Statens budsjettmessige utdanningsinstitusjon for høyere profesjonsutdanning

"Bashkir State Medical University"

Den russiske føderasjonens helsedepartement

Avdeling for obstetrikk og gynekologi nr. 1

Hode avdeling: professor, d.m.s. U.R. Khamadyanov

Lærer:

FØDSELSHISTORIE
Etternavn, navn, patronym for moren

FULLT NAVN.__________________________________________________________________

Kurator:

4. års student

Grupper _______

FULLT NAVN.______________________

Studieår

Fødselshistorisk plan

I. Passdel

1. Etternavn, navn, patronym

2. Alder

3. Yrke

4. Dato og tidspunkt for opptak

5. Sanitær behandling av fødende kvinner ved innleggelse på fødesykehuset i henhold til pålegg nr. 808N av 02.10.2009. Helsedepartementet i SR RF "Ved godkjenning av prosedyren for levering av obstetrisk og gynekologisk omsorg."

II. Klager på innleggelse

III. Anamnese av livet(inkludert arbeids- og levekår)

IV. Somatisk historie

1. Arvelighet (inkludert tilstedeværelse av flerfoldsgraviditet hos foreldre og nære slektninger)

2. Tidligere generelle sykdommer, inkludert hepatitt (viral), indikerer året; legg merke til de overførte blodoverføringene.

3. Allergisk historie (spesifiser faktorer som bidrar til allergier)

V. Obstetrisk og gynekologisk historie

1. Menstruasjonsfunksjon: i hvilken alder begynte menstruasjonen, når varte den i hvor mange dager, etter hvilken tid, mengden blod tapt (rikelig, moderat, sparsom), sårhet.

2. Seksualliv: fra hvilken alder startet det, hva slags ekteskap er på rad, er ekteskapet registrert, mannens alder og informasjon om hans helse, beskyttelse mot graviditet.

3. Overførte gynekologiske sykdommer (inkludert deres konsekvenser).

4. Fosterfunksjon. Liste alle graviditeter i kronologisk rekkefølge med utfall. I forhold til fødsel, angi: normal eller patologisk, kom i tide, for tidlig, sent, om det var obstetriske operasjoner, vekt av nyfødt, behandling av postpartum perioden, om barnet er i live I forhold til abort, angi: spontant og kunstig, på hvilket tidspunkt det skjedde eller ble utført. Ved spontan eller samfunnservervet abort, angi om det var en påfølgende curettage av livmorhulen. Kurset etter abortperioden. Hvor mange barn i live, dødfødte, døde (dødsårsak).

5. Nåværende graviditet:

6. Dato for siste menstruasjon

7. Forløp av første halvdel av svangerskapet

8. Dato for første fosterbevegelse

9. Forløpet av andre halvdel av svangerskapet, tatt i betraktning informasjon fra svangerskapsklinikken (når og når gikk du først til konsultasjonen, hvor mange ganger du besøkte, blod- og urinprøver i dynamikk, blodtrykksdynamikk, blodgruppe, Rh - tilknytning og tilstedeværelse av anti-Rh - antistoffer, Wasserman-reaksjon, HIV, konsultasjon av spesialister, poliklinisk behandling, fysio-psykoprofylaktisk forberedelse til fødsel, dato for levering av prenatal permisjon).

Passdel.

1. Vishnevskaya Elvira Gasanovna
2. 23 år gammel
3. Lærer
4. St. Petersburg, st. Uchitelskaya, 152, leilighet 104
6. Kom inn i slekten. Sal 23.03.2012 kl 05:00

Klager på innleggelse.

Ved innleggelsen klaget hun over krampesmerter i nedre del av magen, som begynte 23. mars 2012 klokken 01.00. Vannet er helt. Føl smertefri fosterbevegelse.

Anamnese av livet.

Hun ble født med 2 barn. Kroppsvekt ved fødsel 3400. Det var ingen trekk ved intrauterin utvikling. Arvelighet er ikke belastet. Frem til hun var 1,5 år ble hun ammet. I barne- og ungdomsårene vokste og utviklet den seg i samsvar med alderen. Arbeids- og levekår er normale. Tidligere sykdommer: røde hunder, vannkopper, gjentatte akutte luftveisvirusinfeksjoner, influensa, cyste i underkjeven (operasjon i 2005). Blodet ble ikke transfundert, hormonene ble ikke behandlet. Allergisk historie er ikke belastet.

obstetrisk og gynekologisk historie.

1. Menstruasjonen begynte i en alder av 11 i 6 dager. Menstruasjonssyklusen er 30 dager, vanlig, smertefri, moderat mengde. Etter utbruddet av seksuell aktivitet har menstruasjonssyklusen ikke endret seg. Siste normale menstruasjon fra 16.06.2012 til 21.06.2012.
2. Seksualliv fra fylte 16 år. Ekteskap 1 i rekken, registrert. Prevensjonsmetoder: kondom. Mannen er 28 år gammel. Sunn.
3. Gynekologisk historie: erosjon av livmorhalsen.
4. Graviditet 1 på rad, fødsel 1.
5. Nåværende graviditet:
Dato for siste menstruasjon 21.06.2011. For første gang henvendte hun seg til svangerskapsklinikken 7. september, hvor hun fikk diagnosen en graviditet på 10 uker. Jeg besøkte svangerskapsklinikken regelmessig - i første halvdel av svangerskapet en gang i måneden, fra 20 til 30 uker - 1 gang på 2 uker, fra 30 uker - 1 gang i uken. BP før svangerskapet 120/80, under svangerskapet det samme. Vektøkning under graviditet 13kg. Svangerskapsalderen ved menstruasjon er 39 3/7 uker, ved ultralyd 38/5 uker.

5. Objektiv forskning.
1. Tilstanden er tilfredsstillende. Hud og synlige slimhinner med normal farge. Normostenisk kroppstype. Høyde 163 cm, vekt 72,2 kg. Kroppstemperatur 36,5. Brystkjertlene er moderat overfylte, brystvortene er rene. Perifert ødem: av hendene, pastositet av skinnene.
2. Klar bevissthet. Riktig orientert i rom og tid. Svarer riktig på spørsmål. Det er ingen meningeale symptomer. CHMN uten patologi. Senereflekser er levende, S= D. Områder med hudhyperestesi er ikke identifisert.
3. Under auskultasjon av hjertet høres riktig to-terms rytme, hjertelydene er klare. Puls 78 per minutt. BP på høyre arm og venstre arm er det samme, lik 110/70 mm Hg.
4. Vesikulær pust over hele overflaten av lungene. Det er ingen hvesing.
5. Tungen våt, rosa. Kvalme, ingen oppkast. Appetitten reddet. Ved palpasjon er magen myk og smertefri. Stol er normalt.
6. Vannlating er smertefritt, diurese er normalt. Pasternatskys symptom er negativt på begge sider.

6. Obstetrisk status.
1. Ekstern obstetrisk undersøkelse:
- Magen er forstørret, eggformet. Den største diameteren til ovoiden faller sammen med kroppens lengdeakse. Omkretsen av magen er 101 cm, høyden på fundus av livmoren over nivået av livmoren er 34 cm. Avstanden fra livmoren til xiphoid-prosessen er 41 cm.
- Fosterets stilling er langsgående (situs longitudinalis), den første posisjonen (posisjon prima), anterior view (visus anterior), den sammenhengende delen av hodet (praesentatio capitis) presses mot inngangen til det lille bekkenet i en tilstand av fleksjon.
– Fosterets hjerteslag er tydelig, rytmisk 141 slag per minutt, auskultert til venstre under navlen.
- Ytre dimensjoner av bekkenet:
o distantia spinarum 28 cm
o distantia cristarum 25 cm
o distantia trochanterica 33 cm
o conjugata externa 20 cm
o Soloviev indeks 16 cm.
o Rhombus Michaelis 11*10 cm
o bekkenvippevinkel 600
o kjønnsvinkel 950
o livmorhøyde 4 cm

Arten av arbeidsaktivitet - sammentrekninger etter 5 minutter i 25 sekunder med moderat styrke, litt smertefull.
- Åpning av livmorhalsen - 3cm.
- Estimert fostervekt:
3400gr.

2. Vaginal undersøkelse (14.12.2007): ytre kjønnsorganer uten trekk, vagina til en nullipar kvinne. Livmorhalsen er glattet, livmorhalskanalen er farbar for 1 finger. Fosterblæren er intakt, membranene er moderat tette, mengden fremre vann er tilstrekkelig. Den presenterende delen, hodet, presses mot inngangen til det lille bekkenet.
Den øvre kanten av skambensymfysen, kappen av korsbenet, den innominate linjen i bekkenet er oppnåelig, kapasiteten til bekkenet er tilstrekkelig.
Conjugata diagonalis 13cm
Conjugata vera 11 cm

7.Diagnose.

Fødsel 1 haster, 1 menstruasjon. Ødem hos gravide kvinner.

Gitt den ukompliserte obstetriske og gynekologiske historien, kvinnens alder (23 år), mindre komplikasjoner under svangerskapet, fravær av ekstragenital patologi, ganske velutviklet fødselsaktivitet, gjennomsnittlig fosterstørrelse, god bekkenkapasitet, estimert fostervekt (3400-3500) ) er planlagt å utføres fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen med forebygging av fosterhypoksi og blødning.

Obstetrisk og gynekologisk historie

menstruasjonsfunksjon: menarche fra en alder av 14, 7-8 dager etter 28-40 dager, uregelmessig, rikelig, det er smerter. siste menstruasjon 11.04.05.

seksuell funksjon: fra fylte 18 år har vært seksuelt aktiv; første ekteskap på rad, menstruasjonssyklusen har ikke endret seg; brukte ingen prevensjonsmedisiner.

Gynekologiske sykdommer: led ikke av gynekologiske sykdommer.

Venereologisk historie: led ikke av venerologiske sykdommer.

reproduktiv funksjon:

I Graviditet i 2001, spontanabort ved 13 uker, ingen komplikasjoner.

II 2005 - ekte graviditet.

Nåværende graviditet: 1. halvdel - spotting, spotting ved 4 og 8 uker. 2. halvdel - med en periode på 29-30 uker med SARS med en økning i kroppstemperatur opp til 37 grader, fra den 30. uken med ødem, en økning i AD til 140/80 mm Hg. 35-36 ukers behandling i regionen. fødeinstitusjon for mild svangerskapsforgiftning. Vektøkningen på 24 kg er tilfredsstillende.

Objektiv undersøkelse

Allmenntilstanden er tilfredsstillende;

Bevisstheten er klar;

Stillingen er aktiv;

Ernæringens natur er tilfredsstillende;

Høyde - 175 cm.

Vekt - 90 kg.

Huden er av normal farge, ren; synlige slimhinner uten patologiske endringer, rene. Subkutant fett er moderat uttrykt.

Perifere lymfeknuter ble ikke forstørret ved palpasjon, smertefri.

Skjoldbruskkjertelen ble ikke forstørret ved palpasjon.

Brystkjertlene er myke, smertefrie ved palpasjon, brystvortene er rene.

Muskelsystemet er moderat utviklet.

Det osteoartikulære apparatet er ikke deformert, bevegelsen i leddene er bevart i sin helhet.

Luftveiene

Puster gjennom nesen, mandlene er ikke forstørret, formen på brystet er sylindrisk, asymmetri spores ikke; i pustehandlingen deltar ikke hjelpemusklene, i pustehandlingen deltar begge halvdeler av brystet like samtidig i pustehandlingen.

RR 19 ganger per minutt.

Med topografisk perkusjon tilsvarer lungenes grenser normen;

komparativ perkusjon: på alle punkter pulmonal perkusjonslyd;

Auskultatorisk: normal vesikulær pust høres over alle felt i lungene, det er ingen hvesing.

En objektiv studie av luftveiene viste ingen patologiske endringer.

sirkulasjonssystemet.

Formen på brystet i hjerteregionen endres ikke. Det er ingen synlig pulsering. Apex-impuls 1,5 cm medialt fra venstre midtklavikulær linje, i femte interkostalrom, lokalisert, av middels styrke, middels høyde og motstand.

Hjertets perkusjonsgrenser tilsvarer normen.

Auskultatorisk: normokardi - hjerterytmen er riktig, tonene er høye, forholdet mellom toner er bevart, det er ingen lyder.

Puls 78 slag per minutt.

BP - 130/90 - på venstre hånd

120/80 - på høyre hånd.

En objektiv studie av sirkulasjonssystemet viste ingen patologiske endringer.

Fordøyelsessystemet.

Tunge av normal størrelse, ren, fuktig, papiller godt definert. Tennene er sunne. Slimhinnene i munnhulen er rosa, uten endringer.

Begge halvdelene av magen er symmetriske.

Levermål iht Kurlrv: 9*8*7 cm.

Dimensjonene til milten: lengde - 6 cm.

diameter - 4 cm.

En objektiv studie av fordøyelsessystemet avdekket ingen patologiske endringer.

Nevro-endokrine system.

I Romberg-posisjonen er det stabilt; den psyko-emosjonelle sfæren er ikke brutt.

Passdel

graviditet fødsel gynekologisk obstetrisk

Alder - 24 år.

Arbeidssted - MBOU "Secondary School No. 50", Barnaul.

Spesialitet - lærer

Hjemmeadresse

Dato og tidspunkt for opptak -26.01.15 kl 11.30.

Endelig diagnose: Graviditet 39 uker, longitudinell stilling, cephalic presentasjon, posterior visning, første stilling. Obstetrisk og somatisk anamnese er ikke belastet. Komplikasjoner ved graviditet: preeklampsi av moderat alvorlighetsgrad. Fedme I grad. Kompensert sekundær kronisk føtoplacental insuffisiens, tilfredsstillende intrauterin tilstand hos fosteret. Modning av livmorhalsen.

Klager

På opptakstidspunktet.

Ved innleggelsen klaget pasient X over ødem i underekstremitetene og trykk på 150/100 mm. Hg, tretthet, hodepine.

På kurasjonstidspunktet

På tidspunktet for behandling klaget over hevelse i den nedre tredjedelen av bena.

Anamnese av livet

Født i 1991 (vekt 2700g) i Saltonsky-distriktet i Altai-territoriet, i en komplett familie. Jeg gikk ikke i barnehage, jeg ble ikke syk av kikhoste og vannkopper av barnesykdommer. Hun sluttet på skolen i en alder av 17. Hun benekter tuberkulose, seksuelt overførbare sykdommer, hepatitt og kjønnssykdommer. Ekstragenitale sykdommer ble ikke påvist. Operative inngrep, skader og blodoverføringer nekter. Arvelige sykdommer nektes. Allergologisk anamnese er ikke belastet, medikamentintoleranse avsløres ikke Opplevelsen av røyking er 5 år, hun sluttet med begynnelsen av svangerskapet. Alkohol og narkotika nektes.

Obstetrisk og gynekologisk historie

menstruasjonsfunksjon.

Menstruasjon fra 13 år, etablert umiddelbart. Regelmessig, smertefri, moderat. I 5 dager, etter 28 dager. Med begynnelsen av seksuell aktivitet endret ikke menstruasjonens natur, intensitet og varighet.

seksuell funksjon

Seksualliv fra fylte 16 år. Ekteskap først. Sexlivet er regelmessig. Beskyttet av barriere (kondomer) prevensjonsmetoder.

Ektemannen er frisk, tuberkulose, gonoré, klamydia, syfilis, HIV, hepatitt B og C nekter.

fødselsfunksjon

Graviditet er den første virkelige, planlagte, kom på det 8. året av seksuelt liv.

sekretorisk funksjon.

Sekretorisk utslipp fra kjønnsorganene sparsommelig, slimete. Vises regelmessig, i henhold til menstruasjonssyklusen.

Gynekologiske sykdommer i historien

Brudd på menstruasjonsfunksjonen, onkologiske sykdommer i reproduksjonssystemet, kjønnssykdommer, kirurgiske inngrep på organene i reproduksjonssystemet nektes.

Forløpet av en ekte graviditet før kurering

Første dag av siste menstruasjon er 26. april 2015, siste dag er 1. mai. Svangerskapsalderen er 39 uker. Beregnet forfallsdato 26. april - 3 måneder + 7 dager = 3. februar 2015.

Datoen for første opptreden i svangerskapsklinikken er 14. juli. Svangerskapsperioden er 10-11 uker. Regelmessige besøk på svangerskapsklinikken, i henhold til avtale om avtaler og undersøkelser av legen.

Forløpet i første trimester av svangerskapet: Første ultralydscreening ble utført ved 12 uker, lav morkakefeste ble avdekket. Det var ingen trusler om avbrudd, anemi, akutte eller forverringer av kroniske infeksjoner eller pregestose-fenomener. Laboratorieparametre er normale. Hun tok terapi i form av morurt-preparater.

Under andre trimester av svangerskapet: Det var ingen trusler om avbrudd, anemi, akutt eller forverring av kroniske infeksjoner eller pregestose-fenomener. En andre ultralydscreening etter 21 uker viste normal placentaimplantasjon. Laboratorieindikatorer uten avvik. Patologier fra fosteret ble ikke avslørt. Terapi - moderurtpreparater.

Forløpet av svangerskapets tredje trimester: ved 38-39 svangerskapsuker ble det diagnostisert moderat svangerskapsforgiftning, sykehusinnleggelse på fødesykehuset nr. 2. Det var ingen trusler om avbrudd, anemi, akutt eller forverring av kroniske infeksjoner. En tredje ultralydundersøkelse ved 33 uker viste normal placentaimplantasjon.

Fysiopsykoprofylakse ble ikke utført.

Jeg fikk fødselspermisjon ved 30 uker.

Objektiv forskning

Allmenntilstanden er tilfredsstillende. Pasienten har riktig kroppsbygning. Muskel- og skjelettsystemet utvikles normalt, det er ingen krumning av ryggraden, ingen forkortning av lemmer, ankylose i hofte- og kneledd ble ikke oppdaget. Grunnloven er normostenisk. Den gravide er overvektig. Gange uten funksjoner. Ødem i nedre tredjedel av bena.

Høyde 160 cm, kroppsvekt 90 kg BMI = 35 fedme I grad

Puls 77 bpm

HELL D 120/80 mm Hg. Kunst.

HELL S 130/90 mm Hg. Kunst.

Kroppstemperatur 36,6 C

Hud og slimhinner av normal farge, fuktig.

Hjertelyder er klare, rytmiske. Hjertets grenser er innenfor normalområdet. Patologier fra perifere kar er ikke avslørt.

Respirasjonen er vesikulær, ingen tungpustethet. Grensene til lungene er innenfor normalområdet. Respirasjonsfrekvens 16 slag/min.

Leveren er smertefri, grensene er normale. Ortners tegn er negativt. Patologier fra milten ble ikke avslørt.

Avføring er normal, vannlating er smertefri. Symptomet på tapping er negativt.

Undersøkelse av gravide begynner med anamnese. Obstetrisk historie har sine egne karakteristikker, forskjellig fra anamnestiske data i andre kliniske disipliner. Den bør dekke alle problemstillinger som, i det minste indirekte, kan relateres til graviditet og forventet fødsel. For å samle en anamnese fullstendig, er det nødvendig å følge en viss sekvens under undersøkelsen og være i stand til å analysere hvert mottatt faktum.

Historien skal inneholde følgende spørsmål:

Passdata: etternavn, fornavn, patronym, alder, arbeidssted og yrke, bosted. Av disse vitneforklaringene er kvinnens alder av stor betydning, spesielt for en gravid kvinne for første gang. Gunstig for første fødsel bør betraktes som en alder mellom 18-25 år; ved fødsel hos kvinner som føder første gang i en tidligere alder og eldre enn 30 år, er ulike komplikasjoner mye vanligere. Det er nødvendig å ta hensyn til yrker knyttet til farlig produksjon (stråling, vibrasjon, kjemisk fare, etc.).

Klager: gravide kvinner kan presentere en rekke plager, som på den ene siden kan være subjektive tegn på graviditet (endring i smak, lukt, kvalme), på den annen side indikerer forekomsten av alvorlige komplikasjoner (blødning, magesmerter). ). Ofte er klager forbundet med ulike somatiske sykdommer hos den gravide.
Arvelighet: det er nødvendig å finne ut om det ikke var slike sykdommer i familien til den gravide kvinnen og mannen hennes som mentale, veneriske, tuberkulose, neoplasmer, kardiovaskulære og endokrine metabolismeforstyrrelser, ingen flere graviditeter ble observert hos slektninger.

Anamnese av livet: det er verdt å avklare funksjonene i utviklingen av en gravid kvinne i barndommen og under puberteten, identifisere tidligere sykdommer og deres komplikasjoner. Spesiell oppmerksomhet fortjener akutte og kroniske infeksjonssykdommer (barndomsinfeksjoner, tuberkulose), som ofte forårsaker et etterslep i fysisk og seksuell utvikling, og skaper grunnlaget for utviklingen av infantilisme. Rakitt led i barndommen kan føre til deformasjon av bekkenbenet, noe som truer med å komplisere fødselsprosessen. Infeksiøse og generelle somatiske sykdommer overført i voksen alder, som kan påvirke svangerskapsforløp, fødsel og postpartum-perioden, er også spesifisert. Det er også nødvendig å finne ut arbeids- og leveforholdene, tilstedeværelsen av dårlige vaner (alkoholisme, røyking) og en allergisk historie.

Obstetrisk og gynekologisk historie:

Det er nødvendig å finne ut i detalj i hvilken alder menstruasjonen begynte, om den ble etablert umiddelbart eller ikke, varigheten, smerten, rytmen deres, mengden tapt blod (liten, moderat, med stor mengde utslipp), naturen av menstruasjonssyklusen endret seg etter ekteskap, fødsel, abort, gynekologiske sykdommer, dato for siste menstruasjon.
Tidspunktet for menarche for jenter er nå bestemt av alderen 12-14 år. Utseendet til den første menstruasjonen etter 15 år, en lang periode (mer enn 1-1,5 år) med etablering av menstruasjonsfunksjoner, smertefull menstruasjon er karakteristisk for underutviklede kjønnsorganer, hypofunksjon av eggstokkene. Brudd på menstruasjonsfunksjonen etter utbruddet av seksuell aktivitet etter fødsel, abort er oftest forbundet med prosessen med betennelse i de kvinnelige kjønnsorganene.

Det er nødvendig å finne ut i hvilken alder en kvinne har vært seksuelt aktiv, hvor mange år med ekteskap, i hvilket ekteskap, ekteskap er registrert, alderen og helsen til en person, tiltak for å forhindre graviditet, en mulig dato for unnfangelse.

fødselsfunksjon

Data om forløp og avslutning av tidligere svangerskap er av stor praktisk betydning. Med stor samvittighetsfullhet er det nødvendig å finne ut datoene, forløpet og slutten av hver graviditet, fødsel, abort (komplikasjoner, operasjoner og assistanse ved fødsel, kroppsvekt til barnet ved fødselen og dets påfølgende utvikling), postpartum og post- abortperiode, ammingens art. Registrer datoen for den første fosterbevegelsen.

Evaluering av innhentede data er av stor betydning for prognosen for det nåværende svangerskapet og bidrar ofte til å forhindre mulige komplikasjoner under denne svangerskapet og fødselen.
sekretorisk funksjon

Finn ut tilstedeværelsen av hvite, deres natur, årsak, behandling. Patologisk utslipp fra kjønnsorganene indikerer inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene, sykdommer i livmorhalsen, etc.

Gynekologiske sykdommer

Det er viktig å finne ut hva, når og hvor lenge kvinnen var syk, behandlingen, utfallet av sykdommen, tilstedeværelsen av gynekologiske operasjoner. Disse dataene brukes også til å forutsi mulige komplikasjoner og forebyggende tiltak.

Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot svangerskapsforløpet i første, andre og tredje trimester. Det er nødvendig å fastslå datoen for kvinnens første besøk til legen og svangerskapsalderen ved det første besøket, det innledende nivået av blodtrykk, hemoglobin, vekt, urinanalyse. For å legge merke til regelmessigheten av besøk til svangerskapsklinikken, dynamikken til blodtrykk, vekt, blodprøver, urinprøver, for å identifisere sykdommer påført under den nåværende svangerskapet, komplikasjoner (trussel om spontanabort, anemi, etc.) .. Spesiell oppmerksomhet i tredje trimester bør betales for å identifisere symptomer på sen svangerskapsforgiftning (ødem, hypertensjon, albuminuri) legg merke til den generelle vektøkningen under svangerskapet, finn ut de terapeutiske og forebyggende tiltakene som er tatt i svangerskapsklinikken (fysiopsykoprofylaktisk forberedelse til fødsel, forberedelse av brystkjertlene , klasser på barselskolen, etc.), angir datoen for innvilgelse av svangerskapspermisjon , prediktiv fødselstid i henhold til svangerskapsklinikken.