Når man spiser mat som er fattig på proteiner, kan Hb-nivået falle til 80 g/l, men hos noen individer utvikles ikke anemisk syndrom på grunn av samtidig reduksjon i plasmavolum med røde blodlegemer.

Anemi er normocytisk, normokromisk med uttalt aniso- og poikilocyto-

erytrocyttcellemasse.

Antall hvite blodlegemer og blodplater er vanligvis normalt.

Benmargen er vanligvis normal cellularitet eller noen ganger hypocellulær med en reduksjon i antall erytroide forløpere.

Når en diett rik på protein er foreskrevet, forsvinner anemi veldig sakte.

3-4 uker etter behandlingsstart kan det utvikles episoder med erytroid hypoplasi, som vanligvis forsvinner etter administrering av riboflavin eller prednisolon.

Okkulte mangler (jern, folsyre, vitamin E, vitamin B 12) kan vises i løpet av metningsperioden av kroppen med proteiner.

ALKOHOLISME

Kronisk alkoholforbruk er ofte kombinert med anemi, som utvikler seg på grunn av mange årsaker:

mat mangel,

kronisk gastrointestinal blødning,

leverdysfunksjon,

hemolyse av røde blodlegemer,

hypersplenisme på grunn av portal hypertensjon,

direkte toksisk effekt av etanol på erytropoese og folatmetabolisme,

brudd på hemsyntese.

Megaloblastisk anemi i alkoholisme utvikler seg oftest på grunn av folsyremangel.

Anemi er oftest makrocytisk, ofte kombinert med megaloblastiske endringer i BM, en økning i innholdet av ringsideroblaster kan observeres.

Alkoholisme kan kombineres med jernmangel. Som et resultat oppdages morfologiske tegn i blodet og B12-mangelanemi og IDA: makrocytose, hypersegmentering av nøytrofiler og samtidig tilstedeværelse av hypokrome erytrocytter.

Mild makrocytose (MCV) 100-110 fl) finnes hos 80-100 % av alkoholikere.

Behandling med jerntilskudd alene kan avsløre folsyremangel ved tilsynekomsten av en populasjon av makrocytter.

18. ARVELIG SFEROCYTOSE, ELLIPTOCYTOSE

ARVELIG SFEROCYTOSE

Arvelig sfærocytose (HS) (Minkowski-Choffard sykdom) er en genetisk sykdom ledsaget av hemolyse av varierende intensitet, redusert osmotisk resistens av erytrocytter, sfærocytose, splenomegali og gulsott.

ETIOLOGI

Autosomal dominant arv.

Økt ødeleggelse av røde blodceller er et resultat av en mangel eller patologi av ett eller flere røde blodlegememembranproteiner.

I tabell 18.1. ulike strukturelle og metabolske forstyrrelser presenteres

erytrocytter i NS.

Tabell 18.1

Patologi av erytrocytter i medfødt sfærocytose

Membran defekt

Delvis spektrindefekt Kombinert spektrin- og ankyrindefekt Delvis proteinkjede 3-defekt Protein 4.2-mangel og andre defekter Endrede egenskaper til erytrocyttmembranen Tap av celleoverflate Endringer i membranlipider Endringer i kalsiuminnhold Endringer i strukturen til membranproteiner

Endring i cellulær katabolisme

Økt natriumpermeabilitet Økt glykolyse Redusert fosfoepolpyruvattransport

DELVIS SPEKTRIN-MANGEL

Ved dominant arvelig NS er mutasjonen lokalisert i den omdannede regionen b - spektrin, som normalt fester seg til protein 4.1, men på grunn av spektrinmangel blir denne prosessen forstyrret.

Ved recessivt nedarvet NS er mutasjonen lokalisert i a-spektrinregionen.

KOMBINERT SPECTRIN/ANKYRIN-MANGEL

Det er et tap eller reduksjon i ekspresjonen av ankyrin-gener, som er den primære spektrinfestekjeden på membranen. Når det går tapt eller reduseres, observeres en proporsjonal reduksjon i spektrininnhold.

DELVIS MANGEL PÅ PROTEIN DEL 3

En dominerende arvelig sykdom, som er preget av tilstedeværelsen av "pinsettformede" røde blodlegemer i blodet. Ettersom levetiden til røde blodceller øker, øker protein 3-mangel, noe som indikerer ustabilitet av dette proteinet.

PROTEINMANGEL 4.2

I dette tilfellet observeres flere mutasjoner.

PATOFYSIOLOGI

Spektrinmangel forårsaker tap av lipider i den røde blodcellemembranen.

Aktiv transport av natrium fra erytrocytter øker kompenserende, men det relative overskuddet av Na+ inne i celler fører til økt opphopning av vann i dem.

En reduksjon i arealet av erytrocytten og komprimering av cytoplasmaet bidrar til lidelsen

evne til å deformere (membranelastisitet) av røde blodceller når celler passerer gjennom miltens bihuler. Hver gang celler passerer gjennom milten, blir røde blodlegemer utsatt for en rekke uheldige faktorer; spesielt den såkalte "fangende effekten", der en del av erytrocyttmembranen går tapt, kantene på erytrocyttmembranen kobles sammen, og erytrocytten kommer inn i blodet igjen.

Tapet av en del av cellemembranen og overflaten fører til en gradvis nedgang i de røde blodcellene. Når visse endringer oppnås i strukturen til erytrocyttmembranen,

Deretter blir de absorbert av makrofager i milten.

KLINISK BILDE

NS er preget av en klinisk triade:

gulsott,

splenomegali,

anemi av varierende alvorlighetsgrad.

Symptomene og de kliniske manifestasjonene av NS er svært varierende og avhenger av alvorlighetsgraden og alderen da de først oppstår.

I noen tilfeller av NS kan anemi være fraværende på grunn av en kompenserende økning i produksjonen av erytrocytter i BM etter massiv cellulær ødeleggelse.

Anemi er vanligvis mild.

Gulsott er mest uttalt hos nyfødte.

Det er typisk at gulsott er intermitterende og er assosiert med ubehag, eksponering for kulde, følelsesmessig stress og graviditet. I fravær av provoserende faktorer kan det hende at pasienter ikke opplever gulsott.

Hos 75-80 % av pasientene er det en betydelig økning i størrelsen på milten.

Størrelsen på leveren og dens funksjon er vanligvis ikke svekket.

Endringer i cellemorfologi kan være subtile; Bilirubinnivåer og retikulocytttellinger forblir normale eller svakt forhøyede.

KOMPLIKASJONER AV ARVELIG SFEROCYTOSE

Aplastiske kriser på grunn av parvovirusinfeksjon forårsaker forbigående

Økte jernlagre utvikles som følge av hyppige transfusjoner og forårsaker noen ganger alvorlige komplikasjoner.

Hvis sykdommen har kliniske manifestasjoner fra barndommen, observeres skjelettdeformasjoner: en ruvende firkantet hodeskalle, en høy gane, forkortelse av småfingrene.

LABORATORIEENDRINGER

Graden av anemi varierer avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen. Fullt kompensert anemi er observert hos 25 % av pasientene.

Blod: MCH og MCV, fargeindeks kan være normal, forhøyet eller

redusert. MSHC er forhøyet hos omtrent 50 % av pasientene.

Alvorlig retikulocytose er observert hos nesten alle pasienter.

Antall leukocytter og blodplater er normalt og øker etter splenektomi.

I blodutstryk ser individuelle røde blodlegemer ut som mikrosfærocytter - røde blodlegemer av mindre enn normal størrelse uten sentral clearing, hyperkromatisk, som et resultat av cellulær dehydrering.

Blodutstryk viser polykromasi og poikilocytose, men sjelden kjerneformede røde blodlegemer.

Økt ødeleggelse av erytrocytter i NS fører til en økning i konsentrasjonen av serum LDH, indirekte bilirubin, en reduksjon i innholdet av serum haptoglobin og en økning i konsentrasjonen av urobilinogen i urinen.

Redusert osmotisk motstand av erytrocytter: erytrocytter med NS hemolyserer raskt i en hypoton natriumkloridløsning. Dette laboratorietegnet er typisk for personer med en intakt milt.

DIFFERENSIALDIAGNOSE

Med immun hemolyse og tilstedeværelsen av ustabil Hb i røde blodlegemer, kan sfærocytter være tilstede i blodutstryk. Spherocytose vises også hos pasienter med forstørret milt eller MAGA. Men i NS er sfærocytter homogene og forårsaker en økning i MSHC-indeksen.

Arvelig sfærocytose bør utelukkes hos personer med utilsiktet oppdaget splenomegali og ved kolelitiasis i ung alder.

Diagnosen NS kan maskeres hos pasienter med obstruktiv gulsott, der røde blodlegemer, på grunn av akkumulering av kolesterol og fosfolipider, igjen kan få normal morfologi.

Jernmangel hos pasienter med NS kan også bidra til å normalisere formen og den osmotisk motstanden til erytrocytter, men levetiden til erytrocytter forblir redusert.

Gilberts syndrom kan utelukkes ved å studere formen på røde blodceller og deres osmotiske motstand.

TERAPI, KURS, PROGNOSE

På grunn av økt ødeleggelse av røde blodlegemer, må folsyre inkluderes i behandlingen.

Hos pasienter med aplastiske kriser eller alvorlig hemolyse er overføring av røde blodlegemer indisert.

Splenektomi korrigerer vanligvis anemi, men hos noen pasienter

I nærvær av samtidige sykdommer, spesielt pyruvatkinase-mangel, kan splenektomi ikke være effektiv.

Splenektomi utføres vanligvis etter 6 år på grunn av høy forekomst av infeksjonskomplikasjoner hos små barn.

ARVELIG ELLIPTOCYTOSE OG RELATERTE SYKDOMMER

Det er en del av en heterogen gruppe sykdommer med tilstedeværelsen av karakteristiske ovale røde blodlegemer i blodet. Arvelig elliptocytose er vanligvis delt inn i tre store grupper:

arvelig elliptocytose med diskoide elliptocytter;

sfærocytisk eller ovalocytisk NE;

arvelig elliptocytose med stomatocytter (også kalt melanesiske eller Sør-asiatisk ovalocytose), der de røde blodcellene har en avrundet form med et ufarget område i midten av den røde blodcellen, avgrenset av to buede linjer forbundet på sidene.

ETIOLOGI OG PATOGENESE

En autosomal dominant arvelig anomali av erytrocytter, der de mest karakteristiske molekylære defektene er mutasjoner i a- og b-spektrin. Mangel eller dysfunksjon av protein 4.1 er registrert.

Glykoforin C-mangel kan oppstå på grunn av individuelle molekylære defekter. Hos individer som er homozygote for glykoforin C, observeres elliptocytose uten anemi.

Erytrocyttforløpere i NE har en avrundet form: erytrocytter får en elliptoid form først når de forlater BM. Det antas at erytrocytter i NE hele tiden stabiliseres i sin patologiske form ved omorganisering av skjelettet når cellene kommer i kontakt med nye proteiner (blodserum).

KLINISK BILDE

Forbigående hemolyse hos pasienter med NE oppstår etter virus-, bakterie- eller protozoinfeksjoner, avstøting av nyretransplantasjoner, vitamin B12-mangel og graviditet.

Nyfødte med NE opplever alvorlig hemolytisk anemi i løpet av det første leveåret. Destabilisering av den patologisk endrede membranen i dem er en konsekvens av økt innhold 2,3-bisfosfoglyserat, som binder seg svakt til føtal Hb. Etter hvert som konsentrasjonen av føtal Hb synker, reduseres intensiteten av hemolyse.

Hos heterozygoter med en uttalt mutasjon alfa-spektrin, samt homozygoter med protein 4.1-mangel eller en beta-spektrin-mutasjon, alvorlig hemolyse, kolelithiasis, sårdannelse i huden på bena og endringer i skjelettbein observeres. Sammen med elliptocytose finnes et betydelig antall poikilocytter og fragmenterte erytrocytter i disse pasientenes blodutstryk.

I NE med minimale eller moderate manifestasjoner av hemolyse, inneholder blodutstryk elliptocytter, hvis forventet levealder kan være normal.

LABORATORIEDATA

Diagnosen elliptocytose er basert på påvisning av den karakteristiske formen til røde blodceller og en økning i antall berørte celler. Prosentandelen elliptocytter hos friske individer overstiger ikke 5 %. Tilstedeværelsen av en familiehistorie er viktigere for å diagnostisere NE enn en morfologisk studie av røde blodceller og telling av antall elliptocytter.

Den osmotiske motstanden til erytrocytter i moderat NE forblir normal, men reduseres ved alvorlig NE og sfærotisk NE.

ARVELIG PYROPOIKILOCYTOSE (HPP)

En autosomal recessiv lidelse preget av en alfa-spektrinmutasjon og en mangel på spektrinsyntese. Ledsaget av alvorlig hemolytisk anemi, uttalt mikrosferocytose og mikropoikilocytose (MCV under 50 P), samt termisk ustabilitet av erytrocytter.

Anemi (Hb-innholdet hos barn kan reduseres til 50-55 g/l).

Retikulocytose. Blodutstryk inneholder mikrosfærocytter, aniso-, poikilocytose, fragmentering, basofil punktering av erytrocytter, erytroblastose.

Redusert osmotisk motstand av røde blodlegemer.

Hos friske individer oppstår denaturering av spektrin og fragmentering av erytrocytter når 49-50°C. Med NPP utvikler de seg ved 45-46°C. I noen tilfeller av NPP registreres normal temperaturfølsomhet.

Behandling: splenektomi er ikke effektiv.

DIFFERENSIALDIAGNOSE

Elliptocytter og poikilocytter i blodutstryk finnes i mange sykdommer: megaloblastisk anemi, myeloftisk anemi, MDS, pyruvatkinase-mangel. Under disse forholdene overstiger imidlertid antallet elliptocytter og poikilocytter sjelden 60%. Differensialdiagnose av NE er basert på en negativ familiehistorie og tilstedeværelsen av andre kliniske manifestasjoner som er karakteristiske for den underliggende sykdommen.

For moderate kliniske manifestasjoner av sykdommen utføres ikke behandling. For mer alvorlige former er splenektomi indisert.

  Målet med behandlingen. Sikre normal vekst og utvikling av barnet, og forhindre utvikling av komplikasjoner til den underliggende sykdommen.
  Alle pasienter med alvorlig og moderat NS trenger tilskudd med folsyre i en dose på 1. 5 mg/dag for å forhindre megaloblastiske og aplastiske kriser (Bevisnivå: C).
  Transfusjoner av røde blodlegemer er en effektiv behandling for alvorlige, potensielt dødelige tilfeller av anemi og anbefales når Hb-nivået faller under 60 g/l.
  Nivå av overbevisende bevis A.
  Kommentarer. Ved alvorlige former for NS hos små barn (opptil 3.
  Transfusjonsbehandling med røde blodlegemer anbefales ledsaget av adekvat chelatbehandling for å opprettholde serumferritin i området 800.1000 mcg/l.
  Bevisets overtalelsesgrad er A.
  En kommentar. Start av kelatbehandling etter 10. Chelatorer: deferasirox (startdose 30 mg/kg/dag per os daglig, deretter øker eller reduseres i trinn på 5 mg/kg/dag avhengig av serumferritin), deferoksamin (startdose 40 mg/kg) /dag dager subkutant 5 dager i uken som langtidsinfusjon (8-12 timer), hvis intensiv chelering er nødvendig - 100 mg/kg/dag kontinuerlig intravenøst ​​drypp i 7-10 dager.

3.2 Kirurgisk behandling.

  Hvis det er nødvendig å redusere hemolyse og øke levetiden til røde blodlegemer, anbefales splenektomi.
  Beviset har et styrkenivå på B (evidensnivå 1).
  Kommentarer. Kliniske manifestasjoner og risiko for komplikasjoner (gallestein) er betydelig redusert ved alvorlige former for NS og lindres fullstendig i mildere former, men risikoen for livstruende sepsis fra innkapslede mikroorganismer, spesielt Streptococcus pneumoniae, øker Nyere data viser at splenektomi ved barn med NS er tilstrekkelig trygt (ingen dødsfall på kort sikt, sjeldne komplikasjoner notert).
  Indikasjoner for splenektomi:
  Alvorlig form i en alder av tidligst 3 år;
  Moderat alvorlig form i alderen 6-12 år;
  Mild form - i nærvær av gallestein under samtidig splenektomi og kolecystektomi i alle aldre over 6 år; med høy bilirubinemi og retikulocytose med normal Hb over 6 år (for å forhindre utvikling av kolelithiasis).
  Valget av splenektomiteknikk (endoskopisk eller laparotomi) gjøres av kirurgen. Det anbefales å gi preferanse til den endoskopiske metoden på grunn av en reduksjon i smerte, en reduksjon i lengden på pasientens opphold på sykehuset og en god kosmetisk effekt.
  Bevisets overtalelsesgrad er B.
  Delvis reseksjon av milten og endovaskulær okklusjon av milten anbefales ikke på grunn av høy risiko for komplikasjoner (postoperativ splenose i det første tilfellet, alvorlig adhesiv sykdom i det andre tilfellet) og den korte varigheten av effekten.

3.3 Annen behandling.

  For voksne pasienter anbefales standard tromboseprofylakse under og etter operasjonen. Risiko for trombose etter splenektomi. Splenektomi er vanligvis ledsaget av en økning i antall blodplater i noen tilfeller opp til 1000x109/l. .
  Overbevisende bevisnivå C.
  Utvidelse av indikasjonene for tromboseprofylakse under splenektomi anbefales ikke kun på grunnlag av data om tilstedeværelse av risiko for trombose hos pediatriske pasienter.
  Overbevisende bevisnivå C.
  En kommentar. Unntaket er pasienter med samtidig arv av trombofili.
  Vaksineforebygging.
  Før splenektomi må alle pasienter fullvaksineres i henhold til Nasjonalt vaksinasjonsskjema, samt mot pneumokokk-, meningokokk- og Haemophilus influenzae type B-infeksjoner.

  Kommentarer. Hos uvaksinerte pasienter med NS er splenektomi strengt kontraindisert på grunn av urimelig høy risiko for livstruende septiske komplikasjoner. Til tross for vaksinasjon består risikoen for å utvikle sepsis etter splenektomi livet ut og er høyere jo yngre alderen ved splenektomi er.
  Penicillinprofylakse anbefales til barn som har gjennomgått splenektomi før fylte 6 år. De bør få penicillin med forlenget frigivelse (doseregime: 1,2 millioner IE intramuskulært hver 3. uke) eller erytromycin (doseregime: 20 mg/kg/dag fordelt på to doser).
  Nivå av overbevisende bevis B).
  Kommentarer. I noen tilfeller er det også berettiget for splenektomi i høyere alder og hos voksne.
  Aplastiske kriser hos pasienter med NS er forårsaket av forbigående rødcelleaplasi (TRA), som utvikler seg som et resultat av infeksjon med parvovirus B19 (parvovirus B19 forårsaker også utvikling av erythema infectiosum, kjent som "femte sykdom"). Aplasi er et resultat av den direkte cytotoksiske effekten av parvovirus B19 på erytroide stamceller til andre cellelinjer kan også bli skadet til en viss grad. Pasienter kan ha økende hodepine, svakhet, dyspné, alvorligere anemi enn vanlig og en dyp reduksjon i retikulocytttallet (vanligvis mindre enn 1 % eller 10 x 109/L). Det kan også være feber, tegn på øvre luftveisinfeksjon og/eller gastrointestinale symptomer. Hudutslett har ikke spesifikke egenskaper. Retikulocytopeni vises omtrent på den 5. infeksjonsdagen og fortsetter i 5-10 dager. Anemi forverres like etter retikulocytopeni, Hb synker til 39 g/l. Det første tegnet på begynnelsen av utvinning fra infeksjon er høy retikulocytose, som, selv om dyp anemi vedvarer, noen ganger feilaktig tolkes som hyperhemolysesyndrom. Gjenoppretting er vanligvis ledsaget av utseendet i det perifere blodet av et stort antall normoblaster (mer enn 100 per 100 leukocytter). Diagnosen TKA bekreftes av økt nivå av IgM til parvovirus B19 i blodet. Ved utvinning fra parvovirus B19-infeksjon vises en beskyttende IgG-titer, som forhindrer tilbakevendende infeksjon gjennom hele pasientens liv.
  Det finnes ingen kontrollerte studier av TKA-behandling. De fleste pasienter blir friske av seg selv. Ved alvorlig anemi er overføring av røde blodlegemer nødvendig.
  Selv om de fleste voksne har ervervet immunitet mot parvovirus B19, har sykehusarbeidere som er mottakelige og har kontakt med TKA-pasienter høy risiko for sykehuservervet erythema infectiosum (erythema infectiosum-infeksjon under andre trimester av svangerskapet kan føre til hydrops fetalis og dødfødsel, så isolasjonsforholdsregler for personalet er nødvendig ved graviditet.
  Hos pasienter som ikke får folattilskudd i nærvær av hemolyse, skyldes utviklingen av aplastisk krise folatmangel. I dette tilfellet stopper terapi med folat og vitamin B12 krisen fullstendig.
  Dysfunksjon i lever og galleveier er en av de vanligste komplikasjonene ved NS. Lever- og gallekomplikasjoner kan deles inn i flere kategorier: de som er forbundet med hemolyse, de som er forårsaket av anemi og transfusjonsbehandlingen.
  Kolestase og kolelithiasis. Kronisk hemolyse, med sin akselererte bilirubinomsetning, fører til kolestase og høy forekomst av kolelithiasis.
  En markant økning i den ukonjugerte fraksjonen er rapportert i forbindelse med en genetisk defekt i glukuronyltransferasesystemet (Gilberts syndrom).
  Vanlig gallegangobstruksjon er ofte ufullstendig fordi pigmentsteiner er små, men de kan likevel forårsake de karakteristiske biokjemiske endringene ved kolestase.
  Gallesediment er et viskøst materiale som ikke gir en akustisk skygge på ultralyd og kan være en forløper til utvikling av gallestein.
  Fjerning av milten før gallestein vises fullstendig forhindrer at de oppstår i fremtiden.
  Nivå av overbevisende bevis B).
  Kolecystektomi er kun indisert i nærvær av gallestein.
  Overbevisende bevisnivå C.
  Det anbefales at kolecystostomi med fjerning av stein vurderes dersom opplært personell er tilgjengelig.
  Overbevisende bevisnivå C.
  Et betydelig antall pasienter med NS utviklet kolelitiasis i det første tiåret av livet.
  Pasienter med NS og samtidig arv av Gilberts syndrom har høy risiko for å utvikle kolelitiasis.
  Overbevisende bevisnivå C.
  Kolecystektomi kan føre til endringer i gallesaltmetabolismen som disponerer for utvikling av kolonkarsinom senere i livet.
  Bevisnivå D.
  Akutt viral hepatitt hos pasienter med NS har samme kliniske manifestasjoner som i befolkningen generelt. Hyppigheten av viral hepatitt B og C hos pasienter med NS er betydelig høyere enn i den generelle befolkningen, på grunn av transfusjonsbehandling. På grunn av høy risiko for infeksjon med hepatitt B-viruset er det nødvendig å sørge for at en pasient med en alvorlig form for hepatitt B blir vaksinert mot hepatitt B i tidlig alder.
  Hepatitt C hos pasienter med NS forekommer hovedsakelig i form av kronisk hepatitt med utfall i cirrhose. Behandlingen er den samme som i befolkningen generelt (evidensnivå B).
  Overbelastning av jern etter transfusjon og/eller samtidig arv av arvelig hemokromatose fører til leverskade.
  For tidlig påvisning av jernavleiringer i leveren, anbefales det å utføre MR i T2*-modus av leveren minst en gang i året og bestemme serumferritinnivået minst en gang hver 3. måned, og oftere om nødvendig.

  Verdien av sistnevnte kan påvirkes av betennelse, askrobatmangel og leversykdom.
  Hvis det oppdages høye jernnivåer i leveren, anbefales det å starte chelatbehandling umiddelbart.
  Overbevisende bevisnivå B.
  Trofiske sår i nedre ekstremiteter forekommer ikke hos barn. Utviklingen av trofiske sår er beskrevet hos voksne pasienter med moderate eller alvorlige former for NS som ikke har gjennomgått splenektomi. Trofiske sår er vanligvis bilaterale, lokalisert i ankelområdet. De kan enten være smertefrie eller ledsaget av intens smerte. Patogenesen er ikke helt klar, mest sannsynlig er de en konsekvens av nedsatt mikrosirkulasjon og lav oksygenering av vev. Rollen til sinkmangel i utviklingen deres kan ikke utelukkes.
  Ved utvikling av trofiske sår, anbefales det å vurdere muligheten for splenektomi hos disse pasientene, for å sikre tilstrekkelig smertelindring, konstant behandling av overflaten av såret med antiseptika, og om nødvendig bruk av antibakterielle midler. (lokal bruk av antibakterielle legemidler (krem, gel, salve) er ikke tilrådelig, fordi de er svært ofte brukt motstand av såroverflatemikroorganismer er utviklet, om nødvendig er systemisk antibakteriell terapi foreskrevet), fysioterapi for å opprettholde ankelmobilitet og normalisere venøs utstrømning .
  Overbevisende bevisnivå C.
  Ved utvikling av trofiske sår anbefales det å gi sinksulfat 200 mg oralt 3 ganger daglig.
  Overbevisende bevisnivå B.
  Sjeldne komplikasjoner av NS inkluderer også vekstretardasjon, som er assosiert med vevshypoksi og utvidelse av brohodet til hematopoiesis, og kan bare observeres ved alvorlige og moderate former for NS.
  Flere tilfeller av ekstramedullære foci av hematopoiesis er beskrevet hos voksne pasienter med alvorlig NS og milt som ikke er fjernet.

Arvelig sfærocytose (HS) er en membranopati av erytrocytter, som forårsaker utvikling av hemolytisk anemi (Minkowski-Choffard) på grunn av tap av erytrocyttenes karakteristiske bikonkave form: i blodutstryk, sammen med normale erytrocytter, er modifiserte sfæriske celler - sfærocytter er tilstede. (forholdet mellom celleoverflaten og volumet av erytrocytten øker). Levetiden til sfærocytter er bare 14 - 20 dager, mens normale røde blodlegemer sirkulerer i blodet i opptil 120 dager.

Sykdommen er basert på en genetisk betinget abnormitet i strukturen til erytrocyttmembranen, spesielt en mangel på strukturelle membranproteiner ankyrin og spektrin, eller et brudd på deres funksjonelle egenskaper, noe som fører til penetrering av natriumioner og vann i cellen og tap av ATP. Slike røde blodlegemer blir sfæriske og mister evnen til å endre form når de passerer gjennom blodet. Derfor, på grunn av redusert osmotisk og mekanisk motstand, gjennomgår de økt ødeleggelse i milten (intracellulær, ekstravaskulær hemolyse), som et resultat av at anemi, hemolytisk gulsott og milthyperplasi utvikler seg.

Blant den slaviske befolkningen forekommer NS i 2,2 tilfeller per 10 000 innbyggere. Sykdommen kan manifestere seg i alle aldre, fra nyfødtperioden. NS er preget av en triade av symptomer:

gulsott (uten misfarging av avføringen);
anemi med alvorlig retikulocytose;
splenomegali.

Jo tidligere denne hemolytiske triaden dukker opp, jo mer alvorlig er forløpet av NS. Alvorlighetsgraden av pasientens tilstand avhenger av graden av svekkelse av den generelle tilstanden, graden av reduksjon i hemoglobin (opp til anemisk koma), graden av hyperbilirubinemi (encefalopati), etc. Som komplikasjoner bør nevnes leverskade (opp til utvikling av biliær cirrhose), oftest på grunn av opphopning av viral hepatitt, og høy risiko for utvikling av kolelitiasis.

Det skal bemerkes at i 20 - 30% av tilfellene av NS er sykdommen asymptomatisk, med en moderat grad av splenomegali, mild retikulocytose, uten alvorlig anemi (produksjonen av røde blodlegemer tilsvarer deres tap som følge av hemolyse, mens hemoglobinnivået kan reduseres til bare 110 g/l), noe som i stor grad kompliserer diagnosen. Men ikke desto mindre, hvis det fra tidlig barndom er hemolyse, som er ledsaget av benmargshyperplasi, blir bendannelsen forstyrret hos barn: deformasjon av kjevene med feil plassering av tenner, en høy gane, en utstående panne og små svulmende øyne er notert. Ovennevnte tegn på NS, inkludert deformasjoner av ansiktsskjelettet, kan finnes hos en av pasientens foreldre, selv om de kan uttrykkes i ulik grad. I sjeldne tilfeller viser foreldrene seg å være helt friske.

I løpet av sykdommen observeres eksacerbasjoner periodisk i form av:

hemolytisk krise (økt hemolyse) - dens manifestasjoner er oftest feber, svakhet, økt gulsott, svimmelhet, hodepine, kvalme, oppkast, magesmerter, forstørret og smertefull milt, redusert hemoglobin i blodet, økt retikulocytose, leukocytose med et skifte til venstre ; en hemolytisk krise utvikler seg etter, eller på bakgrunn av interkurrente, infeksjonssykdommer, skader, fysisk eller mental overbelastning, eller etter å ha tatt visse medisiner;

aplastisk krise - manifestert av en kraftig økning i anemi med tegn på hemisk hypoksi: hodepine, svakhet, sløvhet, tretthet, takykardi og tachypné; hvis tilstrekkelige terapeutiske tiltak ikke iverksettes, kan anemisk koma og akutt hjertesvikt av venstre ventrikkeltype utvikles; aplastisk krise er oftest forårsaket av parvovirus B19 - en luftveisinfeksjon med feber, flygende smerter i leddene og erytem på huden, viruset påvirker erytroblastene i benmargen;

Noen forfattere identifiserer også en generativ eller hyporegenerativ krise i HA, som er lettere enn aplastisk og er assosiert med uttømming av hematopoietiske faktorer på bakgrunn av en kompenserende økning i erytropoiesis på grunn av konstant hemolyse - folsyre, vitaminer B2, B6, B12, E , etc. ; under denne krisen reduseres også antallet retikulocytter, vanligvis høye i NS, og hemoglobininnholdet i blodet synker.

Sykdommen er anerkjent basert på det kliniske bildet, inkludert den klassiske triaden (se ovenfor), og resultatene av en blodprøve:

reduksjon i hemoglobin (Hb);
retikulocytose;
mikrosferocytose (det bør huskes at på grunn av de aldersrelaterte egenskapene til hematopoiesis, er makrocytose typisk for barn i det første leveåret, og derfor er det vanskelig å diagnostisere NS i dem);
brudd på den osmotiske motstanden til erytrocytter - den minimale osmotiske motstanden reduseres (0,7 - 0,6% med en norm på 0,44 - 0,48% NaCI), maksimum økes (0,3 - 0,25% med en norm på 0,36 - 0,4% NaCl) ).

Det bør huskes at den diagnostiske informasjonsverdien til testen for osmotisk resistens ikke er absolutt (dvs. metoden for å bestemme den osmotiske resistensen til erytrocytter er ikke sensitiv nok til å verifisere sykdommen), siden det blant pasienter med NS er mennesker som, til tross for åpenbar sfærocytose, har bevart osmotisk resistens av erytrocytter. Resultatene av den osmotiske skjørhetstesten kan være falskt positive hos gravide kvinner, med nyrepatologi og noen andre tilstander. I tillegg er denne testen vanskelig å standardisere og er ikke utstyrt med nødvendig kontrollmateriale.

En svært sensitiv test er utviklet (! ikke rutinemessig brukt) for verifisering av erytrocyttmembranopatier, hvor essensen er at eosin-5-maleimid binder seg til proteinene i erytrocyttcytoskjelettet og flowcytometri viser dens nedgang, sensitiviteten til metoden er 89 - 96%, spesifisiteten er 94 - 99%, i tillegg gjør denne metoden det mulig å oppdage defekter i cytoskjelettet til erytrocyttmembranen i forskjellige aldersgrupper, inkludert nyfødte (flowcytometrimetoden regnes som gullstandarden for klinisk laboratoriediagnostikk).

Foreløpig finnes det ingen metoder for å korrigere de genetiske defektene som ligger til grunn for NS. Behandling av NS er delt inn i presplenektomistadiet, splenektomi og behandling av komplikasjoner, inkludert komplikasjoner ved splenektomi.

Presplenektomi, eller konservativ behandlingsstadium, er hovedsakelig symptomatisk terapi. Det inkluderer et regime og diett, tiltak for å lindre kriser og deres forebygging, patogenetisk terapi og behandling av komplikasjoner. På poliklinisk stadium (utenfor en krise) inkluderer behandlingstiltak:

motorisk diett: treningsterapi, kroppsøvingsklasser i en spesiell gruppe, morgenøvelser, tilstrekkelig tid i frisk luft er indikert; tung fysisk aktivitet og plutselige bevegelser, risting, bæring av tunge gjenstander og sport er kontraindisert;

diett - tabell 5 ifølge Pevzner;

Det viktigste middelet for patogenetisk terapi for NS er konstant inntak av folsyre, det er nødvendig å kompensere for erytropoese under forhold med konstant hemolyse og er foreskrevet for å forhindre megaloblastiske kriser - 2,5 mg per dag for de første 5 leveårene for barn med mild og moderat NS, og 5 mg for eldre barn; etter å ha nådd en alder av 6 år, avgjøres spørsmålet om tilrådligheten av splenektomi; i alvorlige tilfeller av sykdommen må splenektomi utføres i en tidligere alder.

[i henhold til indikasjoner, foreskrevet] for leverdysfunksjon - hepatobeskyttere og membranstabiliserende midler: essensielle kapsler, hophytol, ursodeoksykolsyre, ademetionin, silibinin, vitamin E, B2, B5, B6, B15; gitt tendensen til gallesteinssykdom og kolestase - miskleron, kolestyramin, koleretiske legemidler, spesielt hydrokoleretika (natriumsalisylat, mineralvann, valerianpreparater); urte medisin.

Behandling av et barn under en hemolytisk krise utføres alltid på sykehus og bør primært være rettet mot å lindre anemisk syndrom, bilirubinforgiftningssyndrom og forebygge komplikasjoner. Indikasjoner for sykehusinnleggelse på sykehus er: alvorlig hemolytisk eller aplastisk krise; dekompensert tilstand utenfor krise (nedgang i hemoglobin under 70 g/l). På sykehuset er streng sengeleie foreskrevet for hele den akutte perioden. Diett – tabell nr. 5 (lever) ifølge Pevzner. Sørg for å inkludere i dietten matvarer som har lipotropic (cottage cheese, kokt magert kjøtt, fisk, bokhvetegrøt) og kolekinetiske effekter (vegetabilsk olje, egg, honning). Foreskriv rikelig med væske - 5% glukose, mineralvann. Det er obligatorisk å ta folsyre i aldersrelaterte doser. Behandling av den interkurrente sykdommen som førte til krisen eller seponering av legemidlet som førte til krisen er foreskrevet.

En betinget indikasjon for erstatningsbehandling (transfusjon av røde blodlegemer) er tilstedeværelsen av alvorlig hemolytisk anemi hos pasienten, hvor hemoglobinnivået reduseres til 60-70 g/l eller mindre. Imidlertid bør det tas i betraktning at spørsmålet om behovet for transfusjon av røde blodlegemer avgjøres hovedsakelig ikke av nivået av hemoglobin i blodet, men av dets tolerabilitet, det vil si at indikasjonene for blodoverføring er kliniske og individuelle. siden individuell følsomhet for hemisk hypoksi varierer mye. Dette er mest merkbart hos pasienter med hemolytisk anemi, som blir vant til lave hemoglobinnivåer og kan tolerere dem godt. Det er et velkjent mønster: kroppen er ikke følsom for et lavt nivå av hemoglobin i blodet, men for hastigheten på dets nedgang. For blodoverføring anbefales det å bruke relativt ferske røde blodlegemer (lagringstid mindre enn 1 uke) - "vaskede" (renset for leukocytter) røde blodceller - EMOLT - i en dose på 5-10 ml/kg av pasientens vekt. Etter blodtransfusjon gjennomgår barnet termometri (1, 2 og 3 timer etter fullført transfusjon), og det utføres en urinprøve. Hemoglobinnivået overvåkes før og etter transfusjon. Hvis pasientens tilstand forbedres og hemoglobinnivået øker til 90 g/l, utføres ikke ytterligere blodtransfusjonsbehandling. Ved alvorlige kriser forebygges DIC-syndrom: 1 - heparin i en dose på 25 U/kg per time ved kontinuerlig infusjon, 2 - dipyridamol i en dose på opptil 4 - 6 mg/kg/dag, 3 - i henhold til indikasjoner når antitrombinnivåer reduseres - fersk frossen plasma 10 ml/kg pasientvekt.

Tatt i betraktning at årsaken til aplastisk krise oftest er en infeksjon, i tillegg til erstatningsterapi for røde blodlegemer, for kroniske former for parvovirusinfeksjon og for langvarig aplasi av erytropoiesis, er intravenøst ​​immunglobulin effektivt i en dose på 1 - 3 g / kg for 3 - 5 dager. Vitamin B12 foreskrives også intramuskulært i en dose på 100 - 200 mcg/kg inntil retikulocytose vises, vitamin B6 intramuskulært i en aldersrelatert terapeutisk dose, folsyre 0,001 - 0,005 x 3 ganger daglig oralt. Ettersom retikulocytose vises, utføres ikke ytterligere stimulering av hematopoiesis.

Etter en hemolytisk krise bør barnet få: 1 - 5 bord i henhold til Pevzner, 2 - et kompleks av antioksidantvitaminer A, E, C, samt B2 og B6 i en alderstilpasset dosering, 3 - koleretisk (hydrokoleretika og urteopprinnelse), 4 - ved dysfunksjon lever - hepatobeskyttere, 5 - den daglige kuren bør inkludere begrensning av tung fysisk aktivitet. Ved tvungen systematisk transfusjon av røde blodlegemer kan pasienter med NS utvikle hemosiderose, som krever desferaloterapi. Periodisk administrering av erytropoietin reduserer behovet for transfusjoner av røde blodlegemer.

Den andre fasen av behandlingen for NS er splenektomi, som dramatisk forbedrer sykdomsforløpet. Selv om sfærocytose og en reduksjon i den osmotiske motstanden til erytrocytter forblir etter splenektomi, øker levetiden til erytrocytter betydelig, siden stedet for ødeleggelse av erytrocytter fjernes. Det er bedre å utføre operasjonen som planlagt - utenfor en krise, i perioden med kompensasjon for hemolyse; Den optimale alderen anses å være over 6 år, men i henhold til indikasjoner for alvorlig hemolytisk prosess, kan splenektomi utføres selv hos små barn. En absolutt indikasjon for splenektomi er et alvorlig sykdomsforløp med hemolytiske kriser eller en historie med aplastisk krise, utvikling av kolelithiasis, alvorlig konstant anemi eller som oppstår under kriser, som krever erstatningstransfusjoner av røde blodlegemer, betydelig hyperbilirubinemi selv uten anemi, hypersplenisme syndrom (tilstedeværelsen, i tillegg til anemi, også og trombocytopeni og nøytropeni med smittsomme komplikasjoner). Splenektomi er også indisert i tilfeller av moderat NS i nærvær av vekstretardasjon, anemi og tilstedeværelse av gallestein. Den positive effekten av splenektomi noteres de første dagene etter operasjonen - barnas velvære forbedres betydelig, gulsott og blekhet i huden forsvinner. Etter operasjonen, hos de fleste pasienter, gjentar ikke hemolytiske kriser barnet etterslepet i fysisk utvikling. Innholdet av hemoglobin og røde blodlegemer øker betydelig de første timene etter operasjonen. På dag 7–12 oppstår postoperativ trombocytose, som sjelden krever korreksjon hos barn. Hvis tegn på hyperkoagulasjon vises i koagulogrammet, foreskrives disaggreganter (dipyridamol 2 - 3 mg/kg per dag). Splenektomi kan være ineffektiv på grunn av tilstedeværelsen av en ekstra milt eller utilsiktet autotransplantasjon av miltvev inn i bukhinnen under operasjonen. Fraværet av Govell-Jolly-kropper i blodet kan indikere tilstedeværelsen av funksjonell aktivitet av milten. Splenektomi er også ineffektiv i sjeldne autosomale recessive varianter av NS. Utførelse av kolecystektomi samtidig med splenektomi hos pasienter med bilirubinstein kan forhindre mulige fremtidige komplikasjoner og behov for gjentatte kirurgiske inngrep. Nylig har en ny tilnærming dukket opp - delvis splenektomi for å bevare de immunologiske funksjonene til milten, men påfølgende kirurgisk inngrep kan være nødvendig på grunn av tilbakefall av hematologiske problemer eller symptomatisk kolelithiasis. Ved milde tilfeller av NS utføres ikke splenektomi.

En alvorlig komplikasjon etter splenektomi er økt mottakelighet for infeksjonssykdommer, spesielt i løpet av det første året etter operasjonen. Den største faren utgjøres av innkapslede mikroorganismer - pneumokokker, meningokokker og hemophilus influenzae-infeksjoner. Sykdommer forårsaket av disse patogenene forekommer hos splenektomerte barn på en generalisert, lynrask måte. Dødeligheten av sepsis forårsaket av disse mikroorganismene hos splenektomiserte pasienter er 200 ganger høyere enn i befolkningen. I denne forbindelse, før operasjonen, utføres immunisering med en polyvalent pneumokokkvaksine, hemophilus (osv.), og etter operasjonen foreskrives pasienter bicillinprofylakse (bicillin 5 - månedlig) i fem år. Pasienter med allergi mot penicilliner anbefales å være på vakt for de minste tegn på infeksjon og umiddelbart foreskrive antibiotika fra andre grupper, for eksempel makrolider. Men som praksis viser, kan ikke disse forebyggende tiltakene fullstendig forhindre trusselen om det septiske, fulminante forløpet av de ovennevnte infeksjonene. Sepsis kompliserer sjelden splenektomi hos eldre barn, men et barn med feber bør overvåkes nøye. Det må behandles under hensyntagen til muligheten for å utvikle en livstruende infeksjon. Dessuten har eldre barn og voksne også en økt risiko for denne komplikasjonen. Når det gjelder vaksinasjon av pasienter etter splenektomi, er det nødvendig å følge den allment aksepterte planen for forebyggende vaksinasjoner. Når det gjelder behovet for revaksinering mot ovennevnte innkapslede mikroorganismer og bicillinprofylakse i fremtiden, er dette problemet fortsatt uutviklet.

Behandling av pasienter i perioden med hemolysekompensasjon:

1. Klinisk observasjon av pasienter med NS utføres kontinuerlig, spesielt etter splenektomi.
2. Kosthold rettet mot å forebygge biliær dyskinesi - tabell nr. 5.
3. Kurs i koleretisk terapi (i henhold til individuell plan).
4. Ved NS er vaksinasjoner tillatt i kompensasjonsperioden for hemolyse (ikke tidligere enn 3 måneder etter den hemolytiske krisen), vaksinasjoner kombineres ikke før vaksinasjon og 3 dager etter vaksinasjon, overvåking av en klinisk blodprøve med bestemmelse av antall retikulocytter er nødvendig.
5. Medisinsk fritak fra kroppsøvingstimer i henhold til det generelle programmet; Klasser i en fysioterapigruppe eller i et lett program er tillatt (uten deltakelse i konkurranser og bestått standard).
6. Plutselige klimaendringer, solinnstråling og fysioterapi anbefales ikke.
7. Overvåking av en klinisk blodprøve med bestemmelse av antall retikulocytter en gang hver 1. - 3. måned og for eventuell interkurrent sykdom.
8. Undersøkelse av ØNH-lege eller tannlege en gang hver 6. måned. Sanering av alle infeksjonsfoci - både konservativ og kirurgisk. Kirurgisk sanitet utføres tidligst 1,5 - 2 måneder etter den hemolytiske krisen.
9. Ultralyd av abdominale organer en gang i året; undersøkelse hos gastroenterolog etter indikasjoner.
10. Konstant inntak av folsyre 2,5 - 5 mg/dag avhengig av alder, samt kurer med vitaminer (gruppe B, C, A, E) i 2-4 uker hver 6. måned.

Arvelig sfærocytose er en hemolytisk anemi som oppstår som følge av skade på cellemembranen til røde blodlegemer. I dette tilfellet blir permeabiliteten til membranen for natriumioner overdreven, og derfor får de røde blodcellene en sfærisk form, de blir sprø og blir lett skadet.

Sykdommen er utbredt og rammer de fleste etniske grupper, men nordeuropeere er rammet.

Funksjon av sykdommen

Arvelig mikrosferocytose (Minkowski-Choffard sykdom) er en lidelse i overflaten eller membranen til røde blodlegemer. Som et resultat av lesjonen dannes de til en kule i stedet for flate skiver som bøyer seg litt innover. Sfæriske celler er preget av mye mindre fleksibilitet enn vanlige røde blodceller.

Hos en frisk person reagerer milten med en immunrespons på invaderende patogener. Men med arvelig sfærocytose er passasjen av røde blodlegemer gjennom miltvevet betydelig hemmet.

Den uregelmessige formen til røde blodceller gjør at dette organet ødelegger dem mye raskere. Denne patologiske prosessen kalles hemolytisk anemi. Normale blodceller lever opptil 120 dager, og de som er rammet av sfærocytose lever 10-30 dager.

Hovedtyper og former

I fravær av ytre abnormiteter vises de første tegnene på mikrosferocytose hovedsakelig i barndommen og ungdomsårene. I noen tid kan den eneste manifestasjonen være langvarig gulsott, som vokser i bølger.

Noen ganger blir et barns sykdom bestemt etter en undersøkelse av foreldrene. Tilbakefall oppstår med en økning i intensiteten av farging av hud og slimhinner. I tillegg kan symptomer på anemi oppstå. Utenfor perioden med forverring er det ingen karakteristiske tegn.

Hos spedbarn er levercellene ennå ikke modne nok, og det er grunnen til at bilirubinnivået når ganske høye verdier. I tillegg har de mye mer uttalt giftig hjerneskade. I en eldre alder kan sykdomsforløpet falle sammen med manifestasjonen av kolelithiasis. Mulig klinisk forekomst i slike former som:

• lys;
• gjennomsnitt;
• tung.

Anemisk syndrom avhenger i stor grad av nivået av hemoglobin. Pasientens velvære bestemmes i stor grad av hastigheten på nedgangen, alvorlighetsgraden av forløpet, samt skade på andre organer.

Fører til

Arvelig sfærocytose arves på en autosomal dominant måte. Hvis en av foreldrene viser tegn på hemolytisk anemi, observeres også en lignende sykdom hos barnet. Det kan også være andre tilfeller av sykdommen som representerer nye mutasjoner.

Det er fastslått at Minkowski-Choffard sykdom oppstår ikke bare på grunn av genetisk disposisjon. Det er også andre faktorer som forsterker genmutasjoner. Disse inkluderer følgende:

• svangerskap;
• forgiftning av kroppen;
• soling og langvarig eksponering for solen;
• overoppheting og hypotermi;
• tar visse medisiner;
• Smittsomme sykdommer;
• tidligere operasjoner og skader;
• stressende forhold.

Når du kjenner til alle disse provoserende faktorene, vil det være mulig å umiddelbart gjenkjenne Minkowski-Choffard sykdom og utføre behandling. Dette vil forhindre utvikling av mulige komplikasjoner.

Funksjoner ved utviklingen av sykdommen

Patogenesen for utviklingen av arvelig sfærocytose er assosiert med tilstedeværelsen av en genetisk abnormitet av proteiner og røde blodlegemer. Alle pasienter har mangel på spektriner i erytrocyttmembranen. Noen opplever en endring i sine funksjonelle egenskaper. Det er fastslått at spektrinmangel er direkte relatert til alvorlighetsgraden av sykdommen.

Genetisk skade på strukturen til røde blodceller fører til økt permeabilitet for akkumulering av væske og natriumioner. Dette fører til økt metabolsk belastning på cellene og sfærocyttdannelse. Når disse cellene beveger seg gjennom milten, begynner de å oppleve noen mekaniske problemer, og utsetter seg for alle slags uønskede effekter.

Arvelig sfærocytose kan påvises hos barn og voksne ved elektronmikroskopiske studier. Dette gjør det mulig å bestemme eksisterende ultrastrukturelle endringer i røde blodlegemer. Røde blodlegemer dør i milten. Hvis strukturen deres er skadet, er levetiden deres 2 uker.

Skader på røde blodceller under arvelig sfærocytose (Minkowski-Choffard sykdom) er forårsaket av en genetisk faktor. Samtidig forverres eksisterende defekter betydelig, og lignende kriser kan utløses av ulike typer infeksjoner, enkelte kjemikalier og psykiske lidelser.

Kliniske manifestasjoner

Arvelig sfærocytose hos barn og voksne kan forekomme i ulike former og stadier. Symptomene på sykdommen avhenger i stor grad av dette. De fleste lider av moderat patologi. Hvis det er mildt, kan mange ikke engang være klar over tilstedeværelsen av patologi. Arvelig sfærocytose er preget av tilstedeværelsen av slike tegn som:

• anemi;
• gallestein;
• gulsott.

Hver av disse forholdene har sine egne spesifikke manifestasjoner. Spherocytose provoserer en raskere ødeleggelse av røde blodceller enn friske celler, noe som kan føre til utvikling av anemi. I dette tilfellet blir huden mye blekere enn vanlig. Blant andre vanlige tegn på anemi under arvelig sfærocytose, bør følgende fremheves:

• dyspné;
• rask tretthet;
• svimmelhet;
• irritabilitet;
• kardiopalmus;
• hodepine;
• gulhet i huden.

Hemolytisk anemi med arvelig sfærocytose kan ha ganske alvorlige konsekvenser, så det er nødvendig å konsultere en lege i tide for å kunne forhindre utvikling av komplikasjoner.

Når blodceller brytes ned, frigjøres pyridinbilirubin raskt. Hvis røde blodlegemer brytes ned veldig raskt, resulterer dette i at det produseres mye bilirubin i blodet. Dens overskudd kan provosere utviklingen av gulsott. Det får huden til å bli gulaktig eller til og med bronse. Det hvite i øynene kan også bli gult.

Overflødig bilirubin provoserer også dannelsen av gallestein, som kan samle seg i galleblæren hvis for mye bilirubin kommer inn i gallen. I dette tilfellet kan en person ikke oppleve noen symptomer i det hele tatt før steinene provoserer en blokkering av gallegangene. I dette tilfellet kan følgende tegn observeres:

• sterke smerter i magen;
• kvalme;
• redusert appetitt;
• feber.

Minkowski-Choffard sykdom hos spedbarn kan ha litt forskjellige symptomer. Det vanligste symptomet er gulsott i stedet for anemi. Dette er spesielt akutt i den første uken av en nyfødts liv. Du bør definitivt kontakte barnelegen din hvis du har tegn som:

• gulfarging av hud og øyne;
• irritabilitet og rastløshet;
• babyen sover for mye;
• det er problemer med fôring;
• Jeg må skifte mer enn 6 bleier om dagen.

Hos barn med denne patologien kan utbruddet av puberteten bli forsinket. I ungdomsårene viser sykdommen seg i form av forstørret milt, gulsott og anemi. Arvelig sfærocytose kan være merkbar fra selve fødselen av babyen, men de mest uttalte symptomene observeres i førskole- og skolealder. Tidlige manifestasjoner av sykdommen forutbestemmer dens mye mer komplekse forløp. Gutter lider ofte av denne patologien.

Hos et barn med tidlige manifestasjoner av sfærocytose er deformasjon av skjelettet og spesielt hodeskallen mulig. Pasienter viser patologiske endringer i hjertet og blodårene, som er forårsaket av anemi.

En økning i størrelsen på milten er også karakteristisk. Organet blir tett og smertefullt. Under en forverring er fargen på avføringen ganske rik.

Utføre diagnostiske aktiviteter

Diagnose av Minkowski-Choffard sykdom innebærer en blodprøve. Det er ofte mulig å bestemme tilstedeværelsen av tegn på transport av sykdommen fra foreldrenes side. I fravær av uttalte kliniske manifestasjoner kan en liten andel av mikrosfærocytter og deres overgangsformer påvises. Men i noen tilfeller avslører selv en grundig undersøkelse ikke forbindelser med foreldre.

Når du utfører en blodprøve, kan en ubalanse i forholdet mellom leukocytter og røde blodlegemer oppdages. Hvis det normalt skal være 3 ganger flere leukocytter, vil et tegn på den patologiske prosessen være et likt antall hvite og røde blodlegemer. Innholdet av blodplater i blodet endres ofte ikke.

Nivået av indirekte bilirubin under en biokjemisk studie er direkte proporsjonal med alvorlighetsgraden av hemolysen. I remisjonsstadiet er dette tallet omtrent 55-75 mmol/l, men under en krise øker det kraftig.

Hvis sykdommen oppstår i den mildeste form, forblir bilirubinnivået innenfor normale grenser. Dette indikerer normal funksjon av leverceller. steiner øker også nivået av bilirubin, siden det umiddelbart kommer inn i blodet i stedet for galleblæren.

En urinprøve avslører vanligvis like mengder urobilin og bilirubin. Normalt skal urobilin være fraværende. Ved avføringsundersøkelse oppdages en økning i stercobilin, men under obstruktiv gulsott er det kanskje ikke tilstede. Når du undersøker en pasient, er legen oppmerksom på slike tegn som:

• en kombinasjon av alvorlig blekhet i huden med en liten ikterisk fargetone;
• rask puls;
• lavtrykk;
• forstørret lever og milt.

EKG viser tilstedeværelsen av takykardi, forgiftning er ledsaget av et tegn på myokarddystrofi, og i noen tilfeller oppstår arytmi. Ultralydundersøkelse hjelper til med å bestemme størrelsen på den forstørrede milten og leveren, tilstedeværelsen av gallestein.

En direkte Coombs-test vil bidra til å bestemme tilstedeværelsen av Minkowski-Choffard sykdom, som lar deg oppdage autoantistoffer festet på erytrocytter ved hemolytisk autoimmun anemi.

Differensialdiagnose er viktig, noe som lar deg stille en riktig diagnose. Røntgenundersøkelse er rettet mot å bestemme tilstedeværelsen av beindeformiteter. Vanskeligheter med diagnose oppstår når det kombineres med akutt viral hepatitt.

Funksjoner av behandling

Sykdommen kan ikke elimineres konservativt. Tegn kan delvis forbedres med kortikosteroidbehandling. Duodenal intubasjon anbefales også for å forhindre opphopning av steiner i gallen.

Minkowski-Choffard sykdom kan behandles ved å fjerne milten, da dette organet ødelegger røde blodlegemer. Dette gjør det mulig å oppnå bærekraftig normalisering av patologien, samt en reduksjon i hyperbilirubinemi. Barn gjennomgår vanligvis operasjon etter fylte 10 år.

For Minkowski-Choffard sykdom inkluderer kliniske anbefalinger å følge en spesiell diett. For å gjøre dette anbefales det å introdusere bønner, frokostblandinger, soyabønner, hakkede rå grønnsaker, cottage cheese, sopp og bifflever i ditt vanlige kosthold. Kroppen krever også økte mengder folsyre.

Funksjoner ved behandling under graviditet

Av vitale årsaker er det nødvendig med blodoverføring, fjerning av milten, keisersnitt eller for tidlig induksjon av fødsel. Etter levering avgjøres spørsmålet om å utføre en splenektomi på strengt individuell basis.

Fjerning av milten vil bidra til å behandle anemi. Den unormale formen til blodcellene vil forbli, men de vil ikke lenger bli ødelagt i milten. Benmargstransplantasjon lar deg delvis erstatte den hos en pasient med skadet cellestruktur med en frisk donor.

Splenektomi er bærebjelken i behandlingen for arvelig mikrosferocytose. Etter operasjonen opplever pasienten en nesten fullstendig bedring, til tross for at de røde blodcellene beholder sin sfæriske form. I tillegg vil dette forlenge levetiden til røde blodlegemer, siden hovedorganet de dør i vil bli fjernet.

Fjerning av milten utføres under slike forhold som:

• hyppige hemolytiske kriser;
• signifikant reduksjon i hemoglobin;
• miltinfarkt.

Det er imidlertid verdt å merke seg at denne operasjonen ikke utføres i tilfelle mild sykdom. Kolecystektomi innebærer å fjerne galleblæren hvis det er steiner i den. Hos noen pasienter fjernes milten og galleblæren samtidig. Hovedindikasjonen for splenektomi og kolecystektomi er tilstedeværelsen av gallestein med sterke smerter.

Når arvelig sfærocytose oppstår, diskuteres spesifikasjonene for forberedelse til kirurgi, samt riktig rehabiliteringsprosess. Flere uker før splenektomi er administrering av Haemophilus influenzae, meningokokk- og pneumokokkvaksiner nødvendig. Etter operasjonen anbefales livslang bruk av penicillin for å forhindre utvikling av farlige infeksjoner.

Operasjonen anbefales ikke til barn under 5 år. Lysterapi brukes til å behandle alvorlig gulsott hos spedbarn. For arvelig sfærocytose hos barn er kliniske anbefalinger knyttet til profylakse for å forhindre utvikling av livstruende infeksjoner.

Et viktig stadium av behandlingen er å fylle på antall røde blodlegemer. For å gjøre dette utføres en transfusjon av røde blodlegemer eller vaskede røde blodlegemer. Vasking av røde blodlegemer reduserer hyppigheten og alvorlighetsgraden av negative reaksjoner på blodoverføringer. Denne prosedyren utføres av helsemessige årsaker, det vil si hvis det er en trussel mot pasientens liv. En trussel mot livet til en person med arvelig mikrosferocytose er anemisk koma og alvorlig anemi.

Anemisk koma er preget av et plutselig tap av bevissthet med fullstendig mangel på respons på ytre stimuli, som et resultat av utilstrekkelig oksygentilførsel til hjernen. Dette skjer som et resultat av en rask og betydelig reduksjon i nivået av røde blodlegemer.

Etter stabilisering av hemoglobinnivåer, så vel som sammensetningen av en persons blod, anbefales sanitærbehandling. Det er best å gjøre dette på feriesteder med mineralkilder, da dette vil forhindre påfølgende dannelse av steiner i gallegangene.

Mulige komplikasjoner

Komplikasjoner av Minkowski-Choffard sykdom kan være direkte relatert til forløpet av patologien eller splenektomi. De mest alvorlige konsekvensene er anemisk koma, samt skade på enkelte indre organer. Dette er hovedsakelig typisk for eldre mennesker med samtidige sykdommer.

Etter fjerning av den berørte milten kan det også oppstå ulike komplikasjoner, spesielt som:

• trombose;
• blødning fra skadede miltarterier;
• adhesjoner;
• tilstand av immunsvikt.

Når patologien utvikler seg, akkumuleres blodplater, så det er en mulighet for tromboseutvikling etter operasjonen. Adhesiv sykdom provoseres av intervensjon i bukhinnen. Som et resultat utvikles fibrøse ledninger og arrforbindelser av tarmslynger.

Forebygging og prognose

Prognosen for arvelig sfærocytose er generelt gunstig. Men i de vanskeligste og farligste tilfellene av en hemolytisk krise, med feil eller utidig terapi, kan det til og med bli et dødelig utfall. Siden sykdommen er arvet fra foreldre, er det nødvendig å ta hensyn til at det er høy risiko for å få et allerede sykt barn. Når arvelig sfærocytose oppstår hos bare en av foreldrene, er sannsynligheten for å utvikle patologien 50%. I dette tilfellet er barnet under konstant medisinsk behandling.

Det er for tiden umulig å forhindre forekomsten av en arvelig sykdom hos barn hvis foreldre lider av mikrosfærocytose. Sannsynligheten for å få et barn med sykdommen i dette tilfellet er veldig høy. Siden foreldre må ta hensyn til sannsynligheten for at sykdommen ikke umiddelbart manifesterer seg, men i en lengre periode, er det viktig å beskytte babyen mot provoserende faktorer.

Det arbeides imidlertid nå med å identifisere det patologiske genet som provoserer forekomsten av denne sykdommen. Kanskje vi snart kan løse dette problemet.

Leger anbefaler også voksne pasienter å unngå betydelig hypotermi, stressende situasjoner, solbrenthet og forgiftning.

Utviklingen og sykdomsforløpet er basert på en genetisk defekt av røde blodlegemer. Dette fører til at store mengder vann og natriumioner kommer inn i de røde blodcellene. Det forekommer med en frekvens på omtrent 1 tilfelle per 4500 personer.

Arvelig sfærocytose (Minkowski-Choffard sykdom)- den vanligste arvelige hemolytiske anemien fra kategorien membranopatier.

Den tyske legen O. Minkowski (1900) var den første som beskrev familiær hemolytisk anemi; M.A. Chauffard (1907), en fransk lege, oppdaget hos pasienter en reduksjon i motstanden til erytrocytter og en tilhørende økning i hemolyse.

Type arv: i omtrent 70 % av tilfellene arves sykdommen på en autosomal dominant måte, de resterende 30 % er et resultat av autosomal recessiv arv eller spontane mutasjoner.

Det er ingen eksakte data om fordelingen av arvelig sfærocytose, siden sykdommen hos mange pasienter kan være asymptomatisk eller mild. Imidlertid er forekomsten i Nord-Europa 1 av 5000 innbyggere. Forekomsten av sykdommen er den samme hos menn og kvinner.

Patogenese

Assosiert med en arvelig defekt i erytrocyttmembranen i form av mangel på visse strukturelle proteiner (spektriner, ankyriner, aktiner). Disse proteinene tjener til å opprettholde den bikonkave formen til røde blodceller, samtidig som de lar dem deformeres når de passerer gjennom trange kapillærer. Det er isolert partiell spektrinmangel, kombinert spektrin- og ankyrinmangel (30-60% av tilfellene), partiell mangel på bånd 3-protein (15-40% av tilfellene), mangel på protein 4.2 og andre, mindre signifikante proteiner. Mangelen på disse proteinene fører til destabilisering av lipidstrukturen til erytrocyttmembranen, og funksjonen til natrium-kaliumpumpen til membranen blir forstyrret. Permeabiliteten av erytrocytter for natriumioner øker. Når natrium kommer inn i cellen, trekker det vann med seg. Ved hevelse får den røde blodcellen en sfærisk form - den mest energisk gunstige. Samtidig reduseres den i diameter, men tykkelsen øker. En slik erytrocytt, på grunn av den endrede strukturen til membranen, er ikke i stand til transformasjon når den passerer gjennom de små intersinusoidale rom i milten, hvor konsentrasjonen av glukose og kolesterol reduseres, noe som bidrar til enda større hevelse av erytrocytten. Denne passasjen er ledsaget av løsgjøring av lipidstrukturer. De røde blodcellene blir stadig mer defekte og små. En slik erytrocytt oppfattes av miltmakrofager som fremmed, fanget og ødelagt. Dermed oppstår intracellulær hemolyse. Levetiden til røde blodlegemer reduseres kraftig (til 12-14 dager) på grunn av deres alvorlige slitasje, siden det kreves mer energi for å fjerne natriumioner fra cellen, som kommer i overkant inn i cellen. Kompensatorisk erytrooese øker i benmargen. Som et resultat av hemolyse øker mengden indirekte bilirubin i blodet, men dens kraftige økning skjer ikke, siden leveren øker dens funksjonelle aktivitet betydelig: det øker dannelsen av direkte bilirubin, som et resultat av at dens konsentrasjon i galle og innhold i gallegangene øker. I dette tilfellet dannes ofte bilirubinsteiner i galleblæren og kanalene - kolelithiasis utvikler seg. Som et resultat kan obstruktiv gulsott vises: mengden stercobilinogen og innholdet av urobilin øker. Etter fylte 10 år oppstår gallestein hos halvparten av pasientene som ikke har gjennomgått splenektomi.

Klinisk bilde

Alvorligheten og mangfoldet av det kliniske bildet skyldes typen strukturelt protein som mangler på erytrocyttmembranen (mangel på spektrin a-kjede arves autosomalt dominant og er mild, mens p-kjedemangel forårsaker en alvorlig sykdom som arves autosomalt recessivt). I halvparten av tilfellene manifesterer arvelig sfærocytose seg allerede i nyfødtperioden, og simulerer bildet av hemolytisk sykdom hos det nyfødte eller langvarig konjugativ hyperbilirubinemi. Det kliniske bildet av en hemolytisk krise består av en triade av symptomer: blekhet, gulsott, splenomegali. Kriser kan utløses av infeksjonssykdommer eller inntak av en rekke medisiner, men de kan også være spontane. I interkriseperioden klager ikke pasientene, men deres forstørrede milt er alltid palpabel. Jo alvorligere sykdommen er, desto tydeligere kommer visse fenotypiske trekk til uttrykk, nemlig: en tårnskalle, en gotisk gane, en bred neserygg, store avstander mellom tennene. Disse endringene i beinvev er assosiert med kompensatorisk hyperplasi av benmargen (erytroidkim), og som en konsekvens osteoporose av flate bein. Avhengig av alvorlighetsgraden av arvelig sfærocytose, kan alvorlighetsgraden av de kliniske symptomene variere. Noen ganger kan gulsott være det eneste symptomet som pasienten oppsøker lege for. Det er til disse personene det berømte uttrykket M.A. refererer til. Shoffara: "De er mer gulsott enn syke." Sammen med de typiske klassiske tegnene på sykdommen er det former for arvelig sfærocytose, når hemolytisk anemi kan kompenseres så godt at pasienten først lærer om sykdommen etter å ha gjennomgått en passende undersøkelse.

Komplikasjoner

Den vanligste komplikasjonen ved arvelig sfærocytose er utvikling av kolelitiasis på grunn av nedsatt bilirubinmetabolisme. Utviklingen av obstruktiv gulsott på grunn av kolelitiasis blir ofte forvekslet med en hemolytisk krise. I nærvær av steiner i galleblæren er kolecystektomi sammen med splenektomi indisert. Det er ikke tilrådelig å utføre kolecystektomi alene, siden pågående hemolyse før eller siden vil føre til dannelse av steiner i gallegangene.

Dannelsen av trofiske sår er en ganske sjelden komplikasjon som oppstår hos barn. Sår oppstår på grunn av ødeleggelsen av røde blodlegemer, som et resultat av hvilken trombose av blodårer oppstår og iskemi utvikler seg.

Svært sjelden oppstår såkalte aregenerative, eller aplastiske, kriser, når økt hemolyse i flere dager ikke er ledsaget av økt erytropoese. Som et resultat forsvinner retikulocytter fra blodet, anemi øker raskt, og nivået av indirekte bilirubin reduseres. Nå er den ledende etiologiske rollen i denne komplikasjonen gitt til parvovirus (B 19).

Diagnostikk

Diagnose av denne sykdommen er ganske enkel. Diagnosen av arvelig sfærocytose stilles utvilsomt av følgende tegn: gulsott, deformasjon av ansiktshodeskallen, forstørret milt, sfærocytose av erytrocytter, deres reduserte osmotiske motstand, høy retikulocytose. En grundig anamnese er til stor hjelp for å stille riktig diagnose. Som regel kan lignende symptomer oppdages hos en av pasientens foreldre, selv om alvorlighetsgraden kan være forskjellig (for eksempel periodisk ikterus i sclera). I sjeldne tilfeller er foreldrene helt friske. Vanskeligheter med diagnose er ofte forårsaket av kolelitiasis, som vanligvis følger med arvelig mikrosferocytose (på grunn av dannelsen av bilirubinsteiner i kanalene og galleblæren). Ved kolelithiasis erstattes indirekte bilirubinemi karakteristisk for hemolyse med direkte bilirubinemi - obstruktiv gulsott oppstår. Sårhet i galleblæren og noe forstørrelse av leveren er vanlige tegn på arvelig mikrosferocytose. Ofte, i mange år, har pasienter feilaktig blitt sett på som lider av galleveier eller leversykdom. En av årsakene til feildiagnosen i dette tilfellet er mangelen på informasjon om retikulocytter.

Laboratoriediagnostikk inkluderer en rekke studier.

Klinisk blodprøve avslører normokrom hyperregenerativ anemi, mikrosferocytose av erytrocytter. Under en krise kan det være nøytrofil leukocytose med forskyvning til venstre. En økning i ESR er karakteristisk.

Biokjemisk analyse - blod registrerte en økning i indirekte bilirubin, serumjern, LDH.

Det er nødvendig å studere den osmotiske motstanden til erytrocytter i natriumkloridløsninger av forskjellige konsentrasjoner. Med arvelig sfærocytose noteres en reduksjon i minimal osmotisk motstand, når hemolyse av de minst resistente røde blodcellene begynner allerede ved en natriumkloridkonsentrasjon på 0,6-0,7% (normal 0,44-0,48%). Maksimal motstand kan økes (norm 0,28-0,3%). Blant pasienter med arvelig sfærocytose er det individer som, til tross for åpenbare endringer i morfologien til erytrocytter, under normale forhold er den osmotiske stabiliteten til erytrocyttene normal. I disse tilfellene er det nødvendig å undersøke det etter foreløpig daglig inkubasjon av røde blodlegemer. De morfologiske egenskapene til erytrocytter i arvelig sfærocytose inkluderer en sfærisk form (sfærocytter), en reduksjon i diameter (gjennomsnittlig erytrocyttdiameter<6,4 мкм), увеличение толщины (2,5-3 мкм при норме 1,9-2,1 мкм) при обычно нормальном среднем объёме эритроцитов. В связи с этим в большинстве клеток не видно центрального просветления, так как эритроцит из двояковогнутого превращается в шаровидный.

Benmargspunktering er ikke nødvendig. Det utføres kun i uklare tilfeller. Myelogrammet skal vise kompenserende irritasjon av den erytroide linjen av hematopoiesis.

For å utføre differensialdiagnose med immun hemolytisk anemi, er det nødvendig å utføre en Coombs-test. Ved arvelig sfærocytose er det negativt.

Diagnosen arvelig sfærocytose kan bekreftes definitivt og pålitelig ved elektroforese av erytrocyttmembranproteiner i kombinasjon med kvantitativ bestemmelse av proteiner.

Differensialdiagnose

Sfærocytose av erytrocytter og andre tegn på hemolyse (gulsott, forstørret milt, retikulocytose) forekommer også ved autoimmun hemolytisk anemi. Men i motsetning til arvelig mikrosferocytose, med sistnevnte er det ingen endringer i hodeskallebenene eller tegn på arvelig mikrosferocytose hos noen av foreldrene; ved de første kliniske manifestasjonene av autoimmun hemolyse er det fortsatt ingen signifikant forstørrelse av milten eller smerte i galleblæren, men anisocytose og poikilocytose av erytrocytter er mer uttalt enn med mikrosferocytose. I tvilsomme tilfeller er det nødvendig å utføre en Coombs-test, som er positiv (direkte test) i de fleste tilfeller av autoimmun hemolytisk anemi og negativ ved arvelig mikrosferocytose.

Behandling

Exodus

Med et mildt sykdomsforløp, så vel som med rettidig splenektomi, er resultatet gunstig. Forløpet av arvelig sfærocytose er bølget. Etter utviklingen av krisen forbedres kliniske parametere og laboratorieparametre og det oppstår remisjon, som kan vare fra flere uker til flere år.