... diagnosen av enhver infeksjonssykdom er basert på en sammenligning av epidemiologiske, kliniske og laboratoriedata, og en overdrivelse av verdien av en av gruppene av disse dataene kan føre til diagnostiske feil.
Diagnose av HIV-infeksjon omfatter to stadier:
Jeg scene - fastslå det faktiske faktumet av HIV-infeksjon
;
II scene - bestemmelse av sykdomsstadiet
.
ETABLERER FAKTUM OM infeksjon med HIV
Etablering av selve HIV-infeksjonen (det vil si å identifisere HIV-infiserte personer), inkluderer på sin side også to stadier:
jeg iscenesetter- koblet immunosorbentanalyse(HVIS EN): ELISA-metoden er screening (selektiv) - seleksjon av antagelig infiserte individer, det vil si at dens formål er å identifisere mistenkelige individer og sile ut friske individer; antistoffer mot HIV påvises ved hjelp av andre antistoffer mot de ønskede antistoffene (antistoffer mot andre antistoffer). Disse "hjelper" antistoffene er merket med et enzym. Alle screeningtester må være høysensitive for ikke å gå glipp av pasienten. På grunn av dette er deres spesifisitet ikke veldig høy, det vil si at ELISA kan gi en positiv respons ("sannsynligvis syk") hos uinfiserte mennesker (for eksempel hos pasienter med autoimmune sykdommer: revmatisme, systemisk lupus erythematosus, etc.). Hyppigheten av falske positive resultater ved bruk av ulike testsystemer varierer fra 0,02 til 0,5 %. Hvis en persons ELISA ga et positivt resultat, er det nødvendig å undersøke videre for å bekrefte faktumet av HIV-infeksjon. Når du utfører ELISA i 3-5% av tilfellene, er falske negative resultater mulig - hvis infeksjonen har oppstått relativt nylig og nivået av antistoffer fortsatt er svært lavt, eller i det terminale stadiet av sykdommen, preget av alvorlig skade på immunsystem med et dypt brudd på antistoffdannelsesprosessen. Derfor, i nærvær av data som indikerer kontakt med HIV-infiserte personer, utføres gjentatte studier vanligvis etter 2 til 3 måneder.
II trinn - immunblotting(i Western Blot-modifikasjon, Western Blot): er en mer kompleks metode og tjener til å bekrefte infeksjonen. Denne metoden oppdager ikke komplekse antistoffer mot HIV, men antistoffer mot dets individuelle strukturelle proteiner (p24, gp120, gp41, etc.). Resultatene av immunblotting anses som positive hvis antistoffer mot minst tre proteiner påvises, hvorav det ene er kodet av env-genene, det andre av gag-genene og det tredje av pol-genene. Hvis det påvises antistoffer mot ett eller to proteiner, anses resultatet som tvilsomt og krever bekreftelse. I de fleste laboratorier stilles diagnosen HIV-infeksjon dersom antistoffer mot proteinene p24, p31, gp4l og gpl20/gp160 påvises samtidig. Essensen av metoden: viruset blir ødelagt til komponenter (antigener), som består av ioniserte aminosyrerester, og derfor har alle komponenter en daggry som er forskjellig fra hverandre; deretter, ved hjelp av elektroforese (elektrisk strøm), fordeles antigenene på overflaten av stripen - hvis det er antistoffer mot HIV i testserumet, vil de samhandle med alle grupper av antigener, og dette kan påvises.
Bør huskes at antistoffer mot HIV vises hos 90-95 % av smittede innen 3 måneder etter smitte, hos 5-9 % av smittede oppstår antistoffer mot HIV etter 6 måneder og hos 0,5-1 % av smittede vises antistoffer mot HIV senere terminer. I AIDS-stadiet kan antallet antistoffer reduseres, opp til fullstendig forsvinning.
I immunologi finnes det noe som "serologisk vindu" - perioden fra infeksjon til opptreden av et slikt antall antistoffer som kan påvises. For HIV varer denne perioden vanligvis fra 2 til 12 uker, i sjeldne tilfeller lenger. Under det "serologiske vinduet" er en person frisk ifølge tester, men faktisk er han smittet med HIV. Det er fastslått at HIV-DNA kan være i det menneskelige genomet i minst tre år uten tegn til aktivitet og antistoffer mot HIV (markører for HIV-infeksjon) vises ikke.
I løpet av denne perioden ("serologisk vindu") er det mulig å identifisere en HIV-smittet person og til og med 1-2 uker etter infeksjon ved hjelp av polymerase kjedereaksjon(PCR). Dette er en ekstremt sensitiv metode - teoretisk kan 1 DNA per 10 ml medium påvises. Essensen av metoden er som følger: ved hjelp av en polymerasekjedereaksjon oppnås mange kopier av en nukleinsyre (et virus er en nukleinsyre - DNA eller RNA - i en proteinkappe), som deretter oppdages ved bruk av merkede enzymer eller isotoper , samt av en karakteristisk struktur. PCR er en kostbar diagnostisk metode, så den brukes ikke til screening og rutinemessig.
BESTEMMELSE AV SYKDOMMENS STAD
I hjertet av AIDS er, først av alt, ødeleggelsen av T-lymfocytter-hjelpere, preget av monoklonale antistoffer - differensieringsklynger - som CD4. I denne forbindelse er diagnostisering og overvåking av utviklingen av sykdommen umulig uten kontroll av T-hjelper-subpopulasjonen, som mest hensiktsmessig utføres ved hjelp av en lasercellesorterer.
For mild HIV-infeksjon antall T-lymfocytter er en ekstremt variabel indikator. Generelt er en reduksjon i antall CD4-celler (absolutt og relativ) funnet hos individer hvis HIV-infeksjon oppsto for minst ett år siden. På den annen side, i de tidlige stadiene av infeksjon, økes ofte antall T-suppressorer (CD8) kraftig både i det perifere blodet og i forstørrede lymfeknuter.
Med alvorlig AIDS de aller fleste pasienter har et redusert totalt antall T-lymfocytter (mindre enn 1000 per 1 μl blod, inkludert CD4-lymfocytter - mindre enn 22 per 1 μl, mens den absolutte verdien av CD8-innholdet holder seg innenfor normalområdet). Følgelig er CD4/CD8-forholdet kraftig redusert. Responsen til T-lymfocytter in vitro på standard antigener og mitogener reduseres i strengt samsvar med det relativt reduserte CD4-tallet.
For avansert AIDS karakterisert ved generell lymfopeni, nøytropeni, trombocytopeni (henholdsvis en reduksjon i antall lymfocytter, nøytrofiler og blodplater), anemi. Disse endringene kan være et resultat av sentral hemming av hematopoiesis på grunn av nederlaget av hematopoietiske organer av viruset, samt autoimmun ødeleggelse av cellesubpopulasjoner i periferien. I tillegg er AIDS preget av en moderat økning i mengden gammaglobuliner med en dominerende økning i innholdet av IgG. Pasienter med alvorlige symptomer på AIDS har ofte forhøyede nivåer av IgA. I noen stadier av sykdommen øker nivået av slike AIDS-markører som 1-mikroglobulin, syrestabilt interferon, 1-thymosin betydelig. Det samme skjer med utskillelsen av fritt neopterin, en metabolitt av makrofager. Det er ennå ikke mulig å vurdere den relative betydningen av hver av de listede testene, hvor antallet øker stadig. Derfor bør de vurderes i samspill med markører for HIV-infeksjon, både immunovirologiske og cytologiske. En klinisk blodprøve er preget av leukopeni, lymfopeni (henholdsvis en reduksjon i antall leukocytter og lymfocytter).
Trinn 1 - " inkubasjonsstadiet»
- antistoffer mot HIV er ikke påvist ennå; diagnosen HIV-infeksjon på dette stadiet er laget på grunnlag av epidemiologiske data og må laboratoriebekreftes ved påvisning av humant immunsviktvirus, dets antigener, HIV-nukleinsyrer i pasientens blodserum;
Trinn 2 - " stadium av innledende manifestasjoner»
- i denne perioden er det allerede produksjon av antistoffer:;
Trinn 2A - " asymptomatisk»
- HIV-infeksjon manifesteres bare ved produksjon av antistoffer;
2B scene - " akutt HIV-infeksjon uten sekundær sykdom»
- i blodet til pasienter, lymfocytter med bred plasma - "mononukleære celler" kan påvises og en forbigående reduksjon i nivået av CD4-lymfocytter observeres ofte (akutt klinisk infeksjon forekommer hos 50-90 % av infiserte individer i de første 3 måneder etter infeksjon; begynnelsen av perioden med akutt infeksjon er som regel foran serokonversjon, dvs. utseendet av antistoffer mot HIV);
2B scene - " akutt HIV-infeksjon med sekundære sykdommer»
- på bakgrunn av en reduksjon i nivået av CD4-lymfocytter og den resulterende immunsvikt, vises sekundære sykdommer av forskjellige etiologier (tonsillitt, bakteriell og pneumocystis lungebetennelse, candidiasis, herpesinfeksjon, etc.);
Trinn 3 - " latent»
- som respons på utviklingen av immunsvikt, modifiseres immunresponsen i form av overdreven reproduksjon av CD4-celler, etterfulgt av en gradvis reduksjon i nivået av CD4-lymfocytter, i gjennomsnitt med en hastighet på 0,05-0,07x109/l per år ; antistoffer mot HIV finnes i blodet;
Trinn 4 - " stadium av sekundære sykdommer»
- uttømming av CD4-lymfocytter, konsentrasjonen av antistoffer mot viruset reduseres betydelig (avhengig av alvorlighetsgraden av sekundære sykdommer, skilles stadier 4A, 4B, 4C);
Trinn 5 - " terminaltrinn»
- typisk en reduksjon i antall CD4-celler under 0,05x109/l; konsentrasjonen av antistoffer mot viruset er betydelig redusert eller antistoffer kan ikke påvises.
Ved diagnostisering av HIV-infeksjon brukes 4 grupper av metoder:
1. Bestemmelse av tilstedeværelsen av et virus, dets antigener eller RNA-kopier i materialer fra en pasient eller HIV-infisert
2. Serologisk diagnostikk basert på påvisning av spesifikke antistoffer mot overflate (gp 120 og gp 41) og interne (s 18 og s 24) HIV-proteiner.
3. Identifikasjon av patognomoniske (spesifikke) for HIV-infeksjonsforandringer i immunsystemet.
4. Laboratoriediagnostikk av opportunistiske infeksjoner (AIDS-assosierte sykdommer).
1. Virologisk diagnostikk. Materialet for HIV-isolering er blod T-lymfocytter, benmargsleukocytter, lymfeknuter, hjernevev, spytt, sæd, cerebrospinalvæske og blodplasma. Det resulterende materialet brukes til å infisere en kontinuerlig kultur av T-lymfocytter (H9). Indikasjon på HIV i cellekultur utføres ved CPP (dannelse av simplaster), samt ved immunfluorescens, elektronmikroskopi, ved uttalt revers transkriptaseaktivitet. Moderne forskningsmetoder gjør det mulig å oppdage en infisert lymfocytt per 1000 celler.
Påvisning av virale antigener i infiserte T-lymfocytter utføres ved bruk av monoklonale antistoffer
De siste årene har bestemmelse av antall HIV-RNA-kopier i blodplasma ved polymerasekjedereaksjon (PTCR)-metoden, den såkalte virusmengden, vært avgjørende for å bestemme prognose og alvorlighetsgrad av HIV-infeksjon. Hvis hos pasienter som ikke mottar terapi, er virusmengden under deteksjonsgrensen (dette er mindre enn 5000 kopier av HIV RNA i 1 ml plasma), indikerer dette ingen progresjon eller langsom progresjon. Graden av infeksjon er minimal. En høy virusmengde (mer enn 10 000 RNA-kopier i 1 ml plasma) hos pasienter med mindre enn 300 CO4-lymfocytter i 1 µl indikerer alltid sykdomsforløpet.
2. Serologisk diagnose. Det er for tiden den mest populære.
Materiale å utforske: 5 ml. heparinisert blod, som kan oppbevares i kjøleskap i 6-8 timer før levering til laboratoriet, men ikke fryses.
For formålet med serologisk diagnose av AIDS, brukes primært enzymkoblede immunsorbentanalysemetoder med standard enzymbundne immunosorbentanalyser (ELISA). Dette er en screeningsmetode. Operasjonsprinsippet er basert på det klassiske prinsippet om direkte ELISA. Immunosorbent er polystyrentabletter med immobilisert inaktivert virusspesifikt antigen hentet fra HIV eller syntetisk. Deretter tilsettes det testede serumet i fortynning. Inkubering utføres i brønner med antigen. Etter binding av AG til AT, vaskes ubundne proteiner tre ganger, og deretter tilsettes et konjugat av antistoffer mot humane immunglobuliner med en enzymmerking til brønnene. Dannelsen av et spesifikt AG + AT-kompleks oppdages ved å introdusere et substrat for enzymet (en løsning av ortofenylendiamin og hydrogenperoksid). Som et resultat endres fargen på mediet i forhold til mengden antistoffer. Resultatene av studien tas i betraktning på et spektrofotometer. Blodsera som har virusspesifikke antistoffer i henhold til ELISA bør undersøkes videre ved immunblotting.
Immunblotting er en bekreftende test, da den oppdager antistoffer mot ulike HIV-proteiner. Den er basert på foreløpig fraksjonering etter molekylvekt (separasjon) av HIV-proteiner ved polyakrylamidgelelektroforese etterfulgt av overføring av antigener til en nitrocellulosemembran. Testserumet påføres deretter membranen. I dette tilfellet danner spesifikke antistoffer et kompleks med et spesifikt antigen (gp.120, gp.41, s.24, s.18). Den siste fasen av studien er påvisning av antistoffer mot ulike HIV-proteiner. For å gjøre dette tilsettes antistoffer mot humane proteiner merket med et enzym eller en radioisotopmerke til systemet. I pasientens serum påvises (eller ikke påvises) virusspesifikke antistoffer mot alle eller de fleste av HIV-antigenene.
3. Studier av immunstatus. Tar sikte på å identifisere:
1) reduksjon i forholdet mellom CD4 / CD8-celler (i N 2 og >, med AIDS - 0,5 og<);
2) reduksjon i innholdet av CD4-celler (<200 клеток/мл.);
3) tilstedeværelsen av et av laboratorietegnene, inkludert anemi, leukopeni, trombocytopeni, lymfopeni;
4) økning i konsentrasjonen av Ig A og Ig G i blodserumet;
5) reduksjon i responsen av blastgranulering av lymfocytter til mitogener;
6) fravær av GTZ-hudreaksjon på flere antigener;
7) økning i nivået av sirkulerende immunkomplekser.
Forebygging av HIV-infeksjon
Sanitære og epidemiologiske regler
SP 3.1.5. 2826-10
I. Anvendelsesområde
1.1. Disse sanitære og epidemiologiske reglene (heretter referert til som sanitærreglene) fastsetter de grunnleggende kravene for et sett med organisatoriske, terapeutiske, profylaktiske, sanitære og anti-epidemitiltak, hvis implementering sikrer forebygging av fremveksten og spredningen av HIV-infeksjon .
1.2. Overholdelse av sanitærregler er obligatorisk for innbyggere, individuelle gründere og juridiske personer.
1.3. Kontroll over implementeringen av disse sanitære og epidemiologiske reglene utføres av organene som utøver statlig sanitær og epidemiologisk tilsyn.
II. Brukte forkortelser
| ARV-medisiner | antiretrovirale legemidler |
| KUNST | antiretroviral terapi |
| AG | antigener |
| PÅ | antistoffer |
| HAART | svært aktiv antiretroviral terapi |
| VBI | nosokomial infeksjon |
| VG | viral hepatitt |
| HIV | AIDS-virus |
| HVEM | Verdens Helseorganisasjon |
| DI | konfidensintervall |
| ER | immunblotting |
| IP | HIV-proteasehemmere |
| STI | seksuelt overførbare infeksjoner |
| ELISA | koblet immunosorbentanalyse |
| DAC | kommersielle sexarbeidere |
| LIA | lineær blotting |
| LPO | medisinsk organisasjon |
| MSM | menn som har sex med menn |
| NRTI | HIV-nukleosid revers transkriptasehemmere |
| NNRTI | ikke-nukleosid HIV revers transkriptasehemmere |
| NAT | nukleinsyreamplifikasjon |
| OI | opportunistiske infeksjoner |
| PCR | polymerase kjedereaksjon |
| PIN-kode | sprøytebrukere |
| RNA | ribonukleinsyre |
| AIDS | ervervet immunsviktsyndrom |
| CD4 | celler som bærer CD4-cellereseptoren på overflaten |
III. Generelle bestemmelser
3.1. HIV-infeksjon– humant immunsviktvirussykdom er en antroponotisk smittsom kronisk sykdom karakterisert ved en spesifikk skade på immunsystemet, som fører til dens sakte ødeleggelse inntil dannelsen av ervervet immunsviktsyndrom (AIDS), ledsaget av utvikling av opportunistiske infeksjoner og sekundære ondartede neoplasmer.
3.2. Diagnosen HIV-infeksjon er etablert på grunnlag av epidemiologiske, kliniske og laboratoriedata.
3.3. AIDS er en tilstand som utvikler seg på bakgrunn av HIV-infeksjon og er preget av utseendet til en eller flere sykdommer klassifisert som AIDS-indikator. AIDS er et epidemiologisk konsept og brukes til epidemiologisk overvåking av HIV-infeksjon.
3.4. Årsaken til HIV-infeksjon, humant immunsviktvirus, tilhører lentivirus-underfamilien av retrovirusfamilien. Det finnes to typer virus: HIV-1 og HIV-2.
3.5 Kilden til HIV-infeksjon er personer som er smittet med HIV på alle stadier av sykdommen, inkludert i inkubasjonsperioden.
3.6. Mekanisme og overføringsfaktorer.
3.6.1. HIV-infeksjon kan overføres gjennom både naturlige og kunstige smittemekanismer.
3.6.2. Den naturlige mekanismen for HIV-overføring inkluderer:
3.6.2.1. Kontakt, som er realisert hovedsakelig under samleie (både homo- og heteroseksuell) og ved kontakt av slim- eller såroverflaten med blod.
3.6.2.2. Vertikal (infeksjon av et barn fra en HIV-infisert mor: under graviditet, fødsel og amming.)
3.7.3. Den kunstige overføringsmekanismen inkluderer:
3.7.3.1. Kunstig i ikke-medisinske invasive prosedyrer, inkludert intravenøs bruk av medikamenter (bruk av sprøyter, kanyler, annet injeksjonsutstyr og materialer), tatovering , når du utfører kosmetiske, manikyr- og pedikyrprosedyrer med ikke-sterile instrumenter .
3.7.3.2. Kunstig i invasive intervensjoner i LPO. HIV-infeksjon kan oppstå ved transfusjon av blod, dets komponenter, transplantasjon av organer og vev, bruk av donorsæd, donormorsmelk fra en HIV-infisert donor, samt gjennom medisinske instrumenter for parenterale intervensjoner, medisinsk utstyr kontaminert med HIV og ikke behandlet i samsvar med kravene i forskriftsdokumenter.
3.8. Hovedfaktorene for patogenoverføring er menneskelige biologiske væsker (blod, blodkomponenter, sæd, vaginal utflod, morsmelk).
3.9. De viktigste gruppene som er sårbare for HIV-infeksjon er sprøytebrukere (IDU), kommersielle sexarbeidere (CSW), menn som har sex med menn (MSM). Klienter av sexarbeidere, seksualpartnere til sprøytebrukere, fanger, hjemløse barn, personer med et stort antall seksualpartnere, migrerende befolkninger (lastebilsjåfører, sesongarbeidere, inkludert utenlandske statsborgere som jobber på rotasjonsbasis og andre) har økt risiko for å få smitter av HIV. , folk som misbruker alkohol og ikke-injeksjonsmidler, fordi under påvirkning av psykoaktive stoffer er det mer sannsynlig at de utøver farligere seksuell atferd.
3.10. Klinisk forløp av HIV-infeksjon uten antiretroviral behandling.
3.10.1. Inkubasjonstid
Inkubasjonsperioden for HIV-infeksjon - dette er perioden fra infeksjonsøyeblikket til kroppens respons på introduksjonen av viruset (opptreden av kliniske symptomer eller produksjon av antistoffer) er vanligvis 2-3 uker, men kan bli forsinket opp til 3-8 måneder, noen ganger opptil 12 måneder. I denne perioden blir antistoffer mot HIV ikke oppdaget hos en infisert person, noe som øker risikoen for overføring av infeksjon fra ham i nosokomiale foci, inkludert under transfusjon av blod og dets komponenter.
3.10.2. Akutt HIV-infeksjon.
Hos 30-50 % av de smittede vises symptomer på akutt HIV-infeksjon, som er ledsaget av forskjellige manifestasjoner: feber, lymfadenopati, erytematøst-makulopapulært utslett i ansiktet, bagasjerommet, noen ganger på ekstremitetene, myalgi eller artralgi, diaré, hodepine, kvalme og oppkast, leverforstørrelse og milt, nevrologiske symptomer. Disse symptomene vises på bakgrunn av høy virusmengde i ulike kombinasjoner og har varierende alvorlighetsgrad. I sjeldne tilfeller, allerede på dette stadiet, kan det utvikles alvorlige sekundære sykdommer som fører til pasientens død. I denne perioden øker frekvensen av appeller fra smittede til helseinstitusjoner; risikoen for overføring av infeksjon er høy, på grunn av den store mengden virus i blodet.
3.10.3. subklinisk stadium.
Varigheten av det subkliniske stadiet er gjennomsnittlig 5–7 år (fra 1 til 8 år, noen ganger mer), det er ingen andre kliniske manifestasjoner enn lymfadenopati. På dette stadiet, i fravær av manifestasjoner, er den infiserte personen en kilde til infeksjon i lang tid. I løpet av den subkliniske perioden fortsetter HIV å formere seg og antall CD4-lymfocytter i blodet synker.
3.10.4. Stadium av sekundære sykdommer.
På bakgrunn av økende immunsvikt oppstår sekundære sykdommer (smittsomme og onkologiske). Sykdommer av infeksjoner av viral, bakteriell, soppnatur går først ganske gunstig og stoppes av konvensjonelle terapeutiske midler. I utgangspunktet er dette hovedsakelig lesjoner i hud og slimhinner, deretter organ- og generaliserte lesjoner, som fører til pasientens død.
3.11. Antiretroviral terapi (ART) er en etiotropisk terapi for HIV-infeksjon. På det nåværende stadiet eliminerer ikke ART HIV fullstendig fra pasientens kropp, men stopper reproduksjonen av viruset, noe som fører til gjenoppretting av immunitet, forebygging av utvikling eller regresjon av sekundære sykdommer, bevaring eller gjenoppretting av pasientens arbeidsevne og forebygging av hans død. Effektiv antiretroviral behandling er også et forebyggende tiltak som reduserer risikoen for pasienten som smittekilde.
IV. Laboratoriediagnose av HIV-infeksjon
4.1. Laboratoriediagnose av HIV-infeksjon er basert på påvisning av antistoffer mot HIV og virale antigener, samt, i spesielle tilfeller, påvisning av HIV proviralt DNA og HIV viralt RNA (hos barn i det første leveåret).
4.2. Laboratoriestudier for diagnostisering av HIV-infeksjon utføres i institusjoner i det statlige, kommunale eller private helsevesenet på grunnlag av en sanitær og epidemiologisk konklusjon og en lisens gitt på den måten som er fastsatt i lovgivningen i Den russiske føderasjonen.
4.3. Standardmetoden for laboratoriediagnose av HIV-infeksjon er bestemmelse av antistoffer/antigener mot HIV ved hjelp av ELISA. Bekreftende tester (immun, lineær blot) brukes for å bekrefte HIV-resultater.
4.4. Diagnostisk algoritme for testing for tilstedeværelse av antistoffer mot HIV:
4.4.1. På første trinn (screeningslaboratorium).
Hvis et positivt resultat oppnås i ELISA, utføres analysen fortløpende 2 ganger til (med samme serum og i samme testsystem, det andre serumet forespørres bare hvis det er umulig å sende det første serumet for videre testing) . Hvis to positive resultater oppnås av tre ELISA-tester, anses serumet som primært positivt og sendes til referanselaboratoriet (Laboratoriet for diagnostisering av HIV-infeksjon ved Senter for forebygging og kontroll av AIDS) for videre forskning.
4.4.2. På andre trinn (referanselaboratorium).
Primært positivt serum undersøkes på nytt i ELISA i et andre testsystem fra en annen produsent, som skiller seg fra det første i sammensetningen av antigener, antistoffer eller testformat valgt for bekreftelse. Hvis et negativt resultat oppnås, undersøkes serumet på nytt i et tredje testsystem fra en annen produsent, som skiller seg fra det første og andre når det gjelder antigensammensetning, antistoffer eller testformat. Hvis et negativt resultat oppnås (i det andre og tredje testsystemet), utstedes en konklusjon om fravær av antistoffer mot HIV. Ved mottak av et positivt resultat (i det andre og/eller tredje testsystemet), må serumet undersøkes i en immun eller lineær blott. Resultatene oppnådd i bekreftelsestesten tolkes som positive, ubestemte og negative.
4.4.2.1. For å sikre kontroll og regnskapsføring av studier, bør referansediagnostikk utføres i samme fag i Den russiske føderasjonen der screeningundersøkelsen ble utført i laboratoriet til et autorisert spesialisert helseinstitusjon som utfører organisatorisk og metodisk arbeid med diagnostikk. , terapeutiske, forebyggende og anti-epidemiske tiltak for HIV-infeksjon og samtidige sykdommer.
Referansediagnostikk kan også utføres ved FGUN, på grunnlag av hvilken de føderale og distriktssentrene for forebygging og kontroll av AIDS fungerer, og ved FGU Republican Clinical Infectious Diseases Hospital (St. Petersburg).
4.4.3. Positive (positive) er prøver som påviser antistoffer mot 2 av 3 HIV-glykoproteiner (env, gag, pol).
4.4.4. Sera anses som negative (negative) der antistoffer mot ingen av antigenene (proteinene) til HIV blir oppdaget eller det er en svak reaksjon med p18-proteinet.
4.4.5. Sera anses som ubestemte (tvilsomme) der antistoffer mot ett HIV-glykoprotein og/eller eventuelle HIV-proteiner påvises. Når et ubestemt resultat oppnås med en proteinprofil som inkluderer p25-kjerneproteiner (gag), utføres en test for å diagnostisere HIV-2.
4.4.6. Ved mottak av et negativt og tvilsomt resultat i en immun eller lineær blot, anbefales det å undersøke serumet i et testsystem for bestemmelse av p24-antigen eller HIV-DNA/RNA. Hvis p24-antigenet eller HIV-DNA/RNA ble påvist, utføres en andre undersøkelse i immun- eller lineærblotten 2, 4, 6 uker etter det første ubestemte resultatet.
4.4.7. Hvis et ubestemt resultat oppnås, utføres gjentatte tester for antistoffer mot HIV ved immun eller lineær blott etter 2 uker, 3 og 6 måneder. Hvis negative resultater oppnås i ELISA, er det ikke nødvendig med ytterligere forskning. Dersom det 6 måneder etter første undersøkelse igjen oppnås ubestemte resultater, og pasienten ikke har risikofaktorer for infeksjon og kliniske symptomer på HIV-infeksjon, anses resultatet som falskt positivt. (Hvis det er epidemiologiske og kliniske indikasjoner, gjentas serologiske studier som foreskrevet av behandlende lege eller epidemiolog).
4.5. Ulike tilnærminger brukes til å diagnostisere HIV-infeksjon hos barn under 18 måneder født av HIV-infiserte mødre på grunn av tilstedeværelsen av mors antistoffer.
4.5.1. For å diagnostisere HIV-infeksjon hos barn under 12 måneder født av HIV-infiserte mødre, brukes metoder for å identifisere HIV genetisk materiale (DNA eller RNA). Et positivt HIV-DNA- eller HIV-RNA-testresultat i to separate blodprøver fra en baby eldre enn én måned er laboratoriebekreftelse på HIV-infeksjon. Innhenting av to negative testresultater for HIV-DNA eller HIV-RNA i en alder av 1-2 måneder og 4-6 måneder (i fravær av amming) vitner mot tilstedeværelsen av HIV-infeksjon hos barnet, men fjerning av barnet fra apoteket register på grunn av intranatal og perinatal kontakt HIV-infeksjon kan produseres ved alder over 1 år.
4.5.2. Avregistrering for HIV-infeksjon ved 18 måneders alder utføres med samtidig tilstedeværelse av:
- to eller flere negative testresultater for antistoffer mot HIV ved ELISA;
- fravær av alvorlig hypogammaglobulinemi på tidspunktet for blodprøven for antistoffer mot HIV;
- fravær av kliniske manifestasjoner av HIV-infeksjon;
4.5.3. Diagnostisering av HIV-infeksjon hos barn født av HIV-smittede mødre som har fylt 18 måneder, utføres på samme måte som hos voksne.
4.6. Laboratoriediagnose av HIV-infeksjon kan bare utføres ved å bruke sertifiserte standardiserte diagnostiske testsystemer (sett) som er godkjent for bruk på den russiske føderasjonens territorium i samsvar med den etablerte prosedyren.
For å gjennomføre inputkvalitetskontroll av testsystemene som brukes for å oppdage personer infisert med humant immunsviktvirus, brukes standard serapaneler (industristandardprøver) som er godkjent for bruk på foreskrevet måte.
4.7. Dokumentet utstedt av laboratoriet basert på resultatene av studien indikerer navnet på testsystemet, dets utløpsdato, serie, ELISA-resultat (positiv, negativ), immun, lineær blot-resultat (liste over oppdagede proteiner og konklusjon: positiv, negativ, ubestemt). Ved konfidensiell undersøkelse må dokumentet inneholde passdata: fullt navn, full fødselsdato, bostedsadresse, kontingentkode. Ved en anonym undersøkelse merkes dokumentet med en særskilt kode.
4.7.1. Hvis et tvilsomt resultat oppnås i en bekreftende test (immun, lineær blott), utstedes en konklusjon om et ubestemt resultat av studien, og det anbefales å gjenta undersøkelsen av pasienten til statusen er bestemt (etter 3, 6, 12 måneder).
4.8. Enkle/raske HIV-spesifikke antistofftester er tester som kan utføres uten spesialutstyr på mindre enn 60 minutter . Blod, serum, blodplasma og spytt (skraping fra tannkjøttslimhinnen) kan brukes som testmateriale. ).
4.8.1. Bruksområder for enkle/raske tester:
- transslantologi – før du tar donormateriale;
- donasjon – blodundersøkelse, i tilfelle nødtransfusjon av blodprodukter og fravær av donorblod testet for antistoffer mot HIV;
- vertikal forebygging – testing av gravide kvinner med ukjent HIV-status i den prenatale perioden (for å foreskrive medikamentell forebygging av HIV-infeksjon under fødsel);
- post-eksponeringsprofylakse av HIV – testing for HIV i nødstilfeller;
4.8.2. Hver studie for HIV ved bruk av enkle/raske tester må ledsages av en obligatorisk parallell studie av samme porsjon blod ved hjelp av klassiske metoder for ELISA, IB.
4.9. Utstedelse av en konklusjon om tilstedeværelse eller fravær av HIV-infeksjon kun på grunnlag av resultatene av en enkel / rask test er ikke tillatt. Resultatene av enkle/raske tester brukes kun til rettidige beslutninger i nødssituasjoner.
VEDTA
Viseministeren
helse og
sosial utvikling
Den russiske føderasjonen
R.A. Khalfin
10. august 2007 N 5922-РХ
Metodisk brev "Regler for diagnostisering av HIV-infeksjon"
Dette metodologiske brevet ble utarbeidet av departementet for helse og sosial utvikling i Den russiske føderasjonen i samsvar med vilkårene i avtalen mellom Den russiske føderasjonen og Den internasjonale banken for gjenoppbygging og utvikling om et lån for å finansiere prosjektet "Forebygging, diagnose, behandling av tuberkulose og AIDS" N 4687-RU som en del av utarbeidelsen av juridiske og forskriftsmessige handlinger og metodologiske dokumenter om spørsmål om diagnose, behandling, epidemiologisk og atferdsmessig overvåking av HIV / AIDS og samtidige sykdommer (ordre fra Helse- og sosialdepartementet Utvikling av Russland datert 1. april 2006 N 251 "Om etablering av en arbeidsgruppe for utarbeidelse av regulatoriske rettsakter og metodiske dokumenter om diagnostikk, behandling, epidemiologisk og atferdsovervåking av HIV/AIDS og samtidige sykdommer") med deltakelse av den føderale statsinstitusjonen "Federalt vitenskapelig og metodisk senter for forebygging og kontroll av AIDS av Rospotrebnadzor" (akademiker ved det russiske akademiet for medisinske vitenskaper, MD, professor V.V. Pokrovsky, MD O.G.Yurin, kandidat for medisinske vitenskaper N.V.Kozyrina, E.V.Bura vtsov).
Metodebrevet er beregnet på spesialister i medisinske institusjoner som diagnostiserer og behandler pasienter med HIV-infeksjon, samt for praktikanter, kliniske beboere, hovedfagsstudenter innen spesialitetene "infeksjonssykdommer", "hud- og kjønnssykdommer", "obstetrikk og gynekologi" , "urologi", "allmennlege".
Liste over forkortelser
HIV - humant immunsviktvirus
HIV-infeksjon er en sykdom forårsaket av HIV
HBV - viral hepatitt B
HCV - viral hepatitt C
IB - immunblotting
ELISA - enzymimmunanalyse
ICD-10 - International Classification of Diseases, 10. revisjon.
PGL - vedvarende generalisert lymfadenopati
PCR (PCR) - polymerasekjedereaksjon
AIDS - Ervervet immunsviktsyndrom
CD4 - CD4 celler
p24Ag - HIV-antigen - p24
Introduksjon
1. Diagnose av HIV-infeksjon
I henhold til føderal lov av 30. mars 1995 N 35-FZ * "Om forebygging av spredning i den russiske føderasjonen av en sykdom forårsaket av humant immunsviktvirus (HIV-infeksjon)", garanterer staten tilgjengeligheten av medisinske undersøkelser for oppdage HIV-infeksjon, inkludert anonyme, med foreløpig og påfølgende rådgivning ().
________________
*Sannsynligvis en original feil. Det skal stå "N 38-FZ". - Databaseprodusentens notat.
bestemmer at: «En legeundersøkelse utføres i institusjoner i det statlige kommunale og private helsevesenet og omfatter blant annet en passende laboratorieprøve, som utføres på grunnlag av en tillatelse gitt på den måte fastsatt av lovgivning i den russiske føderasjonen"; "Utstedelse av et offisielt dokument om tilstedeværelse eller fravær av HIV-infeksjon hos den undersøkte personen utføres kun av institusjoner i staten eller helsevesenet."
Identifisering av HIV-infeksjon, nærmere bestemt et positivt testresultat for antistoffer mot HIV, er mulig både som følge av en screeningundersøkelse og som følge av at en pasient oppsøker lege for en HIV-test eller med kliniske manifestasjoner som er mistenkelige for HIV-infeksjon.
Etablering av diagnosen HIV-infeksjon utføres av en kliniker gjennom en omfattende vurdering av epidemiologiske data, resultatene av en klinisk undersøkelse og laboratorietester.
Diagnose av HIV-infeksjon inkluderer to påfølgende stadier.
1. Etablere selve diagnosen HIV-infeksjon, det vil si å bestemme tilstanden til HIV-infeksjon.
2. Etablere en detaljert klinisk diagnose, det vil si å bestemme stadiet, arten av forløpet av HIV-infeksjon, tilstedeværelsen av sekundære (utviklet som et resultat av HIV-infeksjon) og samtidige sykdommer, bestemme markører for progresjon av HIV-infeksjon (den nivået av CD4-celler i blodet og nivået av HIV RNA i blodet).
1.1. Etablering av HIV-infeksjon
Epidemiologiske kriterier for diagnostisering av HIV-infeksjon
Det første trinnet i diagnostisering av HIV-infeksjon er å samle inn en epidemiologisk historie og andre epidemiologiske data om pasienten som undersøkes.
Samtidig er det nødvendig å finne ut av pasienten eller fra de medisinske dokumentene han har sendt inn:
- Faktorer som indikerer en svært høy risiko for HIV-infeksjon:
- transfusjon av blod eller blodprodukter, transplantasjon av organer og vev fra en HIV-smittet person;
- fødselen av et barn smittet med HIV av den undersøkte kvinnen.
- Faktorer som indikerer høy risiko for å få HIV:
- fødselen til den undersøkte personen fra en HIV-infisert mor;
- regelmessig ubeskyttet (uten bruk av kondom) seksuell kontakt med en pasient med HIV-infeksjon eller felles parenteralt inntak av psykoaktive stoffer med ham;
- amming av et HIV-infisert barn;
- amming (ved påføring på brystet eller ved bruk av utpresset melk) mating av et barn av en HIV-infisert kvinne.
- Faktorer som indikerer en viss risiko for å få HIV:
- parenterale intervensjoner eller skader utført med instrumenter som muligens er kontaminert med HIV (dvs. parenterale intervensjoner utført i nosokomiale og lignende foci av HIV-infeksjon med parenteral overføring av HIV eller i områder med høyt nivå av HIV-prevalens);
- skade på hud eller slimhinner med et instrument som er kontaminert med HIV (for eksempel ved å gi medisinsk behandling til en pasient med HIV-infeksjon), kontakt med blodet til en pasient med HIV-infeksjon på slimhinnene eller skadet hud på pasienten ;
- en enkelt seksuell kontakt med en pasient med HIV-infeksjon eller regelmessig seksuell kontakt med kondom;
- seksuell omgang, parenteral narkotikabruk i områder der HIV er betydelig utbredt blant risikogruppen som pasienten tilhører;
- blodoverføring, organ- og vevstransplantasjon, parenterale intervensjoner i områder med høyt (mer enn 1 %) nivå av HIV-prevalens.
- Faktorer som indikerer muligheten for HIV-infeksjon:
- seksuell omgang, inntak av psykoaktive stoffer, parenterale intervensjoner i områder med lav HIV-prevalens.
Fraværet av faktorer med svært høy, høy eller sikker, og enda mer mulig, risiko for HIV-infeksjon kan skape tvil om dataene fra laboratoriestudier, som i slike tilfeller anbefales gjentatt.
Kliniske kriterier for diagnostisering av HIV-infeksjon
Et av de mest karakteristiske symptomene på HIV-infeksjon, som forekommer i nesten alle stadier av sykdommen, er den såkalte vedvarende generaliserte lymfadenopatien (PGL). Det forstås som en økning i minst to lymfeknuter i minst to ikke-relaterte grupper (hos voksne, unntatt lyske) til en størrelse på mer enn 1 cm (hos barn - mer enn 0,5 cm) i diameter, som vedvarer i minst tre måneder. Lymfeknuter hos pasienter med HIV-infeksjon er vanligvis elastiske, smertefrie, ikke loddet til det omkringliggende vevet, huden over dem endres ikke. Imidlertid kan det hende at lymfeknuteforstørrelse hos pasienter med HIV-infeksjon ikke blir observert eller observert, men oppfyller ikke kriteriene for PHL.
I tillegg kan tilstedeværelsen av HIV-infeksjon være indikert ved oppdagelsen hos en pasient av sykdommer som vanligvis ikke utvikler seg hos personer med normal immunitet. Dette gjelder spesielt for alvorlige former for disse sykdommene.
Spesielt er en høy sannsynlighet for HIV-infeksjon indikert ved påvisning av minst én av følgende sykdommer hos en pasient (i fravær av andre årsaker til utviklingen):
1. Candidiasis i luftrøret, bronkiene, lungene, spiserøret.
2. Coccidioidomycosis (disseminert eller ekstrapulmonal).
3. Cryptococcosis ekstrapulmonal.
4. Cryptosporidiose med diaré i mer enn 1 måned.
5. Cytomegalovirusinfeksjon (skade på andre organer unntatt lever, milt, lymfeknuter hos pasienter eldre enn 1 måned, cytomegalovirus retinitt med synstap).
6. Infeksjon med herpes simplex-virus (kroniske sår som ikke gror i mer enn 1 måned, eller bronkitt, lungebetennelse, øsofagitt).
7. Progressiv demens som fører til vanskeligheter med daglige aktiviteter.
8. Wasting syndrom - vekttap på mer enn 10% av den opprinnelige eller diaré som varer i minst 1 måned eller feber i mer enn 1 måned.
9. Histoplasmose (spredt eller ekstrapulmonal).
10. Intestinal isosporiasis, kronisk (mer enn 1 måned).
11. Kaposis sarkom.
12. Burkits lymfom.
13. Immunoblastisk sarkom.
14. Lymfom i hjernen primært.
15. Mykobakteriose forårsaket av M. Avium-intracellulare eller M. Kansassii eller andre atypiske mykobakterier(spredt eller med lesjoner utenfor lungene, huden, cervikale eller portallymfeknuter).
16. Ekstrapulmonal tuberkulose.
17. Salmonella (men ikke tyfus-paratyfus) tilbakevendende septecemi.
18. Pneumocystis lungebetennelse.
19. Progressiv multifokal leukoencefalopati.
20. Toxoplasmose i hjernen hos pasienter eldre enn 1 måned.
I tillegg har mange pasienter med HIV-infeksjon tegn på sekundære sykdommer som utvikler seg mot bakgrunn av immunsvikt, som ikke er oppført i denne listen (bakterielle lesjoner, candidal stomatitt, vulvovaginitt, etc.). Til tross for at de er ganske vanlige ikke bare hos pasienter med HIV-infeksjon, kan slike lesjoner betraktes som å indikere en viss sannsynlighet for å ha HIV-infeksjon.
Til tross for at det noen ganger er et asymptomatisk forløp av HIV-infeksjon, gjør fraværet av noen av dens kliniske manifestasjoner det mer kritisk å behandle laboratoriedata og gjenta dem.
Laboratoriebekreftelse av diagnosen HIV-infeksjon
Laboratorieundersøkelse for hiv gjennomføres med obligatorisk samtykke fra pasienten og skal innledes med pre-test rådgivning av pasienten om hiv-infeksjon. Etter undersøkelsen, for alle utfallene, utføres rådgivning etter test. Formålet med rådgivningen er å informere pasienten om forebygging av HIV-smitte, bevisstgjøre faregraden ved hans atferd med tanke på muligheten for å få HIV-smitte og motivere ham til å endre atferd mot en tryggere. Et annet mål med rådgivning er den psykologiske forberedelsen av pasienten for en adekvat oppfatning av en mulig diagnose av HIV-infeksjon og hans tilpasning til mulige utsikter til å leve med HIV-infeksjon. Rådgivning utføres av en spesialutdannet spesialist, ikke nødvendigvis en lege. Hvis et positivt HIV-testresultat oppnås eller en HIV-diagnose er bekreftet, gis rådgivning etter test av en utdannet lege.
For laboratoriediagnostikk av HIV-infeksjon benyttes ulike metoder for å påvise HIV, HIV-antigener og genmateriale, samt metoder for å påvise antistoffer mot HIV.
Påvisning av antistoffer mot HIV
I Russland er standardprosedyren for laboratoriediagnose av HIV-infeksjon for tiden påvisning av antistoffer mot HIV med påfølgende bekreftelse av deres spesifisitet i immunblotting-reaksjonen.
Antistoffer mot HIV vises hos 90-95% av de smittede innen 3 måneder etter infeksjon, hos 5-9% - etter 6 måneder fra smitteøyeblikket, og hos 0,5-1% - på et senere tidspunkt. Det tidligste tidspunktet for påvisning av antistoffer er 2 uker fra infeksjonsøyeblikket.
Påvisning av antistoffer mot HIV innebærer to trinn. I det første trinnet påvises det totale spekteret av antistoffer mot HIV-antigener ved hjelp av ulike tester, vanligvis enzymimmunoassays. På det andre trinnet brukes metoden for immunblotting for å bestemme antistoffer mot individuelle antigener av viruset. Konklusjonen om tilstedeværelse eller fravær av antistoffer mot HIV i testprøven er laget på grunnlag av resultatene fra det andre trinnet.
I arbeid er det kun tillatt å bruke testsystemer som er godkjent for bruk på forskriftsmessig måte. Diagnostiske prosedyrer skal kun utføres i henhold til godkjente instruksjoner for bruk av de riktige testene.
Serologisk diagnose av HIV-infeksjon hos barn født av HIV-infiserte mødre har sine egne egenskaper. Både smittede og uinfiserte barn i de første 6-12 (noen ganger opptil 18) levemånedene viser antistoffer mot HIV av mors opprinnelse. Hos uinfiserte barn forsvinner disse antistoffene, og hos infiserte barn begynner deres egne å produseres. Kriteriet som indikerer tilstedeværelsen av HIV-infeksjon hos et barn er påvisning av antistoffer mot HIV i en alder av 18 måneder eller mer. Fraværet av antistoffer mot HIV hos et barn på 12 måneder eller eldre, født av en HIV-infisert mor, indikerer at han har HIV-infeksjon (hvis han ikke ble ammet).
Påvisning av HIV, dets antigener og genetisk materiale
Isolering og identifikasjon av en HIV-kultur er et pålitelig tegn på HIV-infeksjon, men denne metoden er utilgjengelig, krever lang tid, høyt kvalifiserte utøvere, spesialutstyr og er også ganske dyr. Derfor utføres isoleringen av viruset og dets identifikasjon kun for vitenskapelige formål eller i tilfeller som er ekstremt vanskelig å diagnostisere.
For tiden er testsystemer for påvisning av HIV-antigener eller HIV-genmateriale godkjent for bruk i Russland. Disse testsystemene kan gi positive reaksjoner for tilstedeværelsen av HIV-markører i de tidlige stadiene av HIV-infeksjon, før konsentrasjonen av antistoffer når et nivå som er tilstrekkelig for påvisning. Dersom det blir funnet positive resultater for HIV-infeksjon i denne typen testsystemer, bør det foretas en undersøkelse for antistoffer mot HIV. Når antistoffer oppdages, bør standard diagnostiske taktikker følges.
Hos barn født av HIV-infiserte mødre, hvor påvisning av antistoffer mot HIV i løpet av det første og et halvt år av livet ikke er en bekreftelse på HIV-infeksjon, er en studie som tar sikte på å oppdage arvestoffet til HIV av stor praktisk betydning. Påvisning av HIV-genmateriale (DNA eller RNA) i to (tatt til forskjellige tider) blodprøver av en pasient ved bruk av lisensierte testsystemer er et kriterium som bekrefter tilstedeværelsen av HIV-infeksjon (når man undersøker et barn, kan ikke navlestrengsblod brukes) .
Genteknologiske metoder som for tiden er i bruk gjør det mulig å utføre ikke bare en kvalitativ (bestemmelse av tilstedeværelse), men også en kvantitativ analyse av innholdet av HIV genetisk materiale i blodet. Bestemmelse av antall kopier av HIV RNA i blodet (den såkalte virusmengden) er av stor betydning for å vurdere effektiviteten av antiretroviral terapi.
Uspesifikke laboratorietegn på HIV-infeksjon
Ved HIV-infeksjon kan det være en reduksjon i antall lymfocytter, spesielt CD4-lymfocytter, en økning i prosentandelen av CD8-lymfocytter, en inversjon av CD4/CD8-forholdet (en nedgang i denne verdien under 1), en økning i antall immunglobuliner og andre endringer. Påvisningen av disse tegnene er ytterligere bevis til fordel for diagnosen HIV-infeksjon. Disse endringene er imidlertid uspesifikke. De kan være fraværende, ha individuelle svingninger hos forskjellige pasienter, forekomme i andre sykdommer.
1.2. Stille en klinisk diagnose av HIV-infeksjon
Etter å ha bekreftet det faktum at en pasient har HIV-infeksjon, er det nødvendig å etablere en fullstendig klinisk diagnose av sykdommen, som vil tillate å bestemme ytterligere taktikk for å håndtere pasienten. Ved behov utføres ytterligere studier for dette.
1.2.1. Klinisk klassifisering av HIV-infeksjon
Kliniske kategorier av pasienter med HIV-infeksjon bestemmes ved hjelp av klassifiseringen av stadier av HIV-infeksjon. Følgende kliniske klassifisering av stadiene av HIV-infeksjon tillater dispensær observasjon av pasienter med HIV-infeksjon, forutsi sykdomsforløpet og bestemme taktikken for å håndtere pasienten, indikasjoner for forskrivning av legemidler. Denne utgaven av den russiske klassifiseringen av HIV-infeksjon anbefales etter ordre fra departementet for helse og sosial utvikling i Russland datert 17. mars 2006 N 166 "Ved godkjenning av instruksjoner for utfylling av det årlige skjemaet for statistisk observasjon av føderal stat N 61 "Informasjon om kontingenter av pasienter med HIV-infeksjon".
I den siste utgaven av den russiske klassifiseringen skilles det ut 5 stadier av sykdommen, som utelukkende bestemmes av kliniske kriterier - tilstedeværelsen av visse sekundære sykdommer. Nivået av HIV RNA i blodet eller antall CD4-lymfocytter tas ikke i betraktning ved bestemmelse av sykdomsstadiet.
Russisk klassifisering av HIV-infeksjon
1. Stadium av inkubasjon.
2. Stadium av primære manifestasjoner.
Flytalternativer:
A. Asymptomatisk.
B. Akutt HIV-infeksjon uten sekundær sykdom.
B. Akutt HIV-infeksjon med sekundære sykdommer.
3. Subklinisk stadium.
4. Stadium av sekundære sykdommer.
4A. Mindre enn 10 % vekttap; sopp, virus, bakterielle lesjoner i hud og slimhinner; helvetesild; gjentatt faryngitt, bihulebetennelse.
Faser
4B. Vekttap over 10 %; uforklarlig diaré eller feber i mer enn en måned; lesjoner i hud og slimhinner, ledsaget av sår som varer mer enn 1 måned, tuberkulose; gjentatte eller vedvarende virale, bakterielle, sopp-, protozoale lesjoner av indre organer; tilbakevendende eller spredt herpes zoster; lokalisert Kaposis sarkom.
Faser: Progresjon (på bakgrunn av fravær av antiretroviral terapi, mot bakgrunn av antiretroviral terapi). Remisjon (spontan, etter tidligere antiretroviral terapi, mot bakgrunn av antiretroviral terapi).
5. Terminaltrinn.
Kjennetegn på stadiene av HIV-infeksjon
Stadium 1. Stadium av inkubasjon- perioden fra infeksjonsøyeblikket til utseendet av kroppens reaksjon i form av kliniske manifestasjoner av en akutt infeksjon og / eller produksjon av antistoffer. Varigheten varierer vanligvis fra 3 uker til 3 måneder, men i isolerte tilfeller kan den bli forsinket opptil ett år. I løpet av denne perioden er det en aktiv reproduksjon av HIV, men det er ingen kliniske manifestasjoner av sykdommen og antistoffer mot HIV er ennå ikke påvist. Diagnosen av HIV-infeksjon på dette stadiet er laget på grunnlag av epidemiologiske data og kan laboratoriebekreftes ved påvisning av humant immunsviktvirus, dets antigener og HIV-nukleinsyrer i pasientens blod.
Stadium 2. Stadiet av primære manifestasjoner. I løpet av denne perioden fortsetter aktiv HIV-replikasjon, men kroppens primære respons på introduksjonen av patogenet er allerede manifestert i form av kliniske manifestasjoner og / eller produksjon av antistoffer. Det anses at pasienten er i stadiet av akutt HIV-infeksjon innen 6 måneder etter serokonversjon (tilsynekomst av antistoffer mot HIV). Stadiet med primære manifestasjoner kan fortsette i flere former.
2A. Asymptomatisk når det ikke er noen kliniske manifestasjoner av HIV-infeksjon eller opportunistiske sykdommer som utvikler seg mot bakgrunnen av immunsvikt, manifesteres kroppens respons på introduksjonen av HIV bare ved produksjon av antistoffer.
2B. Akutt HIV-infeksjon uten sekundær sykdom kan ha en rekke kliniske symptomer. Oftest er det feber, utslett (urticarial, papulær, petechial) på hud og slimhinner, hovne lymfeknuter, faryngitt. Det kan være en økning i leveren, milten, utseendet av diaré. Noen ganger utvikler den såkalte aseptiske meningitten, manifestert av meningealt syndrom. Ved lumbalpunksjon oppnås vanligvis normal cerebrospinalvæske, som strømmer ut under økt trykk, av og til noteres en lett lymfocytose i cerebrospinalvæsken. Siden slike kliniske symptomer kan observeres i mange infeksjonssykdommer, spesielt i de såkalte barneinfeksjoner. Akutt HIV-infeksjon kalles noen ganger mononukleose-lignende syndrom, røde hunder-lignende syndrom. I blodet til pasienter med akutt HIV-infeksjon kan brede plasmalymfocytter (mononukleære celler) påvises. Dette forsterker ytterligere likheten mellom akutt HIV-infeksjon med infeksiøs mononukleose. Imidlertid observeres lyse mononukleose-lignende eller røde hunder-lignende symptomer bare hos 15-30% av pasientene med akutt HIV-infeksjon. Resten har 1-2 av symptomene ovenfor i en hvilken som helst kombinasjon. Hos noen pasienter kan lesjoner av autoimmun karakter observeres. Generelt forekommer akutt klinisk infeksjon hos 50-90 % av infiserte individer i de første 3 månedene etter infeksjon. Utbruddet av den akutte infeksjonsperioden går vanligvis foran serokonversjon, det vil si utseendet av antistoffer mot HIV. Derfor, når de første kliniske symptomene vises i pasientens blodserum, kan det hende at antistoffer mot HIV-proteiner og glykoproteiner ikke oppdages. I stadiet av akutt infeksjon noteres ofte en forbigående reduksjon i nivået av CD4-lymfocytter.
2B. Akutt HIV-infeksjon med sekundære sykdommer. I 10-15% av tilfellene utvikler pasienter med akutt HIV-infeksjon på bakgrunn av en reduksjon i nivået av CD4-lymfocytter og den resulterende immunsvikt sekundære sykdommer av forskjellige etiologier (tonsillitt, bakteriell lungebetennelse, candidiasis, herpesinfeksjon og andre) . Disse manifestasjonene er som regel milde, kortvarige, reagerer godt på terapi, men kan være alvorlige (candida øsofagitt, pneumocystis pneumoni) og i sjeldne tilfeller til og med være dødelige.
Varigheten av kliniske manifestasjoner av akutt HIV-infeksjon varierer fra flere dager til flere måneder, men vanligvis er det 2-3 uker. Unntaket er forstørrelsen av lymfeknuter, som kan vedvare gjennom hele sykdommen. Kliniske manifestasjoner av akutt HIV-infeksjon kan gjenta seg. Det asymptomatiske forløpet av stadiet med initial HIV-infeksjon er prognostisk mer gunstig. Jo alvorligere den akutte infeksjonen var, og spesielt hvis den var ledsaget av sekundære sykdommer, desto større var sannsynligheten for rask progresjon av HIV-infeksjon. En ugunstig prognose regnes også som et langt forløp av den akutte perioden med HIV-infeksjon (bevaring av kliniske symptomer i mer enn 14 dager). Pasienten anses å være i stadiet med initial HIV-infeksjon innen 1 år etter oppstart av symptomer på akutt infeksjon eller serokonversjon. Hos de aller fleste pasienter går stadiet av initial HIV-infeksjon over i det latente stadiet, men hos noen kan det, utenom det, umiddelbart gå inn i stadiet av sekundære sykdommer.
Trinn 3. Subklinisk. Det er preget av en langsom progresjon av immunsvikt, kompensert av en modifikasjon av immunresponsen og overdreven reproduksjon av CD4-celler. Antistoffer mot HIV finnes i blodet, hastigheten på virusreplikasjon, sammenlignet med stadium av primære manifestasjoner, bremser ned. Den eneste kliniske manifestasjonen av sykdommen er en økning i lymfeknuter, som imidlertid kan være fraværende.
Varigheten av det subkliniske stadiet kan variere fra 2-3 til 20 eller flere år, i gjennomsnitt - 6-7 år. I løpet av denne perioden er det en gradvis nedgang i nivået av CD4-lymfocytter, i gjennomsnitt med en hastighet på 0,05-0,07 x 10/l per år.
Stadium 4. Stadium av sekundære sykdommer. Fortsatt replikering av HIV, som er ledsaget av død av CD4-celler og utarming av deres befolkning. Dette fører til utvikling av sekundære (opportunistiske) sykdommer, smittsomme og / eller onkologiske sykdommer på bakgrunn av immunsvikt. Kliniske manifestasjoner av opportunistiske sykdommer, sammen med lymfadenopati, som vedvarer hos de fleste pasienter, bestemmer det kliniske bildet av stadiet av sekundære sykdommer.
Avhengig av alvorlighetsgraden av sekundære sykdommer, skilles stadier 4A, 4B, 4C.
Trinn 4A- utvikler seg vanligvis i løpet av 6-7 år fra smitteøyeblikket. Det er preget av bakterielle, sopp- og virale lesjoner i slimhinner og hud, inflammatoriske sykdommer i de øvre luftveiene. Vanligvis utvikles stadium 4A hos pasienter med CD4-tall under 0,5 x 10/L.
Trinn 4B(etter 7-10 år fra infeksjonsøyeblikket) - hudlesjoner er dypere og har en tendens til å være langvarige. Skader på indre organer utvikles. I tillegg kan lokalisert Kaposis sarkom, milde konstitusjonelle symptomer (vekttap, feber), lesjoner i det perifere nervesystemet og tuberkulose observeres. Stadium 4B utvikler seg vanligvis hos pasienter med et CD4-tall på mindre enn 0,35 x 10/L.
Trinn 4B(etter 10-12 år) - preget av utvikling av alvorlige, livstruende sekundære (opportunistiske) sykdommer, deres generaliserte natur, CNS-skader. Vanligvis utvikles stadium 4B hos pasienter med et CD4-tall på mindre enn 0,2 x 10/L.
Generelt er overgangen av HIV-infeksjon til stadium av sekundære sykdommer en manifestasjon av uttømmingen av makroorganismens beskyttende reserver. Replikasjonen av viruset akselererer, i likhet med nedgangen i nivået av CD4-lymfocytter. Imidlertid er denne prosessen fortsatt reversibel (i det minste for en stund) karakter. Spontant eller som et resultat av pågående terapi kan de kliniske manifestasjonene av sekundære sykdommer forsvinne. Derfor, i stadiet av sekundære sykdommer, skilles faser progresjon(på bakgrunn av fravær av antiretroviral terapi eller på bakgrunn av antiretroviral terapi, med dens utilstrekkelige effektivitet) og remisjoner(spontan, etter tidligere antiretroviral terapi, mot bakgrunn av antiretroviral terapi).
Trinn 5. Terminaltrinn. I trinn 5 får sekundære sykdommer hos pasienter et irreversibelt forløp. Selv tilstrekkelig utført antiretroviral terapi og terapi av sekundære sykdommer er ikke effektive og pasienten dør i løpet av få måneder. For dette stadiet er en reduksjon i antall CD4-celler under 0,05 x 10/L typisk.
Det kliniske forløpet av HIV-infeksjon er svært varierende. De gitte dataene om varigheten av individuelle stadier av sykdommen er gjennomsnittlig og kan ha betydelige svingninger. Sekvensen for progresjon av HIV-infeksjon gjennom passering av alle stadier av sykdommen er ikke nødvendig. For eksempel kan det latente stadiet, når en pasient utvikler pneumocystis-lungebetennelse, gå direkte til stadium 4B, utenom stadier 4A og 4B. Varigheten av HIV-infeksjon varierer mye. Den raskeste rapporterte progresjonen av sykdommen fra infeksjon til død var 28 uker. På den annen side er det tilfeller der sykdommen forble asymptomatisk i mer enn 20 år. Som regel, jo eldre HIV-infeksjonen oppstår, jo raskere progresjon.
1.3. Begrunnelse og formulering av den kliniske diagnosen HIV-infeksjon
Når det stilles en HIV-smittediagnose, registreres begrunnelsen for diagnosen HIV-infeksjon og selve diagnosen i den medisinske dokumentasjonen.
Når man skal underbygge den kliniske diagnosen HIV-infeksjon, bør man angi de epidemiologiske, kliniske og laboratoriedataene som ligger til grunn for diagnosen HIV-infeksjon, og deretter begrunne stadium og fase av sykdommen. Den indikerer også hvilket stadium og hvorfor pasientens tilstand for øyeblikket samsvarer.
Når diagnosen formuleres, fastslås tilstedeværelsen av HIV-infeksjon, stadium og fase av sykdommen er indikert. Stadiet av sykdommen bestemmes av den mest alvorlige tilstanden som pasienten noen gang har opplevd.
Dersom pasientens tilstand for øyeblikket tilsvarer et tidligere stadium av sykdommen, angir en bindestrek hvilket stadium og fase som pasientens tilstand faktisk tilsvarer.
Det er også nødvendig å indikere den sekundære sykdommen (eller sykdommene) som forårsaket sykdomsstadiet og, hvis HIV-infeksjonen er i utviklingsstadiet, angi sykdommen (eller sykdommene) som forårsaket progresjonsfasen.
I tillegg til sekundære sykdommer, det vil si sykdommer som utvikles som følge av immunsvikt som er karakteristisk for HIV-infeksjon, har pasienter med HIV-infeksjon ofte sykdommer som har overføringsmekanismer som ligner på HIV-infeksjon (syfilis og andre kjønnssykdommer, viral hepatitt) eller bidrar til HIV-infeksjon. infeksjon (narkotikaavhengighet). Disse sykdommene blir noen ganger referert til som assosiert med HIV-infeksjon. I tillegg, hos pasienter med HIV-infeksjon, som hos andre pasienter, kan andre komorbiditeter observeres, noe som også bør gjenspeiles i diagnosen.
Eksempler på diagnose:
1. HIV-infeksjon. Subklinisk stadium (3).
2. HIV-infeksjon. Stadium av sekundære sykdommer (4A) i progresjonsfasen. Helvetesild. Candidal stomatitt.
3. HIV-infeksjon. Stadium av sekundære sykdommer (4B) i progresjonsfasen. Tilbakevendende herpes zoster. Candidal stomatitt. Samtidig sykdom - kronisk viral hepatitt C.
4. HIV-infeksjon. Stadium av sekundære sykdommer (4B/4A) i progresjonsfasen. Historie om tilbakevendende herpes zoster. Candidal stomatitt. Samtidig sykdom - kronisk viral hepatitt C.
5. HIV-infeksjon. Stadium av sekundære sykdommer (4B) i progresjonsfasen. Pneumocystis lungebetennelse. Candidal stomatitt.
6. HIV-infeksjon. Stadium av sekundære sykdommer (4B/3) i remisjon. Pneumocystis lungebetennelse i historien.
Pasienter som observeres i forbindelse med en epidemisk signifikant kontakt for HIV-infeksjon gis en epidemiologisk diagnose:
– Barn født fra HIV-smittede mødre – «perinatal kontakt for HIV-infeksjon».
- For andre pasienter - "kontakt for HIV-smitte".
Med denne diagnosen observeres pasienten inntil diagnosen HIV-infeksjon er bekreftet eller avkreftet.
Du bør også angi navnet på den nosologiske formen i henhold til ICD-10 i henhold til vedlegget til metodebrevet.
2. AIDS-tilfelledefinisjon
AIDS er et epidemiologisk begrep. I mange land, for epidemiologisk overvåking, registreres ikke tilfeller av HIV-infeksjon (som i Russland), men tilfeller av AIDS, det vil si tilfeller når en pasient med HIV-infeksjon utvikler minst en av sykdommene eller tilstandene identifisert av eksperter som tilstander som indikerer AIDS (AIDS-indikatortilstander). Samtidig er kriteriene foreslått av ekspertene fra Verdens helseorganisasjon (WHO) og US Centers for Disease Control (CDC) forskjellige.
I Den russiske føderasjonen bestemmes listen over tilstander som indikerer utviklingen av ervervet immunsviktsyndrom hos en pasient etter ordre fra departementet for helse og sosial utvikling i Den russiske føderasjonen datert 17. mars 2006 N 166.
Hvis en pasient med HIV-infeksjon ikke har noen av sykdommene som er anbefalt av listen, er det ulovlig å diagnostisere ham med AIDS, selv om han er i terminalstadiet av sykdommen.
Applikasjon. Liste over forhold assosiert med HIV i ICD-10
applikasjon
til brev fra departementet
helse og
sosial utvikling
Den russiske føderasjonen
fra ___________________
B20.0 HIV-sykdom med manifestasjoner av mykobakteriell infeksjon
B20.1 HIV-sykdom med manifestasjoner av andre bakterielle infeksjoner
B20.2 HIV-sykdom med manifestasjoner av cytomegalovirussykdom
B20.3 HIV-sykdom med manifestasjoner av andre virusinfeksjoner
B20.4 HIV-sykdom med manifestasjoner av candidiasis
B20.5 HIV-sykdom med manifestasjoner av andre mykoser
B20.6 HIV-sykdom med manifestasjoner av Pneumocystis carinii-lungebetennelse
B20.7 HIV-sykdom med manifestasjoner av flere infeksjoner
B21.0 HIV-sykdom med manifestasjoner av Kaposis sarkom
B21.1 HIV-sykdom med manifestasjoner av Burkitts lymfom
B21.2 HIV-sykdom med manifestasjoner av andre non-Hodgkins lymfomer
B21.3 HIV-sykdom med manifestasjoner av andre ondartede neoplasmer i lymfatisk, hematopoetisk og relatert vev
B21.7 HIV-sykdom med manifestasjoner av flere ondartede neoplasmer
B21.8 HIV-sykdom med manifestasjoner av andre ondartede neoplasmer
Elektronisk tekst til dokumentet
utarbeidet av CJSC "Kodeks" og sjekket mot:
offisielle nettsted for helsedepartementet i Russland
www.rosminzdrav.ru (skannerkopi)
per 20.03.2015
1. Serologiske metoder påvisning av antistoffer (AT) mot HIV - standarden for diagnostisering av HIV-infeksjon (ELISA-testsystemer basert på syntetiske peptider - har nesten 100 % sensitivitet og spesifisitet). ELISA lar deg oppdage HIV AG, som kan være indikatorer på tidlig infeksjon eller omvendt sent - avansert utvikling av HIV-infeksjon (p24 AG)
2. Bekreftende tester- immunblotting (IB), indirekte immunfluorescens (NIF) og radioimmunutfelling (RIP).
a) WHO anbefaler at sera vurderes som positive hvis det er antistoffer i IB mot to kappeproteiner og mot ett av de interne proteinene til HIV. Pasienter som er positive for ELISA, men har ubestemte IB-resultater, bør undersøkes klinisk og evalueres på andre måter, medisinsk undersøkelse, immunologisk og etter 3 til 6 måneder bør blodserumet deres testes for antistoffer mot HIV.
b) metode for indirekte immunfluorescens (NIF) - brukes som bekreftende test i mange laboratorier eller som screeningtest.
c) radioimmunutfelling er en svært sensitiv og spesifikk metode basert på bruk av aminosyrer merket med radioaktive isotoper. Metoden er svært sensitiv for påvisning av antistoffer mot overflateproteiner og derfor svært spesifikk, siden disse komponentene i viruset er tilstede i nesten alle HIV-smittede personer etter serokonversjon.
3. Molekylærbiologiske metoder: metode for molekylær hybridisering av nukleinsyrer, PCR
PCR brukes:
1) som en alternativ og ytterligere bekreftende metode for å påvise tilstedeværelsen av et virus i kroppen i forhold til serologiske laboratoriediagnostiske metoder;
2) som den første metoden for spesifikk analyse i diagnostisering av tidlig HIV-infeksjon, når spesifikke antivirale antistoffer ennå ikke er tilgjengelige;
3) for diagnostisering av HIV-infeksjon hos nyfødte fra HIV-infiserte mødre;
4) å bestemme virusmengden og foreskrive spesifikk antiretroviral terapi og overvåke implementeringen av den;
5) som en avklaringsmetode ved uklare serologiske resultater og ved uoverensstemmelse mellom serologiske og kulturelle analyser;
6) i studiet av seksuelle partnere til HIV-infiserte personer;
7) som en metode for differensialdiagnose av HIV-1 og HIV-2;
4. Virologisk metode.
Behandling av HIV-infeksjon:
1. Prinsipper for antiretroviral terapi: behandling bør starte før utvikling av betydelig immunsvikt; innledende behandling bør omfatte kombinasjoner av minst tre legemidler; modifikasjon av terapi bør bestå i erstatning eller tilkobling av minst to nye legemidler; det er viktig å måle nivået av CD4+-celler og viral belastning; en reduksjon i viral mengde under deteksjonsgrensen for sensitive analyser reflekterer den optimale effekten av behandlingen.
2. Det er tre grupper av moderne antiretrovirale legemidler:
a) nukleosid revers transkriptasehemmere (NRTIer): zidovudin (azidotymidin, retrovir); didanosin (ddI, videx); zalcitabin (ddC, chivid); stavudin (Zerit, d4T); lamivudin (3TC, epivir); abakavir; adefovir; combivir (zidovudin + abakavir); trizivir (zidovudin + lamivudin + abakavir); adefovir (nukleotid revers transkriptasehemmere).
b) ikke-nukleosid revers transkriptasehemmere (NNRTIs): delaverdin (reskriptor); nevirapin (viramune); ifavirenz.
c) proteasehemmere (PI): sakinavir; ritonavir (norvir); indinavir (crixivan); nelfinavir (viracept); amprenavir (agenase); lopinavir (aluviran); kaletra (lopinavir + ritonavir).
3. Monoterapi med noe medikament kan ikke gi en tilstrekkelig uttalt og langvarig undertrykkelse av HIV-replikasjon. Med monoterapi øker dessuten risikoen for fremvekst av resistente stammer og utvikling av kryssresistens mot legemidler fra samme gruppe. Det eneste unntaket er bruken av zidovudin som monoterapi for å redusere risikoen for perinatal overføring av HIV.
4. Det viktigste kriteriet for effektiviteten av terapi er dynamikken i virusbelastningen, som bør bestemmes: uten behandling - hver 6.-12. måned, under behandlingen - hver 3.-6. måned, og også 4-8 uker etter start av antiviral terapi.
I tillegg til antiretroviral terapi er terapi for sekundære sykdommer som har sluttet seg nødvendig.
34.3 AIDS (kliniske varianter, opportunistiske sykdommer).
opportunistiske sykdommer- alvorlige, progressive sykdommer som utvikler seg mot bakgrunn av økende immunsuppresjon og som ikke forekommer hos en person med et normalt fungerende immunsystem (AIDS-indikatorsykdommer).
a) den første gruppen- dette er sykdommer som kun er iboende ved alvorlig immunsvikt (CD4+-nivå< 200 кл/мкл) и поэтому определяют клинический диагноз: 1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов. 2. Внелегочный криптококкоз. 3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца. 4. Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов. 5. Инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, проявляющиеся язвами на коже и слизистых оболочках. 6. Саркома Капоши у лиц, моложе 60 лет. 7. Первичная лимфома мозга у лиц, моложе 60 лет. 8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет. 9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией. 10. Пневмоцистная пневмония. 11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. 12. Токсоплазмоз с поражением головного мозга, легких, глаз у больного старше 1 месяца.
b) andre gruppe- sykdommer som kan utvikle seg både på bakgrunn av alvorlig immunsvikt, og i noen tilfeller uten: 1. Bakterielle infeksjoner, kombinert eller tilbakevendende hos barn under 13 år (mer enn to tilfeller etter 2 års observasjon): bein eller ledd , abscesser forårsaket av Haemophilus influenzae, streptokokker. 2. Disseminert coccidioidomycosis (ekstrapulmonal lokalisering). 3. HIV-encefalopati 4. Disseminert histoplasmose med ekstrapulmonal lokalisering. 5. Isosporiasis med diaré som vedvarer i mer enn 1 måned. 6. Kaposis sarkom hos mennesker i alle aldre. 7. B-celle lymfomer (med unntak av Hodgkins sykdom) eller lymfomer av ukjent immunfenotype. 8. Tuberkulose ekstrapulmonal. 9. Salmonella septikemi tilbakevendende. 10. HIV-dystrofi.
De vanligste er pneumocystis pneumoni, kryptokokk meningoencefalitt, generalisert cytomegalovirusinfeksjon (encefalitt, retinitt, øsofagitt, hepatitt, kolitt), sepsis av blandet etiologi, generalisert form av Kaposis sarkom, lungetuberkulose.
Alle disse sykdommene oppstår med skade på ett eller flere organer og systemer: hjernen, lungene, leveren, mage-tarmkanalen og er av alvorlig progressiv karakter. AIDS-indikatorsykdommer vises i forskjellige kombinasjoner, og til og med adekvat terapi gir ikke den forventede effekten.
Kliniske varianter av AIDS: infeksiøs-, nevro-, onko-AIDS, avhengig av utbredelsen av forskjellige klinikker.