Laparoskopi er en metode for direkte optisk undersøkelse av bukorganene.

Avhengig av utførelsestidspunktet kan laparoskopi planlegges eller utføres akutt, før operasjon og i tidlig eller sen postoperativ periode.

For tiden, i operativ gynekologi, kan tre hovedområder av laparoskopisk forskning skilles - diagnostisk, terapeutisk og kontroll.

Terapeutisk laparoskopi kan være konservativ og operativ. Konservativ terapeutisk laparoskopi er implementeringen av ikke-invasive behandlingsmetoder under kontroll av et laparoskop (tilførsel av medisiner, kutting av vev, etc.). Operativ terapeutisk laparoskopi er et kirurgisk inngrep ledsaget av forstyrrelse av integriteten til organer og vev (vevsdisseksjon, drenering av hulrom, koagulering av blødende områder, etc.). For tiden har en ny trend dukket opp innen laparoskopi - bruken av den til å overvåke fremdriften av helbredelsesprosesser, effektiviteten av kirurgisk inngrep på kjønnsorganene og langsiktige resultater av behandlingen (kontrolllaparoskopi).

Diagnostisk laparoskopi er det siste, ikke det første stadiet av diagnosen. En praktiserende lege bør ikke glemme den ledende betydningen av kliniske diagnostiske metoder, når diagnosen er etablert i henhold til anamnese i mer enn halvparten av tilfellene. Imidlertid er for lang undersøkelse, urimelig gjentatt og mange år med mislykket behandling av pasienter uten verifisering av diagnosen uakseptable, noe som fører til avanserte former for sykdommen, reduserer kroppens immunstyrke og forverrer prognosen for behandling.

De store egenskapene til moderne endoskopi har utvidet indikasjonene for laparoskopi betydelig og kraftig redusert kontraindikasjonene. Generelt sett er indikasjonen for laparoskopi umuligheten av å stille en diagnose ved bruk av konvensjonelle kliniske undersøkelser eller behovet for en differensialdiagnose.

Før laparoskopi er det nødvendig å samle en anamnese av pasientens sykdom og liv, samt gjennomføre en grundig undersøkelse, siden hvis konvertering er nødvendig, må pasienten også gjennomgå åpen kirurgi.

Jo mer erfaring, jo færre kontraindikasjoner for laparoskopi. Absolutte kontraindikasjoner inkluderer alvorlig utbredt peritonitt, alvorlig abdominal oppblåsthet med et klinisk bilde av intestinal obstruksjon, uspesifisert koagulopati og pasientens manglende evne til å tolerere sannsynlig. Relative kontraindikasjoner for laparoskopi er en historie med intervensjoner på abdominale organer, bekken, utbredt bukhinnebetennelse tidligere, fedme, alvorlig hjertesykdom, lungesykdom og graviditet.

Preoperativ forberedelse til laparoskopi

I de fleste tilfeller utføres laparoskopi under generell anestesi, da det gir bedre kontroll over pasientens pust og bruk av muskelavslappende midler.

Pasienten bør unngå mat og vann i minst 8 timer før operasjonen. Rutinemessig før operasjonen administreres protonpumpeblokkere eller H2-blokkere intravenøst. Underekstremitetene er bandasjert med en elastisk bandasje eller det brukes kompresjonsstrømper, noe som er nødvendig for å forhindre dyp venetrombose. Om nødvendig kateteriseres blæren, og en sonde settes inn i magen for dekompresjonsformål. For å utføre noen inngrep kateteriseres blæren med et Foley-kateter.

Valg av utstyr og laparoskopiteknikk

For å utføre laparoskopi er det nødvendig å fylle bukhulen med gass (for å lage pneumoperitoneum). Både åpne og lukkede metoder for å lage pneumoperitoneum kan brukes. Ulike gasser kan også brukes til dette.

For tiden injiseres karbondioksid oftest i bukhulen. På grunn av den høye absorpsjonen av CO2 i bukhinnen, er utvikling av hyperkapni, acidose, hjertearytmier og andre bivirkninger mulig. Det er utviklet metoder for å lage pneumoperitoneum under laparoskopi med andre gasser. Spesielt ble lystgass, helium og argon brukt til dette. Men hver av dem har sine egne ulemper, som inkluderer eksplosivitet, uløselighet og høye kostnader.

Når gass innføres i bukhulen, kan patologiske tilstander utvikle seg på grunn av den høye posisjonen til mellomgulvet og svekket venøs retur på grunn av kompresjon av den nedre vena cava. Derfor løfter noen kirurger den fremre bukveggen med spesielle enheter for å skape et operasjonsrom. Disse enhetene er klumpete og gir ikke bekvemmeligheten til pneumoperitoneum.

Den lukkede metoden for å lage pneumoperitoneum innebærer bruk av en fjærbelastet Veress-nål for laparoskopi, samt fjærbelastede trokarer. Laparoskopisk kirurgi bruker mange modifiserte tradisjonelle instrumenter. Disse inkluderer spesielt klipsapplikatorer, lineære skjærende stiftemaskiner for laparoskopi, argonkoagulatorer, samt ulike mono- og bipolare koaguleringsenheter for laparoskopi. Ultralyd laparoskopi saks og skalpeller kan brukes til å kutte og koagulere små kar (mindre enn 4 mm). Det bør huskes at alle høyenergiinstrumenter bør brukes med ekstrem forsiktighet i bukhulen for å unngå mulig skade på nærliggende strukturer.

Hovedstadier av laparoskopi

Oppretting av karboksyperitoneum og innsetting av den første trokaren

Laparoskopisk intervensjon begynner med dannelsen av et karboperitoneum, enten lukket eller åpen.

Lukket (blind) metode for trokarinnsetting under laparoskopi

Det er nødvendig å inspisere Veress-nålen nøye og sørge for at mekanismen er i god stand. Huden og subkutant vev i den fremre bukveggen gripes med klør nær navlestrengen. Den fremre bukveggen løftes vertikalt ved trekk. Dette er nødvendig for å forhindre organskader under punktering. Bukveggen punkteres med en Veress-nål i retning det lille bekkenet, men vekk fra aorta og iliacakar. Ved å følge disse reglene under laparoskopi kan du unngå skade på de hule organene i bukhulen. Fremføringen av Veress-nålen gjennom bukveggen vil bli ledsaget av to eller tre klikk (aktiveringer av sikkerhetsmekanismen), som tilsvarer passasjen av fascia og peritoneum.

Posisjonen til nålen kontrolleres ved aspirasjon med en sprøyte delvis fylt med saltvann. Ingen væske skal strømme inn i sprøyten. Etter dette injiseres 3 til 5 mm3 isotonisk natriumkloridløsning i bukhulen og innholdet suges igjen fra bukhulen. Hvis blod, urin eller tarminnhold kommer inn i sprøyten, må kanylen tas ut og settes inn igjen. Hvis det er motstand ved injeksjon av væske, er nålen mest sannsynlig plassert i musklene eller større omentum, dvs. dens posisjon må endres. Hvis væsken administreres enkelt, bør du prøve å re-aspirere innholdet i bukhulen. Da må du ta en falltest. Stempelet fjernes fra sprøyten, deretter helles en liten mengde isotonisk natriumkloridløsning i sprøyten festet til Veress-nålen, som fritt strømmer inn i bukhulen under påvirkning av tyngdekraften. Heving av den fremre bukveggen skaper undertrykk i bukhulen, og væske kommer inn i den med enda større hastighet.

Etter at kirurgen er sikker på at spissen av nålen er i bukhulen, festes en CO2-tilførselsslange koblet til insufflatoren til nålen. Starttrykket i bukhulen bør være mindre enn 10 mm Hg. og trykket på gassen som kommer inn i den bør være innenfor 10-15 mm Hg. Hvis starttrykket i bukhulen overstiger 10 mmHg, bør Veress-nålen roteres rundt sin akse for å sikre at den ikke er dekket av omentum, tarm eller fremre bukvegg. Hvis trykket under laparoskopi fortsatt er høyt, bør nålen tas ut og settes inn igjen. Under insufflasjon bør den fremre bukveggen strekke seg jevnt i størrelse, og ved perkusjon skal tympanitt vises.

Etter at trykket i bukhulen når 12-15 mm Hg. Veress-nålen fjernes og en trokar med stilett settes inn i stedet. Før trokaren settes inn, bør det gjøres et lite hudsnitt tilsvarende dens diameter (avhengig av operasjonen som utføres, gjøres snittet enten i navlefolden eller et annet sted).

Den fremre bukveggen festes enten for hånd eller med klesklyper. Etter dette blir den fremre bukveggen blindt gjennomboret med en trokar med en stilett satt inn i den og satt inn i bukhulen. I dette tilfellet utføres det først i en retning vinkelrett på overflaten av huden, og deretter rettet mot det kirurgiske feltet.

Etter penetrering i bukhulen fjernes laparoskopistiletten fra trokaren. Denne trokaren representerer den første porten.

Åpen metode for trokarinnsetting under laparoskopi

Den første porten (trokar) settes inn under visuell kontroll. Dette reduserer risikoen for skade på blodårer, tarm og blære, som skjer når den første porten settes inn blindt. Under laparoskopi foretrekker mange kirurger å bruke den åpne metoden for å introdusere den første trokaren, der den settes inn i navleområdet. Metoden er spesielt nyttig i situasjoner hvor pasienten tidligere har gjennomgått mageoperasjoner, samt under graviditet eller dersom pasienten har oppblåste tarmslynger. Nedenfor er trinnene for metoden for innsetting av åpne første port.

Stedet for innføring av porten er merket, hvoretter et 1,5-2,0 cm hudsnitt gjøres på dette stedet. For dette formål gjøres snittet på nivå med navlestrengen, og det kan være vertikalt eller halvsirkelformet. Når du utfører laparoskopiske inngrep i området av det esophagogastriske krysset, settes trokaren inn til venstre og over navlen.

Det subkutane vevet skyves stump fra hverandre og aponeurosen avsløres. Den hvite linjen gripes med en Kocher-klemme og løftes oppover. Linea alba dissekeres i vertikal retning i 1 cm. Etter dette gripes også kantene av aponeurosen med Kocher-tang og flyttes fra hverandre.

En klemme (for eksempel en Kelly-klemme) settes inn i snittet og føres gjennom bukhinnen, hvoretter kjevene flyttes fra hverandre for å utvide hullet i bukhinnen. En finger føres inn i bukhulen gjennom hullet for å sikre at tilgang til det frie bukhulen oppnås, og eksisterende adhesjoner skyves også tilbake med en finger.

Forseglingssuturer plasseres på øvre og nedre kant av aponeurosen. Etter dette settes en stumpspiss Hasson-trokar inn i åpningen av den fremre bukveggen under visuell kontroll. Tetningssuturer strammes rundt vingene på trokarkanylen, noe som forhindrer gasslekkasje under laparoskopi.

En CO2-tilførselsslange kobles til trokarkanylen, og gassen blåses inn i bukhulen til trykket i den når 15 mm Hg.

Innføring av ekstra porter

Diagnostisk laparoskopi kan utføres gjennom den første trokaren, men ytterligere trokarer må settes inn for å utføre laparoskopiske operasjoner. Plasseringen av ytterligere porter bestemmes. Alle påfølgende trokarer settes inn under monitorovervåking. Plasseringen av hver port bestemmes av operasjonen som utføres. Ideelt sett bør trokarene plasseres i en vinkel på 30-60 grader i forhold til aksen til videobildet og til det kirurgiske feltet, slik at som et resultat av å koble alle trokarene og midten av det kirurgiske feltet, en likesidet trekant er formet. Operative trokarer bør plasseres i en vinkel på 60-120 grader i forhold til hverandre. Avstanden fra trokarene til det kirurgiske feltet bør være halvparten av den totale lengden av instrumentet som brukes til å arbeide med vev. Med tanke på at de fleste instrumenter er 30 cm lange, bør denne avstanden være 15 cm.

Takket være dette skapes en minimumsbelastning på den arbeidende delen av instrumentet, og samtidig sikres maksimal rekkevidde av bevegelsene i trokaren.

Før en trokar settes inn, undersøkes innsettingsstedet under laparoskopi. For å gjøre dette, på stedet for den tiltenkte innføringen av trokaren, trykk på bukveggen med hånden og undersøk dette stedet fra bukhulen. Kameraet bringes så nært bukhinnen som mulig, på grunn av hvilken gjennomlysning av den fremre bukveggen er sikret på dette stedet, noe som lar deg se de overfladiske karene som er tilstede her og unngå skade under trokarinnsetting. Hvis kirurgen ikke er sikker på at det valgte stedet vil være tilstrekkelig, kan du i stedet for en trokar først sette inn en Veress-nål og sette den i ønsket vinkel, sjekke hvor praktisk det valgte stedet er, spesielt om nålen blokkerer synsfeltet, enten det er behagelig å manipulere.

Etter at kirurgen er overbevist om tilstrekkeligheten til det valgte stedet, infiltreres huden og bukhinnen i dette området med en lokalbedøvelse, hvoretter det lages et lite hudsnitt her. Trokaren gripes med hånden, mens langfingeren skal stikke nedover og støtte trokarhylsen. Når du setter inn en trokar for laparoskopi, spiller denne fingeren rollen som en begrenser, som hviler mot den fremre bukveggen, noe som forhindrer ytterligere uønsket bevegelse av trokaren og skade på indre organer. Etter dette settes trokaren inn i retning av det tiltenkte operasjonsfeltet. Som et resultat vil ytterligere manipulasjoner med laparoskopiinstrumenter satt inn gjennom denne trokaren utføres med minimal innsats, og kirurgen vil føle vevene så nøyaktig som mulig og vil være i stand til å palpere dem med tuppen av instrumentet, samt bære ut deres nøyaktige disseksjon.

Under videoovervåking blir trokaren sakte, med konstant kraft, uten rykk, satt inn i bukhulen. Trokaren må settes inn forsiktig for å unngå organskader. I dette tilfellet er det nødvendig å sørge for at ikke bare stiletten, men også trokarhylsen har gått gjennom bukveggen. Hvis trokaren er vanskelig å sette inn, bør du ta tak i den fremre bukveggen på begge sider av den med klesklyper og løfte den, og dermed øke avstanden mellom den og de indre organene.

Gjenkjenne og håndtere komplikasjoner ved laparoskopi

De alvorligste komplikasjonene ved minimalt invasiv kirurgi inkluderer skade på store kar, tarm og luftemboli. De to første komplikasjonene oppstår vanligvis under innsetting av Veress-nålen eller den første trokaren. En luftemboli utvikles når en Veress-nål settes inn i et stort kar og gass blåses inn i det.

Skade på et stort kar kan mistenkes ved en plutselig hemodynamisk forstyrrelse som oppstår under laparoskopi. Hvis et stort kar er skadet, bør laparotomi utføres umiddelbart og dets integritet gjenopprettes.

Alvorlighetsgraden av tarmskader under laparoskopi kan variere. Små defekter som lukker seg av seg selv krever kun observasjon.

Hvis tarmen er skadet av trokaren, er suturering av tarmsåret nødvendig, noe som kan gjøres enten laparoskopisk eller fra laparotomitilgang.

Hvis det utvikler seg en luftemboli, er det nødvendig å frigjøre gassen fra bukhulen, og plassere pasienten i Trendelenburg-posisjon, mens den roteres til venstre side. Det er også nødvendig å kateterisere den sentrale venen og aspirere gass fra høyre side av hjertet, da det kan forstyrre blodstrømmen gjennom lungeklaffen.

Fullføring av laparoskopi og suturering av sår i fremre bukvegg

Etter at den laparoskopiske operasjonen er fullført, bør bukhulen undersøkes nøye og mulige blødningskilder under laparoskopi og skade på indre organer bør utelukkes. Det kirurgiske feltet vaskes, noe som er nødvendig for å bekrefte påliteligheten av hemostase under laparoskopi. Etter dette undersøkes bukhinnen langs hele lengden, fra bekkenet til de øvre kvadrantene, for å identifisere mulige tapte skader.

Etter dette fjernes trokarene og laparoskopet forsiktig. Etter å ha fjernet laparoskopet, åpner du ventilen til den gjenværende trokaren som laparoskopet ble satt inn i bukhulen gjennom. Dette er nødvendig for å fjerne gass fra bukhulen. Først etter dette fjernes selve trokaren. Laparoskopi-snittene skylles med saltvann for å sikre tilstrekkelig hemostase. For å redusere smerte infiltreres det subkutane vevet og musklene på snittstedene med en 0,25-0,5 % bupivakainløsning. Huden på innsettingsstedene for 5 mm og tynnere trokarer bringes sammen med sterile stifter. På steder der trokarer er introdusert, hvis diameter overstiger 5 mm, bør fascien sys enten etter fjerning, eller dette gjøres fra bukhulen under kontroll av et laparoskop. Etter dette sys det subkutane vevet, og hudens kanter bringes sammen med stifter eller hudsuturer.

Dannelse av endosuturer og bindeknuter under laparoskopi

Før du fortsetter med laparoskopi, må kirurgen mestre teknikken for å danne endesuturer og metoder for å knytte de tilsvarende knutene.

Metode for å danne ekstrakorporale noder

Ekstrakorporale noder dannes og bindes eksternt, utenfor bukhulen, og deretter senkes de ned i det kirurgiske feltet ved hjelp av en spesiell enhet - en pusher. De mest dannede er firkantede (kirurgiske) noder, samt noder med en glidende løkke. Det finnes ferdige, fabrikkformede noder, men etter hvert som erfaringen samler seg, kan kirurgen selvstendig raskt danne nodene han trenger. Teknikken for ekstrakorporal nodedannelse under laparoskopi kan brukes til ligering av kar, vevstilnærming, organrekonstruksjon, samt for dannelse av anastomoser under laparoskopi. Det lar deg bringe sammen ganske tette, ikke-utbruddende vev.

Ekstrakorporalt dannede noder har tre ulemper som begrenser deres bruk.

• For det første krever dannelsen deres lange tråder, hvis lengde må være minst 32 cm, og disse lange trådene på stadiet med å danne og stramme knuten kan lett skjære gjennom tilstøtende vev.
• For det andre kan vevet som bringes sammen også lett bli skadet og revet i stykker ved å flytte knuten med en skyver. For å unngå vevsskade, bør du tydelig kjenne kraften som påføres pusheren, dvs. Pusheren skal bli en slags forlengelse av kirurgens fingre. Når du senker knuten, ikke stram sømmen.
• For det tredje, både på stadiet med trådinnføring og på stadiet med å senke knuten, lekker gass gjennom trokaren. Det kan reduseres hvis assistenten lukker trokarhullet med fingeren hver gang under dannelsen av knuten.

Ekstrakorporale glideknuter ved laparoskopi. Glidende knuter brukes til å ligere utstående vev, for eksempel blodårer, stumpen til den cystiske kanalen eller blindtarmen. De kan også brukes til å suturere defekter i veggen av galleblæren for å forhindre utstrømning av galle.

Eksempler på prefabrikkerte glideknuter inkluderer Ethicons Endoloop, samt American Surgical Corporations Surgitie. Den dannede glideknuten plasseres i en spesiell 3 mm trokar og settes inn i bukhulen. Deretter føres pinsett gjennom løkken til denne noden og de griper toppen av vevstubben som må ligeres. Etter dette glir løkken av kjevene på laparoskopi-tangen og strammes rundt stubben. Etter dette, ved å gå tilbake 5 mm fra knuten, krysses endene av ligaturen.

For at løkken skal ligge på rett sted, er det nødvendig å plassere tuppen av pusheren nøyaktig på stedet som kirurgen ønsker å bandasjere.

Ekstrakorporale firkantede (kirurgiske) noder. Firkantede ekstrakorporale noder er den enkleste å danne og samtidig den mest pålitelige måten å fikse vev på.

Etter å ha syet vevet, bringes begge endene av ligaturen ut gjennom den samme porten. Etter dette dannes to overlappende knuter rundt skyveren, noe som resulterer i en firkantet knute. Dessuten, for å danne en firkantet knute, må den andre av disse knutene dannes i motsatt retning av den første, ellers vil det dannes en glideknute.

For å redusere en firkantet knute, må du først konvertere den til en glideknute. For å gjøre dette, plasser begge trådene på den ene siden av knuten og trykk lett på den og trekk dem litt. Etter dette, ved å trykke på knuten med en pusher, kan du senke den ned i magen. I bukhulen trekkes trådene i motsatte retninger ved hjelp av en pusher, som et resultat av at knuten igjen blir firkantet og, strammer, fikserer vevet. Ved laparoskopi kan således kirurgen, ved å endre konfigurasjonen av noden, senke den til ønsket plassering.

Ved laparoskopisk kirurgi, så vel som ved åpen kirurgi, forsterkes den første noden med ytterligere noder.

Dannelse av intrakorporale noder under laparoskopi

Intrakorporale noder sikrer ømfintlig vev, slik som tarmen eller gallegangen. De fullfører også kontinuerlige sømmer. Når man danner en intrakorporeal node, er det ingen sagende (resiprokerende) bevegelse av tråden som føres gjennom vevet, og ingen overdreven spenning skapes, som under dannelsen av ekstrakorporale noder, på grunn av det faktum at lange ender av tråden må trukket gjennom vevet og samme port. Ulempene inkluderer en mer kompleks teknikk for deres dannelse. Dette skyldes det faktum at noden er dannet ved 15x forstørrelse, noe som forstyrrer kirurgens koordinering av bevegelser. Derfor må kirurgens bevegelser være presise og trygge, ellers vil operasjonstiden for laparoskopi øke betydelig.

For å danne en firkantet intrakorporal knute er det nødvendig å bruke en tråd på 8-12 cm. Kortere eller lengre tråder vil være vanskelige å vikle rundt instrumentet. Etter å ha sydd stoffene, plasseres den korte enden av tråden slik at den lett kan gripes med tang.

Det er flere måter å danne en løkke på. Til å begynne med vikles en lang tråd to ganger rundt ett av instrumentene, som lar deg danne en dobbel kirurgisk knute. Dette er nødvendig slik at den første knuten ikke slapper av når du knytter den andre knuten. Etter å ha dannet to løkker, bruk spissen av verktøyet, som den lange tråden er viklet rundt, til å ta tak i den korte enden av tråden og føre den gjennom den dannede løkken. I dette tilfellet bør den korte tråden gripes så nær spissen som mulig, noe som gjør at den lett kan føres gjennom løkken. Etter å ha strammet den første knuten, dannes den andre på samme måte. Dette innebærer imidlertid å vikle tråden rundt verktøyet i motsatt retning for å lage en firkantet knute.

Så, som vanlig, tar jeg tak i spissen av en kort tråd med spissen på dette laparoskopi-instrumentet og trer den gjennom løkken. Hver gang du endrer rotasjonsretningen til tråden rundt verktøyet, dannes firkantede knuter.

En alternativ metode er å danne en trippelknute. Bruk en nåleholder for laparoskopi, hold nålen i spissen og roter den 360 grader rundt sin akse fire ganger. I dette tilfellet vikler tråden seg rundt nåleholderen. Etter dette slippes nålen. Deretter tar nåleholderen tak i den andre enden av tråden og fører den gjennom løkkene på tråden som er viklet rundt den. På vanlig måte, ved å trekke trådene i motsatte retninger, strammes den kirurgiske knuten som dannes. Ytterligere forsterkende noder dannes.

Noen ganger er porten under laparoskopi plassert i en vinkel, noe som gjør det vanskelig å manipulere instrumentene. I dette tilfellet kan du danne en trådløkke ved å plassere den på tilstøtende stoffer. Etter dette løftes løkken enten ved hjelp av tang eller blir liggende på vevet. Den andre tangen føres gjennom løkken og ta tak i den motsatte enden av tråden, og før den deretter gjennom løkken og stram knuten. Den andre knuten er dannet på lignende måte, bare løkken er plassert i motsatt retning. Den enkleste måten å danne noder på denne måten er å bruke et "tredimensjonalt" laparoskop, som gjør det lettere å navigere i rommet.

Også forskjellige nåleholdere og pinsett er utviklet for disse laparoskopiformålene. Før du utfører laparoskopi, må kirurgen perfekt mestre teknikken for å danne forskjellige noder på spesielle simulatorer for laparoskopi, og først deretter bruke dem i praksis.

Artikkelen er utarbeidet og redigert av: kirurg

Plassering av pasienten på bordet. Klargjøring av operasjonsfeltet. Barnet legges på operasjonsbordet med forsiden opp, festet til bordet med stropper. Det kirurgiske feltet behandles med antiseptiske løsninger, som ved konvensjonelle kirurgiske prosedyrer. Deretter dekkes det midterste feltet, hvor punkteringene planlegges, med sterile bleier og laken.
Anestesi. Laparoskopi hos barn anbefales kun utført under generell anestesi [Okulov A. B., 1969; Cadranel S. et al., 1977; Burdelski M., 1979].

Avhengig av erfaring anestesilege, arten av den kommende laparoskopien og varigheten av intervensjonen, intubasjon eller maskeanestesi kan brukes. Ulike kombinasjoner av narkotiske legemidler brukes (fluorotan med lystgass og oksygen), neuroleptanalgesi i kombinasjon med lystgass, intravenøs anestesi i kombinasjon med lystgass. Når du bruker maskebedøvelse i visse stadier av laparoskopi, er det nødvendig å skape kunstig apné, som oppnås ved å administrere muskelavslappende midler. For dette overføres pasienten til tvungen ventilasjon gjennom en maske til effekten av muskelavslappende midler avtar.

Påføring av pneumoperitoneum. Poenget for påføring av pneumoperitoneum er valgt under hensyntagen til den topografiske plasseringen av bukorganene og de anatomiske egenskapene til den fremre bukveggen. Punktet for den første punkteringen skal være minst farlig med tanke på mulig skade på mageorganene av nålen. Metoden foreslått av A.B. bidrar til å sikre punkteringen. Okulov (1969). Den består av å sy huden på den fremre bukveggen med en tykk silkeligatur sammen med aponeurosen i området av navlestrengen, til venstre og høyre for den. Endene av ligaturen gripes med en Kocher-klemme og bukveggen med aponeurosen løftes oppover så mye som mulig (fig. 166).

Så langs midtlinjen 1 cm under navlen brukes en spiss skalpell for å lage et snitt på huden 0,2-0,3 cm. Gjennom snittet settes en Veress-nål inn i magen i en vinkel på 45-65° med bukveggen. hevet oppover så mye som mulig til det føles som å "falle inn i tomrommet." Stedet som foreslås for innføring av Veress-nålen inneholder det minste antallet kar, noe som minimerer risikoen for skade. Enden av nålen skal bevege seg fritt i bukhulen. For å bekrefte at nålen er i bukhulen, festes en 10-grams Record-sprøyte med et frittglidende stempel når stempelet trekkes mot seg selv, vises blod, luft og tarminnhold i sprøyten. kan antas at nålen er enten i karet eller i tarmen.

Spesifiser plassering En test med novokain hjelper også. Hvis novokain under trykk fra stempelet strømmer fritt inn i bukhulen, og når nålen frigjøres fra sprøyten, forblir en konkav menisk av væske i kanalen, så er nålen i bukhulen. Hvis spissen av nålen hviler på vevet eller organets vegg, vil novokain strømme ut dråpe for dråpe fra nålen.

Noen forfattere Det anbefales å velge punkteringssted for spedbarn ved den mediale kanten av venstre rectus abdominis-muskel på nivået. Dette skyldes at det ved en tynn og svak bukvegg siver luft ut gjennom en punktering i midtlinjen og det er vanskelig å opprettholde nødvendig trykk i bukhulen.

Hvis det er en uttalt hepatomegali, splenomegali eller en stor svulst i bukhulen, er det tilrådelig å foreta den første punkteringen av bukveggen på grensen til den ytre og midtre tredjedelen av linjen som forbinder navlen og den øvre fremre ryggraden til venstre hofteben. I prinsippet bør punkteringen utføres langt fra forventet lokalisering av den patologiske prosessen.

I begynnelsen 20-30 ml administreres. Hvis det ikke er noen endring i pasientens tilstand, fortsettes gassadministrasjonen i 2-3 minutter. Etter administrering av 300-400 ml gass forsvinner levermatthet. Det er mer riktig å ta hensyn til ikke den totale mengden gass som introduseres, men trykket som den skaper i bukhulen. Hos et bedøvet og avslappet barn er det optimale trykket 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg), og gassinjeksjonshastigheten bør ikke overstige 1 l/min. Utilstrekkelig trykk gir ikke de nødvendige betingelsene for visuell observasjon. En betydelig økning i trykk truer kompresjon av vena cava.

Å ha en viss ferdighet og personlig erfaring kan legen bestemme den nødvendige graden av pneumoperitoneum ved palpasjon og perkusjon av bukveggen og følgelig bestemme muligheten for det videre stadiet av laparoskopi - innsetting av en trokar.

Kolecysectomi

Poeng introduksjon trokarer:

· Manipulasjonstrokar 10 mm.

· Trokar 5 mm. midtklavikulær linje.

· Trokar 5 mm. fremre aksillærlinje

· Video trokar

Stadier operasjoner:

· Innsetting av trokarer i bukhulen på punktene ovenfor etter foreløpig påføring av CO 2 peritoneum til 8 mmHg. Kunst.

· Total undersøkelse av bukhulen med unntak av samtidige sykdommer

· Innsetting av manipulatorer i bukhulen for å utføre selve kolecystektomien

Isolering av cystisk arterie og cystisk kanal

Klipping og deling av cystisk duct og cystisk arterie

· Isolering av gallegangen

Fjerning av galleblæren fra bukhulen

Drenering av bukhulen og suturering av sår i fremre bukvegg

2-3 dager etter operasjonen utføres ultralydovervåking av tilstedeværelsen av væskeformasjoner i operasjonsområdet, og avløpene fjernes.

· Endoskopisk hjelpeutstyr: løkker, nåler, biapsjonstang, Dormia-kurver, sfinkterotomer, kanyler, prober for diatermokoagulasjon.

Laparoskopi

Dette er en endoskopisk undersøkelse av bukhulen ved hjelp av en optisk enhet - et laparoskop.

I 1901 ble den russiske fødselslegen-gynekolog D.O. Ott var den første som brukte endoskopisk undersøkelse av bukhulen ved hjelp av en frontreflektor, en elektrisk lampe og et speil satt inn i snittet av fornix under vaginal transseksjon. Denne metoden ble kalt ventroskopi. I 1910 publiserte lektor Jacobeus i Stockholm en artikkel som skisserte mulighetene for endoskopisk undersøkelse av de tre store serøse hulrommene: abdominal, pleura og perikard. Jacobeus kalte den første metoden laparoskopi.

Utstyr Med med hjelp hvilken produsert laparoskopi :

Utstyr for påføring av pneumoperitoneum

Laparoskop

Utstyr for manipulasjon og kirurgiske inngrep

Utstyr Til overlegg pneumoperitoneum:

For å punktere bukveggen og føre luft inn i bukhulen, trenger du:

Nål for pneumoperitoneum

En insufflator for å føre gass inn i bukhulen og for å kontrollere

Press

Regler:

· Nålen må være lang nok til at den, i nærvær av veldefinert vev i den fremre bukveggen, kan komme inn i bukhulen

Spenning av magemusklene og respirasjonsbevegelser hos pasienten bør ikke forårsake dannelse av emfysem

En Veress-nål brukes til å lage pneumoperitoneum. Prinsippet til Veress-nålen er at når nålen passerer gjennom den fremre bukveggen, endres dens skarpe del til en sløv sylinder. Dette skjer ved hjelp av en fjær, som utløses når vevsmotstanden opphører.

Laparoskop:

Laparoskopet består av tre deler:

· Trokar

· Trokarkoffert

· Optikk med samme diameter som trokaren, som også er en bærer av belysning

Metodikk laparoskopi:

Påføring av pneumoperitoneum

Innsetting av en trokar i bukhulen

· Undersøkelse av bukhulen.

Bukveggen kan punkteres på forskjellige punkter. Tidligere var stedet som oftest ble valgt for en punktering på grensen til den ytre og midtre tredjedelen av linjen, som forbinder navlen og den øvre iliaca-ryggraden. Det mest praktiske punktet for å sette inn nålen er i midtlinjen over navlen, 0,5 - 1,0 cm.

Når en nål settes inn i bukhulen for å påføre pneumoperitoneum på et punkt, er risikoen for skade på bukorganene minimal. Det kan være komplikasjoner med en punktering, spesielt hvis det er tarmdistensjon eller et patologisk forstørret organ, eller en løkke av tynntarmen er loddet til parietal peritoneum.

Introduksjon trokar endoskop:

Designeren av det klassiske laparoskopet, Kalka, foreslo 4 punkter for å sette inn endoskoptrokaren:

· 3 cm over navlen, 0,5 cm til høyre for midtlinjen

· 3 cm over navlen, 0,5 cm til venstre for midtlinjen

· 3 cm under navlen, 0,5 cm til høyre for midtlinjen

· 3 cm under navlen, 0,5 cm til venstre for midtlinjen

Et annet sted for å sette inn nålen og trokaren til endoskopet brukes til å undersøke bukhulen til en pasient som noen gang har gjennomgått kirurgi på bukorganene med en median laparotomi. I dette tilfellet brukes et sted i mesogastrium til venstre på nivå med navlen langs midtklavikulærlinjen. Hvis bukhulen til en pasient med median arr og sigmostomi undersøkes, er innsettingspunktet til laparoskopet plassert på linjen til venstre for median arret eller såret med 2,0 - 3,0 cm og over navlen med 5,0 - 7,0 cm Etter seleksjon Stedene for å introdusere trokaren med novokainløsning infiltrerer sekvensielt alle lag av bukveggen fra huden til bukhinnen. Lagene i bukveggen infiltreres, nålens passasje gjennom bukhinnen føles, og deretter utføres sug med en sprøyte. Hvis nålen faktisk har gått gjennom bukhinnen, suger sprøyten luft. Dette betyr at stedet for innsetting av endoskopet er riktig valgt. Hvis luft ikke kommer inn i sprøyten, betyr det at kanylen ikke trengte inn i bukhulen da den ble satt inn og er plassert i en blodåre og det er nødvendig å sette inn kanylen et annet sted. Etter kontroll med nål settes en endoskoptrokar inn i såret laget med en spydformet skalpell som måler 0,7 cm og magemusklene blir bedt om å trekke seg sammen. En trokar med en skarp ende passerer lett gjennom muskelvev og peritoneum. Ved filten *feil* kan du bestemme når trokaren har passert gjennom lagene i bukveggen. Etter punktering av bukveggen fjernes trokaren fra endoskopet og inn i bukhulen, og optikken til endoskopet settes inn. Optikken må først varmes opp. Samtidig opprettholdes gasstrykket i bukhulen automatisk av insufflatoren. Etter innsetting av optikken undersøkes bukhulen.

Laparoskop Kan være bevege seg V tre veibeskrivelse:

· Optikken i bukhulen kan roteres rundt bunnen av en tenkt kjegle, hvis toppunkt er plassert i bukveggen

Optikk kan flyttes forover og bakover

· Optikk kan roteres rundt sin akse

En lege med tilstrekkelig erfaring kan kombinere og kombinere alle tre bevegelsene og enkelt undersøke hele bukhulen. For å utvide grensene for undersøkelse av bukhulen, er det nødvendig å endre pasientens posisjon på bordet, snu pasienten til venstre og høyre, heve fotenden og hodeenden av bordet. Ved å endre posisjonen til pasientens kropp oppnås derved dyptliggende patologisk endrede organer, som den vermiforme blindtarmen, under undersøkelsen.

Undersøkelse abdominal hulrom:

Under undersøkelsen er det tilrådelig å dele bukhulen i seks sektorer og undersøke disse sektorene nøye.

Beskrivelse sektorer:

· Høyre øvre kvadrant av magen. Her kan du se høyre leverlapp, galleblæren, høyre halvdel av mellomgulvet og en del av det større omentum. Dette området er avgrenset til venstre av de falciforme og runde leddbåndene i leveren.

· Venstre øvre kvadrant av magen. Her undersøkes venstre leverlapp, fremre overflate av magesekken, venstre halvdel av nedre overflate av diafragma, en del av større omentum og milten.

· Peritoneum i venstre halvdel av magen.

· Lite bekken og dets organer. Det forskes i Tredeleburg-stillingen. Undersøkelse av de kvinnelige kjønnsorganene forenkles ved å løfte livmoren oppover gjennom skjeden. Dette gjøres med en finger eller et verktøy. Hos menn, når man undersøker blæren, er det nok å løfte bekkenet på en bolster.

Peritoneum i høyre halvdel av magen

· Basen av bukhulen. Denne delen av bukhulen ligger mellom den nedre kanten av leveren og bekkenet. Her kan du undersøke det større omentum, hoveddelen av tynn- og tykktarmen, blindtarmen og blindtarmen.

Etter en metodisk undersøkelse av bukhulen, undersøk nøye instrumentene som ble brukt under undersøkelsen, skyll dem, utfør pre-steriliseringsbehandling og plasser dem for sterilisering. Umiddelbart etter fullføring av studien er det nødvendig å beskrive de laparoskopiske funnene. Du kan ikke utsette å beskrive det du så, fordi selv de mest dyktige menneskenes hukommelse kan svikte, og ikke alt nødvendig vil bli registrert.

Indikasjoner Til laparoskopi:

De er delt inn i generelle og lokale. Generelt kan indikasjonene for laparoskopi formuleres slik: de pasientene sendes til laparoskopiske undersøkelser der det ikke var mulig å stille diagnose basert på kliniske data og laboratoriedata og som har mulighet til å undersøke det berørte organet ved hjelp av laparoskopi. I tillegg må det være tillit til at studien ikke vil skade pasienten.

Laparoskopi er indisert ikke bare i tilfeller der kliniske, radiologiske og laboratoriestudier ikke etablerer en diagnose av sykdommen, men også i tilfeller der det er nødvendig å løse problemet med differensialdiagnose av to eller tre sykdommer. Da vil laparoskopiske studier være avgjørende.

De vanligste indikasjonene for laparoskopi er behovet for å avklare diagnosen akutt blindtarmbetennelse, svekket eller uhemmet tubal graviditet. En svært viktig sykdom når det gjelder indikasjoner for laparoskopi og beslutning om kirurgisk inngrep er akutt pankreatitt med pankreatisk nekrose. Ved differensiering av akutt pankreatitt med pankreatisk nekrose og peritonitt, blir det mulig å behandle pasienter med pankreatisk nekrose konservativt, og i nyere tid, endoskopiske operasjoner - og kirurgisk behandling med laparotomi for ulike typer peritonitt. Antall laparoskopier for diagnostisering av pankreasnekrose varierer fra 100 til 200 i gjennomsnitt per år.

Ofte utføres studier i forbindelse med den inflammatoriske prosessen i galleblæren, og det er ingen spesielle vanskeligheter i dette tilfellet.

Kontingenten av eldre pasienter med kronisk hjertesykdom som fører til arytmier er svært kompleks og ganske sjelden. Disse pasientene legges inn med sterke magesmerter, og laparoskopisk undersøkelse er utformet for å skille mellom den formidable komplikasjonen av atrieflimmer - trombose av mesenteriske kar, ledsaget av intestinal nekrose, fra akutt hjerteinfarkt eller andre sykdommer.

Ved sykdommer i mage og tarm kan verdifulle laparoskopiske data bare oppnås hvis de patologiske endringene er lokalisert rett under bukveggen. Ondartede formasjoner av disse organene kan bestemmes ved andre metoder. Metastaser i leveren bestemmes lett laparoskopisk, noe som kan forhindre unødvendig kirurgi.

De indre åpningene til brokket identifiseres på mellomgulvet og bukveggen. Noen ganger er et brokk fortsatt synlig på den ytre bukveggen, og ved laparoskopi kan man se den indre ringen av brokkåpningen.

Laparoskopi produsert Med hensikt tillatelser følgende problemer:

· Diagnostisering av akutte sykdommer i bukorganene

· Undersøkelse av bukhulen for skade på dets organer i tilfelle penetrerende sår i bukveggen med etablering av tilstedeværelsen av sår i bukhinnen og organer, i tilfelle av stumpe bukskader med etablering av sår av organer og deres komplikasjoner - blødning og effusjon av innhold inn i lumen i bukhulen.

Hvis laparoskopi utføres med sikte på å identifisere en sykdom, som letter behandlingen av pasienten, og med påfølgende endoskopisk behandling, som gjør pasientens liv lettere, er slik laparoskopi berettiget.

Kontraindikasjoner Til laparoskopi:

Kontraindikasjoner vil være alle de tilfellene hvor laparoskopi er farlig for pasienten, og når organet som trenger undersøkelse ikke er tilgjengelig for laparoskopisk undersøkelse.

Til den første gruppen kontraindikasjoner - relative - inkluderer følgende sykdommer:

· Alle alvorlige sykdommer

· Peritonitt

Følgende abdominal abscess

Blødningsforstyrrelse

· Brokk, inkludert diafragma

Til den andre gruppen- absolutt - inkluderer:

Postoperativ adhesiv sykdom i bukhulen med symptomer på tarmobstruksjon og mulig fiksering av tynntarmens løkker og fremre bukvegg.

Farer Og komplikasjoner på laparoskopi:

Komplikasjoner av pneumoperitoneum

· Punkteringskomplikasjoner

Komplikasjoner forbundet med ytterligere manipulatorer

· Generelle komplikasjoner

Komplikasjon pneumoperitoneum:

For tiden produseres pneumoperitoneum eller oksygenopneumoperitoneum under laparoskopi og CO 2 - peritoneum under operasjoner på bukorganene av en spesiell enhet - en insufflator, som regulerer hastigheten på gasstilførselen inn i bukhulen, volumet av gass og trykk i bukhulen . I tilfelle at gasstrykket i bukhulen overstiger 12 - 16 mm. rt. kolonne, kan pasienten utvikle en så forferdelig komplikasjon som * inferior vena cava syndrome * eller, som det også kalles, * inferior vena cava compression syndrome *. Når gass blåses inn i bukhulen over de angitte parametrene, oppstår kompresjon av høy- og lavtrykkssystemene. Vena plexus og trunks er hovedsakelig påvirket, spesielt den nedre vena cava. Blodstrømmen til høyre side av hjertet reduseres kraftig, og den avsettes i underekstremitetene. Dette fremmer dannelsen av aggregater med mulig utvikling av blodpropp, og kan føre til lungeemboli eller hjertestans. Forebygging av denne komplikasjonen er streng kontroll over injeksjon av gass i bukhulen og trykket til denne gassen i bukhulen.

Ikke så alvorlig, men også ubehagelig, er en komplikasjon av pneumoperitoneum - subkutant emfysem. Emfysem oppstår når nålen for påføring av pneumoperitoneum ikke når bukhulen eller kommer ut av bukhulen når pasienten beveger seg. Forebygging av disse komplikasjonene er på den ene siden kontroll over innføringen av nålen, ulike tester, inkludert en ball med en løsning, og på den andre siden assistentens kontroll over nålens posisjon.

Punktering komplikasjoner:

De kan være enten når du setter inn en nål for å lage pneumoperitoneum, eller når du setter inn en trokar. Forskjellen er at trokaren er mye større i diameter enn nålen. En endoskoptrokar forårsaker betydelig mer skade, men skade skjer mye sjeldnere med en trokar enn med en nål. Dette fenomenet forklares av det faktum at endoskoptrokaren, uansett hvor skarp den er, på grunn av sin tykkelse passerer gjennom bukveggen med mindre akselerasjon og som regel flytter hindringen bort.

Når endoskopet beveger seg i bukhulen, kan det oppstå skade dersom optikken eller hjelpeinstrumentene kommer i direkte kontakt med organene. Den vanligste komplikasjonen er blødning når man tar biopsier fra ulike organer, spesielt leveren. Men det er også slike kasuistiske komplikasjoner som perforering av den nekrotiske tynntarmen med mesenterytrombose.

Er vanlig komplikasjoner:

De kan være tilstede hos enhver pasient med hjerte-, respirasjons-, nyre- eller leversvikt. Tilfeller av plutselig død har blitt observert hos pasienter med nyresvikt og høye nivåer av Ca i blodet når et gastroskop ble satt inn i dem. Det har også vært tilfeller av akutt hjerteinfarkt hos pasienter som har gjennomgått laparoskopi. I slike tilfeller stoppes forskning umiddelbart, pasienter gis smertestillende og overføres til intensivavdelingen på sykehuset.

Spesiell del

Normal bukhule:

Etter å ha satt inn endoskopet i bukhulen, undersøkes den høyre leverenlappen og dens størrelse. Med normal størrelse når leverenden av det falciforme ligamentet så vidt kanten ved festepunktet. For å bestemme størrelsen på leveren med kanten av kystbuen. Normalt er fargen konstant: den kan være mursteinsrød, rødbrun. Overflaten av leveren er glatt. Leverkapselen er blank og gjennomsiktig. Kantene på leveren er butte og avrundede.

Galleblæren identifiseres enten helt eller bare en del av den. Boble med varierende fyll og spenning. Veggen er glatt, overflaten er skinnende. Det falciforme ligamentet kan variere i form og plassering. Fargen er vanligvis gul-hvit. Den nedre overflaten av membranen dekker sektor 1.

Sektor 2.

Bak det falciforme ligamentet til venstre begynner den andre sektoren. Her undersøkes følgende organer: venstre leverlapp, gastrisk diafragma, del av større omentum og øverste del av parietal peritoneum. Den mindre krumningen er synlig når leveren ikke dekker den. Veggen i magen er dekket med en gulhvit serøs membran. Milten er kun synlig når den er forstørret. Under magen er en del av omentum synlig. Den forlater hele eller deler av den tverrgående tykktarmen.

Sektor 3.

Undersøk: parietal peritoneum, langs innsiden av venstre bukvegg. Den parietale peritoneum er glatt og blank. Peritoneum penetreres av et tynt nettverk av kapillærer. I navleområdet er de ytre og indre laterale navlefoldene synlige.

Bekkenet kan kun undersøkes i Trendenlenburg-stilling. Takket være dette beveger omentum, tynntarm og tykktarm seg mot mellomgulvet og klarer inngangen til det lille bekkenet. Kvinner undersøkes: livmoren, rørene, eggstokkene. Hos menn, blæren og tykktarmen. Hos kvinner kan et laparoskop brukes til å undersøke åpenheten til egglederne.

Sektor 5

Laparoskopet er rettet oppover igjen. Det horisontale bordet roterer til venstre. Inspeksjon foretas av høyre parietal peritoneum. Det laparoskopiske bildet av denne sektoren er fullstendig sammenfallende med bildet av sektor 3. I denne sektoren undersøkes vanligvis festestedet til det falciforme ligamentet.

Inspeksjon av bunnen av bukhulen fra kanten av leveren til inngangen til bekkenet. Her kan du se: det større omentum, tynn- og tykktarmen, den vermiforme blindtarmen, og noen ganger en del av mesenteriet. Det er svært vanskelig å fjerne det vermiforme vedlegget for inspeksjon. Til dette formål brukes "vending"-teknikken, foreslått av endoskopister ved City Hospital nr. 67 i Moskva.

Laparoskopi - undersøkelse av bukorganene ved hjelp av et endoskop satt inn gjennom den fremre bukveggen. Laparoskopi - en av de endoskopiske metodene som brukes i gynekologi.

Metoden for optisk undersøkelse av bukhulen (ventroskopi) ble først foreslått i 1901 i Russland av gynekolog D.O. Ottom. Deretter utviklet og introduserte innenlandske og utenlandske forskere laparoskopi for diagnostisering og behandling av ulike sykdommer i bukhulen. Den første laparoskopiske gynekologiske operasjonen ble utført i 1944 av R. Palmer.

SYNONYMER AV LAPAROSKOPI

Peritoneoskopi, ventroskopi.

RASIONALE FOR LAPAROSKOPI

Laparoskopi gir en betydelig bedre oversikt over bukorganene sammenlignet med et snitt i fremre bukvegg, takket være den optiske forstørrelsen av de undersøkte organene flere ganger, og lar deg også visualisere alle etasjer i bukhulen og retroperitonealrommet, og, om nødvendig, utføre kirurgisk inngrep.

FORMÅLET MED LAPAROSKOPI

Moderne laparoskopi regnes som en metode for å diagnostisere og behandle nesten alle gynekologiske sykdommer, og den gir også mulighet for differensialdiagnose mellom kirurgiske og gynekologiske patologier.

INDIKASJONER FOR LAPAROSKOPI

For tiden er følgende indikasjoner for laparoskopi testet og satt ut i livet.

• Planlagte lesninger:

1. svulster og tumorlignende formasjoner av eggstokkene;
2. genital endometriose;
3. misdannelser av de indre kjønnsorganene;
4. smerte i nedre del av magen av ukjent etiologi;
5. opprettelse av kunstig obstruksjon av egglederne.

• Indikasjoner for akutt laparoskopi:

1. svangerskap utenfor livmoren;
2. ovarieapopleksi;
3. PID;
4. mistanke om vridning av benet eller ruptur av en tumorlignende formasjon eller eggstokksvulst, samt vridning av subserøs myom;
5. differensialdiagnose mellom akutte kirurgiske og gynekologiske patologier.

KONTRAINDIKASJONER FOR LAPAROSKOPI

Kontraindikasjoner for laparoskopi og laparoskopiske operasjoner avhenger av mange faktorer og først og fremst av kirurgens opplæring og erfaring, utstyret til operasjonssalen med endoskopisk og generelt kirurgisk utstyr og instrumenter. Det er absolutte og relative kontraindikasjoner.

• Absolutte kontraindikasjoner:

1. hemorragisk sjokk;
2. sykdommer i kardiovaskulære og respiratoriske systemer i dekompensasjonsstadiet;
3. ukorrigerbar koagulopati;
4. sykdommer der det er uakseptabelt å plassere pasienten i Trendelenburg-posisjon (konsekvenser av hjerneskade, skade på hjernekar, etc.);
5. akutt og kronisk lever-nyresvikt;
6. eggstokkreft og RMT (med unntak av laparoskopisk overvåking under kjemoterapi eller strålebehandling).

• Relative kontraindikasjoner:

1. polyvalent allergi;
2. diffus peritonitt;
3. uttalt adhesiv prosess etter tidligere operasjoner på mage- og bekkenorganene;
4. sene stadier av svangerskapet (mer enn 16–18 uker);
5. mistanke om en ondartet dannelse av livmorvedhengene.

• Følgende anses også som kontraindikasjoner for å utføre planlagte laparoskopiske inngrep:

1. akutte infeksjons- og forkjølelsessykdommer som eksisterer eller led for mindre enn 4 uker siden;
2. grad III–IV renhet av vaginalt innhold;
3. mangelfull undersøkelse og behandling av ekteparet på tidspunktet for den foreslåtte endoskopiske undersøkelsen planlagt for infertilitet.

FORBEREDELSE TIL LAPAROSKOPISK STUDIE

Den generelle undersøkelsen før laparoskopi er den samme som før enhver annen gynekologisk operasjon. Når du samler anamnese, er det nødvendig å ta hensyn til sykdommer som kan være en kontraindikasjon for laparoskopi (kardiovaskulær, lungepatologi, traumatiske og vaskulære sykdommer i hjernen, etc.).

Før laparoskopisk intervensjon bør det legges stor vekt på en samtale med pasienten om den kommende intervensjonen, dens egenskaper og mulige komplikasjoner. Pasienten bør informeres om mulig overgang til transeksjon og eventuell utvidelse av operasjonsomfanget. Kvinnens skriftlige informerte samtykke til operasjon må innhentes.

Alt det ovennevnte skyldes det faktum at det blant pasienter og leger av ikke-kirurgiske spesialiteter er en mening om endoskopi som en enkel, sikker og mindre operasjon. I denne forbindelse har kvinner en tendens til å undervurdere kompleksiteten til endoskopiske undersøkelser, som har samme potensielle risiko som enhver annen kirurgisk intervensjon.

Under planlagt laparoskopi på tampen av operasjonen, begrenser pasienten kostholdet til flytende mat. Et rensende klyster er foreskrevet kvelden før operasjonen. Medisinering avhenger av arten av den underliggende sykdommen og den planlagte operasjonen, samt av samtidig ekstragenital patologi. METODOLOGI

Laparoskopiske inngrep utføres i et begrenset, lukket rom - bukhulen. For å introdusere spesielle instrumenter i dette rommet og tillate tilstrekkelig visualisering av alle organer i bukhulen og bekkenet, er det nødvendig å utvide volumet av dette rommet. Dette oppnås enten ved å lage pneumoperitoneum eller ved å heve den fremre bukveggen mekanisk.

For å lage pneumoperitoneum injiseres gass (karbondioksid, lystgass, helium, argon) inn i bukhulen, som løfter bukveggen. Gass administreres ved direkte punktering av fremre bukvegg med en Veress-nål, direkte punktering med trokar eller åpen laparoskopi.

Hovedkravet for gass insufflert inn i bukhulen er sikkerhet for pasienten. Hovedbetingelsene for å sikre dette kravet er:

• absolutt ikke-toksisitet av gassen;
• aktiv absorpsjon av gass av vev;
• ingen irriterende effekt på vev;
• manglende embolisering.

Alle de ovennevnte forholdene tilsvarer karbondioksid og lystgass. Disse kjemiske forbindelsene resorberes lett og raskt, i motsetning til oksygen og luft, forårsaker de ikke smerte eller ubehag hos pasienter (tvert imot, lystgass har en smertestillende effekt) og danner ikke emboli (for eksempel karbondioksid, etter å ha penetrert blodet, kombineres aktivt med hemoglobin). I tillegg øker karbondioksid, som virker på en bestemt måte på respirasjonssenteret, den vitale kapasiteten til lungene og reduserer derfor risikoen for sekundære komplikasjoner fra luftveiene. Det anbefales ikke å bruke oksygen eller luft for å påføre pneumoperitoneum!

Veress-nålen består av en buttende, fjærbelastet stilett og en skarp ytre nål (fig. 7–62). Trykket som påføres nålen fører til, når den passerer gjennom lagene i bukveggen, til å senke stiletten inne i nålen, slik at sistnevnte kan stikke hull i vevet (fig. 7–63). Etter at nålen har passert gjennom bukhinnen, spretter spissen ut og beskytter de indre organene mot skade. Gass kommer inn i bukhulen gjennom en åpning langs den laterale overflaten av spissen.

Ris. 7-62. Veress nål.

Ris. 7-63. Stadium for å lede Veress-nålen.

Sammen med bekvemmeligheten av laparoskopi har pneumoperitoneum en rekke viktige ulemper og bivirkninger som øker risikoen for mulige komplikasjoner under laparoskopi:

• kompresjon av de venøse karene i det retroperitoneale rommet med nedsatt blodtilførsel til underekstremitetene og en tendens til trombedannelse;
• forstyrrelser av arteriell blodstrøm i bukhulen;
• hjertedysfunksjon: redusert hjertevolum og hjerteindeks, utvikling av arytmi;
• kompresjon av diafragma med en reduksjon i gjenværende lungekapasitet, en økning i dødt rom og utvikling av hyperkapni;
• hjerterotasjon.

Umiddelbare komplikasjoner av pneumoperitoneum:

• pneumothorax;
• pneumomediastinum;
• pneumopericardium;
• subkutant emfysem;
• gassemboli.

Valget av punkteringssted for bukveggen avhenger av pasientens høyde og bygning, samt arten av tidligere operasjoner. Oftest er navlen valgt som stedet for å sette inn Veress-nålen og den første trokaren - punktet for kortest tilgang til bukhulen. Et annet mest brukt punkt for å sette inn en Veress-nål i gynekologi er området 3–4 cm under kanten av venstre kystbue langs midtklavikulærlinjen. Innsetting av en Veress-nål er i prinsippet mulig hvor som helst på den fremre bukveggen, men det er nødvendig å huske topografien til den epigastriske arterien. Dersom det har vært tidligere operasjoner på bukorganene, velges et punkt for primær punktering så langt fra arret som mulig.

Du kan sette inn en Veress-nål gjennom posterior vaginal fornix hvis det ikke er patologiske formasjoner i det retrouterine rommet.

På tidspunktet for punktering av fremre bukvegg med en Veress-nål eller den første trokaren, skal pasienten ligge på operasjonsbordet i horisontal stilling. Etter dissekering av huden løftes bukveggen med en hånd, en grøft eller en ligatur (for å øke avstanden mellom bukveggen og bukorganene) og en Veress nål eller trokar settes inn i bukhulen i en vinkel på 45 grader. –60°. Riktig innføring av Veress-nålen i bukhulen kontrolleres på ulike måter (dråpetest, sprøytetest, maskinvaretest).

Noen kirurger foretrekker direkte punktering av bukhulen med en 10 mm trokar uten bruk av Veress-nål, som anses som en farligere tilnærming (fig. 7–64). Skade på indre organer er mulig både med en Veress-nål og med en trokar, men arten av skaden, tatt i betraktning instrumentets diameter, varierer i alvorlighetsgrad.

Ris. 7-64. Direkte innsetting av den sentrale trokaren.

Den åpne laparoskopiteknikken er indisert når det er fare for skade på indre organer på grunn av adhesjoner i bukhulen på grunn av tidligere operasjoner og mislykkede forsøk på å sette inn en Veress-nål eller trokar. Essensen av åpen laparoskopi er introduksjonen av den første trokaren for optikk gjennom minilaparotomiåpningen. For å hindre skade på bukorganene ved inntreden i bukhulen under klebeprosessen, har man de siste årene brukt en optisk Veress-nål eller videotrokar (fig. 7–65).

Ris. 7-65. Veress optisk nål.

Etter punktering av den fremre bukveggen med en Veress-nål eller trokar, begynner gassinsufflasjonen, først sakte med en hastighet på ikke mer enn 1,5 l/min. Med riktig posisjon av nålen, etter å ha introdusert 500 ml gass, forsvinner levermatthet, bukveggen stiger jevnt. Vanligvis gis det 2,5–3 liter gass. Overvektige eller store pasienter kan kreve større mengder gass (opptil 8–10 liter). Ved innsetting av den første trokaren skal trykket i bukhulen være 15–18 mm Hg, og under operasjonen er det tilstrekkelig å holde trykket på 10–12 mm Hg.

Mekanisk løfting av bukveggen (laparolifting) - gassfri laparoskopi. Den fremre bukveggen heves ved hjelp av forskjellige enheter. Denne metoden er indisert for pasienter med kardiovaskulær insuffisiens, koronar hjertesykdom og arteriell hypertensjon stadium II–III, en historie med hjerteinfarkt, hjertefeil og etter hjertekirurgi.

Gassløs laparoskopi har også en rekke ulemper: plassen for å utføre operasjonen kan være utilstrekkelig og utilstrekkelig for praktisk operasjon, og i dette tilfellet er det ganske vanskelig å utføre operasjonen på overvektige pasienter.

Kromosalpingoskopi. Ved alle laparoskopiske operasjoner for infertilitet anses det som obligatorisk å utføre kromosalpingoskopi, som består i å administrere metylenblått gjennom en spesiell kanyle satt inn i livmorhalskanalen og livmorhulen. Under prosessen med å introdusere fargestoffet, analyseres prosessen med å fylle egglederen med det og inntreden av det blå inn i bukhulen. Livmorhalsen er eksponert i spekulum og fiksert med kuletang. En spesiell livmorsonde av Cohen-design med en kjegleformet stopp, som er festet til kuletang, settes inn i livmorhalskanalen og livmorhulen.

Plasseringen av kanylen avhenger av livmorens posisjon; helningen til kanylespissen skal falle sammen med helningen til livmorhulen. En sprøyte som inneholder metylenblått er koblet til den distale enden av kanylen. Under trykk føres blått inn i livmorhulen gjennom en kanyle, og under laparoskopi vurderes strømmen av metylenblått inn i egglederne og bukhulen.

TOLKNING AV LAPAROSKOPIRESULTATER

Laparoskopet settes inn i bukhulen gjennom den første trokaren. Først av alt, inspiser området som ligger under den første trokaren for å utelukke skade. Deretter undersøkes de øvre delene av bukhulen først, og tar hensyn til tilstanden til mellomgulvet, og magens tilstand vurderes. Deretter undersøkes alle deler av bukhulen trinnvis, med oppmerksomhet på tilstedeværelsen av effusjon, patologiske formasjoner og forekomsten av adhesjoner. For en grundig inspeksjon av mage- og bekkenorganene, samt for å utføre eventuelle operasjoner, er det nødvendig å introdusere ytterligere trokarer med en diameter på 5 mm eller 7 mm under visuell kontroll. Den andre og tredje trokaren settes inn i iliaca-regionene. Om nødvendig installeres den fjerde trokaren langs midtlinjen av magen i en avstand på 2/3 fra navlen til pubis, men ikke under den horisontale linjen som forbinder de laterale trokarene. For å undersøke bekkenorganene og vurdere dem adekvat, plasseres pasienten i Trendelenburg-posisjon.

KOMPLIKASJONER AV LAPAROSKOPI

Laparoskopi, som enhver type kirurgisk inngrep, kan være ledsaget av uforutsette komplikasjoner som utgjør en trussel ikke bare for helsen, men også for pasientens liv.

Spesifikke komplikasjoner som er karakteristiske for den laparoskopiske tilnærmingen er:

• ekstraperitoneal gassinufflasjon;
• skade på karene i den fremre bukveggen;
• skade på mage-tarmkanalen;
• gassemboli;
• skade på de viktigste retroperitoneale karene.

Ekstraperitoneal insufflasjon innebærer at gass kommer inn i forskjellige vev annet enn bukhulen. Dette kan være det subkutane fettlaget (subkutant emfysem), preperitoneal luftinjeksjon, luftinntrengning i vevet i det større omentum eller mesenteriet (pneumomentum), samt mediastinalt emfysem (pneumomediasthenum) og pneumothorax. Slike komplikasjoner er mulig med feil innsetting av Veress-nålen, hyppig fjerning av trokarer fra bukhulen, defekter eller skade på mellomgulvet. Pneumomediastinum og pneumothorax utgjør en trussel mot pasientens liv.

Det kliniske bildet av skade på de viktigste retroperitoneale karene er assosiert med forekomsten av massiv intra-abdominal blødning og veksten av et hematom i roten av tarm mesenteriet. I en slik situasjon er det nødvendig med en akutt midtlinjelaparotomi og involvering av karkirurger i operasjonen.

Skader på karene i den fremre bukveggen oppstår oftest ved innføring av ytterligere trokarer. Årsaken til slik skade anses å være feil valg av punkt og retning for trokarinnsetting, anomalier i plasseringen av karene i bukveggen og (eller) deres åreknuter. Hvis slike komplikasjoner oppstår, inkluderer behandlingstiltak å trykke på karet eller suturere det på ulike måter.

Skade på mage-tarmkanalen er mulig når du setter inn en Veress-nål, trokarer, skjæreadhesjoner eller uforsiktig manipulering av instrumenter i bukhulen. Av abdominale organer er tarmene oftest skadet i magen og leveren. Oftere oppstår skade når det er en limprosess i bukhulen. Ofte forblir slike skader ugjenkjent under laparoskopi og viser seg senere som diffus peritonitt, sepsis eller dannelse av intraabdominale abscesser. I denne forbindelse er elektrokirurgiske skader de farligste. Perforering i brannsårområdet oppstår forsinket (5–15 dager etter operasjonen).

Hvis skade på mage-tarmkanalen oppdages, er suturering av det skadede området ved hjelp av en laparomisk tilnærming eller under laparoskopi av en kvalifisert endoskopkirurg indisert.

Gassemboli er en sjelden, men ekstremt alvorlig komplikasjon ved laparoskopi, som observeres med en frekvens på 1–2 tilfeller per 10 000 operasjoner. Det oppstår under direkte punktering av et bestemt fartøy med en Veress-nål, etterfulgt av innføring av gass direkte inn i vaskulærsengen eller når en vene er skadet på bakgrunn av spenningspneumoperitoneum, når gass kommer inn i vaskulærsengen gjennom en gapende defekt. For tiden er tilfeller av gassemboli oftere forbundet med bruk av en laser, hvis spissen avkjøles av en strøm av gass som kan trenge inn i lumen til de kryssede karene. Forekomsten av gassemboli manifesteres av plutselig hypotensjon, cyanose, hjertearytmi, hypoksi, og ligner det kliniske bildet av hjerteinfarkt og lungeemboli. Ofte fører denne tilstanden til døden.

Skader på de viktigste retroperitoneale karene regnes som en av de farligste komplikasjonene som kan utgjøre en umiddelbar trussel mot pasientens liv. Oftest oppstår skader på de store karene på tidspunktet for tilgang til bukhulen når du setter inn en Veress-nål eller den første trokaren. Hovedårsakene til denne komplikasjonen anses å være utilstrekkelig pneumoperitoneum, vinkelrett innføring av Veress-nålen og trokarene, og overdreven muskelkraft hos kirurgen når trokaren settes inn.

For å forhindre komplikasjoner under laparoskopi:

• nøye utvalg av pasienter for laparoskopisk kirurgi er nødvendig, under hensyntagen til absolutte og relative kontraindikasjoner;
• Erfaringen til endoskopkirurgen må samsvare med kompleksiteten til den kirurgiske prosedyren;
• operasjonsgynekologen må kritisk vurdere mulighetene for laparoskopisk tilgang, forstå grensene for oppløsning og begrensninger av metoden;
• full visualisering av de opererte objektene og tilstrekkelig plass i bukhulen er nødvendig;
• Bare brukbare endokirurgiske instrumenter og utstyr skal brukes;
• Tilstrekkelig anestesistøtte er nødvendig;
• en differensiert tilnærming til hemostasemetoder er nødvendig;
• hastigheten på kirurgens arbeid må samsvare med arten av operasjonsstadiet: utfør raskt rutineteknikker, men utfør forsiktig og sakte viktige manipulasjoner;
• ved tekniske vanskeligheter, alvorlige intraoperative komplikasjoner og uklar anatomi bør man gå over til umiddelbar laparotomi.