Гръдната кухина съдържа две плеврални торбички, съдържащи белите дробове. Между плевралните торбички е медиастинумът, който съдържа комплекс от органи, състоящ се от сърцето с перикарда (3-ти серозен сак), гръдната част на трахеята, главните бронхи, хранопровода, съдовете и нервите, заобиколени от голямо количество от фибри.
Топография на белите дробове
Бял дроб(пулмо, пневтоп) - сдвоен орган с триъгълна форма. Върхът му се намира над 1-во ребро и се проектира в областта на шията. Белият дроб има три повърхности: крайбрежен(странично), медиастинален(медиален) и диафрагмен(нисък). На медиастиналната повърхност са портите на белия дроб, които влизат в корена на белия дроб. Основните му структурни компоненти са главният бронх, белодробната артерия и белодробните вени, бронхиалните съдове и лимфните възли. Главният бронх винаги е разположен зад и над белодробните вени. От лявата страна белодробната артерия лежи отпред и над главния бронх, а от дясната страна е отпред и под него. Съкращение на основните компоненти на корена на белия дроб отгоре надолу: отляво - ABV, отдясно - BAV (A - белодробна артерия, B - главен бронх, C - белодробни вени). В белия дроб има три ръба: отпред(проектиран в областта на крайбрежно-медиастиналния синус), нисък(проектиран върху две ребра над дъното на костофреничния синус) и отзад(изпълва белодробната бразда - вдлъбнатина отстрани на гръбначния стълб).
Десен бял дробс помощта на хоризонтални и наклонени прорези се разделя на три части. Наклонена фисура разделя долния лоб от средния лоб. Тази празнина се проектира по линия, която започва от ъгъла на 5-то ребро, по протежение на реброто достига средната аксиларна линия и след това продължава до границата между хрущялните и костните части на 6-то ребро по средноключичната линия. Хоризонтална фисура разделя средния лоб от горния лоб. Проектира се по линия, която започва с хрущяла на IV ребро отпред и завършва на нивото на V ребро по средната аксиларна линия. Ляв бял дробсе разделя на две части.
Лобовете на белия дроб от своя страна са разделени на бронхопулмонални сегменти. Всеки от тях, подобно на акцията, има формата на пирамида. Основата му е обърната към повърхността на белия дроб, а върхът е към портата му. Броят на сегментите се определя от броя на клоновете на лобарния бронх, които се наричат сегментни бронхи. Заедно с тях от върха в бронхопулмоналния сегмент навлиза клон на белодробната артерия. Всеки бял дроб има 10 сегмента. В десния бял дроб горният лоб има 3 сегмента, средният лоб има 2, а долният лоб има 5 сегмента. В левия бял дроб горният и долният дял са разделени на 5 сегмента.
Граници на белия дроб:
- върхът изпъква на 2,5 cm над ключицата (зад него достига нивото на VII шиен прешлен);
- по време на издишване долната граница в посока отпред назад пресича VI ребро по средноключичната линия, VIII ребро по средната аксиларна линия и завършва при артикулацията на главата на X ребро с гръбначния стълб. Линията на преход на крайбрежната част на париеталната плевра към диафрагмалната част се проектира приблизително две междуребрени пространства по-долу: средноключична линия - VIII ребро, средна аксиларна линия - X ребро, задна средна линия - спинозен процес на XII гръден прешлен.
кръвоснабдяванебелия дроб, като орган, се осъществява от бронхиални артерии (клонове на гръдната аорта). Бронхиалните вени отдясно се вливат в несдвоената вена, отляво - в полу-несдвоената вена или в задните междуребрени вени.
инервациябелия дроб произхожда от белодробния плексус, разположен в хилуса на белия дроб. Сплитът се образува от сензорни и парасимпатикови влакна от блуждаещия нерв, постганглионарни влакна от горните гръдни възли на симпатиковия ствол, които са част от гръдните белодробни клонове. Дразненето на парасимпатиковите влакна предизвиква спазъм на гладката мускулатура на бронхите и повишава секрецията на бронхиалните жлези. Симпатиковите влакна инервират стената на кръвоносните съдове. Имат съдосвиващо действие, разширяват бронхите и потискат секрецията на жлезите.
Лимфни съдовебелите дробове са разделени на повърхностни и дълбоки. По пътя на изтичане от белия дроб лимфата преминава през няколко нива на възли:
- интрапулмонални възли – разположени до сегментните бронхи в белодробния паренхим;
- бронхопулмонални възли - разположени в портите на белия дроб, до точката на разклоняване на главния бронх в лобарните бронхи;
- трахеобронхиални възли:
© горни трахеобронхиални възли - разположени до страничната повърхност на трахеята и главния бронх; отдясно от страничната им страна лежи несдвоена вена, отляво - аортната дъга;
° долни трахеобронхиални възли – разположени под бифуркацията на трахеята.
Еферентните лимфни съдове на десните трахеобронхиални възли участват в образуването на десния бронхомедиастинален ствол (влива се в десния лимфен канал), левия - левия бронхомедиастинален ствол (влива се в гръдния канал). В допълнение, лимфата може да влезе от горните трахеобронхиални възли:
- в претрахеални възли - разположени пред трахеята. От дясната страна тази група е ограничена от задната стена на горната празна вена, отляво - от задната стена на брахиоцефалната вена;
- перитрахеални възли - разположени в горния медиастинум по хода на трахеята (над претрахеалните възли);
- възли на горния медиастинум (най-високите медиастинални лимфни възли) - са локализирани в областта на горната трета на гръдната част на трахеята, простиращи се от горния ръб на субклавиалната артерия или върха на белия дроб до точката на пресичане на горния ръб на лявата брахиоцефална вена и средната линия на трахеята.
Бели дробове(pulmones) - чифтен орган, разположен в гръдната кухина, осъществяващ газообмен между вдишания въздух и кръвта.
Белите дробове са оформени като половини на вертикално разчленен конус; те са покрити със серозна мембрана - плеврата. С дълъг и тесен гръден кош L. са удължени и тесни, с широк гръден кош те са по-къси и по-широки. Десният L. е по-къс и по-широк от левия и по-голям по обем. Във всеки L. се разграничават връх, основа, три повърхности (ребрена, медиална, диафрагмална) и два ръба (преден и долен). На крайбрежната повърхност на върха на L. има жлеб, съответстващ на субклавиалната артерия, а пред него е жлебът на брахиоцефалната вена. На крайбрежната повърхност се определя и непостоянен отпечатък на 1-во ребро - субапикална бразда. Реберните и диафрагмалните повърхности на L. са разделени от заострен долен ръб. При вдишване и издишване долният ръб на L. се движи във вертикална посока средно със 7-8 см. Медиалната повърхност на L. отпред е отделена от крайбрежната повърхност чрез заострен преден ръб, а отдолу от диафрагмалната повърхност от долния ръб. На предния ръб на левия L. има сърдечен прорез, преминаващ надолу в увулата на белия дроб. На медиалната повърхност на двата L. се разграничават гръбначните и медиастиналните части, сърдечната депресия. В допълнение, на медиалната повърхност на дясната L. пред портата му има отпечатък от прилягането на горната празна вена, а зад портата има плитки бразди от прилягането на несдвоената вена и хранопровода. Приблизително в центъра на медиалната повърхност на двата L. има фуниевидна депресия - портата на L. Скелетотопично портата на L. съответства на нивото на V-VII гръдни прешлени отзад и II-V ребра от предната. Главният бронх, белодробните и бронхиалните артерии и вени, нервните плексуси и лимфните съдове преминават през портите на L.; в областта на портата и по главните бронхи са лимфни възли. Изброените анатомични образувания заедно съставляват корена на L. Горната част на портата на L. е заета от главния бронх, белодробната артерия и лимфните възли, бронхиалните съдове и белодробния нервен сплит. Долната част на портата е заета от белодробните вени. Коренът на L. е покрит с плеврата. Под корена на L. се образува триъгълен белодробен лигамент чрез дублиране на плеврата.
Белите дробове се състоят от лобове, разделени един от друг с междулобарни пукнатини, които са 1-2 смне достигат корена на белия дроб. В десния L. се разграничават три лоба: горен, среден и долен. Горният лоб е отделен от средния с хоризонтална фисура, средният от долния лоб с наклонена фисура. В левия L. има два лоба - горен и долен, разделени от наклонена фисура. Дяловете на L. са разделени на бронхопулмонални сегменти - области на L., повече или по-малко изолирани от съединителните тъкани от същите съседни области, във всяка от които се разклонява сегментен бронх и съответния клон на белодробната артерия; вените, дрениращи сегмента, отклоняват кръвта във вените, разположени в междусегментните прегради. В съответствие с Международната номенклатура (Лондон, 1949 г.) във всеки L. се разграничават 10 бронхопулмонални сегмента. В Международната анатомична номенклатура (PNA) апикалният сегмент на левия L. се комбинира със задния (апикален-заден сегмент). Медиалният (сърдечен) базален сегмент на левия L. понякога отсъства.
Във всеки сегмент са изолирани няколко белодробни лобула - участъци от L., вътре в които се разклонява лобуларният бронх (малък бронх с диаметър около 1 мм) до крайната бронхиола; лобулите са разделени един от друг и от висцералната плевра чрез интерлобуларни прегради, изградени от рехава фиброзна и съединителна тъкан. Във всеки бял дроб има около 800 лобула. Клонове бронхите (включително терминални бронхиоли) образуват бронхиалното дърво или дихателните пътища на белите дробове.
Терминалните бронхиоли са дихотомично разделени на дихателни (респираторни) бронхиоли от 1-4-ти ред, които от своя страна са разделени на алвеоларни канали (пасажи), разклонени от един до четири пъти и завършват с алвеоларни торбички. По стените на алвеоларните канали, алвеоларните торбички и респираторните бронхиоли са разположени алвеолите на L., отварящи се в техния лумен.Алвеолите, заедно с респираторните бронхиоли, алвеоларните канали и торбички, съставляват алвеоларното дърво или респираторния паренхим на L. .; Неговата морфофункционална единица е ацинусът, който включва една респираторна бронхиола и свързаните с нея алвеоларни канали, торбички и алвеоли.
Бронхиолите са облицовани с един слой кубичен ресничест епител; те също съдържат секреторни и четкови клетки. В стената на терминалните бронхиоли няма жлези и хрущялни пластинки. Съединителната тъкан, обграждаща бронхиолите, преминава в основата на съединителната тъкан на респираторния паренхим L. В респираторните бронхиоли кубичните епителни клетки губят ресничките си; при прехода към алвеоларните канали кубичният епител се заменя с еднослоен плосък алвеоларен епител. Стената на алвеолата, облицована с еднослоен плосък алвеоларен епител, съдържа три вида клетки: респираторни (сквамозни) клетки или алвеолоцити тип 1, големи (гранулирани) клетки или алвеолоцити тип 2 и алвеоларни фагоцити (макрофаги) . От страна на въздушното пространство епителът е покрит с тънък неклетъчен слой от повърхностно активно вещество - вещество, състоящо се от фосфолипиди и протеини, произведени от алвеолоцити тип 2. Повърхностно активното вещество има добре изразени сърфактантни свойства, предотвратява колапса на алвеолите при издишване, проникването на микроорганизми от вдишания въздух през стената им и предотвратява екстравазацията на течност от капилярите. Алвеоларният епител е разположен върху базалната мембрана с дебелина 0,05-0,1 микрон. Отвън базалната мембрана е в съседство с кръвоносните капиляри, преминаващи през междуалвеоларните прегради, както и с мрежа от еластични влакна, оплитащи алвеолите.
Върхът на белия дроб при възрастен съответства на купола на плеврата и излиза през горния отвор на гръдния кош в шията до нивото на върха на спинозния процес на VII шиен прешлен отзад и 2-3. смнад ключицата отпред. Позицията на границите на L. и париеталната плевра е подобна. Предният ръб на десния L. се проектира върху предната гръдна стена по линия, която се изтегля от върха на L. до медиалния край на ключицата, продължавайки до средата на дръжката на гръдната кост и по-надолу наляво от стерналната линия, докато VI ребрен хрущял е прикрепен към гръдната кост, където започва долната граница на L. Предният ръб на левия L. на нивото на свързване на IV ребро с гръдната кост се отклонява дъговидно наляво и надолу до пресечната точка на VI ребро с перистерналната линия. Долната граница на дясната L. съответства на хрущяла на 5-то ребро по гръдната линия, 6-то ребро по средноключичната линия, 7-мо ребро по предната аксиларна линия, 10-то ребро по линията на лопатката и спинозния процес на 11-ти гръден прешлен по паравертебралната линия. Долната граница на лявата L. се различава от същата граница на дясната L. по това, че започва от хрущяла на VI ребро по парастерналната линия. При новородени върховете на L. са на нивото на първите ребра, до 20-25-годишна възраст достигат нивото, нормално за възрастен. Долната граница на L. при новородени е с едно ребро по-висока, отколкото при възрастни, през следващите години тя пада. При хора на възраст над 60 години долната граница на L. е 1-2 смпо-ниска, отколкото при 30-40 годишните.
Реберната повърхност на L. е в контакт с париеталната плевра. В същото време междуребрените съдове и нервите, отделени от тях от плеврата и интраторакалната фасция, са съседни на L. отзад. Основата на L. лежи върху съответния купол на диафрагмата. Дясната L. е разделена от диафрагмата от черния дроб, лявата - от далака, левия бъбрек с надбъбречната жлеза, стомаха, напречното дебело черво и черния дроб. Медиалната повърхност на дясната L. пред портата му е в съседство с дясното предсърдие, а отгоре - с дясната брахиоцефална и горна празна вена, зад портата - с хранопровода. Медиалната повърхност на левия L. граничи пред портата с лявата камера на сърцето, а отгоре - с аортната дъга и лявата брахиоцефална вена, зад портата - с гръдната част на аортата. Синтопията на корените на L. е различна отдясно и отляво. Пред корена на десния L. са възходящата аорта, горната празна вена, перикардът и частично дясното предсърдие; отгоре и отзад - несдвоена вена. Аортната дъга граничи с корена на левия L. отгоре, а хранопроводът е отзад. И двата корена пресичат диафрагмалните нерви отпред и блуждаещите нерви отзад.
кръвоснабдяванеизвършва се от белодробните и бронхиалните съдове. Белодробните съдове, влизащи в белодробното кръвообращение, изпълняват главно функцията на газообмен. Бронхиалните съдове осигуряват хранене на L. и принадлежат към системното кръвообращение. Между тези две системи има доста изразени анастомози. Изтичането на венозна кръв става през интралобуларните вени, които се вливат във вените на междулобуларните прегради. Тук се вливат и вените на субплевралната съединителна тъкан. От интерлобуларните вени се образуват междусегментни вени, вени на сегменти и лобове, които се сливат в горната и долната белодробна вена на вратата на L.
началото лимфен тракт L. са повърхностни и дълбоки мрежи от лимфни капиляри. Повърхностната мрежа е разположена във висцералната плевра. От него лимфата преминава в плексуса на лимфните съдове от 1-ви, 2-ри и 3-ти ред. Дълбока капилярна мрежа е разположена в съединителната тъкан вътре в белодробните лобули, в интерлобуларните прегради, в субмукозата на бронхиалната стена, около вътребелодробните кръвоносни съдове и бронхите. Регионалните лимфни възли L. се комбинират в следните групи: белодробни, разположени в паренхима на белите дробове, главно в местата на разделяне на бронхите; бронхопулмонарен, лежащ в областта на разклоняването на главните и лобарните бронхи; горен трахеобронхиален, разположен в долната част на страничната повърхност на трахеята и в трахеобронхиалните ъгли; долна трахеобронхиална или бифуркация, разположена на долната повърхност на бифуркацията на трахеята и на главните бронхи; паратрахеален, разположен по трахеята.
инервацияизвършва се от белодробния плексус, който се образува от блуждаещия нерв, възлите на симпатиковия ствол и диафрагмалния нерв. В портите на L. той е разделен на предни и задни плексуси. Техните клони образуват перибронхиални и перивазални плексуси в L., които придружават клоните на бронхите и кръвоносните съдове.
Топография на медиастинума.
Медиастинум(медиастинум) - част от гръдната кухина, ограничена отпред от гръдната кост, зад гръбначния стълб. Покрит с интраторакална фасция, отстрани - медиастинална плевра. Отгоре границата на С. е горният отвор на гръдния кош, отдолу - диафрагмата. Медиастинумът съдържа сърцето и перикарда, големите съдове и нерви, трахеята и главните бронхи, хранопровода и гръдния канал.
Медиастинумът условно се разделя (по равнината, преминаваща през трахеята и главните бронхи) на преден и заден. В предната част са тимус , дясна и лява брахиоцефалична и горна празна вена, възходяща част и арка аорта , неговите клонове, сърце и перикард , отзад - гръдната част на аортата, хранопровода, блуждаещите нерви и симпатиковите стволове, техните клонове, несдвоени и полу-несдвоени вени, торакален канал . В предната S. се разграничават горната и долната част (сърцето е разположено в долната). Разхлабената съединителна тъкан, обграждаща органите, комуникира отгоре през предната S. с превисцералното клетъчно пространство на шията, през задната - с ретровисцералното клетъчно пространство на шията и отдолу през дупките в диафрагмата (по протежение на парааортната и периезофагеална мастна тъкан) - с ретроперитонеалната тъкан. Между фасциалните обвивки на органите и съдовете на С. се образуват междуфасциални празнини и пространства, пълни с влакна, които образуват клетъчни пространства: претрахеално - между трахеята и аортната дъга, в която се намира задният торакален аортен сплит; ретротрахеален - между трахеята и хранопровода, където лежат параезофагеалният нервен плексус и задните медиастинални лимфни възли; ляв трахеобронхиален, където се намират аортната дъга, левия вагусов нерв и левите горни трахеобронхиални лимфни възли; десен трахеобронхиален, който съдържа несдвоената вена, десния блуждаещ нерв, десните горни трахеобронхиални лимфни възли. Между десния и левия главен бронх се определя междубронхиално или бифуркационно пространство с разположени в него долни трахеобронхиални лимфни възли.
Кръвоснабдяването се осъществява от клоновете на аортата (медиастинални, бронхиални, езофагеални, перикардни); изтичането на кръв се извършва в несдвоените и полу-несдвоените вени. Лимфните съдове провеждат лимфата към трахеобронхиалните (горни и долни), перитрахеални, задни и предни медиастинални, преперикардни, латерални перикардни, превертебрални, интеркостални, периторакални лимфни възли. Инервацията на S. се осъществява от гръдния аортен нервен сплит.
17. Бели дробове: външна и вътрешна структура, функции на "бронхиалното дърво и ацинуса"
Бели дробове (белодробни заболявания) разположен в гръдната кухина и покрит със серозна мембрана, която образува плеврален сак за всеки бял дроб; десният бял дроб е по-къс и по-широк от левия, има 3 лоба (горен, среден и долен), левият има два (горен и долен). Съответно върхът и основата на белия дроб са изолирани в конусовидна форма. Повърхности: реберна, диафрагмална и медиална, на последната се разграничават медиастиналните (медиастинални) и гръбначните части; в медиастиналната част са портите на белия дроб. На повърхността се разграничават дълбоки пукнатини, които разделят лобовете на белите дробове: и двата бели дроба имат наклонена междина, която в левия бял дроб е разположена между долния и горния лоб, а в десния бял дроб разделя долния лоб от горния и средно; хоризонталната фисура на десния бял дроб минава между горния и средния лоб.
Хилумът на белия дроб съдържа белодробната артерия, две белодробни вени и главния бронх. Бронхите се разклоняват последователно, образувайки въздухоносната част на белия дроб - бронхиалното дърво, което включва основните, лобарни, сегментни бронхи (по 10 в белия дроб), клонове на сегментните бронхи (9-10 реда на разклоняване) , лобуларни бронхи, тъй като се разклоняват, количеството на хрущялната тъкан в бронхиалната стена намалява, лобуларният бронх, имащ диаметър около 1 mm, все още съдържа хрущялни фрагменти; вътре в лобулата е разделен на 18-20 терминални бронхиоли, в стената на които няма хрущялна тъкан, има гладки мускулни влакна. Всяка крайна бронхиола е разделена на респираторни бронхиоли, които имат алвеоли в стените си и продължават в алвеоларните проходи с алвеоларни торбички и алвеоли. бронхиална функция- провеждане, пречистване и регулиране на въздушния поток
Структурна и функционална единица на белия дроб е ацинус- част от алвеоларното дърво, съответстваща на клоните на една крайна бронхиола с нейните съдове и нерви. Алвеоларното дърво образува газообменната част на белия дроб. Частта от белия дроб, съответстваща на клоните на бронхите от трети ред (сегментни) с придружаващите съдове и нерви, се нарича бронхопулмонален сегмент.
18. Бъбреци: развитие, топография, структура, функции. Морфо-функционални особености на отделните структури на нефрона. Уретери, пикочен мехур, уретра. Тяхното устройство и функции.
Бъбрек (geн) - чифтен орган, който произвежда и отделя урина. Разположени са асиметрично в коремната кухина (дясно по-долу от ляво). Горният ръб на бъбреците е покрит от надбъбречните жлези и бъбреците са проектирани на нивото на средата на 11-ия прешлен. Горен десен бъбрекразположен на нивото на долния ръб на 11-ия гръден прешлен, долния край на дясната странабъбреците се проектират на нивото на долния ръб на 3-ти лумбален прешлен. Горен ръб на левия бъбрек- на нивото на средата на 11-ти гръден прешлен, долен ръб- на нивото на горния ръб на 3-ти лумбален прешлен. Черният дроб, дясната флексура на дебелото черво, йеюнума са в съседство с предната повърхност на десния бъбрек, а по медиалния ръб е низходящата част на дванадесетопръстника. Стомахът, панкреасът, дебелото черво и йеюнумът са в съседство с предната повърхност на левия бъбрек, а далакът е в съседство с страничния ръб. Бъбреците се намират в ретроперитонеалното пространство – бъбречното легло. Бъбреците не се движат надолу поради фиксиращия апарат:
1) бъбречното легло, което се образува от квадратния мускул на долната част на гърба и големия псоас.
2) Повишено интраабдоминално налягане, което се създава от контракция (повишен тонус) на коремните мускули.
3) фиброзна капсула на бъбрека и мастна капсула отзад
4) бъбречна фасция
5) бъбречни съдове, разположени в портите на бъбреците
Бъбрекът има бобовидна форма с по-изпъкнала предна повърхност и сплескана задна, два края - долен и горен, надбъбречната жлеза е в съседство с последния, два ръба - изпъкнал външен и вдлъбнат вътрешен. По протежение на вътрешния ръб са портите на бъбрека, в които са разположени бъбречната вена, бъбречната артерия, бъбречното легенче с уретера, излизащ от него, нервите и лимфните съдове. Портата продължава вътре в органа в бъбречния синус, изпълнен с бъбречни чашки и легенче, кръвоносни съдове и мастна тъкан. Бъбречният синус е заобиколен от паренхим, в който са изолирани медулата и кората. Медулата образува бъбречни пирамиди с конична форма, чиито върхове изпъкват в бъбречния синус и се наричат бъбречни папили. Папилите имат множество отвори, 1-3 папили са заобиколени от малки бъбречни чашки. Извън пирамидите е кортикалното вещество; процесите на кортикалното вещество, разделящо пирамидите, се наричат бъбречни колони , Тънките процеси се простират от основата на пирамидите в кортикалното вещество - лъчистата част; кортикалното вещество, съседно на тези процеси, се нарича сгъната част.
Структурна и функционална единица на бъбрека е нефрон, чийто брой във всеки бъбрек е повече от милион. Нефронът се състои от бъбречно (малпигиево) телце и тубул. Бъбречното телце е представено от двустенна гоблетна капсула (Шумлянски-Боуман), покриваща капилярния гломерул; кухината на капсулата продължава в проксималната част на тубула на нефрона (проксимална извита тубула), която след това преминава в бримката на нефрона (бримка на Хенле), състояща се от низходяща част, коляно и възходяща част, като последната продължава в дисталния част от тубула на нефрона (дистална извита тубула), която се влива в събирателна тръба.
Дължината на тубула на един нефрон е от 20 до 50 mm. Кръвта навлиза в капилярния гломерул през аферентната артериола, еферентната артериола напуска гломерула с по-малък диаметър, който се разпада на вторична капилярна мрежа, която сплита тубула на нефрона.
Събирателните канали последователно се сливат един с друг, разширяват се и, насочвайки се към бъбречните папили, се обединяват в папиларните канали, които се отварят с папиларните отвори в малките бъбречни чашки. Две или три малки бъбречни чашки, свързвайки се, образуват голяма бъбречна чашка, 2-3 големи бъбречни чашки продължават в бъбречното легенче, което в областта на бъбречната врата, стесняване, преминава в уретера. Стените на таза, голямата и малката бъбречна чашка имат еднаква структура и включват лигавични, мускулни и външни адвентициални мембрани; мускулният слой на малката бъбречна чашка образува форничен апарат, който регулира отделянето на урина от папиларните канали.
От повърхността бъбрекът е покрит с фиброзна капсула, извън която има слой от мастна тъкан - мастна капсула; навън от мастната капсула са предните и задните слоеве на бъбречната фасция, слети в горния край и външния ръб на органа, пространството между тях е отворено надолу.
Първична урина 120-170 - 230 литра на ден.
Вторичната се формира по метода на обратното засмукване, т.е. реабсорбция на вода и вещества, необходими на тялото (глюкоза, аминокиселини, минерали и др.) от бъбречните тубули във вторичната капилярна мрежа. Регулира ADH в хипоталамуса.
уретер (уретер) - чифтен тръбен орган, започва от стеснената част на бъбречното легенче и завършва с вливане в пикочния мехур. От портата на бъбрека се спуска ретроперитонеално по задната стена на коремната кухина (коремна част), след това преминава по задната странична стена на таза до дъното, върви напред и медиално (тазовата част), навлиза в стената на пикочния мехур отстрани и отзад (интрапариетална част), отваряйки се в неговата кухина. С дължина 30-35см. има диаметър до 8 mm и образува стеснения: в началото на излизането си от таза, в пресечната точка на граничната линия на малкия таз и в интрамуралната част.
пикочен мехур (vesicaуринария) - кух орган до 0,5 л; разположен в кухината на малкия таз зад пубисната симфиза, когато се напълни, той увеличава обема и също е в съседство със задната повърхност на долната част на предната коремна стена. Части на пикочния мехур: връх, обърнат отпред и нагоре, продължава надолу в тялото; задно-долната част на стената се нарича дъно; продължавайки надолу и малко напред, пикочният мехур се стеснява в шийка, която преминава в уретрата
Стената има три черупки: 1) лигавица, образувана от преходен епител с добре развита субмукозна основа; образува множество гънки, които се изправят, когато органът се напълни; върху лигавицата се изолира област, лишена от гънки - кистозен триъгълник, на върховете на който са разположени устията на уретерите и вътрешният отвор на уретрата; 2) мускулната мембрана, която има 3 слоя - външен и вътрешен надлъжен и среден циркулярен, като последният е особено изразен в обиколката на вътрешния отвор на уретрата; 3) серозна мембрана (перитонеум) с добре дефинирана субсерозна основа. Перитонеумът покрива част от стената на празния пикочен мехур (екстраперитонеално). Когато пикочният мехур е пълен, перитонеумът се разтяга и органът се намира мезоперитонеално, докато между предната коремна стена и предната стена на пикочния мехур няма перитонеум.
Текуща страница: 4 (общата книга има 14 страници)
Шрифт:
100% +
ЛЕКЦИЯ 13. ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ГРЪДНАТА СТЕНА
1. Граници. Горен- по югуларния прорез, по горния ръб на ключиците, ключично-акромиалните стави и по протежение на условните линии, изтеглени от тази става до спинозния процес на VII шиен прешлен . Нисък- от основата на мечовидния процес, по ръба на крайбрежната дъга до X ребро, откъдето преминава по условни линии през свободните краища на XI-XII ребра до спинозния процес на XII гръден прешлен. Границите на гръдния кош не съответстват на границите на гръдната кухина, тъй като куполът на диафрагмата стърчи в гръдната кухина. Предната повърхност на гръдния кош е неравномерно изпъкнала поради големите гръдни мускули (млечни жлези). Под ключицата, във външната трета, се намират субклавиалните ямки. Проекция югуларенизрези на гръдната кост - долният ръб на II гръден прешлен, ъгълът на гръдната кост - нивото на междупрешленния диск на IV-V гръдни прешлени. Долният ръб на тялото на гръдната кост е X гръден прешлен. Долният ъгъл на лопатката е горният ръб на VIII ребро. Условни вертикални линии:
Предна средна линия - от югуларния прорез в средата на гръдната кост
Линии на гръдната кост - по ръбовете на гръдната кост
Средно-ключични линии - през средата на ключиците
Парастернални линии - в средата на разстоянието между стерналната и средноключичната линия
Предни аксиларни линии - от предния ръб на аксиларните ямки
Задни аксиларни линии - от задния ръб на аксиларните ямки
Средни аксиларни линии - в средата на разстоянието между предната и задната аксиларни линии
Скапуларни линии - през долните ъгли на лопатките
Паравертебрални линии - на нивото на краищата на напречните процеси
Задна средна линия - през спинозните процеси на гръдните прешлени.
2. Структурата на гръдната стена.
Кожата съдържа мастни и потни жлези, множество в областта на гръдната кост, лопатките и страничната повърхност, където ретенционни кисти. Повърхностната фасция от предната страна образува капсулата на млечната жлеза. Снопове на фасцията, минаващи от горния ръб на капсулата до ключицата - суспензорен лигаментмлечна жлеза. Млечната жлеза се състои от 15–20 лобула с отделителна млечни канали. Те се събират радиално в зърното, където се образуват млечни синуси. Собствената фасция на гръдния кош се състои от два листа - повърхностен и дълбок, образуващи фасциални кутии за големия и малкия гръден мускул, а на задната стена - за долната част на трапецовидния мускул и латисимуса на гърба. Дълбок лист разрязва костно-влакнестите легла на лопатката, с разположени мускули, съдове и нерви. Дълбок лист в съседство с мускула на разтегача на гърба - тораколумбална фасция. Предната повърхност се формира от гръдната кост, ребрените хрущяли, ребрата и междуребрените пространства, изпълнени с вътрешни и външни междуребрените мускули. В долните ръбове на ребрата има жлебове, където се образува мускулно-скелетното междуребрие. фасциално-клетъченпространството, в което се намира вената, под нея - артерия и нерв. Отпред на средната аксиларна линия съдовете и нервите не са покрити от ребрата. Задната повърхност на гръдния кош се формира от ребрата и междуребрените пространства, а близо до гръбначния стълб - напреченна интервали. Горният отвор на гръдния кош се образува от горния ръб на югуларния прорез, първите ребра, тялото на 1-ви гръден прешлен. През него куполите на дясната и лявата плевра и върхът на белите дробове излизат в супраклавикуларната област, преминават трахеята, хранопроводът, съдовете и нервите. Долният отвор е затворен от диафрагмата и разделя гръдната и коремната кухини. Проекцията на прикрепването на диафрагмата минава по долния ръб на мечовидния процес, над и успоредно на долния ръб на ребрената дъга, по XII ребро и телата на III-IV лумбални прешлени. Левият купол е отпред на нивото на горния ръб на V ребро, а зад IX междуребрие десният купол е по-висок.
6. Пункция на плевралната кухина.Това е пункция на гръдната стена и париеталната плевра с цел диагностика или лечение. Показания - ексудативен плеврит, плеврален емпием, хидроторакс, пневмоторакс, хемоторакс, хилоторакс, пневмоторакс, тумори на плеврата. Място за пункция - VII или VIII междуребрие между средните аксиларни и скапуларни линии, перпендикулярно на кожата.
Мястото на пункцията се уточнява чрез перкусия, аускултация и флуороскопия. За изсмукване на въздух се прави пункция в II или III междуребрие по средноключичната линия. Точката на пункция трябва да съответства на горния ръб на реброто, за да се избегне увреждане на междуребрените съдове и нервите. Евакуацията на ексудата се извършва бавно, за да не се предизвика бързо изместване на медиастинума.
ЛЕКЦИЯ 14. ОПЕРАЦИИ НА ГРЪДНАТА СТЕНА
1. Мастит- възпаление на паренхима и интерстициума на млечната жлеза. Хирургическата интервенция се извършва с натрупване на гной в млечната жлеза. Отворът се извършва с линейни разрези, насочени радиално към ареолата. Интрамамарните абсцеси се отварят с радиални разрези.При дълбоки абсцеси и флегмони се прави дъгообразен разрез по кожната гънка под млечната жлеза. Жлезата се изтегля нагоре и се оголва задната й повърхност. Гнойната кухина се отваря с радиален разрез, мостовете и джобовете се елиминират. Кухината се дренира с тръбни дренажи. Те също се отварят ретромамаренфлегмон и абсцеси, разположени между млечната жлеза и гръдната фасция. Този метод избягва пресичането на интралобуларните млечни канали, осигурява добър дренаж и козметичен ефект.
4. Радикална мастектомия -отстраняване на млечната жлеза в един блок заедно с подкожната тъкан, големия и малкия гръден мускул, съседните фасции и лимфните възли. Това е водещ метод за хирургично лечение на рак на гърдата.
Кожни разрези:
медиален- от външната трета на ключицата до средата на гръдната кост, надолу по парастерналната линия и завършва при ребрената дъга
страничен- по външния ръб на жлезата по предната граница на аксиларната ямка, свързваща краищата на предишния разрез.
Отдел за кожни клапиотива нагоре - до ключицата, медиално - до средата на гръдната кост, латерално - до предния ръб на мускула latissimus dorsi, надолу - до ребрената дъга. Подкожната тъкан и фасцията се дисектират, а сухожилната част на големия гръден мускул се изолира и разрязва. Отделете го от ключицата и гръдната кост, като запазите ключичната част. Малкият гръден мускул се отрязва от коракоидния израстък на лопатката, изтегля се надолу, разкривайки субклавиалната тъкан, която се отстранява заедно с лимфните възли.
5. Секторна резекция.Операцията се извършва при доброкачествени тумори, фиброкистозна мастопатия, кисти, съмнение за злокачествен тумор. Разрезът е радиален, от ръба на ареолата над образуванието. Краищата на кожата се отделят настрани и се изрязват съответните лобули на жлезата. Когато процесът е локализиран в близост до ареолата, разрезът се прави по неговия ръб (пигментационна граница). Ексцизия на участък от жлезата от долните квадранти - дъговидно по кожната гънка под жлезата.
ЛЕКЦИЯ 15. ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ГРЪДНИЯ кош
В гръдната кухина секретират:
Странични пространства с бели дробове, разположени в тях
Медиастинум - перикард, сърце, тимусна жлеза, хранопровод, трахея и главни бронхи, торакален лимфен канал, лимфни възли, фасциално-клетъчни образувания.
1. Медиастинумограничен отпред от гръдната кост и ретростерналната фасция, отзад - от гръдния кош, шийките на ребрата и превертебралната фасция. Странични граници- медиастинална плевра с листове от интраторакална фасция. Нисък- диафрагма и диафрагмална фасция . нагореотделени от фасциално-клетъчните пространства на шията с фасциални нишки и пластини (нивото на горния отвор). Условно деление по 4 отдела- отгоре, отпред, в средата и отзад. Горен- тимусната жлеза, брахиоцефаличните вени, горната част на горната куха вена, аортната дъга, трахеята, хранопровода, гръдния лимфен канал, симпатиковите стволове, блуждаещия и диафрагмалния нерв, фасцията и клетъчните пространства. Отпред- между тялото на гръдната кост и предната стена на перикарда, съдържа шпори на интраторакалната фасция (торакални съдове, перистернални, преперикардни, предни медиастинални лимфни възли). Средно аритметично- сърце, трахеална бифуркация, главни бронхи, белодробни артерии и вени, диафрагмални нерви, лимфни възли. отзад- ограничен от бифуркацията на трахеята, задната стена на перикарда, телата на IV-XII гръдни прешлени и съдържа низходящата аорта, несдвоени и полунесдвоени вени, симпатични стволове, интраназални и блуждаещи нерви, хранопровод, торакален канал , лимфни възли.
2. Перикард -затворена торбичка, обграждаща сърцето, възходящата аорта, докато премине в дъгата, белодробния ствол до мястото на разделянето му, устието на кухите и белодробните вени. Състои се от външен фиброзен и серозен перикард, представен от париетални и висцерални пластини. Между плочите е серозният перикардна кухина. секретирани в перикарда 4 отдела:
Преден - стернокостална(от преходната гънка на възходящата аорта и белодробния ствол на диафрагмата) е в съседство с гръдната стена, където се фиксира от стерноперикардните връзки. Частта, съседна на V-VII левия ребрен хрущял, не е покрита от плеврата, перикардът се отваря тук, без да се уврежда плеврата
Нисък - диафрагменотдел - слят с центъра на сухожилията на диафрагмата, където преминават диафрагмено-перикардните връзки
страна - плеврален- в съседство с медиастиналната плевра
отзад - медиастинален- триъгълна плоча, разположена между съдовете на корена на сърцето.
Синусовите кухини са изолирани между перикарда и стената на сърцето. Предно-долния синус- ъгълът между гръдната кост и диафрагмата, тук се пунктира перикарда. В областта на задната стена има два изолирани синуса. напречен- ограничен от задната повърхност на възходящата аорта и белодробния ствол, задната стена на перикарда и дясната белодробна артерия. В сърцето се отличава основа, насочена нагоре и малко назад; връх, обърнат напред, надолу и наляво. Повърхности на сърцето - предни ( стернокостална), нисък (диафрагмална), страна ( белодробна). Различавайте в сърцето два ръба- ляво (заоблено), дясно (по-остро).
Скелетонопия на сърцето.Дясната граница на сърцето минава от горния ръб на хрущяла на II ребро, в точката на прикрепване отдясно на гръдната кост до горния ръб на хрущяла на III ребро, 1–1,5 cm навън от дясно ръба на гръдната кост. По-нататък - от III до V ребра под формата на дъга, отдалечена от десния ръб на гръдната кост с 1-2 см. На ниво V ребрата преминават в долната, която върви по наклонена линия надолу и наляво , пресичайки гръдната кост над основата на мечовидния процес, след това - до 6 междуребрието вляво и през хрущяла на VI ребро в 5-то междуребрие. Лявата граница на сърцето е от 1-во ребро на мястото на прикрепване към гръдната кост отляво до 2-ро ребро на 2 cm вляво от лявата стернална линия (проекция на аортната дъга). На ниво 2 на междуребрието - 2–2,5 cm навън от левия ръб на гръдната кост (проекция на белодробния ствол). Продължението на линията на нивото на III ребро съответства на лявото сърдечно ухо. От долния ръб на III ребро, 2–2,5 cm вляво от лявата гръдна линия - под формата на дъга, съответстваща на левия ръб на лявата камера, до 5-то междуребрие на 1,5–2 cm медиално от средноключичната линия, където върхът е проектиран сърцата. Проекция дясна атриовентрикуларнадупки и трикуспидаленклапа - по линията, свързваща стерналния край на 5-то ребро с външния край на хрущяла на 1-во ляво ребро; ляв атриовентрикуларендупки и двучерупчестиклапа - левия ръб на гръдната кост на нивото на 3-то междуребрие; артериалнадупка с полулунни клапи на белодробния ствол - в левия край на гръдната кост на нивото на хрущяла на третото ребро.
4. Тимусна жлеза,тимус, се намира в горното интерплеврално пространство и е в съседство с ретростерналната фасция. Зад жлезата са брахиоцефаличните вени и аортната дъга, под и зад перикарда. Заобиколен от тънък фасциален калъф, от който излизат фасциални шипове. Корпусът на жлезата е свързан с фасциалната обвивка на брахиоцефаличните вени, аортната дъга, перикарда, с крайбрежно-медиастиналните гънки на плеврата и ретростерналната фасция.
5. Гръден хранопроводв горния и задния медиастинум граничи на ниво от II до XI
гръдни прешлени, разделени от превертебрална фасция и влакна. Извивки на хранопровода:
До нивото на IV гръден прешлен - вляво
На нивото на IV-V гръдни прешлени - отпред на гръбначния стълб
На нивото на IV гръден прешлен - вдясно от средната линия
На нивото на VIII-IX гръдни прешлени - отпред на гръбначния стълб, пред гръдната аорта.
В горния медиастинум – намира се зад трахеята. На нивото на бифуркацията на трахеята тя е в съседство със задната дясна повърхност на аортната дъга, граничеща с каротидната и лявата субклавиална артерия. По-долу аортната дъга е фиксирана езофагеално-трахеаленвръзки към левия главен бронх и трахеалната бифуркация. В задния медиастинум - в съседство с низходящата аорта и на нивото на IV-VII гръдни прешлени преминава към предната й повърхност. Ниво XI на гръдния прешлен - езофагеалният отвор на диафрагмата.
ЛЕКЦИЯ 16. ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ТРАХЕЯТА, БРОНХИТЕ, ПЛЕВРАТА
1. Гръдна трахеянамира се в горния медиастинум и се проектира върху гръдната кост вдясно от средната линия на тялото. Бифуркацията на трахеята и главните бронхи са разположени в средния медиастинум. Проекциягорната граница на трахеята е прорезът на гръдната кост отпред и II гръден прешлен отзад, долната граница е ъгълът на гръдната кост отпред, зад междупрешленния хрущял на IV-V гръдни прешлени. Тук трахеята се разделя на десен и ляв главни бронхи ( раздвоение), който се проектира върху V-VII гръдни прешлени. Отпред на бифуркацията е дясната белодробна артерия. Отгоре надолу - перикарда и дясното предсърдие в съседство с него. По задната и горната стена на десния главен бронх е разположен несдвоена вена. Зад и вляво от трахеята - хранопровода, по протежение на дясната повърхност - вдясно нерв вагус. рецидивиращ ларингеален нервлежи в езофаго-трахеалния жлеб. Под лявата странична повърхност на трахеята е съседна аортна дъгапреминавайки над левия бронх. Трахеята, бифуркацията на трахеята, главните бронхи на хранопровода и околната тъкан имат обща езофагеално-трахеална фасциална мембрана. С помощта на нишки и пластини се свързва с околните образувания на фасциалните легла на тимусната жлеза, дъгата на аортата и нейните клонове, белодробните съдове, интраторакалната фасция и др., ограничавайки претрахеалните, интербронхиалните и параезофагеалните пространства. .
2. Гръден каналОбразува се в ретроперитонеалното пространство в резултат на сливането на десния и левия лумбален ствол на нивото на II лумбален прешлен. Навлиза в задния медиастинум през аортния отвор на диафрагмата, вдясно и зад аортата. Каналът преминава във вертикална посока вдясно от средната линия в превертебралната тъкан между листовете на превертебралната фасция, преминавайки между гръдната аорта и азиготната вена. Разполага се в наклонена посока от дъгата на аортата и хранопровода, след това по лявата медиастинална плевра към горния отвор на гръдния кош, където преминава към купола на плеврата, огъвайки го отзад напред, влива се в ляв венозен ъгъл. Задната част на аортната дъга е в непосредствена близост до хранопровода и може да бъде повредена по време на операция на хранопровода.
3. Топография на плеврата.Плеврата- тънка серозна мембрана, покриваща белия дроб (висцерална плевра) и ограничаваща медиастинума от образуванията (париетална плевра). Между листовете се образува цепнато пространство - плевралната кухина, съдържаща серозна течност. В зависимост от участъците на гръдната кухина се разграничава реберна, диафрагмална, медиастиналнаплеврата. Предните граници на плеврата (линията на прехода на ребрата към медиастинума), отдясно - пресича стерноклавикуларната става, слиза надолу и навътре по манубриума на гръдната кост, върви наклонено отдясно наляво, пресичайки средната линия при нивото на хрущяла на II ребро, след което се спуска вертикално надолу до нивото на хрущяла на VI ребро (преход към долната граница); отляво - също започва, върви по левия ръб на гръдната кост до прикрепването на IV ребро, след което излиза навън, пресичайки 4-то междуребрие, хрущяла на реброто, 5-то междуребрие и на нивото на хрущяла на VI ребро преминава в долната граница. Долните граници минават по средноклавикуларната линия по протежение на 7-то ребро, по протежение на средната аксиларна линия - по протежение на 10-то ребро, по протежение на скапуларната линия - по протежение на 11-то ребро, по протежение на паравертебралната линия - по протежение на 12-то ребро. Задните граници съответстват на костовертебралните стави. Куполът на плеврата изпъква над ключицата и съответства зад нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен, а отпред се проектира на 2–3 cm над ключицата. Плеврален синус -мястото на прехода на един отдел на париеталната плевра към друг. костофрениченсинусът се намира на нивото на закрепване на диафрагмата под формата на полукръг от хрущяла на VI ребро към гръбначния стълб. Зад дясната страна достига несдвоената вена, отляво - до аортата. Когато вдишвате, той не се пълни с белите дробове. Медиастинално-диафрагмалните, предните и задните реберно-медиастинални са по-малки и при вдишване изпълват белите дробове като цяло. Белодробен лигамент- гънка на медиастиналната плевра, образувана под портите на белите дробове и свързва париеталната и висцералната плевра. При мобилизиране на долния лоб на белия дроб той обикновено се пресича.
ЛЕКЦИЯ 17. ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА БЕЛИЯ дроб
1. Топография на белите дробове. Бели дробове- сдвоени органи, които заемат по-голямата част от гръдната кухина. Те са разделени един от друг чрез медиастинум. Има връх и три повърхности:
на открито ( крайбрежен) в съседство с ребрата и междуребрените пространства
нисък ( диафрагмен) в съседство с диафрагмата;
Вътрешен ( медиастинален) в съседство с органите на медиастинума.
Левият бял дроб има два удара(горна и долна), а в дясно - три удара(горна, средна и долна). Наклонена фисура в левия бял дроб разделя горния лоб, а в десния бял дроб - горния и средния лоб от долния. Допълнителна хоризонтална празнина в десния бял дроб - разделя средния лоб от горния. Скелетотопия на белите дробове. Предните и задните граници на белите дробове почти съвпадат с границите на плеврата. предна границалевият бял дроб, поради сърдечния прорез, започващ от хрущяла на IV ребро, се отклонява към лявата средноклавикуларна линия. Долни границибелите дробове съответстват вдясно по гръдната кост, вляво по парастерналните линии, хрущяла на VI ребро, по средноклавикуларната линия - горния ръб на VII ребро, по предната аксиларна линия - долния ръб на VII ребро , по средната аксиларна линия - VIII ребро, по скапуларната линия - X ребро, по паравертебралните линии - XI ребро. При вдишване границата на белия дроб се спуска надолу.
2. Сегменти- области на белодробната тъкан, вентилирани от сегментен бронх и отделени от съседните сегменти от съединителната тъкан. Всеки бял дроб се състои от 10 сегмента.
Десен бял дроб:
горен лоб - апикален, заден, преден сегменти
среден лоб - странични, медиални сегменти
долен лоб - апикален, медиален базален, преден базален,
латерални базални, задни базални сегменти.
Ляв бял дроб:
Горен лоб - две апикално-задни, предни, горна тръстика, долна тръстика
Долен лоб - апикален, медиално-базален, преден базален, латерален базален, заден базален сегменти ... На вътрешната повърхност на белия дроб има порти. Десен коренбял дроб:
Отгоре - главният бронх,
Отдолу и отпред - белодробната артерия,
Под него е белодробната вена.
Корен отлявобял дроб:
Отгоре белодробната артерия
Отдолу и отзад е главният бронх.
Белодробните вени са в съседство с предната и долната повърхност на главния бронх и артерия.
Проекцията на портата върху предната гръдна стена съответства на V-VIII гръдни прешлени отзад и II-IV ребра отпред.
ЛЕКЦИЯ 18. ХИРУРГИЯ НА БЯЛ БЕЛ И ПЛЕВРА
1. Резекция на белия дроб- отстраняване на част от белия дроб. Етапите на операцията са изолиране на белия дроб от сраствания, лечение на кръвоносни съдове и бронхи, дренаж на плевралната кухина. В случай на сраствания между париеталната и висцералната плевра, изолирането на белия дроб трябва да е пълно, което позволява да се изясни обемът и естеството на лезията и да се изправят останалите части на белия дроб след лобектомияили сегментектомия. Срастванията се дисектират с електрокаутер, термокаутер или се зашиват и превързват. При отстраняване на бял дроб, плътно прилепнал към париеталната плевра по цялата повърхност, той се изолира заедно с плеврата - екстраплеврално. Това ще намали кръвозагубата, ще предотврати отварянето на повърхностно разположени абсцеси и каверни, а при наличие на емпием на плеврата ще позволи отстраняването на белия дроб заедно с гнойния сак без отваряне. При екстраплевраленосвобождаване на белите дробове плътна париетална плевра се отделя от всички стени на гръдната кухина. В близост до предния и задния ръб на белия дроб, париеталната плевра се дисектира и се приближава до корена на белия дроб. интраплеврална. Пресичане на съдове и бронхиизвършени след разделната им обработка. Първо, белодробните артерии, така че след лигиране на вените, отстранената част от белия дроб не прелива с кръв. При пациенти с рак на белия дроб първо се лигират белодробните вени, което предотвратява освобождаването на ракови клетки в кръвния поток. Съдовете се разкриват след дисекция на висцералния плеврален лист и отделяне на влакното. Дисектирайте и разделете адвентицията. Съдът се нарязва между пробиващи лигатури. Бронхът се пресича така, че дължината на останалото му пънче да не надвишава 5–7 mm. Пънчето се зашива през всички слоеве. Конците се прилагат така, че мембранната част на бронха да се изтегли до хрущяла. Първо - централния шев, а отстрани - още 2-3 шева. След завързване на всички нишки, пънчето придобива форма на полумесец. Пънчето на бронха е допълнително покрито с плеврата - плеврит. За покриване на пънчето на лобарния или сегментарния бронх се използва съседна белодробна тъкан. Изолираното отстраняване на един или повече сегменти на белия дроб се извършва след пресичането на сегментната артерия и бронха. Зашиването на белия дроб намалява неговия обем и нарушава вентилацията. Атипичните резекции се извършват чрез прилагане на един или два UO устройства върху белия дроб, с помощта на които белодробната тъкан се зашива с танталови скоби. Ако е необходимо, наложете допълнителни възлови или U-образни шевове.
Дрениране на плевралната кухинаизвършва се при всички операции на белите дробове преди зашиване на гръдната стена. След пневмонектомия се поставя клапанен дренаж през 8-то междуребрие по задната аксиларна линия, след частично отстраняване на белия дроб в плевралната кухина се вкарват два дренажа с множество странични отвори. Единият се поставя по гърба, а другият по предната стена на гръдната кухина, свързвайки ги със системата за постоянно засмукване.
2. Пневмонектомия- отстраняване на целия бял дроб. Торакотомияполучен чрез страничен достъп през петото междуребрие, заден достъп през шестото или преден достъп през четвъртото или петото междуребрие. Напълно изолирайте белия дроб, лигирайте и дисектирайте белодробния лигамент. Дорзално на диафрагмалния нерв и успоредно на него се разрязва медиастиналната плевра над корена на белия дроб.
При дясна пневмонектомияслед дисекция на медиастиналната плевра в горната част на белодробния корен се открива предният трунк на дясната белодробна артерия. Във влакното на медиастинума се открива и изолира дясната белодробна артерия, обработва се, превързва се с шев и се пресича. Също така обработете и пресечете горните и долните белодробни вени. Десният главен бронх се изолира към трахеята, прошива се с УО апарат и се пресича. Сутурната линия се плевризира с клапа на медиастиналната плевра.
При лява пневмонектомияслед дисекция на медиастиналната плевра веднага се изолира лявата белодробна артерия, а след това и горната белодробна вена, която се обработва и пресича. Издърпвайки долния лоб странично, долната белодробна вена се изолира, третира и трансектира. Бронхът се изтегля от медиастинума и се изолира до трахеобронхиалния ъгъл, обработва се и се пресича. Не е необходимо да се прави плеврит на пънчето на левия главен бронх, тъй като той преминава в медиастинума под дъгата на аортата.
3. Пневмотомия- отваряне на кухините на белите дробове, произведени с фиброзно-кавернозна туберкулоза ( кавернотомия) и много рядко при остър белодробен абсцес. При кухини в горните лобове на белия дроб се извършва пневмотомия от аксиларната ямка (вертикален разрез), а при кухини в долните лобове - малко под ъгъла на лопатката (разрез по ребрата). Изложете и субпериостално резецирайте за 10-12 cm 2-3 ребра, съответно, проекцията на кухината в белия дроб. Дисектират се задният периост, интраторакалната фасция и париеталната плевра. При надраснала плеврална кухина се извършва пробна пункция на белия дроб с дебела игла, свързана със спринцовка. Да избегна въздушна емболияспринцовката трябва да бъде частично напълнена с физиологичен разтвор. При получаване на гной кухината в белия дроб се отваря с електрически нож, отстраняват се некротични и гнойни маси. Външната стена на кухината се изрязва възможно най-широко. Кухината е опакована. Краищата на кожата се завинтват в раната и се зашиват към ръбовете на периоста и удебелената париетална плевра.
5. Плевректомия- радикално отстраняване на плеврата при хроничен емпием с декортикация на белия дроб. От страничния достъп се извършва резекция на V или VI ребра. Плевралната торбичка е тъпо ексфолирана от купола до диафрагмата. Дорзално торбата се отлепва до гръбначния стълб, вентрално - до корена на белия дроб. След това местата на преход на париеталната стена на торбичката към висцералната стена се дисектират и белият дроб се разкрива. Следващата стъпка е да се отдели емпиемният сак от белия дроб. Плътните сраствания се разрязват с ножица. Отстранява се цялата торба с гнойно съдържание. Белият дроб се надува и за по-добро разширяване, декортикация- отстраняване на фиброзни наслагвания. Два дренажа с множество дупки се въвеждат в гръдната кухина от купола до диафрагмата.
Белите дробове, pulmones, са разположени във външните части на гръдната кухина, разположени навън от медиастинума. Всеки бял дроб има форма на конус с основа, разположена върху диафрагмата и има три повърхности: диафрагмална повърхност, facies diaphragmatica, която представлява основата на белия дроб, basis pulmonis, ребрена повърхност, facies costalis, обърната към вътрешната повърхност на белия дроб. гръдния кош - към неговите ребра и хрущяли, и медиастиналната повърхност, fades mediastinalis, насочена към медиастинума. В допълнение, всеки бял дроб има връх, apex pulmonis, изпъкнал на 3-4 cm над ключицата (фиг. 91).
На крайбрежната повърхност на белия дроб се забелязват отпечатъци от ребра. Предните части на върховете имат подклавиален жлеб, sulcus subclavius, следа от съседна артерия със същото име (a. subclavia).
Диафрагмалната повърхност на белите дробове е вдлъбната и граничи с остър долен ръб, margo inferior. Редица органи са в съседство с медиалната медиастинална повърхност на белите дробове, оставяйки съответни отпечатъци върху тяхната повърхност. Следователно тук трябва да говорим за всеки бял дроб поотделно.
На медиалната повърхност на десния бял дроб, pulmo dexter, зад корена, по цялата дължина отгоре надолу, отпечатък от хранопровода, impressio oesophagi, се простира под формата на канавка. Зад тази депресия в долната половина на белия дроб има отпечатък в надлъжна посока от нечифтната вена impressio v. azygos, който дъговидно обгражда десния бронх. Пред корена на белия дроб е сърдечната повърхност, facies cardiaca. В горната част на медиастиналната повърхност има жлеб на субклавиалната артерия, sulcus a. subclaviae, която на върха преминава към ребрената повърхност на белия дроб.
На медиалната повърхност на левия бял дроб, pulmo sinister, също има няколко вдлъбнатини. И така, зад корена има добре дефинирана аортна бразда, sulcus aorticus, която обгръща левия съдово-бронхиален сноп по дъговиден начин отпред назад. Две бразди са разположени една след друга на върха: предната е браздата на безименната вена, sulcus v. anonymae и задната бразда на субклавиалната артерия, sulcus a. subclaviae, по-добре изразени отколкото на десния бял дроб. Предно-долната част на медиалната повърхност на левия бял дроб има добре дефиниран сърдечен отпечатък, impressio cardiaca. Когато се гледа от предната част на левия бял дроб, на предния му ръб, margo anterior, има сърдечен прорез, incisura cardiaca. Под този прорез изпъкналост на белодробната тъкан се нарича увула на белия дроб, lingula pulmonis.
Ориз. 91. Граници на белите дробове и плеврата (по В. Н. Воробьов).
I - изглед отзад. 1 - връх pulmonis; 2 - lobus superior pulmonis; (3) incisura interlobaris obliqua; 4 - lobus inferior pulmonalis; 5 - долен ръб на десния бял дроб; 6 - синус phrenicocoslalis; 1 - долната граница на дясната плевра. II. 1 - връх pulmonis; 2, area interpleurica superior; 3 - предна граница на лявата плевра; 4 - предния ръб на левия бял дроб; 5 - мястото на контакт на перикарда на белия дроб с предната гръдна стена; 6 - долния ръб на левия бял дроб; 7 - долната граница на плеврата; 8 - синус phrenicocostalis; 9 - lobus inferior pulmonis; 10 - lobus medius pulmonis.
Медиалната повърхност на белите дробове има добре дефинирана депресия - белодробната врата, hilus pulmonis, където се намира коренът на белия дроб, radix pulmonis.
Капацитетът на белите дробове при мъжете достига 3700 cm 3, при жените до 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).
Както десният, така и левият бял дроб са разделени на дялове от интерлобарната фисура, fissura interlobaris, lobi pulmonis. В десния бял дроб има допълнителна интерлобарна цепнатина, fissura interlobaris accessoria. Поради това в десния бял дроб има три лоба: горен, среден и долен, и два в левия: горен и долен.
Анатомичното описание на лобовете на белите дробове въз основа на външни морфологични характеристики съществува преди появата на работата на Eby, който се опитва да свърже външните морфологични характеристики със структурата на бронхиалното дърво. През последните две десетилетия ученията на Еби бяха преразгледани от съветски изследователи. B. E. Linberg (1933), въз основа на анатомични изследвания и клинични наблюдения, показа, че във всеки бял дроб първичният бронх е разделен на четири вторични бронха, което доведе до появата на учението за морфологична структура с две лобове и четири зони. на белия дроб. По-нататъшни изследвания (Е. В. Серова, И. О. Лернер, А. Н. Бакулев, А. В. Герасимова, Н. Н. Петров и др.), Уточнявайки данните на Б. Е. Линберг, доведоха до учението за четирилопастната и сегментна структура на белите дробове. Според тези данни образуването на белите дробове отдясно и отляво е доста симетрично. Всеки се състои от четири лоба: горен, lobus superior, долен, lobus inferior, anterior, lobus anterior (според старата терминология, среден) и posterior, lobus posterior.
Главният (или белодробен) бронх отдясно се простира от мястото на бифуркацията на трахеята до мястото на изтичане на супраорталния бронх, а отляво до разделянето му на възходящи и низходящи клонове. От тук започват бронхите от втори ред. Само горният лоб на десния бял дроб получава бронхиален клон директно от главния бронх. Всички останали лобарни бронхи са бронхи от втори ред.
Вратите на белите дробове са разположени под бифуркацията на трахеята, така че бронхите вървят косо надолу и навън. Десният бронх обаче се спуска по-стръмно от левия и е, така да се каже, пряко продължение на трахеята. Това обяснява факта, че чуждите тела навлизат по-често в десния бронх; той е много по-удобен за бронхоскопия от левия.
А. Горни дялове. Горната граница на върховете на лобовете минава на 3-4 cm над ключицата. Отзад съответства на спинозния процес на VII шиен прешлен. Долната граница се проектира по паравертебралната линия на 5-то ребро, по линията на лопатката върху 4-5-то междуребрие, по протежение на средната аксиларна линия на 4-5-то междуребрие, по протежение на линията на зърното върху 5-то ребро. Горните дялове на двата бели дроба са доста симетрични по своята вътрешна структура.
Горният лоб на всеки бял дроб има три сегмента: преден, заден и външен, в съответствие с които се наблюдава и разделянето на бронха на горния лоб. По размер и обем всички сегменти на горния лоб са почти еднакви. Предният сегмент на горния лоб с предната си повърхност е в съседство с вътрешната повърхност на предната гръдна стена; задният сегмент изпълва апикалната част на плевралния купол. Външният сегмент е затворен между тях и извън тях.
B. Предни лобове. Между горния и долния лоб отпред е предният лоб на белия дроб, lobus anterior, има триъгълно-призматична форма. Предният лоб се проектира върху предната гръдна стена, както следва. Горната граница на предния лоб е долната граница на горния лоб, описан по-горе. Долната граница се определя по линията на лопатката на нивото на шестото-седмото междуребрие, по средната аксиларна линия на същото ниво и по линията на зърното на нивото на VI ребро. Предните лобове не достигат линията на прешлените. Предният лоб на левия бял дроб по своята вътрешна структура е много близък до структурата на предния лоб на десния бял дроб. Разликата се състои в това, че горната повърхност на левия преден лоб, като правило, е интимно слята с долната повърхност на горния лоб (фиг. 92).
Всеки преден лоб, в съответствие с разделянето на лобарния бронх, е разделен на три сегмента: горен, среден и долен.
D. Задни дялове. Подобно на предния лоб, задният лоб също се състои от три сегмента: горен, среден и долен. Горната граница на задния лоб се определя по паравертебралната линия по протежение на четвъртото и петото междуребрие, по линията на лопатката на нивото на 5-то ребро, по протежение на средната аксиларна линия по протежение на горния ръб на 7-то ребро. Задните и предните дялове на белите дробове са наслоени в наклонена посока един върху друг.
В. Долни дялове. Обемът на долния дял на всеки бял дроб значително надвишава обема на всички останали дялове. В съответствие с формата на основата на белия дроб, той има формата на пресечен конус. За разлика от другите лобове, всеки долен лоб се състои от четири сегмента: преден, заден, външен и вътрешен. Според някои автори има 3, според други 4-5 сегмента.
Ориз. 92. Проекция на белодробни зони върху гръдната стена.
А - горна зона; B - предна зона; D - задна зона; С - долна зона (по Бодулин).
Така според съвременните възгледи белият дроб има структура с четири полета и най-често 13 сегмента. В съответствие с това главните бронхи на трахеята са главните или общите белодробни бронхи; вторичните бронхи са лобарните бронхи, а бронхите от трети ред са сегментарните бронхи.
Проекция на белите дробове. Общите граници на белите дробове, когато се изследват върху жив човек чрез перкусия и флуороскопия или върху труп, са следните: казва се, че върховете на белите дробове стоят на 3-4 cm над ключицата, а върхът на дясната бял дроб изпъква малко по-високо от левия. Зад върха на белите дробове достига само нивото на VII шиен прешлен.
Проектира се долната граница на десния бял дроб с умерено издишване (виж Фиг. 91):
по linea parasternalis - на нивото на VI ребро,
по linea medioclavicularis - на нивото на VII ребро, по linea axillaris media - на нивото на VIII ребро,
по linea scapularis - на нивото на X ребро, по linea paravertebralis - на нивото на XI гръден прешлен.
При максимално вдишване долната граница се спуска отпред по linea parasternalis до 7-мо ребро, а отзад по linea paravertebralis до 12-то ребро.
Долната граница на левия бял дроб е по-ниска (с 1,5–2 cm).
Интерлобарните фисури се проектират върху гръдния кош, както следва:
1. Fissura interlobaris - междулобарна фисура - на десния и левия бял дроб се проектира върху предната гръдна стена по същия начин. Линията на проекцията обгражда гръдния кош от спинозния процес на III гръден прешлен отзад до точката на прикрепване на VI към гръдната кост.
2. Fissura interlobaris accessoria - допълнителна интерлобарна фисура - се проектира като перпендикуляр, спуснат от средната аксиларна линия по IV ребро до гръдната кост.
Така предният (според старата терминология, средният) дял
на десния бял дроб се намира между описаните фисури, т.е. между IV и VI ребра вдясно.
Трахея. Трахеята, трахеята или трахеята е дълга цилиндрична тръба, която се простира от ниво VII на шийния прешлен на шията, докато се раздели на десния и левия бронх в гръдната кухина. Състои се от 18–20 трахеални хрущяла с форма на подкова, cartilagines tracheae. Те са покрити отзад от пръстеновидни връзки, ligamenta annularia. Тези връзки заедно образуват мембранната стена на трахеята, paries membranaceus tracheae.
Долу, на нивото на IV-V гръдни прешлени, трахеята се разделя на десен и ляв бронхи bronchus dexter et bronchus sinister. Мястото, където се разделя трахеята, се нарича бифуркация на трахеята, bifurcatio tracheae.
Началната част на трахеята е разположена на шията, така че трахеята е разделена на две части: цервикална, pars cervicalis, и гръдна, pars thoracalis.
Ориз. 93. Връзка на трахеята с околните органи
1-п. рецидиви; 2-п. вагус; 3-а. carotis communis sinistra; 4-а. субклавия синистра; 5 – а. анонимен; 6 - arcus aortae: 7 - bifurcatio tracheae; 8 - l-di tracheobronchiales inferiores.
Гръдната част на трахеята е заобиколена от следните органи: хранопроводът е в непосредствена близост до него зад него; отпред - на нивото на IV гръден прешлен, непосредствено над бифуркацията на трахеята, аортната дъга е в съседство с него. В същото време безименната артерия, излизаща от аортата, a. anonyma, покрива предната част на десния полукръг на трахеята и наклонено върви нагоре и надясно; над дъгата на аортата тимусната жлеза граничи с предната повърхност на трахеята; вдясно - близо до трахеята лежи блуждаещият нерв; отляво - левия рецидивиращ нерв, а отгоре - лявата обща каротидна артерия (фиг. 93).
Трахеята с нейните главни бронхи е условната граница между предния и задния медиастинум.
Бифуркация на трахеята. Разделянето на трахеята на бронхи (bifurcatio tracheae) се извършва на нивото на IV-V гръдни прешлени. Отпред разделянето съответства на нивото на II ребро.
Десният бронх, bronchus dexter, е по-широк и по-къс от левия; състои се от 6–8 хрущялни полупръстена и достига средно 2 cm в диаметър.
Левият бронх е по-тесен и по-дълъг; състои се от 9-12 хрущяла. Средният диаметър е 1,2 cm (M. O. Friedland).
Вече подчертахме, че в десния бронх, разположен под по-малък ъгъл, по-често, отколкото в левия, засядат чужди тела.
При разделяне на бронхи трахеята образува три ъгъла - десен, ляв и долен трахеобронхиален ъгъл.
Коренът на белия дроб. Съставът на корена на белия дроб включва бронх, белодробна артерия, две белодробни вени, бронхиални артерии и вени, лимфни съдове и нерви.
Отдясно, отгоре надолу, лежат: bronchus dexter - дясно бронх; ramus dexter a. pulmonalis - десен клон на белодробната артерия; vv. pulmonales - белодробни вени.
Отляво над всичко се намира: ramus sinister a. pulmonalis - ляв клон на белодробната артерия; отдолу - бронх зловещ - ляв бронх; още по-ниско - vv. pulmonales - белодробни вени (анатомичен код за десен бял дроб - Бавария; за ляв бял дроб - азбучен ред - A, B, C).
Десният корен на белия дроб се огъва отзад напред с несдвоена вена, v. azygos, ляво - отпред назад - аортна дъга.
Белодробна инервация. Вегетативните нерви на белите дробове произхождат от симпатиковия граничен ствол - симпатиковата инервация на белите дробове и от вагусните нерви - парасимпатиковата инервация.
Симпатиковите клони излизат от двете долни цервикални. ганглии и пет горни гръдни.
От п. vagus оставя клон към белите дробове при пресичането на корена на белия дроб от вагусните нерви. И двата нерва отиват в белодробната тъкан, придружаваща бронхите, и образуват два автономни белодробни плексуса, plexus pulmonalis anterior et posterior.
Кръвоснабдяването на белодробната тъкан се осъществява от бронхиалните артерии, аа. bronchiales, от два до четири, най-често два леви и един десен. Тези съдове се отклоняват от предната периферия на гръдната аорта на нивото на третите междуребрени артерии и по хода на бронхите отиват до хилуса на белите дробове. Бронхиалните артерии кръвоснабдяват бронхите, белодробната тъкан и перибронхиалните лимфни възли, които в голям брой придружават бронхите. В допълнение, белодробната тъкан се подхранва от обогатената с кислород кръв на системата източник на vv. пулмоналес. В бронхиолите и алвеолите има най-тънките анастомози между аа системата. bronchiales и vv. pulmonales, в допълнение, белият дроб съдържа дебелостенни съдове, наречени vasa derivatoria, които са анастомозни съдове като артериоли и голям диаметър, разположени между системите от клонове aa. pulmonales et a. бронхиални. В експеримента, при инжектиране на суспензия от мастило aa. bronchiales, излива се през кръстосаните главни клонове a. pulmonalis, а при инжектиране в лумена на последния мастилото се излива през aa. бронхиални. В клиниката, както при бронхиектазии, така и при рак на белия дроб, където в някои случаи се извършва лигиране на a. pulmonalis, белият дроб се свива, но неговата гангрена, като правило, не настъпва. В условията на патология се образуват обширни сраствания между висцералната и париеталната плевра, а в срастванията към белия дроб има много заобиколни артериални пътища от vasa vasorum aortae descendentis, aa. intercostales, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. субклавия, аа. pericardiacophrenicae.
По този начин белият дроб има кръгово кръвообращение при патологични състояния, както поради собствените си съдове, така и поради всички париетални съдове, които хранят париеталната плевра, поради което при патологични състояния се образуват сраствания с висцералната плевра и белодробната тъкан.
Втората група съдове е свързана с дихателната функция. Това включва белодробната артерия a. pulmonalis, излизащ от дясната камера и образуващ ствол с дължина 3–4 см. Белодробната артерия е разделена на десни и леви клонове, ramus dexter ramus sinister, всеки от които на свой ред е разделен на лобарни клонове. Белодробните артерии пренасят венозна кръв от сърцето към белите дробове. Изтичането на артериална кръв от капилярната мрежа се осъществява през белодробните вени, vv. pulmonales, които в портите на белите дробове покриват бронха отпред.
Изтичането на венозна кръв от белодробната тъкан се осъществява през предните бронхиални вени, vv. bronchiales anteriores, в системата на безименните вени, vv. anonymae и по протежение на задните бронхиални вени, vv. bronchiales posteriores в нечифтната вена.
Лимфен дренаж. Лимфните съдове на белите дробове, vasa lymphatica pulmonum, се делят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните съдове образуват гъста мрежа под висцералната плевра. Дълбоките лимфни съдове следват от алвеолите и придружават клоните на белодробните вени. По протежение на началните клонове на белодробните вени те образуват множество белодробни лимфни възли, 1-di pulmonales. Освен това, следвайки бронхите, те образуват множество бронхиални лимфни възли, 1-di bronchiales. Преминавайки корена на белия дроб, лимфните съдове се изливат в системата от бронхопулмонални лимфни възли, 1-di bronchopulmonales, които представляват първата бариера по пътя на лимфата от белия дроб. По-горе лимфните съдове навлизат в долните трахеобронхиални лимфни възли, 1-di tracheobronchiales inferiores, след което лимфата преминава през горните десни и леви трахеобронхиални лимфни възли, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Отгоре лимфните съдове преминават през последната бариера - десните и левите трахеални лимфни възли, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Оттук лимфата вече напуска гръдната кухина и се влива в дълбоките долни цервикални лимфни възли, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Сукенников, 1903).
Оперативни достъпи
А. Достъп до различни части на белите дробове по време на торакопластика
1. Разрез по Friedrich-Brauer за пълна екстраплеврална торакопластика; преминава от спинозния израстък на II гръден прешлен надолу по linea paravertebralis по дългите мускули на гърба до IX гръден прешлен, след което се извива отпред по дъговиден начин, пресичайки аксиларните линии.
2. Достъп за предна горна торакопластика по Н. В. Антелава; правят се два разреза: първият е в супраклавикуларната ямка успоредно на ключицата, последван от френоалкохолизация, скаленотомия и прехапване на трите горни ребра в гръбначната област; вторият разрез (след 10-12 дни) е дъгообразен от предния ръб на аксиларната ямка по протежение на задния ръб на големия гръден мускул, огъвайки се около млечната жлеза (пълно отстраняване на горните три ребра и отстраняване на стерналните части на IV, V и VI ребра за 6–8 cm).
3. Достъпът до върха на белия дроб според Coffey-Antelava се осъществява през супраклавикуларната ямка. Разрезът се прави по ъглополовящата на ъгъла между ключицата и стерноклеидомастоидния мускул. След кръстосване между лигатурите v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli раздалечават мастната тъкан с лимфни възли, преместват се нагоре a. transversa colli и надолу a. transversa scapulae и предизвикват френикоалкохолизация, скаленотомия, резекция на трите горни ребра и екстрафасциална апиколиза, т.е. освобождаване на купола на плеврата от сраствания. Задачата на операцията е да предизвика колапс и обездвижване на апикалните каверни.
4. Достъпът за субскапуларна паравертебрална субпериостална торакопластика по Brauer предвижда два разреза: първият разрез е от II гръден прешлен надолу паравертебрално, а вторият разрез е успореден на ръба на гръдната кост, също във вертикална посока. Операцията се извършва на два етапа. Първият момент: резекция на II-V ребра и вторият момент - резекция на 1-во ребро с разрез по трапецовидния мускул (извършва се 2 седмици след първата операция).
5. Достъпът за задна горна торакопластика се осъществява чрез разрез, направен вертикално в средата на разстоянието между спинозните израстъци и гръбначния ръб на лопатката от нивото на нейния шип и дъгообразно обвит под ъгъл на лопатката отпред спрямо задна аксиларна линия. В същото време трапецовидният мускул е частично пресечен, а по-дълбоко - ромбовидните мускули и широкият мускул на гърба (най-често се отстраняват горните седем ребра; размерът на отстранените области се увеличава постепенно, отгоре надолу, започвайки от 5 до 16 см).
Б. Достъп до корена на белия дроб
1. Достъпът до горната лобарна вена според Л. К. Богуш с цел лигиране се извършва чрез напречен разрез с дължина 9–11 cm от средата на гръдната кост над III ребро вдясно (за десния бял дроб) и над II ребро вляво (за левия бял дроб); големият гръден мускул се раздалечава по влакната.
2. Достъпът за лигиране на белодробната артерия по Бакулев-Углов се извършва чрез същите разрези, както в предишния случай. Лигирането на основните клонове на белодробната артерия се извършва с бронхиектазии като предварителен етап преди операцията на пулмонектомия и като самостоятелна операция.
Б. Достъпи за лобектомия и пулмонектомия
В момента се използват два достъпа за отстраняване на белия дроб или неговия лоб - постеролатерален и антеролатерален. Повечето хирурзи предпочитат постеролатерален разрез, тъй като позволява по-лесен достъп до органа. Някои хирурзи използват антеролатерален достъп, въз основа на факта, че анатомичните елементи на корена на белия дроб с този достъп са по-добре изложени отпред.
1. Задностраничният достъп по N. V. Antelava се осъществява чрез напречен разрез по VI ребро. Последният се премахва навсякъде. Освен това се извършва резекция на малки участъци от V и VII ребра в близост до гръбначния стълб, за да се раздалечат и да се създаде широк достъп до органа. Париеталната плевра също се отваря по VI ребро.
2. Предно-страничният достъп според A.N. Bakulev се извършва чрез ъглов разрез, водещ от стерноклавикуларната става надолу парастернално, след това под ъгъл навън под млечната жлеза до задната аксиларна линия. Меките тъкани се пресичат и резецират III и IV ребра. Мускулната клапа се обръща навън, след което се отваря париеталната плевра.