Peritoneum, peritoneum, representerer en lukket serøs sekk, som bare hos kvinner kommuniserer med omverdenen gjennom en veldig liten abdominal åpning av egglederne. Som enhver serøs sekk består bukhinnen av to ark: parietal, parietal, peritoneum parietale og visceral, peritoneum viscerale. Den første linje bukveggene, den andre dekker innsiden, og danner deres serøse dekke over en større eller mindre grad. Begge arkene er i nær kontakt med hverandre, mellom dem, med en uåpnet bukhule, er det bare et smalt gap kalt bukhulen, cavitas peritonei, som inneholder en liten mengde serøs væske, fukter overflaten av organene og dermed lette deres bevegelse rundt hverandre. Når luft kommer inn under en operasjon, eller en obduksjon, eller når patologiske væsker samler seg, divergerer begge arkene og da tar bukhulen form av et reelt, mer eller mindre voluminøst hulrom.
Parietal peritoneum forer de fremre og laterale veggene av magen med et sammenhengende lag fra innsiden og fortsetter deretter til mellomgulvet og den bakre bukveggen. Her møter den innvollene og pakker seg inn på sistnevnte, og passerer direkte inn i den viscerale bukhinnen som dekker dem. Mellom bukhinnen og bukveggene er det et bindevevslag, vanligvis med større eller mindre innhold av fettvev, tela subserosa, - subperitoneal fiber, som ikke er like uttalt overalt. I området av mellomgulvet, for eksempel, er det fraværende; på bakveggen av magen er det mest utviklet, og dekker nyrene, urinlederne, binyrene, abdominal aorta og nedre vena cava med grenene deres.
Langs den fremre bukveggen, i stor grad, er det subperitoneale vevet dårlig uttrykt, men under, i regio pubica, øker mengden fett i den, bukhinnen kobler seg her løsere til bukveggen, på grunn av hvilken blæren , når strukket, skyver bukhinnen bort fra den fremre bukveggen og dens fremre overflate i en avstand på ca. 5 cm over pubis kommer i kontakt med bukveggen uten mediering av bukhinnen. Buken i nedre del av den fremre bukveggen danner fem folder som konvergerer til navlen, navlen; en median uparet, plica umbilicalis mediana, og to parede, plicae umbilicales mediales og plicae umbilicales laterales. Disse foldene avgrenser på hver side over lyskeligamentet to fossae inguinales relatert til lyskekanalen. Umiddelbart under den mediale delen av lyskeligamentet er fossa femoralis, som tilsvarer posisjonen til den indre ringen av femoralkanalen.
Opp fra navlen går bukhinnen fra fremre bukvegg og diafragma til den diafragmatiske overflaten av leveren i form av et falciform ligament, lig. falciforme hepatis, mellom de to bladene som i sin frie kant er lagt et rundt leddbånd i leveren, lig. teres hepatis (overvokst navleåre). Bukshinnen bak det falciforme ligamentet fra den nedre overflaten av membranen vikler seg inn på den diafragmatiske overflaten av leveren, og danner leverens koronare ligament, lig. coronarium hepatis, som i kantene ser ut som trekantede plater, kalt trekantede leddbånd, lig. triangulare dextrum og sinistrum.
Fra den diafragmatiske overflaten av leveren bøyer bukhinnen gjennom den nedre skarpe kanten av leveren seg til den viscerale overflaten; herfra går den fra høyre lapp til øvre ende av høyre nyre, og danner lig. hepatorenale, og fra porten - til den mindre krumningen av magen i form av en tynn lig. hepatogastricum og på den delen av tolvfingertarmen nærmest magen i form av lig. hepatoduodenale. Begge disse leddbåndene er dupliseringer av bukhinnen, siden to lag av bukhinnen møtes i regionen til leverporten: det ene - går til porten fra forsiden av den viscerale overflaten av leveren, og det andre - fra dens tilbake. Lig. hepatoduodenale og lig. hepatogastricum, som er en fortsettelse av hverandre, utgjør til sammen det mindre omentum, omentum minus. På den mindre krumningen av magen divergerer begge arkene av den mindre omentum: ett ark dekker den fremre overflaten av magen, den andre - ryggen. På den større krumningen konvergerer begge arkene igjen og synker ned foran den tverrgående tykktarmen og løkkene i tynntarmen, og danner den fremre platen til den større omentum, omentum majus. Når de går ned, pakkes bladene av større eller mindre høyde opp igjen, og danner dens bakplate (det større omentumet består altså av fire blader). Etter å ha nådd den tverrgående tykktarmen, smelter de to arkene som utgjør den bakre platen av den større omentum sammen med colon transversum og med dens mesenterium, og går sammen med sistnevnte tilbake til margo anterior av bukspyttkjertelen; herfra divergerer bladene; den ene er oppe, den andre er nede. Den ene, som dekker den fremre overflaten av bukspyttkjertelen, går opp til mellomgulvet, og den andre, som dekker den nedre overflaten av kjertelen, passerer inn i mesenteriet i colon transversum. Hos en voksen, med fullstendig sammensmelting av de fremre og bakre platene av den større omentum med colon transversum på tenia mesocolica, er 5 ark av peritoneum således smeltet sammen: fire ark av omentum og den viscerale bukhinnen i tarmen. La oss nå spore bukhinnens forløp fra det samme arket av den fremre bukveggen, men ikke i retning oppover til diafragma, men i tverrretningen.
Fra den fremre bukveggen omgir bukhinnen, langs sideveggene i bukhulen og passerer til den bakre veggen til høyre, blindtarmen med blindtarmen på alle sider; sistnevnte mottar mesenteriet - mesoappendiks. Peritoneum dekker tykktarmen ascendens foran og fra sidene, deretter går den nedre delen av den fremre overflaten av høyre nyre i medial retning gjennom m. psoas og urinleder og ved roten av mesenteriet i tynntarmen, radix mesenterii, folder seg inn i høyre blad av denne mesenteriet. Etter å ha forsynt tynntarmen med et fullstendig serøst dekke, passerer bukhinnen inn i venstre blad av mesenteriet; ved roten av mesenteriet går det venstre arket til sistnevnte inn i parietallaget i den bakre bukveggen, bukhinnen dekker videre den nedre delen av venstre nyre til venstre og nærmer seg colon descendens, som tilhører bukhinnen, så vel som kolon ascendens; videre er bukhinnen på sideveggen av magen igjen pakket inn på den fremre bukveggen. Hele bukhulen, for å lette assimileringen av komplekse forhold, kan deles inn i tre områder eller etasjer:
- den øvre etasjen er avgrenset ovenfra av mellomgulvet, nedenfra av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen, mesocolon transversum;
- mellomgulvet strekker seg fra mesocolon transversum ned til inngangen til det lille bekkenet;
- underetasjen starter fra inngangslinjen til det lille bekkenet og tilsvarer hulrommet i det lille bekkenet, som ender nedover med bukhulen.
Øvre etasje i bukhulen brytes opp i tre poser: bursa hepatica, bursa pregastrica og bursa omentalis. Bursa hepatica dekker høyre leverlapp og skilles fra bursa pregastrica ved hjelp av lig. falciforme hepatis; bak er begrenset lig. coronarium hepatis.
I dypet av bursa hepatica, palperes jod av leveren, den øvre enden av høyre nyre med binyrene. Bursa pregastrica dekker venstre lapp av leveren, den fremre overflaten av magen og milten; venstre del av koronarbåndet passerer langs den bakre kanten av venstre leverlapp; milten er dekket på alle sider av bukhinnen, og bare i området av porten går bukhinnen fra milten til magen, og danner lig. gastrolienale, og på diafragma - lig. phrenicolienale.
Bursa omentalis, pakningspose, er en del av det felles hulrommet i bukhinnen, som ligger bak magen og mindre omentum. Sammensetningen av det mindre omentum, omentum minus, inkluderer, som angitt, to leddbånd i bukhinnen: lig. hepatogastricum, som løper fra den viscerale overflaten og porten til leveren til den mindre krumningen av magen, og lig. hepatoduodenale, som forbinder leverens porter med pars superior duodeni. Mellom blader lig. hepatoduodenale passerer felles gallegang (høyre), vanlig leverarterie (venstre) og portvene (posteriort og mellom disse formasjonene), samt lymfekar, noder og nerver. Hulrommet til omentalposen kommuniserer med det felles hulrommet i bukhinnen bare gjennom en relativt smal foramen epiploicum. Foramen epiploicum er avgrenset ovenfor av caudatlappen i leveren, foran av den frie kanten av lig. hepatoduodenale, nedenfra - ved den øvre delen av tolvfingertarmen, bakfra - ved et ark av bukhinnen som dekker den nedre vena cava som passerer her, og mer utover - ved et leddbånd som går fra den bakre kanten av leveren til høyre nyre, lig . hepatorenale. En del av pakningsposen, rett ved siden av stappehullet og plassert bak lig. hepatoduodenale, kalles vestibylen - vestibulum bursae omentalis; den er avgrenset over av leverens kaudatlapp, og under av tolvfingertarmen og hodet til bukspyttkjertelen. Den nedre overflaten av leverlappen fungerer som den øvre veggen av pakningsposen, og processus papillaris henger i selve posen.
Peritoneumets parietale ark, som danner den bakre veggen av omentalsekken, dekker aorta, vena cava inferior, bukspyttkjertelen, venstre nyre og binyrene som ligger her. Langs den fremre kanten av bukspyttkjertelen går parietallaget av bukhinnen fra bukspyttkjertelen og fortsetter fremover og nedover som det fremre arket til mesocolon transversum eller, mer presist, den bakre platen til den større omentum, smeltet sammen med mesocolon transversum, danner den nedre veggen av omentalposen. Den venstre veggen av pakningsposen består av leddbånd i milten: gastro-milt, lig. gastrolienale, og diafragmatisk-milt, lig. phrenicosplenicum. Den større omentum, omentum majus, henger ned fra colon transversum i form av et forkle, og dekker tynntarmens løkker i større eller mindre grad; Den har fått navnet sitt fra tilstedeværelsen av fett i den. Den består av 4 ark med peritoneum, smeltet sammen i form av plater. Den fremre platen til det større omentum betjenes av to ark med peritoneum som strekker seg nedover fra den større krumningen av magen og passerer foran colon transversum, som de smelter sammen med, og overgangen av peritoneum fra magen til colon transversum kalles lig. gastrocolicum. Disse to arkene av omentum kan gå ned foran løkkene i tynntarmen nesten til nivået av kjønnsbeinene, deretter bøyes de inn i den bakre platen av omentum, slik at hele tykkelsen av større omentum består av fire ark; med løkker av tynntarm vokser ikke bladene på omentum normalt sammen. Mellom arkene på den fremre platen av omentum og bladene på den bakre er det et spaltelignende hulrom som kommuniserer med hulrommet i omentalposen øverst, men hos en voksen smelter bladene vanligvis sammen, slik at hulrommet til det større omentum er utslettet over en stor grad. Langs den større krumningen av magen fortsetter hulrommet noen ganger hos en voksen i større eller mindre grad mellom bladene på det større omentum. I tykkelsen av det større omentum er det lymfeknuter, nodi lymphatici omentales, som drenerer lymfe fra det større omentum og den tverrgående tykktarmen.
Mellomgulv i bukhulen blir tilgjengelig for gjennomgang hvis det større omentum og tverrgående kolon heves oppover.
Ved å bruke de stigende og synkende tykktarmene på sidene og mesenteriet i tynntarmen i midten som grenser, kan den deles inn i fire seksjoner: mellom sideveggene i magen og tykktarmen ascendens og descendens er høyre og venstre sidekanal. , canales laterales dexter et sinister; rommet dekket av tykktarmen er delt av mesenteriet i tynntarmen, som går skrått fra topp til bunn og fra venstre til høyre, i to mesenteriske bihuler, sinus mesentericus dexter og sinus mesentericus sinister. På det bakre parietale arket av bukhinnen er en rekke peritoneale groper notert, som er av praktisk betydning, siden de kan tjene som et sted for dannelse av retroperitoneale brokk. Ved overgangen til tolvfingertarmen til jejunum dannes små groper - depresjoner, recessus duodenalis superior et inferior. Disse gropene er begrenset til høyre av bøyningen av tarmrøret, flexura duodenojejunalis, til venstre av bukhinnen, plica duodenojejunalis, som går fra toppen av bøyningen til bakre bukvegg rett under buken. kroppen av bukspyttkjertelen og inneholder v. mesenterica inferior.
I området for overgangen fra tynntarmen til tykktarmen er det to groper: recessus ileocaecalis inferior et superior, under og over plica ileocaecalis, som går fra ileum til den mediale overflaten av caecum. Utdypingen av peritoneums parietale ark, som blindtarmen ligger i, kalles blindtarmens fossa og er merkbar når blindtarmen og den nærmeste delen av ileum trekkes oppover. Den resulterende folden av bukhinnen mellom overflaten av m. iliacus og sideflaten av blindtarmen kalles plica caecalis. Bak blindtarmen, i blindtarmens fossa, er det noen ganger en liten åpning som fører til recessus retrocaecalis, som strekker seg oppover mellom bakre bukvegg og colon ascendens. På venstre side er det en recessus intersigmoideus; denne fossaen er merkbar på den nedre (venstre) overflaten av mesenteriet i sigmoid tykktarmen, hvis du trekker den opp. Lateral til den synkende tykktarmen, noen ganger er det peritoneallommer - sulci paracolici. Over, mellom diafragma og flexura coli sinistra, er det en fold av bukhinnen, lig. phrenicocolicum; den ligger like under den nedre enden av milten og kalles også miltsekken.
Lavere etasje. Nedover i hulrommet til det lille bekkenet dekker bukhinnen veggene og organene som ligger i den, inkludert de genitourinære, så forholdet til bukhinnen her avhenger av kjønn. Bekkenseksjonen av sigmoideum tykktarmen og begynnelsen av endetarmen er dekket med peritoneum på alle sider og har et mesenterium (plassert intraperitonealt). Den midtre delen av endetarmen er dekket med peritoneum bare fra fremre og laterale overflater (mesoperitonealt), og den nedre er ikke dekket av den (ekstraperitonealt). Passerer hos menn fra den fremre overflaten av endetarmen til den bakre overflaten av blæren, danner bukhinnen en fordypning som ligger bak blæren, excavatio rectovesicale. Med en ufylt blære, på dens øvre bakre overflate, danner bukhinnen en tverrfold, plica vesicalis transversa, som jevnes ut når blæren fylles.
Hos kvinner er forløpet av bukhinnen i bekkenet annerledes på grunn av at mellom blæren og endetarmen er livmoren, som også er dekket av bukhinnen. Som et resultat, i bekkenhulen hos kvinner er det to peritoneallommer: excavdtio rectouterina - mellom endetarmen og livmoren og excavatio vesicouterina - mellom livmoren og blæren. Hos begge kjønn er det et prevesikalt rom, spatium prevesicale, dannet foran fascia transversalis, som dekker baksiden av de tverrgående magemusklene, og blæren og bukhinnen bak. Når blæren er fylt, beveger bukhinnen seg oppover, og blæren er ved siden av den fremre bukveggen, noe som gjør at den kan trenge inn i blæren gjennom den fremre veggen under operasjonen uten å skade bukhinnen. Den parietale bukhinnen mottar vaskularisering og innervasjon fra parietale kar og nerver, og den viscerale bukhinnen mottar blodårer og nerver som forgrener seg i organene som dekkes av bukhinnen.
Inne i bukhulen er det en bukhule (cavum peritonei), som er en serøs sekk dannet ved en kontinuerlig overgang av bukhinnen fra vegger til organer, fra organer til organer og som består av et sett med spalter forbundet med hverandre og plassert mellom de parietale og viscerale lagene av bukhinnen. Parietalen kalles peritoneum, som dekker veggene i bukhulen, visceral -abdominale organer. Hos menn er bukhulen lukket, hos kvinner, gjennom åpningene til egglederne, livmorhulen og skjeden, kommuniserer den med det ytre miljøet.
Abdominale organer, dekket med bukhinnen på alle sider, bortsett fra festestedene til mesenteriet og leddbåndene (mage, mesenterisk del av tynntarmen, tverrgående tykktarm, etc.), i forhold til bukhinnen er lokalisert intraperitonealt. Organene som dekkes av bukhinnen på tre sider (lever, stigende og synkende tykktarm) er plassert mesoperitonealt i forhold til den og stikker ut i bukhulen. Organene som ligger i retroperitonealrommet (pankreas, nyrer, abdominal aorta, etc.), i forhold til bukhinnen, er plassert ekstraperitonealt, nærmere bestemt retroperitonealt, og dekkes av bukhinnen hovedsakelig foran.
Magehulen er delt av den tverrgående tykktarmen og dens mesenterium i to etasjer - øvre og nedre.
I den øvre etasjen av bukhulen er leveren, magen med den abdominale delen av spiserøret, milten, øvre del av tolvfingertarmen. Den nederste etasjen rommer tynn- og tykktarmen. Organene som ligger i det retroperitoneale rommet kan være plassert over festenivået til mesocolon transversum (binyrene, begynnelsen av abdominal aorta, cøliakistammen, stedet for dannelsen av portalvenen, celiac plexus), over og under dette nivået (nyrer, bukspyttkjertel, tolvfingertarmen, aorta, nedre vena cava, mesenterial arterie og vene superior) og under festenivået til mesenteriet i den transversale tykktarmen (ureter, mesenteric inferior arterie og vene, iliaca arteries og vener) .
Begge etasjene i bukhulen, som utgjør en enkelt helhet, kommuniseres foran av et gap (spatiuin preepiploicum) plassert mellom omentum og den indre overflaten av den fremre veggen av magen, og på sidene - gjennom laterale kanaler.
Hvis du, etter fjerning av den fremre bukveggen, ser på den øvre etasjen i bukhulen, er det klart at i den epigastriske regionen, fra under kystbuene og xiphoid-prosessen, er den anteroinferior kanten av venstre og høyre leverlapp stikker ut. På nivået av skjæringspunktet mellom kystbuen med den ytre kanten av høyre rectus abdominis muskel, er bunnen av galleblæren plassert. Under leveren er den nedre delen av den mindre omentum noen ganger synlig. Her ligger den øvre delen av tolvfingertarmen, den pyloriske delen og den nedre høyre delen av magekroppen. Den større omentum henger ned fra den større krumningen av magen. Hovedmassen av leveren, en del av kroppen og fundus i magen, den abdominale delen av spiserøret og milten er plassert under mellomgulvet bak nedre fremre brystkasse.
Når bukhinnen går fra veggene i bukhulen til bukorganene og fra organ til organ, danner det folder og leddbånd.
Ris. 120. Utsikt over høyre halvdel av bukhulen og bekkenhulen på det mediane sagittale snittet (1/8).
Fra den øvre overflaten av leveren til mellomgulvet og den fremre bukveggen passerer bukhinnen i form av en tynn skrått plassert lig. falciforme hepatis, som løper nesten fra navlen opp til nivået av den bakre overflaten av leveren, hvor den fortsetter foran den nedre vena cava inn i leverens koronarbånd. I den nedre delen av det falciforme ligamentet ligger lig. teres hepatis (utslettet v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, som passerer fra leveren til diafragma og den nedre vena cava, begrenser baksiden av leveren, ikke dekket av bukhinnen (ekstraperitonealt subfrenisk rom). Langs kantene går koronarbåndet over i ligg. triangularia dextrum og sinistrum. Fra porten til leveren peritoneum i form av lig. hepatogastricum og lig. hepatoduodenale, som til sammen utgjør den mindre omentum (omentum minus), går over til den mindre krumningen av magesekken og den øvre delen av tolvfingertarmen. Lig. hepatorenale går fra baksiden av margo inferior av høyre leverlapp til øvre pol av høyre nyre.
Omslutter magen foran og bak, er de viscerale arkene i bukhinnen forbundet med sin større krumning og, utenom den tverrgående tykktarmen, går de ned i form av et større omentum (omentum majus).
Ved den frie kanten av sistnevnte trekker bladene seg tilbake og går tilbake til den tverrgående tykktarmen, hvor de smelter sammen med den langs taenia omentalis, og over - med den fremre øvre overflaten av mesocolon transversum, ved bunnen av hvilken den øvre av bladene fortsetter inn i den parietale peritoneum i bakveggen av cavum peritonei. Under den tverrgående tykktarmen hos nyfødte, mellom de synkende og stigende arkene i det større omentum, er det et hulrom, som deretter vokser over, og det større omentumet hos voksne er 4 sammenvoksede ark av den viscerale bukhinnen. Over den tverrgående tykktarmen består den større omentum av. 2 ark og siden den forbinder den større krumningen av magen med den tverrgående tykktarmen, kalles denne seksjonen lig. gastrocolicum. Opp og til venstre fortsetter det gastrokoliske leddbåndet i lig. gastrolineale, som ligger mellom fundus i magen og portene til milten. Det ytre arket av bukhinnen til dette ligamentet dekker milten og møter på den andre siden av miltens port med det indre arket, fortsetter som lig. phrenicolienale. Enda høyere går gastro-milt-ligamentet over i lig. gastrophrenicum, som forbinder hjertedelen av magen med mellomgulvet.
Pakkpose(bursaomentalis) ligger bak den mindre omentum og magen, som fungerer som frontveggen på posen. De andre veggene i posen er: bak - den parietale bukhinnen, som dekker fronten av bukspyttkjertelen, vena cava inferior, venstre binyre, en del av den øvre polen til venstre nyre, mellomgulvet, cøliakistammen og dens grener; ovenfor - caudatlappen i leveren og hvelvet, som danner parietal bukhinnen i posens bakvegg under overgangen til leveren (en del av koronarbåndet), spiserøret og magesekken (lig. gastrophrenicum); under - den tverrgående tykktarmen og dens mesenterium; til venstre - porten til milten og lig. gastrolienale og lig. phrenicolienale; til høyre - en fold av bukhinnen, dannet under overgangen av parietal bukhinnen i bakveggen til tolvfingertarmen og gastrokolisk ligament. I den øvre delen av den høyre veggen er det en omental (Winslov) åpning (foramen epiploicum), som kommuniserer posens hulrom med den andre, det meste av øvre etasje i bukhulen. Hullet, som passerer 1-2 fingre i fravær av adhesjoner, er begrenset: foran - av hepatoduodenal ligament, på baksiden - av parietal peritoneum som dekker den nedre vena cava, ovenfra - av caudate lobe av leveren og buen som danner bukhinnen under overgangen fra lig. hepatoduodenale på leveren, under - den øvre kanten av den øvre delen av tolvfingertarmen.
Ris. 121. Øvre etasje i bukhulen. Forfra.
Fjernet fremre bukvegg, fremre bryst og diafragma. Membranen trekkes opp.
På bakveggen av omentalposen er det folder av bukhinnen (plicae gastro-pancreaticae), hvorfra den venstre, øvre, dannet på grunn av protrusion av bukhinnen over venstre magearterie, går til den mindre krumningen av magen , og den høyre, nedre, dannet på grunn av protrusion av peritoneum over den vanlige leverarterien, går til hepatoduodenal ligament. Den delen av omentalposen mellom foldene og omentalåpningen kalles vestibylen (vestibulum bursae omentalis). Over vestibylen, bak leverlappen, er recessus superior omentalis; nedover, mellom den bakre overflaten av magen og det gastrokoliske ligamentet foran og omental tuberkel i bukspyttkjertelen og mesocolon transversum i ryggen, er det en recessus inferior omentalis. Til venstre for vestibylen ligger recessus lienalis.
I tillegg til pakkboksen, i øvre etasje av bukhulen, skilles også bursa hepatica og bursa pregastica. Leverposen er plassert mellom diafragma ovenfra og flexura coli dextra og øvre del av tolvfingertarmen nedenfra. Posen inneholder høyre leverlapp. Foran er det begrenset av den fremre bukveggen, dekket av parietal bukhinnen. Mellom den diafragmatiske overflaten av høyre leverlapp og diafragma er det et spaltelignende høyre subfrenisk rom, og mellom dets viscerale overflate og høyre bøyning av tykktarmen og øvre del av tolvfingertarmen er det et subhepatisk spaltelignende rom. rom.
Begge disse hullene, samt gapet mellom høyre leverlapp og fremre bukvegg, utgjør leversekken. I nedadgående retning passerer posen inn i høyre sidekanal og preomentalt gap; i medial retning gjennom omentalåpningen kommuniserer den med bursa omentalis.
Ris. 122. Liten omentum, pakkpose og pakkboks (Winslov) hull. Øvre abdominale organer. Forfra.
Det samme som i fig. 121. I tillegg ble magen, den midtre delen av den tverrgående tykktarmen og dens mesenterium og en del av den mindre omentum fjernet.
Bukspyttkjertelposen er plassert mellom mellomgulvet øverst og fremre vegg av magen og flexura coli sinistra og lig. phrenicocolicum nederst. Foran er det begrenset av den fremre bukveggen, dekket av parietal bukhinnen. Posen inneholder venstre lapp i leveren og milten. Fra topp til bunn passerer bukspyttkjertelsekken inn i venstre lateral kanal og preomental fissur. Det falciforme leddbåndet i leveren skiller begge posene. Under leveren kommuniserer posene med hverandre gjennom et gap som ligger mellom leveren og lig. teres hepatis foran og over og den pyloriske delen av magen og den mindre omentum bak og under. Sammen danner de tre posene beskrevet ovenfor et intraperitonealt subfrenisk rom, innenfor hvilket abscesser kan utvikle seg som komplikasjoner etter perforering av magesår og duodenalsår, etter blindtarmbetennelse, parakolitt, paranefritt, etc.
Den nedre etasjen i bukhulen ligger under den tverrgående tykktarmen og dens mesenterium og er mer eller mindre lukket foran av et stort omentum som henger fra magesekkens større krumning. Etter tilbaketrekking av det større omentum, og med det den tverrgående tykktarmen oppover, åpner underetasjen av bukhulen seg helt. Den er laget av løkker i tynntarmen, langs kantene og bak som er de stigende og synkende delene av tykktarmen. Jejunum og ileum, den vermiforme blindtarmen, blindtarmen, den tverrgående tykktarmen og sigmoideum colon, i tillegg til stedene hvor mesenteriet er festet til dem, er dekket med bukhinne fra alle sider. De stigende og synkende delene av tykktarmen er dekket av bukhinnen, vanligvis på tre sider, bortsett fra den bakre overflaten. Hvis løkkene i tynntarmen tas til side eller fjernes, mellom colon ascendens og colon descendens og sideveggene i magen, blir høyre og venstre sidekanaler som forbinder øvre etasje av bukhulen med iliac fossae tydelig synlige. . Den venstre laterale kanalen, takket være den konstant tilstedeværende lig. phrenicocolicum, er mer isolert fra den øvre bukhulen enn den høyre, hvor det samme leddbåndet er fraværende i de fleste tilfeller. Høyre sidekanal i nivå med blindtarmen kan imidlertid til en viss grad bli avbrutt av plicae caecales. Gjennom sidekanalene (spesielt den høyre), når et mage- eller tolvfingertarmsår perforerer, kan mage- og tarminnhold trenge inn i iliaca fossae, og derfra inn i det lille bekkenet. Puss og blod kan spre seg langs sidekanalene i begge retninger.
Ris. 123. Topografi av organene i brystet og bukhulene på et horisontalt kutt. Utsikt ovenfra.
Kuttet ble gjort på nivå med X-thorax vertebra.
Innover fra de stigende og synkende delene av tykktarmen, til høyre og venstre for roten av mesenteriet i tynntarmen, er høyre og venstre mesenteriske bihuler lokalisert. Den høyre mesenteric sinus (sinus mesentericus dexter) er mindre i areal enn den venstre og er begrenset: til høyre - av den stigende kolon, til venstre og under - ved roten av mesenteriet i tynntarmen, ovenfra - av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen. Den venstre mesenteric sinus (sinus mesentericus sinister) er begrenset: over - av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen, til høyre - ved roten av mesenteriet i tynntarmen, til venstre - av den synkende tykktarmen, og til venstre og under - ved mesenteriet til sigmoid tykktarmen. Venstre sinus er mer omfattende og noe forlenget i skrå retning, fra venstre til høyre og fra topp til bunn.
Til høyre for endetarmen går venstre sinus direkte inn i bekkenhulen. Mellom seg kommuniserer bihulene på toppen med et gap mellom mesocolon transversum og begynnelsen av jejunum.
De dypeste er sideseksjonene av bihulene ved de mediale kantene av de stigende og synkende delene av tykktarmen.
Imidlertid er de dypeste områdene på den bakre veggen av bukhulen, sammen med de bakre delene av høyre og venstre subdiafragmatiske rom, sidekanalene. I dem, akkurat som i de mesenteriske bihulene og i hulrommet i det lille bekkenet, kan fri væske (puss, blod, transudat) samle seg.
Peritoneallommer kan være stedet for indre brokk. De mest konstante er de som ligger i høyre iliac fossa, over og under sammenløpet av ileum i caecum, recessus ileocaecalis superior og recessus ileocaecalis inferior; recessus retrocaecalis finnes bak blindtarmen. Han sjeldnere er det lommer i bukhinnen mellom flexura duodeno-jejunalis og plica duodenojejunalis - recessus duodenalis superior og ved bunnen av mesocolon sigmoideum - recessus intersigmoideus.
Relatert innhold:
I underetasjen i bukhulen. allokere to laterale peritoneale kanaler (høyre og venstre) og to mesenteriske - mesenteriske bihuler (høyre og venstre).
Høyre subdiafragmatisk mellomrom, eller høyre leverpose, bursa hepatica dextra,
begrenset over og foran av diafragma, under - av den øvre bakre overflaten av høyre lapp
lever, bak - høyre koronar og høyre trekantede leddbånd i leveren, til venstre - falciform
leddbånd i leveren. Det dannes ofte såkalte subdiafragmatiske abscesser i den, som utvikler seg som komplikasjoner av purulent blindtarmbetennelse, kolecystitt, perforerte sår i magen, tolvfingertarmen, etc. Inflammatorisk ekssudat stiger her oftest langs høyre sidekanal fra høyre iliac fossa eller fra subhepatisk rom langs ytterkanten av leveren.
Det venstre subdiafragmatiske rommet består av to avdelinger som kommuniserer mye med hverandre: den pregastriske bursa, den venstre leverbursa,
Avstanden mellom venstre leverlapp nedenfra og mellomgulvet ovenfra og foran, bursa hepatica sinistra, til høyre er begrenset av det falciforme ligamentet, bak - av venstre del av koronarligamentet og venstre trekantede ligament av leveren.
Pregastrisk pose, bursa pregastrica,
begrenset bak av den mindre omentum og magen, foran og over av diafragma, venstre leverlapp og fremre bukvegg, til høyre av de falciforme og runde leddbåndene i leveren.
Den laterale delen av bursa pregastrica, som ligger utover fra den større krumningen av magen og inneholder milten, bør fremheves. Denne avdelingen er begrenset til venstre og bak lig. phrenicolienale, ovenfor - lig. Gastrolien a l og diafragma, under - lig. phrenicocolicum.
Dette rommet ligger rundt milten, kalles miltens blinde saccus caecus lienis, og kan skilles fra medial bursa pregastrica under inflammatoriske prosesser.
Det venstre subdiafragmatiske rommet er atskilt fra venstre laterale kanal med et veldefinert venstre diafragma-kolikk ligament, lig. phrenicocolicum sinistrum, og har ingen fri kommunikasjon med den. Abscesser som oppstår i det venstre subdiafragmatiske rommet som følge av komplikasjoner av perforerte magesår, purulente leversykdommer etc. kan spre seg til venstre inn i den blinde miltsekken, og foran falle mellom magesekkens fremre vegg og øvre del. overflaten av venstre leverlapp til den tverrgående tykktarmen og under.
Det subhepatiske rommet, bursa subhepatica, er plassert mellom den nedre overflaten av høyre leverlapp og mesokolonet med den tverrgående tykktarmen, til høyre for leverporten og omentalåpningen. Selv om dette rommet morfologisk er ett, kan det patomorfologisk deles inn i
fremre og bakre seksjoner. Nesten hele peritonealoverflaten av galleblæren og den øvre ytre overflaten av tolvfingertarmen vender inn i den fremre delen av dette rommet. Den bakre delen, som ligger ved den bakre kanten av leveren, til høyre for ryggraden, er det minst tilgjengelige området under leverrommet - en depresjon som kalles lever-nyrelommen. Abscess
sy som oppstår fra perforering av et duodenalsår eller purulent kolecystitt er lokalisert oftere i den fremre delen; periappendikulær abscess sprer seg hovedsakelig til det bakre subhepatiske rommet.
Pakningsposen, bursa omentalis, er plassert bak magen, ser ut som et gap og er det mest isolerte rommet i øvre etasje i bukhulen. Gratis adgang til pakningsposen er bare mulig gjennom fyllehullet som ligger nær leverens port, foramen epiploicum. Det er avgrenset anteriort av hepatoduodenal ligament, lig. hepatoduodenale, bak - parietal peritoneum som dekker v. cava inferior, og hepatorenal ligament, lig. hepatorenale; over - caudatlappen i leveren og under - nyre-duodenal, ligament, lig. duodenorenale, og pars superior duodeni. Kjertelhullet har forskjellige størrelser. I inflammatoriske prosesser kan den lukkes
vedheft, som et resultat av at pakningsposen er fullstendig isolert.
Formen på pakningsposen er veldig kompleks og individuelt forskjellig. I den kan man skille fremre, bakre, øvre, nedre og venstre vegger, og til høyre - vestibylen til pakningsposen.
Forhallen til pakningsposen, vestibulum bursae omentalis, dens ytterst høyre del, er plassert bak hepatoduodenal ligament og er avgrenset ovenfra av caudate lobe av leveren og peritoneum som dekker den, nedenfra av tolvfingertarmen, bakfra av parietal bukhinne som dekker den nedre vena cava.
Den fremre veggen av pakningsposen er den mindre omentum (lig. hepatogastricum og lig. hepatoduodenale), den bakre veggen av magen og lig. gastrocolicum; bakre - peritoneumets parietale ark, som her dekker bukspyttkjertelen, aorta, inferior vena cava og nerveplexuser i øvre etasje av bukhulen;
øvre - kaudatlapp av leveren og delvis mellomgulvet; nedre - tverrgående mesenterium
kolon; venstre - milten og dens leddbånd - lig. gastrolienal og phrenicolienale.
Omentalsekken kan også være et sted for dannelse av purulente prosesser på grunn av perforerte magesår, purulente sykdommer i bukspyttkjertelen osv. I slike tilfeller begrenses den inflammatoriske prosessen til omentalsekken, og når omentalåpningen blokkeres av adhesjoner, forblir den isolert fra resten av bukhulen.
Operative tilganger til omentalposen utføres oftere ved disseksjon av lig. gastrocolicum nærmere venstre bøyning av tykktarmen, gjennom mesocolon transversum.
Den høyre mesenteric sinus (sinus mesentericus dexter) ligger til høyre for roten av mesenteriet; medialt og nedre avgrenset av tynntarmens mesenterium, overlegent av mesenteriet i den transversale colon, og til høyre av colon ascendens. Den parietale peritoneum som fôr denne sinus fester seg til den bakre bukveggen; bak den ligger høyre nyre, urinleder, blodårer for blindtarmen og ascendensende tykktarm.
Den venstre mesenteric sinus (sinus mesentericus sinister) er litt lengre enn den høyre. Dens grenser: ovenfra - mesenteriet til den tverrgående tykktarmen (nivå II av lumbalvirvelen), lateralt - den nedadgående delen av tykktarmen og mesenteriet til sigmoid-tykktarmen, medialt - mesenteriet i tynntarmen. Venstre sinus har ingen nedre kant og fortsetter inn i bekkenhulen. Under parietal peritoneum passerer aorta, vener og arterier til endetarmen, sigmoideum og nedadgående deler av tykktarmen; venstre urinleder og nedre pol av nyren er også plassert der.
I mellomgulvet i bukhulen skilles høyre og venstre sidekanal.
Høyre sidekanal (canalis lateralis dexter) er en smal spalte, som begrenses av sideveggen i magen og den stigende delen av tykktarmen. Ovenfra fortsetter kanalen inn i leverposen (bursa hepatica), og nedenfra, gjennom iliac fossa, kommuniserer den med underetasjen i bukhulen (bekkenhulen).
Venstre sidekanal (canalis lateralis sinister) ligger mellom sideveggen og nedadgående tykktarm. Øverst er det begrenset av diafragma-kolon-tarm-ligamentet (lig. phrenicocolicum dextrum), fra under munner kanalen inn i iliac fossa.
I mellomgulvet av bukhulen er det mange fordypninger dannet av folder i bukhinnen og organer. De dypeste av dem er lokalisert nær begynnelsen av jejunum, den siste delen av ileum, blindtarmen og i mesenteriet i sigmoid tykktarmen. Her beskriver vi bare de lommene som oppstår konstant og er klart definert.
Den tolv duodenale fordypningen (recessus duodenojejunalis) er begrenset av peritonealfolden til roten av mesenteriet i tykktarmen og flexura duodenojejunalis. Dybden på fordypningen varierer fra 1 til 4 cm Det er karakteristisk at bukhinnen som begrenser denne fordypningen inneholder glatte muskelbunter.
Den øvre ileocecal fordypningen (recessus ileocecalis superior) ligger i det øvre hjørnet dannet av blindtarmen og den siste delen av jejunum. Denne utdypingen kommer markant til uttrykk i 75 % av tilfellene.
Den nedre ileocecal fordypningen (recessus ileocecalis inferior) ligger i det nedre hjørnet mellom jejunum og blindtarmen. På sidesiden er den også begrenset av blindtarmen sammen med mesenteriet. Dybden på fordypningen er 3-8 cm.
Recessus retrocecalis (recessus retrocecalis) er ustabil, dannes på grunn av folder under overgangen fra parietal peritoneum til visceral og ligger bak blindtarmen. Dybden på fordypningen varierer fra 1 til 11 cm, avhengig av lengden på blindtarmen.
Intersigmoid fordypningen (recessus intersigmoideus) er lokalisert i mesenteriet i sigmoid colon til venstre.
Hele bukhulen, for å lette assimileringen av komplekse forhold, kan deles inn i tre områder eller etasjer:
1. øvre etasje er avgrenset ovenfra av mellomgulvet, nedenfra av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen, mesocolon transversum;
2. mellomgulvet strekker seg fra mesocolon transversum ned til inngangen til det lille bekkenet;
3. underetasjen starter fra inngangslinjen til det lille bekkenet og tilsvarer hulrommet i det lille bekkenet, som ender nedover med bukhulen.
Den øvre etasjen i bukhulen er delt inn i tre poser: bursa hepatica, bursa pregastrica og bursa omentalis. Bursa hepatica dekker høyre leverlapp og skilles fra bursa pregastrica ved hjelp av lig. falciforme hepatis; bak er begrenset lig. coronarium hepatis. I dypet av bursa hepatica, under leveren, er den øvre enden av høyre nyre med binyrene palpabel. Bursa pregastrica dekker venstre lapp av leveren, den fremre overflaten av magen og milten; venstre del av koronarbåndet passerer langs den bakre kanten av venstre leverlapp; milten er dekket på alle sider av bukhinnen, og bare i området av porten går bukhinnen fra milten til magen, og danner lig. gastrolienale, og på diafragma - lig. phrenicolienale.
Bursa omentalis, pakningsposen, er en del av det felles hulrommet i bukhinnen, som ligger bak magen og det mindre omentum.. Det mindre omentum, omentum minus, inkluderer, som angitt, to leddbånd i bukhinnen: lig. hepatogastricum, som løper fra den viscerale overflaten og porten til leveren til den mindre krumningen av magen, og lig. hepatoduodenale, som forbinder leverens porter med pars superior duodeni. Mellom blader lig. hepatoduodenale passerer felles gallegang (høyre), vanlig leverarterie (venstre) og portvene (posteriort og mellom disse formasjonene), samt lymfekar, noder og nerver.
Hulrommet til omental bursa kommuniserer med det vanlige hulrommet i bukhinnen bare gjennom en relativt smal foramen epipldicum. Foramen epiploicum er avgrenset ovenfor av caudatlappen i leveren, foran av den frie kanten av lig. hepatoduodenale, nedenfra - ved den øvre delen av tolvfingertarmen, bakfra - ved et ark av bukhinnen som dekker den nedre vena cava som passerer her, og mer utover - ved et leddbånd som går fra den bakre kanten av leveren til høyre nyre, lig . hepatorenale. En del av pakningsposen, rett ved siden av stappehullet og plassert bak lig. hepatoduodenale, kalles vestibylen - vestibulum bursae omentalis; den er avgrenset over av leverens kaudatlapp, og under av tolvfingertarmen og hodet til bukspyttkjertelen. Den nedre overflaten av leverlappen fungerer som den øvre veggen av pakningsposen, og processus papillaris henger i selve posen. Peritoneumets parietale ark, som danner den bakre veggen av omentalsekken, dekker aorta, vena cava inferior, bukspyttkjertelen, venstre nyre og binyrene som ligger her. Langs den fremre kanten av bukspyttkjertelen går parietallaget av bukhinnen fra bukspyttkjertelen og fortsetter fremover og nedover som det fremre arket til mesocolon transversum eller, mer presist, den bakre platen til den større omentum, smeltet sammen med mesocolon transversum, danner den nedre veggen av omentalposen.
Den venstre veggen av pakningsposen består av leddbånd i milten: gastro-milt, lig. gastrolienale, og phrenic-milt, lig. phrenicosplenicum.
18. Topografi av bukhinnen i de midtre og nedre etasjene i bukhulen. Stort omentum.
Mellomgulvet i bukhulen blir synlig hvis det større omentum og den tverrgående tykktarmen heves oppover. Ved å bruke de stigende og synkende tykktarmene på sidene og mesenteriet i tynntarmen i midten som grenser, kan den deles inn i fire seksjoner: mellom sideveggene i magen og tykktarmen ascendens og descendens er høyre og venstre sidekanal. , stearinlys laterales dexter et sinister; rommet dekket av tykktarmen er delt av mesenteriet i tynntarmen, som går skrått fra topp til bunn og fra venstre til høyre, i to mesenteriske bihuler, sinus mesentericus dexter og sinus mesentericus sinister.
Den større omentum, omentum majus, henger ned fra colon transversum i form av et forkle, og dekker tynntarmens løkker i større eller mindre grad; Den har fått navnet sitt fra tilstedeværelsen av fett i den. Den består av 4 ark med peritoneum, smeltet sammen i form av plater. Den fremre platen til det større omentum betjenes av to ark med peritoneum som strekker seg nedover fra den større krumningen av magen og passerer foran colon transversum, som de smelter sammen med, og overgangen av peritoneum fra magen til colon transversum kalles lig. gastrocolicum. Disse to arkene av omentum kan gå ned foran løkkene i tynntarmen nesten til nivået av kjønnsbeinene, deretter bøyes de inn i den bakre platen av omentum, slik at hele tykkelsen av større omentum består av fire ark; med løkker av tynntarm vokser ikke bladene på omentum normalt sammen. Mellom arkene på den fremre platen av omentum og bladene på den bakre er det et spaltelignende hulrom som kommuniserer med hulrommet i omentalposen øverst, men hos en voksen smelter bladene vanligvis sammen, slik at hulrommet til det større omentum er utslettet over en stor grad. Langs den større krumningen av magen fortsetter hulrommet noen ganger hos en voksen i større eller mindre grad mellom bladene på det større omentum.
I tykkelsen av det større omentum er det lymfeknuter, nodi lymphatici omentales, som drenerer lymfe fra det større omentum og den tverrgående tykktarmen.
Mesenteriet, mesenterium, er en fold som består av to ark med bukhinnen, gjennom hvilke tynntarmen er festet til bakveggen av magen. Den bakre kanten av mesenteriet, festet til bukveggen, er roten til mesenteriet, radix mesenterii. Den er relativt kort (15-17 cm), mens den motsatte frie kanten, som dekker den mesenteriske delen av tynntarmen (jejunum og ileum), er lik lengden på disse to seksjonene. Festelinjen til roten av mesenteriet går på skrå: fra venstre side av II lumbal vertebra til høyre iliac fossa, krysser på sin vei den siste delen av tolvfingertarmen, aorta, den nedre vena cava, den høyre urinlederen og M. psoas major. Roten til mesenteriet, på grunn av en endring i forløpet til tarmrøret og veksten av omkringliggende organer, endrer retning fra vertikal i embryonalperioden til skrå ved fødselstidspunktet. I mesenteriets tykkelse, blant fiberen som inneholder en større eller mindre mengde fettvev, passerer blodkar, nerver og lymfekar med lymfeknuter mellom to serøse ark.
På det bakre parietale arket av bukhinnen er en rekke peritoneale groper notert, som er av praktisk betydning, siden de kan tjene som et sted for dannelse av retroperitoneale brokk. På stedet for overgangen til tolvfingertarmen til det magre, dannes små groper - utsparinger, recessus duodenalis superior et inferior. Disse gropene er begrenset til høyre av bøyningen av tarmrøret, flexura duodenojejunalis, til venstre av bukhinnen, plica duodenojejunalis, som går fra toppen av bøyningen til bakre bukvegg rett under buken. kroppen av bukspyttkjertelen og inneholder v. mesenterica inferior.
I området for overgangen fra tynntarmen til tykktarmen er det to groper: recessus ileocaecalis inferior et superior, under og over plica ileocaecalis, som går fra ileum til den mediale overflaten av caecum.
Utdypingen av peritoneums parietale ark, som blindtarmen ligger i, kalles blindtarmens fossa og er merkbar når blindtarmen og den nærmeste delen av ileum trekkes oppover. Den resulterende folden av bukhinnen mellom overflaten av m. iliacus og sideflaten av blindtarmen kalles plica caecalis. Bak blindtarmen, i blindtarmens fossa, er det noen ganger en liten åpning som fører til recessus retrocaecalis, som strekker seg oppover mellom bakre bukvegg og colon ascendens. På venstre side er det en recessus intersigmoideus; denne fossaen er merkbar på den nedre (venstre) overflaten av mesenteriet i sigmoid tykktarmen, hvis du trekker den opp. Lateral til den synkende tykktarmen, noen ganger er det peritoneallommer - sulci paracolici. Over, mellom diafragma og flexiira coli sinistra, strekker en fold av bukhinnen seg, lig. phrenicocolicum; den ligger like under den nedre enden av milten og kalles også miltsekken.
Lavere etasje. Nedover i hulrommet til det lille bekkenet dekker bukhinnen veggene og organene som ligger i den, inkludert de genitourinære, så forholdet til bukhinnen her avhenger av kjønn. Bekkenseksjonen av sigmoideum tykktarmen og begynnelsen av endetarmen er dekket med peritoneum på alle sider og har et mesenterium (plassert intraperitonealt).
Den midtre delen av endetarmen er dekket med peritoneum bare fra fremre og laterale overflater (mesoperitonealt), og den nedre er ikke dekket av den (ekstraperitonealt). Ved å passere hos menn fra den fremre overflaten av endetarmen til den bakre overflaten av blæren, danner bukhinnen en fordypning som ligger bak blæren, excavatio rectovesicalis. Med en ufylt blære, på dens øvre bakre overflate, danner bukhinnen en tverrfold, plica vesicalis transversa, som jevnes ut når blæren fylles. Hos kvinner er forløpet av bukhinnen i bekkenet annerledes på grunn av at mellom blæren og endetarmen er livmoren, som også er dekket av bukhinnen. Som et resultat, i bekkenhulen hos kvinner er det to peritoneallommer: excavatio rectouterina - mellom endetarmen og livmoren og excavatio vesicouterina - mellom livmoren og blæren.
Hos begge kjønn er det et prevesikalt rom, spatium prevesicale, dannet foran fascia transversalis, som dekker baksiden av de tverrgående magemusklene, og blæren og bukhinnen bak. Når blæren er fylt, beveger bukhinnen seg oppover, og blæren er ved siden av den fremre bukveggen, noe som gjør at den kan trenge inn i blæren gjennom den fremre veggen under operasjonen uten å skade bukhinnen. Den parietale peritoneum mottar vaskularisering og innervasjon fra parietalkarene og nervene, og den viscerale peritoneum fra karene og nervene som forgrener seg i organene som dekkes av bukhinnen.
19. Retroperitoneal plass: organer som ligger i det, lymfeknuter.
Retroperitoneal plass (retroperitoneal space, lat. spatium retroperitoneale) - et cellulært rom begrenset av baksiden av parietal peritoneum og intraabdominal fascia; strekker seg fra mellomgulvet til bekkenet.
Det retroperitoneale rommet inneholder nyrene, binyrene og urinlederne, bukspyttkjertelen, de nedadgående og horisontale delene av tolvfingertarmen, de stigende og synkende tykktarmene, den abdominale aorta, den nedre vena cava og deres grener, røttene til uparrede og semi- uparrede vener, sympatiske stammer, autonome nerveplexuser og grener lumbal plexus, lymfeknuter, begynnelsen av thoraxkanalen. Organene i det retroperitoneale rommet er omgitt av fettvev.
20. Nesehulen (lukte- og luftveisområder), blodtilførsel og innervering av slimhinnen.
Innåndet luft for kontakt med det sarte vevet i lungene må renses for støv, varmes opp og fuktes. Dette oppnås i nesehulen, cavitas nasi; i tillegg er det en ekstern nese, nasus externus, som har en del av beinskjelettet, en del av brusken. Som nevnt i avsnittet om osteologi, er nesehulen delt av neseskilleveggen, septum nasi (bak benet, og foran brusken), i to symmetriske halvdeler, som kommuniserer med atmosfæren foran gjennom den ytre nesen vha. neseborene, og bak - med svelget gjennom choanae. Veggene i hulrommet, sammen med skilleveggen og skjellene, er foret med en slimhinne, som smelter sammen med huden i området av neseborene, og går bakover inn i slimhinnen i svelget.
Neseslimhinnen (gresk nesehorn - nese; derav rhinitt - betennelse i slimhinnen i nesehulen) inneholder en rekke enheter for behandling av innåndet luft. For det første er den dekket med ciliert epitel, hvis cilia danner et sammenhengende teppe som støv legger seg på. Takket være flimringen av flimmerhårene, blir det utfelte støvet utvist fra nesehulen. For det andre inneholder slimhinnen slimkjertler, glandulae nasi, hvis hemmelighet omslutter støv og fremmer utstøtingen, og fukter også luften. For det tredje er slimhinnen rik på venøse kar, som danner tette plexuser på det nedre skallet og på den nedre kanten av det midtre skallet, i likhet med kavernøse kropper, som kan hovne opp under forskjellige forhold; skade på dem forårsaker neseblod. Betydningen av disse formasjonene er å varme opp luftstrømmen som passerer gjennom nesen.
De beskrevne tilpasningene av slimhinnen, som tjener til mekanisk bearbeiding av luft, er plassert på nivå med de midtre og nedre turbinatene og nesegangene. Denne delen av nesehulen kalles derfor respiratorisk, regio respiratoria. I den øvre delen av nesehulen, på nivå med det øvre skallet, er det en enhet for å kontrollere den inhalerte luften i form av et luktorgan, derfor kalles den øvre delen av nesehulen lukteregionen, regio olfactoria . Her legges de perifere nerveendene til luktnerven - lukteceller som utgjør reseptoren til lukteanalysatoren.
En ekstra enhet for luftventilasjon er de paranasale bihulene, sinus paranasales, også foret med en slimhinne, som er en direkte fortsettelse av neseslimhinnen. Disse er beskrevet i "Osteology":
1. maxillary (maxillary) sinus, sinus maxillaris; åpningen av sinus maxillary, bred på den skjelettiserte skallen, er lukket av slimhinnen, med unntak av et lite gap;
2. frontal sinus, sinus frontalis;
3. celler i ethmoidbenet, cellulae ethmoidales, som utgjør sinus ethmoidalis som helhet;
4. sphenoid sinus, sinus sphenoidalis.
Når man undersøker nesehulen til en levende person (rhinoskopi), har slimhinnen en rosa farge. Turbinatene, nesegangene, etmoide celler og åpningene i frontale og maksillære bihuler er synlige. Tilstedeværelsen av nasale conchas og paranasale bihuler øker overflaten av slimhinnen, kontakt med som bidrar til bedre behandling av den inhalerte luften. Den frie sirkulasjonen av luft som er nødvendig for å puste er sikret av ufleksibiliteten til veggene i nesehulen, bestående av bein (se "Osteologi"), supplert med hyalin brusk.
Bruskene i nesen er restene av nesekapselen og danner parvis sideveggene (lateral brusk, brusk nasi laterales), nesevingene, neseborene og den bevegelige delen av nesehalsen, kuler (cartilagines alares majores) et minores), så vel som neseseptum - uparret brusk i neseseptum (brusk septi nasi). Bein og brusk i nesen, dekket med hud, danner den ytre nesen, nasus externus. Den skiller neseroten, radix nasi, plassert på toppen, toppen av nesen, apex nasi, rettet nedover, og to sider som konvergerer langs midtlinjen, og danner baksiden av nesen, dorsum nasi, vendt fremover. De nedre delene av sidene av nesen, atskilt med riller, danner nesevingene, alae nasi, som med sine nedre kanter begrenser neseborene, som tjener til å føre luft inn i nesehulen. Menneskenes nesebor, i motsetning til alle dyr, inkludert primater, vender ikke fremover, som de gjør, men ned. Som et resultat blir den inhalerte luftstrømmen ikke rettet direkte bakover, som hos aper, men oppover, inn i luktområdet, og lager en lang bueformet vei til nasopharynx, noe som bidrar til behandlingen av luft. Utåndingsluft passerer i en rett linje av nedre nesepassasje.
Den utstående ytre nesen er et spesifikt trekk ved mennesker, siden nesen er fraværende selv hos store aper, som tilsynelatende er assosiert med den vertikale posisjonen til menneskekroppen og transformasjoner av ansiktsskjelettet, på den ene siden på grunn av en svekkelse av tyggefunksjonen og på den annen side til utviklingen av tale.
Hovedpulsåren som forsyner veggene i nesehulen er en. sphenopalatin (fra a. maxillaris). I den fremre delen av hulrommet grenen aa. ethmoidales anterior et posterior (fra a. ophthalmica). Venene i den ytre nesen slutter seg til v. facialis og v. oftalmica. Utstrømningen av venøst blod fra slimhinnen i nesehulen finner sted i v. sphenopalatin, som strømmer gjennom åpningen med samme navn inn i plexus pterygoideus. Lymfekar fra ytre nese og nesebor fører lymfeknutene til de submandibulære, maksillære og mentale lymfeknutene.
Nervene til både den ytre nesen og nesehulen tilhører regionen for forgrening av den første og andre grenen av trigeminusnerven. Slimhinnen i den fremre delen av nesehulen er innervert fra n. ethmoidalis anterior (fra n. nasociliaris av den første grenen av n. trigeminus), resten av den - skjellene og neseseptum mottar innervasjon fra ganglion pterygopalatmum, den andre grenen av trigeminusnerven (nn. nasales posteriores) og n . nasopalatin.
Fra nesehulen kommer den innåndede luften inn i nasopharynx gjennom choanae, deretter inn i den orale delen av svelget og deretter inn i strupehodet. Puste er også mulig gjennom hornet, men mangelen på enheter for å kontrollere og behandle luft i munnhulen forårsaker hyppige sykdommer hos personer som puster gjennom munnen. Derfor er det nødvendig å sørge for at pusten gjøres gjennom nesen.
21. Larynx: struktur, topografi, funksjoner. Dens blodtilførsel og innervasjon.
Strupestrupen, strupehodet, er plassert i nivå med halsvirvlene IV, V og VI, rett under hyoidbenet, på forsiden av halsen, og danner her en forhøyning som er godt synlig gjennom de ytre dekslene. Bak den ligger svelget, som strupehodet er i direkte kommunikasjon med ved hjelp av en åpning som kalles inngangen til strupehodet, aditus laryngis. Store blodårer i nakken passerer langs sidene av strupehodet, og foran er strupehodet dekket med muskler under hyoidbenet (mm. sternohyoidei, sternothyroidei, omohyoidei), cervical fascia og de øvre delene av sidelappene i skjoldbruskkjertelen kjertel. Under strupehodet passerer inn i luftrøret.
Den menneskelige strupehodet er et fantastisk musikkinstrument, som så å si representerer en kombinasjon av blåse- og strengeinstrumenter. Luften som pustes ut gjennom strupehodet får stemmebåndene til å vibrere, strukket som strenger, noe som resulterer i lyd. I motsetning til musikkinstrumenter i strupehodet endres både spenningsgraden til strengene og størrelsen og formen på hulrommet der luften sirkulerer, noe som oppnås ved sammentrekning av musklene i munnhulen, tungen, svelget og selve strupehodet, kontrollert av nervesystemet. I dette skiller mennesket seg fra antropoider, som er helt ute av stand til å regulere strømmen av utåndet luft, som er nødvendig for sang og tale. Bare gibbonen er til en viss grad i stand til å lage musikalske lyder med stemmen ("gibbon gamma"). I tillegg har aper sterkt uttalt "stemmeposer" som fortsetter under huden og fungerer som resonatorer. Hos mennesker er de rudimentære formasjoner (laryngeale ventrikler). Det tok tusenvis av år før den uutviklede strupehodet til en ape ble forvandlet til strupehodet til en person ved gradvis økende modulasjoner, og "munnens organer lærte seg gradvis å uttale den ene artikulerte lyden etter den andre" (Marx K. og Engels F. Soch., 2. utgave, bind 20, s. 489).
Som et slags musikkinstrument er strupehodet på samme tid bygget på prinsippet om et bevegelsesapparat, derfor kan det skille mellom et skjelett i form av brusk, deres forbindelser i form av leddbånd og ledd, og muskler som beveger bruskene, som et resultat av at størrelsen på glottis og graden av spenning av stemmebåndene endres.
Brusk i strupehodet.
Cricoid brusk, cartilago cricoidea, hyaline, har form som en ring, bestående av en bred plate, lamina, bak og en bue, arcus, foran og fra sidene. På kanten av platen og på dens sideflate er det artikulære områder for artikulasjon med scoop-formet og skjoldbruskbrusk.
Skjoldbrusk, cartilago thyroidea, den største av bruskene i strupehodet, hyaline, består av to plater, laminae, smeltet sammen foran i en vinkel. Hos barn og kvinner konvergerer disse platene avrundet, så de har ikke et så kantet fremspring som hos voksne menn (Adams eple). På den øvre kanten langs midtlinjen er det et hakk - incisura thyroidea superior. Den bakre fortykkede kanten av hver plate fortsetter inn i det øvre hornet, cornu superius, større, og det nedre hornet, cornu inferius, kortere; sistnevnte på toppen fra innsiden har en plattform for artikulasjon med cricoid brusk. På den ytre overflaten av hver plate av skjoldbruskbrusken er en skrå linje synlig, linea obliqua (festested for m. sternothyroideus og m. thyrohyoideus).
De arytenoidbruskene, cartilagines arytenofdeae, er direkte relatert til stemmebåndene og musklene. De ligner pyramider, hvis base, basis, er plassert på den øvre kanten av lamina cricoidea, og toppene, apex, er rettet oppover. Den anterolaterale overflaten er den mest omfattende.
I basen er to prosesser:
1. anterior (fra elastisk brusk) fungerer som festepunkt for stemmebåndet og kalles derfor processus vocalis (stemme)
2. lateral (fra hyalin brusk) for muskelfeste, processus muscularis.
I tykkelsen av plica aryepiglottica er det corniculate brusk, cartilagines corniculatae (på toppen av arytenoid bruskene) og foran dem er kileformet - cartilagines cuneiformes.
Epiglottisk brusk, epiglottis s. cartilago epiglottica, er en bladformet plate av elastisk brusk, plassert foran aditus laryngis og umiddelbart bak tungebunnen. Den smalner nedover og danner stilken til epiglottis, petiolus epiglottitis. Den motsatte brede enden er rettet oppover. Den konveks-konkave ryggflaten som vender mot strupehodet er gjennomgående dekket med en slimhinne; den nedre konvekse seksjonen står tilbake i hulrommet i strupehodet og kalles lubcrcul / um epiglbtticum. Den fremre, eller ventrale, overflaten som vender mot tungen er fri for feste av leddbåndene bare i den øvre delen.
Leddbånd og ledd i strupehodet
Strupestrupen, som det var, er suspendert fra hyoidbenet ved hjelp av membrana thyrohyoidea, strukket mellom den og den øvre kanten av skjoldbruskbrusken, bestående av et uparret ligament, tig. thyrohyoldeum medianum, og parede leddbånd, ligg. thyrohyoidea lateralia, strukket mellom endene av de store hornene i hyoidebenet og de øvre hornene i skjoldbruskbrusken, i hvis tykkelse en liten granulær brusk, cartilago triticea, er følbar. Epiglottis er også forbundet med hyoidbenet, som er forbundet med det med et ligament lig. hyoepig!6tticum og med skjoldbrusk lig. thyroepiglotticum.
Mellom buen av cricoid brusk og kanten av skjoldbrusk strekker et sterkt leddbånd langs midtlinjen - lig. cricothyrofdeum, bestående av elastiske fibre. De laterale fibrene i dette ligamentet, starter fra den øvre kanten av cricoid brusk, avviker medialt og forbinder posteriort med cartilago arythenoidea; disse buntene sammen med lig. cricothyroideum danner en conus elasticus som avsmalner oppover, hvis øvre frie kant representerer stemmebåndet. Lig. vokalen, stemmebåndet, er festet foran til hjørnet av skjoldbruskbrusken i umiddelbar nærhet til samme ligament på motsatt side, bak - til processus vocalis av arytenoidbrusken. Leddbåndet består av gulaktige elastiske fibre som går parallelt med hverandre. Barn og unge menn har også kryssede elastiske fibre, som forsvinner hos voksne. Den mediale kanten av stemmebåndet er spiss og fri, sideveis og nedover går ledningen direkte inn i conus elasticus (se fig. 154).
I tillegg til leddbåndene er det også ledd mellom bruskene i strupehodet på de stedene der skjoldbrusk og arytenoidbrusk grenser til cricoid.
1. Mellom de nedre hornene i skjoldbruskbrusken og cricoiden dannes et paret kombinert ledd, art. cricothyroidea, med en tverrgående rotasjonsakse. Skjoldbruskbrusken i dette leddet beveger seg frem og tilbake, beveger seg bort eller nærmer seg arytenoidbruskene, som et resultat av at stemmebåndet, ligamentum vocale, som ligger mellom dem, enten strekker seg (når skjoldbruskbrusken vippes fremover), og deretter slapper av.
2. Mellom bunnen av hver arytenoidbrusk og cricoid er det paret artt. cricoaryfenoideae med en vertikal akse som den fremtredende bruskøsen roterer til sidene.
Her er glidebevegelser også mulig - tilnærming og fjerning av arytenoidbruskene i forhold til hverandre.
Musklene i strupehodet (fig. 155), som setter i gang bruskene i strupehodet, endrer bredden på hulrommet og glottis, begrenset av stemmebåndene, samt spenningen i stemmebåndene.
Derfor, i henhold til deres funksjon, kan de deles inn i følgende grupper:
1. constrictors
2. dilatatorer
Noen muskler kan tilordnes begge grupper på grunn av deres blandede natur. Alle av dem er bygget av tverrstripet frivillig muskelvev.
Musklene i den første gruppen inkluderer:
1.m. cricoarytenoidus lateralis; begynner på buen av cricoid brusk, går opp og tilbake og er festet til processus muscularis av arytenoid brusk. Trekker processus muscularis fremover og ned, som et resultat av at processus vocalis dreier medialt, stemmebåndene kommer nærmere og gapet mellom dem smalner (stemmebåndene er noe anstrengt);
2.m. thyroarytenoidus - en firkantet muskel. Det starter fra den indre overflaten av platene i skjoldbruskbrusken og er festet til processus muscularis scooped. Med sammentrekningen av musklene på begge sider, smalner delen av hulrommet i strupehodet rett over stemmebåndene, regio supraglottica, samtidig som processus vocalis trekkes i ventral retning, som et resultat av at stemmebåndene slapper av noe;
3.m. arytenoideus transversus - en uparet muskel, ligger på de dorsale konkave overflatene til arytenoidbruskene, og overføres fra den ene til den andre. Med sin sammentrekning bringer den sammen arytenoidbruskene og smalner dermed inn baksiden av glottis;
4 mm. arytenoidei obliqui representerer et par muskelbunter som ligger rett bak m. transversus og i en spiss vinkel som skjærer hverandre. Som en fortsettelse av den skrå muskelen fra toppen av arytenoidbrusken begynner nye muskelbunter, som fester seg til kanten av epiglottis, danner m. aryepiglotticus. mm. arytenoidei obliqui og aryepiglottici, som trekker seg sammen samtidig, begrenser inngangen til strupehodet og vestibylen til strupehodet. M. aryepiglotticus trekker også epiglottis ned.
Utvidelsesgruppen inkluderer:
1.m. cricoarytenoideus posterior, ligger på den dorsale overflaten av platen av cricoid brusk og er festet til processus muscularis. Under sammentrekning trekker den processus muscularis tilbake og til den mediale siden, som et resultat av at processus vocalis vender seg til sidesiden og glottis utvides;
2.m. thyroepiglotticus, ligger på siden av lig. thyroepiglotticum. Den starter fra den indre overflaten av skjoldbruskplaten, fester seg til kanten av epiglottis, en del av den går over i plica aryepiglottica. Fungerer som en dilatator av inngangen og vestibylen til strupehodet.
1.m. cricothyroideus, starter fra buen til cricoid brusk og er festet til skjoldbruskplaten og til dets nedre horn. M. cricothyroideus belaster stemmebåndene, da det trekker skjoldbruskbrusken fremover, som et resultat øker avstanden mellom skjoldbruskbrusken og processus vocalis i arytenoidbrusken;
2.m. vocalis ligger i tykkelsen av plica vocalis, tett ved siden av lig. vokal. Dens fibre smelter sideveis sammen med fibre m. thyroarythenoideus. Den starter fra den nedre delen av vinkelen på skjoldbruskbrusken og, bakover, er festet til sideoverflaten av processus vocalis. Trekker med sammentrekning av processus vocalis anteriort, som et resultat av at stemmebåndene slapper av.
Av musklene som styrer stemmebåndene, m. vocalis og m. thyroarytenoideus slappe av dem, en m. cricothyroideus-stammer, og alle av dem innerveres på samme måte, men fra forskjellige larynxnerver: avslappende - fra nedre, anstrengende - fra øvre larynxnerver.
Kaviteten til strupehodet, cavitas laryngis, åpner med et hull - inngangen til strupehodet, aditus laryngis. Den er avgrenset foran av den frie kanten av epiglottis, bak - av toppen av arytenoidbruskene sammen med folden av slimhinnen mellom dem, plica interarytenoidea, fra sidene - av foldene i slimhinnen strukket mellom epiglottis og aryepiglotticae - plicae aryepiglotticae. På sidene av sistnevnte ligger pæreformede fordypninger i svelgveggen, recessus piriformes.
Selve hulrommet i strupehodet ligner et timeglass i form: i midtseksjonen er det innsnevret, opp og ned utvidet. Den øvre utvidede delen av strupehulen kalles vestibulen til strupehodet, vestibulum laryngis. Vestibylen strekker seg fra inngangen til strupehodet til en paret slimhinnefold som ligger på sideveggen av hulrommet og kalles plica vestibularis; i tykkelsen av sistnevnte legges lig. vestibulare. Veggene i vestibylen er: foran - den dorsale overflaten av epiglottis, bak - de øvre delene av arytenoidbruskene og plica interarytenoidea, fra sidene - en sammenkoblet elastisk membran som strekker seg fra plica vestibularis til plica aryepiglottica og kalles membrana fibroelastica laryngis .
Det vanskeligste er den midtre, innsnevrede delen av strupehulen - selve vokalapparatet, glottis. Det er avgrenset fra øvre og nedre seksjoner av to par slimhinnefolder plassert på sideveggene til strupehodet. Den øvre folden er den allerede nevnte parede plica vestibularis. De frie kantene på foldene begrenser et uparret, ganske bredt gap i vestibylen, rima vestibuli. Den nedre folden, ettårig, plica vocalis, stikker mer inn i hulrommet enn den øvre og inneholder stemmebåndet lig.vocale og stemmemuskelen, m. vokal. Depresjonen mellom plica vestibularis og plica vocalis kalles larynx ventriculus, ventriculus laryngis.
Mellom begge plicae vocales dannes en sagittalt lokalisert glottis, rima glottidis. Dette gapet er den smaleste delen av strupehulen. Den skiller mellom den fremre store seksjonen, som ligger mellom selve ligamentene og kalles den intermembranøse delen, pars intermembranacea, og den bakre mindre, som ligger mellom de vokale prosessene, processus vocalis, arytenoidbrusk - den intercartilaginøse delen, pars intercartilaginea.
Den nedre utvidede delen av strupehodet, cavitas infragldttica, smalner gradvis nedover og går over i luftrøret.
Hos en levende person under laryngoskopi (undersøkelse av strupehodet ved hjelp av et larynxspeil), kan man se formen på glottis og dens forandringer. Under fonasjonshandlingen (lyddannelsen) vises pars intermembranacea som en smal spalte, pars intercartilaginea har konturene av en liten trekant; med rolig pust ekspanderer pars intermembranacea og hele glottis tar form av en trekant, hvis basis er plassert mellom arytenoidbruskene (fig. 156). Slimhinnen i strupehodet ser glatt ut og har en jevn rosa farge, uten lokale endringer i lindring og mobilitet. I området av stemmebåndene har den en rosa farge, i området lig. vestibulare - rødlig.
Lydproduksjon skjer ved utånding. Årsaken til dannelsen av stemme er svingningen av stemmebåndene, som ikke svinger passivt under påvirkning av luftstrøm, men på grunn av et nært forhold til mm. vokaler, som aktivt trekkes sammen under påvirkning av rytmiske impulser som kommer langs nervene fra hjernens sentra med en lydfrekvens. Lyden som stemmebåndene genererer inneholder i tillegg til grunntonen en rekke overtoner. Likevel er denne "forbindelseslyden" fortsatt helt forskjellig fra lydene til en levende stemme: stemmen får sin naturlige menneskelige klang kun takket være et system av resonatorer. Siden naturen er en veldig økonomisk bygger, utføres rollen som resonatorer av ulike lufthulrom i luftveiene som omgir stemmebåndene. De viktigste resonatorene er svelget og munnhulen.
Kar og nerver.
Arterier i strupehodet - aa. laryngeae sup. et inf. (fra aa. thyroldeae sup. et inf.). Venøs utstrømning gjennom plexusene inn i venene med samme navn. Lymfedrenasje i nodi lymphatici cervicales profundi og i preglottiske noder.
Nerver - nn. laryngeus sup. et. inf. (fra n. vagi) og trancus sympathicus.
22. Luftrør og bronkier. Deres struktur, topografi, blodtilførsel og innervasjon.
Luftrøret, trachea (fra gresk trachus - grov), som er en fortsettelse av strupehodet, begynner på nivået av den nedre kanten av VI nakkevirvelen og ender på nivået av den øvre kanten av V-thoraxvirvelen, hvor den er delt inn i to bronkier - høyre og venstre. Delingen av luftrøret kalles bifurcatio tracheae. Lengden på luftrøret varierer fra 9 til 11 cm, den tverrgående diameteren er i gjennomsnitt 15–18 mm.
Topografi av luftrøret.
Livmorhalsregionen er dekket på toppen av skjoldbruskkjertelen, bak luftrøret ligger ved siden av spiserøret, og på sidene av den er de vanlige halspulsårene. I tillegg til isthmus av skjoldbruskkjertelen, er luftrøret også dekket foran med mm. sternohyoideus og sternothyroideus, bortsett fra i midtlinjen, hvor de indre kantene av disse musklene divergerer. Rommet mellom den bakre overflaten av disse musklene med fascien som dekker dem og den fremre overflaten av luftrøret, spatium pretracheale, er fylt med løse fibre og blodkar i skjoldbruskkjertelen (a. thyroidea ima og venøs plexus). Thorax luftrøret er dekket foran av håndtaket på brystbenet, thymus og kar. Plasseringen av luftrøret foran spiserøret er assosiert med utviklingen fra den ventrale veggen i fortarmen.
Strukturen til luftrøret.
Veggen av luftrøret består av 16 - 20 ufullstendige bruskringer, bruskrør, forbundet med fibrøse leddbånd - ligg. annularia; hver ring strekker seg bare to tredjedeler av omkretsen. Den bakre membranveggen i luftrøret, paries membranaceus, er flatet ut og inneholder bunter av unstriated muskelvev som går på tvers og på langs og gir aktive bevegelser av luftrøret under pust, hoste og m. n. Slimhinnen i strupehodet og luftrøret er dekket med ciliert epitel (med unntak av stemmebåndene og en del av epiglottis) og er rik på lymfoidvev og slimkjertler.
Kar og nerver.
Luftrøret mottar arterier fra aa. thyroidea inferior, thoracica interna, og også fra rami bronchiales aortae thoracicae. Den venøse utstrømningen utføres inn i de venøse plexusene som omgir luftrøret, og også (og spesielt) inn i venene i skjoldbruskkjertelen. Lymfekarene i luftrøret går helt til to kjeder av noder som ligger på sidene (nær-trakeal noder). I tillegg går de fra det øvre segmentet til den preglottale og øvre dype livmorhalsen, fra midten - til den siste og supraclavikulære, fra den nedre - til de fremre mediastinale nodene.
Nervene i luftrøret kommer fra truncus sympathicus og n. vagus, samt fra siste vegwi - n. laryngeus inferior.
De viktigste bronkiene, høyre og venstre, bronchi principales (bronchus, gresk - pusterør) dexter et sinister, går fra bifurcatio tracheae-stedet nesten i rett vinkel og går til porten til den tilsvarende lungen. Høyre bronkus er noe bredere enn venstre, siden volumet til høyre lunge er større enn venstre. Samtidig er den venstre bronkien nesten dobbelt så lang som den høyre; det er 6–8 bruskringer i høyre bronkus, og 9–12 i venstre. Den høyre bronkusen er plassert mer vertikalt enn den venstre, og er dermed, som det var, en fortsettelse av luftrøret. Gjennom den høyre bronkusen kastes den bueformet fra bak til front v. azygos på vei mot v. cava superior, aortabuen ligger over venstre bronkus. Slimhinnen i bronkiene ligner i struktur på slimhinnen i luftrøret.
Hos en levende person under bronkoskopi (dvs. når man undersøker luftrøret og bronkiene ved å innføre et bronkoskop gjennom strupehodet og luftrøret), har slimhinnen en gråaktig farge; bruskringer er godt synlige. Vinkelen på stedet for delingen av luftrøret i bronkiene, som har form av en kam som stikker ut mellom dem, crista, skal normalt være plassert langs midtlinjen og bevege seg fritt under pusten.
Mageregionen ( lat. cavitas abdominis) - et rom som ligger i kroppen under mellomgulvet og er fullstendig fylt med mageorganer. Den er delt inn i den egentlige bukhulen og bekkenhulen (latin cavitas bekken). Hulrommet er foret med en serøs membran - bukhinnen, som skiller bukhulen (bukhulen i snever forstand) fra det retroperitoneale rommet. Bukhulen inkluderer bukhulen, cavitas peritonealis, indre organer og retroperitonealt rom, spatium extraperitoneale. Peritonealhulen er et spaltelignende rom innelukket mellom parietal peritoneum, bilde. Veggene i bukhulen, og den viscerale bukhinnen som dekker organene i denne sekken. Den tverrgående tykktarmen og dens mesenterium danner en septum som deler bukhulen i to etasjer - øvre og nedre. Denne delingen utføres ikke i et horisontalt plan, siden den tverrgående tarmen på mesenteriet synker nedover. De øvre og nedre etasjene i bukhulen er bare sammenkoblet foran - gjennom det preomentale gapet og fra sidene - gjennom venstre og høyre sidekanaler. I øverste etasje I bukhulen kan tre sammenkoblede poser, eller poser, skilles: hepatisk (bursa hepatica), pregastrisk (bursa pregas-trica) og omental (bursa omentalis). De to første ligger nærmere overflaten av magen, den tredje er dyp. Lever- og bukspyttkjertelsekkene er atskilt fra hverandre av leverens støttende og koronare leddbånd. Leverbursa omgir høyre leverlapp, pregastrisk bursa er foran magen og omgir venstre lever- og miltlapp. Veggene i leverposen er diafragma (dens kyst- og lumbale deler) og den fremre bukveggen; veggene i bukspyttkjertelposen dannes av mellomgulvet, den fremre bukveggen og magen med dens leddbånd. Fra topp til bunn passerer hver av disse posene foran den tverrgående tykktarmen inn i det preomentale rommet. I tillegg kommuniserer høyre pose (lever) med høyre lateral kanal i bukhulen, venstre (pregastrisk) - med venstre lateral kanal. Kommunikasjon mellom begge posene utføres gjennom et smalt gap som ligger mellom leveren og den pyloriske delen av magen, foran den mindre omentum. Omentalsekken, ellers kjent som den lille peritoneale sekken, begrenser et spaltelignende rom som hovedsakelig ligger bak magen og hepatogastriske leddbånd. Posen kommuniserer med den store peritoneale sekken gjennom omentalåpningen - foramen epiploicum (Winslowi). Dette hullet ligger i nærheten av leverporten og er begrenset foran av hepatoduodenal ligament, bak - av den nedre vena cava med bukhinnen som dekker den, ovenfra - av caudatlappen i leveren, nedenfra - av den innledende delen av tolvfingertarmen. I fravær av adhesjoner passerer omentalåpningen oftere en, sjeldnere - to fingre; i nærvær av adhesjoner kan hullet lukkes. Omentalposen er begrenset rett foran og bak av to ark med peritoneum - fremre og bakre, involvert i dannelsen av de fremre og bakre veggene til bursa omentalis. Det fremre bladet på pakningsposen dekker leverens kaudatlapp fra den bakre kanten av organet til leverporten. Herfra går det fremre bladet til den mindre krumningen av magen, underveis danner den bakre platen til den mindre omentum, dekker deretter den bakre veggen av magen til sin større krumning og går ned, og danner den bakre platen lig. gastrocolicum. Videre pakkes dette fremre arket inn og danner den tredje (indre) platen i det større omentumet, og passerer deretter inn i det bakre arket av pakningsposen. Dette arket dekker forsiden av bukspyttkjertelen og når den bakre kanten av leveren, hvor det smelter sammen med det fremre bladet av omentalsekken. Veggene i pakningsposen er; foran - magen og den mindre omentum; bak - et ark med parietal peritoneum som dekker bukspyttkjertelen, venstre nyre, venstre binyre, aorta, nedre vena cava; under - venstre side av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen; til venstre - milten med leddbåndene; de øvre og høyre veggene uttrykkes ikke uavhengig. Øverst når hulrommet diafragma, til høyre - tolvfingertarmen. Hvis separert langs den større krumningen av magen lig. gastrocolicum og trekke magen opp, kan du se to folder av bukhinnen strukket mellom den mindre krumningen av magen og den fremre overflaten av bukspyttkjertelen - plicae gastropancreaticae. En av dem, den venstre, går til bukspyttkjertelen fra den mindre krumningen av innløpsdelen av magen; i sin frie kant passerer a. gastrica sinistra og v. coro-naria ventriculi, og i tykkelsen av ligamentet er det nodi lymphatici gastropancreatici. Et annet leddbånd går til bukspyttkjertelen fra den pyloriske delen av magen og den første delen av tolvfingertarmen og en. hepatica communis. Mellom begge folder er det et hull - foramen gastropancrcticum. Kaviteten til pakningsposen er delt av de angitte foldene i to seksjoner - øvre (høyre) og nedre (venstre), kommunikasjonen mellom disse utføres ved hjelp av foramen gastropancreaticum. Vestibylen til pakningsposen (vestibulum bursae omentalis) tilhører den øvre delen - den første delen av hulrommet, som ligger bak den mindre omentum. Over den er det en øvre vridning av pakningsposen som ligger bak leverens caudatlapp og når spiserøret og diafragma. Den nedre delen av hulrommet til omentalposen (selve hulrommet), som ligger bak magen og gastrokolisk ligament, har en nedre volvulus, som fortsetter til venstre inn i miltvolvulus. Kaviteten til pakningsposen inkluderer også et spaltelignende rom innelukket mellom bladene på det større omentum (hulrommet til det større omentum). Det eksisterer hos nyfødte, men hos voksne, vanligvis på grunn av liming av arkene til det større omentum, forsvinner det spaltelignende rommet for det meste av lengden, og forblir bare i venstre seksjon. Subdiaphragmatic space Ekstraperitoneal subdiaphragmatic space plassert bak leveren. Begge subfreniske rom spiller en viktig rolle i kirurgisk patologi: her kan det oppstå abscesser, som kalles subfreniske abscesser. ekstraperitoneal oftest er komplikasjoner av parakolitt og paranefritt. Små og store omenter, deres innhold Det lille omentum består av tre leddbånd, som går direkte over i hverandre; venstre - lig. phrenicogastrikum (fra mellomgulvet til innløpet av magen) 1, midt - lig. hepatogastricum (fra porten til leveren til den mindre krumningen av magen) og høyre - lig hepatoduodenale. I tykkelsen av lig hepatogastricum er en. gastrica dextra, en. gastrica sinistra, v. coronaria ventriculi og lymfeknuter. Mellom blader lig. hepatoduo-denale er plassert: til venstre - en. hepatica, til høyre - ductus chole-docus, mellom dem og bak - v. portae. I tillegg, i tykkelsen av nyre-duodenal ligament er det lever- og cystiske kanaler, som danner den felles gallegangen, grener av leverarterien, lymfekar og flere lymfeknuter, hvorav den ene nesten alltid ligger ved sammenløpet av de cystiske og hepatiske kanalene, og den andre - ved den frie enden av ligamentet. Leverarterien er omgitt av plexus hepaticus anterior, og bak portvenen og i sporet mellom denne og felles gallegang ligger plexus hepaticus posterior. I tykkelsen lig. gastrolienale er vasa gastrica brevia og vasa gastroepiploica sinistra. Den øvre delen av det større omentum, lig. gastrocolieum, inneholder mellom bladene vasa gastroepiploica dextra og sinistra, lymfeknuter.
97. Topografisk anatomi av øvre etasje i bukhulen. Organer: holotopi, syntopi, skjelettopi. Tilgang til organene i den øvre etasjen i bukhulen. Den øvre etasjen i bukhulen er plassert mellom mellomgulvet og mesenteriet i den tverrgående tykktarmen. I det intraperitonealt ligger magen, milten og mesoperitonealt - leveren, galleblæren, øvre del av tolvfingertarmen. Bukspyttkjertelen tilhører også den øvre etasjen i bukhulen, selv om en del av hodet er plassert under roten av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen. De oppførte organene, deres leddbånd og mesokolon begrenser i øvre etasje av bukhulen i større eller mindre grad isolerte mellomrom, sprekker, poser. Mage.(Ifølge Guyvor) 1) Holotopi: organet er lokalisert i bukhulen i venstre subcostal og epigastriske regioner. 2) skjelettopi: - korthull i nivå med 11-12 hauger med ryggvirvler; - pylorisk åpning på nivå med 12 kister - 1 lumbal, 3) syntopi: banen er ved siden av leveren, mellomgulvet og banen br veggen; rumpe med milt, bukspyttkjertel med kjertel, løve med nyre, binyre, aorta og vena cava inferior; til bol-kurvaturen - pop om tarmen. Milt: 1) holotopi: lokalisert i venstre hypokondrium, i dens bakre (dype) seksjon. , når ikke den bakre midtlinjen i en avstand på 4-5 cm. 3) syntopi: Den ytre overflaten av milten er tilstøtende den costale delen av diafragma . Foran, fra øvre kant til porten, er milten i kontakt med den bakre og laterale overflaten av bunnen og kroppen av magen, bak og under, fra porten til nedre kant, med den lumbale delen av diafragma og den øvre polen til venstre nyre og binyrene, foran og under - med flexura coli sinistra og med halen av bukspyttkjertelen. lever: 1) holotopi: høyre subkostal region, del av epigastrisk region og del av venstre subkostal region 2) Skjelettopi: øvre grense - lin medioclavicul dextra - brusk av 5. ribbein; lin mediana maur - den viktigste xiphoid otr-ka; lin paraster sin - brusk av det sjette ribben; nedre kant - til høyre - nedre kant av buens ribbeina, kommer ut fra under ribbeina på stedet for leddbrusken på 8-9 ribber til høyre og går til venstre og opp gjennom toppen av sverdprosess til krysset av brusk på 7-8 ribber på venstre side 3) Syntopi: venstre og firkantet leverlapp - magen, til bakkanten - spiserøret, til høyre lapp - tykktarmen, høyre nyre, binyre, tolvfingertarmen. galleblære: 1) holotopi 6 høyre underregion 2) skjelettopi: bunnen til høyre ved krysset mellom brusken til 8. og 9. ribbein 3) syntopi: til leverens viscerale overflate, i fylt tilstand og til den første br st. WPC: 1) holotopi: høyre subcostal, i høyre laterale og nær-umbilical regioner 2) skjelettnotopi: øvre del 1 belte pos-k; synkende del - 1-3 belte, fjelldel - 3 belte pos-k; stige fra 3 til 2 belteposisjon 3) syntopi: øvre del - firkantet leverlapp, hals på galleblæren og pop på tarmen (under), nisd del til høyre nyre og kryss foran med mesenteri pop på tarmen , m / ved hodet og nedstigningen av en del av tolvfingertarmen - den vanlige gallegangen, inne i hesteskoen - målet til podzhel zhel, bak fjellene i delen - aorta og den nedre vena cava, foran - den toppen av mesenterialarterien og venen. Podzhel Zhel: 1) holotopi: epigastrium og løve subcostal region; 2) skjelettopi: 1-3 lumen; 3) syntopi: hode - hestesko tolvfingertarmen, lane sving - til pyloric del og kroppen av gallen, bak den gule var gul - med en belte del av mellomgulvet. Tyvvene, felles kanal og br del av aorta, hale til venstre nyre, binyre og milt. Adgang:(opplæring for Lopukhin) laparotomi. Median: øvre midtlinje (til organene i øverste etasje), sentral midtlinje (øvre og nedre etasje), paramedial laparotomi langs lenander (til magesekken og subdiafragma pr-vu), transrektal laparotomi (til gallen eller til paven ca. tarmen), øvre tverrgående langs sprengelen (galdeveier, pylorus, galle, sel-ki, pop på tarmen), skrå iht Courvoisier-Kocher, Fedorova, renset, kombikuttet etter Quin (for leveren), kam ifølge Petrovsky-Pochechuev (åpner pleurahulen og br-hulen) . Endovideokirurg får tilgang.
98. Topografisk anatomi av miltlever. Måter å stoppe blødning fra parenkymale organer. Splenektomi. Måter å stoppe blødning fra parenkymale organer. Det kan differensieres som mekanisk, fysisk, biologisk og kjemisk.En av de eldste måtene å mekanisk stanse blødning på er binding eller sammensyning av blødende kar i såret. I 1896 utviklet Kuznetsov MM og Pensky Yu R. en U-formet hemostatisk sutur av leveren. Metoden går ut på å stanse blødning ved å komprimere karene sammen med parenkymet i det resekerte området. Disse metodene har en rekke ulemper Oftest observeres nekrose av parenkymet distalt for suturlinjen, blødning i den intra- og postoperative perioden, dannelse av gallefistler Nekrose av parenkymet fører til avslapning av suturene, som kan også kompliseres av postoperativ blødning og dannede gallefistler. Derfor utføres suturering av sår i lever og milt ofte med avbrutte suturer, ved å bruke en foring i form av et omentum for å unngå utbrudd av parenkymet og en tynn kapsel. Suturering av nyren, som har en tett bindevevskapsel, fører ofte til utvikling av blødninger langs suturlinjen på grunn av intens blodstrøm i vevene. I kirurgisk praksis, for hemostase, er direkte virkning på såroverflaten og blødende kar av fysiske midler mye brukt. For tiden brukes følgende metoder for traumer av parenkymale organer: elektrokoagulasjon, argonkoagulasjon, mikrobølge- og radiofrekvenskoagulasjon, kontaktinfrarød stråling, ultralyd-, harmonisk- og jetskalpeller, laserkoagulasjon, plasmastrømmer, radiofrekvensablasjon. Ved hjelp av elektrokoagulasjon er det ikke alltid mulig å stoppe blødning fra kar med middels og stor diameter. Samtidig koaguleres ikke kar med en diameter større enn 0,5-1,0 mm, og for å stoppe pågående blødning er det nødvendig med en økning i eksponering og koagulasjonskraft, noe som øker nekroseområdet. Lasere som brukes i kirurgi er representert av to store grupper: høyenergi- og lavenergilasere. Laserbestråling forårsaker også uunngåelig parenkymal nekrose, hvis prevalens varierer fra 4 mm til 8 mm. I dette tilfellet er kar med en diameter på mer enn 1 mm utilstrekkelig koagulert, noe som utelukker muligheten for blodløs reseksjon av organet. En viss suksess med å oppnå effektiv hemostase ble oppnådd ved å bruke en argon elektrokoagulator, som samtidig bruker en høyfrekvent elektrisk strøm og en argonstråle.Den høyfrekvente elektriske strømmen koagulerer og kutter vev, og argonstrømmen fjerner blod og vevspartikler. På grunn av sin treghet forårsaker argon destruktive endringer i vev, uttrykt i et mindre volum. Fysiske metoder for hemostase under operasjoner på parenkymale organer oppfyller ikke kravene til den "ideelle metoden", som bør være ledsaget av minimalt blodtap eller dets fravær, minimal nekrose av parenkymet og en reduksjon i tidspunktet for kirurgisk inngrep.
Av de kjemiske metodene for hemostase i utlandet og i vårt land, de mest brukte limsammensetningene og spesielt cyanoakrylatlim. Hemostase ved bruk av hydrofobe cyanoakrylatlim utføres på grunn av dannelsen av en klebende film på såroverflaten. Samtidig er cyanoakrylatlim preget av generell og lokal toksisitet og forårsaker nekrotiske endringer i påføringsområdet. På grunn av hurtig glasering av slike lim på såroverflater og dårlig vevsbinding er det gjort observasjoner av tidlig avvisning av limfilmen med gjenopptakelse av livstruende blødninger. Biologiske metoder for hemostase kan deles inn i grupper avhengig av typen materialer som brukes: kroppens eget biologiske vev, blodprodukter og dets fraksjoner, behandlet dyrevev, legemidler basert på stoffer som finnes i planter, og kombinerte legemidler hemostatiske egenskaper. Av disse har fibrinlim (FC) fått den mest utbredte bruken.. Virkningsmekanismen til blodprodukter er å akselerere, under påvirkning av trombin, den enzymatiske omdannelsen av det løselige plasmaproteinet fibrinogen til fibrinmonomer, hvis molekyler da danne et fibrinnettverk. Bruken av multikomponent og kostbar FC er forbundet med behovet for å ha spesialutstyr på operasjonssalen, og operasjonskirurger og ansatte må beherske teknikken med å blande komponentene. En av retningene i søket etter midler for lokal hemostase var bruken av biopolymerer - kollagen og gelatin. Den avslørte hemostatiske effekten av en hemostatisk svamp laget av gelatin er assosiert med dens cellulære struktur, absorpsjonen på den av mengder blod mange ganger større enn dens egen masse på overflaten av preparatet, ødeleggelsen av blodceller med frigjøring av trombollastin . Ved kirurgi av parenkymale organer brukes mange forskjellige metoder for endelig hemostase. Men effektive midler for å bekjempe rikelig blødning er ennå ikke funnet. Det skal bemerkes at i tilfelle rikelig blødning fra store kar (med en diameter på mer enn 1,0 - 1,5 mm), ingen limsammensetning eller kombinerte preparater, som det viste seg , er i stand til å gi pålitelig hemostase. Splenektomi. Åpen og laparoskopisk. Åpen. Ha det. Splenomegali, essensiell trombopeni, ruptur av milten, ondartede svulster, tuberkulose, echinokokkose, abscesser, etc. Thoracoabdominalt snitt - splenomegali. Teknikk: hvis det under den første undersøkelsen ikke er flere blødningskilder, er pasientens tilstand ikke kritisk - mobilisering av milten. Reb bue opp, sprett på tarmen og gul - til høyre og ned - vi anslår størrelsen på pov-I. Lang saks klipper sel-nyrebåndet mellom klemmene. Disseksjon av kjertel-milt ligament og parietal peritoneum bak milten. Hullet mellom kjertelkanten og kjertelbåndene, pakningsposen åpnes, ligamentet mobiliseres, ligamentet ligeres og skjæringen av kjertelbåndene utføres. Ligering av kar og disseksjon av benet - fjerning av milten. ! kontroll av hemostase! gjenopprette kontinuiteten til bukhinnen. Esel. Blødning, pluss at det er umulig å utføre en subtotal reseksjon av galleblæren på grunn av skjæringspunktet mellom corzh gul kunst. Laparoskop. Pok-i: blodobstruksjon (TCpenic purpura, primær miltpancytopeni), lymfomer, traumer - ruptur av milten, uten kraftig blødning, cyster og svulster. Mot-I. AMI, onmk, nkorrigir koagulopati, spelomegali, hemorragisk sjokk. Teknikk. Intub anestesi. Rulle i korsryggen, venstre semi-lateral stilling. En pneumoperitoneum påføres og en trokar settes inn paraumbilisk. Trokarer langs en bue - i midten av en kuttet port til en landsby. ra-e satt-på den ligamentøse bunnen av galle-ka - myk pulpa. De trekker det gul-sat leddbåndet. Klipp og kryss kjerne gul kunst. Ras-e-zhel-sat leddbånd.ved hjelp av en retraktor - de gir ut en vene og en kunst. Og de syr og sitter igjen. Rase satte seg ned - en del av bunten. Introduser beholderen i den sat-ku. Deretter krysses sel-diafragma-ligamentet. Esel. Pov-e kapsler av sel-ki og blødning, pankreatitt (haleskade podzhl zhel), subdiafragma abscess med ufullstendig hemostase.
99. Gastrostomi. Klassifisering. Typer fistler. Pok-I til operasjonen. Ifølge Witzel, Stamm-Kader, Topprover. Gastro-I - pålegg en zhel fistel. Pok-I: varer kunstgrop-Jeg har vondt med neo-operable svulster i svelget, spiserøret, galle, cicatricial innsnevring av spiserøret. Alvorlighetsgraden av det kraniocerebrale traumet, med brannskader, skader i spiserøret. Klassifisering: i henhold til type fistel - rørformet (midlertidig, witzel, Strain-kader) eller labial (permanent Topprover). Ifølge Witzel. teknikk. Øvre transrect laparotomi til venstre. Et gummirør legges i ranu-per st-ku av gallen og på midten av avstanden m / y med en stor og liten krumning av gallen. På begge sider av røret er det 6-8 ser-mycete suturknuter, ved binding er røret nedsenket i 4-5 cm i ser-muskulær kanal, enden stikker ut fra kanalen og inn i pylorus soron. På slutten - en semi-pung-streng søm, til vi knytter. I midten av semi-vesken - disseker st-ku zhel-ka. Otsas-yut sod-e zhel-kai senke enden av røret i zhel-to. knytte en halv pose, oppå en annen 2-3 serr-mus søm. Røret er ut gjennom det ekstra snittet av brst. For håndtakene trekker de opp geléens st-ku, den passer tett mot brystet. Trådene på håndtakene bindes etter å ha blinket huden over eller under røret, sirkles rundt røret og strammes. Et stykke galle sutureres til pariet bru-not ser-mus med suturer. Såret er tett. Klem fast på tuben – slik at brusen ikke renner ut. Minuser. Klem på det kuttede røret, som faller av. Ifølge Stamm-Kader. I motsetning til Witzel, er røret satt inn i retningen foran og bak. Med små størrelser på galleblæren, med kreft i galleblæren. Teknikk. Øvre transrektal laparotomi til venstre. Etter å ha åpnet br, trekkes en halv penis av galleblæren til såret i form av en kjegle og 2-3 poser med ser-mus påføres i en avstand på 1,5 cm fra hverandre. I midten av den første posen dissekeres ser-mys-laget og slimhinnen separeres. Et rør settes inn i galleblæren, den første posen strammes (kanten skal invagineres inn i galleblæren), det samme med den andre og tredje. Et stykke galle sutureres til bukhinnen (gastropeksi). Den frie enden av røret er festet til huden. Minus - muligheten for at røret faller ut og strømmen av gul brus. Topprover. Dya stort zhel-ka.lev topp transrektalt snitt. Fingeren føres inn i såret og med 3 cyster dannes en kjegle Endene av trådene er på klemmene Røret settes inn og posene strammes. Obr-Xia sylinder, suturert til den fremre br st-kinny-posen suturert til bukhinnen på nivå med den andre posen suturert til den rette linjen av magen. Den tredje posen - til huden. Sonden tas ut og settes inn ved fôring.
100. Reseksjon av galleblæren i henhold til Billroth1 og Billroth2. Pok-I, stadiene av operasjonen. Typer gastroenteroanastomoser. Sammenlignende evaluering. Indikasjoner: - kompliserte sår i magen og tolvfingertarmen (blødning, penetrerende, hardfør, pylorusstenose); - godartede svulster (polypper, adenomer); - kreft i magen Reseksjon av magesekken i henhold til Billroth 1. Det utføres øvre median laparotomi Mobilisering av magesekken langs den større krumningen. Magen og tverrgående tykktarm føres ut i såret. Det gastrokoliske leddbåndet åpnes i nivå med den midtre tredjedelen av magen. Mellom klemmene krysses ligamentet og arteriene til det tiltenkte nivået langs venstre halvdel av den større krumningen. Grenene til a.gastroepiploica dextra er også bundet opp og dissekert til høyre fra begynnelsen av mobiliseringen til nivået av pylorus. På nivået av pylorus ligeres hovedstammen til a. gastroepiploica dextra separat. Grenene som går fra den sentrale delen av a. gastroepiploica dextra til pylorus og tolvfingertarmen dissekeres mellom klemmer og bindes opp. Bandasjer og kryss 2-3 grener av arterien som går til den bakre overflaten av duodenum. Det mindre omentum blir først dissekert i den avaskulære sonen, og deretter påføres klemmer som klemmer den venstre magepulsåren mellom dem, som kuttes og ligeres. Den høyre magepulsåren er ligeret mellom klemmer. Reseksjonen startes fra siden av den større krumningen, vinkelrett på magens akse, en klemme påføres på bredden av anastomosen. Den andre klemmen fanger opp resten av diameteren fra siden av den mindre krumningen. Distalt for disse klemmene påføres en knusende Pyre-masse på den delen av magen som skal fjernes, langs hvilken magen kuttes av. På den delen av magestumpen som skal sys påføres en marginal vri sutur. Den øvre kanten av den mindre krumningen av magen er nedsenket med en semi-pung-string sutur. Separate serøs-muskulære suturer påføres resten. Lag en anastomose mellom magestubben og tolvfingertarmen (bredden av anastomosen på magestubben er mer enn 12 duodenal). Reseksjon av magen i henhold til Billroth 2 Reseksjon av magen i henhold til metoden til Billroth II i modifikasjonen av Hofmeister-Finsterer. En øvre median laparotomi utføres. Mobilisering av mage og tolvfingertarmen. Duodenumstubben sys med en kontinuerlig vridningssutur. Stubben er nedsenket enten med Z-formede og sirkulære silkesuturer, eller med to semi-pungstrengsuturer med en ekstra pålegging av serøs-serøse suturer. Magen fjernes og stubben behandles. En gastrointestinal anastomose påføres, slik at den fremre enden er ved den mindre krumningen (ikke når den med 2-3 cm), og utløpet er ved den større krumningen. Den ledende delen av tarmen er suturert over nivået av anastomosen til den mindre krumningen av magen. Gastroenteroanastomose påføres ved hjelp av en dobbeltradssutur (en kontinuerlig catgut-sutur til de bakre kantene av anastomosen gjennom alle lag med overgang til de fremre kantene i henhold til typen Schmiden-skruesutur og avbrutt serøs-muskulære suturer av silke til den fremre halvsirkelen av anastomosen).
Typer gastroenterostomi. 1. Fremre fremre kolikk 2. Bakre fremre kolikk. 3. Fremre retrokolikk 3. Bakre retrokolikk. Oftest brukes fremre fremre og bakre tykktarm, som et unntak, fremre bakre tykktarm. Samtidig brukes den bakre fremre sikkerheten praktisk talt ikke. Anterior collateral - teknisk enkelt. Posterior posterior - anastomose kan påføres både i tverrgående og i lengderetningen.
101. topografanatomi av ekstrahepatiske galleutskillelseskanaler. Varianter av distribusjon av den cystiske arterien. Konseptet med Callot-trekanten. Ante - og retrograde metoder for kolecystektomi. for nå, teknikk. Ekstraorgan galleveier. 1. Felles levergang (fusjon av ductus hepaticus dexter et sinister) 2. Fusjon av felles levergang med cystisk gang = felles gallegang. 3. Den vanlige gallegangen smelter sammen med podgelkanalen og danner en hepatisk-podgel-ampulle av kanten som åpner seg i tolvfingertarmen . Cystisk arterie og Callots trekant. 89 % cystisk arterie bak cystisk duct. Hos 8 % var den foran den cystiske kanalen og hos 3 % passerte arterien langs cystisk kanalen direkte tilstøtende dens fremre eller bakre overflate. Betydningen av dette området for kirurger ble først beskrevet Kahlo(Calot) i 1891. De tre grensene til den vesikohepatiske trekanten er; fra under den cystiske kanalen og veggen i galleblæren; ovenfra, den nedre kanten av høyre lapp av leveren (cystisk arterie); medialt vanlig leverkanal. I denne regionen pass: høyre leverarterie, cystisk arterie. Kolecystektomi - fjerning av galleblæren. Ha det. Med steiner eller betennelse i galleblæren. ZHKB.hr. kolecystitt. Gode og ondartede svulster. Metoder: fra nakken, fra bunnen, subserøs kolecystektomi, koagulering av slimhinnen i blæren, laparoskop kolecystektomi. 1. Fra nakken - mer lønnsomt, helt fra begynnelsen fortsetter vi til valg av gallekanal og blærekunst. Samt undersøkelse av felles gallegang. teknikk. Under ryggen, på nivå med 12 hauger, har pasienten en rulle = Til banen nærmer alle organer seg, liggende i den øverste etasjen i hulrommet. Tilgang - Fedorov, Courvoisier-Kocher, Sprengel, pribram, øvre midtre laparotomi, høyre pararektal tilgang. Revisjon og palpasjon av galleblæren. Eksponering og ligering av de ekstrahepatiske gallegangene. En ligatur påføres 0,5 cm distalt fra sammenløpet av blæren og felles gallegang. Gå tilbake 0,5 cm fra den første ligaruren på hundre, vel, vi bandasjerer magen igjen. Og kutt mellom 2 ligaturer. i treug Kallo tildele perevyz-yut og krysse boblekunsten. Isolering av gallemager og dens seng. Over galleblæren er bukhinnen spredt langs omkretsen, og går 0,5 cm fra linjen, langs hvilken bukhinnen går fra leveren til galleblæren. Fjern veggen til boblen fra sengen. Revisjon av sengen for hemostase. Peritoneum sys kontinuerlig eller med nodulær kattgut. Blærestumpen blir stående fri. 2. Fra bunnen. Ved sammenvoksninger i livmorhalsregionen. + vi har muligheten til å identifisere elementene nøyaktig. - det er umulig å utføre en diagnostiker av galleveiene, som betyr blødning. Teknikk. Samme tilgang. Vyd-e galleveier, skreller galleblæren fra sengen. Langs lengden av galleblærens akse til venstre og høyre er bukhinnen skåret inn i fundaldelen, begge linjene i snittet faller sammen. Vyd-yut gul mage fra sengen, beveger seg mot magekanalen. Bukarterien er bandasjert og krysset nær blæreleveren, og magegangen er 0,5 cm fra den vanlige gallegangen. Galleblæren kuttes av og fjernes Videre det samme som i nakken. 3. Subserøs kolecystektomi. Hele boblen trekkes ut av peritonealdekselet, mens det ytre laget forblir på leversengen. Bare i de tidlige stadiene av det primære angrepet av kolecystitt! - det betyr blødning, siden cystisk kunst kan bandasjeres først etter at blæren er drevet ut. 4. Koagulering av slimhinner. Så langt er tilbakefallet komplisert med endringer i både omkringliggende vev og galleblæren. Teknikk. Den tomme magen åpnes over det hele og frigjøres fra steiner. Etter ligering av vesiklene i kanalen og vesiklene i slimhinnen i vesikkelen, legg deg ned til leveren, koaguler til bukhinnen på dekselet med en termokoagulator. Kantene på boblen sys ved hjelp av å snu sømmene. 5. Laparoskopisk. Pok-I xp calculus cholecystitis, kolesterose i galleblæren, polypose i galleblæren, akutt cholecystitis. Contrapoid-I. Absolut - AMI, hjerneslag, ikke-korreksjon koagulopati, kreft i bukspyttkjertelen, tett infiltrat i galleblæren sone, sen graviditet, refererer til - intoleranse mot generell anestesi, peritonitt, tendens til blødning, pelsgulsott, koledokolithiasis, kolangitt, ost og pseudotum pankreatitt …Tilgang. 4 tilganger. Etter pålegging av pneumoperitoneum - paraumbilisk under navlen langs den hvite linjen -1 trokar. Da injiseres alt under kontroll av en videomonitor! 2 trokar (instrumentell) - i epigastrium nær xiphoid-prosessen. Stiletten til trokaren er til høyre for det runde leddbåndet i leveren. 3 og 4 trokarer - langs midkey-linjen 4-5 cm over buens ribber og langs aksillærlinjen i nivå med navlen. Stadier. 1. Trekk - løft galleblæren. Utsett leverens portal og området til Callot-trekanten for disseksjon. 2. Reseksjon av bukhinnen. Over magekanalen eller elementene i hepato-duodefolden. 3. Disseksjon av Callot-trekanten. 4. Utvinning av elementene i GB-halsen - det viktigste øyeblikket av operasjonen. 2 regler! Ikke en eneste rørformet arr-e krysssjekkes. Vi vet ikke hva det er ennå. Pass på at etter mobilisering er det bare 2 mods som nærmer seg ZhP - kunst og kanal. 5. Kryss av arterien. Klipping. 6. Kryss av blærekanalen. 6. Mobilisering av ZhP. 7. Væskeaspirasjon og drenering av bukhulen. 8. Ekstraksjon av stoffet. 9. Slutten av operasjonen - en kontrollundersøkelse av bukhulen, fjern instrumentene, fjern gassen.
102. Operasjoner for obstruksjon av felles gallegang. Koledokotomi, koledokostomi. Varianter av biliodigestive anastomoser. Koledokotomi. Pok-I - intraoperativt. kolangiografi, tilstedeværelse av langvarig gulsott, utvidelse av den vanlige gallegangen, kolangitt, flere steiner i galleblæren. Supraduoden koledokotomi. Den vanligste typen intervensjon på Zh-kanalene. Teknikk. Eksponering av hepatoduodenal ligament. Eksponering og ligering av kanalvesiklene slik at steinene ikke går inn i den vanlige gallegangen. Galleblæren fjernes etter undersøkelse av den vanlige gallegangen på passasjen, punktering med en nål av gallegangen, for å bekrefte tilstedeværelsen av galle. Ras-yut mellom 2 holdere spre veggen til felleskanalen. Steinene fjernes ved hjelp av tang, et kateter føres inn i den felles gallegangen slik at enden går over i tolvfingertarmen. Innføringen av T arr drenering i henhold til Keru Vi suturerer snittet av veggen rundt røret. Cholangiography.retroduodenal koledokotomi. Vanskeligere, siden retroduode-delen av kanalen er i kontakt med baksiden av tolvfingertarmen bare i en ubetydelig avstand. Pok-I - store steiner til-rug kan ikke fjernes med supraduodenal. Teknikk. Mobilisering av DPC. Vi innfører et kateter åpnet i supravodukten og flytter det til tarmen. Definere enden av kateteret og steinen. De prøver å flytte steinen inn i supravoden fra til snittstedet, hvor vi prøver å fjerne den. Hvis det mislykkes, et lite snitt i tarmdelen av kanalen. Koledokostomi.
Ha det. Når obstruksjonen av den vanlige gallegangen og den store duodenale papillaen ikke kan elimineres med en annen metode. Forhold - tilstrekkelig bredde på felleskanalen (2-3 cm). bruk supraduode koledochoduodenostomi. + opprettet omgå sonen av den hyppigste plasseringen av utstrømningen av galle (terminalen av den vanlige gallegangen), er retroperitoneum godt avgrenset. Innse side til side. Typer - metoden til Finsterer, Flerken, Yurash, sasse. Ifølge Finsterer. - pålegging av en anastomose m / y med langsgående åpnede lumen i kanalen og tolvfingertarmen. Tilstrekkelig mobilisering av tolvfingertarmen er nødvendig for å forhindre deformasjon av anastomosen. Fistelen i krysset mellom kanalen og tarmen sys med suturer. Deretter på langs 2-2,5 cm åpen. Kantene er sydd med en kontinuerlig vridende kattgutsøm gjennom alle lag av veggene. Pålegging av ser-mus suturer gjennom anastomose-halvsirkelen på banen = innsnevring av lumen! Ifølge Flerken. For ikke å begrense anastomosens lumen åpner vi tolvfingertarmens lumen slik at kanalens lengdesnitt faller midt i avstanden mellom veggen og tarmen. Teknisk vanskelig! Ifølge Yurash. Vidt åpen (2-3 cm) på langs i supraduoden av delen av den vanlige gallegangen til overgangen av folden m / ved den og senere ved kanten av tarmen. Tverrsnitt av tolvfingertarmen. Fistelen er formet med tynne syntetiske tråder gjennom alle lag av vegg og kanal. Søm i en avstand på 2-3 mm fra hverandre, sy veggen innover, og ta nålen ut. Suturene er ikke bundet, etter at alle suturene er påført, bindes de samtidig av kirurgen og assistenten. Av Sasse. På grensen av supraretroduode og retroduoden deler av felleskanalen, som krever mobilisering av tolvfingertarmen. Så lav anastomose som mulig, da det er nødvendig å redusere den blinde delen av felleskanalen. Ligering av gastro-duoden arti toppen pancreato-duod art. Vyd-e 2 cm retroduod del av felleskanalen. Innsnitt av felles kanal 1,5 cm og disseksjon av tolvfingertarmen på tvers av retning motsatt innsnitt av felles kanal. Nær nodal catgut suturer forbinder kantene på snittene. vvora kjøling. Knuter utenfor. Ovenfra ser-mus silkesømmer.
Mellom leverportene på toppen, den mindre krumningen av magen og den øvre delen av tolvfingertarmen under, dannes det således en duplisering av bukhinnen, kalt lite omentum,omentum minus. Venstre side av den mindre omentum representerer det hepatogastriske ligamentet, lig. hepatogastricum, og høyre - hepatisk-duodenal ligament, lig. hepatoduodenale. I høyre kant av den mindre omentum (i det tverrgående duodenale ligamentet), mellom arkene i bukhinnen, er det, fra høyre til venstre, den felles gallegangen, portvenen og den riktige leverarterie.
Når man nærmer seg den mindre krumningen av magen, divergerer to ark av bukhinnen til det hepatogastriske ligamentet og dekker de bakre og fremre overflatene av magen. Ved den større krumningen av magesekken konvergerer disse to arkene av peritoneum og går ned foran den tverrgående tykktarmen og foran tynntarmen. Så bøyer disse arkene av bukhinnen seg sammen brått bakover, vender opp og stiger oppover bak de synkende arkene og foran den tverrgående tykktarmen. Over mesenteriet i den tverrgående tykktarmen passerer arkene inn i parietal peritoneum, og dekker den bakre bukveggen. Det øvre bladet går opp, dekker den øvre overflaten av bukspyttkjertelen, og passerer deretter til bakveggen av bukhulen og til mellomgulvet.
Den øverste etasjen inneholder magesekken, leveren med galleblæren, milten, øvre tolvfingertarmen og bukspyttkjertelen. Den øvre etasjen i bukhulen er delt inn i tre poser, eller poser, relativt avgrenset fra hverandre: hepatisk, pregastrisk og omental. Hepatisk posen er plassert til høyre for det falciforme leddbåndet i leveren og dekker høyre leverlapp. Den øvre polen til høyre nyre og binyrene som ligger retroperitonealt stikker ut i leverposen. Pregastrisk pose lokalisert i frontalplanet, til venstre for det falciforme leddbåndet i leveren og foran magen. Foran er bukspyttkjertelposen avgrenset av den fremre bukveggen. Den øvre veggen på denne posen er dannet av membranen. Bukspyttkjertelposen inneholder venstre lapp i leveren og milten.
pakkpose, bursa omentlis, plassert bak magen og mindre omentum. Den er avgrenset ovenfra av leverens kaudatlapp, nedenfra av den bakre platen av det større omentum, smeltet sammen med mesenteriet i den tverrgående tykktarmen, foran av den bakre overflaten av magen, mindre omentum og gastrokolisk ligament, og bakfra av arket av bukhinnen som dekker aorta på bakveggen av bukhulen, nedre hulvene, øvre pol av venstre nyre, venstre binyre og bukspyttkjertel. Hulrommet til pakningsposen er et spor plassert i frontplanet. Konturene av hulrommet til pakningsposen er ujevne. På toppen har den en øvre pakkboksfordypning, recessus overlegen omentlis, som er plassert mellom den lumbale delen av mellomgulvet bak og bakoverflaten av den kaudatære leverenlappen foran. Til venstre strekker pakningsposen seg opp til miltens hilum, og danner en miltdepresjon, recessus liendlis [ spleni- cusj. Veggene i denne fordypningen er leddbånd: foran - lig. gastrolienale / gastrosplenicum/, bak - lig. phrenicolienale [ phrenicosplenicum/, som er en duplisering av bukhinnen, som går fra mellomgulvet til den bakre enden av milten. Pakkboksen har også en nedre pakkboksfordypning, recessus mindreverdig omentlis, som ligger mellom det gastrokoliske ligamentet foran og over og den bakre platen av det større omentum, sammensmeltet med den tverrgående tykktarmen og dens mesenterium, bak og under. Stammepose gjennom stappehullet, forum epiploicum [ omentdle] (wipslov-åpning), kommuniserer med leverposen. Hullet er lite, 2-3 cm i diameter (det inkluderer 1-2 fingre), plassert bak det hepatoduodenale ligamentet, ved sin frie høyre kant. Ovenfra er omentalåpningen begrenset av leverens kaudatlapp, nedenfra - av den øvre delen av tolvfingertarmen, bakfra - av den parietale peritoneum som dekker den nedre vena cava.
mellometasje bukhulen er plassert nedover fra den tverrgående tykktarmen og dens mesenterium, passerer inn i underetasjen, som ligger i hulrommet til det lille bekkenet. Mellom høyre sidevegg i bukhulen, på den ene siden, den blinde og stigende tykktarmen - på den andre er det et smalt vertikalt gap, kalt det høyre parakoliske sporet, sulcus paracolicus dexter, som også kalles høyre sidekanal. venstre parakolisk sulcus, sulcus paracolicus uhyggelig (venstre sidekanal), plassert mellom venstre vegg av bukhulen til venstre, nedadgående tykktarm og sigmoid tykktarmen til høyre.
En del av mellomgulvet i bukhulen, begrenset av Crtp,) ija, over og til venstre for tykktarmen, er delt av mesenteriet i tynntarmen i to ganske omfattende groper - høyre og venstre mesenteriske bihuler (bihuler) . Høyre mesenterisk sinus sinus mesentericus dexter, har konturene av en trekant, hvis toppunkt er vendt ned og til høyre, mot den siste delen av ileum. Veggene til høyre mesenterisk sinus er dannet til høyre - av den stigende tykktarmen, ovenfra - av roten av mesenteriet til den tverrgående tykktarmen, til venstre - av roten av mesenteriet i tynntarmen. I dypet av denne sinus, retroperitonealt, er den siste delen av den synkende delen av tolvfingertarmen og dens horisontale (nedre) del, den nedre delen av hodet til bukspyttkjertelen, et segment av den nedre vena cava fra roten av mesenteri i tynntarmen nedenfor til tolvfingertarmen over, høyre urinleder, kar, nerver og lymfeknuter. Venstre mesenterisk sinus sinus mesentericus uhyggelig, har også form som en trekant, men toppen er vendt opp og til venstre, til venstre bøyning av tykktarmen. Grensene til venstre mesenterisk sinus er til venstre - den nedadgående tykktarmen og mesenteriet til sigmoid-tykktarmen, til høyre - roten til mesenteriet i tynntarmen. Nedenfor har denne sinus ingen klart definert grense og kommuniserer fritt med bekkenhulen (med den nedre etasjen av bukhulen). Innenfor venstre mesenterisk sinus, retroperitonealt, er den stigende delen av tolvfingertarmen, nedre halvdel av venstre nyre, den siste delen av abdominal aorta, venstre urinleder, kar, nerver og lymfeknuter.
Peritoneumets parietale ark, som dekker den bakre veggen av bukhulen, danner folder og fordypninger - groper ved overgangspunktene fra ett organ til et annet eller mellom kanten av organet og bukveggen. Disse fordypningene er stedet for mulig dannelse av retroperitoneale brokk.
Så mellom duodenal-mager bøyningen til høyre og den øvre duodenalfolden til venstre er det små størrelser øvre og nedre tolvfingertarmen,recessus tolvfingertarmen overlegen et mindreverdig. Ved sammenløpet av ileum med blindtarmen danner bukhinnen folder som begrenser øverste og nedre ileocecal fordypninger,recessus ileocaecdles overlegen et mindreverdig, plassert henholdsvis over og under terminal ileum. Blindtarmen, dekket på alle sider av bukhinnen, ligger i høyre iliaca fossa. Den bakre overflaten av tarmen dekket med peritoneum kan sees når den trekkes frem og opp. Samtidig er det godt synlig blindtarmsfolder i bukhinnen,plicae caecdles, løper fra overflaten av iliacmuskelen til sideoverflaten av blindtarmen. Tilgjengelig her retrocekal innrykk,recessus retrocaecdlis, ligger under nedre del av blindtarmen.
Sigmoid-tykktarmen har et mesenterium, hvis størrelse varierer avhengig av størrelsen på tykktarmen. På venstre side av mesenteriet i denne tarmen, ved festepunktet til venstre ark av mesenteriet til bekkenveggen, er det en liten intersigmoid fordypning,recessus intersigmoideus.
Peritoneum (peritoneum) dekker veggene i bukhulen og indre organer; dens totale overflate er omtrent 2 m 2. Generelt består bukhinnen av parietal (peritoneum parietale) og visceral (peritoneum viscerale). Den parietale peritoneum kler bukveggene, den viscerale - innsiden (fig. 275). Begge arkene, i kontakt med hverandre, ser ut til å gli mot hverandre. Dette forenkles av musklene i bukveggene og positivt trykk i tarmrøret. Gapet mellom arkene inneholder et tynt lag med serøs væske, som fukter overflaten av bukhinnen, og letter forskyvningen av indre organer. Når parietal peritoneum går over i den viscerale, dannes mesenteri, leddbånd og folder.
Under bukhinnen nesten overalt ligger et lag av subperitonealt vev (tela subserosa), bestående av løst og fettvev. Tykkelsen av det subperitoneale vevet i forskjellige deler av bukhulen uttrykkes i ulik grad. På den fremre bukveggen er det et betydelig lag av den, men fiber er spesielt godt utviklet rundt blæren og under navlebunnen. Dette skyldes det faktum at når blæren er strukket, kommer tuppen og kroppen ut bak symfysen, og penetrerer mellom f. transversalis og parietal peritoneum. Det subperitoneale vevet i det lille bekkenet og den bakre bukveggen er representert av et tykt lag, og dette laget er fraværende på mellomgulvet. Subperitonealt vev er godt utviklet i mesenteriet og omentum av bukhinnen. Den viscerale bukhinnen er oftest sammensmeltet med organer og det subperitoneale vevet er helt fraværende (lever, tynntarm) eller moderat utviklet (mage, tykktarm, etc.).
Peritoneum danner en lukket pose, så en del av organene er utenfor bukhinnen og dekkes av den bare på den ene siden.
275. Plassering av de viscerale (grønn linje) og parietale (rød linje) arkene i bukhinnen på den sagittale delen av en kvinne.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3-lig. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5-lig. hepatogastricum; 6 - for. epiploicum; 7 - bukspyttkjertelen; 8 - radix mesenterii; 9-duadenum; 10 - jejunum; 11 - kolon sigmoideum; 12 - corpus uteri; 13 - rektum; 14 - excavatio rectouterina; 15 - anus; 16 - vagina; 17 - urinrør; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - kolon tverrgående; 23 - mesokolon; 24 - bursa omentalis; 25 - ventrikulus; 26 - hepar.
Denne posisjonen til organene kalles ekstraperitoneal. Den ekstraperitoneale posisjonen er okkupert av tolvfingertarmen, med unntak av dens første del, bukspyttkjertelen, nyrene, urinlederne, prostata, vagina, nedre endetarm. Hvis organet er dekket på tre sider, kalles dette den mesoperitoneale posisjonen. Disse organene inkluderer leveren, stigende og synkende tykktarm, midtre endetarm og blære. Noen organer er dekket med peritoneum på alle sider, det vil si at de ligger intraperitonealt. Denne posisjonen har mage, jejunum og ileum, blindtarm, blind, tverrgående tykktarm, sigmoid og begynnelsen av endetarmen, livmor og eggledere, milt.
Topografien til parietal og visceral peritoneum er tydelig synlig på den sagittale delen av stammen. Konvensjonelt er et enkelt bukhule delt inn i tre etasjer: øvre, midtre og nedre (fig. 276).
276. Topografi av bukhinnen i øvre, midtre og nedre etasjer i bukhulen.
1 - lobus hepatis uhyggelig; 2 - ventrikulus; 3 - bukspyttkjertelen; 4 - panterett; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - kolon tverrgående; 9 - ren skummel; 10 - radix mesenteric 11 - aorta; 12 - kolon descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - kolon sigmoideum; 15 - vesica urinaria; 16 - rektum; 17 - vedlegg vermiformis; 18 - blindtarm; 19 - kolon ascendens; 20 - tolvfingertarmen; 21 - flexura coli dextra; 22 - pylorus; 23 - for. epiploicum; 24-lig. hepatoduodenale; 25-lig. hepatogastricum.
Den øvre etasjen er avgrenset over av mellomgulvet og under av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen. Den inneholder leveren, magen, milten, tolvfingertarmen, bukspyttkjertelen. Den parietale peritoneum fortsetter fra fremre og bakre vegger til mellomgulvet, hvorfra det går til leveren i form av leddbånd - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (se leddbånd i leveren). Leveren, med unntak av dens bakre kant, er dekket med en visceral peritoneum; dens bakre og fremre blader møtes ved leverens porter, der ductus choledochus, v. portae, en. hepatica propria. Et dobbelt ark med peritoneum forbinder leveren med nyrene, magen og tolvfingertarmen i form av leddbånd - ligg. phrenicogastrikum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. De tre første leddbåndene danner det minste omentum (omentum minus). Arkene i bukhinnen til det mindre omentum i området med den mindre krumningen av magen divergerer, og dekker dens fremre og bakre vegger. På den større krumningen av magen kobles de sammen til en to-lags plate, hengende fritt i bukhulen i form av en fold i en avstand på 20-25 cm fra den større krumningen hos en voksen. Denne to-lags platen av bukhinnen vender oppover og når den bakre bukveggen, hvor den vokser på nivå med II lumbal vertebra.
Den firelags folden av bukhinnen som henger foran tynntarmen kalles større omentum (omentum majus). Hos barn er arkene i bukhinnen til det større omentum godt uttrykt.
Den to-lags bukhinnen på nivå med II lumbale vertebra divergerer i to retninger: ett ark linjer den bakre bukveggen over II lumbal vertebra, dekker bukspyttkjertelen og en del av tolvfingertarmen, og representerer parietal sheet av pakningsposen. Det andre arket av bukhinnen fra den bakre bukveggen synker ned til den tverrgående tykktarmen, omgir den fra alle sider, og går igjen tilbake til den bakre bukveggen på nivå med II lumbale vertebra. Som et resultat av sammensmeltningen av 4 ark av bukhinnen (to - den større omentum og to - den tverrgående tykktarmen), dannes mesenteriet til den tverrgående tykktarmen (mesocolon), som utgjør den nedre grensen til øvre etasje av bukhinnen. hulrom.
I øvre etasje av bukhulen mellom organene er det begrensede mellomrom og poser. Det høyre subdiafragmatiske rommet kalles leverposen (bursa hepatica dextra) og representerer et smalt gap mellom høyre leverlapp og mellomgulvet. Nedenfor kommuniserer den med høyre sidekanal, som er dannet av den stigende tykktarmen og bukveggen. På toppen er posen begrenset av de koronale og falciforme leddbåndene.
Den venstre subfreniske posen (bursa hepatica sinistra) er mindre enn den høyre.
Pakningsposen (bursa omentalis) er et volumetrisk hulrom som inneholder 3-4 liter, og er stort sett isolert fra bukhulen. Posen er avgrenset foran av den mindre omentum og magen, gastrokolisk ligament, under av mesenteriet i den transversale colon, bak av parietal peritoneum, over av diaphragmatic gastrisk ligament. Pakkeposen kommuniserer med bukhulen med et stappehull (for. epiploicum), foran avgrenset av lig. hepatoduodenale, over - ved leveren, bak - lig. hepatorenale, under - lig. duodenorenale.
Mellomgulvet i bukhulen er plassert mellom mesenteriet i den tverrgående tykktarmen og inngangen til det lille bekkenet. Den rommer tynntarmen og en del av tykktarmen.
Under mesenteriet i den tverrgående tykktarmen passerer arket av bukhinnen fra tynntarmen til den bakre bukveggen og suspenderer løkkene til jejunum og ileum, og danner mesenteriet (mesenterium). Roten av mesenteriet har en lengde på 18-22 cm, festet til den bakre bukveggen på nivå med II lumbale vertebra til venstre. Følgende fra venstre til høyre og fra topp til bunn, suksessivt kryssende aorta, inferior vena cava, høyre ureter, ender den til høyre på nivå med iliac sakralleddet. Blodkar og nerver kommer inn i mesenteriet. Roten av mesenteriet deler mellomgulvet i bukhulen i høyre og venstre mesenteriske bihuler.
Den høyre mesenteric sinus (sinus mesentericus dexter) ligger til høyre for roten av mesenteriet; den er avgrenset medialt og nedenfor av mesenteriet i tynntarmen, over av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen og til høyre av tykktarmens ascendens. Den parietale peritoneum som fôr denne sinus fester seg til den bakre bukveggen; bak den ligger høyre nyre, urinleder, blodårer for blindtarmen og ascendensende tykktarm.
Den venstre mesenteric sinus (sinus mesentericus sinister) er noe lengre enn den høyre. Dens grenser: ovenfra - mesenteriet til den tverrgående tykktarmen (nivå II av lumbalvirvelen), lateralt - den nedadgående delen av tykktarmen og mesenteriet til sigmoid-tykktarmen, medialt - mesenteriet i tynntarmen. Venstre sinus har ingen nedre kant og fortsetter inn i bekkenhulen. Under parietal peritoneum passerer aorta, vener og arterier til endetarmen, sigmoideum og nedadgående deler av tykktarmen; venstre urinleder og nedre pol av nyren er også plassert der.
I mellomgulvet i bukhulen skilles høyre og venstre sidekanal.
Høyre sidekanal (canalis lateralis dexter) er en smal spalte, som begrenses av sideveggen i magen og den stigende delen av tykktarmen. Ovenfra fortsetter kanalen inn i leverposen (bursa hepatica), og nedenfra, gjennom iliac fossa, kommuniserer den med underetasjen i bukhulen (bekkenhulen).
Venstre sidekanal (canalis lateralis sinister) ligger mellom sideveggen og nedadgående tykktarm. Øverst er det begrenset av diafragma-kolon-tarm-ligamentet (lig. phrenicocolicum dextrum), fra under munner kanalen inn i iliac fossa.
I mellomgulvet av bukhulen er det mange fordypninger dannet av folder i bukhinnen og organer. De dypeste av dem er lokalisert nær begynnelsen av jejunum, den siste delen av ileum, blindtarmen og i mesenteriet i sigmoid tykktarmen. Her beskriver vi bare de lommene som oppstår konstant og er klart definert.
Den tolv duodenale fordypningen (recessus duodenojejunalis) er begrenset av peritonealfolden til roten av mesenteriet i tykktarmen og flexura duodenojejunalis. Dybden på fordypningen varierer fra 1 til 4 cm Det er karakteristisk at bukhinnen som begrenser denne fordypningen inneholder glatte muskelbunter.
Den øvre ileocecal fordypningen (recessus ileocecalis superior) ligger i det øvre hjørnet dannet av blindtarmen og den siste delen av jejunum. Denne utdypingen kommer markant til uttrykk i 75 % av tilfellene.
Den nedre ileocecal fordypningen (recessus ileocecalis inferior) ligger i det nedre hjørnet mellom jejunum og blindtarmen. På sidesiden er den også begrenset av blindtarmen sammen med mesenteriet. Dybden på fordypningen er 3-8 cm.
Recessus retrocecalis (recessus retrocecalis) er ustabil, dannes på grunn av folder under overgangen fra parietal peritoneum til visceral og ligger bak blindtarmen. Dybden på fordypningen varierer fra 1 til 11 cm, avhengig av lengden på blindtarmen.
Intersigmoid utdyping (recessus intersigmoideus) er lokalisert i mesenteriet av sigmoid colon til venstre (fig. 277, 278).
277. Lommer av bukhinnen (ifølge E. I. Zaitsev). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. Lommer av mesenteriet i sigmoid colon (ifølge E. I. Zaitsev).
Den nedre etasjen i bukhulen er lokalisert i det lille bekkenet, hvor det dannes folder og fordypninger i bukhinnen. Den viscerale bukhinnen, som dekker sigmoideum tykktarmen, fortsetter til endetarmen og dekker dens øvre del intraperitonealt, den midtre delen mesoperitonealt, og sprer seg deretter hos kvinner til den bakre vaginale fornix og den bakre veggen av livmoren. Hos menn går peritoneum fra endetarmen til sædblærene og den bakre veggen av blæren. Dermed ligger den nedre delen av endetarmen 6-8 cm lang utenfor peritonealsekken.
Hos menn dannes et dypt hulrom (excavatio rectovesicalis) mellom endetarmen og blæren (fig. 279). Hos kvinner, på grunn av det faktum at livmoren med rør er kilt mellom disse organene, dannes to fordypninger: recto-uterin (excavatio rectouterina) - dypere, på sidene begrenset av rekto-livmorfolden (plica rectouterina), og vesicouterin (excavatio vesicouterina), som ligger mellom blæren og livmoren (fig. 280). Peritoneum av de fremre og bakre overflatene av livmorveggene på sidene er forbundet med brede livmorbånd (ligg. lata uteri), som på sideflaten av det lille bekkenet fortsetter inn i parietal bukhinnen. I den øvre kanten av hvert brede livmorbånd ligger egglederen; eggstokken er festet til den og et rundt ligament i livmoren passerer mellom arkene.
279. Forholdet mellom bukhinnen i det lille bekkenet på det sagittale snittet hos en mann (skjema).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - rektum; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sphincter ani externus; 6 - urinrør.
280. Forholdet mellom bukhinnen i det lille bekkenet på det sagittale snittet hos en kvinne (skjema).
1 - peritoneum parietale; 2 - rektum; 3 - livmor; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vagina; 7 - urinrør; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba livmor; 10 - eggstokk; 11-lig. suspensorium ovarii.
Buken i bekkenets sidevegger er direkte koblet til bukhinnen til bakre og fremre vegger. I lyskeregionen dekker bukhinnen en rekke formasjoner, og danner folder og groper. I midtlinjen på den fremre veggen av bukhinnen er det en median navlefold (plica umbilicalis mediana), som dekker blærebåndet med samme navn. På sidene av blæren er navlearterier (aa. umbilicales), dekket av mediale navlefolder (plicae umbilicales mediales). Mellom median- og mediale folder er det supravesikale fossae (fossae supravesicales), som kommer bedre til uttrykk når blæren er tom. Lateral 1 cm fra plica umbilicalis medialis er den laterale navlefolden (plica umbilicalis lateralis), som oppsto som følge av passasje av en. og. v. epigastricae inferiores. Lateralt til plica umbilicalis lateralis dannes en lateral inguinal fossa (fossa inguinalis lateralis), som tilsvarer den indre åpningen av lyskekanalen. Peritoneum mellom plica umbilicalis medialis og plica umbilicalis lateralis dekker den mediale inguinal fossa (fossa inguinalis medialis).
Mellomgulv i bukhulen blir tilgjengelig for gjennomgang hvis det større omentum og tverrgående kolon heves oppover.
Ved å bruke de stigende og synkende tykktarmene på sidene og mesenteriet i tynntarmen i midten som grenser, kan den deles inn i fire seksjoner: mellom sideveggene i magen og tykktarmen er ascendens og descendens plassert høyre og venstre sidekanaler, canales laterales dexter et sinister; rommet dekket av tykktarmen er delt av mesenteriet i tynntarmen, som går skrått fra topp til bunn og fra venstre til høyre, inn i to mesenteriske bihuler, sinus mesentericus dexter og sinus mesentericus sinister.
mesenterium, mesenterium, er en fold som består av to ark med peritoneum, gjennom hvilke tynntarmen er festet til bakveggen av magen. Den bakre kanten av mesenteriet, festet til bukveggen, er mesenterierot, radix mesenterii.
Den er relativt kort (15 - 17 cm), mens den motsatte frie kanten, som dekker den mesenteriske delen av tynntarmen (jejunum og ileum), er lik lengden på disse to seksjonene. Festelinjen til roten av mesenteriet går på skrå: fra venstre side av II lumbal vertebra til høyre iliac fossa, krysser på sin vei den siste delen av tolvfingertarmen, aorta, den nedre vena cava, den høyre urinlederen og M. psoas major.
Roten til mesenteriet, på grunn av en endring i forløpet til tarmrøret og veksten av omkringliggende organer, endrer retning fra vertikal i embryonalperioden til skrå ved fødselstidspunktet. I mesenteriets tykkelse, blant fiberen som inneholder en større eller mindre mengde fettvev, passerer blodkar, nerver og lymfekar med lymfeknuter mellom to serøse ark.
På det bakre parietale arket av bukhinnen er en rekke peritoneale groper notert, som er av praktisk betydning, siden de kan tjene som et sted for dannelse av retroperitoneale brokk. På stedet der tolvfingertarmen går inn i jejunum, dannes det små groper - utsparinger, recessus duodenalis superior et inferior.
Disse gropene er begrenset til høyre bøyning av tarmrøret, flexura duodenojejunalis, venstre - fold av bukhinnen, plica duodenojejunalis, som går fra toppen av bøyningen til bakre bukvegg rett under bukspyttkjertelen og inneholder v. mesenterica inferior.
I overgangsområdet fra tynntarmen til tykktarmen er det to groper: recessus ileocaecdlis inferior et superior, under og over plica ileocaecalis, som går fra ileum til den mediale overflaten av blindtarmen.
Utdyping av peritoneums parietale ark, som blindtarmen ligger i, kalles blindtarmens fossa og merkes når man trekker blindtarmen og den nærmeste delen av ileum opp. Den resulterende folden av bukhinnen mellom overflaten av m. iliacus og sideflaten av blindtarmen kalles plica caecdlis.
Bak blindtarmen, i fossa av blindtarmen, er det noen ganger en liten åpning som fører til recessus retrocaecdlis, som strekker seg oppover mellom bakre bukvegg og colon ascendens. På venstre side er det en recessus intersigmoideus; denne fossaen er merkbar på den nedre (venstre) overflaten av mesenteriet i sigmoid tykktarmen, hvis du trekker den opp.
Lateral til den synkende tykktarmen, er bukhulelommer noen ganger funnet - sulci paracolici. Over, mellom diafragma og flexura coli sinistra, er det en fold av bukhinnen, lig. phrenicocolicum; den ligger like under den nedre enden av milten og kalles også miltsekken.