Den vanligste typen lymfoproliferative sykdommer er kronisk lymfatisk leukemi, en relativt godartet svulst som består av morfologisk modne lymfocytter.
Statistikk. Kronisk lymfatisk leukemi er den vanligste typen kronisk leukemi. For det meste er eldre mennesker rammet, deteksjonstoppen skjer ved 61-70 års alder, hos personer under 40 år er sykdommen kasuistri, og forekommer ikke hos barn. Menn blir syke 2,2 ganger oftere enn kvinner.
Etiologi, patogenese. Den klonale naturen til sykdommen og rollen til kromosomavvik i dens forekomst er cytogenetisk bevist. Den viktigste patogenetiske mekanismen er spredning av lymfoid vev, som forårsaker de viktigste kliniske syndromene: lymfocytisk leukocytose og lymfadenopati.
Klinikk, diagnostikk. Ved det første besøket klager pasientene over generell svakhet, økt svetting og forstørrede perifere lymfeknuter, bestemt av pasientene selv (på halsen, i armhulene og lyskene). I de innledende stadiene kan det ikke være noen klager, og ofte hos personer i arbeidsfør alder oppdages kronisk lymfatisk leukemi under forebyggende undersøkelser. I blodet er det leukocytose med lymfocytose og leukolyseceller (Botkin-Gumprecht-celler). Antall Botkin a-Gumprecht-celler fungerer ikke som en indikator på alvorlighetsgraden av prosessen. Lymfocytttelling ved kronisk lymfatisk leukemi er alltid absolutt (normalt 1380-2800 celler/μl). Det er obligatorisk å telle det absolutte antallet lymfocytter ved mistanke om denne sykdommen.
Eksempel 1. En pasient har 4,2x10 h/l leukocytter, 52% lymfocytter. Prosentandelen lymfocytter er klart høyere enn normalt, men regner man 52 % av 4200 får man ca 2100 celler/μL, som er normalt. Konklusjon: prosentandelen av lymfocytter er høy på grunn av nøytrofilopeni, lymfocytose er relativ.
Eksempel 2. En pasient har 10,6 x 10 d/l leukocytter, 52 % lymfocytter. Det absolutte antallet lymfocytter er omtrent 5300 celler/µl. Konklusjon: absolutt lymfocytose.
Klassifisering. Godartet form. Et veldig sakte, praktisk talt ikke-progressivt kurs. Leukocytose er lav (opp til 50x109/l), perifere lymfeknuter er litt forstørret. Ved infeksjonssykdommer kan leukocytose øke, men etter bedring går leukocytttallet tilbake til sine opprinnelige verdier. Aktiv terapi er ikke nødvendig, pasienter er i stand til å jobbe, observasjon og blodkontroll en gang hver 2-3 måned, sternal punktering, trephine biopsi utføres ikke.
Klassisk form (blandet). Delt inn i tre stadier. I 1. stadium er leukocytose opptil 70x109/l med lymfocytose opptil 80%. Størrelsen på perifere lymfeknuter er opptil 3 cm Krever ikke aktiv terapi, blodkontroll og overvåking er månedlig. Jo lengre varighet av stadium 1, jo bedre er prognosen. I 2. stadium overstiger leukocytose 70x109/l, helsen forverres, allmenntilstanden lider, perifere lymfeknuter er mer enn 3 cm, og en forstørret milt kan observeres. Spesifikk terapi er nødvendig. Trinn 3 ligner eksplosjonskrise
Det utvikler seg sjelden hos pasienter med kronisk myeloid leukemi. Høy feber, hemorragisk syndrom og herpetisk utslett vises. Dette stadiet er forårsaket av transformasjonen av relativt godartet moden cellevekst til sarkom, ondartet. Krever programterapi.
Overveiende tumorform. Det skiller seg fra den forrige ved at med lav leukocytose er det en betydelig økning i lymfeknuter - opp til 6-8 cm Krever aktiv terapi.
Miltform. En sjelden og gunstig form for kronisk lymfatisk leukemi, med lav leukocytose, lett forstørrelse av perifere lymfeknuter og betydelig forstørrelse av milten. Aktiv terapi krever som regel ikke.
Eksempler på klinisk diagnoseformulering.
Kronisk lymfatisk leukemi, godartet form.
Kronisk lymfatisk leukemi, blandet form, stadium 2.
Kronisk lymfatisk leukemi, miltform.
Differensialdiagnose
Basert på symptomet "forstørrede lymfeknuter", er det nødvendig å skille kronisk lymfatisk leukemi fra metastatisk kreft. For dette formålet gjennomføres nivå 1 screening. Både ved kronisk lymfatisk leukemi og moden cellelymfom finner legen "pakker" med forstørrede lymfeknuter, men ved kronisk lymfatisk leukemi registreres diffus spredning av lymfoide elementer i benmargsaspiratet, noe som aldri skjer med lymfomer.
Pasientbehandling
Målet med behandlingen: å sikre en tilfredsstillende livskvalitet for pasienten i fravær av progresjon av svulstprosessen.
Tidlig påvisning, organisering av en livsstil som ikke provoserer tumorprogresjon;
Rettidig (ikke senere, men ikke tidligere!) bruk av cytostatika og glukokortikosteroidbehandling;
Bekjempe smittsomme komplikasjoner.
Organisering av behandling. Når sykdommen først oppdages:
Hvis leukocytose ikke er mer enn 70x109/l, størrelsen på perifere lymfeknuter ikke er mer enn 4-5 cm, det er ingen feber, alvorlig anemi, sendes pasienten til poliklinisk konsultasjon med hematolog og behandles deretter på poliklinisk pasient. grunnlag, i samsvar med anbefalingene fra en spesialist;
Ved leukocytose over 70-100x109/l er størrelsen på perifere lymfeknuter mer enn 5 cm, alvorlige generelle lidelser, feber, alvorlig anemi - sykehusinnleggelse på hematologisk sykehus, etter utskrivning - felles behandling av pasienten av hematolog og en allmennlege eller lokal terapeut.
Ved forverring av sykdommen (økende leukocytose, forstørrede lymfeknuter), akutt konsultasjon med en hematolog. Oftest er det mulig å stoppe forverringen poliklinisk ved å øke dosene av cytostatika og glukokortikosteroider.
Indikasjoner for sykehusinnleggelse. Høy feber, leukocytose over 150x109/l, forstørrede lymfeknuter som truer pasientens liv (i svelget, strupehodet, bukhulen), motstand mot poliklinisk terapi, komplisert sykdomsforløp (anemisk, hemorragisk, hemolytisk syndrom).
Utenfor eksaserbasjon:
Blodovervåking månedlig, undersøkelse hos fastlege eller lokal terapeut månedlig, konsultasjon med hematolog en gang hver 2-3 måned, for et godartet forløp – en gang hver 6. måned.
Planlagt terapi
Informasjon til pasienten og hans familie:
Pasienten bør vite at sykdommen er relativt godartet og kronisk.
Medisinsk tilsyn og blodovervåking er nødvendig.
Pasienten bør opplæres til å undersøke seg selv for dynamikken i de perifere lymfeknutene.
Hekseri, "folkelig" behandling er uakseptabelt; "helbredelse" er farlig for pasientens liv.
Råd til pasienten og hans familie:
Livsregime som ikke provoserer svulstprogresjon: ekskluder solinnstråling, overoppheting, hypotermi, fysioterapi og arbeid på land.
"Skånt" regime for immunsystemet: en diett rik på proteiner og vitaminer, men med unntak av allergifremkallende matvarer; utelukke eller minimere kontakter med smittsomme pasienter, med husholdnings- og yrkesrus.
Hvis pasienten er i arbeidsfør alder, trenger han ansettelse uten yrkesskade.
Medikamentell terapi
I 1. stadium av sykdommen og i godartet form utføres ikke aktiv terapi. Modusen er normal for denne pasienten isolasjon, overoppheting og hypotermi er utelukket. Generell kosthold. Hos eldre kan det hende at behandlingen ikke starter før antall leukocytter øker til mer enn 100x109/l, siden de er mer sannsynlig å stabilisere prosessen i stadium 1 og ha et godartet sykdomsforløp som helhet.
I trinn 2:
For leukocytose på 100-150x107l er leukeran 2 mg daglig foreskrevet, for leukocytose over 150x107l - 4-6 mg daglig. Når antallet leukocytter reduseres med halvparten fra startdosen, halveres også dosen av legemidlet;
For leukocytose 30-50x 109/l foreskrives vedlikeholdsbehandling - leukeran 2 mg 1-2 ganger i uken. Med en høy prosentandel av lymfocytter (over 85%), er den samme dosen foreskrevet for et mindre antall leukocytter;
Hvis leukocytose er mindre enn 20x109/l, er det bedre å seponere leukeran eller foreskrive 2 mg en gang hver 10. dag;
Cyklofosfamid er foreskrevet for betydelig forstørrelse av lymfeknuter og en tendens til trombocytopeni, 200 mg/dag per muskel, 10 injeksjoner per kur. Individuell intoleranse mot stoffet er mulig. Ikke i noe tilfelle bør man strebe etter å redusere leukocytter til normale antall (6,8-8,0 x 107 l), fordi en slik reduksjon oppstår på grunn av nøytrofiler og truer med alvorlige smittsomme komplikasjoner. Den optimale figuren bør betraktes som figuren der et stabilt forløp av prosessen ble observert i 1. trinn, og hvis det ikke er slike data på pasienten - 30-50x109/l;
Separat blant legemidlene som brukes for kronisk lymfatisk leukemi er glukokortikosteroider, som tidligere ble brukt svært mye. Prednisolonbehandling gir rask reduksjon av lymfeknuter, bedring av allmenntilstand og normalisering av kroppstemperatur. Imidlertid utvikler medikamentavhengighet av glukokortikosteroider veldig raskt, og derfor er hypertensjon, ulcerøse lesjoner i mage-tarmkanalen, patologiske benbrudd, hyperglykemi, purulente og hemoragiske komplikasjoner mulig. Derfor er prednisolon kun foreskrevet for vitale tegn og i en kort periode (10-14 dager), etterfulgt av fullstendig tilbaketrekking av stoffet;
Komplekset av behandlingstiltak inkluderer røntgenterapi for betydelig forstørrelse av lymfeknuter og milt.
I 3. trinn utføres behandling på sykehus i henhold til programmer for akutt lymfatisk leukemi.
Rehabiliteringsterapi
Vedlikeholdsbehandling med tilstrekkelig laboratorieovervåking. Hvis kurset er godartet, er prosessen stabil, og tilstedeværelsen av samtidige sykdommer, er henvisning til lokale feriesteder i kjølige årstider mulig. Elektrisk og gjørmeterapi, injeksjoner av vitaminer og biostimulanter og balneoterapi er ekskludert.
Homotoksikologiske metoder brukes noen ganger som en ekstra behandlingsmetode. Grunnterapi: Galium-Heel 10 dråper. 3 ganger om dagen eller parenteralt 1,1 ml 1-3 ganger i uken; Mercurius-Heel 1 tablett hver. under tungen 3 ganger om dagen. Symptomatisk behandling: Hepeel (tabletter, ampuller) for leverskade, Lymphomyosot (dråper, ampuller) for forstørrede lymfeknuter, Ubichinon compositum (ampuller) for avgiftning.
Kriterier for effektiviteten av rehabiliteringsterapi:
Pasientens tilstand er stabil under vedlikeholdsbehandling;
Forventet levealder for pasienter med den klassiske formen av sykdommen er minst 6-8 år.
Medisinsk undersøkelse
Utredning av midlertidig uførhet. Pasienter med kronisk lymfatisk leukemi forblir i stand til å jobbe i lang tid selv i 2. stadium av sykdommen, selv om de krever ansettelse med begrensningene spesifisert i avsnittet "Blodplatesykdommer". Om våren og høsten, og spesielt under en influensaepidemi, anbefales det å slippe slike pasienter fra jobb i 10-14 dager for å unngå smittsomme komplikasjoner og forlenge pasientens fulle levetid. Under forverring av sykdommen er pasienter med kronisk lymfatisk leukemi ute av stand til å arbeide.
Indikasjoner for henvisning til MSEC. Pasienter med 2. og 3. stadium av sykdommen, som stadig mottar cytostatika, glukokortikosteroider, med leukocytose over 1 00x 10 d/l mot bakgrunnen av spesifikk terapi, med uttalt og progressiv forstørrelse av lymfeknuter og splenomegali, med et komplisert forløp (herpes) zoster) henvises til MSEC ). 2., sjeldnere 3. funksjonshemmingsgruppe er etablert.
Militærmedisinsk undersøkelse, foreløpige og periodiske medisinske undersøkelser - se avsnittet "Myeloproliferative sykdommer".
Prognose. Tilfeller av utvinning fra kronisk lymfatisk leukemi er ikke dokumentert pålitelig. Forventet levealder for pasienter varierer mye - fra flere måneder (sen oppdagelse, alvorlige komplikasjoner) til 2-3 tiår, med et gjennomsnitt på 6-8 år.
Hudlymfomer er en klinisk og morfologisk heterogen gruppe sykdommer, grunnlaget for den patologiske prosessen som primært forekommer i huden ondartet lymfocyttproliferasjon.
Heterogeniteten til maligne lymfomer er etablert avhengig av typen prolifererende lymfocytt, dens medlemskap i en spesifikk populasjon og subpopulasjon.
Fordelingen av lymfocytter i huden etter fenotype hos pasienter med lymfomer er den samme som hos friske: T-lymfocytter er lokalisert hovedsakelig i epidermis og øvre lag av dermis, og B-lymfocytter i midtre og dype lag av dermis. Følgelig okkuperer T-cellesvulster hovedsakelig de øvre lagene av dermis, og B-lymfoproliferative prosesser forekommer i de dype lagene av dermis og er ikke epidermotropiske i naturen. Antall kutane T-celle lymfomer (TCL) overstiger betydelig antallet B-celle lymfomer (BCL); T-lymfomer står for 65 % av alle typer maligne hudlymfomer, B-lymfomer – 25 % og uklassifiserte lymfomer – 10 %.
Oftest er TCL registrert hos eldre mennesker, selv om isolerte tilfeller av sykdommen er rapportert selv hos barn. Menn blir syke 2 ganger oftere enn kvinner.
Etiologi og patogenese. Etiologien til sykdommen er ikke klar. Retrovirus som ligner på humant lymfotropisk virus type I (HTVL-I), som forårsaker Voksen T-celleleukemi. Utviklingen av den vanligste formen for TCL, mycosis fungoides, er assosiert med retrovirus C, som finnes i pasientens hud, perifere blod og Langerhans-celler. Antistoffer mot HTVL-I påvises hos mange pasienter med mycosis fungoides.
Rollen til arvelige faktorer er mulig. For eksempel er histokompatibilitetsantigener B-5 og B-35 ofte funnet hos pasienter med hudlymfomer med høy malignitet, A-10 - med lymfomer som er mindre aggressive, og B-8 - hovedsakelig hos pasienter med den erytrodermiske formen av mycosis fungoides .
Langsiktige kroniske dermatoser, som nevrodermatitt, atopisk dermatitt, psoriasis, etc., bidrar til langvarig persistens av lymfocytter i inflammatoriske infiltrater, som på bakgrunn av påvirkningen av fremmende faktorer i tilstander med nedsatt immunovervåking, kan bidra til fremveksten av en klon av ondartede lymfocytter og dermed utviklingen av en ondartet proliferativ prosess.
Ioniserende stråling, UV-stråling, ulike kjemiske forbindelser med kreftfremkallende egenskaper, og noen allergener spiller en viss rolle i oppkomsten av lymfomer. De oppførte faktorene kan føre til fremveksten av en klon av "genotraumatiske" lymfocytter på grunn av aktivering av proto-onkogener eller inaktivering av tumorundertrykkelsesgenet og dermed starte prosessen med malignitet av lymfocytter.
Immunopatologiske reaksjoner i fri TCL utføres i huden av lymfocytter og mikromiljøceller: keratinocytter og Langerhans-celler. Lymfocyttceller har evnen til kontinuerlig å resirkulere inn i huden. Hovedfunksjonen til disse cellene er eliminering av antigent materiale. Nivået av lymfocyttresirkulering under kronisk antigenstimulering øker 10 ganger eller mer, noe som fører til økt tilstrømning av lymfocytter inn i huden. På den ene siden er denne prosessen nyttig, siden lymfocytter deltar i immunforsvarsreaksjoner, men på den annen side øker risikoen for utseendet til en mutant klon av lymfocytter.
I hud-TCL er det en overveiende spredning av T-hjelperlymfocytter, som har funksjonelle og membranegenskaper som ligner på friske T-hjelperlymfocytter.
Dette lar dem utføre sine iboende immunologiske funksjoner i lang tid. I tillegg uttrykker membranene til disse lymfocyttene hudassosiert lymfocyttantigen, som fremmer langsiktig affinitet av T-hjelpeceller til huden. Med en økning i massen til tumorklonen går imidlertid de funksjonelle egenskapene til lymfocytter tapt, spesielt lymfocyttfunksjonelt antigen (LFA-1). Samtidig vises nukleært antigen fra prolifererende celler (Ki-67, en markør for lymfocyttmalignitet) på cellemembranene til lymfocytter, og tumorsuppresjonsgener (P-53) inaktiveres. Disse faktorene indikerer en reduksjon i antitumorovervåking, tap av affinitet og fører til utvidelse av tumorceller inn i de dype lagene av dermis og ofte inn i indre organer. For tiden er en spesiell rolle i tumortransformasjon og spredning av T-lymfocytter (mikromiljøceller) identifisert. Langerhans-celler og keratinocytter. Førstnevnte er en viktig komponent i makrofagsystemet i huden, som igjen er en del av immunovervåkingssystemet. Hovedfunksjonen til disse cellene er å presentere antigeninformasjon til T-lymfocytter. I tillegg er Langerhans-celler i stand til å påvirke differensieringen og proliferasjonen av T-lymfocytter og stimulere dannelsen av cytotoksiske lymfocytter. Disse funksjonene til Langerhans-cellen utføres gjennom syntese av cytokiner, først og fremst interleukin-6. Ved langvarig antigen, muligens viral, stimulering, oppstår en reduksjon i antall Langerhans-celler og en reduksjon i deres funksjonelle nytte, noe som forstyrrer immunovervåkingen og dermed fører til overlevelse og utvidelse av den ondartede klonen av T-lymfocytter. Det er kjent at keratinocytter betydelig øker aktiviteten til Langerhans-celler for å "presentere" antigener til T-lymfocytter. I tillegg er de i stand til å syntetisere cytokiner, hvorav de mest funksjonelt signifikante er interleukin 1 (IL-1). Det er fastslått at IL-1 er identisk med epidermal tymocyttaktiverende faktor (ETAF) og er i stand til å aktivere T-lymfocytter. Det er med den økte produksjonen av dette cytokinet hos pasienter med SCL at tilstrømningen av lymfocytter til lesjonene er assosiert med påfølgende eksocytose inn i epidermis opp til dannelsen av Pautrier-mikroabscesser i den, samt spredning av lymfocytter i dermis. Stimulert av IL-1 syntetiserer lymfocytter et annet cytokin, IL-2 (T-cellevekstfaktor), som er av sentral betydning i patogenesen av hud-TCL. Økt produksjon av IL-2 hos pasienter med TCL er også assosiert med skade på T-hjelper subpopulasjonen av lymfocytter av det antatte lymfotropiske viruset, som gjør dem i stand til "udødelig" vekst.
Dermed begynner prosessen med dannelse av hud-TCL med aktivering av lymfocytter under påvirkning av forskjellige kreftfremkallende faktorer og utseendet til en dominerende T-celleklon. Når det vises i huden, varierer dens evne til å utføre antitumorkontroll betydelig, og bestemmer dynamikken i prosessen hos pasienter med SCL - fra makulære plakklesjoner til utvikling av store svulster og død.
Klassifisering. Den vanligste i Europa er den modifiserte Kiel-klassifiseringen, som tar hensyn til de histologiske og cytologiske parametrene til lymfomer. Avhengig av dynamikken i utviklingen av hud-TCL, graden av differensiering av tumorceller og mikromiljøet, deles de inn i svulster med lav (I), middels (II) og høy (III) grad av malignitet.
For å diagnostisere hud-TCL, er det nødvendig å evaluere typen utslett (flekker, plakk, svulster), hastigheten på deres utseende, data fra histologiske, cytologiske, røntgen- og tomografiske studier, resultatene av kliniske og biokjemiske blodparametere, og tilstanden til lymfeknutene. Benmargsstudier er kun berettiget i tilfeller hvor tumorceller finnes i lymfeknuter og/eller blod.
T-CELLE LYMFOM
Klinisk bilde. TK-PC er preget av polymorfisme av utslett i form av flekker, plakk og svulster. Den vanligste formen for hud-TCL er mycosis fungoides, hvor tre former skilles: klassisk, erytrodermisk og hodeløs. Hver av disse formene har en annen grad av malignitet, for eksempel; klassisk er preget av lav eller moderat grad av malignitet (TCL I-II), og hodeløs - høy (TCL-III).
Klassisk form for mycosis fungoides langs forløpet er delt inn i tre stadier: erytematøs-plateepitel, infiltrativ plakk og tumor. Klinisk ligner det første stadiet eksem, seboreisk dermatitt og plakkparapsoriasis. Utslettet kan vedvare i årevis og forsvinne spontant. Diagnosekriteriene for første stadium er vedvarende kløe som ikke går over til tross for behandling, uvanlige utslett som ikke er typiske for godartede dermatoser, og pasientenes alder – vanligvis over 50 år. I det andre stadiet med infiltrativ plakk dannes lesjoner på stedet for tidligere eksisterende ujevnt utslett og tilsynelatende sunn hud. Plakkene er skarpt definert, har en mørk rød farge, med en brunaktig fargetone. Konsistensen deres ligner "tykk papp". På dette stadiet kan det være lymfadenopati. I det tredje, terminale stadiet av sykdommen, observeres utseendet av smertefrie svulster med tett elastisk konsistens av gul-rød farge. Utseendet til slike svulster ligner ofte sopphetter. Svulster kan dukke opp overalt. Forekomsten av svulster indikerer begynnelsen av metastasering av ondartede lymfocytter til lymfeknuter og viscerale organer. Det skal bemerkes at ekstrakutane lesjoner er mindre typiske for mycosis fungoides, og for hele gruppen av hud-TCL, sammenlignet med kutane B-celle lymfomer. De varierer fra 15 til 100 %, i gjennomsnitt 72 %. De mest berørte områdene er lymfeknuter, milt, lever og lunger. Gjennomsnittlig levealder for pasienter med den klassiske formen for mycosis fungoides fra diagnoseøyeblikket er 7,2-8 år.
Erytrodermisk form av mycosis fungoides og dens leukemivariant (Sezary syndrom) er preget av rask utvikling av erytrodermi (1-2 måneder), vanligvis uten tidligere utslett, ukuelig kløe, hevelse, universell hyperemi og kraftig peeling av store plater. De er nesten alltid ledsaget av palmoplantar hyperkeratose og diffus hårtynning i hele huden. Alle grupper av lymfeknuter er kraftig forstørret. Karakterisert av uttalt leukocytose - mer enn 15 000-20 000 celler per 1 mm, i lymfocytogrammer - minst 10% av Sézary-celler. Disse cellene er ondartede T-hjelperceller, hvis kjerner har en foldet cerebriform overflate, med dype invaginasjoner av kjernemembranen. Døden observeres etter 2-4 år.
Hodeløs form for mycosis fungoides begynner med plutselig opptreden av svulster, uten tidligere utslett. Denne formen for CTCL er preget av en høy grad av malignitet og regnes som en manifestasjon av lymfosarkom. Døden inntreffer innen 1 år.
Histologisk er de viktigste diagnostiske kriteriene for mycosis fungoides i de tidlige stadiene akantose med brede prosesser, hyperplasi og komprimering av basale keratinocytter, vakuolar degenerasjon av deler av basalcellene, atypiske mitoser i forskjellige lag av epidermis, epidermotropisme av infiltratet med penetrering av lymfocytter inn i epidermis. I dermis oppdages små infiltrater rundt karene. Blant infiltratcellene observeres enkle mononukleære celler med gynerkromatiske kjerner - "mykotiske" celler. I det andre trinnet blir det histologiske bildet klarere.
Alvorlighetsgraden av det dermale infiltratet og epidermotropismen til infiltratcellene øker betydelig, som et resultat av at ondartede lymfocytter trenger inn i epidermis og danner klynger i form av Pautrier-mikroabscesser. I den tredje fasen kan akantose være enten massiv eller omvendt ubetydelig på grunn av atrofi av epidermis. Infiltrasjonen av epidermis av tumorlymfocytter, som danner flere Pautrier-mikroabscesser, øker. Proliferasjonen opptar hele tykkelsen av dermis, trenger inn i det subkutane fettvevet og blir mer monomorf. Blastformer av lymfocytter dominerer.
Behandling. CTCL i de tidlige stadiene, representert ved flekkete og plakklignende lesjoner, har en relativt gunstig prognose med pasientoverlevelse over 5 år. I svulststadiet har pasienter med Sézary syndrom en betydelig dårligere prognose, med en gjennomsnittlig levealder på ikke mer enn 3 år.
Behandling av TCL i de tidlige stadiene uten lymfadenopati utføres med topikale kortikosteroider, fotokjemoterapi, elektronstrålebehandling, interleukiner og aromatiske retinoider. Av kortikosteroidmedikamenter i de tidlige stadiene av TCL, har derivater av prednisolon, betametason og deksametason den største terapeutiske effekten.
Effektivitet PUVA terapimetode er basert på selektiv dannelse av kovalente tverrbindinger av psoralener med DNA i prolifererende T-hjelpeceller, som hemmer deres deling.
Metoder: Pasienter tar 8-methoxypsorals oralt med en hastighet på 0,6 mg/kg kroppsvekt 2 timer før bestråling. I løpet av denne tiden har stoffet tid til å samle seg i huden så mye som mulig. Bestråling utføres avhengig av hudtype, med start fra 0,25-1,0 J/cm2, og dosen økes hver 2.-3. prosedyre med 0,5 J/cm2. Det utføres 30-35 prosedyrer. I tumorstadiet og hos pasienter med erytrodermi er effektiviteten av PUVA-terapi merkbart redusert på grunn av den dype plasseringen av proliferatoren. I disse tilfellene brukes kombinerte metoder: PUVA + cytostatika (prospidin); PUVA + interferon; PUVA + retinoider (rePUVA-terapi).
Brukt vellykket alfa-, beta- og gamma-interferoner. Disse cytokinene spiller en sentral rolle i celledifferensiering. Både høye (50 MU/m2) og lave (3 MU/m2) doser brukes 3 ganger i uken. Varigheten av remisjon med interferon monoterapi varierer fra 5 til 10 måneder. For tiden bruker klinikken hovedsakelig rekombinante alfa-interferoner: roferon, reaferon (alfa-2a-interferon) og intron-A (alfa-2p-interferon). Å kombinere interferoner med andre terapimetoder har en mer uttalt terapeutisk effekt (interferoner + PUVA, interferoner + cytostatika, interferoner + aromatiske retinoider).
Elektronstråleterapi (CRT) Det utføres for pasienter med TCL i 2 alternativer: lokalt eller totalt.
Denne teknikken brukes hovedsakelig i progresjon av lymfom ved bruk av en betatron eller lineær akselerator med en kraft på 6-10 MeV. Pasienter bestråles 1-4 ganger i uken og med en dose på 1-6 gr. Kursdosen er 30-40 grå. Fordelen med CRT fremfor FCT er dens effekt på tumorproliferasjon gjennom hele dybden av huden og en del av det subkutane fettvevet (i en avstand på opptil 10-20 mm), som ikke kan oppnås med andre metoder.
Bivirkninger av strålebehandling inkluderer dermatitt, hudatrofi, alopecia og tørr hud.
Fotoferese (ekstrakorporal fotokjemoterapi)– en ny behandlingsmetode for hud-TCL, som består av oral administrering av psoralen (8-methoxypsoralen) med ekstrakorporal UVA-bestråling av pasientens perifere blod.
Virkningsmekanismen til photofsrza forklares av dannelsen i kroppen til en pasient med TCL av en kraftig immunrespons på introduksjonen av skadede T-lymfocytter, det vil si at en slags "vaksinasjon" av pasienten mot tumorlymfocytter utføres. . Psoralen er mest giftig for ondartede celler. Som et resultat av fotokjemiske reaksjoner oppstår deres død, men tumorcellemarkører er bevart.
Aromatiske retinoider(13-cisretinsyre (isotretinoin, etretinat) i stand til å hemme celleproliferasjon, bremse deres differensiering. Isotretinoin og etretinat foreskrives i doser på 0,5-1 mg/kg kroppsvekt i 2-3 måneder. Kombinasjonen av aromatiske retinoider med PUVA-terapi (rePUVA-terapi) har mer uttalt terapeutisk effektivitet.
Monokjemoterapi involverer bruk av forskjellige cytostatika: alkylerende legemidler (cyklofosfamid, embiquin, prospidin, spirobromin, etc.); vinkalkaloider (vinkristin, vinblastin, etoposid); antimetabolitter (metotreksat); antitumor antibiotika (adriamycin, bruneomycin, etc.); platinaderivater (cisplatin); kortikosteroidmedisiner (prednisolon, etc.).
Cyklofosfamid brukes oralt, intramuskulært eller intravenøst, 200 mg daglig, for en kur på 3-8 g; metotreksat - oralt 2,5-5 mg daglig, intramuskulært 5-20 mg en gang i uken, for et kurs på 100-250 mg; prospidin 100-200 mg intramuskulært, 3-4 g per kurs; adriamycin 30-50 mg en gang i uken intravenøst i 4 uker; vincristin 1 mg intravenøst en gang i uken i 4-6 uker.
Tilsetning av prednisolon i en dose på 20-40 mg per dag forbedrer antitumoreffekten av monokjemoterapi betydelig. Om nødvendig gjentas kjemoterapikurs hver 5.-6. måned. Til tross for behandling med kun ett legemiddel, kan monokjemoterapi gi bivirkninger som er karakteristiske for cytostatika: immunsuppresjon, benmargssuppresjon, og ha en toksisk effekt på ulike parenkymale organer. Derfor, når du utfører monokjemoterapi, er konstant overvåking av endringer i blodet, immunogram og tilstanden til de viscerale organene nødvendig.
Polykjemoterapi angitt i de sene stadiene av CTCL som den mest optimale metoden for å behandle pasienter med hudlymfomer med høy grad av malignitet. Samtidig bruk av antitumormedisiner med forskjellige virkningsmekanismer (polykjemoterapi) skyldes det faktum at hver av cytostatika kan hemme et spesifikt stadium av DNA-syntese i tumorcellen i G-, M- og S-fasene og dermed, føre til en mer pålitelig undertrykkelse av tumorproliferasjon.
For dette formål er det foreslått en rekke polykjemoterapiregimer: prospidin 100 mg intramuskulært, for en kur på 3-4 g, vincristin 1 mg intravenøst en gang i uken i 4 uker, og prednisolon i en dose på 20-30 mg per dag i 3 uker. med en gradvis dosereduksjon på 2,5 mg per dag. Den andre kuren bruker cyklofosfamid 600 mg intramuskulært én gang i uken i kombinasjon med vinkristin 1 mg intravenøst én gang i uken og prednisolon 20-30 mg per dag i 2-3 uker, med gradvis dosereduksjon. Hvis de to første behandlingskurene er effektive, gjentas den 3-4 ganger med pauser
B-CELLE LYMFOM
Klinisk bilde. Kutane B-celle lymfomer (SBCL) er preget av raskt progressive lesjoner i hud, lymfeknuter og indre organer. Tumorceller er representert av B-lymfocytter, som kan beholde funksjonene til friske celler i lang tid, dvs. har evnen til å differensiere til plasmaceller. I motsetning til T-lymfocytter, utviser ikke B-celler epidermotropisme og befinner seg derfor hovedsakelig i det retikulære laget av dermis. Basert på arten og alvorlighetsgraden av det kliniske forløpet, skilles tre typer ON-hud.
Første type PÅ forekommer i alle aldersgrupper, men toppforekomsten skjer i høy alder og viser seg hovedsakelig som plakk og nodulære elementer. Denne typen lymfom er preget av et relativt godartet forløp. Malignitet utvikler seg 20-30 år fra sykdomsutbruddet. Det forekommer like ofte hos både menn og kvinner. På plakkform(primær hudretikulose) prosessen begynner med utseendet av flekker av lysebrun eller gul-rosa farge, avrundet i kontur med et follikulært mønster. Flekkene infiltrerer gradvis og blir til plakk med finplate peeling. Elementer kan være plassert i ansiktet, overkroppen og lemmer. Slik uttalt infiltrasjon av huden, spesielt i ansiktsområdet, fører til dannelsen av facies leonina. Ytterligere infiltrasjon av plakk fremmer deres transformasjon til tette halvkuleformede noder, som snart gjennomgår desintegrering med dannelse av dype, lettblødningssår. Knotet form ON-hud kjennetegnes ved at det vises flere knuter på tilsynelatende sunn hud, uten tidligere dannelse av flekker og plakk. Nodene har en tett konsistens, gul eller brunaktig farge, en jevn overflate, fra 2 til 5 cm i diameter. Ofte forfaller ikke slike noder, men går tilbake, og etterlater atrofi og hyperpigmentering. Det er ingen subjektive sensasjoner. Etter hvert som prosessen skrider frem, blir disse utslettene mange og øker kraftig i størrelse.
Sekund, oppstår en mer ondartet type PÅ hud som nodulær form for primær retikulose (stadium II) eller Gottrons retikulosarkomatose. Svulstinfiltratet består av B-celler med mindre grad av differensiering. Sykdommen når sin apogee 2-5 år fra begynnelsen av de første manifestasjonene. Klinisk er utslett representert av flere store noder 3-5 cm i diameter, mørkerød i fargen, tett elastisk konsistens, med mild peeling. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, spres nodene. Parallelt observeres penetrering av ondartede celler inn i lymfeknuter og indre organer.
Den tredje typen er preget av den mest alvorlige maligniteten av B-lymfocytter. Svulstproliferasjonen består hovedsakelig av immunoblaster. Klinisk dannes først en dyp knute med blålilla farge, tett konsistens, 3-5 cm i diameter. Etter 3-6 måneder skjer spredning av prosessen i form av mange noder. Lymfadenopati oppstår og desintegrasjonen av tumorlesjoner observeres. Sykdommens varighet er 1-2 år.
Histologisk, med ON hud, påvises infiltrater bestående av B-lymfocytter med varierende grad av malignitet. Således, hvis i plakkformen av ONCL i infiltratet, sammen med lymfocytter, mange histiocytter og fibroblaster og et lite antall lymfoblaster finnes, så i nodulært utslett av ONCL, består proliferasjonen hovedsakelig av immunoblaster.
Behandling. I plakkform av CLCL er elektronstrålebehandling med totale fokaldoser på 30-40 Gy mest effektiv. I den nodulære formen av CLCL er det tilrådelig å bruke ulike polykjemoterapiregimer: CVP-cyklofosfamid, vinkristin og prednisolon eller CVP-cyklofosfamid, adriamycin, vinkristin og prednisolon.
Begrepet "lymfoproliferative sykdommer" brukes for å beskrive en gruppe ondartede sykdommer som oppstår fra lymfoidvev. Disse inkluderer lymfatisk leukemi, Hodgkins lymfom og non-Hodgkins lymfomer.
Kroniske lymfoide leukemier
Kronisk lymfoid leukemi inkluderer kronisk lymfatisk leukemi (B-celle og T-celle), prolymfocytisk leukemi og hårcelleleukemi. Den vanligste typen er kronisk B-celle lymfatisk leukemi.
I motsetning til akutt lymfatisk leukemi, rammer kronisk lymfatisk leukemi nesten alltid middelaldrende og eldre mennesker. Behandlingen er rettet mot å redusere det totale antallet lymfocytter og er kun indisert hos pasienter med en signifikant økning i antall lymfocytter i benmargen og med utvikling av anemi, trombocytopeni og nøytropeni eller i tilfeller av betydelig forstørrelse av lymfeknuter eller milt. Prognosen blir ikke bedre ved medikamentell behandling, men adekvat symptomatisk behandling kan forbedre livskvaliteten.
Klorambucil er det foretrukne medikamentet i første behandlingsstadium og brukes enten langtids i små doser på 2-4 mg oralt en gang daglig, eller i høye doser intermitterende (20 mg/m2) i 2-3 dager. Forbedring observeres hos mer enn 50 % av pasientene. Et alternativt middel er cyklofosfamid 1-2 mg/kg per dag.
Pasienter med autoimmun trombocytopeni eller hemolytisk anemi kan behandles med en kort kur med prednisolon (initialt 60 mg daglig, nedtrapping til en vedlikeholdsdose etter hvert som bedring inntreffer). Før behandling med klorambucil startes, bør pasienter med benmargssuppresjon også behandles med prednisolon.
Strålebehandling brukes når det er en betydelig økning i lymfeknutenes masse, og ved splenomegali brukes splenektomi.
Hodgkins lymfom
Taktikken for å håndtere en pasient med Hodgkin lymfom avhenger av sykdomsstadiet (tabell 1). Grunnlaget for å dele svulsten i stadier er en god prognose for stadier I og 2A med strålebehandling, og for stadier ΙΠΒ og IV er ikke prognosen så gunstig og cellegiftbehandling er nødvendig.
Behandling for stadier 2B og 3A kan omfatte strålebehandling alene eller strålebehandling i kombinasjon med kjemoterapi i ulike sekvenser avhengig av hvor sykdommen befinner seg.
Tabell 1. Taktikk for å håndtere en pasient med Hodgkin lymfom, basert på stadier av sykdommen (Ann Arbor modifikasjon av Rye-systemet)
| Scene | Definisjon |
|
Sykdom begrenset til én gruppe lymfeknuter eller ett ikke-lymfatisk sted |
Bestråling av det involverte området |
|
Sykdom begrenset til mer enn én gruppe lymfeknuter med eller uten lokalisert involvering av omkringliggende vev på den ene siden av diafragma |
Bestråling av det involverte området |
|
Involvering av noder og/eller milt på begge sider av diafragma med eller uten lokalisert involvering av omkringliggende vev |
Se tekst |
|
Disseminert sykdom |
Kjemoterapi |
Stadiene er delt inn i type A (asymptomatisk) og B (symptomatisk, dvs. vekttap, feber, nattesvette).
Flere metoder for medikamentell behandling er utviklet for Hozhkin lymfom. Den såkalte "MORR"-metoden gir remisjon hos ca. 60-80 % av pasientene etter 3-6 kurer.
Det er ingen bevis for at vedlikeholdsbehandling forbedrer prognosen. Overlevelse ved 5 år er 50-70%. På stadium IV av sykdommen kan metoder som er alternative til MORR, ved bruk av ABVD (adriamycin, bleomycin, vinblastin og dacarbazin) i det innledende bruksstadiet gi remisjon hos 90% av pasientene.
Non-Hodgkins lymfom
I motsetning til Hodgkins lymfom er prognosen for denne sykdommen mindre gunstig. Selv om sykdommen kan klassifiseres på samme måte som Hodgkins lymfom, er det ingen klar terapeutisk strategi. Dette skyldes blant annet at de fleste pasienter oppsøker lege allerede på stadium III eller IV av sykdommen. Histologisk klassifisering blir en veiledning for valg av behandlingsstrategi. Avhengig av type, størrelse og distribusjon av celler, klassifiseres lymfomer i lav, middels og høy grad.
Lavgradige non-Hodgkins lymfomer har en gunstig prognose, men de kan ikke kureres, selv om pasienter av og til, når de oppdages i stadium I, kan behandles med strålebehandling. På andre stadier er behandling ikke nødvendig dersom det ikke er alvorlige symptomer eller økning i tumormasse, når klorambucil 10 mg/dag oralt brukes i 2 uker med gjentatte kurer inntil det er terapeutisk effekt. Remisjonsraten er mer enn 60 %.
Høygradige lymfomer er i de fleste tilfeller spredt allerede ved diagnosetidspunktet. Behandling utføres ved hjelp av en kombinasjon av legemidler. Effektiviteten er omtrent 60-70%. Et typisk eksempel på kombinasjonskjemoterapi er "CGOP"-kombinasjonen, som brukes i sykluser som gjentas hver 3. uke, i totalt 6 kurer:
C - cyklofosfamid 750 mg/m2 intravenøst på dag 1;
G - hydroxydaunomycin (doksorubicin) 50 mg/m2 intravenøst på dag 1;
O - oncovin (vinkristin) 1,4 mg/m2 intravenøst på dag 1;
P - prednisolon 25 mg 4 ganger daglig oralt fra 1. til 5. dag.
Behandling for lymfoblastisk lymfom kan være lik den for lymfoblastisk leukemi.
Begrepet "lymfoproliferative sykdommer" brukes for å beskrive en gruppe ondartede sykdommer som oppstår fra lymfoidvev. Disse inkluderer lymfatisk leukemi, Hodgkins lymfom og non-Hodgkins lymfomer.
Kroniske lymfoide leukemier
Kronisk lymfoid leukemi inkluderer kronisk lymfatisk leukemi (B-celle og T-celle), prolymfocytisk leukemi og hårcelleleukemi. Den vanligste typen er kronisk B-celle lymfatisk leukemi.
I motsetning til akutt lymfatisk leukemi, rammer kronisk lymfatisk leukemi nesten alltid middelaldrende og eldre mennesker. Behandlingen er rettet mot å redusere det totale antallet lymfocytter og er kun indisert hos pasienter med en signifikant økning i antall lymfocytter i benmargen og med utvikling av anemi, trombocytopeni og nøytropeni eller i tilfeller av betydelig forstørrelse av lymfeknuter eller milt. Prognosen blir ikke bedre ved medikamentell behandling, men adekvat symptomatisk behandling kan forbedre livskvaliteten.
Klorambucil er det foretrukne medikamentet i første behandlingsstadium og brukes enten langvarig i små doser oralt en gang daglig, eller i høye doser intermitterende (20 mg/m2) i 2-3 dager. Forbedring observeres hos mer enn 50 % av pasientene. Et alternativt middel er cyklofosfamid 1-2 mg/kg per dag.
Pasienter med autoimmun trombocytopeni eller hemolytisk anemi kan behandles med en kort kur med prednisolon (initialt 60 mg daglig, nedtrapping til en vedlikeholdsdose etter hvert som bedring inntreffer). Før behandling med klorambucil startes, bør pasienter med benmargssuppresjon også behandles med prednisolon.
Strålebehandling brukes når det er en betydelig økning i lymfeknutenes masse, og ved splenomegali brukes splenektomi.
Hodgkins lymfom
Taktikken for å håndtere en pasient med Hodgkin lymfom avhenger av sykdomsstadiet (tabell 1). Grunnlaget for å dele svulsten i stadier er en god prognose for stadier I og 2A med strålebehandling, og for stadier ΙΠΒ og IV er ikke prognosen så gunstig og cellegiftbehandling er nødvendig.
Behandling for stadier 2B og 3A kan omfatte strålebehandling alene eller strålebehandling i kombinasjon med kjemoterapi i ulike sekvenser avhengig av hvor sykdommen befinner seg.
Tabell 1. Taktikk for å håndtere en pasient med Hodgkin lymfom, basert på stadier av sykdommen (Ann Arbor modifikasjon av Rye-systemet)
Sykdom begrenset til én gruppe lymfeknuter eller ett ikke-lymfatisk sted
Bestråling av det involverte området
Sykdom begrenset til mer enn én gruppe lymfeknuter med eller uten lokalisert involvering av omkringliggende vev på den ene siden av diafragma
Bestråling av det involverte området
Involvering av noder og/eller milt på begge sider av diafragma med eller uten lokalisert involvering av omkringliggende vev
Stadiene er delt inn i type A (asymptomatisk) og B (symptomatisk, dvs. vekttap, feber, nattesvette).
Flere metoder for medikamentell behandling er utviklet for Hozhkin lymfom. Den såkalte "MORR"-metoden gir remisjon hos ca. 60-80 % av pasientene etter 3-6 kurer.
Det er ingen bevis for at vedlikeholdsbehandling forbedrer prognosen. Overlevelse ved 5 år er 50-70%. På stadium IV av sykdommen kan metoder som er alternative til MORR, ved bruk av ABVD (adriamycin, bleomycin, vinblastin og dacarbazin) i det innledende bruksstadiet gi remisjon hos 90% av pasientene.
Non-Hodgkins lymfom
I motsetning til Hodgkins lymfom er prognosen for denne sykdommen mindre gunstig. Selv om sykdommen kan klassifiseres på samme måte som Hodgkins lymfom, er det ingen klar terapeutisk strategi. Dette skyldes blant annet at de fleste pasienter oppsøker lege allerede på stadium III eller IV av sykdommen. Histologisk klassifisering blir en veiledning for valg av behandlingsstrategi. Avhengig av type, størrelse og distribusjon av celler, klassifiseres lymfomer i lav, middels og høy grad.
Lavgradige non-Hodgkins lymfomer har en gunstig prognose, men de kan ikke kureres, selv om pasienter av og til, når de oppdages i stadium I, kan behandles med strålebehandling. På andre stadier er behandling ikke nødvendig dersom det ikke er alvorlige symptomer eller økning i tumormasse, når klorambucil 10 mg/dag oralt brukes i 2 uker med gjentatte kurer inntil det er terapeutisk effekt. Remisjonsraten er mer enn 60 %.
Høygradige lymfomer er i de fleste tilfeller spredt allerede ved diagnosetidspunktet. Behandling utføres ved hjelp av en kombinasjon av legemidler. Effektiviteten er omtrent 60-70%. Et typisk eksempel på kombinasjonskjemoterapi er "CGOP"-kombinasjonen, som brukes i sykluser som gjentas hver 3. uke, i totalt 6 kurer:
C - cyklofosfamid 750 mg/m2 intravenøst på dag 1;
G - hydroxydaunomycin (doksorubicin) 50 mg/m2 intravenøst på dag 1;
O - oncovin (vinkristin) 1,4 mg/m2 intravenøst på dag 1;
P - prednisolon 25 mg 4 ganger daglig oralt fra 1. til 5. dag.
Behandling for lymfoblastisk lymfom kan være lik den for lymfoblastisk leukemi.
Lymfoproliferative sykdommer. Blodsykdommer Sykdommer i den røde spiren Forstyrrelse av myelopoiesen Sykdommer i den hvite spiren Lidelse av lymfopoiesen Erytrocytose. - presentasjon
Presentasjon om emnet: "Lymphoproliferative sykdommer. Blodsykdommer Sykdommer i den røde kimen Myelopoiese lidelser Sykdommer i den hvite kimen Forstyrrelse av lymfopoiesen Erytrocytose." - Transkripsjon:
2 Blodsykdommer Sykdommer i den røde kimen Forstyrrelse av myelopoiesis Sykdommer i den hvite kimen Lidelse av lymfopoiesen Erytrocytose Granulocytose Trombocytose Benmargsfibrose med ekstramedullære hematopoiese proliferative tilstander Benmargssykdommer Sykdommer som ikke er relatert til Chymphopoiesic Leukemicocyte osis Angiopati lymfom bocytopati Trombocytopeni Koagulopati
3 Skjema for hematopoiesis Forløpercelle til lymfopoiesis Forløpercelle til T-lymfocytter Forløpercelle til B-lymfocytter T-lymfoblast T-prolymfocytt T-lymfocytt T-immunoblast Aktivert T-lymfocytt B-lymfoblast B-prolymfocytt B-lymfocytt plasmaproplast B-immunocytt Modne celler Stamcelleblod myelopoiesis forløpercelle
4 Euro-amerikansk klassifisering av lymfoproliferative sykdommer (ifølge N.L.Harris et al., 1994). B-celle svulster. I. Tumorer fra tidlige B-lymfoblastforløpere: - leukemi/lymfom fra B-lymfoblastforløpere. II. Perifere B-celle svulster. 1. B-celle kronisk lymfatisk leukemi/prolymfocytt leukemi/små lymfocytt lymfom. 2. Lymfoplasmacytisk lymfom/immunocytom. 3. Mantelcellelymfom. 4. Lymfom fra follikulærsenteret, follikulære foreløpige cytologiske kategorier: I - liten celle; II - blandede små og store celler; III - stor celle; 5. B-celle marginal sone lymfom. 6. Miltens lymfom, som stammer fra randsonen 7. Hårcelleleukemi. 8. Plasmacytom/plasmacellemyelom. 9. Diffust lymfom av store B-celler. 10. Burkitts lymfom. 11. Foreløpig type: Høygradig B-celle lymfom, Burkitt-lignende.
5 Euro-amerikansk klassifisering av lymfoproliferative sykdommer (ifølge N.L.Harris et al., 1994). T-celletumorer og naturlige drepercellesvulster. I. Tumor fra tidlige T-celleforløpere: - leukemi/lymfom fra T-lymfoblastforløpere II. Perifere T-celle svulster og svulster fra naturlige mordere 1. T-celle kronisk lymfatisk leukemi/prolymfocytisk leukemi. 2. Leukemi fra store granulære lymfocytter. - T-celletype; - NK-celletype; 3. Mycosis fungoides/Sezary syndrom. 4. Perifert T-celle lymfom, 5. Angioimmunoblastisk T-celle lymfom. 6. Angiosentrisk lymfom. 7. Intestinalt T-celle lymfom (+/- assosiert med enteropati). 8. Voksen T-celleleukemi/lymfom. 9. Anaplastisk storcellet lymfom, CD30+, T- og nullcelletyper. 10. Foreløpig type: anaplastisk storcellet lymfom, Hodgkin-lignende. Hodgkins sykdom (lymfogranulomatose). I. Lymfoid overvekt. II. Nodulær sklerose. III. Blandet celle versjon. VI. Lymfoid utarming.
6 Gruppen av lymfoproliferative sykdommer inkluderer: 1. Akutt lymfoblastisk leukemi 2. Kronisk lymfatisk leukemi 3. Paraproteinemiske hemoblastoser 4. Lymfogranulomatose (Hodgkin lymfom) 5. Non-Hodgkin lymfomer (lymfosarkom som utvikler lymfosarkom fra lymfeceller eller neoplasmer). lymfoide serier, lokalisert på forskjellige stadier av differensiering maligne eller godartede neoplasmer av lymfoide celler
7 Non-Hodgkin lymfomer (lymfosarkom) 1. En heterogen gruppe neoplastiske sykdommer som stammer fra immunsystemet 2. Kildecellen til svulsten er en perifer lymfeknutecelle 3. Karakterisert av forstørrelse av lymfeknutene og/eller skade på div. indre organer, der det er en ukontrollert opphopning av "svulst" lymfocytter.
8 Verdens helseorganisasjon klassifisering av non-Hodgkins lymfomer B-celletumorer av B-celleforløpere: B-lymfoblastisk lymfom/progenitorcelleleukemi (B-celle akutt lymfoblastisk leukemi av forløperceller). B-celle svulster av perifere (modne) B-lymfocytter: B-celle kronisk lymfatisk leukemi/små lymfocytt lymfom (lymfocytt lymfom) B-celle prolymfocytt leukemi Lymfoplasmacytisk lymfom Milt marginal sone lymfom (+/- villøse celle leukemi) Pla Hårete celle leukemi myelom /plasmacytom Ekstranodal marginalsone B-celle lymfom MALT-type Nodal marginal sone B-celle lymfom (+/- monocytoid B-lymfocytter) Follikulært lymfom Mantelcellelymfom Diffust storcellet B-celle lymfom Mediastinalt diffust stort B-cellet lymfom Primært eksudativt lymfom oma Lymfom / Burkitts leukemi
9 Verdens helseorganisasjons klassifisering av non-Hodgkins lymfomer T- og NK-celletumorer fra T-lymfocytt-progenitorer: T-lymfoblastisk lymfom/progenitor-celleleukemi (T-celle akutt lymfoblastisk leukemi fra stamceller) T-celle lymfomer fra perifere ( modne) ) T-lymfocytter: T-celle prolymfocytisk leukemi T-celleleukemi av store granulære lymfocytter Aggressiv NK-celleleukemi Voksen T-celle lymfom/leukemi (HTLV1+) Ekstranodal NK/T-celle lymfom, nesetype T-celle lymfom assosiert med enteropati Hepatolienalt T-celle lymfom T-celle pannikulitt-lignende lymfom i subkutan vev Mycosis fungoides / Sezary syndrom Anaplastisk storcellet lymfom, T/0-celle, med primær hudinvolvering Perifert T-celle lymfom, uspesifisert angioimmunoblastisk T-celle lymfom Anaplastisk storcellet lymfom, T/0-celle, med primær systemisk lesjon
10 Etiologiske faktorer 1. Virus. 2. Ioniserende stråling. 3. Kjemiske kreftfremkallende stoffer, 4. Ugunstige miljøforhold
11 Patogenese av lymfomer 1. Vekst og metabolisme av svulsten 2. Tumorceller undertrykker utviklingen av normale celler og forårsaker immunologisk svikt (immunsvikttilstand). 3. Immunreaksjoner utvikles på grunn av produksjon av antistoffer rettet mot antigener i eget vev (immun hemolytisk anemi eller immun trombocytopeni, delvis rødcelleaplasi hos pasienter med lymfom) 4. Funksjonen til nærliggende organer er svekket
12 Klinisk bilde av lymfomer Symptomer på forgiftning - gir ingen subjektive opplevelser hos pasienten og kan påvises ved tilfeldig undersøkelse - svakhet, økt tretthet, feber, vekttap - kraftig svette, spesielt om natten, umotivert hudkløe og dårlig toleranse for bitt blodsugende insekter Symptomer på tumormasseprogresjon – Metastatisk syndrom (store lymfeknuter) – Immunologisk syndrom (immun hemolytisk anemi, immun trombocytopeni, lupuslignende syndrom) – Redusert immunstatus (hyppige bakterielle og virusinfeksjoner)
13 Diagnose av lymfomer I blodprøven: – Ofte er det ingen forandringer – Det kan være anemi, trombocyemi, leukocytose (lymfocytose, eosinofili) – Cytopenisk syndrom med MTS lymfom i benmargen
14 Diagnose av lymfomer i CM punctate: – Normal cellulær sammensetning – Det kan være lymfocytose opptil 20 % – Med leukemi – cellene bestemmes morfologisk lik cellene i primærfokuset til lymfom – Det kan være hemming av alle hematopoietiske bakterier
15 Diagnose av lymfomer Diagnosen lymfom er basert på studiet av svulstens morfologiske substrat - Biopsi (kirurgisk fjerning) av den affiserte lymfeknuten med dens påfølgende morfologiske og immunologiske undersøkelse Vanligvis er utgangspunktet for det diagnostiske søket av umotivert forstørrelse av lymfeknuter. Forstørrelse av en lymfeknute uten åpenbar grunn til en størrelse på mer enn 1 cm og eksistensen av en slik forstørret node i mer enn 1 måned er grunnlaget for å utføre en lymfeknutebiopsi.
16 Diagnostisering av lymfomer Strålingsdiagnostikk Ytterligere forskningsmetoder (immunfenotyping ved flowcytometri, cytogenetiske og molekylærgenetiske studier)
18 Ultralyd - lever, metastase fra retroperitonealt lymfom
19 Diagnose av lymfomer ved ultralyd - lymfom i milten
20 Fokale endringer i høyre lunge ved non-Hodgkin lymfom Diagnose av lymfomer
21 Galliumsitrat-67. Ondartet lymfom i bukhulen. Mediastinalt lymfom. Diagnose av lymfomer
23 Endetarmskreft med sårdannelse Stort sår med nekrose i sentrum De avrundede hevede kantene på såret er en svulst (lymfom).
24 Klassifisering av stadium av lymfom Stadium I - forstørrelse av en gruppe lymfeknuter Stadium II - forstørrelse av to eller flere grupper av lymfeknuter på den ene siden av mellomgulvet Stadium III - Forstørrelse av to eller flere grupper lymfeknuter på motsatte sider av diafragma Stadium IV - Skade på indre organer Stadium V - beinlesjoner hjernetumorceller "lymfom med leukemi" Substage A B
25 Symptomer på forgiftning som definerer understadier A og B: uforklarlige temperaturstigninger til 38°C om kveldene med korte afibrile perioder nattesvette uforklarlig tap av kroppsvekt med mer enn 10 % over seks måneder Klassifisering av stadium av lymfomer
26 En forenklet versjon av diagnostisering av non-Hodgkin lymfomer i henhold til graden av malignitet: Lymfomer bestående av umodne celler (lymfoblaster) - lymfomer med høy grad av malignitet. Lymfomer som består av celler med middels modenhet (prolymfocytter) - lymfom av middels malignitet. Lymfomer som består av modne celler (lymfocytter) er lavgradig lymfom.
27 Behandling av lymfomer Polykjemoterapi Høydose kjemoterapi med hematopoetisk stamcelletransplantasjon. Strålebehandling
28 Generelle kjennetegn ved maligne lymfoproliferative sykdommer. Akutt lymfatisk leukemi Lymfom Lymfogra nulomatose Opprinnelse 80% B-celle 90% B-celle 10% T-celle Ikke bestemt Lokalisering av tumorvekst Sjelden Ofte Involvering av lymfeknuter foci Ofte Sjelden Mediastinum Ofte ( T-celle) Sjelden Ofte Sjelden Beinmarg Alltid Ofte Tilstedeværelse av generelle symptomer Ofte Sjelden Ofte Kromosomavvik Ofte (translokasjoner, delesjoner) Vanlig (aneuploidia) Sannsynlig. % 30–40 % 75–85 %
29 Pasient P., 72 år, ble innlagt på grunn av forverring av kronisk pneumoni. Ved undersøkelse palperes lymfeknuter forstørret til størrelsen på et kyllingegg: livmorhals, lyske, aksillær. Lymfeknutene er myke, ikke smeltet sammen mellom lungene: en boksete fargetone av perkusjonslyd, spredte tørre raser på begge sider. Hepatosplenomegali. Blod: Hb - 74 g/l, erytrocytter - 2,3 1012, retikulocytter - 5,0 109: e - 1 %, p.o. - 2 %, p.o. - 17 %, lymfocytter - 79 %, monocytter - 1 60 mm/t, leukolyseceller. Kasusstudie av blodplater
30 Interaktive spørsmål 1. Hvilken sykdom er ikke klassifisert som en lymfoproliferativ sykdom: 1. Akutt lymfatisk leukemi 2. Kronisk lymfatisk leukemi 3. Paraproteinemiske hemoblastoser 4. Benmargsfibrose med ekstramedullær hematopoiesis 5. Burkitts lymfom
31 Interaktive spørsmål 2. Hvilket symptom definerer ikke understadier A og B: 1. uforklarlige temperaturstigninger til 38°C om kveldene med korte afibrilperioder 2. nattesvette 3. Hårtap 4. uforklarlig tap av kroppsvekt med mer enn 10 % over seks måneder
32 Interaktive spørsmål 3. Ved identifisering av celler i benmargspunktur som er morfologisk lik cellene i primærfokuset til lymfom, bør man tenke på 1. Transformasjon av lymfom til leukemi 2. Metastase av lymfom til benmarg 3. Utvikling av blast krise i lymfom
Gratis juridisk rådgivning:
33 Interaktive spørsmål 4. På hvilket stadium av sykdommen oppdages en forstørrelse av 5 grupper av lymfeknuter på motsatte sider av mellomgulvet: 1.I 2.II 3.III 4.IV 5.V
34 Interaktive spørsmål 5. Hva kan være i benmargen punctate med Hodgkins lymfom 1. Normal cellulær sammensetning 2. Lymfocytose opptil 20 % 3. Celler morfologisk lik cellene i primærfokuset til lymfomer bestemmes 4. Hemming av alle hematopoetiske bakterier 5. Sprengninger bestemmes
35 LITTERATUR Raduzhny N.L. Indre sykdommer Mn: VS, 2007, 365p Pirogov K.T Interne sykdommer, M: EKSMO, 2005 Sirotko V.L, Alt om indre sykdommer: en lærebok for hovedfagsstudenter, Mn: VS, 2008
36 Litteratur 1. Abdulkadyrov K.M. et al. Hematologiske syndromer i generell klinisk praksis // “Elbi”, St. Petersburg C Hematologiske syndromer i klinisk praksis, redigert av Vyagorskaya Ya.I., Kyiv “Zdorye” 1981 av 3. Vorobyov A.I. Guide til hematologi.// “Newdiamed”, Moskva T1. 4.Wood M.E., Bunn P.A. Hematologi og onkologis hemmeligheter // “Binom” - Moskva S. Guseva S.A., Voznyuk V.P. Sykdommer i blodsystemet. Katalog. // "MEDpress-inform". - Moscow S Interne sykdommer redigert av Ryabva S.I., Almazov V.A., Shlyakhto E.V., St. Petersburg, SpetsLit, 2000 7. Clinical oncohematology, redigert av Volkova M .A., Moscow, " 2001 8. Shiffman F.D. Patofysiologi av blod. // “Binom”.-Moskva S, M. Wetzler, K. Bloomfield MYELOID LEUKEMIA. Fra Harrisons prinsipper for indremedisin. 14. utgave, G.I. Abelev. Mekanismer for differensiering og tumorvekst. Biochemistry, 2000, 65, Blood diseases, "encyclopedia publishing house", Moskva, 2005 12. Diagnose og behandling av DIC av blodet, Lychev V.G., Moskva, "medisin" 1993 13. Diagnose og kontrollert terapi av hemostase-forstyrrelser, Barkagan Z-lidelser. .S., Momot A.P., "Newdiamed", Moskva 2001 14. Current hemostasis, Vorobiev P.A., "Newdiamed", Moskva 2004
Lymfoproliferative sykdommer hos hunder Tverrfaglig veterinærklinikk Tamoshkin D. A. Kazakova S. N.
BLODTUMORE (HEMOBLASTOSER) Assoc. ETC. Rural Assoc. ETC. Landlig.
Non-Hodgkins lymfomer er en gruppe ondartede svulster i immunsystemet. (Inkluderer mer enn 30 relaterte sykdommer) Begrepet "lymfosarkom"
* Fullført av: * Mironova V.G. * gr.504. * Kronisk leukemi er en form for blodkreft som utvikler seg sakte, noen ganger over år, og som observeres.
Emne 12. Hemoblastoser 1-Hemoblastoser - klassifisering, generelle kliniske og morfologiske karakteristikker, 2-Leukemi - identifikasjon av typer ved endringer i det perifere.
Akutt infarkt mot bakgrunnen av kronisk lymfatisk leukemi.
Splenomegali kan være: primær, som oppstår direkte fra sykdommer i milten: observert med svulster (splenom, hemangiom), abscesser,
Institutt for patofysiologi, First Moscow State Medical University oppkalt etter. DEM. Sechenov. Førsteamanuensis Manasova Z.Sh.
Kronisk leukemi Kronisk leukemi er en form for blodkreft som utvikler seg sakte, noen ganger over år, og er mer vanlig hos eldre pasienter.
Klinisk farmakologi I DAG A.I. Vorobiev A.M. Kremenetskaya.
Sak fra praksisen til CHEN (Evgeniy Chukanov) Lugansk Radiographia Fest Logoisk 2012.
Hemoblastoser Hemoblastoser er tumorsykdommer i blodsystemet. Hemoblastoser er tumorsykdommer i blodsystemet.
Hemoblastose, leukemoide reaksjoner. Foredraget holdes av Tatyana Eduardovna Karaoglanova, førsteamanuensis ved Institutt for patofysiologi.
Normale lymfocytter utfører funksjonen av immunforsvaret i kroppen og er delt inn i to typer: B-celler, ansvarlige for humoral immunitet, dvs. gi.
Diagnose av sjeldne varianter av akutt leukemi ved bruk av flowcytometri Scientific Center of Pediatrics and Children's Surgery, Almaty.
Kronisk lymfatisk leukemi. -indolent lymfoid tumor av B-celle opprinnelse, hvor ondartet spredning av små morfologisk forekommer.
Kandidat for medisinske vitenskaper, førsteamanuensis ved Institutt for PVB OGMU KOLOMIETS S.N. DEFINISJON Hemoblastoser er tumorsykdommer i hematopoietisk vev. De er delt inn i to store grupper.
Paraproteinemiske hemoblastoser. I henhold til histo- (cyto-) genese, art og retning for differensiering av prolifererende celler: Blant akutte leukemier skilles følgende:
Flere lignende presentasjoner i vårt arkiv:
MyShared.ru er den største databasen med ferdige presentasjoner med forhåndsvisningsmuligheter. Last opp og last ned presentasjoner gratis!
Forelesning om emnet: Institutt for histologi, Karaganda State Medical University Hematopoiesis.
Bok: Blodsykdommer. Komplett guide
Navigering: Hjem Innhold Søk etter bok Andre bøker - 0
Lymfoproliferative svulster
Lymfoproliferative svulster inkluderer en gruppe svulster i lymfesystemet som stammer fra B- og T-lymfocytter: akutt lymfoblastisk leukemi, alle former for kronisk lymfatisk leukemi, inkludert hårcelleleukemi, som vanligvis beskrives som en uavhengig nosologisk enhet; Lymfoproliferative prosesser inkluderer ekstramarve lymfocytiske neoplasmer - lymfocytomer og lymfosarkom, og immunoglobulin-utskillende lymfocytiske og plasmacytiske svulster - paraproteinemiske hemoblastoser; samt kutane lymfocytiske svulster - Sézarys sykdom, mycosis fungoides og B-celle hudlesjoner.
Kronisk lymfatisk leukemi er en godartet svulst, dens substrat består hovedsakelig av morfologisk modne lymfocytter. Sykdommen viser seg ved lymfatisk leukocytose, diffus lymfocytisk spredning i benmargen, forstørrelse av lymfeknuter, milt og lever.
De viktigste ytre tegnene på kronisk lymfatisk leukemi - lymfatisk leukocytose og forstørrelse av lymfeknutene, og senere av milten og leveren - er forårsaket av spredning av lymfocytter.
Siden forskjellige kloner av lymfocytter er involvert i svulstprosessen ved kronisk lymfatisk leukemi i forskjellige tilfeller, bør strengt tatt den nosologiske formen for "kronisk lymfatisk leukemi" bestå av mange sykdommer, selv om de har en rekke fellestrekk. Allerede cellulær analyse av kronisk lymfatisk leukemi avslører en rekke cellulære varianter: overvekt av smalplasma eller tvert imot bredplasmaformer, celler med yngre eller omtrent pyknotiske kjerner, med tydelig basofil eller nesten fargeløs cytoplasma.
Kloner av lymfocytter med et avvikende sett av kromosomer ble oppnådd i T-former ved å bruke virkningen av PHA på lymfocytter som et mitogen. Ved B-lymfocytisk leukemi, for å indusere deling av lymfocytter, var eksponering for polyvalente mitogener nødvendig: Epstein-Barr-virus, lipopolysakkarid fra E coli. Karyologiske data beviser ikke bare klonalitet, men også mutasjonsnaturen til kronisk lymfatisk leukemi og utseendet av subkloner etter hvert som prosessen utvikler seg, som kan bedømmes av utviklingen av kromosomale endringer i individuelle tilfeller.
Det er bevist at flertallet av leukemiske B-lymfocytter i kronisk lymfatisk leukemi inneholder monoklonalt cytoplasmatisk immunoglobulin, eller rettere sagt, den tunge kjeden av immunglobulin. Monoklonaliteten til cytoplasmatisk immunoglobulin er lettere å bevise enn for overflateimmunoglobulin. Påvisningen av cytoplasmatisk immunglobulin i B-lymfocytter av kronisk lymfatisk leukemi bekrefter antakelsen om at disse lymfocyttene representerer celler i et av de tidlige stadiene av B-lymfocyttdifferensiering, og tydeliggjør det lave innholdet av immunglobuliner på overflaten.
Cytopeni ved kronisk lymfatisk leukemi kan være av ulik karakter. Selv om kronisk lymfatisk leukemi oftest stammer fra B-lymfocytt-forløperceller, kan det øke innholdet av T-suppressorceller i blod og milt. Et økt innhold av disse cellene, ikke-tumoral i naturen, kan føre til undertrykkelse av spredningen av hematopoietiske forløperceller, spesielt BFU-E, granulocytt-makrofag forløpercelle - CFU-GM, og muligens den vanlige cellen - forløperen til myelopoiesis.
En annen opprinnelse av cytopeni ved kronisk lymfatisk leukemi er autoimmun, assosiert med dannelsen av antistoffer mot hematopoietiske celler, mot modne benmargsceller eller mot modne elementer av blod og benmarg. Den autoimmune naturen til ødeleggelsen av erytrocytter ved kronisk lymfatisk leukemi er bevist ved tilsynekomsten av en positiv direkte Coombs-test, og selve ødeleggelsen er bevist av retikulocytose i blodet, et økt innhold av erytrokaryocytter i benmargen, en reduksjon i levetid for erytrocytter og bilirubinemi. Hvis anemi ikke er ledsaget av retikulocytose, og det er økt innhold av erytrokaryocytter i benmargen og det er indirekte bilirubinemi, kan intramedullær lysis av erytrokaryocytter antas. Immuniteten til anemi er bevist i disse tilfellene ved en positiv aggregert hemagglutinasjonstest.
I tillegg kan den cytolytiske prosessen være forårsaket av leukemiceller selv, hvis de funksjonelt har drepende egenskaper.
I mange år kan bare lymfocytose observeres - 40-50%, selv om det totale antallet leukocytter svinger rundt den øvre normalgrensen. Lymfeknuter kan være av normal størrelse, men de forstørres under forskjellige infeksjoner, og etter eliminering av den inflammatoriske prosessen krymper de til sin opprinnelige størrelse.
Lymfeknuter forstørres gradvis, vanligvis først av alt i nakken, i armhulene, deretter sprer prosessen seg til mediastinum, bukhulen og lyskeområdet. Uspesifikke fenomener som er felles for all leukemi forekommer: økt tretthet, svakhet, svette. I de tidlige stadiene av sykdommen, i de fleste tilfeller, utvikles ikke anemi og trombocytopeni.
Lymfocytose i blodet øker gradvis; 80–90 % lymfocytter observeres vanligvis når benmargen er nesten fullstendig erstattet av lymfocytter. Spredningen av lymfatisk vev i benmargen vil kanskje ikke hemme produksjonen av normale celler på flere år. Selv når høye antall leukocytter i blodet nås, 1 μl eller mer, er det ofte ingen anemi, blodplatetallet er normalt eller svakt redusert.
Benmargsstudier viser en økning i innholdet av lymfocytter i myelogrammet - vanligvis mer enn 30 %, og karakteristiske proliferasjoner av lymfoide celler, ofte diffuse, noteres også.
Strukturen til lymfocytter ved kronisk lymfatisk leukemi har ikke stabile og typiske trekk. Det kan endre seg i løpet av sykdommen under påvirkning av virusinfeksjoner. I motsetning til andre leukemier, betyr overvekt i blodet av celler med samme navn (i dette tilfellet lymfocytter) ikke overvekt av leukemiceller, siden både B-lymfocytter av den leukemiske klonen og et økt antall polyklonale T-lymfocytter er ofte samtidig tilstede i sirkulasjonen. I blodet er flertallet av cellene modne lymfocytter, ikke forskjellig fra normale. Sammen med slike celler kan det være lymfocytiske elementer med en mer homogen kjerne, som ennå ikke har den grove klumpet til kromatinet til en moden lymfocytt, med en bred kant av cytoplasma, som noen ganger, som ved infeksiøs mononukleose, har perinukleær clearing . Cellekjerner kan ha en særegen vridd løkke eller være regelmessig runde; bønneformede kjerner finnes også; cytoplasmaet har fragmentariske konturer, noen ganger med elementer av "hårethet", men uten de histokjemiske egenskapene til hårcelleleukemi.
Et karakteristisk tegn på kronisk lymfatisk leukemi er falleferdige kjerner av lymfocytter - Humnrechts skygger. Antallet deres indikerer ikke alvorlighetsgraden av prosessen.
Ved sykdomsutbruddet er det vanligvis ingen prolymfocytter eller lymfocytter i leukocyttformelen.
På dette grunnlaget isoleres en prolymfocytisk form for kronisk lymfatisk leukemi. Noen ganger kan slik leukemi oppstå med sekresjon av monoklonalt immunglobulin.
Etter hvert som sykdommen utvikler seg, begynner enkeltprolymfocytter og lymfoblaster å dukke opp i blodet. Et stort antall av dem vises bare i det terminale stadiet av sykdommen.
Stadier av kronisk lymfatisk leukemi. I det innledende stadiet av prosessen er det en liten økning i flere lymfeknuter i en eller to grupper, leukocytose overstiger ikke 30 × 10 3 - 50 × 10 3 i 1 μl og, viktigst av alt, i løpet av måneder der er ingen tendens til merkbar økning. På dette stadiet forblir pasientene under tilsyn av en hematolog, og cytostatikabehandling utføres ikke. Det avanserte stadiet er preget av økende leukocytose, progressiv eller generalisert forstørrelse av lymfeknuter, utseende av tilbakevendende infeksjoner og autoimmune cytopenier. Dette stadiet krever aktiv terapi. Det terminale stadiet inkluderer tilfeller av ondartet transformasjon av kronisk lymfatisk leukemi.
Diagnose av kronisk lymfatisk leukemi er ikke vanskelig. Kriteriene er som følger: absolutt lymfocytose i blodet, mer enn 30 % av lymfocyttene i benmargen aspirerer med diffus lymfatisk hyperplasi i benmargen trefin. Forstørrelse av lymfeknuter og milt er et valgfritt tegn på kronisk lymfatisk leukemi, men når de er involvert i prosessen, observeres diffus spredning av lymfocytter i disse organene. Et hjelpediagnostisk tegn på lymfatisk tumorproliferasjon er Gumprechts skygger i et blodutstryk.
Kronisk lymfatisk leukemi må differensieres fra en annen moden celle lymfocytisk tumorprosess - lymfocytom. Det skiller seg fra lymfocytom ved den dominerende lokaliseringen av lymfatisk proliferasjon i benmargen og dens diffuse natur i dette organet, så vel som i andre involverte i prosessen, bekreftet ved histologisk undersøkelse.
Alle de 3 vanlig testede immunglobulinene (A, G og M) eller noen av dem kan være redusert. Under utskillelse av lymfoproliferative prosesser, sammen med en økning i monoklonalt immunglobulin, reduseres vanligvis nivået av normale immunglobuliner. I tvilsomme diagnostiske situasjoner, med lav lymfocytose, kan en reduksjon i nivået av normale immunglobuliner tjene som et argument til fordel for den lymfoproliferative prosessen. Imidlertid er et typisk bilde mulig med normale nivåer av γ‑globuliner og immunglobuliner i blodserumet. Hypogammaglobulinemi er ikke assosiert med varigheten av sykdommen og alvorlighetsgraden av lymfocytose. Det kan være forårsaket av et brudd på interaksjonen mellom T- og B-lymfocytter, et økt innhold av T-suppressorer og manglende evne til leukemiske B-lymfocytter til å reagere på lymfokiner produsert av normale T-lymfocytter.
Økt følsomhet for infeksjon hos pasienter med kronisk lymfatisk leukemi er en av de viktigste faktorene som fører til død. Årsakene til denne følsomheten er ikke helt klare, og det er tilsynelatende flere av dem. Ifølge E.G. Bragina er tendensen til smittsomme komplikasjoner ikke alltid parallell med hypogammaglobulinemi, den kan også forekomme med et normalt nivå av γ-globuliner i serum. Hyppige smittsomme komplikasjoner er ikke alltid parallelle med økningen i leukocytose.
Forekomsten av lungebetennelse, spesielt ved kronisk lymfatisk leukemi, lettes av lymfatisk infiltrasjon av selve lungevevet, en økning i lymfefolliklene i bronkietreet, noe som fører til kollaps av hele eller deler av lungen, forstyrrelse av lungeventilasjon og drenering. funksjon av bronkiene. Vanligvis øker disse fenomenene etter hvert som sykdommen utvikler seg. Hyppige komplikasjoner er inflammatoriske prosesser i fiberen forårsaket av stafylokokker eller gramnegative bakterier.
Samtidig er økt mottakelighet for infeksjon, som er definert av begrepet "smittsomhet", i den innledende fasen av prosessen tilsynelatende assosiert med defekter i immunresponsen og forstyrrelser i interaksjonen mellom T- og B-lymfocytter. Utilstrekkelige kurer med antibiotikabehandling kan bidra til tilbakefall og langvarig infeksjonsforløp. I spesialiserte hematologi- og onkologiske sykehus, der pasienter med alvorlig immunsuppresjon akkumuleres og nye patogene stammer av patogener oppstår, bryter det ofte ut særegne "epidemier".
Oftere lider pasienter av herpes zoster ( herpes zoster). Det kan enten være typisk eller generalisert, og forårsake fullstendig hudskade, mens et lokalt segmentelt utslett av blemmer raskt blir sammenflytende. Herpetisk utslett kan også påvirke slimhinnene i fordøyelseskanalen og bronkiene. Den samme lesjonen oppstår med herpes simplex ( herpes simplex), vannkopper.
Pasienter med kronisk lymfatisk leukemi opplever ofte alvorlig infiltrasjon på stedet for myggstikk; Med flere bitt er alvorlig forgiftning mulig.
Immunkomplekskomplikasjoner av kronisk lymfatisk leukemi og andre lymfoproliferative sykdommer er sjeldne. De kan uttrykkes ved Schönlein-Henoch syndrom, polynevritt.
Ved kronisk lymfatisk leukemi er det ofte infiltrasjon av VIII-paret av kranienerver med svekket hørsel, en følelse av "tetthet" og tinnitus. Som med andre leukemier er utvikling av nevroleukemi mulig; som regel er dette en terminal forverring når hjernehinnene infiltreres av unge lymfoide celler. Det kliniske bildet av neuroleukemi skiller seg ikke fra det for akutt leukemi; i hjernehinnene ble prosessen eliminert ved intralumbal administrering av cytosar med metotreksat. Samtidig med infiltrasjon av hjernehinnene kan det forekomme infiltrasjon av hjernesubstansen, hvis behandling krever bestråling. Radikulært syndrom, forårsaket av lymfatisk infiltrasjon av røttene, oppstår vanligvis i det terminale stadiet av sykdommen.
En av de alvorlige manifestasjonene av kronisk lymfatisk leukemi er eksudativ pleuritt. Dens natur kan være forskjellig: para- eller metapneumonisk pleuritt med en banal infeksjon, tuberkuløs pleuritt, lymfatisk infiltrasjon av pleura, kompresjon eller ruptur av thoraxlymfekanalen. Ved pleuritt av infeksiøs opprinnelse er det mange nøytrofiler i ekssudatet sammen med lymfocytter. Ved pleurainfiltrasjon, kompresjon og ruptur av lymfegangen vil ekssudatet være lymfatisk, men hvis væsken kommer fra kanalen vil den inneholde en stor mengde fett (chylous væske).
Aktiv behandling må være rettidig, siden tvungen gjentatt fjerning av pleuraeksudat ganske raskt fører til utmattelse og hypoalbuminemisk ødem. Hvis thoraxkanalen er sprukket, er kirurgisk gjenoppretting av dens integritet indikert.
Pasienter dør hovedsakelig på grunn av alvorlige smittsomme komplikasjoner, økende utmattelse, blødning, anemi og sarkomvekst.
Som regel, med kronisk lymfatisk leukemi, er det ingen kvalitativ endring i oppførselen til tumorceller i lang tid. Det kan ikke være tegn til progresjon med frigjøring av patologiske celler fra kontroll av cytostatika gjennom hele sykdommen.
Hvis prosessen går inn i terminalstadiet, har den samme tegn som ved andre leukemier (undertrykkelse av normale hematopoietiske bakterier, total erstatning av benmarg med blastceller).
Overgangen av kronisk lymfatisk leukemi til terminalstadiet er oftere ledsaget av sarkomvekst i lymfeknuten enn av blastkrise. Slike lymfeknuter begynner å vokse raskt, får en steinete tetthet, infiltrerer og komprimerer nærliggende vev, forårsaker hevelse og smerte som ikke er karakteristisk for det avanserte stadiet av kronisk lymfatisk leukemi. Ofte er sarkomvekst i lymfeknutene ledsaget av en økning i temperaturen. Noen ganger er slike noder lokalisert i det subkutane vevet i ansiktet, bagasjerommet, lemmer, under slimhinnen i munnhulen, nesen, og karene som vokser i dem gir dem utseende av blødning; bare tettheten og utbulingen til en slik "blødning" indikerer dens natur.
I terminalstadiet, hvor begynnelsen noen ganger er umulig å bestemme, er det svært vanskelig å tyde en plutselig økning i temperaturen. Det kan være på grunn av sarkom transformasjon av prosessen; da bør tilstrekkelig kraftig cytostatikabehandling brukes. Med samme sannsynlighet, med langvarig kronisk lymfocytopeni, kan det oppstå en infeksjon, først og fremst tuberkulose (tuberkuløs infiltrasjon av lungene med granulocytopeni oppdages ikke alltid radiografisk). I disse situasjonene tar det lang tid å bestemme årsaken til temperaturøkningen og krever konsekvent bruk av bakteriostatiske legemidler.
En av manifestasjonene av det terminale stadiet av sykdommen kan være alvorlig nyresvikt på grunn av infiltrasjon av organparenkymet av tumorceller. En plutselig opphør av vannlating bør alltid føre legen til en slik antagelse. Hvis alle andre årsaker til nyreskade er utelukket, bør nyrebestråling utføres, noe som raskt eliminerer nedsatt vannlating.
Det har ikke vært noen bedring fra lymfatisk leukemi før nylig. I noen tilfeller ga kompleks kjemoterapi langsiktige forbedringer. Forventet levealder for pasienter varierer mye - fra flere måneder til 2-3 tiår.
Former for kronisk lymfatisk leukemi
Klassifiseringen av kronisk lymfatisk leukemi er basert på morfologiske og kliniske trekk, som også inkluderer respons på behandling.
Følgende former skilles ut:
2) progressiv (klassisk);
4) splenomegalisk (forstørret milt);
6) kronisk lymfatisk leukemi komplisert av cytolyse;
8) kronisk lymfatisk leukemi som oppstår med paraproteinemi;
9) hårcelleleukemi;
Godartet form for kronisk lymfatisk leukemi forårsaker en svært langsom økning i lymfocytose i blodet, merkbar bare i løpet av år, men ikke måneder, parallelt med en økning i antall leukocytter. I de første stadiene er lymfeknutene enten ikke forstørret, eller de cervikale forstørres veldig litt. Under infeksjon er det en høy lymfatisk leukocytose på 2–3 × 10 4 (20–30 tusen) i 1 μl, som forsvinner sammen med den smittsomme komplikasjonen. En veldig langsom økning i lymfocytose til en merkbar forstørrelse av lymfeknutene kan vare i år eller tiår. Hele denne tiden er pasientene under dispensasjonsobservasjon, de er fullt i stand til å jobbe, de er bare forbudt mot økt isolasjon. Blodprøver med antall blodplater og retikulocytter tas hver 1-3 måned. I den beskrevne formen, inntil forverring av tilstanden kan kreve behandling, utføres i mange tilfeller ikke en diagnostisk sternalpunktur eller histologisk undersøkelse av lymfeknuten. Disse studiene traumatiserer psyken til pasienten betydelig, som ofte ikke trenger cytostatika før slutten av dagene.
Progressiv (klassisk) form for kronisk lymfatisk leukemi den begynner på samme måte som godartet, men antall leukocytter øker fra måned til måned, det samme gjør lymfeknutenes størrelse. Konsistensen til nodene kan være deigaktig, myk eller lett elastisk.
Cytostatisk terapi for disse pasientene er vanligvis foreskrevet når det er en merkbar økning i alle manifestasjoner av sykdommen, leukocytose og størrelsen på lymfeknuter i utgangspunktet.
Tumorform av kronisk lymfatisk leukemi. Det særegne ved denne formen, som bestemte navnet, er den betydelige økningen og tette konsistensen av lymfeknuter med lav leukocytose. Mandlene er forstørrede og ofte nesten tett inntil hverandre. Forstørrelsen av milten er vanligvis moderat, men den kan også være betydelig, den stikker ofte flere centimeter fra under kystmarginen.
Leukocyttformelen beholder en tilstrekkelig – 20 % eller mer – prosentandel av nøytrofiler. Benmargen inneholder vanligvis ikke mer enn 20–40 % lymfocytter, selv om den kan være fullstendig skadet.
Til tross for den betydelige hyperplasien av lymfevevet, er forgiftningen mild i lang tid, i motsetning til generalisert lymfosarkom, som denne formen for kronisk lymfatisk leukemi ofte forveksles med.
Benmargsform av kronisk lymfatisk leukemi lymfadenia ossium. Raskt progredierende pancytopeni, total eller delvis erstatning av benmarg med diffust voksende modne lymfocytter. Lymfeknutene er ikke forstørret, milten, med svært sjeldne unntak, er heller ikke forstørret, og leveren er av normal størrelse. Morfologisk er homogeniteten til strukturen til kjernefysisk kromatin notert, noen ganger er den pyknotisk, sjeldnere er det strukturelementer som vagt ligner eksplosjon; cytoplasma med uttalt basofili, smal, ofte fragmentert. Tidligere førte dette skjemaet raskt til at pasienter døde over 2 år (14–26 måneder).
Innføringen av VAMP-regimet i behandlingen av denne formen av sykdommen, samt dens videre modernisering, gjorde det mulig å oppnå forbedring og betydelig forlenge pasientenes levetid.
Kronisk lymfatisk leukemi, komplisert av cytolyse, er ikke en uavhengig form. Det er mulig at det enten er en betydelig forstørrelse av lymfeknutene eller fraværet av lymfadenopati kan være svært høy, eller sykdommen kan fortsette i den subleukemiske tumorvarianten. Ødeleggelsen av røde blodceller forklares med retikulocytose, en økning i nivået av bilirubin og prosentandelen av røde blodlegemer i benmargen, og immunformen forklares med en positiv direkte Coombs-test. Økt blodplateoppløsning bestemmes av trombocytopeni, høy eller normal megakaryocytose i benmargen.
Det er mye vanskeligere å bestemme den økte oppløsningen av granulocytter, siden innholdet av deres forløpere i benmargen mot bakgrunnen av fullstendig lymfatisk spredning ikke kan bestemmes. Den økte nedbrytningen av granulocytter kan, med en viss grad av sannsynlighet, bedømmes ved at de plutselig forsvinner fra det perifere blodet.
I noen tilfeller er kronisk lymfatisk leukemi, som oppstår med cytolyse, ledsaget av en uttalt temperaturøkning. Den delvise forsvinningen av enhver spire i benmargen antyder intramedullær cytolyse.
Prolymfocytisk form av kronisk lymfatisk leukemi, slik det er beskrevet i litteraturen (Volkova M.A.; Taylor et al), skiller seg først og fremst i morfologien til lymfocytter, som i utstryk (blod og benmarg) og avtrykk har en stor, klar kjernekromatinkondensering i kjernen, som vist ved elektronmikroskopi, er moderat uttrykt og hovedsakelig langs periferien. I histologiske preparater av lymfeknuter og milt i denne formen for leukemi, inneholder lymfocytter også nukleoler. Disse cellene har ingen cytokjemiske egenskaper. Immunologiske egenskaper avslører enten B- eller T-cellenaturen til lymfatisk leukemi, oftest førstnevnte. I motsetning til B-lymfocyttene ved typisk kronisk lymfatisk leukemi, finnes i denne formen en overflod av immunglobuliner på overflaten av leukemiske lymfocytter, oftest av M- eller D-typen.
Kliniske trekk ved denne formen er rask utvikling, betydelig utvidelse av milten og moderat utvidelse av perifere lymfeknuter.
Kronisk lymfatisk leukemi som oppstår med paraproteinemi, er preget av det vanlige kliniske bildet av en av de tidligere listede formene av prosessen, men er ledsaget av monoklonal M- eller G-gammopati.
Håret celleform. Navnet på formen kommer fra de strukturelle egenskapene til lymfocyttene som representerer den. Disse cellene har en "ungdomlig" kjerne: homogen, noen ganger lik den strukturelle kjernen til eksplosjoner, noen ganger rester av nukleoler, ofte med en uregelmessig form og uklare konturer. Cytoplasmaet til celler er mangfoldig: det kan være bredt og ha en skåret kant, det kan være fragmentarisk, ikke omgi cellen langs hele omkretsen, og det kan ha spirer som ligner hår eller villi. I noen tilfeller er cytoplasmaet til lymfocytter i denne formen for kronisk lymfatisk leukemi basofil, ofte gråblå. Det er ingen granularitet i cytoplasmaet. Funksjoner ved strukturen til lymfocytter som får en til å mistenke den hårete celleformen av kronisk lymfatisk leukemi er synlige i et lysmikroskop, men mer detaljert - i et fasekontrastmikroskop og elektronmikroskopi.
Den diagnostiske testen som bekrefter diagnosen hårcelleleukemi er den cytokjemiske karakteriseringen av leukemiceller.
Det er kjent at lymfocytter i denne formen for leukemi har en viss evne til å absorbere latexpartikler. Disse egenskapene til hårcelleleukemiceller gjør klare langvarige tvil om deres lymfatiske natur.
Immunologiske metoder har vist at dette i de fleste tilfeller er en B-celleform av kronisk lymfatisk leukemi, selv om tilfeller av hårcelleleukemi av T-lymfocytisk natur er beskrevet. De opprinnelige normale lymfocyttene som hårcelleleukemi oppsto fra er fortsatt ukjente.
Det kliniske bildet av hårcelleleukemi er ganske karakteristisk: moderat til alvorlig cytopeni, forstørret milt, normal størrelse på perifere lymfeknuter.
I benmargstrefin kan man observere interstitiell vekst av leukemiske celler, som som regel ikke danner prolifererer og ikke fullstendig fortrenger hematopoetisk vev og fett. Histologi av milten indikerer en diffus vekst av leukemiske lymfocytter i både den røde og hvite massen, og sletter strukturen til dette organet.
Forløpet av hårcelleleukemi varierer. Det, som andre former for kronisk lymfatisk leukemi, kan ikke vise tegn til progresjon i årevis. Granulocytopeni, som noen ganger fører til dødelige smittsomme komplikasjoner, og trombocytopeni med hemorragisk syndrom observeres.
T-form. Kronisk lymfatisk leukemi, representert ved T-lymfocytter, forekommer i omtrent 5 % av tilfellene. Leukemisk infiltrasjon i denne formen for leukemi, i motsetning til Sézarys sykdom, påvirker vanligvis de dype lagene av dermis og hudvev. Sykdommen begynner hos personer over 25 år.
Blodbildet inkluderer leukocytose av varierende alvorlighetsgrad, nøytropeni og anemi. Leukemiske lymfocytter har store runde, bønneformede, polymorfe stygge kjerner, grove, ofte vridd kromatin, større enn granulene til vanlige lymfocytter, kan være synlige i cytoplasmaet. Cellestørrelsene varierer.
Cytokjemisk kan disse cellene avsløre høy aktivitet av sur fosfatase (lysosomal av natur), α-naftylacetatesterase, lokalisert lokalt i cytoplasmaet. Immunologisk kan lymfocyttene som utgjør substratet for denne formen for leukemi, som vist ved studiet av deres overflatemarkører ved bruk av monoklonale antistoffer, være T-hjelpere i noen tilfeller, T-dempere i andre, og hjelpere og suppressorer i andre.
Sammen med denne raskt utviklende T-celleformen av leukemi, er en gunstig form med store granulære T-lymfocytter blitt beskrevet.
Behandling (generelle prinsipper)
Indikasjoner for behandling av kronisk lymfatisk leukemi er forverring av den generelle tilstanden, utseendet av cytopeni, rask utvidelse av lymfeknuter, milt, lever, forekomst av leukemisk infiltrasjon av nervestammer og ikke-hematopoietiske organer, noe som fører til smerte eller dysfunksjon; en jevn økning i nivået av leukocytter. Ved primær resistens mot klorbutin er det ikke foreskrevet på nytt. Dosen av klorbutin for vedlikeholdsbehandling er 10–15 mg 1–2 ganger i uken.
Cyklofosfamid er foreskrevet for kronisk lymfatisk leukemi, resistent mot klorbutin, samt en økning i leukocytose, betydelig utvidelse av lymfeknuter eller milt og en tendens til trombocytopeni. Dosen av cyklofosfamid er 2 mg/kg per dag. Intermitterende behandling med store doser på 600 mg/m2 en gang i uken kan være effektiv. Effekten av cyklofosfamid er ustabil, stoffet undertrykker immunogenese, så det bør ikke brukes i lang tid.
Steroidhormoner inntar en spesiell plass i behandlingen av kronisk lymfatisk leukemi: de fører til rask krymping av lymfeknuter, lindring av rus, normalisering av temperatur, forbedring av velvære, men det er ingenting farligere enn å foreskrive prednisolon for behandling av disse pasientene.
Isolert behandling med prednisolon eller dets tillegg som permanent medikament til en annen intermitterende cytostatikabehandling eller leukaferese er dødelig på grunn av svært hyppige og alvorlige infeksjonskomplikasjoner på den ene siden, og er svært ineffektiv i onkologisk henseende på den andre. Reduksjonen av lymfeknuter er ledsaget av en økning i leukocytose, normalisering av temperatur og forsvinningen av andre tegn på forgiftning observeres bare ved konstant bruk av prednisolon, og fortsetter med enda større kraft umiddelbart etter seponering.
På grunn av abstinenssyndromet, som er særegent ved lymfoproliferative modne celletumorer, selv etter bruk av cytostatiske programmer, som inkluderer prednisolon (COP, VAMP), er det nødvendig å begynne å redusere dosen til slutten av programbehandlingen og fortsette å bruke den, redusere dosen i flere dager etter programmets slutt.
For kronisk lymfatisk leukemi er en av de effektive behandlingene strålebehandling. Med vekst av perifere lymfeknuter i bukhulen under tilstander med cytopeni eller med et høyt nivå av leukocytter og trombocytopeni, en betydelig størrelse på milten, leukemisk infiltrasjon i området av nervestammer eller en destruktiv prosess i beinvev, lokal strålebehandling blir nødvendig.
For lokal bestråling er enkeltdosen 1,5–2 Gy. Den totale dosen til lesjonen bestemmes av plasseringen. Milten bestråles som regel med en total dose på 6–9 Gy, siden store doser kan føre til dyp cytopeni, som krever konstant overvåking av perifert blod under behandlingen. Bestråling av milten fører til en reduksjon i ikke bare dette organet, men ofte i livmorhalsen og aksillære lymfeknuter. Når en ryggvirvel er ødelagt, er den lokale totale stråledosen 25 Gy. Lokal strålebehandling gir ofte en varig effekt: i det bestrålte området forverres som regel ikke lymfatisk infiltrasjon.
Fraksjonert totalbestråling for kronisk lymfatisk leukemi ble vellykket brukt på 1950-tallet av Osgood (1951, 1955). Denne metoden for strålebehandling kan være effektiv der kjemoterapi er vanskelig å bruke eller har vist seg ineffektiv.
Fjerning av milten har blitt mye brukt i komplekset av terapeutiske tiltak for kronisk lymfatisk leukemi. Utvikling av dype cytopenier som ikke er forårsaket av cytostatika krever administrering av glukokortikosteroidhormoner. Hvis en måneds kur med hormoner ikke ga en varig effekt, og etter uttaket begynte cytopeni å øke igjen, er det nødvendig å fjerne milten.
En annen viktig indikasjon for fjerning av milt er størrelsen på milten. Hvis i tilfelle av miltlymfocytom diagnosen av selve svulsten er grunnlaget for splenektomi, er spørsmålet om kirurgi ikke løst så klart ved kronisk lymfatisk leukemi med splenomegali. Ved kronisk lymfatisk leukemi, etter operasjonen, kan en ganske rask forstørrelse av leveren oppstå som et resultat av progressiv lymfatisk spredning i den.
Indikasjoner for fjerning av milten ved kronisk lymfatisk leukemi er også rask vekst av milten, ikke kontrollert av cytostatika, utseendet av miltinfarkter, vedvarende smerter i venstre hypokondrium, svært store størrelser av organet med ukontrollerbarhet av prosessen ved medisiner (økende leukocytose, forverring av infeksjoner, begynnende utmattelse, samtidig utvidelse av leveren, vedvarende ikke-smittsom feber).
Leukoferese brukes i tilfeller av alvorlig leukocytose, hvor cytostatikabehandling med konvensjonelle doser av legemidler er ineffektiv; Leukoferese er vanligvis effektiv for trombocytopeni og agranulocytose i nærvær av høy leukocytose.
Plasmaferese for kronisk lymfatisk leukemi brukes i tilfeller av hyperviskositetssyndrom som utvikler seg i utskillende former av sykdommen (Waldenströms sykdom, kronisk lymfatisk leukemi med monoklonal sekresjon av immunglobulin G); langvarig plasmaferese er indisert for polynevritt som kompliserer lymfatisk proliferasjon.
Behandling av individuelle skjemaer
I godartet form for kronisk lymfatisk leukemi begynner ikke behandling med cytostatika på lenge. Indikasjonen for cytostatikabehandling er en økning i subjektivt ubehag (svakhet, svette) med en økning i antall leukocytter; som regel når den allerede 50 × 10 3 i 1 μl. I dette tilfellet startes terapi med klorbutin (leukeran) i en daglig dose på 5–10 mg under blodkontroll, og prøver å ikke overskride terskelen på 2 × 10 4 – 3 × 10 4 i 1 μl for å redusere leukocytose. Behandling tar ikke sikte på å oppnå forbedring, men kun klinisk kompensasjon; det utføres poliklinisk, og vanligvis er pasienter i stand til å jobbe.
Når det gjelder en progressiv form, var det mest hensiktsmessige prinsippet for behandling i mange år en primært begrensende tilnærming, hvis essens koker ned til å begrense den leukemiprosessen med konstante moderate doser av cytostatika allerede i sine tidlige stadier, når leukocytose har ennå ikke nådd veldig høye tall. Følgende programmer brukes.
Klorobutin i en dose på 5–10 mg/dag eller cyklofosfamid i en dose på 200 mg/dag (med en overveiende økning i antall leukocytter mot bakgrunn av moderat lymfadenopati, er klorbutin vanligvis foretrukket; for alvorlig lymfadenopati mot bakgrunn av en sakte voksende og ikke veldig høy leukocytose, er cyklofosfamid ofte foreskrevet). Målet med cytostatikabehandling er å oppnå somatisk kompensasjon med hematologisk stabilitet på bakgrunn av lav, fortrinnsvis mindre enn 50 × 10 3 i 1 μl, leukocytose i blodet.
Program M-2 ( Kempin et al): på den første dagen av kurset administreres 2 mg vinkristin, 600–800 mg cyklofosfamid (10 mg/kg), BCNU med en hastighet på 0,5 mg/kg intravenøst; de resterende legemidlene gis oralt - melfalan (alkeran) 0,25 mg/kg (eller sarcolysin 0,3 mg/kg) en gang daglig i 4 dager på rad, prednisolon i en dose på 1 mg/(kg/dag) i 7 dager, halvparten av denne dosen de neste 7 dagene og en fjerdedel av den opprinnelige dosen i 15–35 dagers behandling. Ifølge forfatterne åpner behandlingsprogrammet de utviklet for remisjon i 17 % av tilfellene med en gjennomsnittlig pasientlevetid på mer enn 7 år. Seponering av behandlingen førte til tilbakefall.
Behandling av tumorformen av kronisk lymfatisk leukemi viste seg også å være mer vellykket ved bruk av intensive polykjemoterapiprogrammer - COP, CHOP, M-2 (BCNU, cyklofosfamid, sarkolysin, vinkristin, prednisolon). Remisjoner er beskrevet ved bruk av M-2-programmet ( Kempin et al), som bare vedvarer ved fortsatt behandling. De 2 første programmene fører relativt sjelden til remisjon, men de gir mulighet for en betydelig reduksjon i lymfeknuter, noe som er spesielt viktig for konglomerater i bukhulen. For å opprettholde den oppnådde forbedringen kan monoterapi brukes - intermitterende kurs med cyklofosfamid.
Flere repetisjoner av kurs med COP og CHOP er ganske vanskelig for pasienter med kronisk lymfatisk leukemi, siden avskaffelsen av prednisolon i disse kursene ofte fører til en plutselig temperaturøkning til 37,5 ° C, en kraftig forverring av allmenntilstanden, svette, svakhet, og en betydelig økning i infeksjoner. Når du gjennomfører disse kursene, er det nødvendig å begynne å redusere dosen av prednisolon på 9.–10. behandlingsdag, og utsette kanselleringen i 3–6 dager etter slutten av kurset.
Etter å ha oppnådd stabil bedring med kurer med COP eller CHOP (vanligvis 6 kurer), foreskrives intermitterende terapi med cyklofosfamid etter 2 uker: 200 mg cyklofosfamid oralt daglig eller annenhver dag i henholdsvis 5 eller 10 dager (total dose av legemidlet 1000 mg), en pause mellom kursene 10–12 dager. Når nivået av blodplater synker - mindre enn 1,5 × 10 3 i 1 μl, eller leukocytter - mindre enn 4-5 × 10 3 i 1 μl, forlenges pausene mellom kurene med cyklofosfamid til disse indikatorene forbedres eller normaliseres.
Varigheten av intermitterende terapi med cyklofosfamid er uforutsigbar: den utføres for å oppnå en stabil kompensert tilstand av pasienter.
Som et uavhengig behandlingsprogram for svulstformen av sykdommen brukes fraksjonert totalbestråling på 0,03–0,06–0,12 Gy per økt daglig, totaldosen er 0,5–1,2 Gy ( Johnson, Rubin et al). Denne behandlingen kan være farlig hvis leukocyttnivået er under 2 × 10 3 i 1 μl.
Hvis polykjemoterapiprogrammer er ineffektive, brukes lokal strålebehandling i området med forstørrede lymfeknuter og milten. Vanligvis bestråles milten først (hvis det er en kraftig forstørrelse av mandlene, er de de første som blir bestrålet, avhengig av reduksjonen i perifere noder og leukocytose etter bestråling av milten).
Ved behandling av den splenomegaliske formen brukes ofte fjerning av milten som første stadium, noe som ofte fører til mange års somatisk kompensasjon for pasienter med hematologisk stabilitet uten tilleggsbehandling. Manifestasjonen av subjektive lidelser (svette, svakhet, nedsatt arbeidsevne), en økning i leukocytose og progressiv utvidelse av leveren etter operasjonen krever utnevnelse av cytostatisk terapi i samsvar med det kliniske og hematologiske bildet av den utviklende sykdommen.
Behandling av benmargsformen av kronisk lymfatisk leukemi ( lymfadenia ossium) utføres ved hjelp av VAMP-programmet: 8 dagers behandling og 9 dagers pause. Behandling under dette programmet foreskrives i full dose, til tross for det opprinnelig lave antallet leukocytter og blodplater. Minst 8–10 kurer gjennomføres, men etter 3–4 kurer viser blod- og benmargsbildet vanligvis fullstendig bedring.
Behandlingsprogrammer for den cytolytiske prosessen ved lymfatisk leukemi begynner nesten alltid med administrering av prednisolon i en dose på 60–80–100 mg/dag inntil cytolysen er permanent lindret. Hvis høy cytolyse ikke stoppes innen en måned etter prednisolonbehandling, bør steroidbehandling avbrytes og splenektomi utføres.
Den cytolytiske prosessen som utvikler seg med høy leukocytose kan ofte stoppes med leukaferese. Vanligvis utføres 5–7 leukofereser før det er en positiv effekt. Leukoferese viste seg å være mest effektiv i den trombocytolytiske prosessen. Risikoen for å fjerne, samtidig med leukocytter, en viss mengde blodplater, hvis innhold i blodet allerede er lavt, er liten: vanligvis, etter den første leukoferesen, avtar blødningen, selv om det ikke er noen økning i blodplater ennå.
Etter opphør av den cytolytiske prosessen utføres terapi i form av kronisk lymfatisk leukemi. Ved tilbakefall av cytolyse mot bakgrunn av moderat lymfadenopati, er det tilrådelig å bruke VAMP-kuren.
I noen tilfeller er kronisk lymfatisk leukemi med cytolyse ledsaget av en uttalt temperaturøkning, men dette blir i seg selv ikke grunnlag for å endre det vanlige behandlingsopplegget. Arten av denne temperaturøkningen er ukjent.
Den delvise forsvinningen av enhver spire i benmargen tyder på intramedullær cytolyse, sannsynligvis forårsaket av antistoffer mot benmargsceller eller cellegifteffekten til selve lymfocyttene. Dette syndromet behandles på samme måte som åpenlyst perifer cytolyse.
Terapi som vanligvis brukes for kronisk lymfatisk leukemi er generelt ineffektiv i prolymfocytisk form. I motsetning til den splenomegaliske formen for kronisk lymfatisk leukemi, har bestråling og fjerning av milten ingen effekt. En kombinasjon av cytosar med rubomycin kan være mer effektiv.
Kronisk lymfatisk leukemi med paraproteinproduksjon behandles etter samme prinsipper som de andre formene av sykdommen beskrevet ovenfor, men ikke assosiert med sekresjon av immunglobulin. Siden den utskillende formen av sykdommen kan forekomme både som godartet og som progressiv, tumor, benmarg, splenomegalisk, behandles den etter de samme cytostatiske programmene som de tilsvarende formene. Et viktig tillegg til cytostatisk terapi er plasmaferese, foreskrevet for hyperviskositetssyndrom.
Den mest effektive behandlingen for hårcelleformen er splenektomi. Langtidsbehandling med klorbutin i små doser er effektiv - 2-4 mg per dag. Normalisering av blodsammensetningen med denne behandlingen skjer 6–10 måneder fra behandlingsstart. Deoksykoformycin (en hemmer av adenosindeaminase, svært aktiv i T-celler), en kombinasjon av små doser vinblastin og klorbutin, og interferon brukes også.
Myeloproliferative svulster Paraproteinemiske hemoblastoser
Statisk dataoppdatering: 03:31:38, 02/06/18
Lymfoproliferative svulster inkluderer en gruppe svulster i lymfesystemet som stammer fra B- og T-lymfocytter: akutt lymfoblastisk leukemi, alle former for kronisk lymfatisk leukemi, inkludert hårcelleleukemi, som vanligvis beskrives som en uavhengig nosologisk enhet; Lymfoproliferative prosesser inkluderer ekstramarve lymfocytiske neoplasmer - lymfocytomer og lymfosarkom, og immunoglobulin-utskillende lymfocytiske og plasmacytiske svulster - paraproteinemiske hemoblastoser; samt kutane lymfocytiske svulster - Sézarys sykdom, mycosis fungoides og B-celle hudlesjoner.
Kronisk lymfatisk leukemi
Kronisk lymfatisk leukemi er en godartet svulst, dens substrat består hovedsakelig av morfologisk modne lymfocytter. Sykdommen viser seg ved lymfatisk leukocytose, diffus lymfocytisk spredning i benmargen, forstørrelse av lymfeknuter, milt og lever.
Utviklingsmekanisme
De viktigste ytre tegnene på kronisk lymfatisk leukemi - lymfatisk leukocytose og forstørrelse av lymfeknutene, og senere milten og leveren - er forårsaket av spredning av lymfocytter.
Siden forskjellige kloner av lymfocytter er involvert i svulstprosessen ved kronisk lymfatisk leukemi i forskjellige tilfeller, bør strengt tatt den nosologiske formen for "kronisk lymfatisk leukemi" bestå av mange sykdommer, selv om de har en rekke fellestrekk. Allerede cellulær analyse av kronisk lymfatisk leukemi avslører en rekke cellulære varianter: overvekt av smalplasma eller tvert imot bredplasmaformer, celler med yngre eller omtrent pyknotiske kjerner, med tydelig basofil eller nesten fargeløs cytoplasma.
Kloner av lymfocytter med et avvikende sett av kromosomer ble oppnådd i T-former ved bruk av virkningen av PHA på lymfocytter som et mitogen. Ved B-lymfocytisk leukemi, for å indusere deling av lymfocytter, var eksponering for polyvalente mitogener nødvendig: Epstein-Barr-virus, lipopolysakkarid fra E. coli. Karyologiske data beviser ikke bare klonalitet, men også mutasjonsnaturen til kronisk lymfatisk leukemi og utseendet av subkloner etter hvert som prosessen utvikler seg, som kan bedømmes av utviklingen av kromosomale endringer i individuelle tilfeller.
Det er bevist at flertallet av leukemiske B-lymfocytter ved kronisk lymfatisk leukemi inneholder monoklonalt cytoplasmatisk immunoglobulin, eller snarere en tung immunoglobulinkjede. Monoklonaliteten til cytoplasmatisk immunoglobulin er lettere å bevise enn for overflateimmunoglobulin. Påvisningen av cytoplasmatisk immunglobulin i B-lymfocytter av kronisk lymfatisk leukemi bekrefter antakelsen om at disse lymfocyttene representerer celler i et av de tidlige stadiene av B-lymfocyttdifferensiering, og tydeliggjør det lave innholdet av immunglobuliner på overflaten.
Cytopeni ved kronisk lymfatisk leukemi kan være av ulik karakter. Selv om kronisk lymfatisk leukemi oftest stammer fra B-lymfocytt-forløperceller, kan det øke innholdet av T-suppressorceller i blod og milt. Et økt innhold av disse cellene, ikke-tumoral i naturen, kan føre til undertrykkelse av spredningen av hematopoietiske forløperceller, spesielt BFU-E, granulocytt-makrofag stamceller - CFU-GM, og muligens den vanlige cellen - forløperen til myelopoiesis.
En annen opprinnelse av cytopeni ved kronisk lymfatisk leukemi er autoimmun, assosiert med dannelsen av antistoffer mot hematopoietiske celler, mot modne benmargsceller eller mot modne elementer av blod og benmarg. Den autoimmune naturen til ødeleggelsen av erytrocytter ved kronisk lymfatisk leukemi er bevist ved tilsynekomsten av en positiv direkte Coombs-test, og selve ødeleggelsen er bevist av retikulocytose i blodet, et økt innhold av erytrokaryocytter i benmargen, en reduksjon i levetid for erytrocytter og bilirubinemi. Hvis anemi ikke er ledsaget av retikulocytose, og det er økt innhold av erytrokaryocytter i benmargen og det er indirekte bilirubinemi, kan intramedullær lysis av erytrokaryocytter antas. Immuniteten til anemi er bevist i disse tilfellene ved en positiv aggregert hemagglutinasjonstest.
I tillegg kan den cytolytiske prosessen være forårsaket av leukemiceller selv, hvis de funksjonelt har drepende egenskaper.
I mange år kan bare lymfocytose observeres - 40-50%, selv om det totale antallet leukocytter svinger rundt den øvre normalgrensen. Lymfeknuter kan være av normal størrelse, men de forstørres under forskjellige infeksjoner, og etter eliminering av den inflammatoriske prosessen krymper de til sin opprinnelige størrelse.
Lymfeknuter forstørres gradvis, vanligvis først av alt i nakken, i armhulene, deretter sprer prosessen seg til mediastinum, bukhulen og lyskeområdet. Uspesifikke fenomener som er felles for all leukemi forekommer: økt tretthet, svakhet, svette. I de tidlige stadiene av sykdommen, i de fleste tilfeller, utvikles ikke anemi og trombocytopeni.
Lymfocytose i blodet øker gradvis; 80-90% av lymfocytter, som regel, observeres når benmargen er nesten fullstendig erstattet av lymfocytter. Spredningen av lymfatisk vev i benmargen vil kanskje ikke hemme produksjonen av normale celler på flere år. Selv når høyt antall leukocytter i blodet nås, 100 000 i 1 μl eller mer, er det ofte ingen anemi, blodplateantallet er normalt eller svakt redusert.
Benmargsstudier viser en økning i innholdet av lymfocytter i myelogrammet - vanligvis mer enn 30 %, og karakteristiske proliferasjoner av lymfoide celler, ofte diffuse, noteres også.
Strukturen til lymfocytter ved kronisk lymfatisk leukemi har ikke stabile og typiske trekk. Det kan endre seg i løpet av sykdommen under påvirkning av virusinfeksjoner. I motsetning til andre leukemier, betyr overvekt i blodet av celler med samme navn (i dette tilfellet lymfocytter) ikke overvekt av leukemiceller, siden både B-lymfocytter av den leukemiske klonen og et økt antall polyklonale T-lymfocytter er ofte samtidig tilstede i sirkulasjonen. I blodet er flertallet av cellene modne lymfocytter, ikke forskjellig fra normale. Sammen med slike celler kan det være lymfocytiske elementer med en mer homogen kjerne, som ennå ikke har den grove klumpet til kromatinet til en moden lymfocytt, med en bred kant av cytoplasma, som noen ganger, som ved infeksiøs mononukleose, har perinukleær clearing . Cellekjerner kan ha en særegen vridd løkke eller være regelmessig runde; bønneformede kjerner finnes også; cytoplasmaet har fragmentariske konturer, noen ganger med elementer av "hårethet", men uten de histokjemiske egenskapene til hårcelleleukemi.
Et karakteristisk tegn på kronisk lymfatisk leukemi er falleferdige kjerner av lymfocytter - Humnrechts skygger. Antallet deres indikerer ikke alvorlighetsgraden av prosessen.
Ved sykdomsutbruddet er det vanligvis ingen prolymfocytter eller lymfocytter i leukocyttformelen.
På dette grunnlaget isoleres en prolymfocytisk form for kronisk lymfatisk leukemi. Noen ganger kan slik leukemi oppstå med sekresjon av monoklonalt immunglobulin.
Etter hvert som sykdommen utvikler seg, begynner enkeltprolymfocytter og lymfoblaster å dukke opp i blodet. Et stort antall av dem vises bare i det terminale stadiet av sykdommen.
Stadier av kronisk lymfatisk leukemi. I det innledende stadiet av prosessen er det en liten økning i flere lymfeknuter i en eller to grupper, leukocytose overstiger ikke 30 x 103 - 50 x 103 i 1 μl, og viktigst av alt, i løpet av måneder er det ingen tendens til en merkbar økning. På dette stadiet forblir pasientene under tilsyn av en hematolog, og cytostatikabehandling er det ikke
holdt. Det avanserte stadiet er preget av økende leukocytose, progressiv eller generalisert forstørrelse av lymfeknuter, utseende av tilbakevendende infeksjoner og autoimmune cytopenier. Dette stadiet krever aktiv terapi. Det terminale stadiet inkluderer tilfeller av ondartet transformasjon av kronisk lymfatisk leukemi.
Diagnose av kronisk lymfatisk leukemi er ikke vanskelig. Kriteriene er som følger: absolutt lymfocytose i blodet, mer enn 30 % av lymfocyttene i benmargen aspirerer med diffus lymfatisk hyperplasi i benmargen trefin. Forstørrelse av lymfeknuter og milt er et valgfritt tegn på kronisk lymfatisk leukemi, men når de er involvert i prosessen, observeres diffus spredning av lymfocytter i disse organene. Et hjelpediagnostisk tegn på lymfatisk tumorproliferasjon er Gumprechts skygger i et blodutstryk.
Kronisk lymfatisk leukemi må differensieres fra en annen moden celle lymfocytisk tumorprosess - lymfocytom. Det skiller seg fra lymfocytom ved den dominerende lokaliseringen av lymfatisk proliferasjon i benmargen og dens diffuse natur i dette organet, så vel som i andre involverte i prosessen, bekreftet ved histologisk undersøkelse.
Komplikasjoner
Alle de 3 vanlig studerte immunglobulinene (L, O og M) eller noen av dem kan være redusert. Under utskillelse av lymfoproliferative prosesser, sammen med en økning i monoklonalt immunglobulin, reduseres vanligvis nivået av normale immunglobuliner. I tvilsomme diagnostiske situasjoner, med lav lymfocytose, kan en reduksjon i nivået av normale immunglobuliner tjene som et argument til fordel for den lymfoproliferative prosessen. Imidlertid er et typisk bilde mulig med normale nivåer av γ-globuliner og immunglobuliner i blodserumet. Hypogammaglobulinemi er ikke assosiert med varigheten av sykdommen og alvorlighetsgraden av lymfocytose. Det kan være forårsaket av et brudd på interaksjonen mellom T- og B-lymfocytter, et økt innhold av T-suppressorceller og manglende evne til leukemiske B-lymfocytter til å reagere på lymfokiner produsert av normale T-lymfocytter.
Økt følsomhet for infeksjon hos pasienter med kronisk lymfatisk leukemi er en av de viktigste faktorene som fører til død. Årsakene til denne følsomheten er ikke helt klare, og det ser ut til å være flere. Ifølge E.G. Bragina er tendensen til smittsomme komplikasjoner ikke alltid parallell med hypogammaglobulinemi, den kan også forekomme med et normalt nivå av γ-globuliner i serum. Hyppige smittsomme komplikasjoner er ikke alltid parallelle med økningen i leukocytose.
Forekomsten av lungebetennelse, spesielt ved kronisk lymfatisk leukemi, lettes av lymfatisk infiltrasjon av selve lungevevet, en økning i lymfefolliklene i bronkietreet, noe som fører til kollaps av hele eller deler av lungen, forstyrrelse av lungeventilasjon og drenering. funksjon av bronkiene. Vanligvis øker disse fenomenene etter hvert som sykdommen utvikler seg. Hyppige komplikasjoner er inflammatoriske prosesser i fiberen forårsaket av stafylokokker eller gramnegative bakterier.
Samtidig er økt mottakelighet for infeksjon, som er definert av begrepet "smittsomhet", i den innledende fasen av prosessen tilsynelatende assosiert med defekter i immunresponsen og forstyrrelser i interaksjonen mellom T- og B-lymfocytter. Utilstrekkelige forløp kan bidra til tilbakefall og langvarig forløp av infeksjoner
antibiotikabehandling. I spesialiserte hematologi- og onkologiske sykehus, der pasienter med alvorlig immunsuppresjon akkumuleres og nye patogene stammer av patogener oppstår, bryter det ofte ut særegne "epidemier".
Oftest lider pasienter av herpes zoster. Det kan enten være typisk eller generalisert, og forårsake fullstendig hudskade, mens et lokalt segmentelt utslett av blemmer raskt blir sammenflytende. Herpetisk utslett kan også påvirke slimhinnene i fordøyelseskanalen og bronkiene. Den samme lesjonen oppstår med herpes simplex og vannkopper.
Pasienter med kronisk lymfatisk leukemi opplever ofte alvorlig infiltrasjon på stedet for myggstikk; Med flere bitt er alvorlig forgiftning mulig.
Immunkomplekskomplikasjoner av kronisk lymfatisk leukemi og andre lymfoproliferative sykdommer er sjeldne. De kan uttrykkes ved Schönlein-Henoch syndrom, polynevritt.
Ved kronisk lymfatisk leukemi er det ofte infiltrasjon av VIII-paret av kranienerver med svekket hørsel, en følelse av "tetthet" og tinnitus. Som med andre leukemier er utvikling av nevroleukemi mulig; som regel er dette en terminal forverring når hjernehinnene infiltreres av unge lymfoide celler. Det kliniske bildet av neuroleukemi skiller seg ikke fra det for akutt leukemi; i hjernehinnene ble prosessen eliminert ved intralumbal administrering av cytosar med metotreksat. Samtidig med infiltrasjon av hjernehinnene kan det forekomme infiltrasjon av hjernesubstansen, hvis behandling krever bestråling. Radikulært syndrom, forårsaket av lymfatisk infiltrasjon av røttene, oppstår vanligvis i det terminale stadiet av sykdommen.
En av de alvorlige manifestasjonene av kronisk lymfatisk leukemi er eksudativ pleuritt. Dens natur kan være forskjellig: para- eller metapneumonisk pleuritt med en banal infeksjon, tuberkuløs pleuritt, lymfatisk infiltrasjon av pleura, kompresjon eller ruptur av thoraxlymfekanalen. Ved pleuritt av infeksiøs opprinnelse er det mange nøytrofiler i ekssudatet sammen med lymfocytter. Ved pleurainfiltrasjon, kompresjon og ruptur av lymfegangen vil ekssudatet være lymfatisk, men hvis væsken kommer fra kanalen vil den inneholde en stor mengde fett (chylous væske).
Aktiv behandling må være rettidig, siden tvungen gjentatt fjerning av pleuraeksudat ganske raskt fører til utmattelse og hypoalbuminemisk ødem. Hvis thoraxkanalen er sprukket, er kirurgisk gjenoppretting av dens integritet indikert.
Pasienter dør hovedsakelig på grunn av alvorlige smittsomme komplikasjoner, økende utmattelse, blødning, anemi og sarkomvekst.
Som regel, med kronisk lymfatisk leukemi, er det ingen kvalitativ endring i oppførselen til tumorceller i lang tid. Det kan ikke være tegn til progresjon med frigjøring av patologiske celler fra kontroll av cytostatika gjennom hele sykdommen.
Hvis prosessen går inn i terminalstadiet, har den samme tegn som ved andre leukemier (undertrykkelse av normale hematopoietiske bakterier, total erstatning av benmarg med blastceller).
Overgangen av kronisk lymfatisk leukemi til terminalstadiet er oftere ledsaget av sarkomvekst i lymfeknuten enn av blastkrise. Slike lymfeknuter begynner å vokse raskt, får en steinete tetthet, infiltrerer og komprimerer nærliggende vev, forårsaker hevelse og smerte som ikke er karakteristisk for det avanserte stadiet av kronisk lymfatisk leukemi. Ofte er sarkomvekst i lymfeknutene ledsaget av en økning i temperaturen. Noen ganger er slike noder lokalisert i det subkutane vevet i ansiktet, bagasjerommet, lemmer, under slimhinnen i munnhulen, nesen, og karene som vokser i dem gir dem utseende av blødning; bare tettheten og utbulingen til en slik "blødning" indikerer dens natur.
I terminalstadiet, hvor begynnelsen noen ganger er umulig å bestemme, er det svært vanskelig å tyde en plutselig økning i temperaturen. Det kan være på grunn av sarkom transformasjon av prosessen; da bør tilstrekkelig kraftig cytostatikabehandling brukes. Med samme sannsynlighet, med langvarig kronisk lymfocytopeni, kan det oppstå en infeksjon, først og fremst tuberkulose (tuberkuløs infiltrasjon av lungene med granulocytopeni oppdages ikke alltid radiografisk). I disse situasjonene tar det lang tid å bestemme årsaken til temperaturøkningen og krever konsekvent bruk av bakteriostatiske legemidler.
En av manifestasjonene av det terminale stadiet av sykdommen kan være alvorlig nyresvikt på grunn av infiltrasjon av organparenkymet av tumorceller. En plutselig opphør av vannlating bør alltid føre legen til en slik antagelse. Hvis alle andre årsaker til nyreskade er utelukket, bør nyrebestråling utføres, noe som raskt eliminerer nedsatt vannlating.
Det har ikke vært noen bedring fra lymfatisk leukemi før nylig. I noen tilfeller ga kompleks kjemoterapi langsiktige forbedringer. Forventet levealder for pasienter varierer mye - fra flere måneder til 2-3 tiår.
Former for kronisk lymfatisk leukemi
Klassifiseringen av kronisk lymfatisk leukemi er basert på morfologiske og kliniske trekk, som også inkluderer respons på behandling.
Følgende former skilles ut:
1) godartet;
2) progressiv (klassisk);
3) tumor;
4) splenomegalisk (forstørret milt);
5) benmarg;
6) kronisk lymfatisk leukemi komplisert av cytolyse;
7) prolymfocytisk;
8) kronisk lymfatisk leukemi som oppstår med paraproteinemi;
9) hårcelleleukemi;
10) T-celle.
Den godartede formen for kronisk lymfatisk leukemi forårsaker en svært langsom økning i lymfocytose i blodet, merkbar bare i løpet av år, men ikke måneder, parallelt med en økning i antall leukocytter. I de første stadiene er lymfeknutene enten ikke forstørret, eller de cervikale forstørres veldig litt. Under infeksjon er det et høyt nivå på 2-3 x 104 (20-30 tusen) i 1 μl lymfatisk leukocytose, som forsvinner sammen med den smittsomme komplikasjonen. En veldig langsom økning i lymfocytose til en merkbar forstørrelse av lymfeknutene kan vare i år eller tiår. Hele denne tiden er pasientene under dispensasjonsobservasjon, de er fullt i stand til å jobbe, de er bare forbudt mot økt isolasjon. Blodprøver med antall blodplater og retikulocytter gjøres hver 1-3 måned. I den beskrevne formen, inntil forverring av tilstanden kan kreve behandling, utføres i mange tilfeller ikke en diagnostisk sternalpunktur eller histologisk undersøkelse av lymfeknuten. Disse studiene traumatiserer psyken til pasienten betydelig, som ofte ikke trenger cytostatika før slutten av dagene.
Den progressive (klassiske) formen for kronisk lymfatisk leukemi begynner på samme måte som den godartede, men antallet leukocytter øker fra måned til måned, og det samme gjør lymfeknutenes størrelse. Konsistensen til nodene kan være deigaktig, myk eller lett elastisk.
Cytostatisk terapi for disse pasientene er vanligvis foreskrevet når det er en merkbar økning i alle manifestasjoner av sykdommen, leukocytose og størrelsen på lymfeknuter i utgangspunktet.
Tumorform av kronisk lymfatisk leukemi. Det særegne ved denne formen, som bestemte navnet, er den betydelige økningen og tette konsistensen av lymfeknuter med lav leukocytose. Mandlene er forstørrede og ofte nesten tett inntil hverandre. Forstørrelsen av milten er vanligvis moderat, men kan også være betydelig, den stikker ofte flere centimeter fra under kystmarginen.
Leukocyttformelen beholder en tilstrekkelig prosentandel av nøytrofiler - 20% eller mer. Benmargen inneholder vanligvis ikke mer enn 20-40 % lymfocytter, selv om den kan være fullstendig skadet.
Til tross for den betydelige hyperplasien av lymfevevet, er forgiftningen mild i lang tid, i motsetning til generalisert lymfosarkom, som denne formen for kronisk lymfatisk leukemi ofte forveksles med.
Benmargsform av kronisk lymfatisk leukemi lymfadenia ossium. Raskt progredierende pancytopeni, total eller delvis erstatning av benmarg med diffust voksende modne lymfocytter. Lymfeknutene er ikke forstørret, milten, med svært sjeldne unntak, er heller ikke forstørret, og leveren er av normal størrelse. Morfologisk er homogeniteten til strukturen til kjernefysisk kromatin notert, noen ganger er den pyknotisk, sjeldnere er det strukturelementer som vagt ligner eksplosjon; cytoplasma med uttalt basofili, smal, ofte fragmentert. Tidligere førte dette skjemaet raskt til at pasienter døde over 2 år (14-26 måneder).
Innføringen av VAMP-regimet i behandlingen av denne formen av sykdommen, samt dens videre modernisering, gjorde det mulig å oppnå forbedring og betydelig forlenge pasientenes levetid.
Kronisk lymfatisk leukemi, komplisert av cytolyse, er ikke en uavhengig form. Det er mulig at det enten er en betydelig forstørrelse av lymfeknutene eller fraværet av lymfadenopati kan være svært høy, eller sykdommen kan fortsette i den subleukemiske tumorvarianten. Ødeleggelsen av røde blodceller forklares med retikulocytose, en økning i nivået av bilirubin og prosentandelen av røde blodlegemer i benmargen, og immunformen forklares med en positiv direkte Coombs-test. Økt blodplateoppløsning bestemmes av trombocytopeni, høy eller normal megakaryocytose i benmargen.
Det er mye vanskeligere å bestemme den økte oppløsningen av granulocytter, siden innholdet av deres forløpere i benmargen mot bakgrunnen av fullstendig lymfatisk spredning ikke kan bestemmes. Den økte nedbrytningen av granulocytter kan, med en viss grad av sannsynlighet, bedømmes ved at de plutselig forsvinner fra det perifere blodet.
I noen tilfeller er kronisk lymfatisk leukemi, som oppstår med cytolyse, ledsaget av en uttalt temperaturøkning. Den delvise forsvinningen av enhver spire i benmargen antyder intramedullær cytolyse.
Den prolymfocytiske formen av kronisk lymfatisk leukemi, som beskrevet i litteraturen (Volkova M. A.; Taylor et al), utmerker seg først og fremst ved morfologien til lymfocytter, som i utstryk (blod og benmarg) har en stor klar nukleolus, kromatinkondensasjon i kjernen, som vist ved elektronmikroskopi, er moderat uttrykt og hovedsakelig langs periferien. I histologiske preparater av lymfeknuter og milt i denne formen for leukemi, inneholder lymfocytter også nukleoler. Disse cellene har ingen cytokjemiske egenskaper. Immunologiske egenskaper avslører enten B- eller T-cellenaturen til lymfatisk leukemi, oftest førstnevnte. I motsetning til B-lymfocyttene ved typisk kronisk lymfatisk leukemi, finnes i denne formen en overflod av immunglobuliner, vanligvis M- eller D-type, på overflaten av leukemiske lymfocytter.
Kliniske trekk ved denne formen er rask utvikling, betydelig utvidelse av milten og moderat utvidelse av perifere lymfeknuter.
Kronisk lymfatisk leukemi, som oppstår med paraproteinemi, er preget av det vanlige kliniske bildet av en av de tidligere listede formene av prosessen, men er ledsaget av monoklonal M- eller G-gammopati.
Hårcelleform. Navnet på formen kommer fra de strukturelle egenskapene til lymfocyttene som representerer den. Disse cellene har en "ungdomlig" kjerne: homogen, noen ganger lik den strukturelle kjernen til eksplosjoner, noen ganger rester av nukleoler, ofte med en uregelmessig form og uklare konturer. Cytoplasmaet til celler er mangfoldig: det kan være bredt og ha en skåret kant, det kan være fragmentarisk, ikke omgi cellen langs hele omkretsen, og det kan ha spirer som ligner hår eller villi. I noen tilfeller er cytoplasmaet til lymfocytter i denne formen for kronisk lymfatisk leukemi basofil, ofte gråblå. Det er ingen granularitet i cytoplasmaet. Funksjoner ved strukturen til lymfocytter som får en til å mistenke den hårete celleformen av kronisk lymfatisk leukemi er synlige i et lysmikroskop, men mer detaljert - i et fasekontrastmikroskop og elektronmikroskopi.
Den diagnostiske testen som bekrefter diagnosen hårcelleleukemi er den cytokjemiske karakteriseringen av leukemiceller.
Det er kjent at lymfocytter i denne formen for leukemi har en viss evne til å absorbere latexpartikler. Disse egenskapene til hårcelleleukemiceller gjør klare langvarige tvil om deres lymfatiske natur.
Immunologiske metoder har vist at dette i de fleste tilfeller er en B-celleform av kronisk lymfatisk leukemi, selv om tilfeller av hårcelleleukemi av T-lymfocytisk natur er beskrevet. De opprinnelige normale lymfocyttene som hårcelleleukemi oppsto fra er fortsatt ukjente.
Det kliniske bildet av hårcelleleukemi er ganske karakteristisk: moderat til alvorlig cytopeni, forstørret milt, normal størrelse på perifere lymfeknuter.
I benmargstrefin kan man observere interstitiell vekst av leukemiske celler, som som regel ikke danner prolifererer og ikke fullstendig fortrenger hematopoetisk vev og fett. Histologi av milten indikerer en diffus vekst av leukemiske lymfocytter i både den røde og hvite massen, og sletter strukturen til dette organet.
Forløpet av hårcelleleukemi varierer. Det, som andre former for kronisk lymfatisk leukemi, kan ikke vise tegn til progresjon i årevis. Granulocytopeni, som noen ganger fører til dødelige smittsomme komplikasjoner, og trombocytopeni med hemorragisk syndrom observeres.
T-form. Kronisk lymfatisk leukemi, representert ved T-lymfocytter, forekommer i omtrent 5 % av tilfellene. Leukemisk infiltrasjon i denne formen for leukemi, i motsetning til Sézarys sykdom, påvirker vanligvis de dype lagene av dermis og hudvev. Sykdommen begynner hos personer over 25 år.
Blodbildet inkluderer leukocytose av varierende alvorlighetsgrad, nøytropeni og anemi. Leukemiske lymfocytter har store runde, bønneformede, polymorfe stygge kjerner, grove, ofte vridd kromatin, større enn granulene til vanlige lymfocytter, kan være synlige i cytoplasmaet. Cellestørrelsene varierer.
Cytokjemisk kan høy aktivitet av sur fosfatase (lysosomal av natur) og a-naftylacetatesterase, lokalisert lokalt i cytoplasma, påvises i disse cellene. Immunologisk kan lymfocyttene som utgjør substratet for denne formen for leukemi, som vist ved studiet av deres overflatemarkører ved bruk av monoklonale antistoffer, være T-hjelpere i noen tilfeller, T-dempere i andre, og hjelpere og suppressorer i andre.
Sammen med denne raskt utviklende T-celleformen av leukemi, er en gunstig form med store granulære T-lymfocytter blitt beskrevet.
Behandling (generelle prinsipper)
Indikasjoner for behandling av kronisk lymfatisk leukemi er forverring av den generelle tilstanden, utseendet av cytopenier, rask utvidelse av lymfeknuter, milt, lever, forekomst av leukemisk infiltrasjon av nervestammer og ikke-hematopoietiske organer, noe som fører til smerte eller dysfunksjon; en jevn økning i nivået av leukocytter. Ved primær resistens mot klorbutin gjentas det
ikke foreskrevet. Dosen av klorbutin for vedlikeholdsbehandling er 10-15 mg 1-2 ganger i uken.
Cyklofosfamid er foreskrevet for kronisk lymfatisk leukemi, resistent mot klorbutin, samt en økning i leukocytose, betydelig utvidelse av lymfeknuter eller milt og en tendens til trombocytopeni. Dosen av cyklofosfamid er 2 mg/kg per dag. Intermitterende behandling med store doser på 600 mg/m2 en gang i uken kan være effektiv. Effekten av cyklofosfamid er ustabil, stoffet undertrykker immunogenese, så det bør ikke brukes i lang tid.
Steroidhormoner inntar en spesiell plass i behandlingen av kronisk lymfatisk leukemi: de fører til rask krymping av lymfeknuter, lindring av rus, normalisering av temperatur, forbedring av velvære, men det er ingenting farligere enn å foreskrive prednisolon for behandling av disse pasientene.
Isolert behandling med prednisolon eller dets tillegg som permanent medikament til en annen intermitterende cytostatikabehandling eller leukaferese er dødelig på grunn av svært hyppige og alvorlige infeksjonskomplikasjoner på den ene siden, og er svært ineffektiv i onkologisk henseende på den andre. Reduksjonen av lymfeknuter er ledsaget av en økning i leukocytose, normalisering av temperatur og forsvinningen av andre tegn på forgiftning observeres bare ved konstant bruk av prednisolon, og fortsetter med enda større kraft umiddelbart etter seponering.
På grunn av abstinenssyndromet, som er særegent ved lymfoproliferative modne celletumorer, selv etter bruk av cytostatiske programmer, som inkluderer prednisolon (COP, VAMP), er det nødvendig å begynne å redusere dosen til slutten av programbehandlingen og fortsette å bruke den, redusere dosen i flere dager etter programmets slutt.
For kronisk lymfatisk leukemi er en av de effektive behandlingene strålebehandling. Med vekst av perifere lymfeknuter i bukhulen under tilstander med cytopeni eller med et høyt nivå av leukocytter og trombocytopeni, en betydelig størrelse på milten, leukemisk infiltrasjon i området av nervestammer eller en destruktiv prosess i beinvev, lokal strålebehandling blir nødvendig.
For lokal bestråling er en enkeltdose 1,5-2 Gy. Den totale dosen til lesjonen bestemmes av plasseringen. Milten blir som regel bestrålt med en total dose på 6-9 Gy, siden store doser kan føre til dyp cytopeni, som krever konstant overvåking av perifert blod under behandlingen. Bestråling av milten fører til en reduksjon i ikke bare dette organet, men ofte i livmorhalsen og aksillære lymfeknuter. Når en ryggvirvel er ødelagt, er den lokale totale stråledosen 25 Gy. Lokal strålebehandling gir ofte en varig effekt: i det bestrålte området forverres som regel ikke lymfatisk infiltrasjon.
Fraksjonert totalbestråling for kronisk lymfatisk leukemi ble vellykket brukt på 1950-tallet av Osgood (1951, 1955). Denne metoden for strålebehandling kan være effektiv der kjemoterapi er vanskelig å bruke eller har vist seg ineffektiv.
Fjerning av milten har blitt mye brukt i komplekset av terapeutiske tiltak for kronisk lymfatisk leukemi. Utvikling av dype cytopenier som ikke er forårsaket av cytostatika krever administrering av glukokortikosteroidhormoner. Hvis en måneds kur med hormoner ikke ga en varig effekt, og etter uttaket begynte cytopeni å øke igjen, er det nødvendig å fjerne milten.
En annen viktig indikasjon for fjerning av milt er størrelsen på milten. Hvis i tilfelle av miltlymfocytom diagnosen av selve svulsten er grunnlaget for splenektomi, er spørsmålet om kirurgi ikke løst så klart ved kronisk lymfatisk leukemi med splenomegali. Ved kronisk lymfatisk leukemi, etter operasjonen, kan en ganske rask forstørrelse av leveren oppstå som et resultat av progressiv lymfatisk spredning i den.
Indikasjoner for fjerning av milten ved kronisk lymfatisk leukemi er også rask vekst av milten, ikke kontrollert av cytostatika, utseendet av miltinfarkter, vedvarende smerter i venstre hypokondrium, svært store størrelser av organet med ukontrollerbarhet av prosessen ved medisiner (økende leukocytose, forverring av infeksjoner, begynnende utmattelse, samtidig utvidelse av leveren, vedvarende ikke-smittsom feber).
Leukoferese brukes i tilfeller av alvorlig leukocytose, hvor cytostatikabehandling med konvensjonelle doser av legemidler er ineffektiv; Leukoferese er vanligvis effektiv for trombocytopeni og agranulocytose i nærvær av høy leukocytose.
Plasmaferese for kronisk lymfatisk leukemi brukes i tilfeller av hyperviskositetssyndrom som utvikler seg i utskillende former for sykdommen (Waldenströms sykdom, kronisk lymfatisk leukemi med monoklonal sekresjon av immunoglobulin O); langvarig plasmaferese er indisert for polynevritt som kompliserer lymfatisk proliferasjon.
Behandling av individuelle skjemaer
I godartet form for kronisk lymfatisk leukemi begynner ikke behandling med cytostatika på lenge. Indikasjonen for cytostatikabehandling er en økning i subjektivt ubehag (svakhet, svette) med en økning i antall leukocytter; som regel når den allerede 50 x 103 i 1 µl. I dette tilfellet startes terapi med klorbutin (leukeran) i en daglig dose på 5-10 mg under blodkontroll, og prøver å ikke overskride terskelen på 2 x 104 - 3 x 104 i 1 μl for å redusere leukocytose. Behandling tar ikke sikte på å oppnå forbedring, men kun klinisk kompensasjon; det utføres poliklinisk, og vanligvis er pasienter i stand til å jobbe.
Når det gjelder en progressiv form, var det mest hensiktsmessige prinsippet for behandling i mange år en primært begrensende tilnærming, hvis essens koker ned til å begrense den leukemiprosessen med konstante moderate doser av cytostatika allerede i sine tidlige stadier, når leukocytose har ennå ikke nådd veldig høye tall. Følgende programmer brukes.
Klorobutin i en dose på 5-10 mg/dag eller cyklofosfamid i en dose på 200 mg/dag (med en dominerende økning i antall leukocytter mot bakgrunn av moderat lymfadenopati, er klorbutin vanligvis foretrukket; for alvorlig lymfadenopati mot bakgrunn av en sakte voksende og ikke veldig høy leukocytose, er cyklofosfamid ofte foreskrevet). Målet med cytostatikabehandling er å oppnå somatisk kompensasjon med hematologisk stabilitet på bakgrunn av lav, helst mindre enn 50 x 103 i 1 μl, leukocytose i blodet.
Program M-2 (Kempin et al): på kursets 1. dag administreres 2 mg vinkristin, 600-800 mg cyklofosfamid (10 mg/kg), VSMi med en hastighet på 0,5 mg/kg intravenøst; de resterende legemidlene gis oralt - melfalan (alkeran) 0,25 mg/kg (eller sarkolysin 0,3 mg/kg) en gang daglig i 4 dager på rad, prednisolon i en dose på 1 mg/(kg/dag) i 7 dager, halvparten av dette
doser de neste 7 dagene og en fjerdedel av den opprinnelige dosen i 15-35 dagers behandling. Ifølge forfatterne åpner behandlingsprogrammet de utviklet for remisjon i 17 % av tilfellene med en gjennomsnittlig pasientlevetid på mer enn 7 år. Seponering av behandlingen førte til tilbakefall.
Behandling av tumorformen av kronisk lymfatisk leukemi viste seg også å være mer vellykket ved bruk av intensive polykjemoterapiprogrammer - COP, CHOP, M-2 (BCNU, cyklofosfamid, sarkolysin, vinkristin, prednisolon). Ved bruk av M-2-programmet beskrives remisjoner (Kempin et al), som bare vedvarer ved fortsatt behandling. De 2 første programmene fører relativt sjelden til remisjon, men de gir mulighet for en betydelig reduksjon i lymfeknuter, noe som er spesielt viktig for konglomerater i bukhulen. For å opprettholde den oppnådde forbedringen kan monoterapi brukes - intermitterende kurs med cyklofosfamid.
Flere repetisjoner av kurs med COP og CHOP er ganske vanskelig for pasienter med kronisk lymfatisk leukemi, siden avskaffelsen av prednisolon i disse kursene ofte fører til en plutselig temperaturøkning til 37,5 ° C, en kraftig forverring av allmenntilstanden, svette, svakhet, og en betydelig økning i infeksjoner. Når du gjennomfører disse kursene, er det nødvendig å begynne å redusere dosen av prednisolon på den 9-10. behandlingsdagen, og utsette kanselleringen i 3-6 dager etter slutten av kurset.
Etter å ha oppnådd stabil bedring med kurer med COP eller CHOP (vanligvis 6 kurer), foreskrives intermitterende terapi med cyklofosfamid etter 2 uker: 200 mg cyklofosfamid oralt daglig eller annenhver dag i henholdsvis 5 eller 10 dager (total dose av legemidlet 1000 mg), en pause mellom kursene 10-12 dager. Når nivået av blodplater synker - mindre enn 1,5 x 103 i 1 μl, eller leukocytter - mindre enn 4-5 x 103 i 1 μl, forlenges pausene mellom kurene med cyklofosfamid inntil disse indikatorene forbedres eller normaliseres.
Varigheten av intermitterende terapi med cyklofosfamid er uforutsigbar: den utføres for å oppnå en stabil kompensert tilstand av pasienter.
Som et uavhengig behandlingsprogram for sykdommens tumorform benyttes fraksjonert totalbestråling på 0,03-0,06-0,12 Gy per økt daglig, totaldosen er 0,5-1,2 Gy (Johnson, Rubin et al). Denne behandlingen kan være farlig hvis leukocyttnivået er under 2 x 103 i 1 µl.
Hvis polykjemoterapiprogrammer er ineffektive, brukes lokal strålebehandling i området med forstørrede lymfeknuter og milten. Vanligvis bestråles milten først (hvis det er en kraftig forstørrelse av mandlene, er de de første som blir bestrålet, avhengig av reduksjonen i perifere noder og leukocytose etter bestråling av milten).
Ved behandling av den splenomegaliske formen brukes ofte fjerning av milten som første stadium, noe som ofte fører til mange års somatisk kompensasjon for pasienter med hematologisk stabilitet uten tilleggsbehandling. Manifestasjonen av subjektive lidelser (svette, svakhet, nedsatt arbeidsevne), en økning i leukocytose og progressiv utvidelse av leveren etter operasjonen krever utnevnelse av cytostatisk terapi i samsvar med det kliniske og hematologiske bildet av den utviklende sykdommen.
Behandling av benmargsformen av kronisk lymfatisk leukemi (lymphadenia ossium) utføres ved hjelp av VAMP-programmet: 8 dagers behandling og 9 dagers pause. Behandling under dette programmet foreskrives i full dose, til tross for den opprinnelige lave dosen
antall leukocytter og blodplater. Minst 8-10 kurer gjennomføres, men etter 3-4 kurer viser blod- og benmargsbildet vanligvis fullstendig bedring.
Behandlingsprogrammer for den cytolytiske prosessen ved lymfatisk leukemi begynner nesten alltid med forskrivning av prednisolon i en dose på 60-80-100 mg/dag inntil cytolysen er permanent stoppet. Hvis høy cytolyse ikke stoppes innen en måned etter prednisolonbehandling, bør steroidbehandling avbrytes og splenektomi utføres.
Den cytolytiske prosessen som utvikler seg med høy leukocytose kan ofte stoppes med leukaferese. Vanligvis utføres 5-7 leukafereser før det er en positiv effekt. Leukoferese viste seg å være mest effektiv i den trombocytolytiske prosessen. Risikoen for å fjerne samtidig med leukocytter og en viss mengde blodplater, hvis innhold i blodet allerede er lavt, er liten: vanligvis, etter den første leukoferesen, avtar blødningen, selv om det ikke er noen økning i blodplater ennå.
Etter opphør av den cytolytiske prosessen utføres terapi i form av kronisk lymfatisk leukemi. Ved tilbakefall av cytolyse mot bakgrunn av moderat lymfadenopati, er det tilrådelig å bruke VAMP-kuren.
I noen tilfeller er kronisk lymfatisk leukemi med cytolyse ledsaget av en uttalt temperaturøkning, men dette blir i seg selv ikke grunnlag for å endre det vanlige behandlingsopplegget. Arten av denne temperaturøkningen er ukjent.
Den delvise forsvinningen av enhver spire i benmargen tyder på intramedullær cytolyse, sannsynligvis forårsaket av antistoffer mot benmargsceller eller cellegifteffekten til selve lymfocyttene. Dette syndromet behandles på samme måte som åpenlyst perifer cytolyse.
Terapi som vanligvis brukes for kronisk lymfatisk leukemi er generelt ineffektiv i prolymfocytisk form. I motsetning til den splenomegaliske formen for kronisk lymfatisk leukemi, har bestråling og fjerning av milten ingen effekt. En kombinasjon av cytosar med rubomycin kan være mer effektiv.
Kronisk lymfatisk leukemi med paraproteinproduksjon behandles etter samme prinsipper som de andre formene av sykdommen beskrevet ovenfor, men ikke assosiert med sekresjon av immunglobulin. Siden den utskillende formen av sykdommen kan forekomme både som godartet og som progressiv, tumor, benmarg, splenomegalisk, behandles den etter de samme cytostatiske programmene som de tilsvarende formene. Et viktig tillegg til cytostatisk terapi er plasmaferese, foreskrevet for hyperviskositetssyndrom.
Den mest effektive behandlingen for hårcelleformen er splenektomi. Langtidsbehandling med klorbutin i små doser er effektiv - 2-4 mg per dag. Normalisering av blodsammensetningen med denne terapien skjer 6-10 måneder fra starten av behandlingen. Deoksykoformycin (en hemmer av adenosindeaminase, svært aktiv i T-celler), en kombinasjon av små doser vinblastin og klorobutin, og interferon brukes også.