Vesico-vaginal fistel. Kirurgi er den eneste måten å kurere en fistel. Årsaker til dannelsen av vaginale fistler

En vesikovaginal fistel er en unormal kommunikasjon mellom to abdominale strukturer: blæren og skjeden. Hovedårsakene til dannelsen av vesiko-vaginale fistler er konsekvensene av utilsiktet skade på blæren under gynekologiske operasjoner, eller som følge av patologisk fødsel.
Vesico-vaginale fistler er blant de mest smertefulle tilstandene som forårsaker en kvinne ikke bare fysisk og moralsk lidelse, men har også en negativ innvirkning på den anatomiske og funksjonelle tilstanden til hele urinveiene.
En rekke gynekologiske operasjoner utført for de vanligste kreftformene i livmorhalsen, skjeden, så vel som for endometriose, kan være ledsaget av dannelsen av en vesikovaginal fistel.
En av de mest problematiske for behandling, alvorlig og invalidiserende i løpet av forløpet, er post-stråleskader med urogenitale fistler som har oppstått.
Den siste tiden har antall tilfeller av blæreskader med dannelse av en sekundær fistel økt, ettersom laparoskopiske operasjoner i bekkenregionen har blitt mer vanlig.
Noen ganger i klinisk praksis er det alvorlige typer fistler på grunn av tilstedeværelsen av et fremmedlegeme i skjeden under selv-onani. Kombinert skade på bekkenorganene kan oppstå som følge av å forårsake kroppslig skade på en kvinne. De to siste årsakene er imidlertid sjeldne, og gynekologiske operasjoner spiller en stor rolle ved blæreskader. Samtidig utgjør hysterektomi for godartede uterine fibroider opptil 70 % av etiologien til alle gynekologiske fistler.
I økonomisk utviklede land er forekomsten av obstetriske vesikovaginale fistler ikke mer enn 10%. Samtidig er de forskjellige i skademekanismen, hovedsakelig på grunn av abnormiteter i fosterets stilling, behovet for å bruke obstetrisk pinsett eller den resulterende atoniske (massive blødningen), som krever forhastet fjerning av livmoren. I patogenesen av dannelsen av obstetriske fistler spilles hovedrollen av iskemi av vevet i fødselskanalen på grunn av langvarig trykk på dem fra fosterhodet.

Symptomer

Hovedsymptomet som kjennetegner tilstedeværelsen av en dannet fistel er den konstante (dag og natt) urinproduksjonen fra skjeden etter en bekkenoperasjon. Ofte i den tidlige postoperative perioden innledes dette med en økning i vaginal utflod, som enten kan være serøs-blodig (som lymforé) eller inneholde hemmeligheten til egglederne.
En uforklarlig økning i mengden av sårutslipp eller utseende av blod i urinen kan indikere dannelsen av en fistel. Med sin lille størrelse er ofte det eneste objektive tegnet vannaktig utflod fra skjeden med bevart normal vannlating.
Preoperativ diagnose av vesikovaginale fistler
1. Anatomiske egenskaper. Avklaring av følgende parametere (vaginal undersøkelse):

• lokalisering og størrelse av fistelen, dens forbindelse med livmorhalsen, urinrøret og uretro-vesical segmentet;
• graden av prolaps av blæreveggen inn i skjeden;
• antall fistler;
• retningen til fistelen;
• tilstanden til urinrøret;
• mobilitet av vaginalveggen;
• tilstedeværelsen av arr;
• grad av inflammatoriske endringer.

2. Endoskopiske data (cystoskopi):

• størrelsen på fistelen og dens lokalisering;
• graden av betennelse i blæreslimhinnen;
• forholdet mellom munnene til urinlederne til kanten av den fisteløse åpningen;
• tilstedeværelsen av steiner og ligaturer.

En objektiv undersøkelse med vaginale spekulum hjelper til med å finne plasseringen av lekkasjen, som ofte er lokalisert i vaginal fornix. Ved en utilstrekkelig klar definisjon av fistelåpningen, brukes metoden for intravesikal administrering av indigokarmin eller en steril blå løsning. Det er mulig å gjenkjenne lokaliseringen av vesikalfistelen under cystoskopi, som lar deg identifisere forholdet mellom fistelen og munnen til urinlederne. Hvis størrelsen på hullet ikke tillater å fylle blæren med en steril væske, er det mulig å gjennomføre en undersøkelse ved å sette på et kondom festet til det optiske systemet til cystoskopet.
I motsetning til ureterovaginale fistler, hvis kliniske symptomer utvikler seg senere, vises vesicovaginale fistler i 2/3 av tilfellene innen de første 10 dagene etter skaden. Muligheten for flere fistler bør vurderes, spesielt i tilfeller på grunn av obstetrisk traume eller strålebehandling. Omtrent 10 % av vesikovaginale fistler er assosiert med samtidig urinlederskade eller obstruksjon. Derfor er det obligatorisk å utføre ekskretorisk urografi for å avklare urodynamiske lidelser. Fistler forårsaket av strålebehandling eller obstetrisk traume kan vises måneder eller til og med år etter skade.
Under en vaginal undersøkelse i speilene vurderes tilstanden til vevet i fistelens omkrets, dens dimensjoner. En ekstra undersøkelsesmetode er å utføre et cystourethrogram, som lar deg bestemme ikke bare størrelsen på fistelen, men også å identifisere samtidig prolaps av blæren, vesicoureteral refluks eller for å bekrefte stressinkontinens.

Behandling

En av de vanskeligste problemene i behandlingen av vesikovaginale fistler er tidspunktet for fistuloplastikk. Det er to tilnærminger: tidlig intervensjon og forsinket kirurgi. De fleste gynekologer - "skyldige i det uheldige resultatet" av operasjonen - tar til orde for den raskeste elimineringen av den resulterende fistelen. Argumentene deres kan forstås – de er drevet av ønsket om å bli kvitt feilen de gjorde så fort som mulig. Tidlig kirurgi redder pasienter fra mulig progresjon av inflammatoriske prosesser, uunngåelige følgesvenner av pågående operasjoner i det lille bekkenet, og forhindrer også mulig krymping av blæren på grunn av tvungen funksjonalitet. Hovedargumentet er imidlertid fortsatt ønsket om å raskt bli kvitt denne feilen, som utilsiktet viste seg å være en tung byrde for en kvinne. De fleste pasienter streber selv etter å raskt bli kvitt denne svært tragiske tilstanden. Imidlertid er "kort ventetid"-metoden full av risiko for gjentakelse med alle påfølgende uheldige konsekvenser. Det enorme psykologiske stresset til pasienten, som står overfor behovet for en annen, noen ganger mer kompleks operasjon, er vanskelig å forestille seg. En av grunnleggerne av urogynekologi, professor Dieffenbach, skrev: «Det er vanskelig å forestille seg den tragiske tilstanden til en kvinne som, etter fjerning av livmoren, har urinutslipp fra skjeden med alle de smertefulle konsekvensene. Alle familieforhold er revet på grunn av denne ekle sykdommen. Mannen er avsky for sin kone, og den tidligere kjærlige moren prøver å unngå kommunikasjon i barnas krets.
De fleste eksperter støtter den berettigede taktikken for forsinket fistuloplastikk. Den optimale tiden for implementeringen er 4-6 måneder fra øyeblikket av fisteldannelse. Denne timingen er i tråd med den klassiske strategien for vellykket fistelplastikk, da langtidsbehandling sikrer at den inflammatoriske responsen forårsaket av operasjonen avtar maksimalt. I løpet av denne tiden utføres en omfattende forberedelse av intervensjonsobjektet - ligatursteiner fjernes, mekanisk rengjøring av skjedehulen fra nekrotiske masser utføres, kilder til nekrose og hevelse av skadet vev elimineres.
Preoperativ forberedelse inkluderer østrogenerstatning hos kvinner i overgangsalderen eller etter hysterektomi. I moderne forhold har prinsippene for antibakteriell behandling også endret seg - preferanse gis til perioperativ antibiotikaprofylakse.
Komplekset av nødvendig forberedelse for aseptisiteten til det kirurgiske feltet inkluderer midler for å vaske skjeden med antiseptiske løsninger eller innføring av tamponger med antiinflammatoriske legemidler. Samtidig dryppes antiseptiske væsker inn i blæren. En utmerket rensende effekt er funnet av proteolytiske enzymer (trypsin, chymotrypsin), som akselererer prosessene med vevsrensing. For å eliminere dermatitt behandles huden på perineum og lår med desinfiserende likegyldige salver og kremer. Langsiktig forberedelse er nødvendig for post-stråling vesiko-vaginale fistler, siden i tillegg til typiske komplikasjoner, er en uttalt sirkulasjonsforstyrrelse med tilstedeværelse av ikke-levedyktig vev notert i det berørte området.
Et kompleks av forberedende terapeutiske tiltak fører til gjenoppretting av de plastiske egenskapene til blæreveggen og vaginalt vev. Alt dette skaper de nødvendige forholdene for vellykket fistelplastikk og forebygging av tilbakefall av fistel. Ulempen med lang ventetid er den fortsatte nøden og den vedvarende gråten pasienten opplever.
Transvesikal eller vaginal tilgang for å lukke fistelen?
Blant forskere stopper ikke diskusjonene om det rasjonelle valget av tilgang til suturering av vesikovaginale fistler. Mens noen eksperter tar til orde for bekvemmeligheten av den vaginale tilnærmingen, og anser den for å være anatomisk begrunnet, optimal på grunn av dens nærhet til operatøren, anser andre transcystisk tilgang som passende.
Det kan antas at begge fremfører argumenter basert på egen erfaring. Vi tror at det viktigste og avgjørende valget bare kan være alvorlighetsgraden av de eksisterende patologiske og anatomiske forholdene: fistelens plassering, dens størrelse, tilstedeværelsen av cicatricial endringer og forholdet til munnen til urinlederne. Like viktig er utvidbarheten av veggene i skjeden, dybden av fistelen og involvering i den patologiske prosessen til urinlederen. Det er nødvendig å ta hensyn til typen og omfanget av tidligere forsøk på å eliminere fistelen.
For å eliminere fistelen, må man ty til komplekse kirurgiske inngrep. Sviktene til sistnevnte skyldes både undervurderingen av de eksisterende patologiske endringene og operatørens utilstrekkelige erfaring.
Det skal understrekes at ikke bare en tilstrekkelig utført første operasjon har størst sjanse for å lykkes, men også metoden som kirurgen er flinkere til. Valget mellom vaginal og transvesikal tilgang avhenger av operatørens ferdigheter og erfaring.
Vaginal tilgang har følgende fordeler:

• lavt traume;
• ingen blæresnitt;
• en forenklet versjon av fistellukking;
• relativt rask bedring og ingen alvorlige komplikasjoner.

Vaginal metode for suturering av vesikovaginale fistler
Den vaginale metoden foretrekkes hos pasienter med små, ukompliserte fistler og hos kvinner med fleksible skjedevegger som er lett strekkbare. Denne metoden brukes til å reparere fistler der assistert vevsinterposisjon ikke er nødvendig.
Metoden til W. Latzko (1942) er også populær, der det lages et sirkulært snitt av skjedeslimhinnen rundt Foley-kateteret som føres inn i fistelåpningen, med et innrykk på 1 cm fra kanten av fistelen. Deretter fjernes den korsformet dissekerte cicatricial-endrede skjedeslimhinnen, og veggene i det mobiliserte vevet sys i lag - først blæren, deretter skjeden.
Transvaginal tilgang kjennetegnes ved god synlighet, romlighet, tilgjengelighet for manipulering av operatøren og, ikke mindre viktig, fysiologi. Hovedårsakene til å begrense bruken er på grunn av dybden eller mangelen på kontroll over åpningene til urinlederne, siden deres fangst i suturen, søm eller til og med trekking opp til den fisteløse kantsonen kan forårsake alvorlige urodynamiske forstyrrelser med ugunstige konsekvenser av postoperativ urin passasje.
Det klassiske prinsippet for vesiko-vaginal fistellukking inkluderer utskjæring av fistelkanalen for å fjerne den cicatriciale ringen, separasjon av vesikale og vaginale vegger og deres separate suturering med multidireksjonell suturering. Denne taktikken er mye brukt av både operasjonsgynekologer og urologer. I de fleste medisinske institusjoner har urologer prioritet i eliminering av kjønnsfistler av enhver etiologi.
Den mest populære, tilgjengelige og effektive er den klassiske versjonen av eksisjon av den fibrøse ringen, mobilisering av 1,0-1,5 cm av blæren og vaginalveggene med deres lag-for-lag separate suturering. Risikoen for skade på en eller begge åpningene til urinlederne kan unngås ved foreløpig kateterisering (fig. 1).
Teknikken med å suturere usammenhengende vegger med et Foley-kateter som tidligere er innført i fistelen, utmerker seg ved høy effektivitet. Med en kateterballong oppblåst mates det vesiko-vaginale komplekset (med moderat spenning) inn i såret, kantene friskes opp og sutureres separat med veske- og semi-pung-streng-suturer (fig. 2).
Varigheten av urethral drenering av blæren er en vesentlig faktor for suksessen til operasjonen. For å redusere spastiske sammentrekninger av blæren, foreskrives pasienter antikolinerge legemidler (vesicar, oxybutynin). Antibiotika fortsettes til kateteret er fjernet (innen 7-10 dager).
Transvesikal metode for suturering av vesikovaginale fistler
Transvesikal tilgang, ofte ledsaget av behovet for å åpne bukhulen, brukes hos pasienter med omfattende eller kompliserte fistler (samtidig involvering av urinlederen) når urinlederens/-åpningen er nær kanten av fistelåpningen. Transvesikal tilgang er indisert i tilfeller av samtidig tarmskade, når samtidig cystoplastikk eller eliminering av intraabdominal patologi er nødvendig.
Tilgang gjennom blæren innebærer eksponering av dens fremre vegg, bred spredning av kantene og visuell undersøkelse av hulrommet. Den fisteløse åpningen undersøkes, dens lokalisering, størrelse, forhold til urinledernes munn og den indre åpningen av urinrøret bestemmes. Vanskeligheter med å suturere fistelen skyldes dybden av dens forekomst, de eksisterende cicatricial lagene og nærheten av munnene til urinlederne til fistelåpningen. For å forbedre tilgangen til fistelen kan du bruke en oppblåsbar gummiball satt inn i skjeden. Forenkler separasjonen av blæren og skjedeveggene ved å trekke opp kanten av fistelen med en Alice-klemme. De eksisterende hopperne som deler fistelen i separate åpninger dissekeres og fjernes. Transvesikale tilnærminger gir ikke alltid god eksponering i området av den resulterende fistelen, spesielt hos overvektige pasienter.
Utskjæring av den cicatricial ringen og separasjon av veggene er vanligvis ledsaget av en økning i den fistuløse åpningen, som ikke bør forvirre operatøren. For påføring av separate knutesuturer er det nødvendig å bruke apyrogene syntetiske tråder (vicryl). Suturering utføres i forskjellige retninger og utføres under blodløse forhold. Blæresåret sys tett, etterfulgt av kateterisering og innføring av en tampong rikt behandlet med aseptisk salve i skjeden.
Langvarig drenering av blæren er avgjørende for at operasjonen skal lykkes. For å redusere krampe i blæren foreskrives antikolinerge legemidler, og oral antibiotika fortsettes til katetrene fjernes den 7-10 dagen etter operasjonen. Før fjerning av drenene utføres et cystogram for å dokumentere blærens integritet.
Den fibrøse ringen kan fjernes ikke alt på en gang, men i etapper, med start fra den dypest plasserte en av kantene. Dette etterfølges av pålegging av den første, definerende suturen, som fanger opp kantene av skjedeveggen, innrykket fra kanten med 0,5-1 cm.Detaljer om den transvesikale lukkingen av urinfistelen er vist i figur 3. Det beste suturmaterialet er Dexon-II - atraumatisk, slitesterk, med lang resorpsjonsperiode, som ikke forårsaker vevsødem og inflammatorisk infiltrasjon.
Defekten i skjedeveggen sys fast og tett. Ved suturering av blæreveggen bør man være spesielt oppmerksom på avstanden mellom munnen til urinlederen og fistelen. Vi anser det som forsvarlig å utføre ureterocystone-anastomose der åpningen åpner mindre enn 0,5 cm fra suturlinjen.
Vanligvis blir avstanden tydelig definert så snart kantene på blæren nærmer seg. Det skal ikke være noe "dødt rom" mellom de suturerte veggene i skjeden og blæren, dvs. hulrom der sårinnhold kan samle seg. Vi anser overhodet ikke tverr-langsgående dekusering av de overlagrede tolags suturene som obligatorisk. Det viktigste er at sømmene påføres uten spenning og sikrer tetthet.
Drenering av blæren gjøres best ved å pålegge en cystostomi, som som regel garanterer tilstrekkelig avledning av urin og sårinnhold. En aseptisk salveserviett fuktet med en antibiotikaløsning settes inn i skjeden. Tampongen skal skiftes daglig i 5-6 dager, og suprapubisk drenering skal fjernes 12.-14. dagen etter operasjonen. Et jevnt postoperativt forløp lar deg gjenopprette en tilstrekkelig vannlating allerede i den umiddelbare postoperative perioden.
Transabdominal tilnærming for suturering av vesikovaginale fistler
Abdominal tilgang for å lukke fistelen er indisert i følgende tilfeller:

• når det er nødvendig å åpne bukhulen for å utføre relaterte operasjoner;
• med omfattende fistler;
• med involvering av urinlederne;
• med kombinerte fistler.

Teknikken for operasjonen er som følger. Bekkenet åpnes fra nedre-midt laparotomitilgang, ekstraperitonisering utføres. Veggen av blæren dissekeres i sagittal retning med overgangen til øvre og bakre, med mobiliseringen som det er mulig å nå fistelen. Et par suturer påføres hver vegg av blæren for å lette etterfølgende suturering. Blæren skilles fra skjeden, deretter fjernes fistelen sammen med den fibrøse ringen. Alt dette bør gjøres veldig nøye for ikke å skade levedyktig vev. For å lette disseksjonen av skjedeveggen, settes en lang klemme inn i den, der ballen klemmes, som palperes i den retrovaginale sonen. Skjedeveggen sys med dobbeltradssuturer. Deretter sys feilen i blæren, og det anbefales å gjøre dette lagvis, med forkrommet catgut. En omental klaff settes inn mellom skjeden og blæren (fig. 4).

Behandling av vesikovaginale fistler etter stråling

Den mest alvorlige skaden på vev og skjeden er gitt av strålebehandling. Feil knyttet til forskrivning av for høye strålingsdoser, uforholdsmessig stråledirektivitet og fravær av beskyttende terapi forårsaker utvikling av omfattende etterstrålingsskader i blæren og terminale urinledere. Utsletting av sistnevnte fører til forsnævringer etter stråling på grunn av arrdannelse. Der disse formidable komplikasjonene kombineres med dannelsen av blærefistler, blir utsiktene til en adekvat kur for pasientene helt problematiske. Selv isolerte vesikovaginale fistler som følge av strålebehandling er vanskelige å behandle. Dette skyldes mange faktorer: den store størrelsen på fistelen, dens lokalisering i triangelet i blæren, det omfattende området med strålingsskade på nabovev, involvering av munnene til urinlederne og en skarp hemming av prosesser for reparasjon av bestrålt vev. Begrunnede indikasjoner og edle impulser for å kurere pasienten blir til utrolig lidelse og skaper en situasjon der behandlingsmetoden blir til mer alvorlige konsekvenser enn den eksisterende sykdommen.
I denne forbindelse oppstår tanken om behovet for nøye forskrivning av strålebehandling for onkologiske sykdommer i kjønnsorganene hos kvinner. Det er ikke malplassert å reflektere over at de alvorlige konsekvensene og funksjonsskadene i urinveiene fører til umåtelig større lidelse enn den tvilsomme suksessen med å helbrede kreft.
Rekonstruktive operasjoner hos pasienter med post-stråling vesikovaginale fistler er blant de vanskeligste i urogynekologi. Årsakene ligger i det faktum at strålebehandling har gjennomgående samme type skadevirkning på blære- og skjedeveggene. Vevet rundt fistelen gjennomgår tydelig fibrotisering, blir uelastisk og ute av stand til å helbrede. Det vaskulære nettverket blir tomt, og følgelig blir vaskulariseringen kraftig forstyrret. Disse omstendighetene bør tas i betraktning i den forberedende perioden, som er mer enn halvparten lengre enn intervallet som kreves for plastisk kirurgi hos kvinner med ren posttraumatisk vesikovaginal fistel. Det endelige målet med preoperativ terapi, som utføres i minst et år, er fullstendig eliminering av nekrotisk vev, visualisering av avgrensningslinjen og gjenoppretting av blodtilførsel. Behandlingsplanen, sammen med vaginal douching med antiseptika, inkluderer med jevne mellomrom bredspektrede antibiotika, dimexid intravesikalt og enzymatisk terapi for å forbedre den reparative evnen til slimhinner. En god desinfiserende effekt oppnås ved innføring av fiskeoljesuspensjon i blæren.
Hvis det ikke er samtidig involvering av urinledere eller rektum, for behandling og eliminering av isolerte post-stråling vesiko-vaginale fistler i klinikken, brukes teknikken for vevsinterposisjon intraoperativt. Grunnleggeren var den tyske gynekologen H. Martius (1928). Han foreslo å plassere en klaff fra den lille muskelen i låret mellom de suturerte veggene i blæren og skjeden. Rehabilitering og restaurering av Martius-utstyr begynte det siste tiåret. For interposisjon brukes en fibrøs-fettklaff fra labia majora, peritoneum, femoral muskel (m. gracilis), serøs-muskulær tarmklaff, segmenter av mageveggen eller omentum, samt bevart dura mater. I klinisk praksis er den bulbocavernosale klaffen mest brukt for interposisjon. Den opprinnelige teknikken til Martius-operasjonen er vist i figur 5.
Fra den vaginale tilgangen blir den fisteløse ringen og vevet sirkulært skåret ut, hvis konglomerat danner en enkelt ramme. Veggene i blæren og skjeden er mye mobilisert, noe som er nødvendig for å forhindre påfølgende spenninger. God eksponering gjør at blæreveggen kan forsegles hermetisk, slik at urinrørsåpningene unngås i klem. For suturering brukes absorberbart suturmateriale av Dexon-typen på en atraumatisk nål. Når veggen av blæren er suturert, gjøres et vertikalt snitt i kjønnsleppene; og starter fra toppen, en flik ca. 4 cm bred, ca. 8-10 cm lang, kuttes ut fra bulbocavernosus-muskelen sammen med fettvev. Ofte passerer vaskulære stammer langs sideflaten til denne klaffen, som må bevares. Lengden på klaffen må være tilstrekkelig for å unngå spenning. For å gjøre dette, bør valget begynne fra det øvre hjørnet, projektivt orientert til midten av skjeden. Det lages en tunnel i det subkutane vevet med en utgang under den tidligere eksfolierede skjedeveggen. Dens bredde bør være slik at muskel-fettklaffen ikke blir krenket i kanalen som er laget. Det suturerte såret i blæren er fullstendig dekket med sistnevnte med fiksering med slike tråder som ble brukt i primær fistelplastikk. Skjedeveggen sys, og på slutten av operasjonen tampongeres den med en salvepute. Snittet av labia majora sys i lag, en gummilist brukes som drenering. Det er å foretrekke å drenere blæren ved å pålegge en cystostomi i 3-4 uker.
Noen spesialister bruker et fragment som et materiale for å lukke store post-stråling fistler. m. gracilis(tynn muskel i låret), for hvilken det lages et snitt på låret med å kutte ut en muskelklaff og opprettholde blodtilførselen. Den distale enden av muskelen utføres i en tunnel dannet mellom den indre overflaten av låret under skjedeveggen. Muskelklaffen er festet til den pubocervikale fascien for å dekke blæredefekten fullstendig.
Litteraturen beskriver separate forslag for bruk av segmenter av omentum eller et segment av mageveggen, som er kuttet ut med en base ved den større krumningen av magen. Motivasjonen for slike inngrep forklares på den ene siden av behovet for å lukke store blærefeil, og på den annen side med muligheten for å opprettholde maksimal blodtilførsel. Etter vår mening er de utmerkede plastegenskapene til pakkboksen også viktige.

Konklusjon

Hvis vi oppsummerer de mange forholdene som bestemmer resultatene av behandlingen av vesikovaginale fistler, kan de oppsummeres i følgende grupper.

1. Etiologi. Fistler som har oppstått etter obstetriske hjelpemidler eller gynekologiske inngrep for godartede sykdommer har en gunstigere prognose under behandlingen enn fistler etter onkologiske operasjoner og stråling.
2. Dimensjoner og lokalisering. Fistler lokalisert i livmorhalsregionen, samt store fistler som involverer åpningen(e) av urinlederen, naboorganer (tykktarmen), skjuler en spesielt høy risiko for svikt sammenlignet med den sannsynlige kuren av små fistler.
3. Antall tidligere mislykkede intervensjoner øker risikoen for dårlig prognose.
4. Ferdigheten og erfaringen til operatøren: der de er flere, desto større er suksessen med fistelkuren.

Sideinnhold:

Laparoskopisk vesiko-vaginal fistelreparasjon er en kirurgisk operasjon hvor den patologiske banen mellom blæren og skjeden elimineres. Under denne intervensjonen gjøres tre punkteringer i magen, gjennom hvilke tilgang til de indre organene er gitt. Deretter fjernes arrvevet, og selve hullet sys.

Kvinner som har vesikovaginale fistler opplever den kontinuerlige og negative innvirkningen denne patologien har på livet deres. I tillegg til svekkende ubehag, skapes det forhold for utvikling av alvorlige infeksjonssykdommer, og risikoen for onkologiske komplikasjoner øker.

Det er vanskelig for en sunn person å forestille seg hvor mye livskvaliteten reduseres hos kvinner med en slik patologi. Prestasjonene til moderne kirurgi gir imidlertid pasienten tillit til å bli kvitt en så ekstremt ubehagelig tilstand.

Tradisjonell kirurgi, med sine brede laparotomiske tilganger, er utvilsomt dårligere enn den mest moderne teknikken - laparoskopi i Uzhgorod-klinikken i Bilyak. Denne metoden lar deg løse problemet uten snitt og blodtap. Dette bidrar til rask utvinning av pasienten og eliminerer fullstendig risikoen for komplikasjoner.

Indikasjoner for operasjon

Denne intervensjonen er foreskrevet til alle pasienter som har en vaginal fistel. Tross alt gir denne patologiske tilstanden ikke bare mye ubehag, men også ganske farlig for helse og liv. En kvinne er konstant bekymret for lekkasje av urin fra skjeden. Og under menstruasjonen er blod tilstede i urinen.

Etter hvert som hullet vokser, mister pasienten gradvis evnen til å tisse og holde urinen på egen hånd - den renner kontinuerlig ut av skjeden. Dette er ledsaget av kløe og brenning av de ytre kjønnsorganene, sår kan oppstå på dem. Ved samleie kjennes smerte og ubehag.

En operasjon for å åpne fistler er foreskrevet ikke bare for å gjenopprette livskvaliteten til pasienten, men også for å unngå mulige komplikasjoner:

• Kronisk cystitt og uretritt
• Utviklingen av infeksjoner som provoserer pyelonefritt
• Utviklingen av kolpitt og vaginose på grunn av endringer i surheten i skjeden
• Eksponering for patogen mikroflora som provoserer endometritt, adnexitt, salpingitt og andre sykdommer
• Vanskeligheter i seksuallivet
• Sannsynligheten for å utvikle infertilitet

Jo raskere sykdommen blir diagnostisert, jo høyere er sjansen for pasienten for å bli frisk og unngå tilbakefall i fremtiden.

Forbereder til operasjonen

Anatomisk plassering av vesicovaginal fistel

Dette er et svært viktig trinn i behandlingen av vesikovaginale fistler. Hvis du gjør operasjonen tidlig, kan du få tilbakefall av sykdommen, forsinkelser og forsinkelser kan imidlertid forlenge lidelsestiden for en syk kvinne.

I slike tilfeller blir den avanserte erfaringen og unike kunnskapen tilegnet legene på klinikken vår under praksisplasser i klinikker i USA og utviklede europeiske land nyttig. Gir omfattende diagnostikk.

Derfor, når du søker hjelp, kan pasienten alltid stole på det faktum at den kirurgiske inngrepet vil bli utført på en rettidig og effektiv måte.

På forberedelsesstadiet utføres en detaljert diagnose, som gjør det mulig å identifisere sykdommen nøyaktig og skissere måter å behandle den på. For dette gjelder:

• Gynekologisk undersøkelse på en stol - når veggene i skjeden strekkes med et spesielt speil, er det lettere å se hullet, i tillegg er det mulig å undersøke det med en fistelsonde.
• Kolposkopi - brukes til ytterligere undersøkelser for å identifisere plassering og størrelse på fistelen.
• Transurethral undersøkelse med bruk av kontrastmidler - pigmenter som farger urin sprøytes inn i urinrøret, og samtidig settes en tampong inn i skjeden. Hvis det flekker, er diagnosen bekreftet.
• Cystoskopi er en endoskopisk prosedyre som lar deg bestemme plasseringen, størrelsen, karakteren av hullet, samt tilstedeværelsen av arrvev og patologiske endringer i slimhinnen.

Basert på resultatene av diagnosen bestemmes metoden for kirurgisk inngrep. Hvis fistelen er liten og nær kjønnsspalten, utføres eksisjon ved vaginal tilgang. Fordelen med denne prosedyren er at den ikke krever snitt. Men det kan ikke utføres i forsømte tilstander, når fistelkanalen er dypt forankret, og arrvev har hatt tid til å dannes.

I de fleste tilfeller tyr leger til laparotomi og laparoskopisk eksisjon. I det første tilfellet lages et snitt i bukveggen, som er full av mange komplikasjoner og langvarig rehabilitering. Derfor regnes laparoskopi i dag som den mest vellykkede progressive metoden. Det er han som brukes i Bilyak-klinikken.

Prosedyren krever generell anestesi, så endringer i menyen gjøres dagen før: fiberrik mat er begrenset, kvelden før operasjonen - fullstendig faste.

Driftsfremdrift

Den utvilsomme fordelen med laparoskopiske inngrep er å bevare kvinnekroppens estetikk. Siden det ikke er noe snitt, er det ingen stygge arr på den delikate kvinnelige huden.

Bruk av tynne instrumenter reduserer risikoen for postoperative komplikasjoner betraktelig, som adhesiv sykdom, infeksjon, residiv av fistelen. Samtidig er operasjonsrommet bedre sett enn ved laparotomi.

Laparoskopisk reparasjon av vesikovaginale fistler krever tre punkteringer av fremre bukvegg, som vist i figuren.

Først settes en trokar med en lyskilde og et videokamera inn gjennom medianpunksjonen. Under visuell kontroll av legen, gjennom andre hull, installeres instrumenter med en diameter på 5 og 10 mm. Med deres hjelp utføres kirurgiske manipulasjoner.

Selve operasjonen er at arrvevet fjernes, noe som ikke lar hullet lukke seg. Det resulterende såret sys med kirurgiske suturer og gror deretter fysiologisk.

På slutten av prosedyren utføres en grundig undersøkelse av operasjonsrommet for påliteligheten av hemostase. Instrumentene fjernes, punkteringene lukkes med selvklebende bandasjer.

Jo mindre størrelsen på hullet er og graden av vevsskade, jo høyere er sannsynligheten for en operasjon uten komplikasjoner. Ellers må du ty til bruk av hudklaffer, noe som gjør operasjonen lengre, mer risikofylt, vanskeligere. Derfor anbefales pasienter å søke hjelp så raskt som mulig dersom de finner mistenkelige symptomer. Faktisk, i motsetning til de fleste andre gynekologiske sykdommer, er det vanskelig å ikke legge merke til en fistel - den gjør seg veldig tydelig, noe som gjør en kvinnes liv uutholdelig.

Rehabilitering etter laparoskopi av vaginal fistel

Den første tiden etter laparoskopisk plastikk av vaginalfistelen trenger pasienten et kateter. Den installeres i gjennomsnitt i 10-14 dager, avhengig av gjenopprettingsforløpet. Kvinnen selv blir skrevet ut den 3. dagen, og gir anbefalinger for pleie av kateteret. Hun får også foreskrevet antibiotika for å forhindre infeksjon og smertestillende medisiner for å lindre spasmer.

Innen en måned etter operasjonen er det forbudt:

• Løft vekter og gjør kraftig fysisk aktivitet
• ha sex
• Ta et bad, svøm i bassenget, gå i badstuen
• Å kjøre en bil

Når du blir frisk, fjerner den behandlende legen disse forbudene. Han gir også råd om hvordan man kan bade for ikke å skade kateteret. I løpet av rehabiliteringsperioden anbefales det at pasienten drikker rikelig med vann - minst 1,5 liter per dag.

Du bør umiddelbart konsultere en gynekolog hvis følgende symptomer vises:

• Sterke smerter i perineum
• Vansker med vannlating
• Merkelig farge på urin, overdreven urenheter av blod i den
• Frysninger og feber

Disse kan alle være tegn på en infeksjon eller andre komplikasjoner. Men hvis operasjonen ble utført av fagfolk, vil slike problemer ikke oppstå. Etter ca 1,5-2 år kan pasienten planlegge en graviditet. Men samtidig er hovedtilstanden å bli observert av en erfaren lege og følge alle anbefalingene hans. Som regel gjennomgår kvinner som har hatt denne sykdommen keisersnitt. Men alt avhenger av historie, helsestatus, alder og andre nyanser.

Funksjoner av behandling i klinikken

Under intervensjonen legges det vekt på å opprettholde den anatomiske plasseringen av blæren, urinlederne og nærliggende organer. Ønsket om å bevare kroppens integritet så mye som mulig er det grunnleggende behandlingsprinsippet i vår klinikk. Dette tilrettelegges av en individuell tilnærming til behandlingen av hver kvinne.

Profesjonaliteten til legene ved Uzhgorod-klinikken i Bilyak kommer ikke bare til uttrykk i å velge den optimale metoden for intervensjon, men også i å forberede prosedyren, gjennomføre behandling i den mest lovende perioden.

Individuelle rom er utstyrt i samsvar med standardene for medisinsk behandling vedtatt i de utviklede landene i verden. Hver pasient får tildelt en sykepleierpost for gjenopplivning. Gjenoppretting av helse skjer under tilsyn av en kvalifisert lege.

Takket være den unike profesjonaliteten, erfaringen til leger og førsteklasses medisinsk utstyr, overstiger den postoperative perioden sjelden tre dager.

Fysioterapeutisk behandling bidrar til rask gjenoppretting av krefter. Bruken av ozonterapi har en skadelig effekt på patogener og akselererer helbredelsen.

Kostnaden for operasjonen: 8900 UAH. Prisen inkluderer full forsørgelse av pasienten under standardoppholdet i klinikken, nemlig:

• medisinsk og kirurgisk støtte;
• medisinsk tilsyn hele døgnet;
• individuell sykepleierstilling;
• bandasjer og alle pleiemanipulasjoner;
• opphold på klinikken;
• mat.

Merk! I andre klinikker er ikke ovennevnte inkludert i prisen på operasjonen, men betales i tillegg, og derfor øker kostnadene ved operasjonen betydelig. Til og med bandasjer, injeksjoner, klyster osv. er inkludert i tillegget.

Medisinsk kandidat, overlege.
Arbeidserfaring: 13 år.
Spesialisering: kirurgi, onkokirurgi, urologi, gynekologi, ultralyddiagnostikk, helseledelse.

Optimale vilkår for plastisk kirurgi

Plastisk kirurgi startes etter at pasienten er helt frisk, vanligvis 2-3 uker etter forrige operasjon. I andre tilfeller bør du vente minst 3 måneder for å redusere tegn på betennelse. For små fistler med en diameter på mindre enn 2-3 mm brukes koagulering av slimhinnen - Bugby-elektroden settes inn i fistelkanalen fra siden av skjeden eller blæren, en minimumsstrøm påføres elektroden, deretter et urinrørskateter installeres i 2-3 uker.

Fisteldiagnose

For å vurdere tilstanden til de øvre urinveiene utføres ekskresjonsurografi. Forskyvning eller delvis obstruksjon av urinlederen antyder en ureterovaginal fistel; i dette tilfellet er retrograd ureterografi indikert. Cystoskopi utføres (med store fistler kan du se en finger satt inn i skjeden) og spesifisere plasseringen av fistelkanalen i forhold til munnene til urinlederne. En endoskopisk undersøkelse av skjeden utføres. For å oppdage små fistler tamponses skjeden og en svak løsning av metylenblått injiseres i blæren. Blåfarging av tamponger i skjeden beviser tilstedeværelsen av en vesikovaginal fistel.

Tamponger kan ikke farges på grunn av ureterovaginal fistel eller vesikoureteral refluks. Hvis det ikke er mulig å identifisere fistelen på grunn av den svært lille diameteren, plasseres pasienten i kne-brystposisjon, blæren fylles med luft og det utføres kolposkopi for å oppdage luftbobler. Du kan også ty til vaginografi med ballonglukking av inngangen til skjeden og cystoskopi med innføring av luft i skjeden. Hvis ureterale lesjoner påvises på ekskretoriske urogrammer, og ingen vesikovaginal fistel påvises i andre studier, bør en ureterovaginal fistel mistenkes.

Pasienter bør informeres om sannsynligheten for vellykket fistellukking (90 % for primær reparasjon), risikoen for ureterskade, muligheten for endringer i skjedevolum og risikoen for urinforstyrrelser etter operasjonen.

Adgang

Det bør huskes at primær plastikk vanligvis er den mest vellykkede. Velg en tilgang som er praktisk for kirurgen. Vaginal tilgang, der pasienten er i posisjon for litotomi, er minst traumatisk. Den omvendte posisjonen til "foldekniven" ifølge Kraska (s. 10) gir god oversikt over operasjonsfeltet og bredere tilgang, selv om anestesi i denne stillingen er vanskelig. På grunn av tidligere plastiske operasjoner og strålebehandling, kan vaginal tilgangskirurgi bli umulig.
Abdominal tilgang er indisert for fistler i området ved toppen av vaginal fornix; med en fisteldiameter på mer enn 1 cm, spesielt med komprimerte kanter; med flere fistler, hvis Schuchardt-snittet ikke gir tilstrekkelig tilgang (s. 11); om nødvendig tarmplastikk av blæren.

Douching med en løsning av povidon-jod gjøres om kvelden før operasjonen. 1 time før operasjonen administreres gentamicin og ampicillin intravenøst. Produser elastisk bandasje av ben og føtter.

VAGINAL PLASTY

Instrumenter Grunnleggende instrumentsett, lite genitourinært instrumentsett, cystoskopisett, vaginalt spekulum, Lawsley prostatatraktor, 4F konisk ureteralkateter, 8F Foley kateter med 3 ml ballong, 24F silikon Foley kateter med 5 ml ballong. For enkelhets skyld er et stativ med instrumenter festet til operasjonsbordet ved pasientens føtter; operasjonskirurgen må sitte på en stol.

Hvis fistelen er plassert nær munnene til urinlederne, blir katetre satt inn i urinlederne under cystoskopi.

Figur 1. Operasjonsfeltet behandles og isoleres med sterile ark.

Posisjonen til pasienten - som for litotomi med hyperekstensjon i korsryggen. Operasjonsfeltet behandles og isoleres med sterile ark. Et suprapubisk kateter plasseres ved hjelp av en Lawsley-traktor. Hvis fistelkanalen er lokalisert nær blæretrekanten, kateteriseres urinlederne. Labia deles og sutureres til den indre overflaten av lårene eller trekkes tilbake med krokene til den ringformede retraktoren Scott. Den bakre veggen av skjeden tas bort med et speil. Hvis det er behov for bredere tilgang, lages et avføringsmiddel Schuchhardt-snitt (s. 11-13) klokken 5 og 7 på den konvensjonelle urskiven.

Kuletang eller 2 tykke ligaturer påføres livmorhalsen for trekkraft. Det koniske ureteralkateteret 4F føres langs fistelkanalen fra bunn til topp, og hvis dette ikke er mulig, så fra topp til bunn (under cystoskopi). Det er mulig å utføre en sonde for tårekanalene langs fistelløpet. Fistelkanalen utvides med rette bougier til en diameter på 8F, deretter føres et 8F Foley-kateter langs fistelkanalen fra bunn til topp, og bruker deretter dette kateteret for trekkraft. Området av fistelen infiltreres med en løsning av adrenalin 1:200 000. Skjedeslimhinnen og perivesical fascia er kuttet rundt fistelen utenfor arrene. Ytterligere vevsseparasjon utføres i laget mellom slimhinnen og fascien, deretter mellom fascien og blæreveggen.

Fig.2. Mobiliser blæreveggen forsiktig, men ikke skjær ut fistelkanalen

Blæreveggen mobiliseres forsiktig, men fistulus-kanalen blir ikke skåret ut. Kantene på fistelkanalen trimmes og sys. Alternativ måte. En peritoneal flik dannes (ifølge Raz) ved å separere vev langs den fremre veggen av skjeden til vesicouterinhulen og eksfoliere bukhinnen fra den bakre veggen av blæren uten å åpne bukhulen. Etter suturering av blæredefekten (punkt 10), festes den dannede doble klaffen til fistelplastikkområdet med avbrutte suturer med en 2-0 syntetisk absorberbar sutur.

Fig.3. Blæredefekten sys i vertikal retning med en rad avbrutte suturer med en 3-0 forkrommet catgut-tråd.

Blæredefekten sys i vertikal retning med en rad avbrutte suturer med en 3-0 forkrommet catgut-tråd, som slår ut arrvevet. Alternativt sys defekten på tvers med en kontinuerlig 3-0 syntetisk absorberbar sutur som dekker hele skjedeveggen og en del av blæreveggen. En ekstra vertikal rad med Lambert-suturer påføres ovenfra og danner en fold.

Fig.4. Kantene på den paravesiske fascia er suturert i tverrretningen med avbrutte suturer av forkrommet kattgutråd.

A. Kantene på den perivesiske fascien er suturert i tverrretningen med avbrutte suturer med en 3-0 forkrommet catgut-tråd. Plastområdet er dekket med en skjedeklaff, skjedeslimhinnen sys. En vattpinne fuktet med en antibiotisk løsning settes inn i skjeden. Suprapubiske og urethrale katetre er festet og festet til urinalen.
B og C. Alternativ måte. En elliptisk klaff blir skåret ut fra en av kantene av skjedeslimhinnen slik at linjen av suturer av skjedeslimhinnen er plassert vekk fra den underliggende raden av suturer.

U-KLAPP PLAST

Fig.5. Omvendt U-klaffskjæring gir bredere tilgang for plastikk

Å kutte ut klaffen i form av en omvendt bokstav U gir bredere tilgang for plastikk og lukker defekten fullstendig, spesielt hvis en del av skjedeslimhinnen er skåret ut i den proksimale delen. Et suprapubisk kateter plasseres ved hjelp av en Lawsley traktor og et Foley urethral kateter. Den fremre veggen av skjeden infiltreres med saltvann og en U-formet klaff mobiliseres, hvis apex er tilstøtende fistelen. Et Foley-kateter føres gjennom fistelkanalen.

Skjedeveggen rundt fistelkanalen mobiliseres og den delen av den som ligger over fistelåpningen fjernes slik at suturlinjene ikke overlapper hverandre i fremtiden. Frisk opp kantene på fistelen. Ved å trekke fistelen ved kateteret sys den i tverrretningen med en kontinuerlig 3-0 syntetisk absorberbar sutur gjennom hele tykkelsen av skjedeveggen og en del av blæreveggen. Når de siste stingene er påført, fjernes kateteret.

Ovenfra, på den prevesikale fascia (ikke vist i figuren), påføres Lambert-avbrutt skruesuturer i vertikal retning med en 3-0-gjenge. Kontroller tettheten til suturlinjen ved å fylle blæren gjennom et suprapubisk kateter med en løsning av metylenblått. Hvis suturlinjen er svak eller det utføres gjentatt plastisk kirurgi, så sys klaffen fra kjønnsleppene i tillegg i henhold til Martius, som beskrevet i avsnitt 6 og 7. Suturlinjen er dekket med en skjedeklaff, skjedeveggen sys med avbrutte suturer med 3-0 syntetisk absorberbar tråd. En vattpinne med povidon-jod settes inn i skjeden.

Postoperativ periode

Det suprapubiske kateteret sys fast til huden og limes med tape til fremre bukvegg. Et inneliggende urinrørskateter skal festes godt til låret med teip. Begge katetrene er festet til urinalen. Fortsett antibiotikabehandling. Pasienter skrives ut 3-4 dager etter operasjonen, de får anbefalinger for pleie av katetre og advares om at det ikke er tillatt å overfylle blæren. Foreskrive antikolinergika. Etter 10-14 dager avbrytes medikamenter, pasienten overvåkes i en dag, deretter fjernes urinrørskateteret, blæren fylles gjennom det suprapubiske kateteret og tømmecystouretrografi utføres.

Med tilfredsstillende helbredelse klemmes det suprapubiske kateteret og uavhengig vannlating vurderes (til å begynne med bør det være raskt, siden med langvarig inaktivitet av blæren reduseres volumet). Det suprapubiske kateteret fjernes etter gjenoppretting av vannlating og med et gjenværende urinvolum på ikke mer enn 100 ml. Tildel østrogener lokalt eller parenteralt. Det anbefales å avstå fra seksuell aktivitet i 6 uker. Ved blødning blir skjeden tamponert og sengeleie foreskrevet.

KOLPOKLEYZIS (Operation Lacko)

Delvis utsletting av skjeden (delvis kolpoklese) er indisert i tilfeller der fistelen er plassert dypt i området av vaginal fornix. Tilgang gjøres ved kuttet av Schuhardt (s. 11-13). Arrvevet i skjedeveggen rundt fistelen er mye skåret ut i proksimale og distale retninger. Fistelåpningen i blæren sys med innskruingssutur i 2 rader. Ved å suturere kantene på de blottede vaginalveggene med 2 rader avbrutte suturer i tverrretningen, oppnås utslettelse av vaginal fornix.

PLASTY MED FLATCHER

Fig.6. Plastisk kirurgi med en bulbous spongiform muskelklaff (Martius-operasjon)

Blærefeilen sys, skjedeveggdefekten blir stående åpen for plastikk. Skisser et vertikalt snitt av labia minora.

Fig.7. Disseker kjønnsleppene vertikalt, eksponer den bulbous-svampaktige muskelen med fettvev som dekker den

Labia minora er vertikalt dissekert, den bulbous-svampaktige muskelen med fettvevet som dekker den er eksponert. En klaff bestående av en muskel med fettvev og en del av vestibylens pære mobiliseres. Klaffen forsynes med blod av en dyp perineal gren av den ytre pudendalarterie, som kommer inn i muskelen nær innføringen. Muskelen transekseres i fremre ende og vurderes for levedyktighet. På en stump måte dannes en tunnel langs den øvre delen av den nedre grenen av skambenet, under skjedebuen, og en muskelklaff føres gjennom den til defekten. Klaffen sutureres til kantene av defekten med en 3-0 syntetisk absorberbar sutur. For større pålitelighet er klaffen i tillegg suturert til den nedre grenen av skambenet på motsatt side. Såret på kjønnsleppene sys på et gummiavløp. Skjedesåret sys gjennom alle lag av veggen.

Plastisk kirurgi med fettklaff fra den lille halvdelen av leppen

Huden og det subkutane vevet til kjønnsleppene dissekeres med et vertikalt snitt til fettputen som dekker den bulbospongy muskelen. Blodtilførselen til fettputen, som utføres fra kjønnsarteriene, bevares. Den pediklede klaffen som er skåret ut av den, bringes til defektstedet og sys, som beskrevet i avsnitt 7.

Hvis den vesiko-vaginale fistelen kombineres med type II urininkontinens, påføres suspensjonssuturer og en Martius-klaff plasseres under dem. Defekten i slimhinnen i skjeden er lukket med en hudlapp på labia minora, inkludert i klaffens sammensetning.

Klaff fra huden på labia majora (Lehotskys operasjon)

Et perinealt snitt er laget av Schuhardt (s. 11-13). Fistelen lukkes som beskrevet i avsnitt 1-4. På siden motsatt av perinealsnittet er et hudområde av labia majora med underliggende fettvev, indre pudendalarterie og pudendalnerve (Lehotsky-klaff) isolert. Størrelsen på klaffen overstiger ikke 3-4 cm Det lages en tunnel under bulbospongius-muskelen og klaffen sys fast til defekten. Perinealsnittet og klaffen sys. Blæren dreneres med kateter i 2-3 uker.

Plast med en muskulokutan klaff fra en tynn muskel

En antiseptisk løsning behandler huden fra nedre del av magen til den øvre tredjedelen av underbenet, samt de ytre kjønnsorganene og skjeden. Operasjonsfeltet er isolert med sterile ark. Et suprapubisk kateter kan plasseres. Et 22F Foley-kateter med en 5 ml ballong føres inn gjennom urinrøret. Den bakre veggen av skjeden tas bort med et speil.

Fig.8. Frisk opp kantene på fistelen

A. Frisk opp kantene på fistelen. De trenger inn i laget mellom blæren og fremre vegg av skjeden og mobiliserer blæreveggen slik at kantene på fistelen kan bringes sammen uten spenning. Blæreveggen er spesielt dypt isolert på siden der muskulokutane klaffen skal installeres. Med store fistler er så omfattende mobilisering noen ganger ikke mulig, så muskelklaffen vil spille hovedrollen i å lukke fistelen. Hvis fistelen er fjernt fra blærehalsen, plasseres en cystostomi fra siden av skjeden, ellers plasseres et 24F urethral Foley-kateter med en 5 ml ballong eller (helst) et suprapubisk kateter.

B. Fistelkanalen sys med en rad avbrutte suturer med en 4-0 syntetisk absorberbar tråd (en ekstra rad med suturer øker ikke fistellukkingens pålitelighet, men overbelaster bare såret med suturmateriale).
En muskel- og skjelettklaff fra en tynn muskel mobiliseres.

Fig.9. Snart dannes en subkutan tunnel fra snittet på låret til vaginalsnittet.

På en stump måte dannes en subkutan tunnel fra snittet på låret til skjedesnittet. En lang buet klemme med en ligatur føres gjennom tunnelen. Enden av ligaturen, brakt ut på låret, tres inn i en lang Mayo-nål og den distale enden av muskel- og skjelettklaffen sys. Før klaffen gjennom tunnelen. Låret er adduktert slik at klaffen kan trekkes opp til skjedesnittet. Senen og den overflødige delen av muskelen er avskåret fra klaffen. Klaffen sys til kanten av blæren over defekten med avbrutte 3-0 absorberbare suturer.

Klaffen festes med ekstra suturer til den nedre grenen av skambenet på motsatt side. For å sikre at blodtilførselen til klaffen langs den vaskulære pedikelen ikke forstyrres, sys den bakre overflaten av den proksimale enden av snittet på låret til den store adduktormuskelen på låret og sidekanten av den lange adduktormuskelen av låret. Skjedefeilen og såret på låret sys. Det legges trykkbandasje, skjeden tampongeres ikke. Operasjonen kan utføres ved abdominal tilgang (Fleishman, Picha, 1987), å føre klaffen gjennom urogenital diafragma og bekkenfascien.

PLASTY MED EN SERO-MUSKULÆR KLAPP; (Operasjon Mrasa-Sutori)

Etter separasjon av blæren fra skjeden, mobiliseres et segment av ileum 8 cm langt med en lang del av mesenteriet. Åpne lumen i tarmen og eksfolier slimhinnen. Blødende kar koaguleres, tarmen er pakket inn med et varmt serviett i flere minutter for å stoppe kapillærblødning. Klaffen plasseres mellom blæren og skjeden over området av fistelplastikken (siden av klaffen som slimhinnen var på, skal være ved siden av blæren) og festes til kantene av defekten med en 3-0 syntetisk absorberbar tråd. Kantene på klaffen rettes ut og festes til blæren med en kontinuerlig sutur. Skjedefeilen sys om mulig med flere rader med suturer. Vakuumdrenering installeres i såret i 4-5 dager, urinrørskateteret fjernes etter 6 uker.

INVERTERT POSISJON AV FLEDEKNIVEN (Operasjon Kraske)

Denne posisjonen gir et bredt syn på det kirurgiske feltet, selv om det kompliserer implementeringen av anestesi.

Fig.10. Pasienten legges på magen, bekkenet heves på ruller, bena bøyes i hofte- og kneledd.

A. Pasienten legges på magen, bekkenet heves på ruller, bena bøyes i hofte- og kneledd, myke fôr legges under hofter og knær.
B. Med et bredt klebende plaster fjernes huden med det underliggende bløtvevet i den proksimale delen av lårene til sidene, bakveggen i skjeden løftes med et Sims-speil, kjønnsleppene sys fast til den mediale overflaten av lårene.
Operasjonen utføres som beskrevet i avsnitt 8-12 (med tanke på det faktum at bildene i figurene vil bli invertert), og fistelen sutureres.

Perineal snitt SHUKHARDT (Schuchardt)

Dette snittet tillater tilbaketrekking av det paravaginale vevet og endetarmen og gir dermed en bredere tilgang for operasjoner i skjeden og livmoren.

Fig.11. Langs snittet (stiplet linje) er huden mye infiltrert med 0,5 % xylokainløsning.

Langs snittet (stiplet linje), er huden vidt infiltrert med en 0,5 % løsning av xylocain med tilsetning av adrenalin i forholdet 1:200 000, injiserer en nål midt mellom anus og tuberositeten til venstre (for høyre- håndkirurger) ischium. Et hudsnitt gjøres langs en kurve, som starter fra vaginalveggen 4 timer etter den konvensjonelle skiven og slutter ved kanyleinjeksjonsstedet. For bredere tilgang kan du forlenge snittet til midtlinjen bak anus, men for ikke å skade analsfinkteren.

Pekefingeren på venstre hånd settes dypt inn i skjeden for ikke å skade endetarmen. Assistenten setter fingeren på venstre hånd inn sideveis, og trekker den posterolaterale veggen av skjeden tilbake. Høyre kant av såret forskyves med en krok (ikke vist på figuren). Snittet forlenges oppover skjedeveggen mens assistenten trekker i venstre laterale skjedevegg med en finger og kirurgen trekker den bakre skjedeveggen ned.

Fig.12. Snittet utdypes ved å dissekere vevet med en elektrokauteri i posterolateral retning.

Snittet utdypes ved å dissekere vevet med en elektrisk kniv i posterolateral retning. Blødende kar koaguleres når bulbospongius-muskelen og urogenital membran krysses. Vevet avles, og eksponerer fibrene i den pubococcygeale delen av muskelen som løfter anus. På en sløv måte kommer de inn i det pararektale rommet over levator ani muskelen. For bredere tilgang mobiliseres pubococcygeal-muskelen og krysses (stiplet linje), og gå deretter inn i ischiorectal fossa.

Fig.13. Etter suturering av fistelen påføres flere avbrutte suturer på kantene av pubococcygeus-muskelen med en syntetisk absorberbar tråd.

Etter at fistelen er suturert, påføres flere avbrutte suturer på kantene av pubococcygeal muskelen med en 2-0 syntetisk absorberbar tråd. Skjedefeilen sys med dype suturer. Endene av den bulbous svampaktige muskelen sys. For ikke å forlate blinde lommer, fanges også levator ani-muskelen og fibrene i den urogenitale diafragma i suturene. Såret i perineum sys i lag, avbrutte suturer påføres huden med en ikke-absorberbar tråd.

PLASTY MED TRANSVUSAL TILGANG (operasjon Mundi)

Verktøy. Grunnleggende instrumentsett, plast genitourinært instrumentsett, vinklet nåleholder, vaskulær pinsett, posterior vaginal spekulum, sidespekulum, Heaney retraktorer, Deaver pediatriske retraktorer, Balfour retractor eller Turner-Warwick ringformet retractor, sugehåndstykke med lysleder, klør for kirurgisk lin, operasjonsbordfester, benstøtter, polstret kirurgstol, 5 cm tykk gummikule, Ingram-kateter, 12-gauge sommerfuglnål, urinrørskatetre med sidehull, 18F silikon Foley-kateter med 5 ml ballong , urinal, syntetisk absorberbare tråder 3-0, T-16, silketråder CE-6 2-0.

Posisjonen til pasienten - som for steinskjæring med en moderat helling av hodeenden av bordet, er bena festet. Skjeden, perineum og magen behandles med en antiseptisk løsning og isoleres med sterile ark. Hvis fistelkanalen åpner seg nær munnen til urinlederne, plasseres katetre i urinlederne under cystoskopi eller under operasjon. Hvis mulig, plasseres et 18F silikon urethral Foley-kateter med en 5 ml ballong. En gummikule settes inn i skjeden eller skjeden er tett plugget.

Fig.14. Et mediansnitt gjøres hvis et større omentum skal brukes til å reparere fistelen

Et kutt. Et mediansnitt gjøres hvis et større omentum skal brukes til fistelreparasjon, eller et tverrsnitt i nedre del av magen. Balfour-retraktorer eller en ringformet retraktor føres inn i såret.
B. Åpne blæren. Over og under fistelåpningen plasseres suturer. Med en skalpell (blad nr. 10) over og under fistelåpningen skjæres blæreveggen gjennom hele tykkelsen og dypere, inkludert skjedeveggen. Endene av snittene er koblet sammen (stiplede linjer), området av blæren rundt den fisteløse åpningen er skåret ut.

Fig.15. Lahea saks skiller blæren fra skjedeveggen i 1-2 cm

A. Med Laheya-saks skilles blæren fra skjedeveggen i 1-2 cm Fistelkanalen trekkes opp, arrvevet i skjedeveggen klippes ut i en sirkel (stiplet linje), med fokus på en tampong eller en ball satt inn i skjeden.

B. Avbrutte innskruningssuturer påføres skjedeslimhinnen med en 3-0 syntetisk absorberbar sutur. Ved å sette inn saks i mellomlaget skilles skjeden vidt fra blæren slik at det ikke oppstår spenninger under suturering. Merk. Etter bestråling av blæren, hvis den fisteløse åpningen er lokalisert nær munnen til urinlederen, bør urinlederen kuttes av og en ureterocystoanastomose bør utføres.

Mellomlag og detrusor. Mellomlaget sys med avbrutte suturer med 3-0 syntetisk absorberbar sutur vinkelrett på 1. rad med suturer. Skjedens suturlinje kan dekkes med et stort omentum. Sistnevnte kan loddes til skjedehvelvet, men det må kanskje mobiliseres. Kantene på detrusoren er suturert med avbrutt 3-0 syntetisk absorberbare suturer, og blæreslimhinnen sutureres med en kontinuerlig 4-0 forkrommet catgut sutur. Et 22F Maleko suprapubisk kateter plasseres, og et gummidreneringsrør settes inn i det prevesikale rommet.

Blæresåret (1. lag) sys med en to-rads sutur: muskellaget og submucosa sutureres med en kontinuerlig 4-0 forkrommet catgut sutur, 2. rad med avbrutte suturer påføres muskellaget. Såret i bukveggen sys. Det suprapubiske kateteret er festet til huden og koblet til urinalen (det er nødvendig å overvåke kateteret slik at utstrømningen av urin er fri). Bredspektrede antibiotika er foreskrevet, og antikolinergika er foreskrevet for å eliminere blærespasmer.

Etter 10 dager (1 dag etter avskaffelse av antikolinerge legemidler) utføres tømmecystografi. Hvis det ikke er lekkasje av urin gjennom suturlinjen og mengden av resturin med et fastklemt suprapubisk kateter ikke overstiger 100 ml, fjernes suprapubisk drenasje. Postmenopausale kvinner foreskrives vaginal smøring med en østrogenholdig krem.

TRANSPERITONEAL TRANSVESSELISK TILGANG (operasjon O "Conor)

Posisjonen til pasienten er den samme som beskrevet i paragraf 1A.

Fig.16. Et vertikalt snitt gjøres for å la det større omentum mobiliseres om nødvendig.

Snitt. Et vertikalt snitt gjøres for å la det større omentum mobiliseres om nødvendig.
Buken åpnes og skrelles av fra toppen av blæren. Isoler løkker i tynntarmen. Åpne toppen av blæren mellom suturholderne. Veggen og den tilstøtende bukhinnen kuttes ned til kanten av fistelkanalen, mens kuttet er laget, påføres suturer for å flytte blæren oppover.

Fig.17. Peritoneum dissekeres i tverrretningen på nivå med fistelkanalen, og danner en pediklet klaff for ytterligere å lukke fistelsonen

Peritoneum dissekeres i tverrretningen på nivå med fistelkanalen, og danner en pediklet klaff for ytterligere å lukke fistelsonen. Med en liten størrelse på fistelen settes retningen ved hjelp av en sonde. Blæren er skilt fra skjeden over en stor avstand på begge sider av fistelen. Langfinger og ringfinger settes inn i skjeden for å lette mobilisering. Andre metoder er mulige - assistenten trykker på kulen (tampongen) som ligger i skjeden, fra bunnen og opp, forenkler mobilisering, eller trekker Foley-kateteret med en oppblåst ballong som tidligere har blitt ført langs fistelkanalen inn i skjeden. Avskjær fistulous kurset helt.

Fig.18. Separer blæren fra skjeden over et stort område, og sørg for mobilitet til veggene deres for separat suturering

Separer blæren fra skjeden over et stort område, og sørg for mobiliteten til veggene deres for separat suturering. Skjededefekten sys med 2 rader suturer i vertikal eller tverrretning med avbrutte innskruningssuturer med en 3-0 syntetisk absorberbar sutur. Spenningen av veggene i skjeden er uakseptabel.

Fig.19. Peritonealklaffen brukes til å dekke plastikkområdet og retroperitonealt suturlinje

Peritonealklaffen dekker plastikkområdet og retroperitonealiserer suturlinjen. Hvis dette mislykkes, brukes en lang peritoneal klaff eller fri peritoneal graft.

Fig.20. Blærens slimhinne og submucosa sys med en kontinuerlig sutur med en kattgutråd.

Blærens slimhinne og submucosa sutureres med en kontinuerlig 3-0 catgut sutur, og de muskulære og adventitive lagene sutureres med avbrutte suturer fra utsiden til innsiden med en 3-0 syntetisk absorberbar sutur. Det bør sikres at det ikke er spenninger i blæreveggen under suturering, siden suksessen med kirurgisk behandling ikke så mye avhenger av styrken til vaginalsuturene, men av å matche kantene på blæresåret. Ved tvil om suturenes pålitelighet eller hos pasienter som har gjennomgått strålebehandling, dannes en flik av det større omentum, som føres bak høyre halvdel av tykktarmen og sutureres til plastområdet mellom blæren og skjeden.

Hvis fistelen skyldes nekrose etter strålebehandling, er det bedre å bruke et muskulokutant transplantat (s. 8-9). Fjern urinrørskatetre. Hvis de ikke er etablert, administreres indigokarmin intravenøst ​​for å vurdere åpenheten til urinlederne. Selv om drenering med et urethralt Foley-kateter vanligvis er tilstrekkelig, er postoperativ behandling tryggere med et suprapubisk kateter og det er ikke noe trykk på suturlinjen. For suprapubisk drenering plasseres et 22F Maleko-kateter gjennom en punktering i fremre bukvegg og fremre blærevegg.

Det prevesikale rommet dreneres med et gummirør eller vakuumdrenering. Drenene sys fast til huden. Blæren sys med 2 rader med suturer: submucosa er kontinuerlig, og muskellaget er avbrutt med avbrutte suturer fra utsiden til innsiden. Såret i fremre bukvegg sys lagvis. Urinrørskateteret fjernes etter 5 dager (suprapubisk drenering etter 2 uker). Pasienten anbefales å avstå fra seksuell aktivitet i 6 uker.

Alternativ teknikk. For å unngå dannelsen av et langt arr, som reduserer sammentrekningsevnen og elastisiteten til blæren, i stedet for å dissekere veggene, dissekeres bukhinnen i vesikouterinhulen over en så betydelig avstand, så kommer de inn i laget mellom blæren og skjeden. på en skarp måte. Denne manipulasjonen utføres før eller etter åpning av blæren. Katetre settes inn i urinlederne, og et tynt Foley- eller Fogerty-kateter føres inn i skjeden gjennom fistelen. Separer vev bak blæren i 1-2 cm rundt den fisteløse åpningen. Kantene på den fisteløse åpningen friskes opp ved å fjerne vev som er påvirket av den inflammatoriske prosessen (man bør ikke strebe etter å fjerne alt arrvev). Operasjonen er fullført som beskrevet i avsnitt 7.

PLASTY MED TYNN MUSKELKLAPP MED TILGANG TIL MAKE (Fleischmann-Pichy operasjon)

Pasienten settes i posisjon for litotomi, en fistel isoleres og defekten i skjeden og blæren (s. 3-6) sys fra abdominaltilgangen, mens blæren ikke kan åpnes vidt. Dissekere vev bak blæren og urinlederne. I 3 cm dissekeres bekkenfascien på den ene siden. Ovenfra og nedenfra, og beveger seg mot, dannes det en tunnel som går gjennom den urogenitale membranen og forbinder det retropubiske rommet med et snitt i den øvre tredjedelen av låret. Gjennom denne tunnelen flyttes en tynn muskelklaff til fistelplastikksonen (muskelen trekkes opp av senen som ennå ikke er avskåret) Blæren sys med 2 rader suturer.

En tynn muskelklaff tilpasses i størrelse til defekten, brettes foran og festes mellom blæren og skjeden. Gracilis fascia er suturert med en 4-0 syntetisk absorberbar sutur over blærelukkingen.

Vakuumdrenering er installert i såret. I den postoperative perioden bør låret adderes. Etter 3 dager får pasienten stå opp med assistanse. Ureterale stenter (kateter) fjernes etter 7 dager, suprapubisk kateter - etter 8 dager. Etter opphør av fukting av såret, fjernes urinrørskateteret.

PLASTY MED RECTUS MAGEKLAPP

Det lages et mediansnitt og en flik av den nedre delen av rectus abdominis-muskelen mobiliseres på de nedre epigastriske karene. Et vertikalt 5-6 cm langt snitt gjøres ved sidekanten av den bakre veggen av skjeden til rectus abdominis-muskelen rundt inngangspunktet til muskelen til den nedre epigastriske arterien. Snittet forlenges inn i bukhinnen slik at klaffen kan senkes ned i bukhulen. Den bakre veggen av rectus abdominis-skjeden er suturert rundt den vaskulære pedikelen.

Klaffen plasseres mellom blæren og skjeden og festes med 2-0 syntetisk absorberbar sutur. Defekten i skjedens fremre vegg, rectus abdominis-muskelen og såret sys.

SLUKKING AV KOMPLEKSE FISTULER

Den fistuløse passasjen mobiliseres av abdominal og vaginal tilgang. Alt vev som er påvirket av den patologiske prosessen (som et resultat av bestråling) blir skåret ut. Om mulig lukkes defekten med en klaff fra blærens vegg, og plastområdet er dekket med et stort omentum. Hvis det er umulig å gjenopprette integriteten til blæren, er defekten dekket med et stort omentum og venter på uavhengig epitelisering. Det er mulig å bruke et av alternativene for plastisk kirurgi av blæren.

PASSERING UNDER VAGINAL HYSTEREKTOMI (Hernandez-operasjon)

Denne teknikken brukes til å reparere en sprukket blære som oppstår under en vaginal hysterektomi.
Angi indigo carmine og vurder åpenheten til urinlederne. Katetre settes inn i urinlederne, et suprapubisk Foley-kateter installeres retrogradt. Hodeenden av operasjonsbordet senkes (dyp Trendelenburg-stilling), det bakre skjedespeilet og Scott-retraktoren settes inn. Et Foley-kateter føres gjennom defekten, deretter trekkes kateteret opp. Hjørnene av defekten plasseres på suturer, Foley-kateteret fjernes. Etter vevsinfiltrasjon med saltvann skilles blæren fra skjeden. En innskrudd kontinuerlig sutur påføres defekten med en absorberbar tråd.

Den perivesiske fascien sys med en kontinuerlig sutur vinkelrett på suturlinjen på blærens vegg. Blæren er fylt med en metylenblå løsning for å se etter lekkasjer. Abdominal tilgang brukes til å mobilisere en peritoneal klaff og dekke fistelplastikkområdet med den. (I en annen metode mobiliseres Martius-klaffen ved perineal tilgang, som beskrevet i avsnitt 6-7). Den fremre kanten av vaginalsnittet friskes opp, og området til blæresuturene er dekket med den bakre kanten. Skjeden tettes i 48 timer.Den 12. dagen etter operasjonen utføres cystografi for å kontrollere tettheten av suturene, deretter fjernes katetrene.

POSTOPERATIVE KOMPLIKASJONER

Vaginal blødning stopper med tett pakking av skjeden og sengeleie. Ved krampaktige blærekontraksjoner gis antikolinergika umiddelbart for å forhindre spenninger på suturlinjen. Antibiotika brukes for å forhindre infeksjon. Pollakiuria går vanligvis over av seg selv med antikolinergika. Etter at fistelen er lukket, kan urininkontinens oppstå; undersøkelse er nødvendig for å utelukke tilbakefall av fistelen.

Mulig obstruksjon i området av munnen til urinlederen, spesielt etter lukking av store fistler; i dette tilfellet, ty til perkutan punkteringsnefrostomi, retrograd drenering er kontraindisert. Noen ganger er det nødvendig å kutte av urinlederen og pålegge en ureterocystoanastomose. Etter fistellukking kan det oppstå vesikoureteral refluks, som vanligvis går over uten behandling og nesten aldri forstyrrer øvre urinveisfunksjon. Før fjerning av drenene, bør tømmecystouretrografi utføres for å utelukke lekkasje av urin gjennom suturlinjen.

Hvis det oppstår urinlekkasje etter fjerning av drenene, bør urinrørskateteret settes inn igjen i 2–3 uker i håp om at lekkasjen vil stoppe spontant. Andre sjeldne komplikasjoner inkluderer dyspareuni, innsnevring av vaginallumen og nedsatt fødsel. Ved tilbakefall av fistelen er vevene fullstendig helbredet etter forrige operasjon, deretter utføres en andre operasjon - klaffplastikk.

3
1 Federal State Budgetary Institution "Clinical Hospital" av administrasjonen til presidenten for den russiske føderasjonen, Moskva
2 Federal State Budgetary Institution National Medical Research Centre of the Health Ministry of Russia, Moskva
3 Forskningsinstitutt for urologi og intervensjonsradiologi. PÅ. Lopatkina - gren av den føderale statsbudsjettinstitusjonen NMIRC av helsedepartementet i den russiske føderasjonen, Moskva; Medisinsk institutt for avansert opplæring av leger FGBOU VPO MGUPP, Moskva

Vesico-vaginal fistel er en av de mest betydningsfulle og triste komplikasjonene innen gynekologi og onkogynekologi. En vesikovaginal fistel er en unormal kommunikasjon mellom blæren og skjeden. Fra 700-tallet Kirurgiske behandlinger for vesikovaginale fistler fortsetter å utvikle seg. Det er 3 kirurgiske tilnærminger for behandling av vesikovaginale fistler: transvesikal, transabdominal og transvaginal. Artikkelen presenterer en oversikt over kirurgiske teknikker for behandling av vesikovaginale fistler og deres utvikling fra oppfriskende metode til splittingsmetode. Spesiell oppmerksomhet rettes mot behandling av komplekse vesikovaginale fistler - dannet etter bestråling eller som en komplikasjon av en ondartet neoplasma, samt tilbakevendende fistler og store fistler. I disse tilfellene må standard transvaginale eller transabdominale metoder modifiseres. Mange vevsinterposisjonsteknikker er beskrevet for å gi et ekstra lag for suturering og forbedre kvaliteten på rekonstruksjonen. Den ideelle teknikken for kirurgisk behandling av vesikovaginale fistler anses å være den som oppnår det raskeste og beste resultatet, med en minimalt invasiv tilnærming. Nye teknikker, som laparoskopi og robotkirurgi, bidrar til å redusere traumer sammenlignet med åpen abdominal tilgang.

Nøkkelord: vesikovaginal fistel, vaginal tilgang, abdominal tilgang, fistuloplastikk, klaff-interposisjon.

For sitering: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Kirurgisk behandling av vesicovaginale fistler: utviklingen av konseptet // BC. 2017. Nr. 8. s. 510-514

Kirurgisk behandling av vesikovaginale fistler: Evolusjon av konseptet

Eliseev D.E. 1 , Alekseev B.Ya. 1,2, Kachmazov A.A. en
1 Forskningsinstitutt for urologi og intervensjonsradiologi oppkalt etter N.A. Lopatkin - en gren av Federal Medical University "National Medical Research Radiological Center"
2 Physicians" etterutdanningsinstitutt ved Moscow State University of Food Production
Vesicovaginal fistel er en av de mest betydningsfulle og plagsomme komplikasjonene innen gynekologi og onkogynekologi. En vesikovaginal fistel er en unormal kommunikasjon mellom blæren og skjeden. Siden det syttende århundre har kirurgiske metoder for behandling av vesikovaginale fistler blitt fortsatt å utvikle. Det er tre kirurgiske tilnærminger for behandlere av vesikovaginale fistler: transvesikal, transabdominal og transvaginal. Artikkelen presenterer en oversikt over kirurgiske metoder for behandling og deres utvikling fra metoden for oppfriskning til metoden for splitting. Spesiell oppmerksomhet rettes mot behandling av kompliserte vesikovaginale fistler. Komplekse vesikovaginale fistler inkluderer de som er assosiert med tidligere bestråling eller malignitet, tilbakevendende fistler, fistler med stor størrelse. I disse tilfellene må standard transvaginale eller transabdominale teknikker modifiseres. Mange teknikker for vevsinterposisjon er blitt beskrevet. Disse gir et ekstra lag ved suturering og forbedrer kvaliteten på rekonstruksjonen. Den ideelle teknikken for kirurgisk behandling av vesikovaginale fistler er den som sikrer de beste resultatene med minimal invasjon. Nye teknikker, som laparoskopi eller robotkirurgi, kan redusere de kirurgiske mageskadene.

stikkord: vesikovaginal fistel, vaginal tilnærming, abdominal tilnærming, fisteloplastikk, interposisjon av klaffer.
For sitat: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Kirurgisk behandling av vesikovaginale fistler: Evolusjon av konseptet // RMJ. 2017. nr. 8. S. 510–514.

Muligheter for kirurgisk behandling av vesicovaginale fistler presenteres

Vesico-vaginale fistler forblir et alvorlig problem med urogynekologi, som er av stor medisinsk og sosial betydning. I løpet av de siste 30-40 årene har antallet "obstetriske" fistler gått betydelig ned, men andelen traumatiske "gynekologiske" og post-strålende fistler har økt. Dette skyldes det faktum at hysterektomi utført for godartet og onkologisk patologi i livmoren og vedheng fortsatt er en av de vanligste "større" gynekologiske operasjonene over hele verden, og strålebehandling er inkludert i ordningene for kombinert behandling av kreft i kroppen og livmorhalsen , i sistnevnte tilfelle, i tillegg, brukes den også som en uavhengig behandlingsmetode. Derfor har ikke problemene med kirurgisk behandling av vesikovaginale fistler mistet sin relevans på mange tiår.
Som A.M. Mazhbits, "før du fortsetter med å beskrive de forskjellige metodene for behandling av urogenitale fistler, er det nødvendig å huske de pasientene der fistler leges spontant". Vi vil gjøre det samme.
Resultatene av konservativ behandling av vesikovaginale fistler, ifølge D.V. Cana, veldig beskjeden. Ifølge M.P. Rutman et al., om lag 10 % av små vesikovaginale fistler heles spontant med langvarig blæredrenasje med et Foly-kateter. O. Singh et al. observerte spontan lukking av vesicovaginal fistel hos 8 % av pasientene (3 av 37). I følge R. Hilton, som analyserte opplevelsen av behandling av urogenitale fistler hos 348 kvinner i britiske klinikker fra 1986 til 2010, utgjorde vesikovaginale fistler 73,6 %, uretrovaginale fistler - 10,9 %, ureterovaginale fistler - 6,0 %, - andre. Hos 24 av 348 pasienter (6,9 %) ble spontan lukking av fistelen observert på bakgrunn av blæredrenasje eller ureterstenting (7 pasienter). Alle disse pasientene hadde fistler med gynekologisk (19 pasienter), obstetrisk (4 pasienter) eller blandet (1 pasient) etiologi. Av de 36 pasientene med strålefistler hadde ingen spontan lukking av fistelen. R. Hilton forbinder den lave sannsynligheten for spontan lukking av strålefistler med nedsatt blodtilførsel i vev på grunn av strålingsendarteritt.
Gitt den lave effektiviteten av konservativ behandling, er det nødvendig å anerkjenne den kirurgiske metoden som den viktigste i behandlingen av vesicovaginale fistler. Hovedmålet med operasjonen hos pasienter med vesikovaginale fistler er å gjenopprette vannlatingen på en naturlig måte. Igjen, med ordene til A.M. Mazhbitsa, "kirurgi av urogenitale fistler hos kvinner er faktisk historien om problemet med fistler". Den første legen som i 1663 foreslo kirurgisk behandling av vesikovaginale fistler ved å friske opp kantene på fistelen og bruke en vridende sutur, var Hendrik Von Roonhuyse. Den første vellykkede helbredelsen av en fistel ved denne metoden ble oppnådd av Johann Fatio i 1675. J.M. Sims publiserte i 1852 sitt klassiske arbeid om behandling av vesikovaginale fistler ved transvaginal tilgang. Teknikken bestod i en enkel oppfriskning av kantene på fistelen og deres søm. Bruk av skjedespeil og sølvtråder, operasjoner i kne-albuestilling og på siden, drenering av blæren etter operasjon forbedret resultatene av kirurgisk behandling av vesikovaginale fistler. I 1858 brakte Bozeman, en student av Sims, metoden for bred forfriskning til Paris, hvor den ble kalt den amerikanske metoden og umiddelbart trådte i bruk. G. Simon forbedret skjedespeil, som gjorde det mulig å forlate pasientens kne-albue- og sidestilling, som var forbundet med visse ulemper for anestesi. J. Krenar skrev: «Simon forstår imidlertid allerede at den vesiko-vaginale fistelen ikke bare er en åpning, men heller en kanal med to munner - cystisk og vaginal - og understreker at sårområdet må være av tilstrekkelig størrelse i nærkontakt over hele overflaten forfrisket kanalen". Senere, i 1905, snakket A. Doderlein og B. Krönig om den forfriskende metoden på følgende måte: «Men hele denne blødningsmetoden er ikke lenger favorisert; spesielt med store defekter, bør man henge etter ham, fordi på grunn av økningen i åpningen, reduseres muligheten for å forbinde fistulære kanter med en sutur ... Men her viser en annen omstendighet seg noen ganger å være en ubehagelig hindring, nemlig, en komplikasjon fra urinlederne ... Hvis de ikke blir lagt merke til under oppfriskning og ikke tar spesielle forholdsregler, er den uunngåelige konsekvensen at åpningene deres sys eller faller inn i selve såret og forstyrrer tilheling. Den forfriskende (blodige) metoden, som gir en betydelig prosentandel av feilene, ble erstattet av splittingsmetoden (stratifiseringsmetoden) foreslått av M. Collis i 1857. Med denne teknikken, etter utskjæring av kantene på fistelen, separeres blæreveggen og fremre vegg av skjeden og begge sys separat. I 1864 skriver Dubué om denne teknikken. i Russland i andre halvdel av 1800-tallet. metoden ble brukt av Oberman, Shimanovsky, Geptner, Fenomenov. I 1983 foreslo K. Schuchardt et pararektalt snitt for å forbedre eksponeringen av fistelen under vaginal tilgang.
Til tross for de gode resultatene av vaginale operasjoner utført med splittemetoden, gjensto det en rekke fistler som «er utilgjengelige for denne operasjonsmetoden, fordi defekten er for stor, dens kanter fra siden av skjeden er ikke tilstrekkelig oppnåelige og det er for lite vev for direkte kobling”. For behandling av slike fistler i 1881–1890. F. Trendelenburg utviklet den transvesikale suprapubiske tilnærmingen. Han foreslo å drenere blæren med cystotomidrenasje. Som A. Doderlein og V. Krönig skrev: "Trendelenburg berømmet i sin metode fordelen med at de er mye bedre enn med vaginale metoder, komplikasjoner fra urinlederne er eliminert." Selv om F. Trendelenburg utførte fistelplastikk ved bruk av oppfriskende metode, ble J.L. Faure skrev om transvesikal tilgang i 1933: "Her, som faktisk under kirurgi fra skjeden, er det best å utføre stratifisering av septum."
Det bør nevnes at en rekke forfattere har foreslått ikke-fysiologiske operasjoner for å stoppe utslipp av urin fra skjeden i vesikovaginale fistler. Slike operasjoner - episiorrhaphy, colpoclesis - bestod i utslettelse av skjeden. Ikke-fysiologiske operasjoner fratok en kvinne muligheten til å ha et seksuelt liv og ble bare brukt i ekstreme tilfeller. I tilfeller der urinrøret og blærehalsen er fullstendig ødelagt, foreslo Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze å utføre episiorrhaphy (forfriskende og sy kjønnsleppene tett) med den foreløpige dannelsen av en rektovaginal fistel, som danner transanal vannlating hos pasienter. Den høye risikoen for infeksjon i urinveiene med tarmflora har forhindret utbredt bruk av slike operasjoner. For tiden kan episiorrafi utføres hos pasienter med uhelbredelig kombinerte vesiko-vaginal-rektale fistler i nærvær av en kolostomi.
Prinsippene for kirurgisk behandling av vesicovaginale fistler ble derfor utviklet for mer enn 100 år siden av Sims, Collis og Trendelenburg. Uavhengig av valgt tilgang, forblir de kirurgiske prinsippene for fistelbehandling i det vesentlige uendret i dag: utskjæring av fistelens arrvev, splitting av vesiko-vaginal septum med bred vevsmobilisering, separat suturering av blære og vagina uten vevsspenning, lang -tid drenering av blæren etter operasjonen.
Videreutvikling av kirurgi for vesikovaginale fistler fulgte veien med å forbedre splittemetoden. D.N. Atabekov foreslo å bruke et ankerformet snitt for størst mulig mobilisering av blæren, og et korsformet snitt ved skade på blærens sphincter. N. Füth beskrev i 1930 en fistelplastikkteknikk for små og mellomstore vesikovaginale fistler, der man, etter et snitt i skjedeslimhinnen som omkranser fistelen, ikke ble skåret ut, men skrudd inn i blæren. . Fordelen med denne teknikken var å redusere risikoen for skade på urinlederne når disse er nær kanten av fistelen. I 1942 beskrev W. Latzko teknikken med høy partiell kolpokleisis ved behandling av høye post-hysterektomi-fistler. Etter fjerning av skjedeslimhinnen rundt fistelen sys skjedens fremre og bakre vegg sammen, defekten i blæren lukkes med den bakre veggen av skjeden. Fistelen er faktisk ikke sydd. Ifølge N.A. Hirsch, S.R. Kaser, F.A. Ikle, W. Latzko-teknikken har følgende fordeler: defekten kan sys uten spenning, det er ingen risiko for skade på urinlederen, midlertidig overdistensjon av blæren i den postoperative perioden påvirker ikke resultatet av operasjonen, effektiviteten av operasjonen er høy selv med mislykkede tidligere kirurgiske inngrep. Den negative siden av denne teknikken er den mulige forkortningen av skjeden. Effektiviteten av Latzko-operasjonen på 93 % og 95 % ble imidlertid registrert i to serier på henholdsvis 43 og 20 pasienter, uten klager fra deres side om en betydelig forkortning av skjeden eller andre seksuelle dysfunksjoner. OM. Laurent modifiserte Latzko-metoden. Essensen av den foreslåtte teknikken, kalt "skrå kolpoklese", er at etter utskjæring av arr i fistelsonen og bred mobilisering av vevet i skjeden og blæren, blir det mulig å suturere defekten i blæreveggen, og deretter koble til fremre og bakre vegger av skjeden i skrå retning. Ifølge O.B. Laurent et al., effektiviteten av skrå kolpocleisis var 81 %.
På 50-tallet av XX århundre. V. O "Conor og J. Sokol utviklet og populariserte abdominal tilgang for fistuloplastikk. Samtidig understreket de viktigheten av å velge pasienter for hver operasjon. O" Conor fisteloplastikkteknikken er basert på en fullstendig disseksjon av blæren til fistel og en bred separasjon av blæren fra skjeden. I den opprinnelige beskrivelsen utføres operasjonen ekstraperitonealt, men transperitoneal tilgang er noen ganger nødvendig. Transperitoneal abdominal tilgang er indisert for lokalisering av fistelen nær munnen til urinlederen, vaginal stenose, stor størrelse på fistelen, kombinerte vesikoureterale-vaginale fistler, nedsatt blærekapasitet og behovet for å utføre forstørrelsescystoplastikk.
Funn på slutten av 1800-tallet Røntgen og fenomenet radioaktivitet har blitt et attraktivt alternativ til kirurgiske metoder for behandling av pasienter med avanserte former for livmorhalskreft (CC) . Tiden med strålebehandling for livmorhalskreft begynte i 1903, da M. Cleaves rapporterte om den første erfaringen med å bruke radium for påføring på en svulst hos to pasienter med livmorhalskreft. Og allerede i 1913, som P. Werner og J. Zederl skrev: «på kongressen i Halle ble det for første gang laget detaljerte rapporter om vellykket behandling av kreft med mesothorium og radium, og alle talerne vitnet om det utmerkede resultater av strålebehandling." De første arbeidene om strålingsskader på organene i urinsystemet ble publisert allerede på 1920-tallet. (Heyneman, 1914; G.N. Berman, 1926; W. Schmidt, 1926). I den etiologiske strukturen til vesiko-vaginale fistler har det dukket opp en annen kategori som har blitt den vanskeligste for kurering - strålingsfistler.
Hovedhindringen for å utføre rekonstruktive operasjoner i disse tilfellene var trofiske vevsforstyrrelser som utviklet seg under påvirkning av strålebehandling. Derfor er standard kirurgiske teknikker for strålefistler ineffektive. Grunnlaget for de fleste metoder for behandling av strålingsfistler var bruken av en pediklet klaff, kuttet fra ikke-bestrålt vev, for å forbedre vaskularisering og trofisme i fistelsonen og skape en "pute" mellom de dissosierte organene. Disse oppgavene kan mest mulig realiseres ved hjelp av klaffer av forskjellige vev. Grunnlaget for klaffen kan være muskel- eller fettvev, fascia. Noen ganger, om nødvendig, er hud inkludert i sammensetningen av klaffen. Valget av donorstedet og planleggingen av størrelsen på klaffen bør utføres under hensyntagen til egenskapene til blodsirkulasjonen til donorstedet. Lengden, diameteren og plasseringen av det aksiale karet danner grunnlaget for planlegging av klaffgeometri, siden tilstrekkelig blodtilførsel til klaffen er forebygging av postoperative komplikasjoner, først og fremst klaffnekrose. For tiden er mer enn 300 forskjellige vevskomplekser med aksial blodtilførsel beskrevet. Det er praktisk talt ikke noe område av kroppen igjen der noen form for komplekse klaffer ikke ville bli kuttet ut.
I 1928 beskrev professor i gynekologi H. Martius fra Göttingen for første gang en klaff basert på fettvevet i kjønnsleppene og overfladiske muskler i den urogenitale mellomgulvet (bulbospongiform og ischiocavernosus muskel) for plastisk kirurgi av urethrovaginale fistler. I 1984 ble R.E. Symmonds modifiserte Martius-klaffen til en kompleks aksial øymuskulokutan fettklaff, og tilføyde i hovedsak bare en dermal komponent. Klaffens aksiale kar er grenene til de indre og ytre pudendalarteriene, som anastomerer med hverandre i midten av klaffen. Ifølge K.S. Eilber, E. Kavaler, L.V. Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, som analyserte ti års erfaring med behandling av vesikovaginale fistler, var effektiviteten av fistelplastikk ved bruk av Martius-klaffen 97 %, men blant de opererte pasientene hadde bare 4 % post-strålingsfistel. I følge A. Benchekroun et al. var effektiviteten av primær fistelplastikk ved bruk av Martius-klaffen i obstetriske fistler 75 %, og etter gjentatte operasjoner nådde den 90 %. S.V. Punekar et al. rapporterte en suksessrate på 93 % for primærkirurgi ved bruk av Martius-klaffen hos pasienter med gynekologiske og obstetriske fistler.
I 1928 ble J.H. Garlock rapporterte først erfaring med behandling av vesicovaginale fistler ved bruk av m. gracilis. M. gracilis er en lang, tynn muskel i den mediale gruppen av låret, som starter fra den fremre overflaten av skambenet og fester seg til tuberositeten i tibia. Hovedfunksjonene til muskelen er adduksjon av låret, fleksjon i kneleddet og intern rotasjon av underekstremiteten. Hovedblodtilførselen til muskelen leveres av den dype femoralisarterien og den mediale circumflex femoralisarterien. For å føre muskelen inn i fistelen brukte forfatteren et kontinuerlig snitt fra den øvre tredjedelen av låret til fistelen gjennom vulvaen. A. Ingelman-Sundberg modifiserte denne operasjonen ved å utføre m. gracilis fra låret til området av den vesikovaginale fistelen gjennom obturatorforamen ved å perforere obturatormembranen. Han påpekte behovet for å unngå traumer på obturatornerven og blodårene, og anbefalte også å lage en tunnel i obturatormembranen med tilstrekkelig bredde for å unngå kompresjon og iskemi av m. gracilis. Senere har R.H.J. Hamlin og E.S. Nicholson forenklet operasjonsteknikken ved å tilby subkutan innsetting av m. gracilis, som har blitt standarden. Stor lengde og god blodtilførsel m. gracilis sikre effektiviteten av bruken for interposisjon. I tillegg har m. gracilis kan brukes til å dekke et stort sår ved å dele muskelen i et fremre og bakre segment og sy dem sammen. I følge Dr. Deepak Bolbandi et al., som vellykket opererte 13 av 14 pasienter med vesikovaginale fistler ved å bruke en m. gracilis var effektiviteten av operasjonen 93 %.
I 1967 ble R.L. Byron Jr. og D.R. Ostergard rapporterte også om vellykket bruk av m. sartorius for rekonstruksjon av radielle fistler. Senere kom det en del meldinger om bruken av m. rectus abdominis (rekto-abdominal klaff) for fisteloplastikk interposisjon. De aksiale karene til klaffen er de nedre epigastriske karene. Den store lengden, bevegeligheten, rotasjonsvennligheten, god blodtilførsel til rekto-bukklaffen, samt muligheten for å inkludere hud i klaffen gjør det praktisk for fistelplastikk og rekonstruksjon av bekkenbunnen. Hudkomponenten i klaffen kan være langsgående (vertikal rekto-abdominal klaff) eller tverrgående (tverrgående rekto-abdominal klaff) retning, avhengig av størrelsen og orienteringen til bekkenbunnsdefekten. En annen fordel med den tverrgående rekto-abdominalklaffen er muligheten for å bruke den til vaginal rekonstruksjon som en del av integrerende tiltak for forebygging av tomt bekkensyndrom og reparasjon av bekkenbunnen. For å lukke donorområdet og forhindre dannelse av postoperative ventrale brokk, brukes syntetiske polypropylenproteser.
I 1900 underbygget Enderlen i forsøk på katter og hunder muligheten for å lukke blærefeil med et forskjøvet større omentum, hvis overflate raskt dekkes med urotel. For første gang i klinikken for behandling av tilbakevendende vesicovaginal fistel, ble det større omentum brukt av W. Walters i 1937. Teknikken fant imidlertid ikke bred anvendelse før de klassiske verkene til I. Kiricuta utført i 1955, publisert i 1961, der all potensiell bruk av det større omentum i behandlingen av fistler, inkludert strålingsfistler. Mobilitet, god blodtilførsel og høye reparasjonsevner har blitt forhåndsbestemte egenskaper for bruk av det større omentum i bekkenrekonstruksjonskirurgi. Teknikken for omentoplastikk består i å mobilisere omentum fra den tverrgående tykktarmen og den større krumningen av magen, og danner en omental klaff på høyre eller venstre gastroepiploiske kar, etterfulgt av å bringe den større omentum inn i bekkenhulen og feste den til veggen av blæren og skjeden. Ytterligere forlengelse av omentalklaffen kan oppnås ved å dissekere den og lage en J-klaff. Disse metodene er beskrevet i litteraturen. Avhengig av alternativene for plassering av fartøyene, spesifiseres forlengelsesmetoden i hvert enkelt tilfelle. Ved store vesiko-vaginale og kombinerte vesiko-rektale-vaginale fistler føres omentallappen gjennom skjedestumpen til vulva, hvor den festes med suturer. Ytterligere suturering av fistelen i dette tilfellet kan utelates, siden omentum gir tilstrekkelig tetting. Det voksende granulasjonsvevet fjernes ved diatermoelektrokoagulasjon. De anatomiske egenskapene til strukturen til det større omentum, dets involvering i limprosessen etter operasjonen eller utført omentektomi begrenser bruken av denne metoden. Med den kombinerte abdominal-vaginale tilnærmingen, H.J.L. Orford og J.L.L. Theron lukket med hell henholdsvis 52 og 59 fistler med omentoplastikk.
En rekke forfattere bruker en peritoneal klaff for fistuloplastikk. W.G. Vondt, både med vaginal og transperitoneal tilgang, skiller bukhinnen fra blæreveggen og suturerer den til intervensjonsområdet slik at den skiller suturlinjen på skjedeveggen og blæren. I følge S. Raz et al., var effektiviteten ved bruk av peritonealklaffen 82 %, ifølge M. Eisen et al. - 96 %.
På 40-50-tallet av XX-tallet. i fistuloplastikk ble forskjellige allomaterialer (perikardium, placenta) aktivt brukt for å forbedre trofisme i operasjonsområdet og forsegle suturene. P.M. Buyko foreslo å bruke placentavev i form av et allograft for vesikovaginale fistler. For å lukke fistler utviklet han flere teknikker med fiksering av morkakevev på skjedeslimhinnen eller mellom blæren og skjeden. Placentalvev for lukking av vesikovaginale fistler ble også brukt av N.E. Sidorov, N.L. Kapelyushnik, K.I. Poluiko og andre. Den positive effekten ble forklart av effekten på celleproliferasjon av forfallsprodukter fra placentavev, rik på hormoner, vitaminer, enzymer, samt biokjemisk omstrukturering i vev under påvirkning av stoffets stimulerende effekt på nervesystemet. V.A. Orlov og A.M. Polyakova i 1971 rapporterte om bruk av bevart perikardium for fistuloplastikk. Oppmuntrende resultater er oppnådd med bruk av frysetørket dura mater i lukking av vesikovaginale fistler. For tiden er bruken av kollagen biomaterialer lovende for å skape en interfistelbarriere. OM. Laurent et al. i 2007 rapporterte de vellykket bruk av biologisk materiale hos 3 av 4 opererte pasienter med komplekse urinfistler. Grunnlaget for dette biomaterialet er type I kollagen, som fungerer som en ekstracellulær matrise og gir veiledet kontakt mellom epitelceller og fibroblaster, og skaper deres optimale migrasjon og orientering, samt binder celler for å danne nytt vev.
De siste tiårene er preget av den raske utviklingen av laparoskopiske teknologier. Endovideokirurgiske operasjoner, som i økende grad introduseres i urologisk praksis, er blottet for slike ulemper ved åpne operasjoner som bred og traumatisk tilgang, langvarig sykehusinnleggelse og midlertidig funksjonshemming av pasienter. I 1994 ble C.H. Nezhat et al. rapporterte den første laparoskopiske transvesikale reparasjonen av en vesikovaginal fistel, og allerede i 1998 P. von Theobald et al. rapporterte den første laparoskopiske ekstravesikale reparasjonen av en vesicovaginal fistel. I to serier av pasienter, inkludert 6 (pluss 2 pasienter med vesiko-uterine fistler) og 15 tilfeller av vesiko-vaginale fistler, ble det utført laparoskopisk fisteloplastikk og suksess ble oppnådd i henholdsvis 100 % og 93 % av tilfellene. B. Ghosh et al., analyserte resultatene av kirurgisk behandling av 26 pasienter med vesikovaginale fistler for perioden fra 2011 til 2014, og delte pasientene inn i 2 grupper - i den første gruppen (13 personer) ble fistelplastikk utført ved åpen abdominal tilgang, i den andre - laparoskopisk. Forfatterne konkluderte med at laparoskopisk tilgang er assosiert med mindre traumer og kortere sykehusopphold uten å kompromittere behandlingsresultater.
I 2005 ble O. Melamud et al. utførte robotassistert vesiko-vaginal fistelreparasjon for første gang. Fordelene med robotassisterte operasjoner er bedre visualisering og større grad av frihet for manipulatorer sammenlignet med laparoskopiske instrumenter og kirurgens hender. V. Agrawal et al. i 2015 rapporterte en 100 % suksessrate for robotassistert reparasjon av vesikovaginal fistel hos en serie på 10 pasienter. C.S. Pietersma et al. anser robotassistert fistelplastikk som mulig og lover gode resultater.
Kirurgisk behandling av vesikovaginale fistler er fortsatt et vanskelig problem. Ifølge O.B. Lorana et al., til tross for overholdelse av alle regler og prinsipper for kirurgiske inngrep, forbedring av kirurgiske teknikker og fremveksten av suturmaterialer med forbedrede egenskaper, forblir effektiviteten av operasjoner med komplekse urinfistler lav. Overfloden av fistelplastikkteknikker og kirurgiske tilnærminger indikerer mangelen på tilfredshet hos leger og forskere med resultatene av kirurgisk behandling av vesikovaginale fistler. Studiet av problemets historie, utviklingen av prinsippene og metodene for fistuloplastikk vil tillate oss å analysere erfaringene til leger fra tidligere generasjoner, ta hensyn til feil, akseptere alle prestasjoner og bestemme vektoren for videre utvikling av dette området av urogynekologi. Et av disse områdene bør være utarbeidelse av kliniske retningslinjer for behandling av pasienter med vesikovaginale fistler. Dette er spesielt viktig for pasienter med strålingsfistler, siden det i alle arbeider om dette emnet bemerkes at hvert tilfelle av en fistel er unik og krever en individuell tilnærming. Hovedargumentet for å utvikle kliniske retningslinjer er behovet for å forbedre kvaliteten på medisinsk behandling for denne pasientgruppen og redusere antallet alvorlige og uhelbredelige kliniske situasjoner.

Litteratur

1. Mazhbits A.M. Operativ urogynekologi. L.: Medisin, 1964. 416 s. .
2. Kan D.V. Veiledning til obstetrisk og gynekologisk urologi. Moskva: Medisin, 1986. 488 s. .
3. Matthew P. Rutman, Larissa V. Rodrigues, Shlomo Raz. Vesicovaginal fistel: vaginal tilnærming. I: Raz S., Rodriguez L.V. Female Urology, 3. utg. WB Saunders, Philadelphia, Pa., P. 794-801.
4. Gupta S.S., Mathur R.K. Urogenitale fistler hos kvinner: 5-års erfaring ved et enkelt senter // Urol J. 2010. Vol. 7(1). S. 35‒39.
5. Hilton P. Urogenital fistel i Storbritannia: en personlig saksserie administrert over 25 år // BJU Int. 2012. Vol. 110(1). S. 102–110.
6. Loran O.B., Lipsky V.S. Medisinsk og sosial rehabilitering av kvinner som lider av vesikovaginale fistler. Saratov: Privolzhsk. bok. forlag, 2001. 110 s. .
7. Mazhbits A.M. Obstetrisk-gynekologisk urologi med atlas. L., 1936. 646 s. .
8. Von Roonhuyse H. Medico-Chirurgical Observations. London, Moses Pitt ved engelen, 1676.
9. Falk H., Dancer M. Vesicovaginal fistel: en historisk undersøkelse // Obstet Gynecol. 1954 Vol. 3(3). S. 337–341.
10. Mariangela Mancini, Walter Artibani. Abdomenal tilnærming for behandling av vesicovaginal fistel. I: Raz S., Rodriguez L.V. (red) Female Urology, 3. utg. WB Saunders, Philadelphia, Pa. S. 802–815.
11 Sims J.M. Om behandling av vesiko-vaginal fistel // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998 Vol. 9(4). S. 236–248.
12. Faure J.L. Operativ gynekologi. M., 1933. 414 s. .
13. Krenar J. Plastisk kirurgi i gynekologi. Praha. Avicenum, 1980. 256 s. .
14. Doderlein A., Krönig B. Operativ gynekologi. SPb., 1907. 536 s. .
15. Collis M. Ytterligere kommentarer om en ny vellykket behandlingsmåte for vesikovaginal fistel. Dublin Q J. 1861. 31. S. 302–316.
16. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterextirpation. Zentralbl Chir. 1893.20:1121.
17. Trendelenburg F. Diskusjon zu Helferich. Zuganglichmachung der vorderen Blasenwand. Verbandlung der Deutsche ges F Chir. 1888. 17:101.
18. Hurt G. Operativ urogynekologi. M.: GEOTAR-Med, 2003. 276 s. .
19. Loran O.B., Sinyakova L.A., Seregin A.V., Tverdokhlebov N.E. Kirurgisk behandling av pasienter med komplekse urinfistler // Urologi. 2010. nr. 5. S. 76–79.
20. Atabekov D.N. Urinfeil og fistler hos kvinner og deres kirurgiske behandling. M., 1925. 71 s. .
21. Atabekov D.N. Essays om urogynekologi. 3. utg. M.: Medgiz, 1963. 144 s. .
22. Füth H. Zur Operation der Mastdarm-Scheidenfisteln // Zbl Gynäk 1930. Vol. 54. S. 2882.
23. Latzko W. Postoperative vesikovaginale fistler: genese og terapi // Am J Surg. 1942 Vol. 58. S. 211–218.
24. Hirsch H., Keser O. Ickle F. Operativ gynekologi: Atlas. Per. fra engelsk. / utg. Kulakova V.I., Fedorova I.V. M., GEOTAR-Medicine, 1999. 656 s. .
25. Danser M.L. Den post-totale hysterektomi (hvelv) vesikovaginal fistel // J Urol. 1980 Vol. 123. S. 839–840.
26. D "Amico A.M., Latzko L.K. Reparasjon av vesicovaginal fistel // J Urol. 1999. Vol. 161. S. 202–227.
27. Loran O.B., Gumin L.M., Zaitsev A.V., Lipsky V.S. Høy (skrå) kolpocleisis i behandling av post-stråling vesicovaginal fistler Urologi. 2000. nr. 4. S. 41–42.
28. O "Conor V., Sokol J. Vesicovaginal fistel fra urologens ståsted // J Urol. 1951. Vol. 66(4). S. 579–585.
29. O "Connor V.J., Sokol J.K., Bulkley G.J., Nanninga J.B. Suprapubic closure of vesicovaginal fistel // J Urol. 1973. Vol. 109(1). S. 51–54.
30. Zharinov G.M., Neklasova N.Yu. Strålebehandling for livmorhalskreft - historie, nåværende tilstand // Strålediagnostikk og terapi. 2011. nr. 3‒2. s. 34‒42.
31. Spalter M. Radiumterapi. Med Rec. 1903. S. 601–604.
32. Bokhman Ya.V. Klinikk og behandling av livmorhalskreft. Kishinev: Shtiintsa, 1976. 236 s. .
33. Werner P., Zederl J. Radikal Wertheim-operasjon for livmorhalskreft. Per. med ham. utg. Persianinova L.S. M.: Medgiz, 1960. 76 s. .
34. Loran O.B., Seregin A.V., Dovlatov Z.A. Moderne tilnærminger til behandling av post-stråling urogenitale fistler hos kvinner: en litteraturgjennomgang // Eksperimentell og klinisk urologi. 2015. Nr. 4. s. 42‒45 .
35. Eliseev D.E., Eliseev E.N., Aimamedova O.N., et al. Kirurgisk behandling av rektovaginale fistler. Erfaring med plastikk av en radial rektovaginal fistel med Martius-Symmonds klaff // Onkogynecology. 2015. №2. s. 59‒69.
36. Kichemasov S.Kh., Skvortsov Yu.R. Hudplastikk med klaffer med aksial blodtilførsel for brannskader og frostskader IV grad. St. Petersburg, Hippokrates, 2012. 288 s. .
37. Martius H. Die operative Wiederhellstellung der volkonmmen fehlenden Harnrohare und des Schlessmuskels derselben // Zentralbi Gynakol. 1928 Vol. 92. R. 480-486.
38. Symmonds R.E. Inkontinens: Vesical og urethral fistles // Clin Obstet Gynecol. 1984 Vol. 27(2). S. 499–514.
39. Eilber K.S., Kavaler E., Rodriguez L.V. et al. Ti års erfaring med reparasjon av transvaginal vesikovaginal fistel ved bruk av vevsinterposisjon // J Urol. 2003 Vol. 169(3). S. 1033-1036.
40. Benchekroun A., Lachkar A., ​​Alami M. et al. Martius-klaffen ved behandling av vesikovaginale fistler. Rapport om 20 saker // Ann Urol (Paris). 1999 Vol. 33(2). S. 85–88.
41. Punekar S.V., Buch D.N., Soni A.B. et al. Martius" labial fat pad interposition and its modification in complex lower urinary fistulae // J Postgrad Med. 1999. Vol. 45(3). S. 69–73.
42. Garlock J.H. The cure of a intractable vesicovaginal fistel by use of a pedicled muskel graft // Surg Gynecol Obstet. 1928 Vol. 47. S. 255–260.
43. Fitzpatrick C., Elkins T.E. Plastiske kirurgiske teknikker ved reparasjon av vesikovaginale fistler: En gjennomgang // Int Urogynecol J. 1993. Vol. 4 (5). S. 287–295.
44. Ingelman-Sundberg A. Patogenesier og operativ behandling av urinfistler i bestrålt vev. I: Youssef AF (red) Gynekologi urologi. Springfield, ill: Charles C. Thomas, 1960, 263-279
45. Hamlin R.H., Nicholson E.C. Rekonstruksjon av urinrøret totalt ødelagt under fødselen // Br Med J. 1969. Vol. 2 (5650). S. 147–150.
46. ​​Ezzat M., Ezzat M.M., Tran V.Q., Aboseif S.R. Reparasjon av gigantiske vesikovaginale fistler // J Urol. 2009 Vol. 181(3). S. 1184-1188.
47 Deepak Bolbandi, Raghuveer, Mayank Agarwal. Rolle av gracilis muskeloverføring i kompleks vesico vaginal fistel // Indian J Applied Research. 2016. Vol. 6(8). R. 10-11.
48. Byron R.L. Jr, Ostergard D.R. Sartorius muskel interposisjon for behandling av strålingsindusert vaginal fistel // Am J Obstet Gynecol. 1969 Vol. 104(1). S. 104–107.
49. Menchaca A., Akhyat M., Gleicher N. et al. Rectus abdominis muskelklaffen i en kombinert abdominovaginal reparasjon for vanskelige vesicovaginale fistler: en rapport med 3 tilfeller // J Reprod Med. 1990 Vol. 35(5). S. 565–568.
50. Salup R.R., Julian T.B., Liang M.D. et al. Lukking av stor postradiation vesicovaginal fistel med rectus abdominis myofascial klaff // Urologi. 1994 Vol. 44(1). S. 130–131.
51. Viennas L.K., Alonso A.M., Salama V. Reparasjon av strålingsindusert vesikovaginal fistel med en rectus abdominis myokutan klaff // Plast Reconstr Surg. 1995 Vol. 96(6). S. 1435‒1437.
52. Horch R.E., Gitsch G., Schultze-Seemann W. Bilaterale pedikulerte myokutane vertikale rectus abdominus muskelklaffer for å lukke vesikovaginale og pouch-vaginale fistler med samtidig vaginal og perineal rekonstruksjon i bestrålte bekkensår // Urologi. 2002 Vol. 60(3). S. 502–507.
53. Perata E., Severoni S., Schietroma M. et al. Post-partum vesicovaginal fistel: magemuskelstrimmelbehandling // Minerva Ginecol. 2001 Vol. 53(3). S. 165-170.
54. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreño O. Rekonstruksjonsteknikker etter ekstralevator abdominoperineal rektal excision eller bekkeneksenterasjon: masker, plaster og flaps // Cir Esp. 2014. Vol. 92 (tillegg 1). S. 48–57.
55. Pawlik T.M., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Bekkeneksenterasjon for avanserte bekkenmaligniteter // Ann Surg Oncol. 2006 Vol. 13(5). S. 612–23.
56. Dykker E.J., Rauh-Hain J.A., Del Carmen M.G. Total bekkeneksenterasjon for gynekologiske maligniteter // Int J Surg Oncol. 2012. Vol. 2012: 693535.
57. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D., Egger H. Indikasjoner og langsiktige kliniske utfall hos 282 pasienter med bekkeneksenterasjon for avansert eller tilbakevendende livmorhalskreft // GynecolOncol. 2012. Vol. 125(3). S. 604–609.
58. Enderlen E. Über die Transplantation des Netzes auf Blasendefecte // Dtsch Z Chir. 1900 Vol. 55.P. 183–197.
59. Stort omentum. Per. fra engelsk. utg. D. Lieberman-Meffert, H. White. M., 1989. 336 s. .
60. Walters W. En omental klaff i transperitoneal reparasjon av tilbakevendende vesikovaginale fistler // Surg Gynecol Obstet. 1937 Vol. 64. S. 74–75.
61. Kiricuta I., Goldstein M.B. Das Omentum als Ersatzmaterial der Blasenwand bei durch Strahlen verursachten Blasenscheidenfisteln // Krebsarzt. 1961 Vol. 16. S. 202–207.
62. Kiricuta I. Bruk av større omentum i behandlingen av vesikovaginale og rektovesikovaginale fistler etter strålebehandling og cystoplastikk // J Chir (Paris). 1965 Vol. 89(4). S. 477–484.
63. Kiricuta I., Goldstein A.M. Reparasjon av omfattende vesikovaginale fistler med pediklet omentum: en gjennomgang av 27 tilfeller // J Urol. 1972 Vol. 108(5). S. 724–727.
64. Kiricuta I., Berariu T. Den forenklede teknikken for behandling ved omentoplastikk av bestrålte og skadede store vesiko-vaginale fistler. Apropos 130 kirurgiske tilfeller // J Urol (Paris). 1988 Vol. 94(4). S. 205–209.
65. Kiricuta I. Behandling ved omentoplastikk av vesikorectovaginale og rektovaginale fistler // J Urol (Paris). 1988 Vol. 94 (5-6). S. 289–293.
66. Alday E.S., Gullsmed H.S. Kirurgisk teknikk for omental forlengelse basert på arteriell anatomi // Surg Gynecol Obstet. 1972. Vo9l. 135(1). S. 103–107.
67. Das S.K. Størrelsen på det menneskelige omentum og metoder for å forlenge det for transplantasjon // Br J Plast Surg. 1976 Vol. 29(2). S. 170–244.
68. Palfalvi L. Rekonstruksjon av bekkenbunnen og håndtering av det tomme bekkenet; korrigering av bekkenbrokk // Nogyogyaszati ​​​​Onkologia. 1998. nr. 2. S. 175–176.
69. Orford H.J., Theron J.L. Reparasjonen av vesikovaginale fistler med omentum: en gjennomgang av 59 tilfeller // S Afr Med J. 1985. Vol. 67(4). S. 143–144.
70. Raz S., Bregg K.J., Nitti V.W., Sussman E. Transvaginal reparasjon av vesikovaginal fistel ved bruk av en peritoneal klaff // J Urol. 1993 Vol. 150(1). S. 56–59.
71. Eisen M., Jurkovic K., Altwein J.E. et al. Behandling av vesikovaginale fistler med peritoneal klaff interposisjon // J Urol. 1974 Vol. 112(2). S. 195-198.
72. Buyko P.M. Kirurgisk behandling av vesikovaginale fistler hos kvinner som bruker placentavev. Klinisk og eksperimentell studie. Kiev: Med. utg., 1948, 76 s. .
73. Chukhrienko D.P., Lyulko A.V., Romanenko N.T. Atlas over urogynekologiske operasjoner. Kiev: Vishcha shkola, 1981, 343 s. .
74. Kelami A., Korb G., Lüdtke-Handjery A. et. al. Lukking av urinveisfistel i forsøk og i klinikk ved hjelp av frysetørket human dura // Urol Int. 1970 Vol. 25(5). S. 466–472.
75. Ramos C., de la Rosa F., Castro M. et. al. Vesikovaginale fistler: korreksjon ved bruk av frysetørket dura mater // Actas Urol Esp. 1991 Vol. 15(2). S. 143–147.
76. Alagöl B., Gözen A.S., Kaya E., Inci O. Bruken av human dura mater som et interposisjonsgraft i behandlingen av vesicovaginal fistel // Int Urol Nephrol. 2004 Vol. 36(1). S. 35–40.
77. Tverdokhlebov N.E. Kirurgisk behandling av pasienter med komplekse urinfistler: dis. … cand. honning. Vitenskaper. M., 2010. 120 s. .
78. Loran O.B., Sinyakova L.A., Dement'eva A.V., Tverdokhlebov N.E. Bruk av syntetiske og biologiske materialer i behandlingen av komplekse urinfistler og stressinkontinens hos kvinner // Consilium medicum. 2007. nr. 4. S. 46–49.
79. Pavlov V.N., Pushkarev A.M., Izmailov A.A. et al. Anvendelse av laparoskopiske teknologier i urologi // Medical Bulletin of Bashkortostan. 2006. Bind 1(1). s. 107-110. .
80. Kogan M.I., Medvedev V.L., Aboyan I.A. og andre Laparoskopi i urologi: mater. X russisk kongress for urologer. M., 2002. S. 742. .
81. Petrov S.B., Rakul S.A. Erfaring med laparoskopiske operasjoner: Mat. X russisk kongress for urologer. M., 2002. S. 684‒686. .
82 Harrison R.M. Utviklingen av moderne endoskopi // J Med. Primatol. 1976 Vol. 5(2). S. 73–81.
83. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. Laparoskopisk reparasjon av en vesikovaginal fistel: en saksrapport // Obstet Gynecol. 1994 Vol. 83 (5 Pt 2). S. 899–901.
84. Von Theobald P., Hamel P., Febbraro W. Laparoskopisk reparasjon av en vesikovaginal fistel ved bruk av en omental J-klaff // Br J Obstet Gynaecol. 1998 Vol. 105(11). S. 1216‒1218.
85. Chibber P.J., Shah H.N., Jain P. Laparoskopisk O'Conors reparasjon for vesiko-vaginale og vesiko-uterine fistler // BJU Int. 2005 Vol. 96(1). S. 183–186.
86. Sotelo R., Mariano M.B., Segui A.G. et al. Laparoskopisk reparasjon av vesikovaginal fistel // J Urol. 2005 Vol. 173(5). S. 1615–1618.
87. Ghosh B., Wats V., Pal D.K. Sammenlignende analyse av utfall mellom laparoskopisk versus åpen kirurgisk reparasjon for vesiko-vaginal fistel // Obstet Gynecol Sci. 2016. Vol. 59(6). S. 525-529.
88. Melamud O., Eichel L., Turbow B., Shanberg A. Laparoskopisk vesikovaginal fistelreparasjon med robotrekonstruksjon // Urologi. 2005 Vol. 65(1). S. 163-166.
89. Agrawal V., Kucherov V., Bendana E. et al. Robotassistert laparoskopisk reparasjon av vesikovaginal fistel: en enkeltsenteropplevelse. // Urologi. 2015. Vol. 86(2). s. 276-281.
90. Pietersma C.S., Schreuder H.W., Kooistra A., Koops S.E. Robotassistert laparoskopisk reparasjon av en vesikovaginal fistel: en tidkrevende nyhet eller et effektivt verktøy? // BMJ Case Rep. 2014. Pii: bcr2014204119.
91. Naigovzina N.B., Filatov V.B., Borozdina O.A., Nikolaeva N.A. Standardisering i helsevesenet. Å overvinne motsetningene i lovgivning, praksis, ideer. M.: GEOTAR-Media, 2015. 208 s. .

Teknikken for operasjon av vesiko-vaginale fistler. Selv i denne gruppen alene er det en så variasjon av fistler i størrelse, form, topografi, natur og tilstand av kantene og vevene ved siden av dem at det ikke kan være snakk om noen spesifikk operasjonsmetode. Vi kan bare snakke om de generelle prinsippene for en slik operasjon.

Hovedmetoden for operasjon av urinfistler generelt og vesikovaginale fistler spesielt er den såkalte metoden for å forfriske fistelens cicatriciale kanter. Denne forfriskningen ved begynnelsen av utviklingen av fistelografioperasjonen ble utført ved å kutte ut arrvevet som grenser til kantene av den fisteløse åpningen, men denne metoden har store ulemper. For det første er det lett å skade munnen på urinlederen hvis cystisk fistel kommer for nærme den; for det andre, hvis operasjonen ikke er vellykket og det vil være nødvendig å operere på nytt, vil defekten i blæreveggen være enda større, og siden operasjonen av fistelografi i noen tilfeller må gjentas flere ganger, som en resultat vil lukking av fistelen bli helt umulig. Så langt det kan bedømmes fra litteraturen, bruker de fleste moderne gynekologer en annen måte å friske opp fistelens cicatriciale kanter - splittingsmetoden. Vi bruker kun denne metoden. Det ligger i det faktum at kantene på den fisteløse åpningen ikke er skåret ut, men delt. Det er nødvendig å splitte arret til veggen av skjeden rundt fistelen er fullstendig atskilt fra veggen i blæren. Denne splittingen må utføres på en slik måte at de tilstøtende veggene til begge organer får fullstendig og uavhengig mobilitet fra hverandre. Når en slik mobilitet oppnås, er det mulig, uten noen strekk i suturene, å koble kantene på den eksisterende defekten i blæren separat og separat inn i skjeden.

Splitting for å mobilisere blæreveggen bør ikke bare gjøres med en stor, men også med en veldig liten fistøs åpning inn i skjeden. Dermed er det ikke størrelsen på fistelåpningen som dikterer behovet for å bruke splittemetoden, men selve det faktum at det er en fistel. Vi gjentar nok en gang at operasjonen er indikert bare når kantene på fistelen har grodd, hvis de fortsatt granulerer, bør operasjonen utsettes, uavhengig av størrelsen på fistelåpningen, og når arrdannelse oppstår, arret, bør uansett størrelse ikke klippes ut, men deles.

Obstetriske fistler som oppsto i postpartumperioden som følge av koldbrann som oppsto ved kompresjon og nekrose av blæreveggen er vanligvis størst i størrelse. Arrene grenser ikke bare til kantene av den fistuløse åpningen, men når ofte bekkenveggene og fester blærens vegg her. Det er ganske åpenbart at deling av arrvev, som vi allerede har antydet, bør utføres til veggene i skjeden og blæren blir fullstendig bevegelige i forhold til hverandre.

For å mobilisere blæren i alvorlige tilfeller, er det nødvendig å skille blærens vegg og fra veggene i bekkenet, som blæren er tiltrukket og fast festet av arr. For å utføre dette viktigste stadiet av operasjonen, er det nødvendig å skape en god tilnærming til den fisteløse åpningen inn i skjeden. Ofte, spesielt med gamle fistler, eller fistler som allerede har gjennomgått mislykkede operasjoner, viser skjeden seg å være innsnevret eller deformert av cicatricial bånd som ikke kunne elimineres ved konservativ behandling (vannprosedyrer, massasje, etc.). I disse tilfellene begynner operasjonen med en disseksjon under kontroll av øyet av skjedearrene, eksponert av smale speil eller et løft. For å øke operasjonsmarginen og bedre tilgang til den fisteløse åpningen kan det gjøres et unilateralt eller om nødvendig bilateralt lateralt vagina-perinealt snitt.

Operasjonsteknikk. Etter at den fisteløse åpningen i skjeden er godt eksponert med et kort operasjonsspeil og to løft, lages et langsgående snitt langs fremre vegg av skjeden. Snittet startes 1-2 cm foran fistelåpningen og føres til fistelens forkant; deretter lages et snitt langs kanten av fistelåpningen, sirklet fra alle sider, og et nytt lite langsgående snitt gjøres fra fistelens bakre kant bakover. Dette snittet er så å si en fortsettelse av det langsgående snittet foran fistelen. Snittet går rundt fistelen inn i tykkelsen av skjedeveggen, som på grunn av cicatricial forandringer kan tynnes ut. Veggen i skjeden langs hele snittets lengde er skilt fra blæren slik at blæreveggen, som fistelen ligger på, skulle bli helt mobil. Når dette er oppnådd, lukkes hullet i blæren med flere sterke, men tynne kattgut-suturer. Etter at sømmene er bundet, ligger de i tverrretningen. Disse suturene utføres bare gjennom det muskulære laget av blæreveggen, uten å stikke hull på slimhinnen (hvis det, på grunn av den spesielle konfigurasjonen av den store blæreåpningen, er vanskelig å sy i tverrretningen, kan T-formede suturer anvendes).

Dermed er det ingen suturer i blærehulen som kan bli en kilde til steindannelse. Noen kirurger bruker den fineste silken for å lukke cystisk fistel. Det er bedre å knytte maskene ikke umiddelbart, men å ta hver søm separat med en klemme og knytte dem alle samtidig etter at den siste sømmen er påført. Videre, før vi kobler sammen kantene på skjedesåret, sjekker vi vanligvis igjen om blæreåpningen er tilstrekkelig nøye lukket og om væske siver mellom suturene når blæren fylles. Vi sjekker som følger: den sydde blæren er fylt med en steril løsning av borsyre eller en svak løsning av kaliumpermanganat. Hvis væske lekker hvor som helst mellom suturene, plasser umiddelbart ekstra suturer og kontroller på nytt. Vi legger ikke sting på fiberen, som er svært knapp i området av fistelen.

Etter at hullet i blæren er lukket, plasseres en serie suturer fra katgut av middels tykkelse eller fra tynn silke, og de forbinder kantene på vaginalsnittet. Etter at sømmene er bundet, vil de ligge i lengderetningen. Samtidig er det på ingen måte nødvendig å sy opp skjeden like nøye som blæren. Skjeden kan lukkes delvis, men du kan ikke lukke den i det hele tatt, men kun tamponere.

Med små fistler kan det lages et snitt i skjedeveggen rundt fistelåpningen og gjennom dette snittet for å skille skjedeveggen fra veggen i blæren; hvis hullet i blæren også er lite, kan det lukkes med en veskestrengs-katgut-sutur; kantene på vaginalsnittet er forbundet med flere suturer i langsgående eller tverrgående retning, noen ganger er de ikke suturert i det hele tatt.

Metode til D. N. Atabekov. Ved store vesikovaginale fistler er det tilrådelig å lage ankerformede eller korsformede snitt i henhold til Atabekov på skjeden. Et korsformet snitt brukes til en fistel som ligger i området rundt lukkemuskelen, og et ankerformet snitt brukes når fistelen er plassert i den fremre fornix.

Ved et korsformet snitt krysses de langsgående og tverrgående snittene i midten av fistelåpningen, det langsgående snittet føres til rullen rundt den ytre åpningen av urinrøret, og bakover til den fremre fornix. Ankerformet snitt består i det faktum at et bueformet eller halvsirkelformet snitt er laget i området av den nedre kanten av den fistulære åpningen og fører i begge retninger bak den fistulære åpningen; deretter gjøres et halvsirkelformet snitt rundt resten av fistelåpningen, og et tredje rett snitt gjøres anteriort fra midten. Snittene rundt den fisteløse åpningen går ikke langs selve kanten, men trekker seg litt tilbake, dvs. langs den cicatricial-endrede skjedeslimhinnen. Den gjenværende smale kanten av slimhinnen berøres ikke, men den kan også skjæres av til kanten av blæren og klippes ut. Dette gjøres i neste trinn av operasjonen etter at skjedeveggen er skilt fra blæreveggen. Ved bruk av et slikt snitt oppnås tilgang til blæren, noe som gjør det mulig å skille den ikke bare fra den cicatricial endrede skjedeveggen, men også fra arrene som fester den til veggene i bekkenet, noe som resulterer i et godt bevegelig blærevegg og åpningen i blæren kan sys uten spenning. Det er dette som sikrer suksessen til fisteloperasjonen.

D. N. Atabekov, som har lang erfaring med operasjoner av urinfistler, understreker at størrelsen på defekten ikke er signifikant ved suturer av cystisk fistel, med mindre det var strekk i blæreveggen når kantene på defekten nærmet seg. Han mener at enhver spenning kan elimineres hvis blæren er tilstrekkelig atskilt ikke bare fra veggene i skjeden, men også fra bekkenbenet.

Siden suksessen til operasjonen bare avhenger av helbredelsen av det cystiske såret, hvis en grundig tilkobling av kantene på skjedesåret på grunn av mangel på vev svikter fullstendig, er det ingen grunn til å insistere på dette: det er nok å plugge skjeden i 1-2 dager.

D. N. Atabekov mener at det ikke er behov for å skjære ut kantene (kantene) til den fisteløse åpningen, siden "når suturene bringes sammen, skrus den forfriskede overflaten innover, og kantene på kantene forskyves inn i blærehulen og stikker seg fast. sammen med hverandre. Vanligvis, når du skiller vaginale klaffer, dannes en stor overflate, og kanten rundt hullet forblir intakt. Når du binder sømmene, vokser overflatene godt sammen.

Ovennevnte vaginale operasjonsmetoder er typiske metoder. Så den første betingelsen for å oppnå gode resultater av operasjonen er tilstrekkelig spaltning av arrvevet rundt fistelen for å oppnå mobiliteten til blæreveggen og mulig tilkobling av kantene av fistelåpningen i blæren uten noen spenning i suturene . Den andre betingelsen er nøye suturering av defekten i blæreveggen. Disse suturene skal ikke trenge inn i blæreslimhinnen. Til sømmer brukes enten den fineste silke eller tynn, men veldig sterk kattgut. Vi foretrekker catgut. Det er ingen tvil om at riktig suturering er av ikke liten betydning; men hvis en tynn kattgut-sutur passerer gjennom slimhinnen, er det usannsynlig at denne feilen er årsaken til at operasjonen mislykkes.

Fistelåpningen i blæren må sys med separate avbrutte suturer. Etter at alle suturene er bundet og fistelen dermed er lukket, er det nødvendig å fylle blæren gjennom urinrøret med litt væske, for eksempel en steril 2% løsning av borsyre, og sjekke om væsken lekker noe sted mellom suturene .

Sying av skjedesåret krever ikke spesiell omsorg. Både avbrutte og kontinuerlige suturer kan påføres.

Metode til N. M. Volkovich. Hvis det er umulig å oppnå fullstendig mobilitet av blæreveggen rundt urinåpningen, bør plastmetoden for lukking av alvorlige vesikovaginale fistler, publisert av Volkovich i 1901. I utenlandsk litteratur er denne metoden kjent som Volkovich-Kustner metode. Prioriteten til denne operasjonen tilhører nettopp Volkovich, noe han beviste i en artikkel publisert i tidsskriftet Zentralblatt fur Gynacologie. Som det fremgår av samme artikkel, benektet heller ikke Kustner dette. Metoden til N. M. Volkovich anbefales spesielt for betydelig ødeleggelse av den bakre veggen av blæren og med sterk fiksering av fistelens kanter med omfattende arr.

En gunstig betingelse for anvendelse av Volkovich-metoden er plasseringen av fistelen nær den vaginale delen av livmoren.

Operasjonsteknikk. Etter å ha tatt ned den vaginale delen av livmoren på tampen av skjeden, gjøres et bueformet snitt på livmorhalsen ved den fremre fornix. Snittet går inn i lateral fornix, som ved en vaginal hysterektomi. Blæren skilles fra livmorhalsen på en skarp måte og dermed blottlegges den fisteløse åpningen i blæreveggen. Hvis dette ikke lykkes lett, bæres tverrsnittet videre rundt livmorhalsen, med utilstrekkelig mobilitet hvor de nedre delene av de brede leddbåndene er bandasjert og kuttet; samtidig er det alltid mulig å føre livmorhalsen ned til skjedeinntaket og skille blæren fra den.

Fistelåpningen friskes opp med et bueformet snitt helt i kanten, og skjeden skilles fra blæren i ca 1 cm Deler av skjedeslimhinnen som er igjen rundt kanten av åpningen i blæreveggen fjernes med saks.

De forfriskede kantene på den fistuløse åpningen i blærens vegg kommer sammen av seg selv og åpningen reduseres dermed; takket være dette er det ikke vanskelig å suturere; det er bedre å først sette alle sømmene, og deretter knytte dem. Noen ganger er det bedre å ikke suturere blærens vegg i det hele tatt, siden det med store fistler er lett å fange opp urinlederne i suturen.

Abdominalvegg, ekstraperitoneal og cystisk operasjonsmetode for vesikovaginal fistel. Abdominal-vegg-metoden er indisert i tilfeller hvor skjeden er så endret av arr og presenterer en så smal kanal, omgitt og deformert av omfattende arr i fiberen, at den vaginale ruten for operasjonen blir umulig. Denne metoden krever ikke den grundige preoperative forberedelsen av de ytre kjønnsorganene, som er så nødvendig for den vaginale operasjonsmetoden.

Operasjonsteknikk. Et snitt i bukveggen gjøres over barmen i tverrretningen. Rektusmuskulaturen er skilt fra livmoren, mens det prevesikale vevet og den underliggende blærens fremre vegg er eksponert, som dissekeres i tverrretningen i 4-5 cm Siden operasjonen utføres med pasienten i hevet bekken. , blir blæren strukket av den innkommende luften, noe som gjør det lettere å finne den fisteløse åpningen i blæren og gjør den mer tilgjengelig. Kantene på fistelen friskes opp og sys med catgut eller tynne silkesuturer fra siden av blæreslimhinnen. For å unngå avsetning av salter på knutene til suturene, samt for sekvensiell fjerning, plasseres suturene fra siden av blæren uten å stikke hull på slimhinnen, og endene av ligaturene føres ut i skjeden og bundet her. Dette er også mulig med innsnevring av skjeden.

Snittet av blærens fremre vegg sys med separate catgut-ligaturer, uten å stikke hull på slimhinnen i blæren. En annen kontinuerlig catgut-sutur plasseres over første lag av disse suturene. Du kan sy opp snittet i blæren med tynn silke i ett lag, også uten å stikke hull i slimhinnen. Noen forfattere etterlater et lite hull i midten av snittet, gjennom hvilket et tynt dreneringsrør føres inn i blærehulen for å drenere urin.

Det må påpekes at det kan oppstå betydelige vanskeligheter under denne operasjonen. Noen ganger oppstår de allerede når man leter etter en fistøs åpning, spesielt hvis den er liten og trukket inn av arr. I nærvær av store og tette arr som omgir fistelen på alle sider, er det vanskelig å bringe dens cystiske åpning nærmere buksåret, og dette er nødvendig for at det skal kunne friskes opp godt og nøye sys opp. For å lette dette stadiet av operasjonen er det foreslått en rekke metoder; vi presenterer bare noen få av dem. Det er mulig å nærme seg bunnen av blæren, der fistelen sitter, til buksåret fra siden av skjeden eller fra siden av endetarmen (vi tror at tilnærmingen fra siden av tarmen vanskelig kan utføres vellykket) med en vattpinne eller gummiballong. Siden operasjonen av fistelen gjennom blæresnittet fra siden av buksåret, etter vår mening, er indisert i tilfeller hvor det ikke er tilnærming til fistelen fra siden av skjeden på grunn av omfattende arr, verken stor tampong eller en ballong kan settes inn i skjeden, og derfor kan de ikke løfte bunnen av blæren. Hvis operasjonsfeltet er tilgjengelig fra siden av skjeden, er det ikke nødvendig å bruke et buk-veggsnitt, som har store ulemper: 1) avskjæring av rektusmusklene fra livmoren, 2) et stort snitt i fremre del. veggen av blæren, 3) de ovennevnte vanskelighetene med å nærme seg fistelen til magen
sår. Vanskeligheter med å nærme seg fistelen til buksåret prøver å bli eliminert ved manipulasjoner fra siden av blæren, men hvis du bare tar tak i de ubøyelige kantene av fistelåpningen med verktøy og drar dem til magesåret med kraft, vil dette bare føre til nye skader på fistelkantene som ikke blir tatt hensyn til av konsekvensene. Dette er selvsagt høyst uønsket. Derfor begynte til og med spesielle instrumenter å bli oppfunnet, som for eksempel Crossen-instrumentet, som settes inn i fistøse åpningen og fistuløse åpningen trekkes opp til buksåret ved omvendt bevegelse av instrumentet. Vi tror neppe at man i et slikt instrument kan finne nøkkelen til å løse problemet. Tross alt har de fisteløse åpningene en rekke former og svært forskjellige størrelser, så instrumentet må minst i størrelse tilsvare den fistulære åpningen. Følgelig kan ikke et hvilket som helst verktøy oppfylle sin hensikt i noen fistel, så et helt sett med verktøy er nødvendig. Generelt blir operatøren helt avhengig av verktøysettet, som selvfølgelig må unngås på alle mulige måter. Vi tror at vanlige kroker som brukes i fistelografi i mange tilfeller bidrar til å tilnærme fistelåpningen med stor suksess.

I tilfeller der operasjonen av fistelen gjennom skjeden ikke er mulig, er den ekstraperitoneale cystiske operasjonen av fistelen ved hjelp av et suprapubisk snitt av bukveggen ganske passende.

Ytterligere informasjon i artikkelen