1. Brudd på åpenheten til den terminale delen av den vanlige gallegangen med godartet patologi (stenose og striktur i den vanlige gallegangen)
2. Svulster i hovedpapillen i tolvfingertarmen, kreft i den terminale choledochus, kreft i hodet av bukspyttkjertelen
Typer biliodigestive anastomoser:
MEN. Koledochoduodenoanastomose- anastomose mellom felles gallegang og tolvfingertarmen 12 side-til-side med en dobbel rad intestinal sutur; lumen av den vanlige gallegangen åpnes samtidig i lengderetningen, og tolvfingertarmen 12 - på tvers.
Dannelse av koledochoduodenoanastomose i henhold til Yurash.
1. Den supraduodenale delen av den felles gallegangen er eksponert. Choledochen dissekeres på langs med 2,0-2,5 cm.
2. Duodenum dissekeres på tvers slik at snittlinjene i kanalen og tarmen faller sammen langs aksen
3. Uten å binde påføres avbrutte suturer, sy gjennom veggene i kanalen og tarmen. Etter at anastomosen er påført, bindes alle suturer samtidig fra begge sider, og forhindrer deformasjon av anastomosen.
4. Drenering bringes til anastomosestedet. Såret i bukveggen sys til avløp.
Yurash-metoden er den mest fysiologiske, fordi. Den tverrgående delen av tarmen skader ikke de sirkulære musklene, forstyrrer ikke arbeidet med peristaltikk i anastomosesonen, og sannsynligheten for reflukskolangitt reduseres.
B. hepaticoduodenoanastomose og hepaticojejunostomi- pålegg hvis det er umulig å bruke den supraduodenale delen av den vanlige choledochus for fjerning av galle; overlagret fistel mellom den vanlige leverkanalen og 12 duodenalsår eller jejunum. For å unngå å kaste tarminnhold inn i galleveiene, er de afferente og efferente delene av jejunum forbundet med en interintestinal fistel.
PÅ. Kolecystogastroanastomose- påføre en anastomose mellom magen og galleblæren:
1. Veggen i magen og galleblæren bringes sammen til de berører, holderne påføres organenes vegger og mellom dem - en rekke nodale serøs-muskulære suturer
2. Åpne lumen i magen og galleblæren, etter å ha fjernet innholdet fra disse organene
3. Det dannes en anastomose (en kontinuerlig catgut-sutur på anastomosens bakre lepper, med samme tråd en kontinuerlig sutur på anastomosens fremre lepper, den andre raden av avbrutt serøs-muskulære suturer på anastomosens fremre lepper )
G. Kolecystojejunostomi- pålegge en anastomose mellom jejunum og galleblæren: oftest utføres en fremre kolecystojejunostomi med obligatorisk påføring av en interintestinal anastomose. Under denne operasjonen bør lengden på den afferente løkken i tarmen være minst 30 cm.
1Temaets relevans. De siste tiårene har det vært en økning i pasienter med svulster i pancreatoduodenal zone (PDZ), som krever kirurgisk behandling. Til tross for utvidelse av mulighetene for radikal kirurgisk behandling, gjennomgår de fleste pasienter med denne diagnosen palliative galleoperasjoner (Danilov M.V. et al., 1993; Niderle B. et al., 1982; Tsiotos G. et al., 1999). Det er ingen konsensus i litteraturen om valg av den optimale metoden for galleutskillelse. Til tross for det faktum at forventet levetid for pasienter etter palliativ intervensjon ikke overstiger 6-8 måneder (Blokhin N.N. et al., 1982; Patyutko et al., 1997.1998; Kubyshkin V.A., Vishnevsky V.A. 2003; Sarr M., Cameron J. 1982; R. Wiliamson 1992), er livskvaliteten til pasienter av stor betydning, og i denne forbindelse er valget av metoden for å påføre en bypass biliodigestiv anastomose relevant. Det grunnleggende problemet i dette problemet er bevaring av passasjen av galle inn i tolvfingertarmen.
Hensikten med studien. Foreta en komparativ vurdering av ulike metoder for palliativ kirurgisk behandling av PDD-kreft og underbygge indikasjonene for bruk av hver av dem.
Materiale og forskningsmetoder. Vi analyserer opplevelsen av palliativ kirurgisk behandling av 586 pasienter med obstruktiv gulsott forårsaket av svulster i organene til PD. Det var 335 menn (57,2%), 251 kvinner (42,8%). Alderen på pasientene varierte fra 31 til 90 år, hovedgruppen bestod av pasienter i alderen 61-70 år. Varianter av lokalisering av PDZ-kreft ble presentert som følger: kreft i bukspyttkjertelhodet (PZh) - 474 pasienter (81%); kreft i duodenal papilla (PSDC) - 76 pasienter (12,9%); kreft i distale choledochus - 36 (6,1%). Ved diagnostisering av PDZ-svulster ble følgende brukt:
Det generelt aksepterte kliniske minimumet er en klinisk blodprøve, en biokjemisk blodprøve, et koagulogram, et EKG.
Datatomografi, CT, MR.
Duodenografi, duodenoskopi, endoskopisk kolangiopankreatografi (ERCP).
Punkteringsbiopsi av bukspyttkjertelens hode eller biopsi av BDK ved kreft i BDK.
Leverbiopsi på dekompresjonsstadiet (punktur med perkutan transhepatisk kolecystostomi (PTCS), plukk med laparoskopisk kolecystostomi), 3-5 dager etter dekompresjon og 2-3 uker senere (om nødvendig).
Laparoskopi, laparoskopisk kolecystostomi.
Et kompleks av invasive og ikke-invasive undersøkelsesmetoder på det preoperative stadiet gjør det mulig å fastslå om svulsten er lokalisert kun innenfor en anatomisk sone, om det er metastaser til leveren eller regionale lymfeknuter, om det er invasjon i de omkringliggende karene. . Disse dataene gjør det mulig før operasjonen å vurdere om pasienten er en kandidat for radikal kirurgi, eller for palliativ intervensjon. Dette gjorde det mulig å foreløpig bestemme resectability av tumorprosessen og stadier av kirurgisk behandling i 92,3% av tilfellene.
Resultater og diskusjon. Alle opererte pasienter ble delt inn i to grupper - med bevaring av duodenal passasje av galle (410 pasienter) og uten konservering av duodenal passasje av galle (52 pasienter). I den første gruppen ble choledochoduodenoanastomosis (CDA) utført som en biliodigestiv anastomose - i 391 tilfeller, cholecystoduodenoanastomosis - 14, cholecystogastroanastomosis - 3, suprapapillær CDA - 2. I den andre gruppen, cholecystoenteroanastomosis -, -9, cholecystoenteroanastomosis -, -9 Gjennomsnittsalderen for pasientene i den første gruppen var: 56,9±9,0 år, det var 223 menn, 187 kvinner. I den andre gruppen var gjennomsnittsalderen 54,6±9,0 år, det var 28 menn og 24 kvinner.
Hos pasienter med svulster i bukspyttkjertelhodet med en lokalisert prosess med kompresjon av den intrapankreatiske delen av choledochus, ble CDA brukt som en valgfri palliativ operasjon som en mindre traumatisk metode som gjør det mulig å inkludere tolvfingertarmen (duodenum) inn i gallegangen. Det inkluderer mest fysiologisk tolvfingertarmkanalen i prosessen med fordøyelsen, noe som bidrar til en raskere normalisering av homeostase og reduserer postoperativ dødelighet.
Til tross for at det er enkelt å bruke andre typer biliodigestive anastomoser, som gjør at de kan konkurrere med CDA, krever denne typen kirurgisk behandling to anastomoser (cholecystojejunoanastomosis og enteroenteroanastomosis), som på den ene siden øker operasjonstiden (uønsket hos eldre og senile). pasienter, operert, som regel, på høyden av obstruktiv gulsott), og på den annen side bryter prinsippet om fysiologisk galleutskillelse.
Refleksjonen av det kliniske forløpet i den tidlige postoperative perioden er dynamikken til de viktigste biokjemiske og hematologiske parametrene i to grupper av pasienter (med og uten bevaring av duodenal passasje av galle gjennom tolvfingertarmen), hvorfra først og fremst bilirubin , ALT, AST, urea bør skilles.
Ved å vurdere dynamikken til indikatorene i de sammenlignede gruppene, bør det bemerkes et betydelig lavere nivå av erytrocytter og hemoglobin i pasientgruppen uten bevaring av duodenalkanalen, noe som gjenspeiler den hyppigere utviklingen av hepatorenalt syndrom og langsommere utvinning av leverfunksjonen. Dette er på grunn av stengningen av den duodenale passasjen av galle, som sikrer det normale forløpet av fordøyelsesprosesser, og den hyppige utviklingen av blødning fra den øvre mage-tarmkanalen (GIT), også assosiert med fraværet av den alkaliserende effekten av galle.
Derfor mener vi at det er nødvendig å ty til pålegging av andre biliodigestive anastomoser når det er umulig å utføre CCA, og valg av metode må utføres differensielt. Ved kreft i den distale choledochus forlot vi bruken av CDA, siden den raske veksten av svulsten fører til tidlig obturasjon av anastomosen og tilbakefall av gulsott. Når svulsten spredte seg til den supraduodenale delen av den vanlige gallegangen, forutsatt at cystisk gang var åpen og tolvfingertarmen ikke var påvirket, tok vi til cholecystoduodenoanastomose. Med kliniske og radiologiske manifestasjoner av duodenostase ble kirurgisk inngrep supplert med pålegg av gastroenteroanastomose.
Den tidlige postoperative perioden hos slike pasienter er preget av et ekstremt alvorlig forløp med overvekt av primær og sekundær endotoksisose i klinikken. I våre observasjoner ble manifestasjoner av akutt leversvikt (ARF) observert hos 36 (7,8 %) pasienter, og hos 27 (6,6 %) pasienter med bevaring av duodenalkanalen og hos 9 (17,3 %) uten bevaring av duodenalpassasjen av galle. Dette ble manifestert av en økning i nivået av bilirubin, kreatinin og urea, fenomenene encefalopati. Hos 22 (5,3 %) pasienter etter CDA ble det observert ekstern gallelekkasje, som spontant stoppet 7-10 dager etter den postoperative perioden. Hos 7 (1,7 %) pasienter ble gallelekkasje ledsaget av utvikling av et infiltrat i høyre hypokondrium. Tatt i betraktning at den postoperative perioden i denne kategorien pasienter fortsetter på bakgrunn av immunsvikt, ble suppurasjon av det postoperative såret observert hos 22 (4,7%) pasienter.
Et spesielt sted i strukturen av komplikasjoner av obstruktiv gulsott forårsaket av periampullær kreft tilhører erosive og ulcerøse lesjoner i den øvre mage-tarmkanalen, noen ganger ledsaget av blødning. Ved analyse av resultatene av endoskopiske studier hos 61 pasienter var det en lesjon i magen, sjeldnere kombinert med en lesjon i tolvfingertarmen og spiserøret. Blødning fra den øvre mage-tarmkanalen som en komplikasjon til den tidlige postoperative perioden ble observert hos 12 pasienter, og ble stoppet konservativt. En viktig faktor i hemostase hos slike pasienter er den alkaliserende effekten av galle når den inngår i duodenalpassasjen.
Når man analyserer komplikasjoner og dødelighet hos to grupper av pasienter, bør det bemerkes at hos pasienter med bevaring av passasje av galle gjennom tolvfingertarmen (dette er hovedsakelig CDA), er dødeligheten sammenlignet med andre operasjonsmetoder 3,7 ganger mindre -17 ( 4,1 %), mot 8 (15,3 %), samt forekomst av akutt leversvikt - 26 (6,6 %) mot 9 (17,3 %).
Etter palliativ kirurgisk behandling døde 25 (5,4 %) pasienter. Etter diagnostiske intervensjoner (prøve laparotomi, laparoskopi) - 12, var hovedårsaken til dødsfall her nyre-leversvikt på bakgrunn av en utbredt tumorprosess. En pasient døde etter PTCS av nyre- og leversvikt. Det totale antallet pasienter som døde i den umiddelbare postoperative perioden var 38 personer (6,5 %).
Ved å utføre en komparativ analyse av ulike typer biliodigestive fistler i kreft i PD, bør det bemerkes at bevaring av duodenalkanalen spiller en viktig rolle. Enkelheten av å bruke CCA og fraværet av behovet for en andre anastomose bidrar til en raskere normalisering av homeostase i den postoperative perioden, reduserer postoperativ dødelighet og antall postoperative komplikasjoner.
BIBLIOGRAFI:
- Mosienko N.I., Ponomarev V.G., Sharov V.I., Zharakhovich I.A., Danilov M.V., Garelik P.V. // Kirurgi. 1993. Nr. 10. S. 4.
- Shalimov S.A., Zemskov B.C. og andre // Klinisk kirurgi. 1982. nr. 5. S.3
Bibliografisk lenke
Karpachev A.A., Prokofieva A.V. SAMMENLIGNENDE KARAKTERISTIKKER AV ULIKE TYPER AV BILIODEDESTIV ANASTOMOSE I PALLIATIV KIRURGISK BEHANDLING AV PANCREATODUODENAL SONE CANCER // Fundamental Research. - 2007. - Nr. 2. - S. 88-90;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2574 (dato for tilgang: 13/12/2019). Vi gjør deg oppmerksom på tidsskriftene utgitt av forlaget "Academy of Natural History"
Cystisk kanal vist utenfor. Lengden varierer, men er vanligvis 3-5 cm.Den gjennomsnittlige diameteren nær galleblæren er 2,5 mm, og den distale diameteren nær den vanlige gallegangen er 3 mm. Utad ser det ut som et vridd rør på grunn av tilstedeværelsen av skrått orienterte spor, atskilt med forlengelser og gir kanalen et spiralutseende, som imidlertid er begrenset til den proksimale halvdelen eller 2/3 av kanalen. Den distale enden har form av en sylinder. Dette er fordi den proksimale delen av kanalen har Heister-ventiler, mens den distale delen ikke har det. Figuren viser en udilert felles gallegang med diameter 6-8 mm og grener av felles levergang med diameter 3 mm.
Cystisk kanal innvendig har et ujevnt utseende på grunn av slimhinnefolder, eller Heister-klaffer, som opptar den proksimale halvparten eller to tredjedeler av lengden på kanalen (spiralformet del), mens den distale enden (glatte delen) ikke har noen klaffer. Geisters ventiler er semilunarformasjoner med en kant festet til veggen av den cystiske kanalen og en annen fri kant som stikker inn i lumen av kanalen, følger i en skrå retning, lik retningen til sporene på dens ytre overflate. Til tross for at tilkoblingen av semilunarventilene gir den cystiske kanalen utseendet til en spiral fra innsiden, danner de ikke en ekte kontinuerlig spiral. Hver ventil beholder sin individualitet, de har forskjellige retninger og veksler, noe som får dem til å se ut som en spiral fra innsiden.
Hos disse pasientene pankreatoduodenal reseksjon må utføres uten fjerning av galleblæren, krysse den vanlige gallegangen i en avstand på 10 mm fra sammenløpet av den cystiske kanalen, som vist i den øvre figuren. Gjennom en kort stump av den vanlige gallegangen føres en tynn buet lukket hemostatisk pinsett inn i den cystiske kanalen, som vist i den sentrale figuren. Denne klemmen passerer vanligvis lett gjennom den glatte delen oppover til den mest distale Heister-ventilen i den spiralformede delen. For å flytte klemmen fremover, er det nødvendig å sette enden inn i rommet mellom den frie kanten av ventilen og den motsatte veggen av den cystiske kanalen. Å åpne og lukke klemmen forsiktig ødelegger den mest distale ventilen. Kirurgen kan føle ødeleggelsen av klaffen og se utvidelsen av den cystiske kanalen i denne sektoren. Etter å ha ødelagt den distale ventilen, føres klemmen videre opp til neste ventil, som har en annen retning enn den forrige.
Deretter, på samme måte, blir denne og alle andre ventiler i den cystiske kanalen ødelagt og en jevn sylindrisk kanal med større diameter og tynnere vegger oppnås.
Hvis galleblæren for nær den nedre overflaten av leveren, kan det være nødvendig å dissekere galleblæren helt eller delvis fra sengen, som vist i dette tilfellet, for å danne en anastomose med jejunum. Hvis den cystiske arterien og dens viktigste grener er beskyttet, vil ikke blodtilførselen til galleblæren bli forstyrret. Hvis et slikt problem oppstår, kan det enkelt løses ved å reseksjonere bunnen eller kroppen av galleblæren, og deretter danne en anastomose av den gjenværende delen av galleblæren med jejunum.
Ventiler i den cystiske kanalenødelagt, og enden av klemmen kan settes inn i galleblæren. Cystisk kanal gjøres om til en sylindrisk kanal, glatt og med større diameter, av samme type som leverkanalen. Gjennom en slik kanal kan galle passere fritt. Den øvre figuren viser den utvendige visningen av den utvidede cystiske kanalen. Den nederste figuren viser et lengdesnitt av en utvidet cystisk kanal.
Når alle Geisterventiler i den cystiske kanalen er ødelagt, fortsett til hermetisk lukking av stumpen av den vanlige gallegangen, som vist på figuren, og etterlater ingen blind stump. Deretter dannes en anastomose av bunnen av galleblæren med en løkke av jejunum ved å bruke "ende-til-side"-metoden, og påføre to rader med suturer. Det indre, eller mukosale, laget skal sys med 4-0 forkrommet catgut, og den ytre suturen mellom den serøse membranen i galleblæren og det seromuskulære laget av jejunum med silke, bomull eller ikke-absorberbare syntetiske tråder. Det er ikke nødvendig at diameteren på anastomosen er mer enn 3 cm, fordi strømmen av galle vil bli regulert av diameteren til lever- og cystiske kanaler. Den nedre figuren viser at cholecystojejunal anastomosen ble utført i den distale delen av galleblæren ved reseksjon av fundus og proksimale del av galleblæren.
Dette alternativet kan brukes når det er tvil om tilstrekkelig blodtilførsel til galleblæren. Dette er et unntakstilfelle. På den annen side er det ekstremt sjeldent å trekke ut hele galleblæren fra sengen.
Dette bildet viser det ferdige pankreatoduodenal reseksjon i fravær av utvidelse av gallegangene. Som man kan se, ble det utført en hemigastrektomi med bilateral stammevagotomi og fremre colon gastrojejunostomi. Bukspyttkjertelstumpen ble anastomosert med bakveggen av magen ved implantasjon. Det silastiske røret drenerer hemmeligheten til bukspyttkjertelen til utsiden. Utstrømningen av galle gjenopprettes ved dannelse av en cholecystojejunal anastomose med den foreløpige ødeleggelsen av Geisterventilene i den cystiske kanalen. En løkke av jejunum ble ført opp gjennom mesenteriet i den transversale tykktarmen til høyre for midkoliske kar. Flere suturer ble plassert mellom løkken av jejunum og mesenteriet i tykktarmen for å forhindre intern kvelning.
Pankreatoduodenal reseksjon med bevaring av pylorus hos en pasient med udilerte galleveier. En ende-til-side anastomose ble dannet mellom den korte stumpen av duodenum og jejunum i en avstand på 15-20 cm fra kolecystojejunoanastomosen. Bukspyttkjertelstumpen er anastomosert med bakveggen av magen. For å avlede bukspyttkjertelhemmeligheten utover, festes et tynt silastisk rør i bukspyttkjertelkanalen og føres ut gjennom den fremre veggen av magesekken og videre utover kroppen. Etter den foreløpige ødeleggelsen av Geisterklaffene ble det dannet en anastomose av galleblæren med jejunum i henhold til den tidligere beskrevne metoden.
Nøkkelord
ULTRALYDPROSEDYRE/ ULTRALYD / GALLEKANER / GALLEGÅNER / BILIODESTIV ANASTOMOSE/BILIODIGESTIV ANAASTOMOSE/ REFLUKS-CHOLANGITT/ TILBAKESLAGSKOLANGITTmerknad vitenskapelig artikkel om klinisk medisin, forfatter av vitenskapelig arbeid - Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P.
En prospektiv analyse av kasushistoriene til 71 pasienter operert for biliær obstruksjon med dannelse av biliodigestive anastomoser. I den tidlige postoperative perioden, av 71 pasienter, ble det observert ulike typer komplikasjoner hos 14 (19,7 %) pasienter. Tidlig postoperativ mortalitet var 5,6 % (4 pasienter). 56 pasienter ble fulgt opp fra 1 til 7 år etter operasjonen. Alle pasienter i den postoperative perioden gjennomgikk transabdominal ultralydtomografi, multislice computertomografi, magnetisk resonanstomografi, fistelografi. En teknikk for ultralydvisualisering av regionen er utviklet biliodigestive anastomoser og ultralyd semiotikk av staten biliodigestive anastomoser i tidlig og sen postoperativ periode. Utviklet og systematiserte ultralydkriterier for insolvens biliodigestive anastomoser i den tidlige postoperative perioden, tegn på arrdannelse biliodigestive anastomoser og utvikling av reflukskolangitt i den sene postoperative perioden. Den høye nøyaktigheten av sammenfallet av ultralydbildedataene med den kliniske diagnosen ble notert. Sensitiviteten til ultralyd for å oppdage reflukskolangitt var 100 %; spesifisitet -83,7%; 87,5 % nøyaktighet. Sensitivitet av ultralyd ved påvisning av cicatricial striktur biliodigestive anastomoser utgjorde 87,5 %; spesifisitet 93,8%; 92,9 % nøyaktighet.
Relaterte temaer vitenskapelige artikler i klinisk medisin, forfatter av vitenskapelig arbeid - Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P.
-
Om spørsmålet om kirurgisk behandling av obstruktiv gulsott
2006 / Gibadulin N. V., Songolov Gennady Ignatievich, Novokreshchennykh A. S., Gibadulina I. O., Zakharov A. N. -
Valget av metoden for rekonstruksjon av galleveiene i høye strikturer og "friske" skader i gallegangene
2013 / Majidov Rasul Tenchaevich, Abdullaeva A.Z., Mamedova E.P. -
Diagnose og behandling av proksimale strikturer i de ekstrahepatiske gallegangene
2013 / Majidov R.T., Abdullaeva A.Z., Mamedova E.P. -
Sammenlignende egenskaper ved ultralyd og magnetisk resonansmetoder for forskning i diagnostisering og behandling av mekanisk gulsott av godartet opprinnelse
2013 / Koryakina Tatyana Valerievna, Cheremisin Vladimir Maksimovich, Kokhanenko Nikolai Yurievich, Pavelets Konstantin Vadimovich, Avanesyan Ruben Garievich, Antonov Nikolay Nikolaevich, Tkachenko Oleg Borisovich -
Kirurgi for cicatricial strikturer av de proksimale segmentene av de ekstrahepatiske gallegangene
2008 / Garelik P.V., Batvinkov N.I. -
Arefluks-anastomoser ved kirurgi av benigne galleforsnævringer
2015 / Khoronko Yu.V., Ermolaev A.N., Khoronko E.Yu. -
Endoskopisk korreksjon av stenoser av biliodigestive anastomoser
2015 / Sidorenko Alexey Borisovich, Filizhanko V.N., Lobakov A.I., Sachechelashvili G.L., Kruglov E.E., Grigoriev N.S. -
Nye kirurgiske teknologier i behandling av akutt obstruktiv kolangitt
2009 / Telitsky S. Yu., Gibadulin N.V., Gibadulina I.O. -
Areflux biliodigestive anastomose ved kirurgi for godartede sykdommer i de ekstrahepatiske gallegangene
2013 / Topchiev Mikhail Andreevich, Magomedov Magomed Aminovich, Tyurin Alexey Alexandrovich, Topchiev Andrey Mikhailovich
Forfatterne gjennomførte en retrospektiv analyse av journaler av 71 pasienter operert på biliær obstruksjon med biliodigestive anastomoser. I den tidlige postoperative perioden på 71 pasienter med ulike typer komplikasjoner ble observert hos 14 (19,7%) pasienter med tidlig postoperativ mortalitet var 5,6% (4 pasienter) og 56 pasienter ble observert fra 1 år til 7 år etter operasjonen. Alle pasienter i den postoperative perioden ble utført transabdominal ultralydavbildning, tomografi, magnetisk resonanstomografi, fistulogra-fi. Teknikken for å forbedre ultralydvisualisering av den distale gallegangen og området BDA og ultralydsemiotisk tilstand av biliodigestive anastomoser i tidlig og sen postoperativ periode ble utviklet. Ultralydkriterier for insolvensbiliodigestive anastomoser i tidlig postoperativ periode, og tegn på arrdannelse biliodigestive anastomoser og utvikling av reflukskolangitt i sen postoperativ periode ble utført og systematisert. Høy presisjon av data for ultralydavbildning med en klinisk diagnose ble notert. Følsomheten til ultralyd for å oppdage reflukskolangitt utgjorde 100 %; spesifisitet 83,7%; nøyaktigheten var 87,5 %. Sensitiviteten til ultralyd ved påvisning av arrstriktur biliodigestive anastomoser utgjorde 87,5 %; spesifisiteten var 93,8 % av respondentene; nøyaktigheten på 92,9 %.
Teksten til det vitenskapelige arbeidet om emnet "Ultralydvisualisering av biliodigestive anastomoser"
UDC: 616.367-089.85 DOI: 10.12737/6673
ULTRALYD VISUALISERING AV BILIODJESTIV ANASTOMOSE
T.P. GONCHAROV*, D.A. BLAGOVESTNOV*, A. A. RYAZANTSEV*, O.P. MITROSHENKOV*
NUZ Scientific Clinical Center of Russian Railways, Volokolamskoe sh. 84, Moskva, Russland, 125367, e-post: [e-postbeskyttet], tlf.: +7-495-490-10-76 Barrikadnaya, 2/1, Moskva, Russland, 123836,
tlf.: +7- 499-254-44-68
Sammendrag: Det ble utført en prospektiv analyse av kasushistoriene til 71 pasienter operert for biliær obstruksjon med dannelse av biliodigestive anastomoser. I den tidlige postoperative perioden, av 71 pasienter, ble det observert ulike typer komplikasjoner hos 14 (19,7 %) pasienter. Tidlig postoperativ mortalitet var 5,6 % (4 pasienter). 56 pasienter ble fulgt opp fra 1 til 7 år etter operasjonen. Alle pasienter i den postoperative perioden gjennomgikk transabdominal ultralydtomografi, multislice computertomografi, magnetisk resonanstomografi, fistelografi. En teknikk for ultralydvisualisering av området med biliodigestive anastomoser og ultralydsemiotikk av tilstanden til biliodigestive anastomoser i tidlig og sen postoperativ periode er utviklet. Ultralydkriterier for svikt av biliodigestive anastomoser i tidlig postoperativ periode, tegn på arrdannelse ved biliodigestive anastomoser og utvikling av reflukskolangitt i sen postoperativ periode er utviklet og systematisert.
Den høye nøyaktigheten av sammenfallet av ultralydbildedataene med den kliniske diagnosen ble notert. Sensitiviteten til ultralyd for å oppdage reflukskolangitt var 100 %; spesifisitet -83,7%; nøyaktighet - 87,5%. Sensitiviteten til ultralyd ved påvisning av cicatricial striktur av biliodigestive anastomoser var 87,5 %; spesifisitet - 93,8%; nøyaktighet - 92,9%.
Stikkord: ultralydundersøkelse; galleveier; biliodigestive anastomose; refluks kolangitt.
ULTRALYDAVBILDNING AV BILIODEDESTIVE ANAASTOMOSER
T.P. GONCYAROVA*, D.A. BLAGOVESTNOV**, A.A. RIAZANTSEV*, O.P. MITROSHENKOVA*
Vitenskapelig klinisk senter for russiske jernbaner, Volokolamskoye. 84, Moskva, Russland, 125367, e-post: [e-postbeskyttet], tlf.: + 7-495-490-10-76
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, st. Barrikaden, 2/1, Moskva, Russland, 123836,
tlf.: + 7- 499-254-44-68
abstrakt. Forfatterne gjennomførte en retrospektiv analyse av journaler av 71 pasienter operert på biliær obstruksjon med biliodigestive anastomoser. I den tidlige postoperative perioden på 71 pasienter med ulike typer komplikasjoner ble observert hos 14 (19,7%) pasienter med tidlig postoperativ mortalitet var 5,6% (4 pasienter) og 56 pasienter ble observert fra 1 år til 7 år etter operasjonen. Alle pasienter i den postoperative perioden ble utført transabdominal ultralydavbildning, tomografi, magnetisk resonanstomografi, fistulogra-fi. Teknikken for å forbedre ultralydvisualisering av den distale gallegangen og området BDA og ultralydsemiotisk tilstand av biliodigestive anastomoser i tidlig og sen postoperativ periode ble utviklet. Ultralydkriterier for insolvensbiliodigestive anastomoser i tidlig postoperativ periode, og tegn på arrdannelse biliodigestive anastomoser og utvikling av reflukskolangitt i sen postoperativ periode ble utført og systematisert. Høy presisjon av data for ultralydavbildning med en klinisk diagnose ble notert. Følsomheten til ultralyd for å oppdage reflukskolangitt utgjorde 100 %; spesifisitet - 83,7%; nøyaktigheten var 87,5 %. Sensitiviteten til ultralyd ved påvisning av arrstriktur biliodigestive anastomoser utgjorde 87,5 %; spesifisiteten var 93,8 % av respondentene; nøyaktigheten på 92,9 %.
Stikkord: ultralyd, galleveier, biliodigestive anastomose, reflukskolangitt.
Hovedmålet med operasjoner på organene i hepatopankreatobiliærsystemet i utviklingen av mekanisk obstruksjon av galletreet er ikke bare lindring av gulsott og forlengelse av livet. Like viktig for pasienten er å bevare livskvaliteten. De for tiden anvendte biliodigestive anastomosene er langt fra alltid funksjonelt perfekte, noe som hos 5,8-35% fører til utvikling av stenose, og hos 1,5-25,0% av pasientene - til utvikling av reflukskolangitt. Disse komplikasjonene i 1-2 år kan føre til utvikling av sekundær biliær cirrhose.
lever.
Formålet med studien var å kartlegge mulighetene for å bruke B-modus ultralydundersøkelsesmetoden og tredimensjonal rekonstruksjon av ultralydbildet ved visualisering av terminale laterale biliodigestive anastomoser i tidlig og sen (opptil 7 år) postoperativ periode.
Materialer og forskningsmetoder. Det ble foretatt en prospektiv analyse av kasushistoriene til 71 pasienter operert i 2008-2014. i NHI "NCC JSC "Russian Railways" om biliær obstruksjon. Av dem
5 pasienter med cicatricial stenose av major duodenal papilla (MPD); 6 pasienter - med flere calculi av felles gallegang (CBD); 4 pasienter med kronisk pseudotumorøs pankreatitt som forårsaker blokkering av den distale CBD; 8 pasienter - med BDS-svulst; 4 pasienter
Med ekstrahepatisk kolangiokarsinom; 38 pasienter - med en svulst i hodet av bukspyttkjertelen; 2 pasienter - med en utilsiktet skade på den vanlige gallegangen under kolecystektomi; 4 pasienter - med CBD-cyster.
Alle pasientene gjennomgikk ulike typer kirurgiske inngrep på organene i hepato-pankreatobiliærsystemet, inkludert dannelsen av terminale laterale biliodigestive anastomoser (BDA): choledochojejunoanastomoses, hepaticojejunoanastomoses eller hepatojejunoanastomoses med jejunum lang mobilisert i henhold til Rupetle (Rupetle). Histologisk undersøkelse av operasjonsmaterialet ble utført hos 65 pasienter (91,5 %); cytologisk undersøkelse - i 100% av tilfellene.
Studiene ble utført på Voluson-e-enheter (General Electric, USA) ved bruk av en 3D/4D multi-frekvens konveks sonde (2,0-5,0 MHz), automatisk skanning i to vinkelrette retninger, og Acuson S2000 (Siemens Medical Solutions, USA) ved hjelp av multi-frekvens konveks sensor 2,0-6,0 MHz. Resultatene av ultralydundersøkelse i B-modus for todimensjonal ekkografi ble korrelert med dataene fra tredimensjonal rekonstruksjon av ultralydbildet (moduser for overflatevolumetrisk og multiplanar volumetrisk rekonstruksjon av ultralydbildet, funksjonene til å endre graden av transparens, segmentering og rotasjon av den resulterende tredimensjonale arrayen), multislice computertomografi (MSCT) og magnetisk resonans kolangiografi (MRCG), fistelografi (FG), perkutan transhepatisk kolangiografi (PTCHG).
På grunn av den endrede anatomien til organene i hepatopancreatoduodenal sonen, er skanning av den ekstrahepatiske delen av gallegangene på seksjoner vinkelrett på den nedre kanten av høyre kystbue og langs stammen av portvenen vanskelig. For å forbedre visualiseringen av de distale gallegangene og BDA-området, er det å foretrekke å bruke tilganger gjennom høyre interkostalrom (VIII-IX interkostalrom) langs de fremre aksillære og midtklavikulære linjene (patent for oppfinnelsen nr. 2494675 datert 10.10. 2013 "Metode for ultralyddiagnose av tilstanden til biliodigestive anastomoser).
Statistisk analyse av de kvantitative dataene innhentet under arbeidet ble utført på en personlig datamaskin "Pentium-4" ved bruk av standardprogrammet Microsoft Excel 7.0 (2003) og programmet "Biostat". For å beskrive arten av fordelingen av kvantitative egenskaper, ble standardmetoder for variasjonsstatistikk brukt med bestemmelse av medianen, 2,5-97,5 persentil, minimums- og maksimumsverdier, aritmetisk gjennomsnitt (M) og standardavvik (st). På grunn av fordelingens asymmetriske karakter, ble signifikansnivåene av forskjeller beregnet ved å bruke den ikke-parametriske Mann-Whitney-testen. Forskjeller ble vurdert som signifikante på s<0,05.
Sensitiviteten, spesifisiteten og nøyaktigheten til resultatene av ulike medisinske avbildningsmetoder (ultralyd, MSCT, MRCG, PTCG, fistulografi) ved påvisning av reflukskolangitt og MDA-striktur (lokalisering og omfang) ble beregnet. Den diagnostiske effektiviteten til hver bildebehandlingsmetode for å oppdage reflukskolangitt og stenose av biliodigestive anastomoser ble beregnet ved antall positive og negative resultater.
Resultater og diskusjon. Studien av organene i hepatopankreatobiliærsystemet ble utført i henhold til standardprotokollen. Tegn på biliær obstruksjon ble identifisert og tilstrekkeligheten av installasjon og funksjon av dren i de ekstra- og intrahepatiske gallegangene, tegn på BDA-levedyktighet ble vurdert; vurdering av tilstanden til stumpen eller sengen i bukspyttkjertelen; påvisning av akkumulering av væskeinneslutninger i bukhulen og retroperitonealt rom; tegn på tarmparese, peritonitt, etc. .
Avhengig av den kirurgiske teknikken som ble brukt av kirurgen, ble biliodigestive anastomoser visualisert i tre typer i den tidlige postoperative perioden:
- "i form av en kjegle" - når veggen av gallekanalen stikker ut i lumen av den anastomoserte delen av jejunum;
- "ende - til siden" - når det er en ganske nøyaktig sammenligning av slimhinnene i gallegangen og den anastomoserte delen av jejunum;
Ulike varianter av ventil BDA fra veggene i choledochus og den submukosale slimhinnen i jejunum, som reduserer sannsynligheten for å utvikle reflukskolangitt etter operasjonen.
Den første dagen etter operasjonen, med en normalt fungerende anastomose, var det ingen di-
Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultralydvisualisering av biliodigestive anastomoser // Bulletin av nye medisinske teknologier. Elektronisk utgave. 2014. Nr. 1. Publikasjon 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (dato for tilgang: 24.11.2014).
latasjon av de intrahepatiske gallegangene. I enkeltobservasjoner ble aerobilia bestemt i separate deler av de ikke-utvidede intrahepatiske gallegangene. Den indre diameteren til den felles levergangen (OPP) ble redusert til 0,4-0,7 cm Veggene i gallegangen hadde vanlig ekkostruktur og tykkelse. Selve anastomosen ble godt visualisert i en av de to tilnærmingene. Den indre diameteren av anastomosesonen var litt mindre enn diameteren til gallegangen. Veggen i den anastomoserte delen av tarmen ble ikke endret, eller noe fortykket. Peristaltikk ble som regel ikke bestemt. Det var mulig å visualisere en liten mengde ekkofri, fin væske 0,3-0,5 cm tykk i det subhepatiske rommet og i området av anastomosen.
Den andre dagen etter operasjonen ble luften i de intrahepatiske gallegangene som regel ikke lenger påvist. Det var en liten fortykkelse og økt ekkogenisitet av veggene i gallegangen og den anastomoserende delen av tarmen på grunn av den lokale inflammatoriske prosessen. I lumen i gallegangen var det mulig å visualisere fin galle.
Fra 3-4 dager etter operasjonen var det en normalisering av ekkogenisitet og veggtykkelse i gallegangen og den anastomoserte delen av tarmen. Dukket opp peristaltikk i den anastomoserende delen av tarmen. Effusjonen i det subhepatiske rommet og i området av anastomosen forsvant.
Fullstendig normalisering av ekkostrukturen og veggtykkelsen til BDA skjedde ved slutten av 2. uke etter operasjonen. Den indre diameteren til OPP var i gjennomsnitt 0,6 cm (0,2-0,7 cm). Veggtykkelsen til OPP i området av anastomosen er 0,2 cm (0,15-0,3 cm). I dette tilfellet bør anastomosesonen ikke begrense lumen i gallegangen med mer enn en fjerdedel av diameteren. Ved installasjon av T-formede sluk for dekompresjon av midlertidig utvendig drenering av gallegangene, var det en lengre økning i ekkogenisitet og fortykkelse av veggene i gallegangene. Under kontrollfistelografien før fjerning av den T-formede dreneringen fra 71 pasienter, ble den patogene mikrofloraen (FcEncillacoI, Deerococc(aeca^, Deerococc(aeca)) i gallen påvist hos 3 (4,2 %) pasienter. Det normale forløpet av den tidlige postoperative perioden ble notert hos 57 (80,3 %) pasienter.
I den tidlige postoperative perioden, av 71 pasienter, ble det observert ulike typer komplikasjoner hos 14 (19,7 %) pasienter. I den tidlige postoperative perioden døde 4 pasienter, postoperativ dødelighet var 5,6 %. Blant de tidlige postoperative komplikasjonene ble det identifisert komplikasjoner assosiert med dannelsen av BDA og generelle kirurgiske komplikasjoner som ikke er forbundet med pålegget av BDA. Pasienter med komplikasjoner assosiert med påføring av andre anastomoser (pankreaticojejunoanastomoser, gastrojejunoanastomoser, enteroenteroanastomoser) ble også observert. Fire pasienter registrerte kombinerte komplikasjoner assosiert med utvikling av svikt av to eller flere anastomoser.
Blant komplikasjonene forbundet med påføring av BDA ble følgende identifisert: anastomose og akutt kolangitt hos 11 (15,5 %) pasienter, blødning fra hepaticojejunostomiområdet på grunn av blødningsforstyrrelser - hos 3 (4,2 %) pasienter, anastomotisk lekkasje og galleperitonitt - hos 4 (5,6 %) pasienter, som krevde gjentatte rekonstruktive operasjoner. I 3 tilfeller ble det notert gunstig utfall, i 1 observasjon ble det registrert dødelig utfall.
Med utviklingen av en lokal inflammatorisk prosess i området av anastomose fra 3-4 dager, ble lokal fortykkelse og lagdeling av veggene i gallekanalen (fig. 1) og den anastomoserte delen av tarmen notert. Tarmperistaltikken var svekket. I BDA-området ble det observert en akkumulering av en fint dispergert væske.
Ris. 1. Hepaticojejunostomi "ende til side" - 4 dager. Anastomose.
OPP - vanlig leverkanal. BB - portåre. K - jejunum.
Fortykning og lagdeling av veggene til AKI (piler) Med et gunstig forløp skjedde normaliseringen av det ekkografiske bildet ved slutten av den 2-3 uken av den postoperative perioden. Den indre diameteren til OPP var i gjennomsnitt 0,8 cm (0,3-1,1 cm) og signifikant (p<0,035) превышал диаметр неизмененного БДА. Толщина стенки ОПП в области анастомоза составляла 0,4 см (0,2-0,6 см) и достоверно (р<0,002) превышала толщину стенки неизмененного БДА.
Ved svikt i anastomosen ble det i tillegg notert gallelekkasje inn i det subhepatiske rommet med dannelse av fibrinøs effusjon i bukhulen - langs laterale kanaler og i det lille bekkenet fra 2.-3. dag av den postoperative perioden. Med utidig kirurgisk behandling utviklet galleperitonitt. Ved sammenføyning av kolangitt var det en betydelig fortykkelse av veggen til hepaticocholedochus. Uklarhet i BDA-konturene ble notert (fig. 2).
Ris. 2. Svikt i den biliodigestive anastomose.
Betydelig fortykkelse av veggen til hepaticocholedochus, utvidet til 1,1 cm.
Uklarhet i BDA-konturer
Veggene i de intrahepatiske gallegangene ble hyperekkoiske, aerobiliteten økte i lumen av kanalene. Det kan være tegn på biliær hypertensjon. Det var en økning i ekkogenisitet og fortykkelse av veggene i den anastomoserte tarmen. Intestinal peristaltikk ble ikke bestemt. Det var økende tegn på endogen forgiftning og alvorlig organdysfunksjon. Med passende kliniske data og laboratoriedata var det ikke tvil om diagnosen. Slike pasienter krevde gjentatte kirurgiske inngrep. Med adekvat behandling ble peristaltikken gjenopprettet 3-5 dager etter relaparotomi. Etter gjentatte kirurgiske inngrep tilsvarte i alle tilfeller ultralydbildet anastomosen. Normalisering av det ekkografiske bildet skjedde ved slutten av uke 2-3.
I tillegg til komplikasjoner assosiert med påføring av BDA, ble slike generelle kirurgiske komplikasjoner observert som portalvenetrombose hos 1 (1,4%), trombose av segmentalgrenen av leverens egen arterie - hos 3 (4,2%), suppurasjon av postoperativt sår - hos 4 (5,6%), akutt pankreatitt - hos 6 (8,5%), kolangiogene leverabscesser - hos 1 (1,4%), hjerteinfarkt - hos 2 (2,8%), hydrothorax og lungebetennelse - hos 7 (9,9 Hos 4 (5,6 %) initialt somatisk alvorlige pasienter utviklet multippel organsvikt i den tidlige postoperative perioden, som endte med døden.
56 pasienter ble fulgt opp fra 1 til 7 år etter operasjonen. Det postoperative resultatet ble ansett som tilfredsstillende hos pasienter med ingen eller sjeldne manifestasjoner av kolangitt - ikke mer enn 1 gang på 6 måneder. uten alvorlig obstruktiv gulsott som ikke krever sykehusinnleggelse. Det ble ikke påvist komplikasjoner hos 35 (62,5 %) pasienter. På grunn av den uunngåelige prosessen med arrdannelse, det andre året etter operasjonen, ble veggene i gallegangen hos pasientene vi observerte tykkere opp til 0,2 cm (0,15-0,3 cm), deres ekkogenisitet økte. I 9 (25,7 %) tilfeller ble lineære hyperekkoiske inneslutninger visualisert i veggene. Den indre diameteren til de intrahepatiske gallegangene var 0,25 cm (0,1-0,5 cm); ekstrahepatiske galleganger - 0,7 cm (0,35-0,9 cm). Intrahepatiske galleganger opp til 0,3-0,5 cm ble utvidet hos 2 (5,7 %) pasienter og AKI over 0,8 cm ble observert hos 2 (5,7 %) pasienter. Vinkelen mellom veggen i gallegangen og jejunum ble stump, selve anastomosen ble ofte visualisert som en "trakt". Hos 6 (17,1 %) pasienter ble det registrert refluks av tarminnhold inn i lumen i gallegangen, hos 3 (8,6 %) pasienter - aerobilia.
Våre studier har bekreftet at brudd på autonomien til gallekanalene og deres frie kommunikasjon med mage-tarmkanalen endrer rytmen av gallesekresjon og skaper forhold for stigende infeksjon i gallesystemet, noe som kan føre til utvikling av reflukskolangitt.
Ultralydtegn på reflukskolangitt hos pasienter med BDA ble påvist hos 13 (23,2 %) pasienter i intervallet fra 2 måneder. opptil 7 år etter operasjonen. Av disse viste 12 (92,3 %) pasienter ultralydtegn på reflukskolangitt de første 6 månedene. etter operasjonen, og i løpet av det første året - i 100% av tilfellene. Kompleksiteten til den kliniske diagnosen reflukskolangitt var assosiert med den senere manifestasjonen av den klassiske Charcot-triaden: feber (intermitterende), smerter i høyre
Goncharova T.P., Blagovestov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultralydvisualisering av biliodigestive anastomoser. Bulletin over nye medisinske teknologier. Elektronisk utgave. 2014. Nr. 1. Publikasjon 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (dato for tilgang: 24.11.2014).
hypokondrium, gulsott, som korrelerer med ulike litteraturdata om en signifikant økning i antall pasienter med et subklinisk forløp av kolangiogene infeksjoner.
Under kateterisering av kanalene under perkutan transhepatisk kolangiografi (PTCHG) ble det tatt galle for mikrobiologiske studier hos 3 (23,1 %) pasienter. Tidligere oppnådd galle ble vurdert mikroskopisk: tilstedeværelsen av puss og fibrin i den bekreftet diagnosen reflukskolangitt. Bakteriologisk undersøkelse av galle inkluderte identifisering av det forårsakende middelet til galleveisinfeksjon med bestemmelse av dets følsomhet for antibakterielle legemidler. Tegn på inflammatoriske endringer i galle ble bekreftet hos alle 3 pasientene. Følgende patogene mikroflora ble sådd: Ebcepsiacoli, Eugocoss-aecalis, Euococsci-aeslis og Eueocosci-Br.
I følge en rekke forfattere er den mikrobiologiske studien av galle ikke spesifikk. I tillegg bør det bemerkes at på grunn av den endrede topografiske og anatomiske strukturen til organene i hepatopankreatobiliærsystemet hos pasienter med BDA, er det vanskelig å ta galle for bakteriologisk undersøkelse, derfor er hele spekteret av tilgjengelige kliniske og laboratoriediagnostiske metoder ble brukt til å etablere diagnosen: strålingsdiagnostiske metoder (ultralydstudie, vanlig røntgen av bukhulen, MSCT, MRCG, som ble utført i 100% av tilfellene med mistenkt reflukskolangitt) og laboratorieparametre (bestemmelse av nivået av bilirubin, aktiviteten til aminotransferaser i blodet; antall leukocytter, ESR). Aerobilia under vanlig abdominal radiografi ble kun påvist hos 2 (33,3 %) pasienter med kliniske manifestasjoner av reflukskolangitt: MSCT ga ikke tilleggsdata sammenlignet med rutinemessig ultralydundersøkelse.
Ved analyse av data fra 13 pasienter med reflukskolangitt, hadde 1 (7,7 %) pasient en utvidelse av de intrahepatiske gallegangene på mer enn 0,3 cm Alle 100 % av pasientene hadde fordøyelses-gallerefluks under undersøkelsen (fig. 3). hos 5 pasienter (38,5%) - aerobilia (fig. 5). Alle 100 % av pasientene hadde ultralydtegn på fibrotiske forandringer i leverparenkymet på grunn av dannelsen av fokale formasjoner langs gallegangene med uklare konturer av økt (inflammatoriske infiltrater) eller redusert (mikroabscesser) ekkogenisitet og fortykkelse av veggene i gallegangene. .
Ris. 3. Reflukskolangitt. Traktformet utvidelse og fortykkelse av veggene til RPP.
Fibrotiske endringer i leveren. OPP - vanlig leverkanal. BB - portåre.
K - jejunum. Fortykning og lagdeling av veggene til RPP (piler)
Gjennomsnittlig diameter av anastomosert gallegang hos pasienter med reflukskolangitt var 0,95 cm (0,7-1,2 cm) og signifikant (p<0,005) превышал диаметр желчевыводящего протока в области БДА у пациентов с нормальным течением послеоперационного периода. Толщина стенок желчного протока составляла 0,3 см (0,2-0,45 см).
I gruppen av pasienter med reflukskolangitt BDA var det en signifikant høyere frekvens for påvisning av inflammatoriske endringer i blodprøver: leukocytose > 9*109/l - hos 76,9 %; ESR>20 mm/t - i 100%; økte nivåer av total og direkte bilirubin, alkalisk fosfatase, GGTP, levertransaminaser: AlAT og AsAT - i 100% av tilfellene.
Predisponerende faktorer for utvikling av BDA reflukskolangitt var tilstedeværelsen i den tidlige postoperative perioden av slike komplikasjoner som anastomositt og akutt kolangitt hos 6 (46,2 %) pasienter, akutt pankreatitt hos 4 pasienter (30,8 %), abdominale abscesser og peritonitt hos 2 ( 15,4 %) pasienter.
De påviste ultralydtegnene på reflukskolangitt samsvarer imidlertid ikke alltid med alvorlighetsgraden av sykdommen. Patologisk fordøyelses-gallerefluks spiller tilsynelatende ikke en avgjørende rolle hvis utstrømningen av galle skjer normalt. Kun 6 (46,2 %) pasienter med ultralyd-referanse:
Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultralydvisualisering av biliodigestive anastomoser. Bulletin over nye medisinske teknologier. Elektronisk utgave. 2014. Nr. 1. Publikasjon 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (dato for tilgang: 24.11.2014).
Tegnene på reflukskolangitt krevde sykehusinnleggelse 2 ganger i året og oftere for behandling av eksaserbasjoner av kolangitt. Kun 2 (15,4 %) pasienter med et alvorlig klinisk bilde av reflukskolangitt krevde gjentatte kirurgiske inngrep.
Sensitiviteten til ultralyd for å oppdage reflukskolangitt var 100 %; spesifisitet - 83,7%; nøyaktighet - 87,5%. IP=13; LO=0; RI=36; LP=7.
Hos 8 (14,3%) pasienter i form av 2 måneder. inntil 2 år etter operasjonen ble det påvist strikturer av BDA, som krevde gjentatte kirurgiske inngrep. I løpet av det første året etter operasjonen ble OBD-striktur påvist hos 7 (87,5 %) pasienter. Hovedårsakene var sykdommer i veggen i gallegangene - cicatricial stenose og kronisk kolangitt observert i 7 (87,5%) tilfeller. Obstruksjon av BDA med en kalkulus, som skjedde 2 år etter forrige operasjon, ble observert hos 1 (12,5 %) pasient (fig. 4). Nivået av obstruksjon av den biliodigestive anastomosen bestemmes av den proksimale grensen. Det må tas i betraktning at obstruksjon av gallegangene kan være samtidig på forskjellige nivåer.
Ris. 4. Hepaticojejunoanastomosis "ende til side". 2 år etter operasjonen.
Fortykkelse av veggen til OPP. Regning 7*4 mm. OPP diameter - 0,9 cm
Stenose av BDA ble oftest oppdaget hos pasienter med ikke-tumorsykdommer i organene i hepatopankreatobiliærsystemet: i tilfelle utilsiktet skade på koledokus under kolecystektomi hos 2 (100 %) pasienter (alle pasienter med utilsiktet skade på koledokus) ble overført til det sentrale kliniske sykehus nr. medisinske institusjoner etter tidligere forsøk på rekonstruktiv kirurgi); multiple calculi av CBD - hos 3 (50 %), kronisk pseudotumorøs pankreatitt som forårsaker blokkering av distale CBD - hos 1 (25 %), cicatricial stenose av 3. grads OBD - i 1 (20 %), svulster i bukspyttkjertelhodet kun - 1 (2,6%) av pasienten.
I samsvar med klassifiseringen av gallegangsforsnævringer ifølge H. Bismuth (1982), E.I. Galperin, den vanligste var den midtre og lave plasseringen av strikturen - 4 (50%) og bifurkasjonsstrikturen - 2 (25%) pasienter. Duktal og høy striktur forekom i 1 (12,5 %) tilfelle.
Restenoser av gjenskapt BDA ble påvist hos 3 (37,5 %) pasienter: 2 rekonstruktive operasjoner på BDA - hos 1 (12,5 %) pasient med en CBD-cyste; 3 og 4 rekonstruktive operasjoner på BDA ved utilsiktet skade på koledocus under kolecystektomi - 1 (12,5%) pasient hver.
Intrahepatiske galleganger opp til 0,3-0,5 cm ble utvidet hos 5 (62,5 %) pasienter. Den indre diameteren til gallegangen i området av strikturen var 0,35 cm (0,2-0,6 cm). Veggene i gallegangen ble tykkere, deres ekkogenisitet økte, lineære hyperekkoiske inneslutninger ble visualisert i veggene (fig. 5). Tykkelsen på veggen til gallegangen i området av strikturen var 0,3 cm (0,2-0,5 cm) og signifikant (p<0,043) превышала толщину стенки неизмененного БДА.
I gruppen av pasienter med cicatricial stenose av MDA ble ultralydtegn på leverfibrose påvist hos alle 8 (100 %) pasienter, kronisk kolangitt - hos 6 (75,0 %), aerobilia - hos 2 (25,0 %) pasienter.
I gruppen pasienter med BDA-stenose forekom en økning i nivået av totalt (87,5 %) og direkte bilirubin (87,5 %) 1/3 oftere enn hos pasienter med normalt forløp i den sene postoperative perioden. Alle pasienter med MDA-stenose etter diagnose fikk antibiotikabehandling i den perioperative perioden.
Goncharova T.P., Blagovestov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultralydvisualisering av biliodigestive anastomoser. Bulletin over nye medisinske teknologier. Elektronisk utgave. 2014. Nr. 1. Publikasjon 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (dato for tilgang: 24.11.2014).
4C-RSÍABO Ml t o SLE "1 OAO åk Shch) M0GS". T*M.1*.1 If.7cm) Mili TN 0.1 U 0J JC1 * 07:9O:M Al
Ris. 5. Høy innsnevring av felles leverkanal (CHP). 8 måneder etter operasjonen.
OPP-diameter i stringensområdet - 0,2 cm. Fortykkelse av veggene til OPP
Predisponerende faktorer for utvikling av cicatricial striktur av BDA i den tidlige postoperative perioden var anastomositt og akutt kolangitt (37,5 %), akutt pankreatitt (25,0 %), suppurasjon av det postoperative såret (12,5 %).
Sensitiviteten til ultralyd ved påvisning av cicatricial striktur av BDA var 87,5 %; spesifisitet -93,8%; nøyaktighet - 92,9%. IP=7; LO=1; IR=45; LP=3. For å klargjøre alvorlighetsgraden, omfanget og den proksimale grensen til innsnevringen av BDA, ble dyrere stråling (MRCG) og invasive røntgentette diagnostiske metoder (FG, PTCG) brukt - sensitivitet, spesifisitet og nøyaktighet - 100%. Under kolangiografi ble det tatt galle for mikrobiologiske studier.
1. Den utviklede teknologien for å oppnå et ultralydbilde lar deg få en optimal ide om den topografiske strukturen til biliodigestive anastomoser og forholdet til organene i hepatopankreatobiliærsystemet i den postoperative perioden.
2. Ultrasonisk semiotikk av tegn på tilstanden til biliodigestive anastomoser i normen og med patologiske endringer i tidlig og sen postoperativ periode er utviklet.
3. Innføringen av ultralydavbildningsmetoden i algoritmen for å undersøke pasienter forbedrer nøyaktigheten av diagnostisering av patologiske endringer i biliodigestive anastomoser med cicatricial striktur av BDA opp til 92,3%, med reflukskolangitt - opptil 87,5%, noe som gjør det mulig å optimalisere bruken av kostbar stråling (MSCT, MR) og invasive diagnostiske metoder (PTCG, fistelografi).
4. For diagnostisering av komplikasjoner i den tidlige postoperative perioden er ultralyddiagnostikk den foretrukne metoden, som gjør det mulig å oppdage komplikasjoner i 19,7 % av tilfellene.
5. For diagnostisering av komplikasjoner i den sene postoperative perioden er valgmetoden ultralyddiagnostikk, som gjør det mulig å oppdage fenomenene reflukskolangitt i 23,2%, stenose av biliodigestive anastomoser - i 14,3% av tilfellene.
Litteratur
1. Diagnose og behandling av ulike typer høye cicatricial strikturer i leverkanalen / Galperin E.I., Chevokin A.Yu., Kuzovlev N.F. [og andre]// Kirurgi. 2004. Nr. 5. S.26-31.
2. Korolkov A.Yu. Kolangitt og biliær sepsis: et problem og løsninger Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. 2009. V. 187. Nr. 3. S. 17-20.
3. Strålingsdiagnose og minimalt invasiv behandling av obstruktiv gulsott: En guide / Red. Kokova L.S., Chernova N.R., Kulezneva Yu.V. M.: Radiology-press, 2010. 259 s.
4. Mitkov V.V., Bryukhovetsky Yu.A. Ultralydundersøkelse av gallesystemet // Praktisk veiledning til ultralyddiagnostikk. Generell ultralyddiagnostikk / Red. Mitkova V.V. M.: Vidar, 2003. S.133-194.
5. Olisov O. D., V. A. Kubyshkin. Traumer i galleveiene og dets konsekvenser (litteraturgjennomgang) // Annaly hir. hepatolog. 2005. V.10. nr. 1. s. 113-121.
6. Sherlock S., Dooley J. Sykdommer i lever og galleveier: En praktisk veiledning / Pr. fra engelsk. utg. Z.G. Aprosina, N.A. Mukhin. Moskva: Geotar Medicine, 1999. 864 s.
7. Bismuth H., Majno P.E. Biliære strikturer: klassifisering basert på prinsippene for kirurgisk behandling // World J. Surg. 2001. V.26. P.1241-1244.
8. Klinisk spektrum, frekvens og betydning av myokarddysfunksjon ved alvorlig sepsis og septik
sjokk / Pulido J.N., Afessa B., Masaki M. // Mayo Clin. Proc. 2012. V. 87. Nei. 7. S. 620-628._
Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultralydvisualisering av biliodigestive anastomoser // Bulletin av nye medisinske teknologier. Elektronisk utgave. 2014. Nr. 1. Publikasjon 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (dato for tilgang: 24.11.2014).
9. Sabiston lærebok i kirurgi: det biologiske grunnlaget for moderne kirurgisk praksis. 16. utg. /Red. av Town-send C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 2000 s.
10. Tersigni R., Capaldi M., Cortese A. Biliodigestive anastomose med sirkulær mekanisk enhet etter pancreatoduodenectomy: vår erfaring // Oppdateringer Surg. 2011. V. 63, nr. 4. S. 253-257.
1. Gal "perin EI, Chevokin AYu, Kuzovlev NF, et al.
2. Korol "kov AYu. Kholangit i biliær sepsis: problema i puti resheniya. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2009;187(3):17-20. Russisk.
3. Luchevaya diagnostika i maloinvazivnoe lechenie mekhanicheskoy zheltukhi: Rukovodstvo / Pod rød. Kokova LS, Chernovoy NR, Kuleznevoy YuV. Moskva: Radiologi-presse; 2010. Russisk.
4. Mit "kov VV, Bryukhovetskiy YuA. Ul" trazvukovoe issledovanie zhelchevyvodyashchey sistemy. Prak-ticheskoe rukovodstvo po ul "trazvukovoy diagnostik. Obshchaya ul" trazvukovaya diagnostika. Under rødt. Mit "ko-va V.V. Moskva: Vidar; 2003. Russisk.
5. Olisov OD, Kubyshkin VA. Travma zhelchnykh protokov i ee posledstviya (obzor litteratur). Annaly khir. hepatolog. 2005;10(1):113-21. russisk.
6. Sherlok Sh, Duli J. Zabolevaniya pecheni i zhelchnykh putey: Prakticheskoe rukovodstvo. per. s engl. pod rød. Z.G. Aprosinoy, N.A. Mukhina. Moskva: Geotar Meditsina; 1999. Russisk.
7. Vismut H, Majno PE. Biliære strikturer: klassifisering basert på prinsippene for kirurgisk behandling. World J. Surg. 2001;26:1241-4.
8. Pulido JN, Afessa V, Masaki M, et al. Klinisk spektrum, frekvens og betydning av myokarddysfunksjon ved alvorlig sepsis og septisk sjokk. Mayo Clinic. Proc. 2012;87(7):620-8.
9. Sabiston lærebok i kirurgi: det biologiske grunnlaget for moderne kirurgisk praksis. 16. utg. /Red. av Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001.
10. Tersigni R, Capaldi M, Cortese A. Biliodigestive anastomose med sirkulær mekanisk enhet etter pancreatoduodenectomy: vår erfaring. Oppdater Surg. 2011;63(4):253-7.
Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultralydvisualisering av biliodigestive anastomoser. Bulletin over nye medisinske teknologier. Elektronisk utgave. 2014. Nr. 1. Publikasjon 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (dato for tilgang: 24.11.2014).
70. Biliodigestive anastomoser.
Indikasjoner for påføring av biliodigestive anastomoser:
1. brudd på åpenheten til den terminale delen av den vanlige gallegangen med godartet patologi (stenose og innsnevring av den vanlige gallegangen)
2. svulster i tolvfingertarmspapillen, kreft i den terminale choledochus, kreft i hodet av bukspyttkjertelen
Typer biliodigestive anastomoser:
en. koledochoduodenoanastomose- anastomose mellom felles gallegang og tolvfingertarmen 12 side-til-side med en dobbel rad intestinal sutur; lumen av den vanlige gallegangen åpnes samtidig i lengderetningen, og tolvfingertarmen 12 - på tvers.
F 
dannelse av koledochoduodenoanastomose i henhold til Yurash.
1. Den supraduodenale delen av den felles gallegangen er eksponert. Choledochen dissekeres på langs med 2,0-2,5 cm.
2. Duodenum dissekeres på tvers slik at snittlinjene i kanalen og tarmen faller sammen langs aksen
3. Uten å binde påføres avbrutte suturer, sy gjennom veggene i kanalen og tarmen. Etter at anastomosen er påført, bindes alle suturer samtidig fra begge sider, og forhindrer deformasjon av anastomosen.
4. Drenering bringes til anastomosestedet. Såret i bukveggen sys til avløp.
Yurash-metoden er den mest fysiologiske, fordi. et tverrsnitt i tarmen skader ikke de sirkulære musklene, forstyrrer ikke arbeidet med peristaltikk i anastomosesonen, og sannsynligheten for reflukskolangitt reduseres.
b 
.hepaticoduodenoanastomose og hepaticojejunostomi- pålegg hvis det er umulig å bruke den supraduodenale delen av den vanlige choledochus for fjerning av galle; overlagret fistel mellom den vanlige leverkanalen og 12 duodenalsår eller jejunum. For å unngå å kaste tarminnhold inn i galleveiene, er de afferente og efferente delene av jejunum forbundet med en interintestinal fistel.
i. kolecystogastroanastomose- påføre en anastomose mellom magen og galleblæren:
1. Veggen i magen og galleblæren bringes sammen til de berører, holderne påføres organenes vegger og mellom dem - en rekke nodale serøs-muskulære suturer
2. Åpne lumen i magen og galleblæren, etter å ha fjernet innholdet fra disse organene
3
. Det dannes en anastomose (en kontinuerlig katgut-sutur på anastomosens bakre lepper, med samme tråd en kontinuerlig sutur på anastomosens fremre lepper, den andre raden av avbrutt serøs-muskulære suturer på anastomosens fremre lepper)
G. kolecystojejunostomi- pålegge en anastomose mellom jejunum og galleblæren: oftest utføres en fremre kolecystojejunostomi med obligatorisk påføring av en interintestinal anastomose. Under denne operasjonen bør lengden på den afferente løkken i tarmen være minst 30 cm.
71. Fjerning av galleblæren.
Kolecystektomi- fjerning av galleblæren.
Typer kolecystektomi:
a) tradisjonell (åpen): 1. fra bunnen 2. fra halsen
b) laparoskopisk
Åpen kolecystektomi fra nakken (retrograd).
Indikasjoner: Mage-tarmkanalen med et stort antall små steiner.
Operasjonsteknikk:
3. Vi setter en klemme på bunnen av galleblæren.
4. Vi dissekerer det fremre bladet av hepatoduodenal ligamentet i sonen til Kahlo-trekanten (på toppen - leveren, på sidene - lever- og cystiske kanaler).
5. Vi sprer arkene av bukhinnen med en dissektor, velg den cystiske kanalen til krysset med leverkanalen.
6. Vi ligerer den cystiske kanalen, 1 cm unna leverkanalen, påfører den andre ligaturen proksimalt til den første, 0,5 cm unna.
7. Vi velger den cystiske arterien i trekanten til Kahlo. I området av trekanten til Kahlo går den fra høyre leverarterie og går mot galleblæren. Vi pålegger to ligaturer på den cystiske arterien og krysser den mellom dem.
8. Vi begynner subserøs isolasjon av galleblæren fra sengen. For å gjøre dette dissekerer vi bukhinnen i galleblæren, 1 cm unna leveren, skreller av bukhinnen i galleblæren langs omkretsen, påfører en klemme på den cystiske kanalen for fiksering, skiller veggen til galleblæren fra leveren ( Man bør passe på å ikke åpne galleblæren). Boblen isoleres fra sengen og fjernes fra halsen til bunnen.
9. Etter fjerning av galleblæren inspiseres sengen for hemostase. Peritoneumarkene sys over galleblæren med en kontinuerlig eller avbrutt katgut-sutur.
10. Drenering bringes til stedet for stumpen til cystisk duct, som føres inn gjennom kontraåpningen.
Fordeler med kolecystektomi fra livmorhalsen:
1) begynn umiddelbart å isolere den cystiske kanalen og den cystiske arterien, undersøk den vanlige gallegangen for å identifisere blokkeringen med steiner
2) en revisjon av leverkanalene og cystisk arterie er gitt nesten i et tørt sår (fordi utgivelsen av blæren fra bunnen er ledsaget av blødning fra leverparenkymet i sengen av galleblæren)
Åpen kolecystektomi fra bunnen (anterograd).
Indikasjoner: utilstrekkelig erfaring fra kirurgen; mangel på små steiner; tilstedeværelsen av en inflammatorisk prosess i hepatoduodenal ligament
1. Tilgang: øvre median laparotomi eller Courvoisier-Kocher
2. Leveren fjernes oppover, duodenum forskyves nedover, som et resultat av at hepatoduodenal ligamentet strekkes.
3. Vi utfører en punktering av galleblæren hvis sistnevnte er anspent. Vi setter en klemme på bunnen av galleblæren.
4. Vi begynner valget av galleblæren fra sengen. Vi dissekerer bukhinnen i galleblæren, trekker oss tilbake 1 cm fra leveren, eksfolierer bukhinnen i galleblæren langs omkretsen. Plasser en klemme på den cystiske kanalen. Vi skiller veggen av galleblæren fra leveren på en skarp og stump måte. Vi velger blæren, halsen på galleblæren og gallekanalen til dens sammenløp med leverkanalen, som et resultat av at galleblæren forblir på stammen av den cystiske kanalen og den cystiske arterien.
5. Tildel den cystiske arterien og kryss den mellom to ligaturer. Bandasjer den cystiske kanalen med to ligaturer, og trekk deg tilbake 0,5 cm fra leverkanalen. Kryss den cystiske kanalen.
6. Etter fjerning av galleblæren inspiseres sengen for hemostase. Arkene i bukhinnen sys over galleblærens seng med en kontinuerlig eller nodal invaginerende kattgutsutur.
7. Drenering bringes til stedet for stumpen til cystisk kanalen, som føres inn gjennom kontraåpningen.
Fordeler med kolecystektomi fra bunnen: kirurgen nærmer seg hilum av blæren, og er i stand til pålitelig å identifisere elementene.
Laparoskopisk kolecystektomi.
Indikasjoner:
en. ukomplisert kronisk kalkulus kolecystitt
b. akutt kolecystitt
i. galleblæren kolesterose
d. polypose av galleblæren
Kontraindikasjoner:
en. galleblæren kreft
b. tett infiltrat i området av halsen på galleblæren
i. sen graviditet
d. Generelle kontraindikasjoner for kirurgi (som hjerteinfarkt osv.)
Fordeler:
en. reduserer traumer ved kirurgisk hjelpemiddel
b. reduserer varigheten av operasjonen
i. gir en flott kosmetisk effekt
d. reduserer varigheten av stasjonær og poliklinisk behandling
Driftsfremdrift:
1. Tilgang - 4 trokarer: laparoskopisk (langs den hvite linjen i magen under navlen), instrumentell (så nær xiphoid-prosessen som mulig), hjelpemiddel (langs den midtklavikulære linjen 4-5 cm under kanten av costalbuen og langs den fremre aksillærlinjen på nivå med navlen)
2. Trekk: løft galleblæren, eksponer portalen til leveren og sonen til trekanten til Kahlo for påfølgende forberedelse
3. Disseksjon av bukhinnen (med en L-formet elektrode langs overgangsfolden i nivå med den midtre tredjedelen av galleblærens mediale overflate)
4. Disseksjon av Calot-trekanten
5. Isolering av elementene i galleblærenhalsen, skjæringspunktet i arterien, skjæringspunktet mellom den cystiske kanalen
6. Mobilisering av galleblæren
7. Væskeaspirasjon og abdominal drenering
8. Ekstraksjon av galleblæren
9. Slutten av operasjonen (suturer kun på stedet for innføring av hovedtrokarene)
| " |