Sertifikat for å få billett (skjema nr. 070/у-04, fylt ut i henhold til instruksjonene nedenfor).
Fyllingsinstruksjoner
Sertifikatet for å få en kupong er foreløpig av informasjon, erstatter ikke et sanatorium-resortkort og gir ikke rett til å reise inn i Nord-Kasakhstan-regionen for sanatorium-resortbehandling, som også kan gis på poliklinisk basis. .
Det mørklagte referansefeltet for å få en kupong (klausul 6 - 13) fylles ut og merkes med bokstaven "L" i organisasjons- og metodikkkontoret kun for innbyggere som har rett til å motta et sett med sosiale tjenester.
På tittelsiden til sertifikatet for å få en kupong er det fulle navnet på den medisinske institusjonen påført i samsvar med registreringsdokumentet.
Referansenummeret for å få kupong er et individuelt registreringsnummer for sertifikat for å få kupong, etablert av en medisinsk institusjon.
Etternavn, fornavn, patronym, kjønn, fødselsdato, adresse til permanent opphold i Den russiske føderasjonen fylles ut i samsvar med identitetsdokumentet til borgeren.
I avsnittet «Identifikasjonsnummer i det obligatoriske sykeforsikringssystemet» under den obligatoriske sykeforsikringen er det angitt et identifikasjonsnummer i samsvar med innsendt polise, der det er fastsatt tolv tegn for forsikringens serie og nummer.
I avsnittet "Region av bosted", er koden til emnet til den russiske føderasjonen der pasienten bor, angitt i samsvar med listen over emner i den russiske føderasjonen, plassert på baksiden av sertifikatet for å få en billett.
Elementet "Nærmeste region" fylles ut bare hvis pasienten bor på territoriet som ligger nær grensen til et annet emne i Den russiske føderasjonen, som indikerer koden til dette emnet i Den russiske føderasjonen.
I avsnittene "Klima på bostedet" og "Klimatiske faktorer på bostedet", er numeriske koder angitt i samsvar med listen over klima på bostedet, gitt på baksiden av sertifikatet for å få billett .
Punktet "Benefit Code" fylles ut i samsvar med kapittel 2 i den føderale loven av 17. juli 1999 nr. 178-FZ "On State Social Assistance". Listen over kategorier av borgere som har rett til å motta et sett med sosiale tjenester, som indikerer kodene, er gitt på baksiden av sertifikatet for å få en billett. Det angitte elementet fylles ut ved å sette nuller opp til det første signifikante sifferet.
Eksempel: Hvis en innbygger som har rett til å motta et sett med sosiale tjenester tilhører den andre kategorien, er "002" angitt i avsnittet "Fordelskode".
I avsnittet "Dokument som bekrefter retten til å motta et sett med sosiale tjenester", legges det inn i henhold til detaljene i det innsendte dokumentet (nummer, serie, dato).
I avsnittet "Forsikringsnummer for en individuell personlig konto (SNILS)" er forsikringsnummeret til en individuell personlig konto angitt i henhold til et dokument som bekrefter retten til å motta et sett med sosiale tjenester.
I avsnittet "Nr. på sykehistorien eller poliklinisk kort" er registreringsnummeret til disse dokumentene, etablert av den medisinske institusjonen, angitt.
Punktet "Diagnose" fylles ut i henhold til ICD-10 (International Classification of Diseases) i henhold til medisinsk dokumentasjon om formene, stadiene, arten av sykdomsforløpet.
I avsnittet "Sykdom, for behandling som han blir sendt til et sanatorium", er diagnosen av sykdommen, for behandlingen som pasienten sendes til et sanatorium, angitt.
I avsnittet «Knyttet til sykdommer eller konsekvenser av skader i ryggmarg og hjerne» noterer behandlende lege at sykdommen, som pasienten sendes til sanatorium for behandling av, refererer til sykdommer eller konsekvenser av skader av ryggmargen og hjernen.
I avsnittet «Hovedsykdom eller sykdomsfremkallende funksjonshemming» angis diagnosen den underliggende sykdommen, og for funksjonshemmede og funksjonshemmede barn, diagnosen sykdommen som forårsaker funksjonshemming.
I punktet "Samtidige sykdommer" er diagnoser av samtidige sykdommer angitt.
Punktene "Foretrukket behandlingssted" og "Anbefalt behandlingssesong" er valgfrie.
Sertifikatet er sertifisert av underskriftene til den behandlende legen, avdelingslederen eller lederen av VC og den runde forseglingen til den medisinske institusjonen.
| 12. SNILS |
| 15.3. | Medfølgende sykdommer | . | . | . | |||||||||||||
| . | . | . |
Ytterligere informasjon om formene, stadiene, arten av sykdomsforløpet, som påvirker valg av sted og årstid for å gjennomgå spesialisert behandling
| ^ 18. Foretrukket behandlingssted |
|||
| Lokalt sanatorium | |||
| eller | |||
| (merk "3" hvis behandling på et lokalt sanatorium foretrekkes) |
|||
| feriested(er): | |||
| (valgfritt å fylle ut) | (angi ett eller flere feriesteder der behandling foretrekkes) |
||
| ^ 19. Anbefalte behandlingssesonger: | Vinter | Vår | Sommer | Høst | |||||
bakside 2
| Koden | Rull klima på bostedet | Koden | ^ Rull klimatiske faktorer på bostedet |
| 1 | Fuktig subtropisk | 1 | fjell |
| 2 | kontinentale tempererte breddegrader | 2 | Semi-ørkenklima |
| 3 | Nautisk | 3 | Ørkenklima |
| 4 | Monsun tempererte breddegrader | 4 | skog |
| 5 | Overgangs maritim-kontinental | 5 | skog-steppe |
| 6 | skarp kontinentalt temperert | 6 | Nautisk |
| 7 | Middelhavet | 7 | Foothill |
| 8 | Subarktisk | 8 | Seaside |
| 9 | Tørr subtropisk | 9 | steppe |
^ Kode for emner i den russiske føderasjonen (under den russiske føderasjonen)
| Koden | Emnet for den russiske føderasjonen | Koden | Emnet for den russiske føderasjonen | Koden | Emnet for den russiske føderasjonen |
| 01 | Republikken Adygea | 31 | Belgorod-regionen | 61 | Rostov-regionen |
| 02 | Republikken Basjkortostan | 32 | Bryansk-regionen | 62 | Ryazan oblast |
| 03 | Republikken Buryatia | 33 | Vladimir-regionen | 63 | Samara-regionen |
| 04 | Altai-republikken | 34 | Volgograd-regionen | 64 | Saratov-regionen |
| 05 | Republikken Dagestan | 35 | Vologodskaya oblast | 65 | Sakhalin-regionen |
| 06 | Republikken Ingushetia | 36 | Voronezh-regionen | 66 | Sverdlovsk-regionen |
| 07 | Kabardino-Balkarian republikk | 37 | Ivanovo-regionen | 67 | Smolensk-regionen |
| 08 | Republikken Kalmykia | 38 | Irkutsk-regionen | 68 | Tambov-regionen |
| 09 | Republikken Karachay-Cherkessia | 39 | Kaliningrad-regionen | 69 | Tver-regionen |
| 10 | Republikken Karelia | 40 | Kaluga-regionen | 70 | Tomsk-regionen |
| 11 | Komi-republikken | 41 | Kamchatka-regionen | 71 | Tula-regionen |
| 12 | Mari El republikk | 42 | Kemerovo-regionen | 72 | Tyumen-regionen |
| 13 | Republikken Mordovia | 43 | Kirov-regionen | 73 | Ulyanovsk-regionen |
| 14 | Republikken Sakha (Yakutia) | 44 | Kostroma-regionen | 74 | Chelyabinsk-regionen |
| 15 | Republikken Nord-Ossetia-Alania | 45 | Kurgan-regionen | 75 | Chita-regionen |
| 16 | Republikken Tatarstan | 46 | Kursk-regionen | 76 | Yaroslavl-regionen |
| 17 | Tyva republikk | 47 | Leningrad-regionen | 77 | Moskva by |
| 18 | Udmurt-republikken | 48 | Lipetsk-regionen | 78 | St. Petersburg |
| 19 | Republikken Khakassia | 49 | Magadan-regionen | 79 | Jødisk autonom (aut.) region |
| 20 | Tsjetsjenske republikk | 50 | Moskva-regionen | 80 | Aginsky Buryat avt. fylke |
| 21 | Tsjuvasj-republikken | 51 | Murmansk-regionen | 81 | Komi-Permyatsky Aut. fylke |
| 22 | Altai-regionen | 52 | Nizhny Novgorod-regionen | 82 | Koryaksky aut. fylke |
| 23 | Krasnodar-regionen | 53 | Novgorod-regionen | 83 | Nenets aut. fylke |
| 24 | Krasnoyarsk-regionen | 54 | Novosibirsk-regionen | 84 | Taimyr (Dolgano-Nenets) forfatter. fylke |
| 25 | Primorsky Krai | 55 | Omsk-regionen | 85 | Ust-Orda Buryat Aut. fylke |
| 26 | Stavropol-regionen | 56 | Orenburg-regionen | 86 | Khanty-Mansiysk Aut. fylke |
| 27 | Khabarovsk-regionen | 57 | Oryol-regionen | 87 | Chukchi aut. fylke |
| 28 | Amur-regionen | 58 | Penza-regionen | 88 | Evenki forfatter. fylke |
| 29 | Arhangelsk-regionen | 59 | Perm-regionen | 89 | Yamalo-Nenets Aut. fylke |
| 30 | Astrakhan-regionen | 60 | Pskov-regionen |
| Koden | | Koden | ^ Liste over kategorier av innbyggere som er kvalifisert å motta et sett med sosiale tjenester |
| 01 | Krigsinvalide | mannskaper på skip fra transportflåten internert i begynnelsen av andre verdenskrig i havner i andre stater |
|
| 02 | Deltakere av den store patriotiske krigen (WWII) | ||
| 03 | Kampveteraner | ||
| 04 | Militært personell som tjenestegjorde i militære enheter, institusjoner, militære utdanningsinstitusjoner som ikke var en del av hæren i perioden fra 22. juni 1941 til 3. september 1945 i minst 6 måneder, militært personell tildelt ordre eller medaljer fra USSR for tjeneste i spesifisert periode | 07 | Familiemedlemmer til krigsveteraner som døde (døde), veteraner fra den store patriotiske krigen og krigsveteraner, familiemedlemmer til de som døde i den store patriotiske krigen blant personellet til selvforsvarsgruppene til de lokale luftvernanleggene og nødsituasjonen team, samt familiemedlemmer til de døde arbeiderne på sykehus og sykehus i byen Leningrad |
| 05 | Personer tildelt merket "Innbygger i beleirede Leningrad" | 08 | Funksjonshemmet |
| 06 | Personer som arbeidet under andre verdenskrig ved luftvernanlegg, lokalt luftvern, med bygging av forsvarsstrukturer, marinebaser, flyplasser og andre militære anlegg innenfor bakgrensene til aktive fronter, operasjonssoner for aktive fronter, på frontlinjen deler av jernbaner og motorveier, samt medlemmer | 09 | Funksjonshemmede barn |
* Gyldig i 6 måneder.
* * Fylles ut dersom pasienten tilhører borgere med III grads funksjonshemming og barn med nedsatt funksjonsevne.
6. Bostedsregion __________________________________
(kode se baksiden)
7. Nærmeste region__________________________________________________
(kode for emnet til den russiske føderasjonen, bare i tilfelle bosted nær grensen til fagene)
8. Klima på bostedet____________________________
(kode se baksiden)
9. Klimatiske faktorer på bostedet _________________________________________________________________
(kode se baksiden)
10. Fordelskode ________________________________________________
11. Dokument som bekrefter retten til å motta et sett med sosiale tjenester
Nummer _____ Serie _____ Utstedelsesdato "___" _________ 20___
12. SNILS (forsikringsnummer for en individuell personlig konto) ________________________
13. Akkompagnement**________________
14. Nr på sakshistorie eller poliklinisk kort ______________________________________
15. Diagnose:
ICD-10-koder __________________________________
15.1. Sykdommen som behandling sendes til sanatoriet for ___________
15.2. Underliggende sykdom eller sykdom som forårsaker funksjonshemming ___________
______________________________
15.3. Medfølgende sykdommer __________________________________________________
Ytterligere informasjon om formene, stadiene, arten av sykdomsforløpet, som påvirker valg av sted og årstid for å gjennomgå spesialisert behandling ______________________________
Det er ingen generelle kontraindikasjoner som utelukker henvisning til sanatoriumbehandling
16. Behandlende lege _______________
17.1. Sanatorium-resort ____17.2. Poliklinisk resort______
18. Foretrukket behandlingssted
Lokalt sanatorium ____________________________________________ eller
(merk "V" hvis behandling på et lokalt sanatorium er foretrukket)
eller feriested(er)________________________________________________________________________________
(angi ett eller flere feriesteder der behandling foretrekkes)
(merk med "V" de årstidene der behandling anbefales)
(valgfritt å fylle ut)
20. Behandlende lege ________________
(signatur)
21. Avdelingsleder ___________ eller formann i VK __________________
(signatur) (signatur)
*Gyldig i 6 måneder.
** Fylles ut dersom pasienten tilhører borgere med III grads funksjonshemming og funksjonshemmede barn.
For typografi! A4 format.
Bakside
Kode for emner i den russiske føderasjonen (under den russiske føderasjonen)
| Koden | Emnet for den russiske føderasjonen |
| 01 | Republikken Adygea Republikken Bashkortost Republikken Buryatia Altai-republikken Republikken Dagestan Republikken Ingushetia Kabardino-Balkarian republikk Republikken Kalmykia Republikken Karachay-Cherkessia Republikken Karelia Komi-republikken Mari El republikk Republikken Mordovia Republikken Sakha (Yakutia) Republikken Nord-Ossetia-Alania Republikken Tatarstan Tyva republikk Udmurt-republikken Republikken Khakassia Tsjetsjenske republikk Tsjuvasj-republikken Altai-regionen Krasnodar-regionen Krasnoyarsk-regionen Primorsky Krai Stavropol-regionen Khabarovsk-regionen Amur-regionen Arhangelsk-regionen Astrakhan-regionen Belgorod-regionen Bryansk-regionen Vladimir-regionen Volgograd-regionen Vologodskaya oblast Voronezh-regionen Ivanovo-regionen Irkutsk-regionen Kaliningrad-regionen Kaluga-regionen Kamchatka-regionen Kemerovo-regionen Kirov-regionen Kostroma-regionen Kurgan-regionen Kursk-regionen Leningrad-regionen Lipetsk-regionen Magadan-regionen Moskva-regionen Murmansk-regionen Nizhny Novgorod-regionen Novgorod-regionen Novosibirsk-regionen Omsk-regionen Orenburg-regionen Oryol-regionen Penza-regionen Perm-regionen Pskov-regionen Rostov-regionen Ryazan oblast Samara-regionen Saratov-regionen Sakhalin-regionen Sverdlovsk-regionen Smolensk-regionen Tambov-regionen Tver-regionen Tomsk-regionen Tula-regionen Tyumen-regionen Ulyanovsk-regionen Chelyabinsk-regionen Chita-regionen Yaroslavl-regionen Moskva by St. Petersburg Jødisk autonom (aut.) region Aginsky Buryat avt. fylke Komi-Permyatsky Aut. fylke Koryaksky aut. fylke Nenets aut. fylke Taimyr (Dolgano-Nenets) forfatter. fylke Ust-Orda Buryat Aut. fylke Khanty-Mansiysk Aut. fylke Chukchi aut. fylke Evenki forfatter. fylke Yamalo-Nenets Aut. fylke |
| Koden | Liste over kategorier av borgere som har rett til å motta et sett med sosiale tjenester |
| 01 | Krigsinvalide |
| 02 | Deltakere av den store patriotiske krigen (WWII) |
| 03 | Kampveteraner |
| 04 | Militært personell som tjenestegjorde i militære enheter, institusjoner, militære utdanningsinstitusjoner som ikke var en del av den aktive hæren, i perioden fra 22. juni 1941 til 3. september 1945 i minst 6 måneder, tildelt militært personell ordre eller medaljer fra USSR for tjeneste i den angitte perioden |
| 05 | Personer tildelt merket "Innbygger i beleirede Leningrad" |
| 06 | Personer som arbeidet under andre verdenskrig ved luftvernanlegg, lokalt luftvern, med bygging av forsvarsstrukturer, marinebaser, flyplasser og andre militære anlegg innenfor bakgrensene til aktive fronter, operasjonssoner for aktive fronter, på frontlinjen deler av jernbaner og motorveier, samt medlemmer av mannskapene på transportflåteskip internert i begynnelsen av andre verdenskrig i havner i andre stater |
| 07 | Familiemedlemmer til krigsveteraner som døde (døde), veteraner fra den store patriotiske krigen og krigsveteraner, familiemedlemmer til de som døde i den store patriotiske krigen blant personellet til selvforsvarsgruppene til de lokale luftvernanleggene og nødsituasjonen team, samt familiemedlemmer til de døde arbeiderne på sykehus og sykehus i byen Leningrad |
| 08 | Funksjonshemmet |
| 09 | Funksjonshemmede barn |
Vedlegg nr. 3 til ordre fra departementet for helse og sosial utvikling i Den russiske føderasjonen av 22. november 2004 nr. 256
_________________________________________________________________________
OGRN____________________________
MEDISINSK DOKUMENTASJONSSKJEMA nr. 072/U-04
Sanatorium-resortkort nr. ____
fra "__" _________ 20__
Det utstedes mot fremvisning av kupong for sanatorium (poliklinisk)-resortbehandling.
(Fullt navn)
2. Utstedt av ______________________________________________________
(Fullt navn)
3. Etasje 3.1. Mann____3.2. Hunn____
4. Fødselsdato ___________
(dag måned år)
6. Nr på sakshistorien eller poliklinisk kort ________________________
7. Identifikasjonsnummer i CHI-systemet____________________________
Skal bare fylles ut for innbyggere som mottar sosiale tjenester
Nummer _____ Serie _____ Utstedelsesdato "___" __________20____
10. SNILS (forsikringsnummer for en individuell personlig konto) __________________________________
11. Eskorte*__________________________
(merk med "V" hvis akkompagnement er nødvendig)
12. Arbeidssted, studie __________________________________________________________
13. Stilling innehatt, yrke ____________________________________________
* Fylles ut dersom pasienten er statsborger med III grads funksjonshemming.
Linje skjære
Bakside
14. Klager, sykdommens varighet, anamnese, tidligere behandling, inkludert spa-behandling __________________________________________________________________
15. Data fra kliniske, laboratorie-, radiologiske og andre studier (datoer) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(for kvinner er konklusjon fra en gynekolog obligatorisk)
16. Diagnose:
16.1. Sykdommen for behandling sendes til sanatoriet ________________________________________________________________________________
16.2. Underliggende sykdom eller sykdom som forårsaker funksjonshemming ________
________________________________________________________________________________
16.3. Medfølgende sykdommer_________________________________________________
________________________________________________________________________________
KONKLUSJON
17. Navn på sanatorium-resortorganisasjonen _________________________________
18. Behandling 18.1. sanatorium-resort ________ 18.2. poliklinisk resort____
(merk den du vil ha med "V")
19. Varighet på __________ dager
20. Kupong №_________
21. Behandlende lege __________________
(signatur)
22. Avdelingsleder ____________ eller formann i VC ________________
(signatur) (signatur)
Skjærelinje
Omvendt billett
Skal returneres til den medisinske institusjonen som har utstedt kurstedskortet
1. Pasient _________________________________________________________________
(fullt fullt navn)
2. Var i sanatorium-resortorganisasjonen til OGRN SKO__________________________
3. Fra _____ til ______ __________ 20_______
4. Diagnose ved innleggelse: ________________________________________________________________
ICD-10-koder __________________________________________________________________________
4.1. Sykdommen for behandling sendes til sanatoriet _________________________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. Underliggende sykdom eller sykdom som forårsaker funksjonshemming ____________
4.3. Medfølgende sykdommer_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Diagnose ved utskrivning fra sanatoriet:
5.1. Underliggende sykdom eller sykdom som forårsaker funksjonshemming
5.2. Medfølgende sykdommer_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(typer behandling, antall prosedyrer, deres toleranse)
____________________________________________________________________________________
Årsaker til avvik fra standarden for sanatoriepleie.
6.1. Ja____ 6.2. Ikke _____
7. Epikrise _________________________________________________________________
(inkludert undersøkelsesdata)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Resultater av behandlingen: betydelig forbedring ____; forbedring____; ingen endring ____; forverring ____
(merk den du vil ha med "V")
9. Tilstedeværelsen av eksacerbasjoner som krevde avskaffelse av prosedyrer:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Behandlende lege _______________
(signatur)
12. Overlege for sanatoriet og feriestedet ___________
(signatur)
For typografi! A4 format
Vedlegg nr. 4 til ordre fra departementet for helse og sosial utvikling i Den russiske føderasjonen av 22. november 2004 nr. 256
Ministeriet for helse og sosial utvikling i Den russiske føderasjonen.
________________________________________________________________________
(navn på medisinsk institusjon, adresse)
OGRN-kode __________________________
MEDISINSK DOKUMENTASJONSSKJEMA nr. 076/U-04
Sanatorium-resortkort for barn nr. ____
fra "__" _________ 20__
Utstedes mot fremvisning av kupong for sanatorium (poliklinisk)-resortsbehandling.
Uten ekte kort er billetten ugyldig.
1. Behandlende lege ________________________________________________________________
2. Utstedt av ________________________________________________________________
(etternavn, fornavn, patronym i sin helhet)
3. Etasje 3.1. Mann ____ 3.2. Kvinne _____
(merk den du vil ha med "V")
4. Fødselsdato __________________________
(dag måned år)
5. Adresse __________________________________________________________________________________
(adresse til fast bosted, telefon)
6. Nr utviklingshistorie (sykdom) _________________________________________________
7. Identifikasjonsnummer i det obligatoriske helsetrygdsystemet __________________________________
Skal bare fylles ut for innbyggere som mottar sosiale tjenester
8. Fordelskode ______________________
9. Dokument som bekrefter retten til å motta et sett med sosiale tjenester
Nummer _____ Serie _____ Utstedelsesdato "___" __________20___
10. SNILS__________________________
11. Eskorte**_______
(merk med "V" hvis akkompagnement er nødvendig)
12. Utdanningsinstitusjon ________________________________________________
13. Arbeidssted for foreldre ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Anamnese _________________________________________________________________________________
(fødselsvekt, utviklingstrekk,
________________________________________________________________________________
tidligere sykdommer, i hvilken alder)
_________________________________________________________________________________
* Fylles ut dersom pasienten er et funksjonshemmet barn.
Bakside
15. Arvelighet ________________________________________________
16. Forebyggende vaksinasjoner __________________________________________________
(spesifiser datoer)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Historie om nåværende sykdom ______________________________________________________
[ved hvilken alder er syk, funksjoner og
__________________________________________________________________________________
kursets art, hyppighet av eksaserbasjoner, dato for siste eksacerbasjon, pågående
____________________________________________________________________________________
behandling (inkludert anti-tilbakefall)]
_____________________________________________________________________________________
18. Har du brukt spabehandling før?
18.1. Ja ____ 18.2. Nei ____18.3. Hvor mange ganger _____________
(merk den du vil ha med "V")
19. Navn på tidligere besøkt sanatorium-resortorganisasjon, dato for besøk ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Klager for øyeblikket __________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Data fra kliniske, laboratorie-, røntgen- og andre studier (datoer) _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. Diagnose:
ICD-10 koder
22.1. Sykdommen som behandling sendes til sanatoriet for _________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. Underliggende sykdom eller sykdom som forårsaker funksjonshemming _____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. Medfølgende sykdommer
KONKLUSJON
23. Navn på kurstedets organisasjon ______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. Behandling 24.1. sanatorium-resort ____; 24.2. poliklinisk resort____
(merk den du vil ha med "V")
25. Kursets varighet _____ dager
26. Kupongnummer __________
27. Behandlende lege ____________________________
(signatur)
28. Avdelingsleder __________________ eller leder av VC _________________
(signatur) (signatur)
Dette kortet er gyldig forutsatt at alle kolonner er tydelig fylt ut, leselige signaturer og et segl.
Omvendt billett
Skal returneres til den medisinske institusjonen som har utstedt kurstedskortet.
1. Barn _____________________________________________________________________________________
(etternavn, fornavn, patronym for barnet i sin helhet)
2. Var i en sanatorium-resortorganisasjon ______________________________________________________
(navn på organisasjon, adresse)
_________________________________________________________________________________
PSRN SKO__________________
3. Fra "____" ____________ til "____" __________
(dag, måned) (dag, måned)
4. Diagnose ved utskrivning fra sanatoriet:
ICD-10-koder _____________________________________________________________________________________
4.1. Underliggende sykdom eller sykdom som forårsaker funksjonshemming ___________
_________________________________________________________________________________
4.2. Samtidige sykdommer _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(typer behandling, antall prosedyrer, toleranse)
5.1. Ja____5.2. Ikke____
(merk det aktuelle med en "V")
5.2. Årsaker til avvik fra standarden for sanatoriepleie ____________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Skjærelinje
6. Epikrise _________________________________________________________________
(inkludert undersøkelsesdata)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Resultater av behandlingen: betydelig forbedring ____; forbedring ____; ingen endring ____; forverring ____
(merk den du vil ha med "V")
8. Tilstedeværelsen av eksacerbasjoner som krevde avskaffelse av prosedyrer
8.1. Ja____8.2. Ikke____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Kontakter med pasienter med infeksjonssykdommer ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Tidligere interkurrente sykdommer og forverring av de underliggende og samtidige sykdommer _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Behandlende lege ______________
(signatur)
13. Overlege for sanatorium-resortorganisasjonen ______________
(signatur)
* For typografi! A4 format.
Vedlegg nr. 5 til ordre fra departementet for helse og sosial utvikling i Den russiske føderasjonen datert 22. november 2004 nr. 256
INSTRUKSJONER FOR UTFYLLING AV SKJEMA nr. 070/U-04 "INFORMASJON FOR INNHOLD TIL TILLATELSE"
Sertifikatet for å få billett er foreløpig informasjonsmessig, erstatter ikke et sanatoriekort og gir ikke rett til å gå inn i NKR for sanatorium- og resortbehandling, som også kan gis poliklinisk.
Et sertifikat for å få billett fylles ut av behandlende leger ved medisinske institusjoner som yter poliklinisk behandling.
Det mørklagte referansefeltet for å få billett (klausul 6–13) fylles ut og merkes med bokstaven "L" i organisasjons- og metodekontoret kun for borgere som har rett til å motta et sett med sosiale tjenester.
På tittelsiden til sertifikatet for å få billett er det fulle navnet på den medisinske institusjonen påført i samsvar med registreringsdokumentet.
Referansenummeret for å få kupong er et individuelt registreringsnummer for sertifikat for å få kupong, etablert av en medisinsk institusjon.
I avsnittet "Region av bosted", er koden til emnet til den russiske føderasjonen der pasienten bor, angitt i samsvar med listen over emner i den russiske føderasjonen, plassert på baksiden av sertifikatet for å få en billett.
Elementet "Nærmeste region" fylles ut bare hvis pasienten bor på territoriet som ligger nær grensen til et annet emne i Den russiske føderasjonen, som indikerer koden til dette emnet i Den russiske føderasjonen.
I avsnittene "Klima på bostedet" og "Klimatiske faktorer på bostedet", er numeriske koder angitt i samsvar med listen over klima på bostedet, gitt på baksiden av sertifikatet for å få billett .
I avsnittet "Forsikringsnummer for en individuell personlig konto (SNILS)" er forsikringsnummeret til en individuell personlig konto angitt i henhold til et dokument som bekrefter retten til å motta et sett med sosiale tjenester.
I avsnittet "Nr. på sakshistorie eller poliklinisk kort" er registreringsnummeret til disse dokumentene, etablert av den medisinske institusjonen, angitt.
Punktet "Diagnose" fylles ut i henhold til ICD-10 (International Classification of Diseases) i henhold til medisinsk dokumentasjon om formene, stadiene, arten av sykdomsforløpet.
I avsnittet "Sykdom, for behandling som han blir sendt til et sanatorium", er diagnosen av sykdommen, for behandlingen som pasienten sendes til et sanatorium, angitt.
I avsnittet «Hovedsykdom eller sykdomsfremkallende funksjonshemming» angis diagnosen den underliggende sykdommen, og for funksjonshemmede og funksjonshemmede barn, diagnosen sykdommen som forårsaker funksjonshemming.
I punktet "Samtidige sykdommer" er diagnoser av samtidige sykdommer angitt.
Punktene "Foretrukket behandlingssted" og "Anbefalt behandlingssesong" er valgfrie.
Sertifikatet er sertifisert av underskriftene til den behandlende legen, avdelingslederen eller lederen av VC og den runde forseglingen til den medisinske institusjonen.
Vedlegg nr. 6 til ordre fra departementet for helse og sosial utvikling i Den russiske føderasjonen datert 22. november 2004 nr. 256
INSTRUKSJONER FOR UTFYLLING AV SKJEMA Nr. 072 / U-04 "SANATORIUM OG RESORTKORT"
Sanatorium-resortskortet utstedes av behandlende lege mot fremvisning av pasienten av en kupong for sanatorium-resortbehandling, som også kan gis poliklinisk (heretter kalt sanatorium-resortbehandling).
kurstedskort;
omvendt billett.
Sanatoriekortet fylles ut av behandlende leger ved medisinske institusjoner som yter poliklinisk behandling.
Det skraverte feltet på sanatoriekortet (punkt 8–11) er fylt ut og merket med bokstaven "L" i det organisatoriske og metodiske kontoret kun for borgere som har rett til å motta et sett med sosiale tjenester.
Etternavn, fornavn, patronym, kjønn, fødselsdato, adresse til permanent opphold i Den russiske føderasjonen fylles ut i samsvar med identitetsdokumentet til borgeren.
I avsnittet "Nr. på sakshistorie eller poliklinisk kort" er registreringsnummeret til disse dokumentene, etablert av den medisinske institusjonen, angitt.
I avsnittet «Identifikasjonsnummer i det obligatoriske sykeforsikringssystemet» under den obligatoriske sykeforsikringen er det angitt et identifikasjonsnummer i samsvar med innsendt polise, der det er fastsatt tolv tegn for forsikringens serie og nummer.
Punktet "Benefit Code" fylles ut i samsvar med kapittel 2 i den føderale loven av 17. juli 1999 nr. 178-FZ "On State Social Assistance". Listen over kategorier av borgere som har rett til å motta et sett med sosiale tjenester, som indikerer kodene, er gitt på baksiden av sertifikatet for å få en billett. Det angitte elementet fylles ut ved å sette nuller opp til det første signifikante sifferet.
Eksempel: Hvis en innbygger som har rett til å motta et sett med sosiale tjenester tilhører den andre kategorien, er "002" angitt i avsnittet "Fordelskode".
I avsnittet "Dokument som bekrefter retten til å motta et sett med sosiale tjenester", legges det inn i henhold til detaljene i det innsendte dokumentet (nummer, serie, dato).
Punktet "Ledsagelse" fylles ut dersom pasienten tilhører borgere som har tredjegrads funksjonshemming i arbeidsevnen.
Postene "Arbeidssted, studie" og "Beholdt stilling, yrke" fylles ut i henhold til pasient.
Punktet «Klager, sykdommens varighet, anamnese, tidligere behandling, inkludert sanatoriebehandling» fylles ut på grunnlag av medisinsk dokumentasjon og fra pasientens ord.
Punktet "Data for kliniske, laboratorie-, radiologiske og andre studier" fylles ut på grunnlag av medisinske dokumenter med obligatorisk angivelse av studiedato.
Punktet "Diagnose" fylles ut i henhold til ICD-10 i henhold til medisinsk dokumentasjon om skjemaer, stadier, arten av sykdomsforløpet.
Returkupongen fylles ut av den behandlende legen i sanatorium-resortorganisasjonen for å presentere den til pasienter ved den medisinske institusjonen som har utstedt sanatorium-resortskortet (etter fullført ettervernkurs - til poliklinisk institusjon på bostedet) .
Etternavn, navn, patronym fylles ut i samsvar med dokumentet som beviser identiteten til en statsborger, anerkjent på den russiske føderasjonens territorium.
Punktet "Diagnose ved innleggelse" fylles ut i henhold til ICD-10 i henhold til opplysningene angitt i sanatoriekortet.
I underavsnittet "Sykdom, for behandling som pasienten sendes til et sanatorium", er diagnosen av sykdommen, for behandlingen som pasienten sendes til et sanatorium, angitt.
I underavsnittet «Hovedsykdom eller sykdom som forårsaker funksjonshemming» er diagnosen den underliggende sykdommen angitt, og for funksjonshemmede diagnosen sykdommen som er årsaken til funksjonshemmingen.
I underavsnittet "Samtidige sykdommer" er diagnoser av samtidige sykdommer angitt.
I underavsnittet «Hovedsykdom eller sykdom som forårsaker funksjonshemming» er diagnosen den underliggende sykdommen angitt, og for funksjonshemmede diagnosen sykdommen som er årsaken til funksjonshemmingen.
I underavsnittet "Samtidige sykdommer" er diagnoser av samtidige sykdommer angitt.
Vedlegg nr. 7 til ordre fra departementet for helse og sosial utvikling i Den russiske føderasjonen datert 22. november 2004 nr. 256
INSTRUKSJONER FOR UTFYLLING AV SKJEMA nr. 076 / U-04 "SANATORIUM OG RESORTKORT FOR BARN"
Et sanatorium-og-spa-kort for barn utstedes av den behandlende legen mot fremvisning for pasienter av en kupong for sanatorium-og-spa-behandling, som også kan gis på poliklinisk basis (heretter kalt sanatorium-og-spa-behandling ).
Formen for sanatorium-resortkortet består av:
kurstedskort;
omvendt billett.
Sanatorium-resortkortet fylles ut av behandlende leger ved medisinske institusjoner som tilbyr poliklinisk omsorg for barn.
Det skraverte feltet på sanatoriekortet (punkt 8–11) er fylt ut og merket med bokstaven "L" i det organisatoriske og metodiske kontoret kun for barn blant borgere som har rett til å motta et sett med sosiale tjenester.
På tittelsiden til kurstedets kort er det fulle navnet på den medisinske institusjonen påført i samsvar med registreringsdokumentet.
Nummeret på sanatorium-resortkortet er et individuelt registreringsnummer for sanatorium-resortkortet, etablert av den medisinske institusjonen.
Etternavn, fornavn, patronym, kjønn, fødselsdato, adresse til permanent opphold i Den russiske føderasjonen fylles ut i samsvar med identitetsdokumentet til borgeren.
I avsnittet "Nr. utviklingshistorie (sykdom)", er registreringsnummeret til dette dokumentet, etablert av den medisinske institusjonen, angitt.
I avsnittet «Identifikasjonsnummer i det obligatoriske sykeforsikringssystemet» under den obligatoriske sykeforsikringen er det angitt et identifikasjonsnummer i samsvar med innsendt polise, der det er fastsatt tolv tegn for forsikringens serie og nummer.
Punktet "Benefit Code" fylles ut i samsvar med kapittel 2 i den føderale loven av 17. juli 1999 nr. 178-FZ "On State Social Assistance". Listen over kategorier av borgere som har rett til å motta et sett med sosiale tjenester, som indikerer kodene, er gitt på baksiden av sertifikatet for å få en billett. Det angitte elementet fylles ut ved å sette nuller opp til det første signifikante sifferet.
Eksempel: Hvis en innbygger som har rett til å motta et sett med sosiale tjenester tilhører den andre kategorien, er "002" angitt i avsnittet "Fordelskode".
I avsnittet "Dokument som bekrefter retten til å motta et sett med sosiale tjenester", legges det inn i henhold til detaljene i det innsendte dokumentet (nummer, serie, dato).
I avsnittet "Forsikringsnummer for en individuell personlig konto (SNILS)" er forsikringsnummeret til en individuell personlig konto angitt i henhold til et dokument som bekrefter retten til å motta et sett med sosiale tjenester.
Punktet «Ledsagelse» fylles ut dersom pasienten er et funksjonshemmet barn.
Punktene "Utdanningsinstitusjon" og "Foreldres arbeidssted" fylles ut i henhold til ordene til personen som følger barnet.
Artikler "Anamnese", "Arvelighet", "Profylaktiske vaksinasjoner", "Anamnese av den nåværende sykdommen", "Har du brukt sanatorium-resort behandling før", "Navn på tidligere besøkt sanatorium-resort organisasjon, dato for besøk", "Data av kliniske, laboratorie-, radiologiske og andre studier (datoer)» fylles ut på grunnlag av historikken om barnets utvikling (sykdom) og annen medisinsk dokumentasjon.
Punktet "Diagnose" fylles ut i henhold til ICD-10 i henhold til medisinsk dokumentasjon på skjemaer, stadier, arten av sykdomsforløpet.
I underavsnittet "Sykdom, for behandling som pasienten sendes til et sanatorium", er diagnosen av sykdommen, for behandlingen som pasienten sendes til et sanatorium, angitt.
I underavsnittet "Samtidige sykdommer" er diagnoser av samtidige sykdommer angitt.
Sanatoriekortet er sertifisert av underskriftene til den behandlende legen, avdelingslederen eller formannen for VC og den medisinske institusjonens runde segl.
Returkupongen fylles ut av den behandlende legen på sanatoriet og feriestedets organisasjon for presentasjon til den medisinske institusjonen som utstedte sanatoriet og feriestedets kort.
På tittelsiden til returkupongen er det fulle navnet på sanatoriet og feriestedets organisasjon påført i samsvar med registreringsdokumentet.
Etternavnet, navnet, patronymet til barnet fylles ut i samsvar med dokumentet som beviser identiteten til borgeren, anerkjent på den russiske føderasjonens territorium.
Punktet "Diagnose ved utskrivning fra sanatoriet" fylles ut i henhold til ICD-10 i henhold til medisinsk dokumentasjon fra sanatoriet-resortorganisasjonen om formene, stadiene, arten av sykdomsforløpet.
I leddet «Hovedsykdom eller sykdom som forårsaker funksjonshemming» er diagnosen den underliggende sykdommen angitt, og for funksjonshemmede barn diagnosen sykdommen som er årsaken til funksjonshemmingen.
I underavsnittet "Samtidige sykdommer" er diagnoser av samtidige sykdommer angitt.
I avsnittet "Behandling utført" er informasjonen i sanatorieboken angitt. Hvis behandlingstypene eller antall prosedyrer ikke oppfylte den relevante anbefalte standarden for spapleie, gjør den behandlende legen et notat som angir årsakene i avsnittet "Årsaker til avvik fra standarden for spapleie".
Avsnittet "Epicrisis" indikerer informasjon om behandlingen mottatt av pasienten i en sanatorium-resortorganisasjon og hans tilstand på utskrivelsestidspunktet basert på dataene i sanatorieboken, medisinsk dokumentasjon og pasientens objektive tilstand.
Punktene "Behandlingsresultater", "Tilstedeværelse av eksacerbasjoner som krevde kansellering av prosedyrer" og "Anbefalinger for videre behandling" fylles ut basert på dataene spesifisert i punktet "Epikrise".
Hvis det er kontakt med smittsomme pasienter under oppholdet i en sanatorium-resortorganisasjon, merkes det i punktet "Kontakter med pasienter med smittsomme sykdommer" som angir dato og diagnose av sykdommen.
Punktet «Tidligere interkurrente sykdommer og forverring av underliggende og samtidige sykdommer» fylles ut på grunnlag av journal.
Returkupongen er sertifisert av underskriftene til den behandlende legen, overlegen og den runde forseglingen til sanatoriet-resortorganisasjonen.