INNÅNDINGSANESTESI er en type generell anestesi gitt ved bruk av gassformige eller flyktige anestesimidler som kommer inn i kroppen gjennom luftveiene.
Ønskede effekter av anestesi Sedasjon Amnesi Analgesi Immobilitet som respons på smertestimulering Muskelavslapping
Hva er generell anestesi Amnesi (hypnotisk komponent) Analgesi Akinesi (immobilitet) Autonom reflekskontroll (Snow, Guedel 1937, Eger 2006) Konsept Perouansky, 2011: Amnesia Akinesia Hypnotisk komponent Eger and Soner, 2006: Sleep Amnesia (example Amnesia Immobility) hemodynamisk kontroll (moderat takykardi tolereres normalt, alt kan utjevnes med vasoaktive legemidler)
Konseptet med multikomponent anestesi Protetikk av vitale funksjoner Overvåking Analgesi Hypnotisk komponent Miorrelaxation
The Concept of General Anesthesia-Clinical Targeting Stansky and Shafer, 2005 Undertrykkelse av respons på verbale stimuli Undertrykkelse av motorisk respons på traumatiske stimuli Undertrykkelse av hemodynamisk respons på trakeal intubasjon Fra dette synspunktet er inhalasjonsanestetika ekte anestetika
Generell anestesi - IA-evner Bevissthetsstans - nivå av basalganglier, cerebral cortex, desintegrasjon av signaler i CNS Amnesi - effekter på forskjellige områder Smerte - smerte (WHO) = en ubehagelig sensorisk eller emosjonell følelse assosiert med faktisk eller potensiell vevsskade som kan beskrives på tidspunktet da denne skaden inntraff. Under operasjonen aktiveres de nociseptive banene, men det er ingen smertefølelse (pasienten er bevisstløs). SMERTEkontroll er aktuelt etter restitusjon fra anestesi.
Inhalasjonsanestesi Fordeler Ulemper Ø Smertefri induksjon i anestesi Ø God kontrollerbarhet av dybden av anestesi Ø Lav trussel om å opprettholde bevissthet under anestesi Ø Forutsigbar rask restitusjon fra anestesi Ø Kraftig generell anestesiaktivitet av legemidlet Ø Rask oppvåkning og mulighet for tidlig aktivering av pasienter Ø Redusert bruk av opioider, muskelavslappende midler og raskere gjenoppretting av mage-tarmfunksjon Ø Relativt langsom induksjon Ø Problemer med eksitasjonsstadiet Ø Trussel om luftveisobstruksjon Ø Høye kostnader (ved bruk av konvensjonell high-flow anestesi) Ø Luftforurensning på operasjonsrommet
Hovedfordelen med å bruke IA-er er evnen til å kontrollere dem i alle stadier av anestesi. IA-er er indisert for induksjon (spesielt ved forutsagt vanskelig intubasjon, hos pasienter med fedme, komorbiditeter og forverret allergisk historie, i pediatrisk praksis) og vedlikehold av anestesi under langtidsoperasjoner som del av generell kombinert anestesi. En absolutt kontraindikasjon for bruk av IA er faktumet av ondartet hypertermi og en historie med uønskede (primært allergiske) reaksjoner. En relativ kontraindikasjon er kortvarige kirurgiske inngrep, når IA-er brukes i et åpent respirasjonskretsløp med pasienten som puster spontant eller i et semi-lukket kretsløp med mekanisk ventilasjon under forhold med høy gassstrøm, som ikke skader pasienten, men betydelig øker kostnadene for anestesi.
HISTORISKE DATA - ETER Dietyleter ble syntetisert på 800-tallet e.Kr. e. Den arabiske filosofen Jabir ibn Hayyam i Europa ble oppnådd på 1200-tallet (1275) av alkymisten Raymond Lullius i 1523 - Paracelsus oppdaget dens smertestillende egenskaper 1540 - re-syntetisert av Cordus og inkludert i den europeiske farmakopéen William E. Clarke, medisinstudent fra Rochester (USA) i januar 1842 var den første som brukte eter til anestesi under en kirurgisk operasjon (tannekstraksjon). Noen måneder senere, 30. mai 1842, brukte kirurgen Crawford Williamson Long (USA) eter for anestesiformål når han fjernet to små svulster på halsen til en pasient som var redd for smerte, men dette ble kjent først i 1952 . Morton, en tannlege som mottok et diplom i 1844 etter råd fra kjemikeren Jackson, brukte først eter i et eksperiment med inhalasjonsanestesi // 10 for en hund, deretter for seg selv, deretter i sin praksis fra 1. august og 30. september A. E. Karelov , St. Petersburg MAPO 1846.
Historiske datoer for anestesi 16. oktober 1846 William Morton - Første offentlige demonstrasjon av generell anestesi med Ether William Thomas Green Morton (1819 -1868)
Historie om inhalasjonsanestesi - Kloroform Kloroform ble først oppnådd i 1831 uavhengig som et gummiløsningsmiddel av Samuel Guthrie, deretter av Justus von Liebig og Eugène Soubeiran. Den franske kjemikeren Dumas etablerte formelen for kloroform. Han kom også opp med navnet "kloroform" i 1834, på grunn av egenskapen til denne forbindelsen til å danne maursyre under hydrolyse (latin formica oversettes som "maur"). I klinisk praksis ble kloroform først brukt som generell anestesi av Holmes Coote i 1847, den ble introdusert i bred praksis av fødselslege James Simpson, som brukte kloroform for å redusere smerte under fødsel. I Russland ble metoden for produksjon av medisinsk kloroform foreslått av forskeren Boris Zbarsky i 1916, da han bodde i Ural i landsbyen Vsevolodo-Vilva i Perm-territoriet.
James Young Simpson (James Yuong Simpson, 1811–1870) Den 10. november 1847, på et møte i Medical and Surgical Society of Edinburgh, ga J. Y. Simpson en offentlig kunngjøring om sin oppdagelse av et nytt bedøvelsesmiddel, kloroform. Samtidig brukte han med hell kloroform for anestesi ved fødsel for første gang (21. november 1847 ble artikkelen "Om et nytt bedøvelsesmiddel, mer effektivt enn svovelsyreeter" publisert).
Lystgass (N 2 O) ble syntetisert i 1772 av Joseph Priestley. Humphrey Davy (1778-1829) eksperimenterte med N 2 O på seg selv ved Thomas Beddoes pneumatiske institutt. I 1800 publiserte Sir Davy et essay om sine egne følelser fra virkningene av N 2 O (lattergass). I tillegg uttrykte han gjentatte ganger ideen om å bruke N 2 O som et smertestillende middel for forskjellige kirurgiske prosedyrer (".... Lystgass har tilsynelatende, sammen med andre egenskaper, evnen til å eliminere smerte, det kan brukes med hell i kirurgiske operasjoner ....” ... Som et bedøvelsesmiddel først brukt av Gardner Colton og Horace Wells (for tannekstraksjon) i 1844, Edmond Andrews i 1868 brukt i en blanding med oksygen (20 %) etter det første registrerte dødsfallet under anestesi med ren lystgass.
Den amerikanske tannlegen Horace Wells (1815-1848) i 1844 var tilfeldigvis på en demonstrasjon av effekten av N 2 O-innånding organisert av Gardner Colton. Wells trakk oppmerksomheten til pasientens absolutte ufølsomhet for smerte i det skadde beinet. I 1847 ble hans bok "Historie om oppdagelsen av bruken av lystgass, eter og andre væsker i kirurgiske operasjoner" publisert.
Den andre generasjonen av inhalasjonsanestetika I 1894 og 1923 var det en stort sett tilfeldig introduksjon i praksis av kloretyl og etylen. levertoksisitet og kardiotoksisitet, noe som begrenset deres bruk i klinisk praksis.
Tiden med fluorerte bedøvelsesmidler Kort tid etter andre verdenskrig begynte produksjonen av halogenerte bedøvelsesmidler. I 1954 ble fluroksen syntetisert det første halogenerte inhalasjonsbedøvelsesmiddelet. I 1956 dukket halotan opp i 1960, metoksyfluran dukket opp i 1956-1956, og influraner ble syntetisert. 1992 Den kliniske bruken av desfluran begynte I 1994 ble sevofluran introdusert i klinisk praksis. Xenon ble først eksperimentelt brukt på 50-tallet av 1900-tallet, men er fortsatt ikke populært på grunn av ekstremt høye kostnader.
Historie om utviklingen av inhalasjonsanestesi 20 Anestetika brukt i klinisk praksis (totalt) Sevofluran Isofluran 15 Halothane Etylvinyleter Vinethen 0 1830 Fluroksen Propylmetyleter Isoproprenylvinyleter Trikloretylen 5 Enfluran Metoksykloran Etyl08 10 Chloran 10 10 Chloran 10 10 Chloran 10 Chr 10 10 Ch 10 10 Ch 10 10 10 10 Chr Året for inntreden i klinisk praksis 1970 1990
De mest brukte inhalasjonsanestetika Halothane Isoflurane Desflurane Sevofluran Dinitrogenoksid Xenon
Virkningen utvikler seg raskt og er lett reversibel; det ser ut til at den i stor grad avhenger av egenskapene til selve anestesimidlet og lavenergi intermolekylære interaksjoner og bindinger dannet av det. IA virker på de synaptiske membranene til nevroner i hjernen og ryggmargen, og påvirker hovedsakelig fosfolipid- eller proteinkomponentene i membranene.
Virkningsmekanisme Det antas at virkningsmekanismen for alle inhalasjonsanestetika på molekylært nivå er omtrent den samme: anestesi oppstår på grunn av adhesjon av anestetiske molekyler til spesifikke hydrofobe strukturer. Ved å binde seg til disse strukturene utvider anestesimolekylene bilipidlaget til et kritisk volum, hvoretter membranfunksjonen gjennomgår endringer, som igjen fører til en nedgang i nevronenes evne til å indusere og lede impulser seg imellom. Dermed forårsaker anestetika eksitatorisk depresjon både på presynaptisk og postsynaptisk nivå.
I følge den enhetlige hypotesen er virkningsmekanismen for alle inhalasjonsanestetika på molekylnivå den samme og bestemmes ikke av typen, men heller av antall molekyler av stoffet på virkestedet. Virkningen av anestetika er mer en fysisk prosess enn en interaksjon med spesifikke reseptorer. En sterk korrelasjon med styrken til anestetika har blitt notert i olje/gass-forholdet (Meyer og Overton, 1899-1901) Dette støttes av observasjonen at styrken til et bedøvelsesmiddel er direkte relatert til dets fettløselighet (Meyer-Overton) regel). Bindingen av et bedøvelsesmiddel til membranen kan endre strukturen betydelig. To teorier (strømningsteorien og teorien for lateral faseavkobling) forklarer virkningen av anestesimidlet ved effekten på membranens form, en teori - ved en reduksjon i konduktivitet. Måten en endring i strukturen til membranen forårsaker generell anestesi på kan forklares av flere mekanismer. For eksempel fører ødeleggelsen av ionekanaler til et brudd på permeabiliteten til membranen for elektrolytter. Konformasjonsendringer i hydrofobe membranproteiner kan forekomme. Således, uavhengig av virkningsmekanismen, utvikler depresjon av synaptisk overføring.
Virkningsmekanismen for inhalasjonsanestetika er ennå ikke studert, og de interne mekanismene for forekomsten av generell anestesi gjennom deres virkning forblir for tiden helt ukjente. "Teorier" = hypoteser: Koagulasjon, Kuhn, 1864 Lipoid, Meyer, Overton, 1899-1901 Overflatespenning, Traube, 1913 Adsorption, Lowe, 1912 Kritisk volum Brudd på redoksprosesser i celler, hypoksiske, Verworn, 1912 Vannmikrokrystaller, Pauling, 1961 Membran, Hober, 1907, Bernstein, 1912, Katz9 Para, ,1912, Katz9 Para, ,1912 Ukhtomky, retikulær.
Interaksjon av halogenholdige IA-er med GABA-reseptorer aktiverer og potenserer effekten av y-aminosmørsyre, mens interaksjon med glycinreseptorer aktiverer deres hemmende effekter. Samtidig er det hemming av NMDA-reseptorer, H-kolinerge reseptorer, hemming av presynaptiske Na+-kanaler og aktivering av K2P- og K+-kanaler. Det antas at gassformige anestetika (nitrogenoksid, xenon) blokkerer NMDA-reseptorer og aktiverer K 2 P-kanaler, men interagerer ikke med GABA-reseptorer.
Virkningen av ulike anestetika på ionekanaler er ikke identisk. I 2008 foreslo S. A. Forman og V. A. Chin å dele alle generelle anestetika i tre klasser: - Klasse 1 (propofol, etomidat, barbiturater) - disse er "rene" GABA-sensibilisatorer (GABA - γ-aminosmørsyre); - 2. klasse - aktiv mot ionotrope glutamatreseptorer (cyklopropan, lystgass, xenon, ketamin); - 3. klasse - halogenholdige legemidler som er aktive mot ikke bare GABA-, men også acetylkolinreseptorer i sentrum og i periferien. Halogenholdige anestetika er strengt tatt heller hypnotika med uttalt smertestillende virkning enn ekte anestesimidler.
På makroskopisk nivå er det ikke et enkelt område av hjernen der inhalasjonsanestetika virker. De påvirker hjernebarken, hippocampus, sphenoidkjernen i medulla oblongata og andre strukturer. De undertrykker også overføringen av impulser i ryggmargen, spesielt på nivået av interkalære nevroner i de bakre hornene som er involvert i mottak av smerte. Det antas at den smertestillende effekten er forårsaket av virkningen av bedøvelsen primært på hjernestammen og på ryggmargen. På en eller annen måte er de høyere sentrene som kontrollerer bevisstheten de første som blir påvirket, og de vitale sentrene (respiratoriske, vasomotoriske) er mer motstandsdyktige mot effekten av bedøvelsen. Dermed kan pasienter under generell anestesi opprettholde spontan pust, hjertefrekvens og blodtrykk nær det normale. Fra det foregående blir det klart at "målet" for molekylene for inhalasjonsanestetika er hjerneneuroner.
Den endelige (forventede) effekten av anestetika avhenger av oppnåelsen av deres terapeutiske (visse) konsentrasjon i CNS-vevet (bedøvelsesaktivitet), og hastigheten for å oppnå effekten avhenger av hastigheten denne konsentrasjonen nås med. Den anestetiske effekten av inhalasjonsanestetika realiseres på hjernenivå, og den smertestillende effekten realiseres på spinalnivå.
Fordampernes funksjoner Sikre fordampning av inhalasjonsmidler Blande damp med bæregasstrømmen Kontrollere sammensetningen av gassblandingen ved utgangen, til tross for variabler. Levere sikre og nøyaktige konsentrasjoner av inhalasjonsanestetika til pasienten
Klassifisering av fordampere ♦ Tilførselstype I det første alternativet trekkes gassen gjennom fordamperen ved å redusere trykket i siste del av systemet; i den andre fyller gassen fordamperen, og tvinger gjennom den under høyt trykk. ♦ Anestetisk natur Bestemmer hvilket bedøvelsesmiddel som kan brukes i denne fordamperen. ♦ Temperaturkompensert Indikerer om denne fordamperen er temperaturkompensert. ♦ Strømningsstabilisering Det er viktig å bestemme den optimale gassstrømningshastigheten for en gitt fordamper. ♦ Strømningsmotstand Bestemmer hvor mye kraft som kreves for å tvinge gassen gjennom fordamperen. Generelt klassifiseres fordampere oftest etter type gasstilførsel og etter tilstedeværelse av kalibrering (med og uten kalibrering). Kalibrering er et begrep som brukes for å beskrive nøyaktigheten til en prosedyre under visse forhold. Dermed kan fordampere kalibreres for å gi anestesikonsentrasjon med en feil på ± 10 % av de innstilte verdiene ved en gassstrøm på 2-10 l/min. Utenfor disse gassstrømgrensene blir fordamperens nøyaktighet mindre forutsigbar.
Typer fordampere Drawover fordampere - Bæregass "dras" gjennom fordamperen ved å redusere trykket i siste del av systemet (under pasientens inspirasjon)
Skjema for en strømningsfordamper Lav motstand mot strømmen av gassblandingen Gass passerer gjennom fordamperen kun ved inspirasjon, strømmen er ikke konstant og pulserende (opptil 30-60 l per minutt ved inspirasjon) Ingen behov for tilførsel av komprimerte gasser
Fyllfordampere (plenum) Designet for bruk med konstant strøm av trykkgass og har høy indre motstand. Gjeldende modeller er spesifikke for hvert anestesimiddel. Strømningsstabilisert, drift med +20 % nøyaktighet ved ferskgassstrøm fra 0,5 til 10 l/min.
Fordampersikkerhet Spesiell merking av fordamperne Indikator for legemiddelnivå Riktig plassering av fordamperen i kretsen: - Påfyllingsfordampere er installert bak rotametrene og foran oksygen - Flow vaporizers er installert foran belgen eller posen Låseanordning for å forhindre flere fordampere fra å være slått på samtidig Overvåking av anestesikonsentrasjon Potensielle farer: Invertering av fordamperen Omvendt tilkobling Fordamper velter Feil fylling av fordamper
Farmakokinetikkstudier Ø Absorpsjon Ø Distribusjon Ø Metabolisme Ø Utskillelse Farmakokinetikk – studerer sammenhengen mellom dosen av et legemiddel, dets konsentrasjon i vev og virkningsvarighet.
Farmakokinetikk for inhalasjonsanestetika Anestesidybden bestemmes av konsentrasjonen av anestesimiddel i hjernevevet Konsentrasjonen av anestesimiddel i alveolene (FA) er relatert til konsentrasjonen av anestesimiddel i hjernevevet
Grunnleggende fysiske parametere for inhalasjonsanestetika Flyktighet eller "mettet damptrykk" Løselighet Kraft
Legemidlene vi kaller «inhalasjonsanestetika» er væsker ved romtemperatur og atmosfærisk trykk. Væsker er bygd opp av molekyler som er i konstant bevegelse og har en felles affinitet. Hvis overflaten til en væske kommer i kontakt med luft eller en annen gass, vil noen molekyler bryte seg vekk fra overflaten. Denne prosessen er fordampning, som øker med oppvarming av mediet. Inhalasjonsanestetika er i stand til å fordampe raskt og krever ikke oppvarming for å bli til damp. Hvis vi heller en inhalasjonsbedøvelse i en beholder, for eksempel en krukke med lokk, vil dampen som genereres fra væsken over tid samle seg i hoderommet til denne krukken. I dette tilfellet beveger dampmolekylene seg og skaper et visst trykk. Noen av dampmolekylene vil samhandle med overflaten av væsken og re-væske. Til slutt når denne prosessen en likevekt der like mange molekyler vil forlate væsken og returnere til den. "Mettet damptrykk" er trykket som utøves av dampmolekylene ved likevektspunktet.
Mettet damptrykk (VVP) Mettet damptrykk (VVP) er definert som trykket som genereres av damp i likevekt med væskefasen. Dette trykket avhenger av stoffet og dets temperatur. Hvis metningsdamptrykket (VVP) er lik atmosfærisk trykk, koker væsken. Dermed har vann ved havnivå ved 100°C et mettet damptrykk (DVP) = 760 mm Hg. Kunst. (101, 3 k. Pa).
Volatilitet Dette er et generelt begrep som er relatert til metningsdamptrykk (VVP) og latent fordampningsvarme. Jo mer flyktig stoffet er, jo mindre energi kreves det for å omdanne væsken til damp, og jo mer trykk skapes av denne dampen ved en gitt temperatur. Denne indikatoren avhenger av temperaturen og stoffet. Dermed er trikloretylen mindre flyktig enn eter.
Volatiliteten eller "mettet damptrykk" til DNP reflekterer anestesimidlets evne til å fordampe, eller med andre ord, dets flyktighet. Alle flyktige anestetika har en annen evne til å fordampe. Hva bestemmer intensiteten av fordampning av et bestemt bedøvelsesmiddel. . ? Trykket som vil bli utøvet på karets vegger av maksimalt antall fordampede molekyler kalles "mettet damptrykk". Antallet fordampede molekyler avhenger av energistatusen til en gitt væske, det vil si energistatusen til molekylene. Det vil si at jo høyere energistatusen til bedøvelsesmidlet er, desto høyere er DNP dens en viktig indikator, fordi du ved å bruke den kan beregne den maksimale konsentrasjonen av anestesidamper.
For eksempel er DNP for isofluran ved romtemperatur 238 mm. hg. Derfor, for å beregne den maksimale konsentrasjonen av dampene, gjør vi følgende beregninger: 238 mm. Hg / 760 mm. HG * 100 = 31 %. Det vil si at den maksimale konsentrasjonen av isoflurandamp ved romtemperatur kan nå 31%. Sammenlignet med isofluran har bedøvelsesmidlet metoksyfluran en DNP på kun 23 mm. HG og dens maksimale konsentrasjon ved samme temperatur når maksimalt 3%. Eksemplet viser at det finnes anestetika preget av høy og lav flyktighet. Svært flyktige anestesimidler brukes kun med bruk av spesielt kalibrerte fordampere. Metningsdamptrykket til anestetika kan endres når omgivelsestemperaturen stiger eller synker. Først av alt er denne avhengigheten relevant for anestetika med høy flyktighet.
Eksempler: Fjern lokket på en boks med maling, og du kan lukte det. Til å begynne med er lukten ganske sterk, da dampen er konsentrert i glasset. Denne dampen er i likevekt med malingen, så den kan kalles mettet. Boksen har vært lukket i lang tid og damptrykket (VAP) er punktet der like mengder blekkmolekyler blir til damp eller går tilbake til væskefasen (blekket). Veldig snart etter at du har tatt av lokket, forsvinner lukten. Dampen har diffundert ut i atmosfæren, og siden malingen har lav flyktighet, slippes kun svært små mengder ut i atmosfæren. Hvis du lar malingsbeholderen stå åpen, forblir malingen tykk til den fordamper fullstendig. Når lokket fjernes, fortsetter lukten av bensin, som er mer flyktig, å vedvare, ettersom et stort antall molekyler fordamper fra overflaten. I en kort periode er det ingen bensin igjen i tanken, den blir fullstendig til damp og kommer inn i atmosfæren. Hvis beholderen var fylt med bensin, når du åpner den på en varmere dag, vil du høre en karakteristisk fløyte, og på en kald dag, tvert imot, vil den suge luft inn i seg selv. Mettet damptrykk (VVP) er høyere på varme dager og lavere på kalde dager, da det avhenger av temperaturen.
Latent fordampningsvarme Latent fordampningsvarme er definert som mengden energi som kreves for å omdanne 1 g væske til damp uten å endre temperaturen. Jo mer flyktig væsken er, jo mindre energi trengs til dette. Den latente fordampningsvarmen uttrykkes i kJ/g eller kJ/mol, basert på at ulike preparater har ulik molekylvekt. I fravær av en ekstern energikilde kan den tas fra selve væsken. Dette fører til avkjøling av væsken (bruk av termisk energi).
Løselighet En gass løses opp i en væske. Ved begynnelsen av oppløsningen går gassmolekyler aktivt inn i løsningen og tilbake. Etter hvert som flere og flere gassmolekyler blander seg med flytende molekyler, inntrer gradvis en likevektstilstand, når det ikke er mer intens overgang av molekyler fra en fase til en annen. Partialtrykket til gassen ved likevekt i begge faser vil være det samme.
Frekvensen for utbruddet av den forventede effekten av inhalasjonsanestesi avhenger av graden av dets løselighet i blodet. Anestetika med høy løselighet absorberes i store mengder av blodet, noe som ikke tillater å nå et tilstrekkelig nivå av alveolært partialtrykk i lang tid. Graden av løselighet av et inhalasjonsbedøvelsesmiddel karakteriserer Oswald blod/gass-løselighetskoeffisienten (λ er forholdet mellom bedøvelseskonsentrasjonene i de to fasene ved likevekt). Den viser hvor mange deler av anestesimidlet som skal være i 1 ml blod fra mengden bedøvelse som er i 1 ml av anestesimiddel-respirasjonsblandingen i alveolrommet slik at partialtrykket til dette bedøvelsesmiddelet er likt og likt i blod og i alveolene.
Damper og gasser med ulik løselighet skaper ulike partialtrykk i løsningen. Jo lavere løselighet en gass har, desto større partialtrykk er den i stand til å skape i løsning sammenlignet med en svært løselig gass under samme forhold. Et bedøvelsesmiddel med lav løselighet vil skape et høyere partialtrykk i løsning enn et svært løselig. Partialtrykket til et bedøvelsesmiddel er hovedfaktoren som bestemmer effekten på hjernen.
løselighetskoeffisienten til sevofluran er 0,65 (0,630,69), dvs. dette betyr at ved samme partialtrykk inneholder 1 ml blod 0,65 av mengden sevofluran som er i 1 ml alveolær gass, dvs. blodkapasiteten til sevofluran er 65 % av gasskapasiteten. for halotan er blod/gass-fordelingskoeffisienten 2,4 (240 % av gasskapasiteten) - for å oppnå likevekt må 4 ganger mer halotan oppløses i blodet enn sevofluran.
BLOD / GASS Xenon Desfluran Lystgass Sevofluran Isofluran Enfluran Halothane Metoksyfluran Trikloretyleneter – 0,14 – 0,42 – 0,47 – 0,59 – 1,4 – 1,9 – 2,35 – 2,4 – 19, E.Peter-/Karthesia, 0.05-19.
12 hetteglass/ml sevofluran oppløst i blod Gassformig sevofluran inneholder 20 hetteglass/ml Ingen diffusjon når partialtrykket er likt løselighetsforhold blod/gass sevofluran = 0,65
Blod - 50 bobler/ml Gass - 20 bobler/ml Ingen diffusjon når partialtrykk er lik løselighetsforhold blod/halotangass = 2,5
Løselighetskoeffisienten bestemmer mulighetene for å bruke inhalasjonsbedøvelse Induksjon - er det mulig å gjennomføre en maskeinduksjon? Vedlikehold - hvor raskt vil dybden av anestesi endres som respons på endringer i fordamperkonsentrasjonen? Oppvåkning – hvor lenge vil pasienten våkne etter at bedøvelsen er stoppet?
Kraften til et inhalasjonsbedøvelsesmiddel Det ideelle inhalasjonsbedøvelsesmiddelet gjør det mulig å utføre anestesi ved bruk av høye konsentrasjoner av oksygen (og en lav konsentrasjon av inhalasjonsanestesimiddel) Den minste alveolære konsentrasjonen (MAC) er et mål på kraften til inhalerte anestesimidler. MAC er identisk med ED 50 i farmakologi. MAC bestemmes ved å måle konsentrasjonen av bedøvelsesmiddelet direkte i den utåndede gassblandingen hos unge og friske dyr som er utsatt for inhalasjonsanestesi uten premedisinering. MAC reflekterer i hovedsak konsentrasjonen av bedøvelsesmiddelet i hjernen, fordi når anestesi oppstår, vil det være en likevekt mellom anestesimiddelets partialtrykk i alveolargassen og i hjernevevet.
MAC MINIMUM ALVEOLAR KONSENTRASJON MAC er et mål på aktiviteten (ekvipotens) til et inhalasjonsbedøvelsesmiddel og er definert som den minste alveolære konsentrasjonen i metningsfasen (steady-state), som er tilstrekkelig til å forhindre at 50 % av pasientene reagerer på en standard kirurgisk operasjon. stimulus (hudsnitt) ved havnivå (1 atm = 760 mm Hg = 101 k. Ra). Inhalasjonsanestesi // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 65
MAC-konseptet er en dose-respons-tilnærming for AIer. Forenkler sammenligning mellom medikamenter Hjelper i studier av virkningsmekanismen Karakteriserer legemiddelinteraksjoner
Hvorfor MAC? 1. Alveolær konsentrasjon kan måles 2. I en tilstand nær likevekt er partialtrykket i alveolene og hjernen omtrent det samme 3. Høy cerebral blodstrøm fører til rask utjevning av partialtrykk 4. MAC endres ikke avhengig av ulike smertefulle stimuli 5. Individuell variasjon ekstremt lav 6. Kjønn, høyde, vekt og varighet av anestesi påvirker IKKE MAC-er 7. MAC-er av forskjellige anestetika summeres
Ved å sammenligne konsentrasjonen av forskjellige anestetika som kreves for å oppnå MAC, kan man se hvilken som er kraftigere. For eksempel: MAC. for isofluran 1,3 %, og for sevofluran 2,25 %. Det vil si at for å oppnå MAC kreves det forskjellige konsentrasjoner av anestetika. Derfor er legemidler med lav MAC-verdi kraftige anestesimidler. En høy MAC-verdi indikerer at stoffet har en mindre uttalt anestetisk effekt. Kraftige anestetika inkluderer halotan, sevofluran, isofluran, metoksyfluran. Lystgass og desfluran er milde anestetika.
FAKTORER SOM ØKER MAC Barn under 3 år Hypertermi Hypertyreose Katekolaminer og sympatomimetika Kronisk alkoholmisbruk (induksjon av P 450-systemet i leveren) Amfetaminoverdose Hypernatremi Inhalasjonsanestesi // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 69
FAKTORER SOM REDUSERER MAC Neonatal periode Alderdom Graviditet Hypotensjon, redusert COO Hypotermi Hypotyreose Alfa 2-agonister Beroligende medikamenter Akutt alkoholforgiftning (depresjon - konkurransedyktig - P 450 systemer) Kronisk amfetaminmisbruk Inhalasjonsanestesi // Litiy A. E. Karelov, St. E. Karelov, Petersburg, MAPO, St. Petersburg.
FAKTORER SOM REDUSERER MAC Graviditet Hypoksemi (mindre enn 40 torr) Hyperkapni (mer enn 95 torr) Anemi Hypotensjon Hyperkalsemi Inhalasjonsanestesi // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 71
FAKTORER SOM IKKE PÅVIRKER MAC Hypertyreose Hypotyreose Kjønn Varighet av eksponering Inhalasjonsanestesi // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 72
MAK 1, 3 MAK - en effektiv dose for 95 % av forsøkspersonene. 0, 3 -0, 4 MAC - oppvåknings-MAC. MAC-er av forskjellige anestetika summerer seg: 0,5 MAC N 2 O (53 %) + 0,5 MAC halotan (0,37 %) forårsaker CNS-depresjon som kan sammenlignes med effekten av 1 MAC enfluran (1,7 %). Inhalasjonsanestesi // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 73
MAC OG FETT/GAS-FORHOLD Metoksyfluran Trikloretylen Halothan Isofluran Enflurane Eter Sevofluran Dezfluran Xenon Lystgass – 0,16 // … – 0,17 // 960 – 0,77 // 220 – 1,15 // 9. / 9. / 9. / 9. / 9. // / … – 6,5 // 18,7 – 71 // … – 105 // 1,4 Mål på fettløselighet Fettløselighet korrelerer med anestetisk styrke Høyere fettløselighet – høyere effekt av anestesi Inhalasjonsanestesi // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 74
Bedøvelseseffekten avhenger av oppnåelsen av et visst partialtrykk av bedøvelsesmiddelet i hjernen, som igjen er direkte avhengig av partialtrykket til anestesimidlet i alveolene. Abstrakt sett kan dette forholdet betraktes som et hydraulisk system: trykket som genereres i den ene enden av systemet overføres gjennom væsken til den motsatte enden. Alveolene og hjernevevet er "motsatte ender av systemet" og væsken er blod. Følgelig, jo raskere partialtrykket i alveolene øker, desto raskere vil også partialtrykket til anestesimidlet i hjernen øke, noe som betyr at induksjon til anestesi vil skje raskere. Den faktiske konsentrasjonen av bedøvelsesmiddelet i alveolene, sirkulerende blod og i hjernen er viktig bare fordi det bidrar til oppnåelse av anestesipartialtrykket.
Det viktigste kravet ved dannelse og vedlikehold av anestesi er levering av en passende mengde bedøvelse til pasientens hjerne (eller annet organ eller vev). Intravenøs anestesi er preget av direkte inntreden av stoffet i blodet, som leverer det til virkningsstedet. Ved bruk av inhalasjonsanestetika må de først passere lungebarrieren for å komme inn i blodet. Dermed bør den grunnleggende farmakokinetiske modellen for inhalasjonsanestesi suppleres med ytterligere to sektorer (respirasjonskrets og alveoler) som faktisk er representert av det anatomiske rommet. På grunn av tilstedeværelsen av disse to tilleggssektorene, er inhalasjonsanestesi noe vanskeligere å håndtere enn intravenøs anestesi. Det er imidlertid evnen til å regulere graden av inhalasjonsbedøvelse som kommer inn i og utvasking av blodet gjennom lungene som er det eneste og viktigste kontrollelementet for denne typen anestesi.
Skjematisk diagram av anestesimaskin Pustekrets Vaporizer CO2 adsorber Ventilator Kontrollenhet + monitor
Barrierer mellom anestesimaskin og hjerne Lunger Frisk gassstrøm Arterielt blod Død plass Respirasjonskrets Hjerne Venøst blod Fi Løselighet FA Fa Alveolær blodstrøm Løselighet og absorpsjon Volatilitet (DNP) Kraft (MAC) Farmakologiske effekter SI
FAKTORER SOM PÅVIRKER FARMAKOKINETIKK Faktorer som påvirker fraksjonskonsentrasjonen i den inhalerte blandingen (FI). Faktorer som påvirker fraksjonert alveolær konsentrasjon (FA). Faktorer som påvirker fraksjonskonsentrasjonen i arterielt blod (Fa).
Fi er fraksjonskonsentrasjonen av bedøvelsesmiddelet i den inhalerte blandingen v Frisk gassstrøm v Volum av pustekretsen - MR-slanger - 3 m v Absorpsjonskapasitet til overflater i kontakt med blandingen - gummirør absorberer ˃ plast og silikon → forsinker induksjon og gjenvinning . Jo større ferskgassstrøm, jo lavere volum av pustekretsen og jo lavere absorpsjon, jo mer tilsvarer konsentrasjonen av bedøvelsesmiddel i den inhalerte blandingen konsentrasjonen som er satt på fordamperen.
FA - fraksjonert alveolær konsentrasjon av bedøvelsesmiddel Ventilasjon. Effekten av konsentrasjon. Effekten av den andre gassen. Effekten av økt tilsig. Intensitet av absorpsjon av blod.
Faktorer som påvirker strømmen av anestesimiddel inn i alveolene Ventilasjon ▫ Med en økning i alveolær ventilasjon øker strømmen av anestesimiddel inn i alveolene ▫ Respirasjonsdepresjon bremser økningen i alveolær konsentrasjon
NB-konsentrasjon Økning av fraksjonskonsentrasjonen av bedøvelsesmidlet i den inhalerte blandingen øker ikke bare den fraksjonerte alveolære konsentrasjonen, men øker også raskt FA/Fi-effekten av konsentrasjonen. Hvis det på bakgrunn av en høy konsentrasjon av lystgass administreres et annet inhalasjonsbedøvelsesmiddel, vil inngangen av begge bedøvelsesmidlene i lungesirkulasjonen øke (på grunn av samme mekanisme). Påvirkningen av konsentrasjonen av en gass på konsentrasjonen av en annen kalles effekten av den andre gassen.
Faktorer som påvirker elimineringen av bedøvelsesmidlet fra alveolene. Oppløselighet av bedøvelsesmidlet i blodet Alveolar blodstrøm Forskjellen mellom partialtrykket av bedøvelsesmidlet i alveolargassen og venøst blod
Inntreden av anestesimiddel fra alveolene i blodet Hvis bedøvelsesmidlet ikke kommer inn i blodet fra alveolene, vil dets fraksjonelle alveolære konsentrasjon (FA) raskt bli lik fraksjonskonsentrasjonen i den inhalerte blandingen (Fi). Siden anestesimidlet under induksjon alltid absorberes til en viss grad av blodet i lungekarene, er den fraksjonerte alveolære konsentrasjonen av anestesimidlet alltid lavere enn dens fraksjonelle konsentrasjon i den inhalerte blandingen (FA / Fi
Høy løselighet (K=blod/gass) - FA - P partiell i alveoler og blod vokser sakte!!! Diffusjon til blod Lunger (FA) Virkende/oppløst vevsfraksjon Løselighet lav (K=blod/gass) - FA - P partiell i alveoler og i blod vokser raskt!!! Diffusjon til blod Vevsmetning Nødvendig gasskonsentrasjon i inhalert gass Induksjonstid
Faktorer som påvirker eliminering av anestesimiddel fra alveolene Alveolar blodstrøm ▫ I fravær av lunge- eller intrakardial shunting er blodet lik hjertevolum ▫ Med en økning i hjertevolum øker hastigheten for inntreden av anestesimiddel fra alveolene i blodet , økningen i FA avtar, så induksjon varer lenger ▫ Lavt hjertevolum, tvert imot, øker risikoen for overdose av anestetika, siden FA i dette tilfellet øker mye raskere ▫ Denne effekten er spesielt uttalt i anestetika med høy løselighet og negativ effekt på hjertevolum
Faktorer som påvirker eliminering av anestesimiddel fra alveolene Forskjellen mellom anestesimiddelets partialtrykk i alveolargassen og veneblodet ▫ Avhenger av absorpsjonen av bedøvelsesmiddelet i vevet ▫ Bestemmes av anestesimidlets løselighet i vevet i vevet (blod/vevsfordelingskoeffisient) og vevsblodstrøm ▫ Avhenger av forskjellen mellom partialtrykket i arterielt blod og de i vev Avhengig av blodstrømmen og løseligheten til anestetika, kan alt vev deles inn i 4 grupper: godt vaskularisert vev , muskler, fett, dårlig vaskularisert vev
Forskjellen mellom partialtrykket til anestesimidlet i alveolargassen og partialtrykket i venøst blod - denne gradienten avhenger av absorpsjonen av bedøvelsen av forskjellige vev. Hvis bedøvelsen absolutt ikke absorberes av vevene, vil det venøse og alveolære partialtrykket være like, slik at en ny del av bedøvelsen ikke kommer fra alveolene til blodet. Overføringen av bedøvelsesmidler fra blodet til vevet avhenger av tre faktorer: oppløseligheten av bedøvelsesmidlet i vevet (blod/vevsfordelingskoeffisient), vevets blodstrøm, forskjellen mellom partialtrykket i arterielt blod og det i vev. Karakteristisk Andel av kroppsmasse, % Andel av hjertevolum, % Perfusjon, ml/min/100 g Relativ løselighet Tid til å nå likevekt 10 50 20 Svakt vaskularisert vev 20 75 19 6 О 75 3 3 О 1 1 20 minО 3 -10 1-4 timer 5 dager Godt Muskelvaskularisert vev Fett O
Hjernen, hjertet, leveren, nyrene og endokrine organer utgjør en gruppe svært vaskulariserte vev, og det er her en betydelig mengde anestesi kommer inn i første omgang. Det lille volumet og den moderate løseligheten til anestetika begrenser kapasiteten til vevene i denne gruppen betydelig, slik at det raskt inntrer en likevektstilstand i dem (arterielle og vevspartialtrykk blir like). Blodstrømmen i muskelvevsgruppen (muskler og hud) er mindre og forbruket av bedøvelsen går langsommere. I tillegg er volumet til en gruppe muskelvev, og følgelig deres kapasitet, mye større, så det kan ta flere timer å oppnå likevekt. Blodstrømmen i fettvevsgruppen er nesten lik den i muskelgruppen, men den ekstremt høye løseligheten av anestetika i fettvev resulterer i en så høy totalkapasitet (Total Capacity = Tissue/Blood Solubility X Tissue Volume) at det tar flere dager for å nå likevekt. I gruppen av svakt vaskulariserte vev (bein, leddbånd, tenner, hår, brusk) er blodstrømmen svært lav og anestesiforbruket er ubetydelig.
Stigning og fall i alveolært partialtrykk går foran lignende endringer i partialtrykk i andre vev, fa når Fi raskere med lystgass (bedøvelsesmiddel med lav blodløselighet) enn med metoksyfluran (bedøvelsesmiddel med høy blodløselighet).
Faktorer som påvirker fraksjonskonsentrasjonen av anestesimidlet i arterielt blod (Fa) Brudd på ventilasjons-perfusjonsforholdet Normalt blir partialtrykket til anestesimidlet i alveolene og i arterielt blod etter at likevekt er nådd. Brudd på forholdet ventilasjon-perfusjon fører til utseendet av en betydelig alveolo-arteriell gradient: partialtrykket av anestesimidlet i alveolene øker (spesielt ved bruk av svært løselige anestetika), i arterielt blod avtar det (spesielt ved bruk av lav- løselig anestesi).
Anestesiinnholdet i hjernen utjevnes raskt med arterielt blod.Tidskonstanten (2-4 min) er blod/hjerne-fordelingsforholdet delt på den cerebrale blodstrømmen. Blod/hjerne-fordelingskoeffisientene varierer lite mellom AI-er. Etter én tidskonstant er partialtrykket i hjernen 63 % av partialarterietrykket.
Tidskonstant Hjernen bruker ca 3 tidskonstanter for å nå likevekt med arterielt blod Tidskonstant for N 2 O / Desfluran = 2 minutter Tidskonstant for Halothane / ISO / SEVO = 3 -4 minutter
For alle inhalasjonsanestetika oppnås likevekt mellom hjernevev og arterielt blod på omtrent 10 minutter.
Arterielt blod har samme partialtrykk med alveolene PP inspiratorisk = 2 A Fullstendig likevekt på begge sider av alveolær-kapillærmembranen PP alveolar = A = PP
Fet. IA = nøkkelverdi Måler nå Fet. AI ved steady state har vi en god måte å bestemme konsentrasjonen i hjernen på, til tross for all kompleksiteten i farmakokinetikken. Når likevekt er nådd: Endetidal = alveolær = arteriell = hjerne
Oppsummering (1) (Fi): (2) (FA): 1 - ferskgassstrøm 2 - kretsgassabsorpsjon 3 - pustekretsvolum Gasstilførsel: 1 - konsentrasjon 2 - MOAlv. Ventilasjonsgassfjerning: 1 - blodløselighet (3) (Fa): V/Q-forstyrrelser 2 - alveolær blodstrøm 3 - vevsgassforbruk
FA er en balanse mellom inn- og utgang av IA fra alveolene Økt inntreden av IA i alveolene: Høy % på fordamperen + MOD + fersk blandingsstrøm. IA venetrykk (PA) = 4 mm Hg FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg FA / FI = 8/16 = 0. 5 Agent arteriell trykk (PV) middel = 8 mm Hg Økt IA utskillelse fra alveolene blod: Lav venøs P, høy løselighet, høy CO
Høy løselighet = langsom oppbygging av FA N 2 O, lavt blod/gass halotan, høyt blod/gass
Inntreden av IA fra alveolene i blodet - "absorpsjon" FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg Venøst (PA) middel = 4 mm Hg Arterielt (PV) middel = 8 mm Hg
Inntaket av gass fra alveolene («opptak») er proporsjonalt med blod/gass-forholdet. Inhalert «FI» PP = 16 mm Hg Alveoler «FA» PP = 8 mm Hg Utgang («opptak») er lavt Sevofluran b/ g = 0. 7 Blod og vev PP = 6 mm Hg
Strømmen av gass fra alveolene ("opptak") er proporsjonal med blod/gass-forholdet. Inhalert "FI" PP = 16 mm Hg Alveoler "FA" PP = 4 mm Hg Utgang ("opptak") er stor Halothane b/ g = 2. 5 Blod og vev PP = 2 mm Hg
Forsinkelsestid mellom å slå på fordamperen og akkumulering av AI i hjernen 4 % sevofluran Lukket system (“slanger”) PP= 30 mm Hg PP = 24 mm Hg fordamper Ved havnivå Inhalert AI “FI” PP = 16 mm Hg Alveoler “ FA” PP = 8 mm Hg Arterielt blod PP = 8 mm Hg hjerne PP = 5 mm Hg
Når venetrykk=alveolært stopper absorpsjonen og FA / FI = 1. 0 FI = 16 mm Hg FA = 16 mm Hg Venøst (PA) middel = 16 mm Hg FA / FI = 16/16 = 1. 0 Arteriell ( PV) middel = 16 mm Hg
Oppvåkning avhenger av: - fjerning av utåndet gass, - høy ferskgassstrøm, - lite volum av pustekretsen, - ubetydelig anestesiabsorpsjon i pustekretsen og anestesimaskinen, - lav anestesiløselighet, - høy alveolarventilasjon
Fordeler med moderne inhalasjonsanestesi Ø Kraftig generell anestesiaktivitet av stoffet. Ø God håndtering. Ø Rask oppvåkning og mulighet for tidlig aktivering av pasienter. Ø Redusere bruken av opioider, muskelavslappende midler og raskere gjenoppretting av mage-tarmfunksjonen.
"Inhalasjonsanestesi er mest indisert for langvarige og traumatiske operasjoner, mens med relativt lite traumatiske og kortvarige intervensjoner, kompenseres fordelene og ulempene ved inhalasjon og intravenøse teknikker gjensidig" (Likhvantsev V.V., 2000).
Betingelser for bruk av inhalasjonsanestetika: tilgjengelighet av narko-respirasjonsutstyr beregnet for bruk av inhalasjonsanestetika; tilgjengelighet av passende fordampere ("hvert flyktig anestesimiddel har sin egen fordamper"); fullverdig overvåking av gasssammensetningen i respirasjonsblandingen og funksjonelle systemer i kroppen;
Den største fordelen med å bruke IA-er er muligheten til å kontrollere dem i alle stadier av anestesi, noe som først og fremst sikrer pasientens sikkerhet under operasjonen, siden deres effekt på kroppen raskt kan stoppes.
mindre gynekologiske operasjoner med alvorlig samtidig patologi (sirkulasjonssystemet, luftveiene) kortvarige intervensjoner hos overvektige pasienter
korttidsdiagnostiske studier (MR, CT, koloskopi, etc.) New Drugs: Alternatives and Adjuncts to Bupivacaine in Pediatric Regional Anesthesia Per-Arne Lönnqvist, Stockholm, Sverige - SGKA-APAMeeting 2004
med begrenset mulighet for bruk av ikke-inhalasjonsanestetika - allergiske reaksjoner - bronkial astma - vanskeligheter med å gi vaskulær tilgang osv.
i pediatri - gi vaskulær tilgang - indusere anestesi - gjennomføre kortvarig rask sekvensinduksjon i pediatrisk anestesi Peter Stoddart, Bristol, Storbritannia - SSGKAAPA-møte 2004
En absolutt kontraindikasjon for bruk av IA er faktumet av ondartet hypertermi og en historie med uønskede (primært allergiske) reaksjoner. En relativ kontraindikasjon er kortvarige kirurgiske inngrep, når IA-er brukes i et åpent respirasjonskretsløp med pasienten som puster spontant eller i et semi-lukket kretsløp med mekanisk ventilasjon under forhold med høy gassstrøm, som ikke skader pasienten, men betydelig øker kostnadene for anestesi.
"Ideell inhalasjonsanestesi" Egenskaper Fysisk-kjemisk stabilitet - må ikke ødelegges av lys og varmeinerthet - må ikke inngå kjemiske reaksjoner med metall, gummi og sodakalk ingen konserveringsmidler må ikke være brannfarlige eller eksplosive må ha en behagelig lukt må ikke samle seg i atmosfære har en høy olje/gass fordelingskoeffisient (dvs. være fettløselig), tilsvarende lav MAC har lav blod/gass fordelingskoeffisient (dvs. lav løselighet i væske) ikke metabolisert - har ingen aktive metabolitter og skilles ut uendret ugiftig Klinisk har smertestillende, antiemetiske, krampestillende effekter ingen respirasjonsdepresjon bronkodilaterende egenskaper ingen negativ effekt på det kardiovaskulære systemet ingen reduksjon i koronar-, nyre- og hepatisk blodstrøm ingen effekt på cerebral blodstrøm og intrakraniell ja Fenomenet er ikke en utløser av ondartet hypertermi som ikke har epileptogene egenskaper Økonomisk relativ billig tilgjengelighet for helsevesenet aksepterbarhet når det gjelder kostnadseffektivitet og nytte av kostnader økonomisk gjennomførbarhet av søknad for helsevesenet kostnadsbesparelser av helsevesenets budsjett
Hvert av inhalasjonsbedøvelsesmidlene har sin egen såkalte anestesiaktivitet eller "kraft". Det er definert av konseptet "minimum alveolær konsentrasjon" eller MAC. Det er lik konsentrasjonen av anestesimiddel i alveolrommet, som hos 50 % av pasientene forhindrer en refleksmotorisk reaksjon på en smertefull stimulus (hudsnitt). MAC er en gjennomsnittsverdi, som beregnes for personer i alderen 30-55 år og uttrykt som en prosentandel av 1 atm, reflekterer partialtrykket til anestesimidlet i hjernen og lar deg sammenligne "kraften" til forskjellige anestetika. Jo høyere MAC, jo lavere er bedøvelsesaktiviteten til oppvåknings-MAC-medikamentet - 1/3 MAC 1, 3 MAC - 100 % manglende bevegelse hos pasienter 1, 7 MAC - MAC BAR (hemodynamisk signifikant MAC)
MAC - partialtrykk, ikke konsentrasjon Ja - MAC er uttrykt i %, men dette innebærer % av atmosfærisk trykk ved havnivå
Kan du overleve med 21 % oksygen i luften? Ikke hvis du er på toppen av Everest!!! MAC reflekterer også partialtrykk og ikke konsentrasjon.
MAC Ved havnivå er atmosfærisk trykk 760 mm Hg. % MAC = 2,2 %, og partialtrykket vil være: 2. 2 % X 760 = 16. 7 mm Hg I høyden er trykket lavere og vil være 600 mm Hg, og MAC % av sevoran vil være = 2. 8 % og trykket forblir det samme (16,7 / 600 = 2,8 %)
Spørsmål: Hva er % MAC av sevoran ved 33 fot under vann? Svar: 1,1 %, siden barometertrykket er 2 atmosfærer eller 1520 mm Hg. Og siden partialtrykket til sevoran er konstant, så: 16,7 mm Hg / 1520 mm Hg = 1. en%
MAC-verdi for inhalasjonsanestetika hos en pasient i alderen 30-60 år ved atmosfærisk trykk Bedøvelse MAC, % halotan 0,75 isofluran 1. 15 sevofluran 1. 85 desfluran 6.6 lystgass 105
Egenskaper til et ideelt inhalasjonsbedøvelsesmiddel Tilstrekkelig styrke Lav løselighet i blod og vev Motstandsdyktig mot fysisk og metabolsk nedbrytning, ingen skadelig effekt på organer og vev i kroppen Ingen disposisjon for å utvikle anfall Ingen irriterende effekt på luftveiene Ingen eller minimal effekt på kardiovaskulær system på jordens ozonlag) Akseptabel kostnad
Anestetisk løselighet i blodet En lav blod/gass-fordelingskoeffisient indikerer lav affinitet av anestesimidlet til blod, noe som er en ønskelig effekt, da det gir en rask endring i dybden av anestesi og en rask oppvåkning av pasienten etter slutten av anestesi Fordelingskoeffisienten for inhalerte anestetika i blodet ved t 37 ° C Blodgass 0,45 Lystgass Sevofluran Isofluran Halothan 0,47 0,65 1,4 2,5
Fordelingskoeffisient for inhalasjonsanestetika i vev ved t 37°C Bedøvelse Hjerne/blod Muskel/blod Fett/blod Lystgass 1, 1 1, 2 2, 3 Desfluran 1, 3 2, 0 27 Isoflurane 1, 6 2, 9 1 , 7 3, 1 48 Halothane 1, 9 3, 4 51
Motstand mot nedbrytning Når man evaluerer metabolismen av inhalasjonsanestetika, er de viktigste aspektene:
Motstand mot nedbrytning Halothan, Isoflurane og Desfluran gjennomgår biotransformasjon i kroppen med dannelse av trifluoracetat, som kan forårsake leverskade. Sevofluran har en ekstrahepatisk biotransformasjonsmekanisme, stoffskiftet er fra 1 til 5 %, noe som er litt høyere enn isofluran og desfluran, men betydelig lavere enn ved halotan
Resistens mot metabolsk nedbrytning og potensielle hepatotoksiske effekter av enkelte inhalasjonsanestetika Anestetika Halothane Metabolism, % Forekomst av leverskade 15 -20 1: 35000 Isofluran 0,2 1: 1000000 Desfluran 0,02 001: 010 Sevorane 1: 010 Sevorane
Motstand mot nedbrytning Dinitrogenoksid metaboliseres praktisk talt ikke i kroppen, men det forårsaker vevsskade ved å undertrykke aktiviteten til vitamin B 12-avhengige enzymer, som inkluderer metioninsyntetase, som er involvert i DNA-syntese Vevsskade er assosiert med benmargsdepresjon ( megaloblastisk anemi), samt skade på nervesystemet (perifer nevropati og funikulær myelose) Disse effektene er sjeldne og forekommer antagelig bare hos pasienter med vitamin B12-mangel og langvarig bruk av lystgass.
Motstandsdyktighet mot nedbrytning Sevofluran har ikke levertoksisitet. Omtrent 5 % av sevofluran metaboliseres i kroppen for å danne fluorioner og heksafluorisopropanol Fluorion har potensiell nefrotoksisitet ved plasmakonsentrasjoner over 50 µmol/L 10 -23 µmol/l har raskt redusert og raskt redusert. Ingen tilfeller av nefrotoksisitet hos barn etter anestesi med sevofluran er notert
Beskyttende effekt av inhalerte anestetika Kliniske studier av bruk av propofol, sevofluran og desfluran som anestetika hos koronar bypass CAD-pasienter viste at prosentandelen av pasienter med forhøyede postoperative troponin I-nivåer, som gjenspeiler skade på myokardceller, var signifikant høyere i propofolgruppen. sammenlignet med gruppene sevofluran og desfluran
Egenskaper til et ideelt inhalasjonsbedøvelsesmiddel Tilstrekkelig styrke Lav løselighet i blod og vev Motstandsdyktig mot fysisk og metabolsk nedbrytning, ingen skadelig effekt på organer og vev i kroppen Ingen disposisjon for å utvikle anfall Ingen irriterende effekt på luftveiene Ingen eller minimal effekt på kardiovaskulær system Miljøsikkerhet (ingen påvirkning på jordens ozonlag) Akseptabel kostnad
Predisposisjon for anfall Halothan, isofluran, desfluran og lystgass forårsaker ikke anfall Den medisinske litteraturen beskriver tilfeller av epileptiform aktivitet på EEG og krampebevegelser under anestesi med sevofluran, men disse endringene var forbigående og løste seg spontant uten noen kliniske manifestasjoner i postoperativ periode tilfeller på oppvåkningsstadiet hos barn er det økt opphisselse, psykomotorisk aktivitet ▫ Kan være assosiert med en rask bevissthetsgjenoppretting på bakgrunn av utilstrekkelig analgesi
Egenskaper til et ideelt inhalasjonsbedøvelsesmiddel Tilstrekkelig styrke Lav løselighet i blod og vev Motstandsdyktig mot fysisk og metabolsk nedbrytning, ingen skadelig effekt på organer og vev i kroppen Ingen disposisjon for å utvikle anfall Ingen irriterende effekt på luftveiene Ingen eller minimal effekt på kardiovaskulær system på jordens ozonlag) Akseptabel kostnad
Irriterende effekt på luftveiene Halothane og Sevofluran forårsaker ikke luftveisirritasjon Terskelen for utvikling av luftveisirritasjon er 6 % med desfluran og 1,8 % med isofluran Desfluran er kontraindisert for bruk som maskeinduksjon hos barn på grunn av høy forekomst av uønskede hendelser. effekter: laryngospasme, hoste, å holde pusten, desaturasjon På grunn av fraværet av en irriterende lukt og lav risiko for luftveisirritasjon, er sevofluran det mest brukte inhalasjonsbedøvelsesmiddelet som brukes til induksjon av anestesi
Egenskaper til et ideelt inhalasjonsbedøvelsesmiddel Tilstrekkelig styrke Lav løselighet i blod og vev Motstandsdyktig mot fysisk og metabolsk nedbrytning, ingen skadelig effekt på organer og vev i kroppen Ingen disposisjon for å utvikle anfall Ingen irriterende effekt på luftveiene Ingen eller minimal effekt på kardiovaskulær system på jordens ozonlag) Akseptabel kostnad
Effekten av inhalasjonsanestetika på hemodynamikk Med en rask økning i konsentrasjonen av desfluran og isofluran, er takykardi og en økning i blodtrykk mer uttalt i desfluran sammenlignet med isofluran, men når disse anestetika brukes for å opprettholde anestesi, er det ingen store forskjeller i hemodynamiske effekter Sevofluran reduserer hjertevolumet, men i mye mindre grad mindre enn halotan, og reduserer også systemisk vaskulær motstand En rask økning i konsentrasjonen av sevofluran (0,5 MAC, 1,5 MAC) forårsaker en moderat reduksjon i hjertefrekvens og blodtrykk Sevofluran sensibiliserer i mye mindre grad hjertemuskelen for endogene katekolaminer, serumadrenalinkonsentrasjon, ved hvilke forstyrrelser observeres hjertefrekvens, sevofluran er 2 ganger høyere enn halotan og kan sammenlignes med isofluran
Valg av anestesimiddel: lystgass Lave effektgrenser bruk, brukes som bæregass for andre kraftigere inhalasjonsanestetika Luktfri (gjør det lettere å akseptere andre inhalerte anestetika) Har en lav løselighetskoeffisient, som sikrer rask induksjon og rask restitusjon fra anestesi. økning i kardiodepressiv effekt halotan, isofluran Øker trykket i lungearteriesystemet Har høy diffusjonskapasitet, øker volumet av hulrom fylt med gass, derfor brukes det ikke til tarmobstruksjon, pneumothorax, operasjoner med kardiopulmonal bypass I restitusjonsperioden fra anestesi, det reduserer den alveolære oksygenkonsentrasjonen, derfor, innen 5-10 minutter etter at bedøvelsen er slått av, må høye konsentrasjoner av oksygen brukes
Valg av bedøvelsesmiddel: halotan Halothan har noen av egenskapene til et ideelt inhalasjonsbedøvelsesmiddel (tilstrekkelig styrke, ingen irriterende effekt på luftveiene) Imidlertid høy løselighet i blod og vev, en uttalt kardiodepressiv effekt og risiko for levertoksisitet (1: 350001: 60000) førte til fortrengning fra klinisk praksis moderne inhalasjonsanestetika
Valg av bedøvelsesmiddel: isofluran Anbefales ikke for induksjon i anestesi ▫ Virker irriterende på luftveiene (hoste, laryngospasme, apné) ▫ Med kraftig økning i konsentrasjonen har det en uttalt effekt på hemodynamikken (takykardi, hypertensjon) Har en potensiell levertoksisitet (1: 1000000) Har en relativt høy løselighet i blod og vev (høyere enn sevofluran og desfluran) Har minimal innvirkning på jordens ozonlag Billigere medikament enn sevofluran og desfluran Vanligste inhalasjonsanestesimiddel
Valg av bedøvelsesmiddel: desfluran Anbefales ikke for induksjon i anestesi ▫ Virker irriterende på luftveiene (hoste, laryngospasme, apné) ▫ Med kraftig økning i konsentrasjonen har det en uttalt effekt på hemodynamikken (takykardi, hypertensjon) Har den laveste løselighet i organer og vev sammenlignet med isofluran og sevofluran Har ikke levertoksisitet Har en kardiobeskyttende effekt Miljøsikker Har en relativt høy kostnad, sammenlignbar med sevofluran
Valg av bedøvelsesmiddel: sevofluran Gir ikke irritasjon i luftveiene Har ikke uttalt effekt på hemodynamikken Mindre løselig i blod og vev enn halotan og isofluran Har ikke levertoksisitet Har en kardiobeskyttende effekt epileptiform aktivitet på EEG I noen tilfeller kan det kan forårsake utvikling av postoperativ agitasjon. Det foretrukne stoffet for inhalasjonsinduksjon Det vanligste inhalasjonsbedøvelsesmiddelet i pediatrisk praksis
Det er tre faser av den første graden av anestesi ifølge Artusio (1954): initial - smertefølsomheten bevares, pasienten er i kontakt, minner lagres; middels - smertefølsomhet er sløvet, svakt imponerende, det er mulig å bevare minner om operasjonen, deres unøyaktighet og forvirring er karakteristiske; dyp - tap av smertefølsomhet, døsighet, en reaksjon på taktil irritasjon eller en høy lyd er tilstede, men den er svak.
Eksitasjonsstadiet Under generell anestesi med eter er bevissthetstap ved slutten av analgesifasen ledsaget av uttalt tale og motorisk eksitasjon. Etter å ha nådd dette stadiet av eterbedøvelse, begynner pasienten å gjøre uberegnelige bevegelser, holder usammenhengende taler, synger. Et langt stadium av opphisselse, omtrent 5 minutter, er en av egenskapene til eterbedøvelse, som gjorde det nødvendig å forlate bruken. Eksitasjonsfasen av moderne generell anestesi er svakt uttrykt eller fraværende. I tillegg kan anestesilegen bruke deres kombinasjon med andre legemidler for å eliminere negative effekter. Hos pasienter som lider av alkoholisme og narkotikaavhengighet, er det ganske vanskelig å utelukke opphisselsesstadiet, siden biokjemiske endringer i hjernevev bidrar til manifestasjonen.
Stadium av kirurgisk anestesi Det er preget av fullstendig tap av bevissthet og smertefølsomhet og svekkelse av reflekser og deres gradvise hemming. Avhengig av graden av reduksjon i muskeltonus, tap av reflekser og evnen til spontan pusting, skilles fire nivåer av kirurgisk anestesi ut: Nivå 1 - nivået av bevegelse av øyeeplene - mot bakgrunnen av rolig søvn, muskeltonus og strupehode. -pharyngeale reflekser er fortsatt bevart. Pusten er jevn, pulsen er noe raskere, blodtrykket er på det opprinnelige nivået. Øyeeplene gjør langsomme sirkulære bevegelser, pupillene er jevnt innsnevret, de reagerer levende på lys, hornhinnerefleksen bevares. Overflatereflekser (hud) forsvinner. Nivå 2 - nivået på hornhinnerefleksen. Øyeeplene er fiksert, hornhinnerefleksen forsvinner, pupillene er innsnevret, deres reaksjon på lys er bevart. Det er ingen strupe- og svelgreflekser, muskeltonus er betydelig redusert, pusten er jevn, langsom, puls og blodtrykk er på det opprinnelige nivået, slimhinnene er fuktige, huden er rosa.
Nivå 3 - nivået av pupillutvidelse. De første tegnene på en overdose vises - pupillen utvider seg på grunn av lammelse av de glatte musklene i iris, reaksjonen på lys er kraftig svekket, tørrhet i hornhinnen vises. Huden er blek, muskeltonen avtar kraftig (bare sphinctertonen er bevart). Costal pust svekkes gradvis, diafragmatisk pust råder, innånding er noe kortere enn utpust, pulsen øker, blodtrykket synker. Nivå 4 - nivået av diafragmatisk pust - et tegn på overdose og en forvarsel om død. Det er preget av en skarp utvidelse av pupillene, fraværet av deres reaksjon på lys, en kjedelig, tørr hornhinne, fullstendig lammelse av respiratoriske interkostale muskler; kun diafragmatisk pust ble bevart - overfladisk, arytmisk. Huden er blek med en cyanotisk fargetone, pulsen er trådete, rask, blodtrykket er ikke bestemt, lammelse av lukkemusklene oppstår. Den fjerde fasen - AGONAL STAGE - lammelse av respiratoriske og vasomotoriske sentre, manifestert ved respirasjons- og hjertestans.
Oppvåkningsstadiet - utgang fra anestesi Etter opphør av strømmen av midler til generell anestesi i blodet, begynner oppvåkningen. Varigheten av utgangen fra anestesitilstanden avhenger av hastigheten på inaktivering og utskillelse av anestesistoffet. For sendingen er denne tiden ca 10 -15 minutter. Oppvåkning etter generell anestesi med propofol eller sevofluran skjer nesten umiddelbart.
Ondartet hypertermi En sykdom som oppstår under eller rett etter generell anestesi, karakterisert ved hyperkatabolisme i skjelettmuskulaturen, manifestert ved økt oksygenforbruk, laktatakkumulering, økt produksjon av CO 2 og varme Først beskrevet i 1929 (Ombredans syndrom) ▫ Succinylkolin
Ondartet hypertermi En autosomal dominant arvelig sykdom Gjennomsnittlig forekomst er 1 av 60 000 generell anestesi med succinylkolin og 1 av 200 000 uten bruk Tegn på MH kan oppstå både under anestesi med triggermidler og etter flere timer etter at den er fullført Enhver pasient kan utvikle MH, selv hvis den forrige generelle anestesi var begivenhetsløs
Patogenese MH utløses av inhalerte anestetika (halotan, isofluran, sevofluran) alene eller i kombinasjon med succinylkolin Triggerstoffer frigjør kalsium fra det sarkoplasmatiske retikulum, forårsaker skjelettmuskelkontraktur og glykogenolyse, øker cellulær metabolisme, noe som resulterer i økt varmeproduksjon, oksygenforbruk, overskytende laktatakkumulering Berørte pasienter utvikler acidose, hyperkapni, hypoksemi, takykardi, rabdomyolyse, etterfulgt av en økning i serumkreatinfosfokinase (CPK), samt kaliumioner med risiko for å utvikle hjertearytmi eller hjertestans og myoglobinuri med risiko for nyreutvikling. feil
Ondartet hypertermi, tidlige tegn I de fleste tilfeller oppstår tegn på MH på operasjonssalen, selv om de kan vises i løpet av de første postoperative timene ▫ Uforklarlig takykardi, rytmeforstyrrelser (ventrikulære ekstrasystoler, ventrikulær bigemi) ▫ Hyperkapni, økt RR hvis pasienten er spontant pust ▫ Spasmer av tyggemuskler (ikke i stand til å åpne munnen), generalisert muskelstivhet ▫ Marmorering av huden, svette, cyanose ▫ Plutselig temperaturøkning ▫ Anestesimaskin-adsorberen blir varm ▫ Acidose (respiratorisk og metabolsk)
Laboratoriediagnose av MH Endringer i CBS: ▫ Lav p. H ▫ Lav s. O 2 ▫ Høy s. CO 2 ▫ Lavt bikarbonat ▫ Stor basemangel Andre laboratoriefunn ▫ Hyperkalemi ▫ Hyperkalsemi ▫ Hyperlaktatemi ▫ Myoglobinuri (mørk urin) ▫ Forhøyede CK-nivåer Koffein-halothane kontraktiltest er gullstandarden for å diagnostisere MH
Diagnostisering av disposisjon for MH Koffeintest Halotantest Muskelfiber legges i en koffeinløsning med en konsentrasjon på 2 mmol/l Normalt knekker den når en kraft på 0,2 g påføres muskelfiberen Ved disposisjon for MH oppstår brudd med en kraft på > 0,3 g Muskelfiberen legges i en beholder med saltvann, som en blanding av oksygen og karbondioksid og halotan føres gjennom Fiberen stimuleres av en elektrisk utladning hvert 10. sekund. Normalt vil det ikke endre sammentrekningskraften ved påføring av kraft > 0,5 g under hele tiden for tilstedeværelse av halotan i gassblandingen Når konsentrasjonen av halotan i miljøet til muskelfiberen synker med 3 %, vil fiberbruddpunkt faller fra > 0,7 til > 0,5 G
Tiltak ved utvikling av tyggemuskelstivhet Konservativ tilnærming Stopp anestesi Innhent muskelbiopsi for laboratorietesting Utsett anestesi til et senere tidspunkt Liberal tilnærming Bytt til bruk av ikke-utløsende anestesimidler Nøye overvåking av O 2 og CO 2 Behandling med dantrolen
Differensialdiagnose av tyggemuskelstivhet Myotonisk syndrom Temporomandibulær ledddysfunksjon Utilstrekkelig administrering av succinylkolin
Nevroleptisk malignt syndrom Symptomer som ligner ondartet hypertermi ▫ Feber ▫ Rabdomyolyse ▫ Takykardi ▫ Hypertensjon ▫ Agitasjon ▫ Muskelstivhet
Malignt nevroleptikasyndrom Anfall oppstår etter langvarig bruk av: ▫ Fentiaziner ▫ Haloperidol ▫ Brå seponering av Parkinsons medisiner Mulig utløst av dopaminmangel Tilstanden er ikke arvelig Succinylkolin er ikke en trigger Dantrolenesitetsbehandlingen er effektiv under utførelse av syndromet. til protokollen for behandling av ondartet hypertermi
Behandling av malign hypertermi Dødelighet i fulminant form uten bruk av dantrolen er 60 - 80 %. Bruk av dantrolen og rasjonell symptomatisk terapi har redusert dødeligheten i utviklede land til 20 % eller mindre
Sykdommer assosiert med MH ▫ King-Denborough syndrom ▫ Sentral stangsykdom ▫ Duschenne muskeldystrofi ▫ Fukuyama muskeldystrofi ▫ Myotonia congenita ▫ Schwartz-Jampels syndrom Høy risiko for årvåkenhet til utvikling av MH Trigger-midler bør unngås
Første trinn 1. 2. 3. Ring etter hjelp Varsle kirurgen om problemet (avbryt operasjon) Følg behandlingsprotokollen
Behandlingsprotokoll 1. Stopp administreringen av utløsende legemidler (inhalasjonsanestetika, succinylkolin) Hyperventilering (MOV 2-3 ganger høyere enn normalt) 100 % oksygen med høy strømning (10 l/min eller mer), koble fra fordamperen 2. ▫ endre sirkulasjonssystem og adsorbent ikke nødvendig (sløsing med tid) 3. Bytt til bruk av ikke-utløsende anestesimidler (NTA) 4. Administrer dantrolen med 2,5 mg/kg (gjenta hvis ingen effekt, totaldose opp til 10 mg/kg) 5 Avkjøl pasienten ▫ ▫ Is på hodet, nakken, armhulene, lyskeområdet Stopp nedkjølingen ved kroppstemperatur
Overvåking Fortsett rutineovervåking (EKG, lør, Et. CO 2, indirekte BP) Mål kjernetemperatur (esophageal eller rektal temperatursonde) Plasser perifere katetre med stor diameter Diskuter plassering av CVC, arteriell linje og urinkateter Elektrolytt- og blodgassanalyse B/ C-analyseblod (lever, nyreenzymer, koagulogram, myoglobin)
Videre behandling Korreksjon av metabolsk acidose på s. H
Dantrolene Legemidlet ble introdusert i klinisk praksis i 1974. Ikke-curare-lignende muskelavslappende middel Reduserer permeabiliteten til kalsiumkanaler i det sarkoplasmatiske retikulum Reduserer frigjøring av kalsium til cytoplasma Hindrer forekomst av muskelkontraktur Begrenser cellulær metabolisme Uspesifikk febernedsettende middel
Dantrolen Intravenøs formulering dukket opp i 1979. 20 mg flaske + 3 g mannitol + Na. OH Virker etter 6-20 minutter Effektiv plasmakonsentrasjon vedvarer i 5-6 timer Metaboliseres i leveren, skilles ut av nyrene Holdbarhet 3 år, ferdig oppløsning - 6 timer
Bivirkninger Muskelsvakhet opp til behov for langvarig mekanisk ventilasjon Reduserer myokardial kontraktilitet og hjerteindeks Antiarytmisk effekt (forlenger refraktærperioden) Svimmelhet Hodepine Kvalme og oppkast Alvorlig døsighet Tromboflebitt
Terapi på intensivavdelingen Observasjon i minst 24 timer Administrering av dantrolen i en dose på 1 mg/kg hver 6. time i 24-48 timer ▫ Opptil 50 ampuller med dantrolen kan være nødvendig for voksenbehandling Overvåking av kjernetemperatur, gasser, blod elektrolytter, CPK , myoglobin i blod og urin og koagulogramparametere
Rengjøring av anestesiapparatet Bytte av fordamperne Bytte alle deler av maskinkretsen Bytte av absorberen med en ny Bytte av anestesimaskene Ventilere maskinen med rent oksygen ved en strømning på 10 l/min i 10 min.
Anestesi hos pasienter med disposisjon for MH Tilstrekkelig overvåking: ▫ Pulsoksymeter ▫ Kapnograf ▫ Invasiv BP ▫ CVP ▫ Sentral temperaturovervåking
Anestesi hos pasienter med disposisjon for MH Dantrolen 2,5 mg/kg IV 1,5 time før anestesi (nå ansett som urimelig) Generell anestesi ▫ Barbiturater, lystgass, opioider, benzodiazepiner, propofol ▫ Bruk av ikke-depolariserende muskelavslappende midler mot lokalbedøvelse Regionalbedøvelse bakgrunn for medisinsk sedasjon Postoperativ observasjon i 4-6 timer.
15. Midler for inhalasjonsanestesi.
grunnleggende midler for inhalasjonsanestesi.
a) flytende legemidler for inhalasjonsanestesi: halotan (halotan), enfluran, isofluran, dietyleter(ikke-halogenert bedøvelse)
b) gassbedøvelsesmidler: nitrogenoksid.
Krav til legemidler for anestesi.
rask induksjon til anestesi uten eksitasjonsstadiet
sikre tilstrekkelig dybde av anestesi for nødvendige manipulasjoner
god kontrollerbarhet av anestesidybden
rask restitusjon fra anestesi uten ettervirkning
tilstrekkelig narkotisk bredde (intervallet mellom konsentrasjonen av anestesimidlet som forårsaker anestesi og dets minste toksiske konsentrasjon som trykker ned de vitale sentrene i medulla oblongata)
ingen eller minimale bivirkninger
enkel teknisk applikasjon
brannsikkerhet av preparater
akseptabel kostnad
Mekanismen for den smertestillende virkningen av legemidler for anestesi.
Generell mekanisme: en endring i de fysisk-kjemiske egenskapene til membranlipider og permeabiliteten til ionekanaler → en reduksjon i tilstrømningen av Na + ioner inn i cellen samtidig som utgangen av K + ioner opprettholdes, en økning i permeabiliteten for Cl - ioner, en opphør av flyten av Ca 2+ ioner inn i cellen → hyperpolarisering av cellemembraner → en reduksjon i eksitabiliteten til postsynaptiske strukturer og svekket frigjøring av nevrotransmittere fra presynaptiske strukturer.
|
Midler for anestesi |
Virkningsmekanismen |
|
Lystgass, ketamin |
Blokkering av NMDA-reseptorer (glutamin) koblet til Ca 2+ kanaler på nevronmembranen → a) opphør av Ca 2+ strøm gjennom den presynaptiske membranen → brudd på mediatoreksocytose, b) opphør av Ca 2+ strøm gjennom den postsynaptiske membranen - et brudd på generering av langsiktige eksitatoriske potensialer |
|
1) Blokkering av Hn-kolinerge reseptorer koblet til Na + -kanaler → forstyrrelse av Na + strøm inn i cellen → opphør av generering av spike APs 2) Aktivering av GABAA-reseptorer assosiert med Cl - - kanaler → inngang av Cl - inn i cellen → hyperpolarisering av den postsynaptiske membranen → reduksjon i nevroneksitabilitet 3) Aktivering av glycinreseptorer koblet til Cl - kanaler → inngang av Cl - inn i cellen → hyperpolarisering av den presynaptiske membranen (redusert mediatorfrigjøring) og postsynaptisk membran (redusert nevroneksitabilitet). 4) Forstyrrer prosessene for interaksjon av proteiner som er ansvarlige for frigjøring av mediatoren fra vesiklene i den presynaptiske enden. |
Fordeler med halotan anestesi.
høy narkotisk aktivitet (5 ganger sterkere enn eter og 140 ganger mer aktiv enn lystgass)
raskt innsettende anestesi (3-5 minutter) med et veldig kort stadium av eksitasjon, alvorlig analgesi og muskelavslapping
absorberes lett i luftveiene uten å forårsake irritasjon av slimhinnene
hemmer sekresjonen av kjertlene i luftveiene, slapper av luftveismuskulaturen i bronkiene (medikamentet som er valgt for pasienter med bronkial astma), og letter implementeringen av mekanisk ventilasjon
forårsaker ikke forstyrrelser i gassutvekslingen
forårsaker ikke acidose
påvirker ikke nyrefunksjonen
utskilles raskt fra lungene (opptil 85 % uendret)
halotan anestesi er lett å håndtere
stor narkotisk breddegrad
brannsikker
brytes sakte ned i luft
Fordeler med eterbedøvelse.
uttalt narkotisk aktivitet
eterbedøvelse er relativt trygt og enkelt å håndtere
uttalt myorelaxation av skjelettmuskulaturen
øker ikke myokardiets følsomhet for adrenalin og noradrenalin
tilstrekkelig narkotisk breddegrad
relativt lav toksisitet
Fordeler med anestesi forårsaket av lystgass.
gir ikke bivirkninger under operasjonen
har ikke irriterende egenskaper
påvirker ikke parenkymale organer negativt
forårsaker anestesi uten forutgående eksitasjon og bivirkninger
brannsikker (tenner ikke)
skilles ut nesten uendret gjennom luftveiene
rask restitusjon fra anestesi uten ettervirkninger
Interaksjon mellom adrenalin og halotan.
Halothan aktiverer det allosteriske senteret til myokardiale β-adrenerge reseptorer og øker deres følsomhet overfor katekolaminer. Administrering av epinefrin eller noradrenalin mot bakgrunn av halotan for å øke blodtrykket kan føre til utvikling av ventrikkelflimmer, derfor, hvis det er nødvendig å opprettholde blodtrykket under halotanbedøvelse, bør fenylefrin eller metoksamin brukes.
Interaksjon av adrenalin og etyleter.
Øker ikke følsomheten til myokardiet for den arytmogene effekten av katekolaminer.
Ulemper med halotan anestesi.
bradykardi (som følge av økt vagal tonus)
hypotensiv effekt (som et resultat av hemming av det vasomotoriske senteret og direkte myotropisk effekt på karene)
arytmogen effekt (som et resultat av en direkte effekt på myokardiet og dets sensibilisering overfor katekolaminer)
hepatotoksisk effekt (som et resultat av dannelsen av en rekke giftige metabolitter, derfor er gjentatt bruk ikke tidligere enn 6 måneder etter den første inhalasjonen)
økt blødning (som følge av hemming av de sympatiske gangliene og utvidelse av perifere kar)
smerte etter anestesi, frysninger (som følge av en rask utgang fra anestesi)
øker blodstrømmen fra hjernens kar og øker intrakranielt trykk (kan ikke brukes ved operasjoner på personer med hodeskade)
hemmer den kontraktile aktiviteten til myokardiet (som et resultat av et brudd på prosessen med kalsiumioner som kommer inn i myokardiet)
deprimerer respirasjonssenteret og kan forårsake pustestans
Ulemper med eterbedøvelse
eterdamp er svært brannfarlig, danner eksplosive blandinger med oksygen, lystgass osv.
forårsaker irritasjon av slimhinnene i luftveiene refleksendringer i puste og laryngospasme, en betydelig økning i spyttutslipp og sekresjon av bronkialkjertler, bronkopneumoni
en kraftig økning i blodtrykk, takykardi, hyperglykemi (som følge av en økning i innholdet av adrenalin og noradrenalin, spesielt under opphisselse)
oppkast og respirasjonsdepresjon i den postoperative perioden
langt stadium av opphisselse
sakte innsettende og langsom restitusjon fra anestesi
kramper observeres (sjelden og hovedsakelig hos barn)
depresjon av leverfunksjon, nyrefunksjon
utvikling av acidose
utvikling av gulsott
Ulemper med anestesi med lystgass.
lav narkotisk aktivitet (kan bare brukes til anestesi i kombinasjon med andre legemidler og for å gi overflatebedøvelse)
kvalme og oppkast i den postoperative perioden
nøytropeni, anemi (som et resultat av oksidasjon av koboltatomet i sammensetningen av cyanokobalamin)
diffusjonshypoksi etter opphør av inhalering av lystgass (nitrogenoksid, lite løselig i blodet, begynner å bli intensivt frigjort fra blodet inn i alveolene og fortrenger oksygen fra dem)
flatulens, hodepine, smerter og tetthet i ørene
Halotan (halotan), isofluran, sevofluran, dinitrogen, nitrogenoksid (nitrogen).
FLUOROTAN (Rhthorothanum). 1,1,1-trifluor-2-klor-2-brometan.
Synonymer: Anestan, Fluctan, Fluothne, Ftorotan, Halan, Halothane, Halothanum, Narcotan, Rhodialotan, Somnothane.
Fluorotan brenner ikke og antennes ikke. Dens damp, blandet med oksygen og lystgass i proporsjoner som brukes til anestesi, er eksplosjonssikre, som er dens verdifulle egenskap når den brukes i en moderne operasjonsstue.
Under påvirkning av lys brytes halotan sakte ned, så det lagres i oransje glasskolber; tymol (O, O1%) tilsettes for stabilisering.
Fluorotan er et kraftig narkotikum, som gjør at det kan brukes alene (med oksygen eller luft) for å oppnå det kirurgiske stadiet av anestesi eller som en komponent av kombinert anestesi i kombinasjon med andre medikamenter, hovedsakelig lystgass.
Farmakokinetisk absorberes halotan lett fra luftveiene og skilles raskt ut av lungene uforandret; bare en liten del av halotan metaboliseres i kroppen. Legemidlet har en rask narkotisk effekt, som stopper kort tid etter slutten av inhalasjonen.
Når du bruker halotan, slås bevisstheten vanligvis av 1-2 minutter etter starten av innånding av dampene. Etter 3-5 minutter begynner det kirurgiske stadiet av anestesi. Etter 3-5 minutter etter å ha stoppet tilførselen av halotan begynner pasientene å våkne. Bedøvet depresjon forsvinner helt på 5-10 minutter etter kortvarig og 30-40 minutter etter langvarig anestesi. Eksitasjon observeres sjelden og uttrykkes dårlig.
Damper av halotan forårsaker ikke irritasjon av slimhinner. Det er ingen signifikante endringer i gassutveksling under anestesi med halotan; arterielt trykk synker vanligvis, noe som delvis skyldes den hemmende effekten av stoffet på de sympatiske gangliene og utvidelsen av de perifere karene. Vagusnervetonen forblir høy, noe som skaper forhold for bradykardi. Til en viss grad har halotan en deprimerende effekt på myokardiet. I tillegg øker halotan myokardiets følsomhet overfor katekolaminer: innføring av adrenalin og noradrenalin under anestesi kan forårsake ventrikkelflimmer.
Fluorotan påvirker ikke nyrefunksjonen; i noen tilfeller er leverdysfunksjon med utseende av gulsott mulig.
Under halotanbedøvelse kan ulike kirurgiske inngrep utføres, inkludert på organene i buk- og brysthulen, hos barn og eldre. Ikke-brennbarhet gjør det mulig å bruke det ved bruk av elektrisk utstyr og røntgenutstyr under operasjonen.
Fluorotan er praktisk å bruke i operasjoner på organene i brysthulen, da det ikke forårsaker irritasjon av slimhinnene i luftveiene, hemmer sekresjon, slapper av luftveismusklene, noe som letter kunstig ventilasjon av lungene. Fluorotananestesi kan brukes hos pasienter med bronkial astma. Bruk av halotan er spesielt indisert i tilfeller der det er nødvendig å unngå eksitasjon og stress hos pasienten (nevrokirurgi, oftalmisk kirurgi, etc.).
Fluorotan er en del av den såkalte azeotronblandingen, som består av to volumdeler fluotan og ett volum eter. Denne blandingen har en sterkere narkotisk effekt enn eter, og mindre kraftig enn halotan. Anestesi skjer langsommere enn med halotan, men raskere enn med eter.
Under anestesi med halotan bør tilførselen av dampene reguleres nøyaktig og jevnt. Det er nødvendig å ta hensyn til den raske endringen av stadier av anestesi. Derfor utføres halotananestesi ved hjelp av spesielle fordampere plassert utenfor sirkulasjonssystemet. Konsentrasjonen av oksygen i den inhalerte blandingen må være minst 50 %. For kortvarige operasjoner brukes halotan noen ganger også med en konvensjonell anestesimaske.
For å unngå bivirkninger forbundet med eksitasjon av vagusnerven (bradykardi, arytmi), administreres atropin eller metacin til pasienten før anestesi. For premedisinering er det å foretrekke ikke å bruke morfin, men promedol, som begeistrer sentrene til vagusnerven mindre.
Hvis det er nødvendig for å forbedre muskelavslapping, er det å foretrekke å foreskrive avslappende midler av en depolariserende type virkning (ditilin); ved bruk av medikamenter av ikke-depolariserende (konkurrerende) type, reduseres dosen av sistnevnte mot den vanlige.
Under anestesi med halotan, på grunn av hemming av sympatiske ganglier og utvidelse av perifere kar, er økt blødning mulig, noe som krever forsiktig hemostase, og om nødvendig kompensasjon for blodtap.
På grunn av den raske oppvåkningen etter opphør av anestesi, kan pasienter føle smerte, så tidlig bruk av smertestillende midler er nødvendig. Noen ganger i den postoperative perioden er det en kulde (på grunn av vasodilatasjon og varmetap under operasjonen). I disse tilfellene må pasientene varmes opp med varmeputer. Kvalme og oppkast forekommer vanligvis ikke, men muligheten for at de oppstår i forbindelse med administrering av analgetika (morfin) bør vurderes.
Anestesi med halotan bør ikke brukes ved feokromocytom og i andre tilfeller når innholdet av adrenalin i blodet er økt, med alvorlig hypertyreose. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med hjertearytmier, hypotensjon, organisk leverskade. Under gynekologiske operasjoner bør det huskes at halotan kan forårsake en reduksjon i tonus i livmormusklene og økt blødning. Bruken av halotan i obstetrikk og gynekologi bør kun begrenses til de tilfellene hvor livmoravslapning er indisert. Under påvirkning av halotan reduseres følsomheten til livmoren for medisiner som forårsaker sammentrekningen (ergotalkaloider, oksytocin).
Ved anestesi med halotan bør adrenalin og noradrenalin ikke brukes for å unngå arytmier.
Det bør huskes at personer som arbeider med halotan kan utvikle allergiske reaksjoner.
NITROGENOKSID (Nitrogenium oxudulatum).
Synonymer: Dinitrogenohide, Dinitrogenoksid, Oxydum nitrosum, Protohude d "Azote, Stickoxydal.
Små konsentrasjoner av lystgass forårsaker en følelse av rus (derav navnet<веселящий газ>) og mild døsighet. Når ren gass inhaleres, utvikles det raskt en narkotisk tilstand og asfyksi. I en blanding med oksygen ved riktig dosering forårsaker anestesi uten forutgående eksitasjon og bivirkninger. Dinitrogenoksid har en svak narkotisk aktivitet, og må derfor brukes i høye konsentrasjoner. I de fleste tilfeller brukes kombinert anestesi, hvor lystgass kombineres med andre, kraftigere, anestesimidler og muskelavslappende midler.
Dinitrogenoksid forårsaker ikke luftveisirritasjon. I kroppen endres det nesten ikke, det binder seg ikke til hemoglobin; er i oppløst tilstand i plasma. Etter opphør av innånding skilles det ut (helt etter 10-15 minutter) gjennom luftveiene i uendret form.
Anestesi med bruk av lystgass brukes i kirurgisk praksis, operativ gynekologi, kirurgisk tannbehandling, samt for lindring av fødselssmerter.<Лечебный аналгетический наркоз>(B.V. Petrovsky, S.N. Efuni) ved bruk av en blanding av lystgass og oksygen brukes noen ganger i den postoperative perioden for å forhindre traumatisk sjokk, samt for å lindre smerteanfall ved akutt koronar insuffisiens, hjerteinfarkt, akutt pankreatitt og andre patologiske tilstander ledsaget av smerte som ikke lindres med konvensjonelle midler.
For en mer fullstendig avslapning av musklene brukes muskelavslappende midler, samtidig som det ikke bare øker muskelavslappingen, men også forbedrer anestesiforløpet.
Etter å ha stoppet tilførselen av lystgass, bør oksygen fortsettes i 4-5 minutter for å unngå hypoksi.
Dinitrogenoksid bør brukes med forsiktighet ved alvorlig hypoksi og nedsatt diffusjon av gasser i lungene.
For å bedøve fødsel, brukes metoden for intermitterende autoanalgesi ved hjelp av en blanding av lystgass (40 - 75%) og oksygen ved hjelp av spesielle anestesimaskiner. Den fødende kvinnen begynner å inhalere blandingen når varselet om sammentrekningen dukker opp og avslutter inhalasjonen på høyden av sammentrekningen eller mot slutten.
For å redusere emosjonell opphisselse, forhindre kvalme og oppkast, og potensere virkningen av lystgass, er premedisinering ved intramuskulær administrering av en 0,5% oppløsning av diazepam (seduxen, sibazon) mulig.
Terapeutisk anestesi med lystgass (med angina pectoris og hjerteinfarkt) er kontraindisert ved alvorlige sykdommer i nervesystemet, kronisk alkoholisme, alkoholforgiftning (eksitasjon, hallusinasjoner er mulig).
| " |
Statens budsjett utdanningsinstitusjon
Høyere profesjonsutdanning
"Bashkir State Medical University" i Helsedepartementet i den russiske føderasjonen
Medisinsk høyskole
VEDTA
Stedfortreder Direktør for SD
T.Z. Galeyshina
"___" ___________ 20____
METODOLOGISK UTVIKLING av en forelesning om temaet: «Betyr som påvirker sentralnervesystemet
Disiplin "farmakologi"
Spesialitet 34.02.01. sykepleie
Semester: I
Antall timer 2 timer
Ufa 20____
Emne: "Betyr å påvirke sentralnervesystemet
(generelle anestetika, hypnotika, analgetika)"
basert på arbeidsprogrammet til den akademiske disiplinen "Farmakologi"
godkjent av "_____" _______20____
Anmeldere for presentert foredrag:
Godkjent på møte i høgskolens utdannings- og metodologiske råd fra "______" _________ 20____.
1. Emne: "Betyr å påvirke sentralnervesystemet
(generelle anestetika, hypnotika, analgetika)"
2. Emne: 1 semester: I
3. Varighet: kombinert leksjon 2 timer
4. Kontingenten av studenter - studenter
5. Læringsmål: å konsolidere og teste kunnskap om temaet: «Midler som påvirker det efferente nervesystemet (adrenerge medikamenter)», tilegne seg kunnskap om et nytt tema: «Midler som påvirker sentralnervesystemet
(generelle anestetika, hypnotika, analgetika)"
6. Illustrasjonsmateriell og utstyr (multimediaprojektor, laptop, presentasjon, testoppgaver, informasjonsblokk).
7. Eleven skal vite:
· Midler for inhalasjonsanestesi (eter for anestesi, halotan, lystgass).
Historien om oppdagelsen av anestesi. stadier av anestesi. Funksjoner ved virkningen av individuelle legemidler. Applikasjon. Komplikasjon av anestesi.
Midler for ikke-inhalasjonsanestesi (tiopentalnatrium, propanid, natriumoksybutyrat, ketamin). Forskjellen mellom ikke-inhalasjonsmedisiner for anestesi og inhalasjon. Administrasjonsveier, aktivitet, virkningsvarighet for individuelle legemidler. Søknad i medisinsk praksis. Mulige komplikasjoner.
· Etanol (etylalkohol) Påvirkning på sentralnervesystemet. Påvirkning på funksjonene til fordøyelseskanalen. Virkning på hud, slimhinner. Antimikrobielle egenskaper. Indikasjoner for bruk.
Sovepiller
barbiturater (fenobarbital, etaminal - natrium, nitrazepam);
Benzodiazepiner (temazepam, triazolam, oxazolam, lorazepam)
Cyclopyrrolones (zopiklon)
Fentiaziner (diprazin, prometazin)
Sovetabletter, handlingsprinsipp. Påvirkning på søvnens struktur. Applikasjon. Bivirkninger. Muligheten for å utvikle rusavhengighet.
· Analgetika:
Narkotiske analgetika - opiumspreparater (morfinhydroklorid omnopon, kodein). Syntetiske narkotiske analgetika (promedol, fentanyl, pentosacin, tramadol) deres farmakologiske effekter, indikasjoner for bruk, bivirkninger.
Ikke-narkotiske analgetika, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (metamisolnatrium (analgin), amidopyrin, acetylsalisylsyre). Mekanisme for smertestillende virkning. Antiinflammatoriske og febernedsettende egenskaper. Applikasjon. Bivirkninger.
Dannede kompetanser: studiet av emnet bidrar til dannelsen
OK 1. Forstå essensen og den sosiale betydningen av ditt fremtidige yrke, vis en jevn interesse for det.
OK 7. Ta ansvar for arbeidet til teammedlemmer (underordnede), for resultatet av å fullføre oppgaver.
OK 8. Selvstendig bestemme oppgavene for faglig og personlig utvikling, engasjere seg i egenutdanning, bevisst planlegge og implementere avansert opplæring.
PC 2.1. Presenter informasjon på en måte som er forståelig for pasienten, forklar ham essensen av intervensjonen.
PC 2.2. Utføre medisinske og diagnostiske intervensjoner, samhandle med deltakere i behandlingsprosessen.
PC 2.3. Samarbeide med samarbeidende organisasjoner og tjenester.
PC 2.4. Påfør medisiner i samsvar
med regler for deres bruk.
PC 2.6. Opprettholde godkjent journal.
KRONOKART AV DEN KOMBINERTE LEKSJONEN om emnet: "Betyr som virker på sentralnervesystemet (generelle anestetika, hypnotika, analgetika)"
| nr. p / s | Innhold og struktur i timen | Tid (min.) | Læreraktivitet | Studentaktiviteter | Metodisk underbyggelse |
| 1. | Organisering av tid | - hilse på elever - sjekke hvor beredskapen tilhørerne er for timen - markere fraværende | - lærerhilsen - vaktmelding om fraværende elever | -implementering av den psykologiske holdningen til pedagogiske aktiviteter, utdanning av organisasjon, disiplin, forretningstilnærming -aktivering av studentenes oppmerksomhet | |
| 2. | Bestemme målene for leksjonen | - presentere undervisningsplanen | - tenk i løpet av stadiene av pedagogisk aktivitet | -skaping av et helhetlig syn på timen -konsentrasjon av oppmerksomhet om det kommende arbeidet -dannelse av interesse og forståelse for motivasjonen for læringsaktiviteter. | |
| 3. | Kontroll og korrigering av kunnskap om forrige emne: "Betyr som virker på efferent innervasjon (adrenerge medikamenter)" | - avhør frontalt - avgjørelsen til KIM for gjeldende kontroll | - svare på spørsmål om forrige emne - demonstrere nivået av uavhengig forberedelse til leksjonen - kollektivt korrigere kunnskapshull | -bestemmelse av nivået på selvforberedelse av elevene til leksjonen, fullstendighet av lekser -korrigering av hull i kunnskap -utvikling av selvtillit og gjensidig kontroll | |
| 4. | Tema Motivasjon | - understreker relevansen til temaet | - skriv ned emnet i en notatbok | - dannelse av kognitive interesser, konsentrasjon av oppmerksomhet om emnet som studeres | |
| 5. | Forelesning-samtale med elementer av interaktivitet | -gir bevissthet om dannelsen av kunnskap om temaet | notattaking av emnet i en notatbok | - dannelse av kunnskap om temaet "Midler som påvirker blodsystemet" | |
| 6. | Oppsummering av leksjonen, konsolidering av materialet | - reflekterer hovedproblemstillingene i emnet; - analyserer ved hjelp av studenter oppnåelsen av målene for leksjonen; | -bestemme nivået for å mestre materialet og oppnå målene for leksjonen | -utvikling av analytisk aktivitet -dannelse av selvkontroll og gjensidig kontroll | |
| 7. | Lekser, oppgave for selvstendig arbeid | -foreslår å skrive ned lekser: å forberede emnet "Betyr å virke på sentralnervesystemet (generelle anestesimidler, hypnotika, analgetika)" til neste teoretiske leksjon. | - skrive ned lekser | -stimulering av kognitiv aktivitet hos elever og interesse for utvikling av undervisningsmateriell |
Alle medisinske stoffer som virker på sentralnervesystemet kan betinget deles inn i to grupper:
1. undertrykkende CNS-funksjoner (anestetika, hypnotika, krampestillende midler, narkotiske analgetika, noen psykotrope stoffer (nevroleptika, beroligende midler, beroligende midler);
2. spennende CNS-funksjoner (analeptika, psykostimulerende midler, generell styrkende, nootropiske legemidler).
Midler for anestesi
Narkose er en reversibel depresjon av sentralnervesystemet, som er ledsaget av tap av bevissthet, fravær av alle typer følsomhet, hemming av ryggmargsreflekser og avspenning av skjelettmuskulaturen samtidig som funksjonen til respirasjons- og vasomotoriske sentra opprettholdes.
Den offisielle datoen for oppdagelsen av anestesi anses å være 1846, da den amerikanske tannlegen William Morton brukte eter for å bedøve operasjonen med å fjerne en tann.
I virkningen av etyleter, 4 stadier:
I - stadium av analgesi er preget av en reduksjon i smertefølsomhet, en gradvis depresjon av bevissthet. Respirasjonsfrekvens, puls og blodtrykk endres ikke.
II - stadium av eksitasjon, hvis årsak er utkobling av de hemmende effektene av hjernebarken på de subkortikale sentrene. Det er et "opprør av subcortex." Bevisstheten går tapt, tale og motorisk eksitasjon utvikles. Pusten er uregelmessig, takykardi er notert, blodtrykket økes, pupillene utvides, hoste og gag-reflekser øker, oppkast kan forekomme. Spinalreflekser og muskeltonus økes.
III - stadium av kirurgisk anestesi. Det er preget av undertrykkelse av funksjonen til hjernebarken, subkortikale sentre og ryggmargen. De vitale sentrene til medulla oblongata - luftveiene og vasomotoren fortsetter å fungere. Pusten normaliseres, blodtrykket stabiliseres, muskeltonusen reduseres, refleksene hemmes. Elevene er innsnevret.
Det er 4 nivåer i dette stadiet:
III 1 - overfladisk anestesi;
III 2 - lett anestesi;
III 3 - dyp anestesi;
III 4 - superdyp anestesi.
IV - stadium av utvinning. Oppstår når stoffet seponeres. Gradvis gjenopprettes funksjonene til sentralnervesystemet i omvendt rekkefølge av utseendet. Med en overdose av medikamenter for anestesi utvikler det agonale stadiet seg, på grunn av hemming av respiratoriske og vasomotoriske sentre.
Krav til legemidler for anestesi:
hastighet på anestesistart uten uttalt opphisselse
Tilstrekkelig dybde av anestesi, slik at operasjonen kan utføres under optimale forhold
god kontrollerbarhet av anestesidybden
Rask og smertefri restitusjon fra anestesi
Tilstrekkelig narkotisk bredde - området mellom konsentrasjonen av et stoff som forårsaker stadiet av dyp kirurgisk anestesi, og minimum toksisk konsentrasjon som forårsaker respirasjonsstans på grunn av depresjon av respirasjonssenteret
Ikke forårsake vevsirritasjon på injeksjonsstedet
minimale bivirkninger
må ikke være eksplosiv.
Midler for inhalasjonsanestesi
Flyktige væsker
Dietyleter, halotan (ftorotan), enfluran (etran), isofluran (foran), sevofluran.
Gassformige stoffer
nitrogenoksid
Lignende informasjon.
Inhalasjonsnarkotiske smertestillende midler administreres i kroppen ved inhalering. Den mest tilgjengelige og enkle er den åpne metoden, når et bedøvelsesmiddel, for eksempel eter, påføres en vanlig gasbindmaske og påføres pasientens munn og nese.
Under moderne forhold utføres inhalasjonsanestesi ved hjelp av spesialutstyr som lar deg dosere konsentrasjonen av det narkotiske stoffet i blodet og dermed kontrollere dybden og varigheten av anestesien. Ved hjelp av anestesimaskiner kan anestesimidlet injiseres gjennom en spesiell maske (maskeanestesi) eller gjennom et spesielt rør inn i luftrøret (intratrakeal anestesi). Ved behov kan anestesiapparatet byttes fra tilførsel av narkotisk stoff til tilførsel av oksygen.
Under anestesi, dvs. effekten av legemidler på pasientens kropp, det er en viss rekkefølge og funksjoner. Vurder dem på eksemplet med eter for anestesi.
ETER FOR ANESTESI (Aether pro narcosi) er det mest kjente og mest brukte stoffet. Det er en svært flyktig, fargeløs væske med en karakteristisk lukt, som har høy narkotisk aktivitet og et bredt spekter av narkotiske effekter og relativt lav toksisitet. Det slapper godt av skjelettmuskulaturen, som er en uunnværlig betingelse for en kirurgisk operasjon.
Under anestesi, inkludert eter, er det fire stadier.
1. Analgesistadiet er preget av tap av smertefølsomhet, desorientering, tinnitus samtidig som reflekser og bevissthet opprettholdes. Respirasjon, puls, blodtrykk forblir uendret. Denne perioden ligner tilstanden til en person når han er i ferd med å sovne. Scenen avsluttes med nedleggelse av hjernebarken og bevisstheten.
2. Stadium av eksitasjon - slå av hjernebarken, som forårsaker desinhibering og eksitasjon av de underliggende seksjonene og subkortikale sentre. Oppstår, ettersom I.P. Pavlov, "opprør av subcortex", som manifesteres i en økning i motorisk, taleaktivitet, en økning i blodtrykk, en økning i hjertefrekvens og respirasjon. På dette stadiet kan pasienten oppleve hoste, oppkast, overdreven salivasjon (solivering), og til og med hjerte- og respirasjonsstans.
En ytterligere økning i konsentrasjonen av det narkotiske stoffet i blodet fører til en gradvis nedleggelse av de subkortikale sentrene og ryggmargen, pasienten roer seg og neste stadium begynner.
3. Stadiet av kirurgisk anestesi inkluderer fire nivåer (grader) av dybden av anestesi, som avhenger av graden av depresjon av medulla oblongata. Det er preget av fravær av smertefølsomhet, muskelavslapping, innsnevring og deretter utvidelse av pupillene, stabilisering av pust og hjertefrekvens.
Ved å regulere konsentrasjonen av det narkotiske stoffet i pasientens kropp, er det mulig å opprettholde anestesistadiet på et annet nivå og i lang tid, noe som gjør det mulig å utføre de mest komplekse kirurgiske operasjonene.
4. Oppvåkningsstadiet (gjenoppretting) skjer etter opphør av administreringen av det narkotiske stoffet og fortsetter i omvendt rekkefølge til anestesi, dvs. reflekser som er de siste som går tapt under anestesi, gjenopprettes først og omvendt. Den siste, som regel, kommer bevisstheten tilbake, men ikke lenge, fordi pasienter snart sovner etter anestesi søvn.
Til tross for at eter for anestesi har mange positive egenskaper, har den en rekke negative egenskaper. For det første har han et ganske langt stadium av eksitasjon, og for det andre irriterer han slimhinnene i luftveiene sterkt, og øker salivasjon. Med bruken er oppkast, hjerte- og åndedrettsstans mulig. For å forhindre disse komplikasjonene, administreres en løsning av atropinsulfat eller et helt kompleks - atropin-promedol-droperidol - til pasienten før operasjonen. Innføring av legemidler for å forhindre mulige komplikasjoner, samt for å potensere anestesi, kalles premedisinering.
I tillegg irriterer eter luftveiene sterkt, forårsaker hypotermi, noe som kan føre til utvikling av postoperativ bronkitt og lungebetennelse, hvorfor pasienter ofte får antibiotika før og under operasjonen for å forhindre betennelse.
Eter frigjøres for anestesi i mørke glassflasker på 100 ml. I moderne kirurgi brukes eter for anestesi relativt sjelden.
MERK FØLGENDE! Eter for anestesi krever litt forsiktighet, siden det er svært brannfarlig, og blandingen med luft eller oksygen er eksplosiv (I), så den må holdes unna brannkilder.
FLUOROTAN (FLUOROTANUM) overgår eter i narkotisk aktivitet, er ikke dårligere enn den i bredden av narkotisk virkning, men brenner ikke, antennes ikke og er ikke eksplosiv. Dette er et kraftig bedøvelsesmiddel som kan brukes alene og som en del av kombinert anestesi, spesielt med lystgass. Fluorotananestesi utvikler seg raskt, det første stadiet slutter 1-2 minutter etter starten av inhalasjonen av stoffet, og etter 3-5 minutter begynner stadiet av kirurgisk anestesi. Samtidig observeres nesten ikke eksitasjonsstadiet, irritasjon av slimhinnene oppstår ikke, sekresjonen av spyttkjertlene hemmes.
Legemidlet er ikke uten ulemper, det senker blodtrykket, forårsaker bradykardi ved å øke tonen i vagusnerven, noen ganger kvalme, oppkast og hodepine, reduserer livmortonen og påvirker leveren negativt (hepatotoksisitet).
For å unngå bivirkninger, administreres en løsning av atropin eller metacin til pasienter før halotananestesi.
Fluorotan er kontraindisert ved hypotensjon, hjertearytmi, graviditet og under fødsel.
Fluorotan produseres i mørke glassflasker på 50 og 100 ml. Liste B.
NITROGENOKSID (Nitrogenium okhuёshasht) - en fargeløs, inert gass med en ganske svak narkotisk aktivitet. For å øke den narkotiske aktiviteten og oppnå dypere anestesi, kombineres den med eter, halotan, cyklopropan, etc. Dinitrogenoksid irriterer ikke luftveiene, forårsaker anestesi uten nesten noe eksitasjonsstadium, og etter opphør av anestesi skilles det ut fra kroppen innen 10-15 minutter. Ulempen med stoffet er ufullstendig avslapning av skjelettmuskulaturen, så under operasjonen er det behov for å bruke muskelavslappende midler.
Dinitrogenoksid har en ganske sterk smertestillende (smertelindrende) effekt, og den brukes ofte i en blanding med oksygen (1: 1; 1: 2), for eksempel ved hjerteinfarkt, i pediatrisk praksis - i postoperativ periode, samt for smertelindring av fødsel og med små kirurgiske inngrep.
De frigjør lystgass i grå metallsylindere på 1 og 10 liter hver under et trykk på 50 atmosfærer med påskriften "For medisinske formål."
I tillegg til disse midlene for inhalasjonsanestesi, brukes cyklopropan, trikloretylen, kloretyl, narkotan og andre legemidler.
KAPITTEL 10 ANESTETIKA (GENERELL ANESTETIKA)KAPITTEL 10 ANESTETIKA (GENERELL ANESTETIKA)
Narcosis (fra gresk. narkose- nummenhet, bedøvelse) - reversibel depresjon av sentralnervesystemet, ledsaget av tap av bevissthet, tap av følsomhet, inkludert smerte, hemming av somatiske og autonome reflekser, nedsatt muskeltonus. Anestesi brukes under kirurgiske operasjoner.
Midler for anestesi (generelle anestesimidler) er en gruppe medikamenter som er svært heterogene når det gjelder fysisk-kjemiske egenskaper. Så under normale forhold er xenon en gass, propofol er en væske, og natriumtiopental er et fast stoff. De farmakologiske egenskapene til legemidler i denne gruppen er også forskjellige, for eksempel forårsaker propofol tap av bevissthet uten utvikling av anestesi, og dinitrogenoksid (nitrogenoksid *) - en reduksjon i smertefølsomhet med bevart bevissthet. Mange forskjeller lar oss karakterisere
kalle medikamenter for anestesi bare som medikamenter som i lave konsentrasjoner forårsaker et reversibelt tap av bevissthet.
Forsøk på å redusere smerte under kirurgiske operasjoner ble gjort i det gamle Egypt og Roma ved hjelp av alkohol eller opium. Den offisielle datoen for oppdagelsen av anestesi er imidlertid 16. oktober 1846, da William Morton brukte dietyleter til anestesi under operasjonen. Et år senere brukte James Simpson først kloroform til anestesi. Verkene til den fremragende russiske kirurgen N.I. Pirogov, som allerede i 1847 begynte å bruke dietyleter til anestesi under kirurgiske operasjoner.
Ved bruk av medikamenter for anestesi er følgende hovedkarakteristika viktige: rask utvikling av anestesi uten uttalt eksitasjon, dens tilstrekkelige dybde, som gjør at operasjonen kan utføres under optimale forhold, god kontrollerbarhet av anestesidybden, og en rask og uten konsekvenser utvinning fra anestesi. Midler for anestesi bør ha en tilstrekkelig bredde av narkotisk virkning (narkotisk bredde) - området mellom konsentrasjonen av stoffet der det forårsaker stadiet med dyp kirurgisk anestesi, og den minimale toksiske konsentrasjonen der åndedrettsstans oppstår på grunn av depresjon av respirasjonssenter.
I tillegg bør anestesimidler ikke forårsake vevsirritasjon på injeksjonsstedet og skal ha minimale bivirkninger. Stoffer i denne gruppen må ikke være eksplosive. Imidlertid er det foreløpig ingen medisiner som har alle disse egenskapene. I denne forbindelse, i moderne anestesipraksis, brukes som regel kombinasjoner av anestesimidler, noe som gjør det mulig å redusere antall administrerte legemidler og følgelig deres uønskede effekter.
Avhengig av administreringsveien tildeles midler til inhalasjons- og ikke-inhalasjonsanestesi.
Midler for inhalasjonsanestesi.
- Flyktige væsker: halotan (halotan*), enfluran (etran*), isofluran (foran*), sevofluran, dietyleter.
- Gassformige stoffer: dinitrogenoksid (nitrogenoksid *), xenon.
Midler for ikke-inhalasjonsanestesi.
Natriumtiopental, propofol, ketamin, natriumoksybat (natriumhydroksybutyrat*).
10.1 INNÅNDINGSANESTESI
Virkningsmekanismen til legemidler for inhalasjonsanestesi er ikke helt klar. Det er kjent at medikamenter fra denne gruppen reduserer den spontane og fremkalte aktiviteten til nevroner i forskjellige områder av hjernen. Et av konseptene som forklarer deres virkningsmekanisme er lipidteorien. Midler for anestesi er klassifisert som svært lipofile stoffer. Disse forbindelsene løses lett opp i lipid-dobbeltlaget til nevronmembraner, noe som fører til påfølgende konformasjonsendringer i ionekanaler og forstyrrelse av transmembran-ionetransport. Legemidlene i denne gruppen øker permeabiliteten av kalium og reduserer permeabiliteten til raske natriumkanaler, noe som følgelig forårsaker hyperpolarisering og forstyrrer prosessen med depolarisering av nevronale membraner. Som et resultat blir den interneuronale overføringen av eksitasjon forstyrret og hemmende effekter utvikles.
Sammen med dette er det en teori om at anestetika stimulerer eller øker følsomheten for GABA og glycin til de tilsvarende reseptorene i hjernen og ryggmargen, og også hemmer aktiviteten til glutamatreseptorer, spesielt NMDA-reseptorer. I tillegg antas det at legemidler for inhalasjonsanestesi kan redusere frigjøringen av visse mediatorer (acetylkolin, dopamin, serotonin, noradrenalin) i hjernen.
Følsomheten til forskjellige deler av hjernen for medikamenter for anestesi er ikke den samme. For det første hemmes synaptisk overføring i retikulær formasjon og hjernebarken, og til slutt i respiratoriske og vasomotoriske sentre. Dette forklarer tilstedeværelsen av visse stadier i virkningen av medisiner for anestesi. Så, i virkningen av referansemedisinen for anestesi - dietyleter - er det fire stadier:
I - stadium av analgesi (fra lat. an- negasjon, og gresk. algos- smerte) er preget av en reduksjon i smertefølsomhet, en gradvis depresjon av bevisstheten (pasienten er imidlertid fortsatt ved bevissthet). Respirasjonsfrekvens, puls og blodtrykk endres ikke. Ved slutten av det første stadiet utvikles alvorlig analgesi og hukommelsestap (hukommelsestap).
II - stadium av eksitasjon. Pasienten mister bevisstheten, tale og motorisk eksitasjon utvikles (umotiverte bevegelser er karakteristiske). Pusten er uregelmessig, takykardi vises, pupillene utvides, hoste- og gagrefleksene øker, som et resultat av at oppkast kan oppstå. Spinalreflekser og muskeltonus økes. Stadiet av eksitasjon forklares av hemming av hjernebarken, i forbindelse med hvilken dens hemmende effekter på de underliggende sentrene avtar, mens det er en økning i aktiviteten til subkortikale strukturer (hovedsakelig midthjernen).
III - stadium av kirurgisk anestesi. Begynnelsen av dette stadiet er preget av normalisering av pusten, fravær av tegn på eksitasjon, en betydelig reduksjon i muskeltonus og hemming av ubetingede reflekser. Bevissthet og smertefølsomhet er fraværende. Pupillene er innsnevret, pusten er regelmessig, blodtrykket stabiliserer seg, og i stadiet med dyp kirurgisk anestesi bremses pulsen. Med utdyping av anestesi er pulsendringer, hjertearytmier og en reduksjon i blodtrykket mulig. Det er en gradvis respirasjonsdepresjon. Det er fire nivåer i dette stadiet:
1. nivå (III 1) - overfladisk anestesi; 2. nivå (III 2) - lett anestesi; 3. nivå (III 3) - dyp anestesi; Nivå 4 (III 4) - superdyp anestesi.
IV - stadium av utvinning. Oppstår når stoffet seponeres. Gradvis gjenopprettes funksjonene til sentralnervesystemet i omvendt rekkefølge av utseendet. Med en overdose av medikamenter for anestesi utvikler det agonale stadiet seg, på grunn av hemming av respiratoriske og vasomotoriske sentre.
Når du bruker andre inhalasjonsmedisiner for anestesi, er eksitasjonsstadiet mindre uttalt, alvorlighetsgraden av analgesistadiet kan også være forskjellig. Hovedparameteren som bestemmer utviklingshastigheten for anestesi og utvinning fra den er blod/gassfordelingskoeffisienten. Midler for inhalasjonsanestesi, som lett passerer fra luften i alveolene til blodet (halotan, enfluran, isofluran, dietyleter) forårsaker en relativt langsom utvikling av anestesi og langvarig oppvåkning. Tvert imot, generelle anestesimidler, som er mindre løselige i blodet (nitrogenoksid * , xenon og sevofluran) forårsaker rask inntreden i anestesi og rask restitusjon.
Som allerede nevnt, er en vesentlig faktor i utviklingen av anestesi den ulik følsomhet av ulike deler av sentralnervesystemet for generell anestesi. Dermed forårsaker den høye mottakelighet for dem av nevronene til den gelatinøse substansen i ryggmargen, involvert i ledning av smerteimpulser, analgesi på stadium I av anestesi, når bevisstheten fortsatt er bevart. Den større stabiliteten til nevronene i de subkortikale strukturene gjør det mulig å opprettholde de grunnleggende parametrene for kroppens vitale aktivitet under undertrykkelsen av hjernebarken, fraværet av bevissthet under scenen av kirurgisk anestesi.
Inhalasjonsanestesimidler inkluderer flytende flyktige stoffer halotan, enfluran, isofluran. Aktiviteten til disse legemidlene for inhalasjonsanestesi er svært høy, og derfor utføres deres administrering ved hjelp av spesielle anestesimaskiner, som gjør det mulig å dosere de inhalerte stoffene nøyaktig. Damp av flyktige væsker kommer inn i luftveiene gjennom en endotrakeal tube satt inn i luftrøret.
Fordelen med inhalasjonsanestesi er høy kontrollerbarhet, siden medisiner fra denne gruppen lett absorberes og skilles raskt ut fra kroppen gjennom lungene.
Halothan tilhører fluorholdige alifatiske forbindelser. Det er en fargeløs gjennomsiktig, mobil, lett flyktig væske med en bestemt lukt. På grunn av det faktum at halotan brytes ned under påvirkning av lys, frigjøres stoffet i mørke glass hetteglass. Halothan brenner ikke eller eksploderer når det blandes med luft.
Halothan har en høy narkotisk aktivitet. I en blanding med oksygen eller luft kan det føre til stadium av kirurgisk anestesi. Anestesi oppstår raskt (etter 3-5 minutter), uten et uttalt stadium av eksitasjon, lett kontrollert. Etter opphør av inhalasjon begynner pasientene å gjenvinne bevissthet etter 3-5 minutter. Halothane har en tilstrekkelig narkotisk bredde, under stadiet av kirurgisk anestesi forårsaker tilstrekkelig avslapning av skjelettet
muskler. Damper av halotan irriterer ikke luftveiene. Analgesi og muskelavslapping ved bruk av halotan er mindre uttalt enn ved eterbedøvelse, så det kombineres med lystgass * og curare-lignende medisiner. Halothane brukes til anestesi under kirurgiske inngrep, inkludert abdominale operasjoner.
Det er noen bivirkninger forbundet med bruk av halotan. Legemidlet reduserer myokardial kontraktilitet, forårsaker bradykardi (resultatet av stimulering av sentrum av vagusnerven). Blodtrykket synker på grunn av hemming av det vasomotoriske senteret, sympatiske ganglier (ganglion-blokkerende effekt), samt direkte myotropiske effekter på veggene i blodårene. Halothan sensibiliserer myokardiet til katekolaminer - adrenalin og noradrenalin: introduksjonen av epinefrin og noradrenalin mot bakgrunnen av halotananestesi forårsaker hjertearytmier (om nødvendig øker blodtrykket, fenylefrin brukes). Halothan forsterker den hypotensive effekten av ganglioblokkere, β-blokkere, diazoksid og diuretika.
Det er bevis på en hepatotoksisk effekt av halotan, som er assosiert med dannelsen av toksiske metabolitter (ikke anbefalt for bruk ved leversykdom), muligens en nefrotoksisk effekt.
Når halotan kombineres med suxametoniumjodid (ditilin *), er det risiko for ondartet hypertermi (økning i kroppstemperatur til 42-43 °C som følge av skjelettmuskelspasmer), som er assosiert med frigjøring av kalsiumioner fra det sarkoplasmatiske retikulumet inn i cytoplasmaet til myocyttene. I dette tilfellet brukes dantrolen, som reduserer frigjøringen av kalsium fra det sarkoplasmatiske retikulum.
Enfluran er lik halotan i egenskaper, men mindre aktivt. Anestesi med enfluran skjer raskere og er preget av mer uttalt muskelavslapping. En viktig egenskap ved enfluran er at det i mindre grad sensibiliserer myokard for adrenalin og noradrenalin (mindre risiko for arytmier), og risikoen for hepatotoksiske og nefrotoksiske effekter reduseres.
Isofluran er en isomer av enfluran, mindre giftig: det provoserer ikke utviklingen av arytmier, har ikke hepatotoksiske og nefrotoksiske egenskaper.
Et relativt nytt medikament fra gruppen av fluorholdige forbindelser - s e v om fl uran. Legemidlet virker raskt, er preget av enkel kontrollerbarhet og en rask utgang av pasienten fra anestesi,
praktisk talt ikke har en negativ effekt på funksjonen til indre organer, har liten effekt på det kardiovaskulære systemet og respirasjonen. Sevofluran brukes både på sykehus og i poliklinisk praksis.
Dietyleter (eter for anestesi *) har høy aktivitet og stor narkotisk breddegrad. Det forårsaker uttalt analgesi og muskelavslapping, men bruken forårsaker et stort antall uønskede effekter.
Narkose med bruk av eter utvikler seg sakte; et langt stadium av eksitasjon uttrykkes, en langsom utgang fra anestesi er karakteristisk (omtrent innen 30 minutter). Det tar flere timer å gjenopprette hjernefunksjonene fullt ut etter at anestesien er stoppet. Dietyleter irriterer luftveiene, i forbindelse med at sekresjonen av spytt- og bronkialkjertlene øker, refleks respirasjonsdepresjon og en reduksjon i hjertefrekvens, oppkast er mulig. Eterdamp er svært brannfarlig og danner eksplosive blandinger med luft. For tiden brukes eter for anestesi * ekstremt sjelden.
Gassformige anestetika inkluderer dinitrogenoksid (nitrogenoksid *) (N 2 O) - en fargeløs, luktfri gass. Lystgass i seg selv * brenner ikke og eksploderer ikke, men støtter forbrenning og danner eksplosive blandinger med eterdamp.
Dinitrogenoksid * har lav narkotisk aktivitet og kan bare indusere stadiet av kirurgisk anestesi under hyperbariske forhold. Ved en konsentrasjon på 20 % i den inhalerte blandingen av nitrogen, har lystgass * en smertestillende effekt. Med en økning i konsentrasjonen opp til 80 % kan det gi overfladisk anestesi. For å forhindre hypoksi i medisinsk praksis, brukes gassblandinger som ikke inneholder mer enn 80% lystgass * og 20% oksygen (som tilsvarer innholdet i luften). Når du bruker denne blandingen, oppstår overfladisk anestesi raskt uten eksitasjonsstadiet, som er preget av god kontrollerbarhet, men fravær av muskelavslapping. Oppvåkning skjer nesten i de første minuttene etter opphør av innånding.
Lystgass * brukes til anestesi ved kortvarige operasjoner i tannlegen, gynekologi, for smertelindring av fødsel, smertelindring ved hjerteinfarkt og akutt koronar insuffisiens, akutt pankreatitt. På grunn av den lave narkotiske aktiviteten brukes den i kombinasjon med mer aktive anestesimidler.
Dinitrogenoksid * metaboliseres ikke i kroppen, det skilles ut nesten fullstendig gjennom lungene. Bivirkninger ved kortvarig bruk er praktisk talt fraværende, men ved langvarig innånding kan det utvikles leukopeni, megaloblastisk anemi og nevropati. Disse effektene er assosiert med oksidasjon av kobolt i vitamin B 12-molekylet under påvirkning av lystgass*, som fører til vitaminmangel.
Når det kombineres med legemidler som brukes i anestesipraksis (narkotiske smertestillende midler, nevroleptika), er det mulig å redusere blodtrykk og hjertevolum.
Xenon er en inert gass som på grunn av det svært lave blod/gass-fordelingsforholdet sikrer rask utvikling av anestesi med høy grad av analgesi. Det har ingen toksisk effekt og påvirker ikke myokardial kontraktilitet. Det er informasjon om den nevrobeskyttende effekten av xenon. Mekanismen for narkotisk virkning skyldes ikke-konkurrerende blokkering av NMDA-reseptorer, effekten på GABAA-reseptorer og andre glutamatreseptorer enn NMDA. Ulempene inkluderer de høye kostnadene for stoffet og behovet for å bruke spesialutstyr.
10.2. MEDISINER FOR IKKE-INHALASJONSANESTESI
Ideen om å bruke medisiner for ikke-inhalasjonsanestesi ble først foreslått av N.I. Pirogov tilbake i 1847, da han foreslo og testet anestesi i klinikken med rektal administrering av eter. Ideer N.I. Pirogov fant praktisk anvendelse etter å ha skaffet aktive ikke-flyktige legemidler for anestesi. Det første slike middel var hedonal, et stoff som ble foreslått i 1909 av N.P. Kravkov for intravenøs anestesi og testet i kirurgisk klinikk av S.P. Fedorov.
Midler for ikke-inhalasjonsanestesi inkluderer stoffer med forskjellig kjemisk struktur, forskjellig virkningsvarighet. Som regel administreres disse stoffene intravenøst, sjeldnere - rektalt.
Gjeldende ikke-inhalasjonsanestetika har en kortere latenstid enn inhalasjonsanestetika. Samtidig krever ikke bruk av ikke-inhalasjonsmidler komplisert og dyrt utstyr, det er ikke nødvendig å rense luften fra utåndet inhalasjonsbedøvelse.
I motsetning til innånding, fortsetter intravenøs anestesi praktisk talt uten eksitasjonsstadiet. Høy lipofilisitet gjør at medisiner fra denne gruppen lett kan trenge inn i hjernen. Det bør huskes at ved bruk av midler for intravenøs anestesi, er kontrollerbarheten av anestesidybden lav.
Moderne midler for intravenøs anestesi i henhold til virkningsvarigheten kan deles inn i følgende grupper.
Korttidsvirkende legemidler (varighet av anestesi opptil 15 minutter): propanidid, propofol, etomidat, ketamin.
Legemidler med middels virkningsvarighet (anestesivarighet 20-30 minutter): natriumtiopental, heksobarbital (heksenal *).
Langtidsvirkende legemidler (anestesivarighet 60 minutter eller mer): natriumoksybat (natriumhydroksybutyrat*).
Propanid er en oljeaktig væske. Frigjør stoffet i form av en løsning i ampuller. Etter intravenøs administrering oppstår anestesi etter 20-40 sekunder uten eksitasjonsstadiet og varer 3-4 minutter (legemidlet har en "ultrakort" virkning, da det raskt hydrolyseres av blodplasmakolinesterase).
Propanidid brukes til induksjonsanestesi (induksjon til en anestesitilstand uten eksitasjonsstadiet), samt til kortvarig anestesi under biopsi, reduksjon av dislokasjoner og uttrekking av tenner. På grunn av den raske utvinningen fra anestesi (bevisstheten gjenopprettes etter 2-3 minutter, og psykomotoriske funksjoner gjenopprettes etter 20-30 minutter), er propanidid praktisk for poliklinisk praksis.
Ved bruk av propanidid oppstår først kortvarig hyperventilering, etterfulgt av respirasjonsdepresjon (apné som varer 10-30 sekunder), takykardi og blodtrykksnedgang er mulig, i begynnelsen av anestesi opplever noen pasienter muskelrykninger. Propanidid har en irriterende effekt, noe som resulterer i smerter langs venen. Allergiske reaksjoner er mulig.
P ca p ca f ca l - 2,6-diisopropylfenol, vil vi ikke løse opp i vann. Legemidlet administreres intravenøst i form av en emulsjon. Når det administreres intravenøst, forårsaker propofol en rask utvikling av anestesi (etter 30-40 sekunder) med et minimalt eksitasjonsstadium. Kortvarig respirasjonsdepresjon er mulig. Oppvåkningen er rask (bevisstheten er gjenopprettet etter 4 minutter). Varigheten av anestesi etter en enkelt injeksjon er 3-10 minutter. Legemidlet administreres fraksjonert eller drypp for innføring i anestesi eller vedlikehold i kombinasjon med midler for inhalasjonsanestesi. Propofol er blottet for smertestillende egenskaper, så det kombineres ofte med narkotiske analgetika. Legemidlet brukes også som et beroligende middel (i doser 2-5 ganger mindre enn narkotiske) for kortsiktige kirurgiske manipulasjoner, kunstig lungeventilasjon. Virkningen er assosiert med potensering av effekter, som skyldes bindingen av propofol til β 2 - eller β 3 -underenheter av GABAA-reseptorer.
Legemidlet metaboliseres i leveren ved konjugering med glukuronsyre og sulfatering. Metabolitter skilles ut av nyrene.
Propofol forårsaker bradykardi, senker blodtrykket, og en negativ inotrop effekt er ikke utelukket. Pasienter bemerker bedre toleranse av stoffet sammenlignet med andre medisiner for anestesi. Legemidlet forårsaker ikke oppkast i perioden etter anestesi. Propofol svekker ikke lever- og nyrefunksjonen. På injeksjonsstedet er smerte langs venen mulig, sjeldnere oppstår flebitt eller trombose. Allergiske reaksjoner er mulig.
Etomidat tilhører gruppen karboksylerte imidazoler, brukt til induksjon eller balansert anestesi. Etomidate er et svært aktivt middel for ultrakorttidsvirkende anestesi (varighet 3-5 minutter), har ikke smertestillende aktivitet, noe som ofte fører til behov for å kombinere det med narkotiske analgetika. Når det administreres intravenøst, forårsaker etomidat tap av bevissthet i 5 minutter, som er ledsaget av en reduksjon i blodtrykket. Under anestesi er spontane muskelsammentrekninger mulig. Virkningen av etomidat, som propofol, er assosiert med potensering av effekten av GABA. Oppkast oppstår ofte i den postoperative perioden, spesielt i kombinasjon med narkotiske smertestillende midler. Etomidat hemmer steroidogenesen i binyrebarken, noe som fører til en reduksjon i innholdet av hydrokortison og aldosteron
i plasma selv etter en enkelt administrering av legemidlet. Langvarig administrering av etomidat kan føre til binyrebarksvikt (hypotensjon, elektrolyttubalanse, oliguri).
Ketamin er et arylcykloheksylaminderivat av fencyklidin. Ketamin er et unikt legemiddel som forårsaker såkalt "dissosiativ anestesi", på grunn av at ketamin hemmer noen hjernestrukturer og ikke påvirker andre. Med introduksjonen av ketamin er det en uttalt analgesi, en mild hypnotisk effekt, hukommelsestap (hukommelsestap) med bevaring av spontan pusting, muskeltonus, larynx-, svelg- og hostereflekser; bevisstheten er bare delvis tapt. Ketamin forårsaker ikke stadium av kirurgisk anestesi. Virkningsmekanismen til ketamin er assosiert med blokkeringen av NMDA-reseptorer av hjerneneuroner, som et resultat av at den eksitatoriske effekten av glutamat på visse strukturer i sentralnervesystemet elimineres.
Ketamin brukes både til induksjonsanestesi og uavhengig for smertelindring under kortvarige smertefulle prosedyrer (spesielt ved behandling av en brannflate). Ketamin har høy lipofilisitet, som et resultat av at det lett trenger inn i hjernen, og dets sentrale virkning utvikles innen 30-60 sekunder etter intravenøs administrering, varigheten av virkningen er 5-10 minutter. Legemidlet administreres også intramuskulært. Ved intramuskulær administrering skjer virkningen etter 2-6 minutter og varer 15-30 minutter.
Blant midlene for ikke-inhalasjonsanestesi, er det bare ketamin som øker hjertefrekvensen, hjertevolum og øker blodtrykket. Maksimal effekt på det kardiovaskulære systemet ble notert ved 2-4. minutt og avtar gradvis etter 10-20 minutter. Mekanismen for denne effekten er assosiert med stimulering av sympatisk innervasjon og nedsatt nevronalt gjenopptak av noradrenalin.
I den postoperative perioden etter bruk av ketamin oppstår livlige, ofte marerittaktige drømmer, psykomotorisk agitasjon, hallusinasjoner, som elimineres av diazepam. Muligheten for postoperativ psykose begrenser den utbredte bruken av stoffet.
Natriumtiopental er et derivat av barbitursyre. Virkningsmekanismen skyldes interaksjonen mellom natriumtiopental og GABAA-reseptor-klorkanalkomplekset og den økte virkningen av endogen GABA, den viktigste hemmende mediatoren i sentralnervesystemet.
Ved å samhandle med spesifikke bindingssteder (barbituratreseptorer) på GABAA-reseptorkomplekset, forårsaker natriumtiopental en endring i konformasjonen av GABAA-reseptoren, samtidig som den øker følsomheten til reseptoren for GABA, noe som fører til lengre aktivering av kloridkanaler ( klorioner kommer inn i cellen og oppstår hyperpolarisering av nevronmembranen). Har en direkte GABA-mimetisk handling. Avviker i høy narkotisk aktivitet og rask utvikling av narkotisk virkning. På grunn av den høye lipofilisiteten trenger natriumtiopental raskt inn i hjernevevet og forårsaker allerede 1 min etter intravenøs administrering anestesi uten eksitasjonsstadiet. Varigheten av anestesi etter en enkelt injeksjon er 15-25 minutter. Etter restitusjon fra narkose utvikles en langvarig søvn etter anestesi. Dette fenomenet er assosiert med det særegne ved farmakokinetikken til stoffet: natriumtiopental akkumuleres i fettvev, mens konsentrasjonen i hjernevev avtar. Dette bestemmer den korte varigheten av stoffet. Den påfølgende langsomme frigjøringen av stoffet fra fettvev til blodet bestemmer natriumtiopentals evne til å indusere postanestetisk søvn.
Natriumtiopental brukes til anestesi under kortvarige kirurgiske inngrep, for lindring av psykomotorisk agitasjon og krampeanfall. Oftest brukes natriumtiopental til induksjonsanestesi (introduksjon til anestesitilstand uten eksitasjonsstadiet). Legemidlet frigjøres i hetteglass i form av et pulver, som løses opp før intravenøs administrering (pH i løsningen er omtrent 10, med en økning i surhet kan det dannes et bunnfall av barbitursyre). Natriumtiopental må administreres sakte, siden ved rask administrering kan respirasjons- og vasomotoriske sentre hemmes (opp til utvikling av apné og kollaps).
Metabolismen av natriumtiopental er mye lengre enn omfordelingen. I leveren metaboliseres 12-16 % av stoffet per time. Legemidlet er kontraindisert ved brudd på leveren og nyrene (øker varigheten av virkningen og toksisiteten til natriumtiopental betydelig).
Natriumoksybat (natriumoksybutyrat *) er lik GABA i kjemisk struktur og egenskaper. Natriumoksybutyrat* i små doser virker beroligende og muskelavslappende, og i store doser gir det søvn og anestesi. Den narkotiske aktiviteten til natriumoksybutyrat* er lavere enn for natriumtiopental. stoffet sakte
trenger inn i hjernen, og som et resultat utvikler den narkotiske effekten seg sakte; etter intravenøs administrering skjer det kirurgiske anestesistadiet først etter 30-40 minutter. Som alle ikke-inhalasjonsanestetika, forårsaker ikke natriumoksybutyrat* et opphisselsesstadium. Varigheten av den narkotiske effekten etter engangsbruk er 2-4 timer For den narkotiske effekten av natriumoksybutyrat* er uttalt muskelavslapping karakteristisk. Natriumoksybutyrat* øker kroppens motstand mot hypoksi.