Tynntarm: delinger, innervasjon, blodtilførsel, lymfedrenasje.
Intestinum tenue, tynntarmen, begynner ved pylorus og, etter å ha dannet en rekke løkkelignende bøyninger underveis, slutter i begynnelsen av tykktarmen. Hos en levende person overstiger ikke lengden av tynntarmen 2,7 m og er ekstremt variabel. I tynntarmen foregår mekanisk (fremme) og videre kjemisk prosessering av mat under forhold med en alkalisk reaksjon, samt absorpsjon av næringsstoffer.
Tynntarmen er delt inn i tre seksjoner: 1) tolvfingertarmen, tolvfingertarmen, - avdelingen nærmest magen, 25 - 30 cm lang; 2) jejunum, jejunum, som utgjør 2/5 av tynntarmen minus duodenum, og 3) ileum, ileum, - de resterende 3/5
Innervasjon, blodtilførsel, lymfedrenasje: Arterier i tynntarmen, aa. intestinales jejunales et ileales, kommer fra en. mesenterica superior. Duodenum lever av aa. pancreaticoduodenales superiores (fra a. gastroduodenalis) og fra aa. panereaticoduodenales inferiores (fra a. mesenterica superior). Venøst blod strømmer gjennom venene med samme navn inn i v. portae.
Lymfekar fører lymfe til nodi lymphatici coeliaci et mesenterici (se avsnittet om lymfesystemet).
Innervasjon fra det autonome nervesystemet. Tre nerveplexuser er lokalisert i tarmveggen: subserøs, plexus subserosus, musculo-intestinal, plexus myentericus og submucosal, plexus subserosus. Følelsen av smerte overføres gjennom sympatiske veier; redusert peristaltikk og sekresjon. N. vagus forbedrer peristaltikk og sekresjon.
35. Tynntarm: topografi og strukturelle trekk ved veggen til forskjellige avdelinger. tolvfingertarmen, tolvfingertarmen, omkranser hodet av bukspyttkjertelen i en hesteskoform. Fire hoveddeler skilles i den: 1) pars superior er rettet mot nivået av I lumbale vertebra til høyre og bakover og danner en nedadgående bøyning, flexura duodeni superior, går over i 2) pars descendens, som går ned, lokalisert til høyre for ryggraden, til III lumbal vertebra ; her skjer den andre vendingen, flexura duodeni inferior, og tarmen går til venstre og danner 3) pars horizontdlis (inferior), som går på tvers foran v. cava inferior og aorta, og 4) pars ascendens, stiger til nivå med I-II lumbal vertebra på venstre og foran. Topografi av tolvfingertarmen. På sin vei smelter tolvfingertarmen sammen med hodet på bukspyttkjertelen med innsiden av bøyningen; i tillegg er pars superior i kontakt med firkantet leverlapp, pars descendens - med høyre nyre passerer pars horizontalis mellom a. og v. mesentericae seperiores foran og aorta og v. cava inferior - bak. Duodenum har ikke mesenterium og er bare delvis dekket av bukhinnen, hovedsakelig foran. Forholdet til bukhinnen i området nærmest pylorus (ca. 2,5 cm) er det samme som i utløpsdelen av magen. Den fremre overflaten av pars descendens forblir avdekket av bukhinnen i dens midtre del, hvor pars aescendens er krysset foran av roten av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen; pars horizontalis er dekket av bukhinnen foran, bortsett fra et lite område hvor tolvfingertarmen krysses av roten av mesenteriet i tynntarmen, som inneholder vasa mesenterica superiores. Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, kan duodenum tilskrives ekstraperitoneale organer. Når pars ascendens duodeni passerer inn i jejunum på venstre side av 1. eller, oftere, 2. lumbale vertebra, oppnås en skarp bøyning av tarmrøret, flexura duodenojejunalis, og den første delen av jejunum går ned, fremover og til venstre. Flexura duodenojejunalis, på grunn av sin fiksering på venstre side av den andre lumbale vertebra, fungerer som et identifikasjonspunkt under operasjonen for å finne begynnelsen av jejunum.
Det er delen av fordøyelseskanalen mellom magen og tykktarmen. Tynntarmen er delt inn i tre seksjoner: tolvfingertarmen, jejunum og ileum. Begynnelsen og slutten av tynntarmen er festet ved roten av mesenteriet til den bakre veggen av bukhulen og har topografisk konstans. Gjennom resten av lengden av tynntarmen har en annen bredde på mesenteriet. På tre sider er de avgrenset av deler av den store tykktarmen, intestinum colon; topp - tverrgående tykktarm, tykktarm transversum; til høyre - stigende kolon, colon ascendens, til venstre - synkende, colon descendens, passerer inn i sigmoid colon, colon sigmoideum.
Kanten av tynntarmen, festet til mesenteriet, kalles mesenterisk, margo mesenterialis, det motsatte er fri, margo liber. Tynntarmens diameter avtar fra den første delen. Dette faktum forklarer, tilsynelatende, den vanligste obstruktive obstruksjonen og oppbevaringen av fremmedlegemer i den siste delen av tynntarmen. Tolv-mager bøyning, som regel, er godt uttrykt og har formen av bokstaven "L". For å lette funnet av flexura duodenojejunalis kan du bruke Gubarevs teknikk. For å gjøre dette tas et stort omentum med en tverrgående kolon i venstre hånd, trekkes og trekkes litt opp; fingrene på høyre hånd går langs mesenteriet i den tverrgående tykktarmen til ryggraden, skyv deretter av den til venstre og ta tak i tynntarmens løkke som ligger her. Dette vil være den første, faste løkken i tynntarmen.
^ Skille mellom ekstraorganiske og intraorganiske sirkulasjonssystemer tynntarmen. Det ekstraorganiske arterielle systemet er representert av systemet til den overordnede mesenteriske arterien: dens grener, arkader og rette kar. I tykkelsen av mesenteriet i tynntarmen går den øvre mesenteriske arterien, ledsaget av venen med samme navn, fra topp til bunn fra venstre til høyre, og danner en bueformet bøyning rettet av en bule til venstre. Den ender i høyre iliaca fossa med sin siste gren - en. ileocolica. Tynntarmsgrener (12-16) er delt inn i jejunale arterier, aa. jejunales, og ileo-tarm, aa. ileales. Hver av disse arteriene er delt inn i to grener: stigende og synkende. Den stigende grenen anastomoserer med den synkende grenen av den overliggende arterien, og den synkende grenen med den stigende grenen av den underliggende arterien, og danner buer (arkader) av første orden.
^ Ekstraorganårer tynntarmen begynner å dannes fra de direkte venene inn i systemet av venøse arkader, som danner venene i jejunum, vv. jejunales, ileum, vv. ileales og iliac-kolikkvene, v. ileocolica. Alle ekstraorganiske årer i tynntarmen, som smelter sammen, danner den øvre mesenteriske venen, v. mesenterica superior.
^ Lymfekar når de kommer ut av tynntarmen, går de inn i mesenteriet og er anordnet i henholdsvis to lag til to lag av bukhinnen. De efferente lymfekarene har en distinkt form på grunn av tilstedeværelsen av ofte lokaliserte klaffer. På sin vei fra tarmveggen til de sentrale lymfeknutene som ligger ved roten av mesenteriet langs mesenterial arterie superior på toppen av bukspyttkjertelen, blir lymfekarene avbrutt i de mellomliggende mesenteriske lymfeknutene. De er plassert i tre rader: den første raden med lymfeknuter er plassert langs den mesenteriske kanten av tarmen, den andre er plassert på nivået av de mellomliggende vaskulære arkadene, den tredje er langs hovedgrenene til den øvre mesenteriske arterien.
^ Innervasjon av tynntarmen utføres hovedsakelig av mesenteric plexus superior, plexus mesentericus superior. Den består av vegetative - parasympatiske (n. vagus) og sympatiske (hovedsakelig fra ganglion mesentericum superius av celiac plexus) grener.
^ Mesenteriske bihuler (bihuler). Høyre mesenterisk sinus (sinus), sinus mesentericus dexter, avgrenset ovenfor av mesenteriet av den transversale colon, til høyre av den stigende kolon, til venstre og under av mesenteriet i tynntarmen og terminal ileum. Fronten er dekket med et stort omentum. Den høyre mesenteric sinus er atskilt fra det lille bekkenet av den terminale delen av tynntarmen og dens mesenterium; med venstre mesenteric sinus har en melding over duodenal-jejunal flexur av tynntarmen.
^ Venstre mesenterisk sinus , sinus mesentericus sinister, ligger til venstre og nedover fra roten av mesenteriet i tynntarmen. Ovenfra er det begrenset av mesenteriet til den tverrgående tykktarmen, til venstre - den synkende tykktarmen og mesenteriet til sigmoid tykktarmen, til høyre - mesenteriet i tynntarmen. Venstre mesenterisk sinus kommuniserer vidt med bekkenhulen. Den øvre delen av venstre sinus er dekket foran av den større omentum, den tverrgående tykktarmen og dens mesenterium.
^ Revisjon av abdominale organer . Det utføres for å oppdage skadede organer i tilfelle mageskader, for å finne ut kilden til den inflammatoriske prosessen. Operasjonen utføres fra mediansnittet sekvensielt og metodisk. Hvis det er blod i bukhulen, undersøkes parenkymale organer først og fremst: lever, milt, bukspyttkjertel. Inspeksjon av hule organer. Først av alt utføres det når innholdet i magen eller tarmene blir funnet i bukhulen etter å ha åpnet det. Først undersøkes den fremre veggen av magen, dens pylorusregion, den øvre horisontale delen av tolvfingertarmen, og deretter den bakre veggen av magen.
^ Undersøkelse av tynntarmen utføres i streng rekkefølge fra dets overliggende faste område (flexura duodenojejunalis) (Gubarevs teknikk). Metodikken består i en nøye undersøkelse av hver løkke etter tur langs dens frie og mesenteriske kanter.
^ Kolonundersøkelse start med revisjon av den ileocecale vinkelen. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot høyre og venstre bøyninger av tykktarmen. Ved skade på den bakre veggen av den stigende eller synkende tykktarmen, åpnes det dannede hematomet gjennom de tilsvarende lumbalseksjonene, og bringer drenering til den skadede tarmen.
^ Revisjon av abdominale organer er fullført undersøkelse av de øvre delene av endetarmen, bunnen av blæren, livmoren med vedheng, konturene til begge nyrene.
Enteroenteroanastomose ende til ende. Separasjonen av mesenteriet fra tarmen kan gjøres på to måter: enten parallelt med tarmen ved kanten i nivå med de direkte arteriene, eller kileformet med foreløpig ligering av karene nærmere roten av mesenteriet (omfattende reseksjoner, svulster i tarmen).
^ Tarmreseksjon. På de proksimale og distale endene av den fjernede delen av tarmen i en skrå retning i en vinkel på 45° påføres stive hemostatiske klemmer slik at delen av tarmen som skal fjernes på siden motsatt av mesenterialkanten noe større. Med avgang 1,0-1,5 cm fra linjen til den foreslåtte reseksjonen og utover fra de påførte harde klemmene, påføres myk tarmsfinkter. Den delen av tarmen som skal fjernes utskjæres i skrå retning parallelt med de stive klemmene. Etter fjerning av det utskårne området, bringes endene av tarmen sammen. Dannelsen av enteroenteroanastomose begynner med å sy den bakre veggen med avbrutt serøs-muskulære suturer. Over catgut-suturen påføres nodal silke serøs-muskulære suturer på anastomosens fremre vegg. Åpningen i mesenteriet sys med separate silkesuturer.
^ Enteroenteroanastomose side til side . Mobilisering og reseksjon av tarmen utføres på samme måte som ved forrige metode, kun klemmer påføres på tvers av tarmen. Dannelsen av stumpen til adduktoren og efferente seksjoner av tarmen etter reseksjon utføres i henhold til Doyen-metoden, som består av følgende trinn: 1) ligering av tarmen med en catgut-ligatur under en klemme på det fastklemte området; 2) påføring av en veskestrengsutur i en avstand på 1,5 cm fra bandasjestedet; 3) nedsenking av stumpen med stramming av veskesuturen, over hvilken et antall avbrutte serøs-muskulære suturer påføres. Enteroenteroanastomose. De suturerte tarmsegmentene påføres isoperistalt på hverandre. Veggene i tarmsløyfene i 8 cm er forbundet med nodale serøs-muskulære. I en avstand på 0,75 cm fra suturlinjen kuttes veggen til en av tarmsløyfene. Etter å ha åpnet tarmens lumen, dreneres hulrommet i tarmsløyfen, hvoretter snittet forlenges i begge retninger parallelt med linjen til den serøs-muskulære suturen, og når ikke 1 cm til kanten. En kontinuerlig catgut-sutur påføres de bakre kantene av anastomosen gjennom alle lag av tarmveggen.
№ 66 Topografi av tykktarmen. Kolostomi. Operasjonen med å pålegge en unaturlig anus i henhold til Meidl-metoden.
Kolon er den siste delen av fordøyelseskanalen. Det starter fra ileocecal-krysset i høyre iliaca-region og slutter med endetarmen med anus. Tykktarmen er delt inn i tre deler: blindtarmen, blindtarmen, tykktarmen, tykktarmen og endetarmen, endetarmen. Den U-formede tykktarmen omgir tynntarmens løkker og er delt inn i stigende, tverrgående, synkende og sigmoide tykktarm. Stedet for overgangen til den ascendensende tykktarmen til den transversale tykktarmen skilles ut som høyre kolonfleksur, flexura coli dextra eller hepatisk krumning, og stedet for overgangen til den transversale tykktarmen til den synkende tykktarmen skilles ut som venstre kolonfold, flexura coli sinistra, eller miltkrumning.
^ Blindtarmen er dekket peritoneum fra alle. Den ascendensende tykktarmen er lokalisert mesoperitonealt. tverrgående
Tyktarmen ligger intraperitonealt og har et veldefinert mesenterium, mesocolon transversum. Den venstre bøyningen av tykktarmen er lokalisert intraperitonealt og har en distinkt mesenteri. Den synkende tykktarmen er lokalisert mesoperitonealt. Sigmoid colon er lokalisert intraperitonealt og har et veldefinert mesenterium.
^ De viktigste forskjellene mellom tykktarmen og tynntarmen er som følger:
2. Tykktarmen skiller seg fra tynntarmen i fargen. Tykktarmen er preget av en gråaktig, askete fargetone, og tynntarmen er rosa, lysere.
4. Tykktarmens vegg mellom muskelbåndene danner fremspring - haustra, haustrae coli, som skilles fra hverandre med avskjæringer.
^ Arteriell blodtilførsel ileocecal avdeling utføres av den iliokoliske arterien, en. ileocolica.
Arterie av blindtarmen, en. appendicularis, passerer vanligvis bak den siste delen av ileum, og går deretter i tykkelsen av mesenteriet av prosessen. Arteriene til den stigende tykktarmen er grener av en. colica dextra og en. kolika media. Arteriene i den tverrgående tykktarmen går fra a. kolika media og en. kolikk sinistra. Arteriene til den synkende tykktarmen er grener av en. kolica sinistra og en. sigmoidea. Arterier i sigmoid kolon, aa. sigmoideae, gå retroperitonealt, og deretter mellom bladene på mesenteriet, bare 2-4 grener. Superior rektal arterie, en. Rectalis superior, - den siste grenen av den nedre mesenteriske arterien - går til den ampulære delen av endetarmen. Den er forbundet med anastomoser med de underordnede sigmoideum og midtre rektale arterier.
^ Venøs seng Tykktarmen er sammensatt av intraparietale (intraorganiske) og ekstraparietale (ekstraorganiske) venøse kar. De intraorganiske venene i hvert lag av tarmveggen, som anastomoserer med hverandre, danner ekstraorganiske direkte vener ved den mesenteriske kanten, som strømmer inn i venelinjen som går parallelt med forløpet av tarmen. De ekstraorganiske venene i tykktarmen, med samme navn som arteriene, danner de øvre og nedre mesenteriske venene.
^ lymfesystemet Tykktarmen inkluderer intraorgan lymfatiske nettverk, lymfeknuter og efferente lymfekar. Intraorganiske lymfatiske nettverk av hvert lag av tarmveggen smelter sammen og danner efferente lymfekar som strømmer inn i lymfeknutene i det første stadiet, plassert på veggene i tarmen og langs dens mesenteriske kant. Lymfeknutene i de påfølgende stadiene er ordnet i en kjede langs grenene til de øvre og nedre mesenteriske arteriene.
innervasjon tykktarmen utføres av de sympatiske og parasympatiske delene av det autonome nervesystemet og viscerosensitive nerveledere. Kildene til autonom innervasjon er mesenteric plexus superior, plexus mesentericus superior, inferior mesenteric plexus, plexus mesentericus inferior, og intermesenteric plexus, plexus intermesentericus, som forbinder de tidligere, som parasympatiske fibre fra truncus posterior er passende.
^ Unaturlig anus kan brukes på hvilken som helst del av tykktarmen. Oftest påføres det på sigmoid tykktarmen. Prinsippet for dens dannelse skiller seg fra en kolostomi ved at det dannes en spore, som forhindrer avføring i å komme inn i det efferente kneet i tarmen. Indikasjoner: sår i endetarmen, ikke-fjernbare svulster, cicatricial innsnevring av endetarmen. Access - et skrått snitt i venstre iliaca-region parallelt og to tverrgående fingre over lyskeligamentet. Dissekere huden, aponeurosen av den ytre skrå muskelen i magen. Skille de indre skrå- og tverrmusklene. Peritoneum dissekeres og en løkke av sigmoid colon fjernes. Den parietale peritoneum sutureres til huden langs kantene av det kirurgiske snittet med separate avbrutte silkesuturer.
^ Opprettelse av en "spore". Adduktoren og efferente løkker i sigmoid-tykktarmen er suturert med avbrutt serøs-muskulære silkesuturer. Etter 2-3 dager åpnes den tilbaketrukne løkken av tarmen i tverrretningen, som et resultat av at det dannes to hull: det proksimale, som tjener til å avlede fekalt innhold, det distale, for å bringe medisiner til svulsten og fjern produktene fra den råtnende svulsten.
№ 67 Topografi av tynntarmen og tykktarmen. Tarmsuturer, generelle krav til tarmsutur. Suturering av penetrerende sår i tynntarmen.
Topografien til tynn- og tykktarmen er vurdert i spørsmål nr. 65, 66
^ Hovedforskjellene er som følger: tykktarm fra tynntarm :
1. Diameteren på tykktarmen er større enn tynntarmens, og
Den avtar gradvis i distal retning.
2. Tykktarmen skiller seg fra tynntarmen i fargen. Tykktarmen er preget av en gråaktig, askete fargetone, og tynntarmen er rosa, lysere.
3. De langsgående musklene er plassert ujevnt i tykktarmens vegg, og danner tre separate muskelbånd, teniae coli, som løper langs tarmen.
4. Tykktarmens vegg mellom muskelbåndene danner fremspring - haustra, haustrae coli, som skilles fra hverandre med avskjæringer.
5. På overflaten av det peritoneale dekket av tykktarmen er det prosesser av den serøse membranen, som kalles omentale prosesser, appendices epiploicae (omentales).
^ Under begrepet "tarmsutur" innebærer alle typer suturer påført veggen til et hult organ i fordøyelseskanalen (spiserør, mage, tarm), så vel som på andre hule organer som har et peritonealt dekke, muskelmembran, submukosal lag og slimhinne. Generelle krav til tarmsuturer: 1) observasjon av asepsis, forsiktig hemostase og minimalt traume på vev, spesielt slimhinnen og submukosallaget; 2) pålitelig tetthet ved å sikre bred kontakt med serøse overflater og tilpasning av de gjenværende lagene av veggen, spesielt under operasjoner på tykktarmen og galleveiene; 3) bruk av absorberbart materiale (catgut) ved påføring av suturer gjennom eller nedsenket til kantene av såret, vendt mot lumen i mage-tarmkanalen, og ikke-absorberbart - ved påføring av serøs-muskulære suturer; 4) i forbindelse med de peristaltiske bevegelsene i tarmen, er det bedre å påføre suturer fra absorberbart suturmateriale i form av kontinuerlige, og fra ikke-absorberbare - i form av nodale; 5) tarmsutur påføres med runde (stikkende) nåler (rette eller buede).
^ Suturering av sår i tynntarmen . Tilgang - median laparotomi. Med et lite stikksår legges en serøs-muskulær sutur rundt den, mens kantene strammes, senkes såret med pinsett inn i tarmlumen. Innskårne sår noen centimeter lange sys med dobbeltradssutur: 1) innvendig gjennom alle lag av tarmveggen - med katgut med innføring av kantene ifølge Schmiden; 2) ekstern serøs-muskulær - avbrutt silkesuturer. For å unngå innsnevring av tarmen sys langsgående sår i tverrretningen.
№ 68 Topografi av lumbalområdet. Fascia og cellulære formasjoner av det retroperitoneale rommet. Perinefrisk blokade.
Landemerker. På den øvre grensen av korsryggen er XI-XII-ribbene og deres frie ender sondert (XII-ribben kan noen ganger være fraværende). Nedenfor er hoftekammen lett følbar. Den ytre grensen faller sammen med en vertikal linje trukket fra enden av XI-ribben til hoftekammen. Bakerst til det høyeste punktet over hoftekammen er en fossa som er kjent som lumbaltrekanten. Ved palpasjon langs midtlinjen bestemmes ryggradsprosessene til de to nedre thorax- og alle korsryggvirvlene. Over den horisontale linjen som forbinder hoftekammene, palperes tuppen av spinous prosessen til IV lumbal vertebra.
Topografi. Huden er fortykket, inaktiv. Det subkutane vevet er dårlig utviklet. Den overfladiske fascien er godt definert og avgir en dyp fasciespore som skiller det subkutane vevet i to lag. Thoracolumbal fascia, fascia thoracolumbalis, danner tilfeller for musklene som inngår i lumbalområdet: mm. latissimus dorsi, obliquus externus et internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversus abdominis. første muskellag Korsryggen består av to muskler: latissimus dorsi og den ytre skråmuskelen i magen. Ekstern skrå magemuskel, m. obllquus externus abdominis, flat, bred. Dens bakre bunter er festet til hoftekammen. Som et resultat dannes en lumbal trekant, trigonum lumbale, mellom dem. Trekanten er avgrenset fra sidene av kantene på disse musklene, nedenfra - av hoftekammen. Bunnen er dannet av den indre skrå muskelen i magen. Den lumbale trekanten er et svakt punkt i lumbalområdet, hvor abscesser i retroperitonealvevet kan trenge inn og i sjeldne tilfeller kan lumbale brokk komme ut. Andre muskellag lumbalregionen er medialt m. erektor
Spinae, sideveis over - m. serratus posterior inferior, under - m. obliquus internus abdominis. Serratus posterior inferior, m. Serratus posterior inferior, og den indre skråmuskelen i magen, m. obliquus internus abdominis, utgjør den laterale delen av det andre muskellaget i lumbalområdet. Begge musklene, som vender mot hverandre med kanter, berører ikke, som et resultat av at det dannes et trekantet eller firkantet rom mellom dem, kjent som den lumbale firkanten, tetragonum lumbale. Sidene er fra over den nedre kanten av den nedre serratus-muskelen, nedenfra - den bakre (frie) kanten av den indre skrå muskelen i magen, fra innsiden - den laterale kanten av ryggradens ekstensor, fra utsiden og ovenfra - XII ribben. Bunnen er aponeurose av den tverrgående magemuskelen. Gjennom det kan abscesser av retroperitonealvevet spre seg til bakre bukvegg.
^ tredje muskellag lumbalområdet er representert av den tverrgående magemuskelen, m. tverrgående abdominis. Den dype overflaten av aponeurosen og den tverrgående abdominalmuskelen er dekket med en tverrfascie, fascia transversalis, som er en del av den intraabdominale fascia i abdomen, fascia endoabdominalis, som medialt danner tilfeller for m. Quadratus lumborum og mm. psoas major et minor, kalt henholdsvis fascia quadrata og fascia psoatis. I den øvre delen av lumbalområdet danner disse fasciene, som kondenserer, to leddbånd, som går over i hverandre og er kjent som arcus lumbocostalis medialis et lateralis. På den fremre overflaten av den firkantede muskelen under fascien som dekker den foran, i skrå retning fra innsiden til utsiden, fra topp til bunn, passerer nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis, og i et lignende gap på den fremre overflaten av psoas major-muskelen er n. genitofemoralis.
^ Retroperitonealt rom , spatium retroperitoneale. Mellom bakveggen av bukhulen, dekket med intraperitoneal fascia, og parietal peritoneum er det retroperitoneale rommet. Den retroperitoneale fascia, fascia retroperitonealis, starter fra fascia endoabdominalis og parietal peritoneum i nivå med den bakre aksillære linjen, hvor bukhinnen går fra sideveggen av magen til baksiden. Fascia prerenalis passerer som et felles ark foran fettvevet som dekker nyrene foran, danner et fascialhus for binyrene på toppen, vokser sammen med det tilsvarende området av fascia retrorenalis, og er festet til venstre til det fibrøse vevet som omgir den øvre mesenteriske arterien og cøliakistammen, og til høyre til det fasciale tilfellet av de nedre hule venene. Nyrefascien, fascia retrorenalis, er også godt utviklet på nivå med nyrene. Over, over binyrene, smelter den sammen med prerenal fascia og er festet til fascietilfellene av bena på mellomgulvet. Fasciaen til de stigende og synkende delene av tykktarmen, eller den retrokoliske fascien, fascia retrocolica, dekker deres ekstraperitoneale områder. Den retrokoloniske fasciaen til den ascendensende tykktarmen er medialt forbundet med tallrike plater med fascien som dekker roten av mesenteriet i tynntarmen, og den retrokoloniske fascien til den synkende tykktarmen går tapt i vevet ved dens indre kant. Mellom de beskrevne fasciale arkene i det retroperitoneale rommet skal det skilles mellom tre lag fiber: retroperitoneal, pararenal og paraintestinal.
^ Det første laget av retroperitonealt vev , textus cellulosus retroperitonealis, er det retroperitoneale cellerommet. Dens fremre vegg er dannet av fascia retrorenalis, den bakre av fascia-endoabdominalis.
^ Det andre laget av retroperitonealt vev omgir nyren, som ligger mellom fascia retrorenalis og fascia prerenalis, og er en fettkapsel av nyren, capsula adiposa renis, eller paranephron, paranephron. Paranefronet er delt inn i tre seksjoner: det øvre er det fascio-cellulære tilfellet av binyrene, det midterste er nyrenes egen fettkapsel og det nedre er det fascio-cellulære tilfellet av urinlederen. Periureteral fiber, paraureterium, innelukket mellom fascia preureterica og fascia retroureterica, strekker seg langs urinlederen i hele lengden.
^ Tredje lag av retroperitonealt vev ligger bak de stigende og synkende delene av tykktarmen og kalles peri-intestinal fiber, paracolon.
Pararenal blokade. Indikasjoner: nyre- og leverkolikk, kolecystitt, biliær dyskinesi, pankreatitt, peritonitt, forverring av magesår, dynamisk tarmobstruksjon, sjokk ved alvorlige skader i underekstremitetene. Posisjonen til pasienten på den friske siden på rullen. En nålinjeksjon på toppen av vinkelen dannet av XII-ribben og den ytre kanten av muskelen - likeretteren til kroppen; en lang nål settes inn vinkelrett på overflaten av kroppen. Ved kontinuerlig injeksjon av en 0,25 % løsning av novokain, føres nålen til en slik dybde at det er en følelse av penetrering av enden gjennom den retrorenale fascia inn i det frie cellerommet. Når nålen kommer inn i det perirenale vevet, stopper den omvendte væskestrømmen fra den. 60 - 80 ml av en 0,25 % løsning av novokain injiseres i det perirenale vevet. Blokaden utføres på begge sider.
№ 69 Topografi av nyrene, urinlederne og binyrene. Operativ tilgang til nyrene og urinlederne.
Nyrene, omgitt av sin egen fettkapsel, er plassert i det øvre retroperitoneale rommet på begge sider av ryggraden. I forhold til bakveggen av bukhulen ligger nyrene i lumbalområdet på nivå med XII thoracic, I og II lumbal vertebrae.
Høyre nyre ligger vanligvis lavere enn venstre. Den øvre kanten av høyre nyre er på nivå med det ellevte interkostalrommet, og porten er under XII-ribben, mens den øvre kanten av venstre nyre er plassert på nivå med den øvre kanten av XI-ribben, og porten er på nivå med XII-ribben. I forhold til ryggraden er portene til nyrene på nivå med kroppen til den første lumbale vertebra. Nyren er bønneformet. I hver nyre skilles de fremre og bakre overflatene, de ytre (konvekse) og indre (konkave) kantene, øvre og nedre ende. På den indre kanten av den er nyreportene, hilum renalis. De øvre polene i nyrene konvergerer, og de nedre polene divergerer. Ved nyrenes porter ligger nyrearterie, vene, grener av nyreplexus, lymfekar og noder, omgitt av fettvev, bekkenet, som går nedover i urinlederen. Alle disse formasjonene utgjør nyrestammen. I nyrepedikelen er nyrebekkenet med begynnelsen av urinlederen plassert bak, noe høyere og anteriort - nyrearterien, enda mer anteriort og høyere - nyrevenen med dens grener. Over og noe anteriort og medialt fra øvre pol over hver nyre i kapselen ligger binyrene, gl. suprarenalis, som grenser til dens bakre overflate til diafragma. Foran høyre nyre er leveren (ved øvre pol), høyre bøyning av tykktarmen (utenfor) og den nedadgående delen av tolvfingertarmen (ved porten). Venstre nyre med kapselen foran ligger ved siden av milten - ytterst, fundus i magen - ved den øvre polen, halen av bukspyttkjertelen - ved nyreporten og venstre bøyning av tykktarmen - ved ytterkant av nedre stang.
^ Nyrearterier, aa. renales, avvike fra sideveggene til abdominal aorta under den øvre mesenteriske arterien på nivå med I-II lumbale vertebrae og gå til portene til nyrene. Aa avgår fra begge nyrearteriene. suprarenales inferiores, og ned - rr. ureterici. Ved hilum av nyren deler nyrearterien seg i to grener: den større fremre og bakre. De forgrener seg i nyreparenkymet og danner to vaskulære systemer: pre- og retropelvic. Naturen til den intraorganiske forgreningen av arteriene gjør det mulig å skille 5 uavhengige territorier når det gjelder blodtilførsel - 5 nyresegmenter, som arterielle grener med samme navn er egnet til. Den fremre grenen av nyrearterien leverer blod til 4 av dem, og avgir arteriene: det øvre segmentet, en. segmenti superiris; øvre fremre segment, en. segmenti anterioris superioris; nedre fremre segment, en. segmenti anterioris inferioris, og det nedre segmentet, en. segmenti inferioris. Den bakre grenen av nyrearterien gir bare arterien til det bakre segmentet, en. segmenti posteri og rr. ureterici. De ekstraorganiske grenene av nyrearteriene anastomerer med hverandre, så vel som med karene i fettkapselen, binyrene og mellomgulvet.
^ Nyreårer, vv. renales, drenere inn i den nedre vena cava. En del av binyrene strømmer inn i nyrevenene, og i tillegg den venstre testikkelvenen (ovarievenen), v. testicularis (ovarica) sinistra. Nyrenes vener og deres sideelver fra systemet til den nedre vena cava anastomose med venene i portalsystemet, og danner porto-caval anastomoser med miltvenen, gastriske vener, øvre og nedre mesenteriske vener.
^ Lymfekar i nyrene danner to systemer: overfladisk og dyp. Overfladiske kar er lokalisert i den fibrøse kapselen i nyren, dypt - i parenkymet i nyren.
^ Innervering av nyrene utføres av renal nerve plexus, plexus renalis. Kildene til dannelsen er 4-6 grener av cøliaki plexus, n. splanchnicus minor og renal aorta node.
^ Binyrene, glandulae suprarenales. Binyrene er plassert over nyrenes øvre poler, på nivå med XI-XII thoraxvirvlene. De er innelukket i fasciekapsler dannet av nyrefascien, og deres bakre overflater er ved siden av lumbalmembranen. Den ekstraperitoneale overflaten av leveren er tilstøtende til høyre binyre foran, og den nedre vena cava er tilstøtende dens mediale kant. Den fremre overflaten av venstre binyre med sin kapsel er dekket av parietal bukhinnen i bakveggen av omentalsekken. Foran og nedre er venstre binyre ved siden av bukspyttkjertelen med miltkar.
^ Arteriell blodtilførsel hver binyre utføres av de øvre, midtre og nedre binyrene, aa. suprarenales superior, media et inferior, hvorav den øvre er en gren av den nedre phrenic arterie, den midterste er en gren av abdominal aorta, og den nedre er den første grenen av nyrearterien.
^ Venøs utstrømning forekommer på en enkelt v. suprarenalis. Venstre binyrevene renner inn i venstre nyrevene, den høyre - inn i høyre nyre eller nedre vena cava . Innervering utføres fra binyreplexusene, som er dannet av grener av cøliaki, nyre, diafragmatisk og abdominal aortaplexus, samt grener av cøliaki og vagusnerver.
^ Urinledere, urinledere. Urinlederne er glatte muskler, noe flate rør som drenerer urin fra nyrebekkenet inn i blæren, og strømmer inn i den nær halsen ved hjørnene av bunnen av blæretrekanten. Det er to deler av urinlederen: lokalisert retroperitonealt
Abdominaldelen, pars abdominalis, og bekkendelen, pars pelvina, liggende i det subperitoneale vevet i det lille bekkenet. Det er tre innsnevringer: i begynnelsen, på stedet der bekkenet passerer inn i urinlederen; den midterste, i nivå med skjæringspunktet mellom iliaca-karene og grenselinjen ved urinlederen, og den nedre, nær sammenløpet med blæren. Urinlederne ligger på m. psoas med sin fascia og i den nedre delen av korsryggen krysser vasa testicularia (ovarica), som ligger inne og bak dem.
^ I blodtilførselen til den lumbale delen av urinlederen hovedsakelig involvert
Nyre- og testikulære (ovariearterier). Utstrømningen av lymfe er rettet til nodene som ligger rundt abdominal aorta og inferior vena cava. Abdominale urinledere innervert fra plexus renalis, bekken - fra plexus hypogastricus.
№ 70 Topografi av abdominal aorta og inferior vena cava. Nerveplexuser, lymfeknuter i det retroperitoneale rommet. Operativ tilgang til nyrene og urinlederne
Innerveringen av tynntarmen utføres av grener av superior mesenteric plexus, som følger med den superior mesenteriske arterien og dens grener.
Denne plexus er dannet fra cøliaki plexus.
1 - truncus coeliacus; 2 - a. lienalis; 3 - gangl. mesentericum superius; 4 - plexus lienalis; 5 - plexus aorticus abdominalis; 6 - plexus mesentericus superior; 7 - kolon descendens; 8 - løkker i tynntarmen; 9 - mesenterium; 10 - a. ileocolica; 11 - vedlegg vermiformis; 12 - blindtarm; 13 - kolon ascendens; 14 - a. colica dextra; 15 - a. et v. mesenterica superior; 16 - bukspyttkjertelen (delvis utskåret); 17 - v. lienalis; 18 - v. portae; 19 - tolvfingertarmen; 20 - a. hepatica communis; 21 - aorta abdominalis.
Strukturen til mesenteric plexus superior er veldig variabel. I noen tilfeller, foran den innledende delen av den øvre mesenteriske arterien, er 4-5 små noder koblet til hverandre, samt til cøliaki og aorta plexus. I andre tilfeller er en stor node lokalisert på den fremre overflaten av den øvre mesenteriske arterien, forbundet med nervegrener til plexus coeliacus og plexus aorticus abdominalis (A. H. Maksimenkov).
Grener går fra de sympatiske nodene til bukspyttkjertelen, tynntarmen, så vel som til den blinde, stigende og tverrgående tykktarmen.
"Atlas over operasjoner på bukveggen og bukorganene" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko
Formen på tolvfingertarmen er svært ustabil. Oftest har tarmen en hesteskoform, i mer sjeldne tilfeller en ringformet eller kantet form. "Atlas over operasjoner på bukveggen og bukorganene" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko
I klinisk praksis er flexura et plica duodenojejunalis av stor betydning, da de styrer søket etter den første delen av tynntarmen i tilfeller av kirurgisk inngrep (gastroenterostomi, magereseksjon, tarmplastisk kirurgi i spiserøret, etc.). For å finne dem trenger du et stort omentum, løft den tverrgående tykktarmen og dens mesenterium oppover, og flytt løkkene i tynntarmen til venstre og ...
Posisjonen til tolvfingertarmen er ikke konstant, den avhenger av alder, fedme og andre faktorer. I høy alder, så vel som hos avmagrede forsøkspersoner, ligger tolvfingertarmen lavere enn hos unge, velnærede forsøkspersoner (F. I. Valker). Plasseringsnivået til de enkelte delene av tolvfingertarmen i forhold til skjelettet er også forskjellig i variabilitet. Følgende forhold til skjelettet observeres oftest: den øvre delen av tolvfingertarmen ...
Alternativer for sammenløpet av ileum til blinde På siden av slimhinnen til terminal ileum, på stedet for overgangen til tykktarmen, er det en ileocecal ventil, valvula ileocaecalis. Det dannes av slimhinnen og det sirkulære laget av musklene i ileum. Den skiller mellom øvre og nedre lepper, som er rettet inn i tykktarmens lumen. I området av den ileocecale vinkelen over den endelige ...
Peritoneum dekker tolvfingertarmen ujevnt. Dens øvre del er blottet for peritoneal dekke bare i området av den bakre nedre halvsirkelen av tarmveggen, dvs. på stedet der tarmen kommer i kontakt med hodet til bukspyttkjertelen, portvenen, den vanlige gallegangen og gastroduodenal arterie. Derfor kan vi anta at den første delen av tarmen er lokalisert mesoperitonealt. Det samme bør bemerkes angående den stigende delen av tarmen ....
Struktur
Tynntarm er en innsnevret del av tarmrøret.
Tynntarm er veldig lang, representerer hoveddelen av tarmen og varierer fra 2,1 til 7,3 meter hos hunder. Opphengt på et langt mesenterium danner tynntarmen løkker som fyller det meste av bukhulen.
Tynntarm kommer ut fra enden av magesekken og er delt inn i tre forskjellige seksjoner: tolvfingertarmen, jejunum og ileum. Duodenum utgjør 10 % av tynntarmens totale lengde, mens de resterende 90 % av tynntarmens lengde består av jejunum og ileum.
blodforsyning
Veggen til den tynne seksjonen er rikt vaskularisert.
arterielt blod går inn gjennom grenene til abdominal aorta - kranial mesenteriarterien, og til tolvfingertarmen også gjennom leverarterien.
Venøs utstrømning har sin opprinnelse i kranial mesenteric vene, som er en av røttene til portvenen i leveren.
Lymfedrenasje fra tarmveggen kommer fra lymfebihulene i villi og intraorgankar gjennom mesenteriske (tarm) lymfeknuter inn i tarmstammen, som renner inn i lumbalsisternen, deretter inn i thorax lymfegang og kranialvena cava.
innervasjon
Nervetilførselen til den tynne seksjonen er representert av grener av vagusnerven og postganglioniske fibre i solar plexus fra semilunar ganglion, som danner to plexuser i tarmveggen: intermuskulær(Auerbach) mellom lagene i muskelhinnen og submukosal(Meissner) i det submukosale laget.
Kontroll av tarmaktiviteten fra nervesystemet utføres både gjennom lokale reflekser og gjennom vagale reflekser som involverer nerveplexus submucosal og intermuskulær nerveplexus.
Tarmens funksjon reguleres av det parasympatiske nervesystemet, hvis senter er medulla oblongata, hvorfra vagusnerven (det 10. kranienerveparet, respiratorisk-tarmnerven) går til tynntarmen. Sympatisk vaskulær innervasjon regulerer trofiske prosesser i tynntarmen.
Prosessene med lokal kontroll og koordinering av motilitet og sekresjon av tarmen og tilknyttede kjertler er av en mer kompleks natur, og involverer nerver, parakrine og endokrine kjemikalier.
Topografi
Tarmmembraner
Tynntarmens funksjonelle egenskaper setter et avtrykk på dens anatomiske struktur. Tildele slimhinne og submukosalt lag, muskuløs (eksterne langsgående og indre tverrgående muskler) og serøs slimhinnen i tarmen.
slimhinne
slimhinne danner mange enheter som øker sugeflaten betydelig.
Disse enhetene inkluderer Sirkulære folder eller Kirkrings folder, i dannelsen som ikke bare slimhinnen er involvert, men også det submukosale laget, og villi som gir slimhinnen et fløyelsmykt utseende. Foldene dekker 1/3 eller 1/2 av tarmens omkrets. Villi er dekket med et spesielt grensepitel, som utfører parietal fordøyelse og absorpsjon. Villi, sammentrekkende og avslappende, gjør rytmiske bevegelser med en frekvens på 6 ganger per minutt, på grunn av at de under sug fungerer som en slags pumper.
I midten av villus er den lymfatiske sinus, som mottar produktene fra behandlingen av fett. Hver villus fra submucosal plexus inkluderer 1-2 arterioler, som brytes opp i kapillærer. Arterioles anastomose med hverandre og under suging, alle kapillærer funksjon, mens under en pause - korte anastomoser. Villi er trådlignende utvekster av slimhinnen, dannet av løst bindevev rikt på glatte myocytter, retikulinfibre og immunkompetente celleelementer, og dekket med epitel.
Lengden på villi er 0,95-1,0 mm, deres lengde og tetthet avtar i kaudal retning, det vil si i ileum er størrelsen og antallet villi mye mindre enn i tolvfingertarmen og jejunum.
Histologisk struktur
Slimhinnen i den tynne delen og villi er dekket med et enkeltlags søyleepitel, der det er tre typer celler: søyleepitelceller med en stripete kant begereksokrinocytter(utskiller slim) og gastrointestinale endokrinocytter.
Slimhinnen i den tynne delen er fylt med mange parietalkjertler - de generelle tarmkjertlene eller Lieberkün-kjertlene (Lieberküns krypter), som åpner seg inn i lumen mellom villi. Antall kjertler er i gjennomsnitt omtrent 150 millioner (i tolvfingertarmen og jejunum er det 10 tusen kjertler per kvadratcentimeter overflate, og i ileum 8 tusen).
Kryptene er foret med fem typer celler: epitelceller med tverrstripet kant, goblet glandulocytter, gastrointestinale endokrinocytter, små kantløse celler i bunnen av kryptene (stamceller i tarmepitelet) og enterocytter med acidofile korn (Paneth-celler). Sistnevnte skiller ut et enzym som er involvert i spaltningen av peptider og lysozym.
Lymfoide formasjoner
Til tolvfingertarmen tubular-alveolar duodenal, eller Bruners kjertler, som åpner seg i krypter, er karakteristiske. Disse kjertlene er så å si en fortsettelse av de pyloriske kjertlene i magen og befinner seg kun på de første 1,5-2 cm av tolvfingertarmen.
Endesegmentet til den tynne delen ( ileum) er rik på lymfoide elementer som ligger i slimhinnen i forskjellige dybder på siden motsatt av mesenteriets feste, og er representert av både enkeltstående (ensomme) follikler og deres klynger i form av Peyers flekker.
Plakk begynner allerede i den siste delen av tolvfingertarmen.
Det totale antallet plaketter er fra 11 til 25, de er runde eller ovale i form, fra 7 til 85 mm lange og 4 til 15 mm brede.
Lymfoidapparatet deltar i fordøyelsesprosessene.
Som et resultat av den konstante migreringen av lymfocytter inn i tarmlumen og deres ødeleggelse, frigjøres interleukiner, som har en selektiv effekt på tarmmikrofloraen, regulerer sammensetningen og fordelingen mellom de tynne og tykke seksjonene. Hos unge organismer er lymfeapparatet godt utviklet, og plakkene er store.
Med alderen er det en gradvis reduksjon av lymfoide elementer, som kommer til uttrykk i en reduksjon i antall og størrelse på lymfestrukturer.
Muskelmembran
Muskelmembran representert av to lag med glatt muskelvev: langsgående og sirkulær, og det sirkulære laget er bedre utviklet enn det langsgående.
Den muskulære pelsen gir peristaltiske bevegelser, pendelbevegelser og rytmisk segmentering, på grunn av hvilken innholdet i tarmen flyttes og blandes.
Serøs membran
Serøs membran- visceral peritoneum - danner et mesenterium, hvor hele den tynne delen er suspendert. Samtidig er mesenteriet til jejunum og ileum bedre uttrykt, og derfor er de kombinert under navnet på den mesenteriske tarmen.
Funksjoner
I tynntarmen fullføres fordøyelsen av maten under påvirkning av enzymer produsert av parietal ( lever og bukspyttkjertelen) og nær veggen ( Lieberkuhn og Brunner) kjertler, de fordøyde produktene absorberes i blodet og lymfen, og den biologiske desinfeksjonen av de innkommende stoffene utføres.
Sistnevnte skyldes tilstedeværelsen av mange lymfoide elementer innelukket i veggen av tarmrøret.
Den endokrine funksjonen til den tynne seksjonen er også stor, som består i produksjon av visse biologisk aktive stoffer av intestinale endokrinocytter (sekretin, serotonin, motilin, gastrin, pankreozymin-cholecystokinin, etc.).
Det er vanlig å skille mellom tre deler av den tynne delen:
- startsegment, eller tolvfingertarmen,
- midtsegmentet, eller jejunum,
- og sluttsegment, eller ileum.
Duodenum
Struktur
Duodenum er den første delen av tynntarmen, som er forbundet med bukspyttkjertelen og den vanlige gallegangen og har form av en løkke som vender caudalt og ligger under korsryggen.
Lengden på tarmen er i gjennomsnitt 30 cm eller 7,5 % av lengden på den tynne delen. Denne delen av den tynne delen er preget av tilstedeværelsen av tolvfingertarmen (Bruners) kjertler og en kort mesenteri, som et resultat av at tarmen ikke danner løkker, men danner fire uttalte viklinger.
Topografi
Den kraniale delen av tarmen dannes S-formet, eller sigmoid gyrus, som er lokalisert i området av pylorus, mottar kanalene i leveren og bukspyttkjertelen og stiger dorsalt langs den viscerale overflaten av leveren.
Under høyre nyre gjør tarmen en sving caudalt - dette kranial gyrus i tolvfingertarmen, og går til synkende del, som er plassert i høyre iliaca.
Denne delen passerer til høyre for roten av mesenteriet og under 5.-6. korsryggvirvel passerer til venstre side tverrgående del, deler mesenteriet i to røtter på dette stedet, og former caudal gyrus i tolvfingertarmen.
Deretter ledes tarmen kranialt til venstre for roten av mesenteriet som stigende del. Før den når leveren, dannes den duodenal-jejunal gyrus og går over i jejunum. Dermed dannes en smal løkke av den fremre mesenteriske roten under ryggraden, som inneholder høyre lapp i bukspyttkjertelen.
Jejunum
Struktur
Jejunum er den lengste delen av den tynne delen, er omtrent 3 meter, eller 75 % av lengden på den tynne delen.
Tarmen har fått navnet sitt på grunn av at den har et halvsovende utseende, det vil si at den ikke inneholder masseinnhold. I diameter overstiger den ileum som ligger bak den og utmerker seg ved et stort antall kar som passerer i et velutviklet mesenterium.
På grunn av sin betydelige lengde, utviklede folder, tallrike villi og krypter, har jejunum den største absorpsjonsflaten, som er 4-5 ganger større enn overflaten av selve tarmkanalen.
Topografi
Tarmen danner 6-8 nøster, som er lokalisert i regionen av xiphoid brusk, navleregionen, den ventrale delen av både sukk og lysker.
Ileum
Struktur
Ileum er den siste delen av den tynne seksjonen, og når en lengde på omtrent 70 cm, eller 17,5 % av lengden på den tynne seksjonen. Utad er tarmen ikke forskjellig fra den magre. Denne avdelingen er preget av tilstedeværelsen av et stort antall lymfoide elementer i veggen. Endedelen av tarmen kjennetegnes av tykkere vegger og den høyeste konsentrasjonen av Peyers flekker. Denne seksjonen løper rett under 1-2 lumbalvirvel fra venstre til høyre og flyter inn i blindtarmen i regionen til høyre iliaca, og forbinder den med et leddbånd. Ved sammenløpet av ileum til blinde dannes den innsnevrede og fortykkede delen av ileum ileocecal ventil, eller ileal papilla, som har form av en avlastningsringformet spjeld.
Topografi
Denne delen av tynntarmen har fått navnet sitt på grunn av den topografiske nærheten til hoftebenene, som den tilhører.
Mer detaljerte råd
om behandling, forebygging og laboratoriediagnostikk
Du kan komme i vår klinikk
"Veles-Vet"