Без процедуры катетеризации шейных вен. Для введения катетера наиболее часто используют вену подключичную. Такую процедуру можно выполнять как ниже, так и выше ключицы. Место введения катетера определяется специалистом.
Данный способ катетеризации вен обладает рядом преимуществ: ввод катетера довольно прост и комфортен для пациента. Для выполнения этой процедуры используют центральный венозный катетер, который представляет собой длинную гибкую трубку.
Клиническая анатомия
Подключичная вена собирает кровь от верхней конечности. На уровне нижнего края первого ребра продолжается подмышечной веной. В этом месте она сверху огибает первое ребро, а затем проходит вдоль переднего края лестничной мышцы позади ключицы. Размещается в предлестничном промежутке. Данное пространство представляет собой фронтальную треугольную щель, которая образована бороздой вены. Окружают ее грудино-щитовидная, грудино-подъязычная мышца и ключично-сосцевидная мышечная ткань. Подключичная вена располагается в самой нижней части этого промежутка.
Проходит через две точки, при этом нижняя располагается на расстоянии 2,5 сантиметра внутрь от клювовидного отростка лопатки, а верхняя идет на три сантиметра ниже грудинного края окончания ключицы. У детей до пяти лет и новорожденных она проходит в области середины ключицы. Проекция с возрастом смещается к средней трети ключицы.
Располагается вена немного наискось относительно центральной линии туловища. При движении руками или шеей топография подключичной вены не изменяется. Обусловлено это тем, что стенки ее очень тесно связаны с первым ребром, подключичными мышцами, ключично-грудной фасцией и ключичной надкостницей.
Показания к КПВ
Подключичная вена (фото представлено ниже) имеет довольно большой диаметр, в результате чего ее катетеризация становится наиболее удобной.
Процедура катетеризации этой вены показана в случае:
Техника катетеризации
КПВ должна проводиться исключительно специалистом и только в специально оборудованном для такой процедуры помещении. Помещение в обязательном порядке должно быть стерильным. Для процедуры подойдет блок реанимации, операционная или обычная перевязочная. В процессе подготовки пациента к КПВ его необходимо уложить на операционный стол, при этом головной конец стола следует опустить на 15 градусов. Сделать это следует с целью исключения развития воздушной эмболии.
Способы проведения пункции
Пункция вены подключичной может проводиться двумя способами: надключичным доступом и подключичным. При этом прокол можно делать с любой стороны. Для данной вены характерен хороший кровоток, что, в свою очередь, снижает риск развития тромбоза. Существует не одна точка доступа при проведении катетеризации. Наибольшее предпочтение специалисты отдают так называемой точке Абаниака. Расположена она на границе внутренней и средней трети ключицы. Успешность проведения катетеризации в этой точке достигает 99 %.
Противопоказания к проведению КПВ
КПВ, как и любая другая медицинская процедура, имеет несколько противопоказаний. Если процедура проходит неудачно либо она невозможна по каким-либо причинам, то для катетеризации используются яремные или внутренние и наружные
Пункция подключичной вены противопоказана при наличии:
Следует понимать, что все противопоказания, перечисленные выше, довольно относительны. В случае жизненно важной необходимости проведения КПВ, срочного доступа к венам, процедура может быть проведена без учета противопоказаний.
Возможные осложнения после проведения процедуры
Чаще всего катетеризация подключичной вены не влечет за собой возникновения серьезных осложнений. Определить любое изменение в процессе катетеризации можно по ярко-красной пульсирующей крови. Специалисты считают, что основная причина, по которой возникают осложнения, - катетер или проводник были неправильно расположены в вене.
Такая ошибка может спровоцировать развитие таких неприятных последствий, как:
В этом случае требуется корректировка положения катетера. После поправки порта требуется обратиться к консультантам, которые обладают большим опытом работы. Если возникает необходимость, то катетер удаляют совсем. Для того чтобы избежать ухудшения состояния больного, необходимо незамедлительно реагировать на проявления симптомов осложнений, особенно тромбоза.
Профилактика осложнений
С целью предупреждения развития воздушной эмболии требуется строгое соблюдение герметичности системы. После того как процедура окончена, всем пациентам, перенесшим ее, назначают рентгенографию. Она позволяет исключить образование пневмоторакса. Такое осложнение не исключено, если катетер находился в шее в течение длительного времени. Помимо этого, может возникать тромбоз вены, развитие воздушной эмболии, множественных инфекционных осложнений, например, сепсиса и нагноения, тромбирование катетера.
Чтобы этого не случалось, все манипуляции должен проводить только высококвалифицированный специалист.
Нами рассмотрена анатомия подключичной вены, а также процедура проведения ее пункции.
Катетеризация подключичной вены открывает поистине широкие возможности в лечении, профилактике и улучшении качества жизни пациентов. Установка постоянного венозного доступа приносит пациентам меньше дискомфорта и болезненных ощущений, а персоналу облегчает выполнение врачебных назначений.
Показания
Центральный внутривенный катетер устанавливается, если есть необходимость:
- в мониторинге центрального венозного давления;
- длительном введении антибиотииков;
- продолжительном парентеральном питании у хронических больных;
- химиотерапии;
- введении препаратов, которые вызывают флебит;
- плазмоферезе и диализе;
- переливании крови, регидратации.
Наиболее часто проводят катетеризацию подключичной вены, поскольку она довольно крупная и имеет удобный надключичный или же доступ из подключичных областей. Если же все-таки невозможно поставить катетер в подключичную вену, то проводится катетеризация внутренних и наружных яремных или бедренной вены. Возможные техники проведения процедуры описаны М.Роузеном в авторском руководстве «Чрезкожная катетеризация центральных вен».
Методика
Техника катетеризации подключичной вены предполагает расположить пациента на спине так, чтобы голова была опущена примерно на 15-20 градусов относительно корпуса. Это необходимо для профилактики эмболии воздухом. Руки просят вытянуть вдоль корпуса, а голову отвернуть в сторону, противоположную той, где будет проводиться процедура. Другой прием придания телу правильного положения – размещение валика вдоль позвоночника в области между лопатками, рука со стороны катетеризации вытянута и прижата к телу.
Этапы установки венозного катетера по Сельдингеру: а) иглой делают пункцию сосуда; б) через иглу в вену помещают проводник, а иглу удаляют; в) на проводник нанизывают катетер; г) катетер вводят в сосуд, а проводник удаляют
Операционное поле обрабатывается широко согласно санитарно-эпидемиологическому режиму – троекратно раствором антисептика. Далее его укрывают стерильной салфеткой или пеленкой, чтобы вся поверхность, с которой контактирует рука врача, была изолирована. Свободным остается только место инъекции. Его обрабатывают антисептиком четвертый раз.
Затем в шприц набирается раствор новокаина и проводится инфильтрирующая анестезия кожи и подкожной клетчатки. Затем в шприц добирается новокаин, присоединяют иглу для катетеризации подключичной вены и проводят инъекцию между первым ребром и ключицей. Игла направлена в сторону яремной вырезки. Контроль попадания иглы в вену проводят, оттягивая поршень, при этом в шприце должна появиться кровь. Шприц отсоединяют, а отверстие иглы зажимают пальцем, чтобы предотвратить эмболию. Через иглу на глубину 12 см устанавливается проводник, как правило, то металлическая или пластиковая леска. После этого игла снимается. Через проводник сначала заводят расширитель, увеличивая диаметр канала между ключицей и ребром, в сосуд он не попадает.
Затем расширитель убирают, и проводится катетеризация подключичной вены по Сельдингеру – катетер устанавливают в вену по проводнику вкручивающими движениями, а проводник извлекают. Проводят контроль нахождения катетера в вене (кровь должна поступатьв присоединенный шприц). После этого катетер промывают изотоническим раствором для предупреждения осложнения в виде образования тромбов и присоединяется инфузионная система либо же отверстие закрывают стерильной крышкой. Свободный край катетера фиксируют на коже путем пришивания шелковыми лигатурами.
Набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру снизу вверх: катетер, дилататор (расширитель), игла, скальпель, шприц, проводник
Таким образом, набор для катетеризации центральных вен по сельдингеру должен содержать: р-р новокаина, гепарин (5000 Ед/мл), антисептики - р-р йода и спирт 70°, шприц на 10 мл, иглы для инъекций, иглу для катетеризации, иглу шовную с шовным материалом, хирургические зажимы и держатели, стерильные салфетки, пеленки,перевязочный материал, внутривенный катетер и проводник соответствующего просвету катетера размера.
Осложнения
Установка катетера в центральные вены может сопровождаться некоторыми осложнениями – предсердной и желудочковой аритмией; гематомам; пневмо- и гемотораксом; прободением вены; повреждением трахеи, нервных стволов, сердца.
С частью осложнений можно справиться с помощью высококачественных катетеров цертофикс. Они имеют мягкий наконечник (1) из полиуретана, предотвращающий перфорацию сосудов и повреждение интимы. Также шкалу (2) для определения длины внутрикорпорального участка катетера. Изготавливаются из рентгеноконтрастного материала, что позволяет проводить рентген-контроль его размещения в сосуде. Если имеется несколько каналов, то они имеют цветовую кодировку (3), позволяющую определить дистальный, средний и проксимальный каналы. Помимо фиксирующих крыльев, на каждом канале имеется передвижной хомут (4) - фиксатор, что позволяет избежать проворачивания или смещения катетера. Также имеется самозакрывающаяся система (5), благодаря которой снижен риск эмболии воздухом или утечки крови.
Альтернатива
В мировой практике наметилась тенденция к отходу от катетеризации магистральных вен. Практически все задачи внутривенной терапии можно более безопасно решает катетеризация периферической вены.
Этот способ практически не вызывает осложнений при должной установке и уходе.
Катетеризация периферической вены позволяет вводить препараты, которые пациент не может принять орально, четко дозировать концентрацию лекарства в кровяном русле; осуществлять частые курсы внутривенной терапии; струйно вводить препараты, контролировать кровяное давление; проводить парентеральное питание и регидратацию.
Кроме того, можно выбрать место на теле пациента, где устройство не будет приносить дискомфорт, а при необходимости его локализацию можно будет сменить. Катетеризация периферической вены проводится на крупных сосудах прямых участков тела. Как правило, эти вены расположенны внутри или снаружи предплечья (чаще всего речь идет о кубитальной вене в локтевой ямке), а если они недоступны, то используют сосуды пястья или тыла стопы, височные вены у младенцев.
Одной из основных задач является правильный подбор диаметра катетера для внутривенной пункции. Следует использовать наименьший размер, обеспечивающий выполнение медицинской задачи
Алгоритм действий при постановке периферического венозного катетера
Предварительно определяют место установки катетера. Накладывают жгут выше этого места и при наполненности вен выбирают подходящий для процедуры сосуд. Обрабатывают кожу антисептиком, протирая в направлении жгута. Берут иглу проводник и входят в кожу под углом 15 градусов, а попав в вену – параллельно. Проверяют нахождение в сосуде по появлению крови в контрольной камере. Иглу проводник подтягивают к себе, а катетер двигают с иглы в вену. Снимают жгут. Входное отверстие либо закрывают стерильной крышкой, либо присоединяют систему для инфузий. Фиксируется на коже путем приклеивания крыльев устройства с помощью специального пластыря. Для профилактики тромбоза катетер промывают изотоническим раствором через верхний инъекционный порт.
Катетер для периферических вен в разобранном А. и собранном виде Б.: 1-игла-проводник, 2-стерильная заглушка, 3-колпачок, 4-катетер, 5 –верхний порт
Осложнения
Хоть эта процедура и легче технически, но также могут возникнуть осложнения в виде гематомы, пункции артерии, флебита/тромбофлебита, введения раствора в околососудистые ткани.
Катетеризация артерий
Цель данной процедуры отличается от целей катетеризации центральных вен. Обеспечивая с помощью катетера постоянный доступ к артериальной части кровеносной системы, можно динамически контролировать давление и газовый состав крови.
Самые точные показатели можно снять при катетеризации бедренной артерии, особенно если имеет место выраженная гипотензия. Если же резкой гипотензии нет, то вполне можно установить катетер в лучевую артерию. Но предварительно следует провести пробу для оценки развитости обходного сосудистого русла. Если оно недостаточно, то следует отказаться от этого места установки, поскольку отделы, находящиеся ниже устройства будут недостаточно снабжаться кровью и испытывать гипоксию.
Артериальный катетер также может быть установлен по проводнику с использованием метода Сельдингера. Он выполнен из совместимого с тканями и кровью материала, имеет гладкую поверхность, препятствующую образованию тромбов, и замок-штуцер для совмещения с системой Луер
Протокол катетеризации предполагает использование катетера на игле калибром 20 G. Процедура проходит в асептических условия. Участок пункции обезболивается, и под пальцевым контролем пульсовой волны в артерию вводиться канюля на иге. При правильном размещении из открытого конца в такт пульс бьет алая струйка крови. Игла извлекается, а устройство остается в сосуде, его промывают изотоническим раствором и присоединяют аппарат мониторинга давления. Так, записывают артериальную кривую. Катетер можно подшить к коже или же зафиксировать повязкой, которая ограничивает сгибание кисти и надежно удерживает систему на месте.
Осложнения
Как и при любом виде катетеризации возможно кровотечение, повреждение сосуда, тромбоз артерии, воздушная и тромбоэмболия, спазм, ишемия и некроз тканей, инфекционный процесс.
Для предупреждения некроза в пальцах нужно контролировать их кровоснабжение с помощью пульсоксиметрии через датчик, расположенный на указательном пальце
Уход за катетером
Предупреждение осложнений при установленном подключичном или периферическом венозном катетере идет по нескольким направлениям.
- Борьба с тромбозом сосудов. Каждые 4-6 часов катетер необходимо промывать физиологическим раствором с добавлением гепарина.
- Профилактика инфекционного поражения вокруг входного отверстия. Во-первых, процедура проводиться по правилам операции, а во-вторых, кожа вокруг места пункции обрабатывается каждый день раствором спирта или люголя, возможно чередование с обработкой раствором хлорамина или борной кислоты.
- Профилактика травмы сосудов от смещения катетера.
- Профилактика воздушной эмболии при отрицательном венозном давлении.
Правильная техника катетеризации вен и артерий, а также качественный уход позволяют катетерам долго и безопасно находиться в теле пациента и обеспечивать полный объем лечебных мероприятий.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН ПУНКЦИОННАЯ (греч, katheter зонд; лат. punctio укол) - введение специального катетера в просвет вены путем чрескожной ее пункции с лечебными и диагностическими целями. К. в. п. стала применяться с 1953 г., после того как Сельдингер (S. Seldinger) предложил метод чрескожной пункционной катетеризации артерий.
Благодаря созданному инструментарию и разработанной технике катетер может быть проведен в любую вену, доступную пункции.
В клин, практике наибольшее распространение получила пункционная катетеризация подключичной и бедренной вен.
Катетеризация подключичной вены
Впервые пункция подключичной вены выполнена в 1952 г. Обаньяком (R. Aubaniac). Подключичная вена имеет значительный диаметр (12-25 мм), катетеризация ее реже осложняется флебитом, тромбофлебитом, нагноением раны, что позволяет длительно (до 4-8 нед.), при показаниях, оставлять катетер в ее просвете.
Показания: необходимость длительной инфузионной терапии (см.), в т. ч. у больных в терминальных состояниях, и парентерального питания (см.); большие трудности при выполнениях венопункций подкожных вен; необходимость исследования центральной гемодинамики и биохим, картины крови в процессе интенсивной терапии; проведение катетеризации сердца (см.), ангиокардиографии (см.) и эндокардиальной электрической стимуляции сердца (см. Кардиостимуляция).
Противопоказания: воспаление кожи и тканей в зоне пунктируемой вены, острый тромбоз вены, подлежащей пункции (см. Педжета-Шреттера синдром), синдром сдавления верхней полой вены, коагулопатии.
Техника . Для катетеризации подключичной вены необходимы: игла для пункции вены длиной не менее 100 мм с внутренним просветом канала 1,6-1,8 мм и срезом острия иглы под углом 40-45°; набор катетеров из силиконизированного фторопласта длиной 180- 220 мм; набор проводников, представляющих собой капроновую литую струну длиной 400-600 мм и толщиной, не превышающей внутренний диаметр катетера, но достаточно плотно обтурирующей его просвет (можно использовать набор Сельдингера); инструменты для анестезии и фиксации катетера к коже.
Положение больного - на спине с приведенными к туловищу руками. Пункцию вены чаще проводят под местной анестезией; детям и лицам с нарушенной психикой - под общим обезболиванием. Соединив пункционную иглу со шприцем, наполовину заполненным р-ром новокаина, в одной из указанных точек (наиболее часто используют точку Обаньяка; рис. 1) прокалывают кожу. Иглу устанавливают под углом 30-40° к поверхности грудной клетки и медленно проводят в пространство между ключицей и I ребром в направлении к верхнезадней поверхности грудиноключичного сочленения. При прокалывании вены появляется ощущение «проваливания» и в шприце появляется кровь. Осторожно потягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц вводят иглу в просвет вены на 10-15 мм. Отсоединив шприц, в просвет иглы вводят катетер на глубину 120-150 мм. Зафиксировав катетер выше иглы, последнюю с него осторожно снимают. Необходимо убедиться в том, что катетер находится в просвете вены (по свободному поступлению крови в шприц) и на достаточной глубине (по меткам на катетере). Отметка "120-150 мм" должна быть на уровне кожи. Катетер фиксируют к коже шелковым швом. В дистальный конец катетера вставляют канюлю (иглу Дюфо), к-рую соединяют с системой для вливания р-ров или закрывают специальной заглушкой, предварительно заполнив катетер р-ром гепарина. Катетеризацию вены можно осуществить и по методу Сельдингера (см. Сельдингера метод).
Длительность функционирования катетера зависит от правильного ухода за ним (содержание в условиях строгой асептики раны пункционного канала, предупреждение тромбирования просвета промыванием катетера после каждого отключения его на длительное время) .
Осложнения : перфорация вены, пневмо-, гемоторакс, тромбофлебит, нагноение раны.
Катетеризация бедренной вены
Первым о пункции бедренной вены сообщил Лак (J. Y. Luck) в 1943 г.
Показания . Катетеризация бедренной вены в основном применяется для диагностических целей: илеокавографии (см. Флебография, тазовая), ангиокардиографии и катетеризации сердца. Вследствие большой опасности развития острого тромбоза в бедренной или тазовой венах длительная катетеризация бедренной вены не применяется.
Противопоказания : воспаление кожи и тканей в зоне пункции, тромбоз бедренной вены, коагулопатии.
Техника . Катетеризация бедренной вены осуществляется с помощью инструментария, используемого при катетеризации артерий по методу Сельдингера.
Положение больного - на спине с несколько разведенными ногами. Под местной анестезией прокалывают кожу на 1-2 см ниже паховой (пупартовой) связки в проекции бедренной артерии (рис. 2). Иглу устанавливают под углом 45° к поверхности кожи и осторожно проводят вглубь до ощущения пульсирующей артерии. Затем конец иглы отклоняют в медиальную сторону и медленно вводят вверх под паховую связку. О нахождении иглы в просвете вены судят по появлению темной крови в шприце. Введение катетера в вену осуществляют по методу Сельдингера.
Осложнения : повреждение вены, околососудистые гематомы, острый тромбоз вены.
Библиография: Гологорский В. А. и др. Клиническая оценка катетеризации подключичной вены, Вестн, хир., т. 108, № 1, с. 20, 1972; Aubaniac R. L’injection intraveneuse sous-claviculaire, d’aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, p. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicular subclavion venepuncture and catheteri-sation, Lancet, v. 2, p. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrograde venography of the deep leg veins, Ganad. med. Ass. J., v. 49, p. 86, 1943; Sel dinger S. I. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, p. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24, p. 795, 1976.
Пункция и катетеризация магистральных вен (врачебная манипуляция)
Показания: интенсивная инфузиоино-трансфузионная терапия, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антиби-отикотерапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен и т.д. Использование пункции и катетеризации магистральных вен стало методом выбора в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации.
Преимущества состоят в возможности длительного (до нескольких дней и недель) использования единственного доступа к венозному руслу, возможность массивных инфузий и введения концентрированных растворов, неограниченная подвижность больного в постели, удобство обслуживания больного и др.
Противопоказания: нарушения свертывающей системы крови, воспалительные процессы в месте пункции и катетеризации, травма в области ключиц, двухсторонний пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких, синдром верхней полой вены, синдром Педжета-Шреттера.
Для венепункции и катетеризации центральных вен можно использовать верхнюю и нижнюю полые вены. Предпочтительнее проводить катетеризацию верхней полой вены, т.к. при этом сохраняется подвижность больного, обеспечивается измерение ЦВД, уменьшается опасность тром-боэмболических осложнений.
Преимущественно для катетеризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену. Широкое использование этого доступа, по мнению В.А. Гологорского (1972), В.А.Журавлева (1985), Е.А.Вагнера (1986), Ю.Ф.Исакова и Ю.М. Лопухина (1989), Е.Л.Булановой и
П.А.Воробьева (1996) и др., обусловлено анатомо-физиологическими особенностями подключичной вены: вена отличается большим диаметром, постоянством расположения и четкими топографо-анатомическими ориентирами; влагалище вены сращено с надкостницей ключицы и I ребра. клгочично-грудной фасцией, что обеспечивает неподвижность вены и препятствует ее спадению даже при резком уменьшении объема крови, когда все другие периферические вены спадаются; расположение вены обеспечивает минимальную опасность внешнего инфицирования, не ограничивает подвижности больных в пределах постельного режима; значительный просвет вены и быстрый ток крови в ней препятствуют тромбообразо-ваниго, позволяют вводить гипертонические растворы, обеспечивают возможность одномоментного введения значительных количеств жидкости и длительное время.
Сюда же относят отсутствие клапанов в просвете вены, что обеспечивает адекватность физических параметров при измерении ЦВД. Однако, такое утверждение можно подвергнуть сомнению, если познакомиться с трудами В.Adachi (1933), В.Н. Шевкуненко(1949),А.Н.Макси-" менкова (1955).
Низкое давление в вене и плотность окружающих ее тканей препятствует возникновению постинъекционных гематом.
Подключичная вена является непосредственным продолжением подмышечной, границей между ними служит наружный край I ребра. Здесь она лежит на верхней поверхности I ребра позади ключицы, располагаясь в предлестничном промежутке впереди передней лестничной мыш-, цы, затем отклоняется кнутри вниз и подходит к задней поверхности грудино-ключичпого сочленения, где сливается с внутренней яремной веной, образуя с нею плечеголовую вену. Слева в венозный угол впада-
ет грудной лимфатическийпроток, а справа - правый лимфатическийпроток. Слияние правой и левой плечеголовпыхвен образует верхнюю полую вену.Спереди на всем протяженииподключичная вена отделенаот кожиключицей, достигая своей наивысшей точки на уровнесередины ее. Латеральнаячасть вены расположена кпередии книзу от подключичной артерии. Медиально вену и артериюразделяет передняя лестничная мышца с расположеннымна ней диафрагмальным нервом, уходящим завену, а затем в переднее средостение.
У новорожденных и детей до 5лет подключичная вена проецируется на середину ключицы, в болеестаршем возрасте - на границу между внутренней и среднейтретями ключицы. Диаметрвены у новорожденных 3-5 мм, у детей до 5 лет - 3-7 мм, у детейстарше 5 лет - 6-11 мм, у взрослых11-26 мм в конечном участке сосуда. Длина вены у взрослых 2-3 см.
Для пункции и катетеризации подключичной вены предложены под-и надключичные доступы (рис. 26).
Рис. 26. Схема пункционной катетеризации черезподключичную вену. 1 - яремная вена; 2- грудино-ключичцо-сосцевиднаямышца; 4 - ключица; 5 - подключичная вена; 6-1-е ребро; 7- верхняя полая вена; 8 -
2-е ребро.
1. Подключичный способ:
Пункция вены книзу от ключицы более обоснована, т.к. через верхнюю стенку впадают крупные венозные стволы, грудной или яремный
лимфатический протоки, выше ключицы подключичная вена находится ближе к куполу плевры, в то время, какснизу она отделена от плевры 1 ребром, выше вены и кнаружи проходят подключичная артерия и плечевое сплетение.
Больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками. Ножной конец кровати целесообразно приподнять на 15-25° для увеличения венозного притока, что облегчает попадание крови в шприц даже при минимальной аспирации,и уменьшает опасность воздушной эмболии. Следует помнить, что положение Тренделенбурга не всеми больными переносится хорошо.
Голова больного повернута в противоположную от пункции сторону для натяжения задней лестничной мышцы, что способствует набуханию вены.
Катетеризацию подключичной вены лучше проводить справа, т.к. слева имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол. Кроме того, путь через нее к сердцу короче, прямее, вертикальнее. Плевра от правой вены находится дальше, чем слева.
Пупкционной иглой длиною 10-12 см, с внутренним просветом 1,5-2 мм и срезом острия под углом 40-45°, соединенной со шприцем, наполненным раствором новокаина или изотонического раствора хлорида натрия, прокалывают кожу па 1 см книзу от нижнего края ключицы па границе ее внутренней и средней трети (по Абуниаку, 1952). Иглу устанавливают под углом 45° к ключице и 30-40° к поверхности грудной клетки и медленно проводят в пространство между ключицей и I ребром, направляя кончик иглы позади ключицы к верхнему краю гру-дино-ключичпого сочленения. Игла обычно попадает в конечный участок подключичной вены на глубине 1-1,5 см у новорожденных, 1,5-2.5 см у детей до 5 лет, 3-4 см у взрослых. Продвижение иглы в глубину мягких тканей прекращается с момента появления крови в шприце. Осторожно потягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц, иглу проводят в просвет на 1-1,5 см.
Следует помнить, что просвет подключичной вены, вопреки бытовавшему долгое время мнению, меняется в зависимости от фазы дыхания: увеличивается на выдохе и уменьшается на вдохе вплоть до его исчезновения (Р.Н.Калашников, Э.В. Недашковский, П.П.Савин, А.В.Смирнов, 1991). Амплитуда колебаний может достигать 7-8 мм.
Для контроля правильного положения среза иглы в вене помогает нанесение зарубки или напайки на павильоне иглы соответственно сто-
роне ее заточки. Для профилактики воздушной эмболии в момент отсоединения иглы или катетера от шприца или системы для вливания больного просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и закрывают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном контуре. Целесообразно избегать проведения пункции кашляющим больным или когда больной находится в полусидячем положении. Отсоединив шприц, павильон иглы немедленно перекрывают пальцем. Через просвет цглы вводят проводник (леска из полиэтилена диаметром 0,8-1 мм и дли-пою 40 см) на глубину 12-15 см, не менее, чем на длину катетера, после чего иглу осторожно удаляют. Насадив на проводник полиэтиленовый катетер, его продвигают в просвет вены на 8-12 см вращательно-поступательными движениями, проводник извлекают (катетеризация методом Сельдингера) (рис. 27). Катетер должен проникнуть в вену свободно, без усилия, а конец его располагаться в верхней части верхней полой вены, над перикардом, в зоне максималь-
Техника катетеризации
Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.
При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.
Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.
Подключичный доступ.. Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают.. Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1-1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают.. В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7-10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие.. В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха.. Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.