Precancerøse sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer. Klinisk taktikk for å håndtere pasienter med ulike former for bakgrunn og precancerøse sykdommer i livmorhalsen. trinn - postoperativ terapi, korrigering av eksisterende lidelser

Blant gynekologiske sykdommer hos kvinner i reproduktiv alder forekommer patologi i livmorhalsen i 10-15% av tilfellene. Livmorhalskreft er i dag den vanligste onkologiske sykdommen i de kvinnelige kjønnsorganene. Det utgjør omtrent 12 % av alle ondartede svulster som oppdages hos kvinner.

Det er en viss iscenesettelse og iscenesettelse av patologiske prosesser i livmorhalsen i utviklingen av karsinogenese. Det er bakgrunns- og forstadier til kreft, in situ-kreft og avansert livmorhalskreft.

Bakgrunn kalles sykdommer og forandringer i den vaginale delen av livmorhalsen, hvor epitelets normoplasi er bevart, dvs. det er en korrekt mitotisk deling av epitelceller, deres differensiering, modning, eksfoliering. Disse sykdommene inkluderer: pseudo-erosjon, ektropion, polypp, endometriose, leukoplaki, erytroplaki, papilloma, cervicitt, ekte erosjon.

Til precancerøse tilstander i livmorhalsen inkluderer epiteldysplasi - patologiske prosesser der hyperplasi, spredning, svekket differensiering, modning og avvisning av epitelceller er notert.

Etiopatogenese av sykdommer i livmorhalsen

Precancer, og deretter livmorhalskreft, dannes på bakgrunn av godartede lidelser i det lagdelte plateepitel (ektopi, metaplasi). Dette blir mulig på grunn av de bipotente egenskapene til reserveceller, som kan omdannes til både plateepitel og prismatisk epitel.

ektopi søyleepitel utvikler seg på to måter:

1) dannelsen av sylindrisk epitel fra reserveceller på overflaten av livmorhalsen (hovedveien for utvikling av ektopi);
2) erstatning av erosjon av plateepitel av inflammatorisk eller traumatisk opprinnelse med et enkeltlags sylindrisk epitel som stammer fra livmorhalskanalen (en sekundær vei for utvikling av ektopi).

Metaplasi- prosessen med transformasjon av reserveceller til plateepitel. Plateepitel metaplasi er assosiert med spredning av reserveceller, som er en nødvendig faktor for ondartet transformasjon. Dannelsen av precancer (dysplasi) fører til overlapping av det sylindriske epitelet med et flatt.

Faktorer i utviklingen av bakgrunns- og precancerøse sykdommer i livmorhalsen

1. Inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene forårsake nekrobiose av det lagdelte plateepitelet i livmorhalsen og dets deskvamering, etterfulgt av dannelsen av eroderte områder på den, hvis helbredelse skjer på grunn av veksten av det sylindriske epitelet fra livmorhalskanalen, som ikke er karakteristisk for det vaginale miljøet . Pseudo-erosjon dannes i denne sonen. Deretter erstattes det kolonneformede epitelet med lagdelt plateepitel.

Av spesiell betydning i forekomsten av cervikal dysplasi tilhører humant papillomavirus (HPV).

Det trenger inn i basalcellene i epitelet gjennom mikrotraumer dannet under samleie. DNA-et til viruset kommer inn i cellen etter at proteinskallet har blitt utløst og går inn i cellekjernen. Ved å være i basallaget i et lite antall kopier, oppdages ikke virusets DNA (latent periode). Med ytterligere ekspresjon av viruset utvikles et subklinisk og deretter et klinisk stadium av sykdommen. Den karakteristiske cytopatiske effekten av HPV - koilocytose - oppstår i overflatelagene av epitelet, mens kjernen får en uregelmessig form og blir hyperkrom på grunn av akkumulering av virioner i den, vakuoler vises i cytoplasmaet.

For tiden er mer enn 100 forskjellige typer HPV identifisert, hvorav 30 infiserer menneskets kjønnsorganer. Blant typene HPV-infeksjon er det grupper med forskjellig onkologisk risiko. Så, HPV-type 6, 11, 40, 42, 43, 44 og 61 er klassifisert som lav onkologisk risiko; til middels risiko - 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; til høy risiko - 16, 18 og 31 typer virus.

I infiserte celler kan det virale genomet eksistere i 2 former: episomalt (utenfor kromosomer) og integrert i det cellulære genomet. For godartede lesjoner er en episomal form karakteristisk, for karsinomer - integrering i genomet til en kreftcelle. Den episomale fasen er nødvendig for virusreplikasjon og virionmontering. Denne fasen karakteriseres histologisk som mild cervikal intraepitelial neoplasi (CIN-1). Utseendet til aneuploidi, cellulær atypi, cytologisk aktivitet tilsvarer moderat og alvorlig cervikal intraepitelial neoplasi (CIN-2 og CIN-3).

Kombinasjonen av HIV-infeksjon og HPV øker risikoen for malignitet. I tillegg kan synergismen til herpes simplex-viruset, klamydia og CMV bidra til forekomsten av cervikal dysplasi.

2. Traumatiske skader i livmorhalsen som oppsto etter fødsel eller abort (en disponerende faktor er et brudd på trofisme og innervering av vev), samt barriereprevensjonsmidler og vaginale tamponger som "Tampax".
3. Hormonelle lidelser(økt gonadotropisk funksjon, endringer i østrogenmetabolismen med en overvekt av østradiol, en økning i oksygenholdige former av 17-ketosteroider).
4. immunforstyrrelser(en økning i nivået av cytotoksiske T-lymfocytter, en nedgang i antall Langerhans-celler i livmorhalsen. Graden av dysplasi er proporsjonal med nivået av immunsuppresjon).
5. seksuell aktivitet(tidlig begynnelse av seksuell aktivitet og et stort antall seksuelle partnere).
6. Involutive (aldersrelaterte) endringer i kjønnsorganene, samt en reduksjon i kroppens motstand, metabolske funksjoner og hormonelle forstyrrelser.
7. COC bruk med høyt innhold av gestagener.
8. Røyking(risikoen for sykdommen øker med antall sigaretter per dag og varigheten av røyking).
9. arvelig faktor: risikoen for livmorhalskreft hos kvinner med en belastet familiehistorie.

Klassifisering av sykdommer i livmorhalsen

(E.V. Kokhanevich, 1997 med tillegg og endringer)

JEG. Godartede bakgrunnsprosesser:

A. Dishormonelle prosesser:
1. Ektopisk søyleepitel (endocervicose, kjertelerosjon, pseudo-erosjon): enkel, prolifererende, epidermis.
2. Polypper (godartede polypplignende utvekster): enkel; sprer seg; epidermis.
3. Godartet transformasjonssone: uferdig og ferdig.
4. Papillomer.
5. Endometriose i livmorhalsen.
B. Posttraumatiske prosesser:
1. Rupturer i livmorhalsen.
2. Ektropion.
3. Cicatricial forandringer i livmorhalsen.
4. Cervico-vaginale fistler.

B. Inflammatoriske prosesser:
1. Ekte erosjon.
2. Cervicitt (exo- og endocervicitt): akutt og kronisk.

II. Forstadier til kreft:

A. Dysplasi.
1. Enkel leukoplaki.
2. Dysplasifelt:
metallisert prismatisk epitel.
3. Papillær transformasjonssone:
lagdelt plateepitel;
metaplastisk prismatisk epitel.
4. Precancerøs transformasjonssone.
5. Vorter.
6. Precancerøse polypper.
B. Leukoplaki med celleatypi.
B. Erythroplaki.
G. Adenomatose.

III. Livmorhalskreft

A. Prekliniske former:
1. Prolifererende leukoplaki.
2. Felt med atypisk epitel.
3. Papillær transformasjonssone.
4. Sone med atypisk transformasjon.
5. Sone med atypisk vaskularisering.
6. Kreft in situ (intraepitelial, stadium 0).
7. Mikrokarsinom (stadium I A).
B. Kliniske former for kreft: ekso-, endofytisk, blandet.

Histologisk klassifisering av dysplasi (Richart, 1968)

Cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) er delt inn i:
♦ CIN I - mild dysplasi;
♦ CIN II - moderat dysplasi;
♦ CIN III - alvorlig dysplasi og pre-invasiv kreft.

Klinikk for sykdommer i livmorhalsen

JEG. Bakgrunnsprosesser

Erosjon er en patologisk prosess på den vaginale delen av livmorhalsen, karakterisert i det innledende stadiet av dystrofi og desquamation av det squamous stratifiserte epitelet (ulcerasjon, erosjon) med påfølgende utvikling på den eroderte overflaten av det sylindriske epitelet.

Tildel ekte erosjon og pseudo-erosjon.

Ekte erosjon av livmorhalsen- skade og desquamation av det lagdelte plateepitel i den vaginale delen av livmorhalsen rundt det ytre os.

I henhold til det etiologiske prinsippet skilles følgende typer ekte erosjon:

1. Inflammatorisk (som følge av maserasjon og avvisning av epitelet), oftere i reproduktiv alder.
2. Traumatisk (skade, for eksempel vaginale speil), oftere i postmenopausal alder.
3. Etterforbrenning (etter avstøtning av sårskorpen som følge av kjemo-, elektro- eller kryoterapi), oftere i reproduktiv alder.
4. Trofisk (med livmorprolaps, etter strålebehandling), oftere i postmenopausal alder.
5. Kreft (under forfallet av en kreftsvulst i livmorhalskreften), oftere i postmenopausal alder.
6. Syfilitisk - oftere i reproduktiv alder.

Når den ses i speil med det blotte øye, har erosjon en lys rød farge, blør lett. I tillegg til syfilitisk, trofisk og kreft erosjon, gjennomgår alle andre arter raskt epidermisering og er etter 1-2 uker dekket med lagdelt plateepitel.

Ved kolposkopi er ekte erosjon definert som en defekt i epitelet med eksponert subepitelialt stroma, med bunnen under nivået av stratifisert plateepitel, kantene er klare. Etter påføring av en 3% løsning av eddiksyre, blir bunnen av ekte erosjon blek, når du bruker Lugols løsning, oppfatter ikke bunnen farge, bare det omgivende lagdelte plateepitel er farget. Histologisk undersøkelse avslører fraværet av et epiteldekke på grensen med et ekte lagdelt plateepitel. På overflaten av dette patologiske området er fibrinavleiringer og blod synlige. I det subepteliale bindevevet uttrykkes en inflammatorisk prosess, leukocyttinfiltrasjon, utvidede kapillærer, blødninger, vevsødem oppdages.

Ekte erosjon refererer til kortsiktige prosesser: det er ikke mer enn 1-2 uker, og det blir til pseudo-erosjon.

Pseudo-erosjon (endocervicose) av livmorhalsen- erstatning av stratifisert plateepitel, sylindrisk epitel utover fra overgangssonen mellom dem i forskjellige tidligere patologiske prosesser. I fravær av sistnevnte kalles dette fenomenet ektopi.

Typer pseudo-erosjon:

1. Progressiv - dannelsen av kjertelstrukturer på overflaten og i dypet av livmorhalsen. Nakken øker på grunn av veksten av det sylindriske epitelet og kjertlene i slimhinnene i livmorhalskanalen, så vel som som et resultat av reservecellehyperplasi. Prosessen er preget av dannelsen av cyster i kjertlene av pseudo-erosjon, endringer i livmorhalsen manifesteres av en økning i størrelse, lymfocytisk infiltrasjon og spredning av bindevev.

2. Stasjonær - den andre fasen av pseudo-erosjon, hvor en del av de eroderte kjertlene forblir under det voksende stratifiserte plateepitel og blir til retensjonscyster (naboth-cyster), som er enkle eller multiple, deres diameter er 3-5 mm.

3. Healing (epidermis) - etter behandling av inflammatoriske prosesser, eliminering av hormonelle forstyrrelser. Tilhelingsprosessen skjer i omvendt rekkefølge: det kolonneformede epitelet erstattes av et lagdelt plateepitel dannet fra reserveceller. Sylindrisk pseudo-erosjonsepitel gjennomgår dystrofi etterfulgt av deskvamering. Pseudo-erosjon forsvinner med fullstendig avvisning av det sylindriske epitelet med dannelse av kjertelstrukturer. Men ofte gjenstår cystiske formasjoner. Cyster kommer i forskjellige størrelser: fra 2-3 mm til 1-2 cm, på grunn av dette er livmorhalsen deformert og forstørret. Når plateepitelet erstattes av et sylindrisk epitel, observeres fenomener med indirekte metaplasi (differensiering) av reserveceller til celler av lagdelt plateepitel. I dette tilfellet oppstår keratinisering av det modne metaplastiske epitelet i form av keratose (fullstendig keratinisering av celler, uten kjerner med dannelse av et keratohyalinlag), parakeratose (ufullstendig keratinisering av celler uten et keratohyalinlag, men med kjerner), hyperkeratose (overdreven keratinisering av epitelet).

Polypper i livmorhalsen- dette er en overvekst av slimhinnen i livmorhalskanalen i form av et ben med en bindevevsstang dekket med et lagdelt plateepitel eller sylindrisk epitel med kjertelstrukturer i tykkelsen.

Typer polypper:

1. Enkle polypper - kjertel- eller kjertelfibrøse formasjoner uten proliferative endringer.
2. Adenomatøse polypper - kjertelstrukturer med proliferativ aktivitet, som har en fokal eller diffus karakter.

Mikroskopi av polypper: strukturer av liten størrelse (fra 2 til 40 mm i diameter), ovale eller runde i form, med en glatt overflate, hengende inn i skjeden på en tynn base. Polypper har en mørk rosa nyanse, myk eller tett konsistens (avhengig av innholdet av fibrøst vev). Overflaten av polypper kan være dekket med lagdelt eller søyleformet epitel. I det første tilfellet har polyppen en glatt overflate med åpne kanaler av kjertlene og trelignende forgreningskar, i det andre - en papillær overflate.
Under spredning observeres økt vekst av polyppen, og under epidermisering dekkes kjertelstrukturene med stratifisert plateepitel og veksten stopper. Polypper med dysplasi er precancerøse tilstander.

Klinisk bilde: Forekomsten av klager og objektive tegn på den patologiske prosessen avhenger av samtidige sykdommer i kjønnsorganene. Ved polypper i endocervix oppstår ofte plateepitelmetaplasi (indirekte metaplasi av reservecellene i det kolonneformede epitelet). Sekundære endringer inkluderer sirkulasjonsforstyrrelser (uten en inflammatorisk reaksjon), ledsaget av ødem i stroma og overbelastning i karene. I nærvær av sekundære forandringer kan det være fornuftig utflod.

Benign transformasjonssone (sone med godartet metaplasi)- transformasjon av prismatisk epitel (PE) til stratifisert plateepitel (MSE).

Transformasjonssonen dannes på stedet for den tidligere ektopiske PE som et resultat av regenererings- og epidermiseringsprosesser. Regenereringsprosessen skjer først etter ødeleggelsen av ektopien i det normale plateepitel. Oftere utføres PE-erstatning ved epidermisering. I dette tilfellet dannes det lagdelte plateepitelet fra reserveceller plassert mellom basalmembranen og den ektopiske PE. Under påvirkning av et surt miljø i skjeden vil reserveceller bli umodne, og senere - til et funksjonelt fullstendig lagdelt plateepitel.

Med kolposkopi skilles en fullstendig og uferdig transformasjonssone.

Uferdig transformasjonssone. Ved utvidet kolpocervikoskopi finner man hvite eller hvit-rosa flekker med en jevn lindring (PE-celler i prosessen med metaplasi får strukturen til MSE-celler, samtidig som den opprettholder den slimproduserende funksjonen). Lokaliseringen av flekkene er forskjellig - i sentrum eller langs periferien av ektopien, dvs. på grensen til ITU. Foci av metaplastisk epitel kan ha form av striper, "tunger", "kontinenter". I sonen av foci av metaplastisk epitel er utskillelseskanalene til fungerende kjertler ofte bevart. Trelignende forgrenede blodårer kan observeres. Etter hvert som metaplasi utvikler seg, reduseres områdene med ektopisk PE, og en kontinuerlig sone av MSE bestemmes på livmorhalsen. Når den smøres med Lugols løsning, er den uferdige transformasjonssonen svakt og ujevnt farget ("marmormønster").

Ferdig transformasjonssone- dette er slimhinnen i livmorhalsen, dekket med MSE og enkelt- eller multiple retensjonscyster. MSE blokkerer utgangen av kjertelens hemmelighet og skaper spenning i cysten, som et resultat heves overflateveggen over epitelet som omgir kjertelen. Fargen på retensjonscyster avhenger av innholdet deres - fra blå til gulgrønn. Det kolpocervikoskopiske bildet før og etter eksponering for eddiksyre endres ikke, siden det ikke er slimproduserende celler i integumentært epitel, og karene til retensjonscystene ikke inneholder et muskellag, derfor reagerer de ikke på syre. Epitelet med Schiller-testen farges jevnere enn med en ufullstendig transformasjonssone. Uferdige og ferdige transformasjonssoner kan kombineres.

Papilloma- fokal spredning av stratifisert plateepitel med keratiniseringsfenomener. En relativt sjelden form for skade på livmorhalsen. Når det sees ved hjelp av speil på vaginaldelen, bestemmes papillomatøse vekster i form av rosetter, utad lik en eksofytisk form for kreft. Papilloma kan være rosa eller hvitaktig i fargen, tydelig avgrenset fra det omkringliggende vevet.

Med et kolposkopisk bilde bestemmes et stort antall trelignende forgreningskar på overflaten. Når en 3% løsning av eddiksyre påføres papillomet, blir karspasmen og papillene bleke. Ikke flekker med Lugols løsning. Papillomer gjennomgår relativt ofte ondartet transformasjon. Morfologisk undersøkelse lar deg etablere riktig diagnose.

Endometriose i livmorhalsen. Som et resultat av traumatisering av slimhinnen i livmorhalsen under undersøkelse eller behandling, oppstår forhold for implantasjon av endometrieceller. De formerer seg og danner foci av subepitelial endometriose.

Kolposkopisk bilde: mørkerødt eller cyanotisk, begrensede, noe forhøyede formasjoner av forskjellige størrelser og former. Histologisk undersøkelse avdekket kjertelstrukturer i endometrium, blødninger og småcelleinfiltrasjon av det omkringliggende bindevevet.

Erodert ektropion- eversjon av slimhinnen i livmorhalsen, preget av tilstedeværelsen av pseudo-erosjon og cicatricial deformitet av livmorhalsen.

Den etiologiske faktoren er utvidelse av livmorhalskanalen og traumatisering av livmorhalsen (etter fødsel, abort).

Patogenese: når de laterale veggene i livmorhalsen er traumatisert, blir de sirkulære musklene skadet, noe som fører til vridning av veggene og eksponering av slimhinnen i livmorhalsen, som ligner pseudo-erosjon. I dette tilfellet brytes grensen mellom det lagdelte plateepitelet og det sylindriske epitelet til livmorhalsen. Det er metaplasi (erstatning) av det sylindriske epitelet på veggene i livmorhalskanalen med en flerlags flat. Livmorhalsen er hypertrofiert og gjennomgår glandulær cystisk degenerasjon.

Sammen med disse prosessene er det en spredning av bindevev og dannelsen av cicatricial deformitet av livmorhalsen. Pasienter klager hovedsakelig over leukoré, smerter i nedre rygg og nedre del av magen, menstruasjonsdysfunksjon i form av menorrhagia, forårsaket av samtidig, som regel, kronisk endocervicitt og endomyometritt.

cervicitt- en inflammatorisk prosess i slimhinnen i livmorhalskanalen (avsnitt 2.3.4), som fører til hypertrofi av celleelementene, og i noen tilfeller til metaplasi.

II. Forstadier til kreft

Dysplasi- uttalt spredning av det atypiske epitelet i livmorhalsen med et brudd på dets "lagdeling" uten involvering av stroma og overflateepitel i prosessen. Dysplasi er den vanligste formen for morfologisk precancer i livmorhalsen. Hyppigheten av overgang av dysplasi til preinvasive karsinomer er 40-64 %. Hos 15% av pasientene, mot bakgrunnen av dysplasi, utvikles mikrokarsinom.

Dysplasi er preget av akantose, hyperkeratose, parakeratose, økt mitotisk aktivitet, cellestrukturforstyrrelser (kjernepolymorfisme, endringer i det nukleære-cytoplasmatiske forholdet med en økning i det første, vakuolisering, patologiske mitoser).

Dysplasi manifesteres av intensiv celleproliferasjon med utseende av atypi i dem, spesielt kjerner, uten involvering av overflateepitel i prosessen.

Avhengig av intensiteten av celleproliferasjon og alvorlighetsgraden av cellulær og strukturell atypi i epitellaget, nemlig i nedre tredjedel eller i mer overfladiske seksjoner, er det mild, moderat og alvorlig dysplasi (cervikal intraepitelial neoplasi - CIN-I, CIN- II, CIN-III).

På mild dysplasi det er hyperplasi av de basale og parabasale lagene (opp til U3 tykkelse av epitellaget), cellulær og nukleær polymorfisme, nedsatt mitotisk aktivitet.

Gjennomsnittlig grad av dysplasi preget av skade på U3-2/3 tykkelsen av det lagdelte plateepitel. I dette tilfellet er den berørte delen av epitelet representert av langstrakte, ovale celler, tett ved siden av hverandre. Mitoser er synlige, inkludert patologiske. Et lite kjernefysisk-cytoplasmatisk skifte er karakteristisk: kjernene er store, den grove strukturen til kromatin.

På alvorlig dysplasi hyperplastiske celler i de basale og parabasale lagene opptar mer enn 2/3 av epitellaget. Kjernene er store, ovale eller langstrakte, hyperkrome, det er mitoser. Det er en uttalt polymorfisme av kjernen, et kjernefysisk-cytoplasmatisk skift, binukleære celler, noen ganger kan gigantiske celler med en stor kjerne sees i utstryk. Celler opprettholder klare grenser.

Dysplasi kan oppstå med utviklingen av endringer (en økning i atypiske celler i de nedre lagene av epitelet), stabilisering av prosessen eller dens regresjon (skyver ut patologiske celler på grunn av veksten av normalt epitel).

Enkel leukoplaki - patologisk prosess for keratinisering av stratifisert plateepitel. Denne patologien oppstår under et av stadiene av pseudo-erosjon. Utviklingen av hyperkeratose, parakeratose, akantose er notert, keratinisering av intermediære celler og perivaskulær subepiteliale infiltrater fra histiocytter og plasmaceller forekommer.

Histologisk bilde: enkel leukoplaki har utseendet til en hvit flekk, loddet til det underliggende vevet.

Overflaten er ru, foldet eller skjellete med kåte overlegg. Feltene til leukoplakia er flate, konvekse, trauformede, representert av gulaktige eller hvitaktige områder, delt av kar i polygoner, som danner et bikakemønster. Leukoplakia-celler inneholder ikke glykogen. Med vorteform dannes skjegg fylt med keratiniserte masser på overflaten av leukoplakia, epitelet tykner på grunn av spredning og utvidelse av basallaget (basalcellehyperreaktivitet); det er et uordnet arrangement av basalceller med atypi.

Under en gynekologisk undersøkelse bestemmes leukoplaki i form av tette plakk mot bakgrunnen av en uendret slimhinne med mildt uttalt cervikal hypertrofi.

Felt med dysplasi er definert som hvite polygonområder atskilt med røde kanter.

Det er felt med hyperplasi av MSE og felt med metaplasi av PE.

ITU hyperplasi felt oppstå på bakgrunn av "falske erosjoner" eller i livmorhalskanalen i nærvær av langvarig kronisk betennelse. Fociene har klare grenser, endres ikke under påvirkning av eddiksyre, Prøve

Schiller negativ. Med denne patologien bestemmes en enfaset basaltemperatur, eller tofase, med en forkortet lutealfase. Felt med MSE-hyperplasi er ikke mottagelig for konvensjonell antiinflammatorisk terapi, og er utsatt for tilbakefall etter diatermoeksisjon.

PE metaplasi felt bestemmes først etter en lang (innen 30-40 s) eksponering for ectocervix eddiksyre; 1-1,5 minutter etter opphør av virkningen av syren, forsvinner det kolposkopiske bildet av metaplasi. Dette skyldes den slimproduserende evnen til metaplastisk PE: under påvirkning av syre koagulerer intracellulært slim, noe som gir epitelet en hvit farge; under cellulær sekresjon får det patologiske fokuset igjen en rosa farge. Denne patologien er mindre farlig når det gjelder malignitet enn feltene til ITU-hyperplasi.

papillær transformasjonssone.

Kolpocervikoskopisk bilde: hvite eller blekrosa flekker med røde monomorfe (de har samme form, størrelse, plasseringsnivå) flekker og jevn lettelse.

Den skiller to typer papillær transformasjonssone:
♦ papillær sone av hyperplasi av MSE - makroskopisk undersøkelse av livmorhalsen endres ikke; bestemte foci av patologi under kolposkopi reagerer ikke på eddiksyre; Schillers test er negativ;
♦ papillær sone av PE-metaplasi - bestemmes kun etter langvarig eksponering for eddiksyre; Schillers test er negativ.

Precancerøs transformasjonssone har utseende av hvite monomorfe kanter rundt utskillelseskanalene i kjertlene, bestemt etter langvarig eksponering for eddiksyre. Schillers test er negativ. Fociene til denne patologien er preget av hyperplasi og dysplasi av metaplastisk epitel med tegn på celleatypi. De er lokalisert på livmorhalsen og i livmorhalskanalen, ved siden av områdene i sonen med ufullstendig godartet transformasjon, felt med dysplasi, ektopisk PE.

Livmorhalsvorter - unormale vekster av lagdelt plateepitel i form av akantose (nedsenking av keratiniserende epiteløyer i det underliggende vevet mellom bindevevspapillene) med forlengede papiller.

Etiologi: herpesvirus type 2, humant papillomavirusinfeksjon.

Kolposkopiske tegn på flate vorter kan være: aceto-hvitt epitel, leukoplaki, tegnsetting, mosaikk, "perle" overflate etter behandling med eddiksyre.
Histologisk bilde: plateepitelmetaplasi med tilstedeværelse av spesifikke celler - koilocytter med endrede kjerner (forstørret eller redusert) og perinukleær vakuolisering eller skyver celleplasma til membranen, koilocytter er lokalisert i de midtre og overfladiske lagene av epitelet.

Precancerøse polypper . Med kolpooskopi bestemmes ulike typer epitelial dysplasi.

Histologisk påvises fokal eller diffus spredning av stratifisert plateepitel og/eller metaplastisk epitel.

erytroplaki - en patologisk prosess i slimhinnen, hvor det er en betydelig tynning av epiteldekselet med symptomer på dyseratose. Atrofi av de overfladiske og mellomliggende lagene av squamous stratifisert epitel er notert, som er ledsaget av hyperplasi av de basale og parabasale lagene med atypi av cellulære elementer.

Klinisk manifesterer seg som knallrøde områder med klare, men uregelmessige kanter omgitt av normal slimhinne.

III. Livmorhalskreft

Spredende leukoplaki lokalisert i ektocervix-sonen.

Hvite humpete foci med klare grenser bestemmes, som stiger over overflaten av epitelet.

Et karakteristisk tegn på malignitet er polymorfisme av epitel- og vaskulære formasjoner (forskjellig form, størrelse, høyde, farge på integumentært epitel - melkehvit med grå og gule nyanser eller med glassaktig gjennomsiktighet, strukturen til bindevev og vaskulære komponenter). Det vaskulære mønsteret er ikke definert. Schillers test er negativ.

Felt med atypisk epitel- polymorfe epitelfoci, avgrenset av sinusformede kryssende røde rosa linjer, med klare grenser. Epitelområder utmerker seg ved konkavitet av relieffet. De er lokalisert hovedsakelig på den vaginale delen av livmorhalsen.

Papillær sone av atypisk epitel- polymorfe foci er lokalisert i området til den ytre svelget i livmorhalskanalen. Kolposkopisk er atypisk epitel definert som ujevnt fortykkede endofytisk voksende lag med hvit eller hvit-gul farge.

Sone med atypisk transformasjon representert ved tilstedeværelsen av polymorfe epiteliale "kanter" rundt åpningene til kanalene i kjertlene. Adaptiv vaskulær hypertrofi er karakteristisk - trelignende forgrening av kar som ikke forsvinner under påvirkning av eddiksyre.

Område med atypisk vaskularisering. Atypiske vaskulære vekster er den eneste manifestasjonen av denne patologien. De er preget av: fravær av synlige anastomoser, ujevn utvidelse, mangel på respons på vasokonstriktorstoffer. Grensene for denne sonen bestemmes kun under Schiller-testen (epitelet med atypiske kar er ikke farget).

Preinvasiv livmorhalskreft(intraepitelialt karsinom, cancer in situ). Det preinvasive stadiet av kreft er preget av ondartet transformasjon av epitelet i fravær av evnen til metastasering og infiltrativ vekst.

Den dominerende lokaliseringen er grensen mellom det stratifiserte plateepitel og sylindrisk epitel (hos unge kvinner - området til det ytre svelget; pre- og postmenopausale perioder - livmorhalskanalen).

Avhengig av de strukturelle egenskapene til cellene, skilles to former for kreft in situ - differensiert og udifferensiert. I den differensierte formen for kreft har cellene evnen til å modnes, den udifferensierte formen er preget av fravær av tegn på stratifisering i epitellaget.

Pasienter rapporterer smerter i nedre del av magen, leukoré, blodig utflod fra kjønnsorganene.

Mikroinvasiv livmorhalskreft (mikrokarsinom)- en relativt kompensert og litt aggressiv form av svulsten, som inntar en mellomposisjon mellom intraepitelial og invasiv kreft.

Mikrokarsinom er en preklinisk form for en ondartet prosess og har derfor ikke spesifikke kliniske tegn.

Invasiv livmorhalskreft. Hovedsymptomene er smerte, blødning, leukoré. Smerter er lokalisert i korsbenet, korsryggen, endetarmen og nedre del av magen. Ved avansert livmorhalskreft med skade på parametrisk vev i bekkenlymfeknutene kan smerte stråle ut til låret.

Blødning fra kjønnsorganet oppstår som et resultat av skade på lett skadede små kar i svulsten.

De hvite er serøse eller blodige i naturen, ofte med en ubehagelig lukt. Utseendet til leukorrhoea skyldes åpningen av lymfekarene under kollapsen av svulsten.

Med overgangen av kreft til blæren observeres hyppig vannlating og hyppig vannlating. Kompresjon av urinlederen fører til dannelse av hydro- og pyonefrose, og senere til uremi. Når en svulst i endetarmen er påvirket, oppstår forstoppelse, slim og blod vises i avføringen, og vaginal-rektale fistler dannes.

Diagnostisering av bakgrunn og precancerøse sykdommer i livmorhalsen

I. Grunnleggende undersøkelsesmetoder.

1.Anamnese og gynekologisk undersøkelse. Under en visuell undersøkelse rettes oppmerksomheten mot overflaten av livmorhalsen, farge, lettelse, formen på den ytre svelget, arten av sekresjonen av livmorhalskanalen og skjeden, forskjellige patologiske tilstander (rupturer, ektopi, eversion av slimhinnen av livmorhalskanalen, svulst, etc.). Gjennomfør en bimanuell studie.

2. Klinisk og laboratorieundersøkelse: fullstendig blodtelling, blodsukkertest, RW, HIV, HbsAg, urinanalyse, biokjemisk blodprøve, koagulogram.

Z. Cytologisk forskningsmetode(farging i henhold til Romanovsky-Giemsa, Pappenheim, Papanicolaou, fluorescerende mikroskopi) er en metode for tidlig diagnostisering av precancerøse tilstander og livmorhalskreft.

Den består i mikroskopisk undersøkelse av utstryk fra overflaten av livmorhalsen. Materialet er hentet fra 3 steder: fra overflaten av den vaginale delen av livmorhalsen, fra stedet ved grensen til det squamous lagdelte epitelet med slimhinnen i livmorhalskanalen og fra den nedre tredjedelen av endocervix og påføres separat. for å rengjøre glassplater i et tynt jevnt lag. Undersøk innfødte utstryk eller studer fargede utstryk. Når farget i henhold til Papanicolaou, er utstryket foreløpig fiksert i en blanding av Nikiforov, bestående av like deler av 95 % etylalkohol og eter, i 30 minutter; fristen for å sende utstryket til laboratoriet er ikke mer enn 15 dager. De flekker også ifølge Romanovsky-Giemsa, Pappenheim.

Cytologisk klassifisering av livmorhalsutstryk i henhold til Papanicolaou (PAP-smear test)

1. klasse - ingen atypiske celler, normalt cytologisk bilde;
2. klasse - en endring i cellulære elementer på grunn av en inflammatorisk prosess i skjeden og (eller) livmorhalsen;
3. klasse - det er enkeltceller med endrede forhold mellom kjernen og cytoplasma;
4. klasse - individuelle celler finnes med tegn på malignitet (forstørrede kjerner, basofil cytoplasma, celleatypi);
Grad 5 - det er mange atypiske celler i utstryket.
Fluorescensmikroskopi er basert på affiniteten til akridinoransje for cellulært DNA og RNA. Glød varierer fra gul-grønn til oransje-rød (kreftceller) farge.

4.Kolposkopi(undersøkelse av ektocervix) og cervikoskopi(undersøkelse av endocervix). Enkel kolposkopi - undersøkelse av livmorhalsen etter fjerning av utslipp fra overflaten uten bruk av medisiner. En enkel kolposkopi utført i begynnelsen av studien er veiledende.

Utvidet kolposkopi utføres etter påføring på den vaginale delen av livmorhalsen 3% løsning av eddiksyre eller 2% Lugols løsning, hematoksylin, adrenalin.

Normal rosa slimhinne med glatt skinnende overflate. Subepiteliale kar er ikke definert. Etter behandling med en 3% løsning av eddiksyre får det uendrede epitelet en blek farge, ved påføring av 2% Lugols løsning (Schillers test), blir overflaten av den vaginale delen av livmorhalsen jevnt mørkebrun. Grensen mellom lagdelt plateepitel og enkeltlags søyleepitel er presentert som en jevn, distinkt linje. Schillers test er basert på det normale epitelets evne til å endre farge under påvirkning av jod til mørkebrunt, avhengig av innholdet av glykogen i epitelceller. Normalt noteres en jevn brunfarge. Jod-negative områder indikerer en kraftig reduksjon i glykogen i cellene i integumentært epitel i livmorhalsen.

Ektopisk søyleepitel definert som en klyngeformet klynge av knallrøde kuleformede eller avlange papiller. Når 3% eddiksyre påføres overflaten av en ektopia, blir papillene bleke, får et glassaktig utseende og ligner drueklaser.

Transformasjonssone:
a) ufullstendig - tungeformede områder og / eller separate øyer av umodent plateepitel med en jevn overflate og åpningene til utskillelseskanalene til åpne kjertler i form av mørke prikker og fragmenter av ektopia som omgir det ytre svelget. Under Schiller-testen blir det umodne dårlig differensierte plateepitelet ikke brunt;
b) komplett - overflaten av den vaginale delen av livmorhalsen er fullstendig dekket med stratifisert plateepitel, hvor åpne kjertler og retensjonscyster avsløres i form av vesikler med en gulaktig skjær. Kar trekker seg sammen under påvirkning av eddiksyre.

Ekte erosjon - bunnen har en homogen rød farge.

Polypper. Det sylindriske epitelet er preget av en papillær struktur, når polyppens kjertelvekster overlappes av et flatt epitel, er overflaten glatt. Polypper farges ikke med Lugols løsning.

Leukoplaki. Overflaten av hvitaktige plakk (keratiniseringsområder) er grov, foldet eller skjellete, konturene deres er klare. Under påvirkning av en 3% løsning av eddiksyre endres strukturen av leukoplaki ikke; under Schiller-testen dannes jodnegative områder.

Tegnsetting (tegnsetting). Tilsvarer det gamle begrepet "grunnlag for leukoplaki". Det enkle grunnlaget for leukoplaki er definert som mørkerøde, små monomorfe prikker plassert mot bakgrunnen av avgrensede hvitaktige eller lysegule områder som ikke stiger over nivået av integumentært epitel i den vaginale delen av livmorhalsen. Den papillære basen av leukoplakia stiger over overflaten av livmorhalsen og har en papillær struktur mot bakgrunnen av et hvitaktig prolifererende epitel. Polymorfe mørkerøde prikker identifiseres. Begge baser av leukoplaki er jod-negative.

Mosaikk (felt). Det er representert av hvitaktige eller gulaktige områder med uregelmessig polygonal form, atskilt med tynne røde kanter (filamenter av kapillærer). Mosaikken er jod-negativ.

Papilloma består av separate papiller, hvor vaskulære løkker bestemmes. Karene er jevnt fordelt, formet som nyrer. Når papilloma behandles med en 3% løsning av eddiksyre, trekker karene seg sammen, slimhinnen blir blek. Papilloma er ikke farget med Lugols løsning.

Atypisk transformasjonssone- tilstedeværelsen av en typisk transformasjonssone i kombinasjon med leukoplaki, mosaikk, punktering og atypiske kar.

Atypiske kar- tilfeldig plasserte kar som har en bisarr form, ikke-anastomoserende med hverandre. Etter behandling med en 3% løsning av eddiksyre, kramper ikke atypiske kar, de blir mer definerte.

Kolpomikroskopi - intravital histologisk undersøkelse av den vaginale delen av livmorhalsen, der vevet i livmorhalsen undersøkes i innfallende lys under en forstørrelse på 160-280 ganger med farging av den vaginale delen av livmorhalsen med en 0,1% vandig løsning av hematoksylin.

5.Histologisk undersøkelse. Prøvetakingen av materialet utføres under kontroll av kolposkopisk undersøkelse i området med alvorlig patologi med en skarp skalpell. Biopsien oppbevares i 10 % formalinløsning og sendes til histologisk undersøkelse i denne formen.

II. Ytterligere undersøkelsesmetoder.

1. Bakterioskopisk og bakteriologisk undersøkelse av den separerte livmorhalskanalen og skjeden.

2. Molekylærbiologisk diagnose av kjønnsinfeksjoner.

Polymerasekjedereaksjon (PCR). Metoden er basert på selektiv tilsetning av nukleotider til den komplementære regionen til mål-DNA. Et trekk ved PCR er enzymatisk (DNA-polymerase) duplisering av patogenets DNA, noe som fører til dannelsen av mange kopier. Reaksjonsløsningen inneholder nukleosidfosfater, hvorfra DNA-segmenter bygges, samt en PCR-buffer. Reaksjonene finner sted i termiske syklere med automatiske temperaturendringer. Regnskap for reaksjonen utføres ved bruk av elektroforese i agargel plassert i et elektrisk felt. En løsning av etidiumbromidfluorofor introduseres i gelen, som farger dobbelttrådet DNA. Et positivt PCR-resultat telles av luminescensbåndet i ultrafiolett lys.
Ligas kjedereaksjon (LCR). En ligase brukes til å identifisere patogen-DNA, og resultatene registreres ved hjelp av en ekstra immunoluminescerende reaksjon.

Z. Hormonell studie av gonadotrope hormoner i hypofysen og kjønnshormoner.

4. Ultralydundersøkelse av bekkenorganene.

5. Forskning med radioaktivt fosfor. Metoden er basert på egenskapen til fosfor å akkumulere i områder med intens celleproliferasjon.

6. Optisk koherenstomografi (OCT) er en ny metode for å få et tverrsnittsbilde av den indre mikrostrukturen til biologisk vev i det nære infrarøde området med et høyt oppløsningsnivå.

For OCT-undersøkelse av livmorhalsen brukes en kompakt bærbar optisk tomograf, utstyrt med en universell mikroprobe med en ytre diameter på 2,7 mm og kompatibel med arbeidskanalene til standard endoskoper. OCT av slimhinnen i livmorhalsen utføres under en standard gynekologisk undersøkelse. Den optiske sonden til tomografen under kontroll av et kolposkop bringes direkte til overflaten av slimhinnen i livmorhalsen. For OCT velges områder med ulike kolposkopiske tegn, 2-3 gjentatte tomogrammer tas fra hvert punkt, og en kontrollskanning av et sunt slimhinneområde er obligatorisk. Den totale tiden for den tomografiske undersøkelsen er 10-20 minutter.

OCT-tegn på uendret cervikal slimhinne: strukturelt optisk bilde med 2 kontroller horisontalt orienterte lag og en jevn, kontinuerlig kant mellom dem. Det øvre laget tilsvarer det lagdelte plateepitel, det nedre laget tilsvarer bindevevsstroma. Grensen mellom øvre og nedre lag er kontrasterende, klar, jevn og kontinuerlig.

OCT tegn på endocervicitt: atrofi av epitelet i form av en reduksjon i høyden på det øvre laget på tomogrammer, hypervaskularisering av stroma - utseendet av flere kontrasterende, avrundede og/eller langsgående optiske strukturer med lav lysstyrke i det nedre laget , lymfocytisk infiltrasjon av stroma.

OCT tegn på eksocervicitt: bildet har en kontrasterende to-lags struktur; senket høyden på topplaget; en klar og jevn grense mellom øvre og nedre lag; tilstedeværelsen i det nedre laget av flere kontrasterende, avrundede og langsgående svakt spredningsområder i forskjellige størrelser.

OCT tegn på ekte erosjon: fravær av to kontrastlag; ensartet, strukturløst lyst bilde;

OCT - tegn på livmorhalskreft: lyst bilde (sterkt spredt), inhomogen; bildet er blottet for struktur; signalet blekner raskt; redusert bildedybde.

Behandling av bakgrunns- og precancerøse sykdommer i livmorhalsen

Terapi av bakgrunn og precancerøse tilstander av CC utføres i 5 stadier.

Trinn 1 - etiopatogenetisk behandling.

A. Antibakteriell og antiviral terapi utføres med kliniske og laboratoriemessige tegn på en inflammatorisk prosess i skjeden og livmorhalsen. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot behandlingen av kjønnssykdommer, som utføres avhengig av det spesifikke patogenet som er identifisert (hodet genitourinære infeksjoner).

B. Hormonbehandling utføres når et ektopisk sylindrisk epitel av dyshormonell karakter påvises ved bruk av p-piller. Med samtidige hormonavhengige gynekologiske sykdommer (endometriose, livmorfibroider), utføres behandlingen i henhold til den nosologiske formen.

Hos kvinner i reproduktiv alder brukes østrogen-progestinpreparater fra den 5. til den 25. dagen av menstruasjonssyklusen, etterfulgt av en syv-dagers pause:
marvelon (desogestrel 150 mcg, etinyløstradiol - 30 mcg);
logest (20 mcg etinyløstradiol og 75 mcg gestoden);
femoden (etinyløstradiol - 30 mcg, gestoden - 75 mcg);
rigevidon (150 mcg levonorgestrel og 30 mcg etinyløstradiol);
mersilon (desogestrel - 150 mcg, etinyløstradiol 20 mcg).
Gestagener er foreskrevet fra den 16. til den 25. dagen av menstruasjonssyklusen:
progesteron 1 ml 2,5% løsning i / m daglig;
17-OPK1 ml 12,5% løsning i/m en gang;
dufaston (dydrogesteron) 10-20 mg per dag;
noretisteron (norkolut) 0,005-0,01 g per dag;
pregnin 0,02 g 2 ganger / dag, sublingualt;
orgametril (linestrol) 0,005 g per dag;
utrozhestan 200-300 mg per dag (1 kapsel om morgenen og 1-2 kapsler om kvelden en time etter måltider).
Med aldersrelatert dystrofi av vulva brukes østriolpreparater:
østriol 4-8 mg 1 gang/dag. innen 2-3 uker, deretter reduseres dosen gradvis til 1-2 mg per dag;
ovestin 4-8 mg (4-8 tabletter) i 2-3 uker, deretter reduseres dosen gradvis til 0,25-2 mg per dag.
Østrogener kombineres med kortikosteroider i form av salver: Fluorocort (triamcinolonacetat), 5 g salve, påfør et tynt lag på det berørte området, 3 ganger / dag.
B. Immunmodulatorer (se vedlegg 3). D. Desensibiliserende legemidler:
astemizol 1 tab. (0,01 g) 1 gang/dag;
tavegil (clemastine) 1 tab. (0,001 g) 2 ganger/dag;
avil (feniramin) 1 tab. (0,025 g) 2-3 ganger/dag;
zyrtec (cetirizin) 1 tab. (0,01 g) 1 gang/dag;
klaritin (loratadin) 1 tab. (0,01 g) 1 gang/dag. D. Vitaminterapi:
vitamin B1 0,002 g 3 ganger / dag;
vitamin B6 1 ml 5 % løsning i/m;
askorbinsyre 200 mg / dag;
rutin 0,02 g 3 ganger / dag;
tokoferolacetat 1 kapsel (100 mg) 2 ganger/dag.

2. trinn - korrigering av brudd på vaginal biocenose.

Skjeden renses med antibakterielle medisiner, etterfulgt av gjenoppretting av biocenose (kapittel "Kolpitt"). For en bærekraftig effekt er det nødvendig å gjenopprette biocenosen til ikke bare skjeden, men også tarmene:
bificol - inne 3-5 doser 2 ganger / dag;
lyofilisert kultur av melkesyrebakterier, 4-6 doser 2 ganger om dagen, i 3-4 uker;
colibacterin 2-4 doser 3-4 ganger/dag. en time før måltider, 4-6 uker;
lactovit 1 kapsel 2 ganger / dag;
hilak 20-40 dråper 3 ganger om dagen. med en liten mengde væske;
bifiform 1 kapsel 2 ganger/dag, 15-30 dager.

3. trinn - kirurgisk behandling

Inkluderer følgende metoder:

I. Lokal destruksjon: diatermokirurgisk metode, kryodestruksjon, laserdestruksjon, kjemisk destruksjon.

II. Radikal kirurgi: utskjæring av livmorhalsen, amputasjon av livmorhalsen, rekonstruktiv plastisk metode, hysterektomi.

1. Diatermokoagulasjon - ødeleggelse av elektrisk strøm. Den kan være monoaktiv (med én elektrode), bipolar (med to elektroder kombinert til én bipolar) og bioaktiv (i en elektrolyttløsning). Det er overfladisk og dyp (lagdelt) diatermokoagulasjon. Et sår utvikler seg på stedet for eksponering for en elektrisk strøm, som deretter dekkes med normalt epitel. Dermed behandles pseudo-erosjon og ulike deformasjoner av CMM. Operasjonen utføres i lutealfasen av syklusen. Etter operasjonen påføres antibiotiske salver på livmorhalsen.

Indikasjoner: godartede bakgrunnsprosesser uten alvorlig deformasjon og hypertrofi av livmorhalsen.

Kontraindikasjoner: akutte og subakutte inflammatoriske sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer; aktiv genital tuberkulose, syklisk spotting fra kjønnsorganet; godartede bakgrunnsprosesser i kombinasjon med alvorlig deformitet og hypertrofi av livmorhalsen, spesielt hos kvinner over 40 år.

Negative sider: en smertefull prosedyre, ofte forsvinner skorpen på 7-10 dagen og blødning vises; det dannes et arr langs hvilket et gap i fødsel kan gå; ikke materiale for histologisk undersøkelse.

2. Kryodestruksjon - bruk av lave temperaturer som forårsaker nekrose av patologisk vev. Kuldemidlet er flytende nitrogen. Det er følgende varianter av denne metoden:
♦ kryokoagulasjon (kryokonisering);
♦ kryolaserterapi - kryoterapi (første trinn) og handling med helium-neon laser etter 3 dager (andre stadium);
♦ kombinert kryodestruksjon (kryolaserterapi og kryoultralydbehandling). Kryodestruksjon utføres i den første fasen av syklusen. Påfør en-, to- og tre-trinns frysing med eksponering fra 3 til 8-10 minutter.

Fordeler med metoden: atraumatisk, blodløs, raskere tilheling uten grove arr, redusert komplikasjonsrate, brukervennlighet, sikkerhet for pasient og medisinsk personell, mulighet for bruk på poliklinisk basis.

Indikasjoner: godartede patologiske prosesser av CIM (ektopisk søyleepitel av posttraumatisk natur, godartet transformasjonssone - komplett og ufullstendig, subepitelial endometriose); precancerøse prosesser av livmorhalskreft (enkel leukoplaki, dysplasifelt, papillær dysplasi sone, pretumor transformasjonssone); kondylomer og polypper av CMM.

Kontraindikasjoner: samtidige akutte infeksjonssykdommer; akutte og subakutte inflammatoriske sykdommer i de indre kjønnsorganene; renhet av vaginal flora III-IV grad; kjønnssykdommer; ekte erosjon av CMM; svulster i kvinnelige kjønnsorganer med mistenkt malignitet; alvorlige somatiske sykdommer i dekompensasjonsstadiet.

3. Laserødeleggelse (fordamping). Høyenergilasere brukes: karbondioksid, argon, neon, rubin.

Fordeler med metoden: vevsnekrose er minimal, stenose av livmorhalskanalen observeres ikke, og utvinning skjer raskere enn med andre metoder for fysisk ødeleggelse av livmorhalsen. Den positive siden ved laserbehandling er fraværet av inflammatoriske komplikasjoner og blødninger. I motsetning til elektrokoagulasjon og kryodestruksjon, etter laserbehandling av dysplasi, beveger ikke krysset mellom plateepitel og kolonneepitel seg inn i livmorhalskanalen, men forblir i ektocervix, noe som letter etterfølgende endoskopisk kontroll.

Indikasjoner: bakgrunnssykdommer i livmorhalsen (pseudo-erosjon, erodert ektropion, en vanlig form for enkel leukoplaki, endometriose, vorter, polypper, retensjonscyster); precancerøse prosesser (leukoplaki med atypi, erytroplaki, stadium I-III dysplasi); preinvasiv livmorhalskreft med lokalisering på vaginaldelen; tilbakevendende former for sykdommer med ineffektivitet av konservativ behandling og andre typer ødeleggelse.

Kontraindikasjoner: akutte inflammatoriske sykdommer av enhver lokalisering; ondartede sykdommer; spredning av den patologiske prosessen opp til 2/3 av lengden på livmorhalskanalen; patologisk utflod fra kjønnsorganene.

Ulemper med metoden: smerte under laserbehandling er mer uttalt, feilraten i behandling av dysplasi er litt høyere enn ved kryodestruksjon, sannsynligheten for gjentakelse av prosessen når 20%.

Laserbehandling er en mer kompleks og kostbar metode sammenlignet med kryodestruksjon.

4. Kjemisk destruksjon. For behandling av godartede prosesser i CMM, er nulliparous kvinner vellykket brukt Solkovagin - en vandig løsning som inneholder salpetersyre, eddiksyre, oksalsyre og sinksitrat, som brukes til å behandle erosjon; kontroll etter 3-5 dager. Hvis tilheling ikke har funnet sted, behandles erosjonsstedet to ganger igjen med en kontroll etter 4 uker. Vagotil (polycresulen) - 36% løsning, 2-3 ganger i uken, påfør en vattpinne på erosjonsområdet i tre minutter, antall prosedyrer er 10-12.

5. Diatermoelektroeksisjon (konisering) - elektrokirurgisk kjegleformet eksisjon av patologisk endret livmorhalsvev i form av en kjegle, hvis topp vender mot den indre svelget. Komplikasjoner er identiske med diatermokoagulasjon, men kjennetegnes av en større grad av alvorlighetsgrad. Hvis det oppstår blødning på operasjonstidspunktet, påføres ligaturer. Brukes til å behandle ektropion, leukoplaki, dysplasi.

Indikasjoner: en kombinasjon av godartede og / eller precancerøse prosesser i livmorhalsen med hypertrofi og deformasjon; tilstedeværelsen av dysplasi hos pasienter som tidligere har gjennomgått cervikal ødeleggelse, noe som forårsaket en forskyvning av transformasjonssonen inn i livmorhalskanalen, eller denne forskyvningen skyldes kvinnens alder (etter 40 år); tilbakefall av dysplasi etter elektrokoagulasjon, kryodestruksjon, laserfordamping; intracervikal lokalisering av dysplasi; alvorlig form for dysplasi.

Kontraindikasjoner: inflammatoriske prosesser i de kvinnelige kjønnsorganene; skade på livmorhalsen, som passerer til hvelvet og veggene i skjeden; betydelig posttraumatisk deformitet av livmorhalsen, som strekker seg til vaginalhvelvet; alvorlige somatiske sykdommer.

Fordeler med metoden: radikal fjerning av patologisk endret livmorhalsvev i friskt vev, muligheten for en grundig histologisk undersøkelse av det fjernede preparatet.

Komplikasjoner: blødning, menstruasjonsuregelmessigheter, endometriose, forkorting av livmorhalsen og livmorhalskanalen, metaplasi.

6. Amputasjon av livmorhalsen (utføres med alvorlig grad av dysplasi).

7. Rekonstruktiv-plastisk metode - gjenoppretter den normale anatomiske strukturen til livmorhalsen, bidrar til å opprettholde menstruasjonssyklusen.

8. Hysterektomi

Indikasjoner: CIN-III med lokalisering i livmorhalskanalen; teknisk umulighet å utføre elektroeksisjon på grunn av anatomiske egenskaper; kombinasjon med livmorfibroider eller ovariesvulster; tilbakefall etter kryoterapi eller laserterapi.

Når prosessen sprer seg til skjedehvelvene, indikeres ekstirpasjon av livmoren fra den øvre 1/3 av skjeden.

Fjerde stadium - postoperativ terapi, korrigering av eksisterende lidelser

På dette stadiet behandles skjeden og CMM med antiseptika og antibiotika.

Trinn 5 - medisinsk undersøkelse og rehabilitering (vurdering av allmenntilstand, menstruasjonsfunksjon, immunhomeostase)

Fjernet fra apoteket for godartede (bakgrunns) patologiske prosesser 1-2 år etter behandling. For kontroll utføres kolpocervikoskopi, cytologi og bakterioskopi.

Etter radikal behandling av precancerøse prosesser er bakterioskopisk, kolpocervikoskopisk og cytologisk kontroll obligatorisk (etter 1-2-6 måneder og et år). De fjernes fra registeret først etter å ha mottatt de relevante resultatene av endoskopiske og cytologiske studier 2 år etter behandling, siden tilbakefall av dysplasi observeres hovedsakelig på slutten av 1. og 2. år av observasjon.

Klinisk taktikk for å håndtere pasienter med ulike former for bakgrunn og precancerøse sykdommer i livmorhalsen

Ektopisk søyleepitel av posttraumatisk opprinnelse

Med ektopi av det sylindriske epitelet av dyshormonal genese uten samtidig gynekologisk patologi, er trefase orale prevensjonsmidler foreskrevet. I fravær av effekt, kryo- eller laserødeleggelse er kjemisk koagulering indikert.

Godartede polypoide vekster er en indikasjon for diagnostisk curettage, polypektomi.

Med ekso- og endocervicitt utføres etiotropisk terapi (antibakteriell, antiprotozoal, antimykotisk, antiviral), avhengig av typen patogen.

Ved dysplasi velges behandlingsmetoden under hensyntagen til resultatene av en omfattende klinisk og endoskopisk, cytologisk, bakterioskopisk, bakteriologisk undersøkelse av livmorhalskanalen og morfologisk undersøkelse av det målrettede biopsimaterialet, samt hormonelle nivåer. Resultatene av studier indikerer at dysplasi av metaplastisk epitel, som i form av felt, papillær sone og pretumortransformasjon bestemmes mot bakgrunnen av endocervicose, er forårsaket av infeksjon. Derfor må behandlingen av metaplastisk epiteldysplasi begynne med hygiene av skjeden og livmorhalsen.

Ved dysplasi av epitelet i livmorhalsen (CIN І-P), i fravær av cicatricial deformitet, utføres kryo- eller laserødeleggelse, i nærvær av cicatricial deformitet, utføres diatermo-konisering.

Med enkel leukoplaki blir hormonelle forstyrrelser korrigert; hvis det er ineffektivt, laser eller kryodestruksjon, er diatermokoagulasjon indisert.

Med kondylomatose oppdages vanligvis en viral infeksjon (humant papillomavirus), som bekreftes av tilstedeværelsen av koilocytisk atypi i en cervical smear. Behandling bør kombineres: generell (immunomodulatorer), etiotropisk og lokal, rettet mot ødeleggelse av fokus. Ødeleggelsen av fokuset kan utføres ved hjelp av podofilin eller solcoderm, påført topisk, så vel som ved kryogene eller lasermetoder, ved bruk av diatermoeksisjon.

Dysplasi av stratifisert plateepitel (leukoplaki, felt og papillær transformasjonssone) utvikler seg i de fleste tilfeller mot bakgrunnen av hormonelle forstyrrelser (hyperproduksjon av østrogen, anovulatorisk menstruasjonssyklus, insuffisiens av andre fase). Derfor er en positiv effekt mulig med en kombinasjon av CO2 - laserødeleggelse, kryodestruksjon eller elektroeksisjon med hormonbehandling. Dosen og dens diett avhenger av alder, MC, samtidige sykdommer hos pasienten.

Preinvasiv livmorhalskreft. Den valgte metoden er kjegleformet elektroeksisjon. Indikasjoner for ekstirpasjon av livmoren: alder over 50 år; primær lokalisering av svulsten i livmorhalskanalen; en vanlig anaplastisk variant med innvekst i kjertlene; fraværet i preparatet, fjernet under forrige konisering, av områder fri for tumorceller; umuligheten av å utføre en bred utskjæring; en kombinasjon av preinvasiv kreft med andre sykdommer i kjønnsorganene som krever kirurgisk inngrep; svulst tilbakefall.

Mikroinvasiv livmorhalskreft. Valgmetoden for behandling av mikrokarsinom er ekstrafascial ekstirpasjon av livmoren, i nærvær av kontraindikasjoner for kirurgisk inngrep - intrakavitær y-terapi.

Invasiv livmorhalskreft:

Trinn I - kombinert behandling i to versjoner: ekstern eller intrakavitær bestråling etterfulgt av utvidet ekstirpasjon av livmoren med vedheng eller utvidet ekstirpasjon av livmoren etterfulgt av ekstern y-terapi. Hvis det er kontraindikasjoner for kirurgisk inngrep - kombinert strålebehandling (ekstern og intrakavitær bestråling).
Trinn II - i de fleste tilfeller brukes en kombinert strålemetode; kirurgisk behandling er indisert for de pasientene der strålebehandling ikke kan utføres fullt ut, og graden av lokal spredning av svulsten tillater radikal kirurgi.
Stadium III - strålebehandling i kombinasjon med gjenopprettende og avgiftningsbehandling.
IV stadium - symptomatisk behandling.

- en gruppe medfødte og ervervede patologiske tilstander som går foran utviklingen av onkologiske lesjoner, men som ikke alltid forvandles til en ondartet svulst. Kan være valgfritt eller obligatorisk. Gruppen av precancers omfatter et stort antall sykdommer av inflammatorisk, ikke-inflammatorisk og dystrofisk karakter, misdannelser, aldersrelaterte endringer og godartet neoplasi. Det er diagnostisert på grunnlag av kliniske, laboratorie- og instrumentelle studier. Behandlingstaktikker og malignitetsforebyggende tiltak bestemmes av typen og lokaliseringen av den patologiske prosessen.

Precancer - endringer i organer og vev, ledsaget av økt sannsynlighet for å utvikle ondartede neoplasmer. Deres tilstedeværelse betyr ikke obligatorisk transformasjon til kreft, malignitet er observert hos bare 0,5-1% av pasientene som lider av ulike former for precancer. Studiet av denne gruppen av sykdommer begynte i 1896, da hudlegen Dubreuil foreslo å betrakte keratose som patologiske tilstander før hudkreft. Deretter ble teorien om precancers gjenstand for forskning av leger av forskjellige spesialiteter, noe som førte til dannelsen av et integrert konsept som tar hensyn til de kliniske, genetiske og morfologiske aspektene ved dannelsen av kreftsvulster.

Den moderne versjonen av dette konseptet er basert på ideen om at ondartet neoplasi nesten aldri forekommer i sunt vev. Hver type kreft har sin egen precancer. I prosessen med transformasjon fra sunt vev til en ondartet svulst går cellene gjennom visse mellomstadier, og disse stadiene kan skilles ut ved å studere den morfologiske strukturen til det berørte området. Forskere har vært i stand til å identifisere forstadier til mange kreftformer av forskjellige lokaliseringer. Samtidig forblir forløperne til andre grupper av onkologiske lesjoner uidentifisert i de fleste tilfeller. Behandling av precancerøse prosesser utføres av spesialister innen onkologi, dermatologi, gastroenterologi, pulmonologi, gynekologi, mammologi og andre medisinfelt.

Klassifisering av precancers

Det finnes to typer precancers: fakultativ (med lav sannsynlighet for malignitet) og obligat (utarte til kreft i fravær av behandling). Eksperter anser disse patologiske prosessene som to innledende stadier av kreftmorfogenese. Den tredje fasen er ikke-invasiv kreft (carcinoma in situ), den fjerde fasen er tidlig invasiv kreft. Det tredje og fjerde stadiet betraktes som de innledende stadiene av utviklingen av en ondartet neoplasma og er ikke inkludert i gruppen av forstadier.

Når man tar hensyn til lokaliseringer, skilles følgende typer precancers ut:

Forstadier til hud: Pagets sykdom, Bowens dyseratose, xeroderma pigmentosa, kutant horn, senil keratose, strålingsdermatitt, langvarige fistler, posttraumatiske og trofiske sår, post-forbrenningsarr, hudlesjoner ved SLE, syfilis og tuberkulose, medfødte misdannelser og ervervet hud sykdommer.
Forstadier til den røde kanten av leppene: dyseratose, papillomer.
Forstadier til munnslimhinnen: sprekker, sår, leukokeratose.
Forstadier til nasopharynx og larynx Stikkord: papillomer, dyseratose, basal fibroid, kondroma, adenom, kontaktfibrom.
Forstadier til brystkjertelen: nodulær og diffus dishormonal hyperplasi.
Forstadier til kvinnelige kjønnsorganer: hyperkeratose, erosjon og polypper i livmorhalsen, endometriehyperplasi, endometriepolypper, adenomatose, cystisk føflekk, noen ovariecystomer.
Forstadier til mage-tarmkanalen: arr etter forbrenning i spiserøret, leukoplaki i spiserøret, gastritt, magesår, adenomatøse polypper i spiserøret, mage og tarm, ulcerøs kolitt, fistler og sprekker i anus, arr av ulik lokalisering.
Forstadier til lever og galleveier: skrumplever, kolelitiasis, hepatom.
Forstadier til urinveier, testikler og prostata: leukoplaki av blæreslimhinnen, papillomer, adenomer, kryptorkisme, prostatahyperplasi, teratoid testikkeltumorer, spesifikke lesjoner av epididymis ved gonoré og tuberkulose.

Fakultative precancers er kroniske sykdommer og tilstander med relativt lav risiko for malignitet. Slike patologiske prosesser er ledsaget av vevsdystrofi og atrofi, samt forstyrrelse av celleregenereringsprosesser med dannelse av områder med cellehyperplasi og metaplasi, som senere kan bli en kilde til en ondartet svulst. Gruppen av fakultative precancers inkluderer kroniske uspesifikke og spesifikke inflammatoriske prosesser, inkludert øsofagitt, atrofisk gastritt, magesår, ulcerøs kolitt, cervikal erosjon og mange andre sykdommer. I tillegg inkluderer denne gruppen noen utviklingsavvik, aldersrelaterte endringer og benign neoplasi.

Obligate precancers regnes som patologiske tilstander som, hvis de ikke behandles, før eller siden forvandles til kreft. Sannsynligheten for malignitet i slike lesjoner er høyere enn ved fakultative precancers. De fleste obligatoriske precancers skyldes arvelige faktorer. Disse sykdommene inkluderer adenomatøse polypper i magen, Bowens dermatose, xeroderma pigmentosa, familiær polypose av tykktarmen, etc. nivået av modenhet med en overvekt av mindre spesialiserte former) og et brudd på arkitekturen til vev (en endring i den normale struktur, utseendet til områder med asymmetri, atypiske relative posisjoner av celler, etc.).

Spesialister skiller vanligvis tre grader av dysplasi i precancer: mild, moderat og alvorlig. Hovedkriteriet som bestemmer graden av dysplasi er nivået av celleatypi. Progresjonen av dysplasi er ledsaget av en økning i cellulær polymorfisme, en økning i kjerner, utseendet av hyperkromi og en økning i antall mitoser. Utseendet til områder med dysplasi i precancer resulterer ikke nødvendigvis i dannelsen av en klon av ondartede celler. Stabilisering av prosessen, en reduksjon eller økning i alvorlighetsgraden av patologiske endringer er mulig. Jo mer uttalt dysplasi, jo høyere er sannsynligheten for malignitet.

Precancerøse tilstander (precancerøse)

Forstadier til hud

Forstadier til hudsykdommer er en utbredt og godt studert gruppe av forstadier. Den ledende plassen i listen over faktorer som provoserer slike patologiske forhold er okkupert av uønskede meteorologiske effekter, først og fremst overdreven isolasjon. I tillegg har høy luftfuktighet, vind og lave omgivelsestemperaturer betydning. Hudforstadier kan utløses ved langvarig kontakt med kjemiske kreftfremkallende stoffer, inkludert tjære, arsen og smøremidler. Strålingsdermatitt oppstår når en høy dose ioniserende stråling mottas. Årsaken til trofiske sår er sirkulasjonsforstyrrelser. Posttraumatiske sår kan dannes på stedet for omfattende purulente sår. Ugunstig arv spiller en viktig rolle i utviklingen av noen sykdommer.

Risikoen for malignitet av keratoakantom er omtrent 18%, hudhorn - fra 12 til 20%, hudlesjoner etter forbrenning - 5-6%. Diagnosen av precancer av huden er laget under hensyntagen til dataene fra anamnesen og ekstern undersøkelse. Ta eventuelt materiale for cytologisk undersøkelse. Behandlingen består vanligvis av å fjerne det berørte vevet. Kirurgisk fjerning, kryodestruksjon, laserterapi, diatermokoagulasjon er mulig. Noen forstadier krever behandling for den underliggende sykdommen, bandasjer, hudtransplantasjon osv. Forebygging består i å minimere skadelige effekter, observere sikkerhetsregler ved arbeid med kjemiske kreftfremkallende stoffer, og rettidig og adekvat behandling av traumatiske skader og inflammatoriske hudsykdommer. Risikopasienter bør regelmessig undersøkes av en hudlege.

Forstadier til mage-tarmkanalen

Precancers i mage-tarmkanalen inkluderer et stort antall kroniske sykdommer i mage-tarmkanalen. De viktigste er atrofisk gastritt, tumorstimulerende gastritt (Monetriers sykdom), magesår, adenomatøse polypper i mage og tarm, Crohns sykdom og ulcerøs kolitt. Årsakene til utviklingen av precancers kan variere. Viktige faktorer er ugunstig arv, Helicobacter pylori-infeksjon, spiseforstyrrelser (uregelmessige måltider, inntak av krydret, fet, stekt mat) og autoimmune lidelser.

Sannsynligheten for malignitet av precancers i mage-tarmkanalen varierer betydelig. Med familiær polypose av tykktarmen observeres malignitet i 100% av tilfellene, med store adenomatøse polypper i magen - i 75% av tilfellene, med Monetriers sykdom - i 8-40% av tilfellene, med atrofisk gastritt - i 13% av tilfellene. saker. Ved magesår avhenger prognosen av størrelsen og plasseringen av såret. Store sår er oftere ondartede enn små. Med nederlaget til den større krumningen (svært sjelden lokalisering av såret), observeres ondartet degenerasjon hos 100% av pasientene.

Den ledende rollen i diagnosen spilles vanligvis av endoskopiske forskningsmetoder. Under gastroskopi og koloskopi vurderer legen størrelsen, plasseringen og arten av forstadiet og utfører en endoskopisk biopsi. Behandlingstaktikken bestemmes av typen patologisk prosess. Pasienter er foreskrevet en spesiell diett, konservativ terapi utføres. Ved høy risiko for malignitet utføres kirurgisk eksisjon av precancers. Forebyggende tiltak inkluderer overholdelse av en diett, rettidig behandling av eksacerbasjoner, korrigering av immunforstyrrelser, tidlig identifisering av personer med en arvelig disposisjon, regelmessige undersøkelser av en gastroenterolog i kombinasjon med instrumentelle studier.

Forstadier til det kvinnelige reproduktive systemet

I gruppen av precancerøse sykdommer i det kvinnelige reproduktive systemet, kombinerer eksperter precancers av de kvinnelige kjønnsorganene og brystkjertlene. Blant risikofaktorene for utvikling av precancers, indikerer forskere ugunstig arv, aldersrelaterte metabolske og endokrine lidelser, tidlig oppstart av seksuell aktivitet, mange fødsler og aborter, mangel på fødsel, seksuelt overførbare sykdommer, noen virusinfeksjoner (humant papillomavirus, herpesvirus). type 2), røyking, bruk av kjemiske prevensjonsmidler og yrkesmessige farer.

Ved diagnostisering av precancer tas det hensyn til data fra gynekologisk undersøkelse, kolposkopi, hysteroskopi, ultralyd av bekkenorganene, Schillertest, undersøkelse av livmorhalsavskrapninger, mammografi, histologisk undersøkelse og andre metoder. Behandling kan omfatte diett, fysioterapi, hormonelle medikamenter, kløestillende og antimikrobielle midler, etc. Kjemisk koagulering, diatermokoagulasjon, radiodestruksjon, kryokirurgi og tradisjonelle kirurgiske teknikker brukes for å fjerne ulike typer precancer. Indikasjoner for kirurgi og omfanget av intervensjon bestemmes individuelt, under hensyntagen til sykdomshistorien, risikoen for ondartet transformasjon, pasientens alder og andre faktorer.

Precancerøse sykdommer inkluderer sykdommer karakterisert ved et langt (kronisk) forløp av den dystrofiske prosessen, og godartede neoplasmer som har en tendens til å bli ondartede. Morfologiske precancerøse prosesser inkluderer fokale proliferasjoner (uten invasjon), atypiske vekster av epitelet, celleatypisme. Ikke alle forstadier til kreft blir nødvendigvis til kreft. Precancerøse sykdommer kan eksistere i svært lang tid, og samtidig forekommer ikke kreftdegenerasjon av celler. I andre tilfeller skjer en slik transformasjon relativt raskt. På bakgrunn av noen sykdommer, for eksempel papillære cystomer, oppstår kreft relativt ofte, mot bakgrunnen av andre (kraurose og leukoplakia i vulva) - mye sjeldnere. Isolering av precancerøse sykdommer er også berettiget fra synspunktet at rettidig og radikal "behandling av disse formene for sykdommer er den mest effektive kreftforebyggingen. Avhengig av lokaliseringen av den patologiske prosessen, er det vanlig å skille precancerøse sykdommer i de ytre kjønnsorganene. , livmorhals, livmorkropp og eggstokker.

Precancerøse sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer. Disse inkluderer hyperkeratose (leukoplaki og kraurose) og begrensede pigmenterte lesjoner med en tendens til å vokse og sår.

Leukoplaki av vulva oppstår vanligvis i overgangsalder eller overgangsalder. Forekomsten av denne patologien er assosiert med nevroendokrine lidelser. Sykdommen er preget av utseendet på huden til de ytre kjønnsorganene av tørre hvite plakk av forskjellige størrelser, som kan ha en betydelig fordeling. Det er fenomener med økt keratinisering (hyperkeratose og parakeratose) med påfølgende utvikling av den sklerotiske prosessen og rynker i vevet. Det viktigste kliniske symptomet på leukoplaki er vedvarende pruritus i vulva. Kløe forårsaker riper, skrubbsår og små sår. Huden på de ytre kjønnsorganene er tørr.

For å behandle denne sykdommen brukes salver eller kuler som inneholder østrogenpreparater. Ved uttalte forandringer og sterk kløe er det tillatt å bruke små doser østrogener oralt eller som injeksjon. Sammen med bruken av østrogen er kostholdet av stor betydning (lett plantemat, redusert forbruk av salt og krydder). Beroligende effekter er gitt av hydroterapi (varme sittebad før sengetid) og medisiner som virker på sentralnervesystemet.

Kraurose av vulva er en dystrofisk prosess som fører til rynker av huden på de ytre kjønnsorganene, forsvinningen av fettvev i labia majora, påfølgende atrofi av huden, talg og svettekjertler. I forbindelse med rynking av vevet i vulva, smalner inngangen til skjeden kraftig, huden blir veldig tørr og lett skadet. Sykdommen er vanligvis ledsaget av kløe, noe som fører til riper og sekundære inflammatoriske vevsforandringer. Kraurose observeres oftere i overgangsalder eller overgangsalder, men oppstår noen ganger i ung alder. Med kraurose oppstår døden av elastiske fibre, hyalinisering av bindevevet, sklerose av bindevevspapillene i huden med tynning av epitelet som dekker dem, og endringer i nerveender.

Etnologien til vulvar kraurose er ikke tilstrekkelig studert. Det antas at forekomsten av kraurose er assosiert med et brudd på vevs kjemi, frigjøring av histamin og histaminlignende stoffer. Som et resultat av virkningen av disse stoffene på nervereseptorer, oppstår kløe og smerte. Av stor betydning er dysfunksjonen i eggstokkene og binyrebarken, samt endringer i metabolismen av vitaminer (spesielt vitamin A). Det er en nevrotrofisk teori om forekomsten av kraurose i vulva.

Til behandling anbefales det å bruke østrogene hormoner i kombinasjon med vitamin A. Noen overgangspasienter har gode resultater med bruk av østrogener og androgener. For å normalisere den trofiske funksjonen til nervesystemet, injiseres novokainløsning i vulvaens subkutane vev ved metoden med tett krypende infiltrat, en presakral novokainblokkering utføres, og vulvaen denerveres ved å dissekere pudendalnerven. I spesielt alvorlige tilfeller av sykdommen, med svikt i alle de beskrevne terapimetodene, tyr de til ekstirpasjon av vulvaen. Som et symptomatisk middel som reduserer kløe, kan 0,5 % prednisolonsalve eller anestesinsalve brukes. Hvis områder mistenkt for kreft blir funnet, er en biopsi indisert.

FORKANSER SYKDOMMER I LIVMOTORN. Dyskeratoser er preget av en mer eller mindre uttalt prosess med spredning av lagdelt plateepitel, komprimering og keratinisering (keratinisering) av overflatelagene av epitelet. Med hensyn til malignitet er det fare for leukoplaki med en uttalt spredningsprosess og begynnende celleatypi. Med leukoplaki er slimhinnen vanligvis fortykket, separate hvitaktige områder dannes på overflaten, som noen ganger går inn i den uendrede slimhinnen uten klare grenser. Leukoplakia har noen ganger utseendet av hvitaktige plakk som stikker ut fra overflaten av slimhinnen. Disse områdene og plakkene er tett loddet til det underliggende vevet. Leukoplaki av livmorhalsen er veldig ofte asymptomatisk og oppdages ved en tilfeldighet under en rutineundersøkelse. Hos noen kvinner kan sykdommen være ledsaget av økt sekresjon (leukoré). I tilfeller av infeksjon blir "utslipp fra kjønnsorganene purulent i naturen.

For erytroplaki er atrofi av overflatelagene av epitelet i den vaginale delen av livmorhalsen typisk. De berørte områdene har vanligvis en mørkerød farge på grunn av det faktum at det vaskulære nettverket som ligger i subepitellaget skinner gjennom de tynne (atrofierte) lagene av epitelet. Spesielt godt kan disse endringene observeres når man undersøker med et kolposkop.

Livmorhalspolypper blir sjelden til kreft. Kreftvåkenhet bør være forårsaket av tilbakevendende cervical polypper eller deres sårdannelse. Livmorhalspolypper fjernes og må underkastes histologisk undersøkelse. Ved tilbakevendende polypper anbefales diagnostisk curettage av slimhinnen i livmorhalskanalen.

Erosjon av livmorhalsen (kjertel-muskulær hyperplasi) kan tilskrives precancerøse prosesser med et langt forløp, tilbakefall, økte spredningsprosesser og tilstedeværelsen av atypiske celler. Erosert ektropion kan også skape betingelser for utvikling av kreft. Ektropion oppstår som et resultat av skade på livmorhalsen under fødsel (sjeldnere abort og andre inngrep) og dens deformasjon under arrdannelse. Med ectropion kommer den uthevede slimhinnen i livmorhalskanalen i kontakt med det sure innholdet i skjeden, og patogene mikrober trenger inn i kjertlene. Den nye inflammatoriske prosessen kan eksistere i lang tid, spre seg utover det ytre svelget og bidra til utseendet av erosjon. Behandling av erosipanektropion utføres i henhold til reglene for erosjonsterapi. Den samtidige inflammatoriske prosessen behandles, kolposkopi, hvis indisert, målrettet biopsi med histologisk undersøkelse av vevet fjernet. Med erosjon utføres diatermokoagulasjon og elektropunktur I sirkel av gapende svelg. Etter avvisning av sårskorpen og tilheling av såroverflaten observeres ofte en innsnevring av gapende svelg og forsvinningen av erosjon. Hvis deformasjonen av nakken ikke har forsvunnet etter diatermokoagulering, kan plastisk kirurgi brukes. I fravær av en varig effekt og tilbakefall av erosjon, er det indikasjoner for kirurgisk inngrep (coius-lignende elektroeksisjon, amputasjon av livmorhalsen).

Precancerøse sykdommer i livmorkroppen. Kjertelhyperplasi av endometrium er preget av vekst av kjertler og stroma. Ikke hver kjertelhyperplasi av slimhinnen i livmorkroppen er en precancerøs tilstand; den største faren i denne forbindelse er den tilbakevendende formen for kjertelhyperplasi, spesielt hos eldre kvinner.

Adenomatøse polypper er preget av en stor opphopning av kjertelvev. I dette tilfellet kan kjertelepitelet være i en tilstand av hyperplasi. Precancerøse sykdommer i endometrium kommer til uttrykk i forlengelse og intensivering av menstruasjon, samt forekomst av asyklisk blødning eller spotting. Et mistenkelig symptom bør betraktes som utseendet til! blødning i overgangsalderen. Påvisning av endometriehyperplasi eller adenomatøse polypper hos en pasient i denne perioden bør alltid betraktes som en precancerøs prosess. Hos yngre kvinner kan endometriehyperplasi og adenomatøse polypper betraktes som en precancerøs tilstand bare i tilfeller hvor disse sykdommene gjentar seg etter 1 curettage av livmorslimhinnen og påfølgende korrekt konservativ terapi.

Et spesielt sted blant precancerøse sykdommer i livmoren er hydatidiform føflekk, som ofte går foran utviklingen av chorionepithelioma. I henhold til kliniske og morfologiske trekk er det vanlig å skille mellom følgende tre grupper av hydatidiform føflekk: "godartet", "potensielt ondartet" og "tilsynelatende ondartet". I samsvar med denne klassifiseringen skal bare de to siste formene for cystisk drift tilskrives en precancerøs tilstand. Alle kvinner hvis graviditet endte med hydatidiform føflekk "" bør overvåkes i lang tid. I slike tilfeller: pasienter bør periodisk gjennomgå en immunologisk eller biologisk reaksjon med hel og fortynnet urin, noe som muliggjør rettidig fasting! å stille en diagnose av korionepiteliom.

Precancerøse sykdommer i eggstokkene. Disse inkluderer noen typer ovariecyster. Oftest gjennomgår cilioepiteliale (papillære) cystomer ondartet transformasjon, og pseudomucinøse cystomer er mye mindre vanlige. Det bør huskes at eggstokkreft oftest utvikler seg nettopp på grunnlag av disse typer cyster.

21) precancerøse sykdommer i de kvinnelige kjønnsorganene se spørsmål 20.

Forelesning 13

Tema: Bakgrunn og forstadier til kreft

Kvinnelige reproduktive organer.

Plan.

1. Bakgrunn og precancerøse sykdommer i livmorhalsen.

2. Hyperplastiske prosesser i endometriet.

3. Precancerøse sykdommer i eggstokkene.

4. Precancerøse sykdommer i de ytre kjønnsorganene.

EMNETS RELEVANS

Problemet med forebygging og tidlig diagnose av onkologiske sykdommer i de kvinnelige kjønnsorganene er svært aktuelt på grunn av det faktum at forekomsten av kreft i løpet av de siste 10 årene har økt flere ganger, og alderen på pasienter med nydiagnostiserte diagnoser har blitt 10 år. yngre. Utviklingen av ondartede svulster i de kvinnelige kjønnsorganene er som regel innledet av forskjellige patologiske tilstander som de oppstår mot. Diagnose av bakgrunnssykdommer og forstadier til kreft og deres rettidig behandling er pålitelige tiltak for kreftforebygging.

Jordmødre gjennomfører selvstendig forebyggende undersøkelser av den kvinnelige befolkningen ved FAP, undersøkelsesrom mv. Derfor er det veldig viktig å studere dette emnet og forstå at diagnosen precancerøse tilstander fører til helbredelse og utvinning av pasienter i 98-100% av tilfellene.

BAKGRUNN OG FORREKENDE SYKDOMMER I KVINNELIGE GENITALE ORGANER

Bakgrunn- patologiske tilstander, medfødte eller ervervede, mot hvilke precancer og kreft oppstår.

Precancer - tilstander som er preget av et langt forløp av den dystrofiske prosessen, som tenderer til malignitet. Konseptet "precancer" inkluderer et kompleks av kliniske og morfologiske trekk:

- klinisk- 1. varigheten av den dystrofiske prosessen;

2. har en tendens til malignitet.

- morfologisk- 1. atypisk spredning av epitelet;

2. fokale spredninger.

Ikke alle forstadier blir til kreft. Disse tilstandene kan eksistere i lang tid uten å bli til kreft. I andre tilfeller skjer overgangen til kreft raskt. Rettidig behandling av precancerøse tilstander er en god forebygging av kreft.

Bakgrunnsprosesser i livmorhalsen.

1. ekte erosjon;

2. ektopi eller pseudo-erosjon;

3. ektropion (kan være erodert);

4. polypp c.k.sh.m.;

5. leukoplaki;

6. erytroplaki.

Ekte erosjon - defekt av epiteldekselet (fortell mekanismen for dannelsen). Det er sjeldent, pga. overlapper på grunn av det lagdelte plateepitelet som går frem fra periferien eller på grunn av metaplasi, dvs. transformasjon av reserveceller til lagdelt plateepitel. Regenererer innen 1-3 uker. Men dette er farlig fordi precancer (dysplasi) oppstår på bakgrunn av metaplasi.

I speilene - en rik rød farge, erosjonsoverflaten er glatt, den kan være rundt den ytre svelget, oftere på overleppen, det blør.

Ektopi- forskyvning av cervicalkanalens sylindriske epitel til vaginaldelen av sh.m. Utad ligner ektopier på bringebær, rød kaviar. Grunnene- i puberteten på grunn av økt produksjon av kjønnshormoner (medfødt), etter fødsel. Det er observert hos 10-18% av gynekologiske pasienter. Når man ser i speilene, finner man en knallrød fløyelsmyk overflate, som lett blir skadet.

Ectropion - oppstår som følge av dyp krenkelse av sh.m. etter en dyp ruptur under fødsel, abort. Danner arr deformerer livmorhalsen, det er en utvending av slimhinnen i livmorhalsen til utsiden og gaping av kanalen s.m.

Det kan betraktes som hovedbakgrunnen for utviklingen av precancer. Når den ses i speilene, er slimhinnen knallrød, stikker ut i skjeden, arr fra det tidligere gapet er synlige. Hvis du bringer fremre og bakre lepper sammen, vil fremspringet forsvinne.

Polypp ts.k.sh.m. - oppstår som et resultat av kroniske sykdommer i livmorhalsen. Oftere er det slimete, enkelt og flere, røde og rosa. Hvis den er dekket med søyleepitel, har den en papillær overflate.

Dystraktoser- dette er et brudd på den fysiologiske prosessen med keratinisering av epitellaget.

Leukoplakia - har utseende av hvite flekker, noen ganger tette plakk, tett loddet til det underliggende vevet.

Erythroplakia - områder med fortynnet epitel (atrofi av slimhinnen), gjennom hvilke det vaskulære nettverket er synlig (derfor er flekkene røde).

forstadier til kreft dysplasi prosess.

Begrepet "precancerøse tilstander i livmorhalsen" har gjennomgått betydelig revisjon de siste årene. Dette begrepet betegner en endring i sh.m., som under en cytologisk eller histologisk undersøkelse av seksjonene.

Dysplasi- Dette er atypi av epitelet i livmorhalsen, som er preget av intensiv spredning av atypiske celler. 3 grader - mild, moderat og alvorlig. Moderat og alvorlig utarter seg ofte til kreft (20-30%). At. dysplasi er en grensetilstand og har evnen til å utarte seg til kreft. De er ikke synlige når de ses i speil.

Precancerøse sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer. Disse inkluderer hyperkeratose (leukoplaki og kraurose) og begrensede pigmenterte lesjoner med en tendens til å vokse og sår.

21) precancerøse sykdommer i de kvinnelige kjønnsorganene se spørsmål 20.

Kjønnsskader

I praksisen med obstetrikk og gynekologi observeres skade på kjønnsorganene utenfor fødselshandlingen ganske sjelden. De er klassifisert som følger:

pauser under samleie;

skade forårsaket av fremmedlegemer i kjønnsorganene;

skade på de ytre kjønnsorganene og skjeden av huslig og industriell art, forårsaket av enhver skarp gjenstand;

blåmerker i kjønnsorganene, knuse;

stikk-, kutt- og skuddsår i kjønnsorganene; skader på grunn av medisinsk praksis.

Uavhengig av årsaken til skaden, er det nødvendig med en grundig undersøkelse på et sykehus for å bestemme volumet, som inkluderer, sammen med den første undersøkelsen, spesielle metoder (rektoskopi, cystoskopi, radiografi, ultrasonografi og NMR, etc.).

Den mangfoldige naturen til skader og klager, mange varianter av sykdomsforløpet, avhengig av alder, konstitusjon og andre faktorer, krever individuell medisinsk taktikk. Kunnskap om allment aksepterte taktiske beslutninger gjør at ambulanselegen på prehospitalt stadium kan sette i gang hastetiltak, som så videreføres på sykehuset.

Skade på de kvinnelige kjønnsorganene forbundet med samleie. Det viktigste diagnostiske tegnet på en skade på vulva og vagina er blødning, noe som er spesielt farlig hvis de cavernøse kroppene i klitoris (corpus cavernosus clitoridis) er skadet. Noen ganger kan årsaken til blødning som krever kirurgisk hemostase være et brudd på den kjøttfulle skilleveggen i skjeden. Vanligvis plasseres en eller flere suturer på karene, de er chippet med novokain og adrenalinhydroklorid. Noen ganger er et kort trykk på karet tilstrekkelig.

Med hypoplasi av de ytre kjønnsorganene, deres atrofi hos eldre kvinner, så vel som i nærvær av arr etter skader og sår av inflammatorisk opprinnelse, kan rupturen av vaginalslimhinnen strekke seg dypt inn i de ytre kjønnsorganene, urinrøret og perineum. I disse tilfellene vil en kirurgisk sutur være nødvendig for å oppnå hemostase.

Vaginale rupturer kan oppstå når en kvinnes kropp er unormalt plassert under samleie, voldelig samleie, spesielt ved beruselse, samt når fremmedlegemer brukes i voldssanger osv. Typisk skade under slike omstendigheter er brudd i skjedehvelvene.

Leger observerer ofte omfattende skader på ytre kjønnsorganer og tilstøtende organer. Slike observasjoner florerer i rettsmedisinsk praksis, spesielt når man undersøker mindreårige som har blitt voldtatt. Karakterisert av omfattende rupturer i skjeden, endetarmen, skjedehvelvene frem til penetrasjon i bukhulen og prolaps i tarmen. I noen tilfeller er blæren skadet. Utidig diagnose av vaginale rupturer kan føre til anemi, peritonitt og sepsis.

Skader på bekkenorganene diagnostiseres bare i en spesialisert institusjon, derfor, ved den minste mistanke om en skade, blir pasienter innlagt på sykehus.

Skader på grunn av penetrering av fremmedlegemer i kjønnsorganene. Fremmedlegemer som føres inn i kjønnsorganene kan forårsake alvorlige lidelser. Fra kjønnsorganene kan fremmedlegemer av de mest forskjellige former trenge inn i tilstøtende organer, bekkenvev og bukhulen. Avhengig av omstendighetene og formålet med hvilke fremmedlegemer ble introdusert i kjønnsorganene, kan skadens art variere. Det er 2 grupper med skadelige gjenstander:

administrert for terapeutiske formål;

administrert med det formål medisinsk eller kriminell abort.

Listen over omstendigheter og årsaker til skade på kjønnsorganene på husholdningsnivå kan utvides betydelig: fra små gjenstander, ofte av planteopprinnelse (bønner, erter, solsikkefrø, gresskar, etc.), som barn skjuler under spill, og moderne vibratorer for onani til tilfeldige store gjenstander som brukes til vold og hooliganhandlinger.

Hvis det er kjent at det skadelige objektet ikke hadde skarpe ender og skjærekanter, og manipulasjonene stoppes umiddelbart, kan vi begrense oss til å overvåke pasienten.

Ledende symptomer på traumer i kjønnsorganene: smerte, blødning, sjokk, feber, utstrømning av urin og tarminnhold fra kjønnsorganene. Hvis skaden skjedde under forhold utenfor sykehus, velges den første av de to beslutningene - å operere eller ikke operere - siden dette vil redde pasienten fra dødelige komplikasjoner.

Sykehusinnleggelse er den eneste riktige løsningen. På samme tid, på grunn av den uklare arten og omfanget av skaden, selv i nærvær av et uttalt smertesyndrom, er anestesi kontraindisert.

Mange vanskeligheter forbundet med å gi akutt og akutt medisinsk behandling i tilfelle traumer, blodtap og sjokk kan overvinnes med hell hvis ambulanseteamet, av hensyn til kontinuiteten i stadiene av medisinsk evakuering, når de bestemmer seg for å transportere pasienten, overfører informasjon om dette til sykehuset hvor pasienten er skal leveres.

Skade på de ytre kjønnsorganene og skjeden av huslig og industriell art, forårsaket av enhver skarp gjenstand. Skader av denne art skyldes ulike årsaker, for eksempel et fall på en spiss gjenstand, et angrep fra storfe, etc. Det er et tilfelle da en jente, mens hun gikk på ski fra et fjell, kjørte inn i en stubbe med skarpe greiner. I tillegg til et brudd i ischialbenene, hadde hun flere skader i bekkenorganene.

En såret gjenstand kan trenge gjennom kjønnsorganene direkte gjennom skjeden, perineum, endetarmen, bukveggen, og skade kjønnsorganene og tilstøtende organer (tarm, blære og urinrør, store kar). En rekke skader tilsvarer deres mange symptomer. Det er betydelig at under de samme forholdene utvikler noen ofre smerte, blødning og sjokk, mens andre ikke en gang opplever svimmelhet, og de kommer seg til sykehuset på egenhånd.

Hovedfaren er skade på indre organer, blodårer og forurensning av såret. Dette kan oppdages allerede under den første undersøkelsen, med angivelse av utstrømning av urin, tarminnhold og blod fra såret. Men til tross for den store mengden skade og involvering av arterier, kan blødningen i noen tilfeller være ubetydelig, tilsynelatende på grunn av vevsknusing.

Hvis det under undersøkelse på prehospitalt stadium blir funnet en gjenstand som forårsaket skade i kjønnsorganene, bør den ikke fjernes, da dette kan øke blødningen.

Blåmerker i kjønnsorganene, knuse. Disse skadene kan oppstå for eksempel i trafikkulykker. Store blødninger, selv åpne sår, kan

å ligge i vev som klemmes av to bevegelige stive gjenstander (for eksempel i det bløte vevet i vulva i forhold til det underliggende kjønnsbenet under påvirkning av en stiv gjenstand).

Et trekk ved forslåtte sår er en stor skadedybde med sin relativt lille størrelse. Trusselen er skade på de cavernøse kroppene av klitoris - en kilde til alvorlig blødning, som er vanskelig å kirurgisk hemostase på grunn av ytterligere blodtap fra påføringsstedene for klemmer, nålestikk og til og med ligaturer.

Langvarig pressing av skadestedet til det underliggende beinet gir kanskje ikke de forventede resultatene, men det brukes fortsatt for transport til sykehuset.

Blødning kan også være ledsaget av et forsøk på å oppnå hemostase ved å kutte et blødende sår med en løsning av novokain og adrenalinhydroklorid. Det bør huskes at skade på de ytre kjønnsorganene på grunn av stump krafttraume oftere observeres hos gravide kvinner, noe som sannsynligvis skyldes økt blodtilførsel, åreknuter under påvirkning av kjønnshormoner.

Under påvirkning av traumer med en stump gjenstand kan det oppstå subkutane hematomer, og hvis venøs plexus i skjeden er skadet, dannes det hematomer som sprer seg i retning av ischiorectal recess (fossa ischiorectalis) og perineum (på en eller begge deler). sider).

Store cellulære rom kan romme en betydelig mengde blødende blod. I dette tilfellet vitner hemodynamiske lidelser opp til sjokk om blodtap.

Skader på de ytre kjønnsorganene kan være ledsaget av traumer til tilstøtende organer (polytrauma), spesielt brudd i bekkenbenet. I dette tilfellet kan det oppstå svært komplekse kombinerte skader, for eksempel ruptur av urinrøret, separasjon av skjederøret fra vestibylen (vestibulum vulvae), ofte med skade på de indre kjønnsorganene (ruptur av livmoren fra skjedehvelvene, dannelse av hematomer, etc.).

Ved polytraumer er det sjelden mulig å unngå abdominal kirurgi og begrense seg til konservative tiltak. Skadenes multiple karakter er en indikasjon for akuttinnleggelse på kirurgisk avdeling på et tverrfaglig sykehus.

Stikk-, kutt- og skuddskader i kjønnsorganene beskrives ved voldelige handlinger mot en person på seksuelt grunnlag. Vanligvis er dette enkle sår med innskårne kanter. De kan være overfladiske eller dype (indre kjønnsorganer og tilstøtende organer er skadet). Topografien til de indre kjønnsorganene er slik at den gir dem tilstrekkelig pålitelig beskyttelse. Bare under graviditet mister kjønnsorganene, som går utover det lille bekkenet, denne beskyttelsen og kan bli skadet sammen med andre organer i bukhulen.

Det finnes nesten ingen uttømmende statistikk om hyppigheten av kuleskader på de indre kjønnsorganene, men under moderne forhold kan kvinner bli ofre for vold. Derfor er denne typen skade i praksisen til en ambulanselege slett ikke utelukket.

Erfaringene fra militære konflikter har vist at flertallet av sårede kvinner med skade på bekkenorganene dør på prehospitalt stadium av blødninger og sjokk. Kuleskader er ikke alltid tilstrekkelig vurdert. Oppgaven forenkles med et penetrerende sår. Hvis det er et innløp og utløp av sårkanalen, er det lett å forestille seg retningen og den sannsynlige mengden skade på de indre kjønnsorganene. Situasjonen er en helt annen når det er et blindskudd.

Ved avgjørelsen skal ambulanselegen gå ut ifra at det har oppstått flere skader på indre organer som følge av skaden, inntil det motsatte er bevist. I denne forbindelse den mest hensiktsmessige sykehusinnleggelsen av de sårede i et tverrfaglig sykehus med akutte kirurgiske og gynekologiske avdelinger.

Kuleskader under graviditet er spesielt farlige. Skader på livmoren forårsaker vanligvis mye blodtap. En såret gravid kvinne må legges inn på obstetrisk avdeling på et tverrfaglig sykehus.

23) forberedelse av pasienten til gynekologisk kirurgi, planlagt og akutt

Kirurgisk behandling er mye brukt i gynekologi. Suksessen til operasjonen avhenger av ulike faktorer.

I første omgang blant dem er tilstedeværelsen av nøyaktige indikasjoner for kirurgisk inngrep. I tilfelle sykdommen truer pasientens liv og helse og denne faren bare kan elimineres ved kirurgisk inngrep, vil operasjonen bli indikert og implementeringen vil bli berettiget.

Det er nødvendig å ta hensyn til ikke bare indikasjoner, men også kontraindikasjoner for kirurgi, som kan være assosiert med patologien til andre organer. Kontraindikasjoner for kirurgi vurderes både ved planlagt avtale om kirurgisk behandling, og ved akutt behov for kirurgi. Generelle kontraindikasjoner for kirurgi er akutte infeksjonssykdommer, som betennelse i mandlene, lungebetennelse, men i tilfelle av en ektopisk graviditet, med blødning, vil kirurgisk inngrep måtte ty til. Elektive operasjoner ved akutt infeksjonsprosess vil bli utsatt.

For at resultatet skal være gunstig, er det nødvendig å gjennomføre en hel rekke terapeutiske og forebyggende tiltak før operasjonen, under den og i den postoperative perioden.

Som forberedelse til operasjonen gjennomføres en undersøkelse, samtidige sykdommer identifiseres og diagnosen avklares. Deretter, under disse hendelsene, velges anestesimetoden, volumet av kirurgisk inngrep, og pasienten er forberedt på kirurgi. Forberedelse består i psykoprofylakse, den riktige følelsesmessige stemningen. I noen tilfeller er det også nødvendig å utføre forebyggende behandling av samtidige sykdommer.

I forbindelse med det foregående kan forberedelse til operasjon ta fra flere minutter ved akutt til flere dager eller uker ved elektive operasjoner. Det skal bemerkes at deler av undersøkelsen eller behandlingen kan gjennomføres poliklinisk før pasienten kommer inn på sykehuset.

Det er et standard sett med studier som må utføres for hver pasient før operasjon. Den inkluderer en sykehistorie, generelle og spesielle objektive undersøkelser, samt laboratorie- og tilleggsstudier: generelle urin- og blodprøver, bestemmelse av antall blodplater, blodpropptid og blødningsvarighet, protrombinindeks, biokjemiske studier (for restnitrogen, sukker). , bilirubin, totalt protein), sørg for å bestemme blodtype og Rh-tilknytning.

Røntgen thorax, elektrokardiogram, bestemmelse av Wassermann-reaksjonen er også nødvendig. I tillegg undersøkes utstryk fra skjeden for flora, samt fra livmorhalskanalen for atypiske celler. Sørg for å teste for HIV.