Kazharskaya E.Yu.
Barnekirurgisk avdeling, RSMU
De siste årene har laparoskopi, som en metode for å behandle ulike kirurgiske patologier, blitt mer og mer populær i verden. Først av alt, på grunn av den lave traumatiske naturen til denne typen operasjon, de brede mulighetene for å diagnostisere og bestemme taktikken for videre kirurgisk behandling, redusere risikoen for adhesiv sykdom og gode kosmetiske resultater. Behandlingskostnadene reduseres hovedsakelig på grunn av redusert liggetid på sykehuset og redusert behov for postoperative analgetika.
Jeg tror det ikke er nødvendig å overbevise noen i dette publikumet om fordelene med den laparoskopiske teknikken sammenlignet med tradisjonell laparotomi for visse typer kirurgisk patologi. Imidlertid, i forbindelse med introduksjonen av denne metoden, står anestesilegen, spesielt for barn, overfor en rekke spesifikke problemer knyttet til særegenhetene ved å opprettholde kroppens vitale funksjoner under operasjonen. Det skal bemerkes at den moderne litteraturen beskriver anestesiproblemene ved laparoskopiske intervensjoner hos voksne ganske godt, og det er nesten ingen slik informasjon fra pediatrisk praksis.
Det særegne ved bedøvelsesbehandlingen av laparoskopier bestemmes først og fremst av tilstedeværelsen av pneumoperitoneum.
Det er kjent at gassen som føres inn i bukhulen jevnt øker trykket i den. Et av de viktigste resultatene av dette er mulig kompresjon av vena cava og til og med aorta lokalisert retroperitonealt. Ekstern kompresjon av vena cava inferior og iliacvener allerede ved trykk i br. hulrom 14 mm Hg hos voksne fører til "pressing" av blod til periferien, noe som forårsaker en betydelig (opptil 20% av den opprinnelige) reduksjon i venøs retur til hjertet. I direkte korrelasjon med trykknivået i br. hulrom er også indikatorer på utstrømning gjennom nyrevenene. Ved trykknivåer på 20-25 mmHg brukt i voksen gynekologi, kan redusert nyreblodstrøm, glomerulær filtrasjon og tubulær absorpsjon føre til skade på nyreparenkymet. Under forhold med relativ hypovolemi stimuleres produksjonen av antidiuretisk hormon.
Endringer i det arterielle systemet er hovedsakelig preget av en økning i systemisk vaskulær motstand. På grunn av mekanisk kompresjon av arterielle stammer br. hulrom, virkningen av vasokonstriktorrefleksen utløst av en reduksjon i venøs retur og hjerteutgang, samt på grunn av aktivering av vasoaktive stoffer (KA og renin-angiotensin-systemet) forårsaket av en reduksjon i nyreblodstrømmen, systemisk vaskulær motstand under laparoskopiske inngrep kan øke med 50 %. Klinisk kommer dette til uttrykk i en økning i arterielt systolisk og diastolisk trykk, utseendet av marmorering av huden.
Vi bør ikke glemme plasseringen av pasientens kropp på operasjonsbordet. Det bemerkes at posisjonen til Fowler (med en hevet hodeende), brukt i operasjoner i øvre etasje av bukhulen, bidrar til utviklingen av mer alvorlige hemodynamiske endringer, fordi. med det forener en gravitasjonseffekt på retur av blod til hjertet påvirkningen av høyt intraabdominalt trykk med den regelmessige utviklingen av venøs kongestion i periferien og en uttalt reduksjon i både preload og hjertevolum.
Trendelenburg-posisjonen (med den senkede hodeenden), som er nødvendig for operasjoner i underetasjen av bukhulen, tvert imot, er gunstig for å opprettholde de riktige verdiene for hjertevolum, fordi. bidrar til normalisering av venøs retur og derved til en økning i det sentrale blodvolumet ved pneumoperitoneumtilstander.
Som et resultat av alt det ovennevnte, må hjertemuskelen jobbe under forhold med økt post- og redusert preload. Med et tilstrekkelig aktivitetsnivå av kompensatoriske mekanismer er en økning i hjerteutfall mulig, hovedsakelig på grunn av utviklingen av takykardi. Men når pneumoperitoneum varer mer enn 15-20 minutter hos voksne, eller hvis pasienten har en kompromittert CVS, oppstår en reduksjon i CO, parallelt med en økning i trykket i bronkien. hulrom. Denne situasjonen innebærer en reduksjon i oksygentransportfunksjonen til blodet, et brudd på mikrosirkulasjonen i organer og vev, og skaper også forutsetninger for utvikling av takykardi og ulike typer arytmier som er vanskelige å stoppe.
Ikke mindre signifikant er virkningen av høyt intraabdominalt trykk på funksjonen til åndedrettsapparatet. Alle forfattere bemerker faren for laparoskopiske operasjoner på bakgrunn av spontan pusting. Dette skyldes det faktum at membranens mobilitet er begrenset av dens høye posisjon. Som et resultat avtar utvidbarheten til lungevevet, makro- og mikroatelektase av lungene oppstår, lungenes funksjonelle gjenværende kapasitet reduseres, ventilasjons-perfusjonsforstyrrelser oppstår og utvikles, lungeshunting, økning i hypoksemi, hypoventilasjon, hyperkapni og respiratorisk acidose utvikle.
Det skal bemerkes at utviklingen av hyperkapni ikke bare skyldes en endring i gassutveksling i lungene som følge av en økning i intraabdominalt trykk under laparoskopiske manipulasjoner, men også adsorpsjon av karbondioksid fra bukhulen. CO2 er svært løselig i blodet, diffunderer raskt gjennom bukhinnen. Mengden av dets inntreden i blodet avhenger både av det intraperitoneale trykket og av varigheten av den kirurgiske inngrepet. Absorpsjonen av gass i blodet under påføring av pneumoperitoneum ved bruk av CO2 gjenspeiles i en økning i konsentrasjonen av karbondioksid ved slutten av utåndingen (ETCO2), partialtrykket av karbondioksid i arterielt blod (PaCO2), nivået av produksjon av CO2 i lungene (VCO2), i utviklingen av acidose. Disse lidelsene, som er av respiratorisk karakter, kan føre til perifer vasodilatasjon, som ytterligere kan forverre de hemodynamiske endringene forbundet med pneumoperitoneum. I tillegg bør man ikke glemme de utviklende perversjonene av cellulær metabolisme, inkludert vevsånding, samt stimulering av det sympatiske binyresystemet provosert av acidose, som lukker den onde sirkelen av patologiske effekter av pneumoperitoneum.
Det bør spesielt bemerkes at hos pediatriske pasienter kan man forvente et raskere og massivt inntak av CO2 i blodet med uttalte endringer i de tilsvarende parameterne. Vi må ikke glemme at arealet av den absorberende overflaten av bukhinnen i forhold til en enhet kroppsvekt hos barn er 2 ganger større enn hos voksne. I følge litteraturen hos voksne utvikles hyperkapni og respiratorisk acidose vanligvis ikke tidligere enn 15 minutter etter karbondioksidinnblåsing i br. hulrom, mens hos barn forekommer slike endringer nesten umiddelbart etter pålegging av pneumoperitoneum.
Noen forfattere bemerker en økt frigjøring av karbondioksid fra lungene i de første 30-180 minuttene etter fjerning av pneumoperitoneum. Dette skyldes det faktum at 20-40% av adsorbert CO2 forblir i pasientens kropp etter fjerning av gass fra bukhulen og gradvis går fra vevene til blodet. Disse forholdene skaper forutsetninger for utvikling av forsinket acidose, som i noen tilfeller fører til død i den postoperative perioden.
Til tross for en slik rekke negative effekter av karbondioksid, ble det foretrukket for injeksjon i bukhulen under laparoskopi. Dessverre viste bruken av oksygen eller luft for å lage et pneumoperitoneum, som er så logisk under driftsforhold, å være helt umulig, fordi. eksplosiviteten til disse gassene utelukket fullstendig bruk av elektrokoagulatorer og elektriske kniver.
Gjentatte forsøk på å bruke ikke-eksplosiv lystgass til samme formål vitner om muligheten for å bruke denne gassen. Men når N2O diffunderer fra bukhulen, endrer anestesiforløpet på en uforutsigbar måte. I tillegg har denne gassen evnen til å samle seg i alle naturlige og patologiske hulrom i kroppen fylt med luft, noe som øker trykket i dem kraftig. Helium viste seg å være for dyrt og vanskelig å transportere.
Nå, etter å ha vurdert det patofysiologiske grunnlaget for endringer i kroppens vitale funksjoner under laparoskopiske manipulasjoner, bør vi dvele ved komplikasjonene som er spesifikke for disse manipulasjonene.
For det første faren for oppstøt og aspirasjon med påfølgende utvikling av alvorlig lungebetennelse. I motsetning til tradisjonelle kirurgiske inngrep er risikoen for passiv utstrømning av mageinnhold spesielt høy ikke i begynnelsen, under induksjonsanestesi, men allerede når gass injiseres i bukhulen. Virkningen av økt trykk er jevnt fordelt til alle organer br. n. Når myoplegi er knyttet til denne, presses mageinnholdet inn i spiserøret og det blir mulig for det å strømme inn i orofarynx og luftrør. Og hvis vi husker at nivået av grunnleggende sekresjon av magesaft hos en voksen er omtrent 50 ml per time, blir det klart at konseptet med "tom mage" er ulovlig selv for en planlagt, åpenbart ikke matet, pasient. Dermed er ingen pasient under laparoskopi immun mot denne komplikasjonen.
For det andre, syndromet med lavt hjertevolum, som er assosiert med kompresjon av vena cava og aorta, omfordeling av blod og forekomsten av relativ hypovolemi.
For det tredje, gassutvekslingsforstyrrelser forårsaket av diafragmaets høye stilling og adsorpsjon av karbondioksid fra b.p.
For det fjerde, muligheten for forekomst, og slike tilfeller er beskrevet, omfattende subkutant emfysem, som noen ganger stopper av seg selv, uten å kreve spesiell terapi. Mer komplisert er situasjonen med utviklingen av pneumomediastinum (som alltid registreres når du arbeider i området av esophageal-gastrisk-krysset og kan til og med forårsake hjertetamponade) eller pneumothorax. Årsakene til disse komplikasjonene er oftest forskyvning av kirurgiske instrumenter, eller barotrauma i lungene, eller penetrasjon av gass fra bukhulen gjennom anatomiske eller patologiske defekter i mellomgulvet.
En av de farligste, livstruende komplikasjonene ved laparoskopisk kirurgi er gassemboli. CO2 absorberes raskt gjennom bukhinnen og absorberes i splanchniske kar. Siden det er svært løselig i blodet, kommer en liten mengde av det inn i blodet uten synlige komplikasjoner. Ved laparoskopier skapes det ofte forhold for massiv absorpsjon av karbondioksid, noe som fører til CO2-emboli. Først av alt er en slik tilstand redusert splanchnisk blodstrøm, som observeres med høyt intraabdominalt trykk eller med alvorlig generalisering av blodsirkulasjonen (perifer vasokonstriksjon). Utseendet til gapende venøse kar som følge av en kirurgisk skade skaper ideelle forhold for penetrering av allerede hele, uoppløste gassbobler inn i blodet. Forekomsten hos en pasient av plutselig cyanose, arytmier, et kraftig fall i blodtrykk, bilyd i hjertet, en betydelig økning i ETCO2, det vil si et bilde av utviklingen av høyre ventrikkel hjertesvikt mot bakgrunnen av pulmonal hypertensjon og hypoksemi, med stor sikkerhet indikerer tilstedeværelsen av en gassemboli og krever umiddelbar fjerning av pneumoperitoneum og intensive tiltak , hvorav den første er senking av hodeenden av operasjonsbordet, massiv infusjonsterapi og gjenopplivningskompleks.
På grunn av forstyrrelse av splanchnisk blodstrøm, omfordeling av blod og forstyrrelse av sentral hemodynamikk, kan nyrefunksjonen bli svekket med en kraftig reduksjon i diurese.
I den postoperative perioden er den viktigste av de spesifikke komplikasjonene forsinket respiratorisk acidose. Den skylder sitt utseende til oppløst karbondioksid, som tar flere timer å fjerne fra vev. Det er for å korrigere dette bruddet at den raskeste gjenopprettingen av spontan tilstrekkelig pust er så viktig. Dette gjelder spesielt hos barn, fordi. selv standarddoser av narkotiske analgetika kan forårsake langvarig respirasjonsdepresjon hos dem. Noen pasienter, spesielt etter langvarige laparoskopiske intervensjoner, er indisert for langvarig kunstig eller assistert ventilasjon av lungene under kontroll av blodgasser.
Det såkalte "phrenicus-syndromet", som dukker opp i den postoperative perioden, er også assosiert med høyt intraabdominalt trykk. Skarpe forskyvninger av mellomgulvet under dannelse og fjerning av pneumoperitoneum, intraoperativ høy stand av mellomgulvet fører til ganske grov irritasjon av phrenic nerver. Som et resultat, etter operasjonen, lider pasienter av smerter i de supraklavikulære og subklavianske områdene, som i stor grad vanskeliggjør pusten og forårsaker angst. I barneklinikken er det isolerte tilfeller av phrenicus syndrom, hovedsakelig på grunn av at kirurger bruker betydelig mindre intraabdominalt trykk enn når de jobber med voksne.
Fra alt det ovennevnte kan man se at laparoskopiske manipulasjoner, til tross for det lave kirurgiske traumet, krever at pasientens kropp slår på mange kompenserende mekanismer, som under visse forhold kan bli patologiske.
For å sikre pasientens sikkerhet under laparoskopi, må følgende regler følges strengt.
En pasient som skal til en planlagt laparoskopi bør undersøkes nøye. Innsamlingen av anamnese vies stor oppmerksomhet. I nærvær av patologi av vitale organer, er ytterligere konsultasjoner og studier foreskrevet. Det er nødvendig å ha data om funksjonen til SS- og lungesystemene for å kunne vurdere deres kompenserende evner; koagulogram. På tampen av operasjonen foreskrives en studie av syre-base-tilstanden og blodgasser.
En pasient med akuttkirurgisk patologi tilhører alltid høyrisikogruppen. Det antas at denne pasienten alltid har full mage (uavhengig av informasjon om tidspunktet for siste måltid). For å forhindre aspirasjon og traumer til mageveggen under laparoskopi, er det nødvendig å iverksette tiltak for preoperativ tømming. Allerede før anestesistart, d.b. korrigert hypovolemi. Det spiller ingen rolle om det er forårsaket av kirurgisk patologi, blødning eller lang fasteperiode, gjentatte oppkast, feber og takypné. En anamnese samles inn så detaljert som mulig. I nærvær av alvorlige funksjonelle forstyrrelser av VA, bør laparoskopisk intervensjon forlates, fordi risikoen i denne situasjonen er flere størrelsesordener høyere enn ved laparotomi.
Alle pasienter bør gis tilstrekkelig anestesi, inkludert forebyggende. Stressresponsen på smerte kan forverre den intraoperative situasjonen ytterligere. Premedisinering bør omfatte ikke bare tradisjonelle antikolinergika og beroligende midler, men muligens også narkotiske analgetika. Nylig har det dukket opp artikler om den positive effekten av å bruke lokalbedøvelse for intraperitoneal irrigasjon av operasjonsfeltet før og ved slutten av manipulasjoner.
· Det er obligatorisk å legge magesonde og kateter inn i blæren under operasjonen. Dette forbedrer ikke bare visualiseringen av det kirurgiske feltet for kirurger, reduserer risikoen for aspirasjon og traumer i magen og blæren, men gir også en annen mulighet til å kontrollere tilstrekkeligheten av anestesi med mengden diurese.
· Det er nødvendig å gi pålitelig tilgang til karsengen, tk. det er kjent på forhånd at betydelig infusjonsstøtte vil være nødvendig, for ikke å snakke om situasjoner med mulig skade på store karstammer og gassemboli.
Laparoskopier bør kun utføres under endotrakeal anestesi med mekanisk ventilasjon i hyperventilasjonsmodus. I følge litteraturen kan forstyrrelser knyttet til adsorpsjon av karbondioksid fra brp korrigeres ved å øke minuttvolumet av ventilasjon med 30 % eller mer. Unntaket er diagnostiske laparoskopier hos voksne med bevart respirasjons- og sirkulasjonsfunksjon som varer ikke mer enn 20 minutter.
· Det er nødvendig å utelukke lystgass fra anestesibehandlingsplanen og halotan under langtidsoperasjoner.
Komplekset med nødvendig overvåking bør inkludere følgende parametere:
1. Trykk i brp som hovedpatogen faktor.
2. Nøye kontroll og om nødvendig korrigering av ventilasjonsparametere.
3. Hemodynamiske parametere. Hjertefrekvens og blodtrykk er den nødvendige minimumsovervåkingen. Dessverre kan disse indikatorene ikke alltid gi fullstendig og objektiv informasjon om tilstanden til hemodynamikk under laparoskopi. Overvåking av MA og SV vil være ønskelig.
4. Syre-base tilstand og blodgasssammensetning.
5. Diurese rate.
6. ETCO2, SaO2.
Ved laparoskopiske operasjoner er koordineringen av handlingene til kirurger og anestesileger spesielt nødvendig. Hvis hemodynamiske parametere indikerer at pasientens kropp ikke er i stand til å reagere tilstrekkelig på forholdene skapt av det pålagte pneumoperitoneum, bør det intraabdominale trykket i det minste reduseres. I nærvær av komplikasjoner er det først og fremst nødvendig å fjerne pneumoperitoneum.
Avslutningsvis vil jeg igjen understreke at de ubestridelige fordelene med den laparoskopiske teknikken ikke er en absolutt indikasjon for utnevnelsen av denne spesielle prosedyren. På ingen måte bør vi glemme at anestesirisikoen under disse manipulasjonene ofte overstiger risikoen for kirurgi betydelig.
Aktiver JavaScript for å se
Operasjonen begynner med påføring av pneumoperitoneum - en av de viktigste stadiene av laparoskopi. For det første er det på dette stadiet at komplikasjoner som skader på tarmen, omentum, store kar, subkutant emfysem oftest oppstår, og for det andre avhenger sikkerheten ved å introdusere den første («blinde») trokaren, det mest avgjørende øyeblikket. nøyaktigheten av denne manipulasjonen i laparoskopiteknikken. Karbondioksid og lystgass brukes til å lage et pneumoperitoneum. Disse kjemiske forbindelsene resorberes lett og raskt, i motsetning til oksygen og luft, forårsaker de ikke smerte eller ubehag hos pasienter (tvert imot, lystgass har en smertestillende effekt) og danner ikke emboli (for eksempel karbondioksid, som har trengt inn i blodet, kombineres aktivt med hemoglobin). Det optimale stedet for gassinsufflasjon i bukhulen er punktet som ligger i skjæringssonen mellom midtlinjen av magen med den nedre kanten av navlestrengen (når du velger punktet for gassinsufflasjon, plasseringen av epigastriske kar, aorta , er nedre vena cava tatt i betraktning; i denne forbindelse området rundt navlestrengen innenfor en radius på 2 cm). Injeksjon av gass i bukhulen utføres ved hjelp av en Veress-nål. Et trekk ved utformingen av Veress-nålen er tilstedeværelsen av en stump fjærende mandrin som stikker utover nålen i fravær av ytre motstand. Denne utformingen beskytter mageorganene mot skade på spissen av nålen. Trekkkraften til nålen produseres med en konstant kraft, uten avbrudd inntil følelsen av effekten av å "falle gjennom" og utseendet til et klikk av fjærmekanismen. Injeksjonen av gass i bukhulen utføres ved hjelp av en laparoflator, som gir kontroll over trykk og gassstrømningshastighet.
Bruken av laparoflator lar deg løse to problemer samtidig:
1. når den opererer i automatisk modus, slår enheten automatisk av gasstilførselen når motstanden overstiger 12 mm Hg;
2. Med uhindret penetrering av nålen inn i bukhulen, synker trykket til den insufflerte gassen i forhold til den første (det såkalte undertrykket registrert på gasstrykkindikatoren).
Innføringen av den første ("blinde") trokaren er det mest kritiske stadiet i laparoskopiteknikken, siden komplikasjonene kan være omfattende skader på parenkymale organer, tarmer og store kar. Derfor krever implementeringen av dette stadiet spesiell forsiktighet og forsiktig tilnærming til implementeringen.
Det nåværende utviklingsnivået for laparoskopisk teknologi sørger for bruk av to typer trokarer som sikrer sikkerheten ved "blind" innsetting:
1. trokarer med en beskyttelsesmekanisme ligner utformingen av Veress-nålen (i fravær av motstand fra utsiden, er tuppen av trokaren blokkert av en stump sikring);
2. "visuelle" trokarer - fremføringen av trokaren gjennom alle lag av den fremre bukveggen styres av et teleskop. Innføringen av ytterligere trokarer utføres strengt under visuell kontroll.
I endokirurgisk behandling av sykdommer i livmoren og dens vedheng, utføres følgende typer operasjoner:
1. livmorfibroider
Organbevarende myomektomi;
2. peritoneal endometriose
Koagulering (fordamping) av endometriose foci (produsert med det formål å ødelegge dem);
Eksisjon av heterotopi med deres påfølgende koagulering (utført med det formål å biopsi og påfølgende ødeleggelse av endometrioid heterotopi);
Reseksjon av eggstokken (med endometriose av eggstokkene, endometrioide ovariecyster);
3. godartede svulster og ikke-smittsomme tumorlignende formasjoner av eggstokkene
Reseksjon av eggstokkene;
Fjerning av eggstokkene (utføres hos pasienter i premenopausal alder);
Fjerning av livmorvedhengene (med torsjon av svulsten (cyste) i eggstokken med dannelse av et kirurgisk "ben");
4. purulente inflammatoriske sykdommer i livmor vedheng
Evakuering av patologisk effusjon, rensing av bukhulen med antiseptiske løsninger (furatsilin, klorheksidin 0,05%) eller isotonisk natriumkloridløsning som inneholder et antibiotikum eller medikamenter fra metronidazolgruppen;
Disseksjon av adhesjoner mellom egglederne, eggstokkene og omkringliggende vev;
Åpning av purulente tubo-ovarieformasjoner, evakuering av pus, hygiene av hulrommet til patologiske formasjoner.
I lang tid ble akutte inflammatoriske sykdommer i livmoren og vedheng ansett som en absolutt kontraindikasjon for laparoskopi, men de siste tiårene har det blitt bevist hensiktsmessigheten av å bruke endoskopiske metoder for diagnose og behandling for denne patologien. Dette gjorde det mulig å optimalisere behandlingen av inflammatoriske prosesser betydelig, inkludert hos pasienter med symptomer på "akutt abdomen".
Pasienter med akutt betennelse i livmorvedhengene i fravær av effekt av kompleks terapi innen 12–48 timer er vist å utføre diagnostisk laparoskopi for å bestemme arten av den påfølgende kirurgiske intervensjonen, velge adekvat terapi og også få ekssudat fra bukhulen for bakteriologisk undersøkelse og bestemme følsomheten til mikrofloraen for antibiotika. Med fenomenene akutt salpingitt og pelvioperitonitt utføres laparoskopisk sanitet av bekkenorganene med en stor mengde væske (opptil 3 liter saltvann), antibakterielle og proteolytiske legemidler (fibrolan) administreres intraabdominalt. Operasjonen avsluttes med innføring av dreneringsrør i bukhulen. Ved akutt og subakutt salpingo-ooforitt, ledsaget av en adhesiv prosess av varierende alvorlighetsgrad og fenomener av pelvioperitonit, med laparoskopi, utføres separasjon av adhesjoner og hygiene av bekkenorganene.
Taktikken for å håndtere pasienter med komplikasjoner av inflammatoriske prosesser i livmorappen (pyosalpinx, tubo-ovarian abscesser med peritonitt) krever separat vurdering. Avhengig av pasientens alder, behovet for å bevare den reproduktive funksjonen og alvorlighetsgraden av de anatomiske endringene i de berørte strukturene (inkludert fravær av tegn på diffus peritonitt), enten åpningen og sanitæren av pyosalpinx (med vask av eggledere med antiseptiske løsninger), tubo-ovarian abscess, eller deres fjerning utføres. Operasjonen avsluttes med drenering av det lille bekkenet. I den tidlige postoperative perioden med et intervall på 1–2 dager er 2–3 gjentatte laparoskopier indisert; om nødvendig, innføring av medisiner direkte i foci av infeksjoner; separasjon av adhesjoner, hygiene av bukhulen. På alle stadier i den postoperative perioden utføres kompleks antibakteriell, anti-inflammatorisk, desensibiliserende, infusjonsterapi.
Tubal graviditet:
1. salpingektomi (hvis pasienten ikke er interessert i å bevare den fødedyktige funksjonen og/eller det ikke er betingelser for konservativ kirurgi);
Laparoskopi hjelper ikke bare med å pålitelig etablere diagnosen tubal graviditet, men også å bestemme en klar lokalisering av fosteregget, diameteren på den gravide egglederen og mengden blodtap. Mengden kirurgisk behandling avhenger av flere faktorer. Betingelsen for salpingotomi er størrelsen på fosteregget, som i gjennomsnitt ikke overstiger 2,5 cm, fraværet av tegn på spiring av chorionvilli i intima av egglederen, pasientens interesse for å opprettholde reproduktiv funksjon. I fravær av disse indikasjonene utføres en tubektomi.
Tubal peritoneal infertilitet:
1. salpingo-ovariolyse (i nærvær av adhesjoner og adhesjoner som fikserer egglederen og eggstokken, isolerer eggstokken fra røret (peritoneal infertilitet) og / eller bryter de anatomiske og topografiske forholdene mellom bekkenorganene);
2. fimbriolyse (med fusjon av fimbriae);
3. salpingostomi (for å gjenopprette åpenheten til egglederen når den er okkludert i den distale delen av ampullen);
4. salpingoneostomi (den er identisk med salpingostomi når det gjelder teknikk og prosedyre for operasjonen, men i motsetning til sistnevnte utføres den på et atypisk sted i egglederens ampulla).
Omtrent 12 % av par i fertil alder er infertile, og i 30 % av tilfellene er hovedårsaken til infertilitet patologien til egglederne, ofte av inflammatorisk opprinnelse. Direkte forandringer i rørene kommer ned til fullstendig eller delvis obstruksjon, skade på muskellaget, adhesive peritubale endringer, nedsatt kontraktil funksjon av rørene, som enkeltvis eller i ulike kombinasjoner forårsaker brudd eller umulighet å transportere egget til livmoren og noen utviklingsstadier når man passerer gjennom egglederen.
Dessverre, ifølge en rekke forfattere, overstiger ikke effektiviteten av operasjoner for anatomisk bestemt kvinnelig infertilitet i gjennomsnitt 20%, mens gjenoppretting av anatomisk åpenhet er mulig i 97% av tilfellene. Samtidig er frekvensen av ektopisk graviditet ganske høy - 9-10%. Gynekologer rundt om i verden er ikke fornøyd med resultatene av behandlingen av organiske typer infertilitet med tradisjonelle metoder, både konservative og kirurgiske. Spesielt akutt er spørsmålet om de tilfellene når infertilitet er forbundet med brudd på mekanismene for egg- og sædtransport. Imidlertid lar den raske utviklingen av nye medisinske teknikker de siste tiårene oss se mer optimistisk inn i fremtiden.
Tre hovedmetoder brukes for tiden for å stoppe blødninger ved endokirurgi:
1. ligering (eller klipping) av blodårer;
2. høyenergi termisk effekt på biologisk vev - elektrokirurgi, laserstråling, termisk effekt;
3. medikamenthemostase.
Hovedmetoden for endokirurgisk hemostase er høyfrekvent elektrokirurgi. Avhengig av innvirkningsskjemaet på pasienten, skilles tre hovedteknologier for HF-elektrokirurgi: monopolar, bipolar og monoterminal monopolar uten bruk av en passiv elektrode (monoterminal type brukes ikke i endoskopi på grunn av den økte faren for pasienten og medisinsk personale).
Når du arbeider med monopolar teknologi, brukes forskjellige instrumenter som en aktiv elektrode, med en isolert metallstang (klemme, dissektor, saks, etc.), med en åpen overflate som utføres en kirurgisk effekt (koagulasjon eller vevsdisseksjon). Den passive elektroden (den andre utgangen til RF-generatoren) er koblet til pasienten. Denne teknologien støtter både kutte- og koagulasjonsmodus. Disseksjon av vev er gitt av en høy tetthet av RF-kraft i kontaktsonen, som et resultat av at interstitialvæsken, som øker kraftig i volum, øyeblikkelig blir til damp. Fordampningsprosessen ødelegger vevets struktur, noe som fører til separasjon (kryssede kar koaguleres ikke). Koagulering oppnås ved å bruke høyfrekvente strømmer med mye lavere tetthet, under påvirkning av hvilke dehydrering og tørking av biologisk vev oppstår, koagulering av cellulært protein og blod, ledsaget av trombedannelse og hemostase.
Ulemper med monopolar strøm:
1. Et krav om elektrisk støt til pasienten i tilfelle brudd på sikkerhetsreglene for bruk av monopolar strøm.
2. en økning i perioden med postoperativ sårheling med dannelse av en overdreven skorpe.
Den bipolare typen HF-elektrokirurgi sørger for samtidig tilkobling til stedet for kirurgisk inngrep av både aktive og passive utganger fra generatoren (derfor har instrumenter for bipolar teknologi to elektroder isolert fra hverandre). Essensen av bipolar teknologi er å begrense effekten av elektrisk strøm på biologisk vev innenfor kort avstand mellom elektrodene (2–3 mm) og derved å minimere sonen for termisk vevsskade. Dermed gir bipolar teknologi effekten av punktkoagulasjon, som er uunnværlig i rekonstruktiv plastikkirurgi.
Den bipolare modulen er den foretrukne metoden for elektrokirurgisk hemostase, siden den har to uunnværlige egenskaper:
1. bipolar teknologi gir "myk" og samtidig pålitelig koagulasjon;
2. Den bipolare typen regnes som den sikrest mulige høyfrekvente teknologien (såkalt kontrollert RF-energi).
Ulemper med en bipolar koagulator:
1. Rask forurensning av kjevene på instrumentet med koagulert og forkullet blod, som blir et dielektrikum og hindrer strømgjennomgang.
2. Behovet for et konstant skifte av instrument, dvs. bruk av et annet instrument for vevsdisseksjon. Medisinsk (lokal) hemostase brukes som et tillegg til hovedmetoden for å stoppe blødning. Vasopressin (antidiuretisk hormon), terlipressin, aminokapronsyre, aminometylbenzosyre, traneksamsyrer og etamsylat brukes som medisinske stoffer som gir medisinsk hemostase.
Selv om endokirurgi kalles en minimalt invasiv og mindre traumatisk teknologi, forblir det kirurgi – en spesialitet der feil, feil og komplikasjoner oppstår.
Komplikasjoner er delt inn i tre grupper:
1. Komplikasjoner av anestesi, kardiovaskulære og pulmonale komplikasjoner (emboli med karbondioksid, arytmier, arteriell hypotensjon, etc.).
2. Komplikasjoner knyttet til sykdommens art og type operasjon som utføres, dvs. iboende i lignende inngrep i åpen kirurgi.
3. Spesifikke komplikasjoner som kun er iboende i endokirurgisk teknologi og ikke finnes ved åpen kirurgi.
Disse inkluderer:
1. Ekstraperitoneal insufflasjon:
subkutant emfysem;
Pneumomentum;
Pneumomediastinum.
2. Skade på karene i fremre bukvegg.
3. Skader på indre organer.
4. Skader på store retroperitoneale kar.
5. Dannelse av brokk.
Limprosessen er en uunngåelig konsekvens av enhver kirurgisk operasjon. Adhesjoner kan eksistere asymptomatisk eller forårsake sykdom: kroniske magesmerter, nedsatt bevegelighet av indre organer, akutt tarmobstruksjon.
Laparoskopisk tilgang reduserer forekomsten av adhesjoner med 75 % av følgende årsaker:
1. Å operere i et trangt rom hindrer vev i å tørke ut.
2. Pluggeffekten av pneumoperitoneum er ledsaget av en hemostatisk effekt.
3. Faktorer som gasbindestøv, manuell traume er ekskludert.
Metoden for vevsdisseksjon - laser, høyfrekvent elektrokirurgi, tradisjonell skalpell påvirker ikke frekvensen av adhesjonsdannelse.
Det er imidlertid noen få grunnleggende prinsipper å huske på for å forhindre adhesjoner under laparoskopi:
1. Forsiktig håndtering av vev.
2. Nøyaktig, rettidig og nøyaktig hemostase.
3. Multippel forstørrelse av bildet av intervensjonsobjektet for å sikre målrettet hemostase.
4. Bruk av tynne instrumenter og ikke-reaktive suturer.
Laparoskopi er en metode for direkte optisk undersøkelse av bukorganene.
Avhengig av utførelsestidspunktet kan laparoskopi planlegges og utføres akutt, før operasjon og i tidlig eller sen postoperativ periode.
For tiden, i operativ gynekologi, er det tre hovedområder innen laparoskopisk forskning - diagnostisk, terapeutisk og kontroll.
Terapeutisk laparoskopi kan være konservativ og operativ. Konservativ terapeutisk laparoskopi er implementeringen av ikke-invasive behandlingsmetoder under kontroll av et laparoskop (tilførsel av medisinske stoffer, flising av vev, etc.). Operativ terapeutisk laparoskopi er et kirurgisk inngrep, ledsaget av et brudd på integriteten til organer og vev (disseksjon av vev, drenering av hulrom, koagulering av blødende områder, etc.). For tiden har en ny trend dukket opp innen laparoskopi - bruken av den til å overvåke løpet av helbredelsesprosesser, effektiviteten av kirurgisk inngrep på kjønnsorganene og langsiktige resultater av behandlingen (kontrolllaparoskopi).
Diagnostisk laparoskopi er det siste, ikke det første stadiet av diagnosen. Utøveren bør ikke glemme den ledende betydningen av kliniske diagnostiske metoder, når diagnosen er etablert i henhold til anamnesen i mer enn halvparten av tilfellene. Imidlertid er en for lang undersøkelse, urimelig gjentatt og langvarig mislykket behandling av pasienter uten verifisering av diagnosen uakseptabel, noe som fører til avanserte former for sykdommen, reduserer kroppens immunkrefter og forverrer prognosen for behandling.
De store mulighetene for moderne endoskopi har utvidet indikasjonene for laparoskopi betydelig og kraftig innskrenket kontraindikasjonene. Generelt sett er indikasjonen for laparoskopi umuligheten av å stille en diagnose ved bruk av konvensjonelle kliniske undersøkelser eller behovet for en differensialdiagnose.
Posisjonen til pasienten på bordet. Klargjøring av operasjonsfeltet. Barnet legges med forsiden opp på operasjonsbordet, festet til bordet med stropper. Operasjonsfeltet behandles med antiseptiske løsninger, som ved konvensjonell kirurgisk inngrep. Deretter dekkes det midterste feltet, hvor punkteringene er planlagt, med sterile bleier og laken.
Anestesi. Laparoskopi hos barn anbefales kun under generell anestesi [Okulov AB, 1969; Cadranel S. et al., 1977; Burdelski M., 1979].
Avhengig av erfaring anestesilege, arten av den kommende laparoskopien og varigheten av intervensjonen, intubasjon eller maskeanestesi kan brukes. Det brukes ulike kombinasjoner av narkotiske stoffer (halotan med lystgass og oksygen), neuroleptanalgesi i kombinasjon med lystgass, intravenøs anestesi i kombinasjon med lystgass. Ved bruk av maskeanestesi i visse stadier av laparoskopi, er kunstig apné nødvendig, som oppnås ved innføring av muskelavslappende midler. For dette blir pasienten overført til tvungen ventilasjon gjennom en maske til slutten av virkningen av muskelavslappende midler.
Pålegging av pneumoperitoneum. Poenget for påføring av pneumoperitoneum er valgt under hensyntagen til den topografiske plasseringen av bukorganene og de anatomiske egenskapene til den fremre bukveggen. Punktet for den første punkteringen skal være minst farlig med tanke på mulig skade på mageorganene av nålen. Metoden foreslått av A.B. bidrar til å sikre punkteringen. Okulov (1969). Den består i det faktum at huden på den fremre bukveggen er sydd med en tykk silkeligatur sammen med aponeurosen i området av navleringen, til venstre og til høyre for den. Endene av ligaturen gripes med en Kocher-klemme og bukveggen med aponeurosen løftes oppover så mye som mulig (fig. 166).
Så langs midtlinjen 1 cm under navlen med en spiss skalpell lages et hakk 0,2-0,3 cm langt på huden Gjennom hakket settes en Veress-nål inn i magen i en vinkel på 45-65° med bukveggen maksimalt hevet oppover til det føles "falle inn i tomrommet". På det foreslåtte stedet for innføring av Veress-nålen er det det minste antallet kar, noe som minimerer risikoen for skade. Enden av nålen skal bevege seg fritt i bukhulen. For å bekrefte at nålen er i bukhulen, festes en 10 grams "Record"-sprøyte med et frittglidende stempel til den, ved å trekke stempelet mot seg selv, kommer blod, luft, tarminnhold i sprøyten, det kan antatt at nålen er enten i karet eller i tarmen.
Avklar plassering nålehjelp og test med novokain. Hvis novokain under trykk fra stempelet kommer fritt inn i bukhulen, og når nålen frigjøres fra sprøyten, forblir en konkav menisk av væsken i kanalen, så er nålen i bukhulen. Hvis spissen av nålen hviler på fiberen eller på veggen av organet, vil novokain falle for dråpe ut av nålen.
Noen forfatterne det anbefales å velge den mediale kanten av venstre rectus abdominis-muskel på nivå med stikkstedet hos spedbarn. Dette skyldes at med en tynn og svak bukvegg gjennom en punktering i midtlinjen siver luft ut og det er vanskelig å opprettholde nødvendig trykk i bukhulen.
I nærvær av en uttalt hepatomegali, splenomegali eller en stor svulst i bukhulen, er det tilrådelig å foreta den første punkteringen av bukveggen på grensen til den ytre og midtre tredjedelen av linjen som forbinder navlen og den øvre fremre ryggraden til venstre hofteben. I prinsippet bør punkteringen utføres vekk fra den forventede lokaliseringen av den patologiske prosessen.
først skriv inn 20-30 ml. I fravær av endringer i pasientens tilstand, fortsett innføringen av gass i 2-3 minutter. Etter innføring av 300-400 ml gass forsvinner levermatthet. Det er mer riktig å ta hensyn til ikke den totale mengden gass som injiseres, men trykket som den skaper i bukhulen. Hos et bedøvet og avslappet barn er det optimale trykket 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg), og gassinjeksjonshastigheten bør ikke overstige 1 l / min. Utilstrekkelig trykk gir ikke de nødvendige betingelsene for visuell observasjon. En betydelig økning i trykk skaper en trussel om kompresjon av vena cava.
Å ha en viss ferdighet og personlig erfaring kan legen etablere den nødvendige graden av pneumoperitoneum ved palpasjon og perkusjon av bukveggen og følgelig bestemme muligheten for et ytterligere stadium av laparoskopi - innføring av en trokar.
Den 22-23 desember 2006 i Kiev på grunnlag av klinikken "Medicom" ble det holdt en internasjonal konferanse "Moderne minimalt invasive intervensjoner på organene i det reproduktive systemet og bekkenbunnen hos kvinner". Et trekk ved denne konferansen var ikke bare et veldig høyt nivå av rapporter (fremtredende spesialister fra Italia, Frankrike, Russland, Ukraina deltok på konferansen), men også en unik interaktivitet.
temanummer: PEDIATRI, OBSTETRIK, GYNEKOLOGI
Nesten alle foredragsholdere snakket ikke bare til publikum med presentasjoner, fotografier og videoklipp av operasjoner, men gjennomførte også direkte en operasjon som illustrerte budskapet hans. Operasjoner ble sendt til hallen på store skjermer ved hjelp av moderne utstyr, ledsaget av kommentarer fra operasjonsspesialister. Enhver konferansedeltaker hadde mulighet til å stille spørsmål til operasjonskirurgen og diskutere med ham visse vanskelige sider ved operasjonen. I løpet av de to dagene av konferansen lyttet deltakerne til mange interessante rapporter og var vitne til operasjoner som polikliniske hysteroskopier, laparoskopisk myomektomi og sakrokolpopeksi, TVT-plastikk for kvinnelig urininkontinens, Profit for genital prolaps. Det kan sies uten overdrivelse at slike konferanser i vårt land er et veldig uvanlig og ekstremt interessant fenomen.
Dessverre er det umulig i publikasjonen selv å gjenspeile interaktiviteten til denne konferansen, men våre lesere kan bli kjent med et sammendrag av de mest interessante rapportene. Rapporten til Dr. Revaz Bochorishvili, som representerte Clermont-Ferrand Hospital (Frankrike) og spesielt dets diagnostiske og behandlingssenter for endoskopisk kirurgi, var viet tilnærmingene som danner grunnlaget for effektiv og sikker laparoskopi.
I dag kan kirurgi, og enda mer gynekologi, ikke tenkes uten laparoskopi. Det gjør det mulig å utføre høykvalitets diagnostikk av sykdommer, minimalt invasive terapeutiske intervensjoner, enkle og komplekse operasjoner, inkludert for ektopisk graviditet, svulster i reproduksjonssystemet og mange andre patologiske prosesser. Alle disse intervensjonene er nå tilgjengelige og mye brukt i mange land rundt om i verden. I gynekologi er det praktisk talt ingen områder igjen hvor mulighetene for laparoskopi ikke ville blitt brukt.
Samtidig, sammen med effektiviteten av laparoskopi, er sikkerheten fortsatt det viktigste prinsippet. Laparoskopiske intervensjoner har sine egne spesifikasjoner, som bør huskes av hver lege, som vurderer det fra et sikkerhetssynspunkt.
Innføring av instrumenter i bukhulen
Først av alt vil jeg dvele ved scenen med å introdusere instrumenter, som ofte bestemmer tilstrekkeligheten av tilgang og sikkerheten til medisinske handlinger i bukhulen. Tilstedeværelsen av faste punkter med laparoskopisk tilgang begrenser kirurgens handlingsfrihet; derfor, i vanskelige situasjoner (for eksempel blødning), er det ikke alltid mulig å raskt rette opp situasjonen. Derfor, når det gjelder teknisk dyktighet, er kirurgen veldig avhengig av teknologien for laparoskopisk tilgang. Problemer begynner ofte med innføring av trokarer i bukhulen og pålegging av pneumoperitoneum; vaskulær skade er spesielt farlig. Hvert år dukker det opp publikasjoner i litteraturen om de formidable komplikasjonene forbundet med feil innsetting av instrumenter. I tillegg blir selvfølgelig mange slike saker rett og slett urapportert. Selv i utviklede land som Frankrike, er det nesten hver dag dødelige utfall under laparoskopiske operasjoner knyttet til dette bestemte stadiet av intervensjonen. Ganske mange slike komplikasjoner er notert under diagnostisk laparoskopi, siden uerfarne kirurger tyr til det oftere enn komplekse laparoskopiske operasjoner.
Det er visse regler som alltid må følges når du setter inn en trokar. Alle disse spørsmålene, ned til slike bagateller, i hvilken vinkel instrumenter skal settes inn på ulike punkter, løses i dag ikke lenger empirisk, men er nøye studert fra evidensbasert medisins synspunkt.
Metoden for å introdusere en trokar er blind innføring av et tilstrekkelig skarpt instrument i bukhulen, så legen må tydelig forstå hvilke farer som venter på ham underveis. Først av alt bør man passe seg for skader på store kar, og sekundært på tarmene og andre organer. Når store kar blir skadet av en trokar, dør pasienten på operasjonsbordet i 25% av tilfellene, derfor bør man bestrebe seg på å unngå denne komplikasjonen, og dette er et helt oppnåelig mål, hvis det ledes av moderne forskning og prinsippene for laparoskopisk teknikker. Det finnes ingen absolutt sikre metoder for å utføre kirurgi eller absolutt sikre instrumenter, i forbindelse med hvilke effektiviteten og fleksibiliteten i kirurgens kliniske tenkning kommer i forgrunnen.
For å velge den mest rasjonelle metoden for å introdusere en trokar, må legen ta hensyn til flere faktorer: pasientens historie med kirurgi, pasientens fedme, tilstrekkeligheten av muskelavslapping i begynnelsen av operasjonen, og erfaringen til operasjonskirurgen. Stedet for den primære injeksjonen velges oftest mellom navlen og venstre hypokondrium. Venstre hypokondrium er å foretrekke hos overvektige pasienter, gravide kvinner, i nærvær av store (tumor)formasjoner i bukhulen, etter en median laparotomi i historien. Men hvis pasienten tidligere har gjennomgått kirurgi, er det mest tilrådelig å gå inn i bukhulen gjennom navlen (ifølge statistikk er risikoen for adhesjoner i navleregionen lavest, med unntak av tilfeller av median laparotomi). Hvis trokaren settes inn gjennom navlen, bør bevegelsen utføres strengt i sagittal retning. Det er spesielt viktig å huske dette for unge kirurger, hvor trokaren på grunn av manglende erfaring ofte avviker til venstre side (hvis kirurgen er høyrehendt). Studier bekrefter at de venstre karene påvirkes mye oftere enn de høyre. Inntrengningsvinkelen til trokaren er også veldig viktig - det er uakseptabelt å gå inn i den i rett vinkel, den sikreste vinkelen er omtrent 45 ° i forhold til den horisontale linjen. Metoden for å løfte bukveggen ved folden med begge hender brukes ofte - denne teknikken regnes for tiden som den sikreste, selv om det ikke er mulig å utføre den hos alle pasienter, selv med god muskelavslapning.
Det bør huskes om plasseringen av pasienten på operasjonsbordet. Trendelenburg-posisjonen i begynnelsen av operasjonen er en av de mest betydningsfulle faktorene som kraftig øker risikoen for skade på store kar, siden lordose av korsryggen bringer iliaca-karene nærmere den fremre bukveggen. Dette gjelder spesielt for laparoskopi i gynekologi, hvor Trendelenburg-stillingen brukes svært ofte. Plasser derfor ikke pasienten i Trendelenburg-posisjon før trokaren settes inn.
Trokaren må ikke skyves under innsetting, men må roteres, med pyramidale trokarer å foretrekke. Til dags dato har det vært nok publikasjoner som bekrefter den høyere sikkerheten til pyramidale trokarer sammenlignet med koniske, siden pyramidale trokarer river vev (spesielt når de roteres), mens koniske trokarer stikker hull (og rotasjon endrer ingenting).
Trykket i pneumoperitoneum under innføring av trokarer bør være maksimalt - minst 15 mm Hg. Art., samtidig, under selve operasjonen, søker spesialisten å redusere trykket, spesielt hos eldre pasienter. Det er påvist at postoperative smerter hos pasienter som gjennomgår laparoskopisk kirurgi i stor grad skyldes strekking av bukveggen, og jo lavere pneumoperitoneumtrykket er under operasjonen, desto mindre trenger pasienten i ettertid å gi smertestillende midler.
Arbeidsinstrumenter i magen
Ved laparoskopisk kirurgi er det en rekke spesifikke punkter som er helt irrelevante for åpen kirurgi. For eksempel må legen alltid huske på prinsippet om innflytelse, som realiseres når du betjener instrumenter i bukhulen. Omdreiningspunktet for disse instrumentene er stedet for deres introduksjon i bukhulen. Avhengig av hvilken spakearm som er lengre - ekstern eller intern, endres den resulterende kraften som påføres av kirurgen når han arbeider med instrumenter betydelig. Jo lengre armen på spaken (den delen av instrumentet) som er i bukhulen i forhold til den ytre, jo større amplitude av bevegelse av instrumentet, desto vanskeligere er det å utføre presise mindre operasjoner. Denne situasjonen er typisk for gynekologiske operasjoner, når trokaren er satt høyt nok inn, og operasjonen utføres i dybden av det lille bekkenet, hvorfor den indre delen av instrumentet nesten alltid er lengre i forhold til den ytre. Hvis den indre armen til spaken er veldig kort, øker nøyaktigheten av bevegelsene, men samtidig øker styrken, og når kirurgen må jobbe under slike forhold, kan selv små feilbevegelser føre til komplikasjoner, som skader. til blodårer eller tarmer. I denne forbindelse er det nødvendig å beregne posisjonen til trokaren veldig bra, den mest rasjonelle for en bestemt operasjon og dens individuelle stadier.
I tillegg må en rekke prinsipper overholdes ved laparoskopisk kirurgi. Tatt i betraktning at nesten det eneste referansepunktet for kirurgen under laparoskopisk kirurgi er syn, er kvaliteten på videoutstyr og monitorer av grunnleggende betydning. Uten en klar visualisering av alle anatomiske landemerker er laparoskopisk kirurgi svært farlig. Hvis kirurgen under en åpen operasjon kan føle og flytte bort med hånden de formasjonene som bør omgås, så med laparoskopisk kirurgi settes alle håp bare på en klar identifikasjon av videobildet.
Det er også veldig viktig å hele tiden overvåke instrumentene som føres inn i bukhulen. Alle introduserte instrumenter, spesielt skarpe (nåler, saks), må hele tiden være i synsfeltet til videokameraet. Hvis instrumentet beveger seg ut av syne, kan det skade et kar eller et organ.
Det neste svært viktige prinsippet er eksponering, som er relevant for enhver kirurgisk operasjon. Ved laparoskopi, på grunn av det begrensede synsfeltet, brukes ofte spesielle teknikker for bedre eksponering, for eksempel midlertidig suspensjon av et organ til bukveggen for å heve det og flytte det bort fra stedet for hovedintervensjonen. Noen ganger sys tarmen og eggstokkene midlertidig på denne måten hvis de forstyrrer en bestemt operasjon. Ikke vær redd for disse teknikkene - å hele tiden holde orgelet og skyve det til side med et instrument er mye mer traumatisk enn å sy det en gang og trekke det til siden. Dette er verdt å bruke tid på i starten av operasjonen.
Problemet med hemostase er at laparoskopi alltid tar mye lengre tid å stoppe blødningen enn åpen kirurgi. Legen kan ikke umiddelbart klemme det blødende området med hånden, han må utføre en rekke operasjoner med forskjellige instrumenter. Derfor er forebyggende hemostase ved laparoskopi svært viktig, og i dag kan mange operasjoner utføres med minimalt blodtap. Dette er svært viktig ikke bare fra et pasientsikkerhetssynspunkt, men også for tilstrekkelig teknisk støtte til operasjonen, siden enhver blødning gjør det vanskelig å visualisere gjennom det optiske systemet. For forebyggende hemostase er en av de mest effektive teknikkene bipolar koagulasjon.
Så for en vellykket laparoskopisk operasjon trenger kirurgen riktige tekniske ferdigheter, et erfarent team, alt nødvendig utstyr og instrumenter og et velutstyrt operasjonsrom. Kvalitetene som en spesialist som utfører laparoskopiske operasjoner bør ha, i tillegg til kirurgiske ferdigheter, inkluderer nøyaktighet, hastighet (men hastighet bør ikke være et mål i seg selv, den kommer av seg selv med høy nøyaktighet), bevegelsesøkonomi (det er nødvendig å beregne tydelig alle stadier av operasjonen og bestemme verktøyene som brukes i dette tilfellet), samt, som er veldig viktig, fleksibilitet i tenkningen, evnen til raskt å tilpasse seg eventuelle endringer i operasjonsforholdene og, hvis nødvendig, endre strategien avhengig av situasjonen. Den effektive tenkningen til operasjonskirurgen avgjør ofte suksessen til operasjonen i mye større grad enn rent tekniske ferdigheter. Samtidig, uansett hvor virtuos kirurgen er, hvis det ikke er et godt organisert team i nærheten, er det veldig vanskelig å oppnå et godt resultat.
Det skal huskes at alltid under kirurgiske inngrep er operasjonsstuer fylt med mennesker, og det er alltid veldig vanskelig å rasjonelt organisere den tilgjengelige plassen. I de fleste tilfeller løses dette problemet ved en klar fordeling av ansvar mellom ansatte. I tillegg er det allerede i dag mulig å bruke roboter og ulike integrasjonssystemer på operasjonssalen, noe som reduserer antall personer som trengs for å betjene operasjonen og reduserer antall ledninger og utstyr rundt dem.
Vi kan snakke om instrumentene som brukes i laparoskopi i veldig lang tid - de blir stadig forbedret, nye dukker opp. Jeg vil kort trekke frem de viktigste punktene. Først av alt, som allerede nevnt, er det nødvendig med et godt bildesystem, så det optiske systemet bør alltid være det beste. Det skal huskes at for laparoskopi er det ikke behov for et stort sett med dyre og komplekse instrumenter - det er nok å ha de viktigste instrumentene av god kvalitet (pålitelige klemmer, nåleholdere, etc.). Noen ganger utføres de mest komplekse operasjonene, som eksisjon av dyp endometriose, ved bruk av konvensjonell pinsett, bipolar og saks. Du bør ikke sette store forhåpninger til dyre systemer og enheter for tilkobling av stoffer - noen ganger er de å foretrekke, men i de fleste tilfeller bør vanlig sy være den første teknikken for disse stadiene av operasjonen. Kirurgen under laparoskopisk kirurgi må først og fremst kunne sy, som det er nok for ham å bruke en nåleholder, en nål med tråd og en spesiell lang klemme for å styre knutene. Engangs skjære- og piercingsverktøy foretrekkes da de alltid er skarpe. I tillegg er laparoskopi uten bruk av bipolar uakseptabelt i dag.
Elementer av elektrokirurgi
For en spesialist innen laparoskopi er det svært viktig å vite det grunnleggende om elektrokirurgi. Hvis en lege har problemer med elektroverktøy, ber han ofte om å øke spenningen, og tror at jo høyere spenning, desto mer effektivt blir arbeidet med verktøyet. Dette er et psykologisk aspekt som ikke har noe å gjøre med den faktiske effektiviteten til verktøyet. Legen er ofte «fascinert» av tall og mener at jo høyere de er, jo bedre er det for jobben. Faktisk er det ingen slik direkte avhengighet, mer presist, et kompleks av faktorer bestemmer alt i effektiviteten til elektroverktøy.
I elektrokirurgi er det to hovedmoduser - kutting og koagulering. Samtidig er 100 W i kuttemodus langt fra det samme som 100 W i koagulasjonsmodus. Hvis i skjæringsmodusen oppnås effekten på grunn av en stor strøm av elektroner, så er det i koagulasjonsmodusen på grunn av en stor spenning (kraften som "skyver" elektronene). Derfor, i kuttemodus, er vev mye mindre skadet, mens monopolaren praktisk talt fungerer som en mekanisk skalpell. I koagulasjonsmodus er vev betydelig skadet, spesielt ved bruk av en monopolar. Fra et sikkerhetssynspunkt er 60W i kuttemodus mye sikrere enn 30W i koagulasjonsmodus. I tillegg, når man bruker en monopolar i koagulasjonsmodus, velger elektronene den korteste veien å reise, og dette kan være urinlederen, blodårene og andre organer som er veldig lett å skade.
I denne forbindelse foreslår vi å bruke en monopolar utelukkende for kutting, og det er mer hensiktsmessig å bruke en bipolar for koagulering. Kontaktområdet til elektroverktøyet med vevet er også viktig: ved samme spenning, når du bruker verktøyet, kan effekten av kutting være punktvis, og hvis den påføres vevet med et stort plan , kan effekten av koagulasjon oppstå.
Legen må huske at under laparoskopisk kirurgi er forholdene for å lede strøm gjennom vevene mye bedre enn i en annen situasjon, siden elektroverktøy fungerer i et lukket rom med små avstander mellom ulike organer, under forhold med høy luftfuktighet og mangel på isolasjon mellom organer. Derfor, når du bruker elektroverktøy, øker risikoen for "gnister" mellom organene og det aktive verktøyet (spesielt det monopolare) på avstand. I dette tilfellet blir den elektriske skaden på organene oftest ikke bestemt umiddelbart, men manifesterer seg noen dager etter operasjonen. Dermed er ikke bare kraften til spenningen viktig, men også mange andre faktorer, siden en urimelig økning i spenningen kan føre til komplikasjoner. Det er ikke overflødig å huske igjen en slik banalitet som at det ikke er tillatt å trykke på spenningspedalen i fravær av alle deler av elektroverktøyet i sikte.
Konklusjon
Laparoskopi er umulig uten utmerket kunnskap om anatomi. Imidlertid lar laparoskopiske operasjoner, som ingen andre, oss forstå anatomien til indre organer. Derfor er enhver laparoskopisk intervensjon også det neste trinnet i trening, selv for den mest erfarne kirurgen, en metode for å øke kunnskapsnivået hans. Laparoskopi er en kompleks og lovende operasjonsmetode, som ikke bare krever trening for å mestre den, men gir også en mulighet til å lære i prosessen med intervensjon. Akkurat som det er umulig å forestille seg en flypilot uten mange timers trening på simulatorer, så er det umulig å ikke forberede seg grundig på laparoskopiske operasjoner, inkludert på spesielle simulatorer. Motivasjonen til legen for å forbedre sine tekniske ferdigheter bør være høy og først og fremst basert på pasientenes interesser. Dette er spesielt viktig i gynekologi, hvor det ikke bare handler om å bevare helsen til en bestemt pasient, men også å bevare hennes ungdom, skjønnhet, reproduksjonspotensial og evnen til å leve et fullt liv.
Utarbeidet av Irina Starenkaya