Disse stoffene reduserer, undertrykker smertefølsomhet selektivt uten å påvirke andre typer følsomhet i betydelig grad og uten å forstyrre bevisstheten (analgesi - tap av smertefølsomhet; en - fornektelse, algo - smerte). Siden antikken har leger forsøkt å redde pasienten fra smerte. Hippokrates 400 f.Kr e. skrev: "... fjerning av smerte er et guddommelig verk." Basert på farmakodynamikken til de respektive legemidlene, er moderne smertestillende midler delt inn i 2 store grupper:

I-I - narkotiske analgetika eller morfingruppe. Denne gruppen av fond er preget av følgende punkter (betingelser):

1) har en sterk smertestillende aktivitet, slik at de kan brukes som svært effektive smertestillende;

2) disse stoffene kan forårsake rusavhengighet, det vil si avhengighet, narkotikaavhengighet assosiert med deres spesielle effekt på sentralnervesystemet, samt utvikling av en smertefull tilstand (abstinens) hos personer med utviklet avhengighet;

3) i tilfelle en overdose utvikler pasienten en dyp søvn, som suksessivt går over i anestesi, koma, og til slutt ender med et stopp i aktiviteten til respirasjonssenteret. Derfor fikk de navnet sitt - narkotiske analgetika.

Den andre gruppen medikamenter er ikke-narkotiske analgetika, de klassiske representantene for disse er: aspirin eller acetylsalisylsyre. Det er mange stoffer her, men alle er ikke vanedannende, fordi de har forskjellige virkningsmekanismer.

La oss analysere den I-te gruppen av medikamenter, nemlig medikamenter fra morfingruppen eller narkotiske analgetika.

Narkotiske analgetika har en utpreget hemmende effekt på sentralnervesystemet. I motsetning til legemidler som demper sentralnervesystemet tilfeldig, manifesterer det seg som en smertestillende, moderat hypnotisk, hostestillende effekt som deprimerer respirasjonssentrene. I tillegg forårsaker de fleste narkotiske analgetika rusavhengighet (psykisk og fysisk).

Den mest fremtredende representanten for denne gruppen av midler, som denne gruppen fikk navnet sitt på, er morfin.

Morphini hydrochloridum (tabell ved 0,01; amp. 1 % - 1 ml). Alkaloidet morfin er isolert fra opium (gresk - opos - juice), som er den frosne, tørkede saften av umodne boller av soporific valmue (Papaver somniferum). Valmue er hjemmehørende i Lilleasia, Kina, India, Egypt. Morfin har fått navnet sitt fra navnet på den gamle greske drømmeguden, Morpheus, som ifølge legenden er sønn av søvnguden Hypnos.

Morfin i opium inneholder 10-11%, som er nesten halvparten av andelen av alle alkaloider som finnes i det (20 alkaloider). De har blitt brukt i medisin i lang tid (for 5000 år siden som et bedøvelsesmiddel, antidiarré). Til tross for syntesen av morfin utført i 1952 av kjemikere, er det fortsatt hentet fra opium, som er billigere og enklere.

I henhold til den kjemiske strukturen er alle farmakologisk aktive opiumalkaloider enten fenantrenderivater eller isokinolinderivater. Alkaloidene i fenantrenserien inkluderer: morfin, kodein, tebain, etc. Det er fenantrenalkaloidene som er karakterisert ved en uttalt hemmende effekt på sentralnervesystemet (analgetisk, hostestillende, hypnotisk, etc.).

For isokinolinderivater er en direkte krampeløsende effekt på glatte muskler karakteristisk. Et typisk isokinolinderivat er papaverin, som ikke har noen effekt på sentralnervesystemet, men påvirker glatt muskulatur, spesielt i en tilstand av spasme. Papaverine fungerer i dette tilfellet som et krampestillende middel.

FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER TIL MORFIN

1. Effekt av morfin på sentralnervesystemet

1) Morfin har først og fremst en smertestillende eller smertestillende effekt, mens doser som ikke endrer sentralnervesystemets funksjoner vesentlig har en smertestillende effekt.

Analgesien forårsaket av morfin er ikke ledsaget av uskarp tale, nedsatt koordinasjon av bevegelser, berøring, vibrasjonsfølsomhet og hørselen er ikke svekket. Den smertestillende effekten er den viktigste for morfin. I moderne medisin er det en av de kraftigste smertestillende. Effekten utvikles noen minutter etter injeksjonen. Oftere administreres morfin intramuskulært, s/c, men det kan også være intravenøst. Handlingen varer i 4-6 timer.

Som du vet, består smerte av 2 komponenter:

a) oppfatningen av smerte, avhengig av terskelen for smertefølsomhet til en person;

b) mental, emosjonell reaksjon på smerte.

I denne forbindelse er det viktig at morfin kraftig hemmer begge komponentene av smerte. Det øker for det første terskelen for smertefølsomhet, og reduserer dermed oppfatningen av smerte. Den smertestillende virkningen av morfin er ledsaget av en følelse av velvære (eufori).

For det andre endrer morfin den emosjonelle responsen på smerte. I terapeutiske doser eliminerer det kanskje ikke engang følelsene av smerte helt, men pasienter oppfatter det som noe fremmed.

Hvordan og på hvilken måte påvirker morfin disse effektene?

VIRKNINGSMEKANISME AV NARKOTISKA ANALGESIKA.

I 1975 oppdaget Hughes og Kosterlitz spesifikke "opiat"-reseptorer av flere typer i nervesystemet til mennesker og dyr, som narkotiske analgetika samhandler med.

For tiden skilles fem typer av disse opiatreseptorene: mu, delta, kappa, sigma, epsilon.

Det er med disse opiatreseptorene at ulike endogene (produsert i kroppen selv) peptider med høy smertestillende aktivitet normalt samhandler. Endogene peptider har en meget høy affinitet (affinitet) for disse opiatreseptorene. Sistnevnte, som det ble kjent, er lokalisert og fungerer i ulike deler av sentralnervesystemet og i perifert vev. På grunn av det faktum at endogene peptider har høy affinitet, omtales de også i litteraturen i forhold til opiatreseptorer som LIGANDS, det vil si (fra latin - ligo - jeg binder) direkte bindende til reseptorer.

Det er flere endogene ligander, de er alle oligopeptider som inneholder forskjellige mengder aminosyrer og forenes under navnet "ENDORPHINS" (det vil si endogene morfiner). Peptider, som inkluderer fem aminosyrer, kalles enkefaliner (metionin-enkefalin, lysin-enkefalin). Foreløpig er dette en hel klasse på 10-15 stoffer som har i molekylene sine fra 5 til 31 aminosyrer.

Enkefalin, ifølge Hughes, er Kosterlitz "stoffer i hodet".

Farmakologiske effekter av enkefaliner:

Frigjøring av hypofysehormoner;

Minneforandring;

Pusteregulering;

Modulering av immunresponsen;

Anestesi;

En tilstand som ligner på katatoni;

Konvulsive anfall;

Regulering av kroppstemperatur;

appetitt kontroll;

reproduksjonsfunksjoner;

seksuell atferd;

Reaksjoner på stress;

Redusert blodtrykk.

HOVEDBIOLOGISKE EFFEKTER AV ENDOGENE OPIATER

Hovedeffekten, rollen og biologiske funksjonen til endorfiner er hemming av frigjøring av "smerte-nevrotransmittere" fra de sentrale endene til afferente umyeliniserte C-fibre (inkludert noradrenalin, acetylkolin, dopamin).

Som du vet, kan disse smertemediatorene først og fremst være substans P (et peptid av aminosyrer), kolecystokinin, somatostatin, bradykinin, serotonin, histamin, prostaglandin. Smerteimpulser forplanter seg langs C- og A-fibrene (A-delta-fibrene) og kommer inn i de bakre hornene i ryggmargen.

Når smerte oppstår, stimuleres normalt et spesielt system av enkefalinerge nevroner, det såkalte antinociceptive (anti-smerte) systemet, nevropeptider frigjøres, som har en hemmende effekt på smertesystemet (nociceptive) til nevroner. Sluttresultatet av virkningen av endogene peptider på opiatreseptorer er en økning i terskelen for smertefølsomhet.

Endogene peptider er svært aktive, de er hundrevis av ganger mer aktive enn morfin. For tiden er de isolert i sin rene form, men i svært små mengder er de veldig dyre, mens de hovedsakelig brukes i eksperimenter. Men det er allerede resultater i praksis. Syntetiserte for eksempel det innenlandske peptidet DALARGIN. De første resultatene er oppnådd, og allerede i klinikken.

Ved insuffisiens av det antinoceceptive systemet (anti-smerte enkefalinergisk), og dette skjer med en overdreven uttalt eller langvarig skadevirkning, må smerte undertrykkes ved hjelp av smertestillende midler - smertestillende midler. Det viste seg at virkningsstedet for både endogene peptider og eksogene legemidler er de samme strukturene, nemlig opiatreseptorer i det nociceptive (smerte) systemet. I denne forbindelse er morfin og dets analoger opiatreseptoragonister. Separate endo- og eksogene morfiner virker på forskjellige opiatreseptorer.

Spesielt virker morfin hovedsakelig på mu-reseptorer, enkefaliner på delta-reseptorer, etc. ("ansvarlig" for smertelindring, respirasjonsdepresjon, reduksjon i CCC-frekvens, immobilisering).

Narkotiske analgetika, spesielt morfin, som spiller rollen som endogene opiatpeptider, som i hovedsak er imitatorer av virkningen av endogene ligander (endorfiner og enkefaliner), øker aktiviteten til det antinociceptive systemet og øker dets hemmende effekt på smertesystemet.

I tillegg til endorfiner, fungerer serotonin og glycin, som er synergister av morfin, i dette antinociceptive systemet. Ved å virke hovedsakelig på mu-reseptorer, undertrykker morfin og andre medikamenter fra denne gruppen hovedsakelig verkende, trekkende smerter assosiert med summering av nociseptive impulser som kommer fra ryggmargen langs en uspesifikk vei til uspesifikke thalamuskjerner, og forstyrrer dens distribusjon til den øvre frontale, parietale gyrusen til hjernebarken (det vil si oppfatningen av smerte), så vel som til andre deler av den, spesielt til hypothalamus, amygdalakomplekset, der vegetative, hormonelle og emosjonelle reaksjoner på smerter dannes.

Ved å undertrykke denne smerten, hemmer medisiner den emosjonelle reaksjonen på den, som et resultat av hvilke narkotiske analgetika forhindrer dysfunksjon i det kardiovaskulære systemet, forekomsten av frykt og lidelse forbundet med smerte. Sterke analgetika (fentanyl) er i stand til å undertrykke ledning av eksitasjon langs en spesifikk nociseptiv vei.

Ved å stimulere enkefalin (opiat) reseptorer i andre hjernestrukturer, påvirker endorfiner og narkotiske analgetika søvn, våkenhet, følelser, seksuell atferd, krampetrekninger og epileptiske reaksjoner, autonome funksjoner. Det viste seg at nesten alle kjente systemer av nevrotransmittere er involvert i implementeringen av effekten av endorfiner og morfinlignende stoffer.

Derav de forskjellige andre farmakologiske effektene av morfin og dets preparater. Så, den andre effekten av morfin, en beroligende og hypnotisk effekt. Den beroligende effekten av morfin er svært uttalt. Morpheus er sønn av søvnguden. Den beroligende effekten av morfin er utviklingen av døsighet, noe tilsløring av bevisstheten, et brudd på evnen til logisk tenkning. Fra søvn forårsaket av morfin våkner pasienter lett. Kombinasjonen av morfin med hypnotika eller andre beroligende midler gjør CNS-depresjonen mer uttalt.

3. effekt - effekten av morfin på humøret. Her er påvirkningen todelt. Hos noen pasienter, og oftere hos friske individer, etter en enkelt administrering av morfin, er det en følelse av dysfori, angst, negative følelser, ingen glede og en nedgang i humøret. Som regel forekommer dette hos friske personer som ikke har indikasjoner for bruk av morfin.

Ved gjentatt administrering av morfin, spesielt hvis det er indikasjoner for bruk av morfin, utvikler fenomenet eufori vanligvis: det er en økning i humøret med en følelse av lykke, letthet, positive følelser, hyggelighet i hele kroppen. På bakgrunn av voksende døsighet utvikles redusert fysisk aktivitet, problemer med å konsentrere oppmerksomheten, og en følelse av likegyldighet til omverdenen oppstår.

Tanker og vurderinger av en person mister sin logiske sekvens, fantasien blir fantastiske, lyse fargerike bilder, visjoner vises (drømmeverden, "høy"). Evnen til å engasjere seg i kunst, vitenskap, kreativitet går tapt.

Forekomsten av disse psykotrope effektene skyldes det faktum at morfin, som andre analgetika i denne gruppen, interagerer direkte med opiatreseptorer lokalisert i hjernebarken, hypothalamus, hippocampus, amygdala-komplekset.

Ønsket om å oppleve denne tilstanden igjen er årsaken til en persons mentale avhengighet av stoffet. Dermed er det eufori som er ansvarlig for utviklingen av rusavhengighet. Eufori kan komme selv etter en injeksjon.

Den fjerde farmakologiske effekten av morfin er assosiert med dens effekt på hypothalamus. Morfin hemmer det termoregulatoriske senteret, noe som kan føre til en kraftig reduksjon i kroppstemperaturen ved morfinforgiftning. I tillegg er effekten av morfin på hypothalamus også relatert til det faktum at det, som alle narkotiske smertestillende midler, stimulerer frigjøringen av antidiuretisk hormon, noe som fører til urinretensjon. I tillegg stimulerer det frigjøringen av prolaktin og veksthormon, men forsinker frigjøringen av luteiniserende hormon. Under påvirkning av morfin appetitten avtar.

5. effekt - morfin, som alle andre legemidler i denne gruppen, har en uttalt effekt på sentrene av medulla oblongata. Denne handlingen er tvetydig, siden den begeistrer en rekke sentre, og en rekke deprimerer.

Respirasjonsdepresjon oppstår lettest hos barn. Hemming av respirasjonssenteret er assosiert med en reduksjon i følsomheten for karbondioksid.

Morfin hemmer de sentrale leddene i hosterefleksen og har en uttalt hostestillende aktivitet.

Narkotiske smertestillende midler, som morfin, kan bidra til stimulering av nevroner i kjemoreseptoren trigger (starter) sonen i bunnen av IV ventrikkelen, og forårsake kvalme og oppkast. Morfin i seg selv deprimerer oppkastsenteret i store doser, så gjentatt administrering av morfin forårsaker ikke oppkast. I denne forbindelse er bruken av emetika ved morfinforgiftning ubrukelig.

6. effekt - effekten av morfin og dets medisiner på karene. Terapeutiske doser har liten effekt på blodtrykket og hjertet, giftige doser kan gi hypotensjon. Men morfin forårsaker utvidelse av perifere blodårer, spesielt kapillærer, dels gjennom en direkte virkning og dels gjennom frigjøring av histamin. Dermed kan det forårsake rødhet av huden, en økning i temperaturen, hevelse, kløe, svette.

EFFEKTEN AV MORFIN PÅ GIT OG ANDRE GLATE MUSKELORGANER

Påvirkningen av narkotiske analgetika (morfin) på mage-tarmkanalen tilskrives hovedsakelig deres økning i aktiviteten til nevronene i n-senteret. vagus, og i mindre grad på grunn av en direkte effekt på nerveelementene i mage-tarmveggen. I denne forbindelse forårsaker morfin en sterk spasme i de glatte musklene i tarmen, imocecal og anal sphincter og reduserer samtidig motorisk aktivitet, reduserer peristaltikk (GIT). Den krampaktige effekten av morfin er mest uttalt i området av tolvfingertarmen og tykktarmen. Utskillelsen av spytt, saltsyre av magesaft og den sekretoriske aktiviteten til tarmslimhinnen reduseres. Passasjen av avføring bremser, absorpsjonen av vann fra dem øker, noe som fører til forstoppelse (morfinobstipasjon - en økning i tonen i alle 3 muskelgruppene). Morfin og dets analoger øker tonen i galleblæren, bidrar til utviklingen av spasmer i sphincteren til Oddi. Derfor, selv om den smertestillende effekten lindrer pasientens tilstand med biliær kolikk, forverres forløpet av selve den patologiske prosessen.

EFFEKTEN AV MORFIN PÅ ANDRE GLATTE MUSKELFORMASJONER

Morfin øker tonen i livmoren og blæren, urinlederne, som er ledsaget av "urinhast." Samtidig reduseres den viscerale sphincteren, noe som, hvis det ikke er tilstrekkelig respons på trang fra blæren, fører til urinretensjon.

Morfin øker tonen i bronkiene og bronkiolene.

INDIKASJONER FOR BRUK AV MORFIN

1) Akutt smerte, truer utviklingen av smertesjokk. Eksempler: alvorlig traume (brudd i rørben, brannskader), lindring av den postoperative perioden. I dette tilfellet brukes morfin som et smertestillende middel mot sjokk. Til samme formål brukes morfin til hjerteinfarkt, lungeemboli, akutt perikarditt, spontan pneumothorax. For å lindre plutselige smerter gis morfin intravenøst, noe som raskt reduserer risikoen for sjokk.

I tillegg brukes morfin som smertestillende middel mot kolikk, for eksempel tarm, nyre, lever, etc. Det må imidlertid huskes tydelig at i dette tilfellet administreres morfin sammen med krampeløsende atropin, og kun når legen er sikker av riktigheten av diagnosen.

2) Kroniske smerter hos håpløst døende pasienter med et humant mål (eksempel: hospits - sykehus for håpløse kreftpasienter; innleggelse på time). Generelt er kroniske smerter en kontraindikasjon for bruk av morfin. Bare i håpløse, døende svulstbærere, dømt, er administrering av morfin obligatorisk.

3) Som premedisineringsmiddel under anestesi, før anestesi, det vil si i anestesiologi.

4) Som hostestillende middel mot hoste som truer livet til pasienten. For denne indikasjonen foreskrives morfin, for eksempel ved større operasjoner, brystskader.

5) Ved akutt venstre ventrikkelsvikt, det vil si ved hjerteastma. I dette tilfellet skyldes effekten en reduksjon i eksitabiliteten til sentralnervesystemet og patologisk dyspné. Det forårsaker utvidelse av perifere kar, som et resultat av at det er en omfordeling av blod fra systemet av lungearterier til utvidede perifere kar. Dette er ledsaget av en reduksjon i blodstrømmen og en reduksjon i trykket i lungearterien og CVP. Dermed reduseres hjertets arbeid.

6) Ved akutt lungeødem.

BIVIRKNINGER AV MORPIN

Bredden av de farmakologiske effektene av morfin bestemmer også dets mange bivirkninger. Disse er for det første dysfori, forstoppelse, munntørrhet, uklar tenkning, svimmelhet, kvalme og oppkast, respirasjonsdepresjon, hodepine, tretthet, parestesi, bradykardi. Noen ganger er det intoleranse i form av tremor og delirium, samt allergiske reaksjoner.

KONTRAINDIKASJONER TIL BRUK AV MORFIN

Det er ingen absolutt, men det er en hel gruppe relative kontraindikasjoner:

1) tidlig barndom (opptil 3 år) - faren for respirasjonsdepresjon;

2) hos gravide kvinner (spesielt ved slutten av svangerskapet, under fødsel);

3) med en rekke typer respirasjonssvikt (emfysem, bronkial astma, kyphoscoliosis, fedme);

4) med alvorlige hodeskader (økt intrakranielt trykk; i dette tilfellet øker morfin intrakranielt trykk ytterligere og forårsaker oppkast; oppkast øker igjen det intrakranielle trykket og dermed dannes en ond sirkel).

I vårt land er det laget et veldig kraftig smertestillende middel med langtidseffekt på grunnlag av morfin - MORPHILONG. Det er et nytt medikament som inneholder morfinhydroklorid og snevert fraksjonert polyvinylpyrrolidon. Som et resultat får Morfilong en lengre virkningsvarighet (22-24 timer av sin smertestillende effekt) og en større intensitet av effekten. Mindre uttalte bivirkninger. Dette er dens fordel i forhold til morfin (varigheten er 4-6 ganger lengre enn varigheten av virkningen av morfin). Brukes som et smertestillende langvarig middel:

1) i den postoperative perioden;

2) med et uttalt smertesyndrom.

OMNOPON (Omnoponum i amp. 1 ml - 1 % og 2 % løsning). Omnopon er et nygalenisk opiumpreparat i form av en blanding av 5 opiumalkaloider. Den inneholder 48-50 % morfin og 32-35 % andre alkaloider av både fenantren- og isokinolin-serien (papaverin). I denne forbindelse har omnopon en mindre krampaktig effekt. I prinsippet er farmakodynamikken til omnopon lik den til morfin. Omnopon brukes imidlertid fortsatt sammen med atropin. Indikasjoner for bruk er nesten de samme.

I tillegg til morfin har mange syntetiske og semisyntetiske stoffer funnet anvendelse i medisinsk praksis. Disse stoffene ble laget med 2 mål:

1) å bli kvitt valmueplantasjer;

2) slik at det ikke dannes avhengighet hos pasienter. Men dette målet mislyktes, siden alle narkotiske analgetika har felles virkningsmekanismer (via opiatreseptorer).

Av betydelig interesse er PROMEDOL, som er et syntetisk medikament avledet fra piperidin.

Promedolum (tabell - 0,025; amp. 1 ml - 1% og 2% løsning). Når det gjelder smertestillende aktivitet, er den 2-4 ganger dårligere enn morfin. Virkningens varighet er 3-4 timer. Gir sjelden kvalme og oppkast, deprimerer i mindre grad respirasjonssenteret. I motsetning til morfin, reduserer promedol tonen i urinlederne og bronkiene, slapper av livmorhalsen og øker sammentrekningen av livmorveggen litt. I denne forbindelse er promedol foretrukket for kolikk. I tillegg kan det brukes under fødsel (i henhold til indikasjoner, siden det deprimerer fosterets pust i mindre grad enn morfin, og også slapper av livmorhalsen).

I 1978 dukket det opp et syntetisk smertestillende middel - MORADOL, som er et derivat av fenantren når det gjelder dens kjemiske struktur. Et lignende syntetisk stoff er TRAMAL. MORADOL (butorfanoltartrat) når det administreres intramuskulært og intramuskulært gir en høy grad av smertestillende effekt, mens analgesi oppstår raskere enn ved introduksjon av morfin (etter 30-60 minutter, morfin - etter 60 minutter). Handlingen varer i 3-4 timer. Samtidig har det betydelig færre bivirkninger og, viktigst av alt, svært lav risiko for å utvikle fysisk avhengighet selv ved langvarig bruk, siden moradol sjelden gir eufori (det virker hovedsakelig på andre delta-opiatreseptorer). I tillegg deprimerer det pusten i begrenset grad, selv i store doser. Bruk: til samme indikasjoner som morfin, men ved langvarig bruksbehov. I terapeutiske doser deprimerer det ikke respirasjonssenteret, det er trygt for mor og foster.

En annen syntetisk representant for piperidin-fenantren-derivater er FENTANIL. Fentanyl har en meget høy smertestillende aktivitet, overgår morfin i aktivitet (100-400 ganger). Et særtrekk ved fentanyl er den korte varigheten av smertelindring det forårsaker (20-30 minutter). Effekten utvikles etter 1-3 minutter. Derfor brukes fentanyl til nevroleptanalgesi sammen med det nevroleptika droperidol (talomonal).

Denne typen analgesi brukes når pasienten må være bevisst, for eksempel med hjerteinfarkt. Selve anestesiformen er veldig praktisk, siden pasienten ikke reagerer på smerteirritasjon (analgetisk effekt) og behandler alt som skjer med fullstendig likegyldighet (nevroleptisk effekt, bestående av et super-beroligende middel og en sterk beroligende effekt).

Opiumalkaloid CODEIN skiller seg fra hverandre (Codeinum i tabell 0.015). Som smertestillende er det mye svakere enn morfin. Det har en svakere affinitet for opiatreseptorer. Den hostestillende effekten av kodein er svakere enn morfins, men ganske tilstrekkelig for praksis.

Fordeler med kodein:

1) i motsetning til morfin, absorberes det godt når det tas oralt;

2) kodein deprimerer respirasjonen mindre;

3) mindre forårsaker døsighet;

4) har mindre krampaktig aktivitet;

5) avhengighet utvikler seg langsommere til kodein.

INDIKASJONER FOR BRUK AV KODEIN:

1) med tørr, rå, uproduktiv hoste;

2) den andre fasen av kampen mot kronisk smerte hos en kreftpasient (WHO), i henhold til en tre-trinns ordning. Kodein (50-150 mg hver 5. time) pluss et ikke-narkotisk smertestillende middel, pluss adjuvanser (glukokortikoider, antidepressiva, antikonvulsiva, psykotrope, etc.).

AKUTT FORGIFTNING MED MORFIN OG MORFINLIGNENDE stoffer

Akutt forgiftning med morfin kan oppstå ved overdose av stoffet, så vel som ved utilsiktet inntak av store doser hos pasienter med avhengighet. I tillegg kan morfin brukes til selvmordsformål. For voksne er den dødelige dosen 250 mg.

Ved akutt morfinforgiftning er det kliniske bildet karakteristisk. Pasientens tilstand er svært alvorlig. Til å begynne med utvikler søvn seg, går over i anestesistadiet, deretter koma, noe som fører til lammelse av respirasjonssenteret.

Det kliniske bildet består først og fremst av respirasjonsdepresjon, dets nedbremsing. Huden er blek, kald, cyanotisk. Det er en reduksjon i kroppstemperatur og vannlating, på slutten av forgiftning - en reduksjon i blodtrykket. Bradykardi utvikler seg, en skarp innsnevring av pupillen (punktstørrelse på pupillen), ved slutten av hypoksi utvider pupillen seg. Død oppstår på grunn av respirasjonsdepresjon eller sjokk, lungeødem og sekundær infeksjon.

BEHANDLING av pasienter med akutt morfinforgiftning er basert på samme prinsipper som behandling av akutt rus med barbiturater. Hjelpetiltak skilles mellom spesifikke og ikke-spesifikke.

SPESIFIKKE TILTAK FOR HJELP er assosiert med introduksjonen av spesifikke morfinantagonister. Den beste antagonisten er NALOXONE (narcan). Det er praktisk talt ingen nalokson i vårt land, og derfor brukes en delvis antagonist, NALORFIN, oftere.

Nalokson og nalorfin eliminerer effekten av morfin og dets legemidler på opiatreseptorer og gjenoppretter normal CNS-funksjon.

Narorfin, en delvis antagonist av morfin, i sin rene form (enkeltmedisin) virker som morfin (forårsaker en smertestillende effekt, men svakere, deprimerer respirasjonen, gir bradykardi, innsnevrer pupillene). Men på bakgrunn av det administrerte morfinet manifesterer nalorfin seg som sin antagonist. Nalorfin brukes vanligvis i / i en dose på 3 til 5 mg, om nødvendig, gjentatte injeksjoner etter 30 minutter. Effekten vises bokstavelig talt på "nålspissen" - i løpet av det første administrasjonsminuttet. Ved overdose av disse stoffene kan en person som er forgiftet med morfin raskt utvikle abstinenssyndrom.

IKKE-SPESIFIKKE HJELPESTILTAK er assosiert med fjerning av uabsorbert gift. Dessuten bør mageskylling gjøres selv med parenteral administrering av morfin, siden det delvis skilles ut av mage-tarmslimhinnen inn i tarmens lumen. Det er nødvendig å varme pasienten, hvis det oppstår kramper, bruk antikonvulsiva.

Ved dyp respirasjonsdepresjon utføres kunstig ventilasjon av lungene.

KRONISK MORPIN FORGIFTNING er som regel assosiert med utviklingen av avhengighet til den. Utviklingen av avhengighet, narkotikaavhengighet er naturlig ledsaget av gjentatt administrering av narkotiske analgetika. Skille mellom fysisk og mental avhengighet.

En manifestasjon av den dannede FYSISKE AVHENGIGHETEN av narkotiske analgetika er forekomsten av et abstinens- eller abstinenssyndrom når den gjentatte administreringen av morfin stoppes. Abstinenssyndromet består av en rekke karakteristiske tegn: 6-10-12 timer etter siste injeksjon av morfin utvikler den morfinavhengige rhinoré, tåreflakkering, forferdelig gjesping, frysninger, gåsehud, hyperventilering, hypertermi, mydriasis, muskelsmerter, oppkast , diaré, takykardi, svakhet, svetting, søvnforstyrrelser, hallusinasjoner, angst, rastløshet, aggressivitet.Disse symptomene varer i 2-3 dager.For å forhindre eller eliminere disse fenomenene er den rusavhengige klar til å gjøre hva som helst, selv kriminalitet.Konstant bruk av stoffet fører en person til fysisk og mental nedbrytning.

Mekanismen for abstinensutvikling er assosiert med det faktum at narkotiske analgetika, ved å aktivere opiatreseptorer på tilbakemeldingsprinsippet (som i endokrinologi), hemmer frigjøringen, og kanskje syntesen av endogene opiatpeptider, og gradvis erstatter deres aktivitet. Som et resultat av avskaffelsen av analgetika er det mangel på både det tidligere administrerte analgetikumet og det endogene peptidet. Et abstinenssyndrom utvikler seg.

Før fysisk avhengighet utvikler mental avhengighet. Grunnlaget for fremveksten av mental avhengighet er eufori, sedasjon og en likegyldig holdning til miljøpåvirkninger som forstyrrer en person. I tillegg forårsaker gjentatt administrering av morfin svært behagelige opplevelser for morfinmisbrukeren i bukhulen, opplevelser av uvanlig varme i den epigastriske regionen og nedre del av magen, som minner om de under intens orgasme.

I tillegg til mental og fysisk avhengighet er det et tredje tegn på narkotikaavhengighet - utvikling av toleranse, stabilitet, avhengighet. I denne forbindelse tvinges den narkomane hele tiden til å øke dosen av smertestillende middel.

Behandling av avhengighet av morfin er ikke fundamentalt forskjellig fra behandling av avhengighet av alkohol eller barbiturater. Behandling av rusavhengige utføres i spesialinstitusjoner, men resultatene er ennå ikke oppmuntrende (noen prosent). Hyppig utvikling av deprivasjonssyndrom (abstinens), tilbakefall av avhengighet.

Det er ikke noe spesialverktøy. Bruk styrkende, vitaminer. Det er lettere å forebygge avhengighet enn å behandle den. Faren for å utvikle rusavhengighet er hovedårsaken til å begrense bruken av disse stoffene i medisinen. Fra apotek frigjøres de kun på spesielle resepter, legemidlene lagres i henhold til "A"-listen.

IKKE-NARKOTISKE ANALGESIKA er smertestillende, smertestillende midler som ikke har vesentlig effekt på sentralnervesystemet, ikke forårsaker rusavhengighet og anestesi. Med andre ord, i motsetning til narkotiske analgetika, har de ikke en beroligende og hypnotisk effekt; eufori, avhengighet og rusavhengighet forekommer ikke ved bruk av dem.

For tiden har en stor gruppe medikamenter blitt syntetisert, blant annet de såkalte:

1) gamle eller klassiske ikke-narkotiske analgetika

2) ny, mer moderne og mer antiinflammatorisk virkning - de såkalte ikke-steroide antiinflammatoriske legemidlene - NSAIDs.

I henhold til den kjemiske strukturen er gamle eller klassiske ikke-narkotiske analgetika delt inn i 3 hovedgrupper:

1) derivater av salisylsyre (orto-hydroksybenzosyre) - salisylater:

a) Acetylsalisylsyre - (aspirin, Acidum acetylsalicylicum);

b) natriumsalisylat (Natrii salicylas).

Flere medisiner i denne gruppen: salisylamid, metylsalisylat, samt diflunisal, benortan, tosiben.

2) pyrazolonderivater:

a) amidopyrin (Amidopyrinum, i tabellen ved 0, 25) - seponert som et monopreparat, brukt i kombinerte produkter;

b) analgin (Analginum, i tab. 0, 5; amp. 1; 2 ml - 25 % og 50 % løsning);

c) butadion (Butadionum, i tabellen ved 0,15);

3) anilinderivater:

a) fenacetin (Phenacetinum - i kombinerte tabletter);

b) paracetamol (Paracetamolum, i tab. 0, 2).

Ikke-narkotiske analgetika har 3 farmakologiske hovedeffekter.

1) Analgetisk eller smertestillende effekt. Den smertestillende aktiviteten til ikke-narkotiske analgetika manifesteres i visse typer smerte: hovedsakelig i nevralgiske, muskel-, leddsmerter, så vel som i hodepine og tannpine.

Med alvorlig smerte forbundet med skader, abdominal kirurgi, ondartede svulster, er de praktisk talt ineffektive.

2) Antipyretisk eller febernedsettende effekt, manifestert ved febertilstander.

3) Anti-inflammatorisk virkning, uttrykt i varierende grad i ulike forbindelser av denne gruppen.

La oss starte med salisylater. Hovedmedisinen i denne gruppen er acetylsalisylsyre eller ASPIRIN (Acidum acetylsalicylicum i tabell 0.1 for barn; 0,25; 0,5) (AA).

Salisylater har vært kjent i lang tid, de er mer enn 130 år gamle, de var de første stoffene som har en spesifikk anti-inflammatorisk effekt, kombinert med en smertestillende og febernedsettende effekt. Den fullstendige syntesen av acetylsalisylsyre ble utført i 1869. Salisylater har siden blitt utbredt i medisinsk praksis.

Salisylater, inkludert AA (aspirin), har 3 farmakologiske hovedeffekter.

1) Anestetisk eller smertestillende effekt. Denne effekten er noe mindre uttalt, spesielt ved visceral smerte, enn morfin. AA-syre er et effektivt medikament for følgende typer smerte: hodepine; tannverk; smerter som kommer fra muskel- og nervevev (myalgi, nevralgi), med leddsmerter (artralgi), samt smerter som kommer fra det lille bekkenet.

Den smertestillende effekten av ikke-narkotiske analgetika, spesielt salisylater, er spesielt uttalt ved betennelse.

2) Den andre effekten av AA er febernedsettende (antipyretisk). Denne effekten er å redusere feber, men ikke normal kroppstemperatur. Vanligvis, som febernedsettende legemidler, er salisylater indisert fra en temperatur på 38,5-39 grader, det vil si ved en temperatur som bryter med pasientens generelle tilstand. Denne bestemmelsen gjelder spesielt for barn.

Ved lavere kroppstemperaturer anbefales ikke salisylater som febernedsettende, siden feber er en av manifestasjonene av kroppens forsvarsrespons på infeksjon.

3) Den tredje effekten av salisylater, og dermed AA, er betennelsesdempende. Den antiinflammatoriske effekten manifesteres i nærvær av betennelse i bindevevet, det vil si med forskjellige spredte systemiske vevssykdommer eller kollagenoser (revmatisme, revmatoid artritt, ankyloserende spondylitt, artralgi, systemisk lupus erythematosus).

Den antiinflammatoriske effekten av AA begynner etter å ha nådd et konstant nivå av salisylater i vevene, og dette skjer etter 1-2 dager. Intensiteten av smertereaksjonen avtar hos pasienten, eksudative fenomener reduseres, noe som klinisk manifesteres ved en reduksjon i hevelse og ødem. Vanligvis vedvarer effekten i perioden med narkotikabruk. Reduksjonen av betennelse assosiert med begrensningen (hemmingen) av de eksudative og proliferative faser av betennelse av salisylater er et årsakselement i den smertestillende effekten, det vil si at den antiinflammatoriske effekten av salisylater også forbedrer deres smertestillende effekt.

Det skal sies at i salisylater er alle de 3 oppførte farmakologiske effektene omtrent like alvorlige.

I tillegg til disse effektene er salisylater også preget av en antiaggregerende effekt på blodplater, og ved langvarig bruk har salisylater også en desensibiliserende effekt.

VIRKNINGSMEKANISME AV SALISILATER

Virkningen av salisylater er assosiert med hemming (hemming) av syntesen av prostaglandiner av forskjellige klasser. Disse svært aktive forbindelsene ble oppdaget i 1930 av svenske forskere. Normalt er prostaglandiner tilstede i vev i spormengder, men selv med mindre påvirkninger (giftige stoffer, noen hormoner), øker konsentrasjonen deres i vev kraftig. I kjernen er prostaglandiner sykliske fettsyrer med 20 karbonatomer i kjeden. De oppstår fra frie fettsyrer, først og fremst fra arakidonsyre, som kommer inn i kroppen med mat. De er også dannet av linolsyre og linolensyre etter deres omdannelse til arakidonsyre. Disse umettede syrene er en del av fosfolipider. Fra fosfolipider frigjøres de under påvirkning av fosfolipase 2 eller fosfolipase A, hvoretter de blir et substrat for biosyntesen av prostaglandiner. Kalsiumioner er involvert i aktiveringen av prostaglandinsyntese.

Prostaglandiner er cellulære, lokale hormoner.

Det første trinnet i biosyntesen av prostaglandiner (PG) er oksidasjonen av arakidonsyre, utført av PG-cyklogenase-peroksidase-komplekset assosiert med mikrosomale membraner. En sirkulær struktur av PGG-2 vises, som under påvirkning av peroksidase går over i PGH-2. Fra de oppnådde produktene - sykliske endoperoksider - under påvirkning av PG-isomerase, dannes "klassiske" prostaglandiner - PGD-2 og PGE-2 (de to i indeksen betyr tilstedeværelsen av to dobbeltbindinger i kjeden; bokstavene indikerer typen og plasseringen av sideradikalene til cyklopentanringen).

Under påvirkning av PG-reduktase dannes PGF-2.

Enzymer som katalyserer syntesen av andre PG er funnet; har spesielle biologiske egenskaper: PG-I-isomerase, -oksocyklase, som katalyserer dannelsen av prostacyklin (PG I-2) og PG-tromboksan-A-isomerase, katalyserer syntesen av tromboksan A-2 (TxA-2).

Reduksjonen, undertrykkelsen av syntesen av prostaglandiner under virkningen av salisylater er først og fremst assosiert med hemming av PG-synteseenzymer, nemlig hemming av cyklooksygenaser (COX). Sistnevnte fører til en reduksjon i syntesen av pro-inflammatoriske prostaglandiner (spesielt PGE-2) fra arakidonsyre, som potenserer aktiviteten til inflammatoriske mediatorer - histamin, serotonin, bradykinin. Prostaglandiner er kjent for å forårsake hyperalgesi, det vil si at de øker følsomheten til smertereseptorer for kjemiske og mekaniske stimuli.

Således forhindrer salisylater, som hemmer syntesen av prostaglandiner (PGE-2, PGF-2, PGI-2), utviklingen av hyperalgesi. Terskelen for følsomhet for smertestimuli øker. Den smertestillende effekten er mest uttalt ved betennelse. Under disse forholdene oppstår frigjøring og interaksjon av prostaglandiner og andre "inflammatoriske mediatorer" i fokus for betennelse. Prostaglandiner forårsaker utvidelse av arterioler i fokus for betennelse og hyperemi, PGF-2 og TxA-2 - innsnevring av venoler - stase, begge prostaglandinene øker permeabiliteten til vaskulærveggen, og bidrar til eksudasjon av væske og hvite blodelementer, øker effekten på karveggen og andre inflammatoriske mediatorer. TxA-2 fremmer dannelsen av blodplatetrombi, endoperoksider initierer frie radikalreaksjoner som skader vev. Dermed bidrar Pg til implementeringen av alle faser av betennelse: endring, eksudasjon, spredning.

Undertrykkelse av deltakelsen av inflammatoriske mediatorer i utviklingen av den patologiske prosessen med ikke-narkotiske analgetika, spesielt salisylater, fører til utnyttelse av arakidonsyre gjennom lipoksygenaseveien og til økt dannelse av leukotriener (LTD-4, LTS-4) ), inkludert den sakte reagerende substansen av anafylaksi, som forårsaker vasokonstriksjon og begrensning av eksudasjon. Inhiberingen av syntesen av prostaglandiner av salisylater forklarer deres evne til å undertrykke smerte, redusere den inflammatoriske responsen, samt feberaktig kroppstemperatur. Den febernedsettende effekten av salisylater er å redusere feberaktig, men ikke normal kroppstemperatur. en økning i konsentrasjonen av PgE-2 i hjernevæsken, som manifesteres av en økning i varmeproduksjon og en reduksjon i varmeoverføring.Salisylater, som hemmer dannelsen av PGE-2, gjenoppretter den normale aktiviteten til nevronene i termoreguleringssenteret.Som et resultat, varmeoverføringen øker ved å utstråle varme fra overflaten av huden og fordampe store mengder svette. Dette endres praktisk talt ikke.Den hypotermiske effekten av salisylater er ganske tydelig bare hvis de brukes på bakgrunn av feber.Med normotermi gjør de det praktisk talt ikke endre kroppstemperatur.

INDIKASJONER FOR BRUK av salisylater og acetylsalisylsyre (aspirin)

1) AA brukes som smertestillende middel for nevralgi, myalgi, artralgi (leddsmerter). Vanligvis brukes acetylsalisylsyre til symptomatisk behandling av verkende og kroniske smerter. Legemidlet er effektivt for mange typer smerter (med grunne, moderate intensiteter postoperativ og postpartum smerte, samt smerter forårsaket av bløtvevsskade, tromboflebitt i overfladiske årer, hodepine, dysmenoré, algomenoré).

2) Som et febernedsettende middel for feber, for eksempel revmatisk etiologi, for feber av infeksiøs og inflammatorisk opprinnelse. Utnevnelsen av salisylater for å redusere kroppstemperaturen er kun tilrådelig ved en veldig høy temperatur, noe som påvirker pasientens tilstand negativt (39 og flere grader); dvs. med feber.

3) Som et antiinflammatorisk middel for behandling av pasienter med inflammatoriske prosesser, spesielt med leddgikt og myositt, brukes hovedsakelig acetylsalisylsyre. Det reduserer den inflammatoriske responsen, men avbryter den ikke.

4) Som et antirevmatisk middel, med kollagenoser (revmatisme, revmatoid artritt, SLE, etc.), dvs. ved systemiske diffuse bindevevssykdommer. I dette tilfellet brukes alle effekter, inkludert den desensibiliserende effekten.

Når det brukes i høye doser, reduserer salisylater dramatisk tegn på betennelse i 24-48 timer. Redusert smerte, hevelse, immobilitet, økt lokal temperatur, rødhet i leddet.

5) Som et anti-aggregerende middel for å forhindre dannelse av lamellære fibrintrombi. Til dette formål brukes aspirin i små doser, omtrent 150-300 mg / dag. Daglig inntak av slike doser av stoffet har vist seg for forebygging og behandling av intravaskulær koagulasjon, for forebygging av hjerteinfarkt.

6) Små doser ASA (600-900 mg) - ved profylaktisk bruk forhindrer de symptomer på matintoleranse. I tillegg er AA effektivt mot diaré, så vel som mot strålesyke.

BIVIRKNINGER

1) Den vanligste komplikasjonen ved bruk av ASA er irritasjon av mageslimhinnen (en konsekvens av undertrykkelse av syntesen av cytobeskyttende prostaglandiner, spesielt PGI-2 prostacyklin), utvikling av erosjoner, noen ganger med blødning. Den doble naturen til denne komplikasjonen: AA - syre, noe som betyr at den irriterer selve slimhinnen; hemming av syntesen av prostaglandiner i slimhinnen, - prostacyklin, den andre medvirkende faktoren.

Hos en pasient forårsaker salisylater dyspepsi, kvalme, oppkast, og ved langvarig bruk kan de ha en ulcerogen effekt.

2) En hyppig komplikasjon ved inntak av salisylater er blødninger (blødninger og blødninger), som er et resultat av hemming av blodplateaggregering av salisylater og antagonisme i forhold til vitamin K, som er nødvendig for aktivering av protrombin, prokonvertin, IX og X koagulasjon faktorer, samt å opprettholde den normale strukturen til vaskulære vegger. Derfor forstyrrer bruken av salisylater ikke bare blodpropp, men øker også skjørheten til blodårene. For å forhindre eller eliminere denne komplikasjonen, brukes vitamin K-preparater. Oftest vikasol, men det er bedre å foreskrive phytomenadione, en analog av vitamin K, som absorberes raskere, mer effektiv og mindre giftig.

3) I høye doser forårsaker AA cerebrale symptomer, manifestert av tinnitus, øresus, hørselstap, angst, og i et mer alvorlig tilfelle - hallusinasjoner, bevissthetstap, kramper, respirasjonssvikt.

4) Hos personer som lider av bronkial astma eller obstruktiv bronkitt, kan salisylater forårsake en økning i bronkospasmeanfall (som er en konsekvens av undertrykkelse av syntesen av krampeløsende prostaglandiner og den dominerende dannelsen av leukotriener, inkludert den sakte reagerende substansen av anafylaksi fra deres vanlig forløper - arakidonsyre).

5) Noen pasienter kan ha hypoglykemiske tilstander - en konsekvens av undertrykkelse av syntesen av PGE-2 og derved eliminere dens hemmende effekt på frigjøring av insulin fra betacellene i øyvevet i bukspyttkjertelen.

6) Ved bruk av AA ved slutten av svangerskapet kan leveringen bli forsinket med 3-10 dager. Nyfødte hvis mødre, ifølge indikasjoner, tok salisylater (AA) ved slutten av svangerskapet, kan utvikle alvorlige lungekarsykdommer. I tillegg kan salisylater (AA) tatt under graviditet forstyrre forløpet av normal organogenese, spesielt føre til ikke-lukking av ductus botalis (på grunn av hemming av syntesen av prostaglandiner som er nødvendig for normal organogenese).

7) Sjelden (1:500), men det er allergiske reaksjoner på salisylater. Intoleranse kan manifesteres av hudutslett, urticaria, kløe, angioødem, trombocytopenisk purpura.

Salisylsyre er en ingrediens i mange stoffer, inkludert frukt (epler, druer, appelsiner, fersken, plommer), er en del av noen såper, dufter og drikker (spesielt bjørkesaft).

Av salisylater, i tillegg til AA, brukes NATRIUMSALICYLAT - dette stoffet gir en smertestillende effekt, som bare er 60% av aspirin; dens smertestillende og anti-inflammatoriske virkninger er enda svakere, så det brukes relativt sjelden. Det brukes hovedsakelig for systemiske diffuse vevssykdommer, for kollagenoser (RA, revmatisme). Et lignende medikament er metylsalisylat.

Den andre gruppen av ikke-narkotiske analgetika er pyrazolonderivater. Denne gruppen medikamenter inkluderer AMIDOPIRIN, BUTADION og ANALGIN.

AMIDOPIRIN (PYRAMIDON) (Amidopyrinum-pulver; tab. 0, 25). Pyros - brann. Det er et kraftig smertestillende og febernedsettende middel.

Legemidlet absorberes fullstendig og raskt fra tarmen og metaboliseres nesten fullstendig i kroppen. På grunn av høy toksisitet, spesielt en uttalt hemmende effekt på hematopoiesis, brukes amidopyrin praktisk talt ikke i klinikken; Det er utelukket fra bruk som et uavhengig middel og er bare inkludert i enkelte kombinerte preparater.

ANALGIN (Analginum; pulver; i tab. 0, 5; i amp. 1 og 2 ml - 25 % og 50 % løsning). Analgin er kjemisk og farmakologisk lik amidopyrin. Analgin er svært løselig i vann, så det kan også administreres parenteralt. Som med amidopyrin har dette stoffet en mer uttalt smertestillende effekt enn febernedsettende, og spesielt antiinflammatoriske effekter.

Analgin brukes til kortvarige smertestillende og febernedsettende effekter ved nevralgi, myositt, hodepine, tannpine. I dette tilfellet brukes som regel en tablettform. I mer uttalte tilfeller, når det er nødvendig å raskt ha effekt, brukes analgininjeksjoner. Samtidig reduserer analgin raskt den forhøyede kroppstemperaturen. Analgin foreskrives som et febernedsettende middel kun ved febril feber, når stoffet er førstehjelpen. det er greit å huske at du ikke kan injisere 1 ml eller mer, da det kan være et lytisk temperaturfall, som vil føre til temperaturkollaps.Barnet får 0,3-0,4 ml.Som regel i i dette tilfellet tilsettes dimed til analginløsningen

rull. Behandling med analgin er assosiert med risiko for komplikasjoner (primært fra blodsiden), og derfor er bruken som smertestillende og febernedsettende middel ikke berettiget når salisylater eller andre midler er like effektive.

BARALGIN (Baralginum) - utviklet i Tyskland. Svært nær analginmedisin. I tablettform kommer den fra Bulgaria som SPASMOLGON. Baralgin består av analgin, som tilsettes ytterligere 2 syntetiske stoffer (hvorav den ene har en papaverinlignende effekt, den andre har en svak ganglioblokkerende effekt). Fra dette er det klart at baralgin er indisert primært for nyre-, lever-, tarmkolikk. Det brukes også mot spasmer i hjernekar, mot hodepine og migrene. Tilgjengelig i både tabletter og injiserbar form.

For tiden en hel serie kombinerte preparater som inneholder analgin (Maksigan, Spazmalgin, Spazgan, Veralgan, etc.)

BUTADION (Butadionum; i tabellen på 0,15). Det antas at butadion i smertestillende aktivitet er omtrent lik analgin, og i antiinflammatorisk aktivitet er det betydelig høyere enn det. Det brukes derfor som et antiinflammatorisk legemiddel. I henhold til denne indikasjonen er butadion foreskrevet for lesjoner av ekstraartikulært vev (bursitt, senebetennelse, synovitt) av revmatisk og ikke-reumatisk opprinnelse. Indisert for ankyloserende spondylitt, revmatoid artritt, slitasjegikt.

Maksimal konsentrasjon av butadion i blodet, så vel som andre pyrazolonderivater, nås etter ca. 2 timer. Legemidlet binder seg aktivt til plasmaproteiner (98%). Langtidsbehandling med butadion fører til stimulering av levermikrosomale enzymer. På grunn av dette brukes butadion noen ganger i små doser (0,005 g / kg per dag) hos barn med hyperbilirubinemi. Butadion reduserer reabsorpsjonen av urater i de endelige tubuli, noe som bidrar til fjerning av disse saltene fra kroppen av disse saltene. I denne forbindelse brukes de til gikt.

Legemidlet er giftig, derav bivirkningene:

1) som alle pyrazolonderivater, kan det ved langvarig bruk forårsake anoreksi, følelse av tyngde i epigastriet, halsbrann, kvalme, oppkast, diaré, magesår. Det kan forårsake hepatitt, så det er kun foreskrevet i 5-7 dager;

2) som alle pyrazolonmedisiner, hemmer butadion hematopoiesis (leukopeni, anemi, trombocytopeni) til agranuloditose;

3) under behandling med butadion kan hevelse utvikles, siden det beholder natriumioner i kroppen, og dermed vann (reduserer natriurese); dette kan føre til kongestiv hjertesvikt eller til og med lungeødem.

REOPIRIN (Rheopyrinum) - et medikament som er en kombinasjon av amidopyrin og butadion, har en uttalt anti-inflammatorisk og smertestillende aktivitet. Det brukes bare som et anti-inflammatorisk middel for leddgikt, revmatiske lesjoner, lumbago, adnexitis, parametritt, neuralgi. I tillegg er det, som bidrar til utskillelsen av uratsalter fra kroppen, foreskrevet for gikt. Tilgjengelig i både tablett- og injiserbare doseringsformer (Gedeon Rihter).

Nylig har det blitt syntetisert en gruppe nye smertestillende midler, som kalles ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler – NSAIDs.

ANILINERIVATER (eller mer presist, para-aminofenol).

To legemidler bør nevnes her: fenacetin og paracetamol.

Paracetamol som et aktivt smertestillende og febernedsettende stoff ble oppdaget i 1893 av von Mehring. I 1995 ble det antydet at paracetamol er en metabolitt av fenacetin, og i 1948 beviste Brody og Axelrod rollen til paracetamol som hovedmetabolitten til fenacetin. I vår tid er paracetamol mye brukt som et febernedsettende og smertestillende middel på stadiet av premedisinsk farmakologisk behandling til pasienten. I denne forbindelse er paracetamol et av de karakteristiske legemidlene på OTC-markedet (OTC - jver the counter), det vil si legemidler som selges uten resept fra lege. Et av de første farmakologiske selskapene som offisielt presenterer OTC-legemidler, og spesielt paracetamol (panadol i ulike doseringsformer), er Sterling Health. Til tross for at paracetamol for tiden produseres av mange farmasøytiske selskaper under forskjellige navn (Acetaminophen, Watsou, USA; Dolipran, USA-Frankrike; Miralgan, Jugoslavia; Calpol, Wellcome England; Dofalgan, Frankrike, etc.), kreves det visse betingelser for å få et rent produkt. Ellers vil stoffet inneholde fenacetin og 4-p-aminofenol. Det var disse giftige komponentene som ikke tillot paracetamol å ta sin rettmessige plass i det medisinske arsenalet til leger i lang tid. Paracetamol (Panadol) produseres av vestlige firmaer, spesielt av Sterling Health, under GMP-forhold og inneholder en svært renset aktiv ingrediens.

VIRKNINGSMEKANISME AV PARACETAMOL.

Det er fastslått at paracetamol er en svak hemmer av prostaglandinbiosyntesen, og dens blokkerende effekt på syntesen av prostaglandiner - mediatorer av smerte og temperaturreaksjon - forekommer i større grad i sentralnervesystemet enn i periferien. Dette forklarer tilstedeværelsen av en uttalt smertestillende og febernedsettende effekt av paracetamol og en svært svak anti-inflammatorisk effekt. Paracetamol binder seg praktisk talt ikke til plasmaproteiner, trenger lett gjennom blod-hjerne-barrieren og er nesten jevnt fordelt i hjernen. Legemidlet begynner en rask febernedsettende og smertestillende effekt etter omtrent 20-30 minutter og fortsetter å virke i 4 timer. Perioden for fullstendig eliminering av stoffet er i gjennomsnitt 4,5 timer.

Legemidlet skilles hovedsakelig ut av nyrene (98%), hoveddelen av den administrerte dosen biotransformeres i leveren. På grunn av det faktum at paracetamol praktisk talt ikke har noen effekt på mageslimhinnen, dvs. ikke forårsaker en ulcerogen effekt. Dette forklarer også fraværet av bronkospasme ved bruk av paracetamol, selv hos personer som lider av bronkial astma. Legemidlet påvirker ikke, i motsetning til aspirin, det hematopoietiske systemet og blodkoagulasjonssystemet.

Disse fordelene, så vel som den brede bredden av den terapeutiske virkningen av paracetamol, har nå tillatt det å ta sin rettmessige plass blant andre ikke-narkotiske smertestillende midler. Preparater som inneholder paracetamol brukes til følgende indikasjoner:

1) Smertesyndrom av lav og middels intensitet av ulik opprinnelse (hodepine, tannpine, nevralgi, myalgi, smerte i skader, brannskader).

2) Feberfeber ved infeksjons- og betennelsessykdommer. Det er best som et febernedsettende middel i pediatrisk praksis, i pediatri.

Noen ganger kombineres anilinderivater (f.eks. fenacetin) i en tablett med andre ikke-narkotiske analgetika, og oppnår dermed kombinerte medikamenter. Oftest kombineres fenacetin med AA og kodein. Følgende kombinerte preparater er kjent: asfen, sedalgin, sitramon, pircofen, panadein, solpadein.

Bivirkningene er få og flere på grunn av administrering av fenacetin enn paracetamol. Rapporter om alvorlige bivirkninger av paracetamol er sjeldne og er vanligvis assosiert med enten overdose (større enn 4,0 per dag) eller langvarig (mer enn 4 dager) bruk. Bare noen få tilfeller av trombocytopeni og hemolytisk anemi forbundet med inntak av stoffet er beskrevet. Den hyppigst rapporterte utviklingen av methemoglobinemi ved bruk av fenacetin, samt en hepatotoksisk effekt.

Som regel har moderne ikke-narkotiske analgetika først og fremst en uttalt antiinflammatorisk effekt, derfor kalles de oftest NSAIDs.

Dette er kjemiske forbindelser av forskjellige grupper, hovedsakelig salter av forskjellige syrer:

a) eddiksyrederivater: indometacin, sulindak, ibufenak, sofenak, pranoprofen;

b) propionsyrederivater: ibuprofen, naproksen, ketoprofen, surgam, etc.;

c) antranilsyrederivater: flufenaminsyre, mefenansyre, voltaren;

d) derivater av nikotinsyre: nifluminsyre, klonixin;

e) oksikamer (enolinsyrer): piroksikam, isoksikam, sudokskam.

Indometacin (Indomethacinum; kapsler og drageer på 0,025; suppositorier - 0,05) er et ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel (NSAID), som er et derivat av indoleddiksyre (indol). Den har anti-inflammatorisk, smertestillende og febernedsettende aktivitet. Det er en av de sterkeste NSAIDs og er referanse NSAID. NSAIDs - i motsetning til salisylater, forårsaker reversibel hemming av prostaglandinsyntetase (COX).

Dens antiinflammatoriske effekt brukes i eksudative former for betennelse, revmatisme, spredte (systemiske) bindevevssykdommer (SLE, sklerodermi, periarthritis nodosa, dermatomyositis). Legemidlet er best i den inflammatoriske prosessen, ledsaget av degenerative endringer i leddene i ryggraden, med deformerende slitasjegikt, med psoriasisartropati. Brukes ved kronisk glomerulonefritt. Veldig effektiv i akutte angrep av gikt, smertestillende effekt varer i 2 timer.

Hos premature babyer brukes den (1-2 ganger) for å lukke den fungerende arterielle ductus arteriosus.

Det er giftig, derfor oppstår det i 25-50% av tilfellene uttalte bivirkninger (cerebral: hodepine, svimmelhet, øresus, forvirring, uskarpe visuelle oppfatninger, depresjon; fra mage-tarmkanalen: sår, kvalme, oppkast, dyspepsi ; hud: utslett; blod: dyskrasi; natriumionretensjon; hepatotoksisk). Barn under 14 år anbefales ikke.

Det neste NSAID - IBUPROFEN (Ibuprofenum; i tabell 0, 2) - ble syntetisert i 1976 i England. Ibuprofen er et derivat av fenylpropionsyre. Når det gjelder anti-inflammatorisk aktivitet, smertestillende og febernedsettende effekt, er den nær salisylater og enda mer aktiv. Godt absorbert fra mage-tarmkanalen. Bedre tolerert av pasienter enn AA. Når det tas oralt, er frekvensen av bivirkninger lavere. Imidlertid irriterer det også mage-tarmkanalen (opp til et sår). I tillegg, med en allergi mot penicillin - vil pasienter være følsomme for brufen (ibuprofen), spesielt pasienter med SLE.

For 92-99% binder seg til plasmaproteiner. Det trenger sakte inn i leddhulen, men henger igjen i leddvevet, skaper høyere konsentrasjoner i det enn i blodplasmaet og forsvinner sakte fra det etter kansellering. Det skilles raskt ut fra kroppen (T 1/2 = 2-2,5 timer), og derfor er hyppig administrering av stoffet nødvendig (3-4 ganger om dagen - den første dosen før måltider, og resten etter måltider, for å forlenge effekten).

Det er indisert for: behandling av pasienter med RA, deformerende artrose, ankyloserende spondylitt, revmatisme. Det gir størst effekt i den innledende fasen av sykdommen. I tillegg brukes ibuprofen som et sterkt febernedsettende middel.

Et medikament nært brufen er NAPROXEN (naprosin; tab. 0, 25) er et derivat av naftylpropionsyre. Rask absorbert fra mage-tarmkanalen, maksimal konsentrasjon i blodet etter 2 timer. 97-98 % bundet til plasmaproteiner. Den trenger godt inn i vev og leddvæske. Det har en god smertestillende effekt. Den antiinflammatoriske effekten er omtrent den samme som butadion (enda høyere). Den febernedsettende effekten er høyere enn for aspirin, butadion. Det har en langsiktig effekt, så det foreskrives kun 2 ganger om dagen. Godt tolerert av pasienter.

Bruk det:

1) som et febernedsettende middel; i denne forbindelse er det mer effektivt enn aspirin;

2) som et antiinflammatorisk og smertestillende middel for RA, kroniske revmatiske sykdommer og myositt.

Bivirkninger er sjeldne, realisert i form av dyspeptiske symptomer (halsbrann, magesmerter), hodepine, svette, allergiske reaksjoner.

Det neste moderne NSAID er SURGAM eller tioprofensyre (tabell 0, 1 og 0, 3) er et derivat av propionsyre. Det har smertestillende og anti-inflammatoriske effekter. Den antipyretiske effekten av stoffet ble også notert. Samme indikasjoner og bivirkninger.

DICLOFENAC-SODIUM (Voltaren, Ortofen) er et derivat av fenyleddiksyre. I dag er det et av de mest aktive antiinflammatoriske legemidlene, når det gjelder styrke er det omtrent lik indometacin. I tillegg har den en uttalt smertestillende, samt febernedsettende effekt. I henhold til den antiinflammatoriske og smertestillende effekten er den mer aktiv enn aspirin, butadion, ibuprofen.

Det absorberes godt i mage-tarmkanalen, når det tas gjennom munnen, oppstår den maksimale konsentrasjonen i blodet etter 2-4 timer. Gjennomgår intensivt presystemisk eliminering, og bare 60% av den aksepterte dosen kommer inn i sirkulasjonssystemet. 99 % bundet til plasmaproteiner. Trenger raskt inn i leddvæsken.

Den har lav toksisitet, men en betydelig bredde av terapeutisk virkning. Godt tolerert, noen ganger bare forårsaker dyspeptiske og allergiske reaksjoner.

Det er indisert for betennelse av enhver lokalisering og etiologi, men det brukes hovedsakelig for revmatisme, RA og andre bindevevssykdommer (med Bechterews sykdom).

PIROXICAM (izoxicam, sudoxicam) er et nytt ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel som skiller seg fra andre NSAIDs, et derivat av oxicam.

Absorberes tilfredsstillende fra mage-tarmkanalen. Maksimal konsentrasjon i blodet oppstår etter 2-3 timer. Når det tas oralt, absorberes det godt, halveringstiden er omtrent 38-45 timer (dette er ved kortvarig bruk, og ved langvarig bruk - opptil 70 timer), så det kan brukes en gang om dagen.

BIVIRKNINGER: dyspepsi, noen ganger blødninger.

Piroxicam hemmer dannelsen av interleukin-1, som stimulerer proliferasjonen av synovialceller og deres produksjon av nøytrale proteolytiske enzymer (kollagenase, elastase) og prostaglandin E. IL-1 aktiverer spredningen av T-lymfocytter, fibroblaster og synovialceller.

I plasma er det 99 % bundet til proteiner. Hos pasienter med revmatoid artritt trenger den godt inn i leddvæsken. Doser på 10 til 20 mg (1 eller 2 tabletter) forårsaker smertestillende (30 minutter etter inntak) og febernedsettende effekter, og høyere doser (20-40 mg) - anti-inflammatorisk (ved slutten av 1 uke med kontinuerlig bruk). I motsetning til aspirin er det mindre irriterende for mage-tarmkanalen.

Legemidlet brukes mot RA, ankyloserende spondylitt, slitasjegikt og forverring av gikt.

Alle de ovennevnte midlene, med unntak av salisylater, har en mer uttalt antiinflammatorisk effekt enn andre midler.

De undertrykker godt eksudativ betennelse og det medfølgende smertesyndromet og påvirker de alterative og proliferative fasene betydelig mindre aktivt.

Disse stoffene tolereres bedre av pasienter enn aspirin og salisylater, indometacin, butadion. Dette er grunnen til at disse legemidlene hovedsakelig har blitt brukt som antiinflammatoriske legemidler. Derfor fikk de navnet - NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler). Men i tillegg til disse nye NSAID-ene inkluderer ikke-steroide PVA-er i det store og hele også gamle legemidler - ikke-narkotiske analgetika.

Alle nye NSAIDs er mindre giftige enn salisylater og indometacin.

Ikke bare har ikke NSAIDs en hemmende effekt på destruktive prosesser i brusk- og benvev, men i noen tilfeller kan de til og med provosere dem. De forstyrrer kondrocyttenes evne til å syntetisere proteasehemmere (kollagenase, elastase) og øker dermed brusk- og beinskader. Ved å hemme syntesen av prostaglandiner, hemmer NSAIDs syntesen av glykoproteiner, glykosaminoglykaner, kollagen og andre proteiner som er nødvendige for regenerering av brusk. Heldigvis observeres forverring bare hos noen pasienter, mens i flertallet kan begrensende betennelse forhindre videre utvikling av den patologiske prosessen.

ANALGESIERE(analgetika), medikamenter som reduserer eller eliminerer følelsen av smerte. Analgetisk (analgetisk) effekt utøves av medisiner av forskjellige farmakologiske grupper. Det er mest uttalt på narkotiske, opioid A.-sider, som interagerer med opioidreseptorer. De brukes i anestesiologi hl. arr. for generell anestesi og postoperativ smertelindring; med skader og sykdommer med alvorlig smertesyndrom (maligne neoplasmer, hjerteinfarkt, etc.). Hovedrepresentantene for denne gruppen A. s. - morfin, fentanyl (remifentanil), omnopon, promedol, trimeperidin, prosidol, butorfanol, moradol, stadol, nalbufin, tramadol. Narkotiske A. s. har sterk smertestillende aktivitet, kan forårsake rusavhengighet, abstinenssyndrom, med en overdose, utvikler dyp søvn, blir til et stadium av anestesi, deretter koma, noe som fører til lammelse av respirasjonssenteret.

Buprenorfin (semisyntetisk derivat av thebaine alkaloid) har 20–50 ganger mer smertestillende aktivitet enn morfin; foreskrevet for lindring av intens smerte etter små abdominale operasjoner; på grunn av tablettformen er den uunnværlig for akuttmedisin i tilfelle massetraumatiske lesjoner.

Universell antagonist av opioid A. s. er naxolon, som blokkerer deres binding eller fortrenger dem fra opioidreseptorer av alle typer. Det brukes til raskt å stoppe virkningen av opioider, inkludert i tilfelle overdosering (post-anestetisk respirasjonsdepresjon, akutt opioidforgiftning, etc.).

Til ikke-narkotiske A. s. inkluderer pyrazolonderivater (amidopyrin, analgin, antipyrin, baralgin, butadion, reopyrin), anilin (antifebrin, paracetamol, fenacetin), salisylsyre (acetylsalisylsyre, natriumsalisylat, salisylamid, diflunisal, tosiben). Når det gjelder smertestillende aktivitet, er de betydelig dårligere enn narkotiske A. s., De har en febernedsettende effekt ved febertilstander. Forbindelser av ulike grupper har en uttalt anti-inflammatorisk effekt, Ch. arr. salter av forskjellige syrer: eddiksyrederivater (indometacin, ibufenak, sulindac, sofenac, pranoprofen); propionsyre (ibuprofen, ketoprofen, naproxen, etc.); antranilsyre (Voltaren og andre); nikotinsyre (klonixin); oksikam (piroksikam). I tillegg er de bare effektive for visse typer smerte (nevralgisk, hodepine, dental, muskulær, artikulær). Ikke-narkotisk A. s. ikke har en hypnotisk effekt, påvirker ikke respirasjons- og hostesentrene, betinget refleksaktivitet, forårsaker ikke eufori og rusavhengighet.

Mekanismen for smertestillende virkning består av flere komponenter, som hver kan ha uavhengig betydning.

Noen PG-er (E2 λ og F2 λ) kan øke følsomheten til smertereseptorer for fysiske og kjemiske stimuli, for eksempel for virkningen av bradykinin, som igjen fremmer frigjøring av PG-er fra vev. Dermed er det en gjensidig styrking av den algogene handlingen. NSAIDs, som blokkerer syntesen av PG-E2 og PG-F2 λ, i kombinasjon med en direkte anti-bradykinin-virkning, forhindrer manifestasjonen av den algogene effekten.

Selv om NSAIDs ikke virker på smertereseptorer, reduserer de indirekte antallet reseptorer som er følsomme for kjemiske stimuli ved å blokkere eksudasjon og stabilisere lysosommembraner. En viss betydning er knyttet til påvirkningen av denne gruppen medikamenter på thalamus-sentrene for smertefølsomhet (lokal blokkering av PG-E2, F2 λ i CNS), noe som fører til hemming av ledningen av smerteimpulser til cortex. I henhold til den smertestillende aktiviteten til diklofenak, er indometacin i forhold til betent vev ikke dårligere enn aktiviteten til narkotiske smertestillende midler, i motsetning til dette påvirker ikke NSAIDs sentralnervesystemets evne til å oppsummere underterskelirritasjoner.

Den smertestillende effekten av NSAIDs, i større grad, manifesteres i smerter av mild og moderat intensitet, som er lokalisert i muskler, ledd, sener, nervestammer, samt i hodepine eller tannpine. Med alvorlig visceral smerte assosiert med traumer, kirurgi, svulster, er de fleste NSAIDs lite effektive og er dårligere i styrke enn narkotiske analgetika. En rekke kontrollerte studier har vist en ganske høy analgetisk aktivitet av diklofenak, keterolac, ketoprofen, metamizol ved kolikk og postoperativ smerte. Effektiviteten av NSAIDs ved nyrekolikk som oppstår hos pasienter med urolithiasis er i stor grad assosiert med: hemming av produksjonen av PG-E2 i nyrene, en reduksjon i nyreblodstrømmen og urindannelse. Dette fører til en reduksjon i trykket i nyrebekkenet og urinlederne over obstruksjonsstedet og gir en langvarig smertestillende effekt.

I følge den nye hypotesen kan den terapeutiske effekten av NSAIDs delvis forklares med deres stimulerende effekt på produksjonen av endogene regulatoriske peptider som har smertestillende effekter (som endorfiner) og reduserer alvorlighetsgraden av betennelse.

Fordelen med NSAIDs fremfor narkotiske smertestillende midler er at de ikke deprimerer respirasjonssenteret, ikke forårsaker eufori og medikamentavhengighet, og for kolikk er det også viktig at de ikke har en krampaktig effekt.

Sammenligning av selektiv analgetisk aktivitet, i forhold til graden av undertrykkelse av prostaglandinsyntese, viste at noen NSAIDs med sterke smertestillende egenskaper er svake hemmere av prostaglandinsyntesen, og omvendt, andre NSAIDs som aktivt kan hemme prostaglandinsyntesen har svake smertestillende egenskaper. Dermed er det en dissosiasjon mellom den smertestillende og antiinflammatoriske aktiviteten til NSAIDs. Dette fenomenet forklares av det faktum at den smertestillende effekten av noen NSAIDs ikke bare er assosiert med undertrykkelse av sentrale og perifere prostaglandiner, men også med effekten på syntesen og aktiviteten til andre nevroaktive stoffer som spiller en nøkkelrolle i oppfatningen av smertestimulering i CNS.

Den mest godt studerte sentral analgetisk virkning Ketoprofen, som skyldes:

Evnen til raskt å trenge gjennom blod-hjerne-barrieren (BBB) ​​på grunn av dens eksepsjonelle fettløselighet;

Evnen til å utøve en sentral effekt på nivået av de bakre kolonnene i ryggmargen ved å hemme depolariseringen av nevroner i de bakre kolonnene;

Evnen til selektivt å blokkere NMDA-reseptorer ved å undertrykke depolariseringen av ionekanaler, og dermed ha en direkte og rask effekt på smerteoverføring. Denne mekanismen skyldes ketoprofens evne til å stimulere aktiviteten til leverenzymet tryptofan-2,3-dioksygenase, som direkte påvirker dannelsen av kynurensyre, en antagonist av NMDA-reseptorer i sentralnervesystemet;

Evnen til å virke på det heterotrimere G-proteinet, endre dets konfigurasjon gjennom dets konkurrerende erstatning innen handlingsområdene. G-protein, lokalisert i den postsynaptiske nevronale membranen, binder seg til forskjellige reseptorer, slik som neurokininer (NK1, NK2, NK3) og glutamatreseptorer, som letter passasjen av afferente smertesignaler over membranen;

Evnen til å kontrollere nivåene av visse nevrotransmittere som serotonin (gjennom effekter på G-protein og serotoninforløperen 5-hydroksytryptamin), for å redusere produksjonen av substans P.

Forsøk på å rangere NSAIDs etter alvorlighetsgraden av den smertestillende effekten har imidlertid vært utført i lang tid, på grunn av at effekten av mange medikamenter er doseavhengig, og det finnes fortsatt ingen enkelt standard for mulig vurdering av deres effektivitet under ulike kliniske forhold, er dette spørsmålet fortsatt ekstremt vanskelig. En av de mulige måtene å løse det på er å oppsummere dataene fra ulike publikasjoner som er indirekte relatert til hverandre for individuelle legemidler. Som et resultat av denne studien ble en komparativ karakteristikk av den smertestillende effekten av de mest brukte NSAIDs i klinikken utledet: ketorolac 30 mg > (ketoprofen 25 mg = ibuprofen 400 mg; flurbiprofen 50 mg) > (ASA 650 mg= paracetamol 650 mg = fenoprofen 200 mg = naproxen 250 mg = etodolac 200 mg = diklofenak 50 mg = mefenaminsyre 500 mg) > nabumeton 1000 mg.

Basert på dataene ovenfor kan en høyere analgetisk aktivitet av propionsyrederivater (ketoprofen, ibuprofen, flubiprofen) noteres. Den kraftigste smertestillende effekten vises av ketorolac (30 mg ketorolac administrert intramuskulært tilsvarer 12 mg morfin).