Uten prosedyren for kateterisering av livmorhalsen. For innføring av kateteret brukes den subclaviane venen oftest. Denne prosedyren kan utføres både under og over kragebeinet. Stedet for innføring av kateteret bestemmes av en spesialist.
Denne metoden for venekateterisering har en rekke fordeler: innføringen av kateteret er ganske enkel og behagelig for pasienten. Denne prosedyren bruker et sentralt venekateter, som er et langt, fleksibelt rør.
Klinisk anatomi
Den subclaviane venen samler blod fra overekstremiteten. På nivå med den nedre kanten av den første ribben fortsetter den med aksillærvenen. På dette stedet går den rundt det første ribben ovenfra, og løper deretter langs den fremre kanten av scalene-muskelen bak kragebenet. Det ligger i det preglasiale rommet. Dette rommet er et frontalt trekantet gap, som er dannet av sporet i venen. Det er omgitt av sternothyroid, sternohyoid muskel og clavicular-mastoid muskelvev. Den subclaviske venen ligger i den laveste delen av dette gapet.
Den passerer gjennom to punkter, mens den nedre er plassert i en avstand på 2,5 centimeter innover fra scapulaens coracoid-prosess, og den øvre går tre centimeter under brystkanten av enden av kragebenet. Hos barn under fem år og nyfødte passerer den midt i kragebenet. Projeksjonen skifter med alderen til den midtre tredjedelen av kragebenet.
Venen ligger litt på skrå i forhold til kroppens senterlinje. Når du beveger armene eller nakken, endres ikke topografien til den subklavianske venen. Dette skyldes det faktum at veggene er veldig nært forbundet med det første ribben, subclaviamuskler, clavicular-thoracal fascia og clavicular periosteum.
Indikasjoner for CPV
Den subclaviske venen (bildet nedenfor) har en ganske stor diameter, som et resultat av at kateteriseringen blir den mest praktiske.
Prosedyren for kateterisering av denne venen er indisert i tilfelle av:
Kateteriseringsteknikk
CPV bør utelukkende utføres av en spesialist og kun i et rom spesielt utstyrt for en slik prosedyre. Rommet må være sterilt. For prosedyren er en intensivavdeling, en operasjonsstue eller et konvensjonelt omkledningsrom egnet. I prosessen med å forberede pasienten for CPV skal den legges på operasjonsbordet, mens hodeenden av bordet skal senkes 15 grader. Dette bør gjøres for å utelukke utvikling av luftemboli.
Punkteringsmetoder
Subclavian venepunktur kan utføres på to måter: supraclavicular access og subclavian. I dette tilfellet kan punkteringen gjøres fra hvilken som helst side. Denne venen er preget av god blodstrøm, som igjen reduserer risikoen for trombose. Det er mer enn ett tilgangspunkt under kateterisering. Eksperter gir størst preferanse til det såkalte Abaniac-punktet. Den ligger på grensen til den indre og midtre tredjedelen av kragebenet. Suksessraten for kateterisering på dette tidspunktet når 99%.
Kontraindikasjoner for CPV
CPV, som enhver annen medisinsk prosedyre, har flere kontraindikasjoner. Hvis prosedyren mislykkes eller ikke er mulig av en eller annen grunn, brukes hals eller indre og ytre for kateterisering.
Punktering av subclaviavenen er kontraindisert i nærvær av:
Det skal forstås at alle kontraindikasjonene oppført ovenfor er relativt relative. Ved et vitalt behov for CPV, akutt tilgang til venene, kan prosedyren utføres uten å ta hensyn til kontraindikasjoner.
Mulige komplikasjoner etter prosedyren
Oftest medfører kateterisering av subclaviavenen ikke forekomsten av alvorlige komplikasjoner. Enhver endring i kateteriseringsprosessen kan identifiseres ved knallrødt pulserende blod. Eksperter mener at hovedårsaken til at det oppstår komplikasjoner er at kateteret eller lederen var feil plassert i venen.
En slik feil kan provosere utviklingen av slike ubehagelige konsekvenser som:
I dette tilfellet er justering av kateterets posisjon nødvendig. Etter at havnen er endret, er det påkrevd å kontakte konsulenter som har lang erfaring. Om nødvendig fjernes kateteret helt. For å unngå forverring av pasientens tilstand, er det nødvendig å umiddelbart reagere på manifestasjonene av symptomer på komplikasjoner, spesielt trombose.
Forebygging av komplikasjoner
For å forhindre utvikling av luftemboli, kreves det streng overholdelse av systemets tetthet. Etter at prosedyren er fullført, blir alle pasienter som har gjennomgått den foreskrevet røntgenstråler. Det forhindrer dannelsen av pneumothorax. En slik komplikasjon er ikke utelukket hvis kateteret var i nakken i lang tid. I tillegg kan venetrombose, utvikling av luftemboli, flere smittsomme komplikasjoner, som sepsis og suppurasjon, katetertrombose forekomme.
For å forhindre at dette skjer, bør alle manipulasjoner kun utføres av en høyt kvalifisert spesialist.
Vi undersøkte anatomien til den subclaviske venen, samt prosedyren for punktering.
Subclavian venekateterisering åpner virkelig store muligheter for behandling, forebygging og forbedring av livskvaliteten til pasienter. Å installere en permanent venøs tilgang gir pasienter mindre ubehag og smerte, og gjør det lettere for personalet å oppfylle medisinske resepter.
Indikasjoner
Et sentralt intravenøst kateter plasseres om nødvendig:
- i overvåking av sentralt venetrykk;
- langvarig administrering av antibiotika;
- langvarig parenteral ernæring hos kroniske pasienter;
- kjemoterapi;
- innføring av medisiner som forårsaker flebitt;
- plasmaferese og dialyse;
- blodoverføring, rehydrering.
Oftest er den subklavianske venen kateterisert, siden den er ganske stor og har praktisk supraklavikulær eller subklaviansk tilgang. Hvis det fortsatt er umulig å plassere et kateter i venen subclavia, utføres kateterisering av de indre og ytre hals- eller femoralvenene. Mulige teknikker for prosedyren er beskrevet av M. Rosen i forfatterens håndbok "Perkutan kateterisering av de sentrale venene."
Metodikk
Teknikken med kateterisering av venen subclavia innebærer å plassere pasienten på ryggen slik at hodet senkes ca. 15-20 grader i forhold til kroppen. Dette er nødvendig for å forhindre luftemboli. Hendene blir bedt om å bli strukket langs kroppen, og hodet vendes til siden motsatt av den der prosedyren skal utføres. En annen teknikk for å gi kroppen riktig posisjon er å legge en rulle langs ryggraden i området mellom skulderbladene, armen fra kateteriseringssiden forlenges og presses mot kroppen.
Stadier av installasjon av et venekateter ifølge Seldinger: a) et kar punkteres med en nål; b) en leder plasseres gjennom nålen inn i venen, og nålen fjernes; c) et kateter er trukket på lederen; d) kateteret settes inn i karet, og lederen fjernes
Operasjonsfeltet behandles omfattende i henhold til det sanitære og epidemiologiske regimet - tre ganger med en antiseptisk løsning. Deretter dekkes den med en steril serviett eller bleie slik at hele overflaten som legens hånd kommer i kontakt med, isoleres. Bare injeksjonsstedet forblir fritt. Den behandles med et antiseptisk middel for fjerde gang.
Deretter trekkes en novokainløsning inn i sprøyten og infiltrerende anestesi av huden og subkutant vev utføres. Deretter kommer novokain inn i sprøyten, en nål festes for å kateterisere den subclaviane venen og en injeksjon gjøres mellom det første ribben og kragebeinet. Nålen er rettet mot halshakket. Kontroll av nålens inntreden i venen utføres ved å trekke i stempelet, mens blod skal vises i sprøyten. Sprøyten kobles fra, og hullet på nålen klemmes med en finger for å forhindre emboli. En leder er installert gjennom nålen til en dybde på 12 cm, vanligvis en fiskesnøre av metall eller plast. Etter det fjernes nålen. Først settes en dilatator inn gjennom lederen, og øker diameteren på kanalen mellom kragebenet og ribben, den kommer ikke inn i karet.
Deretter fjernes dilatatoren, og subclavia-venen kateteriseres ifølge Seldinger - kateteret føres inn i venen langs guidewiren med vridende bevegelser, og guidewiren fjernes. Tilstedeværelsen av kateteret i venen overvåkes (blod må strømme inn i den vedlagte sprøyten). Etter det vaskes kateteret med isotonisk saltvann for å forhindre komplikasjoner i form av blodpropp og et infusjonssystem festes eller hullet lukkes med en steril hette. Den frie kanten av kateteret festes på huden ved å sy med silkeligaturer.
Sett for kateterisering av de sentrale venene i henhold til Seldinger fra bunnen og opp: kateter, dilatator (dilator), nål, skalpell, sprøyte, leder
Derfor bør et sett for sentral venekateterisering med seldinger inneholde: novokainløsning, heparin (5000 U / ml), antiseptika - jodløsning og alkohol 70 °, en 10 ml sprøyte, injeksjonsnåler, en kateteriseringsnål, suturnål med suturmateriale , kirurgiske klemmer og holdere, sterile våtservietter, bleier, bandasjemateriale, intravenøst kateter og guidewire i størrelsen som tilsvarer kateterets lumen.
Komplikasjoner
Installasjonen av et kateter i de sentrale venene kan være ledsaget av noen komplikasjoner - atriell og ventrikulær arytmi; hematomer; pneumo- og hemothorax; perforering av en vene; skade på luftrøret, nervestammer, hjerte.
Noen komplikasjoner kan håndteres med høykvalitets certofix katetre. De har en myk spiss (1) laget av polyuretan, som forhindrer vaskulær perforering og skade på intima. Også en skala (2) for å bestemme lengden på den intrakorporale delen av kateteret. De er laget av røntgentett materiale, som gir røntgenkontroll av plasseringen i karet. Hvis det er flere kanaler, er de fargekodet (3) for å identifisere de distale, midtre og proksimale kanalene. I tillegg til fikseringsvingene har hver kanal en bevegelig klemme (4) - en fiksator, som gjør det mulig å unngå å snu eller forskyve kateteret. Det er også et selvlukkende system (5) som reduserer risikoen for luftemboli eller blodlekkasje.
Alternativ
I verdenspraksis har det vært en tendens til å gå bort fra kateterisering av hovedvenene. Nesten alle oppgaver ved intravenøs terapi kan løses sikrere ved kateterisering av en perifer vene.
Denne metoden forårsaker praktisk talt ikke komplikasjoner med riktig installasjon og stell.
Perifer venekateterisering lar deg administrere medisiner som pasienten ikke kan ta oralt, doser tydelig konsentrasjonen av stoffet i blodet; gjennomføre hyppige kurs med intravenøs terapi; injisere narkotika, kontrollere blodtrykket; gjennomføre parenteral ernæring og rehydrering.
I tillegg kan du velge et sted på pasientens kropp hvor enheten ikke vil forårsake ubehag, og om nødvendig kan plasseringen endres. Perifer venekateterisering utføres på store kar i rette deler av kroppen. Som regel er disse venene plassert innenfor eller utenfor underarmen (oftest snakker vi om cubitalvenen i cubital fossa), og hvis de ikke er tilgjengelige, er karene i metacarpus eller baksiden av foten, temporale vener. hos spedbarn brukes.
En av hovedoppgavene er riktig valg av diameteren på kateteret for intravenøs punktering. Bruk den minste størrelsen som møter den medisinske utfordringen
Algoritme for handlinger ved plassering av et perifert venekateter
Forhåndsbestemme plasseringen av kateteret. En tourniquet påføres over dette stedet, og når venene er fulle, velges et kar som er egnet for prosedyren. Behandle huden med et antiseptisk middel, gni i retning av tourniquet. De tar en ledernål og går inn i huden i en vinkel på 15 grader, og en gang i en vene, parallelt. Tilstedeværelsen i karet kontrolleres av utseendet av blod i kontrollkammeret. Ledernålen trekkes mot seg selv, og kateteret flyttes fra nålen inn i venen. De tar av turneringen. Innløpet er enten dekket med et sterilt lokk eller et infusjonssett er festet. Den festes på huden ved å lime vingene på enheten ved hjelp av en spesiell lapp. For å forhindre trombose spyles kateteret med isotonisk saltvann gjennom den øvre injeksjonsporten.
Demontert kateter for perifere vener A. og montert B.: 1-nålsføring, 2-steril plugg, 3-lokk, 4-kateter, 5-øvre port
Komplikasjoner
Selv om denne prosedyren er teknisk enklere, kan det også forekomme komplikasjoner som hematom, arteriell punktering, flebitt/tromboflebitt, injeksjon av en løsning i perivaskulært vev.
Arteriell kateterisering
Hensikten med denne prosedyren er forskjellig fra den med sentral venekateterisering. Ved å gi konstant tilgang til den arterielle delen av sirkulasjonssystemet ved hjelp av et kateter, er det mulig å dynamisk kontrollere blodets trykk og gasssammensetning.
De mest nøyaktige målingene kan tas med femoral arteriekateterisering, spesielt hvis det oppstår alvorlig hypotensjon. Hvis det ikke er skarp hypotensjon, er det fullt mulig å installere et kateter i den radiale arterien. Men først bør det utføres en test for å vurdere utviklingen av bypass vaskulær seng. Hvis det er utilstrekkelig, bør dette installasjonsstedet forlates, siden avdelingene under enheten vil være utilstrekkelig forsynt med blod og oppleve hypoksi.
Et arteriekateter kan også plasseres over en guidewire ved hjelp av Seldinger-metoden. Den er laget av et materiale som er kompatibelt med vev og blod, har en glatt overflate som forhindrer dannelse av blodpropp, og et låsebeslag for kombinasjon med Luer-systemet.
Kateteriseringsprotokollen innebærer bruk av nålekateter på 20 G. Prosedyren foregår under aseptiske forhold. Stikkstedet bedøves, og under fingerkontroll av pulsbølgen settes en kanyle på åket inn i arterien. Når den er riktig plassert, slår en skarlagenrød pip av blod fra den åpne enden i takt med pulsen. Nålen fjernes, og enheten forblir i karet, den spyles med isotonisk saltvann og en trykkovervåkingsenhet er festet. Så skriv ned den arterielle kurven. Kateteret kan sutureres til huden eller festes med en bandasje som begrenser håndleddsfleksjon og holder systemet sikkert på plass.
Komplikasjoner
Som med alle typer kateterisering er blødninger, karskade, arteriell trombose, luft og tromboemboli, spasmer, iskemi og vevsnekrose og en smittsom prosess mulig.
For å forhindre nekrose i fingrene er det nødvendig å kontrollere blodtilførselen ved hjelp av pulsoksymetri gjennom en sensor plassert på pekefingeren.
Kateterpleie
Forebygging av komplikasjoner i nærvær av et subclavian eller perifert venekateter går i flere retninger.
- Bekjempe vaskulær trombose. Hver 4.-6. time må kateteret spyles med saltvann med tilsetning av heparin.
- Forebygging av infeksjon rundt innløpet. For det første utføres prosedyren i henhold til operasjonsreglene, og for det andre behandles huden rundt punkteringsstedet hver dag med en løsning av alkohol eller Lugol, alternerende med behandling med en løsning av kloramin eller borsyre er mulig.
- Forebygging av vaskulær skade fra kateterforskyvning.
- Forebygging av luftemboli ved negativt venetrykk.
Riktig vene- og arteriell kateteriseringsteknikk, samt kvalitetspleie, gjør at katetrene kan forbli i pasientens kropp i lang tid og trygt og gir et komplett utvalg av terapeutiske tiltak.
PUNKTIV VENEKATETERISERING(gresk, katetersonde; latin punctio-injeksjon) - innføring av et spesielt kateter i lumen av en vene ved perkutan punktering for terapeutiske og diagnostiske formål. K. v. varen begynte å brukes siden 1953 etter at Seldinger (S. Seldinger) tilbød en metode for perkutan punkteringskateterisering av arterier.
Takket være den opprettede instrumenteringen og den utviklede teknikken, kan kateteret settes inn i hvilken som helst vene som er tilgjengelig for punktering.
I en kile, praktisere punktering kateterisering av subclavian og femoral vener var mest utbredt.
Subclavia vene kateterisering
For første gang ble punkteringen av en subklavian vene utført i 1952 av R. Aubaniac. Den subclaviane venen har en betydelig diameter (12-25 mm), kateteriseringen er sjeldnere komplisert av flebitt, tromboflebitt, suppurasjon av såret, noe som tillater lang tid (opptil 4-8 uker), hvis indisert, å forlate kateteret i lumen.
Indikasjoner: behovet for langvarig infusjonsbehandling (se), inkludert hos pasienter i terminale tilstander, og parenteral ernæring (se); store vanskeligheter med å utføre venepunktur av saphenøse vener; behovet for å studere sentral hemodynamikk og biokjemiske blodbilder under intensivbehandling; gjennomføre kateterisering av hjertet (se), angiokardiografi (se) og endokardiell elektrisk stimulering av hjertet (se Kardiostimulering).
Kontraindikasjoner: betennelse i hud og vev i området av den punkterte venen, akutt trombose i venen som skal punkteres (se Paget-Schretter syndrom), kompresjonssyndrom i vena cava superior, koagulopati.
Teknikk. For kateterisering av venen subclavia kreves følgende: en nål for venepunktur minst 100 mm lang med en indre lumen av kanalen på 1,6-1,8 mm og et kutt av nålepunktet i en vinkel på 40-45°; et sett med katetre laget av silikonisert fluoroplast, 180-220 mm lang; et sett med ledere, som er en nylonstøpt streng 400-600 mm lang og med en tykkelse som ikke overstiger den indre diameteren til kateteret, men tett blokkering av lumen (du kan bruke Seldinger-settet); instrumenter for anestesi og fiksering av kateteret til huden.
Posisjonen til pasienten er på ryggen med hendene ført til kroppen. Venepunksjon utføres ofte under lokalbedøvelse; barn og personer med psykiske lidelser - under generell anestesi. Etter å ha koblet punkteringsnålen til en sprøyte som er halvfylt med en løsning av novokain, på et av de angitte punktene (Aubanyac-punktet brukes oftest; Fig. 1), blir huden gjennomboret. Nålen settes i en vinkel på 30-40° i forhold til brystoverflaten og føres sakte inn i rommet mellom kragebenet og 1. ribben mot øvre bakoverflate av sternoclavicular leddet. Når venen er gjennomboret, er det en følelse av å "falle gjennom" og blod vises i sprøyten. Trekk stempelet forsiktig mot deg, under kontroll av blodstrømmen inn i sprøyten, før nålen inn i venens lumen med 10-15 mm. Etter å ha koblet fra sprøyten, settes et kateter inn i nålens lumen til en dybde på 120-150 mm. Etter å ha festet kateteret over nålen, fjernes sistnevnte forsiktig fra den. Det er nødvendig å sørge for at kateteret er i venens lumen (i henhold til den frie blodstrømmen inn i sprøyten) og i tilstrekkelig dybde (i henhold til merkene på kateteret). Merket "120-150 mm" skal være på nivå med huden. Kateteret festes til huden med en silkesutur. En kanyle (Dufos nål) settes inn i den distale enden av kateteret, som er koblet til systemet for infusjon av løsninger eller lukket med en spesiell plugg, etter å ha fylt kateteret med heparinløsning på forhånd. Venekateterisering kan også utføres ved bruk av Seldinger-metoden (se Seldinger-metoden).
Varigheten av kateterets funksjon avhenger av riktig pleie av det (holde såret i punkteringskanalen under strenge aseptiske forhold, forhindre trombose av lumen ved å vaske kateteret etter hver avstengning i lang tid).
Komplikasjoner: veneperforering, pneumo-, hemothorax, tromboflebitt, sårsuppurasjon.
Femoral venekateterisering
Den første som rapporterte om lårvenepunkteringen var Luck (J.Y. Luck) i 1943.
Indikasjoner. Femoralvenekateterisering brukes hovedsakelig til diagnostiske formål: ileokavografi (se flebografi, bekken), angiokardiografi og hjertekateterisering. På grunn av den høye risikoen for å utvikle akutt trombose i lår- eller bekkenvenene, brukes ikke langvarig kateterisering av femoralvenen.
Kontraindikasjoner: betennelse i hud og vev i punkteringssonen, femoral venetrombose, koagulopati.
Teknikk. Kateteriseringen av femoralvenen utføres ved hjelp av instrumentene som brukes ved arteriell kateterisering etter Seldinger-metoden.
Posisjonen til pasienten er på ryggen med bena litt fra hverandre. Under lokalbedøvelse gjennombores huden 1-2 cm under inguinal (pupart) ligament i projeksjonen av lårarterien (fig. 2). Nålen settes i en vinkel på 45° mot overflaten av huden og skyves forsiktig innover til en pulserende arterie kjennes. Deretter avbøyes enden av nålen til den mediale siden og føres sakte oppover under lyskeligamentet. Tilstedeværelsen av nålen i lumen av venen bedømmes av utseendet på mørkt blod i sprøyten. Innføringen av et kateter i en vene utføres etter Seldinger-metoden.
Komplikasjoner: skade på venen, perivaskulær hematom, akutt venetrombose.
Bibliografi: Gologorsky V. A., etc. Klinisk evaluering av kateterisering av venen subclavia, Vestn, hir., t. 108, nr. 1, s. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, s. 1456, 1952; J of f a D. Supraklavikulær subklavion venepunktur og kateterisering, Lancet, v. 2, s. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrograd venografi av de dype benvenene, Ganad. med. Ass. J., v. 49, s. 86, 1943; Seldinger S. I. Katetererstatning av nål ved perkutan arteriografi, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, s. 368, 1953; Verret J.e. en. La voie jugulaire externe, Cah. Anest., t. 24, s. 795, 1976.
Punktering og kateterisering av hovedvenene (medisinsk manipulasjon)
Indikasjoner: intensiv infusjons-transfusjonsterapi, parenteral ernæring, avgiftningsterapi, intravenøs antibiotikabehandling, hjertesondering og kontrastering, CVP-måling, pacemakerimplantasjon, umulighet av perifer venekateterisering, etc. Bruk av punktering og kateterisering av hovedvenene har blitt den foretrukne metoden i forhold til intensivavdelinger og gjenopplivning.
Fordelene er muligheten for langvarig (opptil flere dager og uker) bruk av den eneste tilgangen til venesengen, muligheten for massive infusjoner og innføring av konsentrerte løsninger, ubegrenset mobilitet for pasienten i sengen, enkel pleie for pasienten osv.
Kontraindikasjoner: brudd på blodkoagulasjonssystemet, betennelse på stedet for punktering og kateterisering, traumer i kragebeinområdet, bilateral pneumothorax, alvorlig respirasjonssvikt med lungeemfysem, superior vena cava syndrom, Paget-Schretter syndrom.
For venepunktur og kateterisering av de sentrale venene kan vena cava superior og inferior brukes. Det er å foretrekke å utføre kateterisering av vena cava superior, fordi. samtidig opprettholdes pasientens mobilitet, CVP måles og risikoen for tromboemboliske komplikasjoner reduseres.
Hovedsakelig for kateterisering av vena cava superior brukes tilnærmingen gjennom venen subclavia. Den utbredte bruken av denne tilgangen, ifølge V.A. Gologorsky (1972), V.A. Zhuravlev (1985), E.A. Wagner (1986), Yu.F. Isakov og Yu.M. Lopukhin (1989), E.L. Bulanova og
P.A. Vorobiev (1996) og andre, skyldes de anatomiske og fysiologiske egenskapene til den subklavianske venen: venen utmerker seg ved en stor diameter, konstant plassering og klare topografiske og anatomiske landemerker; veneskjeden er smeltet sammen med beinhinnen i kragebenet og 1. ribbein. clavicular-thoracal fascia, som sikrer immobilitet av venen og forhindrer den i å kollapse selv med en kraftig reduksjon i blodvolum, når alle andre perifere vener kollapser; plasseringen av venen sikrer en minimal risiko for ekstern infeksjon, begrenser ikke mobiliteten til pasienter innenfor grensene for sengeleie; et betydelig lumen i venen og en rask blodstrøm i den forhindrer trombose, tillater administrering av hypertoniske løsninger, gir mulighet for samtidig administrering av betydelige mengder væske og i lang tid.
Dette inkluderer også fravær av ventiler i venens lumen, noe som sikrer tilstrekkeligheten av fysiske parametere ved måling av CVP. En slik uttalelse kan imidlertid stilles spørsmål ved hvis du blir kjent med verkene til V.Adachi (1933), V.N. Shevkunenko (1949), A.N. Maxi- "Menkov (1955).
Det lave trykket i venen og tettheten av vevet som omgir den forhindrer forekomsten av post-injeksjonshematomer.
Den subclaviske venen er en direkte fortsettelse av aksillæren, grensen mellom dem er den ytre kanten av det første ribben. Her ligger den på den øvre overflaten av 1. ribben bak kragebenet, plassert i prescalene gapet foran fremre scalene muskel, avviker deretter innover nedover og nærmer seg bakoverflaten av sternoclavicular joint, hvor den smelter sammen med den interne halsvenen. , og danner med den den brachiocephalic venen. Til venstre inn i venevinkelen til innstrømningen -
ingen thorax lymfatisk kanal, og til høyre - høyre lymfatisk kanal. fusjon høyre og venstre brachiocephalic årer danner den øvre vena cava. Foran på over alt subklavian vene separert fra hud kragebenet, når sitt høyeste punkt på nivå midten av det. Lateral del venen er anterior og ned fra subclavia arterie. Medial vene og arterie skiller den fremre scalene-muskelen fra plassert på den med phrenic nerve, drar til vene, og deretter til fremre mediastinum.
Hos nyfødte og barn under 5 år subclavian venen projiseres til midten av kragebenet, i en mer eldre alder - grense mellom intern og midten tredjedeler kragebenet. Diameter årer kl nyfødte 3-5 mm, hos barn under 5 år - 3-7 mm, hos barn eldre 5 år - 6-11 mm, hos voksne 11-26 mm i enden av karet. Venelengde hos voksne 2-3 cm.
For punktering og kateterisering av venen subclavia foreslås sub- og supraclavikulære tilganger (fig. 26).
Ris. 26. Punkteringsskjema kateterisering gjennom subklavian vene. 1 - halsvene; 2- sternocleidomastoideus muskel; 4 - kragebenet; 5 - subclavian vene; 6-1. ribbe; 7 - overlegen vena cava; åtte -
2. ribbein.
1. Subklavian måte:
Punkteringen av venen under kragebenet er mer berettiget, fordi. store venøse stammer strømmer gjennom den øvre veggen, thorax eller hals
lymfekanaler, over kragebenet, venen subclavia er nærmere kuppelen til pleura, mens nedenfra hun atskilt fra pleura med 1 ribben, arterien subclavia og plexus brachialis passerer over venen og utover.
Pasienten legges på ryggen med hendene ført mot kroppen. Det anbefales å heve fotenden av sengen med 15-25° for å øke venestrømmen, noe som gjør det lettere for blod å komme inn i sprøyten selv med minimal aspirasjon, og reduserer risikoen for luftemboli. Det bør huskes at Trendelenburgs stilling ikke tolereres godt av alle pasienter.
Pasientens hode dreies i motsatt retning fra punkteringen for å strekke den bakre scalene-muskelen, noe som bidrar til hevelse av venen.
Kateterisering av venen subclavia gjøres best til høyre, fordi. til venstre er det fare for skade på thorax lymfegang, som renner inn i venstre venevinkel. I tillegg er veien gjennom den til hjertet kortere, rettere, mer vertikal. Pleura er lenger unna høyre vene enn til venstre.
En punkteringsnål 10-12 cm lang, med et indre lumen på 1,5-2 mm og en spiss kuttet i en vinkel på 40-45 °, koblet til en sprøyte fylt med en løsning av novokain eller en isotonisk natriumkloridløsning, stikker hull på hud 1 cm ned fra den nedre kanten av kragebenet på grensen til dens indre og midtre tredjedel (ifølge Abuniak, 1952). Nålen settes i en vinkel på 45° i forhold til kragebeinet og 30-40° mot overflaten av brystet og føres sakte inn i rommet mellom kragebeinet og 1. ribben, og retter spissen av nålen bak kragebeinet til øvre kant av sternoklavikulærleddet. Nålen går vanligvis inn i den terminale delen av venen subclavia i en dybde på 1-1,5 cm hos nyfødte, 1,5-2,5 cm hos barn under 5 år, 3-4 cm hos voksne. Fremføringen av nålen inn i dypet av bløtvevet stopper fra det øyeblikket blod vises i sprøyten. Ved å trekke stempelet forsiktig mot deg, under kontroll av blodstrømmen inn i sprøyten, føres nålen inn i lumen med 1-1,5 cm.
Det skal huskes at lumen i den subclaviske venen, i motsetning til den oppfatning som har vært rådende i lang tid, endres avhengig av pustefasen: den øker ved utånding og avtar ved inspirasjon til den forsvinner (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin , A.V. Smirnov, 1991). Oscillasjonsamplituden kan nå 7-8 mm.
For å kontrollere riktig posisjon av nålens snitt i venen, hjelper det å påføre henholdsvis et hakk eller lodde på nålens paviljong,
rone av hennes skjerping. For å forhindre luftemboli i det øyeblikket nålen eller kateteret kobles fra sprøyten eller infusjonssystemet, blir pasienten bedt om å ta et dypt pust, holde pusten og lukke kanylen på nålen med fingeren, og under mekanisk ventilasjon øke trykk i respirasjonskretsen. Det anbefales å unngå punktering hos hostende pasienter eller når pasienten er i halvsittende stilling. Etter å ha koblet fra sprøyten, dekkes nålens paviljong umiddelbart med en finger. Gjennom nålens lumen settes en leder (en polyetylenlinje med en diameter på 0,8-1 mm og en lengde på 40 cm) inn til en dybde på 12-15 cm, ikke mindre enn kateterets lengde, hvoretter nålen fjernes forsiktig. Etter å ha satt et polyetylenkateter på lederen, føres det inn i venens lumen med 8-12 cm med rotasjons-translasjonsbevegelser, lederen fjernes (kateterisering ved Seldinger-metoden) (fig. 27). Kateteret skal penetrere venen fritt, uten anstrengelse, og enden skal være plassert i den øvre delen av vena cava superior, over perikardiet, i maksimumssonen.
Kateteriseringsteknikk
Rommet hvor CPV utføres bør være med et sterilt operasjonsrom: et omkledningsrom, en intensivavdeling eller en operasjonsstue.
Som forberedelse til CPV legges pasienten på operasjonsbordet med hodeenden senket 15° for å forhindre luftemboli.
Hodet dreies i motsatt retning av det punkterte, armene strekkes ut langs kroppen. Under sterile forhold er hundre dekket med verktøyene ovenfor. Legen vasker hendene som før en vanlig operasjon, tar på seg hansker. Operasjonsfeltet behandles to ganger med en 2% jodløsning, dekkes med en steril bleie og behandles igjen med 70 ° alkohol.
Subklavian tilgang En 0,5 % oppløsning av prokain injiseres intradermalt med en sprøyte med en tynn nål for å lage et "sitronskall" på et punkt som ligger 1 cm under kragebeinet på linjen som skiller midtre og indre tredjedel av kragebenet. Nålen føres medialt frem mot øvre kant av sternoklavikulærleddet, og foreskriver kontinuerlig en løsning av prokain. Nålen føres under kragebeinet og resten av prokainen injiseres der. Nålen fjernes.Med en tykk skarp nål, som begrenser dybden av dens innføring med pekefingeren, blir huden gjennomboret til en dybde på 1-1,5 cm på stedet for "sitronskallet". Nålen fjernes .. I en sprøyte med en kapasitet på 20 ml tas 0,9% løsning av natriumklorid opp til halvparten, en ikke veldig skarp (for å unngå punktering av arterien) nål 7-10 cm lang med en stump skråkant ende settes på. Retningen til skråkanten skal merkes på kanylen. Når du setter inn nålen, skal dens skråstilling være orientert i caudal-medial retning. Nålen settes inn i en punktering som tidligere er laget med en skarp nål (se ovenfor), mens dybden på mulig innføring av nålen bør begrenses av pekefingeren (ikke mer enn 2 cm). Nålen føres medialt mot den øvre kanten av sternoclavicular leddet, med jevne mellomrom trekker stempelet tilbake og kontrollerer blodstrømmen inn i sprøyten. Hvis det ikke lykkes, flyttes nålen tilbake uten å fjerne den helt, og forsøket gjentas, og endrer fremføringsretningen med flere grader. Så snart blod vises i sprøyten, injiseres noe av det tilbake i venen og suges tilbake i sprøyten, for å prøve å få en pålitelig tilbakestrømning av blod. Hvis et positivt resultat oppnås, blir pasienten bedt om å holde pusten og fjerne sprøyten fra nålen, klemme hullet med en finger .. En leder settes inn i nålen med lette skruebevegelser opp til halvparten, lengden er litt mer enn dobbelt så lang som kateteret. Pasienten blir igjen bedt om å holde pusten, lederen fjernes, kateterhullet lukkes med en finger, deretter settes en gummipropp på sistnevnte. Etter det får pasienten puste. Hvis pasienten er bevisstløs, utføres alle manipulasjoner knyttet til trykkavlastning av lumen på nålen eller kateteret i venen subclavia under utånding Kateteret kobles til infusjonssystemet og festes til huden med en enkelt silkesutur. Påfør en aseptisk bandasje.