Veiledning for punktering av lårvene. • Kateterisering av femoralvenen - Jukselapper for førstehjelp. Cycloferon i behandling av infeksjonssykdommer

Kateterisering av femoralvenen er ofte ledsaget av alvorlige komplikasjoner, så det bør kun brukes i tilfeller der kateterisering gjennom andre vener ikke er mulig. Kateterisering kan utføres fra begge sider. Posisjonen til pasienten ligger på ryggen. En pute legges under baken, lyskeregionen heves, låret trekkes tilbake og vendt litt utover. Operatørens posisjon fra siden av punkteringen vendt mot pasientens hode. Hvis operatøren er høyrehendt, er det mer praktisk å utføre kateterisering av venstre femoralvene, stående på høyre side av pasienten. Seng-

den venøse arterien finnes under lyskeligamentet ved palpasjon (fig. 4-28). Venen er lokalisert medialt til arterien. Punkteringen utføres under aseptiske forhold, ved bruk av lokalbedøvelse om nødvendig Venepunksjon utføres forsiktig, unngå å gå inn i arterien, noe som kan føre til blødning eller arteriell spasme.

Stikkstedet hos voksne er 1 cm medialt for lårarterien, rett under inguinal ligament. Spissen av nålen plasseres ved stikkstedet på huden (1), og retter sprøyten med nålen mot pasientens hode; sprøyten med nålen er vendt litt utover (fra posisjon 1 til posisjon 2). Sprøyten med kanyle heves 20-30° over hudoverflaten (fra posisjon 2 til posisjon 3) og kanylen settes i. Under innføringen av kanylen dannes det et lett vakuum i sprøyten. Vanligvis går de inn i venen på en dybde på 2-4 cm Etter å ha kommet inn i venen settes et kateter inn.

En punktering hos barn utføres ved den mediale kanten av arterien, rett under inguinal ligament. Kateteriseringsmetoden er den samme som hos voksne, bare sprøyten med nålen plasseres i en mindre vinkel (10-15 °) til hudoverflaten, siden venen hos barn er mer overfladisk.

Femoral venekateteriseringKhonuogLambert

Denne metoden er en modifikasjon av kateteriseringsteknikken Seldinger gjennom lederen Kateterisering kan utføres fra begge sider. Posisjonen til pasienten som ligger på ryggen Under baken omslutter en pute for å heve lyskeregionen. Låret er bortført og vendt litt utover. Stikkstedet er medialt til arterien under lyskeligamentet (hos et 7 år gammelt barn, ca.

2 cm under lyskebåndet). Spissen av nålen plasseres på stikkstedet på huden, og retter sprøyten med nålen mot pasientens hode. Deretter vendes sprøyten med kanyle litt utover. Etter det heves sprøyten over hudoverflaten med 10-15°. For å bestemme tidspunktet for inntreden i venen, skapes et lite vakuum i sprøyten under innføringen av nålen. En nylontråd eller -leder føres gjennom nålen inn i venen. Stikkstedet på huden med spissen av en skalpell utvides med 1-2 mm på begge sider av nålen slik at kateteret fritt kan passere gjennom huden Nålen fjernes. Kateteret settes på en nylontråd (eller leder) og tråden sammen med kateteret settes inn i ønsket avstand Tråden (eller lederen) fjernes. Kateterets posisjon styres ved røntgenundersøkelse av brystet.

Fordeler:
1. Enkel kateterinnføring.
2. Ingen risiko for pneumothorax.
3. Praktisk anatomisk plassering.

Komplikasjoner:
1. Høy tilbøyelighet for infeksjon.
2. Muligheten for trombose (i 10-12% av tilfellene).
3. Punktering av lårarterien (i 5 % av tilfellene).

Kontraindikasjoner. En relativ kontraindikasjon kan være kirurgiske operasjoner i lyskeregionen i historien. Femoralvenekateterisering bør heller ikke brukes hos pasienter med alvorlig koagulopati, siden risikoen for skade på femoralarterien er høy.

Anatomi. Venøs utstrømning fra nedre ekstremiteter utføres gjennom et system av overfladiske og dype vener. Overfladiske vener er lokalisert under huden, mens dype vener følger hovedarteriene.

femoral vene- den viktigste dype venen i underekstremiteten - følger med lårarterien på låret. I femoraltrekanten flyter flere store overfladiske vener inn i venen. Den er skilt fra huden av den dype og overfladiske fascien på låret. Femoralvenen ender på nivå med inguinal ligament, hvor den passerer inn i den eksterne iliacvenen.

Landemerker. En vene finnes under lyskeligamentet ved palpasjon i midten av et tenkt segment mellom den øvre fremre iliaca-ryggraden og skambensymfysen. Venen er parallell og medial til arterien.
Verktøy. Nåler nr. 14, lengde ikke mindre enn 50 mm.
Legen står på siden av punkteringen vendt mot hodet.

Punkteringsfremgang. Det utføres under aseptiske forhold under lokalbedøvelse. Barber pasientens hud. Nålen settes inn i femurtrekanten under lyskefolden. Venen ligger 1-2 cm medialt for den palperte arterien. Vinkelen av nålen til overflaten av låret 45-50° parallelt med den pulserende arterien. Risikoen for mislykket venepunktur er mindre ved en medial tilnærming til karet enn ved en lateral. Vanligvis kommer de inn i venen på en dybde på 2-4 cm.

Komplikasjoner. Punktering av lårarterien. Hvis det strømmer ut pulserende rødt blod etter at nålen har kommet inn i lumen av karet, var punkteringen mislykket. Nålen fjernes, lyskeregionen tampons i 20 minutter. Påfør deretter en trykkbandasje i ytterligere 30 minutter. Sengeleie i minst 4 timer.

Vener i ankelen og foten

Vener i ryggfoten. I de overfladiske lagene på baksiden av foten er det en venøs plexus, fra den mediale delen av den oppstår en stor saphenøs vene (v. saphena magna), fra siden - en liten saphenøs vene (v. saphena parva). Distalt for det venøse nettverket til foten er den dorsale venebuen i foten, arcus venosus dorsalis pedis, hvor de dorsale metatarsalvenene tømmes.

Den store saphenøsvenen mottar mange sideelver: de saphenøse venene på den fremre overflaten av underbenet og låret, så vel som de saphenøse venene i de ytre kjønnsorganene og den fremre veggen av magen.
Venene i bena er mindre egnet for punkteringer, siden flebitt lett oppstår i dem.

PUNCTION VIN CATETERIZATION (gresk, kateterprobe; latin punctio-injeksjon) - innføring av et spesielt kateter i lumen av en vene ved perkutan punktering for terapeutiske og diagnostiske formål.

K. v. varen begynte å brukes siden 1953 etter at Seldinger (S. Seldinger) tilbød en metode for perkutan punkteringskateterisering av arterier.

Takket være den opprettede instrumenteringen og den utviklede teknikken, kan kateteret settes inn i hvilken som helst vene som er tilgjengelig for punktering.

I en kile, praktisere punktering kateterisering av subclavian og femoral vener var mest utbredt.

For første gang ble punkteringen av en subklavian vene utført i 1952 av R. Aubaniac. Den subclaviane venen har en betydelig diameter (12-25 mm), kateteriseringen er sjeldnere komplisert av flebitt, tromboflebitt, suppurasjon av såret, noe som tillater lang tid (opptil 4-8 uker), hvis indisert, å forlate kateteret i lumen.

Indikasjoner: behovet for langvarig infusjonsbehandling (se), inkludert hos pasienter i terminale tilstander, og parenteral ernæring (se); store vanskeligheter med å utføre venepunktur av saphenøse vener; behovet for å studere sentral hemodynamikk og biokjemiske blodbilder under intensivbehandling; gjennomføre kateterisering av hjertet (se), angiokardiografi (se) og endokardiell elektrisk stimulering av hjertet (se Kardiostimulering).

Kontraindikasjoner: betennelse i hud og vev i området av den punkterte venen, akutt trombose av venen som skal punkteres (se Paget-Schretter syndrom), kompresjonssyndrom i den øvre vena cava, koagulopati.

Teknikk. For kateterisering av venen subclavia kreves følgende: en nål for venepunktur minst 100 mm lang med en indre lumen av kanalen på 1,6-1,8 mm og et kutt av nålepunktet i en vinkel på 40-45°; et sett med katetre laget av silikonisert fluoroplast, 180-220 mm lang; et sett med ledere, som er en nylonstøpt streng 400-600 mm lang og med en tykkelse som ikke overstiger den indre diameteren til kateteret, men tett blokkering av lumen (du kan bruke Seldinger-settet); instrumenter for anestesi og fiksering av kateteret til huden.

Posisjonen til pasienten er på ryggen med hendene ført til kroppen. Venepunksjon utføres ofte under lokalbedøvelse; barn og personer med psykiske lidelser - under generell anestesi. Etter å ha koblet punkteringsnålen til en sprøyte som er halvfylt med en løsning av novokain, på et av de angitte punktene (Aubanyac-punktet brukes oftest; Fig. 1), blir huden gjennomboret. Nålen settes i en vinkel på 30-40° i forhold til brystoverflaten og føres sakte inn i rommet mellom kragebenet og 1. ribben mot øvre bakoverflate av sternoclavicular leddet. Når venen er gjennomboret, er det en følelse av å "falle gjennom" og blod vises i sprøyten. Trekk stempelet forsiktig mot deg, under kontroll av blodstrømmen inn i sprøyten, før nålen inn i venens lumen med 10-15 mm. Etter å ha koblet fra sprøyten, settes et kateter inn i nålens lumen til en dybde på 120-150 mm. Etter å ha festet kateteret over nålen, fjernes sistnevnte forsiktig fra den. Det er nødvendig å sørge for at kateteret er i venens lumen (i henhold til den frie blodstrømmen inn i sprøyten) og i tilstrekkelig dybde (i henhold til merkene på kateteret). Merket "120-150 mm" skal være på nivå med huden. Kateteret festes til huden med en silkesutur. En kanyle (Dufos nål) settes inn i den distale enden av kateteret, som er koblet til systemet for infusjon av løsninger eller lukket med en spesiell plugg, etter å ha fylt kateteret med heparinløsning på forhånd. Venekateterisering kan også utføres ved bruk av Seldinger-metoden (se Seldinger-metoden).

Varigheten av kateterets funksjon avhenger av riktig pleie av det (holde såret i punkteringskanalen under strenge aseptiske forhold, forhindre trombose av lumen ved å vaske kateteret etter hver avstengning i lang tid).

Komplikasjoner: veneperforering, pneumo-, hemothorax, tromboflebitt, sårsuppurasjon.

Femoral venekateterisering

Den første som rapporterte om lårvenepunkteringen var Luck (J.Y. Luck) i 1943.

Indikasjoner. Femoralvenekateterisering brukes hovedsakelig til diagnostiske formål: ileokavografi (se flebografi, bekken), angiokardiografi og hjertekateterisering. På grunn av den høye risikoen for å utvikle akutt trombose i lår- eller bekkenvenene, brukes ikke langvarig kateterisering av femoralvenen.

Kontraindikasjoner: betennelse i hud og vev i punkteringssonen, femoral venetrombose, koagulopati.

Teknikk. Kateteriseringen av femoralvenen utføres ved hjelp av instrumentene som brukes ved arteriell kateterisering etter Seldinger-metoden.

Posisjonen til pasienten er på ryggen med bena litt fra hverandre. Under lokalbedøvelse gjennombores huden 1-2 cm under inguinal (pupart) ligament i projeksjonen av lårarterien (fig. 2). Nålen settes i en vinkel på 45° mot overflaten av huden og skyves forsiktig innover til en pulserende arterie kjennes. Deretter avbøyes enden av nålen til den mediale siden og føres sakte oppover under lyskeligamentet. Tilstedeværelsen av nålen i lumen av venen bedømmes av utseendet på mørkt blod i sprøyten. Innføringen av et kateter i en vene utføres etter Seldinger-metoden.

Komplikasjoner: skade på venen, perivaskulær hematom, akutt venetrombose.

Bibliografi: Gologorsky V. A., etc. Klinisk vurdering av kateterisering av venen subclavia, Vestn, hir., t. 108, nr. 1, s. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, s. 1456, 1952; J of f a D. Supraklavikulær subklavion venepunktur og kateterisering, Lancet, v. 2, s. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrograd venografi av de dype benvenene, Ganad. med. Ass. J., v. 49, s. 86, 1943; Seldinger S. I. Katetererstatning av nål ved perkutan arteriografi, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, s. 368, 1953; Verret J.e. en. La voie jugulaire externe, Cah. Anest., t. 24, s. 795, 1976.

Subclavian venekateteriseringsteknikk. subklavian metode i henhold til Seldinger metoden:

subklavian metode i henhold til Seldinger metoden:

7) pasienten legges på ryggen med hendene ført til kroppen, en rulle 10 cm høy er plassert under skulderbladene, hodet snus til siden motsatt side av punkteringen, fotenden av sengen eller operasjonsbordet er hevet for å forhindre forekomst av luftemboli med negativt venetrykk;

8) huden i de supraklavikulære og subklavianske områdene behandles med et antiseptisk middel;

9) under kragebenet i området for den foreslåtte punkteringen av venen, blir huden og underliggende vev bedøvet. Oftere bruker de Aubanyac-punktet - på grensen mellom indre og midtre tredjedeler av kragebenets kropp (fig. 19.24a);

10) med en punkteringsnål koblet til en sprøyte halvfylt med novokainløsning eller saltvann, stikk hull på huden under kragebenet på grensen til dens indre og midtre tredjedel;

11), er nålen plassert i en vinkel på 45 grader til kragebenet og grader til overflaten av brystet og trekkes sakte opp og innover mot den øvre bakre overflaten av sternoclavicular ledd (mellom kragebenet og 1 ribben), og spissen av nålen skal gli langs den bakre overflaten av kragebenet (fig. 19.24b);

12) når de bærer nålen, trekker de konstant sprøytens stempel - utseendet til en følelse av å "falle gjennom" og blod i sprøyten indikerer at nålen har kommet inn i venens lumen;

13) ved å trekke stempelet mot seg selv, under kontroll av blodstrømmen inn i sprøyten, føres nålen forsiktig inn i lumen av venen namm;

14) koble sprøyten fra kanylen og lukk raskt kanylen på nålen med fingeren (for å forhindre luftemboli);

15) gjennom nålens lumen settes en leder inn i venen i 1/3 av lengden (fig. 19.24c);

16) etter å ha festet lederen over nålen, fjernes den forsiktig, et kateter settes på lederen og roteres inn i venens lumen til en dybde cm (fig. 19.24 d, e);

17) lederen fjernes ved å bruke en sprøyte festet til kateteret, tilstedeværelsen av en omvendt blodstrøm kontrolleres (fig. 19.24e);

18) et system for transfusjon er koblet til kateteret eller lukket med en spesiell plugg, tidligere fylt med en løsning av heparin (2,5-5 tusen enheter i isotonisk natriumkloridløsning);

19) den ytre enden av kateteret er festet til huden med klebebånd og en hudsutur;

20) lengden på den ytre enden av kateteret måles og disse dataene registreres i sykehistorien for å overvåke kateterets posisjon i venen for å utelukke forskyvning av det inn i venens lumen.

Ris. 19.24. Subclavian venekateteriseringsteknikk ifølge Seldinger

alle riktig plassering av pasienten.

Posisjonen til pasienten

Legestilling- stående på siden av punkteringen.

Foretrukket side

Prinsippet om sentral venekateterisering er basert på Seldinger(1953). Punkteringen utføres med en spesiell nål fra det sentrale venekateteriseringssettet, festet til en sprøyte med en 0,25% novokainløsning. For bevisste pasienter, vis den subclaviske venepunkturnålen høyst uønsket

For å fortsette nedlastingen må du samle bildet:

SELDINGER SUBCLAVIAN VEIN KATETERISERINGSTEKNIKK

INDIKASJONER for kateterisering kan omfatte:

Utilgjengelighet av perifere vener for infusjonsterapi;

Langsiktige operasjoner med stort blodtap;

Behovet for infusjonsbehandling i et stort volum;

Behovet for parenteral ernæring, inkludert transfusjon av konsentrerte, hypertone løsninger;

Behovet for diagnostiske og kontrollstudier måling av CVP (sentralt venetrykk).

KONTRAINDIKASJONER til PV kateterisering er:

Syndrom av vena cava superior:

Paget-Schroeter syndrom (akutt trombose av subclaviavenen);

Skarpe brudd på blodkoagulasjonssystemet i retning av hypokoagulasjon;

Lokale inflammatoriske prosesser på stedene for venekateterisering;

Alvorlig respirasjonssvikt med emfysem;

Kragebeinskade.

Med mislykket CPV eller dens umulighet, brukes de interne og eksterne hals- eller lårårene til kateterisering.

Venen subclavia starter fra nedre kant av 1. ribbein, går rundt den ovenfra, avviker innover, ned og litt fremover ved festepunktet til 1. ribben av fremre scalene-muskel og går inn i brysthulen. Bak sternoclavicular leddet forbinder de seg med den indre halsvenen og danner den brachiocephalic venen, som i mediastinum med samme venstre side danner den øvre vena cava. Foran PV er kragebenet. Det høyeste punktet på PV er anatomisk bestemt i nivå med midten av kragebenet i dens øvre kant.

Lateralt fra midten av kragebenet, er venen plassert anterior og inferior til subclavia arterien. Medialt bak venen er det bunter av den fremre scalene-muskelen, arterien subclavia og deretter kuppelen til pleura, som stiger over brystenden av kragebenet. PV passerer anterior til nerven phrenic. Til venstre strømmer den thoraxlymfekanalen inn i den brachiocephalic venen.

For CPV er preparater nødvendige: novokainløsning 0,25% ml; heparinløsning (5000 IE i 1 ml) - 5 ml; 2% jodløsning; 70° alkohol; antiseptisk for behandling av hendene til legen som utfører operasjonen; cleol. sterile instrumenter: skalpellspiss; sprøyte 10 ml; injeksjonsnåler (subkutan, intravenøs) - 4 stykker; nål for punkteringsvenekateterisering; kirurgisk nål; nålholder; saks; kirurgiske klemmer og pinsett, 2 stykker; et intravenøst ​​kateter med en kanyle, en plugg og en leder, henholdsvis i tykkelse til diameteren til kateterets indre lumen og dobbelt så lang som den; beholder for bedøvelse, bix med laken, bleie, gasbindmaske, kirurgiske hansker, dressingsmateriale (baller, servietter).

Rommet hvor CPV utføres bør være med et sterilt operasjonsrom: et omkledningsrom, en intensivavdeling eller en operasjonsstue.

Som forberedelse til CPV legges pasienten på operasjonsbordet med hodeenden senket 15° for å forhindre luftemboli.

Hodet dreies i motsatt retning av det punkterte, armene strekkes ut langs kroppen. Under sterile forhold er hundre dekket med verktøyene ovenfor. Legen vasker hendene som før en vanlig operasjon, tar på seg hansker. Operasjonsfeltet behandles to ganger med en 2% jodløsning, dekkes med en steril bleie og behandles igjen med 70 ° alkohol.

Subklavian tilgang Med en sprøyte med en tynn nål injiseres 0,5 % oppløsning av prokain intradermalt for å lage et "sitronskall" på et punkt som ligger 1 cm under kragebeinet på linjen som skiller den midtre og indre tredjedelen av kragebenet. Nålen føres medialt frem mot øvre kant av sternoklavikulærleddet, og foreskriver kontinuerlig en løsning av prokain. Nålen føres under kragebeinet og resten av prokainen injiseres der. Nålen fjernes med en tykk skarp nål, begrenser dybden av innføringen med pekefingeren, huden er gjennomboret til en dybde på 1-1,5 cm på stedet for "sitronskallet". Nålen fjernes I en sprøyte med en kapasitet på 20 ml fylles 0,9 % natriumkloridløsning opp til halvparten, en lite skarp (for å unngå punktering av arterien) nål 7–10 cm lang med en stump skrå ende er ta på. Retningen til skråkanten skal merkes på kanylen. Når du setter inn nålen, skal dens skråstilling være orientert i caudal-medial retning. Nålen settes inn i en punktering som tidligere er laget med en skarp nål (se ovenfor), mens dybden på mulig innføring av nålen bør begrenses av pekefingeren (ikke mer enn 2 cm). Nålen føres medialt mot den øvre kanten av sternoclavicular leddet, med jevne mellomrom trekker stempelet tilbake og kontrollerer blodstrømmen inn i sprøyten. Hvis det ikke lykkes, flyttes nålen tilbake uten å fjerne den helt, og forsøket gjentas, og endrer fremføringsretningen med flere grader. Så snart blod vises i sprøyten, injiseres noe av det tilbake i venen og suges tilbake i sprøyten, for å prøve å få en pålitelig tilbakestrømning av blod. Hvis et positivt resultat oppnås, blir pasienten bedt om å holde pusten og fjerne sprøyten fra kanylen ved å knipe hullet med en finger. En guidewire settes inn i nålen med lette skruebevegelser opp til halvparten, lengden er to og en halv ganger lengden på kateteret. Pasienten blir igjen bedt om å holde pusten, lederen fjernes, kateterhullet lukkes med en finger, deretter settes en gummipropp på sistnevnte. Etter det får pasienten puste. Hvis pasienten er bevisstløs, utføres alle manipulasjoner knyttet til trykkavlastning av lumen på nålen eller kateteret i venen subclavia under utånding Kateteret kobles til infusjonssystemet og festes til huden med en enkelt silkesutur. Påfør en aseptisk bandasje.

Komplikasjoner

Feil plassering av guidewire og kateter.

Brudd på hjerterytmen;

Perforering av veggen i venen, hjertet;

Migrasjon gjennom venene;

Paravasal administrasjon av væske (hydrothorax, infusjon i fiberen);

Vridning av kateteret og dannelsen av en knute på det.

I disse tilfellene er korrigering av kateterets posisjon, hjelp fra konsulenter og muligens fjerning nødvendig for å unngå forverring av pasientens tilstand.

En punktering av arterien subclavia fører vanligvis ikke til alvorlige konsekvenser hvis den bestemmes i tide ved å pulsere knallrødt blod.

For å unngå luftemboli er det nødvendig å opprettholde tettheten til systemet. Etter kateterisering foreskrives vanligvis røntgen av thorax for å utelukke mulig pneumothorax.

Ved langvarig opphold av kateteret i PV kan følgende komplikasjoner oppstå:

Trombo- og luftemboli, smittsomme komplikasjoner (5 - 40%), som suppurasjon, sepsis, etc.

For å forhindre disse komplikasjonene er det nødvendig å ta vare på kateteret ordentlig. Før alle manipulasjoner, bør hendene vaskes med såpe og vann, tørkes og behandles med 70 ° alkohol. For forebygging av AIDS og serumhepatitt brukes sterile gummihansker. Klistremerket skifter daglig, huden rundt kateteret behandles med 2 % jodløsning, 1 % briljantgrønn løsning eller metylenblått. Infusjonssystemet skiftes daglig. Etter hver bruk spyles kateteret med heparinløsning for å lage en "heparinlås". Man må passe på at kateteret ikke er fylt med blod. Kateteret skiftes langs lederen annenhver dag med hele forebygging av komplikasjoner. Hvis dette skjer, fjernes kateteret umiddelbart.

Dermed er CPV en ganske komplisert operasjon, som har sine egne indikasjoner og kontraindikasjoner. Med de individuelle egenskapene til pasienten, brudd på kateteriseringsteknikken, utelatelser i omsorgen for kateteret, kan det oppstå komplikasjoner med skade på pasienten, derfor er det opprettet instruktive bestemmelser for alle nivåer av medisinsk personell relatert til dette (den behandlende lege, teamet som gjennomfører CPV, sykepleieren i manipulasjonsrommet). Alle komplikasjoner skal registreres og analyseres i detalj på avdelingen.

Tilgang til PV kan være enten subclavian eller supraklavikulær. Den første er den vanligste (sannsynligvis på grunn av den tidligere introduksjonen). Det er mange punkter for punktering og kateterisering av venen subclavia, noen av dem (oppkalt etter forfatterne) er vist i figuren.

Abaniak-punktet er mye brukt, som ligger 1 cm under kragebenet langs linjen som skiller den indre og midtre tredjedelen av kragebenet (i fossa subclavia). Fra min egen erfaring kan man finne et poeng (dette er spesielt viktig hos overvektige pasienter) hvis den andre fingeren på venstre hånd (med CPV på venstre side) plasseres på halsen i brystbenet, og det første og tredje lysbildet langs nedre og øvre kant av kragebenet til den første fingeren går inn i fossa subclavia. Nålen for PV-punktur skal rettes i en vinkel på 45 til kragebenet i projeksjonen av sternoclavicular overgangen mellom kragebenet og 1 ribben (langs linjen som forbinder første og andre finger), den skal ikke punkteres dypere.

ANERKJENNING AV ARTERIALPUNSJON OG FOREBYGGING AV LUFTEMBOLISM.

Hos alle pasienter med normalt blodtrykk og normal oksygenspenning i blodet gjenkjennes arteriell punktering lett av den pulserende strålen og den knallrøde fargen på blodet. Hos pasienter med dyp hypotensjon eller betydelig arteriell desaturasjon kan imidlertid disse tegnene være fraværende. Hvis det er tvil om guidenålen er i en vene eller arterie, bør et kateter nummer 18 med én lumen, som er tilgjengelig i de fleste sett, føres inn gjennom metallføringen inn i karet. Dette trinnet krever ikke bruk av en utvider. Kateteret kan kobles til en trykktransduser for å identifisere venøs pulsbølge og venetrykk. Det er mulig å ta to like blodprøver samtidig for å bestemme blodgasser fra kateteret og fra en hvilken som helst annen arterie. Hvis innholdet av gasser er vesentlig forskjellig - et kateter i en vene.

Pasienter med spontan pust har negativt venetrykk i brystet ved inspirasjonstidspunktet. Hvis kateteret kommuniserer fritt med luft utenfor, kan dette undertrykket trekke luft inn i venen, noe som resulterer i en luftemboli. Selv en liten mengde luft kan være dødelig, spesielt hvis den føres inn i den systemiske sirkulasjonen gjennom en atrie- eller ventrikkelseptumdefekt. For å forhindre en slik komplikasjon må kateterets munn være lukket hele tiden, og ved kateterisering må pasienten være i Trendelenburg-stilling. Hvis det oppstår en luftemboli, bør pasienten plasseres i Trendelenburg-posisjon med kroppen vippet til venstre for å forhindre at luft kommer inn i utstrømningskanalen til høyre ventrikkel. For å fremskynde luftresorpsjonen bør 100 % oksygen administreres. Hvis kateteret er i hjertehulen, bør luftaspirasjon påføres.

FOREBYGGENDE ANTIBIOTIKA.

De fleste studier av profylaktisk antibiotikabruk har vist at denne strategien ble ledsaget av en reduksjon i smittsomme komplikasjoner som involverte blodbanen. Bruk av antibiotika oppmuntres imidlertid ikke, siden det bidrar til aktivering av mikroorganismer som er følsomme for antibiotika.

Pleie av manipulasjonssted

SALVER, SUBCUTAN MANJETT OG BANDASJER

Påføring av en antibiotisk salve (f.eks. basitramycin, mupirocin, neomycin eller polymyxin) på kateterstedet øker forekomsten av soppkolonisering av kateteret, fremmer aktiveringen av antibiotikaresistente bakterier og reduserer ikke antallet kateterinfeksjoner. involverer blodbanen. Disse salvene skal ikke brukes. På samme måte reduserer ikke bruk av sølvimpregnerte hypodermiske mansjetter kateterinfeksjoner som involverer blodbanen og anbefales derfor ikke. Fordi data om den optimale bandasjetypen (gaze vs. transparente materialer) og optimal bandasjefrekvens er motstridende, kan ikke evidensbaserte anbefalinger gis.

Foreningen av anestesiologer i Zaporozhye-regionen (AAZO)

Å hjelpe

Nettstedsnyheter

19.–20. juli 2017, Zaporizhia

Subclavia vene kateterisering

Punktering og kateterisering av vener, spesielt sentrale vener, er mye brukte manipulasjoner i praktisk medisin. For tiden gis det noen ganger svært brede indikasjoner for kateterisering av venen subclavia. Erfaring viser at denne manipulasjonen ikke er trygg nok. Det er ekstremt viktig å kjenne den topografiske anatomien til den subclaviane venen, teknikken for å utføre denne manipulasjonen. I dette læremiddelet er det lagt stor vekt på den topografisk-anatomiske og fysiologiske underbygningen av både valg av tilgang og teknikken for venekateterisering. Klart formulerte indikasjoner og kontraindikasjoner, samt mulige komplikasjoner. Den foreslåtte håndboken er utformet for å lette studiet av dette viktige materialet gjennom en klar logisk struktur. Ved skriving av manualen ble både innenlandske og utenlandske data brukt. Håndboken vil uten tvil hjelpe studenter og leger med å studere denne delen, og øker også effektiviteten av undervisningen.

På ett år er mer enn 15 millioner sentrale venekatetre installert i verden. Blant de venøse sideelvene som er tilgjengelige for punktering, er subclaviavenen oftest kateterisert. I dette tilfellet brukes ulike metoder. Den kliniske anatomien til den subklavianske venen, tilganger, samt teknikken for punktering og kateterisering av denne venen er ikke fullstendig beskrevet i ulike lærebøker og manualer, som er forbundet med bruken av ulike teknikker for denne manipulasjonen. Alt dette skaper vanskeligheter for studenter og leger med å studere dette problemet. Den foreslåtte manualen vil lette assimileringen av det studerte materialet gjennom en konsistent systematisk tilnærming og skal bidra til dannelsen av sterk faglig kunnskap og praktiske ferdigheter. Manualen er skrevet på et høyt metodisk nivå, tilsvarer en typisk læreplan og kan anbefales som veiledning for studenter og leger i studiet av punktering og kateterisering av venen subclavia.

Perkutan punktering og kateterisering av venen subclavia er en effektiv, men ikke sikker manipulasjon, og derfor kan kun en spesialutdannet lege med visse praktiske ferdigheter tillates å utføre den. I tillegg er det nødvendig å gjøre pleiepersonalet kjent med reglene for bruk og stell av katetre i venen subclavia.

Noen ganger, når alle kravene til punktering og kateterisering av venen subclavia er oppfylt, kan det være gjentatte mislykkede forsøk på å kateterisere karet. Samtidig er det veldig nyttig å "bytte hender" - å be en annen lege om å utføre denne manipulasjonen. Dette diskrediterer på ingen måte legen som utførte punkteringen uten hell, men vil tvert imot opphøye ham i øynene til kollegene, siden overdreven utholdenhet og "stædighet" i denne saken kan forårsake betydelig skade på pasienten.

Den første punkteringen av venen subclavia ble utført i 1952 av Aubaniac. Han beskrev teknikken for punktering fra subklavian tilgang. Wilson et al. i 1962 ble en subklavian tilgang brukt til å kateterisere den subclaviane venen, og gjennom den, den øvre hulvenen. Siden den gang har perkutan kateterisering av venen subclavia blitt mye brukt for diagnostiske studier og behandling. Yoffa i 1965 introduserte i klinisk praksis den supraklavikulære tilnærmingen for å sette inn et kateter i de sentrale venene gjennom den subklavianske venen. Deretter ble ulike modifikasjoner av supraclavicular og subclavian tilnærminger foreslått for å øke sannsynligheten for vellykket kateterisering og redusere risikoen for komplikasjoner. Således anses den subclaviane venen for tiden som et praktisk kar for sentral venekateterisering.

Klinisk anatomi av venen subclavia

subklavian vene(Fig.1,2) er en direkte fortsettelse av aksillærvenen, som går inn i sistnevnte på nivå med den nedre kanten av det første ribben. Her går den rundt toppen av det første ribben og ligger mellom bakre overflate av kragebenet og fremre kant av fremre scalene muskel, plassert i prescalene gap. Sistnevnte er et frontalt plassert trekantet gap, som er begrenset bak - av den fremre scalene-muskelen, foran og på innsiden - av sternohyoid- og sternotyroidmusklene, foran og utenfor - av sternocleidomastoidmuskelen. Den subclaviane venen ligger i den laveste delen av gapet. Her nærmer den seg den bakre overflaten av sternoklavikulærleddet, smelter sammen med den indre halsvenen og danner med den den brachiocefaliske venen. Fusjonsstedet er betegnet som Pirogovs venevinkel, som projiseres mellom sidekanten av den nedre delen av sternocleidomastoidmuskelen og øvre kant av kragebenet. Noen forfattere (I.F. Matyushin, 1982) skiller clavicular regionen når de beskriver den topografiske anatomien til den subclaviane venen. Sistnevnte er begrenset: over og under - av linjer som går 3 cm over og under kragebenet og parallelt med det; utenfor - den fremre kanten av trapezius-muskelen, det akromioklavikulære leddet, den indre kanten av deltoidmuskelen; fra innsiden - ved den indre kanten av sternocleidomastoidmuskelen til den skjærer seg øverst - med den øvre kanten, nederst - med den nedre. Bak kragebenet er den subclaviske venen først plassert på den første ribben, som skiller den fra kuppelen til pleura. Her ligger venen bak kragebenet, foran den fremre scalene-muskelen (nerven phrenic passerer langs den fremre overflaten av muskelen), som skiller venen subclavia fra arterien med samme navn. Sistnevnte skiller på sin side venen fra stammene til plexus brachialis, som ligger over og bak arterien. Hos nyfødte er den subclaviane venen 3 mm unna arterien med samme navn, hos barn under 5 år - 7 mm, hos barn over 5 år - 12 mm, etc. Ligger over kuppelen til pleura, den subclaviane venen dekker noen ganger med kanten arterien med samme navn med halve diameteren.

Den subclaviane venen projiseres langs en linje trukket gjennom to punkter: det øvre punktet er 3 cm nedover fra den øvre kanten av den sternale enden av kragebenet, den nedre er 2,5-3 cm medialt fra scapulaens coracoid-prosess. Hos nyfødte og barn under 5 år projiseres venen subclavia til midten av kragebenet, og ved høyere alder forskyves projeksjonen til grensen mellom indre og midtre tredjedel av kragebenet.

Vinkelen dannet av den subclaviske venen med den nedre kanten av kragebenet hos nyfødte er lik grader, hos barn under 5 år - 140 grader, og i en eldre alder - grader. Diameteren på den subclaviske venen hos nyfødte er 3-5 mm, hos barn under 5 år - 3-7 mm, hos barn over 5 år - 6-11 mm, hos voksne - mm i den siste delen av karet.

Den subclaviane venen går i skrå retning: fra bunn til topp, fra utsiden og innover. Det endres ikke med bevegelsene til overekstremiteten, siden venens vegger er koblet til det dype arket i nakkens egen fascia (den tredje fascien i henhold til klassifiseringen av V.N. Shevkunenko, den skulderblad-klavikulære aponeurosen til Richet ) og er nært forbundet med periosteum i kragebenet og det første ribben, samt med fascia i de subclaviamusklene og clavicular-thoracic fascia.

Figur 1 Vener i nakken; til høyre (ifølge V.P. Vorobyov)

1 - høyre subklavian vene; 2 - høyre indre halsvene; 3 - høyre brachiocephalic vene; 4 - venstre brachiocephalic vene; 5 - overlegen vena cava; 6 - fremre halsvene; 7 - jugular venøs bue; 8 - ekstern halsvene; 9 - tverrgående vene i nakken; 10 - høyre subclavia arterie; 11 - fremre scalene muskel; 12 - bakre scalene muskel; 13 - sternocleidomastoid muskel; 14 - kragebenet; 15 - den første ribben; 16 - håndtak av brystbenet.

Figur 2. Klinisk anatomi av superior vena cava system; sett forfra (ifølge V.P. Vorobyov)

1 - høyre subklavian vene; 2 - venstre subklavian vene; 3 - høyre indre halsvene; 4 - høyre brachiocephalic vene; 5 - venstre brachiocephalic vene; 6 - overlegen vena cava; 7 - fremre halsvene; 8 - jugular venøs bue; 9 - ekstern halsvene; 10 - uparret skjoldbrusk venøs plexus; 11 - indre thoraxvene; 12 - de laveste skjoldbruskkjertelårene; 13 - høyre subclavia arterie; 14 - aortabue; 15 - fremre scalene muskel; 16 - brachial plexus; 17 - kragebenet; 18 - den første ribben; 19 - grenser til brystbenets manubrium.

Lengden på venen subclavia fra den øvre kanten av den tilsvarende pectoralis minor-muskelen til den ytre kanten av venevinkelen med overekstremiteten tilbaketrukket er i området 3 til 6 cm.. cervikal, vertebral. I tillegg kan de thorax (venstre) eller jugulære (høyre) lymfekanalene strømme inn i den siste delen av subclaviavenen.

Topografisk-anatomisk og fysiologisk underbyggelse av valg av venen subclavia for kateterisering

1. Anatomisk tilgjengelighet. Den subclaviane venen er lokalisert i prescalene-rommet, atskilt fra arterien med samme navn og stammene til brachial plexus av den fremre scalene-muskelen.
2. Stabilitet av plassering og diameter av lumen. Som et resultat av fusjon av den subclaviane veneskjeden med et dypt blad av egen fascia i nakken, periosteum av det første ribben og kragebenet, clavicular-thoracal fascia, forblir venens lumen konstant og den kollapser ikke selv med det mest alvorlige hemorragiske sjokk.
3. Betydelige(tilstrekkelig) venediameter.
4. Høy blodstrøm(sammenlignet med lemvener)

Basert på det foregående berører kateteret som er plassert i venen nesten ikke veggene, og væskene som injiseres gjennom det når raskt høyre atrium og høyre ventrikkel, noe som bidrar til en aktiv effekt på hemodynamikken og i noen tilfeller (under gjenoppliving) , lar deg til og med ikke bruke intraarteriell medikamentinjeksjon. Hypertoniske løsninger som injiseres i venen subclavia blandes raskt med blod uten å irritere venens intima, noe som gjør det mulig å øke volumet og varigheten av infusjonen med riktig plassering av kateteret og passende omsorg for det. Pasienter kan transporteres uten risiko for skade på endotelet i venen av kateteret, de kan begynne tidlig motorisk aktivitet.

Indikasjoner for kateterisering av venen subclavia

1. Ineffektivitet og umulighet for infusjon i perifere vener (inkludert under veneseksjon):

a) på grunn av alvorlig hemorragisk sjokk, som fører til et kraftig fall i både arterielt og venetrykk (perifere vener kollapser og infusjon i dem er ineffektiv);

b) med en nettverkslignende struktur, mangel på uttrykk og dyp forekomst av overfladiske årer.

2. Behovet for langvarig og intensiv infusjonsterapi:

a) for å fylle opp blodtap og gjenopprette væskebalansen;

b) på grunn av risikoen for trombose av perifere venøse stammer med:

Langvarig opphold i karet av nåler og katetre (skade på endotelet i venene);

Behovet for innføring av hypertoniske løsninger (irritasjon av intima i venene).

3. Behovet for diagnostiske og kontrollstudier:

a) bestemmelse og påfølgende overvåking av dynamikken til det sentrale venetrykket, som lar deg etablere:

Hastighet og volum av infusjoner;

Tidlig diagnose av hjertesvikt

b) sondere og kontrastere hulrommene i hjertet og store kar;

c) gjentatte blodprøver for laboratorieforskning.

4. Elektrokardiostimulering på transvenøs måte.

5. Utføre ekstrakorporeal avgiftning ved metoder for blodkirurgi - hemosorpsjon, hemodialyse, plasmaferese, etc.

Kontraindikasjoner for kateterisering av venen subclavia

1. Syndrom av vena cava superior.
2. Paget-Schretter syndrom.
3. Alvorlige forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet.
4. Sår, abscesser, infiserte brannskader i området for punktering og kateterisering (fare for generalisering av infeksjon og utvikling av sepsis).
5. Kravbensskade.
6. Bilateral pneumotoraks.
7. Alvorlig respirasjonssvikt med emfysem.

Anleggsmidler og organisering av punktering og kateterisering av venen subclavia

Medisiner og preparater:

1. lokalbedøvelsesløsning;
2. heparinløsning (5000 IE i 1 ml) - 5 ml (1 flaske) eller 4% natriumsitratløsning - 50 ml;
3. antiseptisk for behandling av det kirurgiske feltet (for eksempel 2% løsning av jodtinktur, 70% alkohol, etc.);

Legging av sterile instrumenter og materialer:

1. sprøyteml - 2;
2. injeksjonsnåler (subkutane, intramuskulære);
3. nål for punkteringsvenekateterisering;
4. intravenøst ​​kateter med kanyle og plugg;
5. en ledelinje 50 cm lang og med en tykkelse som tilsvarer diameteren til kateterets indre lumen;
6. generelle kirurgiske instrumenter;
7. suturmateriale.

1. ark - 1;
2. kuttebleie 80 X 45 cm med en rund hals 15 cm i diameter i midten - 1 eller store servietter - 2;
3. kirurgisk maske - 1;
4. kirurgiske hansker - 1 par;
5. dressingsmateriale (gasbindballer, servietter).

Punkteringskateterisering av venen subclavia bør utføres i et prosedyrerom eller i et rent (ikke-purulent) omkledningsrom. Ved behov utføres det før eller under operasjonen på operasjonsbordet, på pasientens seng, på åstedet osv.

Manipulasjonsbordet er plassert til høyre for operatøren på et sted som er praktisk for arbeid og dekket med et sterilt ark brettet i to. Sterile instrumenter, suturmateriale, sterilt bixmateriale, bedøvelsesmiddel plasseres på lakenet. Operatøren tar på seg sterile hansker og behandler dem med et antiseptisk middel. Deretter behandles operasjonsfeltet to ganger med et antiseptisk middel og begrenses til en steril skjærebleie.

Etter disse forberedende tiltakene startes punkteringskateterisering av venen subclavia.

1. Lokal infiltrasjonsanestesi.
2. Generell anestesi:

a) inhalasjonsanestesi - vanligvis hos barn;

b) intravenøs anestesi - oftere hos voksne med upassende oppførsel (pasienter med psykiske lidelser og rastløse).

Ulike punkter for perkutan punktering av venen subclavia har blitt foreslått (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Imidlertid gjør de utførte topografiske og anatomiske studiene det mulig å skille ut ikke individuelle punkter, men hele soner der det er mulig å punktere en vene. Dette utvider punkteringstilgangen til venen subclavia, siden flere punkter for punktering kan markeres i hver sone. Vanligvis er det to slike soner: 1) supraklavikulær og 2) subklavian.

Lengde supraklavikulær sone er 2-3 cm Dens grenser er: medialt - 2-3 cm utover fra sternoklavikulærleddet, lateralt - 1-2 cm medialt fra grensen til den mediale og midtre tredjedel av kragebenet. Nålen injiseres 0,5-0,8 cm opp fra øvre kant av kragebenet. Ved punktering rettes nålen i en vinkel på grader i forhold til kragebeinet og i en vinkel på grader i forhold til den fremre overflaten av halsen (til frontalplanet). Oftest er nålens injeksjonssted Yoffe-punktet, som ligger i vinkelen mellom sidekanten av klavikelens pedikel av sternocleidomastoidmuskelen og øvre kant av kragebenet (fig. 4).

Supraklavikulær tilgang har visse positive aspekter.

1) Avstanden fra overflaten av huden til venen er kortere enn ved den subklavianske tilnærmingen: for å nå venen, må nålen passere gjennom huden med subkutant vev, den overfladiske fascien og den subkutane muskelen i nakken, det overfladiske arket av nakkens egen fascia, det dype arket av nakkens egen fascia, det løse fiberlaget som omgir venen, samt den prevertebrale fascien som er involvert i dannelsen av venens fascieskjede. Denne avstanden er 0,5-4,0 cm (gjennomsnittlig 1-1,5 cm).

2) Ved de fleste operasjoner er stikkstedet mer tilgjengelig for anestesilegen.

1. Det er ikke nødvendig å legge en rulle under pasientens skulderbelte.

Men på grunn av det faktum at formen på den supraklavikulære fossa stadig endres hos mennesker, kan pålitelig fiksering av kateteret og beskyttelse med en bandasje presentere visse vanskeligheter. I tillegg akkumuleres svette ofte i den supraklavikulære fossa, og derfor kan smittsomme komplikasjoner oppstå oftere.

Subklavian sone(Fig. 3) begrenset: ovenfra - den nedre kanten av kragebenet fra midten (punkt nr. 1) og ikke når 2 cm til brystenden (punkt nr. 2); sideveis - en vertikal synkende 2 cm ned fra punkt nr. 1; medialt - en vertikal synkende 1 cm ned fra punkt nr. 2; bunn - en linje som forbinder de nedre endene av vertikalene. Derfor, når du punkterer en vene fra subclavia-tilgangen, kan nålens injeksjonssted plasseres innenfor grensene til en uregelmessig firkant.

Figur 3. Subklavian sone:

Nålens helningsvinkel i forhold til kragebenet - grader, i forhold til kroppens overflate (til frontplanet - grader). Den generelle retningslinjen for punktering er det bakre øvre punktet av sternoklavikulærleddet. Ved punktering av en vene med subklavian tilgang brukes oftest følgende punkter (fig. 4):

• Aubanyacs punkt, som ligger 1 cm under kragebenet på grensen til dens mediale og midtre tredjedeler;
• Wilsons punkt, som ligger 1 cm under midten av kragebenet;
• Giles-punkt, plassert 1 cm under kragebenet og 2 cm utover fra brystbenet.

Figur 4. Punkter som brukes til å punktere venen subclavia.

1 – Yoffe point; 2 – Aubanyac-punkt;

3 – Wilson poeng; 4 - Giles poeng.

Ved subklaviansk tilgang er avstanden fra huden til venen større enn ved supraklavikulær tilgang, og nålen må passere gjennom huden med subkutant vev og overfladisk fascia, pectoral fascia, pectoralis major muskel, løst vev, clavicular-thoracal fascia (Gruber) ), et gap mellom det første ribben og kragebenet, den subclaviamuskelen med dens fasciale skjede. Denne avstanden er 3,8-8,0 cm (gjennomsnittlig 5,0-6,0 cm).

Generelt er punkteringen av den subklavianske venen fra den subklavianske tilgangen mer begrunnet topografisk og anatomisk, siden:

1. store venøse grener, thoracic (venstre) eller jugular (høyre) lymfekanaler strømmer inn i den øvre halvsirkelen av den subclaviske venen;
2. over kragebenet er venen nærmere kuppelen til pleura, under kragebenet er den atskilt fra pleura av det første ribben;
3. fiksering av kateteret og aseptisk bandasje i subclavia-regionen er mye lettere enn i supraclavicular regionen, det er færre forhold for utvikling av infeksjon.

Alt dette har ført til det faktum at i klinisk praksis utføres punktering av den subclaviane venen oftere fra den subklavian tilgang. Samtidig, hos overvektige pasienter, bør det gis preferanse til tilgangen som tillater den mest klare definisjonen av anatomiske landemerker.

Teknikken for perkutan punktering og kateterisering av subclaviavenen i henhold til Seldinger-metoden fra subclaviatilgangen

Suksessen med punktering og kateterisering av venen subclavia skyldes i stor grad samsvar med alle krav til denne operasjonen. Spesielt viktig er riktig plassering av pasienten.

Posisjonen til pasienten horisontalt med rulle plassert under skulderbeltet ("under skulderbladene"), høyde cm. Hovedenden av bordet senkes med premier (Trendelenburg-posisjon). Den øvre lem på siden av punkteringen bringes til kroppen, skulderbeltet senkes (med assistenten som trekker den øvre lem ned), hodet snus i motsatt retning med 90 grader. I tilfelle av en alvorlig tilstand hos pasienten, er det mulig å utføre en punktering i halvsittende stilling og uten å plassere en rulle.

Legestilling- stående på siden av punkteringen.

Foretrukket side: høyre, siden de thorax- eller halslymfekanalene kan strømme inn i den siste delen av venstre subclaviavene. I tillegg, når du utfører pacing, sondering og kontrastering av hjertehulene, når det blir nødvendig å føre kateteret inn i vena cava superior, er dette lettere å gjøre til høyre, siden den høyre brachiocephalic vene er kortere enn den venstre og dens retningen nærmer seg vertikal, mens retningen til venstre brachiocephalic vene er nærmere horisontal.

Etter å ha behandlet hendene og den korresponderende halvdelen av den fremre halsen og subclavia-regionen med et antiseptisk middel og begrenset operasjonsfelt med en skjærende bleie eller servietter (se avsnittet "Grunnleggende utstyr og organisering av punkteringskateterisering av de sentrale venene"), er anestesi. utført (se avsnittet "Smertekontroll").

Prinsippet om sentral venekateterisering ble nedfelt av Seldinger (1953).

Punkteringen utføres med en spesiell nål fra det sentrale venekateteriseringssettet, festet til en sprøyte med en 0,25% novokainløsning. For bevisste pasienter, vis den subclaviske venepunkturnålen høyst uønsket , da dette er en kraftig stressfaktor (nål 15 cm lang eller mer med tilstrekkelig tykkelse). Når en nål stikkes inn i huden, er det betydelig motstand. Dette øyeblikket er det mest smertefulle. Derfor må det gjennomføres så raskt som mulig. Dette oppnås ved å begrense nåleinnføringsdybden. Legen som utfører manipulasjonen begrenser nålen med en finger i en avstand på 0,5-1 cm fra tuppen. Dette hindrer nålen i å trenge dypt og ukontrollert inn i vevet når en betydelig mengde kraft påføres under punkteringen av huden. Lumen på punkteringsnålen er ofte tilstoppet med vev når huden punkteres. Derfor, umiddelbart etter at nålen har passert gjennom huden, er det nødvendig å gjenopprette dens åpenhet ved å frigjøre en liten mengde novokainløsning. Nålen injiseres 1 cm under kragebenet ved grensen til dens mediale og midtre tredjedeler (Aubanyacs punkt). Nålen skal rettes mot bakre overkant av sternoklavikulærleddet eller, ifølge V.N. Rodionov (1996), i midten av bredden av clavicular pedicle av sternocleidomastoid muskel, det vil si noe lateralt. Denne retningen forblir gunstig selv med en annen plassering av kragebenet. Som et resultat blir fartøyet punktert i regionen til Pirogovs venevinkel. Fremføringen av nålen bør innledes med en strøm av novokain. Etter at nålen har stukket hull i den subklavemuskelen (følelse av svikt), skal stempelet trekkes mot seg selv og bevege nålen i en gitt retning (du kan skape et vakuum i sprøyten først etter å ha sluppet en liten mengde novokainoppløsning for å forhindre tilstopping av nålens lumen med vev). Etter å ha kommet inn i venen, dukker det opp en drypp av mørkt blod i sprøyten, og nålen skal ikke føres videre inn i karet på grunn av muligheten for skade på den motsatte veggen av karet med påfølgende utgang av lederen der. Hvis pasienten er ved bevissthet, bør han bes om å holde pusten mens han inhalerer (forebygging av luftemboli) og gjennom lumen på nålen som er fjernet fra sprøyten, føres ledningslederen til en dybde på cm, hvoretter nålen fjernes , mens lederen fester seg og forblir i venen. Deretter føres kateteret frem langs lederen med rotasjonsbevegelser med klokken til den tidligere angitte dybden. I hvert tilfelle må prinsippet om å velge et kateter med størst mulig diameter (for voksne er den indre diameteren 1,4 mm) overholdes. Deretter fjernes ledetråden, og en heparinløsning føres inn i kateteret (se avsnittet "stell av kateteret") og en kanylestubb settes inn. For å unngå luftemboli bør kateterets lumen under alle manipulasjoner dekkes med en finger. Hvis punkteringen ikke lykkes, er det nødvendig å trekke nålen inn i det subkutane vevet og flytte den fremover i den andre retningen (endringer i nålens retning under punkteringen fører til ytterligere vevsskade). Kateteret festes til huden på en av følgende måter:

1. en stripe av et bakteriedrepende plaster med to langsgående slisser limes til huden rundt kateteret, hvoretter kateteret forsiktig festes med en midtre stripe av klebende tape;
2. for å sikre pålitelig fiksering av kateteret, anbefaler noen forfattere å suturere det til huden. For å gjøre dette, i umiddelbar nærhet av utgangsstedet til kateteret, er huden sydd med en ligatur. Den første doble ligaturknuten knyttes på huden, kateteret festes til hudsuturen med den andre, den tredje knuten knyttes langs ligaturen på nivå med kanylen, og den fjerde knuten er rundt kanylen, noe som forhindrer kateteret fra å bevege seg langs aksen.

Teknikken for perkutan punktering og kateterisering av venen subclavia i henhold til Seldinger-metoden fra supraklavikulær tilnærming

Pasientstilling: horisontalt, under skulderbeltet ("under skulderbladene"), kan ikke rullen plasseres. Hovedenden av bordet senkes med premier (Trendelenburg-posisjon). Den øvre lem på siden av punkteringen bringes til kroppen, skulderbeltet senkes, med assistenten som trekker overekstremiteten ned, hodet dreies 90 grader i motsatt retning. I tilfelle av en alvorlig tilstand hos pasienten, er det mulig å utføre en punktering i en halvsittende stilling.

Legestilling- stående på siden av punkteringen.

Foretrukket side: høyre (begrunnelse - se ovenfor).

Nålen injiseres ved Yoffe-punktet, som er plassert i vinkelen mellom den laterale kanten av clavicular pedicle av sternocleidomastoidmuskelen og øvre kant av clavicula. Nålen er rettet i en vinkel på grader i forhold til kragebeinet og grader i forhold til den fremre overflaten av halsen. Under passasjen av nålen i sprøyten dannes et lett vakuum. Vanligvis er det mulig å komme inn i en vene i en avstand på 1-1,5 cm fra huden. Gjennom nålens lumen føres en guidewire til en dybde på cm, hvoretter nålen fjernes, mens guidewiren fester seg og blir værende i venen. Deretter føres kateteret langs lederen med skruebevegelser til tidligere angitt dybde. Hvis kateteret ikke passerer fritt inn i venen, kan dets rotasjon rundt sin akse bidra til å bevege seg (forsiktig). Etter det fjernes lederen, og en pluggkanyle settes inn i kateteret.

Bildet viser de viktigste landemerkene som brukes til å velge punkteringspunktet - sternocleidomastoid-muskelen, dens sternale og clavicular pedicles, ekstern halsvene, krageben og halshakk. Det mest brukte punkteringspunktet er vist, som er lokalisert i skjæringspunktet mellom sidekanten av clavicular pedicle av sternocleidomastoid muskel og clavicula (rødt merke). Som regel er alternative punkteringspunkter plassert i intervallet mellom skjæringspunktet mellom den ytre kanten av klavikulærhodet til sternocleidomastoidmuskelen med kragebenet og skjæringspunktet mellom den ytre halsvenen med kragebenet. Det er også rapportert at en punktering utføres fra et punkt 1-2 cm over kanten av kragebenet. Venen løper under kragebenet, rundt det første ribben, går ned i brystet, hvor den slutter seg til den ipsilaterale indre halsvenen omtrent på nivå med sternoklavikulærleddet.

En utforskende punktering utføres med en intramuskulær nål for å lokalisere plasseringen av venen med minimal risiko for å skade lys eller massiv blødning dersom arterien utilsiktet punkteres. Nålen plasseres ved punkteringspunktet i et plan parallelt med gulvet, retningen er kaudal. Deretter bøyes sprøyten sideveis med tildelinger, mens nålen er rettet mot brystbenet, deretter vippes sprøyten nedover ved omtrentlige tildelinger, dvs. nålen skal gå under kragebeinet og gli langs dens indre overflate.

Nålen styres jevnt i den valgte retningen, mens vakuumet opprettholdes i sprøyten. Bildet fortsetter skjematisk nålens bevegelse (blå pil), som du kan se, retningen indikerer omtrent sternoclavicular leddet, som anbefales brukt som en veiledning for den primære søkepunksjonen. Som regel er venen plassert i en avstand på 1-3 cm fra huden. Hvis du, etter å ha passert søkenålen langs selve paviljongen, ikke klarte å finne en vene, trekk den også jevnt tilbake, ikke glem å opprettholde et vakuum i sprøyten, fordi. kanylen kan ha gått gjennom to vegger i venen, i så fall vil du få blod i sprøyten ved omvendt trekkraft.

Etter å ha mottatt blodet i sprøyten, evaluer fargen, i tvilstilfeller om at blodet er venøst, kan du prøve å forsiktig koble fra sprøyten mens du holder kanylen på plass for å vurdere arten av utstrømningen av blod (åpenbar pulsering, av selvfølgelig, indikerer en arteriell punktering). Etter å ha forsikret deg om at du har funnet en blodåre, kan du fjerne søkenålen, huske retningen på punkteringen, eller la den være på plass, trekke den litt tilbake slik at nålen forlater venen.

Hvis det er umulig å bestemme venen under punktering i den valgte retningen, kan du prøve andre alternativer for punktering fra samme punkt. Jeg anbefaler å redusere den laterale vinkelen på nålen og peke den litt under sternoklavikulærleddet. Det neste trinnet er å redusere avviksvinkelen fra horisontalplanet. På tredjeplass blant alternative metoder, satte jeg et forsøk på å punktere fra et annet punkt som ligger lateralt fra skjæringsvinkelen mellom det klavikulære hodet til sternocleidomastoidmuskelen med den øvre kanten av kragebenet. I dette tilfellet bør nålen også rettes primært mot sternoklavikulærleddet.

Punkteringen av venen med en nål fra settet utføres i retningen som er bestemt under søkepunkteringen. Når det gjelder å redusere risikoen for pneumothorax, anbefales det å føre frem sprøyten med nålen mellom pustene, noe som gjelder både spontanpusting og mekanisk ventilasjon hos mekanisk ventilerte pasienter. Unødvendig å nevne ytterligere vedlikehold av vakuum i sprøyten og muligheten for å være i en vene når sprøyten trekkes tilbake.

Etter å ha mottatt blodet i sprøyten, evaluer fargen, i tvilstilfeller om at blodet er venøst, kan du prøve å forsiktig koble fra sprøyten mens du holder kanylen på plass for å vurdere arten av utstrømningen av blod (en pulsering av skarlagenrød blod indikerer selvfølgelig en arteriell punktering). Noen ganger kan det ved høyt sentralt venetrykk strømme blod fra nålen med en karakteristisk pulsering, som kan være misvisende og tvinge legen til å gjenta stikk med økt risiko for stikkkomplikasjoner. Tilstrekkelig spesifisitet i forhold til verifisering av å være i en vene har en teknikk for å registrere blodtrykk i en nål, for påføringen av en steril linje, den tilsvarende enden er utvidet til en assistent, som vil koble den til en trykksensor og fyll den med en løsning. Fraværet av en arteriell trykkkurve og en karakteristisk kurve for venetrykk er en indikasjon på venøs inngang.

Når du er sikker på at du har funnet venen, fjern sprøyten mens du holder kanylen på plass. Prøv å hvile hånden på en ubevegelig struktur (kragebeinet) for å minimere risikoen for nålemigrering fra venens lumen på grunn av mikrotremor i fingrene i det øyeblikket du tar guidewiren. Føretråden bør plasseres i umiddelbar nærhet av deg slik at du ikke trenger å bøye deg og strekke deg i et forsøk på å få den, da denne oftest mister konsentrasjonen på å holde nålen i ro og den kommer ut av venens lumen.

Lederen skal ikke møte betydelig motstand under innsetting, noen ganger kan du føle den karakteristiske friksjonen til den korrugerte overflaten av lederen på kanten av nålens kutt hvis den kommer ut i stor vinkel. Kjenner du motstand, ikke prøv å trekke ut lederen, du kan prøve å rotere den og hviler den mot veneveggen kan den gli ytterligere. Når lederen trekkes tilbake, kan den feste seg i kanten av kuttet med en flette og i beste fall "bli fillete", i verste fall vil lederen kuttes av og du vil få problemer som er uforenlige med bekvemmeligheten av kontrollere posisjonen til nålen uten å fjerne den, men fjerne lederen. Dermed, med motstand, fjern nålen med lederen og prøv igjen, allerede å vite hvor venen passerer. Lederen settes inn i nålen ikke lenger enn det andre merket (fra nålepaviljongen) eller cm for å forhindre at den kommer inn i atriehulen og flyter der, noe som kan provosere arytmier.

En dilatator settes inn langs lederen. Prøv å ta dilatatoren med fingrene nærmere huden for å unngå bøying av lederen og ytterligere vevsskade, og til og med en vene. Det er ikke nødvendig å sette inn dilatatoren helt opp til paviljongen, det er nok til å lage en tunnel i huden og subkutant vev uten å trenge inn i venens lumen. Etter å ha fjernet dilatatoren, er det nødvendig å trykke på stikkstedet med fingeren, fordi. derfra er en rikelig strøm av blod mulig.

Kateteret settes inn til en dybde cm. Etter innføringen av kateteret, er dets posisjon i venen tradisjonelt verifisert ved blodaspirasjon, fri utstrømning av blod indikerer at kateteret er i venens lumen.

Teknikken for perkutan punktering og kateterisering av subclaviavenen i henhold til prinsippet om "kateter gjennom kateter"

Punktering og kateterisering av venen subclavia kan utføres ikke bare etter Seldinger-prinsippet ("kateter gjennom lederen"), men også etter prinsippet "kateter gjennom kateteret". Den nyeste teknikken er blitt mulig takket være nye teknologier innen medisin. Punkteringen av den subklavianske venen utføres ved hjelp av en spesiell plastkanyle (eksternt kateter), satt på en nål for kateterisering av de sentrale venene, som fungerer som en punkteringsstilett. I denne teknikken er den atraumatiske overgangen fra nålen til kanylen ekstremt viktig, og som et resultat er det liten motstand mot å føre kateteret gjennom vevene og spesielt gjennom veggen i den subclaviane venen. Etter at kanylen med stilettnålen har kommet inn i venen, fjernes sprøyten fra nålepaviljongen, kanylen (ytre kateter) holdes og nålen fjernes. Et spesielt indre kateter med en dor føres gjennom det eksterne kateteret til ønsket dybde. Tykkelsen på det indre kateteret tilsvarer diameteren på lumen til det ytre kateteret. Paviljongen til det eksterne kateteret er koblet til paviljongen til det indre kateteret ved hjelp av en spesiell klemme. Mandrinen ekstraheres fra sistnevnte. Et forseglet lokk settes på paviljongen. Kateteret er festet til huden.

Bruk av ultralydveiledning har blitt fremmet som en metode for å redusere risikoen for komplikasjoner ved sentral venekateterisering. I henhold til denne teknikken brukes en ultralydtest for å lokalisere venen og måle dybden av dens plassering under huden. Deretter, under kontroll av ultralydbilde, føres nålen gjennom vevet inn i karet. Ultralydveiledning ved indre halsvenekateterisering reduserer antall mekaniske komplikasjoner, antall feil ved kateterplassering og tiden som kreves for kateterisering. Den faste anatomiske forbindelsen av venen subclavia til kragebenet gjør ultralydveiledet kateterisering vanskeligere enn kateterisering basert på eksterne landemerker. Som med alle nye teknikker krever ultralydveiledet kateterisering øvelse. Hvis ultralydutstyr er tilgjengelig på sykehuset og klinikere er tilstrekkelig opplært, bør ultralydveiledning vanligvis vurderes.

Krav til kateterpleie

Før hver introduksjon av et medisinsk stoff i kateteret, er det nødvendig å oppnå fri blodstrøm fra det med en sprøyte. Hvis dette mislykkes, og væske føres fritt inn i kateteret, kan dette skyldes:

• med utgangen av kateteret fra venen;
• med tilstedeværelsen av en hengende trombe, som, når du prøver å få blod fra kateteret, fungerer som en ventil (sjelden observert);
• slik at snittet av kateteret hviler mot veneveggen.

Det er umulig å infundere i et slikt kateter. Det er nødvendig først å stramme den litt og igjen prøve å få blod fra den. Hvis dette mislykkes, må kateteret fjernes ubetinget (fare for paravenøs innsetting eller tromboemboli). Fjern kateteret fra venen veldig sakte, og skaper undertrykk i kateteret med en sprøyte. På denne måten er det noen ganger mulig å trekke ut en hengende trombe fra en blodåre. I denne situasjonen er det strengt tatt uakseptabelt å fjerne kateteret fra venen med raske bevegelser, da dette kan forårsake tromboemboli.

For å unngå trombose av kateteret etter diagnostisk blodprøvetaking og etter hver infusjon, skyll det umiddelbart med eventuell infundert oppløsning og sørg for å injisere en antikoagulant (0,2-0,4 ml) inn i det. Dannelsen av blodpropp kan observeres med en sterk hoste av pasienten på grunn av tilbakeløp av blod inn i kateteret. Oftere er det notert på bakgrunn av langsom infusjon. I slike tilfeller må heparin tilsettes til den transfunderte løsningen. Hvis væsken ble administrert i en begrenset mengde og det ikke var konstant infusjon av løsningen, kan den såkalte heparinlåsen ("heparinpluggen") brukes: etter slutten av infusjonen, 2000 - 3000 IE (0,2 - 0,3) ml) heparin i 2 ml injiseres i kateterets fysiologiske saltvann og lukkes med en spesiell propp eller plugg. Dermed er det mulig å beholde karfistelen i lang tid. Oppholdet av kateteret i den sentrale venen sørger for forsiktig hudpleie på stikkstedet (daglig antiseptisk behandling av stikkstedet og daglig bytte av aseptisk bandasje). Varigheten av kateteroppholdet i venen subclavia, ifølge forskjellige forfattere, varierer fra 5 til 60 dager og bør bestemmes av terapeutiske indikasjoner, og ikke av forebyggende tiltak (V.N. Rodionov, 1996).

Salver, subkutane mansjetter og dressinger. Påføring av en antibiotisk salve (f.eks. Bazitramycin, Mupirocin, Neomycin eller Polymyxin) på kateterstedet øker forekomsten av soppkolonisering av kateteret, fremmer aktiveringen av antibiotikaresistente bakterier og reduserer ikke antallet kateterinfeksjoner. involverer blodbanen. Slike salver bør ikke brukes. Bruk av sølvimpregnerte hypodermiske mansjetter reduserer heller ikke kateterinfeksjoner som involverer blodbanen og anbefales derfor ikke. Fordi data om den optimale bandasjetypen (gaze vs. transparente materialer) og den optimale bandasjefrekvensen er motstridende.

Hylser og systemer for nåleløse injeksjoner. Kateterplugger er en vanlig kilde til kontaminering, spesielt under langvarig kateterisering. Bruk av to typer antiseptisk behandlede plugger har vist seg å redusere risikoen for kateterinfeksjoner som involverer blodbanen. På noen sykehus har innføring av nålefrie systemer vært assosiert med en økning i disse infeksjonene. Denne økningen skyldtes manglende overholdelse av produsentens krav om å skifte pluggen etter hver injeksjon og hele det nålefrie injeksjonssystemet hver 3. dag, på grunn av det faktum at hyppigere pluggskift var nødvendig før antallet kateterinfeksjoner som involverte blodstrømmen gikk tilbake til baseline.

Bytte av kateter. Fordi risikoen for kateterinfeksjon øker over tid, bør hvert kateter fjernes så snart det ikke lenger er nødvendig. I de første 5–7 dagene av kateterisering er risikoen for kateterkolonisering og kateterinfeksjoner som involverer blodbanen lav, men begynner deretter å øke. Flere studier har undersøkt strategier for å redusere kateterinfeksjoner, inkludert kateterreposisjonering med en guidewire, og planlagt rutinemessig kateterreposisjonering på et nytt sted. Ingen av disse strategiene har imidlertid vist seg å redusere kateterinfeksjoner som involverer blodbanen. Faktisk ble den planlagte rutineutskiftingen av kateteret over ledetråden ledsaget av en trend mot en økning i antall kateterinfeksjoner. I tillegg var plassering av nytt kateter på et nytt sted hyppigere dersom pasienten hadde mekaniske komplikasjoner under kateterisering. En meta-analyse av resultatene fra 12 studier av katetererstatningsstrategier viste at dataene ikke støtter verken guidewire-kateterreposisjonering eller planlagt rutinemessig kateterreposisjonering på et nytt sted. Følgelig bør det sentrale venekateteret ikke reposisjoneres uten grunn.

1. Sår i arterien subclavia. Dette oppdages av en pulserende strøm av skarlagenrødt blod som kommer inn i sprøyten. Nålen fjernes, stikkstedet presses i 5-8 minutter. Vanligvis er en feilaktig punktering av arterien i fremtiden ikke ledsaget av noen komplikasjoner. Imidlertid er dannelsen av et hematom i fremre mediastinum mulig.
2. Punktering av kuppelen av pleura og apex av lungen med utvikling av pneumothorax. Et ubetinget tegn på en lungeskade er utseendet på subkutant emfysem. Sannsynligheten for komplikasjoner med pneumothorax øker med ulike deformiteter i brystet og med kortpustethet ved dyp pusting. I disse tilfellene er pneumothorax den farligste. Samtidig er skade på den subklavianske venen med utvikling av hemopneumothorax mulig. Dette skjer vanligvis ved gjentatte mislykkede forsøk på punktering og grove manipulasjoner. Årsaken til hemothorax kan også være perforering av veneveggen og parietal pleura med en svært stiv leder for kateteret. Bruk av slike ledere skal være forbudt.. Utviklingen av hemothorax kan også være assosiert med skade på arterien subclavia. I slike tilfeller er hemothorax betydelig. Ved punktering av venstre subclaviavene ved skade på thorax lymfegang og pleura kan chylothorax utvikles. Sistnevnte kan manifesteres ved rikelig ekstern lymfatisk lekkasje langs kateterveggen. Det er en komplikasjon av hydrothorax som et resultat av installasjon av et kateter i pleurahulen, etterfulgt av transfusjon av forskjellige løsninger. I denne situasjonen, etter kateteriseringen av venen subclavia, er det nødvendig å utføre en kontroll thorax for å utelukke disse komplikasjonene. Det er viktig å tenke på at dersom lungen er skadet av en nål, kan pneumothorax og emfysem utvikle seg både i løpet av de neste minuttene og flere timer etter manipulasjonen. Derfor, med vanskelig kateterisering, og enda mer med utilsiktet lungepunktur, er det nødvendig å målrettet utelukke tilstedeværelsen av disse komplikasjonene ikke bare umiddelbart etter punkteringen, men også i løpet av neste dag (hyppig auskultasjon av lungene i dynamikk, X- strålekontroll osv.).
3. For dyp innføring av leder og kateter kan skade veggene i høyre atrium, samt trikuspidalklaffen med alvorlige hjertesykdommer, dannelsen av parietale tromber, som kan tjene som en kilde til emboli. Noen forfattere observerte en sfærisk trombe som fylte hele hulrommet i høyre ventrikkel. Dette er mer vanlig med stive polyetylen guidewires og katetre. Søknaden deres bør være forbudt. For elastiske ledere anbefales å koke lenge før bruk: dette reduserer stivheten til materialet. Hvis det ikke er mulig å velge en passende leder, og standardlederen er veldig stiv, anbefaler noen forfattere å utføre følgende teknikk - den distale enden av polyetylenlederen bøyes først litt slik at det dannes en stump vinkel. En slik leder er ofte mye lettere å passere inn i venens lumen uten å skade veggene.
4. Embolisme med guidewire og kateter. Embolisme med en leder oppstår på grunn av at lederen kuttes av kanten av nålespissen når lederen som er satt dypt inn i nålen raskt trekkes mot seg selv. Katetemboli er mulig når kateteret ved et uhell kuttes og glir inn i venen mens du klipper de lange endene av festetråden med en saks eller en skalpell eller når du fjerner tråden som fester kateteret. Det er umulig å fjerne lederen fra nålen. Fjern om nødvendig nålen sammen med ledetråden.
5. Luftemboli. I vena subclavia og vena cava superior kan trykket normalt være negativt. Årsaker til emboli: 1) sug under innånding av luft inn i venen gjennom de åpne paviljongene på nålen eller kateteret (denne faren er mest sannsynlig ved alvorlig kortpustethet ved dype åndedrag, med punktering og kateterisering av venen i pasientens sittende stilling eller med kroppen hevet); 2) upålitelig tilkobling av kateterpaviljongen med en dyse for nåler av transfusjonssystemer (ikke-tetthet eller ikke lagt merke til at de skiller seg under pusten, ledsaget av luft som suges inn i kateteret); 3) utilsiktet riving av pluggen fra kateteret med samtidig inspirasjon. For å forhindre luftemboli under punktering, bør nålen kobles til sprøyten, og innføringen av kateteret i venen, frakobling av sprøyten fra kanylen, åpning av kateterpaviljongen bør gjøres under apné (holde pusten til pasienten ved inspirasjon) eller i Trendelenburg-stillingen. Forhindrer luftemboli ved å lukke den åpne paviljongen til nålen eller kateteret med en finger. Under mekanisk ventilasjon gis forebygging av luftemboli ved ventilasjon av lungene med økte luftvolumer med dannelse av positivt trykk ved slutten av utåndingen. Når du utfører infusjon i et venekateter, er det nødvendig med konstant nøye overvåking av tettheten av forbindelsen mellom kateteret og transfusjonssystemet.
6. Skade på plexus brachialis og organer i nakken(sjelden sett). Disse skadene oppstår når nålen settes dypt inn med feil injeksjonsretning, med et stort antall forsøk på å punktere venen i forskjellige retninger. Dette er spesielt farlig når du endrer retningen på nålen etter at den er satt dypt inn i vevet. I dette tilfellet skader den skarpe enden av nålen vevet som en vindusvisker. For å utelukke denne komplikasjonen, etter et mislykket forsøk på å punktere venen, må nålen fjernes fullstendig fra vevet, vinkelen på dens introduksjon i forhold til kragebenet til tildelingene bør endres, og først etter det bør punkteringen utføres . I dette tilfellet, punktet for injeksjon av nålen endres ikke. Hvis lederen ikke passerer gjennom nålen, er det nødvendig å sørge for at nålen er i venen med en sprøyte, og igjen, trekk nålen litt mot deg, prøv å sette inn lederen uten vold. Lederen må passere helt fritt inn i venen.
7. Bløtvevsbetennelse ved stikkstedet og intrakateterinfeksjon er en sjelden komplikasjon. Det er nødvendig å fjerne kateteret og strengere observere kravene til asepsis og antisepsis når du utfører en punktering.
8. Flebotrombose og tromboflebitt i venen subclavia. Det er ekstremt sjeldent, selv ved langvarig (flere måneder) administrering av oppløsninger. Hyppigheten av disse komplikasjonene reduseres hvis det brukes høykvalitets ikke-trombogene katetre. Reduserer hyppigheten av flebotrombose regelmessig spyling av kateteret med en antikoagulant, ikke bare etter infusjoner, men også i lange pauser mellom dem. Ved sjeldne transfusjoner blir kateteret lett tilstoppet med levret blod. I slike tilfeller er det nødvendig å avgjøre om det er tilrådelig å holde kateteret i venen subclavia. Hvis tegn på tromboflebitt vises, bør kateteret fjernes, passende terapi er foreskrevet.
9. disponering av kateteret. Den består i utgangen av lederen, og deretter kateteret fra venen subclavia til halsen (intern eller ekstern). Ved mistanke om disponering av kateteret utføres røntgenkontroll.
10. Kateterobstruksjon. Dette kan skyldes blodpropp i kateteret og dets trombose. Ved mistanke om trombe bør kateteret fjernes. En grov feil er å tvinge en trombe inn i en vene ved å "skylle" kateteret ved å innføre væske under trykk i det eller ved å rense kateteret med en leder. Obstruksjon kan også skyldes at kateteret er bøyd eller hviler med enden mot veneveggen. I disse tilfellene lar en liten endring i kateterets plassering deg gjenopprette åpenheten. Katetre installert i venen subclavia skal ha et tverrsnitt i enden. Det er uakseptabelt å bruke katetre med skrå kutt og med sidehull i den distale enden. I slike tilfeller er det en sone av kateterets lumen uten antikoagulantia, som hengende blodpropper dannes på. Det er nødvendig med streng overholdelse av reglene for stell av kateteret (se avsnittet "Krav til stell av kateteret").
11. Paravenøs administrering av infusjons-transfusjonsmedier og andre legemidler. Den farligste er innføring av irriterende væsker (kalsiumklorid, hyperosmolare løsninger, etc.) i mediastinum. Forebygging består i obligatorisk overholdelse av reglene for arbeid med et venekateter.

Algoritme for behandling av pasienter med kateter-assosierte blodstrøminfeksjoner (CAIC)

AMP - antimikrobielle midler

Algoritme for behandling av pasienter med bakteriemi eller soppmi.

AMP - antimikrobielle midler

"Antibakteriell lås" - introduksjon av små volumer av en løsning av antibiotika i høy konsentrasjon i lumen av CVC til catering, etterfulgt av eksponering i flere timer (for eksempel 8-12 timer om natten når CVC ikke brukes ). Som en "lås" kan brukes: Vancomycin i en konsentrasjon på 1-5 mg / ml; Gentamimin eller Amikocin i en konsentrasjon på 1-2 mg / ml; Ciprofoloxacin i en konsentrasjon på 1-2 mg / ml. Antibiotika løses i 2-5 ml isotonisk NaCl med tilsetning av Heparin ED. Før etterfølgende bruk fjernes Antibacterial Castle CVC.

Funksjoner ved punktering og kateterisering av subclaviavenen hos barn

1. Punktering og kateterisering må utføres under forhold med perfekt anestesi, for å sikre fravær av motoriske reaksjoner hos barnet.
2. Under punktering og kateterisering av venen subclavia, må barnets kropp gis Trendelenburg-posisjonen med en høyrulle under skulderbladene; hodet lener seg bakover og snur i motsatt retning av det punkterte.
3. Bytte av aseptisk bandasje og behandling av huden rundt injeksjonsstedet bør gjøres daglig og etter hver prosedyre.
4. Hos barn under 1 år er det mer hensiktsmessig å punktere den subclaviane venen fra den subclaviane tilgangen i nivå med den midtre tredjedelen av kragebenet (Wilsons punkt), og i høyere alder - nærmere grensen mellom indre og midtre tredjedeler av kragebenet (Aubanyacs punkt).
5. Punkteringsnålen skal ikke ha en diameter på mer enn 1-1,5 mm, og en lengde på mer enn 4-7 cm.
6. Punktering og kateterisering bør utføres så atraumatisk som mulig. Når du utfører en punktering, må en sprøyte med en løsning (0,25 % novokainløsning) settes på nålen for å forhindre luftemboli.
7. Hos nyfødte og barn i de første leveårene vises det ofte blod i sprøyten under langsom fjerning av nålen (med samtidig aspirasjon), siden punkteringsnålen, spesielt ikke skjerpet, lett gjennomborer de fremre og bakre veggene i venen pga. til elastisiteten til barnets vev. I dette tilfellet kan tuppen av nålen være i lumen av venen bare når den fjernes.
8. Ledere for katetre bør ikke være stive, de må settes inn i venen veldig nøye.
9. Med en dyp innføring av kateteret kan det lett komme inn i de høyre delene av hjertet, inn i den indre halsvenen, både på siden av punkteringen og på motsatt side. Ved mistanke om feil plassering av kateteret i venen bør det foretas en røntgenkontroll (2-3 ml av et røntgentett stoff injiseres i kateteret og et bilde tas i anterior-posterior projeksjon). ). Følgende dybde på kateterinnføring anbefales som optimal:

• premature nyfødte - 1,5-2,0 cm;
• fullbårne nyfødte - 2,0-2,5 cm;
• spedbarn - 2,0-3,0 cm;
• barn i alderen 1-7 år - 2,5-4,0 cm;
• barn i alderen 7-14 år - 3,5-6,0 cm.

Funksjoner ved punktering og kateterisering av subclaviavenen hos eldre

Hos eldre mennesker, etter punktering av subclaviavenen og passasje av en leder gjennom den, møter innføringen av et kateter gjennom den ofte betydelige vanskeligheter. Dette skyldes aldersrelaterte endringer i vev: lav elastisitet, redusert hudturgor og slapping av dypere vev. Samtidig økes sannsynligheten for suksess for kateteret når det er det fukting(fysiologisk løsning, novokainløsning), som et resultat av at friksjonen til kateteret avtar. Noen forfattere anbefaler å kutte den distale enden av kateteret i en spiss vinkel for å eliminere motstand.

Den enkleste og raskeste måten å få tilgang til å administrere medikamenter på er å kateterisere. Store og sentrale kar brukes hovedsakelig, slik som vena cava indre superior eller halsvenen. Hvis det ikke er tilgang til dem, blir alternative alternativer funnet.

Hvorfor gjennomføres det

Femoralvenen ligger i lyskeregionen og er en av de viktigste motorveiene som drenerer blod fra underekstremitetene til en person.

Femoralvenekateterisering redder liv, da den er plassert på et tilgjengelig sted, og i 95 % av tilfellene er manipulasjonene vellykkede.

Indikasjonene for denne prosedyren er:

• umuligheten av å introdusere medikamenter i halsvenen, øvre vena cava;
• hemodialyse;
• utføre gjenopplivning;
• vaskulær diagnostikk (angiografi);
• behovet for infusjoner;
• pacing;
• lavt blodtrykk med ustabil hemodynamikk.

Forberedelse til prosedyren

For å punktere femoralvenen legges pasienten på sofaen i liggende stilling og blir bedt om å strekke og spre bena litt. En gummirulle eller pute legges under korsryggen. Overflaten av huden behandles med en aseptisk løsning, om nødvendig blir håret barbert av, og injeksjonsstedet begrenses med et sterilt materiale. Før du bruker nålen, blir en vene funnet med en finger og pulseringen sjekkes.

Utstyret til prosedyren inkluderer:

• sterile hansker, bandasjer, kluter;
• smertestillende;
• nåler for kateterisering 25 gauge, sprøyter;
• nål størrelse 18;
• kateter, fleksibel leder, dilatator;
• skalpell, suturmateriale.

Gjenstander for kateterisering bør være sterile og være tilgjengelig for legen eller sykepleieren.

Teknikk, Seldinger kateterinnføring

Seldinger er en svensk radiolog som i 1953 utviklet en metode for kateterisering av store kar ved hjelp av en guidewire og en nål. Punktering av lårbensarterien i henhold til hans metode utføres til i dag:

• Gapet mellom symphysis pubis og den fremre iliacale ryggraden er konvensjonelt delt inn i tre deler. Lårarterien er lokalisert i krysset mellom de mediale og midtre tredjedeler av dette området. Fartøyet bør flyttes sideveis, da venen går parallelt.
• Stikkstedet kuttes av på begge sider, noe som gjør subkutan anestesi med lidokain eller andre smertestillende midler.
• Nålen settes inn i en vinkel på 45 grader på stedet for pulsering av venen, i området av inguinal ligament.
• Når blod med mørk kirsebærfarge vises, føres punkteringsnålen langs karet med 2 mm. Hvis blod ikke vises, må du gjenta prosedyren fra begynnelsen.
• Nålen holdes urørlig med venstre hånd. En fleksibel guidewire settes inn i kanylen hennes og føres gjennom kuttet inn i venen. Ingenting skal forstyrre fremføring inn i fartøyet, med motstand er det nødvendig å rotere instrumentet litt.
• Etter vellykket innsetting fjernes kanylen ved å trykke på injeksjonsstedet for å unngå hematom.
• En dilator settes på lederen, etter å ha fjernet injeksjonspunktet med en skalpell, og den settes inn i karet.
• Dilatatoren fjernes og kateteret settes inn til en dybde på 5 cm.
• Etter vellykket utskifting av lederen med et kateter, festes en sprøyte til den og stempelet trekkes mot seg selv. Hvis blod kommer inn, kobles en infusjon med isotonisk saltvann til og fikseres. Den frie passasjen av stoffet indikerer at prosedyren var riktig.
• Etter manipulasjon er pasienten foreskrevet sengeleie.

Innsetting av kateter under EKG-kontroll

Bruken av denne metoden reduserer antallet komplikasjoner etter manipulasjon og letter overvåking av prosedyrens status., hvis sekvens er som følger:

• Kateteret rengjøres med isotonisk saltvann ved hjelp av en fleksibel guidewire. Nålen settes inn gjennom pluggen, og røret fylles med NaCl-løsning.
• Bly "V" bringes til kanylen på nålen eller festes med en klemme. På enheten inkluderer modusen "brysttildeling". En annen måte er å koble ledningen til høyre hånd til elektroden og slå på ledning nummer 2 på kardiografen.
• Når enden av kateteret er plassert i høyre hjerteventrikkel, blir QRS-komplekset på monitoren høyere enn normalt. Reduser komplekset ved å justere og trekke kateteret. En høy P-bølge indikerer plasseringen av enheten i atriet. Videre retning til en lengde på 1 cm fører til justering av tannen i henhold til normen og riktig plassering av kateteret i vena cava.
• Etter de utførte manipulasjonene blir røret suturert eller festet med en bandasje.

Mulige komplikasjoner

Når du utfører kateterisering, er det ikke alltid mulig å unngå komplikasjoner:

• Den vanligste ubehagelige konsekvensen er en punktering av den bakre veggen av venen og, som et resultat, dannelsen av et hematom. Det er tider når det er nødvendig å gjøre et ekstra snitt eller punktere med en nål for å fjerne blod som har samlet seg mellom vevene. Pasienten er foreskrevet sengeleie, tett bandasjering, en varm kompress i lårområdet.
• Dannelsen av en trombe i femoralvenen har høy risiko for komplikasjoner etter inngrepet. I dette tilfellet er benet plassert på en forhøyet overflate for å redusere hevelse. Blodfortynnende legemidler er foreskrevet for å fremme resorpsjonen av blodpropp.
• Post-injeksjon flebitt er en inflammatorisk prosess på veneveggen. Den generelle tilstanden til pasienten forverres, en temperatur på opptil 39 grader vises, venen ser ut som en tourniquet, vevene rundt den svulmer opp, blir varme. Pasienten gis antibiotikabehandling og behandling med ikke-steroide legemidler.
• Luftemboli - luft som kommer inn i venen gjennom en nål. Utfallet av denne komplikasjonen kan være plutselig død. Symptomer på emboli er svakhet, forverring av allmenntilstanden, tap av bevissthet eller kramper. Pasienten overføres til intensivavdelingen og kobles til lungenes respirasjonsapparat. Med rettidig assistanse går personens tilstand tilbake til det normale.
• Infiltrasjon - introduksjonen av stoffet ikke i venekaret, men under huden. Kan føre til vevsnekrose og kirurgisk inngrep. Symptomer er hevelse og rødhet i huden. Hvis et infiltrat oppstår, er det nødvendig å lage absorberbare kompresser og fjerne nålen, og stoppe strømmen av stoffet.

Moderne medisin står ikke stille og er i stadig utvikling for å redde så mange liv som mulig. Det er ikke alltid mulig å gi bistand i tide, men med introduksjonen av de nyeste teknologiene, reduseres dødeligheten og komplikasjonene etter komplekse manipulasjoner.

29910 0

1. Indikasjoner:
en. Manglende evne til å kateterisere subclavia eller indre halsvener for å måle CVP eller administrere inotrope midler.
b. Hemodialyse.
2. Kontraindikasjoner:
en. Kirurgi i lyskeregionen i historien (relativ kontraindikasjon).
b. Pasienten skal forbli i sengen mens kateteret er i venen.
3. Anestesi:
1% lidokain.

4. Utstyr:
en. Antiseptisk for hudbehandling.
b. Sterile hansker og kluter.
c. Nål 25 gauge.
d. Sprøyter 5 ml (2).
e. Egnet katetre og dilatator
f. System for transfusjon (fylt).
g. Kateteriseringsnål 18 gauge (5 cm lang).
h. 0,035 J-formet leder.
Jeg. Sterile bandasjer
j. Sikkerhetshøvel
K. Skalpell
l. Suturmateriale (silke 2-0).

5. Posisjon:
Liggende på ryggen.

6. Teknikk:
en. Barber, behandle huden med en antiseptisk løsning og dekk venstre eller høyre lyskeområde med et sterilt materiale.
b. Palperer pulsen på lårbensarterien på et punkt i midten av et tenkt segment mellom den øvre fremre hoftebensryggraden og symphysis pubis. Femoralvenen går parallelt og medialt med arterien (fig. 2.10).

Ris. 2.10

c. Injiser bedøvelsen gjennom en 25 gauge nål inn i huden og subkutant vev 1 cm medialt og 1 cm distalt til punktet beskrevet ovenfor.
d. Palperer pulsen på lårarterien og beveg den forsiktig sideveis.
e. Fest en 18-gauge punkteringsnål til en 5 ml sprøyte, stikk hull i den bedøvede huden, og mens du aspirerer, før nålen kranialt i en 45° vinkel til hudoverflaten parallelt med den pulserende arterien. Det er mindre risiko med en medial tilnærming til venen enn ved en lateral (figur 2.11 og 2.12).

Ris. 2.11

Ris. 2.12

f. Hvis det ikke vises venøst ​​blod i sprøyten etter at du har satt inn nålen til en dybde på 5 cm, trekk nålen sakte ut mens du konstant aspirerer. Hvis det fortsatt ikke er blod, endre retningen på nålen gjennom det samme stikkhullet kranialt og 1-3 cm lateralt mot arterien.

G. Hvis det fortsatt ikke er tilbakestrøm, kontroller landemerkene på nytt og prøv igjen ved et punkt 0,5 cm medialt til pulsen som beskrevet i (e). Hvis dette forsøket mislykkes, stopp prosedyren.
h. Hvis arterielt blod vises i sprøyten, fjern nålen og trykk på stedet med hånden, som beskrevet nedenfor.
Jeg. Hvis det injiseres i en blodåre, koble fra sprøyten og trykk på åpningen på nålekanylen med fingeren for å forhindre luftemboli.

J. Før J-guiden gjennom nålen mot hjertet, hold den i samme posisjon. Lederen må passere med minimal motstand.
j. Hvis du møter motstand, trekk ut ledetråden, sørg for at nålen er i venen ved å aspirere blod inn i sprøyten.

1. Når guidewiren har passert, trekk nålen ut mens du konstant overvåker posisjonen til guidewiren.
m. Utvid punkteringshullet med en steril skalpell.
n. Sett inn dilatatoren langs guidewiren med 3-4 cm, skyv det subkutane vevet fra hverandre og hold guidewiren. Det anbefales ikke å sette inn dilatatoren dypere, da det kan skade lårvenen.

A. Fjern dilatatoren og sett inn et sentralt venekateter 15 cm over ledningen.
R. Fjern guidewiren, aspirer blod gjennom alle porter på kateteret for å bekrefte dets intravenøse posisjon, sett opp en infusjon av sterilt isotonisk saltvann. Fest kateteret til huden med silkesuturer. Påfør en steril bandasje på huden.
q. Pasienten skal forbli i sengen til kateteret er fjernet.

7. Komplikasjoner og deres eliminering:
en. Femoral arterie punktering / hematom
. Fjern nålen.
. Trykk med hånden i 15-25 minutter, og påfør deretter en trykkbandasje i ytterligere 30 minutter.
. Sengeleie i minst 4 timer.
. Kontroller pulsen i underekstremiteten.

Chen G., Sola H.E., Lillemo K.D.