К этой же группе злокачественных опухолей щитовидной железы принадлежит так называемый рак щитовидной железы, или солидный рак с амилоидозом стромы, впервые описанный в 1951 г. До этого времени указанную форму злокачественной опухоли относили к низкодифферепцированным ракам или солидным аденокарциномам. Данная опухоль имеет такое жо строение, как и солидпый рак (с гиалинозом стромы и наличием амилоида, продуцируемого раковыми клетками), и образуется из фолликулярных и парафолликулярных клеток щитовидпой железы (Д. Г. Заридзе и Р. М. Пропп, Ю. В. Фалилеев).
Особенностью микроскопического строения этой формы опухоли является наличие пластов или отдельных гнезд скоплений эозинофильных опухолевых клеток, окруженных плотной фиброзной тканью, содержащей аморфные массы амилоида. Эпителиальные клетки имеют обычно вытянутую веретенообразную форму и крупное, расположенное в центре ядро. Клетки атипичны, не имеют четких границ и иногда представляются в виде гигантских многоядерных симпластов.
Опухолевая ткань в основном теряет фолликулярную структуру . По гистологическому строению выделяют два основных вида клеточных элементов . Один из них - диаметром 6-8 мк, со светлоокрашенной цитоплазмой и крупным ядром. В цитоплазме этих клеток мало РНК, нейтральных и кислых мукополисахаридов, щелочной фосфатазы и аскорбиновой кислоты. Второй вид клеток имеет диаметр 4-5 мк, в них много РНК, ДНК, аскорбиновой кислоты, мукополисахаридов. Электронномикроскопически также обнаружено два вида клеток. В одних много митохондрий, в других их очень мало (В. А. Одипокова, В. Ф. Кондаленко, А. П. Калинин, Б. В. Зайратянц).
При электронномикроскоиическом исследовании
между опухолевыми клетками выявляется амилоид, который имеет вид тонких фибрилл. В цитоплазме и ядрах этих клеток можно обнаружить мелкозернистые массы, которые, по мнению S. Albores-Saavedra, S. Rose, M. Hbanez, О. Russell, E. Grey и др., являются предшественниками амилоида.
В настоящее время детально изучены метастазы
медуллярного рака щитовидной железы в лимфатические узлы (I. Amouroux и др.).
При электронной микроскопии наряду с амилоидозом стромы выявлены в цитоплазме специфические нейросекреторного типа гранулы, а также мельчайшие волокна, которые как бы выводятся за пределы клетки в межклеточное пространство и участвуют в образовании амилоида.
Медуллярный рак, согласно американской статистике , составляет примерно 5-10% среди всех видов злокачественных опухолей щитовидной железы. В настоящее время установлено, что при этой форме рака активно секретируется тиреокальцитонин (в количествах, пропорциональных величине карциномы). Метод ранней диагностики данного опухолевого заболевания щитовидной железы основан на определении его уровня в крови.
Синтетически полученный человеческий тиреокальцитонин , меченный радиоактивным йодом, вводится больным в смеси с антисывороткой против этого гормона, получаемого от морских свинок.
Повышенное содержание в крови тиреокальцитонина отражает реакцию между введенным меченным гормоном и антителами. Достоверное повышение его уровня обычно свидетельствует о наличии медуллярного рака щитовидной железы. В ряде случаев указанный тест позволяет обнаружить опухоль при отсутствии каких-либо клинических симптомов.
Вернуться в оглавление раздела " "
В соответствии с классификацией, разработанной Проблемной комиссией по морфологии опухолей АМН СССР, и учитывая гистологическую классификацию опухолей молочной железы, предлагаемую ВОЗ, рак молочной железы можно распределить следующим образом:
I. Рак протоков
а) неинфильтративный (угревидный, криброзный, Педжета, сосочковый);
б) инфильтративный (угревидный, сосочковый, криброзный, железистый, солидный, скирр, медуллярный, слизистый, Педжета, диффузный анаплазированный, круглоклеточный, гигантоклеточный, солидный простой, плоскоклеточный, медуллярный рак кист, апокринный рак.
II. Дольковый рак
а) неинфильтративный;
б) инфильтративный (альвеолярный, ацинозный).
В цитологических препаратах рак молочной железы характеризуется значительным многообразием клеток и микроскопических картин и обычно трудностей для правильного цитологического диагноза не представляет. Установление же гистологической формы рака по цитограммам может представить большие трудности, а в ряде случаев оказаться невозможным.
Онкология в Израиле является одним из наиболее активно развивающихся направлений медицины. Узнайте подробнее о методах лечения опухолей в ведущей мировой клиники Топ Ихилов заполнив заявку ниже.
Более доступным для цитолога оказывается определение степени дифференцировки элементов паренхимы опухоли, что для практической онкологии имеет несомненное значение. Однако такое определение возможно, если значительное число клеток не выявляет признаков дистрофии. В остальных случаях при цитологическом исследовании удается лишь констатировать злокачественное эпителиальное новообразование (рак) без раскрытия каких-либо дополнительных характеристик опухоли.
В зависимости от особенностей морфологии клеточных элементов, выраженности их секреторной функции, способности формировать многоклеточные структуры цитологическую систематизацию рака молочной железы можно представить следующим образом.
1. Рак из низкодифференцированных клеток, не имеющих морфологического сходства с клетками железистого эпителия, и без способности формировать комплексы. Цитологические разновидности: а) гигантоклеточный; б) круглоклеточный; в) поли-морфноклеточный.
2. Рак с умеренной дифференцировкой клеток паренхимы, имеющих сходство с элементами железистого эпителия, но без проявлений секреторной функции или без способности формировать многоклеточные структуры. (В цитологическом ответе часто можно указать на солидный, тубулярный скиррозный рак, аденокарциному.)
3. Рак с высокой дифференцировкой клеток паренхимы, сходных с пролиферирующим эпителием молочной железы и имеющих либо признаки секреторной активности, либо резко выраженную способность формировать многоклеточные структуры; часто выражено то и другое. (В цитологическом ответе нередко удается указать на аденокарциному, сосочковый рак).
4. Апокринный рак из эпителиальных клеток, имеющих секреторную функцию по апокриновому типу (определение гистологической формы по цитологическим данным затруднений не представляет).
5. Плоскоклеточный рак из эпителиальных клеток, имеющих сходство либо с уплощенным эпителием выстилки кисты, либо с клетками плоскоклеточного рака других органов. (Определение гистологической формы по цитологическим данным затруднений не представляет).
6. Коллоидный (слизистый) рак. Цитологические разновидности:
а) с ослизнением элементов стромы;
б) с ослизнением клеток паренхимы. (Определение гистологической формы по цитологическим данным затруднений не представляет).
7. Рак Педжета.
Низкодифференцированный гигантоклеточный анаплазированный солидный рак характеризуется крупными, часто гигантскими, резко полиморфными клетками. Ядра их крупные и даже гигантские, разнообразные по форме, строению хроматина и интенсивности окраски. Ядрышки значительно увеличены, часто множественные, интенсивно окрашенные. Нередко видны многоядерные клетки. Цитоплазма окрашена интенсивно, но ее объем, структура и окраска в разных клетках неодинаковы. Клетки располагаются разрозненно, группами, скоплениями; нередко в виде симпластов с беспорядочным расположением в них полиморфных ядер. При обзорном просмотре препарата описанная микроскопическая картина представляется сходной с картиной при любой недифференцированной злокачественной опухоли (полиморфноклеточной саркомы, синовиомы, рабдомиосаркомы и т. д.). Только при тщательном изучении морфологии клеток удается отметить, что большинство клеток, несмотря на многообразие их форм, имеет закругленные контуры и не выявляет отростчатости или тяжистости цитоплазмы. Иногда отражением эпителиальной природы опухоли может служить ортохромная окраска цитоплазмы, в которой присутствуют пылевидные азурофильные гранулы, напоминающие гранулы секрета в апокриновых клетках. Обычно в препаратах обнаруживаются хотя бы единичные фигуры деления клеток.
Описанным цитограммам соответствует гистологическая картина солидного анаплазированного рака (диффузный анапластический рак, анаплазированный гигантоклеточный, светлоклеточный рак Дельбе). Клетки опухоли почти полностью утрачивают признаки железистой дифференцировки, появляется большое число фигур митотического деления, характерно беспорядочное расположение своеобразной нежноволокнистой, богатой клетками стромы, выражен инвазивный рост опухоли.
Низкодифференцированный круглоклеточный солидный рак отличается монотонностью нитограмм, поскольку большинство опухолевых клеток имеет округлую форму и относительно одинаковые размеры. В зависимости от размеров клеток различают мелкоклеточный и крупноклеточный варианты опухоли. Цитограммы иногда могут напоминать картины пунктатов или отпечатков лимфатических узлов при лимфорети-кулосаркоме. Однако для клеток рака характерна выраженная пестрота окраски их ядер, грубая глыбчатая структура хроматина (не свойственная лимфоидным и ретикулярным элементам), содержание мелких, едва заметных немногочисленных ядрышек и негомогенная, без каких-либо включений, цитоплазма. Клетки как бы рассыпаны по препарату и лишь изредка могут формировать короткие ряды или скопления. Иногда на фоне монотонного клеточного состава обнаруживаются единичные округлые клетки крупных и гигантских размеров с полиморфными, иногда множественными интенсивно окрашенными ядрами и необильной, резко базофильной цитоплазмой. Из клеток стромы можно видеть единичные фибробласты, фиброциты, гистиоциты, полибласты и лимфоциты. Как правило, обнаруживается большое число фигур митотического и амитотического деления клеток.
Цитограммы низкодифференцированного круглоклеточного рака соответствуют гистологической картине солидного медуллярного рака (мозговик, энцефалоид, круглоклеточный диффузно-анапластический рак, медуллярный рак с лимфоидной инфильтрацией, диффузный мелкоклеточный рак), напоминающего лимфоретикулосаркому благодаря диффузному разрастанию мономорфных, округлых клеток паренхимы и едва намечающейся стромы в виде нежных прослоек.
Низкодифференцированный полиморфноклеточный солидный рак. Клетки его утрачивают секреторную функцию и способность формировать комплексы. Различают крупноклеточную и мелкоклеточную разновидности его.
Цитограммы рака при обзорном просмотре выявляют картину отчетливой клеточной анаплазии. Форма клеток округлая, овальная, неправильная, изредка призматическая и слегка вытянутая. Ядра клеток округлые, овальные, полиморфные, часто интенсивно окрашенные, располагаются эксцентрично или центрально. Хроматин грубый, глыбчатый или зернистый, неравномерный; часть ядер выглядят бугристыми, складчатыми; присутствуют также светлые ядра нежного строения. Ядрышки обнаруживаются часто и, как правило, бывают увеличенными. Цитоплазма большинства клеток относительно обильная, часто с нечеткими контурами, гомогенная или мелкозернистая, иногда с явлениями клазматоза. Часто встречаются фигуры амитоза и митоза. Расположение клеток разрозненное, иногда в виде симпластов или плотных скоплений, напоминающих солидные комплексы. Цитологический диагноз рака затруднений не представляет. О низкой степени дифференцировки клеток паренхимы свидетельствует полиморфизм клеток, отсутствие признаков секреции в цитоплазме, большое число фигур клеточного деления и преобладание клеток, расположенных в мазках разрозненно или в симпластах.
Описанным цитограммам соответствует гистологическая картина солидного рака из низкодифференцированных клеток, с большим числом фигур деления, а также тубулярного скирра из крупных низкодифференцированных клеток.
Рак с умеренной дифференцнровкой клеток паренхимы. Характеризуется значительным разнообразием цитограмм. Присутствуют атипичные эпителиальные клетки крупного, среднего и мелкого размера, округлой, кубической и неправильной формы. Все они содержат полиморфные ядра, часто увеличенные ядрышки и обычно имеют обильную цитоплазму. В некоторых клетках могут отмечаться признаки секреторной активности (мелкозернистая или пенистая, неравномерно окрашенная, иногда ортохромная цитоплазма, изредка с отрывом апикальной части. Клетки располагаются разрозненно или в виде комплексов и плотных клеточных групп.
Описанным цитограммам соответствует гистологическая картина собственно солидного рака, альвеолярного рака с умеренно развитой стромой, внутрипротокового цилиндроклеточного рака, тубулярного скиррозного рака, аденокарниномы с умеренной дифференцировкой клеток паренхимы.
Цитограммы первых трех указанных форм рака нередко сходны между собой. Поэтому цитологическое определение этих гистологических форм опухоли представляется невозможным. Цитограммы тубулярного скиррозного рака из мелких клеток и аденокарциномы в большинстве случаев выявляют особенности, позволяющие при цитологическом исследовании с высокой степенью достоверности указать не только на степень дифференцировки опухоли, но и на ее гистологическую форму.
Цитограммы солидного тубулярного скиррозного рака из мелких клеток. При обзорном просмотре препаратов опухолевые клетки представляются весьма сходными с клетками пролиферирующего эпителия. Однако при детальном изучении их с иммерсией обнаруживается резкий полиморфизм, гиперхромия ядер и диффузное их окрашивание; ядрышки не выявляются. Цитоплазма необильная, часто темная, базофильная или ортохромная, без каких-либо признаков секреции. Границы клеток неровные, зазубренные или „разлохмаченные». Иногда в препаратах присутствуют единичные фиброциты.
Апокринный рак. Клетки опухоли имеют своеобразные морфологические черты, которые обусловливают сходство их с элементами пролиферирующего эпителия в состоянии апокриновой секреции.
Опухолевые клетки имеют крупные размеры, округлую, призматическую, цилиндрическую и, реже, кубическую форму (рис. 170). Цитоплазма их обильная, светлая, голубая, сиреневато-серая или розоватая, содержит азурофильные или розоватые гранулы, распределенные беспорядочно или сосредоточенные в апикальной зоне клетки. Гранины клеток часто нерезкие, расплывчатые, клеточные тела как бы сливаются с общим фоном препарата. Ядра округлые и полиморфные, различной величины, обычно занимают незначительную часть клетки, содержат увеличенные ядрышки. Хроматин ядер грубого строения.
Цитологическое определение рака и установление его гистологической формы затруднений не представляет.
По существующим гистоморфологическим и клиническим представлениям апокринный рак относится к опухолям высокой степени злокачественности с низкой дифференцировкой элементов паренхимы.
Плоскоклеточный рак. Клетки опухоли сходны с элементами плоскоклеточного рака других органов. Отмечается резкий клеточный и ядерный полиморфизм, значительное укрупнение клеток, гиперхромия ядер. Какие-либо признаки секреции отсутствуют. Встречаются клеточные комплексы в виде многослойных пластов и тканевые клочки с нагромождением опухолевых клеток.
Отмечаются выраженные дистрофические изменения клеток опухоли и появление в препарате клеток стромы (гистиоцитов, лимфоцитов, реже, нейтрофильных лейкоцитов).
Гистологически эти опухоли определяются как рак из метаплазированного эпителия крупных протоков и плоского эпителия выстилки кист (медуллярный рак кист).
Коллоидный (слизистый) рак. Цитологически различают два варианта этой формы рака. В одном случае преобладают слизевидные массы, которые располагаются внеклеточно и составляют фон препарата; эпителиальные клетки присутствуют в небольшом числе. При другом варианте наблюдается ослизнение клеток паренхимы и образование перстневидных клеточных форм, которые отделяют слизевидные массы в окружающую среду.
При первом варианте все поля зрения препаратов покрыты гомогенными синевато-серыми слизевидными массами, среди которых находятся эпителиальные клетки мелкого и среднего размера. Они напоминают элементы пролиферирующего эпителия, но в отличие от них интенсивно окрашены и имеют гомогенную цитоплазму. Многие клетки настолько диффузно и гиперхромно окрашены, что в них невозможно различить ядро и цитоплазму. Клетки располагаются разрозненно, группами, скоплениями, иногда напоминающими „гроздья». Клеточные границы просматриваются с трудом.
Элементы стромы представлены единичными фиброцитами, фибробластами, миксоматозными клетками и лимфоцитами. Изредка среди слизевидных масс встречаются капилляры.
При втором варианте цитограмм на фоне слизевидных масс располагаются крупные эпителиальные клетки, как правило, с раздутым клеточным телом за счет обильной цитоплазмы. Полиморфные ядра обычно расположены в них эксцентрично. Цитоплазма клеток часто имеет фестончатые контуры и как бы сливается с общим фоном препарата. В отдельных клетках отчетливо определяется экто- и эндоплазма, можно наблюдать отторжение участков цитоплазмы от клетки. В перстневидных клетках наружный участок цитоплазмы часто представляется менее плотным и более светлым, чем внутренний. Ядра бобовидные или серповидные оттеснены к периферии. Помимо описанных клеток, в мазках обнаруживаются в небольшом числе низкодифференцированные атипичные клетки,сходные с элементами круглоклеточного недифференцированного рака.
Первый вариант цитограмм соответствует опухолям, которые гистологически почти полностью состоят из слизистых масс, заключенных в основу из тонких прослоек, сосудов капиллярного типа и коллагеновых пучков. Эпителиальные клетки вкраплены в слизистые массы альвеолярно расположенными скоплениями в виде железистоподобных структур и пластов. Второму варианту цитограмм соответствует гистологическая картина коллоидного рака со слизевидным превращением элементов паренхимы. Перстневидные клетки среднего и крупного размера располагаются в виде скоплений, комплексов и тяжей. Кроме них находят анаплазкрованные округлые клетки относительно небольших размеров.
Рак Педжета. Цитологическая картина рака Педжета зависит от объекта исследования. В соскобах с поверхности эрозии или язвы нередко преобладают элементы воспаления (гистиоциты, поли-бласты, нейтрофильные лейкоциты, плазматические клетки и лимфоциты). В пунктатах основную массу составляют эпителиальные клетки паренхимы опухоли, которые выявляют четко выраженные критерии злокачественности, и цитологический диагноз обычно затруднений не представляет. Однако определение гистологической формы опухоли с указанием на рак Педжета при обнаружении крупных светлых клеток оказывается возможным, если известно, что исследуемый материал представляет соскоб (отпечаток) с эрозированной (язвенной) поверхности соска или околососковой зоны. Клетки опухоли крупные, округлой формы, с обильной, светлой, слабо базофильной, как бы мелкозернистой цитоплазмой, с волнистыми, часто неясными контурами. Ядра большие, округлые или слегка овальные с равномерно распределенным светлым хроматином и иногда с увеличенными ядрышками, как бы растекающимися в массе ядра.
Опухоль (tumor, neoplasma, blastoma) – патологический процесс, характеризующийся бесконтрольным размножением и ростом клеток, что связано с изменениями в генетическом аппарате клеток.
Свойства опухоли:
автономный рост опухоли,
атипизм опухоли – новые свойства опухоли, которые отличают ее от нормальной ткани,
катаплазия – процесс появления новых свойств.
Виды атипизма:
морфологический (тканевой и клеточный) атипизм . Тканевой атипизм характеризуется нарушением формы и величины морфологических структур, нарушении соотношений стромы и паренхимы, беспорядочном расположении волокнистых структур. Тканевой атипизм характерен для зрелых, доброкачественных опухолей. Клеточный атипизм означает, что опухоль построена из клеток разной величины и формы (клеточный полиморфизм), выражена гиперхромия (сильное окрашивание) ядер, нарушение соотношения между ядром и цитоплазмой, патология митоза.
биохимический атипизм – выражается изменением метаболизма опухолевых клеток,
иммунологический атипизм – проявляется новыми антигенными свойствами.
Опухоль может иметь различные форму, вид, размеры. Она может иметь форму узла, бляшки, гриба, капусты, язвы, неопределенной формы. Поверхность ее бывает гладкая, бугристая или сосочковая. На разрезе опухоль имеет вид рыбьего мяса, а может быть пестрой при наличии кровоизлияний или участков некроза.
Опухоль состоит из паренхимы и стромы . Паренхима состоит из специфических элементов опухоли (опухолевые клетки), а строма – соединительной тканью, содержащей сосуды и нервы. В незрелых опухолях выражена паренхима - это гистиоидные опухоли. В зрелых опухолях выражена паренхима и строма – это органоидные опухоли.
Виды роста опухолей
Различают:
уницентрический и мультицентрический рост,
экспансивный, инфильтрирующий и аппозиционный рост,
экзофитный и эндофитный рост.
Термины уницентрический и мультицентрический характеризуют наличие одного или несколько первично возникших очагов опухолевого роста.
По отношению к окружающим тканям рост может быть экспансивным или инфильтрирующим. При экспансивном росте опухоль растет отодвигая ткани, сдавливая их, но не разрушая. Окружающая опухоль ткань атрофируются и опухоль окружается как бы капсулой. Опухоль при таком росте имеет четкие границы и растет медленно. Такой рост характерен для зрелых, доброкачественных опухолей.
Аппозиционный рост опухоли происходит за счет превращения нормальных клеток в опухолевые, что наблюдается в опухолевом поле в самых начальных стадиях роста злокачественных опухолей.
При инфильтрирующем росте происходит прорастание клеток опухоли между здоровыми тканями, наподобие клешней рака, что ведет к разрушению тканей. Это рост быстрый, границы опухоли при таком росте неясные. Такой рост характерен для незрелых, злокачественных опухолей.
По отношению к поверхности органа и к просвету полого органа рост может быть эндофитным или экзофитным . Эндофитный рост – опухоль растет в толщу органа или в стенку полого органа. С поверхности или в полости органа опухоль не видна, ее можно увидеть только на разрезе. Экзофитный рост – опухоль растет на поверхности органа или в просвет полого органа, заполняя его просвет.
Рак: солидный, мелкоклеточный, фиброзный, медуллярный
Доброкачественные опухоли
К этой группе эпителиальных опухолей относят папиллому и аденому.
Папиллома. Опухоль из плоского или переходного эпителия Обычно имеет сосочковый вид (напоминает цветную капусту) построена из клеток разрастающегося покровного эпителия, число слоев увеличено. Строма выражена хорошо и растет вместе с эпителием. В папилломе сохраняются свойства эпителиальных опухолей: полярность, комплексность и наличие базальной мембраны. Чаще всего папиллома наблюдается на коже, слизистых оболочках полости рта, пищевода, голосовых связок, лоханок почек, мочеточников мочевого пузыря.
Аденома. Опухоль из призматического и железистого эпителия. Встречается на слизистых оболочках, выстланных призматическим эпителием, и в железистых органах. Аденомы слизистых оболочек, выступающие над поверхностью в виде полипа, называют аденоматозными (железистыми) полипами. Если в аденоме сильно развита строма, то говорят о фиброаденоме. В опухоли эпителий сохраняет комплексность. Полярность и базальную мембрану. Различают альвеолярную, трабекулярную, сосочковую аденому, если в аденоме образуются полости, то говорят о цистаденоме.
Злокачественные опухоли
Злокачественная опухоль, развивающаяся из низкодифференцированных клеток эпителия, - это рак. Различают следующие микроскопические формы рака.
"Рак на месте" (carcinoma in situ). Форма рака без инфильтрирующего роста, но с выраженным клеточным атипизмом. Опухоль растет в пределах эпителиального пласта.
Плоскоклеточный (эпидермальный) рак. Развивается в коже и слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием. Опухолевый эпителий теряет полярность, комплексность и базальную мембрану. В результате ороговения (ороговевающий рак) образуются раковые жемчужины. В эпителиальных клетках с низкой дифференцировкой ороговения не происходит. Развивается неороговевающий плоскоклеточный рак.
Аденокарцинома (железистый рак). Развивается из призматического эпителия, выстилающего слизистые оболочки, и эпителия желез. В опухоли выражен клеточный атипизм, эпителий теряет комплексность, полярность, базальную мембрану. В зависимости от степени дифференцировки выделяют высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и низкодифференцированную аденокарциному. В опухоли часто встречаются некрозы и кровоизлияния.
Слизистый (коллоидный) рак. Клетки, из которых состоит опухоль, продуцируют большое количество слизи, имеют признаки выраженного клеточного атипизма. Слизистый рак - одна из форм низкодифференцированной аденокарциномы.
Солидный рак. Форма низкодифференцированного рака. В клетках резко выражен клеточный атипизм. Имеет трабекулярное строение.
Мелкоклеточный рак. Форма низкодифференцированного рака. Построен из лимфоцитоподобных клеток. В нем часто отмечаются некрозы и кровоизлияния.
Фиброзный рак (скирр). Построен из атипичных клеток, замурованных в сильно развитой строме (грубоволокнистой соединительной ткани). Относится к низкодифференцированным ракам.
Медуллярный (аденогенный) рак. Форма низкодифференцированного рака, построенного из атипичных эпителиальных клеток. Характеризуется преобладанием паренхимы над стромой. В нем часто встречаются некрозы и кровоизлияния.
Опухоли экзо - и эндокринных желез , а также эпителиальных покровов
Клетки этих опухолей, сохраняя функциональные и морфологические черты тех органов, из которых они развиваются, встречаются в эпителиальных покровах, экзо- и эндокринных железах.
Опухоли экзокринных желез и эпителиальных покровов
Разновидности экзокринных желез и эпителиальных покровов представлены в табл. 2.
Таблица
2.
Опухоли
экзокринных
и
эпителиальных
покровов
| Источник | Опухоли |
|
| доброкачественные | злокачественные |
|
| Печень гепатоциты | Печеночно-клеточная аденома (гепатома) | Печеночно-клеточный рак |
| Почки эпителий канальцев Метанефрогенная ткань | Аденома | Почечно-клеточный рак Нефробластома |
| Молочная железа эпителий альвеол и выводных протоков эпителий крупных протоков (локализуется в области соска и ареолы) | Фиброаденома (периканаликулярная интраканаликулярная) | "Рак на месте": дольковый, протоковый Болезнь Педжета (рак) |
| Матка оболочка хориона | Пузырный занос | Деструирующий (злокачественный) пузырный занос; хорионэпителиома (хорионкарцинома) |
| Кожа эпителий протоков потовых желез эпителий секреторных отделов потовых желез эпителий волосяных фолликулов эпителий различных отделов придатков кожи | Сирингоаденома Гидраденома Трихоэпителиома | Рак Рак |
ПЕЧЕНЬ. Печеночно-клеточная аденома. Доброкачественная опухоль, возникающая из гепатоцитов, образует трабекулы. Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак. Построен из атипичных гепатоцитов. Может расти в виде одного или нескольких узлов. Обычно строит трабекулы, реже - тубулярные структуры. Строма опухоли выражена слабо, много тонкостенных сосудов.
ПОЧКИ. Аденома. Доброкачественная опухоль, имеет тубулуярное, иногда трабекулярное строение. В зависимости от состава клеток различают темноклеточную, светлоклеточную (гипернефроидную) и ацидофильную аденомы.
Почечно-клеточный (гипернефроидный) рак. Злокачественная опухоль, построенная из атипичных клеток, часто сопровождается некрозами и кровоизлияниями. Характерны рост по венам и ранние гематогенные метастазы в легкие, кости, печень, противоположную почку. В зависимости от клеточного состава выделяют следующие микроскопические формы: светлоклеточный, зернисто-клеточный, железистый, саркомоподобный, смешанно-клеточный.
Нефробластома (эмбриональный рак почки, опухоль Вильмса). Злокачественная опухоль смешанного строения, состоит из эпителиальных клеток, образующих солидные и тубулярные структуры, и поперечнополосатых мышц, жировой клетчатки, хряща, сосудов. Встречается у детей.
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Опухоли очень разнообразны и часто развиваются на фоне дисгормональной доброкачественной дисплазии.
Фиброаденома. Доброкачественная опухоль из железистого эпителия с сильно развитой стромой. Различают перикана-ликулярную, интраканаликулярную фиброаденомы. Редко встречается листовидная (филлоидная) опухоль.
Рак молочной железы. Представлен следующими формами: неинфильтрирующим дольковым и внутрипротоко-вым раком, болезнью Педжета.
Неинфильтрирующий дольковый рак (дольковый "рак на месте"). Построен из атипичных клеток, растет в дольке, имеет железистый или солидный варианты.
Неинфильтрующий внутрипротоковый рак (протоковый "рак на месте"). Может быть сосочковым, криброзным и угревидным. Растет в пределах протока, часто подвергается некрозу, возможны кальцинаты.
Болезнь Педжета. Развивается из эпидермиса или эпителиальных клеток крупных протоков. Образуются крупные светлые клетки (клетки Педжета) в базальных и средних слоях эпидермиса. Опухоль локализуется в области соска и ареолы.
Все перечисленные формы рака молочной железы при прогрессировании превращаются в инфильтрирующий рак молочной железы.
МАТКА. Эпителиальные опухоли представлены деструирующим пузырным заносом и хорионэпителиомой.
Деструирующий (злокачественный) пузырный занос. Представлен ворсинами хориона крупных размеров, врастающими в стенки вен матки и малого таза. В ворсинах преобладают синци-тиальные клетки. Иногда очень трудно отличить от хорионэпителиомы.
Хорионэпителиома (хорионкарцинома). Злокачественна опухоль трофобласта, развивается из остатков последа. Описана М.Н.Никифоровым (1886) и Маршаном (1887). Состоит из элементов цито- и синцитиотрофобласта. Строма опухоли отсутствует, сосуды имеют вид полостей, в которых плавают опухолевые клетки. Характерны гематогенные метастазы. Опухоль гормонально активна, симулирует беременность. Иногда встречаются эктопические хорионэпителиомы: в средостении, яичках у мужчин, мочевом пузыре, яичнике у женщин.
КОЖА. Опухоли многочисленны. Мы рассмотрим наиболее важные.
Сирингоаденома. Доброкачественная опухоль из эпителия протоков потовых желез. Характерны выстилка двухслойным эпителием, образование сосочков и тубул.
Гидраденома. Доброкачественная опухоль из секреторного эпителия потовых желез, часто формирует сосочки.
Трихоэпителиома. Доброкачественная опухоль из эпителия волосяного фолликула, типичны кисты, заполненные роговым веществом.
Базально-клеточный рак (базалиома). Опухоль развивается из базальных клеток эпидермиса, клетки располагаются тяжами или гнездами. Опухоль растет радиально, разрушая прилежащую ткань, но метастазов не дает. Может рецидивировать.
Злокачественные опухоли производных кожи представлены раком потовых, сальных желез и волосяных фолликулов. Встречаются редко.
Опухоли эндокринных желез
Разновидности этих опухолей представлены в табл. 3.
Таблица 3. Опухоли эндокринных желез
| Источник | Опухоли |
|
| | доброкачественные | злокачественные |
| Яичники
трубно-маточный эпителий строма полового тяжа | Серозная и муцинозная цистаденома Текома Гранулезоклеточная опухоль | Серозная цистаденокарцинома; псевдомуцинозная цисткарцинома Текома злокачественная Гранулезоклеточная опухоль злокачественная Дисгерминома |
| Яички
половые клетки гранулоциты (клетки Лейдига) сустентоциты (клетки Сертоли) | Опухоль из клеток Лейдига Опухоль из клеток Сертоли | Семинома |
| герминогенные клетки и клетки стромы | | Гонадобластома |
| Щитовидная
железа
клетки А и В | Аденома фолликулярная | Фолликулярный, папиллярный, не- дифференцированный рак (мелко- и гигантоклеточный) |
| клетки С | Аденома солидная | Солидный рак с амилоидозом стромы (медуллярный рак) |
| Околощитовидные железы
главные клетки | Аденома | Рак |
| Надпочечники
клетки коркового слоя | Аденомы адренокортикальные | Адренокортикальный рак |
| клетки мозгового слоя | Феохромоцитома | Злокачественная феохромоцитома |
| Вилочковая
железа
эпителиальные клетки | Тимома (кортикально-клеточная, медуллярно-клеточная, смешанно-клеточная, гранулематозная) | Рак |
| Гипофиз
| Аденома хромофобная, эозинофильная, базофильная | Рак |
| Эпифиз
| Пинеалома | |
| Поджелудочная железа
| | Злокачественные |
| В-клетки С-клетки А-клетки D 1 -клетки Е с -клетки D-клетки | Инсулинома Гастринома Глюкагонома Випома Серотонинома Соматостатинома | инсулинома, гастринома, глюкагонома, випома, серотонинома, соматостатинома |
| Желудочно
-
кишечный
тракт
энтерохромаффинные клетки | Карциноид | Злокачественный |
ЯИЧНИКИ. Опухоли могут развиваться из эпителия, стромы, полового тяжа и герминогенной ткани, могут быть доброкачественными и злокачественными. Рассмотрены наиболее важные опухоли яичников.
Серозная цистаденома. Доброкачественная эпителиальная опухоль, имеющая вид кисты, обычно заполнена серозной жидкостью. Иногда в кистах возможно сосочковое разрастание эпителия.
Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная кистома). Доброкачественная эпителиальная опухоль. Кисты выстланы призматическим эпителием, в полости находится слизь. Иногда выстилающий эпителий образует сосочки. В случае разрыва кисты возможна также имплантация клеток кисты по брюшине.
Серозная цистаденокарцинома. Злокачественная эпителиальная опухоль, обычно имеет сосочковое строение. Характерны имплантационные метастазы по брюшине.
Псевдомуцинозная цисткарцинома (рак из псевдомуцинозной кисты). Злокачественная эпителиальная опухоль, построенная из атипичных клеток, образующих солидные, железистые и криб-розные структуры. Часто встречается некроз.
Текома. Доброкачественная опухоль из стромы полового тяжа. По строению может напоминать фиброму. Этот вариант опухоли обычно гормонально-неактивный. Если опухоль построена из светлых, напоминающих эпителий клеток, то она обычно гормонально-активная и продуцирует эстрогены.
Злокачественная текома. Характеризуется выраженным полиморфизмом и атипией клеток, напоминает саркому, гормонально-неактивна.
Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома). Доброкачественная опухоль полового тяжа. Растет из гранулезы. Клетки образуют трабекулярные и тубулярные структуры. Опухоль гормонально-активная, вырабатывает эстрогены.
Злокачественная гранулезоклеточная опухоль (рак). Отличается большим полиморфизмом клеток, быстрым ростом и метастазами.
Дисгерминома. Злокачественная опухоль, образующаяся из клеток зачатка мужской половой железы, напоминает семиному, в строме встречаются лимфоциты.
ЯИЧКИ. Опухоли весьма разнообразны. Различают: 1) герминогенные опухоли; 2) опухоли из клеток гонадной стромы;3)опухоли, возникающие из оболочек яичка и придатков; 4) опухоли, развивающиеся из герминогенных элементов и клеток гонадной стромы.
Семинома (дисгерминома). Злокачественная опухоль, построенная из герминогенного атипичного эпителия. Наиболее часто тречающаяся опухоль. Довольно рано дает метастазы. Нередко сопровождается некрозами.
Опухоль из клеток Лейдига (лейдигома). Развивается из гландулоцитов - клеток гонадной стромы, доброкачественная, гормонально-активная.
Опухоль из клеток Сертоли. Доброкачественная опухоль из сустентоцитов, гормонально-активная, вызывает преждевременное половое созревание у детей.
Опухоли из герминогенных клеток и клеток гонадной стромы (гонадобластомы). Развиваются из клеток типа семиномы и клеток, напоминающих сустентоциты и гранулезоклеточные элементы. Обычно метастазирует герминогенный компонент.
Злокачественные опухоли, развивающиеся из малодифференцированного или недифференцированного эпителия, обозначают как рак. Макроскопически рак обычно выглядит в виде узла мягкой или плотной консистенции, границы его нечеткие, иногда сливаются с окружающей орган соседней тканью, с белесоватой поверхности разреза опухоли соскабливается мутноватая жидкость - раковый сок. Рак слизистых оболочек и кожи рано изъязвляется, в других органах рак более длительный срок сохраняется в виде узла (например, в легких, печени, почках).
В зависимости от гистогенеза опухоли, степени их дифференцировки и анаплазии клеток, соотношения паренхимы и стромы различают следующие микроскопические формы рака:
плоскоклеточный (эпидермальный) рак с ороговением и без ороговения;
аденокарцинома (железистый рак);
солидный (трабекулярный) рак;
медуллярный рак (аденогенный);
слизистый (коллоидный) рак;
фиброзный рак (скирр);
мелкоклеточный рак;
«рак на месте» (carcinoma in situ).
I. Плоскоклеточный (эпидермальный) рак развивается в коже и в слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием (полость рта, пищевод, шейка матки, влагалище и т. д.). На слизистых оболочках, покрытых призматическим эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после предшествующей метаплазии эпителия.
По гистологическим признакам опухоль может быть отнесена к группе дифференцированного рака. Она состоит из тяжей атипичного эпителия, врастающих в подлежащую ткань, разрушающих ее и образующих в ней гнездные скопления. Последние построены так, что клетки, расположенные на периферии гнездных скоплений, соответствуют базальным, а центральные - более зрелым, сохранившим иногда способность к ороговению (образованию роговых масс, называемых раковыми жемчужинами). При меньшей дифференцировке рака ороговения не происходит. По этому признаку плоскоклеточный рак разделяют на ороговевающий и неороговевающий.
Первый отличается более медленным течением по сравнению со вторым.
II. Аденокарцинома (железистый рак) наблюдается на слизистых оболочках, покрытых призматическим эпителием, и в органах, имеющих железистое строение. Эта аденогенная опухоль имеет структуру, сходную с аденомой, и поэтому относится к дифференцированному раку.
В отличие от аденомы в аденокарциноме отмечается анаплазия клеток эпителия: они разной формы, лишены полярности и комплексности. Клетки опухоли формируют железистые образования, но они крайне атипичны и располагаются среди соединительнотканных клеток стромы, ничем от нее не отграничиваясь. Железистые комплексы, группы клеток, одиночные клетки врастают в соседнюю ткань, проникают в просветы лимфатических сосудов и таким образом оказываются на значительном расстоянии от основного узла опухоли.
Наблюдается несколько вариантов аденокарциномы: так в опухоли могут преобладать трубчатые структуры (тубулярная аденокарцинома), ацинозные (ацинозная аденокарцинома) или сосочковые разрастания (сосочковая аденокарцинома). Аденокарцинома растет сравнительно медленно и в некоторых случаях долгое время не дает метастазов.
III. Солидный (трабекулярный) рак (от лат. - solidus - плотный) - форма недифференцированного рака с выраженным клеточно-тканевым атипизмом. Клетки рака располагаются в виде трабекул (трабекулярный рак), разделенных прослойками соединительной ткани. В опухоли иногда можно обнаружить криброзные, железистоподобные и настоящие железистые структуры (аденокарцинома). Опухоль растет быстро и рано дает метастазы. Строма развита умеренно, в почти равных соотношениях с паренхимой.
IV. Медуллярный рак (аденогенный) по своей структуре близок к солидному, но отличается от последнего преобладанием паренхимы над стромой. Опухоль имеет мягкую консистенцию, напоминает мозговую ткань и поэтому называется еще мозговидным раком. Этот недифференцированный рак быстро растет и изъязвляется, дает обширные метастазы.
V. Слизистый (коллоидный) рак является низкодифференцированной аденогенной карциномой, клетки которой имеют признаки резко выраженной анаплазии как в морфологическом, так и в функциональном отношениях (извращенное слизеобразование). Клетки опухоли продуцируют огромное количество слизи и в ней погибают. Опухоль имеет вид слизистой или при ее сгущении коллоидной массы, в которой с трудом микроскопически обнаруживаются клетки опухоли.
Они очень характерны: ядро оттеснено к периферии слизистой массой, наполняющей тело клетки («перстневидные» клетки). С течением времени клетки опухоли погибают, и их место занимают новообразованные.
VI. Фиброзный рак, или скирр (от греч. - scirros - плотный) - недифференцированная форма аденогенного рака, представленная весьма атипичными гиперхромными клетками, расположенными среди пластов и тяжей грубоволокнистой соединительной ткани. При этой форме рака строма явно преобладает над паренхимой, но по своему течению опухоль отличается большой злокачественностью.
VII. Мелкоклеточный рак - форма рака, состоящего из крайне недифференцированных лимфоцитоподобных клеток, не образующих никаких структур и напоминающих саркому.
Строма не выражена, и ткань опухоли легко подвергается некрозу. По течению опухоль очень злокачественна. Иногда клетки опухоли принимают вытянутую форму (овсяноклеточный рак). В других случаях резко анаплазированный рак состоит из крупных клеток (крупноклеточный рак) или полиморфного вида клеток (полиморфноклеточный рак).
В некоторых случаях установить гистогенез таких опухолей не представляется возможным и их относят в группу неклассифицируемых опухолей. Помимо описанных, встречаются смешанные формы рака, состоящие из зачатков двух видов эпителия - плоского и цилиндрического. Их называют диморфными. Примером такой формы рака может служить, например, аденоакантома эндометрия или желудка, построенная из железистоподобных структур, и плоского эпителия.
VIII. «Рак на месте», или carcinoma in situ (синонимы: прединвазивная карцинома, неинвазивная карцинома, интраэпителиальная карцинома) - своеобразная форма рака без инвазивного (инфильтрующего) роста, но с ясно выраженной анаплазией и пролиферацией эпителиальных клеток с повышенной митотической активностью клеток, появлением атипичных митозов.
Все это происходит только в пределах эпителиального покрова и без перехода в подлежащую ткань через мембрану, на которой эпителий расположен. Такая форма рака была описана и подробно изучена в шейке матки, покрытой плоским эпителием и доступной для прижизненного макро- и микроскопического исследования. Тщательное наблюдение показало, что в течение нескольких лет почти у половины больных неинвазивный рак переходит в инвазивный.
Сходные картины описаны в слизистой оболочке гортани, бронхов, желудка, в поджелудочной железе. Некоторые исследователи (Л. М. Шабад) относят «рак на месте» к предраковому процессу, и дискуссия по этому вопросу продолжается.
«Патологическая анатомия», А.И.Струков