Behandling av vesikovaginal fistel. Materialer og metoder. Årsaker til en vesikovaginal fistel

Vanskeligheten med å eliminere en slik patologi avhenger i stor grad av plasseringen av fistelåpningen, dens størrelse, vevsmobilitet og forløpet til fistelkanalen. Svært viktig er plasseringen i forhold til munningen til urinlederne og lukkemuskelen i blæren. Tilstanden til det omkringliggende vevet og tilgjengeligheten til fistelen under operasjonen er av stor betydning for vellykket gjennomføring av fistelplastikk.

Ris. Fig. 64. Retning av snitt i vesikovaginale fistler a - korsformet snitt: b - ankersnitt
Hvis fistelen er lokalisert i blærens sphincter-sone og er omgitt av tette adhesive adhesjoner, kan tilgangen til den begrenses kraftig, noe som tvinger bruken av ytterligere perineale snitt (Schuchardts snitt) på en eller begge sider, men episiotomi er også mulig. Ved suturering av iuzyrno-vaginale fistler brukes oftest de ankerformede og korsformede snittene foreslått av D.11. Atabekov, etterfulgt av bruken av teknikken for å dele de cicatricial fistelmarginene.
Den største vanskeligheten for kirurgisk behandling er "obstetriske" fistler som har oppstått som følge av vevsnekrose fra langvarig kompresjon av fosterhodet. Arrene rundt fistelen når ofte bekkenbeina og gjør området helt ubevegelig. De bør dissekeres med en skalpell under visuell kontroll, og først etter det er det mulig å jobbe i området med den fisteløse åpningen.

Ris. 65. Plastisk kirurgi av fistelåpningen i området av lukkemuskelen i blæren (ifølge D. N. Atabekov)
For å lette spaltningen av arrvev, anbefales det å bruke infiltrasjon av fistelsonen med en 0,25% løsning av novokain (tett infiltrasjon) med tilsetning av adrenalin, som reduserer vevsblødning. Spaltningen fortsetter til skjedeveggen er fullstendig skilt fra blæren og det er god vevsmobilitet. Dette er en forutsetning for vellykket lukking av fistelåpningen i blæreveggen. Hvis til og med en liten spenning er notert under suturering, kan effektiviteten av operasjonen settes i tvil.
Som allerede nevnt, for suturering av blæreveggen, foretrekker vi moderne absorberbare suturer med atraumatiske nåler. Suturer bør påføres i tverrretningen uten å stikke hull i blæreslimhinnen. Avstanden mellom sømmene bør ikke overstige 0,6-0,8 cm. dette forstyrrer ikke bare vevstrofisme, men kan føre til tidlig utbrudd av suturer. Suturene på veggen av skjeden er overlagret i lengderetningen. Til disse formål brukes de samme suturmaterialene som ved suturering av blæreveggen. På slutten av operasjonen legges et Foley-kateter inn i blæren i 5-7 dager.

Behandlingen av den postoperative perioden er den samme som ved plastisk kirurgi på veggene i skjeden. Hvis det ikke var kirurgisk inngrep i perinealregionen, får pasienter gå fra den andre dagen. Vi foreskriver Ant ibiot hikke e-rapia til alle pasienter. Den første dosen av antibiotikaen administreres intraoperativt, og i de påfølgende dagene - i henhold til allment aksepterte ordninger. Alle dager forblir Foley-kateteret i blæren, sistnevnte vaskes 2 ganger om dagen med en varm løsning av furacilin i et volum på ikke mer enn 50 ml.
Suksessen med kirurgisk eliminering av urogenitale fistler avhenger i stor grad av dybden og kapasiteten til skjeden, nedadgående forskyvning av livmoren og det tekniske utstyret til operasjonssalen.
Hvis fistelen er plassert dypt i den fremre fornix av skjeden og livmoren er dårlig bevegelig, kan vaginal tilgang til den være umulig. Dette gjelder også vesikovaginale fistler etter hysterektomi. I dette tilfellet kan transabdominale eller transvesikale tilnærminger velges. Gynekologer som ikke har tilstrekkelig generell kirurgisk opplæring bør imidlertid ikke bruke disse tilgangene!

Vesico-vaginale fistler

Praktiske aktiviteter:

Vesico-vaginale fistler

En vesiko-vaginal fistel er en unormal kommunikasjon mellom blæren og skjeden som følge av en skade på blæren. Vanligvis uten direkte å true livet, fører de til alvorlig psykisk lidelse hos pasienter. Konstant, ukontrollert lekkasje av urin fra skjeden forårsaker betennelse i de ytre kjønnsorganene, ledsaget av avsetning av salter på slimhinnen i skjeden og kjønnsleppene. Fra konstant kontakt med urin på huden på perineum og lår oppstår maserasjon, betennelse, kløe og brenning. Sanitærbind er heller ikke i stand til å eliminere alle fysiske og åndelige vanskeligheter til pasienter. Pasienter blir flaue av lukten av råtnende urin, og slutter å leve sitt vanlige liv, mister jobben og forlater ikke hjemmene sine.

Hvorfor oppstår vesikovaginale fistler?

På grunn av forekomsten av alle vesikovaginale fistler kan de deles inn i fire hovedgrupper. Obstetriske fistler kan dannes som et resultat av langvarig patologisk fødsel. Ved langvarig stående hode i det lille bekkenet kan blæren presses sammen mellom fosterhodet og skambensymfysen, noe som fører til iskemi (nedsatt blodtilførsel), og deretter nekrose av blæren og skjedeveggen i sonen av størst kompresjon og dannelsen av en fistel. Vesiko-vaginale fistler kan også oppstå på grunn av skade på blæren under noen obstetriske operasjoner (pålegging av obstetrisk tang, kraniotomi, etc.). For tiden, i utviklede land, er obstetriske fistler ganske sjeldne. Gynekologiske fistler er resultatet av en ubemerket skade på blæren under gynekologisk kirurgi, oftest en hysterektomi (fjerning av livmoren). Onkologiske fistler dannes oftest når svulster i de kvinnelige kjønnsorganene (cervical eller livmorkreft) vokser inn i blæren. Strålingsfistler er et resultat av bestråling av bekkenorganene i behandlingen av ondartede svulster i de kvinnelige kjønnsorganene (oftest livmorhalsen og livmorkroppen).

Hvordan manifesterer vesikovaginale fistler?

Alle vesikovaginale fistler manifesteres av en konstant strøm av urin fra skjeden. Uavhengig vannlating blir sjelden bevart kun hos pasienter med små, trange fistler. Vanligvis begynner pasienter å merke ufrivillig utslipp av urin fra skjeden umiddelbart etter utført gynekologisk kirurgi eller innen to til tre uker etter operasjonen. Utseendet til en fistel kan innledes av smerter i nedre del av magen, temperaturøkning til 38-39ºС, smerte og smerte under vannlating, hyppig vannlatingstrang, blod i urinen. Etter starten av urinlekkasje fra skjeden forsvinner vanligvis symptomene beskrevet ovenfor. Den konstante utskillelsen av urin fra skjeden tvinger pasienter til å bruke urologiske bind eller bleier.

Hvilken undersøkelse er nødvendig?

For diagnostisering av vesikovaginale fistler er undersøkelse på gynekologisk stol, cystoskopi og farging av fistelen med forskjellige fargestoffer nødvendig. Med en liten størrelse på fistelen suppleres cystoskopi ved å sondere fistelkanalen. For å avklare fistelens plassering og topografi, er det mulig å utføre en røntgenundersøkelse - retrograd cystografi og vaginografi. I tillegg lar retrograd cystografi med en tilstoppet (tamponert) skjede deg vurdere kapasiteten til blæren, noe som er spesielt viktig hos pasienter med vesikovaginale fistler med stråling. Det er obligatorisk å gjennomføre studier som tar sikte på å vurdere tilstanden og funksjonen til nyrene - ultralydundersøkelse av nyrene og ekskretorisk (intravenøs) urografi. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot studiet av plasseringen av den vesiko-vaginale fistelen i forhold til åpningene til urinlederne, siden tilfeller av involvering av urinlederen i den patologiske prosessen og dannelsen av en kombinert vesiko-ureteral-vaginal fistel ikke er uvanlig.

Hvordan behandle vesikovaginale fistler?

Spontan helbredelse av vesikovaginale fistler er ganske sjelden, så tilstedeværelsen av en fistel er en indikasjon for rekonstruktiv kirurgi, som består i å dissosiere og separere suturering av blæren og skjeden. Operasjoner for vesikovaginale fistler utføres ved vaginal, transvesikal, åpen abdominal (laparotomi) og laparoskopisk tilgang. Valget av kirurgisk tilnærming avhenger av en rekke faktorer. Traumatiske gynekologiske fistler, små i størrelse, plassert i tilstrekkelig avstand fra munningen til urinlederne, kan i de fleste tilfeller sys ved vaginal tilgang. Transvesikale og abdominale tilganger for tiden "levende" kontraindikasjoner for vaginal tilgang. Indikasjoner for deres bruk er som følger: stor fistel (mer enn 3 cm), nær plassering av fistelen til munnen av urinlederen, kombinert vesikoureteral-vaginal fistel, innsnevret skjede, liten blærekapasitet (mikrocystis, skrumpet blære), som krever forsterkning (ekspanderende) plastikk i blæren ved hjelp av et isolert segment av tarmen. For store, komplekse, tilbakevendende og strålingsfistler forsterkes suturlinjen på blæren i tillegg med forskjellige klaffer av godt perfusert vev (for eksempel en muskelfettklaff fra labia majora, en større omentum). Etter operasjonen utføres en lang, minst 7-8 dager, drenering av blæren med permanent kateter.

Hva er effektiviteten av operasjoner for vesikovaginale fistler?

Effektiviteten av operasjoner i traumatiske gynekologiske fistler når 90 - 100%, med strålingsfistler er den mye lavere - 50 - 70%. Dette skyldes det faktum at strålebehandling forårsaker sirkulasjonsforstyrrelser i vevet i skjeden og blæren, noe som reduserer vevets reparasjonsevne.

Kan alle pasienter med vesikovaginale fistler hjelpes?

Omtrent en tredjedel av pasientene med kompleks radial vesiko-vaginal fistel klarer ikke å eliminere fistelen og gjenopprette vannlating på en naturlig måte. Årsakene til dette kan være omfattende ødeleggelse av blæretrekanten og urinrøret, irreversibelt tap av blærekapasitet på grunn av progressiv strålingscystitt, tilstedeværelse av samtidige utvidede strålestriaturer (innsnevringer) av urinlederne. I disse situasjonene, for å forbedre livskvaliteten til pasienter, utføres operasjoner for å avlede urin fra blæren. Den oftest utførte er den såkalte Bricker-operasjonen - transplantasjon av urinlederne inn i et isolert segment av ileum som er ca. 15 cm langt og bringe dens ende til huden på den fremre abdominalstabelen i form av en urinstomi. Mindre ønskelige alternativer for avledning av urin er fjerning av urinlederne på huden til den fremre bukveggen (ureterocutaneostomi) eller konstant drenering av nyrene med avløp - nefrostomi.

Rekonstruktive operasjoner er ikke mulig for pasienter med onkologiske fistler forårsaket av spiring av en svulst i livmorhalsen eller livmorkroppen inn i blæren. I fravær av fjernmetastaser er den eneste sjansen til å hjelpe slike pasienter å utføre kirurgisk inngrep i volumet av den fremre bekkeneksenterasjonen (fjerning av blæren, urinrøret, livmoren med vedheng og fremre vegg av skjeden).

Kirurgi av vesiko-vaginale fistler er et ganske komplisert område, derfor må en lege som behandler denne vanskelige kategorien pasienter mestre alle metodene for kirurgiske operasjoner og alle kirurgiske tilnærminger, for ikke å være et "gissel for en operasjon" og kunne å utføre operasjonen som pasienten trenger, men som han eier. Derfor forblir dette området av medisin privilegiet til urogynekologer og bekkenkirurger.

Patologisk kommunikasjon mellom skjeden og hulrommet i blæren. Manifestert av konstant flytende vaginal utflod, hematuri under menstruasjon, dysuriske lidelser, sårhet over pubis, dyspareuni. For å stille en diagnose brukes undersøkelse i speilene, kolposkopi, cystoskopi, intravesikal administrering av enzymer, intravenøs urografi, retrograd cystografi, vaginografi, CT, MR. Behandling av patologi er operativ med transvaginal, transabdominal eller rekonstruktiv fistuloplastikk.

ICD-10

N82.0

Generell informasjon

Prevalensen av vesikovaginale fistler (fistler) er 0,3-2 % og varierer betydelig fra land til land. Høyere rater ble registrert i stater med utilgjengelig medisinsk behandling eller medisinsk behandling av lav kvalitet. 9 av 10 tilfeller av sykdommen er iatrogene komplikasjoner som oppstår etter patologisk fødsel eller kirurgiske inngrep på bekkenorganene. Relevansen av rettidig diagnose og behandling av lidelsen er assosiert med en betydelig forringelse av pasientens livskvalitet, nedsatt seksuell og reproduktiv funksjon og høy risiko for tilbakefall etter sen operasjon på fibrøst endret vev.

Årsaker til en vesikovaginal fistel

Kommunikasjonen mellom blæren og skjeden oppstår på grunn av ødeleggelsen av veggene i organene under skader og patologiske prosesser i bekkenhulen. Spesialister innen gynekologi og urologi skiller flere grupper av traumatiske, inflammatoriske og destruktive årsaker som fører til dannelse av vesiko-vaginale fistler. De viktigste er:

Gynekologiske operasjoner. Opptil 70 % av vesikovaginale fistler skyldes hysterektomi for godartede uterine fibroider. Utilsiktede skader under keisersnitt, kirurgisk behandling av endometriose, livmorkreft og andre sykdommer i bekkenorganene fører også til at de dannes.
Patologisk fødsel. Langvarig kompresjon av det myke vevet i fødselskanalen under langvarig fødsel, sekundær svakhet i arbeidsstyrken, passasjen av et stort foster, et smalt bekken hos moren forårsaker iskemisk nekrose, etterfulgt av dannelsen av en fistuløs kanal. Traumatiske skader oppstår når tangen påføres feil og vev sprekker.
Utilsiktet skade. I et lite antall tilfeller dannes vesikogenitale fistler etter traumatiske vevsrupturer på grunn av trafikkulykker, ulykker på jobb og hjemme, og voldtekt. Mulig perforering av veggene i skjeden, blæren under onani med innføring av skarpe gjenstander i skjeden eller urinrørskanalen.
Onkologiske sykdommer i reproduktive organer. Veggene i skjeden, blæren kan bli ødelagt på grunn av tumorvekst i livmorhalskreft, skjeden og andre ondartede neoplasmer. En av de vanskeligste å behandle er fistelpassasjer dannet etter strålebehandling av onkologisk patologi.
Inflammatoriske prosesser. Abscesser i det lille bekkenet med dannelse av fistler kan bryte gjennom i skjeden, blæren. Fistuløse passasjer mellom disse organene vises på grunn av skade på veggene deres i noen infeksjonssykdommer - venerisk lymfogranulom, schistosomiasis, actinomycosis, tuberkulose i urinorganene.

Patogenese

Det første stadiet i dannelsen av vesiko-vaginale fistler er perforeringen av vev som skiller skjeden og blæren. Hvis slik skade ikke ble lagt merke til og suturert i tide, tillater ikke den eksisterende trykkforskjellen mellom organene og den konstante lekkasjen av urin hullet å gro. Som et resultat oppstår det i løpet av 7-14 dager en fistelkanal, foret med epitelvev. Situasjonen forverres i nærvær av inflammatoriske eller destruktive prosesser i området av den fisteløse kanalen. I 65-66 % av tilfellene oppstår vesiko-vaginale fistler i løpet av de første 10 dagene etter skaden, og dannes til slutt etter 3-5 måneder.

Klassifisering

Moderne systematisering av vesiko-vaginale fistler gjenspeiler mest fullt ut egenskapene til fistler og er et effektivt verktøy for å velge den optimale kirurgiske inngrepet, forutsi funksjonene i den postoperative perioden. Klassifiseringen er basert på tre nøkkelkriterier for å beskrive fistelen fullt ut:

Fistellengde. Avhengig av avstanden mellom ytre og indre åpninger, skilles fistler med en lengde på over 35, 26-35, 15-25, kortere enn 15 mm.
Fistel kanaldiameter. Indikatoren er estimert av den maksimale diameteren til den vesicovaginale fistelen og kan være opptil 15, 15-30, mer enn 30 mm.
arrdannelsesstadiet. Det er fistler uten fibrose eller med dens første manifestasjoner, moderat eller alvorlig fibrose, spesielle omstendigheter (post-strålingsendringer, etc.).

Det anbefales også å ta hensyn til cicatricial deformitet av organene som den urogenitale fistelen har dannet seg mellom. Med innledende brudd endres ikke lengden på skjeden eller er ikke mindre enn 6,0 cm, kapasiteten til blæren er bevart. En mer kompleks lidelse er indikert ved en forkortning av skjeden mindre enn 6 cm og en reduksjon i intravesikal kapasitet.

Symptomer på en vesikovaginal fistel

Hos noen pasienter er den eneste klagen en økning i mengden flytende vaginal utflod og utseendet av blod i urinen under menstruasjon. Med en stor fistuløs åpning stopper uavhengig vannlating fullstendig, og all urin går kontinuerlig gjennom skjeden med en tilnærmet tom blære. Irritasjon av perineum på grunn av lekkasje av urin forårsaker kløe og sårdannelse i vevet. Tiltredelse av sekundære inflammatoriske prosesser manifesteres ved økt vannlating, smerte og smerte i urinrøret. Det kan være smerter i den suprapubiske regionen. Arrdannelse i vevet rundt fistelen er ofte ledsaget av en innsnevring av skjeden, en reduksjon i elastisiteten til veggene, noe som provoserer smerte under samleie.

Komplikasjoner

Med en fistuløs forbindelse av blæren og skjeden øker sannsynligheten for kroniske inflammatoriske sykdommer i urinorganene (cystitt, uretritt), inkludert en stigende infeksjon som forårsaker ureteritt og pyelonefritt. Strømmen av urin inn i skjedehulen er ofte ledsaget av en endring i surheten til vaginalsekresjonen, utviklingen av vaginose, kolpitt, exocervicitt. I sin tur øker dette risikoen for endocervicitt, endometritt, salpingitt, adnexitt, forårsaket av aktivert opportunistisk flora. Sannsynligheten for neoplastiske prosesser øker. Ofte er kvinners seksuelle liv forstyrret, infertilitet oppstår. Tilstedeværelsen av vedvarende sekresjoner med en karakteristisk lukt, kløe i kjønnsområdet forverrer pasientens livskvalitet, provoserer nevrotiske lidelser - nevrotisk ekskoriasjon, hypokondri, subdepressive tilstander.

Diagnostikk

Oppgavene til det diagnostiske stadiet i tilfelle mistenkt vesikovaginal fistel er bekreftelse av den patologiske kommunikasjonen av organer og en klar lokalisering av munnen til fistelkanalen. For dette formålet brukes visuell inspeksjon og ulike instrumentelle teknikker, basert på påvisning av passasje av et fargestoff eller kontrastmiddel, eller en lag-for-lag-studie av vev. Anbefalte diagnostiske metoder inkluderer:

Se på stolen. En liten fistøs åpning på fremre vegg av skjeden er vanligvis usynlig. Defekten er godt oppdaget med store størrelser, nekrotiske eller inflammatoriske endringer i det omkringliggende vevet, deres "encrustation" med urinsalter. Søket etter en fistel forenkler strekkingen av veggene i skjeden med sylindriske eller rillede speil, etterfulgt av sondering av fistelkanalen. Ved behov suppleres undersøkelsen med kolposkopi.
Cystoskopi. Endoskopisk undersøkelse av hulrommet og veggene i blæren er rettet mot å oppdage den fisteløse åpningen, vurdere dens størrelse og bestemme dens lokalisering. I tillegg avsløres mulige inflammatoriske endringer i slimhinnen, cicatricial deformiteter, tilstedeværelsen av steiner og ligaturer. Resultatene av cystoskopi gjør det mulig å mer nøyaktig velge type og omfang av kirurgisk inngrep for å eliminere unormal interorgankommunikasjon.
Bruk av fargestoffer og kontrastmidler. Transurethral injeksjon av pigmenter i blæren eller administrering av medisiner som flekker urin, med samtidig installasjon av en tampong i skjeden, lar deg bekrefte tilstedeværelsen av en fistel og grovt bestemme plasseringen av dens lokalisering. Mer nøyaktige måter å oppdage atypiske urinutstrømningskanaler er intravenøs urografi, retrograd cystografi og vaginografi ved bruk av røntgentette midler.
CT og MR av bekkenorganene. Magnetisk resonans og datatomografistudier gir en mulighet for en detaljert studie av strukturen til organer og påvisning av anatomiske defekter i veggene deres. De resulterende lagdelte seksjonene eller en 3D-modell gjenspeiler nøyaktig plasseringen av den vesiko-vaginale fistelen, størrelsen og strukturelle trekk ved fistelkanalen. Slike data er spesielt verdifulle når du velger en metode for kirurgisk plastisk kirurgi.

Siden lidelsen ofte er komplisert av andre urogenitale sykdommer, er det viktig å identifisere mulige lidelser i reproduksjons- og urinveiene på diagnosestadiet. For å screene for slike komplikasjoner utføres vanligvis ultralyd av bekkenorganene og nyrene, det utføres generelle urin- og blodprøver, og nivået av kreatinin, urea og urinsyre i blodet bestemmes. Som regel er en urolog involvert i behandlingen av pasienten, i tillegg til gynekologen. Om nødvendig konsulteres pasienten av en nefrolog, kirurg, onkolog. Differensialdiagnose utføres med spesifikk kolpitt, endocervicitt, endometritt, der det er en økning i volumet av vaginal utflod, spontan tømming av hydrosalpinx, urininkontinens, akutt uretritt, cystitt.

Behandling av vesikovaginal fistel

Ingen medikamentell behandling er foreslått for lidelsen. Spontan helbredelse av fistelen som forbinder skjeden med blæren er observert hos 2-3% av syke kvinner med liten størrelse på fistelen. Akselerasjonen av regenereringsprosesser i slike tilfeller forenkles av urinavledning ved bruk av et permanent urinrørskateter. Hos noen pasienter viser koagulering av fistelkantene med elektrisk strøm eller sølvpreparater fra skjeden eller blæren seg å være effektiv. I andre tilfeller anbefales en av de kirurgiske inngrepene for å gjenopprette den skadede skjedeveggen.

I følge de fleste urogynekologer er forsinket fistelplastikk, som utføres 4-6 måneder etter fisteldannelse, mest berettiget. I løpet av denne tiden avtar de inflammatoriske prosessene forårsaket av den traumatiske effekten så mye som mulig, preoperativ forberedelse av høy kvalitet kan utføres - ligatursteiner fjernes, blæren og skjeden renses, blodtilførselen til vevene gjenopprettes. Når du velger en spesifikk teknikk, tas størrelsen og plasseringen av fistelen, tilstedeværelsen av cicatricial endringer, avstanden fra munnene til urinlederne, elastisiteten til vaginalveggene i betraktning. Den vanligste:

Vaginal fisteleksisjon. Operasjonen er preget av fysiologiske, lave traumer, bevaring av blærens integritet, en enklere måte å suturere fistelen på, en relativt rask gjenoppretting og fravær av alvorlige komplikasjoner. Metoden er indisert for utskjæring av små ukompliserte fistler med god mobilitet og forlengbarhet av skjedevevet. Restriksjoner for slike operasjoner er grove cikatriske forandringer i skjeden og den dype fistelkanalen, hvis fjerning kan skade det intravesikale området med urinledernes åpninger.
Transabdominal fisteleksisjon. Lukking av defekten gjennom et snitt i den fremre bukveggen og blæren er indikert ved tilstedeværelse av store fistler, involvering av urinlederne, påvisning av kombinerte fistler og samtidig intestinal patologi. Med en høyere traumatisme er fordelene med metoden god tilgang og tilstrekkelig synlighet for effektiv fjerning av endret vev, bevaring av normal urodynamikk etter operasjonen, muligheten for å eliminere selv relativt store og komplekse defekter med høykvalitets suturering av de involverte. organer.
Rekonstruktiv plast. Det vanskeligste er operasjoner for å gjenopprette integriteten til vesiko-vaginal septum etter strålebehandling. Hos slike pasienter er vevet rundt fistelen fibrotisk, uelastisk, har begrenset vaskularitet og gror dårlig. Defekten lukkes ved hjelp av metoden for vevsinterposisjon med et transplantat - et fragment av en tynn eller liten muskel i låret, en fibrøs-fett klaff fra labia majora, peritoneum, serøs-muskulær tarmklaff, et segment av omentum eller mageveggen. Operasjonen krever nøye forberedelser for å unngå gjentakelse.

Prognose og forebygging

Risikoen for reformasjon av fistelen etter kirurgisk behandling kan reduseres ved riktig preoperativ forberedelse og overholdelse av intervensjonsteknikken. Den høyeste tilbakefallsfrekvensen - fra 15 % til 70 % - er observert med vesikovaginale fistelpassasjer etter stråling. Med traumatiske fistler når effektiviteten av fistelplastikk 92-96%. Planlegging av graviditet etter operasjon tillates tidligst 1,5-2 år senere med levering med keisersnitt. For å forhindre lidelsen anbefales regelmessige undersøkelser hos en gynekolog for tidlig oppdagelse av sykdommer som krever kirurgisk behandling, rettidig registrering for å redusere risikoen for komplikasjoner ved fødsel, nøye håndtering av fødsel og teknisk nøyaktig utførelse av gynekologiske og urologiske operasjoner.

ICD-10 kode

En fistel er en patologisk kanal, en melding som dannes av ulike årsaker mellom to tilstøtende hule organer eller hulrom. Relativt vanlig patologi. En fistel i skjeden kan være en medfødt sykdom, i så fall utføres behandlingen selv i barndommen. Hos voksne kvinner er slike formasjoner oftest av traumatisk natur: en konsekvens av komplisert fødsel, kirurgiske inngrep, inflammatoriske prosesser i endetarmen, etc. Hvordan takle sykdommen?

Les i denne artikkelen

Årsaker til fistler i skjeden

Med dannelsen av medfødte fistler hos jenter, begynner patologien å manifestere seg etter fødselen, derfor blir den lagt merke til nesten umiddelbart, sjeldnere - etter 3-4 måneder av livet. Som regel behandles slike fistler ganske vellykket og gir deretter ikke tilbakefall. Årsakene til dannelsen av slike meldinger er brudd i utviklingen av organene i mage-tarmkanalen og skjeden. På et tidspunkt oppstår ufullstendig fusjon av celler og kanaler, noe som resulterer i dannelse av fistler.

Når det gjelder dannelsen av patologiske fistler hos kvinner i den reproduktive perioden, er de ervervet. Dette forenkles av et veldig tett arrangement av bekkenorganene, ofte skilles de fra hverandre kun ved hjelp av en liten bindevevsseptum. Skjeden grenser bak endetarmen. Foran - med urinrøret, blæren og urinlederne. Dessuten kan løkker i tynntarmen og tykktarmen nærme seg skjeden. Fistler kan dannes mellom alle disse delene.

postpartum traumer

Dette er en av de vanligste årsakene til fisteldannelse hos unge jenter. Som regel er fødselen deres vanskelig, langvarig, med mange brudd eller ved bruk av tilleggsteknikker (pålegging av obstetrisk tang, vakuumavtrekker, etc.). Dessuten dannes fistler i de fleste tilfeller etter suturering av den bakre veggen av skjeden og med brudd i 3. og 4. grad av perineum.

Patologiske anastomoser etter fødsel kan dannes uten tidligere skader. Noen ganger for deres dannelse er et langt opphold av fosteret i samme plan tilstrekkelig. I dette tilfellet oppstår overdreven kompresjon av vevet, deres iskemi, og deretter nekrose og som et resultat fistler.

Risikofaktorer for dannelse av skader i fødselskanalen og påfølgende patologiske fistler er følgende:

avvik mellom størrelsen på bekkenet til en kvinne og parametrene til barnet;
stor og gigantisk frukt;
primær eller sekundær svakhet ved arbeidsaktivitet;
rask fødsel;
feil presentasjon av fosteret;
et langt vannfritt gap (fosterblæren er en slags "pute" mellom babyen og bekkenorganene hos en kvinne, som et resultat er de ikke under så sterkt press).

Postpartum fistler kan behandles ganske effektivt. Alt handler om strukturen. Som regel er innløpet og utløpet på samme nivå i skjeden og endetarmen, så noen komplikasjoner utvikles svært sjelden (som striper, abscesser i rektovaginalområdet osv.). Det samme gjelder de fleste fistler som dannes etter kirurgiske inngrep.

Helt motsatt bilde med skader av typen «fall på stake». Her har fistelkanalen mange grener og det dannes ofte avvik, striper, abscesser osv. De har en tendens til å gjenta seg selv etter radikal behandling.

Fistler etter operasjon

Andre operasjoner på bekkenorganene kan også føre til dannelse av fistuløse kanaler. Disse inkluderer:

Intervensjoner for genital prolaps, urininkontinens. Under slike operasjoner løsnes skjedevevet fra nærliggende strukturer. En svært nær plassering fører ofte til utilsiktet skade eller søm.
Supravaginal amputasjon av livmoren og eksstirpasjon. Oftere, etter slike operasjoner, utvikles fistler mellom tarmløkkene og skjeden hos de kvinnene som lider av Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, etc.
Etter fjerning av cyster i skjeden.

Fistler etter inflammatoriske prosesser i bekkenet

Ulike inflammatoriske prosesser i det lille bekkenet med utilstrekkelig behandling eller fravær i det hele tatt kan føre til dannelse av fistler. Oftest er dette følgende sykdommer:

paraproktitt og proktitt,
komplikasjoner av analfissurer,
divertikulitt og noen andre.

Andre årsaker til fistler

Fistler kan dannes etter andre patologiske tilstander. Derfor, når slike falske trekk oppdages, er det også nødvendig å ekskludere følgende punkter:

ondartede svulster i den anorektale regionen (inkludert endetarmen);
nylige kurs med strålebehandling på dette området;
skader mottatt under samleie (inkludert voldtekt);
kjemiske eller termiske brannskader, etc.

Klassifisering av indre fistler etter form og plassering

Fistler er klassifisert i henhold til plasseringen av utløpene deres, samt hvilke organer eller hulrom som er involvert i dannelsen.

I henhold til høyden som munnen er plassert på bakveggen av skjeden, skiller de:

lav (ikke mer enn 3 cm fra vestibylen);
medium (i en høyde på 3 til 6 cm);
høy (i en avstand på mer enn 6 cm).

I henhold til hvilke organer i det lille bekkenet som er rapportert, skiller de:

rektovaginal - den vanligste, plassert mellom endetarmen og skjeden;
cystovaginal - blæren er involvert;
uretrovaginal - koblet til urinrøret;
ureterovaginal - kommuniser med urinlederne;
tynntarm og tykktarm - med løkker av henholdsvis tynntarm og tykktarm.

Se videoen om vaginal-rektal fistel:

Symptomer på en fistel hos en kvinne

Fistler dannes ikke umiddelbart etter fødsel eller en slags skade. Dannelsen deres tar tid - fra 2 - 3 uker til flere måneder. Men noen symptomer kan vises umiddelbart, for eksempel med en samtidig defekt i endetarmssfinkteren, vil en kvinne merke fullstendig eller delvis inkontinens av avføring og gasser umiddelbart etter skaden.

Alle fistler, uavhengig av opprinnelse, har omtrent det samme kliniske bildet. De viktigste symptomene er som følger:

Flatulens fra skjeden under normale forhold eller ved anstrengelse. Prosessen kan være ledsaget av noen lyder eller ikke.
Utslipp av flytende avføring fra skjeden. Faste masser passerer som regel ikke, siden defektene i de fleste tilfeller er små. Men dette er heller ikke utelukket.
Urinekskresjoner. Dette kan enten være periodisk lekkasje (hvis fistelen er høyt plassert), eller permanent (hvis den er lav).
På grunn av konstante sekreter kan en kvinne utvikle maserasjon av huden på perineum og indre lår. På disse stedene kan også en infeksjon bli med, noe som vil forverre det kliniske bildet.
Bekymret for konstante inflammatoriske prosesser i skjeden - kolpitt, etc. Det er til og med mulig å spre seg til livmorhulen, egglederne og eggstokkene med dannelse av hydrosalpinger, pyosalpingxes og abscesser. Sistnevnte tilstander kan være ledsaget av en økning i kroppstemperatur, utseende av svakhet, sløvhet og andre symptomer på forgiftning. De krever kirurgisk behandling, noen ganger med fjerning av livmoren.
Kroniske stadig tilbakevendende infeksjonsprosesser i urinsystemet. Det kan være pyelonefritt, uretritt, etc. Alt avhenger av fistelens plassering, alder og størrelse.
Det generelle kliniske bildet kan være ledsaget av et brudd på sphincteren i endetarmen med inkontinens av avføring og gasser. Dette er spesielt vanlig ved omfattende brudd og skader etter fødsel, med divergens av sømmer osv.
En kvinne er tvunget til å begrense sitt seksuelle liv på grunn av alle slike sekreter og inflammatoriske prosesser. Som et resultat kan det oppstå problemer i familielivet.
Sammen med alt oppstår psykologisk dissonans, som kan bli til alle slags psykiske traumer.

I det kliniske bildet av sykdommen kan visse symptomer dominere. Alt avhenger av hvordan og hvor fistelen er plassert, hvilket innhold som passerer gjennom den.

Problemdiagnose

Slike forhold kan mistenkes basert på klager fra en kvinne. Det er også mulig å overvåke tilhelingsprosessen av sår etter operasjoner og fødsel ved å sjekke om det er dannet fistler.

Valg av forskningsmetode vil i stor grad avhenge av hvilke organer som er involvert i den patologiske prosessen. De viktigste diagnostiske manipulasjonene er som følger:

Gynekologisk undersøkelse. Studiet av den bakre veggen av skjeden er en enkel prosedyre, og plasseringen av fistelen kan tydelig fastslås.
Sigmoidoskopi - undersøkelse av endetarmen og sigmoid tykktarmen ved hjelp av spesielle instrumenter.
Om nødvendig koloskopi (fullstendig undersøkelse av tarmen med en spesiell teknikk) eller irrigoskopi (kontrast med bariumsuspensjon drukket inne og påfølgende røntgeneksponering). De utføres for å utelukke Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, etc. Intestinale perforeringer på deres steder av foci kan direkte føre til dannelse av fistler.
Fistulografi - "farging" av fistuløse passasjer med spesielle kontrastløsninger. Prosedyren hjelper til med å identifisere alle bevegelsene og retningene til patologiske meldinger.
Cystoskopi er en undersøkelse av blæren og urinrøret. Om nødvendig utføres urografi og andre lignende.
Ved mistanke om endetarmssfinkterinkompetanse, utføres anorektal manometri, elektromyografi, sfinkterometri osv.

Listen over undersøkelser kan endres, suppleres avhengig av det kliniske sykdomsbildet og tilhørende symptomer.

Kirurgi er den eneste måten å kurere en fistel

Konservative tiltak vil ikke føre til stenging av fistøse passasjer i 95 % av tilfellene. Den eneste radikale behandlingen er kirurgi. Dessuten kan volumet, metodikken og stadiene variere betydelig avhengig av fistelens plassering og dens type. På samme måte brukes ulike tilganger for intervensjon:

vaginal,
rektal,
perineal,
mage og andre.

Følgende kirurgiske alternativer kan brukes:

Ett trinns operasjon. Med denne valgte banen fjernes den fistuløse passasjen og alle mulige forhold for gjentakelse umiddelbart. Parallelt kan levator og sphincteroplasty utføres (med svikt i musklene som lukker anus). Disse operasjonene har i de fleste tilfeller en ikke-klassisk utførelse, noen ganger er det nødvendig å utføre autotransplantasjon - lån av vevsklaffer for å lukke defekter.
to-trinns operasjoner. De utføres hvis vannet eller utløpet av fistelen har åpenbare tegn på betennelse, det er granulasjoner som er karakteristiske for dette - vevsvekst. I slike situasjoner fjernes først kolostomien. Essensen av metoden er at tarmsløyfen kuttes av på et visst nivå og utløpet er festet til den fremre bukveggen. Dermed vil ikke tarmmassene gå ut gjennom endetarmen, men vil bevege seg gjennom kolostomien inn i et spesielt reservoar, som er festet til den fremre bukveggen.
Etter 2-3 måneder forsvinner betennelsen på fistelstedet under behandlingen, og nødvendige kirurgiske inngrep kan utføres. Etter det gis det litt mer tid til helbredelse. Så snart muligheten byr seg, fjernes kolostomien, normal passasje av tarminnholdet gjenopprettes igjen.

Når kan du gå tilbake til det normale livet etter behandling?

Når en kvinne er i stand til å leve sitt normale liv, avhenger i stor grad av typen behandling hun har mottatt. Minimumsperiode - 2 - 3 uker, maksimum - inntil ett år. I sistnevnte tilfelle snakker vi om installasjon av en kolostomi. Slik behandling involverer minst tre store operasjoner, mellom hvilke en kvinne kan føre en ganske aktiv livsstil.

Forebygging av tilbakefall av fistler

Eventuelle inflammatoriske sykdommer i skjeden, urinsystemet og endetarmen bør behandles i tide.
Du må følge en diett rik på kostfiber for regelmessig avføring. Kronisk forstoppelse vil forverre forskjellen i trykk i endetarmen og skjeden, og provosere en gjentakelse av fistler.
Etter kirurgisk behandling er det til og med lov å planlegge en graviditet, men leveringsmetoden er bare et keisersnitt, siden det med naturlig er stor risiko for arrbrudd og tilbakefall av sykdommen.
Bekkenbunnssvakhet bør forebygges, for eksempel ved Kegel-øvelser.
Det er nødvendig å behandle komorbiditeter (Crohns sykdom, etc.) som kan føre til dannelse av fistler, noen ganger på et annet sted.

Vaginal-rektale og andre typer fistler er ubehagelige og endrer på mange måter livsstilen til en kvinne og hennes psykologiske tilstand av sykdommen. Riktig holdning til fødsel, streng overholdelse av alle anbefalinger under dem og kompetent suturering av sår er grunnlaget for forebygging av sykdommen. Du bør også umiddelbart søke medisinsk hjelp hvis du har problemer med endetarmen, urinorganene. På mange måter bidrar dette til å forhindre dannelsen av patologiske anastomoser.

Vesico-vaginale fistler vises som et resultat av obstetrisk traume, bekkenkirurgi, progressiv kreft og strålebehandling for bekkenkreft.

De grunnleggende prinsippene for behandlingen av denne sykdommen har endret seg lite siden arbeidet til Marion Sims på midten av 1800-tallet. Disse prinsippene er: 1) før du utfører en operasjon for å lukke fistelen, sørg for at det ikke er tegn til betennelse, hevelse og infeksjon i området; 2) å fjerne dårlig blodtilført arrvev og forbinde forskjellige lag av vev bredt, uten spenning. På 1900-tallet ble et annet prinsipp lagt til, nemlig bruken av en transplantert fôringsklaff enten fra fettvevet i vestibylen, eller fra m. bulbocavernosus, eller fra t. gracilus, eller fra omentum.

I henhold til prinsippene ovenfor spiller ikke typen suturmateriale noen stor rolle. Vi bruker hovedsakelig glykolsyrematerialer (Dexon eller Vicryl) på grunn av deres absorberbarhet og lav vevsirritasjon. Mange kirurger foretrekker å suturere skjedeslimhinnen med ikke-absorberbar monofilament nylon eller prolin sutur. Slike suturer bør ikke plasseres på blæreslimhinnen. Hvis de forblir i blæren i lang tid, er dannelsen av urinstein mulig.

Målet med operasjonen er å lukke fistelen permanent, men uten å involvere urinrøret eller dens åpning.

fysiologiske konsekvenser. Fistelen lukkes og normal vannlating gjennom urinrøret gjenopprettes.

Advarsel. Det er nødvendig å sikre god blodtilførsel til vevene rundt fistelen. For å lukke fistelen er det ekstremt viktig å fjerne arrvev. Nylig har et vevstransplantat blitt brukt for å gi ekstra blodtilførsel til fistelområdet. Dette er et ekstremt viktig punkt i tilfeller hvor fistelen oppstår som følge av strålebehandling. I disse tilfellene foretar vi i tillegg en midlertidig avledning av urin inn i ileum. Alt dette økte i stor grad mulighetene våre for endelig lukking av post-strålingsfistler. I en påfølgende operasjon, når fistelen er helt lukket og blærens funksjon blir tilstrekkelig, kan ilealløkken reimplanteres inn i blærens kuppel.

Med alle fistler er den viktigste betingelsen for helbredelse dobbel drenering. Det transurethrale så vel som det suprapubiske Foley-kateteret kan forbli på plass til fistelen er fullstendig helbredet. Vanligvis fjernes det transuretrale kateteret etter to uker, selv om det suprapubiske kateteret blir liggende i blæren i opptil tre uker. Å surgjøre urinen med askorbinsyre eller tranebærjuice er nyttig for å forhindre urinveisinfeksjoner. Vanlige urinkulturer og passende antibiotikabehandling bør imidlertid utføres.

Hvis urinen i nærvær av en fistel har en alkalisk reaksjon, er den i stand til å utfelle trisulfatkrystaller, som er avsatt i området ved inngangen til skjeden. De er smertefulle og må fjernes helt før operasjonen kan begynne.

METODE:

Pasienten ligger på ryggen i litotomistilling. Vulvaen og skjeden behandles og dekkes.

Et bredt utvalg av hele fistelkanalen bør gjøres. De fleste mislykkede forsøkene på kirurgisk behandling av fistelen var et resultat av manglende evne til å utføre en fullstendig fistelisolasjon, dårlige forhold for suturering og vevsspenning under fistellukking. Ofte må en bred midlateral episiotomi gjøres for å åpne fistelkanalen.

Etter en vid åpning av fistelkanalen, blir den skåret ut med en skalpell. Snittet gjøres langs omkretsen av fistelen.

Kanten av fistelkanalen løftes med en halvliter og kuttes helt med saks. Ofte, etter eksisjon av tett arrvev, viser størrelsen på fistelen seg å være 2-3 ganger større enn forventet før operasjonen.

Hvert lag av veggen i blæren og skjeden må undersøkes nøye og isoleres for påfølgende lag-for-lag pålegging av tynne suturer uten vevsspenninger.

Avbrutte syntetiske absorberbare 4/0-suturer plasseres på blæreslimhinnen. Det er nødvendig å prøve å fange kun det submukosale laget i suturen, uten å involvere slimhinnen. Vi bruker ikke kontinuerlig sutur, da vi mener at det reduserer blodtilførselen og forverrer tilhelingsforholdene.

Syntetisk absorberbare 2/0-suturer plasseres på det andre muskellaget.

Det muskulære laget av blæren er fullstendig suturert over området av fistelen med avbrutte syntetiske absorberbare suturer.

På dette stadiet er det nødvendig å gi ekstra blodtilførsel til området av den utskårne fistelen. Dette kan gjøres med en bulbous cavernous muskel tatt fra bunnen av labia majora. I tilfeller hvor en stor mengde vev er fjernet eller fistelen lå høyt oppe i skjeden, forbedres blodtilførselen ved hjelp av m. gracilus fra låret eller rectus abdominis, som flyttes til området av den fjernede fistelen.

Hvis det er besluttet å bruke bulbocavernosus-muskelen, kan tilgang til den gis av to alternativer for snitt. Den første kan passere langs den indre overflaten av labia minora, som vist i figur 9. Den andre - langs labia majora. Når du velger det andre alternativet, bør muskelen settes inn i episiotomiesåret i tunnelen under labia minora.

Kantene av såret avles til sidene på klemmene, og en skalpell brukes til å lage en disseksjon dypt inn i muskelen. Det er viktig at størrelsen på såret lar deg se hele muskelen som en helhet.

For å lukke såret uten spenning, må skjedeslimhinnen være godt mobilisert. Vanligvis, for dette formålet, påføres avbrutte syntetiske suturer med en absorberbar tråd 0.

Den bulbous-cavernous muskelen ble funnet og mobilisert. Ofte er det nødvendig å klype og ligere vaskulære grener av pudendale arterier og vener, som nærmer seg muskelen på det angitte nivået. På en sløv og skarp måte skal muskelen mobiliseres opp til klitorisnivå. Kryss muskelen på stedet for dens interlacing i perinealvevet.

Hvis det første snittet ble laget langs den indre overflaten av labia minora, blir den mobiliserte bulbous-cavernous muskelen ganske enkelt flyttet til et nytt sted, og lukker fistelområdet. Den sutureres til det perivesiske vevet med avbrutt syntetisk absorberbare 3/0-suturer. Hvis det første snittet gikk gjennom labia majora, er det nødvendig å lage en tunnel under labia minora ved hjelp av en buet klemme som fører til episiotomiesåret. Muskelen føres gjennom denne tunnelen til ønsket sted og fikseres med 3/0 avbrutte syntetiske suturer.

Snittene i skjeden, perineum og snittet for muskeltransplantatet sys.

Et Foley-kateter ble satt inn gjennom urinrøret. Blæren fylles med 200 ml metylenblått løsning eller steril bariumløsning. Dette lar deg sjekke hvor pålitelig operasjonen utføres. Vi utfører ofte denne manipulasjonen etter 7. og 8. trinn av operasjonen for å sikre kvaliteten på fistellukkingen.

I tillegg til urinrørskateteret legges det inn et suprapubisk kateter (som vist i avsnitt 3, side 136). Etter slike operasjoner er dobbel drenering svært viktig.