бременна жена може да роди естествено.

При решаването на този проблем се вземат предвид много фактори:

  • размери на таза;
  • наличието / липсата на патология на бременността;
  • възраст на нежния пол;
  • наличието / липсата на безплодие в миналото.

Лекарите определят тактиката на раждането въз основа на степента на стесняване на таза. Например, независимо раждане е възможно, ако плодът е малък, представянето му е правилно и стеснението на таза е незначително.

С анатомична разновидност на тесен таз, преждевременно разкъсване на амниотичната течност. Възможен пролапс на пъпната връв или части от тялото на плода (ръце или крака). Поради ранното изтичане на амниотична течност, процесът на отваряне на шийката на матката се забавя.

Инфекциите могат да проникнат и в маточната кухина. Те са причинители на ендометрит (възпаление на вътрешната обвивка на матката), плацентит (възпаление на плацентата), инфекция на плода. По правило контракциите на такъв фон са много болезнени. Първият етап от раждането е със закъснение.

При тесен таз често се наблюдава аномалия при раждане, контрактилната активност на мускулите на матката. По време на раждането се отбелязват редки и слаби контракции. Процесът на раждане на дете се забавя много, а родилката се уморява.

Вторият етап на раждането се характеризира с развитието вторична слабост на трудовата дейност. Има затруднения при движението на главата на плода. На този фон се отбелязват силна болка, умора на родилката. Продължителното стоене на главата в една равнина води до дразнене на рецепторите на шийката на матката, долния сегмент на този орган.

Периодът на преминаване на детето през родовия канал е дълъг. При наличие на изразени пречки за раждането на бебето може да възникне бурна родова дейност, прекомерно преразтягане на пикочния мехур, ректума и уретрата.

От страна на бъдещата майка клинично тесният таз е относително условие за цезарово сечение, но от страна на плода се счита за абсолютно състояние, тъй като има опасност от тежки последствия и смърт на детето.

Доста често при бременни жени, които са диагностицирани с клинично тесен таз, има ненавременно изпускане на околоплодна течност. Главата на детето стои в една и съща равнина за дълго време.

Това води до слабост на родовата дейност, образуване на стомашно-чревни и пикочно-полови фистули, травма на родовия канал. Черепно-мозъчната травма на плода не е рядкост. Заплахата от усложнения води до завършване на раждането чрез операция.

Цезарово сечение с тесен таз: показания

Показанията за операция с тесен таз могат да бъдат разделени на 2 групи: абсолютни и относителни.

Абсолютните показания включват:

  • тесен таз 3 и 4 градуса;
  • тежки тазови деформации;
  • увреждане на ставите и костите на таза при предишни раждания;
  • тумори на тазовата кост.

Във всички горепосочени случаи естественото раждане е невъзможно. Бебе може да се роди само чрез цезарово сечение. Провежда се по план до началото на раждането или с появата на първите контракции.

Относителните показания за цезарово сечение включват:

  • тесен таз от 1-ва степен в комбинация с един или повече допълнителни фактори:
  • големи плодове;
  • седалищно предлежание;
  • удължаване на бременността;
  • хипоксия на плода;
  • белег на матката, възникнал в миналото по време на цезарово сечение;
  • аномалии на гениталните органи и др.
  • тесен таз 2 градуса.

При наличие на относителни фактори може да се допусне самостоятелно раждане. Ако по време на процеса на раждане състоянието на бременна жена се влоши, има заплаха за живота на майката и плода, тогава лекарите извършват цезарово сечение.

В заключение си струва да се отбележи, че тесният таз и цезаровото сечение не са необходима комбинация. Не се тревожете, ако сте диагностицирани с тесен таз. Намерете лекар, на когото можете да се доверите, и тогава раждането ще мине леко.

Харесвам!

Тазът се счита за анатомично тесен, ако поне един от размерите му е намален с 2 см или повече в сравнение с нормата. Основният показател за стесняване на таза е размерът на истинската конюгата: ако е по-малък от 11 см, тазът се счита за тесен.

Концепцията за клинично (функционално) тесен таз се свързва с процеса на раждане: установява се несъответствие между размера на главата на плода и таза на майката, независимо от размера на таза.

КОД по МКБ-10
O33.0 Деформация на тазовите кости, водеща до диспропорция, изискваща медицинска помощ от майката.
O33.3 Свиване на изхода на таза, което води до дисбаланс, изискващ медицинска помощ на майката.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата на откриване на анатомично тесен таз е средно 3% (1,04–7,7%). Клинично тесен таз се диагностицира при 1,3–1,7% от всички раждания.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Единна класификация на анатомично тесния таз не е приета. В нашата страна се използва класификация на тесен таз, базирана на формата и степента на стесняване (фиг. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). Според формата на стеснението се разграничават често и рядко срещани форми на тесен таз.

Често срещани форми на тесен таз (фиг. 52-22–52-25):
--- напречно стеснен (45,2%);
--- апартамент:
- прост апартамент (13,6%);
- плосък рахит (6,5%);
- таз с намаляване на директния диаметър на широката част на тазовата кухина (21,8%).

G като цяло равномерно стеснен (8,5%).
Редки форми на тесен таз (4,4%):
- коси и наклонени;
- таз, стеснен от екзостози, костни тумори, поради фрактури на тазовите кости с изместване;
- други форми на тесен таз.

Ориз. 52-22. Общ равномерно стеснен таз.

Ориз. 52-23. Прост плосък таз.

Ориз. 52-24. Плосък рахитичен таз.

Ориз. 52-25. Общ плосък таз.

През последните години се наблюдава значителна промяна в структурата на анатомично тесните тазове, които могат да бъдат открити. Ако в края на миналия век сред тесните тазове преобладаваше равномерно стеснен таз, сега по-често се откриват напречно стеснен таз и таз с намаляване на директния диаметър на широката част на малката тазова кухина. Използването на рентгенова пелвиметрия позволява да се идентифицират такива форми на таза, които не са се появявали преди това: асимилиран (дълъг) таз е следствие от вродена аномалия на таза (частична или пълна сакрализация).

Според класификацията на Красовски има три степени на стесняване на таза в зависимост от размера на истинския конюгат:

I - 9–11 см;
II - 7,5–9 cm;
III - 7 cm или по-малко.

Честотата на поява на различни степени на стесняване на таза:
I степен на стеснение на таза - 96,8%;
II степен на стеснение на таза - 3,18%;
III степен на стесняване практически не се среща.

Оценяването на степента на стесняване на таза само по размера на истинския конюгат не винаги е надеждно: при стесняване на напречните размери на таза или сплескване на сакрума, тазовата кухина ще бъде стеснена с нормални размери на истинския конюгат.

Според степента на стесняване, напречно стеснения таз се класифицира в зависимост от скъсяването на напречния размер на входа. Има три степени на стесняване на тази форма на таза:
I степен на стесняване (напречен размер на входа 12,5–11,5 cm);
II степен на стесняване (напречен диаметър 11,5–10,5 cm);
III степен (диаметър на напречния вход по-малък от 10,5 cm).

В съвременните условия по-често се срещат тесни тазове от първа степен на стеснение, "изтрити", трудно диагностицирани чрез акушерски преглед. Изключително рядко се срещат грубо деформирани тазове с III степен на стесняване.

В англоезичната литература тазовете се класифицират въз основа на рентгенови данни.

Има четири основни форми на женския таз (фиг. 52-26):
гинекоид (женски);
android (мъжки);
платипелоиден (плосък);
антропоид (таз на примат, напречно стеснен).

Ориз. 52-26. Основните форми на таза.
1 - гинекоид; 2 - антропоид; 3 - android; 4 - платипелоид.

Всяка от горните форми на таза е разделена от равнина, минаваща през напречния размер на входа на малкия таз през задния ръб на седалищните шипове на два сегмента: преден (A - преден) и заден (P - заден), комбинации от форми, които дават допълнителни 12 различни форми на таза. По размер те разграничават големи, средни и малки тазове (малките съответстват на концепцията за тесен таз).

ЕТИОЛОГИЯ

Причините за развитието на анатомично тесен таз са много разнообразни и зависят от въздействието на околната среда върху тялото. От голямо значение за формирането на таза са и периодите на вътрематочния живот, детството и пубертета.

По време на вътреутробния живот може да възникне неправилно образуване на таза поради метаболитни нарушения между майката и плода, особено минерални. Важна роля играе диетата на бременната жена, недостигът на витамини и др.

В неонаталния период и ранното детство патологичното образуване на таза може да бъде причинено от неадекватно изкуствено хранене, жилищни условия, неадекватно хранене, рахит, тежък детски труд, инфекциозни заболявания (костна туберкулоза, полиомиелит), наранявания на таза, гръбначния стълб, долните крайници.

По време на пубертета промяната в структурата на таза може да бъде причинена от значителни емоционални и физически натоварвания, стресови ситуации, засилен спорт, излагане на фактор на ускорение, хормонален дисбаланс и дори носене на тесни панталони от плътна нееластична тъкан (т.нар. "дънков" таз).

Понастоящем са изчезнали такива патологични форми на тесен таз като рахитичен, кифотичен, наклонен, остри степени на стесняване, което е свързано с ускорение, подобряване на условията на живот на населението.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОЗА

При диагностицирането на анатомично тесен таз са важни следните данни:

Обща анамнеза, от която е необходимо да се открият заболявания или наранявания, претърпени от бременна жена в детството, включително рахит и други, които засягат формирането и структурата на скелета.

Специална анамнеза: началото и естеството на менструацията, хода на предишни бременности и раждане, масата на децата, родени по-рано, и други данни, които позволяват да се оцени функцията на женските полови органи преди бременността и предишни раждания.

Общи обективни данни: височина и телесно тегло на бременна жена, пропорционалност на тялото, подвижност на ставите, структура на гръбначния стълб и други данни, които позволяват оценка на състоянието на скелета в момента.

Специални общи данни: формата на корема в края на бременността (заострена при първородните и "увиснала" при многораждащите), ъгълът на наклона на таза (обикновено е 45–55 °, при тесен таз често е повече, докато сакрумът, задните части и външните гениталии са отклонени назад; лордозата на лумбалния гръбначен стълб е изразена).

Информация за размерите на таза може да се получи от външната пелвиметрия, въпреки че връзката между размерите на големия и малкия таз не е абсолютна. В допълнение към измерването на d. sprinarum, d. cristarum, d. trochanterica и externa externa, трябва да се извършат допълнителни измервания на таза.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗМЕРВАНИЯ ЗА ДИАГНОСТИКАТА НА ТЕСЕН ТАЗ

Латералната конюгата (разстоянието между предно-задната и задната горна илиачна шипове) е нормална - 14,5–
15 см. Има възможност за намаляване на параметъра до 13,5 см.
Нормалната височина на симфизата е 5–6 см. Колкото по-висока е пубисната артикулация, толкова по-къса е истинската конюгата.
Обиколката на таза е нормална - 85см.
Индекс на Соловьов - 1,4–1,5 см. Дебелите китки показват намаляване на капацитета на таза.
Истински конюгат - извадете 8–9 cm от външния конюгат или извадете индекса на Соловьов от диагоналния конюгат (с нормален размер на симфизата - 1,5 cm; с висока симфиза - 2 cm).
Сакралният ромб на Михаелис (фиг. 52-27) се формира от следните образувания:
- отгоре - V лумбален прешлен;
- отдолу - върха на сакрума (мястото, откъдето изхождат седалищните мускули);
- отстрани - задните горни издатини на илиачните кости.
Размери: ширина - 10 см, височина - 11 см, височина на горния триъгълник - 4,5 см.
При измерване на напречния размер на изхода на таза (11 cm) тазовият метър се монтира върху вътрешните ръбове на седалищните туберкули и към получената цифра (обикновено 9,5) се добавят 1–1,5 cm от дебелината на меките тъкани.
При измерване на директния размер на изхода на малкия таз (9-11 см), тазът се поставя на върха на опашната кост и долния ръб на симфизата, от получената стойност (обикновено 12-12,5 см) се изваждат 1,5 см за дебелината на сакрума и меките тъкани.

Ориз. 52-27. Формата на сакралния ромб с тесни тазове.
1 - нормален таз; 2 - плосък рахитичен таз; 3 - равномерно стеснен таз; 4 - наклонен таз.

Диагнозата на тесния таз и степента на неговото стесняване се установява въз основа на данни от външна пелвиметрия и вагинален преглед. По време на вагинален преглед се определя капацитетът на таза, размерът на диагоналния конюгат, сакралната кухина, седалищните шипове и туберкулите се изследват, определя се наличието на фалшив нос, екзостози и деформации на малкия таз (Таблица 52-2). В допълнение, рентгенови лъчи (рентгенова пелвиметрия) и ултразвук се използват за определяне на вътрешните размери на малкия таз (Таблица 52-3).

Рентгеновата пелвиметрия ви позволява да измервате преките и напречните размери на таза с грешка от 2 mm.
Рентгеновият метод за изследване за оценка на размера и формата на таза може да се използва извън бременността или при гестационна възраст от 38 седмици или повече. Индикация за рентгенова пелвиметрия е намаляването на размера на големия и малкия таз, разкрито по време на външно и вътрешно акушерско изследване, големи размери на плода (4000 g или повече), усложнения от предишни раждания (продължително раждане, травма на плода и новороденото, акушерски щипци и др.), седалищно предлежание на плода.

ПРИМЕРИ ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

Първият етап на спешна доставка. Напречно стеснен таз, I степен на стеснение. Висок прав стоящ стреловиден шев.
Вторият период на спешна доставка. Обикновен плосък таз, I степен на стеснение. Нисък напречен метлен шев.
Бременност 39-40 седмици. Общ равномерно стеснен таз, I степен на стеснение. Едри плодове.
Първият етап на спешна доставка. Плосък рахитичен таз, I степен на стеснение. Клинично несъответствие между размера на главата и таза на майката.

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА МЕХАНИЗМА НА РАЖДАНЕ ПРИ РАЗЛИЧНИ ФОРМИ НА ТЕСНИЯ ТАЗ

При напречно стеснен таз, с увеличаване на истинските конюгати, често се наблюдава високо изправено положение на главата, което е благоприятно за тази форма на тесен таз. Въпреки това, ако тилът на плода е обърнат назад, често има признаци на клинично несъответствие между размера на главата и таза на майката, което се счита за индикация за CS.

За напречно стеснен таз без увеличаване на директния размер на входа е характерно наклонено предно париетално асинклитично вмъкване на главата на плода.

При плосък рахитичен и прост плосък таз главата стои дълго време със стреловиден шев в напречния размер на входа на таза, разширение на главата на входа на таза, асинклитично вмъкване и рязка конфигурация на главата на плода.

За таза с намален директен размер на широката част на кухината е характерно вкарването на главата на плода със стреловиден шев в напречния размер на входа на малкия таз. Вътрешното завъртане на главата с задната част на главата отпред е свързано с прехода от широката част на кухината към тясната. Възможно наклонено асинклитично вмъкване на главата. Раждането в задния изглед е придружено от клинично несъответствие между размера на главата на плода и таза на майката.

Таблица 52-2. Основните размери на някои форми на таза, напречни, прави, cm

Таблица 52-3. Характеристики на различни форми на тесен таз

Таз Размери на таза, cm Формуляр за влизане в таза пубисна дъга
напречен прав
напречен вход (най-големият) междукостни междугрудковидни директен вход права широка част на кухината права тясна част на кухината
нормално 12,5–13 10,5 11 11,0–11,5 12,5 11–11,5 Кръгъл овал Среден
Напречно стеснени 10,7–12,3 9,3–10 9,3–10,3 11,5 11,4–12 10,3–11 Надлъжно-овална тесни
Със скъсен диаметър на широката част на кухината 12,5–13 10,5–11 11 11,2–13 10,7–12 11–11,6 Кръгъл овал Среден
прост апартамент 12,5–13 9,3–10 10,3–11 10 10,8–11,8 9,9–10,4 напречен овал Широка
Плосък рахит 12,7–13 10,4 10,7 9,6–10,5 11–12,4 11–12,4 напречен овал Широка
равномерно стеснени 11,1–12 8,3–9,8 8,7–10,8 10,1–11 10,9–11,4 10,9 Кръгъл овал Среден

Механизмът на раждане с като цяло равномерно стеснен таз се характеризира с флексия на главата на входа на таза, максималната
флексия при прехода от широката част на кухината към тясната, долихоцефална конфигурация на главата (Таблица 52-4).

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАЖДАНЕ ЗА МАЙКАТА И ПЛОДА

При жени с тесен таз по-често се срещат необичайни положения на плода: напречно, наклонено, седалищно предлежание, подвижност на главата на плода на входа на таза в края на бременността, преждевременно изтичане на ОВ.

При I степен на стесняване на таза и среден размер на плода е възможно спонтанно неусложнено раждане. При
II степен на стесняване на таза, дългата продължителност на раждането представлява заплаха за здравето на жената и увеличава риска от перинатална смърт на плода. III степен на стеснение на таза е индикация за планов КС. При тесен таз по време на раждане могат да възникнат следните усложнения:
Преждевременно и ранно изтичане на ОВ и пролапс на малки части на плода;
Аномалии на трудовата дейност;
Клинично несъответствие между размера на главата на плода и таза на майката;
хориоамнионит при раждане;
PONRP;
хипоксия и вътречерепно увреждане на плода;
разтягане и разкъсване на ставите на таза на майката;
преразтягане на долния сегмент и руптура на матката;
притискане на меките тъкани от предлежащата част на плода, водещо до появата на пикочно-полови и ректални
вагинални фистули;
Кървене в следродилния и ранен следродилен период.

Класификацията на клинично тесен таз, в зависимост от степента на несъответствие между таза на родилката и главата на плода, предвижда три степени на несъответствие.
I степен на несъответствие:
- характеристики на вмъкването на главата и механизма на раждане, характерни за съществуващата форма на стесняване на таза;
- конфигурацията на главата е добра.
Тези моменти, при наличие на активна родова дейност, допринасят за преодоляване на главата на съществуващото препятствие от таза и благоприятен изход от раждането. Продължителността на акта на раждане е малко по-голяма. Първият фактор за наличието на активна родова дейност също допринася за завършване на раждането през естествения родов канал.
II степен на несъответствие:
- характеристики на вмъкването на главата и механизма на раждане, характерни за тази форма на стесняване на таза;
- изразена конфигурация на главата;
- продължително стоене на главата в една равнина на таза;
- симптоми на притискане на пикочния мехур (затруднено уриниране);
- знак за флъш Vasten.
III степен на несъответствие:
- особености на вмъкване на главата, присъщи на формата на стесняване на таза, често механизмът на вмъкване на главата не съответства на тази форма на анатомично тесен таз;
- изразена конфигурация на главата или липса на способност за конфигурация на главата;
- положителен признак на Vasten;
- тежки симптоми на натиск върху пикочния мехур, раждаща жена не може да уринира сама, примес на кръв в урината;
- преждевременна поява на неволни неуспешни опити;
- липса на транслационно движение на главата с пълно отваряне на шийката на матката и интензивна родова дейност;
- симптоми на предстоящо разкъсване на матката.

Таблица 52-4. Механизми на раждане с тесен таз

Критерии Равномерно стеснен таз прост плосък таз Рахитичен таз Напречно стеснен таз
1-ви момент · Дълго стоене в равнината на влизане · Максимална флексия на главата · Стрелков шев само в наклонен размер · Дълго стоене във входната равнина · Умерено разширение на главата · Сагитален шев само в напречния размер · Асинклитично вмъкване на главата (Negel) Огъване на главата Прав изметен шев Висок прав изправен изправен шев
2-ри момент Вътрешна ротация на главата с остра конфигурация на главата Асинклитизъм на Roederer Вътрешна ротация при прехода от широката към тясната част на таза Вътрешна ротация при прехода от широката към тясната част на таза
3-ти момент Удължаване на главата Удължаване на главата Удължаване на главата Удължаване на главата
4-ти момент Вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата Вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата Вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата
жична точка Малък извор Голяма фонтанела Голяма фонтанела Малък извор
Точка на фиксиране Париетални туберкули - вътрешната повърхност на срамните дъги Субокципитална ямка - долен вътрешен ръб на пубисната симфиза Субокципитална ямка - долен вътрешен ръб на пубисната симфиза
Размерът, при който се ражда главата Малък наклонен - ​​9,5 см Прав - 12см Прав - 12см Малък наклонен - ​​9,5 см
раждане тумор В областта на малка фонтанела В областта на голяма фонтанела В областта на голяма фонтанела В областта на малка фонтанела
форма на главата Рязко долихоцефален сплескан сплескан Долихоцефален

Признакът на Vasten се определя при наличие на редовна родова дейност, след изтичане на вода и фиксиране на главата във входа на таза. За изследване дланта се поставя върху повърхността на симфизата и се придвижва до областта на представящата глава. Ако предната повърхност на главата е над равнината на симфизата, се диагностицира несъответствие между таза и главата (симптомът на Vasten е положителен) и раждането не може да приключи само по себе си. Ако предната повърхност на главата е под равнината на симфизата, тогава знакът на Vasten е отрицателен; ако е на същото ниво - знакът на Vasten е флъш (фиг. 52-28).

Ориз. 52-28. Знак на Вастен.
А - отрицателен (съответствие между размерите на таза и главата); B - флъш (незначително несъответствие);
B - положителен (очевидно несъответствие).

За да се оцени знакът на Zanggemeister, C. externa се измерва с тазометър, след което предният коремен клон на тазометъра се премества до най-изпъкналата част на главата на плода (вторият клон на тазометъра не се пренарежда). Ако полученият размер е по-малък от стойността на C. externa, тогава знакът на Zanggemeister се счита за отрицателен; ако е повече, знакът на Zanggemeister е положителен (несъответствие между размера на главата на плода и таза на майката). Ако получените размери са равни, това показва относително несъответствие между главата на плода и таза на майката.

Наличието на положителни симптоми на Vasten и Zangemeister е абсолютен признак за функционално тесен таз и е индикация за CS.

Новородените с тесен таз се класифицират като високорискови; често има раждане на плода, често изисква реанимация, интензивно наблюдение и лечение на детето.

ВОДЕНЕ НА РАЖДАНЕТО С ТЕСЕН ТАЗ

Тактиката за провеждане на раждането в тесен таз се определя индивидуално, като се вземат предвид всички данни от обективен преглед и прогноза за родилката и плода.

Предложени са много методи за прогнозиране на резултата от раждането в тесен таз: индекси, прогностични скали и др.

Повечето от тях се основават на данни от рентгенова цефалопелвиметрия, което не е възможно във всички акушерски заведения. През последните години бяха разработени математически модели за прогнозиране на раждането с тесен таз. Информативен показател, характеризиращ съотношението на масата на плода към размера на директния размер на широката част на тазовата кухина при жени с плосък таз и намален директен размер на широката част на кухината. При функционално пълен таз този показател съответства на 281,1, с клинично тесен таз - 303,7.

От особено значение в прогнозата на раждането са размерите на изхода от малкия таз. Обикновено сумата от междукостните, битубералните размери и директния размер на изхода на таза е средно 33,5 см. При сума, равна на 31,5 см по-малко, прогнозата за изхода на раждането е неблагоприятна. Активното изчакващо водене на раждането вече е общоприето. Извършете специален контрол на трудовата дейност. Лекарствата, които засилват контракциите на матката, трябва да се използват с повишено внимание. За да се избегне ранното изтичане на ОВ, на раждащата жена не се препоръчва да става. В процеса на раждане многократно се извършва профилактика на фетална хипоксия. Ако в I или II период се открият признаци на несъответствие между главата на плода и таза на майката, е необходимо раждането да се завърши с CS операция.

Симптоми на клинично несъответствие между размера на главата на плода и таза на родилката:
· Продължително стоене на главата над входа на таза, въпреки добрата родова дейност, голям генеричен тумор на главата.
· Положителен симптом на Vasten и Zangemeyster с изляти води и глава на плода, притисната към входа на таза, пълно или почти пълно отваряне на маточната кухина.
Нарушаване на уринирането поради притискане на уретрата от главата на плода.
Подуване на външните полови органи и краищата на устните на матката.
Прекомерно разтягане на долния сегмент на матката. Болезненост при палпация, високо положение на контракционния пръстен.

Значителни трудности при функционалната оценка на таза и избора на метод на раждане възникват при изразено стесняване на широката част на тазовата кухина, тъй като признаци на несъответствие се появяват в по-късните етапи на раждането.

Причини за несъответствие между главата на плода и таза на майката:
· Малка степен на стеснение на таза и голям (3600 g или повече) плод - 60%.
Неблагоприятно предлежание и поставяне на главата на плода с малка степен на констрикция и нормални размери на таза - 23,7%.
· Големи размери на плода при нормални размери на легена - 10%.
· Резки анатомични изменения в таза - 6,1%.
Други причини - 0,9%.

ИЗБОР НА НАЧИН НА ДОСТАВКА

· Изкуствено предизвикване на раждането (индуцирано раждане) е показано при преждевременно изтичане на ОВ, нормални размери на плода, главно предлежание и I степен на стеснение на таза.
В случай на спонтанно раждане е необходим мониторингов контрол, поддържане на партограма, предотвратяване на фетална хипоксия, функционална оценка на таза, предотвратяване на кървене, дисекция на перинеума, готовност за реанимация на новороденото.
Планираната КС се извършва при следните показания:
- анатомично тесен таз II-III степен на стеснение, тазова деформация, екзостози, костни тумори;
- комбинация от I степен на стесняване на таза с акушерска патология: постнароден, голям плод, седалищно предлежание, неправилно положение и предлежание на плода, тежка прееклампсия, хронична фетална хипоксия, напреднала възраст на първородните, белег на матката, анамнеза за мъртво раждане, аномалии в развитието на половите органи, бременност след IVF.
Раждането завършва с спешна КС операция в случай на усложнено протичане (ненавременно изтичане на ОБ, необичайна родова дейност, клинично несъответствие между размера на главата на плода и таза на майката, отлепване на плацентата, остра фетална хипоксия, кървене).
· При несъвпадение на размерите на таза и главата, която е разположена в широка част на тазовата кухина, трябва да се направи КС.

ПРОФИЛАКТИКА НА РАЗВИТИЕТО НА ТЕСНИЯ ТАЗ И АКУШЕРСКИТЕ УСЛОЖНЕНИЯ

Предотвратяването на развитието на анатомично тесен таз трябва да се извършва в детска възраст. Това включва рационално хранене, почивка, умерена физическа активност, физическо възпитание и спорт, осигуряване на хармоничното развитие на тялото и правилното формиране на костния таз, спазване на правилата за училищна хигиена и защита на труда за подрастващите момичета. Необходимо е своевременно разпознаване и лечение на хормонални нарушения, които също засягат формирането на костния таз.

Клиницистите по бременност трябва да включат бременни жени с тесен таз или съмнение за тесен таз във високорисковата група за перинатални и акушерски усложнения. По време на бременност трябва да се осигури рационално хранене за предотвратяване на голям плод, допълнителни измервания на таза, ултразвук през II и III триместър за изясняване на артикулацията и очакваното тегло на плода, рентгенова пелвиметрия според показанията, хоспитализация в родилното отделение няколко дни преди раждането, навременна диагностика на формата и степента на стесняване на таза, избор на рационален метод на раждане.

Проблемът с тесния таз остава актуален в акушерството.

При тази патология настъпват промени в механизма на раждането, възможен е висок риск от травма на родилката и плода.

Тазовият преглед трябва да се извършва по време на бременност поради редица причини. Например, за да се оценят анатомичните характеристики на скелетния скелет на жената или да се избере тактиката на раждане, която зависи от формата и степента на стесняване на таза.

Късната диагностика на диспропорцията на параметрите може да доведе до травматизиране на родилката и детето.

Анкетата включва:

  • методи на открито;
  • вагинален гинекологичен преглед;
  • измерване на антропометрични показатели.

Външните методи включват изследване на таза с помощта на тазомер. Това устройство е подобно на компас.

Закопчаните клонове на инструмента се нанасят върху определени анатомични ориентири, а измерената площ се определя от линийката на инструмента със сантиметрови деления.

В акушерството показателите са от първостепенно значение:

  • разстоянието, измерено между горните предни оси на двете илиачни кости (25 cm);
  • размер, определен от най-отдалечените точки на гребените на крилата на таза (28 cm);
  • разстоянието, определено между шишовете на двете бедрени кости (31 cm);
  • външната конюгата се определя, когато бременната жена е разположена настрани, докато кракът, разположен отдолу, трябва да бъде огънат в двете стави, а горният крак трябва да бъде изпънат равномерно.

В този случай се измерва площта, получена между горната част на срамната връзка и ямката, разположена над сакрума. Обикновено е 20 см;

  • определяне на размера в областта на изхода на таза.

За да проведе това изследване, бременна жена лежи на дивана, сгъва краката си в двете стави и измерва размера между двете седалищни туберкули. Към тази стойност се добавя 1-15, cm (грешка на меките тъкани), трябва да бъде 11 cm;

Важно е да измерите диаманта на Михаелис - това е зоната, определена на гърба на сакрума:

  • горната точка е ямката между долната повърхност на 5-ия лумбален прешлен и горната повърхност на сакрума;
  • странични ориентири - горните задни шипове на двете илиачни кости;
  • долната граница е върхът на сакрума.

Ромбът трябва да има приблизително равни ръбове.

Когато провеждате вагинален преглед, можете да измерите диагоналния конюгат: за това акушер-гинекологът вкарва втория и третия пръст на ръката във влагалището и се стреми да достигне изпъкналата точка на вътрешната повърхност на сакрума (нос). Това разстояние (от носа до долната повърхност на срамната връзка) трябва да бъде 12,5 cm;

За да се получи стойността на истинския конюгат, е необходимо да се извадят 1,5 cm от диагонала.

За да определите дебелината на костите, трябва да използвате изчислението на индекса Соловьов.

Необходимо е да се измери обиколката на китката (референтна точка е ставата на китката). Индексът е 14 см. Колкото по-голяма е обиколката на ставата, толкова по-дебели са костите.

При какви показатели тазът се нарича тесен?

Анатомично тесен е тазът, където един от параметрите е по-малък от 1,5-2 см спрямо нормата.

Степени на стесняване на таза

Най-често срещаната класификация се основава на степента на стесняване на истинския конюгат:

Степен на стесняване Истински конюгат, cm
аз 9 до 11
II 7,5 до 9
III 6,5 до 7,5
IV по-малко от 6,5

Клинично тесен таз- Това е акушерска ситуация, при която има несъответствие в размерите на таза и главата.

Диспропорцията на тези параметри създава трудности за напредването на главата на плода. Има дълъг престой на главата в една от равнините, по-нататъшното движение по родовия канал спира.

Симптомът на Vasten помага да се разпознае клинично тесен таз (измерва се при следните условия: има раждане, водата е счупена, главата е фиксирана към тазовите кости).
Дланта на лекаря е разположена върху външната повърхност на матката и се плъзга към главата.
Ако ръката на акушер-гинеколога срещне препятствие под формата на глава, разположена над костта, тогава този знак е положителен (виж фиг. 1).

Фиг.1: Знак на Вастен

Причини за анатомичния тесен таз:

  • рахит на костите;
  • детски паралич;
  • хранителен дефицит;
  • остеомалация;
  • костни тумори;
  • аномалии в развитието;
  • туберкулоза с увреждане на костната тъкан;
  • изкривяване на гръбначния стълб (сколиоза);
  • увреждане на тазобедрената става;
  • посттравматични промени;
  • бърз растеж на тялото (ускорение);
  • дефицит на естрогенни хормони (важни за развитието на костите);
  • повишени спортни натоварвания (причината за стесняване на напречните размери на таза)

Причини за развитие на клинично (функционално) тесен таз:

  • асинклитични (неправилни) опции за фиксиране на главата на плода;
  • хидроцефална форма на главата на плода;
  • невъзможността за адаптиране на главата на плода към намаления размер на таза (когато бременността е закъсняла);
  • туморни процеси, локализирани в таза.

Класификация

Често диагностицирани форми на тесен таз:

  1. Напречно стеснен таз (по-малко от нормата, само напречни размери).
  2. Плосък таз (правите размери се различават от нормата).
  3. Общо равномерно стесняване на таза (намаляване на всички параметри)

Рядко диагностицирани форми:

  1. Наклонен таз (кифосколиоза-рахитичен коксалгичен, анкилотичен, сколиоза-рахитичен).
  2. Стесняване на таза поради наличие на тумори или екзостози (след наранявания).
  3. Други видове стеснения (спондилолистеза, остеомалация, раздвоен таз)

Какво да се страхуваме с диагнозата "тесен таз"?

По време на физиологичната бременност главата на бебето трябва да е в контакт с тазовите кости. В тази ситуация водата се разпределя отпред и отзад.

При стесняване на тазовите кости това не се случва.
В резултат на това съществува риск от:

  • преждевременно изтичане на вода (при бързо изтичане, бримката на пъпната връв може да изпадне);
  • дълъг безводен период, риск от инфекция;
  • неправилно положение на плода.

По време на раждането могат да възникнат следните усложнения:

  • нарушение на тъканите на перинеума (ректума, притискане на пикочния мехур и уретрата до появата на фистули);
  • висока степен на нараняване ();
  • повишен риск от кървене (възниква поради преразтягане на мускулите на матката и намаляване на способността за свиване);
  • руптура на матката (най-опасната акушерска ситуация)

Възможни усложнения за плода:

  • кръвоизливи във вътрешните органи (най-опасните - в мозъка);
  • разкъсване на съдове под периоста (с образуване на кефалогематом);
  • промяна във формата на главата, която е свързана с трудности при преминаването на родовия канал);
  • пукнатини на черепа;
  • фрактура на ключицата;
  • вътрематочна смърт.

Принципи на раждане

Решаващият момент при избора на тактика за провеждане на раждането е пълното съответствие на таза с параметрите на главата на бебето.

При 1-2 степени на стесняване е възможно да се избегне операция (например, когато очакваното тегло на детето не надвишава 2500 g) и при добра конфигурация на костите на главата.

Характеристики на раждането с тази патология:

  • дълъг престой на главата на бебето във всяка равнина;
  • промяна във формата на главата на плода поради нейното "адаптиране" към тесен тазов пръстен;
  • опасността от възникване и;
  • висока степен на травматизация на меките тъкани на перинеума.

По време на раждане:

  • следете сърдечната дейност на плода (с помощта на стетоскоп или регистриране на кардиотокограма);
  • предотвратяване на увреждане и некроза на перинеалните тъкани;
  • често изпразване на пикочния мехур;
  • наблюдава адаптацията на костите на главата по време на раждане;
  • предотвратяват развитието на клинично тесен таз;
  • своевременно диагностициране и предотвратяване на състоянието на заплаха от руптура на матката (наблюдавайте контракционния пръстен, предотвратявайте преразтягане на мускулите на матката).

Показания за оперативно раждане с анатомично стеснение на таза:

  • големи плодове;
  • изразено стесняване на таза (3-4 степен);
  • тазови аномалии;
  • удължаване на бременността;
  • прогресивна фетална хипоксия;
  • белези след операции на матката;
  • продължително безплодие;
  • първораждащи на възраст над 30 години.

Клинично тесният таз е абсолютна индикация за операция.

случай от практиката

Пациент Д., 28 години, е приет с линейка в родилния дом, приемно време: 20:30. Раждане 1, спешно (39 седмици). Според пациентката контракциите са се появили от 15:00 часа, водите са излезли в 18:30 часа.

Извършено е обективно проучване на жената в раждането: размерите на таза съответстват на нормалното, височината на фундуса на матката е 40 см, обиколката на корема е 107 см, 2 дни преди раждането, е извършено ултразвуково сканиране, резултатите, от които се изчислява, че е извършена изчислено тегло на фетуса 4200 g. Изслушва се, че е изслушан с тежест).

Контракциите са редовни, с интервал от 3-4 минути, за 30-40 секунди.

Извършен вагинален преглед:
отворът е 8 см, при палпация ръбовете на шийката на матката са едематозни, главата е в равнината на входа, определя се сагитален шев в директния размер на таза, малка фонтанела е в съседство с лоното, определя се раждане на тумор.

Определя се положителен признак на Vasten.
Поставена е следната диагноза: раждане 1 спешно, период на разкритие. Високо стоящ метлен шев. Прогресивна фетална хипоксия. Клинично тесен таз.

Реши да го направи. В 21:00 ч. е извадено живо доносено бебе от мъжки пол с тегло 4250 гр., дължина 54 см. (едър плод) Направена е оценка по Апгар 7-8 точки.

Операцията мина без усложнения.

Цезаровото сечение в такава ситуация беше необходима операция, за да се избегне висок травматизъм за майката и детето.

При решаването на този проблем е важно да се оценят изчерпателно всички данни, получени по време на външен, вагинален преглед в комбинация с антропометрични изследвания. Познаването на вида и степента на стесняване на таза ви позволява да изберете оптималния тип раждане.

Тесният таз се счита за един от най-сложните и трудни раздели на акушерството, тъй като тази патология може да доведе до развитие на опасни усложнения при раждането, особено ако не се извършват правилно. Според статистиката анатомичното стесняване на тазовите кости се среща в 1-7,7% от случаите, докато при раждане такъв таз става клинично тесен в 30%. Ако вземем общия брой на всички раждания, тогава тази патология представлява около 1,7% от случаите.

Концепцията за "тесен таз"

В периода на изхвърляне на плода от матката или в периода на напъване детето трябва да преодолее костния пръстен, който се образува от костите на малкия таз. Този пръстен се състои от 4 кости: опашната кост, сакрума и две тазови кости, които се образуват от седалищната, пубисната и илиума. Тези кости са свързани помежду си чрез връзки и хрущяли. Женският таз, за ​​разлика от мъжкия, е по-голям и по-широк, но има по-малка дълбочина. Тазът с нормални параметри играе важна роля за нормалното физиологично протичане на раждането без усложнения. Ако има отклонения в симетрията и конфигурацията на таза, размерът му намалява, тогава костният таз служи като вид пречка по време на преминаването на главата на плода.

Практически се класифицират два вида тесен таз:

    клинично тесен таз възниква, когато има несъответствие между анатомичните размери на таза на жената и размера на главата на детето по време на раждане (обаче, дори ако има анатомично стесняване на таза по време на раждане, функционално тесен таз не винаги може да възникне, например, когато плодът е малък или обратно, когато функционалните показатели на таза са нормални, но големият размер на бебето води до развитие на клинично тесен таз);

    анатомично тесният таз се характеризира със стесняване на няколко или един размер с 2 или повече сантиметра.

причини

Причините за тесния таз са различни - при несъответствие в параметрите на тазовите кости на майката и главата на бебето или при наличие на анатомично стеснение.

Етиология на анатомично стеснения таз

Следните фактори могат да провокират появата на анатомично стеснен таз:

    тежка физическа работа и недохранване в детството;

    чести настинки, както и повишена физическа активност в юношеска възраст;

    невроендокринни патологии;

    късно начало на менструация, нарушение на детеродната функция, неуспехи в менструалната функция.

Анатомичното стесняване на таза възниква поради следните причини:

    дислокации на тазобедрените стави;

    излишък на андрогени, хипер- и хипоестрогенизъм;

    нарушен минерален метаболизъм;

    професионални спортове (плуване, гимнастика, облизване);

    психоемоционален стрес и стресови ситуации, които провокират появата на "компенсаторна хиперфункция на тялото", което води до образуването на напречно стеснен таз;

    ускорение (бърз растеж на тялото по дължина на фона на бавно увеличаване на напречните параметри на таза);

    увреждащи фактори, които са повлияли на плода в пренаталния период;

    тумори и екзостози на таза;

    детски паралич;

    наследственост и особености на конституцията;

    церебрална парализа;

    изкривяване на гръбначния стълб (фрактури на опашната кост, сколиоза, кифоза, лордоза);

    фрактури на тазовите кости;

    костни тумори, костна туберкулоза, остеомалация;

  • изоставане в сексуалното развитие;

    инфантилизъм, както сексуален, така и общ.

Етиология на функционално тесен таз

Диспропорцията между таза на майката и главата на детето по време на раждане се причинява от:

    предположение на тазовия край;

    атрезия (стеснение) на влагалището;

    неоплазми на яйчниците и матката;

    патологично вмъкване на главата (фронтални вмъквания, асинклитизъм);

    неправилно положение;

    трудност в процеса на конфигуриране на костите на черепа на детето (с истинско преобличане);

    голямо тегло и размер на плода;

    анатомично стесняване на таза.

Раждането, усложнено от клинично тесен таз, завършва с цезарово сечение в 9-50% от случаите.

Тесен таз: разновидности

Има много класификации на анатомично стеснения таз. Доста често в акушерската литература е представена класификация, която се основава на морфорадиологични признаци:

Гинекоиден тип

Той съставлява около 55% от общия брой тазове, е нормален тип женски таз. Физиката на бъдещата майка от женски тип, тънка талия и шия, широки бедра, височина и тегло са в рамките на средното ниво.

андроид таз

Той е мъжки таз и се среща в 20% от случаите. Жената има мъжествена физика, а именно липсата на изразяване на талията, дебел врат на фона на тесни бедра и широки рамене.

Антропоиден таз

Присъщо на приматите и представлява около 22% от случаите. Тази форма се отличава с увеличаване на директния размер на входа, който значително надвишава напречния размер. Жените с тази конфигурация на таза са високи, слаби, раменете им са доста широки, докато бедрата и талията са тесни, краката са тънки и удължени.

Платипелоиден таз

Формата наподобява плосък таз и се среща при 3% от жените. Жена с такъв таз има висок ръст, изразена слабост, намалена еластичност на кожата и недоразвити мускули.

Стеснен таз: форми

Класификация на тесния таз според Красовски:

Често срещани форми:

    напречно стеснен таз (Robertovsky);

    общо равномерно стеснен таз (ORST) - най-често срещаният тип, който се наблюдава при 40-50% от общия брой тазове;

    плосък таз, който се среща в 37% от случаите, се разделя на:

    • таз с намалена широка част на тазовата кухина;

      плосък рахит;

      прост плосък (Девентровски).

Редки форми:

    деформация на таза с фрактури, екзостози, костни тумори;

    наклонен и наклонен;

    други форми:

    • асимилация;

      остеомалактичен;

      форма на спондилолистеза;

      кифотична форма;

      фуниевидна;

      общ апартамент.

Степени на свиване

Класификацията, предложена от Палмов, се основава на степента на стесняване на таза:

    по дължината на истинската конюгата (обикновено 11 cm) се отнася до плосък таз и ORST:

    • първа степен - под 11 см, не по-къс от 9 см;

      втора степен - показатели на истинския конюгат от 9 до 7,5 cm;

      трета степен - дължината на истинския конюгат е от 7,5 до 6,5 cm;

      четвърта степен - абсолютно тесен таз, по-къс от 6,5 см.

    според параметъра на напречния диаметър на входа на малкия таз (нормата е 12,5-13 см), се отнася до напречно стеснен таз:

    • първата степен е напречният диаметър на входа на малкия таз в рамките на 12,4-11,5 cm;

      втора степен - напречен диаметър на входа - 11,4-10,5 cm;

      трета степен - напречният диаметър на входа на малкия таз е по-къс от 10,5 cm.

    по отношение на диаметъра на широката част на тазовата кухина (нормално 12,5 cm):

    • първа степен - диаметърът е 12,4-11,5 см;

      втора степен - диаметър под 11,5 см.

Размери на анатомично стеснения таз с различни форми

Тесен таз: таблица с размери в сантиметри

Форма на таза

прост апартамент

плоскорахитичен

напречно стеснени

нормално

на открито

25/26-28/29-30/31

Външен конюгат

Диагонален конюгат

Истински конюгат

Ромб Михаелис

вертикален диагонал

Хоризонтален диагонал

Входна равнина

Страничен конюгат

Напречен

Диференциален критерий

Намаляване на преките размери във всички равнини

Намаляване на директния размер на равнината на влизане в малкия таз

Равномерно намаляване на параметрите (всички) с 1,5 см

Скъсяване на напречни размери

Липсва

Диагностика

Стеснения таз се диагностицира и оценява в предродилна клиника, в деня на регистрация на бременна жена. За да определи тесния таз по време на бременност, лекарят трябва да проучи историята, да извърши обективен преглед, включително вагинален преглед, измерване на таза, палпация на матката и тазовите кости, преглед на тялото, антропометрия. Ако е необходимо, могат да бъдат предписани допълнителни методи за изследване: ултразвуково сканиране и рентгенова пелвиометрия.

анамнеза

Важно е да се обърне внимание и да се проучат условията на живот и заболяванията на бременната жена в детството (хронична патология и наранявания, интензивен спорт, тежък физически труд и неправилно хранене, хормонален дисбаланс, костна туберкулоза и остеомиелит, полиомиелит и рахит). Данните от акушерската анамнеза също са важни:

    има ли мъртво раждане или смърт на новородено в неонаталния период;

    каква е причината за оперативното раждане, има ли черепно-мозъчни травми на плода по време на раждането;

    Как минаха предишните раждания?

Обективно изследване

Антропометрия

Ниският растеж (под 145 см) в повечето случаи показва наличието на стеснен таз. Наличието на напречно стеснен таз обаче е възможно и при високи жени.

Оценка: силует, телосложение, походка

Доказано е, че при наличие на силно изпъкнал напред корем, центърът на горната част на тялото се измества назад за поддържане на равновесие, докато кръстът се избутва напред, увеличавайки лумбалната лордоза, както и ъгъла на таза.

Оценка на формата на корема

Известно е, че първораждащите жени имат еластична предна коремна стена, в резултат на което коремът придобива заострена форма. Многоплодните жени имат увиснал корем, тъй като главата в края на гестационния период не е вкарана във входа на таза (стеснена), докато фундусът на матката е висок, а самата матка има отклонение отпред и нагоре от хипохондриума.

    Усещане за ромба на Михаелис и проверка.

    Идентифициране на признаци на вирилизация и сексуален инфантилизъм.

Rhombus Michaelis се формира от такива анатомични образувания:

    отстрани - горните задни издатини (или шипове) на илиачните кости;

    отдолу - горната част на сакрума;

    отгоре - долната граница на петия лумбален прешлен.

Палпация на таза

При палпиране на илиачните кости се определя тяхното местоположение, контури и наклон. При палпиране на трохантерите (големи трохантери на бедрената кост) може да се определи наличието на наклонен таз, ако трохантерите са разположени на различни нива и са деформирани.

Вагинален преглед

Позволява ви да определите капацитета на таза, да оцените формата и да изследвате сакрума, наличието на костни издатини, дълбочината на сакралната кухина. Също така е възможно да се определи деформацията на страничните стени на таза, да се определи диагоналната конюгата и височината на симфизата.

Измерване на таза

Основни измервания:

    матката се измерва, за да се определи приблизителното тегло на плода;

    определя се височината на срамната става;

    определя се пубисният ъгъл (нормата е 90 градуса);

    измерване на пубисно-сакралния размер (сегментът се измерва от кръстовището на втория и третия сакрален прешлен до средата на симфизата). Нормално 21,8 см;

    Индекс Соловьов - измерване на обиколката на китката на нивото на местоположението на кондилите на предмишницата. С помощта на този индекс се определя дебелината на костите: малък индекс е отговорен за тънките кости, а големият съответно за дебелите. Нормата е 14,5 - 15 сантиметра;

    измерване на ромба на Михаелис (хоризонтален диагонал 10 cm, вертикален диагонал 11 cm). Наличието на асиметрия на ромба показва изкривяване на гръбначния стълб или таза;

    външен конюгат - измерване на разстоянието от горния ръб на утробата до горния ъгъл на ромба на Михаелис. Обикновено 20 сантиметра;

    Distantia trohanterica - сегментът между двата шиша на бедрената кост, нормално - 31-32 сантиметра;

    Distantia cristarum - сегментът между най-отдалечените точки на илиачните гребени. Нормално - 28-29 сантиметра;

    Distantia spinarum - сегмент между горните предни издатини на илиума. Нормално - 25-26 сантиметра.

Допълнителни измервания:

    ако се подозира асиметрия на таза, се определят страничните конюгати на Kerner и наклонените размери;

    измерване на изхода на таза;

    измерване на ъгъла на таза.

Специални методи на изследване

Рентгенова пелвиометрия

Разрешено е да се извършва рентгеново изследване само при раждане или след 37 седмици от бременността. С негова помощ се определя естеството на структурата на тазовите стени, размерът и формата на срамната дъга, тежестта на сакралната кривина, характеристиките на седалищните кости и този метод също ви позволява да определите всички диаметри на таза, размера на главата на плода и неговото положение спрямо тазовите равнини, наличието на фрактури и тумори.

ултразвук

Позволява ви да определите размера на главата и нейната локализация, истинския конюгат, за да оцените характеристиките на вмъкване във входа на главата на плода. С трансвагиналния трансдюсер могат да бъдат зададени всички необходими диаметри на таза.

Метод за изчисляване на истинския конюгат

За тази цел се използват следните методи:

    на ултразвуково изследване на таза;

    според рентгенова пелвиометрия;

    според ромба на Михаелис: горният размер на ромба съответства на спрегнатия индекс (вярно);

    1,5-2 сантиметра се изваждат от индикатора на диагоналния конюгат (ако индексът на Соловьов е 14-16 cm или по-малко, се изважда 1,5 cm, ако индексът на Соловьов надвишава 16 cm, тогава се изваждат 2 cm);

    9 се изважда от размера на външния конюгат (нормата е най-малко 11 cm).

Характеристики на хода на бременността

През първата половина на гестационния период не се наблюдават усложнения при наличие на стеснен таз. Въпреки това, естеството на хода на бременността през втората половина се изостря от влиянието на основната патология, която е довела до образуването на тесен таз, докато възникващите усложнения (вътрематочна инфекция, прееклампсия) и екстрагениталните патологии имат известно влияние. За бременни жени с тесен таз е типично:

    високо положение на главата на фона на невъзможността да се постави в таза. Това се дължи на високото положение на диафрагмата и фундуса на матката, причинява учестяване на сърдечната честота, умора и задух;

    доста често бременността може да бъде усложнена от преждевременно изтичане на амниотична течност поради липсата на контакт с входа на таза поради високото положение на главата;

    значителната подвижност на плода може да причини екстензорно или седалищно предлежание и неправилно положение на плода;

    повишен риск от преждевременно раждане;

    образуването на увиснал корем при multiparas и заострен корем при prvoparas може да провокира асинклитично вмъкване на главата по време на раждането.

Водене на бременност

Всички бременни жени с тесен таз са регистрирани при акушер. Няколко седмици преди началото на раждането жената трябва да бъде хоспитализирана по планиран начин в антенаталното отделение. Тук се уточнява гестационната възраст, както и изчисляването на очакваното тегло на плода, измерва се таза, изяснява се предлежанието на плода и неговото състояние, на фона на получените данни се избира най-подходящият вариант за раждане (съставя се план за управление на раждането).

Методът на раждане се избира въз основа на историята, степента и формата на анатомичното стесняване на таза, приблизителното тегло на детето, както и други усложнения на бременността. Естествено раждане може да се извърши при недоносена бременност, първа степен на стеснение със зряла шийка на матката и нормални размери на плода, при липса на утежняваща анамнеза.

Планираното оперативно раждане (цезарово сечение) се извършва при наличие на такива показания:

    3-4 степен на стесняване на таза (много рядко);

    комбинация от всяка акушерска патология, изискваща цезарово сечение и тесен таз;

    раждане на плод с травма при раждане, усложнения при предишни раждания, анамнеза за мъртво раждане, свързани с възрастта жени при раждане;

    комбинация от първа или втора степен на стеснение с наличие на голям плод, преносна бременност, аномалия в положението на детето, седалищно предлежание.

Бременност и болки в таза

Болката в тазовите кости започва да се появява след 20 седмици и може да бъде причинена от различни причини:

липса на калций

Болеща постоянна болка, която не е свързана с промяна в позицията на тялото или движението. Препоръчва се прием на витамин D в комбинация с калциеви добавки.

Разминаване на тазовите кости и изкълчване на маточните връзки

Колкото по-голям е размерът на матката, толкова по-силно е напрежението на маточните връзки, които я държат, това се проявява с дискомфорт и болка по време на ходене, както и в моментите на движение на бебето. Провокаторите на процеса са релаксин и пролактин, под въздействието на които тазовите хрущяли и връзки набъбват и омекват, за да се улесни преминаването на плода през костния пръстен. За да спрете такава болка, се препоръчва да носите превръзка.

Дивергенция на срамната става

Прекомерното подуване на симфизата, което е доста рядка патология, е придружено от извиваща се болка в пубисната област, а също така става невъзможно повдигането на крака в хоризонтално положение. Тази патология се нарича симфизит, тя е придружена от разминаване на срамната става. Ефективно лечение чрез хирургична интервенция след раждане.

Ходът на раждането

Днес тактиката за провеждане на раждането при наличие на тесен таз предполага значително увеличаване на показанията за коремно раждане, както планирано, така и спешно, при наличие на усложнения при раждането. Естественото раждане е много трудна задача, тъй като изходът може да бъде както благоприятен, така и неблагоприятен както за детето, така и за жената. При наличие на трета и четвърта степен на стеснение раждането на доносено живо бебе е невъзможно - само планова операция. При наличие на стеснение на таза до първа или втора степен, успешният изход на естественото раждане зависи от параметрите на главата на плода, способността му да се променя, характера на поставянето и интензивността на самото раждане.

Усложнения при раждане при наличие на тесен таз

Първи период

По време на отварянето на фаринкса на матката може да възникне такова усложнение на раждането:

    кислородно гладуване на плода;

    пролапс на малки части или бримки от пъпната връв на бебето;

    ранно разкъсване на амниотичната течност;

    слабост на племенните сили (в 10-38% от случаите).

Втори период

По време на експулсирането на плода през родовия канал могат да възникнат следните усложнения:

    увреждане на нервните плексуси на таза;

    увреждане на срамната става;

    некроза (смърт) на тъканите на родовия канал, последвано от образуване на фистули;

    нараняване при раждане;

    заплахата от руптура на матката;

    вътрематочна хипоксия;

    развитие на вторична слабост на родовите сили.

Трети период

В последния етап на раждането, както и в ранния следродилен период може да се появи кървене, което се дължи на дълъг безводен период и хода на раждането.

Управление на раждането

Днес най-правилната тактика за водене на раждане при наличие на такава патология е активно-очаквателната тактика. В същото време тактиката на процеса на раждане трябва да бъде чисто индивидуална и да се основава не само на степента на стесняване на таза и резултатите от обективно изследване на бъдещата майка, но и на прогнозата за детето и жената. Планът за раждане трябва да включва следното:

    плодоунищожаваща операция при интраутеринна смърт на плода;

    цезарово сечение с жив плод и показания за операция;

    превантивни мерки в следващите и ранните следродилни периоди;

    идентифициране на признаци за наличие на клинична несъответствие;

    предотвратяване на инфекциозни усложнения;

    предотвратяване на вътрематочно гладуване на детето;

    предотвратяване на развитието на слабост на племенните сили;

    почивка на легло по време на контракции, което може да предотврати ранното изпускане на вода (жената трябва да е от страната, към която е съседен гърбът на детето).

По време на раждането те контролират отделянето от гениталния тракт (кърваво, изтичане на вода, лигавици), уринирането, състоянието на вулвата (наличие на подуване). Ако има задържане на урина, се извършва катетеризация на пикочния мехур, но трябва да се помни, че такъв симптом може да показва дисбаланс в главата на бебето и размерите на таза на родилката.

Най-честото усложнение при раждане при наличие на стеснен таз е преждевременното пукване на околоплодните води. При наличие на "незряла" шийка на матката се налага оперативно раждане. При "зряла" шия са показани манипулации, предизвикващи труд (при условие, че теглото на детето не надвишава 3,6 kg и е налице първа степен на стесняване).

В периода на контракциите, за да се предотврати тяхната слабост, е необходим енергиен фон, раждащата жена получава своевременно медицински сън-почивка. В хода на оценката на ефективността на трудовата дейност акушерът трябва да контролира не само динамиката на отваряне на шийката на матката, но и естеството на движението на главата през родовия канал.

Индукцията на раждането трябва да се извършва внимателно, като продължителността му не може да надвишава 3 часа (ако няма ефект, цезарово сечение). Освен това, в първия етап на раждането, спазмолитиците трябва да се прилагат безотказно (с интервал от 4 часа), за предотвратяване на хипоксия се извършва Николаевската триада и се предписват антибиотици с увеличаване на безводния период.

Периодът на изгнание може да бъде усложнен от вторична слабост, развитие на фетална хипоксия, а в случай на продължителен престой на главата на плода в родовия канал могат да се образуват фистули. Поради това е необходимо своевременно освобождаване на пикочния мехур и епизиотомия.

Диспропорции на таза на родилката и главата на детето

Появата на клинично тесен таз се улеснява от:

    необичайни форми на тесен таз;

    голяма глава на дете при наличие на нормални размери на таза;

    неправилно предлежание на плода или неуспешно поставяне на главата;

    голям плод и леко стеснение на таза.

По време на раждането трябва да се направи функционална оценка на таза, която се състои от:

    при идентифициране на признаци на Zangheimester и Vasten (след изтичане на амниотична течност);

    при диагностициране на вроден тумор на меките тъкани на главата, скоростта на неговия растеж и външен вид;

    оценка на конфигурацията на главата на бебето;

    при определяне на характеристиките на вмъкване и последваща оценка на биомеханизма на раждането въз основа на данните от вмъкването.

Признаци на клинично тесен таз:

    преждевременно и ранно изтичане на вода;

    значителна конфигурация на главата;

    продължителен курс от 1 период;

    появата на клинична заплаха от руптура на матката;

    положителни признаци по Zanheimester, Vasten;

    симптоми на притискане на уреята и меките тъкани (наличие на кръв в урината, задържане на урина, подуване на вулвата и шийката на матката);

    появата на опити, когато главата на плода е притисната към входа на таза;

    главата не напредва с достатъчно силни контракции, изтичане на вода и пълно отваряне на маточния фаринкс;

    биомеханизмът на раждането е нарушен, не съответства на този тип стесняване на таза.

Симптомът на Vasten се определя чрез палпация (откриват съотношението на входа към таза и главата на бебето). Отрицателен признак на Vasten е състояние, при което главата е вкарана в таза, разположена под срамната става (дланта на акушер-гинеколога пада под утробата). Симптомът е зачервяване - дланта на лекаря е разположена на нивото на утробата (симфизата и главата са в една равнина). Положителен знак е, че дланта на акушер-гинеколог е разположена над симфизата (главата е над равнината на утробата).

Ако има отрицателен знак, раждането завършва от само себе си (тъй като размерите на таза и главата съответстват). При наличие на зачервяване на симптомите с адекватна конфигурация на главата и ефективно раждане, раждането също е независимо. При положителен знак независимото раждане е изключено.

Калганова предложи да се използват три степени на несъответствие между размерите на главата и таза:

    Първа степен или относително несъответствие.

Има правилно поставяне на главата и адекватна конфигурация. Контракциите са с достатъчна сила и продължителност, но напредването на главата и отварянето на матката се забавят, освен това изтичането на вода е ненавременно. Уринирането е затруднено, но знакът на Vasten е отрицателен. Като опция - самостоятелно завършване на раждането.

    Втора степен или голямо несъответствие.

Вмъкването на главичката и биомеханизмът на раждането не са нормални, главичката е с рязка конфигурация и остава дълго време в една и съща равнина. Появяват се задържане на урина, аномалии на родовите сили (слабост или дискоординация). Симптом на Westen - зачервяване.

    Трета степен, или абсолютно несъответствие.

Преждевременните опити възникват на фона на пълна липса на напредък на главата, дори въпреки пълното отваряне и добрите контракции. Раждащият се тумор расте бързо, появяват се признаци на притискане на пикочния мехур и съществува заплаха от разкъсване на матката. Симптомът на Westen е положителен.

Наличието на втора и трета степен на несъответствие е индикация за незабавно оперативно раждане.

Казус

В родилния дом постъпва първородна жена (20 г.) с оплаквания от контракции в рамките на два часа. Нямаше изтичане на вода. Общото състояние на родилката е задоволително, размерите на таза са 24,5-26-29-20, обиколката на корема е 103 сантиметра, височината на дъното на матката е 39 сантиметра. Разположението на плода е надлъжно, главата е притисната към входа на малкия таз. Аускултативно: без болка, ясен сърдечен ритъм. Контракциите са с добра продължителност и сила. Приблизителното тегло на плода е 4 кг.

При влагалищен преглед се установи, че цервикалната дилатация е 4 см, има разтегливи тънки ръбове и е загладена. Феталния пикочен мехур функционира нормално, водата е непокътната. Главата е притисната, пелерината не е налична. Диагноза: бременност 38 седмици, първата менструация на първото раждане навреме. Напречно стеснен таз първа степен, плодът е едър.

След шест часа активни контракции беше извършен втори вагинален преглед: шийката на матката беше разширена до шест сантиметра, фетален мехур липсваше. Главата се притиска със стрелковиден шев в прав размер, разположението на малката фонтанела е отпред.

Диагноза: бременност 38 седмици, първата менструация на първото раждане навреме. Напречно стеснен таз от първа степен, плодът е голям, прав високо стоящ на сагиталния шев.

Взето е решение за приключване на раждането с оперативна интервенция (едър плод, стеснение на таза, неправилно поставяне). Цезаровото сечение е извършено без усложнения, детето с тегло 4,3 килограма е извадено.