Grunnleggende om laparoskopi. Sikker laparoskopi i moderne gynekologi

Laparoskopi er en metode for direkte optisk undersøkelse av bukorganene.

Avhengig av utførelsestidspunktet kan laparoskopi planlegges og utføres akutt, før operasjon og i tidlig eller sen postoperativ periode.

For tiden, i operativ gynekologi, er det tre hovedområder innen laparoskopisk forskning - diagnostisk, terapeutisk og kontroll.

Terapeutisk laparoskopi kan være konservativ og operativ. Konservativ terapeutisk laparoskopi er implementeringen av ikke-invasive behandlingsmetoder under kontroll av et laparoskop (tilførsel av medisinske stoffer, flising av vev, etc.). Operativ terapeutisk laparoskopi er et kirurgisk inngrep, ledsaget av et brudd på integriteten til organer og vev (disseksjon av vev, drenering av hulrom, koagulering av blødende områder, etc.). For tiden har en ny trend dukket opp innen laparoskopi - bruken av den til å overvåke løpet av helbredelsesprosesser, effektiviteten av kirurgisk inngrep på kjønnsorganene og langsiktige resultater av behandlingen (kontrolllaparoskopi).

Diagnostisk laparoskopi er det siste, ikke det første stadiet av diagnosen. Utøveren bør ikke glemme den ledende betydningen av kliniske diagnostiske metoder, når diagnosen er etablert i henhold til anamnesen i mer enn halvparten av tilfellene. Imidlertid er en for lang undersøkelse, urimelig gjentatt og langvarig mislykket behandling av pasienter uten verifisering av diagnosen uakseptabel, noe som fører til avanserte former for sykdommen, reduserer kroppens immunkrefter og forverrer prognosen for behandling.

De store mulighetene for moderne endoskopi har utvidet indikasjonene for laparoskopi betydelig og kraftig innskrenket kontraindikasjonene. Generelt sett er indikasjonen for laparoskopi umuligheten av å stille en diagnose ved bruk av konvensjonelle kliniske undersøkelser eller behovet for en differensialdiagnose.

Før laparoskopi er det nødvendig å samle en anamnese av sykdommen og livet til pasienten, samt å gjennomføre en grundig undersøkelse av ham, siden hvis konvertering er nødvendig, må pasienten også gjennomgå en åpen intervensjon.

Jo mer erfaring, jo mindre kontraindikasjoner for laparoskopi. Absolutte kontraindikasjoner inkluderer alvorlig utbredt peritonitt, alvorlig abdominal distensjon med et klinisk bilde av intestinal obstruksjon, uspesifisert koagulopati, og pasientens manglende evne til å tåle sannsynlig. Relative kontraindikasjoner for laparoskopi er tidligere intervensjoner på organene i bukhulen, bekkenet, utbredt bukhinnebetennelse tidligere, fedme, alvorlig hjertesykdom, lungesykdom og graviditet.

Preoperativ forberedelse til laparoskopi

I de fleste tilfeller utføres laparoskopi under generell anestesi, da det gir bedre kontroll over pasientens pust og bruk av muskelavslappende midler.

Minst 8 timer før operasjonen bør pasienten unngå å spise og drikke. Rutinemessig administrert intravenøst før operasjon, protonpumpeblokkere eller H2-blokkere. Underekstremitetene er bandasjert med en elastisk bandasje eller det brukes kompresjonsstrømper, som er nødvendig for å forhindre dyp venetrombose. Om nødvendig utføres blærekateterisering, og en sonde settes inn i magen for å dekomprimere den. For å utføre noen inngrep kateteriseres blæren med et Foley-kateter.

Utstyrsvalg og laparoskopiteknikk

For å utføre laparoskopi er det nødvendig å fylle bukhulen med gass (opprette pneumoperitoneum). Du kan bruke både åpne og lukkede metoder for å lage et pneumoperitoneum. Du kan også bruke forskjellige gasser til dette.

For tiden injiseres oftest karbondioksid i bukhulen. På grunn av den høye absorpsjonen av CO2 i bukhinnen, kan hyperkapni, acidose, hjertearytmier og andre bivirkninger utvikles. Metoder for å lage pneumoperitoneum under laparoskopi med andre gasser er utviklet. Spesielt ble lystgass, helium og argon brukt til dette. Men hver av dem har sine ulemper, som inkluderer eksplosivitet, uløselighet og høye kostnader.

Ved innføring av gass i bukhulen kan patologiske tilstander utvikle seg på grunn av diafragmaens høye stand og svekket venøs retur på grunn av kompresjon av den nedre vena cava. Derfor hever noen kirurger den fremre bukveggen med spesielle enheter for å skape et operasjonsområde. Disse enhetene er ganske store og gir ikke bekvemmelighet som kan sammenlignes med pneumoperitoneum.

Den lukkede metoden for å lage et pneumoperitoneum innebærer bruk av en fjærbelastet Veress-nål for laparoskopi, samt fjærbelastede trokarer. Mange modifiserte tradisjonelle instrumenter brukes i laparoskopisk kirurgi. Disse inkluderer spesielt klipsapplikatorer, lineære skjærende stiftemaskiner for laparoskopi, argonkoagulatorer, samt ulike mono- og bipolare koagulasjonsenheter for laparoskopi. Ultralyd laparoskopiske sakser og skalpeller kan brukes til å kutte og koagulere små kar (mindre enn 4 mm). Samtidig bør det huskes at alle høyenergiinstrumenter bør brukes svært forsiktig i bukhulen for å unngå mulig skade på tilstøtende strukturer.

De viktigste stadiene av laparoskopi

Oppretting av karboksyperitoneum og innsetting av den første trokaren

Laparoskopisk intervensjon begynner med dannelsen av et karboperitoneum, enten på en lukket eller åpen måte.

Lukket (blind) måte å introdusere trokarer på under laparoskopi

Det er nødvendig å undersøke Veress-nålen nøye og sørge for at mekanismen er i god stand. Huden og subkutant vev i den fremre bukveggen gripes med tang nær navlestrengen. Trekk løfter den fremre bukveggen vertikalt oppover. Dette er nødvendig for å forhindre skade på organer under punktering. Bukveggen punkteres med en Veress-nål i retning det lille bekkenet, men vekk fra aorta og iliacakar. Gjennomføringen av disse reglene under laparoskopi unngår skade på de hule organene i bukhulen. Fremføringen av Veress-nålen gjennom bukveggen vil bli ledsaget av to eller tre klikk (aktivering av sikkerhetsmekanismen), som tilsvarer passasjen av fascia og peritoneum.

Posisjonen til nålen kontrolleres ved aspirasjon med en sprøyte delvis fylt med saltvann. Ingen væske skal komme inn i sprøyten. Deretter injiseres fra 3 til 5 mm3 isotonisk natriumkloridløsning i bukhulen, og innholdet suges igjen fra bukhulen. Hvis blod, urin eller tarminnhold kommer inn i sprøyten, må kanylen tas ut og settes inn igjen. Hvis motstand noteres under innføringen av væsken, er nålen mest sannsynlig plassert i musklene eller større omentum, dvs. du må endre posisjonen. Hvis væsken injiseres lett, må du prøve å re-aspirere innholdet i bukhulen. Da må du ta en falltest. Stempelet fjernes fra sprøyten, deretter helles en liten mengde isotonisk natriumkloridløsning i sprøyten festet til Veress-nålen, som under påvirkning av tyngdekraften fritt kommer inn i bukhulen. Heving av den fremre bukveggen skaper et undertrykk i bukhulen, og væsken kommer inn i den med enda større hastighet.

Etter at kirurgen er overbevist om at spissen av nålen er i bukhulen, festes en CO2-tilførselsslange koblet til insufflatoren til nålen. Starttrykket i bukhulen bør være mindre enn 10 mm Hg. og trykket på gassen som kommer inn i den bør være innenfor 10-15 mm Hg. Hvis starttrykket i bukhulen overstiger 10 mm Hg, bør Veress-nålen roteres rundt aksen for å sikre at den ikke er dekket av omentum, tarm eller fremre bukvegg. Hvis trykket under laparoskopi fortsatt er høyt, bør nålen tas ut og settes inn igjen. Under insufflasjon bør den fremre bukveggen være jevnt strukket i størrelse, og tympanitt bør vises under perkusjon.

Etter at trykket i bukhulen når 12-15 mm Hg. Veress-nålen fjernes og en trokar med stilett settes inn i stedet. Før introduksjonen av trokaren skal det gjøres et lite hudsnitt tilsvarende dens diameter (avhengig av operasjonen som utføres, gjøres snittet enten i navlefolden eller andre steder).

Den fremre bukveggen festes enten for hånd eller ved hjelp av linklør. Etter det blir den fremre bukveggen blindt gjennomboret med en trokar med en stilett satt inn i den og satt inn i bukhulen. Samtidig utføres det først i en retning vinkelrett på hudoverflaten, og deretter rettet mot operasjonsfeltet.

Etter penetrering i bukhulen fjernes den laparoskopiske stiletten fra trokaren. Denne trokaren representerer den første porten.

Åpen metode for å introdusere trokarer under laparoskopi

Den første porten (trokar) settes inn under visuell kontroll. Dette reduserer risikoen for skade på blodårer, tarm og blære, som skjer når den første porten settes inn blindt. Mange kirurger under laparoskopi foretrekker å bruke den åpne metoden for å introdusere den første trokaren, mens den settes inn i navlen. Metoden er spesielt nyttig i situasjoner hvor pasienten tidligere har gjennomgått et inngrep i bukhulen, samt under graviditet eller dersom pasienten har hevelse i tarmslynger. Følgende er trinnene for den åpne metoden for å introdusere den første porten.

Stedet for innføring av porten er planlagt, hvoretter et 1,5-2,0 cm hudsnitt gjøres på dette stedet. For snittet er laget på nivå med navlestrengen, og det kan være vertikalt eller halvsirkelformet. Når du utfører laparoskopiske inngrep i området av esophageal-gastrisk-krysset, settes trokaren inn til venstre og over navlen.

På en stump måte skyves det subkutane vevet fra hverandre og aponeurosen blottlegges. Den hvite linjen gripes med en Kocher-klemme og løftes opp. Den hvite linjen kuttes i vertikal retning i 1 cm. Etter det blir kantene på aponeurosen også fanget med Kocher-klemmer og avlet til sidene.

En klemme (som en Kelly-klemme) settes inn i snittet og føres gjennom bukhinnen, hvoretter kjevene flyttes fra hverandre for å utvide åpningen i bukhinnen. En finger føres gjennom hullet inn i bukhulen for å sikre at man får tilgang til det frie bukhulen, og eksisterende adhesjoner skyves også tilbake med en finger.

Forseglingssuturer påføres øvre og nedre kant av aponeurosen. Etter det settes en sløv Hasson-trokar inn i åpningen av den fremre bukveggen under visuell kontroll. Forseglingssuturer strammer rundt vingene til trokarkanylen for å forhindre gasslekkasje under laparoskopi.

En CO2-tilførselsslange er festet til trokarkanylen, gass blåses inn i bukhulen til trykket i den når 15 mm Hg.

Innføring av ekstra porter

Diagnostisk laparoskopi kan utføres gjennom den første trokaren, men ytterligere trokarer må settes inn for å utføre laparoskopiske operasjoner. Bestem plasseringen av innføringen av ekstra porter. Alle etterfølgende trokarer settes inn under kontroll av monitorobservasjon. Plasseringen av hver port bestemmes av operasjonen som utføres. Ideelt sett bør trokarer plasseres i en vinkel på 30-60 grader i forhold til aksen til videobildet og til det kirurgiske feltet, slik at som et resultat av tilkoblingen av alle trokarene og midten av det kirurgiske feltet, en likesidet trekant dannes. Operative trokarer bør plasseres i en vinkel på 60-120 grader i forhold til hverandre. Avstanden fra trokarene til operasjonsfeltet skal være halvparten av den totale lengden av instrumentet som brukes til å arbeide med vev. Med tanke på at de fleste instrumenter er 30 cm lange, bør denne avstanden være 15 cm.

Dette skaper en minimal belastning på den arbeidende delen av instrumentet og sikrer samtidig maksimal rekkevidde av dets bevegelser i trokaren.

Før introduksjonen av trokaren under laparoskopi, undersøkes stedet for introduksjonen. For å gjøre dette, på stedet for den foreslåtte introduksjonen av trokaren, trykker hånden på bukveggen og undersøker dette stedet fra siden av bukhulen. Kameraet bringes så nært bukhinnen som mulig, på grunn av hvilken gjennomlysning av den fremre bukveggen er gitt på dette stedet, noe som lar deg se de overfladiske karene som er tilstede her og unngå skade under innføringen av trokaren. Hvis kirurgen ikke er sikker på at det valgte stedet vil være tilstrekkelig, kan du i stedet for trokaren først sette inn Veress-nålen og sette den i ønsket vinkel, sjekke hvor praktisk det valgte stedet er, spesielt om nålen overlapper synsfeltet, enten det er behagelig å manipulere.

Etter at kirurgen er overbevist om tilstrekkeligheten til det valgte stedet, infiltreres huden og bukhinnen i dette området med en lokalbedøvelse, hvoretter et lite hudsnitt gjøres her. Trokaren gripes med en børste, mens langfingeren skal stikke nedover og støtte trokarhylsen. Med introduksjonen av en trokar for laparoskopi, spiller denne fingeren rollen som en begrenser som hviler mot den fremre bukveggen, noe som forhindrer ytterligere uønsket bevegelse av trokaren og skade på indre organer. Etter det settes trokaren inn i retning av det foreslåtte kirurgiske feltet. Som et resultat vil ytterligere manipulasjoner med laparoskopiske instrumenter satt inn gjennom denne trokaren bli utført med minimal innsats, og kirurgen vil føle vevene så nøyaktig som mulig og vil være i stand til å palpere dem med tuppen av instrumentet, samt utføre deres nøyaktige disseksjon.

Under videoovervåking føres trokaren sakte, med konstant innsats, uten rykk, inn i bukhulen. Trokaren må settes inn forsiktig for å unngå organskader. I dette tilfellet er det nødvendig å sørge for at ikke bare stiletten, men også trokarhylsen har gått gjennom bukveggen. Hvis trokaren settes inn med vanskeligheter, må du ta tak i den fremre bukveggen med linklør på begge sider av den og løfte den, og dermed øke avstanden mellom den og de indre organene.

Anerkjennelse og eliminering av komplikasjoner ved laparoskopi

De mest alvorlige komplikasjonene ved minimalt invasiv kirurgi inkluderer skade på store kar, tarm og luftemboli. De to første komplikasjonene oppstår vanligvis ved innsetting av Veress-nålen eller den første trokaren. En luftemboli utvikles når en Veress-nål settes inn i et stort kar og gass blåses inn i det.

Skade på et stort kar kan mistenkes ved et plutselig brudd på hemodynamikk som oppstår under laparoskopi. Hvis et stort kar er skadet, bør laparotomi utføres umiddelbart og dets integritet gjenopprettes.

Alvorlighetsgraden av tarmskade under laparoskopi kan variere. Små, selvlukkende defekter krever kun observasjon.

Hvis tarmen er skadet av en trokar, er det nødvendig å suturere såret i tarmen, noe som kan gjøres enten laparoskopisk eller fra laparotomisk tilgang.

Med utviklingen av en luftemboli er det nødvendig å frigjøre gass fra bukhulen, og gi pasienten Trendelenburg-posisjonen, mens du roterer ham til venstre side. Det er også nødvendig å kateterisere den sentrale venen og aspirere gass fra høyre side av hjertet, da det kan forstyrre blodstrømmen gjennom lungeklaffen.

Fullføring av laparoskopi og suturering av sår i fremre bukvegg

Etter at den laparoskopiske operasjonen er fullført, bør bukhulen undersøkes nøye og mulige blødningskilder under laparoskopi og skade på indre organer bør utelukkes. Det kirurgiske feltet vaskes, noe som er nødvendig for å bekrefte påliteligheten av hemostase under laparoskopi. Etter det, gjennom hele, fra det lille bekkenet til de øvre kvadrantene, blir bukhinnen undersøkt for å identifisere muligens tapte skader.

Trokarene og laparoskopet fjernes deretter forsiktig. Etter fjerning av laparoskopet skal ventilen til den gjenværende trokaren åpnes, gjennom hvilken laparoskopet ble introdusert i bukhulen. Dette er nødvendig for å fjerne gass fra bukhulen. Først da fjernes selve trokaren. Snitt fra laparoskopi skylles med saltvann og sikres tilstrekkelig hemostase. For å redusere smertesyndromet infiltreres det subkutane vevet og musklene på snittstedene med en 0,25-0,5 % løsning av bupivakain. Huden på injeksjonsstedene på 5 mm og tynnere trokarer bringes sammen med sterile stifter. På introduksjonsstedene for trokarer, hvis diameter overstiger 5 mm, bør fascien sys enten etter at de er fjernet, eller det gjøres fra siden av bukhulen under kontroll av et laparoskop. Etter det sys det subkutane vevet, og kantene på huden bringes sammen med stifter eller hudsuturer.

Dannelse av endosuturer og bindeknuter under laparoskopi

Før du fortsetter med laparoskopi, må kirurgen mestre teknikken for endosuturdannelse og metodene for å knytte de tilsvarende knutene.

Metode for dannelse av ekstrakorporale noder

Ekstrakorporale noder dannes og bindes utenfor, utenfor bukhulen, og deretter senkes de ned i området av det kirurgiske feltet ved hjelp av en spesiell enhet - en pusher. Oftest dannes firkantede (kirurgiske) knuter, samt knuter med en glidende løkke. Det finnes ferdige, allerede dannede fabrikkknuter, men etter hvert som erfaringen er høstet, kan kirurgen selvstendig raskt danne de knutene han trenger. Teknikken for ekstrakorporal dannelse av noder under laparoskopi kan brukes til ligering av kar, konvergens av vev, rekonstruksjon av organer, samt for dannelse av anastomoser under laparoskopi. Det lar deg bringe sammen ganske tette, ikke-utbruddende vev.

Noduler dannet in vitro har tre ulemper som begrenser bruken.

For det første, for deres dannelse, er det nødvendig med lange tråder, hvis lengde skal være minst 32 cm, og disse lange trådene på dannelsesstadiet og tilstrammingen av knuten kan lett skjære gjennom de nærmer seg vev.
For det andre kan vevet som blir nærmet seg også lett bli skadet og revet i stykker ved å flytte noden med en skyver. For å unngå vevsskade bør kraften som påføres skyveren kjennes godt, dvs. pusheren skal bli en slags forlengelse av kirurgens fingre. Når du senker knuten, ikke trekk i sømmen.
For det tredje, både på trådingsstadiet og på stadiet for å bringe knuten ned, lekker gass gjennom trokaren. Den kan reduseres hvis assistenten lukker trokarens åpning med fingeren hver gang knuten dannes.

Ekstrakorporale glideknuter ved laparoskopi. Slipknots brukes til å ligere utstående vev som kar, cystisk kanalstump eller blindtarm. Også, med deres hjelp, kan defekter i veggen av galleblæren sys for å forhindre utløp av galle.

Eksempler på fabrikkerte slipknuter er Ethicon's Endoloop og American Surgical Corporation's Surgitie. Den dannede slipknuten plasseres i en spesiell 3 mm trokar og settes inn i bukhulen. Deretter føres pinsett gjennom løkken til denne knuten og de fanger tuppen av vevsstumpen som må ligeres. Løkken skyves deretter av kjevene på den laparoskopiske pinsetten og strammes rundt stubben. Etter det, ved å gå tilbake 5 mm fra noden, krysses endene av ligaturen.

For at løkken skal ligge på rett sted, er det nødvendig å sette tuppen av skyveren nøyaktig på stedet som kirurgen ønsker å bandasjere.

Ekstrakorporale firkantede (kirurgiske) noder. Firkantede ekstrakorporale noder er de enkleste å danne, og samtidig er de den mest pålitelige måten å fikse vev på.

Etter å ha syet vevet, bringes begge endene av ligaturen ut gjennom den samme porten. Etter det overlappes to knuter rundt skyveren, noe som resulterer i en firkantet knute. I dette tilfellet, for å danne en firkantet knute, må den andre av disse knutene dannes i motsatt retning av den første, ellers vil det dannes en glideknute.

For å få ned en firkantet knute, må du først konvertere den til en glidende. For å gjøre dette, plasser begge trådene på den ene siden av knuten og trykk litt på den for å trekke dem litt. Etter det, ved å trykke på knuten med en pusher, kan du senke den ned i magen. I bukhulen trekkes trådene i motsatte retninger ved hjelp av en pusher, som et resultat av at knuten igjen blir firkantet og, strammer, fikserer vevet. Dermed kan kirurgen under laparoskopi, ved å endre konfigurasjonen av noden, senke den til rett sted.

Ved laparoskopisk kirurgi, så vel som ved åpen kirurgi, er den første noden forsterket med ytterligere noder.

Dannelse av intrakorporale noder under laparoskopi

Intrakorporale knuter fikser ømfintlig vev, for eksempel tarmen eller gallegangen. De fullfører også kontinuerlige sømmer. Når du danner en intrakorporeal knute, er det ingen saging (frem- og tilbakegående) bevegelse av tråden som føres gjennom vevene, og det skapes ingen overdreven spenning, som ved dannelse av ekstrakorporale knuter, og skyldes det faktum at de lange endene av tråden må trekkes gjennom vevet og den samme porten. Ulempene inkluderer en mer kompleks teknikk for deres dannelse. Dette skyldes det faktum at noden dannes med en 15-dobling, noe som forstyrrer koordineringen av kirurgens bevegelser. Derfor må bevegelsene til kirurgen være nøyaktige og trygge, ellers vil tiden for laparoskopi-operasjonen øke betydelig.

For å danne en firkantet intrakorporal knute må det brukes en tråd på 8-12 cm.. Kortere eller lengre tråder vil være vanskelig å vikle rundt instrumentet. Etter å ha sydd stoffene, plasseres den korte enden av tråden slik at den lett kan gripes med tang.

Det er flere måter å danne en løkke på. Til å begynne med vikles en lang tråd to ganger rundt ett av instrumentene, som gjør det mulig å danne en dobbel kirurgisk knute. Dette er nødvendig slik at når den andre knuten knyttes, slapper ikke den første knuten av. Etter å ha dannet to løkker, griper tuppen av instrumentet, som den lange tråden er viklet rundt, den korte enden av tråden og fører den gjennom den dannede løkken. I dette tilfellet må den korte tråden gripes så nær spissen som mulig, noe som gjør det enkelt å føre den gjennom løkken. Etter å ha strammet den første noden, dannes den andre på samme måte. Men i dette tilfellet vikles tråden rundt verktøyet i motsatt retning, slik at det dannes en firkantet knute.

Så, som vanlig, med tuppene til dette instrumentet for laparoskopi, tar jeg tak i spissen av en kort tråd og trer den gjennom løkken. Hver gang du endrer rotasjonsretningen til tråden rundt verktøyet, dannes firkantede knuter.

En alternativ metode er å danne en trippelknute. Nåleholderen for laparoskopi holder nålen i spissen og roterer den 360 grader rundt sin akse fire ganger. I dette tilfellet vikler tråden seg rundt nåleholderen. Etter det frigjøres nålen. Deretter gripes den andre enden av tråden med en nåleholder og føres gjennom løkkene til tråden som er viklet rundt den. På vanlig måte, ved å trekke trådene i motsatte retninger, strammes den resulterende kirurgiske knuten. Form ytterligere styrkende knuter.

Noen ganger er porten under laparoskopi plassert i en vinkel som gjør det vanskelig å manipulere instrumentene. I dette tilfellet kan du danne en trådløkke ved å plassere den på tilstøtende stoffer. Etter det løftes løkken enten med tang, eller blir liggende på vevet. Den andre tangen føres gjennom løkken og grip den motsatte enden av tråden med dem, og før den deretter gjennom løkken og stram knuten. Den andre knuten er dannet på samme måte, bare løkken er plassert i motsatt retning. Den enkleste måten å danne noder på denne måten er å bruke et "tredimensjonalt" laparoskop, som gjør det lettere å navigere i rommet.

Også for disse formålene med laparoskopi er det utviklet forskjellige nåleholdere og pinsett. Før du utfører laparoskopi, må kirurgen mestre teknikken for å danne forskjellige noder på spesielle simulatorer for laparoskopi, og først da bruke dem i praksis.

Artikkelen er utarbeidet og redigert av: kirurg

Posisjonen til pasienten på bordet. Klargjøring av operasjonsfeltet. Barnet legges med forsiden opp på operasjonsbordet, festet til bordet med stropper. Operasjonsfeltet behandles med antiseptiske løsninger, som ved konvensjonell kirurgisk inngrep. Deretter dekkes det midterste feltet, hvor punkteringene er planlagt, med sterile bleier og laken.
Anestesi. Laparoskopi hos barn anbefales kun under generell anestesi [Okulov AB, 1969; Cadranel S. et al., 1977; Burdelski M., 1979].

Avhengig av erfaring anestesilege, arten av den kommende laparoskopien og varigheten av intervensjonen, intubasjon eller maskeanestesi kan brukes. Det brukes ulike kombinasjoner av narkotiske stoffer (halotan med lystgass og oksygen), neuroleptanalgesi i kombinasjon med lystgass, intravenøs anestesi i kombinasjon med lystgass. Ved bruk av maskeanestesi i visse stadier av laparoskopi, er kunstig apné nødvendig, som oppnås ved innføring av muskelavslappende midler. For dette blir pasienten overført til tvungen ventilasjon gjennom en maske til slutten av virkningen av muskelavslappende midler.

Pålegging av pneumoperitoneum. Poenget for påføring av pneumoperitoneum er valgt under hensyntagen til den topografiske plasseringen av bukorganene og de anatomiske egenskapene til den fremre bukveggen. Punktet for den første punkteringen skal være minst farlig med tanke på mulig skade på mageorganene av nålen. Metoden foreslått av A.B. bidrar til å sikre punkteringen. Okulov (1969). Den består i det faktum at huden på den fremre bukveggen er sydd med en tykk silkeligatur sammen med aponeurosen i området av navleringen, til venstre og til høyre for den. Endene av ligaturen gripes med en Kocher-klemme og bukveggen med aponeurosen løftes oppover så mye som mulig (fig. 166).

Så langs midtlinjen 1 cm under navlen med en spiss skalpell lages et hakk 0,2-0,3 cm langt på huden Gjennom hakket settes en Veress-nål inn i magen i en vinkel på 45-65° med bukveggen maksimalt hevet oppover til det føles "falle inn i tomrommet". På det foreslåtte stedet for innføring av Veress-nålen er det det minste antallet kar, noe som minimerer risikoen for skade. Enden av nålen skal bevege seg fritt i bukhulen. For å bekrefte at nålen er i bukhulen, festes en 10 grams "Record"-sprøyte med et frittglidende stempel til den, ved å trekke stempelet mot seg selv, kommer blod, luft, tarminnhold i sprøyten, det kan antatt at nålen er enten i karet eller i tarmen.

Avklar plassering nålehjelp og test med novokain. Hvis novokain under trykk fra stempelet kommer fritt inn i bukhulen, og når nålen frigjøres fra sprøyten, forblir en konkav menisk av væsken i kanalen, så er nålen i bukhulen. Hvis spissen av nålen hviler på fiberen eller på veggen av organet, vil novokain falle for dråpe ut av nålen.

Noen forfatterne det anbefales å velge den mediale kanten av venstre rectus abdominis-muskel på nivå med stikkstedet hos spedbarn. Dette skyldes at med en tynn og svak bukvegg gjennom en punktering i midtlinjen siver luft ut og det er vanskelig å opprettholde nødvendig trykk i bukhulen.

I nærvær av en uttalt hepatomegali, splenomegali eller en stor svulst i bukhulen, er det tilrådelig å foreta den første punkteringen av bukveggen på grensen til den ytre og midtre tredjedelen av linjen som forbinder navlen og den øvre fremre ryggraden til venstre hofteben. I prinsippet bør punkteringen utføres vekk fra den forventede lokaliseringen av den patologiske prosessen.

først skriv inn 20-30 ml. I fravær av endringer i pasientens tilstand, fortsett innføringen av gass i 2-3 minutter. Etter innføring av 300-400 ml gass forsvinner levermatthet. Det er mer riktig å ta hensyn til ikke den totale mengden gass som injiseres, men trykket som den skaper i bukhulen. Hos et bedøvet og avslappet barn er det optimale trykket 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg), og gassinjeksjonshastigheten bør ikke overstige 1 l / min. Utilstrekkelig trykk gir ikke de nødvendige betingelsene for visuell observasjon. En betydelig økning i trykk skaper en trussel om kompresjon av vena cava.

Å ha en viss ferdighet og personlig erfaring kan legen etablere den nødvendige graden av pneumoperitoneum ved palpasjon og perkusjon av bukveggen og følgelig bestemme muligheten for et ytterligere stadium av laparoskopi - innføring av en trokar.

kolecysectomi

poeng introduksjoner trokarer:

Manipulasjonstrokar 10 mm.

Trokar 5 mm. midtklavikulær linje.

Trokar 5 mm. fremre aksillærlinje

Video trokar

Stadier operasjoner:

· Innføring av trokarer i bukhulen på punktene ovenfor etter den foreløpige påføringen av CO 2 peritoneum opp til 8 mm Hg. Kunst.

Totalundersøkelse av bukhulen med unntak av samtidige sykdommer

Innsetting av manipulatorer i bukhulen for egentlig kolecystektomi

Isolering av cystisk arterie og cystisk kanal

Klipping og transeksjon av cystisk duct og cystisk arterie

Utflod av gallegangen

fjerning av galleblæren fra magen

Drenering av bukhulen og søm av sår i fremre bukvegg

På den 2-3 dagen etter operasjonen, ultralydkontrollen for tilstedeværelsen av væskeformasjoner i operasjonsområdet, fjernes avløp.

· Endoskopisk hjelpeutstyr: løkker, nåler, biapsjonstang, Dormia-kurver, sfinkterotomer, kanyler, prober for diatermokoagulasjon.

Laparoskopi

Dette er en endoskopisk undersøkelse av bukhulen ved hjelp av en optisk enhet - et laparoskop.

I 1901 ble den russiske fødselslegen-gynekologen D.O. Ott var den første som brukte en endoskopisk undersøkelse av bukhulen ved hjelp av en frontreflektor, en elektrisk lampe og et speil satt inn i snittet av fornix under vaginal ablasjon. Denne metoden ble kalt ventroskopi. I 1910 publiserte lektor Jacobeus i Stockholm en artikkel som skisserte mulighetene for endoskopisk undersøkelse av tre store serøse hulrom: abdominal, pleura og perikard. Den første metoden kalte Jacobeus laparoskopi.

Utstyr Med hjelp hvilken produsert laparoskopi :

Utstyr for pålegging av pneumoperitoneum

· Laparoskop

Utstyr for manipulasjon og kirurgiske inngrep

Utstyr til overlegg pneumoperitoneum:

For å punktere bukveggen og føre luft inn i bukhulen, trenger du:

Pneumoperitoneum nål

En insufflator for å føre gass inn i bukhulen og for å kontrollere

Ved press

Regler:

Nålen skal være lang nok til at den, i nærvær av veldefinert vev i den fremre bukveggen, kan trenges inn i bukhulen

Spenningen i magemusklene, pasientens respirasjonsbevegelser bør ikke forårsake dannelse av emfysem

En Veress-nål brukes til å påføre pneumoperitoneum. Prinsippet til Veress-nålen er at når nålen passerer gjennom den fremre bukveggen, endres dens skarpe del til en sløv sylinder. Dette skjer ved hjelp av en fjær, som utløses i øyeblikket av opphør av vevsmotstand.

Laparoskop:

Laparoskopet består av tre deler:

Trocar

Trokar sak

Optikk, samme diameter som trokaren, som også er en bærer av belysning

Metodikk laparoskopi:

Pålegging av pneumoperitoneum

Innføring av en trokar i bukhulen

Undersøkelse av bukhulen.

Punkteringen av bukveggen kan utføres på forskjellige punkter. Tidligere, oftest for en punktering, ble et sted valgt på grensen til den ytre og midtre tredjedelen av linjen som forbinder navlen og den overordnede iliaca-ryggraden. Det mest praktiske punktet for å sette inn nålen i midtlinjen er 0,5 - 1,0 cm over navlen.

Når en nål settes inn i bukhulen for å påføre et pneumoperitoneum på et punkt, er risikoen for skade på bukorganene minst. Det kan være komplikasjoner med en punktering, spesielt hvis det er utspiling av tarmen eller et patologisk forstørret organ er lokalisert, eller en løkke av tynntarmen er loddet til parietal bukhinnen.

Introduksjon trokar endoskop:

Designeren av det klassiske Kalka laparoskopet foreslo 4 introduksjonspunkter for endoskoptrokaren:

3 cm over navlen, 0,5 cm til høyre for midtlinjen

3 cm over navlen, 0,5 cm til venstre for midtlinjen

3 cm under navlen, 0,5 cm til høyre for midtlinjen

3 cm under navlen, 0,5 cm til venstre for midtlinjen

Et annet sted for innføring av nålen og endoskoptrokaret brukes til å undersøke bukhulen til en pasient som noen gang har gjennomgått kirurgi på bukorganene med en median laparotomi. I dette tilfellet brukes et sted i mesogastrium til venstre på nivå med navlen langs midtklavikulærlinjen. Hvis bukhulen til en pasient med median arr og sigmostomi undersøkes, er innsettingspunktet for laparoskopet plassert på linjen til venstre for median arret eller såret med 2,0 - 3,0 cm og over navlen med 5,0 - 7,0 cm Etter å ha valgt steder for innføring av trokaren med en løsning av novokain, infiltrere suksessivt alle lag av bukveggen fra huden til bukhinnen. Lagene i bukveggen infiltreres, nålens passasje gjennom bukhinnen føles, og deretter utføres sug med en sprøyte. Hvis nålen virkelig passerte gjennom bukhinnen, suger sprøyten luft. Dette betyr at stedet for innsetting av endoskopet er valgt riktig. Hvis luft ikke kommer inn i sprøyten, betyr det at kanylen ikke passerte inn i bukhulen under innføringen og er i blodåren og det er nødvendig å sette inn kanylen et annet sted. Etter kontroll med en nål settes en endoskoptrokar inn i såret laget med en spydformet skalpell 0,7 cm i størrelse og bedt om å redusere abdominalpressen. En trokar med en skarp ende passerer lett gjennom muskelvev og peritoneum. Filt *dip* kan bestemmes når trokaren har passert gjennom lagene i bukveggen. Etter punktering av bukveggen fjernes trokaren fra endoskopet og inn i bukhulen, optikken til endoskopet settes inn. Optikken må først varmes opp. Samtidig opprettholdes gasstrykket i bukhulen automatisk av insufflatoren. Etter innføring av optikk utføres en undersøkelse av bukhulen.

laparoskop kan være bevege seg i tre veibeskrivelse:

Optikk i bukhulen kan roteres rundt omkretsen av bunnen av en tenkt kjegle, hvis topp er i bukveggen

Optikken kan flyttes frem og tilbake

Optikk kan roteres rundt sin egen akse

En lege med tilstrekkelig erfaring kan kombinere og kombinere alle tre bevegelsene og enkelt undersøke hele bukhulen. For å utvide grensene for undersøkelsen av bukhulen, er det nødvendig å endre posisjonen til pasienten på bordet, snu pasienten til venstre og høyre, heve fotenden og hodeenden av bordet. Ved å endre posisjonen til pasientens kropp oppnås dermed dype patologisk endrede organer, som den vermiforme prosessen, i undersøkelsen.

Undersøkelse abdominal hulrom:

Under inspeksjonen er det tilrådelig å dele bukhulen inn i seks sektorer og undersøke disse sektorene nøye.

Beskrivelse sektorer:

· Høyre øvre firkant av magen. Her kan du se høyre leverlapp, galleblæren, høyre halvdel av mellomgulvet, en del av det større omentum. Dette området er avgrenset til venstre av de falciforme og runde leddbåndene i leveren.

· Venstre øvre kvadrant av magen. Her undersøkes venstre leverlapp, fremre overflate av magesekken, venstre halvdel av nedre overflate av diafragma, en del av større omentum og milten.

Peritoneum i venstre halvdel av magen.

Lite bekken og dets organer. Det forskes i Tredeleburg-stillingen. Inspeksjon av de kvinnelige kjønnsorganene forenkles ved å løfte livmoren opp gjennom skjeden. Dette gjøres med en finger eller et verktøy. Hos menn, når de undersøker blæren, er det nok å løfte bekkenet på rullen.

Peritoneum i høyre halvdel av magen

bunnen av bukhulen. Denne delen av bukhulen ligger mellom den nedre kanten av leveren og det lille bekkenet. Her kan du se det større omentum, hoveddelen av tynn- og tykktarmen, blindtarmen og blindtarmen.

Etter en metodisk undersøkelse av bukhulen, undersøk nøye enhetene som ble brukt under studien, skyll dem, utfør pre-steriliseringsbehandling og legg dem for sterilisering. Umiddelbart etter slutten av studien er det nødvendig å beskrive de laparoskopiske funnene. Det er umulig å utsette beskrivelsen av det han så, fordi selv de mest dyktige menneskene kan endres med minne, og ikke alt nødvendig vil bli registrert.

Indikasjoner til laparoskopi:

De er delt inn i generelle og lokale. Generelt kan indikasjonene for laparoskopi formuleres som følger: en pasient sendes til laparoskopiske undersøkelser, hvor det ikke var mulig å stille diagnose på grunnlag av kliniske og laboratoriedata og som ved hjelp av laparoskopi har mulighet til å undersøke det berørte organet. I tillegg må det være tillit til at studien ikke vil skade pasienten.

Laparoskopi er indisert ikke bare i tilfeller der kliniske, røntgen-, laboratoriestudier ikke etablerer en diagnose av sykdommen, men også i tilfeller der det er nødvendig å løse problemet med differensialdiagnose av to eller tre sykdommer. Da vil laparoskopiske studier være avgjørende.

De vanligste indikasjonene for laparoskopi er behovet for å avklare diagnosen akutt blindtarmbetennelse, forstyrret eller uforstyrret tubal graviditet. En svært viktig sykdom når det gjelder indikasjoner for laparoskopi og beslutning om kirurgisk inngrep er akutt pankreatitt med pankreatisk nekrose. Med differensieringen av akutt pankreatitt med pankreatisk nekrose og peritonitt, blir det mulig å konservativt behandle pasienter med pankreatisk nekrose, og nylig endoskopiske operasjoner - og kirurgisk behandling med laparotomi for ulike typer bukhinnebetennelse. Antall laparoskopier ved diagnostisering av pankreasnekrose varierer fra 100 til 200 i gjennomsnitt per år.

Ofte utføres studier i forbindelse med den inflammatoriske prosessen i galleblæren, og det er ingen spesielle vanskeligheter i dette tilfellet.

Svært kompleks og ganske sjelden er kontingenten av eldre pasienter med kronisk hjertesykdom, som førte til arytmier. Disse pasientene legges inn med sterke magesmerter, og laparoskopisk undersøkelse er designet for å skille en formidabel komplikasjon av atrieflimmer - trombose av mesenteriske kar, ledsaget av intestinal nekrose, fra akutt hjerteinfarkt eller andre sykdommer.

Ved sykdommer i mage og tarm kan verdifulle laparoskopiske data kun oppnås hvis de patologiske endringene er lokalisert direkte under bukveggen. Ondartede formasjoner av disse organene kan bestemmes ved andre metoder. Metastaser i leveren bestemmes lett laparoskopisk, noe som kan forhindre unødvendig kirurgi.

På mellomgulvet og bukveggen bestemmes brokkens indre åpninger. Noen ganger er brokket fortsatt bestemt på den ytre bukveggen, og ved laparoskopi kan man se den indre ringen av brokkringen.

Laparoskopi produsert Med mål tillatelser neste problemer:

Diagnose av akutte sykdommer i mageorganene

Undersøkelse av bukhulen for skade på organene i tilfelle penetrerende sår i bukveggen med bestemmelse av tilstedeværelsen av skader på bukhinnen og organer, med stumpe skader i magen med etablering av skader på organer og deres komplikasjoner - blødning og utstrømning av innhold inn i lumen i bukhulen.

Dersom laparoskopi utføres for å avdekke en sykdom, som letter behandlingen av pasienten, og med påfølgende endoskopiske terapeutiske tiltak, som gjør livet lettere for pasienten, er slik laparoskopi rimelig.

Kontraindikasjoner til laparoskopi:

Kontraindikasjoner vil være alle de tilfellene når laparoskopi er farlig for pasienten, og når organet som trenger undersøkelse ikke er tilgjengelig for laparoskopisk undersøkelse.

Til den første gruppen kontraindikasjoner - relative - inkluderer følgende sykdommer:

Alle alvorlige sykdommer

· Peritonitt

Innkapslet abdominal abscess

・ Blodkoagulasjonsforstyrrelser

Brokk, inkludert diafragma

Til den andre gruppen- absolutt - inkluderer:

Postoperativ adhesiv sykdom i bukhulen med symptomer på tarmobstruksjon og mulig fiksering av løkker i tynntarmen og fremre bukvegg.

farer og komplikasjoner på laparoskopi:

Komplikasjoner av pneumoperitoneum

Punkteringskomplikasjoner

Komplikasjoner forbundet med ytterligere manipulatorer

Generelle komplikasjoner

Komplikasjon pneumoperitoneum:

For tiden produseres pneumoperitoneum eller oksygenopneumoperitoneum under laparoskopi og CO 2 - peritoneum under operasjoner på bukorganene av et spesielt apparat - en insufflator som regulerer hastigheten på gasstilførselen til bukhulen, volumet av gass og trykk i bukhulen. I tilfelle at gasstrykket i bukhulen overstiger 12 - 16 mm. rt. kolonne, kan pasienten utvikle en så formidabel komplikasjon som * inferior vena cava syndrome * eller, som det også kalles, * inferior vena cava compression syndrome *. Når gass blåses inn i bukhulen over de angitte parametrene, oppstår kompresjon av høy- og lavtrykkssystemene. De venøse plexusene og stammene er hovedsakelig påvirket, spesielt den nedre vena cava. Blodstrømmen til de høyre delene av hjertet reduseres kraftig, og i underekstremitetene avsettes den. Dette bidrar til dannelse av aggregater med mulig utvikling av blodpropp, og kan føre til lungeemboli eller hjertestans. Forebygging av denne komplikasjonen er den strengeste kontrollen over injeksjon av gass i bukhulen og trykket til denne gassen i bukhulen.

Ikke så alvorlig, men også ubehagelig, er en komplikasjon av pålegget av pneumoperitoneum - subkutant emfysem. Emfysem oppstår når pneumoperitoneumnålen ikke når bukhulen eller når pasienten beveger seg ut av bukhulen. Forebygging av disse komplikasjonene er på den ene siden kontroll av innføringen av nålen, ulike tester, inkludert ball med en løsning, på den andre siden assistentens kontroll av nålens posisjon.

Punktering komplikasjoner:

De kan være både med innføring av en nål for å pålegge et pneumoperitoneum, og med innføring av en trokar. Forskjellen er at trokaren er mye større i diameter enn nålen. En endoskoptrokar forårsaker betydelig mer skade, men skade med en trokar er mye mindre vanlig enn med en nål. Dette fenomenet forklares av det faktum at trokaren til endoskopet, uansett hvor skarp den er, på grunn av dens tykkelse, passerer gjennom bukveggen med mindre akselerasjon og skyver som regel hindringen bort.

Når endoskopet beveger seg i bukhulen, kan det oppstå skade på grunn av direkte kontakt av optikken eller hjelpeinstrumentene med organene. Den vanligste komplikasjonen er blødning når man tar en biopsi fra ulike organer, spesielt fra leveren. Men det er også slike kasuistiske komplikasjoner som perforering av den nekrotiske tynntarmen med optikk ved mesenterisk trombose.

Generell komplikasjoner:

De kan være hos enhver pasient i en tilstand av hjerte-, respirasjons-, nyre-, leversvikt. Det har vært tilfeller av plutselig død hos pasienter med nyreinsuffisiens og høyt innhold av Ca i blodet under introduksjon av gastroskop. Det har også vært tilfeller av akutt hjerteinfarkt hos pasienter som gjennomgår laparoskopi. Forskning i slike tilfeller stoppes umiddelbart, pasienter gis smertestillende og overføres til intensivavdelingen på sykehuset.

Spesiell del

Normal mage:

Etter innføringen av endoskopet i bukhulen, undersøkes høyre lapp av leveren og dens dimensjoner. Ved normal størrelse når leverenden av det falciforme ligamentet så vidt kanten ved festepunktet. For å bestemme størrelsen på leveren med kanten av kystbuen. Normalt er fargen konstant: den kan være mursteinsrød, rødbrun. Overflaten av leveren er glatt. Leverkapselen er blank og gjennomsiktig. Kantene på leveren er butte og avrundede.

Galleblæren bestemmes enten helt eller en del av den alene. Boble med forskjellig fyll og spenning. Veggen er glatt, overflaten er skinnende. Halvmånebåndet kan variere i form og plassering. Vanligvis er fargen gul-hvit. Den nedre overflaten av membranen dekker sektor 1.

2 sektor.

Bak det falciforme ligamentet begynner den andre sektoren til venstre. Her undersøkes følgende organer: venstre leverlapp, gastrisk diafragma, en del av omentum og den øverste delen av parietal bukhinne. Mindre krumning er synlig når leveren ikke dekker den. Veggen i magen er dekket med en serøs membran av en gulhvit farge. Milten er bare synlig når den er forstørret. Under magen er en synlig del av omentum. Den forlater hele eller deler av den tverrgående tykktarmen.

3 sektor.

Undersøkt: parietal peritoneum, fôr venstre bukvegg fra innsiden. Den parietale peritoneum er glatt og blank. Peritoneum er gjennomsyret av et tynt nettverk av kapillærer. I navleområdet er de ytre og indre - laterale navlefoldene synlige.

Bekkenet kan kun sees i Trendelenburg-posisjon. På grunn av dette beveger omentum, tynn- og tykktarmen seg i retning av mellomgulvet og frigjør inngangen til det lille bekkenet. Kvinner undersøkes: livmoren, rørene, eggstokkene. Hos menn, blæren og tykktarmen. Hos kvinner kan åpenheten til egglederne undersøkes ved hjelp av et laparoskop.

5. sektor.

Laparoskopet er rettet oppover igjen. Det horisontale bordet svinger til venstre. Undersøkelse foretas av høyre parietal peritoneum. Det laparoskopiske bildet av denne sektoren faller fullstendig sammen med bildet av sektor 3. I denne sektoren undersøkes vanligvis festestedet til det falciforme ligamentet.

Inspeksjon av bunnen av bukhulen fra kanten av leveren til inngangen til det lille bekkenet. Her kan du se: en stor omentum, tynn- og tykktarm, blindtarm, noen ganger en del av mesenteriet. Det er svært vanskelig å fjerne vedlegget for inspeksjon. Til dette formål brukes "kanting" -teknikken, foreslått av endoskopistene ved bysykehuset nr. 67 i Moskva.

Laparoskopi - Undersøkelse av bukorganene ved hjelp av et endoskop satt inn gjennom den fremre bukveggen. Laparoskopi - en av de endoskopiske metodene som brukes i gynekologi.

Metoden for optisk undersøkelse av bukhulen (ventroskopi) ble først foreslått i 1901 i Russland av gynekolog D.O. Ottom. Deretter utviklet og introduserte innenlandske og utenlandske forskere laparoskopi for diagnostisering og behandling av ulike sykdommer i bukhulen. For første gang ble en laparoskopisk gynekologisk operasjon utført i 1944 av R. Palmer.

SYNONYMER AV LAPAROSKOPI

Peritoneoskopi, ventroskopi.

RASIONALE FOR LAPAROSKOPI

Laparoskopi gir en mye bedre oversikt over bukorganene sammenlignet med snittet i den fremre bukveggen, på grunn av den optiske forstørrelsen av de undersøkte organene flere ganger, og lar deg også visualisere alle etasjer i bukhulen og retroperitonealrommet, og , om nødvendig, utfør kirurgisk inngrep.

FORMÅLET MED LAPAROSKOPI

Moderne laparoskopi regnes som en metode for diagnose og behandling av nesten alle gynekologiske sykdommer, og den tillater også differensialdiagnose mellom kirurgisk og gynekologisk patologi.

INDIKASJONER FOR LAPAROSKOPI

For tiden er følgende indikasjoner for laparoskopi testet og satt ut i livet.

Planlagte lesninger:

svulster og tumorlignende formasjoner av eggstokkene;
genital endometriose;
misdannelser av de indre kjønnsorganene;
smerte i nedre del av magen av ukjent etiologi;
opprettelse av kunstig obstruksjon av egglederne.

Indikasjoner for akutt laparoskopi:

svangerskap utenfor livmoren;
ovarieapopleksi;
PID;
mistanke om vridning av benet eller ruptur av en tumorlignende formasjon eller eggstokksvulst, samt vridning av subserøse fibroider;
differensialdiagnose mellom akutt kirurgisk og gynekologisk patologi.

KONTRAINDIKASJONER AV LAPAROSKOPI

Kontraindikasjoner for laparoskopi og laparoskopiske operasjoner avhenger av mange faktorer, og først og fremst av treningsnivået og erfaringen til kirurgen, utstyret til operasjonssalen med endoskopisk, generelt kirurgisk utstyr og instrumenter. Det er absolutte og relative kontraindikasjoner.

Absolutte kontraindikasjoner:

hemorragisk sjokk;
sykdommer i kardiovaskulære og respiratoriske systemer i dekompensasjonsstadiet;
ukorrigerbar koagulopati;
sykdommer der det er uakseptabelt å plassere pasienten i Trendelenburg-posisjon (konsekvenser av hjerneskade, skade på hjernekar, etc.);
akutt og kronisk leversvikt;
eggstokkreft og RMT (med unntak av laparoskopisk overvåking under kjemoterapi eller strålebehandling).

Relative kontraindikasjoner:

polyvalent allergi;
diffus peritonitt;
uttalt adhesiv prosess etter tidligere operasjoner på organene i bukhulen og det lille bekkenet;
sen graviditet (mer enn 16-18 uker);
mistanke om en ondartet natur av dannelsen av livmor vedheng.

Også kontraindikasjoner for implementering av planlagte laparoskopiske intervensjoner er:

eksisterende eller overført for mindre enn 4 uker siden akutte smittsomme og katarrale sykdommer;
grad III-IV av renheten til vaginalt innhold;
utilstrekkelig undersøkelse og behandling av et ektepar ved tidspunktet for den foreslåtte endoskopiske undersøkelsen planlagt for infertilitet.

FORBEREDELSE TIL LAPAROSKOPISK UNDERSØKELSE

Den generelle undersøkelsen før laparoskopi er den samme som før enhver annen gynekologisk operasjon. Når du tar en anamnese, er det nødvendig å ta hensyn til sykdommer som kan være en kontraindikasjon for laparoskopi (kardiovaskulær, lungepatologi, traumatiske og vaskulære sykdommer i hjernen, etc.).

Stor betydning før laparoskopisk intervensjon bør legges til en samtale med pasienten om den kommende intervensjonen, dens egenskaper og mulige komplikasjoner. Pasienten bør informeres om mulig overgang til abdominal kirurgi, om mulig utvidelse av operasjonsomfanget. Kvinnens skriftlige informerte samtykke til operasjonen må innhentes.

Alt det ovennevnte skyldes det faktum at det blant pasienter og leger av ikke-kirurgiske spesialiteter er en mening om endoskopi som en enkel, trygg og liten operasjon. I denne forbindelse har kvinner en tendens til å undervurdere kompleksiteten til endoskopiske undersøkelser, som har samme potensielle risiko som enhver annen kirurgisk intervensjon.

Med en planlagt laparoskopi på tampen av operasjonen, begrenser pasienten kostholdet til inntak av flytende mat. Et rensende klyster er foreskrevet om kvelden før operasjonen. Legemiddeltilberedning avhenger av arten av den underliggende sykdommen og den planlagte operasjonen, samt av samtidig ekstragenital patologi. METODOLOGI

Laparoskopiske inngrep utføres i et begrenset lukket rom - bukhulen. For innføring av spesielle instrumenter i dette rommet og muligheten for tilstrekkelig visualisering av alle organer i bukhulen og det lille bekkenet, er det nødvendig å utvide volumet av dette rommet. Dette oppnås enten ved å lage et pneumoperitoneum eller ved å mekanisk løfte den fremre bukveggen.

For å lage et pneumoperitoneum injiseres gass (karbondioksid, lystgass, helium, argon) inn i bukhulen, som hever bukveggen. Gass administreres ved direkte punktering av fremre bukvegg med en Veress-nål, direkte punktering med trokar eller åpen laparoskopi.

Hovedkravet for gass insufflert inn i bukhulen er sikkerhet for pasienten. Hovedbetingelsene som sikrer dette kravet er:

absolutt ikke-toksisitet av gass;
aktiv absorpsjon av gass av vev;
ingen irriterende effekt på vev;
manglende evne til å embolisere.

Alle de ovennevnte forholdene tilsvarer karbondioksid og lystgass. Disse kjemiske forbindelsene resorberes lett og raskt, i motsetning til oksygen og luft, forårsaker de ikke smerte eller ubehag hos pasienter (tvert imot, lystgass har en smertestillende effekt) og danner ikke emboli (for eksempel karbondioksid, som har trengt inn i blodet, kombineres aktivt med hemoglobin). I tillegg øker karbondioksid, som virker på en bestemt måte på respirasjonssenteret, den vitale kapasiteten til lungene og reduserer derfor risikoen for sekundære komplikasjoner fra luftveiene. Det anbefales ikke å bruke oksygen eller luft for å påføre pneumoperitoneum!

Veress-nålen består av en sløv, fjærbelastet stilett og en skarp utvendig nål (fig. 7–62). Trykket som påføres nålen fører til at når den passerer gjennom lagene av bukveggen dypper stiletten ned i nålen, slik at sistnevnte kan stikke hull i vevet (fig. 7-63). Etter at nålen har passert gjennom bukhinnen, spretter spissen ut og beskytter de indre organene mot skade. Gass kommer inn i bukhulen gjennom en åpning langs den laterale overflaten av spissen.

Ris. 7-62. Veress nål.

Ris. 7-63. Stadiet med å dirigere Veress-nålen.

Sammen med bekvemmeligheten ved å utføre laparoskopi, har pneumoperitoneum en rekke viktige ulemper og bivirkninger som øker risikoen for mulige komplikasjoner under laparoskopi:

kompresjon av de venøse karene i det retroperitoneale rommet med nedsatt blodtilførsel til underekstremitetene og en tendens til trombose;
brudd på arteriell blodstrøm i bukhulen;
forstyrrelser i hjerteaktivitet: en reduksjon i hjerteutgang og hjerteindeks, utvikling av arytmi;
kompresjon av mellomgulvet med en reduksjon i lungenes gjenværende kapasitet, en økning i dødt rom og utvikling av hyperkapni;
rotasjon av hjertet.

Umiddelbare komplikasjoner av pneumoperitoneum:

pneumothorax;
pneumomediastinum;
pneumopericardium;
subkutant emfysem;
gassemboli.

Valget av stikkstedet til bukveggen avhenger av pasientens høyde og hudfarge, samt arten av tidligere operasjoner. Oftest er stedet for introduksjonen av Veress-nålen og den første trokaren valgt ved navlen - punktet for den korteste tilgangen til bukhulen. Det andre mest brukte punktet for innføring av Veress-nålen i gynekologi er området 3-4 cm under kanten av venstre kystbue langs midtklavikulærlinjen. Innføringen av Veress-nålen er i prinsippet mulig hvor som helst på den fremre bukveggen, men det er nødvendig å huske topografien til den epigastriske arterien. I nærvær av tidligere operasjoner på bukorganene, velges et punkt for den primære punkteringen, så langt som mulig fra arret.

Det er mulig å sette inn en Veress-nål gjennom den bakre fornix av skjeden dersom det ikke er patologiske formasjoner i det retrouterine rommet.

På tidspunktet for punktering av fremre bukvegg med en Veress-nål eller den første trokaren, skal pasienten ligge på operasjonsbordet i horisontal stilling. Etter hudsnitt løftes bukveggen med hånd, klo eller ligatur (for å øke avstanden mellom bukveggen og bukorganene) og en Veress-nål eller trokar settes inn i bukhulen i en vinkel på 45–60°. Riktigheten av innføringen av Veress-nålen i bukhulen kontrolleres på forskjellige måter (drypptest, sprøytetest, maskinvaretest).

Noen kirurger foretrekker direkte abdominal punktering med 10 mm trokar uten bruk av Veress-nål, noe som anses som en farligere tilnærming (fig. 7–64). Skade på indre organer er mulig både med en Veress-nål og med en trokar, men arten av skaden, gitt instrumentets diameter, varierer i alvorlighetsgrad.

Ris. 7-64. Direkte introduksjon av den sentrale trokaren.

Teknikken med åpen laparoskopi er indisert for risikoen for skade på indre organer under limprosesser i bukhulen på grunn av tidligere operasjoner og mislykkede forsøk på å sette inn en Veress-nål eller trokar. Essensen av åpen laparoskopi er introduksjonen av den første trokaren for optikk gjennom den minilaparotomiske åpningen. De siste årene, for å forhindre skade på bukorganene når man går inn i bukhulen under limprosessen, er det brukt en Veress optisk nål eller en videotrokar (fig. 7-65).

Ris. 7-65. Veress optisk nål.

Etter punktering av den fremre bukveggen med en Veress-nål eller trokar, begynner gassinsufflasjonen, først sakte med en hastighet på ikke mer enn 1,5 l/min. Med riktig posisjon av nålen etter innføring av 500 ml gass, forsvinner levermatthet, bukveggen stiger jevnt. Vanligvis injiseres 2,5-3 liter gass. Pasienter med overvekt eller stor kroppsbygning kan trenge mer gass (opptil 8-10 liter). På tidspunktet for innsetting av den første trokaren bør trykket i bukhulen være 15–18 mm Hg, og under operasjonen er det tilstrekkelig å opprettholde trykket på nivået 10–12 mm Hg.

Mekanisk løft av bukveggen (laparolifting) - gassfri laparoskopi. Den fremre bukveggen heves ved hjelp av forskjellige enheter. Denne metoden er indisert for pasienter med kardiovaskulær insuffisiens, koronar hjertesykdom og stadium II-III arteriell hypertensjon, en historie med hjerteinfarkt, hjertefeil, etter hjertekirurgi.

Gassfri laparoskopi har også en rekke ulemper: plassen for å utføre operasjonen kan være utilstrekkelig og utilstrekkelig for praktisk operasjon, det er ganske vanskelig å utføre operasjonen hos overvektige pasienter i dette tilfellet.

Kromosalpingoskopi. I alle laparoskopiske operasjoner for infertilitet er det obligatorisk å utføre kromosalpingoskopi, som består i innføring av metylenblått gjennom en spesiell kanyle satt inn i livmorhalskanalen og livmorhulen. I prosessen med å introdusere et fargestoff, analyseres prosessen med å fylle egglederen og strømmen av blått inn i bukhulen. Livmorhalsen er eksponert i speil og festet med kuletang. En spesiell livmorsonde designet av Cohen med en kjegleformet limiter settes inn i livmorhalskanalen og livmorhulen, som er festet til kuletangen.

Plasseringen av kanylen avhenger av livmorens posisjon, helningen til kanylens nese skal falle sammen med helningen til livmorhulen. En sprøyte med metylenblått er koblet til den distale enden av kanylen. Under trykk injiseres blått inn i livmorhulen gjennom en kanyle, og laparoskopi evaluerer strømmen av metylenblått inn i egglederne og bukhulen.

TOLKNING AV LAPAROSKOPIRESULTATER

Laparoskopet settes inn i bukhulen gjennom den første trokaren. Først av alt undersøkes området som ligger under den første trokaren for å utelukke skade. Deretter undersøkes først de øvre delene av bukhulen, med oppmerksomhet til mellomgulvets tilstand, og magens tilstand vurderes. I fremtiden blir alle deler av bukhulen undersøkt trinnvis, med oppmerksomhet på tilstedeværelsen av effusjon, patologiske formasjoner og utbredelsen av limprosessen. For en grundig revisjon av bukhulen og det lille bekkenet, samt for å utføre eventuelle operasjoner, er det nødvendig å introdusere ytterligere trokarer med en diameter på 5 mm eller 7 mm under visuell kontroll. Den andre og tredje trokaren settes inn i iliaca-regionene. Om nødvendig plasseres den fjerde trokaren langs bukens midtlinje i en avstand på 2/3 fra navlen til livmoren, men ikke under den horisontale linjen som forbinder de laterale trokarene. For undersøkelse av bekkenorganene og deres adekvat vurdering, plasseres pasienten i Trendelenburg-stilling.

KOMPLIKASJONER AV LAPAROSKOPI

Laparoskopi, som enhver type kirurgisk inngrep, kan være ledsaget av uforutsette komplikasjoner som truer ikke bare helsen, men også livet til pasienten.

Spesifikke komplikasjoner som er karakteristiske for laparoskopisk tilgang er:

ekstraperitoneal gassinufflasjon;
skade på karene i den fremre bukveggen;
skade på fordøyelseskanalen;
gassemboli;
skade på de viktigste retroperitoneale karene.

Ekstraperitoneal insufflasjon er assosiert med innføring av gass i annet vev enn bukhulen. Dette kan være et subkutant fettlag (subkutant emfysem), preperitoneal luftinjeksjon, luft som kommer inn i vevet i det større omentum eller mesenteriet (pneumomentum), samt mediastinalt emfysem (pneumomediastinum) og pneumothorax. Slike komplikasjoner er mulig med feil innsetting av Veress-nålen, hyppig fjerning av trokarer fra bukhulen, defekter eller skade på mellomgulvet. Pasientens liv er truet av pneumomediastinum og pneumothorax.

Det kliniske bildet av skaden på de viktigste retroperitoneale karene er assosiert med forekomsten av massiv intraabdominal blødning og veksten av hematom i roten av tarmens mesenterium. I en slik situasjon er det nødvendig med en akutt median laparotomi og involvering av karkirurger i operasjonen.

Skader på karene i den fremre bukveggen oppstår oftest ved innføring av ytterligere trokarer. Årsaken til forekomsten av slike skader anses å være feil valg av punktet og retningen for innføringen av trokaren, anomalier i plasseringen av karene i bukveggen og (eller) deres varicose-utvidelse. Ved slike komplikasjoner inkluderer terapeutiske tiltak å trykke på karet eller sy det på forskjellige måter.

Skade på mage-tarmkanalen er mulig med innføring av en Veress-nål, trokarer, disseksjon av adhesjoner eller uforsiktig manipulering av instrumenter i bukhulen. Av organene i bukhulen er tarmene oftest skadet, skade på mage og lever er sjelden observert. Oftere oppstår skaden når det er en limprosess i bukhulen. Ofte forblir slike lesjoner ikke gjenkjent under laparoskopi og manifesterer seg senere som diffus peritonitt, sepsis eller dannelse av intraabdominale abscesser. I denne forbindelse er elektrokirurgiske skader de farligste. Perforering i brannsårområdet oppstår forsinket (5–15 dager etter operasjonen).

Hvis det oppdages skade på mage-tarmkanalen, er suturering av det skadede området indisert ved laparotomi, eller ved laparoskopi av en kvalifisert endoskopkirurg.

Gassemboli er en sjelden, men ekstremt alvorlig komplikasjon ved laparoskopi, som observeres med en frekvens på 1-2 tilfeller per 10 000 operasjoner. Det oppstår under direkte punktering med en Veress-nål av et eller annet kar, etterfulgt av innføring av gass direkte inn i karleien eller når en vene er skadet mot bakgrunnen av et anspent pneumoperitoneum, når gass kommer inn i karleien gjennom en gapende defekt . For tiden er tilfeller av gassemboli oftere forbundet med bruk av en laser, hvis spissen avkjøles av en gasstrøm som kan trenge inn i lumen til de kryssede karene. Forekomsten av gassemboli manifesteres av plutselig hypotensjon, cyanose, hjertearytmi, hypoksi, ligner det kliniske bildet av hjerteinfarkt og lungeemboli. Ofte fører denne tilstanden til døden.

Skader på de retroperitoneale hovedkarene er en av de farligste komplikasjonene som kan utgjøre en umiddelbar trussel mot pasientens liv. Oftest oppstår skade på de store fartøyene på stadiet for tilgang til bukhulen med innføringen av en Veress-nål eller den første trokaren. Hovedårsakene til denne komplikasjonen er utilstrekkelig pneumoperitoneum, vinkelrett innføring av Veress-nålen og trokarene, og overdreven muskelanstrengelse fra kirurgen når trokaren settes inn.

For å forhindre komplikasjoner under laparoskopi:

nøye utvalg av pasienter for laparoskopisk kirurgi er nødvendig, under hensyntagen til absolutte og relative kontraindikasjoner;
erfaringen til endoskopkirurgen må samsvare med kompleksiteten til den kirurgiske intervensjonen;
operasjonsgynekologen må kritisk vurdere mulighetene for laparoskopisk tilgang, forstå grensene for oppløsning og begrensninger av metoden;
full visualisering av opererte gjenstander og tilstrekkelig plass i bukhulen er nødvendig;
kun brukbare endokirurgiske instrumenter og utstyr skal brukes;
tilstrekkelig anestesistøtte er nødvendig;
en differensiert tilnærming til metoder for hemostase er nødvendig;
hastigheten på kirurgens arbeid skal samsvare med arten av operasjonsstadiet: rask implementering av rutineteknikker, men forsiktig og langsom implementering av ansvarlige manipulasjoner;
med tekniske vanskeligheter, alvorlige intraoperative komplikasjoner og uklar anatomi bør det utføres en umiddelbar laparotomi.