Hva forsyner den vanlige leverarterien? Aneurisme i leverarterien. Kapittel xx. koronararterie og "solstråle"

Leverarterien er en gren av cøliakistammen. Den passerer langs den øvre kanten av bukspyttkjertelen til den innledende delen av tolvfingertarmen, og går deretter opp mellom arkene i den mindre omentum, plassert foran portvenen og medial til den vanlige gallegangen, og ved leverporten er delt inn i høyre og venstre gren. Dens grener er også de høyre mage- og gastroduodenale arteriene. Ofte er det flere grener. Den topografiske anatomien er nøye studert på donorlever. Den vanlige leverarterien forgrener seg vanligvis fra cøliakistammen for å danne gastroduodenale og riktige leverarterier; sistnevnte er delt inn i høyre og venstre grener. En variant av den høyre leverarterie som stammer fra den øvre mesenteriske arterie er mulig, og en ekstra høyre leverarterie kan også avvike fra den. Den unormalt lokaliserte eller tilbehør venstre leverarterie kan være en gren av venstre gastrisk arterie. Noen ganger oppstår den vanlige leverarterien fra den øvre mesenteriske arterien eller direkte fra aorta. Disse egenskapene er av stor betydning ved levertransplantasjon.

Høyre og venstre grener anastomerer med hverandre, med de subkapsulære arteriene i leveren og den nedre phrenic arterie.

Intrahepatiske arterier

Leverarterien renner inn i sinusoider ved siden av portalkanalen. Anastomoser av arterier med vener i portalsystemet er ikke funnet hos mennesker.

Forgreninger av leverarterien danner kapillære plexuser som omgir gallegangene. Brudd på blodtilførselen til gallegangene under operasjoner, inkludert levertransplantasjon, eller med innføring av cytostatika i leverarterien fører til skade på galleveiene. Leverarteriepåvirkning, slik som hos pasienter med periarteritis nodosa, kan manifestere seg som galleforsnævringer.

Leverarterien leverer også blod til bindevevet i portalsonene.

Hepatisk arteriell blodstrøm

Under kirurgiske inngrep ble det funnet at leveren mottar 35 % blod og 50 % oksygen fra leverarterien. Leverarterien sikrer konstant blodstrøm i leveren. Arteriell blodstrøm er ikke avhengig av leverens metabolske behov, men regulerer heller konsentrasjonen av næringsstoffer og hormoner i blodet ved å opprettholde en stabil blodtilførsel til leveren, og dermed leverclearance.

Hos pasienter med levercirrhose øker arteriell blodstrøm betydelig og avhenger av alvorlighetsgraden av porto-caval shunting. Leverarterien fungerer også som hovedkilden for blodtilførsel til svulster. Ved en reduksjon i systemisk arterietrykk som følge av blodtap eller av andre årsaker, reduseres oksygeninnholdet i blodet i portvenen, og leverarteriens betydning for å forsyne organet med oksygen øker. Leverarterien og portvenen gir tilstrekkelig blodtilførsel og oksygentilførsel til leveren.

Lever arteriografi

Kateteret føres gjennom aorta og cøliakistammen inn i leverarterien. Hepatisk arteriografi brukes til å diagnostisere masser, inkludert cyster, abscesser, godartede og ondartede svulster, samt vaskulær patologi, som aneurismer eller arteriovenøse fistler. Hos pasienter med svulster eller leverskader er arteriell embolisering gjennom et innsatt kateter mulig, det brukes også til aneurismer i leverarterien eller arteriovenøse fistler.

Leverarteriekateterisering utføres for å injisere cellegift direkte i området av hepatocellulært karsinom (HCC), samt for langvarig perfusjon av leveren ved hjelp av en pumpe hos pasienter med levermetastaser, spesielt ved kolorektal kreft.

Spiral computertomografi (CT) spiller en viktig rolle i diagnostisering av leverarterietrombose etter levertransplantasjon, så vel som for å studere funksjonene til dens intrahepatiske anatomi før leverreseksjon.

Okklusjon av leverarterien

Manifestasjoner av okklusjon av leverarterien bestemmes av nivået og muligheten for å utvikle sirkulasjon. Med okklusjon distalt for munnen til mage- og gastroduodenale arterier, er et dødelig utfall mulig. Overlevende pasienter utvikler kollateral sirkulasjon. Langsom utvikling av trombose er gunstigere enn akutt sirkulasjonsblokade. Kombinasjonen av hepatisk arterieokkklusjon med portalveneokkklusjon fører nesten alltid til pasientens død.

Størrelsen på infarktet bestemmes av graden av utvikling av kollaterale kar og overstiger sjelden 8 cm Infarktet er et fokus med et blekt sentralområde og en kongestiv hemorragisk corolla i periferien. I infarktsonen bestemmes tilfeldig lokaliserte ikke-nukleære hepatocytter med eosinofil granulær cytoplasma, blottet for glykogeninneslutninger eller nukleoler. Den subkapsulære regionen forblir intakt på grunn av den doble blodtilførselen.

Leverinfarkt forekommer også i fravær av hepatisk arterieokkklusjon hos pasienter med sjokk, hjertesvikt, diabetisk ketoacidose, systemisk lupus erythematosus og også med preeklampsi. Ved bruk av bildeteknikker oppdages ofte leverinfarkter etter perkutan leverbiopsi.

Etiologi

Okklusjon av leverarterien er ekstremt sjelden og ble inntil nylig antatt å være dødelig. Imidlertid har bruken av leverarteriografi forbedret tidlig diagnose og prognose hos disse pasientene. Årsakene til okklusjon kan være periarteritis nodosa, kjempecellearteritt eller emboli hos pasienter med akutt bakteriell endokarditt. Noen ganger ligeres en gren av leverarterien under kolecystektomi. Slike pasienter blir vanligvis friske. Skade på høyre lever- eller cystisk arterie kan være en av komplikasjonene ved laparoskopisk kolecystektomi. I tilfelle traumer i magen eller kateterisering av leverarterien, er stratifiseringen mulig. Embolisering av leverarterien fører noen ganger til utvikling av gangrenøs kolecystitt.

Kliniske manifestasjoner

Diagnosen stilles sjelden i løpet av pasientens liv; det er få verk som beskriver det kliniske bildet. Kliniske manifestasjoner er assosiert med en underliggende sykdom, slik som bakteriell endokarditt, periarteritis nodosa, eller bestemmes av alvorlighetsgraden av operasjonen i øvre bukhule. Smerter i den epigastriske regionen til høyre kommer plutselig og er ledsaget av sjokk og hypotensjon. Smerte er notert ved palpasjon av øvre høyre kvadrant av magen og kanten av leveren. Gulsott utvikler seg raskt. Leukocytose, feber er vanligvis funnet, og i en biokjemisk blodprøve - tegn på et cytolytisk syndrom. Protrombintiden øker kraftig, blødning vises. Ved okklusjon av store grener av arterien utvikler det seg koma og pasienten dør innen 10 dager.

Det er nødvendig å gjennomføre leverarteriografi. Den kan brukes til å oppdage obstruksjon av leverarterien. I portal- og subkapsulære regioner utvikles intrahepatiske kollateraler. Ekstrahepatiske kollateraler med naboorganer dannes i ligamentapparatet i leveren.

Skanning. Hjerteinfarkt er vanligvis runde eller ovale, noen ganger kileformet, plassert i midten av organet. I den tidlige perioden oppdages de som hypoekkoiske foci på ultralyd (ultralyd) eller utydelig avgrensede områder med redusert tetthet på datatomogrammer som ikke endres ved innføring av et kontrastmiddel. Senere ser infarkter ut som konfluente foci med klare grenser. Magnetisk resonansavbildning (MRI) kan oppdage infarkter som områder med lav signalintensitet på T1-vektede bilder og høy intensitet på T2-vektede bilder. Med et stort infarkt er dannelsen av "innsjøer" av galle, noen ganger inneholdende gass, mulig.

Behandling bør være rettet mot å eliminere årsaken til skaden. Antibiotika brukes for å forhindre sekundær infeksjon ved leverhypoksi. Hovedmålet er behandling av akutt hepatocellulær insuffisiens. Ved arteriell skade brukes perkutan embolisering.

Skade på leverarterien under levertransplantasjon

Når gallegangene er skadet på grunn av iskemi, snakker de om iskemisk kolangitt. Det utvikler seg hos pasienter som har gjennomgått levertransplantasjon med trombose eller stenose i leverarterien eller okklusjon av paraduktale arterier. Diagnosen hemmes av det faktum at bildet i studien av biopsiprøver kan indikere obstruksjon av galleveiene uten tegn til iskemi.

Etter levertransplantasjon oppdages hepatisk arterietrombose ved hjelp av arteriografi. Doppler-studiet tillater ikke alltid å oppdage endringer, dessuten er riktig vurdering av resultatene vanskelig. Den høye påliteligheten til spiralformet CT er vist.

Aneurismer i leverarterien

Leverarterieaneurismer er sjeldne og utgjør en femtedel av alle viscerale aneurismer. De kan være en komplikasjon av bakteriell endokarditt, periarteritis nodosa eller arteriosklerose. Blant årsakene øker rollen til mekaniske skader, for eksempel på grunn av trafikkulykker eller medisinske inngrep, som operasjoner i galleveiene, leverbiopsi og invasive røntgenstudier. Falske aneurismer forekommer hos pasienter med kronisk pankreatitt og pseudocystdannelse. Hemobili er ofte forbundet med falske aneurismer. Aneurismer kan være medfødte, intrahepatiske eller ekstrahepatiske, og varierer i størrelse fra et knappenålshode til en grapefrukt. Aneurismer er funnet på angiografi eller funnet tilfeldig under operasjon eller ved obduksjon.

Kliniske manifestasjoner variert. Bare en tredjedel av pasientene har den klassiske triaden: gulsott, magesmerter og hemmobili. Magesmerter er et vanlig symptom; perioden fra deres utseende til brudd på aneurismen kan nå 5 måneder.

Hos 60-80% av pasientene er årsaken til det primære besøket til legen en ruptur av det endrede karet med utstrømning av blod inn i bukhulen, galleveiene eller mage-tarmkanalen og utviklingen av hemoperitoneum, hemobili eller hematemesis.

Ultralyd lar deg stille en foreløpig diagnose; det bekreftes ved hepatisk arteriografi og kontrastforsterket CT. Puls-doppler-ultralyd kan oppdage turbulens i blodstrømmen i aneurismet.

Behandling. Ved intrahepatiske aneurismer brukes karembolisering under angiografikontroll. Hos pasienter med aneurismer i den vanlige leverarterien er kirurgisk inngrep nødvendig. I dette tilfellet er arterien ligert over og under stedet for aneurismet.

Hepatiske arteriovenøse fistler

Vanlige årsaker til arteriovenøse fistler er stump abdominal traume, leverbiopsi eller svulster, vanligvis primær leverkreft. Pasienter med arvelig hemorragisk telangiektasi (Rendu-Weber-Osler sykdom) har flere fistler som kan føre til kongestiv hjertesvikt.

Hvis fistelen er stor, kan en bilyd høres over øvre høyre kvadrant av buken. Hepatisk arteriografi kan bekrefte diagnosen. Som et terapeutisk tiltak brukes vanligvis gelatinskumembolisering.

Vanlig leverarterie, en. hepatica communis. Gren av cøliakistammen (noen ganger ajnesenterica sup.). Det går til leveren og deler seg i gastroduodenale og riktige leverarterier. Blodtilførsel til leveren, magen, tolvfingertarmen og bukspyttkjertelen. Ris. A, V.
Egen leverarterie, en. hepatica propria. Terminalgren av den vanlige leverarterien til leveren. Ris. A B C.
Høyre magearterie, en. gastrica dextra. Den går til den øvre kanten av pylorus og følger deretter langs den mindre krumningen av magen, hvor den anastomoserer med venstre magearterie. Ris. MEN.
Høyre gren, ramus dexter. Blodtilførsel til høyre leverlapp. Det kan stamme fra den øvre mesenteriske arterien. Ris. A, B.
Galleblærearterie, en. cystica. Avgår fra høyre gren til galleblæren. Ris. A, B.
Arterie av caudate lobe, en lobi caudati. Ris. B.
Arterie av det fremre segmentet, en. segmenti anterioris. Ris. B.
Arterie av det bakre segmentet, en. segmenti posterioris. Ris. B.
Venstre gren, ramus uhyggelig. Blodtilførsel til venstre leverlapp. Ris. A, B.
Arterie av caudate lobe, en. lobi caudari. Ris. B.
Arterie i det mediale segmentet, en segmenti medialis. Ris. B.
Arterie av sidesegmentet, a. segmenti lateralis. Ris. B.
12a. Mellomgren, ramus intermedius. Går til firkantet leverlapp. Ris. B.
Gastroduodenal arterie, en gastroduodenalis. Bak den nedre kanten av pylorus deler den seg i anterior superior pancreatoduodenal og høyre gastroepiploic arteries. Ris. A, V.
[Supraduodenal arterie, en. supraduodenalis]. Avgår fra a. gastroduodenalis. Den forsyner 2/3 av den fremre og 1/3 av de bakre veggene i øvre del av tolvfingertarmen. Presenter med jevne mellomrom.
Posterior superior pancreatoduodenal arterie, en. pancreaticoduodenalis superior posterior. Den passerer bak hodet på bukspyttkjertelen, avgir bukspyttkjertel- og tolvfingertarmsgrener og anastomoserer med den nedre bukspyttkjertelduodenale arterien. Ris. PÅ.
Bukspyttkjertelgrener, rami pancreatici. Grener i kjertelens hode.
Duodenale grener, rami duodenales.
Bakre duodenale arterier, aa. retroduodenales. Grener av gastroduodenal arterien til den bakre overflaten av duodenum og hodet av bukspyttkjertelen. Den felles gallegangen er krysset foran, som forsynes med blod.
Høyre gastroepiploisk arterie, en. gastro-omentalis dextra. Det begynner på nivået av den nedre kanten av pylorus som en fortsettelse av gastroduodenal arterien. I det større omentum går det langs den større krumningen av magen og anastomoser med venstre gastroepiploiske arterie. Ris. A, V.
Magegrener, rami gastrici. Korte kar til magen. Ris. MEN.
Omentale grener, rami omentales. Blodtilførsel til større omentum. Ris. MEN.
Anterior superior pancreatoduodenal arterie, en pancreaticoduodenalis superior anterior. Den terminale grenen av en gastroduodenalis. Den går ned foran bukspyttkjertelen og anastomoserer med arteria pancreatoduodenal inferior. Ris. A, V.
Bukspyttkjertelgrener, rami pancreatici. Ris. A, V.
Duodenale grener, rami duodenales. Ris. A, V.
Miltarterie, en. splenica (lienalis). En gren av cøliakistammen som går langs den øvre kanten av bukspyttkjertelen, deretter i diafragma-miltbåndet til miltens hilum. Ris. PÅ.
Bukspyttkjertelgrener, rami pancreatici. Tallrike små og separate store kar til bukspyttkjertelen. Ris. A, V.
Dorsal pankreasarterie, en. pancreatica dorsalis. Den forlater ved begynnelsen av miltarterien og går ned bak halsen på bukspyttkjertelen, og stuper delvis inn i kjertelvevet. Ris. PÅ.
Nedre bukspyttkjertelarterie, en. bukspyttkjertelen inferior. En gren av den dorsale bukspyttkjertelarterien som går til venstre mot den nedre og bakre overflaten av bukspyttkjertelens kropp. Ris. PÅ.
28a. Prepankreatisk arterie, en. praepancreatica. Anastomose mellom dorsal pankreas og anterior superior pancreatoduodenal arterier. Ris. PÅ.
Stor bukspyttkjertelarterie, en. magna i bukspyttkjertelen. Den starter fra midten av miltarterien, går ned til den bakre overflaten av bukspyttkjertelen, hvor den forgrener seg og anastomoserer med den nedre bukspyttkjertelarterie. Ris. PÅ.
Caudal pankreasarterie, en. caudae pancreatis. Den starter fra den distale delen av miltarterien eller fra en av dens terminale grener. Anastomoser med den nedre bukspyttkjertelarterie i regionen ved halen av bukspyttkjertelen. Ris. PÅ.
Venstre gastroepiploisk arterie, en gastromentalis (epiploica) sinistra. Det er først lokalisert i gastrosplenic ligament, passerer deretter gjennom det større omentum og anastomoserer med høyre gastroepiploic arterie. Ris. A, V.
Magegrener, ramigastrici. Lange kar til magen.
Omentale grener, rami omentalis. Pass i et stort omentum. Ris. MEN.
Korte gastriske arterier, akse gastricae breves. Gå fra miltarterien eller dens grener til bunnen av magen. Ris. MEN.
Miltgrener, rami splenici. 5-6 grener av aJienalis, som går før den går inn i miltens porter. Ris. MEN.
35a. Bakre gastrisk arterie, agastrica posterior. Går til bakveggen i magen. Ris. MEN.

Kliniske manifestasjoner

Diagnosen stilles sjelden i løpet av pasientens liv; det er få verk som beskriver det kliniske bildet. Kliniske manifestasjoner er assosiert med en underliggende sykdom, slik som bakteriell endokarditt, periarteritis nodosa, eller bestemmes av alvorlighetsgraden av operasjonen i øvre bukhule. Smerter i den epigastriske regionen til høyre kommer plutselig og er ledsaget av sjokk og hypotensjon. Smerte er notert ved palpasjon av øvre høyre kvadrant av magen og kanten av leveren. Gulsott utvikler seg raskt. Leukocytose, feber er vanligvis funnet, og biokjemiske blodprøver viser tegn på et cytolytisk syndrom. Protrombintiden øker kraftig, blødning vises. Ved okklusjon av store grener av arterien utvikler det seg koma og pasienten dør innen 10 dager.

Det er nødvendig å gjennomføre leverarteriografi. Den kan brukes til å oppdage obstruksjon av leverarterien. I portal- og subkapsulære regioner utvikles intrahepatiske kollateraler. Ekstrahepatiske kollateraler med naboorganer dannes i ligamentapparatet i leveren [3].

Skanning.Infarkter er vanligvis runde eller ovale, noen ganger kileformede, plassert i midten av organet. I den tidlige perioden oppdages de som hypoekkoiske foci på ultralyd (ultralyd) eller utydelig avgrensede områder med redusert tetthet på datatomogrammer som ikke endres ved innføring av et kontrastmiddel. Senere ser infarkter ut som konfluente foci med klare grenser. Magnetisk resonansavbildning (MRI) kan oppdage infarkter som områder med lav signalintensitet på T1-vektede bilder og høy intensitet på T2-vektede bilder.Større infarkter kan danne "innsjøer" av galle, noen ganger inneholdende gass.

Behandling bør være rettet mot å eliminere årsaken til skaden. Antibiotika brukes for å forhindre sekundær infeksjon ved leverhypoksi. Hovedmålet er behandling av akutt hepatocellulær insuffisiens. Ved arteriell skade brukes perkutan embolisering.

Skade på leverarterien under levertransplantasjon

Når gallegangene er skadet på grunn av iskemi, snakker de om iskemisk kolangitt.Det utvikler seg hos pasienter som gjennomgikk levertransplantasjon med trombose eller stenose i leverarterien eller okklusjon av paraduktale arterier |8[. Diagnosen hemmes av det faktum at bildet i studien av biopsiprøver kan indikere obstruksjon av galleveiene uten tegn til iskemi.

Etter levertransplantasjon oppdages hepatisk arterietrombose ved hjelp av arteriografi. Doppler-studien tillater ikke alltid å oppdage endringer, dessuten er riktig vurdering av resultatene vanskelig [b]. Den høye påliteligheten til spiralformet CT er vist.

Aneurismer i leverarterien

Leverarterieaneurismer er sjeldne og utgjør en femtedel av alle viscerale aneurismer. De kan være en komplikasjon av bakteriell endokarditt, periarteritis nodosa eller arteriosklerose. Blant årsakene øker rollen til mekaniske skader, for eksempel på grunn av trafikkulykker eller medisinske inngrep, som operasjoner i galleveiene, leverbiopsi og invasive røntgenstudier. Falske aneurismer forekommer hos pasienter med kronisk pankreatitt og pseudocystdannelse Hemobili er ofte assosiert med falske aneurismer. Aneurismer er medfødte, intra- og ekstrahepatiske, og varierer i størrelse fra et knappenålshode til en grapefrukt. Aneurismer er funnet på angiografi eller funnet tilfeldig under operasjon eller ved obduksjon.

Kliniske manifestasjoner variert. Bare en tredjedel av pasientene har den klassiske triaden: gulsott |24|, magesmerter og hemmobili. Magesmerter er et vanlig symptom; perioden fra deres utseende til bruddet av aneurismet kan nå 5 måneder.

Hos 60-80% av pasientene er årsaken til det første besøket til legen en ruptur av det endrede karet med utstrømning av blod inn i bukhulen, galleveiene eller mage-tarmkanalen og utviklingen av hemoperitoneum, hemobili eller hematemesis.

Ultralyd lar deg gjøre en foreløpig diagnose; det bekreftes ved hepatisk arteriografi og kontrastforsterket CT (se fig. 11-2).

Behandling. Ved intrahepatiske aneurismer benyttes angiografisk-veiledet embolisering (se figur 11-3 og 11-4) Hos pasienter med aneurismer i felles leverarterie er kirurgisk inngrep nødvendig. I dette tilfellet er arterien ligert over og under stedet for aneurismet.

Hepatiske arteriovenøse fistler

Hvis fistelen er stor, kan en bilyd høres over høyre øvre kvadrant av magen. Hepatisk arteriografi kan bekrefte diagnosen. Som et terapeutisk tiltak brukes vanligvis gelatinskumembolisering.

7400 0

Anatomien til arteriene som forsyner gallesystemet er enda mer mangfoldig enn anatomien til selve gallesystemet. I dette skiller det seg fra portalblodforsyningssystemet, som har en permanent struktur, gir 60-70% av den totale hepatiske blodstrømmen og en betydelig mengde oksygen. I 80 % av tilfellene stammer den vanlige leverarterien fra cøliakistammen (fig. 1).

I 5-8% av tilfellene - direkte fra aorta eller mesenterisk arterie superior. Hos bare 55 % av individene nærmer denne arterien seg leveren i en enkelt stamme. Hos 12 % er det ingen felles stamme i det hele tatt, hvorfra høyre og venstre levergrener kommer fra, og hver av disse grenene går fra aorta uavhengig. De samme grenene kan starte separat fra cøliakistammen, dens grener, aorta eller den øvre mesenteriske arterien.

Bak den bakre brosjyren av bursa av den mindre omentum, løper den vanlige leverarterien i et kort snitt til høyre, langs den øvre kanten av bukspyttkjertelen, og hever hepatopankreatisk fold av bukhinnen ved kaudalkanten av omental foramen. På dette tidspunktet går gastroduodenalarterien fra den, som går ned på hodet av bukspyttkjertelen, bak den første delen av tolvfingertarmen 12.

Fortsettelsen av hovedstammen til den vanlige leverarterien kalles leverens riktige arterie. Etter at høyre arterie i magen går fra den, går leverens egen arterie opp i hepatoduodenal ligament, den frie kanten av det gastrohepatiske omentum. Deretter passerer denne arterien i portaltriaden, inntar en fremre-venstre posisjon, og deler seg i høyre og venstre grener nær porta av leveren. Den høyre grenen passerer vanligvis bak den vanlige leverkanalen og går inn i den hepatovesikale trekanten som dannes av den cystiske kanalen, leverkanalen og den nedre overflaten av leveren.

Den høyre levergrenen som kommer fra leverens egen arterie passerer i 75% av tilfellene bak den vanlige leverkanalen, og i andre tilfeller - foran (fig. 2 A og B). Ganske ofte (15 %) bøyer høyre leverarterie seg i form av en larve nær cystisk kanal (fig. 2C), noe som skaper risiko for skade ved kolecystektomi.

Omtrent 20 % av tilfellene har unormale strukturelle varianter av både høyre og venstre leverarterie (fig. 3 A). Litt oftere enn halvparten av tilfellene erstatter unormale kar normale egne arterier, og i andre tilfeller kommer de i tillegg. Den unormale venstre leverarterie stammer vanligvis fra buen til venstre magearterie og passerer gjennom den øvre delen av den mindre omentum til venstre leverlapp. Den unormale høyre grenen stammer som regel fra den proksimale seksjonen av arteria mesenterica superior, bak halsen på bukspyttkjertelen (fig. 3B). Den går til høyre, dypere enn den øvre mesenteriske venen og felles gallegang, vanligvis bak den cystiske kanalen og renner inn i den vesikocervikale trekanten, hvor den kan bli skadet under operasjoner.

I 75 % av tilfellene oppstår den cystiske arterien fra den bakre overflaten av høyre leverarterie, og danner Halo-trekanten (fig. 4). Denne trekanten inneholder vanligvis en lymfeknute. Når den nærmer seg galleblærens hals, gir den cystiske arterien en liten gren til den cystiske kanalen og deler seg i dype og overfladiske grener. Den dype grenen går mellom galleblæren og dens leverseng. Den cystiske arterien kan dele seg helt i begynnelsen, og hvis bare den overfladiske grenen ligeres under operasjonen, kan det oppstå farlige blødninger fra den uligerte dype grenen.

I en fjerdedel av tilfellene begynner den cystiske arterien utenfor den vesikohepatiske trekanten, og avviker fra noen av de tettliggende karene som passerer foran den felles lever- eller gallegangen. Sjelden er den cystiske arterien dobbel, med begge grenene som vanligvis stammer fra høyre leverarterie. Hvis en bifurkasjon av den cystiske arterien ikke kan bli funnet, bør en ny cystisk gren mistenkes.

Gallegangene som passerer utenfor leveren er omgitt av et tynt nettverk av kar kalt epicholedochal plexus (Figur 5). Denne plexus mottar matende grener ovenfra, fra lever- og cystiske arterier, og nedenfra, fra gastroduodenale og retroduodenale arterier. Ulike typer av strukturen til leverarterien fører til forskjellige varianter av strukturen til grenene som går fra den. Tynne (0,3 mm i diameter) kar på overflaten av kanalen har vanligvis form av buer som omgir kanalen på begge sider i dens supraduodenale område. Blodforsyningen til dette grenseområdet kommer hovedsakelig nedenfra. I denne sonen oppstår oftest iskemiske lesjoner og postoperative strikturer. Choroid plexus kan bli skadet mekanisk eller termisk (spesielt med monopolar kauterisering).

Vind G.J.
Anvendt laparoskopisk anatomi: mage og bekken

Aneurismer av de viscerale grenene av aorta er en sjelden patologi, hvis frekvens, i henhold til rutinemessige obduksjoner og ikke-invasive diagnostiske metoder, ikke overstiger 0,1-2%. Den første omtalen av en aneurisme i leverarterien er funnet i J. Wilson i 1809, i obduksjonsrapporten til en 50 år gammel prest som døde av et brudd i "hulrommet assosiert med venstre leverarterie" (gitt av Guida P.M. og Moore S.W.). I 1847 fant E. Crisp, som studerte beskrivelser av 591 tilfeller av aneurismer i de viscerale grenene, ikke et eneste tilfelle av hepatisk arterie-aneurisme blant dem. I 1891 beskrev Hale White først en triade av kliniske tegn assosiert med sykdommen, som inkluderer smerter i øvre høyre kvadrant av magen, gastrointestinal blødning og ikterus i huden, som fortsatt brukes til den primære diagnosen av denne patologien. I 1895 var det 21 tilfeller av leverarterieaneurismer, hvorav ingen ble diagnostisert in vivo og hver av dem førte til pasientens død. Den første erfaringen med vellykket behandling har vært kjent siden 1903, da H. Kehr utførte den første ligeringen av en hepatisk arterie-aneurisme med et gjennombrudd inn i galleblæren. I 1943 brukte G. Gordon Taylor først aneurysmografiteknikken. I 1954 var det således kjent 100 kliniske tilfeller av hepatisk arterie-aneurisme, men bare i to tilfeller ble diagnosen stilt før operasjonen.

Hepatisk arterie-aneurisme er en sjelden tilstand som er livstruende hvis den ikke blir diagnostisert og behandlet umiddelbart. På grunn av den brede inkorporeringen av høyteknologiske diagnosemetoder i medisinsk praksis, er det nå mulig å diagnostisere pasienter tidlig, gi omsorg og som et resultat øke overlevelsesraten. Basert på gjennomgangen av artikler publisert i utenlandske medisinske tidsskrifter, fremhever forfattere rollen til radiologiske metoder i diagnostiseringen av denne patologien og presenterer en saksrapport som viser deres anvendelse. Det foreliggende kliniske tilfellet demonstrerer mulighetene for diagnose og behandling, samt vanskeligheter forårsaket hovedsakelig av sjeldenhetene til sykdommer.

Morfologi og etiopatogenese.

En aneurisme skal forstås som en lokal utvidelse av kardiameteren med 1,5 ganger sammenlignet med dets ikke-ekspanderte område. Avhengig av mekanismen for aneurismedannelse, er de delt inn i sant og usant. Ekte aneurismer utvikles med anomalier i karveggen, noe som resulterer i utvidelse og tynning av alle tre lagene. På begynnelsen av forrige århundre ble det antatt at den viktigste etiologiske faktoren som fører til dannelsen av ekte aneurismer er en soppinfeksjon, men for tiden spiller aterosklerotiske endringer i veggene en stor rolle, spesielt i nærvær av slike risikofaktorer som langvarig hypertensjon, dyslipidemi, røyking, etc. Så, når man analyserer 300 publikasjoner F.T. Curran og S.A. Taylor bemerker at forekomsten av aterosklerotiske endringer, både primære og sekundære, er opptil 32 %. Blant andre faktorer gir forfatterne eksempler på fibromuskulær dysplasi, systemisk vaskulitt, bindevevssykdommer, infeksjoner, samt traumer og posttraumatiske forandringer, mens frekvensen av mykotiske lesjoner ikke overstiger 4 %.

Den utløsende faktoren for dannelsen av falske aneurismer anses i dag å være skade i form av brudd på indre og midtre lag av karveggene (intima og media) med blodavgrensning ved adventitia eller omkringliggende perivaskulært vev (f.eks. et resultat av pankreatitt, autoimmun eller mekanisk skade på veggen under endovaskulær, laparoskopisk eller kirurgisk intervensjon). Et eksempel er intimaskade med vaskulær veggdisseksjon, som en sjelden komplikasjon ved kirurgisk installasjon av en intraarteriell port for regional kjemoterapi ved palliativ behandling av ikke-operable kreftformer eller levermetastaser.

De fleste publikasjoner gir data om at blant alle tilfeller av viscerale aneurismer er forekomsten av miltarterieaneurismer 60 %, etterfulgt av leverarterieaneurismer (20 %). I en omfattende retrospektiv gjennomgang av litteraturen og kliniske observasjoner for perioden fra 1985 til 1995 utført i 2002 ved Mayo Clinic, blant alle aneurismer i de viscerale grenene, beskriver forfatterne imidlertid 103 tilfeller av aneurismer i leverarterien og 83 tilfeller av aneurismer i miltarterien. Forfatterne tilskriver disse endringene i forholdet, for det første til trenden mot en bredere bruk av perkutane diagnostiske og terapeutiske manipulasjoner, og for det andre til den bredere bruken av datatomografi ved stumpe abdominale skader, noe som resulterer i en økning i antall tilfeldige funn. av "skjulte" aneurismer, som ikke manifesterer seg klinisk.

Ved morfologi kan hepatiske arterieaneurismer klassifiseres som fusiforme og sackulære. Ved lokalisering påvirkes oftest høyre leverarterie (47 %), etterfulgt av felles leverarterie (22 %), egentlig leverarterie (16 %), venstre leverarterie (13 %) og cystisk arterie (1 %). ).

Diagnostikk.

Hepatiske arterieaneurismer diagnostiseres i de fleste tilfeller tilfeldig som et resultat av en pasients undersøkelse for uspesifikke magesmerter eller annen samtidig sykdom. I noen observasjoner på undersøkelsesbildene er det bestemt en forkalkningsring i området til høyre hypokondrium. Ved fluoroskopi med barium, kan sykdommen mistenkes ved deformasjon av tolvfingertarmen på grunn av ekstra-organkompresjon av en volumetrisk formasjon. Når man utfører esophagogastroduodenoscopy (EGDS), kan en aneurisme simulere en submukosal dannelse av tolvfingertarmen som stikker ut i lumen, med dannelse av en aneurisme-duodenal fistel på toppen av formasjonen, erosjon eller et sår kan bestemmes.

Ultralydbildet er variabelt, det avhenger av størrelsen på aneurismesekken og graden av trombose. En ekte aneurisme er oftere en hypoekkoisk, rund, ettkammerlesjon ved siden av leverarterien; tilstedeværelsen av flere kammer i lesjonen indikerer en falsk aneurisme. Farge-Doppler-kartlegging i nærvær av et tegn på "yin - yang" (på grunn av høyhastighets bevegelse av blod "frem og tilbake") i nakkeområdet gjør det mulig å skille falske aneurismer fra sanne, men dette mønsteret kan også oppstå med ekte saccular aneurisme, i dette tilfellet lar analysebilder i en klinisk kontekst (historie) deg skille falske aneurismer fra sanne saccular. Ultralyd er et verdifullt diagnostisk verktøy for å oppdage aneurismer på grunn av dets lette tilgjengelighet, ikke-invasivitet, lave kostnader, hastighet for å oppnå resultater, samt fravær av ioniserende stråling og behovet for bruk av kontrastmidler. Metoden har en sensitivitet på 94 % og en spesifisitet på 97 % ved påvisning av aneurismer. Denne metoden er imidlertid operatøravhengig og datainnsamling hos kritisk syke pasienter kan være vanskelig.

Multi-detektor datatomografi er et verdifullt verktøy for å klargjøre det topografiske og anatomiske forholdet til aneurismen med de omkringliggende strukturene, studere anatomien til karene, få informasjon om tilstanden til vaskulærveggen, vurdere tilstanden til det omkringliggende vevet, og planlegge taktikken og omfanget av den kommende intervensjonen. Ekte aneurismer på computertomografi-aneurismer er vanligvis fusiforme, og strekker seg ofte til en betydelig lengde, og involverer hele omkretsen og alle tre lag av karveggen. Falske aneurismer er vanligvis sackulære med en smal hals, glatte, godt avgrensede vegger, representert ved avgrensning av blod ved adventitia eller omkringliggende perivaskulært vev. Tilstedeværelsen av uregelmessige vegger med utydelige grenser, en bred hals antyder aneurismens mykotiske natur. Ved uforsterket undersøkelse kan aneurismen vises som en isodens avrundet struktur ved siden av karet. Innføringen av et kontrastmiddel viser fyllingen av lumen i aneurismesekken, og fraværet av fullstendig fylling kan indikere tilstedeværelsen av parietale trombotiske masser. Computertomografi, i motsetning til ultralyd, er operatøruavhengig og har kortere tid til å innhente diagnostiske bilder. Etterbehandling av rådata og oppretting av 3D-rekonstruksjoner kan imidlertid være tidkrevende og kreve spesialisert programvare på legens arbeidsstasjon. Computertomografi gir en vurdering av hele karsengen, mens subtraksjonsangiografi er begrenset til det valgte karbassenget, men i motsetning til det har den lavere romlig oppløsning. I en studie av J. A. Soto et al. var sensitiviteten og spesifisiteten til metoden 95,1 % og 98,7 %.

Komplikasjoner.

Den mest alvorlige komplikasjonen av denne sykdommen er brudd på aneurismet med utvikling av gastrointestinal blødning og hemorragisk sjokk, som fører til døden. Blodgjennombrudd kan skje inn i bukhulen (43 %), inn i lumen i magen og tolvfingertarmen (11 %), inn i gallegangene (41 %) eller inn i portvenen (5 %). Risikoen for ruptur med en aneurismediameter på mer enn 2 cm når 50 %, og den totale dødeligheten på grunn av ruptur nærmer seg 70 %. En økning i aneurismediameteren ved valg av ikke-kirurgisk behandlingsstrategi ble notert i 27 % av tilfellene og utgjorde 0,8 cm i løpet av tre år. I tillegg ble det bemerket at risikoen for aneurismeruptur som følge av ikke-aterosklerotiske forandringer er mye høyere. På grunn av den høye frekvensen av spontan ruptur er kirurgisk behandling indisert for aneurismer større enn 2 cm i diameter.

Behandling.

Førstevalgsmetoden ved behandling av aneurismer i leverarteriene er røntgen-endovaskulær intervensjon. Valget av behandlingsstrategi avhenger av plasseringen av aneurismen. Leverarteriegrenaneurismer er vanligvis fylt med avtakbare spoler eller spesielle lim (f.eks. Onyx) uten risiko for parenkymal iskemi på grunn av den doble blodtilførselen til leveren. Aneurismer i den vanlige leverarterien kan slås av fra sirkulasjonen med spiraler distalt og proksimalt til halsen på aneurismet, mens gastroduodenalarterien vil gi sin egen leverarterie med tilstrekkelig blodstrøm. Aneurismer i den korrekte leverarterien og dens bifurkasjon bør utelukkes fra sirkulasjonen mens fartøyets åpenhet opprettholdes. Med en bred aneurismehals er det mulig å bruke ballongassistert teknologi når avtakbare spoler holdes i hulrommet ved hjelp av et oppblåst ballongkateter. Det er flere rapporter i litteraturen om vellykket implantasjon av strømningsavledende stenter for å utelukke aneurismer fra blodstrømmen. Etter utført endovaskulær prosedyre anbefales en oppfølgingsundersøkelse etter en måned og etter seks måneder.

I den innenlandske litteraturen er beskrivelser av tilfeller av aneurismer i leverarterien sjeldne. Gitt sjeldenheten til denne patologien, samt det faktum at det kliniske bildet ikke har en uttalt spesifisitet og diagnose før utviklingen av livstruende komplikasjoner for pasienten er vanskelig, presenterer vi vår egen kliniske observasjon.

En 44 år gammel pasient ble levert med ambulanse til akuttmottaket til City Clinical Hospital nr. 71 i City Health Department i Moskva med klager på alvorlig svakhet, svimmelhet og gjentatt bevissthetstap i to uker. I de siste 4 dagene merker utseendet til svart avføring. Dagen før sluttet smerter i hjerteregionen, som ikke kan stoppes av seg selv, i forbindelse med at han søkte medisinsk hjelp.

Ved innleggelse var pasientens tilstand stabil. Pasienten er bevisst, kommunikativ, adekvat. Huden er blek. Hemodynamikken er stabil. Fra laboratoriedata trekker normokrom anemi oppmerksomhet. Når du utfører endoskopi i lumen i magen, en moderat mengde "kaffegrut" og mat. Pylorus er farbar, tolvfingertarmen er deformert - langs den øvre veggen er det kompresjon fra utsiden opp til 2/3 av lumen uten tegn på uavhengig eller transmisjonspulsering, på toppen av hvilken en ulcerøs defekt opp til 0,5 cm i størrelse med fibrin i bunn bestemmes.

Ultralyd av bukhulen i projeksjonen av pylorusseksjonen og tolvfingertarmen avslører en volumetrisk dannelse av en heterogen ekkostruktur, 56x36x57 mm i størrelse. Med CDI er formasjonen avaskulær, overføringspulsasjonen bestemmes, distalt for formasjonen er den vanlige leverarterien.

Datatomografi av bukhulen med boluskontrastforsterkning i henhold til standard 3-faseprotokoll avslørte utvidelsen og kronglete av grenene til cøliakistammen: den vanlige leverarterien (til nivået av leverporten) opp til 15 mm , fortykkelse av veggene opp til 5 mm, miltarterie opp til 11 mm med fortykningsvegger opp til 13 mm. I området av duodenalpæren bestemmes en rund formasjon opp til 35 mm, som skyver tarmen tilbake, ikke separerbar langs dorsalkonturen fra leverarterien. I den forsinkede fasen er det en liten akkumulering av kontrast ved formasjonskapselen. I lumen i magen og tynntarmen bestemmes flere viklinger på bakgrunn av kontrasterende innhold.

Konklusjon: "ruptur av fusiform aneurisme i den vanlige leverarterie med gjennombrudd av blod inn i magen eller tolvfingertarmen."

Etter avtale ble pasienten overført til en spesialisert institusjon, hvor det, som følge av tilbakefall av kraftig gastrointestinal blødning, utføres en operasjon i henhold til nødindikasjoner.

Intraoperativt ble det funnet en aneurismedilatasjon av leverarterien opp til 5-6 cm i opptil 5 cm, som ender ved bifurkasjonsstedet. Under revisjonen ble det funnet at det er en defekt i aneurismeveggen langs den nedre kanten, som strekker seg til den bakre veggen av magen i pylorusregionen og de første delene av tolvfingertarmen med dannelse av en "datter" falsk aneurisme opptil 4 cm, laget med gamle og ferske bunter. En ekte aneurisme i den vanlige leverarterien ble resekert. Den vanlige leverarterien ble podet med en 10 mm GORE-TEX-protese. Hulrommet til den falske aneurismen er tamponert med en tråd av det større omentum. Forløpet av den postoperative perioden uten komplikasjoner. Pasienten ble skrevet ut den 17. dagen i tilfredsstillende tilstand.

Konklusjon.

Aneurismer i leverarteriene er en sjelden patologi, og gitt mangelen og uskarpheten i det kliniske bildet, er det nødvendig å bruke hele det tilgjengelige komplekset av strålingsavbildningsmetoder for å identifisere og verifisere denne patologien. Rekkefølgen for anvendelse av forskningsmetoder bør svare til økningen i deres invasivitet. Ultralydundersøkelse på et tidlig stadium gjør det mulig å diagnostisere en aneurisme og vurdere fartøyet som er kilden uten strålingseksponering for pasienten. Den diagnostiske nøyaktigheten til datatomografi er sammenlignbar med informasjonsinnholdet i tradisjonell angiografi og gjør det ikke bare mulig å klargjøre forholdet mellom aneurismen og de omkringliggende strukturene, men også å vurdere tilstanden til det omkringliggende vevet, som et resultat av at det er rimelig. å bruke det som neste trinn i den diagnostiske prosessen, ikke bare for å avklare diagnosen, men også for å planlegge volumet av kirurgisk behandling.

Endovaskulær røntgenbehandling er en effektiv metode som gjør det mulig å oppnå en pålitelig utelukkelse av en aneurisme fra blodet, typen intervensjon avhenger av de topografiske og anatomiske egenskapene til aneurismen.

Utidig diagnose av denne patologien truer med alvorlige komplikasjoner opp til et dødelig utfall.

Interessen for den presenterte kliniske observasjonen skyldes, etter vår mening, den sjeldne forekomsten av patologi og troverdigheten til dataene som er oppnådd ved bruk av ultralyd og datatomografi.

Litteratur

Huang Y. K., Hsieh H. C., Tsai F. C., Chang S. H., Lu M. S. Visceral arterieaneurisme: risikofaktoranalyse og terapeutisk mening. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33:293-301.
Lesnyak VN, Kemezh Yu. V., Ermicheva A. Yu. CT-diagnose av aneurismer av de viscerale grenene av abdominal aorta. Russian Electronic Journal of Radiation Diagnostics 1: 65-70.
Guida P. M., Moore S. W. Aneurisme i leverarterien. Rapport om fem saker med kort gjennomgang av tidligere rapporterte saker. Kirurgi 1966; 60:299-310.
Crisp E. A Treatise on the Structure, Diseases and Injuries of the Blood-Cars With statistic deductions, etc. John Churchil 1847;
Friedenwald J., Tannenbaum K. Aneurisme av leverarterie. American Journal of the Medical Sciences 1923; 11-28.
Oser L., von Neusser E., Quincke H. I., Hoppe-Seyler G. K. F. Sykdommer i leveren, bukspyttkjertelen og suprarenale kapsler:. Sanders 1905;
Hale-White W. Vanlige lidelser i leveren. Nisbet 1908;
Messina L.M., Shanley C.J. Viscerale arterieaneurismer. Surgical Clinics of North America 1997; 77:425-442.
Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Hepatisk arterieaneurisme som årsak til obstruktiv gulsott. Doktor 2007; 12:65-67.
Kehr H. Der erste Fall von erfolgreicher Unterbindung der Arteria hepatica propria wegen Aneurysma. Munchen Med Wschr 1903; 1: 1861-1863.
Gordon-Taylor G. Sjelden årsak til alvorlig gastrointestinal blødning. Britisk medisinsk tidsskrift 1943; 1:504.
Siew S. Aneurisme i leverarterien; rapport om en sak og gjennomgang av litteratur. S Afr J Clin Sci 1952; 3:143-153.
Barnett W. O., Wagner J. A. Aneurisme i leverarterien årsak til uklar abdominal blødning. Annals of surgery 1953; 137:561.
Curran F. T., Taylor S. A. Hepatisk arterieaneurisme. Postgrad Med J 1986; 62:957-959.
Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y., Iryou Y., Yamashita Y. Ikke-operativ behandling av ubrutt visceral arterie aneurismer: behandling ved transkateterspiral embolisering. J Vasc Surg 2008; 47:1212-1219.
Kvashnin A. I., Atamanov S. A., Melnik A. V., Bykov O. A., Pomkin A. A., Shirkin M. G. Endovaskulær reduksjon av en falsk aneurisme i den riktige leverarterien. Klinisk tilfelle. International Journal of Interventional Cardioangiology.
Abbas M. A., Fowl R. J., Stone W. M., Panneton J. M., Oldenburg W. A., Bower T. C. et al. Hepatisk arterieaneurisme: faktorer som forutsier komplikasjoner. J Vasc Surg 2003; 38:41-45.
Shanley C. J., Shah N. L., Messina L. M. Vanlige splanchniske arterieaneurismer: milt, lever og cøliaki. Ann Vasc Surg 1996; 10:315-322.
Sachdev-Ost U. Viscerale arterieaneurismer: gjennomgang av gjeldende behandlingsalternativer. Mt Sinai J Med 2010; 77:296-303.
O "Driscoll D., Olliff S.P., Olliff J.F. Hepatisk arterieaneurisme. Br J Radiol 1999; 72: 1018-1025.
Man C. B., Behranwala K. A., Lennox M. S. Brudd leverarterie-aneurisme som presenterer seg som magesmerter: en saksrapport. Saker J 2009; 2:8529.
Huang C-T, Chiu C-Y, Chen K-H, Lee T-H. En vanlig hepatisk arterie-aneurisme som etterligner en duodenal submukosal svulst som presenterer seg som øvre gastrointestinal blødning: en saksrapport. J Int Med Taiwan 2010; 21:56-61.
Shaw J. F. Hepatiske arterieaneurismer. Br J Hosp Med 1982; 28:407-409.
Chung Tsui. C. H. En vanlig hepatisk arterie-aneurisme som etterligner en duodenal submukosal svulst som presenterer seg som øvre gastrointestinal blødning: en saksrapport. 2010; 51-56.
Athey P. A., Sax S. L., Lamki N, Cadavid G. Sonografi i diagnostisering av leverarterieaneurismer. AJR Am J Roentgenol. 1986; 147:725-727.
Saad N. E., Saad W. E., Davies M. G., Waldman D. L., Fultz P. J., Rubens D. J. Pseudoaneurismer og rollen til minimalt invasive teknikker i behandlingen av dem. Radiographics 2005; S173-189.
Katyal S., Oliver J. H., 3rd, Buck D. G., Federle M. P. Deteksjon av vaskulære komplikasjoner etter levertransplantasjon: tidlig erfaring med multislice CT-angiografi med volumgjengivelse. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175: 1735-1739.
Molina J. A., Benito Santamaría V., Guerrero R., Babun Y. Spektrum av CT Angiografi Funn av pseudoaneurisme. ECR 2013;
Soto J.A., Munera F., Morales C., Lopera J.E., Holguin D., Guarin O. et al. Fokale arterielle skader av de proksimale ekstremiteter: spiralformet CT arteriografi som den første diagnosemetoden. Radiologi 2001; 218:188-194.
Zatevakhin I. I., Tsitsiashvili M. Sh., Zolkin V. N., Sideltseva A. A. Ruptur av en aneurisme i leverarterien med dannelse av en duodenal fistel.
Carr S. C., Mahvi D. M., Hoch J. R., Archer C. W., Turnipseed W. D. Visceral arterie aneurisme ruptur. J Vasc Surg 2001; 33:806-811.
Wojtaszek M. Håndtering av viscerale arterieaneurismer. Endovaskulær i dag. 2013; 10:77-81.
Tarazov P. G., Ryzhikov V. K., Polysalov V. N., Prozorovsky K. V., Polikarpov A. A. Mislykket embolisering av vanlig leverarterieaneurisme. Kirurgi 1998; 8:54-55.
Timerbulatov V. M., Timerbulatov M. V., Ishmetov V. Sh., Chudnovets L. G., Mustafakulov U. S. Aneurismer av de viscerale arteriene i bukhulen. Klinisk og eksperimentell kirurgi.
Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Hepatisk arterieaneurisme som årsak til obstruktiv gulsott.