Store misdannelser i spiserøret. Medfødte misdannelser i spiserøret. Medfødt trakeøsofageal fistel

14512 0

De vanligste misdannelsene i spiserøret: esophageal atresi, esophageal-tracheal fistel, medfødt stenose i spiserøret, medfødt kort esophagus, chalazia cardia.

Esophageal atresi oppstår med en frekvens på 1 av 3000-4000 nyfødte. Defekten dannes i perioden fra 4. til 12. uke av intrauterin utvikling av fosteret, når spiserøret og luftrøret er skilt fra et vanlig rudiment - kranial fortarm. Det er 5 hovedtyper av esophageal atresia (fig. 6). Den vanligste (85-90 % av tilfellene) er type III atresi, hvor den øvre enden av spiserøret ender blindt, og den nedre enden er forbundet med luftrøret med en fistuløs trakt.

Ris. 6. Typer medfødt atresi i spiserøret.

Symptomer på esophageal atresi vises i de første timene etter fødselen av et barn. Et karakteristisk trekk er utslipp av en stor mengde skummende slim fra nesen og munnen, noe som raskt fører til utvikling av aspirasjonspneumoni. Gjentatt oppsuging av slim hjelper i kort tid: det akkumuleres snart igjen. Uopphørlig skummende utflod fra nese og munn med anfall av cyanose gir grunn til mistanke om atresi allerede de første 2-4 timene etter fødsel, d.v.s. før første fôring. Ved type III og V atresi kan oppblåsthet i øvre del av magen oppstå på grunn av tilstedeværelsen av en fistel mellom luftrøret og nedre spiserør. I disse tilfellene utvikler også alvorlig lungebetennelse seg raskt på grunn av at mageinnholdet kastes inn i luftrøret. Med IV-type atresi, råder luftveislidelser.

Diagnosen atresi avklares ved hjelp av en ganske enkel undersøkelse: et tynt urinrørskateter med en avrundet ende føres inn i spiserøret gjennom munnen. Normalt passerer kateteret fritt inn i magen. Ved atresi stopper kateteret vanligvis i en avstand på 10-12 cm fra kanten av tannkjøttet, som tilsvarer II-III thorax vertebra. Slimet suges av med en sprøyte, og deretter injiseres 10 cm3 luft gjennom kateteret. Med atresi går den støyende ut tilbake gjennom munnen og nesen (elefanttest). Effektiviteten til denne enkle teknikken har ført til at mange barnekirurger sterkt anbefaler esophageal kateterisering til alle nyfødte uten unntak umiddelbart etter fødsel.

Etter å ha etablert diagnosen esophageal atresia, er mating av barnet utelukket, et tynt kateter føres gjennom nesen inn i den øvre blindhesten i spiserøret for periodisk sug av slim, og barnet transporteres til kirurgisk avdeling i en halv- sittestilling.

Videre, for å avklare diagnosen og identifisere lungebetennelse, utføres en røntgenundersøkelse. Et røntgentett kateter settes inn i den proksimale spiserøret; i tilfelle atresi spoler det seg inn i en blindpose. Innføring av vannløselige kontrastmidler gjennom kateteret for å oppdage esophageal-respiratorisk fistel brukes foreløpig ikke på grunn av risikoen for å utvikle alvorlig aspirasjonspneumoni. For å lokalisere fistelen og bestemme størrelsen utføres fibrotracheobronkoskopi under anestesi.

Ved undersøkelse av nyfødte med esophageal atresi, bør det tas hensyn til at andre misdannelser forekommer hos 20-50% av slike pasienter. Dette forverrer prognosen betydelig.

Diagnosen esophageal atresia er en indikasjon for akutt kirurgi. Barn innlagt på kirurgisk klinikk de første 10-12 timene etter fødselen, krever som regel ikke langsiktig preoperativ forberedelse. Ved en senere innleggelse utføres intensiv preoperativ forberedelse, inkludert behandling av lungebetennelse, eliminering av respirasjonssvikt, korrigering av forstyrrelser i vann-elektrolytt- og proteinmetabolismen, syre-basestatus og parenteral ernæring. Noen ganger for god ernæring, er en gastrostomi foreløpig brukt.

Ved mer eller mindre uttalt bedring av tilstanden startes en operasjon som består i høyresidig torakotomi, mobilisering av endene av spiserøret, lukking (ligering og skjæring) av esophageal-trakeal fistel og pålegging av esophagoesophagoanastomose iht. til en av de foreslåtte metodene, som oftest dannes ved bruk av presisjons enrads atraumatiske suturer, ved bruk av syntetisk absorberbart suturmateriale.

Det er ikke alltid mulig å danne esophageal anastomosen på en gang. Med en stor diastase av endene av spiserøret (mer enn 1,5 cm), er operasjonen delt inn i to stadier: det første stadiet er torakotomi, lukking av esophageal-trakeal fistel, øsofagostomi på halsen med fjerning av hele blinden sekk av spiserøret, gastrostomi; det andre stadiet (vanligvis i en alder av over ett år) er plastisk kirurgi i spiserøret, oftest med et segment av tykktarmen.

I den andre typen atresi (stor diastase av endene av spiserøret), som er svært sjelden (1 - 1,5% av tilfellene), noen ganger metoden for gradvis forlengelse av de blinde endene av spiserøret ved hjelp av sfæriske magneter satt inn det er også noen ganger brukt (dette krever selvfølgelig innføring av en gastrostomi). Imidlertid kan denne teknikken i de fleste tilfeller ikke brukes på grunn av den store diastasen i endene av spiserøret (vanligvis 6-7 cm).

Esophageal-trakeal fistel. Denne defekten er sjelden, og dannes på samme stadium av embryogenese som esophageal atresia, når spiserøret og luftrøret fortsatt er forbundet med hverandre. Fistelen er som regel lokalisert i øvre thorax-øsofagus.

Det kliniske bildet avhenger av fistelens bredde. Karakterisert av hosteanfall og cyanose under fôring, spesielt når du ligger på venstre side. I en annen variant av sykdomsforløpet dominerer tilbakevendende lungebetennelse.

Diagnosen stilles ved røntgentett undersøkelse: i horisontal stilling injiseres et vannløselig kontrastmiddel i spiserøret gjennom kateteret. Fistelforløpet kan dårlig ses ved en enkel røntgenundersøkelse, i slike tilfeller benyttes røntgenkinematografi (videorøntgen). Diagnosen avklares ved å utføre trakeobronkoskopi med fistel kontrasterende med saltvann tonet med metylenblått, injisert gjennom kateteret inn i spiserøret.
Behandling av defekten er kun operativ - lukking av fistelen gjennom en høyresidig torakotomitilgang.

Stenose. Medfødt stenose i spiserøret er også en sjelden misdannelse. Det finnes flere varianter av medfødt stenose. Den vanligste formen er en sirkulær innsnevring av lumen, vanligvis ved grensen til midtre og nedre tredjedel av spiserøret, mens graden av innsnevring kan være forskjellig.

Svært sjelden er den membranøse formen for stenose, dannet av en sirkulær eller eksentrisk lokalisert fold av den normale slimhinnen. Også sjelden observert er stenose forårsaket av vekst i spiserøret i den ektopiske mageslimhinnen (Barretts spiserør).

Det kliniske bildet er varierende og avhenger først og fremst av graden av stenose. De første tegnene på dysfagi kan vises i spedbarnsalderen eller senere når barnet blir eldre. Oftest vises dysfagi og oppstøt først med introduksjonen av komplementære matvarer. Symptomene forverres ved inntak av tykk og fast mat, mens væsken passerer fritt, men episoder med fullstendig dysfagi kan også forekomme.
Diagnosen stilles ved røntgengjennomtettelig undersøkelse av spiserøret og fibroøsofagoskopi.

Behandling avhenger av formen for stenose. For korte strikturer kan bougienage hjelpe. Ved membranstenose er den valgte metoden eksisjon eller korsformet snitt av membranen gjennom endoskopet. I andre tilfeller tyr man til kirurgisk behandling - segmentell reseksjon av stenoseområdet med gjenoppretting av esophageal patency ved ende-til-ende anastomose. En variant av operasjonen er en langsgående disseksjon av spiserørsveggen gjennom strikturområdet med sårsutur i tverrretningen.

Kort spiserør. Opprinnelsen til den medfødte korte spiserøret (brachiesophagus eller brystmagen) er assosiert med en forsinkelse i intrauterin senking av magen fra brysthulen til bukhulen, som skjer fra den 8. til den 16. uken av intrauterin utvikling av fosteret. Anatomisk skiller den medfødte korte spiserøret seg fra den ervervede ved fraværet av en hernial sac. Samtidig, i en eksternt korrekt dannet spiserør, kan en del av slimhinnen (vanligvis i den nedre tredjedelen) representeres av et sylindrisk epitel, dvs. epitel i mageslimhinnen.

Når magen ikke er utelatt, overstiger His-vinkelen som regel 90 °, obturatorfunksjonen til den nedre esophageal sphincter forstyrres, noe som skaper forhold for fri flyt av aggressivt mageinnhold inn i spiserøret. Som et resultat utvikles alvorlig refluksøsofagitt og peptisk innsnevring av spiserøret.

Det kliniske bildet avhenger av sykdomsstadiet. Den tidlige perioden er preget av hyppige oppkast av mageinnhold, ofte med en blanding av blod (med utvikling av erosiv-ulcerøs øsofagitt). Over tid, ettersom peptisk striktur utvikler seg, begynner dysfagi og regurgitasjon å dominere. Diagnosen stilles ved hjelp av røntgentett forskning, samtidig er dataene mottatt ved forskning i horisontal posisjon mest veiledende.

Indirekte tegn på forkortelse av spiserøret inkluderer fravær eller reduksjon i størrelsen på gassboblen i magen, dens forskyvning opp og til høyre, kileformet deformasjon av den øvre mediale delen av gassboblen, og den høye plasseringen av gassboblen. den epifreniske ampulla. Diagnosen bekreftes ved fibroøsofagogastroskopi.

Ganske ofte anbefales konservativ behandling av brachiesophagus i flere måneder i håp om spontan prolaps av magen (forhøyet stilling, spesielt under fôring, fraksjonert fôring av tykk mat, gjenopprettende terapi). Utviklingen av så alvorlige komplikasjoner som ulcerøs øsofagitt og peptisk striktur dikterer imidlertid behovet for kirurgisk behandling. Metoden som velges er antireflukskirurgi (fundoplikasjon), i noen tilfeller kan reseksjon av spiserøret være nødvendig.

Chalazia (insuffisiens, gaping av cardia). Essensen av defekten ligger i brudd på utviklingen av nerveelementene i spiserørsveggen, nemlig underutviklingen av den sympatiske kimen. Som et resultat mister den nedre esophageal sphincter sin normale tone. Selv om kardiaen samtidig er på sin vanlige plass (under mellomgulvet), men refleksen ved å lukke den etter slutten av svelgehandlingen er forstyrret. Dette skaper også betingelser for fri refluks av aggressivt mageinnhold inn i spiserøret med alle påfølgende konsekvenser (alvorlig refluksøsofagitt, peptisk innsnevring av spiserøret).

Klinisk er sykdommen karakterisert ved vedvarende oppkast som oppstår kort tid etter mating av barnet, oftere i ryggleie, samt når barnet skriker og gråter. Hvis hos barn i de første dagene av livet er lett oppstøt fysiologisk, så i fremtiden krever dette symptomet mer oppmerksomhet.

Diagnosen stilles ved røntgentett undersøkelse av spiserøret og magesekken i horisontal og Trendelenburg-stilling. Samtidig noteres fri flyt av kontrastmidlet fra magesekken inn i spiserøret, og fraværet av distal innsnevring av spiserøret er også karakteristisk. Diagnosen bekreftes ved fibroøsofagogastroskopi.

Behandlingen begynner med konservative tiltak - fôring i oppreist stilling (helst med tykkere mat), gir en forhøyet stilling etter fôring, under søvn. Ofte forsvinner alle symptomer i løpet av noen få måneder ettersom nerveelementene i spiserøret modnes og tonen i cardia er gjenopprettet. I tilfeller hvor det ikke er noen bedring i andre halvdel av livet, er det nødvendig med en tendens til kirurgisk behandling. Den valgte metoden er en organbevarende antirefluksoperasjon som fundoplikasjon.

A.F. Chernousov, P.M. Bogopolsky, F.S. Kurbanov

Abnormiteter i utviklingen av spiserøret er mange og varierte. Her er bare noen av de vanligste eller klinisk viktige misdannelsene.

1. Esophageal agenesis - fullstendig fravær av spiserøret, er ekstremt sjelden og er kombinert med andre alvorlige utviklingsforstyrrelser.

2. Esophageal atresi - et karakteristisk trekk er dannelsen av medfødte anastomoser (fistler) mellom spiserøret og luftveiene. Utviklingen av atresier og trakeøsofageale fistler er basert på et brudd på dannelsen av laryngotracheal septum i ferd med å dele fortarmen inn i spiserøret og luftrøret. Ofte er esophageal atresi kombinert med andre misdannelser, spesielt med medfødte misdannelser i hjertet, mage-tarmkanalen, urogenital apparatur, skjelett, sentralnervesystem, med ansiktsspalter. Befolkningsfrekvensen er 0,3: 1000. Avhengig av tilstedeværelse eller fravær av trakeøsofageale fistler og deres lokalisering, skilles flere former:

A) Atresi i spiserøret uten trakeøsofageale fistler - de proksimale og distale ender ender blindt eller hele spiserøret erstattes av en ledning uten lumen (7-9%).

B) Esophageal atresi med trakeøsofageal fistel mellom proksimale spiserør og luftrør (0,5%).

C) Esophageal atresi med trakeøsofageal fistel mellom det distale segmentet av spiserøret og luftrøret (85-95%).

D) Atresi i spiserøret med trakeøsofageale fistler mellom begge ender av spiserøret og luftrøret (1%).

3. Hypoplasi i spiserøret (syn.: mikroøsofagus) - manifestert ved forkortning av spiserøret. Kan føre til brokkprotrusion av magen inn i brysthulen.

4. Makroesofagus (syn.: megaesophagus) - en økning i lengden og diameteren av spiserøret på grunn av dens hypertrofi.

5. Dobling av spiserøret(syn.: diaesophagia) - tubulære former er ekstremt sjeldne, divertikler og cyster finnes noe oftere. Sistnevnte er vanligvis lokalisert i bakre mediastinum, oftere i nivå med øvre tredjedel av spiserøret.

MAGE

Magen er den mest utvidede og mest komplekse delen av fordøyelseskanalen. Ved fødselen har magen form som en pose. Da faller veggene i magen sammen, og den blir sylindrisk. I spedbarnsalderen er inngangen til magen bred, så små barn spytter ofte opp. Fundus i magen er ikke uttrykt, og dens pyloriske del er relativt lengre enn hos en voksen.

Fysiologisk kapasitet magen til en nyfødt overstiger ikke 7 ml, i løpet av den første dagen dobles den, og ved slutten av den første måneden er den 80 ml. Den fysiologiske kapasiteten til magen til en voksen er 1000-2000 ml. Den gjennomsnittlige lengden på magen til en voksen er 25-30 cm, diameteren er omtrent 12-14 cm.

slimhinne danner mange folder. Overflaten av slimhinnen hos en nyfødt er bare 40-50 cm 2, i postnatal liv øker den til 750 cm 2. Slimhinnen er dekket med forhøyninger med en diameter på 1 til 6 mm, kalt magefelt. De har mange fordypninger på 0,2 mm i diameter, som magekjertlene åpner seg i. Antall magegroper er opptil 5 millioner. Antall kjertler hos en voksen når 35-40 millioner. De har en lengde på 0,3-1,5 mm, en diameter på 30-50 mikron, det er omtrent 100 av dem per 1 mm 2 av overflaten av slimhinnen. Disse kjertlene skiller ut opptil 1,5 liter magesaft per dag, som inneholder 0,5 % saltsyre. Men opp til 2,5 år produserer kjertlene ikke saltsyre.

Det finnes tre typer magekjertler: egne kjertler i magen (fundic), hjerte og pylorus.

Egne kjertler i magen de mest tallrike, deres sekretoriske overflate når 4 m 2 . De inkluderer fem typer celler: sjef (utskiller pepsinogen), parietal eller parietal (produserer saltsyre), slim og livmorhals (utskiller slim), endokrine (produserer biologisk aktive stoffer - gastrin, serotonin, histamin, somatostatin, etc., disse stoffene er vevshormoner som påvirker lokale og generelle prosesser for regulering av funksjoner i kroppen).

hjertekjertler(kjertler i magekroppen) består hovedsakelig av slim- og hovedceller.

Pyloriske kjertler inneholder hovedsakelig slimceller som produserer slim. Det bør bemerkes at slim gir ikke bare mekanisk beskyttelse av slimhinnen, men inneholder også antipepsin, som beskytter mageveggen mot selvfordøyelse.

Muskuløst lag av magen dannet av sirkulære og langsgående fibre. Den pyloriske lukkemuskelen er godt uttrykt. Utviklingen av muskler fortsetter opp til 15-20 år. Langsgående muskler dannes hovedsakelig langs krumningene i magen, de regulerer lengden på organet. Tonen i musklene i magen avhenger av inntaket av mat. Når organet er fylt, begynner peristaltikkbølger i midten av kroppen og etter 20 sekunder. nå portvakten.

Formen, størrelsen og posisjonen til magen hos en frisk person er ekstremt variert. De bestemmes av fyllingen, graden av muskelsammentrekning, de er avhengige av luftveisbevegelser, kroppsposisjon, tilstanden til bukveggen, tarmfylling. Hos en levende person skilles 3 former av magen radiologisk: i form av en krok, et oksehorn og en langstrakt form. Det er en sammenheng mellom formene for magen, alder, kjønn og kroppstype. I barndommen er magen ofte funnet i form av et oksehorn. Hos dolichomorfe mennesker, spesielt kvinner, er magen vanligvis forlenget, med en brachymorf type observeres en mage i form av et oksehorn. Den nedre kant av magen under fyllingen er på nivå med III-IV lumbale ryggvirvler. Med prolaps av magen, gastroptose, kan den nå inngangen til det lille bekkenet. I alderdommen er det en reduksjon i tonen i de langsgående musklene, som et resultat av at magen strekkes.

Abnormiteter i utviklingen av magen

Abnormiteter i utviklingen av magen er mange og varierte. Her er bare noen av de vanligste eller klinisk viktige misdannelsene.

1. Agenesia av magen - fravær av mage, en ekstremt sjelden defekt, kombinert med alvorlige anomalier i utviklingen av andre organer.

2. Atresi i magen - vanligvis lokalisert i pylorusregionen. I de fleste tilfeller, med atresi, er utgangen fra magen lukket av en diafragma lokalisert i antrum eller pylorus. De fleste av membranene er perforerte og representerer en fold av slimhinnen uten involvering av den muskulære.

3. Hypoplasi i magen (syn.: congenital microgastria) - den lille størrelsen på magen. Makroskopisk har magen en rørformet form, dens segmenter er ikke differensiert.

4. Pylorisk stenose medfødt hypertrofisk mage (syn.: hypertrofisk pylorusstenose) - innsnevring av lumen i pyloruskanalen på grunn av en anomali i utviklingen av magen i form av hypertrofi, hyperplasi og nedsatt innervasjon av pylorusmusklene, manifestert ved brudd på åpenheten av åpningen i de første 12-14 dagene av et barns liv. Befolkningsfrekvensen er fra 0,5:1000 til 3:1000.

5. dobling av magen (syn.: dobbel mage) - tilstedeværelsen av en hul formasjon isolert eller kommuniserer med magen eller tolvfingertarmen, ofte lokalisert på den større krumningen eller på den bakre overflaten av magen. Det utgjør omtrent 3 % av alle tilfeller av duplikasjoner av mage-tarmkanalen. Tilstedeværelsen av et ekstra organ plassert parallelt med det viktigste er kasuistri. Et tilfelle av "speil"-dobling av magen er beskrevet, den ekstra magen var lokalisert langs den mindre krumningen, med en felles muskelvegg med hovedmagen, den mindre omentum var fraværende.

TYNNTARM

Dette er den lengste delen av fordøyelseskanalen, delt inn i tolvfingertarmen, jejunum og ileum. De to siste er preget av tilstedeværelsen av et mesenterium i dem, og derfor er tegnet allokert til den mesenteriske delen av tynntarmen, lokalisert intraperitonealt. Duodenum er blottet for en mesenterium og, med unntak av den innledende delen, ligger ekstraperitonealt. Tynntarmens struktur tilsvarer i størst grad den generelle planen for utforming av hule organer.

Duodenum

Den har en lengde på 17-21 cm i en levende person. Dens innledende og siste deler ligger på nivå med 1. lumbale vertebra. Formen på tarmen er oftest ringformet, bøyningene er svakt uttrykt og dannes etter 6 måneder. Posisjonen til tarmen avhenger av fyllingen av magen. Med tom mage er den plassert på tvers, med full mage snur den seg og nærmer seg sagittalplanet. Det er U-formede (15 % av tilfellene), V-formede, hesteskoformede (60 % av tilfellene), foldede, ringformede (25 % av tilfellene) former.

LEAN OG ILE TARM

De utgjør omtrent 4/5 av hele lengden av fordøyelseskanalen. Det er ingen klar anatomisk grense mellom dem. Hos nyfødte og barn er tynntarmens relative lengde større enn hos voksne. Lengden på tynntarmen hos en nyfødt er ca. 3 m og er relatert til kroppslengden som 5,4:1. I det første leveåret fortsetter den raske veksten av tynntarmen, og forholdet til kroppslengden når 5,7:1. Intensiv utvikling av tynntarmen varer opptil 3 år, hvoretter veksten avtar. En ny vekstorganakselerasjon oppstår mellom 10 og 15 år.

Hos voksne varierer lengden på tynntarmen fra 3 til 11 m, ifølge ulike forfattere. Verdiene oppnådd fra målinger på kadavere er svært forskjellige fra in vivo-observasjoner. Det er vist at lengden på tynntarmen til en levende person bare er 261 cm. Individuelle forskjeller i tynntarmens lengde avhenger av mange faktorer Det antas at lengden på tarmen bestemmes av kostholdet. som hovedsakelig spiser plantemat, har lengre tarmer enn mennesker i kostholdet som er dominert av produkter av animalsk opprinnelse.De fleste forskere merker at lengden på tynntarmen hos menn er større enn hos kvinner. Kjønnsforskjeller er fraværende hos nyfødte og vises i barndommen .Diameteren på den mesenteriske delen av tynntarmen i den innledende delen er omtrent 45 mm og avtar gradvis til 30 mm.

Individuelle forskjeller i tarmordningen vises også tidlig. Hos nyfødte opptar tynntarmen en mer begrenset plass, siden den øvre halvdelen av bukhulen er okkupert av leveren, og bekkenorganene stikker ut i den nedre delen. Tynntarmens mesenterium hos nyfødte og små barn er kort, og løkkene i tarmene ligger relativt høyt. Med forlengelsen av mesenteriet og senkingen av bekkenviscera, beveger tynntarmen seg inn i hypogastrium.

Tarmslimhinnen har tilpasninger som øker absorpsjonsoverflaten. Disse inkluderer sirkulære folder, villi og microvilli. Antall sirkulære folder i hele tarmen er 500-1200. De har forskjellige høyder - opptil 8 mm. Selv om de kalles sirkulære, danner de ikke lukkede ringer, men strekker seg til 2/3 eller mer av tarmens omkrets. De lengste foldene når en lengde på 5 cm I duodenum og øvre jejunum er de høyere, og i ileum er de lavere og kortere. Det totale antallet villi er beregnet til 4 mill. Det er 22-40 villi per 1 mm 2 av jejunum, og 18-31 i ileum. Overflatearealet av tynntarmen hos voksne, tatt i betraktning foldene i slimhinnen, er 10 000 cm 2, tatt i betraktning villi - 100 000 cm 2, tatt i betraktning mikrovilli - 2 000 000 cm 2 eller 200 m 2. En så stor sugeflate sikrer høy utnyttelsesgrad av næringsstoffer.

Den muskulære pelsen er preget av en kraftigere utvikling av det sirkulære laget sammenlignet med det langsgående. Strengt tatt er ingen av lagene et vanlig sirkulært eller langsgående lag. Hos begge har muskelbuntene spiralretning, men i sirkulær retning danner de en veldig bratt spiral (lengden på ett slag er ca. 1 cm), og i den ytre er den veldig flat (slaglengden er fra 20 til 50 cm). På grunn av muskelbuntenes spiralforløp skapes kontinuitet i musklene i hele tynntarmen. Tynntarmens motoriske funksjon består av flere typer bevegelser. Peristaltiske bevegelser bidrar til å flytte innholdet. Bølger av peristaltikk kan spores i 12 cm, hvoretter de blekner. Blanding av innholdet og dets kontakt med slimhinnen er gitt av rytmisk segmentering og pendelbevegelser. Sistnevnte uttrykkes i periodisk forkorting og forlengelse av segmentet av tarmen fra 15-20 til flere titalls centimeter. Under segmentering snøres tarmen i små seksjoner, mens foldene spiller rollen som filtrerende og forsinkende enheter. Slike bevegelser gjentas 20-30 ganger per minutt.

Hos nyfødte er foldene og villi i slimhinnen dårlig utviklet. Sirkulære folder er kun tilstede i den innledende delen av jejunum og fraværende i ileum. Muskelhinnen opp til 6 måneder har samme tykkelse som slimhinnen, mens den i påfølgende aldersperioder er tykkere enn slimhinnen.

I hele tynntarmen i slimhinnen er lymfefollikler. Hos en person i alderen 3-13 år er det 15 000 små enkeltfollikler, hver fra 0,6 til 3 mm i diameter. I ileum er det i tillegg til enkelt lymfefollikler 30-40 (ifølge noen forfattere, opptil 100) gruppe lymfefollikler, som også kalles Peyers plaster. De trenger bare å bli sett etter på den siden av tarmen, som er motsatt av mesenteric kanten. Her forekommer de som langstrakte ovale formasjoner 2–12 cm lange og 0,8–1,2 cm brede.Hver plakk inneholder fra 5 til 400 enkeltfollikler.

Forelesningsnotater er laget for å forberede medisinstudenter til eksamen. Forelesningsnotatene som presenteres for deg er ment å forberede medisinstudenter til eksamen. Boken inneholder et komplett kurs med forelesninger om pediatrisk kirurgi, er skrevet på et tilgjengelig språk og vil være et uunnværlig verktøy for de som ønsker å raskt forberede seg til eksamen og bestå den. Forelesningsnotatene vil være nyttige ikke bare for studenter, men også for lærere.

* * *

Følgende utdrag fra boken Pediatrisk kirurgi: forelesningsnotater (M.V. Drozdova) levert av vår bokpartner - selskapet LitRes.

FOREDRAG № 4. Misdannelser i spiserøret. Obstruksjon av spiserøret

Ulike sykdommer i spiserøret forekommer hos barn i alle aldersgrupper. Oftest oppstår behovet for akutt kirurgisk inngrep i forbindelse med medfødte misdannelser og skader i spiserøret.

Noe sjeldnere skyldes indikasjoner for akutthjelp blødning fra de utvidede venene i spiserøret med portalhypertensjon.

Misdannelser i spiserøret er blant sykdommene som ofte forårsaker barns død i de første dagene av livet eller forekomsten av alvorlige komplikasjoner i dem som forstyrrer videre utvikling. Blant de mange medfødte defektene i spiserøret for akuttkirurgi, er de typene som er uforenlige med livet til et barn uten akutt kirurgisk korreksjon av interesse: medfødt obstruksjon (atresi) og esophageal-trakeal fistler.

Obstruksjon av spiserøret

Medfødt obstruksjon av spiserøret skyldes atresi. Denne komplekse misdannelsen dannes i de tidlige stadiene av fosterets intrauterine liv og forekommer ifølge studier relativt ofte (for hver 3500 barn er 1 født med esophageal patologi).

Med atresi ender i de fleste tilfeller den øvre enden av spiserøret blindt, og den nedre delen kommuniserer med luftrøret og danner en trakeøsofageal fistel (90-95%). Fostervann og væsken som babyen svelger etter fødselen kan ikke komme inn i magesekken og samle seg med slim i øvre blindsekk i spiserøret, for så å oppstøte og aspirere. Barnet utvikler raskt aspirasjonspneumoni, som forverres ved å kaste innholdet i magen inn i luftrøret gjennom trakeal-øsofagusfistelen i det nedre segmentet. Noen dager etter fødselen oppstår døden fra aspirasjonspneumoni. Slike barn kan bare reddes ved akutt kirurgisk korreksjon av defekten.

Et vellykket resultat av behandlingen av medfødt obstruksjon av spiserøret avhenger av mange årsaker, men fremfor alt - på rettidig påvisning av atresi. Tidlig igangsetting av spesialbehandling reduserer muligheten for aspirasjon. En diagnose stilt i de første timene av et barns liv (før den første matingen) vil forhindre eller i stor grad lindre forløpet av aspirasjonspneumoni.

Klinisk bilde

Det første tidligste og mest konsistente tegn som tyder på esophageal atresi hos en nyfødt er en stor mengde skummende utflod fra munn og nese. Mistanke om esophageal atresi bør økes dersom, etter vanlig oppsuging av slim, sistnevnte fortsetter å akkumulere raskt i store mengder.

Slim har til tider en gul farge, som avhenger av kasting av galle inn i luftrøret gjennom fistelen i det distale segmentet av spiserøret. Hos alle barn med obstruksjon av spiserøret, ved slutten av 1. dag etter fødsel, kan det påvises ganske tydelige luftveisforstyrrelser (arytmi, kortpustethet) og cyanose.

Auskultasjon i lungene bestemmes av en rikelig mengde fuktige raser av forskjellige størrelser. Når den øvre spiserøret kommuniserer med luftrøret, diagnostiseres aspirasjonspneumoni umiddelbart etter fødselen. Abdominal distensjon indikerer en eksisterende fistel mellom den distale spiserøret og luftveiene.

Hvis de første indirekte tegnene på atresi ble oppdaget på fødesykehuset, bør diagnosen bekreftes eller avvises ved å sondere spiserøret. Med atresi blir et fritt skjøvet kateter forsinket på nivået av toppen av posen til det proksimale segmentet av spiserøret (10-12 cm fra kanten av tannkjøttet). Hvis spiserøret ikke endres, passerer kateteret lett over en større avstand.

Samtidig må det huskes at i noen tilfeller kan kateteret utvikle seg, og da skapes det et feilinntrykk om spiserørets åpenhet. For å avklare diagnosen bæres kateteret til en dybde på mer enn 24 cm, og deretter blir enden (hvis det er atresi) uunngåelig funnet i barnets munn.

Ved første fôring kommer hindring av en spiserør ganske definitivt til syne. All drukket væske (1-2 slurker) renner umiddelbart tilbake. Fôring er ledsaget av et skarpt brudd på pusten: den nyfødte blir blå, pusten blir overfladisk, arytmisk, den stopper. Disse fenomenene oppstår under hver fôring.

Gradvis økende cyanose. Ved auskultasjon av lungene avsløres en rikelig mengde fuktige raser i forskjellige størrelser, mer til høyre. Den generelle tilstanden til barnet forverres gradvis.

Med uttømmende fullstendighet og pålitelighet stilles diagnosen på grunnlag av en røntgenundersøkelse av spiserøret ved bruk av et kontrastmiddel, som kun utføres på et kirurgisk sykehus. Innhentede data er en nødvendig del av den preoperative undersøkelsen og fungerer som en retningslinje for valg av metode for kirurgisk inngrep. Røntgenundersøkelse av barn med mistanke om esophageal atresi begynner med en vanlig røntgen thorax (det er svært viktig å nøye vurdere tilstanden til lungene).

Deretter føres et gummikateter inn i det øvre segmentet av spiserøret og slimet suges av, hvoretter 1 ml iodolipol injiseres gjennom samme kateter inn i spiserøret med en sprøyte. Innføringen av en stor mengde jodisert olje kan føre til en uønsket komplikasjon - overløp av det blinde øvre segmentet av spiserøret og aspirasjon med fylling av bronkialtreet med et kontrastmiddel.

Bilder er tatt i vertikal posisjon av barnet i to projeksjoner. Kontrastmidlet etter røntgenundersøkelse suges forsiktig av.

Bruken av bariumsulfat som kontrastmiddel for undersøkelse av spiserøret hos nyfødte med noen form for atresi er kontraindisert, siden dets inntreden i lungene, som er mulig under denne studien, forårsaker atelektatisk lungebetennelse.

I den generelle alvorlige tilstanden til barnet (sen innleggelse, prematuritet av III-IV grad), er det mulig å ikke foreta undersøkelser med et kontrastmiddel, men å begrense oss til innføring av et tynt gummikateter i spiserøret (under kontroll av en røntgenskjerm), som vil tillate ganske nøyaktig å bestemme tilstedeværelsen og nivået av atresi. Det bør huskes at med grov innføring av et lavelastisk tykt kateter, kan den bøyelige filmen av det blinde orale segmentet av spiserøret forskyves, og deretter skapes et falskt inntrykk om den lave plasseringen av hindringen.

Et karakteristisk røntgensymptom på esophageal atresi når det undersøkes med et kontrastmiddel er et moderat utvidet og blindt ende øvre segment av esophagus. Nivået av atresi bestemmes mer nøyaktig på laterale røntgenbilder.

Tilstedeværelsen av luft i mage-tarmkanalen indikerer en anastomose mellom nedre spiserør og luftveier.

Den synlige øvre blindtarmen og fravær av gass i mage-tarmkanalen antyder atresi uten fistel mellom distale spiserør og luftrøret. Dette røntgenfunnet utelukker imidlertid ikke alltid helt en fistel mellom den distale spiserøret og luftveiene.

Fistelens smale lumen er tilstoppet med en slimpropp, som fungerer som en hindring for passasje av luft inn i magen.

Tilstedeværelsen av en fistel mellom det øvre segmentet av spiserøret og luftrøret kan påvises radiologisk ved å kaste et kontrastmiddel gjennom fistelen inn i luftveiene. Denne undersøkelsen hjelper ikke alltid med å oppdage en fistel, som i slike tilfeller bare finnes under operasjonen.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnosen må utføres med asfyksiske tilstander hos den nyfødte forårsaket av fødselstraumer og aspirasjonspneumoni, samt en isolert trakeøsofageal fistel og "asfyksisk kvelning" av diafragmabrokken. I slike tilfeller er esophageal atresi utelukket ved sondering.

Behandling

Suksessen til kirurgisk inngrep avhenger av tidlig diagnose av defekten, og dermed rettidig start av preoperativ forberedelse, det rasjonelle valget av operasjonsmetode og riktig postoperativ behandling.

Mange kombinerte defekter har betydelig innvirkning på prognosen.

Det er ekstremt vanskelig å behandle premature babyer; nyfødte av denne gruppen har raskt utviklende lungebetennelse, redusert motstand og en særegen reaksjon på kirurgisk inngrep.

Preoperativ forberedelse. Forberedelse til operasjonen starter fra det øyeblikket diagnosen er etablert på fødesykehuset. Barnet får kontinuerlig fuktet oksygen, antibiotika og vitamin K.

En stor mengde slim aspireres forsiktig gjennom et mykt gummikateter som føres inn i nasopharynx minst hvert 10.–15. minutt. Mating gjennom munnen er absolutt kontraindisert.

Transport av pasienten til kirurgisk avdeling utføres i henhold til reglene gitt for nyfødte med obligatorisk kontinuerlig tilførsel av oksygen til barnet og periodisk sug av slim fra nasopharynx.

Ytterligere forberedelser til operasjonen fortsetter i kirurgisk avdeling, og bestreber hovedsakelig å eliminere fenomenene lungebetennelse. Varigheten av forberedelsen avhenger av alderen og den generelle tilstanden til barnet, samt arten av patologiske endringer i lungene.

Barn som legges inn de første 12 timene etter fødselen krever ikke langvarig preoperativ forberedelse (1,5–2 timer er nok) På dette tidspunktet legges den nyfødte i en oppvarmet kuvøse, det gis konstant fuktet oksygen, og slim suges fra munnen og nasofarynx hvert 10.–15. minutt. Antibiotika, hjertemedisiner og vitamin K administreres.

Barn som legges inn senere etter fødselen med symptomer på aspirasjonspneumoni forberedes til operasjon 6-24 timer etter fødselen.

Barnet plasseres i forhøyet stilling i en oppvarmet inkubator med konstant tilførsel av fuktet oksygen. Hvert 10.–15. minutt suges slim fra munnen og nasofarynx (barnet trenger en individuell pleiepost). Ved langvarig forberedelse, hver 6.–8. time, suges slim opp fra luftrøret og bronkiene gjennom et respiratorisk bronkoskop eller ved direkte laryngoskopi.

Introduser antibiotika, hjertemidler, foreskriv en aerosol med alkaliske løsninger og antibiotika. Sen innleggelse viser parenteral ernæring.

Preoperativ forberedelse stoppes med en merkbar forbedring i den generelle tilstanden til barnet og en reduksjon i de kliniske manifestasjonene av lungebetennelse.

Hvis det preoperative preparatet ikke har en merkbar suksess i løpet av de første 6 timene, bør man mistenke tilstedeværelsen av en fistelkanal mellom det øvre segmentet og luftrøret, hvor slim uunngåelig kommer inn i luftveiene.

Fortsettelse av preoperativ forberedelse i slike tilfeller vil være ubrukelig, det er nødvendig å gå videre til kirurgisk inngrep.

Kirurgi ved en atresi av spiserøret utføres under en endotrakeal anestesi. Den valgte operasjonen bør betraktes som opprettelsen av en direkte anastomose. Sistnevnte er imidlertid bare mulig i tilfeller der diastasen mellom segmentene i spiserøret ikke overstiger 1,5 cm (med en høy plassering av det øvre segmentet kan anastomose bare opprettes med en spesiell stiftemaskin).

Pålegget av anastomose med høy spenning av vevet i esophageal segmentene rettferdiggjør ikke seg selv på grunn av tekniske vanskeligheter og mulig utbrudd av suturer i den postoperative perioden.

Hos nyfødte som veier mindre enn 1500 g, utføres flertrinns, "atypiske" operasjoner: forsinket anastomose med foreløpig ligering av esophageal-trakeal fistel.

På grunnlag av kliniske og radiologiske data er det nesten umulig å fastslå den sanne avstanden mellom segmentene. Til slutt løses dette problemet bare under operasjonen.

Hvis det under en torakotomi blir funnet en betydelig diastase (mer enn 1,5 cm) mellom segmentene eller et tynt nedre segment (opptil 0,5 cm), utføres den første delen av en to-trinns operasjon - esophageal-trakeal fistelen i nedre segment elimineres og den øvre enden av spiserøret bringes til nakken.

Disse tiltakene forhindrer utvikling av aspirasjonslungebetennelse, og redder dermed livet til pasienten. Den opprettede nedre spiserøret tjener til å mate barnet til den andre fasen av operasjonen - dannelsen av en kunstig spiserør fra tykktarmen.

Operasjonen for å skape en anastomose i spiserøret

Ekstrapleural tilgangsteknikk. Stillingen til barnet på venstre side. Høyre hånd er festet i hevet og tilbaketrukket fremre stilling. En bleie rullet opp i form av en rulle legges under brystet. Snittet gjøres fra brystvorten til vinkelen på skulderbladet langs V-ribben.

Blødende kar er nøye ligeert. Musklene dissekeres nøye i det fjerde interkostale rommet. Pleura eksfolieres sakte (først med en finger, deretter med en våt liten tipper) langs snittet oppover og nedover med 3–4 ribbein. Med en spesiell skruetrekker av små størrelser, hvis kroker er pakket inn med våt gasbind, deles kantene på såret i brysthulen, hvoretter med en spatel

Buyalsky (også pakket inn i gasbind), lungen dekket med pleura tas anteriort. Mediastinal pleura eksfolieres over spiserøret opp til kuppelen og ned til diafragma.

Mål den sanne lengden på diastasen mellom segmentene. Hvis det anatomiske forholdet lar deg lage en direkte anastomose, fortsett til mobiliseringen av segmentene i spiserøret.

Esophageal Segment Mobilization Technique. Finn det nedre segmentet av spiserøret. Referansepunktet er den typiske plasseringen av vagusnerven. Sistnevnte fjernes innvendig, spiserøret isoleres relativt enkelt fra vevet rundt og tas på en holder (gummistrimmel).

Det nedre segmentet av spiserøret mobiliseres over en kort avstand (2–2,5 cm), siden dens betydelige eksponering kan føre til nedsatt blodtilførsel. Direkte ved kommunikasjonspunktet med luftrøret, er spiserøret bundet opp med tynne ligaturer og krysset mellom dem.

Stubber behandles med tinktur av jod. Endene av tråden på den korte stumpen av spiserøret (nær luftrøret) kuttes av. Ytterligere suturering av trakealfistelen er vanligvis ikke nødvendig. Bare et bredt lumen (mer enn 7 mm) er en indikasjon for å påføre en rad med kontinuerlig sutur på stubben. Den andre tråden i den frie nedre enden av spiserøret brukes midlertidig som "holder". Det øvre segmentet av spiserøret finner man ved at kateteret settes inn i det før operasjonen starter gjennom nesen.

En sutur påføres på toppen av blindsekken, som den trekkes opp for, eksfolierer den mediastinale pleura og forsiktig isolert oppover med en våt tupfer. Munnsegmentet har god blodtilførsel, som gjør at det kan mobiliseres så høyt som mulig.

Tette adhesjoner til den bakre veggen av luftrøret dissekeres nøye med saks. Hvis det er en fistel mellom det øvre segmentet og luftrøret, krysses sistnevnte, og hullene som dannes i luftrøret og spiserøret sys med en dobbeltrads kontinuerlig marginalsutur med atraumatiske nåler.

De mobiliserte segmentene av spiserøret trekkes mot hverandre av trådene. Hvis endene deres fritt går bak hverandre (noe som er mulig med diastase opp til 1,5 cm, hos premature babyer - 1 cm), begynner de å lage en anastomose.

Anastomose teknikk. Å lage en anastomose er den vanskeligste delen av operasjonen. Vanskeligheter oppstår ikke bare i forbindelse med diastase mellom segmentene i spiserøret, men avhenger også av bredden på lumen i det distale segmentet.

Jo smalere lumen, desto vanskeligere er sutureringen, desto større er sannsynligheten for utbrudd og forekomsten av innsnevring av anastomosestedet i den postoperative perioden.

På grunn av mangfoldet av anatomiske alternativer for esophageal atresi, brukes forskjellige metoder for å lage en anastomose. Atraumatiske nåler brukes til suturering.

Anastomose ved å koble sammen segmenter av spiserøret i henhold til typen "ende til ende".. Den første raden med separate silkesuturer påføres gjennom alle lagene i den nedre enden av spiserøret og slimhinnen i det øvre segmentet.

Den andre raden med suturer føres gjennom muskellaget til begge segmenter av spiserøret. Den største vanskeligheten med denne metoden er å legge den første raden med suturer på ekstremt tynne og delikate vev, som bryter ut med den minste spenningen. Anastomose brukes til liten diastase mellom segmentene i spiserøret og det brede nedre segmentet.

For å koble sammen endene av spiserøret, kan du bruke spesielle sømmer som innpakning. Fire par slike tråder, anbragt symmetrisk på begge segmenter av spiserøret, tjener først som holdere, for hvilke endene av spiserøret trekkes opp.

Etter å ha nærmet seg kantene kobles de tilsvarende trådene. Ved binding av suturene skrus kantene av spiserøret innover. Anastomosen styrkes med en andre rad med separate silkesuturer. Slike suturer gjør det mulig å påføre en anastomose med en viss spenning uten frykt for å skjære gjennom organets sarte vev med tråder.

Teknikken med skrå anastomose i spiserøret reduserer muligheten for strikturdannelse på suturstedet betydelig.

Dobbel esophagostomi ifølge G. A. Bairov er det første stadiet av en to-trinns operasjon og består av eliminering av esophageal-trakeal fistler, fjerning av det orale segmentet av esophagus til halsen og opprettelse av en fistel fra dets distale segment for å mate barnet i den postoperative periode. Melken som kommer gjennom det nedre øsofagostomihullet renner ikke ut etter fôring, siden under denne operasjonen forblir hjertesfinkteren bevart.

Teknikk for operasjonen av nedre esophagostomi. Etter å ha sørget for at opprettelsen av en direkte anastomose er umulig, fortsett til mobilisering av segmentene i spiserøret. Først er det øvre segmentet isolert så lenge som mulig.

I nærvær av en trakeal fistel, krysses sistnevnte, og det resulterende hullet i spiserøret og luftrøret sys med en kontinuerlig marginal sutur. Deretter mobiliseres det nedre segmentet, bindes opp ved luftrøret og krysses mellom to ligaturer.Flere separate silkesuturer påføres den korte stumpen ved luftrøret.

Vagusnerven fjernes på innsiden, spiserøret er forsiktig isolert til mellomgulvet. På en stump måte (åpner den innførte Billroth-klemmen), utvides spiserørsåpningen, magen trekkes opp og bukhinnen dissekeres rundt hjerteseksjonen (oppmerksomhet bør tas til den nære plasseringen av vagusnerven).

Etter det blir barnet snudd på ryggen og en øvre laparotomi utføres med et høyre paramediant snitt. Det mobiliserte distale segmentet føres inn i bukhulen gjennom den utvidede spiserøret.

I det epigastriske området til venstre for midtlinjen lages et tverrsnitt (1 cm) gjennom alle lag av bukveggen. En mobilisert spiserør føres inn i det dannede hullet på en slik måte at den stiger over huden med minst 1 cm. Veggen er festet fra innsiden med flere suturer til bukhinnen, og suturert til huden fra utsiden.

Et tynt rør føres inn i magesekken gjennom den tilbaketrukne spiserøret, som festes med en silketråd knyttet rundt den utstikkende delen av spiserøret. Sår i bukveggen og brystet sys tett opp. Operasjonen avsluttes med fjerning av det øvre segmentet av spiserøret.

Postoperativ behandling. Suksessen til operasjonen avhenger i stor grad av riktig gjennomføring av den postoperative perioden. For mer grundig pleie og nøye observasjon de første dagene etter operasjonen trenger barnet en individuell pleiepost og konstant medisinsk tilsyn. Barnet plasseres i en oppvarmet inkubator, noe som gir kroppen en forhøyet stilling, og gir konstant fuktet oksygen. Fortsett introduksjonen av antibiotika, vitamin K, C, B, foreskriv UHF-strømmer på brystet. 24 timer etter operasjonen utføres en kontrollrøntgen av brysthulen. Påvisningen av atelektase på siden av operasjonen er en indikasjon på sanitet av trakeobronkialtreet.

Slutt på introduksjonssegmentet.

(for pediatrisk fakultet)

Aplasi av spiserøret;

Atresi i spiserøret;

Esophageal-trakeal fistler (med esophageal atresi, uten atresi);

Anomalier i lumen i spiserøret (innsnevring, ekspansjon);

Anomalier i lengden av spiserøret (forkorting, forlengelse);

Dobling av spiserøret.

Den beste tiden for korrigering av medfødt misdannelse i spiserøret er den første dagen etter fødselen. I nærvær av diastase opp til 1,5 cm utføres en direkte anastomose. I nærvær av diastase mer enn 1,5 cm, brukes en to-trinns operasjon. For å redde livet til et barn, plasseres en gastrostomi på det første stadiet. Ved 1 års alder utføres plastisk kirurgi av spiserøret med transplantasjon fra tarmen.

Forelesning 8 . TOPOGRAFISK ANATOMI AV EKSTERNE brokk i magen. PRINSIPPER FOR KIRURGISK BEHANDLING.

Forelesningsplan:

Definisjon og bestanddeler av en brokk;

Anatomisk klassifisering av brokk;

Strukturen til lyskekanalen og de anatomiske egenskapene til lyskebrokk;

Prinsipper for kirurgisk behandling av lyskebrokk; typer plast hernial ring;

Kirurgi for lyskebrokk;

Glidende brokk.

Eksterne abdominale brokk rammer 5-6 % av den voksne befolkningen (Ioffe, 1968). Derfor er brokkreparasjon en av de vanligste operasjonene. I strukturen til planlagte operasjoner er det opptil 25%. Ved akuttkirurgi ligger operasjonen for kvalt brokk på tredjeplass etter blindtarmsoperasjon og kolecystektomi. Stort sett blir voksne i arbeidsfør alder operert, så kvaliteten på den kirurgiske operasjonen er av stor samfunnsøkonomisk betydning. En rettidig operasjon forhindrer mulige komplikasjoner av brokk med for eksempel krenkelse, som forekommer hos 20 % av pasientene (Nesterenko, 1993), mens dødeligheten er 7-10 %. Derfor er det bedre å utføre en brokkoperasjon på en planlagt måte, da reduserer det antallet postoperative komplikasjoner betydelig og reduserer funksjonshemmingsperioden. Relevansen av emnet er også forklart av den høye frekvensen av tilbakefall, det vil si tilbakefall av en brokk etter operasjonen, ifølge forskjellige forfattere fra 10% til 30%. De fleste forfattere er enstemmige om at tilbakefall av brokk forklares med dårlig kunnskap om topografisk anatomi, siden ofte unge kirurger er betrodd brokkreparasjon, og som et resultat, grove tekniske feil. For ikke-kirurgiske leger er temaet interessant på grunn av at brokk ofte må skilles fra andre sykdommer.

En ekstern brokk i magen er et fremspring av parietal bukhinnen inn i det subkutane vevet gjennom naturlige sprekker, medfødte eller ervervede defekter i bukveggene med frigjøring av indre organer inn i den resulterende herniale sekken. Det følger av definisjonen at en brokk har tre obligatoriske komponenter:

Hernial sac (fremspring av parietal peritoneum);

Hernial åpning (bukveggdefekt);

Brokkinnhold (abdominalt organ).

Umiddelbart bør det bemerkes at i tillegg til eksterne brokk i magen, er det konseptet med indre brokk i magen, dette er en krenkelse av de indre organene i bukhulen i forskjellige åpninger og lommer i bukhulen. Disse inkluderer Treitzs brokk - brudd på tynntarmen i duodeno-jejunallommen, Winslows foramenbrokk, diafragmabrokk osv., mens tilstedeværelsen av en dannet brokksekk ikke er nødvendig.

Eksterne brokk skiller seg fra dem på to måter.:

De har alltid en hernial sac, som er dannet av parietal peritoneum;

Hernial-sekken stikker inn i det subkutane vevet.

Når man vurderer grensene til bukhulen, kan fire vegger identifiseres i den.:

Fremre vegg av magen;

Bakveggen av magen (lumbalområdet);

Den øvre veggen av magen er representert av membranen;

Nedre bukvegg (membran og bekkenvegg).

Dette er veldig viktig, siden eksterne brokk i magen kan klassifiseres i henhold til lokaliseringen av det herniale fremspringet. Hvis vi ikke tar hensyn til diafragmabrokk relatert til indre brokk, så kan vi skille følgende typer eksterne abdominale brokk:

Brokk av den fremre veggen av magen (brokk av den hvite linjen i magen, navlestreng, Spigelian brokk - brokk av semilunarlinjen, lyskebrokk);

Femoral brokk (brokk av den muskulære lakuna, vaskulær lakuna);

Lumbal brokk;

Brokk i bekken og perineum (isjiasbrokk, obturatorbrokk, brokk i bekkenmembranen).

Det skal bemerkes at i tilfelle uklare smerter i magen, er alle steder med mulig lokalisering av eksterne brokk i magen underlagt obligatorisk undersøkelse for ikke å se en kvalt brokk hos pasienten.

Utgangen av ytre brokk i magen skjer vanligvis i de såkalte svake punktene. Et svakt punkt i bukveggen er et sted hvor det på grunn av anatomiske trekk ikke er muskelvev, og på grunn av konstitusjonelle trekk eller trekk ved fysisk utvikling blir disse områdene relativt brede.

Den vanligste brokk av den fremre veggen av magen. De svake punktene i den fremre bukveggen er den hvite linjen og navlestrengen. På grunn av det faktum at den hvite linjen er dannet av motark av aponeuroser av de fremre-laterale delene av bukveggen, kan det dannes hull her med forekomsten av medfødte epigastriske brokk; på samme måte dannes navlebrokk, på grunn av et brudd på lukkingen av navleringen i postnatalperioden. Som en ekstrem form for brudd på dannelsen av den fremre bukveggen, embryonale brokk og til og med fullstendig fravær av den fremre bukveggen - oppstår gasroschis. I tillegg bør det bemerkes at operasjonelle tilganger til bukhulen er laget langs den hvite linjen i magen, et brudd på fusjonen av aponeurosearkene kan føre til dannelse av postoperative brokk. Merk at hvis prolaps av indre organer gjennom kirurgisk tilgang på grunn av svikt i suturene oppstår de første dagene etter operasjonen, selv om hudsuturene er bevart, kan denne tilstanden ikke kalles en brokk, siden det ikke er noen hernial sac - hovedkomponenten i brokk. Denne komplikasjonen kalles eventration og krever akutt intervensjon med gjentatte suturer.

Det neste svake punktet på den fremre veggen av magen er lyskeregionen. Brokk i dette området er de hyppigste i klinisk praksis og de mest komplekse når det gjelder anatomiske sammenhenger. Svakheten i området er forbundet med tilstedeværelsen i nedre del av magen av et naturlig intermuskulært gap - lyskekanalen. Lyskekanalen hos en frisk person er et smalt gap, gjennom hvilken sædstrengen passerer hos menn og det runde leddbåndet i livmoren hos kvinner. Den distale delen av lyskekanalen er bredere, det kalles lyskegapet. Det er to former for lyskegapet: trekantet, vanligvis hos mennesker av den brakymorfe typen, og en oval-spalteform, mer karakteristisk for mennesker av den dolichomorfe typen.

Det ble bemerket at hos friske mennesker består den fremre veggen av lyskekanalen ikke bare av aponeurose av den ytre skrå muskelen i magen, men er også styrket av den nedre kanten av den indre skrå muskelen i magen. Ved brokk blir lyskegapet bredere og muskelen styrker ikke lyskekanalens fremre vegg. I patogenesen av lyskebrokk er tilstanden til muskeltonen i den fremre bukveggen viktig. Retningen til lyskekanalens akse er vanligvis skrå i forhold til den vertikale aksen til kroppen og frontplanet. Dermed ligger den indre ringen av lyskekanalen og den ytre i forskjellige plan. Den ytre ringen av lyskekanalen er en åpning i lyskekanalens fremre vegg, dvs. i aponeurosen til den ytre skråmuskelen i magen. Den ytre lyskeringen er begrenset av de indre og ytre bena til fibrene i aponeurosen, de interpedunkulære fibrene og det reflekterte ligamentet (Colles ligament). Den dype lyskeringen er en åpning i den bakre veggen av lyskekanalen, dannet av den tverrgående fascien i buken. Den dype ringen er på toppen avgrenset av kanten av aponeurosen til den tverrgående muskelen (ligamentet til Henle), under er iliaca-skamstrengen (Thomsons ligament), det mediale interfoveale ligamentet (Hesselbachs ligament). Imidlertid blir den tverrgående fascien i området av den dype ringen ikke avbrutt, den skrus inn i lyskekanalen og fortsetter langs sædstrengen og danner den indre sædfascia. Den dype lyskeringen fra siden av bukhulen er dekket av parietal bukhinnen, som danner den ytre lyskefossen på dette stedet.

I henhold til særegenhetene ved det anatomiske forholdet er brokk i lyskeregionen delt inn i skrå lyskebrokk og direkte lyskebrokk.

En skrå lyskebrokk er et fremspring av peritoneum parietal i den ytre lyskefossa inn i den dype lyskeringen, med innføring i sædstrengen, som passerer sammen med sædstrengen gjennom hele lyskekanalen i skrå retning, etterfulgt av fremspring av brokksekken gjennom den ytre lyskeringen og i sin ferdige form med senking ned i pungen (inguinal-scrotal brokk). Det bør spesielt understrekes at brokket går i lyskekanalen i tykkelsen av sædstrengen, blant dens elementer, og er dekket med membraner i sædstrengen. I henhold til opprinnelsesmekanismen er skrå lyskebrokk av to typer: medfødt og ervervet.

Et medfødt lyskebrokk dannes fra restene av bukhinnen, som i prenatalperioden kler skrothulen hos et mannlig foster, og hos et kvinnelig foster går det inn i lyskekanalen i form av Nukis divertikel. For å forstå mekanismen for dannelse av medfødt lyskebrokk hos gutter, må vi huske prosessen med å senke testikkelen. Som du vet, er testikkelen dannet i det retroperitoneale rommet, dekket på tre sider av bukhinnen og begynner å synke ned i den fremvoksende pungen fra den 3-4 måneden av intrauterin utvikling av fosteret. I løpet av denne perioden er scrotalhulen foret med bukhinne. Når fosteret vokser, tar bukhinnen form av en fingerformet prosess, som vanligvis kalles den vaginale prosessen i bukhinnen. Ved fødselen er vaginalprosessen utslettet, forbindelsen mellom bukhulen og skrothulen avbrytes, og vaginalmembranen i testikkelen dannes fra restene av bukhinnen. Hvis det i fremtiden, i løpet av livet til denne personen, dannes en skrå lyskebrokk, så skilles hernial-sekken fra testikkelen av vaginalmembranen og frigjøres ganske lett fra pungen. Hvis den normale utviklingen av fosteret er forstyrret, kan det hende at utsletting av vaginalprosessen ikke forekommer. Da kan skjedeprosessen fungere som en ferdig brokksekk. I følge det figurative uttrykket til den berømte russiske kirurgen og topografiske anatomen AA Bobrov, med barnets første rop, kommer hernialinnholdet inn i hulrommet til den ulukkede vaginale prosessen, og da snakker vi om en medfødt lyskebrokk. DERETTER. En medfødt lyskebrokk er fremspringet av indre organer inn i en åpen processus vaginalis av bukhinnen. Kompleksiteten til det anatomiske forholdet ligger i det faktum at hernial-sekken samtidig er testikkelens vaginale membran og er intimt sammensmeltet med dens albuginea. Dette bestemmer de tekniske vanskelighetene ved operasjonen for medfødt lyskebrokk. Siden det er umulig å radikalt isolere og fjerne hernial-sekken uten å skade testikkelen. Derfor er ikke målet med operasjon for medfødt lyskebrokk å fjerne brokksekken som ved ervervet brokk. Hensikten med operasjonen for medfødt lyskebrokk er å lukke kommunikasjonen mellom bukhulen og pungen og rekonstruere testikkelmembranene for å forhindre dannelse av vattsyre. Dette oppnås ved å sy og bandasjere brokksekken i nakken. Den delen av hernial-sekken som ikke er assosiert med elementene i sædstrengen, blir skåret ut. Og med resten fungerer de som i en operasjon for vatt i testikkelmembranene, det vil si at det utføres en Winkelmann-operasjon - vaginalmembranen i testikkelen (også kjent som vevet i hernial-sekken) vendes inn og ut og kantene er suturert med en kontinuerlig catgut-sutur, hvoretter testikkelen senkes ned i pungen.

En annen anatomisk variant av lyskebrokk er direkte lyskebrokk. Et direkte lyskebrokk er et fremspring av parietal bukhinnen i indre lyskefossa med passasje av brokksekken gjennom lyskegapet med forskyvning av sædstrengen med dens membraner utover og går ut gjennom den ytre lyskeringen inn i det subkutane vevet kl. roten til pungen. Dermed er banen til hernial sac rett, aksen til hernial kanalen er fra baksiden til fronten. En direkte lyskebrokk går ikke ned i pungen, fordi den går utenfor sædstrengen og dens membraner. I patogenesen av en direkte lyskebrokk er tilstedeværelsen av et bredt trekantet lyskegap, det vil si tilstedeværelsen av en konstitusjonell predisposisjon, viktig. I tillegg er denne typen brokk mer vanlig hos eldre, når styrkekarakteristikkene til bindevevet er redusert og som regel oppstår brokkfremspringet på begge sider.

Prinsipper for kirurgisk behandling av ytre brokk i magen.

Operasjonen av brokkreparasjon tilhører kategorien plastisk kirurgi, det redder pasienten fra en sykdom som er full av alvorlige komplikasjoner, og har en kosmetisk effekt. En godt utført brokkreparasjon gir stor tilfredshet til kirurgen. Hos de fleste pasienter utføres operasjonen på en planlagt måte.

Hensikten med brokkreparasjon er å sette brokkinnholdet, fjerne brokksekken og gjenopprette de riktige anatomiske forholdene ved å utføre plastisk forsterkning av bukveggen i området av brokkåpningen for å forhindre tilbakefall av brokk.

Som enhver operasjon består brokkreparasjon av operativ tilgang og operativ mottak. Valget av operativ tilgang avhenger av det anatomiske området for lokalisering av det herniale fremspringet. Ved lyskebrokk er dette vanligvis et skrått hudsnitt i lyskeregionen 1,5 - 2 cm over lyskefolden. For navlebrokk kan dette være et midtlinjesnitt eller et tverrsnitt ved Mayo-kirurgi. Den operative teknikken inkluderer standardmomenter - valg av hernial-sekken fra nakken, åpning av den, revisjon av hulrommet i hernial-sekken, sy den i nakken, ligering og avskjæring. Det siste øyeblikket av den operative mottakelsen er plasten til hernialringen. Valget av plastikkmetoden er også assosiert med det anatomiske området av brokklokaliseringen og tilstanden til det lokale vevet. Alle metoder for plastisk kirurgi av bukveggen under reparasjon av brokk, avhengig av typen plastmateriale, kan deles inn i 4 grupper:

Fascial-aponeurotisk;

Muskulær-aponeurotisk;

Muskuløs;

Plast som bruker biologiske eller syntetiske materialer.

I plastikk med eget vev er hovedprinsippet for plastikk opprettelsen av duplisering fra ark med abdominalvegg-aponeurose i området for lokalisering av hernialåpningen.

Inntil nylig, når de valgte en plastikkmetode for lyskebrokk, ble kirurger ledet av regelen om at med en skrå lyskebrokk er det nødvendig å styrke den fremre veggen av lyskekanalen, og med en direkte lyskebrokk, bakveggen. Imidlertid anses for tiden den ledende koblingen i patogenesen av dannelsen av lyskebrokk å være et brudd på den funksjonelle tilstanden til musklene i ilio-inguinalregionen. Derfor foretrekkes for tiden muskulær-aponeurotiske metoder for plastisk kirurgi med rekonstruksjon, som regel, av den dype inguinalringen og styrking av de dype lagene i den fremre bukveggen.

Kukudzhanovs monografi om lyskebrokk (1969) gir informasjon om nesten 150 operasjonsmetoder. Girard-Spasokukotsky-metoden er fortsatt den mest populære metoden for plastisk kirurgi av lyskekanalen så langt. Med denne metoden, etter fjerning av hernial sac, styrkes den fremre veggen av lyskekanalen. Plast refererer til de muskel-aponeurotiske metodene og består av to stadier. Første stadium: den øvre klaffen av aponeurosen til den ytre skråmuskelen i magen, sammen med de indre skrå- og tverrmusklene, sys med separate avbrutte silkesuturer (ikke-absorberbart suturmateriale) til lyskeligamentet. Andre trinn: den nedre klaffen av aponeurosen til den ytre skråmuskelen i magen sys med separate avbrutte suturer (silke brukes også) over den første linjen av suturer med lett spenning, dvs. en duplisering er opprettet fra arkene av aponeurose av den ytre skrå muskelen i magen. Denne metoden ble forbedret av Kimbarovsky. For å matche homogene vev og øke den mekaniske styrken til sømmen, utføres det første trinnet ved hjelp av U-formede sømmer (Kimbarovsky søm). I dette tilfellet er den øvre klaffen av aponeurosen til den ytre skrå muskelen i magen gjemt under kantene av de indre skrå- og tverrmusklene, og når trådene er bundet, ligger den på lyskeligamentet, dvs. homogene vev sammenlignes .

En modifikasjon av Girard-_Spasokukotsky-metoden er Martynov-metoden, der forfatteren nektet å inkludere muskler i suturen under den første fasen av plastisk kirurgi, som et resultat ble metoden rent aponeurotisk. Mange kirurger tror at Martynovs metode kun er gyldig i pediatrisk kirurgi med en oval-spalteformet lyskeåpning. Hos voksne er denne metoden upålitelig.

Grunnleggende teknisk forskjellig er Bassini-metoden. Metoden relaterer seg til muskelplastikkmetoder og er rettet mot å styrke den bakre veggen av lyskekanalen. Etter fjerning av hernial-sekken tas sædstrengen på gasbindholdere og fjernes fra lyskekanalen, de nedre kantene av de indre skrå- og tverrmusklene sutureres til lyskeligamentet bak sædstrengen med separate avbrutte suturer. I dette tilfellet dannes en dyp lyskering og lyskegapet er fullstendig eliminert. Sædstrengen legges på den indre skråmuskelen, som nå danner den bakre veggen av lyskekanalen. Den fremre veggen av lyskekanalen gjenopprettes ved å påføre separate avbrutte suturer.

På grunn av utilfredsstillende langtidsresultater av kirurgisk behandling, utvikles nye typer operasjoner for lyskebrokk. I de senere årene har metoder som bruker preperitoneal tilgang til hernial-sekken med plastikk av de dype lagene i den fremre bukveggen blitt ganske utbredt. Metoder med preperitoneal tilgang er basert på et slikt anatomisk trekk ved den ilio-inguinale regionen som tilstedeværelsen av et betydelig lag av fettvev i det preperitoneale rommet, som utmerker seg som Pirogov-Bogro cellulære rom.

For store tilbakevendende brokk er plastisk rekonstruktiv kirurgi nødvendig med restaurering av bukveggen ved å flytte eget vev, vanligvis muskler, eller ved å bruke syntetiske materialer.

Avslutningsvis bør det bemerkes at det de siste årene er operert små lyskebrokk ved bruk av laparoskopiske teknikker.

Nær inguinal brokk i anatomisk lokalisering, og følgelig i utseende, er femoral brokk. En femoral brokk er et fremspring av parietal peritoneum gjennom den mediale delen av vaskulær lacuna med dannelsen av femoralkanalen i prosessen med brokkdannelse og fremspringet av hernial sac under lyskebåndet inn i det subkutane vevet i regionen femurtrekanten. Her må det huskes at dannelsen av en femoral brokk og dannelsen av femoralkanalen blir mulig på grunn av tilstedeværelsen av to ark i fascia lata av låret i femoral trekanten. Forutsetninger for dannelsen av lårbenskanalen er også et ganske bredt rom i den mediale delen av vaskulær lacuna, kun fylt med lymfekjertelen, og et ovalt hull i overflatelaget av fascia lata på låret. Dermed er det viktigste differensialdiagnostiske trekk ved femoral brokk fra lyskebrokk deres forhold til lyskebåndet: femoral brokk er lokalisert under lyskebåndet. Den anatomiske kompleksiteten til denne typen brokk ligger i nærheten av halsen på brokkposen til femoralvenen og arterien. Dette tilsier behovet for forsiktig isolering av hernial-sekken, og ved reparasjon av hernial-åpningen, vær redd for å skade lårårene eller innsnevre lumen i låråren og dermed forstyrre utstrømningen fra underekstremiteten.

En annen fare ved operasjon for lårbensbrokk er forbundet med den anatomiske varianten av opprinnelsen til obturatorarterien, som hos de fleste avviker fra den indre iliaca arterien i bekkenet. Hos omtrent 30 % av menneskene oppstår obturatorarterien fra den nedre epigastriske arterien (en gren av den eksterne iliaca-arterien). Den krummer seg rundt den mediale delen av vaskulær lacuna, den ligger på det lacunariske ligamentet og glir til obturatorforamen. Dannet, i henhold til det figurative uttrykket til de gamle forfatterne, den såkalte dødens krone - corona mortis, siden uforsiktig disseksjon av det lacunariske ligamentet under valg av hernial-sekken kan føre til alvorlig blødning som er vanskelig å stoppe.

Metoder for operasjon for femoral brokk kan deles inn i to grupper: inguinal og femoral. De første er mer radikale, men også mer teknisk komplekse - de krever god kunnskap om områdets topografiske anatomi og upåklagelig orientering i vevene. Hudsnittet under operativ tilgang gjøres vanligvis parallelt med lyskeligamentet. Videre, med lysketilgang, dissekeres aponeurosen til den ytre skrå muskelen i magen og lyskekanalen åpnes; Skyv innholdet i lyskekanalen opp, disseker bakveggen - den tverrgående fascien, og begynn å isolere brokkposen fra nakken til bunnen. Etter fjerning av hernial-sekken, repareres hernial-åpningen ved å suturere lyskeligamentet til kjønnsligamentet med separate avbrutte silkesuturer ( plast ifølge Ruji). Hvis de overhengende kantene på de indre skrå- og tverrmusklene fanges i sømmen, vil dette være plast ifølge Parlaveccio. Operasjonen fullføres ved lag-for-lag restaurering av lyskekanalen. En enklere metode er lårbensmetoden for lårbensbrokkoperasjon. av Bassini. Tildelingen av hernial sac gjøres fra bunnen til nakken. Etter fjerning av hernial-sekken, repareres hernial-åpningen ved å suturere lyskeligamentet til skambebåndet.

En av de anatomiske variantene av lyske- og lårbrokk er glidende brokk. Et glidende brokk kalles brokk, hvor en av veggene i brokkposen er dannet av et hult organ som ligger retroperitonealt eller subperitonealt.en pose, bærer bort (bokstavelig talt trekker) et organ som ligger retroperitonealt bak den. Vanligvis er disse organene blæren, blindtarmen og synkende tykktarm. Oftere enn andre er et glidende brokk et direkte lyskebrokk. Utseendemessig er glidende brokk store, og under operasjonen avsløres en stor mengde fettvev ved halsen på hernial-sekken - alt dette skal varsle kirurgen. Faren for en glidende brokk er muligheten for skade på organet som er involvert i dannelsen av veggen av hernial sac. Ved mistanke om glidende brokk åpnes den tynneste delen av brokkposen og det anatomiske forholdet mellom veggene i brokksekken og hernialinnholdet etableres til slutt fra innsiden. Hvis det oppdages et glidende brokk, vil forløpet operasjonen får noen funksjoner:

Hele hernial-sekken fjernes ikke, men dens frie del blir resekert;

Vesken er ikke sydd i halsen, men er sydd opp med en gjennomgående søm;

Glideorganet er festet i riktig anatomisk posisjon.

Det siste øyeblikket av operasjonen er plasten av brokkringen ved konvensjonelle metoder.

En komplisert variant av brokk er kvalt brokk. En strangulert brokk er en komplikasjon av brokkbæring, med Krom er det en krenkelse av brokkinnholdet i brokkåpningen med brudd på blodtilførselen til brokkinnholdet og utvikling av koldbrann i det kvaltede organet. Dermed bør krenkelse av et brokk tilskrives livstruende komplikasjoner som krever umiddelbar handling fra behandlende lege. Uten å dvele ved de kliniske manifestasjonene og mekanismene for overtredelse, merker vi funksjoner ved operasjonen for kvalt brokk:

Operasjonen er av akutt karakter, det vil si etter at diagnosen er stilt eller ved mistanke om overtredelse, avgjøres spørsmålet om operasjonen;

Etter å ha utført en operativ tilgang, åpnes den presenterende delen av hernial-sekken, uten å isolere hernial-sekken fullstendig før den krenkende ringen er dissekert, for ikke å senke det kvelerde organet ned i bukhulen;

Etter disseksjon av fastholdelsesringen fjernes det fastholdte organet inn i operasjonssåret og det tas tiltak for å gjenopprette dets levedyktighet;

Orgelet er dekket med våtservietter fuktet med varmt saltvann; utføre novokainblokade av mesenteriet;

Organets levedyktighet vurderes nøye og spørsmålet om dets reseksjon eller nedsenking i bukhulen avgjøres; Når man vurderer et organs levedyktighet, rettes oppmerksomheten mot utseende, farge, pulsering av blodkar, peristaltisk sammentrekning av veggen og hemosirkulasjonsindikatorer oppnådd ved moderne forskningsmetoder.

Hvis under operasjonen, til tross for tiltakene som ble tatt, blodsirkulasjonen i det kvelerorganet ikke ble gjenopprettet og det ble besluttet å fjerne det nekrotiske organet, er det nødvendig å løse problemet med rask tilgang. Mange kirurger produserer en progressiv utvidelse av tilgjengelig tilgang, dvs. produserer herniolaparotomi. Men for enkelhets skyld er det bedre å bytte til en median laparotomi. I tillegg vil dette tillate deg å utføre en omfattende revisjon av bukorganene og ikke gå glipp av den såkalte W-formede eller retrograde krenkelsen, når tarmsegmentet som er igjen i bukhulen på grunn av brudd på mesenteriet er nekrotisert. Som regel, med strangulerte brokk, blir løkker i tynntarmen krenket oftere enn andre organer, og det er nødvendig å bestemme seg for reseksjon av tarmen. Hvis tarmveggen viste seg å være ulevedyktig, noe som fremgår av en rik mørk kirsebærfarge, sløvhet i bukhinnen, fravær av sammentrekninger av tarmveggen under irritasjon, ikke-pulserende tromboserte kar, bestemmer kirurgen seg for å resektere tarmen. Av grunnleggende betydning er volumet av reseksjon av tarmen i tilfelle krenkelse. Det er generelt akseptert at reseksjon av et nekrotisk segment av tarmen bør utføres i absolutt levedyktig vev. Derfor går 25-30 cm tilbake fra den synlige grensen for nekrose i proksimal retning, 15-20 cm i distal retning. Dette skyldes det faktum at den ledende delen av tarmen er strukket på grunn av samtidig obstruksjon, og dypere brudd oppstår i karene, i tillegg er tarmslimhinnen mer følsom for iskemi enn den serøse membranen, og grensene for slimhinnenekrose tilsvarer ikke synlig nekrose på overflaten - de kan være mye bredere.

For å avslutte behandlingen av temaet, bør det understrekes at for å få et helhetlig syn på problemstillingen, må informasjonen som gis om ytre brokks topografiske anatomi og deres kirurgiske behandling kombineres med kunnskapen som er oppnådd ved kliniske avdelinger.

Forelesning 9 TOPOGRAFISK ANATOMI AV BUKEHULLEN. REVISJON AV bukhulen.

Forelesningsplan:

Avlastning av bukhulen;

Lokalisering av blodstreker, puss i tilfelle skader og sykdommer i ulike organer;

Blodtilførsel til abdominale organer; tilgang til fartøyer;

Blindtarm; dens lokalisering.

Et av de kritiske stadiene av kirurgi på bukorganene, spesielt ved akutte kirurgiske sykdommer, er fasen av operasjonsdiagnostikk - revisjon av bukhulen for å finne årsakene til sykdommen.

For riktig orientering i bukhulen etter å ha utført en operativ tilnærming, må du vite:

Avlastningen av bukhulen og distribusjonsmønstrene av patologisk væske (blod, pus, etc.);

Posisjonen til individuelle organer, kar og andre formasjoner, tilgang til dem.

Avlastningen av bukhulen består av flere elementer. På det åpnede bukhulen er to etasjer tydelig skilt: øvre og nedre, atskilt av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen. I øvre del av magen tildele tre poser.

Første bag- pregastrisk, kanter er begrenset ovenfra av venstre kuppel av diafragma, bak den fremre veggen av magen, foran - av den fremre bukveggen, til høyre - av leverens runde og falciforme leddbånd. Den pregastriske fissuren utgjør sammen med venstre lapp i leveren og milten det venstre subdiafragmatiske rommet.

Andre poseøverste etasje - leverposen eller høyre subphrenic plass, er et gap mellom høyre lapp av leveren og mellomgulvet, til venstre, henholdsvis er begrenset av det falciforme leddbåndet i leveren. Rent praktisk er dette rommet viktig, siden det kommuniserer bredere med bukhulen, og på grunn av diafragmas sugevirkning kan det dannes ansamlinger av purulent ekssudat her ved peritonitt og subdiafragmatiske abscesser.

Tredje poseøvre etasje - pakkboks - det mest isolerte rommet i øverste etasje. Den er begrenset av 4 vegger: foran, bak, topp, bunn. Den fremre veggen til pakningsposen har en kompleks struktur og er representert av følgende elementer (fra topp til bunn):

Liten kjertel; disse er tre leddbånd som ligger i dupliseringen av bukhinnen fra høyre til venstre: hepatoduodenal ligament, diafragmatisk-gastrisk ligament;

Bakveggen i magen;

Gastrokolisk leddbånd.

Den øvre veggen av pakningsposen er dannet av mellomgulvet og den bakre kanten av leveren. Den nedre veggen er representert av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen. Den bakre veggen er dannet av den parietale peritoneum i den bakre bukveggen, som dekker hodet og kroppen til bukspyttkjertelen.

Omentalposen kommuniserer normalt med resten av bukhulen gjennom et lite hull - Winslow-hullet, som passerer 1-2 fingre. Hullet er plassert på høyre side av omentalposen og er begrenset på fire sider: foran - hepatoduodenal ligamentet, over - caudatlappen i leveren, under - den øvre horisontale av tolvfingertarmen, bak - et ark med parietal bukhinnen som dekker den nedre vena cava. Hvis du setter den andre fingeren på venstre hånd inn i hullet, og klemmer det hepatoduodenale ligamentet med den første fingeren, kan du midlertidig skru av blodstrømmen til leveren, fordi i tykkelsen av leddbåndet er det 2 hovedkar som bringer blod til leveren - portvenen og leverarterien. Deres gjensidige posisjon i tykkelsen av ligamentet med den vanlige gallegangen vil være som følger: den mest ekstreme høyre posisjonen er okkupert av kanalen, i midten og bak - av venen, den venstre, ekstreme posisjonen er okkupert av arterien . Resepsjonen brukes ved leverskader, ved operasjoner på leveren for å midlertidig stoppe blødninger. Klemming er tillatt i 10-15 minutter. Samme teknikk brukes til palpasjonsrevisjon av felles gallegang under operasjon for kolelitiasis.

Pakkehullet er lite og ikke nok til å undersøke organene som utgjør veggene i pakningsposen. Samtidig er dette ofte et akutt behov for en rekke sykdommer og skader i mageorganene. Det er tre adkomster for inspeksjon, revisjon og drift på dem:

Undersøkelse av bakveggen i magen og bukspyttkjertelen i tilfelle betennelse og traumer utføres ved å dissekere det gastrokoliske ligamentet; det kan dissekeres vidt;

Etter å ha laget et hull i mesenteriet i den tverrgående tykktarmen på et avaskulært sted, er det mulig å undersøke hulrommet til omentalposen, for å pålegge en gastrointestinal anastomose;

Tilgang gjennom hepatogastrisk ligament er mer praktisk når magen er prolapsert; brukes ved operasjoner på cøliaki.

Ved eksamen første etasje bukhulen, er det nødvendig å tildele to laterale kanaler. Mellomrommene dannet av sideveggen i magen og de faste delene av tykktarmen, til høyre - stigende, til venstre - synkende. Tre poser i toppetasjen åpner bredt inn i høyre sidekanal. Derfor, i tilfelle av en katastrofe i øverste etasje, for eksempel leverruptur, akutt kolecystitt, perforert magesår, blod, galle, ekssudat, puss strømme inn i høyre sidekanal

og videre til underetasjen. Men det skal bemerkes at ved akutte kirurgiske sykdommer i organene i underetasjen, for eksempel ved akutt blindtarmbetennelse, kan purulent effusjon trenge inn i det subfreniske rommet langs høyre lateral kanal. Derfor, etter operasjoner på mageorganene, er det viktig for pasienten å heve hodeenden av sengen, det vil si å gi Fowlerian-stillingen. Venstre sidekanal er mer lukket på grunn av lig. phrenico-kolika.

Som du vet går mesenteriet i tynntarmen i en skrå retning fra venstre til høyre, ovenfra - ned fra 2. lumbale vertebra til iliac fossa og deler rommet mellom de faste delene av tykktarmen under mesenteriet til tverrgående tykktarm i to mesenteriske bihuler - høyre og venstre. Den høyre er mer lukket, den venstre åpner seg vidt inn i bekkenhulen. Ved operasjoner på mageorganene, spesielt ved bukhinnebetennelse, er det viktig å ta løkkene i tynntarmen først til venstre, deretter til høyre og fjerne puss og blod fra bihulene for å forhindre dannelse av encysted abscesser.

I forbindelse med formen på bukhulen, samt avhengig av arten og lokaliseringen av den patologiske prosessen, er det de mest sannsynlige stedene for akkumulering og distribusjon av væske og gass i bukhulen, dvs. blod-, mage- eller tarminnhold. , galle, transudat, luft, etc. Alt dette bør tas i betraktning under revisjon av bukhulen under operasjoner for skader og akutte sykdommer i magen:

Når milten er skadet, samler det seg først og fremst blod over diafragma-kolikkbåndet, til venstre for magen;

Hvis den fremre veggen av magen er skadet, akkumuleres innholdet mellom den fremre bukveggen og magen;

Hvis den bakre veggen av magen er skadet, helles innholdet i pakningsposen; med et perforert sår i pylorus-seksjonen strømmer mageinnholdet ut gjennom høyre sidekanal, og gass fra magehulen samler seg under mellomgulvet i leverposen og er godt synlig på røntgenbildet av bukhulen i form av en sigd, og forsvinningen av lever sløvhet er notert perkusjon;

Blod ved leverbrudd og skader samler seg også i leverposen og spres deretter gjennom høyre sidekanal.

Sidekanalene tilhører altså de få skråstedene i bukhulen. Med blødninger i bukhulen er det her blodet samler seg først og fremst, som bestemmes av sløvheten av perkusjonslyden i pasientens liggende stilling.

I poser, kanaler, bihuler er det en opphopning av puss med peritonitt.

Tynntarmen brister med et lukket stumpt traume til magen, vanligvis i nærheten av fikseringsstedene. Hvis dette skjer i den første delen av tarmen nær flexura duodenojeunalis, helles tarminnholdet i venstre sinus. Ved brudd i ileum nær ileocecal-vinkelen dannes det en lekkasje av tarminnhold i høyre mesenterisk sinus. For å finne skadestedet på tynntarmen, blir revisjonen utført. Den innledende delen er funnet ved Gubarevs teknikk: kirurgens høyre hånd glir langs mesenteriet i den tverrgående tykktarmen til høyre for ryggraden og griper en løkke av tynntarmen ved roten.

I følge II Grekov inkluderer en operasjon for purulent peritonitt ved akutte kirurgiske sykdommer tre hovedpunkter:

Finne og eliminere fokus for betennelse, og hvis det er umulig å fjerne det, isolere det fra det frie bukhulen ved hjelp av tamponger;

Abdominal toalett; rikelig vask og tørking; kirurgen fjerner purulent ekssudat fra poser, kanaler, bihuler med store servietter og et elektrisk sug;

Drenering av bukhulen; sistnevnte utføres under hensyntagen til lindring av bukhulen; ytterligere snitt gjøres i lyskeregionene og inn i sidekanalene