Objektive og subjektive symptomer - tegn og symptomer

Lebedinskaya K. S., Nikolskaya O. S. DIAGNOSTIKKORT (FORSKNING AV ET BARN I DE FØRSTE TO ÅR AV LEVET NÅR HAN MISTENES Å HA TIDLIG BARNEAUTISM) Bruk av det foreslåtte spesialdiagnosekortet er tilrådelig for å studere et barn av første og første barn.

Problemet med autisme og jeg er på samme alder som vi møttes for mer enn førti år siden og er fortsatt knyttet til i dag, selv om vi møtes sjeldnere. På tidspunktet for det første møtet i vårt land var problemet med autisme fortsatt en kuriositet - det hadde ikke blitt studert, det var ingen litteratur om det, autistiske barn ble spredt under andre diagnostiske overskrifter og ingen var spesielt involvert i å hjelpe dem . I vårt forhold var jeg så heldig å være lege, forsker og lærer ved et av de amerikanske behandlingssentrene for autisme. I løpet av denne tiden har problemet med autisme modnet og blitt et av de ledende problemene i verden, og jeg har blitt eldre. Det er på tide å si farvel, og det er det denne boken er. Samtidig er det en tilbakebetaling av gjeld og et uttrykk for takknemlighet til mine hovedlærere – autistiske barn og deres familier, som lærte meg å føle og forstå deres erfaringer og behov, og dermed hjelpe de som søkte hjelp etter dem.

Outyats – slik kalles autistiske barn kjærlig i dag. Jeg liker også dette ordet fordi det godt beskriver innholdet i boken og dens fokus på den yngre alderen, når foreldre opplever et møte med det uvanlige til barna sine, og barn er mest mottagelige for å hjelpe.

Ikke alt er i vår kontroll. Vi kan ikke avbryte autisme, det er et faktum i livet vårt og barnets liv. Men vi kan forholde oss annerledes til dette faktum, endre holdning og endre oss selv, og dette viser seg å være akkurat nøkkelen som åpner en tidligere urokkelig dør. Dette er ikke en magisk "Open Sesame!" som du kan gjenkjenne og finne ut av. Dette er nøkkelen som hver forelder forfalsker seg selv.

Det enkleste, men også mest feilaktige, ville være å strukturere boken som en oppslagsbok: "Her er symptomene, her er rettsmidler for dem - gå, gjør det, og alt vil bli bra." Autisme handler ikke bare om symptomer, det er mer enn bare summen av dem. Alt i den er koblet til alt annet, så trekk en tråd og hele systemet endres. Og et autistisk barn er ikke en bærer av symptomer, men i likhet med foreldrene er han en person som lever og opplever livet sitt, en unik personlighet.

Derfor er boken bygget opp som en samtale der man kan gå i sirkler, gå tilbake til det samme, se på ting fra forskjellige vinkler for å se dem i volum. Og det handler ikke bare om hva som skjer med barnet, men også om foreldre med deres tvil og erfaringer, valg og interne ressurser, takket være at de kan være virkelig kreative og effektive hjelpere for barn i utviklingen og forberedelsene til selvstendig liv.

Klarer du å finne en samtalepartner i boka, en samtale med hvem – enten du er enig med ham eller ikke – hjalp deg med å avklare noe, se annerledes på noe, styrke deg i noe, finne støtte, da har boken løst sin oppgave. Jeg kan bare ønske dette for deg og meg selv.

V. E. Kagan, august 2014

Autisme er ikke en ny lidelse, men en ny diagnose. Slike barn har alltid eksistert, men forskere begynte å ta hensyn til dem relativt nylig. Noen psykiatere har beskrevet barn med hjerneskader hvis tilstand ligner mye på det som nå kalles autisme. I 1919 beskrev den amerikanske psykologen L. Whitmer historien om gutten Don, som ved 2 år og 7 måneder praktisk talt ble fratatt evnen til å kommunisere, men som et resultat av langvarig spesialtrening var han i stand til å overvinne en betydelig en del av de eksisterende vanskelighetene. I vårt land i 20-30-årene var T.P. Simson, G. E. Sukhareva og andre beskrev lidelser svært lik autisme som manifestasjoner av schizofreni i barndommen og relaterte tilstander.

Men den første som begynte å betrakte autisme som en spesiell lidelse, ga den et navn og satte i gang spesialstudien, var den amerikanske psykiateren Leo Kanner. Autismens historie slik vi forstår den i dag spores vanligvis tilbake til artikkelen hans publisert i 1943. Av de mange barna han observerte, identifiserte han tolv med en særegen lidelse, hvor det avgjørende trekk var mangel på følelsesmessig kontakt og kommunikasjon fra en veldig tidlig alder.

I 1944 publiserte den østerrikske barnelegen Hans Asperger, uavhengig av Kanner, en artikkel om barn med mangel på følelsesmessig kontakt, lik det Kanner beskrev, men ikke så alvorlig. Han så på dette som en slags karakterutvikling: «Når vi forsøkte å finne og beskrive ved hjelp av begreper den grunnleggende lidelsen, som, slik vi ser det, er hovedorganiseringsprinsippet for personlighet hos barn med dette avviket, valgte vi betegnelsen "autistisk psykopati." Navnet kommer fra begrepet autisme, en psykisk lidelse som er ekstremt uttalt hos pasienter med schizofreni." I et av sine påfølgende arbeider refererte Asperger til en artikkel av G. E. Sukhareva om schizoid psykopati i forbindelse med tilstanden han beskrev. Dagens ord psykopati i bruk kun i dagligspråket, og i klassifiseringer av psykiske lidelser, erstattes psykopati med begrepet "personlighetsforstyrrelser" - og autistisk psykopati er ikke inkludert i dem.

Kanner og Asperger tilskrev tilstandene de beskrev til lidelser i det schizofrene området. Ordet "schizofreni" og alt forbundet med det ser skremmende ut, oppfattes som en setning og forårsaker avvisning. Men hva ligger bak disse ordene? Ernst Kretschmer, basert på studiet av psykisk sykdom, formulerte ideen om en schizoid konstitusjon, som kan manifestere seg på nivået av: 1) schizothymi - en variant av normen uten forstyrrelser i tilpasning til livet; 2) schizoidi - psykopati som gjør en person vanskelig for seg selv og andre; 3) schizofreni – psykose. Grensene mellom dem kan være veldig uklare, så i løpet av årene med praksis har jeg måttet møte mennesker som har jobbet i høye stillinger med utvilsomt schizoidisme og schizofreni. Dessuten er det nettopp slike mennesker som gjør flertallet av virkelig nye oppdagelser, og mange forskere har skrevet om sammenhengen mellom kreativitet og schizofrene lidelser. I dag, spesielt blant foreldre til autistiske barn, er ideen om en sammenheng mellom autisme og schizofreni mildt sagt ikke veldig populær. Jeg hører ofte folk si dette med en blanding av frykt og håp: "Fortell meg, doktor, er ikke dette schizofreni?" Dette er en egen stor samtale, og jeg vil bare understreke at Kanner og Asperger snakket språket som psykiatrien snakket på den tiden – deres ord er ikke den endelige dommen, og absolutt ikke en setning til schizofreni.

I 1949 beskrev min lærer professor S.S. Mnukhin, en av grunnleggerne av barnepsykiatrien i vårt land, som var konsulent ved militære sykehus i det beleirede Leningrad, psykiske lidelser hos barn som led av hungersnød med dystrofi. I den nevnte han lidelser som ligner de som er nevnt av Kanner. Jeg tror det ikke er nødvendig å si at han på den tiden rett og slett ikke hadde muligheten til å følge utenlandsk psykiatrisk litteratur og fange Kanners artikkel i dens flyt. I de påfølgende årene, mens han studerte lidelser i forskjellige hjernelesjoner, vurderte han utviklings- og atferdsforstyrrelser som var svært nær de som ble beskrevet av Kanner og Asperger. Da utenlandsk litteratur ble mer eller mindre tilgjengelig og informasjon om studiet av barneautisme, som tok fart i Vesten, trengte gjennom jernteppet, oppsummerte han og hans samarbeidspartnere i 1967 sin erfaring i den første artikkelen om barneautisme i vårt land. .

Som du kan se, ble tre forståelseslinjer for barndomsautisme definert helt fra begynnelsen: alvorlig kontaktforstyrrelse, karakterforstyrrelse og lidelse assosiert med hjerneårsaker. Grensene mellom dem er ofte uklare, og det er ikke alltid mulig å si hvor den ene slutter og den andre begynner. En av tilfellene beskrevet av Asperger i sin første artikkel refererer derfor mest sannsynlig til organiske lidelser som S.S. Mnukhin studerte.

Behandling

Arbeid med foreldre og barn

Når man ber om hjelp, avgjør disse reaksjonene foreldrenes standpunkter. Noen av dem opptrer som "entreprenører" eller "advokater" for barna sine, overdriver deres prestasjoner og overskygger deres utilstrekkelighet. Vi anser denne posisjonen først og fremst som et forsøk på autoterapi for depresjon forbundet med et barns sykdom, i noen tilfeller forsterket av frykt for sykehusinnleggelse, bruk av massiv kjemoterapi, etc. For andre foreldre manifesteres disse reaksjonene ved depresjon, tap av håp og utsikter, og undervurdering av reelle prestasjoner i barnets evner. Slike foreldre, selv i relativt milde tilfeller, skiller ikke barnet ugunstig fra sine jevnaldrende, for noen av dem begynner barn å forårsake irritasjon, noe som blir en kilde til nye opplevelser. De prøver ofte å "omskolere" et autistisk barn, og plasserer ham innenfor rammen av streng regulering av atferd. Ofte må man forholde seg til en ambivalent holdning til legen og mistillit. Som regel observeres dette hos foreldre som har gjennomgått "psykiatrisk egenutdanning" eller som tidligere har møtt en tvingende diagnose schizofreni hos barnet sitt.

Den første fasen av arbeidet med foreldre er å samle inn anamnestisk informasjon. Det anbefales å gjennomføre det i form av et skriftlig spørreskjema, unntatt bare spørsmål om arv foreslått i en direkte samtale. En slik undersøkelse gjør det ikke bare mulig å få mer fullstendig informasjon, men også, i en påfølgende felles diskusjon med foreldre, å ta hensyn til de positive aspektene som er notert av dem i tilstanden og dynamikken i barnets utvikling. Samtidig bør man unngå overdreven optimisme, som alarmerer foreldre og ofte forårsaker mistillit til legen. Det må tas i betraktning at oppførselen til et autistisk barn, slik det oppfattes av foreldrene, ofte er et kaotisk sett med alvorlige symptomer, som hver tragisk skiller barnet fra friske jevnaldrende. Under en felles diskusjon er det derfor nyttig å effektivisere dette aspektet av holdningen til barnet. Utgangspunktet for dette kan være bevarte og adekvate aspekter ved atferd, oppfattet fra hverdagens sunn fornuft: visse spill, reaksjoner på det som skjer, etc. Videre, ved å bruke spesifikke eksempler, vises det hva hovedvanskene til barnet er, noe som forhindrer konstruksjonen av atferd som er tilstrekkelig for situasjonen. Blant slike vanskeligheter og hindringer kan det vurderes ujevn utvikling, selektivitet av persepsjon, manifestasjoner av rigiditet og tilhørende vanskeligheter med å oppfatte og forstå omgivelsene, frykt for det ukjente og uforståelige, og begrensning av kommunikasjon. Det generelle målet med denne delen av arbeidet er å lede foreldre til den mest helhetlige oppfatningen av barnets atferd.

I videre samtaler er det lurt å «sette seg i foreldrenes posisjon» og diskutere egne vansker i forbindelse med et autistisk barn. Dette arbeidsøyeblikket er like nødvendig for foreldre og leger. Kritikk av foreldre og deres måte å behandle et barn på er uønsket - allerede deprimerte foreldre er som regel mye mer bevisste på hvordan "ikke skal" enn hvordan de skal strukturere oppførselen sin med et barn. På dette stadiet er det ekstremt viktig å hjelpe foreldre med å forstå og akseptere ideen om at "å gi opp seg selv i barnets navn" er upassende. Dette er ikke bare uønsket for noen av foreldrene som person og personlighet, men bidrar vanligvis ikke til suksess i arbeidet med et barn, som samtidig befinner seg i forhold med kompleks overbeskyttelse.

I noen tilfeller, hvis foreldre har ønsket og passende holdning, er direkte psykoterapeutisk og/eller medisinsk intervensjon i deres tilstand indisert for å dempe eller fjerne nevrotiske og psykosomatiske manifestasjoner som forstyrrer optimal oppførsel hos barnet.

Den neste fasen av å jobbe med foreldre er å i fellesskap observere barnets oppførsel og diskutere dets egenskaper. Dette stadiet av arbeidet, som i hovedsak begynte fra de første møtene, anses som fullført når foreldre får muligheten til å analysere barnets oppførsel uavhengig i forskjellige situasjoner. Dette er bevist av foreldres uavhengige forsøk på å regulere barnets oppførsel basert på denne forståelsen.

Videre arbeid kan gjøres individuelt eller på grunnlag av gruppesamtaler, som kombinerer elementer av psykoterapi og trening. På dette stadiet forberedes og skapes en terapeutisk situasjon i familien. La oss gi et omtrentlig sammendrag av samtaler med foreldre til førskolebarn som avslører symptomene på tidlig infantil autisme.

«Din hjelp til et barn er maksimal hvis holdningen din til ham er fleksibel. Dette betyr at du hjelper ham når han trenger din hjelp, og at din hjelp ikke er mer eller mindre enn det barnet trenger for øyeblikket ikke bør erstatte barnets aktiviteter Det vil være veldig bra hvis du er i stand til å kreve av ham det han kan og er tilstrekkelig i stand til å gjøre bare begynt å mestre, og hva han ikke kan gjøre I det første tilfellet, avhengig av situasjonen, kan du rose eller kreve, i det andre - hjelp, i det tredje - unngå krav som er utenfor barnets styrke og derfor traumatiske for ham. .

Det er bra hvis du ikke bare tar hensyn til hva du ønsker å oppnå med barnet ditt, men også hans nåværende vanskeligheter. Suksessen til arbeidet ditt vil ikke først og fremst måles ved å nærme seg idealet, men ved å overvinne eksisterende vanskeligheter. Dette vil sikre at du gir den beste støtten til barnet ditt. Han må oppmuntre til eksempler på riktig oppførsel. Din fordømmelse kaster barnet i forvirring, mens varm og kjærlig støtte hjelper ham. Den negative holdningen du viser til barnets oppførsel er bare passende når han ikke bruker ferdigheter som han definitivt besitter.

Når du kommuniserer med et barn, må du sørge for at du er i oppmerksomhetssfæren hans, at han i en eller annen grad er klar for kontakt med deg. Du kan henvende deg til barnet flere ganger før han tar hensyn til deg. Det er bedre om du ikke blir irritert i slike tilfeller. Din kommunikasjon med barnet ditt bør ikke være påtrengende, du bør ikke bruke all din tid på aktiviteter med barnet - dette sliter deg og ham. Det er viktig at barnet får mulighet til å føle ditt vennlige og rolige nærvær, din vilje til å hjelpe. Ofte er dette nok bare å være nær barnet og kontakte ham fra tid til annen. Dersom barnet ikke har nok kontakt med deg, vil dette gi deg mulighet til gradvis å utvide og utdype kontakten. Hvis han ikke kan klare seg uten deg og ikke lar deg gå, vil dette gjøre det mulig å gradvis venne ham til uavhengig oppførsel i ditt nærvær, og deretter uten deg.

Mange trekk ved barnets oppførsel skremmer eller forvirrer deg. Det kan være et ønske om å "bekjempe" dem. Det er imidlertid bedre hvis du kan få ham til å føle at disse funksjonene ikke irriterer deg. For eksempel snurrer han ofte noe foran øynene eller svaier. Bør disse aktivitetene hans avbrytes hver gang, og hva er den beste måten å gjøre dette på? Rop og forbud risikerer å bli en konstant og utmattende krig for deg og barnet. Noen ganger kan han "virre og svaie" foran deg, men ikke for lenge. Disse aktivitetene er hyggelige for ham, og det er bra hvis han føler at det som er hyggelig for ham ikke er ubehagelig for deg - dette vil bidra til din kontakt med ham. Da kan du distrahere barnet på en måte som du er sikker på vil tiltrekke oppmerksomheten hans og interessere ham. Du kan tilby ham spill og aktiviteter som inkluderer de samme handlingene, men i begrensede mengder og i en akseptabel form. Du kan for eksempel dytte ham på en huske, la ham snu håndtaket på en vaskemaskin eller symaskin, be ham gi deg noe osv. Du bør ikke hele tiden ty til de samme metodene for distraksjon, slik at de selv ikke blir monotone og stereotype. Noen ganger anbefales det å bare gi barnet noen av gjenstandene dine (kjent for ham som dine: briller, et skjerf, en penn), bare fortelle ham noe eller ta på ham. Hvis han liker å leke med vann, og dette skjer ofte, kan du bruke slike spill for å hjelpe ham med å mestre ferdighetene med å vaske, bade, pusse tennene, vaske, vaske opp, vanne blomster, etc.

Eventuell uønsket oppførsel skal ikke tilgis, for eksempel aggresjon mot andre barn, borttaking av leker og ting. Din protest hjelper barnet til å mestre begrepene «mitt» og «en andres», «mulig» og «umulig», og bidrar til å forhindre kommunikasjonsvansker i fremtiden. Det ville vært fint om du kunne foreslå en slags endring i aktiviteter.

Hvis et barn bruker tale lite, er det bedre å snakke til ham på en måte som er forståelig for ham, uten å bruke lange og komplekse fraser. Mange barn kaller seg "DU" eller "HAN", og andre mennesker - "jeg". Dette betyr at barnet ikke skiller mennesker nok og skiller dem fra gjenstandsverdenen. Det vil være bra hvis du hjelper ham med å overvinne disse vanskelighetene, mestre konseptene "Han", "DE" og bruke dem riktig. Samtidig vil du legge merke til at påminnelsene dine om riktig bruk av "jeg" blir mer og mer effektive. Noen ganger kan et barn i en tilstand av irritasjon vende tilbake til feil bruk av pronomen, som for å "tross" deg. Du bør ikke være flau av dette. En slik retur indikerer enten en midlertidig økning i klart avtagende vanskeligheter, eller behovet for å endre kommunikasjonsstilen med barnet litt.

Det er mulig og nødvendig å involvere barnet i all mulig deltakelse i familiesaker. Dette kan være hjelp til å dekke bordet, en forespørsel om å gi noe ved bordet osv. Selv om denne hjelpen er liten, er den nyttig for barnet. I noen spesielle institusjoner bruker de et oljedukbord med bestikk avbildet på det - dette hjelper barnet med å finne et sted for en tallerken, gaffel og skje. Dette prinsippet om å hjelpe et barn kan brukes mye mer utbredt.

Myke kommentarer er nyttige: "Nå skal du ta på deg frakken ... du skal spise ... du går på gresset ..." De kan gå foran og følge med handlinger, men bør ikke være ordre. Ofte må du vise barnet handlingen du forventer av ham, eller utføre den med ham - vift med hånden når du sier farvel, ta blyanten riktig. Du legger merke til at handlinger, vaner, ord veldig lett "sett seg fast" i et barn og deretter gjentas i lang tid. Derfor bør det du lærer ham være så fullstendig og korrekt som mulig. Ellers kan han bli sittende fast på feil eller ufullstendige atferdsmønstre som er vanskelige å formidle.

Ofte er alle aktiviteter med et barn basert på type trening. Å jobbe med et barn er lettere og mer produktivt når det er basert på lek. Det er bedre når timene ikke er for lange og er basert på det barnet allerede vet eller begynner å mestre. Det er viktig at barnet forstår hva det gjør, ser og hører. For dens utvikling er en bevisst, om enn forvirret gjenfortelling av et enkelt plot viktigere enn en upåklagelig nøyaktig, men mekanisk gjengivelse av en kompleks historie. Vær spesielt oppmerksom på tegning. Hjelp barnet ditt å mestre skildringen av de enkleste tingene, geometriske former. Ikke frarøv ham muligheten til å tegne hva og hvordan han vil, selv om det ser ut til at du bare "daubs" og "doodles".

Bedring i tilstanden kan vise seg på ulike måter. Tilrettelegging og utvidelse av kommunikasjon, oppmerksomhet til miljøet og til deg, svare på folks følelser, deltakelse i hjemmelivet, etc. kan på et eller annet stadium ta former som er kjedelige for deg. Barnet, som alltid tidligere var likegyldig til alt, blir påtrengende, følger deg rundt, erter deg hele tiden, eller begynner hele tiden å feie gulvet, vaske allerede ren oppvask, etc. Dette øker vanskelighetene med oppførselen hans, men indikerer økt oppmerksomhet på miljøet og økt aktivitet. Ved å behandle dette positivt vil du fremskynde konstruksjonen av ønsket atferd ved å stoppe den, risikerer du å bremse denne prosessen.

Bare aktiviteter med barnet vil neppe kunne endre tilstanden på avgjørende måte. Men i hvilken grad barnets oppførsel og utvikling vil forbedres avhenger i stor grad av støtten du gir ham, på det menneskelige klimaet han befinner seg i, og nivået på dine forventninger. Ved å forvente for mye av et barn, kan du være konstant misfornøyd med ham og med deg selv, undervurdere hans evner og suksesser - redusere graden av støtten din. Å hjelpe et barn så mye som mulig betyr: å akseptere det som det er og fremme dets utvikling på alle mulige måter." Innholdet i slike samtaler varierer avhengig av alder, barnets tilstand, hovedproblemene og foreldrenes nivå. . Det er alltid viktig at anbefalinger til foreldre ikke kanoniseres, siden hvordan den samme holdningen til et barn kan bidra til forbedring på ett trinn i arbeidet og bli et hinder for å oppnå forbedring på et annet.

I løpet av slikt arbeid opplever foreldre perioder med håp og skuffelse, som er uunngåelige med enhver langtidsbehandling, spesielt med slike alvorlige og unike lidelser. De trenger konstant og fleksibel støtte fra en lege, mennesker - inntil barnet når ungdomsårene og ung voksen alder.

Psykoterapeutisk arbeid med et barn avhenger først og fremst av hans tilstand, som bestemmer indikasjonene og muligheten for å gjennomføre det. I noen tilfeller kan det startes umiddelbart etter søknad, i andre - bare på bakgrunn av medikamentell behandling, i andre - etter passende arbeid med familien osv. Med små barn er psykoterapi først og fremst basert på lek, hvor det er mulig å drive direkte og indirekte suggestion, rollespillterapi, atferdsterapi og andre metoder. Hos eldre barn, hvis det er passende indikasjoner, er nesten alle metoder for psykoterapi aktuelt, med mindre barnets tilstand hindrer bruken av dem. Vi legger spesielt merke til viktigheten av gruppeterapi og dens analoger, som skaper mulighet for målrettet korrigering av kommunikasjonsprosessen. Å jobbe med en gruppe autistiske barn er upassende det er bedre å introdusere et autistisk barn i en diagnostisk polymorf gruppe. Det er vanskelig å overvurdere den terapeutiske verdien av det kontrollerte oppholdet til et autistisk barn i små grupper av friske barn, hvor pasienten gis tilstrekkelig og kvalifisert oppmerksomhet og relasjoner i gruppen overvåkes. Spørsmålet om å undervise autistiske barn kan utgjøre betydelige vanskeligheter. Vår erfaring, som sammenfaller med de fleste forskeres oppfatning, indikerer at grunnlaget for nektelse av utdanning bør og kan være dype grader av psykisk utviklingshemming eller mislykkede forsøk på å bruke alle utdanningsmuligheter: tilfeller er beskrevet når tilsynelatende håpløse autistiske barn utviklet seg til mulighet for videregående spesialisert utdanning. For barn med alvorlige former for autisme anbefales opphold i spesialiserte grupper av førskoleinstitusjoner, klasser og dagsykehus.

Noen utenlandske forfattere beskriver tilfeller av fullstendig helbredelse av autisme i prosessen med psykoanalytisk terapi. Uten å berøre tolkningen av tilstanden til pasienter som - etter beskrivelsene å dømme - led av lidelsene diskutert nedenfor og bare ligner på autisme, samt det uakseptable aspektet ved psykoanalyse som en teori og teknikk for psykoterapi, noterer vi oss en vesentlig viktig poeng: den positive rollen til langvarig direkte psykoterapeutisk kontakt med et sykt barn. Bare i prosessen med slik kontakt skapes nødvendige og tilstrekkelige betingelser for psykoterapi.

Behandlingspunktene som diskuteres er komponenter i et terapeutisk kompleks, som er et forsøk på en tilnærming til behandling av barneautisme, som fortsatt er en kompleks oppgave som krever ytterligere innsats.