Birmers sykdom (Addison-Birmer, pernisiøs anemi) - studiehistorie, årsaker. Addison-Birmer sykdom (pernisiøs anemi, pernisiøs anemi, B12-mangelanemi) Addison-Birmer sykdom forårsaker patogenese

ESSAY

OM EMNET: Anemi Addison-Birmer. Anemi i magekreft. hypoplastisk anemi

Anemi Addison-Birmer

Etiologi og patogenese. Utviklingen av Addison-Birmer-anemi er assosiert med en mangel på gastromukoprotein og et brudd som et resultat av denne absorpsjonen av vitamin B 12, administrert med mat. I forbindelse med mangel på cyanokobalamin blir omdannelsen av folsyre til folinsyre forstyrret, noe som hindrer syntesen av nukleinsyrer. Som et resultat utvikler megaloblastisk hematopoiesis og funksjonen til det sentrale og perifere nervesystemet er svekket (degenerative endringer i ryggmargen - funikulær myelose, demyelinisering av nervefibre, etc.). Disse lidelsene er basert på alvorlige atrofiske endringer i kjertelepitelet i magen, årsaken til disse er fortsatt uklar. Det er en mening om viktigheten av immunmekanismer, noe som fremgår av tilstedeværelsen av antistoffer mot gastriske parietalceller i blodserumet til pasienter med Addison-Birmer-anemi, og antistoffer mot gastromukoprotein i magesaft.

Det er fastslått at genetiske faktorer spiller en rolle i utviklingen av noen former for megaloblastisk anemi. En autosomal recessiv arvelig form for B12-mangelanemi hos barn er beskrevet, på grunn av fravær av gastromukoprotein i magesaften med normal sekresjon av saltsyre og pepsin.

Klinikk. Addison-Birmers anemi rammer oftest kvinner i alderen 50-60 år. Sykdommen begynner snikende. Pasienter klager over svakhet, tretthet, svimmelhet, hodepine, hjertebank og kortpustethet ved bevegelse. Hos noen pasienter er det kliniske bildet dominert av dyspeptiske symptomer (raping, kvalme, svie på tuppen av tungen, diaré), sjeldnere - et brudd på funksjonene til nervesystemet (parestesi, kalde ekstremiteter, ustø gang).

Objektivt - blekhet i huden (med en sitrongul fargetone), gulhet i sklera, hevelser i ansiktet, noen ganger hevelse i bena og føttene, og, som er nesten naturlig, smerter i brystbenet når du banker. Ernæringen til pasienter er bevart på grunn av en reduksjon i fettmetabolismen. Kroppstemperaturen ved tilbakefall stiger til 38-39 °C.

Karakterisert av endringer i fordøyelsessystemet. Kantene og tungespissen er vanligvis knallrøde med sprekker og aftøse forandringer (glossitt). Senere, papiller av tungen atrofi, det blir glatt ("lakkert"). Dyspeptiske fenomener skyldes utvikling av achilia på grunn av atrofi av mageslimhinnen. Hos halvparten av pasientene er leveren forstørret, i den femte delen - milten.

Endringer i funksjonen til sirkulasjonsorganene manifesteres av takykardi, hypotensjon, forstørrelse av hjertet, døvhet av toner, systolisk bilyd over apex og pulmonal trunk, "toppstøy" over halsvenene, og i alvorlige tilfeller - sirkulasjonssvikt. Som et resultat av dystrofiske endringer i myokardiet, bestemmer EKG den lave spenningen til tennene og forlengelsen av ventrikkelkomplekset; tenner Τ reduksjon i alle potensielle kunder.

Endringer i nervesystemet forekommer i omtrent 50 % av tilfellene. Skader på de bakre og laterale kolonnene i ryggmargen (funikulær myelose) er karakteristisk, manifestert av parestesi, hyporefleksi, nedsatt dyp- og smertefølsomhet, og i alvorlige tilfeller paraplegi og dysfunksjon av bekkenorganene.

Ved undersøkelse av blod bestemmes en høy fargeindeks (1,2-1,5), uttalt makro- og anisocytose med tilstedeværelse av megalocytter og til og med enkeltmegaloblaster, samt en skarp poikilocytose. Ganske ofte er det erytrocytter med rester av kjerner i form av Cabot-ringer og Jolly-kropper. Antall retikulocytter er i de fleste tilfeller redusert. Det er leukopeni, nøytropeni med hypersegmentering av kjernene til nøytrofile granulocytter (6-8 segmenter i stedet for 8), relativ lymfocytose. Trombocytopeni er også et konstant symptom på Addison-Birmer anemi. Mengden bilirubin i blodet økes vanligvis på grunn av dens indirekte fraksjon på grunn av økt hemolyse av megaloblaster og megalocytter, hvis osmotiske motstand reduseres.

I benmargens punktform oppdages en skarp hyperplasi av erytropoiesis-elementer, utseendet av megaloblaster, hvorav antallet i alvorlige tilfeller når 60-80% i forhold til alle erytroblastiske celler (se, farge inkl. Fig. II, s. 480). Sammen med dette er det en forsinkelse i modningen av granulocytter og utilstrekkelig snøring av blodplater.

Sykdomsforløpet er preget av syklisitet. Ved alvorlig anemi er koma mulig. Men med introduksjonen av leverpreparater og spesielt cyanokobalamin i klinisk praksis, ble sykdomsforløpet mer gunstig, bortsett fra tilfeller med funikulær myelose, som forårsaker tidlig funksjonshemming av pasienter. Ved hjelp av moderne behandlingsmetoder er det mulig å forhindre tilbakefall av sykdommen og gi pasienten en praktisk bedring i mange år. I denne forbindelse er begrepet "malign anemi" meningsløst.

Diagnosen Addisons anemi - Birmer gir ingen spesielle vanskeligheter. Den hyperkromatiske karakteren av anemi, megalocytose, økt hemolyse, endringer i fordøyelseskanalen og nervesystemet, sternalgi, benmargspunktstudiedata er de viktigste diagnostiske tegnene på Addison-Birmer-anemi.

Differensialdiagnose utføres med symptomatiske former for megaloblastisk anemi. Sistnevnte er preget av tilstedeværelsen av den viktigste patologiske prosessen (helmintisk invasjon, langvarig enteritt, agastria, etc.) og fraværet av et klinisk symptomkompleks av lesjoner av tre systemer som er typiske for Addison-Birmer-anemi: fordøyelseskanal, nervøs og hematopoetisk.

Alvorlige vanskeligheter kan oppstå i differensieringen av Addison-Birmer-anemi med symptomatisk megaloblastisk anemi som oppstår med magekreft, så vel som med akutt leukemi - erytromyelose, ledsaget av utseendet i det perifere blodet av megalo-blastoid-elementer, som faktisk er , ondartede leukemiceller, morfologisk svært lik megaloblaster. Referansekriteriene for differensialdiagnostikk i slike tilfeller er resultatene av fluoroskopi av magen, gastroskopi og studiet av benmargspunctate (ved akutt erytromyelose bestemmes blastceller i myelogrammet).

Behandling. En effektiv behandling for Addison-Birmer-anemi er cyanokobalamin, hvis virkning er rettet mot å omdanne promegaloblaster til erytroblaster, dvs. bytte megaloblastisk hematopoiesis til normoblastisk. Cyanokobalamin administreres daglig ved 200-400 mcg subkutant eller intramuskulært 1 gang per dag (i alvorlige tilfeller 2 ganger) til begynnelsen av en retikulocyttkrise, som vanligvis oppstår på 4.-6. dag fra behandlingsstart. Deretter reduseres dosen (200 mcg annenhver dag) inntil hematologisk remisjon oppstår. Behandlingsforløpet er i gjennomsnitt 3-4 uker. Innføring av folsyre ved isolert cyanokobalaminmangel er ikke indisert. Med funikulær myelose økes enkeltdoser av cyanokobalamin til 1000 mcg daglig i 10 dager i kombinasjon med en 5 % løsning av pyridoksinhydroklorid og tiaminklorid (1 ml hver), kalsiumpantotenat (0,05 g) og nikotinsyre (0,025 g) daglig. . Ved funikulær myelose er kobamamid effektivt, som bør administreres med 500–1000 mcg annenhver dag sammen med administrering av cyanokobalamin.

Ved utvikling av koma vises umiddelbar transfusjon av erytrocyttmasse på 150-300 ml eller fullblod (250-500 ml) gjentatte ganger (til pasienten er fjernet fra koma) i kombinasjon med belastningsdoser av cyanokobalamin (500 mcg 2 ganger) en dag).

Pasienter med Addisons anemi - Ølmål i remisjonsperioden bør stå på dispensasjonsjournal. For å forhindre tilbakefall er det nødvendig å systematisk administrere cyanokobalamin (200-400 mcg 1-2 ganger i måneden). Med interkurrent infeksjon, mentale traumer, kirurgiske inngrep, så vel som om våren og høsten (når tilbakefall av sykdommen blir hyppigere), administreres cyanokobalamin en gang i uken. Pasientene overvåkes med systematiske blodprøver. Periodisk fluoroskopi av magen er nødvendig: noen ganger er forløpet av anemi komplisert av magekreft.

Anemi i magekreft

Megaloblastisk anemi ved magekreft utvikles som følge av svulstskader på magefunduskjertlene som produserer gastromukoprotein, og er ofte ledsaget av tumormetastaser til benmargen. Megaloblastisk anemi i magekreft skiller seg fra klassisk Addison-Birmer-anemi i følgende trekk: progressivt vekttap, ineffektivitet av cyanokobalamin, mild alvorlighetsgrad av hyperkrom-megalocytisk blodfarge, vanligvis overvekt av erytroblaster (normocytter) over megalocytter, megatrofilicocytter, hyppige nøytralocytter, leukocytter. med leukemoidskifte, og i noen tilfeller - hypertrombocytose og, som regel, fravær av tegn på hyperhemolyse. Det avgjørende diagnostiske kriteriet er dataene fra fluoroskopi av magen og studiet av benmargspunkt, der kreftceller ofte finnes.

Hypoplastisk (aplastisk) anemi

Hypo- og aplastisk anemi er en anemi med et kontinuerlig progressivt forløp, som utvikler seg som et resultat av dyp undertrykkelse av hematopoiesis.

Etiologi. Hypoplastisk anemi oppstår under påvirkning av forskjellige eksterne faktorer, som inkluderer legemidler: amidopyrin, cytostatiske legemidler (myelosan, klorbutin, cytosar, dopan, tiofosfamid, benzotef, merkaptopurin, etc.), antibiotika (levomycetin, streptomycin, etc.); kjemikalier: benzen, bensin, arsen, tungmetaller (kvikksølv, zismuth); strålingsenergi (røntgen, radium, radioisotoper); smittsomme prosesser (sepsis, influensa, viral hepatitt, noen former for tuberkulose). Ekte hypoplastisk anemi utmerkes også.

Patogenesen til hypoplastisk anemi er assosiert med den toksiske effekten av patogene faktorer på benmargshematopoiesis, nemlig på stamcellen, hvis utilstrekkelighet fører til forstyrrelse av prosessene med spredning og differensiering av alle benmargsspirer. Muligheten for endringer på nivået av stromale elementer som utgjør stamcellemikromiljøet, samt undertrykkelse av hematopoiesis av immunlymfocytter, er ikke utelukket.

Ved hjelp av cytokjemiske og autoradiografiske studier ble forskjellige forstyrrelser i metabolismen av hematopoietiske blodceller og fremfor alt metabolismen av nukleoproteiner avslørt. Tilsynelatende, på grunn av disse lidelsene, kan ikke hematopoietiske celler absorbere forskjellige hematopoietiske stoffer (cyanokobalamin, jern, hematopoietiner), som er så nødvendige for deres differensiering og spredning. Nivået av disse stoffene i blodserumet ved hypo- og aplastisk anemi økes. Det er også en avsetning av jernholdig pigment i ulike organer og vev (lever, milt, benmarg, hud osv.). Årsakene til hemosiderose er et brudd på hemoglobindannelse, hemming av erytropoiesis og økt ødeleggelse av kvalitativt defekte erytrocytter. Muligheten for et mer intensivt inntak av jern i de cellulære elementene i organer og vev antas også på grunn av brudd på metabolske prosesser i dem. Hyppige blodoverføringer spiller også en rolle.

I utviklingen av sykdommen tilhører den avgjørende rollen tilsynelatende immune og endokrine-metabolske endringer. Det er data som bekrefter den patogenetiske rollen til brudd på funksjonstilstanden til hypofyse-binyresystemet og milten, som har en pervers, hemmende effekt på hematopoiesis.

Klinikk. Hypoplastisk (aplastisk) anemi forekommer hovedsakelig i ung og middelalder. Sykdommen begynner med utseendet av generell svakhet, svimmelhet, hodepine, tinnitus. I noen tilfeller er det en akutt start, preget av generell adynami, beinsmerter, blødningsmanifestasjoner (nese, gingival, livmor, nyre, gastrointestinal og annen blødning). I patogenesen av blødning spiller forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet en rolle, hovedsakelig i dens første fase, mot hypokoagulasjon på grunn av trombocytopeni, samt en økning i permeabilitet og en reduksjon i motstanden til karveggen.

Det er en skarp blekhet i huden og slimhinnene med blødninger, i nærvær av en hemolytisk komponent - gulsott. I de fleste tilfeller er det endringer i sirkulasjonsorganene: takykardi, utvidelse av hjertets grenser, døvhet av toner, systolisk bilyd over apex og base av hjertet, senking av blodtrykket. Perifere lymfeknuter, lever og milt er ikke forstørret. Kroppstemperaturen er i de fleste tilfeller normal, økningen er vanligvis forbundet med tillegg av en sekundær infeksjon.

Blodbildet er preget av pancytopeni. Alvorlig anemi (normokrom, regenerator), leukopeni på grunn av nøytropeni og alvorlig trombocytopeni med utseende av en rekke positive tester (forlengelse av blødningstid, positivt tourniquet-symptom, svekkelse eller fravær av tilbaketrekking av blodpropp) er typiske. Ved partiell hypoplastisk anemi er blodplateantallet normalt.

Når man undersøker benmargen ved hypoplastisk anemi, er det en reduksjon i det totale antallet kjernefysiske elementer av punctate med et brudd på deres modning på forskjellige utviklingsstadier. Med aplastisk anemi utvikles progressiv ødeleggelse av benmargen - panmyelophtisis. Mikroskopisk, i dette tilfellet, er det bare enkeltbenmargselementer som finnes, blant hvilke lymfoide, plasma, fettceller og makrofager råder. I preparatene oppnådd ved trepanobiopsi er det en erstatning av myeloidvev med fettvev.

Differensialdiagnosen utføres med aleukemisk leukemi. Av avgjørende diagnostisk betydning er resultatene av punktering av brystbenet og trepanobiopsi av ilium. Med leukemi er leukemisk metaplasi av benmargen notert, med hypoplastisk anemi - dens ødeleggelse.

Hypoplastisk anemi, som oppstår med hemorragiske fenomener, simulerer ofte Werlhofs sykdom. Differensialdiagnose mellom dem utføres hovedsakelig på grunnlag av arten av anemi og bildet av benmargshematopoiesis. Hvis graden av anemi ved Werlhofs sykdom er tilstrekkelig til intensiteten av blodtap, så er det ved hypoplastisk anemi ingen slik tilstrekkelighet. Sammen med dette kjennetegnes Werlhofs sykdom av økt innhold av megakaryocytter i benmargspunctate, mens ved hypoplastisk anemi er de enten fraværende eller innholdet er kraftig redusert og andre benmargsspirer hemmes. Studiet av benmargen spiller også en ledende rolle i differensialdiagnosen av hypoplastisk anemi, som forekommer med en hemolytisk komponent, med Marchiafava-Micheli sykdom.

Strømme. I henhold til egenskapene til det kliniske forløpet skilles følgende varianter av hypo- og aplastisk anemi: akutt og subakutt aplastisk anemi, subakutt og kronisk hypoplastisk, kronisk hypoplastisk anemi med en hemolytisk komponent og delvis hypoplastisk anemi med bevart trombocytopoese.

Forventet levealder for pasienter med hypoplastisk anemi varierer fra 2 til 10 år eller mer. Aplastisk anemi har høy dødelighet. Dødsårsaken er vanligvis assosiert med inflammatoriske prosesser eller hjertesvikt på grunn av alvorlig anemisering. Det er også blødninger i vitale organer (spesielt i hjernen).

Et av kriteriene for å bestemme prognosen for sykdommen kan være en benmargskolonidannelsestest. Når verdiene av CFU (kolonidannende enhet av benmargen) over 20-10 5 kjerneceller, er prognosen gunstig, lavere verdier indikerer en ugunstig prognose (benmargsaplasi). Et ugunstig tegn er også en reduksjon i antall blodplater under 10 17 l og nøytrofile granulocytter under 0,2 g / l.

Behandling. I den komplekse behandlingen av hypoplastisk anemi spiller blodtransfusjoner en dominerende rolle. Ved alvorlig hemorragisk syndrom foretrekkes gjentatte transfusjoner av ferskt citratblod eller blod med kort holdbarhet (opptil 5 dager), som beholder hemostatiske egenskaper, i en enkelt dose på 250-500 ml. Ved moderat blødning, for å oppnå en hovedsakelig antianemisk effekt, er det bedre å bruke en erytrocyttmasse på 150-300 ml. Pasienter med en hemolytisk komponent blir vist transfusjoner av vaskede erytrocytter.

Blodoverføringer utføres 1-2 ganger i uken, og om nødvendig oftere. Leukocytt- og blodplatemasse er foreskrevet med en kraftig reduksjon i antall leukocytter og blodplater, utseendet av purulente-septiske prosesser og alvorlig blødning.

Samtidig bør man være oppmerksom på mulig sensibilisering av mottakeren av antigenene til de injiserte leukocyttene og blodplatene, spesielt ved gjentatte transfusjoner. Derfor bør man tilstrebe å velge transfusjonsmedier under hensyntagen til kompatibilitet i henhold til HLA-systemet.

Hemoterapi bør kombineres med introduksjon av et kompleks av B-vitaminer som regulatorer og stimulerende midler av erytropoese.

Mye brukt, spesielt ved alvorlig blødning og hemolytisk syndrom, kortikosteroider, som administreres i 2-3 uker i store doser (prednisolon-1 -1,5 mg / kg), etterfulgt av overgang til vedlikeholdsdoser (15-20 mg). Varigheten av behandlingen med kortikosteroider er strengt individuell (fra 3-4 uker til 2-3 måneder) og avhenger av sykdomsforløpet. Anabole steroider brukes også (methandrostenolone - nerobol, retabolil, etc.) i 4-6-8 uker; androgener (5% oljeløsning av testosteronpropionat 1 ml 1 gang per dag) i flere måneder. Med et hemostatisk formål er hemostatiske og vasokonstriktive midler foreskrevet (askorbinsyre, aminokapronsyre, ascorutin, dicynon, kalsiumpreparater, etc.). I forbindelse med tilstedeværelsen av hemosiderose foreskrives Desferal 500 mg 1-2 ganger daglig intramuskulært.

Ved ineffektivitet av konservativ terapi er donor (allogen) benmargstransplantasjon og splenektomi indisert, som er mer effektive i kombinasjon med hverandre. Fjerning av milten som et immunorgan bidrar til bedre engraftment av benmargen. Etter operasjonen fjernes den patologiske påvirkningen av milten på hematopoiesis, noe som forklarer den positive effekten av splenektomi.

Takket være kompleks terapi for hypoplastisk anemi er det i dag mulig å oppnå langsiktige remisjoner og redusere dødeligheten. Ved aplastisk anemi er imidlertid bruken av de ovennevnte terapeutiske tiltakene ineffektiv.

Forebygging av hypo- og aplastisk anemi består i streng overholdelse av sikkerhetstiltak på jobb, forbundet med eksponering for kroppen av skadelige faktorer (røntgenstråler, benzen, etc.). Ansatte i industribedrifter der det er visse yrkesmessige farer som påvirker hematopoiesis (fargestoffer, kvikksølvdamp, bensin, benzen, etc.) trenger systematisk hematologisk kontroll minst to ganger i året. Det er også nødvendig å begrense ukontrollert bruk av legemidler som har en cytopenisk effekt. I prosessen med medikament, røntgen og strålebehandling, bør systematisk overvåking av blodsammensetningen utføres (minst en gang i uken). Pasienter med hypoplastisk anemi er gjenstand for konstant dispensærobservasjon.

Referanser

1. Indre sykdommer/ Under. utg. prof. G. I. Burchinsky. - 4. utgave, revidert. og tillegg - K .: Vishcha skole. Head Publishing House, 2000. - 656 s.

Sykdommen, beskrevet av Addison i 1855 og Biermer i 1868, ble blant leger kjent som pernisiøs anemi, det vil si en dødelig, ondartet sykdom. Først i 1926, i forbindelse med oppdagelsen av leverterapi for pernisiøs anemi, ble ideen som hadde rådet i et århundre om den absolutte uhelbredelsen av denne sykdommen tilbakevist.

Klinikk. Det rammer vanligvis personer over 40 år. Det kliniske bildet av sykdommen består av følgende triade: 1) forstyrrelser i fordøyelseskanalen; 2) brudd på det hematopoietiske systemet; 3) forstyrrelser i nervesystemet.

Symptomer på sykdommen utvikler seg umerkelig. Allerede mange år før et uttalt bilde av ondartet anemi, oppdages gastrisk achylia, og i sjeldne tilfeller noteres endringer i nervesystemet.

I begynnelsen av sykdommen er det en økende fysisk og psykisk svakhet. Pasienter blir raskt slitne, klager over svimmelhet, hodepine, tinnitus, "flygende fluer" i øynene, samt kortpustethet, hjertebank ved den minste fysiske anstrengelse, døsighet om dagen og søvnløshet om natten. Deretter kommer dyspeptiske symptomer (anoreksi, diaré), og pasienter går til legen allerede i en tilstand av betydelig anemi.

Andre pasienter opplever i utgangspunktet smerter og svie i tungen, og de henvender seg til spesialister på sykdommer i munnhulen. I disse tilfellene er en undersøkelse av tungen, som avslører tegn på en typisk glossitt, nok til å stille riktig diagnose; sistnevnte støttes av det anemiske utseendet til pasienten og det karakteristiske bildet av blodet. Symptomet på glossitt er svært patognomonisk, men ikke strengt spesifikt for Addison-Birmer sykdom.

Relativt sjelden, ifølge forskjellige forfattere i 1-2% av tilfellene, begynner pernisiøs anemi med angina pectoris, provosert av myokardial anoksemi. Noen ganger begynner sykdommen som en nervesykdom. Pasienter er bekymret for parestesi - en følelse av å krype, nummenhet i de distale ekstremiteter eller smerte av radikulær natur.

Utseendet til pasienten i perioden med forverring av sykdommen er preget av en skarp blekhet i huden med en sitrongul fargetone. Sklera er subikteriske. Ofte er integumentet og slimhinnene mer ikteriske enn bleke. Brun pigmentering i form av en "sommerfugl" observeres noen ganger i ansiktet - på nesevingene og over zygomatiske bein. Ansiktet er oppblåst, hevelse i området av anklene og føttene er ganske ofte notert. Pasienter er vanligvis ikke avmagret; tvert imot, de er godt matet og utsatt for fedme. Leveren er nesten alltid forstørret, noen ganger når den en betydelig størrelse, ufølsom, myk konsistens. Milten er tettere, vanligvis vanskelig å palpere; splenomegali er sjelden observert.

Det klassiske symptomet - Hunter's glossitis - kommer til uttrykk i utseendet av lyse røde områder med betennelse på tungen, som er svært følsomme for mat og medisiner, spesielt sure, som får pasienten til å føle en brennende følelse og smerte. Områder med betennelse er oftere lokalisert langs kantene og på tuppen av tungen, men noen ganger fanger de hele tungen ("skallet tunge"). Ofte er det aftøse utslett på tungen, noen ganger sprekker. Slike endringer kan spre seg til tannkjøttet, munnslimhinnen, den myke ganen og i sjeldne tilfeller til slimhinnen i svelget og spiserøret. I fremtiden avtar de inflammatoriske fenomenene og tungens papiller atrofi. Tungen blir glatt og skinnende ("lakkert tunge").

Pasientenes appetitt er lunefull. Noen ganger er det en aversjon mot mat, spesielt kjøtt. Pasienter klager over en følelse av tyngde i den epigastriske regionen, vanligvis etter å ha spist.

Røntgen bestemmer ofte glattheten av foldene i mageslimhinnen og akselerert evakuering.

Gastroskopi avslører nestet, sjeldnere total atrofi av mageslimhinnen. Et karakteristisk symptom er tilstedeværelsen av såkalte perlemorplaketter - skinnende speilområder med slimhinneatrofi, lokalisert hovedsakelig på foldene i mageslimhinnen.

Analysen av mageinnholdet avslører som regel achilia og økt sliminnhold. I sjeldne tilfeller er fri saltsyre og pepsin inneholdt i en liten mengde. Siden introduksjonen av histamintesten i klinisk praksis, har tilfeller av pernisiøs anemi med bevart fri saltsyre i magesaften blitt mer vanlig.

Singer-testen - en rotte-retikulocyttreaksjon gir som regel et negativt resultat: magesaften til en pasient med pernisiøs anemi, når den administreres subkutant til en rotte, forårsaker ikke en økning i antall retikulocytter, noe som indikerer fravær av en indre faktor (gastromukoprotein). Det jernholdige mukoproteinet finnes heller ikke ved spesielle forskningsmetoder.

Den histologiske strukturen til mageslimhinnen, oppnådd ved biopsi, er preget av en tynning av kjertellaget og en reduksjon i selve kjertlene. Hoved- og parietalcellene er atrofiske og erstattet av slimceller.

Disse endringene er mest uttalt i fundus, men kan også involvere hele magen. Konvensjonelt skilles tre grader av slimhinneatrofi: i den første graden noteres enkel achlorhydria, i den andre - forsvinningen av pepsin, i den tredje - fullstendig achylia, inkludert fravær av sekresjon av gastromukoprotein. Med pernisiøs anemi observeres vanligvis den tredje graden av atrofi, men det er unntak.

Gastrisk achylia vedvarer som regel under remisjon, og får dermed en viss diagnostisk verdi i denne perioden. Glossitt kan forsvinne under remisjon; utseendet viser en forverring av sykdommen.

Den enzymatiske aktiviteten til tarmkjertlene, så vel som bukspyttkjertelen, reduseres.

I perioder med forverring av sykdommen, er enteritt noen ganger observert med rikelig, intenst farget avføring, noe som skyldes et økt innhold av stercobilin - opptil 1500 mg per dag.

I forbindelse med anemi utvikles en anoksisk tilstand i kroppen, som først og fremst påvirker systemet til sirkulasjons- og luftveisorganene. Funksjonell myokardsvikt ved pernisiøs anemi er forårsaket av svekket ernæring av hjertemuskelen og dens fettdegenerasjon.

På elektrokardiogrammet kan symptomer på myokardiskemi noteres - en negativ T-bølge i alle ledninger, lav spenning, utvidelse av ventrikkelkomplekset. Under remisjon blir elektrokardiogrammet normalt.

Temperaturen i tilbakefallsperioden stiger ofte til 38 ° og høyere tall, men oftere er den subfebril. Økningen i temperatur skyldes hovedsakelig prosessen med forbedret nedbrytning av røde blodlegemer.

Endringer i nervesystemet er svært viktig i diagnostisk og prognostisk henseende. Det patologiske grunnlaget for nervesyndromet er degenerasjon og sklerose av bakre og laterale kolonner av ryggmargen, eller den såkalte funikulær myelose. Det kliniske bildet av dette syndromet består av kombinasjoner av spastisk spinal lammelse og tabetiske symptomer. Førstnevnte inkluderer: spastisk paraparese med økte reflekser, klonus og patologiske reflekser av Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Symptomer som etterligner ryggtaber ("pseudotabes") inkluderer: parestesier (en følelse av å krype, nummenhet i de distale ekstremiteter), beltesmerter, hypotensjon og reduksjon i reflekser opp til areflexia, nedsatt vibrasjons- og dypfølsomhet, sensorisk ataksi og en lidelse i funksjonen til bekkenorganene .

Noen ganger dominerer symptomer på skade på pyramidale kanaler eller bakre søyler i ryggmargen; i sistnevnte tilfelle opprettes et bilde som ligner på tabulatorer. I de mest alvorlige, sjeldne formene av sykdommen utvikler kakeksi med lammelse, fullstendig tap av dyp følsomhet, areflexia, trofiske lidelser og dysfunksjon av bekkenorganene (vår observasjon). Oftere er det nødvendig å se pasienter med de første symptomene på funikulær myelose, uttrykt i parestesi, radikulær smerte, milde brudd på dyp følsomhet, ustø gang og en svak økning i senereflekser.

Skader på kranienervene, hovedsakelig visuelle, auditive og olfaktoriske, er mindre vanlig, og derfor er det tilsvarende symptomer fra sansene (tap av lukt, nedsatt hørsel og syn). Et karakteristisk symptom er et sentralt skotom, ledsaget av tap av syn og raskt forsvinnende under påvirkning av vitamin B12-behandling (S.M. Ryse). Hos pasienter med pernisiøs anemi oppstår også skade på det perifere nevronet. Denne formen, referert til som polyneuritisk, skyldes degenerative endringer i ulike nerver - isjias, median, ulnar, etc., eller individuelle nervegrener.

Psykiske lidelser er også observert: vrangforestillinger, hallusinasjoner, noen ganger psykotiske fenomener med depressive eller maniske stemninger; demens er mer vanlig hos eldre mennesker.

I en periode med alvorlig tilbakefall av sykdommen kan koma (coma perniciosum) oppstå - bevisstløshet, fall i temperatur og blodtrykk, kortpustethet, oppkast, arefleksi, ufrivillig vannlating. Det er ingen streng sammenheng mellom utviklingen av komatøse symptomer og fallet i de kvantitative indikatorene for rødt blod. Noen ganger faller ikke pasienter med 10 enheter hemoglobin i blodet i koma, noen ganger utvikler det seg koma med 20 enheter eller mer hemoglobin. I patogenesen av pernisiøs koma spilles hovedrollen av den raske anemien, noe som fører til alvorlig iskemi og hypoksi i hjernesentrene, spesielt regionen til den tredje ventrikkelen (AF Korovnikov).

Ris. 42. Hematopoiesis og blodødeleggelse ved pernisiøs B12 (folic) mangelanemi.

Blodbilde. I sentrum av det kliniske bildet av sykdommen er endringer i det hematopoietiske systemet, som fører til utvikling av alvorlig anemi (fig. 42).

Resultatet av nedsatt benmargshematopoiesis er en slags anemi, som i perioden med tilbakefall av sykdommen når en ekstremt høy grad: det er observasjoner når (med et gunstig resultat!) Hemoglobin redusert til 8 enheter (1,3 g%), og antall erytrocytter - opptil 140 000.

Uansett hvor lavt hemoglobinet synker, faller antallet røde blodlegemer enda lavere, som et resultat av at fargeindeksen alltid overstiger én, i alvorlige tilfeller når 1,4-1,8.

Det morfologiske substratet for hyperkromi er store, hemoglobinrike erytrocytter - makrocytter og megalocytter. Sistnevnte, når en diameter på 12-14 mikron og mer, er sluttproduktet av megaloblastisk hematopoiesis. Toppen av den erytrocytometriske kurven er forskjøvet til høyre fra den normale.

Volumet til en megalocytt er 165 mikron 3 og mer, dvs. 2 ganger volumet til en normocytt; følgelig er hemoglobininnholdet i hver enkelt megalocytt betydelig høyere enn normalt. Megalocytter er noe ovale eller elliptiske i form; de er intenst farget, de viser ikke en sentral lysning (tabell 19, 20).

I løpet av tilbakefallsperioden observeres degenerative former for erytrocytter - basofilt punkterte erytrocytter, schizocytter, poikilocytter og mikrocytter, erytrocytter med bevarte rester av kjernen i form av Jolly-kropper, Cabot-ringer, etc., samt nukleære former - (megaloblaster). Oftere er disse ortokrome former med en liten pyknotisk kjerne (feilaktig betegnet som "normoblaster"), sjeldnere - polykromatofile og basofile megaloblaster med en kjerne av en typisk struktur.

Antall retikulocytter i perioden med eksacerbasjon reduseres kraftig.

Utseendet til retikulocytter i blodet i stort antall varsler en nær remisjon.

Endringer i hvitt blod er ikke mindre karakteristisk for pernisiøs anemi. Ved tilbakefall av pernisiøs anemi observeres leukopeni (opptil 1500 eller mindre), nøytropeni, eosinopeni eller aneosinofili, abasofili og monopeni. Blant cellene i den nøytrofile serien er et "skift til høyre" notert med utseendet til særegne gigantiske polysegmentonukleære former som inneholder opptil 8-10 kjernefysiske segmenter. Sammen med skiftet av nøytrofiler til høyre skjer det også et skift til venstre med utseendet av metamyelocytter og myelocytter. Blant monocytter er det unge former - monoblaster. Lymfocytter ved pernisiøs anemi endres ikke, men deres prosentandel økes (relativ lymfocytose).

Tab. 19. pernisiøs anemi. Blodbilde ved alvorlig tilbakefall av sykdommen. I synsfeltet er megaloblaster av forskjellige generasjoner, megalocytter, erytrocytter med nukleære derivater (Caebot-ringer, Jolly-kropper) og basofil punktering, en karakteristisk polysegmentonukleær nøytrofil synlig.

Tab. 20. pernisiøs anemi. Blodbilde i remisjon. Makroanisocytose av erytrocytter, polysegmentonukleær nøytrofil.

Antall blodplater i perioden med eksacerbasjon er noe redusert. I noen tilfeller er trombocytopeni notert - opptil 30 000 eller mindre. Blodplater kan være atypiske i størrelse; deres diameter når 6 mikron eller mer (de såkalte megaplateletter); det er også degenerative former. Trombocytopeni i pernisiøs anemi er som regel ikke ledsaget av hemorragisk syndrom. Bare i sjeldne tilfeller observeres blødningsfenomener.

Benmargshematopoiesis. Bildet av benmargshematopoiesis ved pernisiøs anemi er svært dynamisk (fig. 43, a, b; fanen. 21, 22).

I perioden med forverring av sykdommen ser det makroskopisk ut til å være rikelig, knallrødt i benmargen, noe som står i kontrast til det bleke, vannaktige utseendet til perifert blod. Det totale antallet kjerneholdige elementer i benmargen (myelokaryocytter) økes. Forholdet mellom leukocytter og erytroblaster leuko/erytro i stedet for 3:1-4:1 blir normalt lik 1:2 og til og med 1:3; derfor er det en absolutt overvekt av erytroblaster.

Ris. 43. Hematopoiesis ved pernisiøs anemi.

a - benmargspunkt av en pasient med pernisiøs anemi før behandling. Erytropoiesis utføres i henhold til den megaloblastiske typen; b - benmargspunkt av samme pasient på 4. behandlingsdag med leverekstrakt (oralt). Erytropoiesis utføres i henhold til den makronormoblastiske typen.

I alvorlige tilfeller, hos ubehandlede pasienter, med pernisiøs koma, utføres erytropoiesis fullstendig i henhold til den megaloblastiske typen. Det er også såkalte retikulomegaloblaster - celler av retikulær type uregelmessig form, med en bred blekblå protoplasma og en kjerne med en delikat cellulær struktur, lokalisert noe eksentrisk. Tilsynelatende kan megaloblaster ved pernisiøs anemi stamme både fra hemocytoblaster (gjennom erytroblasterstadiet) og fra retikulære celler (tilbake til embryonal angioblastisk erytropoese).

De kvantitative forholdstallene mellom megaloblaster av ulik grad av modenhet (eller ulik "aldre") er svært varierende. Overvekten av promegaloblaster og basofile megaloblaster i brystbenet gir et bilde av "blå" benmarg. Tvert imot gir overvekten av fullt hemoglobiniserte, oksyfile megaloblaster inntrykk av "rød" benmarg.

Et karakteristisk trekk ved cellene i den megaloblastiske serien er den tidlige hemoglobiniseringen av deres cytoplasma med den delikate strukturen til kjernen fortsatt bevart. Det biologiske trekk ved megaloblaster er anaplasi, dvs. tap av cellen av dens iboende evne til normal, differensierende utvikling og endelig transformasjon til en erytrocytt. Bare en ubetydelig del av megaloblastene modnes til det siste stadiet av utviklingen og blir til kjernefysiske megalocytter.

Tab. 21. Megaloblaster i benmargen ved pernisiøs anemi (fargemikrofoto).

Tab. 22. Pernisiøs anemi i avansert stadium av sykdommen (benmargspunktur).

Nedenfor klokken 7 - en promyelocytt, klokken 5 - en karakteristisk hypersegmentonukleær nøytrofil. Alle andre celler er megaloblaster i ulike utviklingsfaser, alt fra en basofil promegaloblast med nukleoler (kl. 6) til en ortokrom megaloblast med en pyknotisk kjerne (kl. 11). Blant megaloblaster, mitoser med dannelse av to- og trekjerneceller.

Cellulær anaplasi ved malign anemi har fellestrekk med cellulær anaplasi ved maligne neoplasmer og leukemi. Morfologisk likhet med blastomceller er spesielt tydelig i polymorfonukleære, "monstrøse" megaloblaster. En sammenlignende studie av de morfologiske og biologiske egenskapene til megaloblaster ved ondartet anemi, hemocytoblaster ved leukemi og kreftceller i ondartede neoplasmer førte oss til ideen om en mulig fellestrekk av patogenetiske mekanismer i disse sykdommene. Det er grunn til å tro at både leukemier og ondartede neoplasmer, som ondartet anemi, oppstår under forhold med mangel på spesifikke faktorer som er nødvendige for normal utvikling av celler som skapes i kroppen.

Megaloblaster er et morfologisk uttrykk for en slags "dystrofi" av den røde kjernecellen, som "mangler" en spesifikk modningsfaktor - vitamin B 12. Ikke alle celler i den røde serien er like anaplastiske, noen av cellene ser ut som i formen av overgangsceller mellom normo- og megaloblaster; dette er de såkalte makronormoblastene. Disse cellene, som presenterer spesielle vanskeligheter for differensiering, finnes vanligvis i det innledende stadiet av remisjon. Etter hvert som remisjonen skrider frem, kommer normoblaster i forgrunnen, og celler i den megaloblastiske serien trekker seg tilbake i bakgrunnen og forsvinner fullstendig.

Leukopoiesis under en eksacerbasjon er preget av en forsinkelse i modningen av granulocytter og tilstedeværelsen av gigantiske metamyelocytter og polymorfonukleære nøytrofiler, hvis størrelse er 2 ganger større enn normale nøytrofiler.

Lignende endringer - et brudd på aldring og en uttalt polymorfisme av kjernene - er også notert i de gigantiske cellene i benmargen. Både i umodne megakaryocytter og i "overmodne", polymorfe former, er prosessene med dannelse og løsgjøring av blodplater svekket. Megaloblastose, polysegmentonukleære nøytrofiler og endringer i megakaryocytter er avhengig av samme årsak. Denne grunnen er mangelen på en spesifikk hematopoietisk faktor - vitamin B12.

Benmargshematopoiesis i stadiet av hematologisk remisjon, i fravær av et anemisk syndrom, oppstår i henhold til den normale (normoblastiske) typen.

En økt nedbrytning av erytrocytter, eller erytrorhesis, finner sted i hele det retikulohistiocytiske systemet, inkludert i selve benmargen, der en del av de hemoglobinholdige erytromegaloblastene gjennomgår prosessen med karyo- og cytorhexis, som resulterer i dannelsen av fragmenter av erytrocytter - schizocytter. Sistnevnte går delvis inn i blodet, delvis fanges opp av fagocytiske retikulære celler - makrofager. Sammen med fenomenene erytrofagi, finnes betydelige ansamlinger av et jernholdig pigment, hemosiderin, som stammer fra hemoglobinet til ødelagte erytrocytter, i organene.

Den økte nedbrytningen av erytrocytter gir ikke grunnlag for å tilskrive pernisiøs anemi kategorien hemolytiske anemier (som ble tillatt av de gamle forfatterne), siden erytrorrhexis, som oppstår i selve benmargen, skyldes defekt hematopoiesis og er sekundær.

De viktigste tegnene på økt nedbrytning av erytrocytter ved pernisiøs anemi er ikterisk farging av integument og slimhinner, forstørret lever og milt, intenst farget gyldent blodserum med økt innhold av "indirekte" bilirubin, konstant tilstedeværelse av urobilin i urinen og pleiokromi av galle og avføring med en betydelig økning i innholdet av stercobilin i avføring.

Patologisk anatomi. Takket være fremskritt innen moderne terapi er pernisiøs anemi i seksjonen nå svært sjelden. Ved obduksjon er anemi i alle organer påfallende, samtidig som fettvevet opprettholdes. Det er fettinfiltrasjon av myokard ("tigerhjerte"), nyrer, lever, i sistnevnte finnes også sentral fettnekrose av lobulene.

I leveren, milten, benmargen, lymfeknuter, spesielt retroperitoneale, er det en betydelig avsetning av et finkornet gulbrunt pigment - hemosiderin, som gir en positiv reaksjon på jern. Hemosiderose er mer uttalt i Kupffer-celler langs periferien av leverlobene, mens i milten og benmargen er hemosiderose mye mindre uttalt, og noen ganger forekommer det ikke (i motsetning til det som observeres med ekte hemolytisk anemi). Mye jern avsettes i nyrenes kronglete tubuli.

Endringer i fordøyelsesorganene er svært karakteristiske. Papillene på tungen er atrofiske. Lignende endringer kan observeres på den delen av slimhinnen i svelget og spiserøret. I magen, atrofi av slimhinnen og dens kjertler - anadeni er funnet. En lignende atrofisk prosess eksisterer i tarmene.

I sentralnervesystemet, hovedsakelig i de bakre og laterale kolonnene av ryggmargen, noteres degenerative forandringer, referert til som kombinert sklerose eller funikulær myelose. Sjeldnere i ryggmargen er det iskemiske foci med nekrotisk oppmykning av nervevevet. Nekrose og foci av glialvekst i hjernebarken er beskrevet.

Et typisk tegn på pernisiøs anemi er karmosinrød saftig benmarg, som står i skarp kontrast til den generelle blekheten i integumentet og anemien i alle organer. Rød benmarg finnes ikke bare i flate bein og epifyser av rørformede bein, men også i diafysen til sistnevnte. Sammen med benmargshyperplasi noteres ekstramedullære foci av hematopoiesis (akkumulering av erytroblaster og megaloblaster) i miltpulpa, lever og lymfeknuter. Retikulo-histiocytiske elementer i de hematopoietiske organene og ekstramedullære foci av hematopoiesis avslører fenomenene erytrofagocytose.

Muligheten for overgang av pernisiøs anemi til en aplastisk tilstand, anerkjent av tidligere forfattere, er foreløpig avvist. Snittfunn av rød benmarg indikerer at hematopoiesen er bevart til siste øyeblikk av pasientens liv. Det dødelige utfallet oppstår ikke på grunn av anatomisk aplasi av det hematopoietiske organet, men på grunn av det faktum at funksjonelt defekt megaloblastisk hematopoiesis ikke er i stand til å gi oksygenrespirasjonsprosesser som er avgjørende for kroppen med det nødvendige minimum av erytrocytter.

Etiologi og patogenese. Siden Biermer pekte ut "pernisiøs" anemi som en uavhengig sykdom, har oppmerksomheten til klinikere og patologer blitt tiltrukket av det faktum at gastrisk achylia (som ifølge de siste årene har vist seg å være histaminresistent) er konstant observert i denne sykdom, og atrofi av mageslimhinnen er funnet på seksjonen ( anadenia ventriculi). Naturligvis var det et ønske om å etablere en sammenheng mellom tilstanden i fordøyelseskanalen og utviklingen av anemi.

I følge moderne konsepter bør pernisiøst anemisk syndrom betraktes som en manifestasjon av endogen B12-vitaminmangel.

Den direkte mekanismen for anemi ved Addison-Birmer sykdom er at på grunn av vitamin B12-mangel blir nukleoproteinmetabolismen forstyrret, noe som fører til forstyrrelse av mitotiske prosesser i hematopoietiske celler, spesielt i benmargserytroblaster. Den langsomme frekvensen av megaloblastisk erytropoiesis skyldes både en nedgang i mitotiske prosesser og en reduksjon i selve antallet mitoser: i stedet for tre mitoser som er karakteristiske for normoblastisk erytropoiesis, fortsetter megaloblastisk erytropoese med én mitose. Dette betyr at mens en pronormoblast produserer 8 erytrocytter, produserer en promegaloblast bare 2 erytrocytter.

Sammenbruddet av mange hemoglobiniserte megaloblaster som ikke hadde tid til å "denucleate" og bli til erytrocytter, sammen med deres forsinkede differensiering ("erythropoiesis abort"), er hovedårsaken til at de hematopoietiske prosessene ikke kompenserer for prosessene med blødning og anemi utvikler seg, ledsaget av en økt akkumulering av ubrukte produkter nedbrytning av hemoglobin.

Sistnevnte bekreftes av dataene om bestemmelse av jernsirkulasjonen (ved hjelp av radioaktive isotoper), samt økt utskillelse av blodpigmenter - urobilin, etc.

I forbindelse med den udiskutabelt etablerte "mangelfulle" endogene-avitaminøse karakteren av pernisiøs anemi, har de tidligere dominerende synene på betydningen av økt nedbrytning av erytrocytter ved denne sykdommen gjennomgått en radikal revisjon.

Som kjent ble pernisiøs anemi klassifisert som hemolytisk anemi, og megaloblastisk erytropoese ble ansett som en respons fra benmargen på økt nedbrytning av erytrocytter. Den hemolytiske teorien har imidlertid ikke blitt bekreftet verken i eksperimentet, i klinikken eller i medisinsk praksis. Ikke en eneste eksperimentør var i stand til å få bilder av pernisiøs anemi når dyr ble forgiftet med en hemolytisk kjerne. Anemi av hemolytisk type, verken i forsøket eller i klinikken, er ledsaget av en megaloblastisk reaksjon i benmargen. Endelig har forsøk på å behandle pernisiøs anemi ved splenektomi for å redusere nedbrytningen av røde blodlegemer også mislyktes.

Den økte utskillelsen av pigmenter ved pernisiøs anemi forklares ikke så mye av ødeleggelsen av nydannede erytrocytter i det sirkulerende blodet, men ved nedbrytningen av hemoglobinholdige megaloblaster og megalocytter allerede før de kommer inn i det perifere blodet, dvs. i benmargen og foci av ekstramedullær hematopoiesis. Denne antagelsen bekreftes av det faktum at økt erytrofagocytose funnet av oss i benmargen til pasienter med pernisiøs anemi. Det økte innholdet av jern i blodserumet som er observert i perioden med tilbakefall av pernisiøs anemi, er hovedsakelig forklart av nedsatt utnyttelse av jern, siden i løpet av remisjonsperioden går innholdet av jern i blodet tilbake til normale verdier.

I tillegg til den økte avsetningen i vevet av det jernholdige pigmentet - hemosiderin og det økte innholdet av jernfrie pigmenter (bilirubin, urobilin) ​​i blodet, tolvfingertarmsaft, urin og avføring, pasienter med pernisiøs anemi i blodserum, urin og benmarg har økt mengde porfyrin og små mengder hematin. Porfyrinemi og hematinemi skyldes utilstrekkelig utnyttelse av blodpigmenter av de hematopoietiske organene, som et resultat av at disse pigmentene sirkulerer i blodet og skilles ut fra kroppen i urinen.

Megaloblaster (megalocytter) ved pernisiøs anemi, samt embryonale megaloblaster (megalocytter), er ekstremt rike på porfyrin og kan ikke være fullverdige oksygenbærere i samme grad som normale erytrocytter. Denne konklusjonen er i samsvar med det etablerte faktum om økt oksygenforbruk av den megaloblastiske benmargen.

B12-avitaminteorien om opprinnelsen til pernisiøs anemi, generelt anerkjent av moderne hematologi og klinikker, utelukker ikke rollen til ytterligere faktorer som bidrar til utviklingen av anemi, spesielt den kvalitative underlegenheten til makromegalocytter og deres "fragmenter" - poikilocytter , schizocytter og "skjørheten" av deres opphold i det perifere blodet. I følge observasjonene fra en rekke forfattere forblir 50% av erytrocyttene transfundert fra en pasient med pernisiøs anemi til en frisk mottaker i blodet til sistnevnte fra 10-12 til 18-30 dager. Maksimal levetid for erytrocytter under en forverring av pernisiøs anemi er fra 27 til 75 dager, derfor 2-4 ganger mindre enn normalt. Til slutt er de svakt uttalte hemolytiske egenskapene til plasmaet til pasienter med pernisiøs anemi, som er bevist ved observasjoner av erytrocytter fra friske givere transfusert til pasienter med pernisiøs anemi og som gjennomgår akselerert forfall i blodet til mottakerne, også av noen (på ingen måte overordnet) viktighet (Hamilton et al., Yu. M. Bala).

Patogenesen av funikulær myelose, så vel som pernisiøst anemisk syndrom, er assosiert med atrofiske endringer i mageslimhinnen, noe som fører til en mangel på vitamin B-komplekset.

Kliniske observasjoner som har etablert den gunstige effekten av bruk av vitamin B12 i behandlingen av funikulær myelose, lar oss gjenkjenne nervesyndromet i Birmers sykdom (sammen med anemisk syndrom) som en manifestasjon av B12-vitaminmangel i kroppen.

Spørsmålet om etiologien til Addison-Birmers sykdom bør fortsatt anses som uløst.

I følge moderne synspunkter er Addison-Birmers sykdom en sykdom preget av medfødt underlegenhet av kjertelapparatet i fundus i magen, som avsløres med alderen i form av for tidlig involusjon av kjertler som produserer gastromukoprotein som er nødvendig for assimilering av vitamin B12 .

Dette handler ikke om atrofisk gastritt (gastritis atrophicans), men om gastrisk atrofi (atrophia gastrica). Det morfologiske substratet til denne særegne dystrofiske prosessen er nestet, sjelden diffus atrofi, og påvirker hovedsakelig funduskjertlene i fundus i magen (anadenia ventriculi). Disse endringene, som skaper "perlemorflekker" kjent for patologer fra forrige århundre, oppdages in vivo under gastroskopisk undersøkelse (se ovenfor) eller ved biopsi av mageslimhinnen.

Bemerkelsesverdig er konseptet fremsatt av en rekke forfattere (Taylor, 1959; Roitt og kolleger, 1964) om den autoimmune genesen av gastrisk atrofi ved pernisiøs anemi. Dette konseptet støttes av påvisning i blodserumet til de fleste pasienter med pernisiøs anemi av spesifikke antistoffer som midlertidig forsvinner under påvirkning av kortikosteroider mot parietal- og hovedceller i magekjertlene, samt immunfluorescensdata som viser tilstedeværelsen av antistoffer fiksert i cytoplasma til parietalceller.

Det antas at autoantistoffer mot mageceller spiller en patogenetisk rolle i utviklingen av atrofi av mageslimhinnen og påfølgende forstyrrelser i dens sekretoriske funksjon.

Ved mikroskopisk undersøkelse av den biopsierte mageslimhinnen ble det funnet en signifikant lymfoid infiltrasjon i sistnevnte, som anses som bevis på at immunkompetente celler deltar i utløsning av en organspesifikk autoimmun inflammatorisk prosess med påfølgende atrofi av mageslimhinnen.

I denne forbindelse fortjener frekvensen av kombinasjoner av det histologiske bildet av atrofi og lymfoid infiltrasjon av mageslimhinnen med Hashimotos lymfoid tyreoiditt, karakteristisk for Birmers pernisiøse anemi, oppmerksomhet. Hos avdøde pasienter med Birmers anemi finner man dessuten ofte tegn på tyreoiditt (ved obduksjon).

Til fordel for den immunologiske fellesheten til Birmers anemi og Hashimotos tyreoiditt, taler faktumet om påvisning av antithyroidantistoffer i blodet til pasienter med Birmers anemi, på den annen side, antistoffer mot parietalceller i mageslimhinnen hos pasienter med skjoldbruskkjertellesjoner. fordel for den immunologiske fellesheten. I følge Irvine et al. (1965) finnes antistoffer mot gastriske parietalceller hos 25 % av pasientene med Hashimotos tyreoiditt (antithyroidantistoffer finnes hos de samme pasientene i 70 % av tilfellene).

Av interesse er resultatene av studier av slektninger til pasienter med Birmers anemi: ifølge forskjellige forfattere, antistoffer mot parietalceller i mageslimhinnen og mot celler i skjoldbruskkjertelen, samt et brudd på sekretorisk og adsorpsjon (i forhold til celler i skjoldbruskkjertelen). vitamin B 12) funksjoner i magen, observeres hos minst 20 % av pårørende til pasienter med Birmers pernisiøse anemi.

I følge de siste studiene utført ved bruk av radiodiffusjonsmetoden på 19 pasienter med pernisiøs anemi, fant en gruppe amerikanske forskere eksistensen av antistoffer i blodserumet til alle pasienter, enten "blokkerer" den indre faktoren eller binder både den indre faktoren (IF) ) og HF+-komplekset AT 12.

Anti-HF-antistoffer er også funnet i magesaft og spytt hos pasienter med Birmers anemi.

Antistoffer finnes også i blodet til spedbarn (opptil 3 ukers alder) født fra mødre med pernisiøs anemi som inneholdt anti-HF-antistoffer i blodet.

I barndomsformer for B12-mangelanemi, som oppstår med intakt mageslimhinne, men med nedsatt produksjon av indre faktor (se nedenfor), påvises antistoffer mot sistnevnte (anti-HF-antistoffer) i ca. 40 % av tilfellene.

Antistoffer påvises ikke ved pernisiøs anemi i barndommen, som oppstår på grunn av nedsatt absorpsjon av vitamin B 12 på tarmnivå.

I lys av dataene ovenfor fremstår den dype patogenesen av B12-mangelanemi hos Birmer som en autoimmun konflikt.

Skjematisk kan forekomsten av neuroanemisk (B12-mangel) syndrom ved Addison-Birmer sykdom representeres som følger.

Spørsmålet om sammenhengen mellom pernisiøs anemi og magekreft krever spesiell vurdering. Dette spørsmålet har lenge tiltrukket seg oppmerksomheten til forskere. Siden de første beskrivelsene av ondartet anemi har det vært kjent at denne sykdommen ofte er kombinert med ondartede neoplasmer i magen.

I følge amerikansk statistikk (cit. Wintrobe) forekommer magekreft hos 12,3 % (i 36 tilfeller av 293) av de som døde av ondartet anemi over 45 år. I følge oppsummeringsdataene samlet av A. V. Melnikov og N. S. Timofeev, er frekvensen av magekreft hos pasienter med ondartet anemi, etablert på grunnlag av kliniske, radiologiske og seksjonsmaterialer, 2,5%, dvs. ca. 8 ganger flere enn blant befolkningen generelt (0,3%). Hyppigheten av magekreft hos pasienter med pernisiøs anemi, ifølge de samme forfatterne, er 2-4 ganger høyere enn for magekreft hos personer på samme alder som ikke lider av anemi.

Økningen i tilfeller av magekreft hos pasienter med pernisiøs anemi de siste årene er bemerkelsesverdig, noe som bør forklares med forlengelsen av pasientenes levetid (på grunn av effektiv Bia-terapi) og den progressive restruktureringen av mageslimhinnen. I de fleste tilfeller er dette pasienter med pernisiøs anemi som utvikler magekreft. Man bør imidlertid ikke miste av syne muligheten for at magekreft i seg selv noen ganger gir et bilde av pernisiøs anemi. Samtidig er det ikke nødvendig, som noen forfattere antydet, at kreften påvirket fundus i magen, selv om lokaliseringen av svulsten i denne delen absolutt er "forverrende" betydning. I følge S. A. Reinberg hadde bare 4 av 20 pasienter med en kombinasjon av magekreft og pernisiøs anemi en svulst lokalisert i hjerte- og subkardiale regioner; 5 hadde en svulst i antrum, 11 - i magekroppen. Et pernisiøst-anemisk blodbilde kan utvikles ved enhver lokalisering av magekreft, ledsaget av diffus atrofi av slimhinnen med involvering av kjertlene i fundus i magen i prosessen. Det er tilfeller der det utviklede pernisiøse anemi-blodbildet var det eneste symptomet på magekreft (et lignende tilfelle ble beskrevet av oss) 1 .

Tegn som er mistenkelige når det gjelder utvikling av en kreftsvulst i magen hos en pasient med pernisiøs anemi bør vurderes, for det første en endring i type anemi fra hyperkrom til normohypokrom, for det andre pasientens motstandsdyktighet mot vitamin B12-behandling, og for det tredje, utseendet av nye symptomer, ukarakteristiske for pernisiøs anemi som sådan: tap av appetitt, vekttap. Utseendet til disse symptomene forplikter legen til umiddelbart å undersøke pasienten i retning av en mulig gastrisk blastom.

Det bør understrekes at selv et negativt resultat av en røntgenundersøkelse av magen ikke kan garantere fravær av en svulst.

Derfor, i nærvær av til og med noen kliniske og hematologiske symptomer som inspirerer til rimelig mistanke om utviklingen av blastom, er det nødvendig å vurdere kirurgisk inngrep - en forsøkslaparotomi - som angitt.

Prognose. Leverterapi, foreslått i 1926, og moderne behandling med vitamin B i2 endret radikalt sykdomsforløpet, som hadde mistet sin "malignitet". Nå er det dødelige utfallet av ondartet anemi, som oppstår med fenomenene oksygen sult i kroppen (anoksi) i en tilstand av koma, en sjeldenhet. Selv om ikke alle symptomer på sykdommen forsvinner under remisjon, er likevel vedvarende blodremisjon, som oppstår som et resultat av systematisk bruk av anti-anemimedisiner, faktisk ensbetydende med en praktisk bedring. Det er kjente tilfeller av fullstendig og endelig bedring, spesielt de pasientene som ennå ikke har hatt tid til å utvikle et nervøst syndrom.

Behandling. For første gang rapporterte Minot og Murphy (1926) om kurering av 45 pasienter med ondartet anemi ved å bruke en spesiell diett rik på rå kalvelever. Den mest aktive var kalvelever med lavt fettinnhold, passert to ganger gjennom en kjøttkvern og administrert til pasienten med 200 g per dag 2 timer før måltider.

En stor prestasjon i behandlingen av pernisiøs anemi har vært utarbeidelsen av effektive leverekstrakter. Av de parenteralt administrerte leverekstraktene var den mest kjente den sovjetiske campolonen, ekstrahert fra leveren til storfe og produsert i 2 ml ampuller. I forbindelse med rapporter om kobolts anti-anemi rolle, er det laget leverkonsentrater beriket med kobolt. Et lignende sovjetisk medikament - antianemin - ble vellykket brukt i innenlandske klinikker for behandling av pasienter med pernisiøs anemi. Dosering av antianemin - fra 2 til 4 ml per muskel daglig til hematologisk remisjon er oppnådd. Praksis har vist at en enkelt injeksjon av en massiv dose Campolone i 12-20 ml (den såkalte "Campolon-påvirkningen") tilsvarer en full injeksjonsforløp av samme legemiddel, 2 ml daglig.

I følge moderne studier skyldes spesifisiteten til virkningen av levermedisiner ved pernisiøs anemi innholdet av hematopoetisk vitamin (B12) i dem. Derfor er grunnlaget for standardisering av antianemimedisiner det kvantitative innholdet av vitamin B12 i mikrogram eller gamma per 1 ml. Campolon av forskjellige serier inneholder fra 1,3 til 6 µg/ml, antianemin - 0,6 µg/ml vitamin B12.

I forbindelse med produksjon av syntetisk folsyre ble sistnevnte brukt til å behandle pernisiøs anemi. Tilordnet per os eller parenteralt i en dose på 30-60 mg eller mer (opptil maksimalt 120-150 mg pro die), fører folsyre til at en pasient med pernisiøs anemi raskt går i remisjon. Den negative egenskapen til folsyre er imidlertid at den fører til et økt forbruk av vevsvitamin B12. Ifølge noen rapporter forhindrer folsyre ikke utviklingen av funikulær myelose, og bidrar til og med til det ved langvarig bruk. Folsyre ved Addison-Birmer anemi har derfor ikke blitt brukt.

For tiden, på grunn av introduksjonen av vitamin B12 i utbredt praksis, har de ovennevnte midler i behandlingen av pernisiøs anemi, som ble brukt i 25 år (1925-1950), mistet sin betydning.

Den beste patogenetiske effekten i behandlingen av pernisiøs anemi oppnås fra parenteral (intramuskulær, subkutan) bruk av vitamin B12. Det bør skilles mellom metningsterapi, eller "sjokkterapi", utført under en eksaserbasjon, og "vedlikeholdsterapi", utført i en periode med remisjon.

metningsterapi. I utgangspunktet, basert på det daglige menneskelige behovet for vitamin B12, som ble bestemt til 2-3 μg, ble det foreslått å administrere relativt små doser vitamin B12 - 15  daglig eller 30  hver 1-2 dag. Samtidig ble det antatt at innføring av store doser er upassende på grunn av det faktum at mesteparten av vitamin B12 oppnådd i overkant av 30  skilles ut fra kroppen med urin. Senere studier har imidlertid vist at plasma B12-bindingskapasitet (avhengig hovedsakelig av innholdet av   -globulin) og utnyttelsesgraden av vitamin B12 varierer avhengig av kroppens behov for vitamin B12, med andre ord av graden av vitamin B12-mangel i vev. Normalt innhold av vitamin B12 i sistnevnte er ifølge Ungley 1000-2000  (0,1-0,2 g), hvorav halvparten er i leveren.

Ifølge Mollin og Ross, ved alvorlig B12-mangel i kroppen, som manifesterer seg klinisk som funikulær myelose, etter en injeksjon av 1000  vitamin B12, 200-300  .

Klinisk erfaring har vist at selv om små doser vitamin B12 praktisk talt fører til klinisk forbedring og gjenoppretting av normale (eller nær normale) blodverdier, er de fortsatt utilstrekkelige til å gjenopprette vevsreserver av vitamin B12. Undermetning av kroppen med vitamin B12 manifesterer seg både i den velkjente mindreverdigheten av klinisk og hematologisk remisjon (bevaring av gjenværende effekter av glossitt og spesielt nevrologiske fenomener, erytrocyttmakrocytose), og i en tendens til tidlige tilbakefall av sykdommen. Av de ovennevnte grunnene anses bruk av små doser vitamin B12 som upassende. For å eliminere B12-vitaminmangel i perioden med forverring av pernisiøs anemi, er det for tiden foreslått å bruke middels - 100-200  og stor - 500-1000  - doser av vitamin B12.

I praksis, som et opplegg for forverring av pernisiøs anemi, kan injeksjoner av vitamin B12 ved 100-200  daglig i løpet av den første uken (før starten av en retikulocyttkrise) og deretter en dag senere til starten av hematologisk remisjon anbefales. I gjennomsnitt, med et behandlingsforløp på 3-4 uker, er kursdosen av vitamin B12 1500-3000  .

Med funicular myelose er mer massive (sjokk) doser av vitamin B12 indisert - 500-1000  daglig eller annenhver dag i 10 dager, og deretter 1-2 ganger i uken til en stabil terapeutisk effekt oppnås - forsvinningen av alle nevrologiske symptomer.

Positive resultater - en uttalt forbedring hos 11 av 12 pasienter med funikulær myelose (i tillegg hos 8 pasienter med rehabilitering) - ble oppnådd av L. I. Yavorkovsky med endolubial administrering av vitamin B12 i en dose på 15-200 mcg Med intervaller på 4-10 dager, totalt for behandlingsforløpet opp til 840 mcg . Gitt muligheten for komplikasjoner, opp til alvorlig meningealt syndrom (hodepine, kvalme, stiv nakke, feber), bør indikasjonen for endolubal administrering av vitamin B12 begrenses til ekstremt alvorlige tilfeller av funikulær myelose. Andre metoder som er brukt i den siste tiden for behandling av kabelbanemyelose: diatermi i ryggraden, rå svinemave i store doser (300-400 g per dag), vitamin B1 ved 50-100 mg per dag - har nå mistet sin verdi, med unntak av vitamin B1 anbefalt for nevrologiske lidelser, spesielt i såkalt polynevritisk form.

Varigheten av behandling med vitamin B12 for funicular myelose er vanligvis 2 måneder. Overskriftsdose av vitamin B12 - fra 10 000 til 25 000  .

Chevallier anbefalte, for å oppnå en stabil remisjon, å gjennomføre langtidsbehandling med vitamin B12 i massive doser (500-1000  per dag) til de høyeste røde blodverdiene (hemoglobin - 100 enheter, erytrocytter - over 5.000.000) ) oppnås.

I forbindelse med langvarig bruk av massive doser vitamin B12, oppstår spørsmålet om muligheten for hypervitaminose B12. Dette problemet er løst negativt på grunn av rask fjerning av vitamin B12 fra kroppen. Den akkumulerte rike kliniske erfaringen bekrefter det praktiske fraværet av tegn på overmetning av kroppen med vitamin B12, selv med langvarig bruk.

Oral bruk av vitamin B12 er effektiv i kombinasjon med samtidig inntak av gastrisk anti-anemisk faktor - gastromukoprotein. Gunstige resultater ble oppnådd ved behandling av pasienter med pernisiøs anemi ved oral administrering av tablettpreparater som inneholder vitamin B12 i kombinasjon med gastromukoprotein.

Spesielt ble positive resultater notert ved bruk av det innenlandske stoffet mucovit (stoffet ble produsert i tabletter som inneholdt 0,2 g gastromukoprotein fra slimhinnen i den pyloriske delen av magen og 200 eller 500 μg vitamin B12).

De siste årene har det vært rapporter om positive resultater i behandlingen av pasienter med pernisiøs anemi med vitamin B12, administrert oralt i en dose på minst 300  per dag uten egenfaktor. Samtidig kan det forventes at absorpsjonen av til og med 10 % av det administrerte vitamin B12, dvs. ca. 30  , ganske nok til å sikre utbruddet av hematologisk remisjon.

Det foreslås også å administrere vitamin B12 på andre måter: sublingualt og intranasalt - i form av dråper eller ved spraying - i en dose på 100-200 mcg daglig frem til utbruddet av hematologisk remisjon, etterfulgt av vedlikeholdsbehandling 1-3 ganger pr. uke.

I følge våre observasjoner skjer transformasjonen av hematopoiesis i løpet av de første 24 timene etter injeksjon av vitamin B12, og den endelige normaliseringen av benmargshematopoiesis er fullført 48-72 timer etter administrering av vitamin B12.

Muligheten for å transformere en megaloblastisk type hematopoiesis til en normoblastisk avgjøres i lys av enhetsteorien fra synspunktet om opprinnelsen til erytroblaster av begge typer fra en enkelt foreldercelle. Som et resultat av den kommende metningen av benmargen med "erytrocyttmodningsfaktoren" (vitamin B12, folinsyre), endres retningen for utviklingen av basofile erytroblaster. Sistnevnte, i ferd med å differensiere divisjon, blir til celler i den normoblastiske serien.

Allerede 24 timer etter injeksjonen av vitamin B12 oppstår radikale endringer i hematopoiesis, uttrykt i den massive oppdelingen av basofile erytroblaster og megaloblaster med differensiering av sistnevnte til nye former for erytroblaster - hovedsakelig meso- og mikrogenerasjoner. Det eneste tegnet som peker på den "megaloblastiske fortiden" til disse cellene er misforholdet mellom den høye graden av hemoglobinisering av cytoplasma og kjernen som fortsatt beholder sin løse struktur. Når cellen modnes, jevnes dissosiasjonen i utviklingen av kjernen og cytoplasma ut. Jo nærmere cellen er endelig modning, jo mer nærmer den seg normoblasten. Den videre utviklingen av disse cellene - deres denukleering, endelig hemoglobinisering og transformasjon til erytrocytter - skjer i henhold til den normoblastiske typen, i et akselerert tempo.

På den delen av granulopoiesis er det en forbedret regenerering av granulocytter, spesielt eosinofiler, blant hvilke det er et skarpt skift til venstre med utseendet av et betydelig antall eosinofile promyelocytter og myelocytter. Tvert imot, blant nøytrofiler er det et skifte til høyre med en absolutt overvekt av modne former. Det viktigste er forsvinningen av polysegmentonukleære nøytrofiler som er karakteristiske for pernisiøs anemi. I samme periode er det en gjenoppretting av den normale morfofysiologien til gigantiske benmargsceller og den normale prosessen med blodplatedannelse.

Retikulocyttkrise oppstår på 5-6. dag.

Hematologisk remisjon bestemmes av følgende indikatorer: 1) utbruddet av en retikulocyttreaksjon; 2) normalisering av benmargshematopoiesis; 3) normalisering av perifert blod; 4) gjenoppretting av det normale innholdet av vitamin B12 i blodet.

Retikulocyttresponsen, uttrykt grafisk som en kurve, avhenger i sin tur av graden av anemi (den er omvendt proporsjonal med det opprinnelige antallet røde blodlegemer) og hastigheten på responsen til benmargen. Jo raskere kurven stiger, desto langsommere faller den, noen ganger avbrutt av en ny stigning (spesielt ved uregelmessig behandling).

Isaacs og Friedeman foreslo en formel som i hvert enkelt tilfelle er mulig å beregne den maksimale prosentandelen av retikulocytter som forventes under påvirkning av behandling:

hvor R - den forventede maksimale prosentandelen av retikulocytter; No - første antall røde blodlegemer i millioner.

Eksempel. Antall erytrocytter på dagen for behandlingsstart var 2 500 000.

Den umiddelbare effekten av vitamin B12-terapi i betydningen å fylle på det perifere blodet med nydannede erytrocytter begynner å påvirke først fra den 5-6 dagen etter administrering av det antianemiske stoffet. Prosentandelen hemoglobin øker langsommere enn antall erytrocytter, så fargeindikatoren i remisjon synker vanligvis og blir mindre enn én (fig. 44). Parallelt med opphør av megaloblastisk erytropoiesis og gjenoppretting av et normalt blodbilde, reduseres også symptomene på økt nedbrytning av erytrocytter: gulheten i integumentet forsvinner, leveren og milten krymper til normal størrelse, mengden pigmenter i blodet serum, galle, urin og avføring reduseres.

Ris. 44. Dynamikk av blodparametre under påvirkning av vitamin B12.

Klinisk remisjon kommer til uttrykk i forsvinningen av alle patologiske symptomer, inkludert anemiske, dyspeptiske, nevrologiske og okulære. Et unntak er histaminresistent achilia, som vanligvis vedvarer under remisjon.

Forbedring av den generelle tilstanden: en bølge av styrke, forsvinningen av diaré, et fall i temperatur - oppstår vanligvis før forsvinningen av anemiske symptomer. Glossitt elimineres noe langsommere. I sjeldne tilfeller er det også en gjenoppretting av magesekresjonen. Til en viss grad reduseres nervøse fenomener: parestesi og til og med ataksi forsvinner, dyp følsomhet gjenopprettes, og psykens tilstand forbedres. I alvorlige former er nervefenomener neppe reversible, noe som er assosiert med degenerative endringer i nervevevet. Effektiviteten av vitamin B12-behandling har en kjent grense, når veksten av blodverdier stopper. På grunn av en raskere økning i antall røde blodlegemer sammenlignet med en økning i hemoglobin, synker fargeindeksen til 0,9-0,8, og noen ganger enda lavere, blir anemi hypokrom. Det ser ut til at vitamin B12-terapi, ved å lette maksimal bruk av jern for å bygge erytrocytthemoglobin, fører til uttømming av reservene i kroppen. Utviklingen av hypokrom anemi i denne perioden favoriseres også av redusert absorpsjon av jern i kosten på grunn av achilia. Derfor er det i denne perioden av sykdommen tilrådelig å bytte til behandling med jernpreparater - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g per dag (det er nødvendig å drikke saltsyre) eller hemostimulin. En indikasjon for utnevnelse av jern hos pasienter med pernisiøs anemi kan være en reduksjon i plasmajern fra forhøyet (opp til 200-300 %) i perioden med forverring til subnormale tall under remisjon. En indikator på den gunstige effekten av jern i denne perioden er en økning i utnyttelsen av radioaktivt jern (Fe 59) fra 20-40 % (før behandling) til normal (etter behandling med vitamin B12).

Spørsmålet om bruk av blodoverføring ved pernisiøs anemi i hvert enkelt tilfelle avgjøres i henhold til indikasjonene. En ubetinget indikasjon er en pernisiøs koma, som utgjør en trussel mot pasientens liv på grunn av økende hypoksemi.

Til tross for de strålende prestasjonene i behandlingen av pernisiøs anemi, er problemet med dens endelige kur fortsatt uløst. Selv i remisjon, med normale blodtellinger, kan karakteristiske endringer i erytrocytter (aniso-poikilocytose, enkeltmakrocytter) og en forskyvning av nøytrofiler til høyre påvises. Studiet av magesaft avslører i de fleste tilfeller permanent achilia. Endringer i nervesystemet kan utvikle seg selv i fravær av anemi.

Med opphør av introduksjonen av vitamin B12 (i en eller annen form), er det en trussel om tilbakefall av sykdommen. Kliniske observasjoner viser at tilbakefall av sykdommen vanligvis oppstår innen 3 til 8 måneder etter avsluttet behandling.

I sjeldne tilfeller oppstår tilbakefall av sykdommen etter noen år. Så hos en 60 år gammel pasient vi observerte, skjedde et tilbakefall bare 7 (!) år etter fullstendig opphør av vitamin B12-inntaket.

Vedlikeholdsterapi består i å foreskrive et profylaktisk (anti-tilbakefall) inntak av vitamin B12. I dette tilfellet bør man gå ut fra det faktum at det daglige behovet til en person er, ifølge observasjonene fra forskjellige forfattere, fra 3 til 5 . Basert på disse dataene kan det anbefales å gi pasienten 2-3 ganger i måneden i 100  eller ukentlig for 50 vitamin B12 i form av injeksjoner for å forhindre tilbakefall av pernisiøs anemi.

Som vedlikeholdsbehandling i en tilstand av fullstendig klinisk og hematologisk remisjon og for forebygging av tilbakefall, kan også orale preparater - mukovitt med eller uten en egenfaktor (se ovenfor) anbefales.

Forebygging. Forebygging av forverring av pernisiøs anemi reduseres til systematisk administrering av vitamin B12. Vilkår og doseringer settes individuelt (se ovenfor).

Gitt alderskarakteristikkene (vanligvis pasientens eldre alder), samt det eksisterende patomorfologiske substratet for sykdommen - atrofisk gastritt, betraktet som en pre-krefttilstand, er det nødvendig å utøve rimelig (ikke overdreven!) Onkologisk årvåkenhet i forhold til kreft. til hver pasient med pernisiøs anemi. Pasienter med pernisiøs anemi er underlagt dispensærobservasjon med obligatorisk blodkontroll og røntgenundersøkelse av mage-tarmkanalen minst en gang i året (ved mistanke, oftere).

Birmers sykdom (Addison-Birmer) eller "pernisiøs anemi" er den vanligste og best studerte formen for vitamin B12-mangel.
Sakshistorien begynner med en beskrivelse Addison(1885) "ekte" hos velnærede individer; Flint (1860) foreslo om gastriske degenerative lesjoner, noe som senere ble bekreftet av Fenwick (1870) på snittmateriale, mens surheten bevist av Cohn og Mehring allerede i 1886 ble anerkjent som et obligatorisk krav bare noen tiår senere. .

Vi skylder Birmer en anatomisk beskrivelse av " pernisiøs anemi”(1868-1872), selv om de fleste tilfellene han vurderte i virkeligheten tilsynelatende var typer anemi på grunn av mangel på folsyre (Castle, 1970).

Beskrivelse av megaloblasten Erlich i 1908 la grunnlaget for en morfologisk diagnose, som senere kulminerte med utøvelse av benmargspunkteringer.
Begynnelsen av det patofysiologiske stadiet ble preget av vellykket bruk av oral hepatoterapi(Minot og Murphy), hvoretter vitamin B12 gradvis ble isolert og syntetisert ved å rense leverekstrakter. I 1938 beviste Castle rollen til den iboende faktoren i patogenesen av denne sykdommen. I påfølgende stadier ble det gjort store fremskritt i studiet av vitamin B12-metabolisme og dets forhold til andre metabolske prosesser, i tillegg ble det fremsatt en rekke argumenter for uttalelsen om autoimmun patogenese med beskrivelse av flere genetiske sykdommer relatert til enzymer. som er avhengig av vitamin B12.

Basert på moderne kunnskap Birmers sykdom kan defineres som en sykdomstilstand preget av endringer i det megaloblastiske utseendet til celler i det perifere blodet og benmargen og degenerative lesjoner i slimhinnene i fordøyelseskanalen og nervesystemet på grunn av utilstrekkelig absorpsjon av vitamin B12 på grunn av fravær av en intern faktor, som tilsynelatende er skapt av en eller annen autoimmun mekanisme på arvelig bakgrunn.

Frekvens sykdommer varierer betydelig avhengig av geografisk område, mens sykdommen er mer vanlig i land bebodd av "nordlige raser" (Holland, den skandinaviske halvøy, England, USA, Canada) enn i øst og sør i Europa og er svært sjelden i det fjerne Øst og blant svarte (Gummert ). Den høyere frekvensen hos kvinner (5:2) er ikke bekreftet av alle forfattere.

Etter aldersgruppe, høyest indeks faller på gruppen 45-55 år, men andelen tilfeller vokser jevnt i påfølgende grupper.

Økonomiske og arbeidsforhold (profesjonelle) påvirker ikke frekvensen av denne sykdommen av "endogen determinisme" (i motsetning til megaloblastisk anemi på grunn av mangel på folsyre).

Ved sykdom birmera rollen til struktur og arv ble avslørt i beskrivelsen av de første tilfellene (Addison). Deretter ble et forhold til visse somatiske, nervøse eller endokrine strukturer foreslått, hyppigheten av individuelle somatiske trekk ble notert (bredt ansikt, fjerne øyne, hvitaktig hårfarge, tidlig utseende av grått hår, etc.), som for tiden er ikke ansett som veiledende.
Viktigere er økningen i frekvensen av en fullt utviklet sykdom eller dens delvise manifestasjon i pasientens familie.

Av Werners materialer(cit. Begemann), som utførte forskning i en rekke familier av lidende, 9 % av de undersøkte hadde andre åpenbare tilfeller av sykdommen, og 15 % hadde delvise manifestasjoner [skjulte eller første tegn på sykdommen]. Blant de nære slektningene til pasienten var den hyppigst observerte undervurdering eller mangel på surhet (19 %), gastrointestinale lidelser (33 %), kolecystopati (15 %) (sjeldnere - 8 % språkendringer), parestesi (25 %) (i noen familier observert utviklingen av sykdommen, ledsaget av nevropati); blant de hematologiske endringene ble mikrocytose, ovalikotose, hypersegmentering notert (i omtrent 23 % av tilfellene).

Birmers sykdom beskrevet hos enkeltplomme tvillinger (Arbo og Mohr).
Andre argumenter som forfekter den genetiske determinismen av sykdommen er en betydelig frekvens av antistoffer mot parietalceller og en reduksjon i HF hos pasientens slektninger (Ardeman et al.), er det også mulig en betydelig økt frekvens av blodgruppe A (II) hos de lider av Birmers anemi. I tillegg ble kvantitative og kvalitative endringer i kromosomer (ikke-permanente, ukarakteristiske) avslørt (Astaldi et al.).

Ifølge en av de foreslåtte genetiske forklaringene sykdom overføres gjennom et gen som er involvert i dannelsen av en indre faktor, mens mangelen overføres på en dominerende måte, men med liten permeabilitet; den homozygote tilstanden forårsaker tilsynelatende den juvenile formen av sykdommen (med medfødt fravær av en indre faktor), mens det for manifestasjon av sykdommen under heterozygote tilstander (vanlig hos voksne) antas at det er nødvendig å danne i tide , atrofiske lesjoner i mageslimhinnen (under påvirkning av noen epigenetiske faktorer).

Sannsynligheten for å ha en polygenetisk mekanisme antydes av den relativt høye frekvensen av tilfeller av "konstitusjonell hypokrom anemi" (med en undervurdert sekresjon av magesaft, betennelse i tungens slimhinne, etc.) blant pasientens pårørende.

Det andre hovedspørsmålet patogenesen av Birmers sykdom assosiert med tilstedeværelsen av autoimmune antistoffer hos de fleste pasienter.

I serumet til omtrent 40 % av pasientene er det antistoffer mot HF, mens omtrent 90 % har antistoffer mot parietalceller. Sistnevnte (i ca. 30 % av tilfellene) påvises også ved andre sykdommer med autoimmun patogenese, som Hashimotos tyreoidisme, tyreotoksikose og genuin binyrebarksvikt (Irvine et al.). På den annen side har 40-50 % av pasientene antistoffer mot skjoldbruskkjertelen.

men antistoffer mot parietalceller finnes også ved enkel atrofisk gastritt (60 %) eller til og med hos personer som lider av uoppdagelige sykdommer (5-8 %), spesielt hos kvinner over 60 år (Irvine et al.). Spørsmålet reises om utviklingen av disse autoantistoffene er et sekundært fenomen til en endring i antistoffene til cellulære strukturer.

Antistoffer mot den indre faktoren er i forskjellige proporsjoner i spytt og magesaft som lider av Birmers sykdom; deres rolle i å redusere absorpsjonen av vitamin B1a er bevist. Når det gjelder rollen til antistoffer mot parietalceller i patogenesen av lesjoner i mageslimhinnen, er spørsmålet fortsatt uklart (immunologiske mekanismer til humorale og cellulære arter er involvert i innstillingen av forskjellige endo- og eksogene faktorer).

FRA diagnostisk synspunkt ved megaloblastisk anemi indikerer tilstedeværelsen av antistoffer mot parietalceller med stor sannsynlighet tilstedeværelsen av Birmers sykdom, mens påvisning av antistoffer mot intrinsic factor indikerer utviklingen av denne sykdommen nesten med sikkerhet (Williams).

Annen argument til fordel for den autoimmune patogenesen av Birmers sykdom er glukokortikosteroiders evne til å forårsake (midlertidig) regresjon av mageslimhinnelesjoner og en reduksjon i forholdet mellom antistoffer mot indre faktor (Robro et al.).

På søvnen til disse argumenter, som på den ene siden virker for sykdommens arvelige natur, og på den annen side, for den autoimmune patogenesefaktoren, pleier mange forfattere for tiden å betrakte Birmers sykdom som et resultat av en genetisk mangel som forårsaker en immunologisk lidelse, som består i lav immuntoleranse mot gastriske epitelceller (og andre celler av samme embryologiske opprinnelse), i forbindelse med hvilke autoantistoffer oppstår (under påvirkning av tilleggsfaktorer).

- et brudd på den røde kimen til hematopoiesis, på grunn av mangel på cyanokobalamin (vitamin B12) i kroppen. Med B12-mangelanemi utvikles sirkulasjonshypoksiske (blekhet, takykardi, kortpustethet), gastroenterologiske (glossitt, stomatitt, hepatomegali, gastroenterokolitt) og nevrologiske syndromer (nedsatt følsomhet, polynevritt, ataksi). Bekreftelse av pernisiøs anemi er basert på resultatene av laboratorietester (kliniske og biokjemiske blodprøver, punktert benmarg). Behandling av pernisiøs anemi inkluderer et balansert kosthold, intramuskulær injeksjon av cyanokobalamin.

ICD-10

D51.0 Vitamin B12-mangelanemi på grunn av mangel på egenfaktor

Generell informasjon

Pernisiøs anemi er en type megaloblastisk mangelanemi som utvikler seg med utilstrekkelig endogent inntak eller absorpsjon av vitamin B12 i kroppen. "Pernicious" på latin betyr "farlig, katastrofal"; i den hjemlige tradisjonen ble slik anemi tidligere kalt "malign anemi". I moderne hematologi er pernisiøs anemi også synonymt med B12-mangelanemi, Addison-Birmer sykdom. Sykdommen forekommer oftere hos personer over 40-50 år, noe oftere hos kvinner. Forekomsten av pernisiøs anemi er 1 %; imidlertid lider omtrent 10 % av eldre over 70 år av vitamin B12-mangel.

Årsaker til pernisiøs anemi

Menneskets daglige behov for vitamin B12 er 1-5 mikrogram. Det tilfredsstilles ved inntak av vitaminet med mat (kjøtt, meieriprodukter). I magen, under påvirkning av enzymer, separeres vitamin B12 fra protein i kosten, men for absorpsjon og absorpsjon i blodet må det kombineres med et glykoprotein (Castle-faktor) eller andre bindingsfaktorer. Absorpsjonen av cyanokobalamin i blodet skjer i midtre og nedre deler av ileum. Den påfølgende transporten av vitamin B12 til vev og hematopoietiske celler utføres av blodplasmaproteiner - transkobalaminer 1, 2, 3.

Utviklingen av B12-mangelanemi kan assosieres med to grupper av faktorer: fordøyelsessystemet og endogene. Ernæringsmessige årsaker skyldes utilstrekkelig inntak av vitamin B12 med mat. Dette kan skje med faste, vegetarisme og dietter som utelukker animalsk protein.

Under endogene årsaker menes et brudd på absorpsjonen av cyanokobalamin på grunn av en mangel på den interne faktoren til Castle med tilstrekkelig inntak fra utsiden. En slik mekanisme for utvikling av pernisiøs anemi oppstår ved atrofisk gastritt, en tilstand etter gastrectomy, dannelse av antistoffer mot den iboende faktoren til Castle eller parietalceller i magen, og medfødt fravær av faktoren.

Brudd på absorpsjonen av cyanokobalamin i tarmen kan observeres med enteritt, kronisk pankreatitt, cøliaki, Crohns sykdom, divertikler i tynntarmen, svulster i jejunum (karsinom, lymfom). Økt inntak av cyanokobalamin kan være assosiert med helminthiaser, spesielt diphyllobothriasis. Det finnes genetiske former for pernisiøs anemi.

Vitamin B12-absorpsjon er svekket hos pasienter som gjennomgår tynntarmsreseksjon med gastrointestinal anastomose. Pernisiøs anemi kan være assosiert med kronisk alkoholisme, bruk av visse stoffer (colchicin, neomycin, p-piller, etc.). Siden leveren inneholder en tilstrekkelig reserve av cyanokobalamin (2,0-5,0 mg), utvikler pernisiøs anemi som regel bare 4-6 år etter brudd på inntak eller absorpsjon av vitamin B12.

Under tilstander med vitamin B12-mangel er det en mangel på dets koenzymformer - metylkobalamin (deltager i det normale løpet av erytropoieseprosesser) og 5-deoksyadenosylkobalamin (deltar i metabolske prosesser som forekommer i sentralnervesystemet og det perifere nervesystemet). Mangelen på metylkobalamin forstyrrer syntesen av essensielle aminosyrer og nukleinsyrer, noe som fører til en forstyrrelse i dannelsen og modningen av røde blodlegemer (megaloblastisk type hematopoiesis). De tar form av megaloblaster og megalocytter, som ikke utfører en oksygentransportfunksjon og blir raskt ødelagt. I denne forbindelse reduseres antallet erytrocytter i det perifere blodet betydelig, noe som fører til utvikling av anemisk syndrom.

På den annen side, med en mangel på koenzymet 5-deoksyadenosylkobalamin, forstyrres metabolismen av fettsyrer, som et resultat av at giftige metylmalon- og propionsyrer samler seg, som har en direkte skadelig effekt på nevronene i hjernen og ryggmargen. . I tillegg forstyrres myelinsyntesen, som er ledsaget av degenerasjon av myelinlaget av nervefibre - dette skyldes skade på nervesystemet ved pernisiøs anemi.

Symptomer på pernisiøs anemi

Alvorlighetsgraden av pernisiøs anemi bestemmes av alvorlighetsgraden av sirkulasjonshypoksiske (anemiske), gastroenterologiske, nevrologiske og hematologiske syndromer. Tegn på et anemisk syndrom er uspesifikke og er en refleksjon av et brudd på oksygentransportfunksjonen til erytrocytter. De er representert av svakhet, redusert utholdenhet, takykardi og hjertebank, svimmelhet og kortpustethet ved bevegelse, lavgradig feber. Ved auskultasjon av hjertet kan et boblebad eller systolisk (anemisk) bilyd høres. Utad er det blekhet i huden med en subikterisk nyanse, hevelse i ansiktet. En lang "erfaring" med pernisiøs anemi kan føre til utvikling av myokarddystrofi og hjertesvikt.

Gastroenterologiske manifestasjoner av B12-mangelanemi er nedsatt appetitt, ustabil avføring, hepatomegali (fettlever). Det klassiske symptomet som finnes ved pernisiøs anemi er en bringebærfarget "lakkert" tunge. Fenomenene vinkelstomatitt og glossitt, svie og smerter i tungen er karakteristiske. Ved gastroskopi oppdages atrofiske endringer i mageslimhinnen, som bekreftes ved endoskopisk biopsi. Magesekresjonen er kraftig redusert.

Nevrologiske manifestasjoner av pernisiøs anemi er forårsaket av skade på nevroner og veier. Pasienter indikerer nummenhet og stivhet i lemmer, muskelsvakhet, nedsatt gange. Mulig inkontinens av urin og avføring, forekomsten av vedvarende paraparese i underekstremitetene. En undersøkelse av en nevrolog avslører et brudd på følsomhet (smerte, taktil, vibrasjon), økte senereflekser, symptomer på Romberg og Babinsky, tegn på perifer polynevropati og funikulær myelose. Ved B12-mangelanemi kan psykiske lidelser utvikles - søvnløshet, depresjon, psykose, hallusinasjoner, demens.

Diagnose av pernisiøs anemi

For å kompensere for mangelen på cyanokobalamin, er intramuskulære injeksjoner av vitamin B12 foreskrevet. Korrigering av forholdene som førte til B12-mangelanemi (ormekur, inntak av enzympreparater, kirurgisk behandling) er nødvendig, og med sykdommens fordøyelseskarakter, en diett med høyt innhold av animalsk protein. I tilfelle brudd på produksjonen av den iboende faktoren til Castle, er glukokortikoider foreskrevet. Blodoverføringer brukes kun ved alvorlig anemi eller tegn på anemisk koma.

På bakgrunn av terapi for pernisiøs anemi normaliseres blodtellingen vanligvis etter 1,5-2 måneder. De nevrologiske manifestasjonene vedvarer lengst (opptil 6 måneder), og med sen behandling blir de irreversible.

Forebygging av pernisiøs anemi

Det første skrittet mot å forhindre pernisiøs anemi bør være et næringsrikt kosthold som gir tilstrekkelig inntak av vitamin B12 (kjøtt, egg, lever, fisk, meieriprodukter, soya). Rettidig terapi av patologier i mage-tarmkanalen som bryter med absorpsjonen av vitaminet er nødvendig. Etter kirurgiske inngrep (reseksjon av mage eller tarm), er det nødvendig å gjennomføre vedlikeholdskurs med vitaminterapi.

Pasienter med B12-mangelanemi er utsatt for utvikling av diffus giftig struma og myxedema, samt magekreft, derfor må de overvåkes av en endokrinolog og gastroenterolog.