Tegn på antifosfolipidsyndrom hos kvinner. Antifosfolipidsyndrom - årsaker, diagnose og behandling av syndromet. Hvordan ser behandlingen ut?

19685 0

Antifosfolipidsyndrom er en tilstand der en persons immunsystem feilaktig produserer antistoffer mot normale proteiner som finnes i blodet.

Antifosfolipidsyndrom kan føre til blodpropp i store blodårer, samt svangerskapskomplikasjoner som dødfødsler og spontanaborter.

Antifosfolipidsyndrom er ofte komplisert av trombose av venene i underekstremitetene. Blodpropp kan dannes i vitale organer, inkludert hjerte, nyrer og lunger. Symptomer på sykdommen avhenger av plasseringen av blodproppen. For eksempel forårsaker trombose av et cerebralt kar et slag med alle dets karakteristiske symptomer. Det finnes ingen radikal kur mot antifosfolipidsyndrom, men det finnes mange medisiner som reduserer risikoen for blodpropp hos pasienter.

Årsaker til sykdommen

Ved antifosfolipidsyndrom blir blodproteiner som binder fosfolipider, en spesiell type stoffer som spiller en nøkkelrolle i blodpropp (koagulasjon), ofre for immunsystemet. Immunsystemet oppfatter feilaktig disse proteinene som fremmede og produserer antistoffer mot dem. Antistoffer er spesialiserte proteiner som kun er rettet mot "skadelige" molekyler, som cellekomponentene til bakterier. Når immunsystemet ved en feiltakelse angriper fosfolipidbindende proteiner, begynner det å danne seg blodpropp i pasientens blod.

Det er to typer antifosfolipidsyndrom:

Hoved. Hvis pasienten ikke har andre autoimmune sykdommer, som lupus, anses dette antifosfolipidsyndromet som primært.
Sekundær. Hvis antifosfolipidsyndrom utvikler seg mot bakgrunnen av en annen autoimmun sykdom, anses det som sekundært. I tilfelle av et sekundært syndrom anses årsaken til å være en initial autoimmun sykdom.

Årsaken til primært antifosfolipidsyndrom er ukjent, men det er flere faktorer som spiller en viktig rolle i forekomsten:

Infeksjoner. Personer med AIDS, syfilis, hepatitt C og malaria har større sannsynlighet for å ha antifosfolipidsyndrom.
Medisiner. Å ta visse hypertensjonsmedisiner (hydralazin), antikonvulsiva (fenytoin) og antibiotikumet amoxicillin kan øke risikoen for sykdommen.
Genetisk predisposisjon. Antifosfolipidsyndrom regnes ikke som en arvelig lidelse, men studier viser økt risiko for sykdommen i noen familier.

Risikofaktorer

For tiden kjente risikofaktorer for antifosfolipidsyndrom inkluderer:

Autoimmune sykdommer som systemisk lupus erythematosus (SLE) eller Sjögrens sykdom.
Tilstedeværelsen av visse infeksjoner som syfilis og hepatitt C.
Tar en rekke medisiner, inkludert hydralazin, kinidin, fenytoin, amoxicillin og andre.
Komplisert familiehistorie.

I følge statistikk forekommer antifosfolipidsyndrom oftest hos unge og middelaldrende kvinner, selv om det kan påvirke mennesker av alle kjønn og alder. Det er verdt å nevne separat risikoen for å utvikle symptomene selv. Det er fullt mulig at antifosfolipidsyndrom oppstår uten noen manifestasjoner. Antifosfolipidantistoffer kan være forhøyet i pasientens blod, men det dannes ikke blodpropp og det er ingen klager.

Risikoen for blodpropp øker i følgende tilfeller:

Svangerskap.
Midlertidig immobilisering.
Kirurgiske operasjoner.
Røyker sigaretter.
Høyt blodtrykk.
Økt kolesterolnivå.
Tar hormonelle prevensjonsmidler.

Manifestasjoner av antifosfolipidsyndrom

De viktigste tegnene på antifosfolipidsyndrom kan omfatte:

Dannelse av blodpropp i venene i underekstremitetene, som kan bryte av og reise til lungene (lungeemboli).
Gjentatte spontanaborter eller dødfødsler. Andre graviditetskomplikasjoner, som for tidlig fødsel og svangerskapsforgiftning, er mulige.
Blokkering av et cerebralt kar (slag).

Andre, sjeldnere tegn på antifosfolipidsyndrom inkluderer:

Nevrologiske symptomer. Kronisk hodepine, demens og anfall er mulig som følge av forstyrrelse av blodtilførselen til visse områder av hjernen.
Utslett. Noen mennesker utvikler et rødt, blondelignende eller nettingformet utslett på håndleddene og knærne.
Hjerte- og karsykdommer. Problemer med hjerteklaffene er vanlig blant pasienter med antifosfolipidsyndrom. Normalt åpnes og lukkes hjerteklaffene for å la blodet flyte i bare én retning. Ved sykdom kan klaffen miste sin funksjon, noe som får blod til å strømme i motsatt retning (regurgitasjon). Dette fører til alvorlige sirkulasjonsproblemer.
Blør. Hos noen pasienter synker antallet blodplater, blodcellene som trengs for normal koagulering. Med denne tilstanden, kalt trombocytopeni, kan det ikke være noen klager. Men hvis antall blodplater reduseres for kraftig, er blødning mulig, inkludert fra nesen og tannkjøttet. Små røde flekker (petekkier) kan dannes under huden.

Sjeldne tegn på antifosfolipidsyndrom:

Bevegelsesforstyrrelser der stammen og lemmene rykker kaotisk (chorea).
Problemer med intelligens og hukommelse.
Psykiske lidelser som depresjon eller psykose.
Plutselig hørselstap.

Når bør du oppsøke lege?

Hvis du allerede har blitt diagnostisert med en autoimmun sykdom, sørg for å snakke med legen din om en antifosfolipid-antistofftest.

Andre grunner til å umiddelbart konsultere lege:

Smerter og hevelse i en arm eller et ben. Spesiell oppmerksomhet er nødvendig hvis venene dine er røde og hovne. Hvis du opplever sterke smerter og hevelser ledsaget av kortpustethet, er hjelp umiddelbart nødvendig! Dette kan tyde på trombose av venene i ekstremitetene og en blodpropp som kommer inn i lungen.
Tegn på hjerneslag. De kan være varierte, inkludert nummenhet i lemmer, svakhet, lammelser, problemer med å snakke og forstå tale, synsforstyrrelser, alvorlig hodepine, svimmelhet, etc.
Vaginal blødning i løpet av de første 20 ukene av svangerskapet. Kraftig blødning eller flekker kan være et tegn på spontanabort. Hvis du har hatt gjentatte spontanaborter og andre graviditetskomplikasjoner, så vær spesielt oppmerksom på tilstanden din.

Hvis du lider av antifosfolipidsyndrom og prøver å bli gravid, må du gjennomgå spesialbehandling som vil forhindre spontanabort. Sørg for at legen din er klar over diagnosen din og tar alle nødvendige skritt.

Diagnose av sykdommen

Hvis pasienten har hatt en eller flere episoder med trombose eller uforklarlig spontanabort, kan legen bestille blodprøver for å kontrollere koagulering og tilstedeværelse av antifosfolipidantistoffer.

Blodprøver for å bekrefte antifosfolipidsyndrom ser etter minst ett av tre antistoffer:

Anti-kardiolipin.
Lupus antikoagulant.
Beta 2-glykoprotein I (B2GPI).

For å bekrefte diagnosen må antistoffer påvises i blodet minst to ganger, i tester utført med minst 12 ukers mellomrom.

Behandling av antifosfolipidsyndrom

Leger foreskriver først og fremst medisiner som reduserer tendensen til blodpropp.

Standard initialbehandling for antifosfolipidsyndrom i Vesten består av flere antikoagulantia:

Heparin. Dette stoffet gis intravenøst, vanligvis i kombinasjon med andre antikoagulantia som warfarin (Coumadin).
Warfarin. Etter flere dager med kombinasjonsbehandling med heparin og warfarin, kan legen stoppe det første legemidlet og fortsette å gi pasienten warfarin. Pasienten må noen ganger ta warfarintabletter resten av livet.
Aspirin (acetylsalisylsyre). I noen tilfeller er effekten av de to første stoffene ikke nok, da foreskriver legen i tillegg Aspirin i lave doser. Denne behandlingen kan også være svært langvarig.

Behandling av antifosfolipidsyndrom under graviditet er ganske kompleks, dyr, krever regelmessige injeksjoner og er forbundet med mange risikoer. Noen legemidler, som warfarin, forårsaker fødselsskader under graviditet og bør ikke brukes.

Heparin. Noen former for heparin - enoksaparin (Lovenox) og dalteparin (Fragmin) - er kjent som lavmolekylære former for heparin, som pasienten kan injisere selv under huden. Heparin anses som trygt under graviditet.
Aspirin. Sammen med lavmolekylært heparin kan legen foreskrive aspirin i tablettform, noe som øker sjansene for å lykkes med å føde et barn.

I sjeldne tilfeller kan en gravid kvinne fortsatt bli foreskrevet warfarin, men bare når fordelen for moren oppveier risikoen for fosteret. Warfarin forårsaker ikke alltid fødselsskader hos en baby, men risikoen kan ikke ignoreres. Behandling for antifosfolipidsyndrom i svangerskapet kan være vanskelig, men spontanabort og andre problemer forebygges vanligvis. Hvis du tar antikoagulantia, vil legen din ta regelmessige blodprøver for å sikre at medisinene ikke forstyrrer koagulering. Hvis dosen av medikamenter er høy for deg, kan det forårsake blødninger ved den minste skade. Derfor er konstant overvåking svært viktig.

Avhengig av behandlingsplanen din, er det flere ekstra trinn du kan ta for å beskytte helsen din. Mens du tar antikoagulantia, kan det være en tendens til blødning. Blødning kan oppstå med en mindre sportsskade, og selv etter et utilsiktet kutt under barbering.

Følg disse reglene under antikoagulasjonsbehandling:

Unngå kontaktsport og andre farlige aktiviteter.
Bruk kun en myk tannbørste for å unngå å skade tannkjøttet.
Barber kun med en elektrisk barberhøvel for å unngå å kutte huden din.
Vær spesielt forsiktig med kniver, sakser og andre skarpe gjenstander. Automatiser kjøkken- og kontorarbeid så mye som mulig, slik at du sjeldnere må håndtere disse elementene.

Når du bruker antikoagulantia, må du huske at de ikke kan kombineres med mange medisiner og kosttilskudd.

Rådfør deg med legen din hvis du bruker:

Mat rik på vitamin K. Dette vitaminet fremmer blodpropp og reduserer effektiviteten til antikoagulantia. Det er veldig viktig å forstå hvor mye vitamin K du inntar daglig. Den gjennomsnittlige daglige verdien for en voksen mann er 120 mcg, og for kvinner - 90 mcg. Hvis du spiser små mengder mat rik på vitamin K, er ikke dette et problem. Men er du glad i spinat, rosenkål, persille og noen andre grønnsaker kan dette forstyrre behandlingen.
Brennevin og tranebær. På den annen side kan tranebærjuice og alkohol forårsake en farlig økning i effekten av warfarin. Dette kan forårsake alvorlig blødning, så unngå disse matvarene under behandlingen.
Over-the-counter legemidler og kosttilskudd. Mange av disse, inkludert OTC-analgetika, forkjølelsesmidler, multivitaminer, hvitløkskapsler, ginkgo og grønn te-produkter, kombineres ikke med warfarin.

Hvis du lider av antifosfolipidsyndrom og ikke tar antikoagulantia, bør du følge flere regler:

Sørg for å fortelle alle legene dine om diagnosen din.
Snakk med legen din om tromboseforebyggende tiltak hvis du ligger stille i lengre perioder (på grunn av sykdom eller operasjon).
Ikke røyk. Hvis du har røykt før, sørg for å slutte med vanen.
Å redusere kolesterolnivået i blodet er et viktig skritt for å forhindre hjerteinfarkt og hjerneslag.

Mulige komplikasjoner

Komplikasjoner av antifosfolipidsyndrom avhenger av organet der blodproppen har dannet seg. I alvorlige tilfeller kan trombose føre til vital organsvikt og død.

Komplikasjoner inkluderer:

Nyresvikt. Denne tilstanden utvikler seg på grunn av utilstrekkelig blodtilførsel til nyrene.
Slag. Utilstrekkelig blodtilførsel til hjernen kan føre til irreversibel skade på nervestrukturer, lammelser og svekkelse av intelligens og atferd.
Kardiovaskulære problemer. Hvis det dannes en blodpropp i benet, skader det klaffene i venene som normalt drenerer blod mot hjertet. Venene utvider seg, klaffene kan ikke utføre sine funksjoner, karene blir overfylte, og blodet stagnerer i dem. Resultatet er kronisk venøs insuffisiens, ledsaget av hevelse og misfarging av lemmer. En annen mulig komplikasjon er hjerteskade.
Lungeproblemer. Lungekomplikasjoner inkluderer høyt blodtrykk i lungene (pulmonal hypertensjon) og lungeemboli fra en blodpropp.
Komplikasjoner av graviditet. Disse inkluderer spontanabort, dødfødsel, prematur fødsel og svangerskapsforgiftning.

Antifosfolipidsyndrom (APS) eller antifosfolipidantistoffsyndrom (SAFA) for fire tiår siden var ikke kjent selv for leger som ikke var involvert i dette problemet, for ikke å nevne pasienter. Folk begynte å snakke om det først på begynnelsen av 80-tallet av forrige århundre, da symptomkomplekset ble presentert i detalj av London-legen Graham Hughes, så APS kan også finnes under dette navnet - Hughes syndrom (noen forfattere kaller det Hughes syndrom, som nok også er riktig).

Hvorfor skremmer denne sykdommen leger, pasienter og spesielt kvinner som drømmer om mor? Alt handler om virkningen av antifosfolipidantistoffer (APLA), som forårsaker økt trombedannelse i de venøse og arterielle karene i sirkulasjonssystemet, noe som kompliserer svangerskapsforløpet, provoserer spontanaborter og for tidlig fødsel, hvor fosteret ofte dør. I tillegg bør det bemerkes at selve antifosfolipid-antistoffsyndromet oftere oppdages hos den kvinnelige halvdelen av menneskeheten som er i reproduktiv alder (20–40 år). Menn er heldigere i denne forbindelse.

Grunnlag for utvikling av fosfolipidantistoffsyndrom

Årsaken til dannelsen av dette symptomkomplekset er utseendet av antistoffer (AT), hvis virkning er rettet mot fosfolipider som bor i membranene til forskjellige celler i mange vev i en levende organisme (blodplater - blodplater, nerveceller, endotelceller). celler).

Fosfolipider som er tilstede på cellemembraner og fungerer som antigener, er forskjellige i struktur og evne til å produsere en immunrespons, og er derfor delt inn i typer, for eksempel nøytrale og anioniske (negativt ladede) fosfolipider - disse to klassene er de vanligste.

Således, hvis det er forskjellige klasser av fosfolipider, vil antistoffer mot dem representere et ganske mangfoldig samfunn. Antifosfolipidantistoffer (APLA) må ha forskjellige retninger og ha evnen til å reagere med visse determinanter (enten anioniske eller nøytrale). De mest kjente, utbredte og av stor klinisk betydning er immunglobuliner, som brukes til å diagnostisere APS:

Lupus antikoagulant(immunoglobuliner av klasse G eller M - IgG, IgM) - denne populasjonen ble først oppdaget hos pasienter som led av SLE (systemisk lupus erythematosus) og svært utsatt for trombose;
Antistoffer mot kardiolipin-antigen, som er hovedkomponenten i testen for syfilis, den såkalte Wassermann-reaksjonen. Som regel er disse antistoffene immunoglobuliner av klassene A, G, M;
AT-er som manifesterer seg i blandingen kolesterol, kardiolipin, fosfatidylkolin (falsk-positivt resultat av Wasserman-reaksjonen);
Beta-2-glykoprotein-1-kofaktoravhengige antistoffer mot fosfolipider(totale immunglobuliner av klassene A, G, M). β-2-GP-1 i seg selv er et naturlig antikoagulant, det vil si et stoff som forhindrer unødvendig dannelse av blodpropp. Naturligvis fører utseendet av immunglobuliner til beta-2-GP-1 til trombose.

Studiet av antistoffer mot fosfolipider er svært viktig for å diagnostisere syndromet, fordi det i seg selv er forbundet med visse vanskeligheter.

Diagnose av antifosfolipidsyndrom

Selvfølgelig kan antifosfolipidsyndrom mistenkes basert på en rekke kliniske symptomer, men den endelige diagnosen må stilles basert på en kombinasjon av symptomer og en immunologisk undersøkelse av pasienten, noe som innebærer en viss (og ganske bred) liste med laboratorietester . Disse inkluderer tradisjonelle metoder: en generell (med blodplatetall) og biokjemisk blodprøve, inkludert et koagulogram, og spesifikke tester rettet mot å identifisere antistoffer mot fosfolipider.

Utilstrekkelig undersøkelse (det vil si fastsettelse av en, ofte den mest standardiserte og tilgjengelige metoden, som for eksempel ofte regnes som antikardiolipintesten), vil mest sannsynlig føre til overdiagnostisering, fordi denne analysen gir et positivt resultat ved andre patologiske tilstander.

Svært viktige laboratoriediagnostiske metoder i dag er bestemmelsen av:

Med antifosfolipidsyndrom kan forskjellige kar påvirkes: fra kapillærer til store arterielle stammer lokalisert i hvilken som helst del av menneskekroppen, så spekteret av symptomer på denne patologien er ekstremt bredt. Det påvirker ulike områder av medisin, og tiltrekker seg dermed mange spesialister: revmatologer, nevrologer, kardiologer, fødselsleger, hudleger, etc.

Trombose i vener og arterier

Oftest blir leger møtt med trombose, som er tilbakevendende og påvirker. Blodproppene som dannes der, brytes av, sendes til lungekarene, blokkerer dem, og dette innebærer forekomsten av en slik farlig, og ofte dødelig, tilstand, Hvordan . Her avhenger alt av størrelsen på den innkommende blodproppen og kaliberet på fartøyet som denne blodproppen sitter fast i. Hvis hovedstammen til lungearterien (PA) er lukket, kan man ikke stole på et gunstig resultat - refleks hjertestans fører til øyeblikkelig død av en person. Tilfeller av blokkering av små grener av lungearterien gir en sjanse for overlevelse, men utelukker ikke blødninger, pulmonal hypertensjon, lungeinfarkt og utvikling av hjertesvikt, som heller ikke "maler" spesielt rosenrøde utsikter.

På andre plass når det gjelder hyppighet av forekomst kan være trombose i karene i nyrene og leveren med dannelsen av tilsvarende syndromer (nefrotiske,).

Selv om det er mindre vanlig, oppstår trombose av subclavia vener eller retinale kar, samt trombose lokalisert i den sentrale venen av binyrene, som etter blødninger og nekrose danner kronisk binyrebarksvikt hos pasienten.

I andre situasjoner (avhengig av plasseringen) er trombose blant utløserne for forekomsten.

Arteriell trombose forårsaker iskemi med utvikling av nekrose. Kort sagt, hjerteinfarkt, aortabuesyndrom, koldbrann, aseptisk nekrose av lårbenshodet er alle en konsekvens av arteriell trombose.

APS under graviditet er en vanskelig oppgave i obstetrisk praksis

Antifosfolipid-antistoffsyndrom under graviditet er på listen over spesielt vanskelige oppgaver som er tildelt fødselshjelp, fordi en tredjedel av kvinnene som venter på morslykken i stedet får tårer og skuffelser. Generelt kan vi si det Obstetrisk patologi har innlemmet de mest karakteristiske, men ganske farlige egenskapene til antifosfolipid-antistoffsyndrom:

Abort som blir vane;
Tilbakevendende spontanaborter (1. trimester), hvor risikoen øker proporsjonalt med økningen i klasse G-immunoglobuliner til kardiolipinantigenet;
FPI (føtoplacental insuffisiens), som skaper forhold som er uegnet for normal dannelse av en ny organisme, noe som resulterer i en forsinkelse i utviklingen, og ofte død i livmoren;
med risiko for svangerskapsforgiftning, eclampsia;
Chorea;
Trombose (både i vener og arterier), tilbakevendende igjen og igjen;
Hypertensjon under graviditet;
Tidlig debut og alvorlig sykdomsforløp;
hellp syndrom er en farlig patologi i 3. trimester (35 uker og utover), en nødsituasjon i obstetrisk praksis (rask økning i symptomer: oppkast, epigastrisk smerte, hodepine, hevelse);
Tidlig, utidig separasjon av morkaken;
Fødsel før 34 uker;
Mislykkede IVF-forsøk.

Utviklingen av patologiske endringer under graviditet starter selvfølgelig med vaskulær trombose, placenta iskemi og placenta insuffisiens.

Viktig - ikke gå glipp av det!

Kvinner med slik patologi under svangerskapet krever spesiell oppmerksomhet og dynamisk overvåking. Legen som har omsorg for henne vet hva som kan true den gravide kvinnen og hva hun risikerer, så hun foreskriver ytterligere undersøkelser:

med visse intervaller for alltid å se hvordan blodkoagulasjonssystemet oppfører seg;
Ultralydundersøkelse av fosteret med;
Ultralyddiagnostikk av blodkar i hode og nakke, øyne, nyrer, nedre ekstremiteter;
for å unngå uønskede endringer i hjerteklaffene.

Disse tiltakene tas for å forhindre utvikling av trombocytopenisk purpura, hemolytisk-uremisk syndrom og selvfølgelig en så formidabel komplikasjon som. Eller ekskluder dem hvis legen har selv den minste tvil.

Selvfølgelig er ikke bare en fødselslege og gynekolog involvert i å overvåke utviklingen av graviditet hos kvinner med antifosfolipidsyndrom. Tatt i betraktning det faktum at APS får mange organer til å lide, kan forskjellige spesialister være involvert i arbeidet: en revmatolog - først og fremst en kardiolog, en nevrolog, etc.

Kvinner med APS i svangerskapsperioden anbefales å ta glukokortikosteroider og blodplatehemmere (i små doser foreskrevet av lege!). Immunoglobuliner og heparin er også indisert, men de brukes kun under koagulasjonskontroll.

Men for jenter og kvinner som allerede vet om "deres APS" og planlegger en graviditet i fremtiden, men som nå tenker på "å leve for seg selv", vil jeg minne om at p-piller ikke passer for dem, siden de kan gjøre en dårlig jobb, så det er bedre å prøve å finne en annen prevensjonsmetode.

Påvirkningen av AFLA på organer og systemer

Det er ganske vanskelig å forutsi hva som kan forventes av AFLA-syndrom det kan skape en farlig situasjon i ethvert organ. For eksempel, holder seg ikke unna ubehagelige hendelser i kroppen hjerne(GM). Trombose av arterielle kar er årsaken til sykdommer som tilbakevendende, som ikke bare kan ha sine karakteristiske symptomer (parese og lammelse), men også være ledsaget av:

Konvulsivt syndrom;
Demens, jevn fremgang og driver pasientens hjerne inn i en "vegetativ" tilstand;
Ulike (og ofte svært ubehagelige) psykiske lidelser.

I tillegg kan andre nevrologiske symptomer oppstå med antifosfolipid-antistoffsyndrom:

Migrene-lignende hodepine;
Uregelmessige ufrivillige bevegelser av lemmer, karakteristisk for chorea;
Patologiske prosesser i ryggmargen, som fører til motoriske, sensoriske og bekkenlidelser, klinisk sammenfallende med tverrgående myelitt.

Hjertepatologi, forårsaket av påvirkning av antifosfolipidantistoffer, kan ikke bare ha alvorlige symptomer, men også en alvorlig prognose angående bevaring av helse og liv, fordi en nødsituasjon er hjerteinfarkt, er et resultat av trombose i koronararteriene, men hvis bare de minste grenene er påvirket, kan du først klare deg nedsatt kontraktilitet i hjertemuskelen. APS "tar en aktiv del" i dannelsen av ventilfeil, i mer sjeldne tilfeller bidrar det dannelse av intraatriale tromber og feilretter diagnostikk ettersom leger begynner å mistenke hjertemyxoma.

APS kan også forårsake mye problemer for andre organer:

Variasjonen av symptomer som indikerer skade på et bestemt organ gjør ofte at antifosfolipidsyndrom kan oppstå i forskjellige former, som f.eks. pseudosyndromer simulere en annen patologi. Det oppfører seg ofte som vaskulitt, noen ganger manifesterer det seg som utbruddet av multippel sklerose, i noen tilfeller begynner leger å mistenke en hjertesvulst, i andre - nefritt eller hepatitt ...

Og litt om behandling...

Hovedmålet med behandlingen er forebygging av tromboemboliske komplikasjoner. Først av alt blir pasienten advart om viktigheten av etterlevelse regime:

Ikke løft tunge gjenstander, fysisk aktivitet er mulig, moderat;
Å holde seg i en stasjonær stilling i lang tid er uakseptabelt;
Sportsaktiviteter, selv med minimal risiko for skade, er ekstremt uønsket;
Flyreise over lengre tid anbefales på det sterkeste ikke korte turer bør avtales med legen din.

Behandling med legemidler inkluderer:

Behandling med blodplatehemmere og/eller antikoagulantia følger pasienten i lang tid, og noen pasienter blir tvunget til å «sitte» på dem resten av livet.

Prognosen for APS er ikke så dårlig hvis du følger alle legenes anbefalinger. Tidlig diagnose, konstant forebygging av tilbakefall, rettidig behandling (med behørig ansvar fra pasientens side) gir positive resultater og gir håp om et langt liv av høy kvalitet uten forverringer, samt for et gunstig svangerskapsforløp og et trygt. fødsel.

Vanskeligheter i prognostiske termer presenteres av slike ugunstige faktorer som kombinasjonen av ASP + SLE, trombocytopeni, vedvarende arteriell hypertensjon og en rask økning i antistofftitere mot kardiolipinantigenet. Her kan du bare sukke tungt: «Herrens veier er mystiske...». Men dette betyr ikke at pasienten har så liten sjanse...

Alle pasienter med en spesifisert diagnose "Antifosfolipidsyndrom" er registrert hos en revmatolog, som overvåker prosessens forløp, foreskriver periodisk tester (, serologiske markører), utfører forebygging og om nødvendig behandling.

Fant du antifosfolipidlegemer i analysen? Seriøst, men ikke få panikk...

I blodet til friske mennesker viser konsentrasjonen av APLA vanligvis ikke høye resultater. Samtidig kan det ikke sies at de ikke oppdages i det hele tatt i denne kategorien borgere. Opptil 12 % av de undersøkte kan ha antistoffer mot fosfolipider i blodet, men blir fortsatt ikke syke. Forresten, med alderen vil frekvensen av påvisning av disse immunglobulinene mest sannsynlig øke, noe som anses som et helt naturlig fenomen.

Og også, noen ganger er det tilfeller som gjør at noen spesielt påvirkelige mennesker blir ganske bekymret eller til og med opplever sjokk. For eksempel gikk en person til en slags undersøkelse, som involverte mange laboratorietester, inkludert en analyse for syfilis. Og testen viser seg å være positiv... Da vil de selvfølgelig sjekke alt på nytt og forklare at reaksjonen var falsk positiv og muligens på grunn av tilstedeværelsen av antifosfolipid-antistoffer i blodserumet. Men hvis dette skjer, kan vi råde deg til ikke å få panikk for tidlig, men heller ikke å roe deg helt ned, fordi antifosfolipidantistoffer en dag kan minne deg om seg selv.

Video: forelesninger om APS

generell informasjon

Om diagnostisering av APS

APS og andre trombofilier i obstetrikk

Beskrivelse:

Antifosfolipidsyndrom er et symptomkompleks basert på utviklingen av en autoimmun reaksjon og utseendet av antistoffer mot utbredte fosfolipiddeterminanter som finnes på membranene til blodplater, endotelceller og nervevev.

Antifosfolipidsyndrom ble først beskrevet i detalj i systemisk lupus erythematosus av Hughes.

Det er flere klasser av membranfosfolipider, som er forskjellige i struktur og immunogenisitet. De vanligste "nøytrale" fosfolipidene i kroppen er fosfatidyletanolamin (PE) og fosfatidylkolin (PC). "Negativt ladede" (anioniske) fosfolipider - fosfatidylserin (PS), fosfatidylinositol (PI) og kardiolipin (difosfatidylglyserol) er lokalisert på den indre overflaten av biomembraner og eksponert under cellulær aktivering.

Antistoffer mot fosfolipider er en heterogen populasjon av antistoffer som reagerer med negativt ladede, og mindre vanlig, nøytrale fosfolipider. Antifosfolipidantistoffer inkluderer følgende typer antistoffer:

      *lupus antikoagulant er en populasjon av antifosfolipidantistoffer av IgG- eller IgM-klassen, som er i stand til å undertrykke fosfolipidavhengige koagulasjonsreaksjoner in vitro ved å interagere med fosfolipidkomponenten i. Lupus antikoagulant ble opprinnelig oppdaget i blodserumet til pasienter med systemisk lupus erythematosus. Ved systemisk lupus erythematosus er produksjonen av lupus antikoagulant assosiert, i motsetning til in vitro-resultatene, ikke med blødning, men med en paradoksal økning i frekvensen av trombose;
      *antistoffer mot kardiolipin - en immunologisk heterogen populasjon av antistoffer som reagerer med immobilisert negativt ladet fosfolipid - kardiolipin, som er hovedantigenet i Wassermann-reaksjonen; antistoffer mot kardiolipin kan tilhøre ulike isotyper av immunglobuliner IgG, IgM, IgA;
      *antistoffer som reagerer med en blanding av kardiolipin, kolesterol, fosfatidylkolin, bestemt ved hjelp av en agglutinasjonsreaksjon (falsk-positiv Wasserman-reaksjon);
      *beta2-glykoprotein-1-kofaktoravhengige antifosfolipidantistoffer (beta2-GP1-kofaktoravhengig APL) - undertrykker den naturlige antikoagulerende aktiviteten til beta2-GP1. Ved antifosfolipidsyndrom avhenger interaksjonen av aPL med fosfolipider av kofaktoren beta2-glykoprotein-1. Den har en molekylvekt på 50 000 000 Da og binder seg aktivt til fosfolipider, DNA, komponenter i blodplate- og mitokondriemembraner og heparin. Beta2-GP1 er en viktig naturlig antikoagulant som hemmer iboende aktivering av antikoagulasjonskaskaden og blodplateaggregering. Undertrykkelse av beta2-GP1-kofaktoravhengige antistoffer er ledsaget av utvikling av trombose.

Hyppigheten av påvisning av antistoffer mot fosfolipider i blodserumet til friske mennesker varierer fra 1 til 12 % og kan øke hos eldre.

I serumet til friske mennesker er nivået av antistoffer mot fosfolipider lavt, mens biologiske membraner er beskyttet mot effektene av sistnevnte.

Antifosfolipidsyndrom er mer vanlig hos kvinner enn hos menn.

Symptomer:

Venøs og arteriell trombose.

Den vanligste typen er tilbakevendende venøs trombose. Tromber er vanligvis lokalisert i de dype venene i underekstremitetene, ofte i nyre- og levervenene, noe som fører til utvikling av Budd-Chiari syndrom. Kapillaritt observeres ofte fra de dype venene i underekstremitetene inn i lungearterien, noe som fører til utvikling av pulmonal hypertensjon og lungeblødninger. Trombose av venen subclavia og retinalvenen er beskrevet. Det er mulig å utvikle superior eller inferior vena cava syndrom med trombose av tilsvarende lokalisering. sentral vene i binyrene med påfølgende utvikling av blødning og nekrose fører til utvikling av kroniske.
klinisk manifestert av iskemi og koldbrann i nedre ekstremiteter, aortabuesyndrom, aseptisk nekrose av lårbenshodet. Trombose er forårsaket av interaksjonen av antifosfolipidantistoffer med endotelceller og en reduksjon i endotelets antitrombotiske aktivitet, undertrykkelse av prostacyklinproduksjon og økt blodplateaggregering, og en reduksjon i aktiviteten til sirkulerende antikoagulerende faktorer (antitrombin III, protein C og S , beta2-GP1, etc.).

Skade på sentralnervesystemet.

Trombose av cerebrale arterier fører til forbigående iskemiske angrep, tilbakevendende slag, som ikke bare kan manifestere seg som pareser og lammelser, men også konvulsivt syndrom, progressiv demens og psykiske lidelser. Andre nevrologiske lidelser er også mulige: migrenelignende hodepine,. Det er mulig at Sneddon syndrom (en kombinasjon av retikulær, tilbakevendende trombose av cerebrale arterier og arteriell hypertensjon) også er en manifestasjon av antifosfolipidsyndrom.

Hjerteskade.

Hjertepatologi kan ha en alvorlig prognostisk betydning og følgende kliniske manifestasjoner:
- trombose av koronararteriene og utvikling av hjerteinfarkt;
- akutt eller kronisk trombose av små intramurale grener av koronararteriene, noe som fører til nedsatt myokardiell kontraktilitet;
- skade på hjerteklaffene (mitralklaffinsuffisiens eller innsnevring av venstre atrioventrikkelåpning, sjeldnere - insuffisiens av aorta- eller trikuspidalklaffene). Noen pasienter kan utvikle trombotiske avleiringer på klaffene (vegetasjoner), som er vanskelig å skille fra smittsomme;
-mulig dannelse av intra-atriale blodpropp, som ikke ligner de kliniske manifestasjonene av hjertet;
- ofte utvikles labil eller stabil, som er forårsaket av trombose i nyrekarene, nyreinfarkt, trombose av abdominal aorta, intraglomerulær nyretrombose og utvikling av fibromuskulær dysplasi i nyrearteriene.

Nyreskade.

Med antifosfolipidsyndrom observeres ofte nyrearterietrombose, nyreinfarkt, samt intraglomerulær mikrotrombose ("renal trombotisk mikroangiopati") med påfølgende utvikling av glomerulosklerose og.

Leverskade.

Mulig trombose av levervenene (Budd-Chiari syndrom), arteriell skade med utvikling av leverinfarkt og utvikling av nodulær regenerativ hyperplasi.

Lungeskade.

Ved antifosfolipidsyndrom (APS), hos kvinner med tilbakevendende spontanabort, intrauterin død av fosteret eller forsinkelse i utviklingen av det i blodet, bestemmes antistoffer produsert av den gravide kvinnens kropp mot sine egne fosfolipider - spesielle kjemiske strukturer som veggene og andre deler av cellene bygges. Disse antistoffene (AFA) blir årsaken til dannelsen av blodpropp under dannelsen av morkakekar, noe som kan føre til intrauterin vekstretardasjon eller fosterdød, morkakeavbrudd og utvikling av svangerskapskomplikasjoner. Dessuten påvises lupus antikoagulant (et stoff som oppdages i blodet under systemisk lupus erythematosus 1) i blodet til kvinner som lider av APS.

Komplikasjoner av APS er spontanabort og for tidlig fødsel, gestose (komplikasjoner av graviditet, manifestert ved økt blodtrykk, utseende av protein i urinen, ødem), foster-placental insuffisiens (i denne tilstanden mangler fosteret oksygen).

Med APS er forekomsten av komplikasjoner under graviditet og fødsel 80 %. Antifosfolipidantistoffer mot ulike elementer i det reproduktive systemet finnes hos 3 % av klinisk friske kvinner, med spontanabort - hos 7-14 % av kvinnene, med en historie med to eller flere spontane aborter - hos hver tredje pasient.

Manifestasjoner av antifosfolipidsyndrom

På primær APS Bare spesifikke endringer i blodet oppdages.

På sekundær APS komplikasjoner av graviditet eller infertilitet er observert hos pasienter med autoimmune sykdommer, slik som systemisk lupus erythematosus, autoimmun tyreoiditt (betennelse i skjoldbruskkjertelen), revmatisme, etc.

Primær og sekundær APS har lignende kliniske manifestasjoner: tilbakevendende spontanabort, svangerskap som ikke er under utvikling i første og andre trimester, intrauterin fosterdød, for tidlig fødsel, alvorlige former for svangerskapsforgiftning, føtoplacental insuffisiens, alvorlige komplikasjoner i postpartumperioden, trombocytopeni (trombocytopeni) ). I alle tilfeller er forløperen til døden av fosteregget utviklingen av en kronisk form for DIC-syndrom.

Observasjoner viser at uten behandling oppstår fosterdød hos 90-95 % av kvinnene med AFA.

Blant pasienter med tilbakevendende spontanabort påvises APS hos 27-42 %. Hyppigheten av denne tilstanden blant hele befolkningen er 5%.

Forberedelse til graviditet med antifosfolipidsyndrom

Det er spesielt viktig å forberede seg til graviditet for kvinner som har en historie med uutviklede graviditeter, spontanaborter (7-9 uker), tidlig og sen toksikose, korionløsning (morkake). I disse tilfellene utføres en undersøkelse for kjønnsinfeksjoner (ved enzymimmunoassay - ELISA, polymerasekjedereaksjon - PCR), en studie av hemostase - indikatorer på blodkoagulasjonssystemet (hemostasiogram), utelukker tilstedeværelsen av lupus antikoagulant (LA) , AFA, evaluere immunsystemet ved hjelp av spesielle tester.

Derfor inkluderer forberedelse til graviditet følgende stadier:

Vurdering av tilstanden til det reproduktive systemet til ektefeller. Korrigering av endokrine lidelser (hormonbehandling).
Undersøkelse av et par for å identifisere et smittestoff ved bruk av PCR (deteksjon av patogen-DNA) og serodiagnose (deteksjon av antistoffer mot et gitt patogen), som gjenspeiler graden av prosessens aktivitet. Behandling av identifiserte infeksjoner ved bruk av kjemoterapi og enzymmedisiner (BOBEIZYM, PHLOGENZYM), immunglobuliner (IMMUNOVENISK).
Studie av tilstanden til immunsystemet, dets korreksjon ved hjelp av medisiner (RIDOSTIN, VIFERON, KIPFERON); lymfocytoterapi (injeksjon av kvinnens manns lymfocytter); kontroll og korrigering av det mikrosirkulatoriske hemostasesystemet (CURANTIL, FRAXIPARIN, INFUL).
Identifikasjon av autoimmune prosesser og innflytelse på dem (glukokortikoider og alternative medisiner brukes til dette: enzymer, interferonindusere).
Korrigering av energimetabolismen til begge ektefeller: metabolsk terapi for å redusere oksygenmangel i vev - vevshypoksi (INOSIE-F, LIMONTAR, KORILIP, metabolske komplekser).
Psykokorreksjon - eliminering av angst, frykt, irritabilitet; brukes antidepressiva, MAGNE-B6(dette stoffet forbedrer metabolske prosesser, inkludert i hjernen). Anvendelse av ulike metoder for psykoterapi.
Hvis det er sykdommer i ulike organer hos ektefeller som planlegger en graviditet, er det nødvendig å konsultere en spesialist med påfølgende vurdering av graden av skade på det syke organet, kroppens tilpasningsevne og prognosen for fosterutvikling med unntak av genetisk abnormiteter.

Oftest, i nærvær av APS, oppdages en kronisk viral eller bakteriell infeksjon. Derfor er den første fasen av forberedelsen til graviditet antibakteriell, antiviral og immunkorrigerende terapi. Samtidig foreskrives andre legemidler.

Indikatorene for det hemostatiske systemet (koagulasjonssystemet) hos gravide kvinner med APS skiller seg betydelig fra indikatorene hos kvinner med et fysiologisk svangerskapsforløp. Allerede i første trimester av svangerskapet utvikles blodplatehyperfunksjon, ofte motstandsdyktig mot terapi. I andre trimester kan denne patologien forverres og føre til en økning i hyperkoagulasjon (økt blodpropp) og aktivering av intravaskulær trombedannelse. Tegn på utvikling av DIC-syndrom vises i blodet. Disse indikatorene oppdages ved hjelp av en blodprøve - koagulogram. I tredje trimester av svangerskapet øker hyperkoagulasjonsfenomenene, og de kan holdes innenfor grenser nær det normale bare med aktiv behandling under kontroll av blodkoagulasjonsparametere. Lignende studier er utført på disse pasientene også under fødsel og postpartum.

Den andre fasen av forberedelsen begynner med en ny undersøkelse etter behandling. Det inkluderer kontroll av hemostase, lupus antikoagulant (LA), LPA. Når det er endringer i hemostase, brukes blodplatehemmende midler - medisiner som forhindrer dannelsen av blodpropp (ASPIRIN, CURANTIL, TRENTAL, REOPOLIGLUKIN, INFUCOL), antikoagulantia (GE-PARIN, FRAXIPARIN, FRAGMIN).

Når en planlagt graviditet oppstår (etter undersøkelse og behandling), utføres dynamisk kontroll av dannelsen av foster-placenta-komplekset, forebygging av foster-placental insuffisiens og korrigering av placentafunksjon når den endres (ACTOVEGIN, INSTENON).

Taktikk for graviditetsbehandling med antifosfolipidsyndrom

Fra første trimester, den viktigste perioden for fosterutvikling under tilstander med autoimmun patologi, overvåkes hemostase hver 2.-3. uke. Fra de tidlige stadiene, i syklusen av planlagt unnfangelse, er behandling med hormoner foreskrevet - glukokortikoider, som har anti-allergiske, anti-inflammatoriske, anti-sjokkeffekter. Kombinasjon av glukokortikoider (METIPRED,DEXA-METAZON, PREDNISOLON etc.) med blodplatehemmende midler og antikoagulanter fratar aktiviteten til AFA og fjerner den fra kroppen. Takket være dette reduseres hyperkoagulasjonen og blodpropp normaliseres.

Alle pasienter med APS har en kronisk virusinfeksjon (herpes simplex-virus, papillomavirus, cytomegalovirus, Coxsackie-virus, etc.). På grunn av svangerskapets særegenheter kan bruk av glukokortikoider selv i minimale doser aktivere denne infeksjonen. Derfor, under graviditet, anbefales det å gjennomføre 3 kurs med forebyggende terapi, som består av intravenøs administrering IMMUNOGLOBULI-ON i en dose på 25 ml (1,25 g) eller OKTAGAMA 50 ml (2,5 g) annenhver dag, tre doser totalt; stikkpiller med VIFERON. Små doser immunglobulin undertrykker ikke produksjonen av immunglobuliner, men stimulerer kroppens forsvar.

Immunglobulin gjeninnføres etter 2-3 måneder og før fødsel. Administrering av immunglobulin er nødvendig for å forhindre forverring av en virusinfeksjon og for å undertrykke produksjonen av autoantistoffer. Samtidig dannes beskyttelse (passiv immunitet) i den gravides kropp mot kronisk infeksjon og autoantistoffer som sirkulerer i blodet, og indirekte er fosteret beskyttet mot dem.

Ved administrering av immunglobulin kan det oppstå komplikasjoner i form av allergiske reaksjoner, hodepine, og noen ganger oppstår forkjølelseslignende symptomer (rennende nese osv.). For å forhindre disse komplikasjonene er det nødvendig å kontrollere immun-, interferonstatus ved å bestemme immunglobulinene i IgG-, IgM- og IgA-klassene i blodet (IgM- og IgA-antistoffer produseres når et smittestoff først kommer inn i kroppen og under en forverring av infeksjonsprosessen, forblir IgG i kroppen etter en infeksjon). Når IgA-nivåene er lave, er administrering av immunglobulin farlig på grunn av mulige allergiske reaksjoner. For å forhindre slike komplikasjoner får en kvinne antihistaminer før administrering av immunglobuliner, hvoretter hun blir foreskrevet rikelig med væske, te, juice, og for symptomer som ligner på forkjølelse, febernedsettende. Disse legemidlene bør ikke administreres på tom mage. Pasienten bør spise mat kort tid før prosedyren.

De siste årene har det dukket opp studier der infusjonsbehandling med løsninger av hydroksyetylstivelse (HES), som fører til en forbedring av blodmikrosirkulasjonen i karene, er anerkjent som et av de lovende områdene i behandlingen av APS. Kliniske studier av hydroksyetylstivelsesløsninger av andre generasjon (INFUKOL-GEC) Mange klinikker i den russiske føderasjonen har vist sin effektivitet og sikkerhet.

Det er kjent at trombose og iskemi av morkakekar (utseendet til områder der det ikke er blodsirkulasjon) hos gravide kvinner med tilstedeværelse av APS begynner i de tidlige stadiene av svangerskapet, derfor utføres behandling og forebygging av placentainsuffisiens fra første trimester av svangerskapet under kontroll -lem av hemostase. Fra 6-8 uker av svangerskapet brukes en gradvis forskrivning av blodplatehemmende midler og antikoagulantia mot bakgrunnen av glukokortikoidbehandling (CURANTIL, THEONICOL, ASPIRIN, HEPARIN, FRAXIPARIN). Ved endringer i hemostase (hyperfunksjon av blodplater, etc.) og motstand mot blodplatehemmende midler, foreskrives et kurs i kombinasjon med denne terapien INFUCOLA annenhver dag intravenøst.

Gravide kvinner med APS er i faresonen for å utvikle føtoplacental insuffisiens. De krever nøye overvåking av blodsirkulasjonens tilstand i morkaken, føtal-placental blodstrøm, noe som er mulig under ultralyddopplerometri. Denne studien utføres i 2. og 3. trimester av svangerskapet, med start fra 16 uker, med et intervall på 4-6 uker. Dette gjør det mulig i tide å diagnostisere utviklingstrekkene til morkaken, dens tilstand, nedsatt blodstrøm i den, og også evaluere effektiviteten av terapien, noe som er viktig når man identifiserer føtal underernæring og placenta insuffisiens.

For å forhindre føtal patologi, er kvinner med APS foreskrevet terapi som forbedrer metabolismen fra tidlig graviditet. Dette komplekset (som ikke kan erstattes ved å ta vanlige multivitaminer for gravide) inkluderer medisiner og vitaminer som normaliserer redoks og metabolske prosesser på cellulært nivå i kroppen. Under graviditet anbefales det å bruke et kurs med slik terapi 3-4 ganger som varer 14 dager (2 regimer på 7 dager hver). Mens du tar disse medisinene, seponeres multivitaminer, og mellom kursene anbefales det å fortsette å ta multivitaminer.

For å forhindre placentasvikt hos kvinner med APS, anbefales det også i andre trimester av svangerskapet, fra 16-18 uker. AKTOVEGINA oralt i form av tabletter eller intravenøst. Hvis tegn på foster-placenta insuffisiens viser seg, kan legemidler som f.eks TROXEVAZIN, ESSENTIALE, LIMONTAR, COGITUM. Hvis det er mistanke om fosterutviklingsforsinkelse (hypotrofi), gjennomføres et kurs med spesialterapi (INFESOL og andre rusmidler).

Taktikken for å håndtere gravide kvinner med APS, skissert i denne artikkelen, har blitt testet i praksis og har vist høy effektivitet: hos 90-95% av kvinnene slutter graviditeten på en rettidig og sikker måte, forutsatt at pasientene fullfører alt nødvendig studier og resepter.

Nyfødte hos kvinner med APS undersøkes kun hvis forløpet av den tidlige nyfødte perioden er komplisert (på fødesykehuset). I dette tilfellet utføres en studie av immunstatusen, samt en hormonell vurdering av barnets tilstand.

Koagulasjonsdefekter assosiert med tilstedeværelsen av "lupus antikoagulanter"

Andre spesifiserte koagulasjonsforstyrrelser (D68.8)

Revmatologi

generell informasjon

Kort beskrivelse

All-russisk offentlig organisasjon Association of Rheumatologists of Russia

Kliniske retningslinjer "Antifosfolipidsyndrom" har gjennomgått offentlig undersøkelse, avtalt og godkjent 17. desember 2013, på et møte i plenumet til ARR-styret, holdt sammen med den spesialiserte kommisjonen til Helsedepartementet i den russiske føderasjonen i spesialiteten "reumatologi". (President for ARR, akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet - E.L. Nasonov)

Antifosfolipidsyndrom (APS)- et symptomkompleks som inkluderer tilbakevendende trombose (arteriell og/eller venøs), obstetrisk patologi (vanligvis føtalt tapssyndrom) og er assosiert med syntesen av antifosfolipidantistoffer (aPL): antikardiolipinantistoffer (aCL) og/eller lupus antikoagulant (LA) og/eller antistoffer mot b2-glykoprotein I (anti-b2-GP I). APS er en modell av autoimmun trombose og er klassifisert som ervervet trombofili.

ICD 10-kode
D68.8 (i avsnittet andre blodkoagulasjonsforstyrrelser; koagulasjonsdefekter assosiert med tilstedeværelsen av "lupus antikoagulantia" O00.0 spontant under patologisk graviditet)

Diagnostikk

Diagnostiske kriterier

Tabell 1. Diagnostiske kriterier for APS

Kliniske kriterier:
1. Vaskulær trombose
En eller flere kliniske episoder av arteriell, venøs eller småkar trombose i ethvert vev eller organ. Trombose må bekreftes med bildediagnostikk eller doppler eller morfologisk, med unntak av overfladisk venetrombose. Morfologisk bekreftelse må gis uten tilstedeværelse av betydelig betennelse i karveggen.
2. Patologi av graviditet
a) ett eller flere tilfeller av intrauterin død hos et morfologisk normalt foster etter 10 ukers svangerskap (normale morfologiske trekk ved fosteret dokumentert ved ultralyd eller direkte undersøkelse av fosteret), eller
b) ett eller flere tilfeller av prematur fødsel av et morfologisk normalt foster før 34 ukers svangerskap på grunn av alvorlig preeklampsi eller eklampsi, eller alvorlig placentainsuffisiens, eller
c) tre eller flere påfølgende tilfeller av spontanaborter før 10 ukers svangerskap (unntak - anatomiske defekter i livmoren, hormonelle forstyrrelser, mors eller fars kromosomforstyrrelser)
Laboratoriekriterier
1. Antistoffer mot kardiolipin av IgG- eller IgM-isotyper påvist i serum i middels eller høye titere minst 2 ganger innen 12 uker ved bruk av en standardisert enzymimmunanalysemetode.
2. Antistoffer mot b2-glykoprotein I IgG og/eller IgM isotype, påvist i serum i middels eller høye titere minst 2 ganger innen 12 uker, ved bruk av en standardisert enzymimmunoanalysemetode.
3. Plasma lupus antikoagulant, i to eller flere studier med minst 12 ukers mellomrom, bestemt i henhold til anbefalingene fra International Society of Thrombosis and Hemostasis (studiegruppe for LA/fosfolipidavhengige antistoffer)
a) forlengelse av plasmakoagulasjonstiden i fosfolipidavhengige koagulasjonstester: APTT, CBC, protrombintid, tester med Russell-gift, tekstarintid
b) mangel på korreksjon for forlengelse av koagulasjonstiden for screeningtester i tester av blanding med donorplasma
c) forkorting eller korrigering av forlengelse av koagulasjonstiden for screeningstester ved tilsetning av fosfolipider
e) utelukkelse av andre koagulopatier, som faktor VIII-hemmer eller heparin (som forlenger fosfolipidavhengige blodkoagulasjonstester)

Merk. En spesifikk APS blir diagnostisert dersom ett klinisk og ett serologisk kriterium er oppfylt. APS er utelukket dersom aPL uten kliniske manifestasjoner eller kliniske manifestasjoner uten aPL oppdages i mindre enn 12 uker eller mer enn 5 år. Tilstedeværelsen av medfødte eller ervervede risikofaktorer for trombose utelukker ikke APS. Pasienter bør stratifiseres etter a) tilstedeværelse og b) fravær av risikofaktorer for trombose. Avhengig av aPL-positivitet, anbefales det å dele APS-pasienter inn i følgende kategorier: 1. påvisning av mer enn én laboratoriemarkør (i hvilken som helst kombinasjon); IIa. Kun VA; II århundre bare aCL; bare antistoffer mot b2-glykoprotein I.

En bestemt aPL-profil kan identifiseres som en høy eller lav risiko for påfølgende trombose

Tabell 2. Høy og lav risiko for å ha ulike aPLs for påfølgende trombose

a Undersøkt kun for systemisk lupus erythematosus (SLE).

Anbefalinger er gradert i henhold til American College of Chest Physicians (ACCP)-systemet: anbefalingsstyrke er basert på risiko/nytte-forhold: grad 1: "sterk" anbefaling = "vi anbefaler" grad 2 "svak" anbefaling = "vi anbefaler " "Kvaliteten på bevis er gradert: vitenskapelig bevis av høy kvalitet = B; lav eller svært lav kvalitet = C, så det er 6 mulige klasser av anbefalinger: 1B; 2A;

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose av APS avhenger av eksisterende kliniske manifestasjoner. Det finnes en rekke genetisk betingede og ervervede sykdommer som fører til tilbakevendende svangerskapstap, tromboemboliske komplikasjoner eller begge deler (tabell 3).

Tabell 3. Differensialdiagnose av antifosfolipidsyndrom

Sykdommer	Kliniske manifestasjoner
*Systemisk vaskulitt*
Polyarteritt nodosa	LS, distal koldbrann i ekstremitetene, hudsår, hudnekrose, skade på sentralnervesystemet, nyrer
Tromboangiitis obliterans (Buerger-Winiwarter sykdom)	Tilbakevendende migrerende flebitt, distal koldbrann i ekstremitetene, hudsår, hudnekrose, myokardinfarkt, mesenterisk vaskulær trombose, skade på sentralnervesystemet
Hemorragisk vaskulitt	Hemoragisk hudutslett, sår og hudnekrose, nyreskade
Temporal arteritt (Hortons sykdom)	Netthinnearterietrombose, hodepine
Uspesifikk aortoarteritt (Takayasus sykdom)	Aortabuesyndrom, hjerteklaffsykdom
TTP (Moschkowitz sykdom)	Tilbakevendende trombose av kar av forskjellige størrelser, trombocytopeni, hemolytisk autoimmun anemi
Hemolytisk-uremisk syndrom	Tilbakevendende trombose av kar av forskjellige størrelser, nyreskade, hemolytisk anemi, blødninger
Kutan vaskulitt	Hudsår og nekrose, livedovaskulitt
*Revmatiske sykdommer*
Akutt revmatisk feber	Dannelse av hjertefeil, trombose av kar på forskjellige steder (vanligvis sentralnervesystemet og ekstremiteter) i henhold til mekanismen for kardiogen tromboembolisme
SLE	Trombose, hematologiske lidelser, livedo
Sklerodermi	Livedo, distal koldbrann i ekstremitetene, hudsår
*Trombofili*
Arvelig (som følge av mutasjoner i koagulasjonsfaktorer, plasmaantikoagulanter)	Tilbakevendende trombose av kar av forskjellige størrelser og steder, hudsår
DIC syndrom	Tromboemboliske komplikasjoner, trombocytopeni, hudsår
*Smittsomme sykdommer*
Tuberkulose, viral hepatitt, etc.	Tromboemboli, tverrgående myelitt, livedo

Differensialdiagnosen fra tromboembolisk sykdom avhenger av den involverte vaskulære sengen (venøs, arteriell eller begge deler).

For venøse okklusjoner, hvis bare venøs trombose eller PE bestemmes, inkluderer differensialdiagnosen:
ervervede og genetiske trombofilier;
fibrinolysedefekter;
neoplastiske og myeloproliferative sykdommer;
· nefrotisk syndrom.

Personer med venøs trombose under 45 år med førstegradsslektninger med trombose i ung alder bør testes for genetisk trombofili. I dag er det klart at aPL-forskning bør utføres i noen endokrine sykdommer: Addisons sykdom og hypopituitarisme (Sheehan syndrom). Selv om indikasjonen på venøs trombose er en indikator på trombofil status, kan samtidig noen assosierte kliniske manifestasjoner være et tegn på en systemisk sykdom med høyere risiko for venøs trombose. For eksempel bør en historie med smertefulle slimhinnesår i munn og kjønnsorganer hos unge pasienter med venøs trombose føre til diagnosen Behcets sykdom, som, i likhet med APS, påvirker kar av alle størrelser.

Hvis trombose av bare arteriesengen oppdages, er følgende sykdommer ekskludert:
· aterosklerose;
· emboli (med atrieflimmer, atriemyksom, endokarditt, kolesterolemboli), hjerteinfarkt med trombose i hjertets ventrikler;
· dekompresjonstilstander (Caessons sykdom);
· TTP/hemolytisk-uremisk syndrom.

Unge pasienter med hjerneslag krever spesiell oppmerksomhet, hos hvem aPL oppdages i blodet i mer enn 18 % av tilfellene (Kalashnikova L.A.). Noen aPL-positive pasienter kan ha kliniske manifestasjoner som ligner multippel sklerose, som er en konsekvens av multiple hjerneinfarkter bekreftet ved nevroimaging (MRI). En lignende type skade på sentralnervesystemet er observert ved multippel sklerose og cerebral autosomal dominant arteriopati med subkortikale infarkter og leukoencefalopati. Disse pasientene bør avhøres nøye om tilstedeværelsen av familiemedlemmer med hjerneslag og demens i ung alder. Ved undersøkelse av obduksjoner av slike tilfeller finner man flere dype små hjerneinfarkter og diffus leukoencefalopati. Denne genetiske defekten er knyttet til kromosom 19.

Ved kombinert trombose (arteriell og venøs), inkluderer differensialdiagnosen:
· forstyrrelser i fibrinolysesystemet (dysfibrinogenemi eller plasminogenaktivatormangel);
· homocysteinemi;
myeloproliferative sykdommer, polycytemi;
Paradoksal nattlig hemoglobinuri;
· blod hyperviskositet, for eksempel med Waldstrom makroglobulinemi, sigdcellesykdom, etc.;
· vaskulitt;
· paradoksal emboli.

Når tilbakevendende okklusjoner av mikrovaskulaturen kombineres med trombocytopeni, stilles differensialdiagnosen mellom trombotiske mikroangiopatier (tabell 4).

Tabell 4. De viktigste kliniske og laboratoriemessige tegnene assosiert med trombocytopeni ved antifosfolipidsyndrom og trombotiske mikroangiopatier

Tegn	AFS	CAFS	TPP	IS
Nyrepåvirkning	+ -	+ +	+ -	+ -
CNS involvering	+ -	+ +	++	+ -
Multippel organsvikt	+ -	+ +	++	+-
Blødninger	- -	± -	+ -	+ +
Antistoffer mot blodplater	+ -	+ -	- -	- -
Coombs' direkte reaksjon er positiv	+ -	+ -	- -	- -
Schistocytter	- -	± -	+ +	+ -
Hypofibrinogenemi	- -	± -	- -	+ +
APTT-forlengelse	+ - *	+ - *	- -	+ + #
PDF	- -	+ -	- -	+ +
Hypokomplementemi	+ -	+ -	- - ≠	- - §
ANF+	+ -	+ -	- - ≠	- - §
aFL+	+ +	+ +	- - ≠	- - §

Merk: APS - antifosfolipidsyndrom, CAPS - katastrofal APS, TTP - trombotisk trombocytopenisk purpura, DIC - disseminert intravaskulær koagulasjon, APTT - aktivert partiell tromboplastintid, FDP - fibrinogennedbrytningsprodukter, ANF - antinukleær faktor, aPL - antistoffer, folipid.
*negativ blandingstest (ved bestemmelse av lupus antikoagulant).
# positiv blandingstest (ved bestemmelse av lupus antikoagulant).
≠ TTP kan være assosiert med SLE.
§ DIC kan være assosiert med CAPS.

Differensialdiagnosen mellom APS og trombotiske angiopatier er ofte vanskelig. Det må tas i betraktning at mindre trombocytopeni i APS kan være assosiert med blodplateaktivering og -forbruk; mange kliniske og laboratoriemessige manifestasjoner kan være felles for SLE og TTP. TTP kan utvikle seg hos pasienter med SLE, og omvendt kan aPL forekomme ved TTP, hemolytisk-uremisk syndrom og HELLP-syndrom, og DIC observeres i CAPS. Studien av aPL som screeningtest er indisert for pasienter med trombocytopeni av ukjent opprinnelse, spesielt gravide med trombocytopeni, når risikoen for blødning på grunn av trombocytopeni og risikoen for trombose på grunn av aPL forverrer utfallet av både fosteret og moren .

Hudmanifestasjoner, blant hvilke livedo er den vanligste, kan forekomme ved ulike revmatiske sykdommer. Dessuten krever hudnekrose, hudsår, endringer i hudfarge fra blekhet til rødhet utelukkelse av systemisk vaskulitt, så vel som sekundær vaskulitt på grunn av infeksjoner. Pyoderma gangrenosum er også en vanlig kutan manifestasjon av systemiske revmatiske sykdommer, men det finnes kasusrapporter.

Patologi av hjerteklaffene krever utelukkelse av infeksiøs endokarditt og kronisk revmatisk feber. Tabell 5 og 6 viser tegnene funnet i disse patologiene. Som du kan se, er det en rekke lignende tegn. Revmatisk feber (RF) og APS er to sykdommer med lignende kliniske presentasjoner. Den utløsende faktoren i begge patologier er infeksjon. I LC er det påvist et smittestoff - gruppe b-hemolytiske streptokokker Streptokokker pyogenes. Molekylær mimikk mellom mikroben og hjertevevsmolekylene forklarer etiologien til sykdommen LC lignende mekanismer forekommer også i APS. Tidspunktet for utviklingen av sykdommen etter infeksjon i LC og APS er forskjellig. RL induseres de første tre ukene etter infeksjon, det er en klar sammenheng med tidligere streptokokkinfeksjon, mens ved APS utvikles de fleste tilfeller etter «hit and run»-mekanismen, dvs. utviklingen av sykdommen er forsinket i tid. Arten av skade på hjerteklaffene er også forskjellig. Ved APS utvikles sjelden klaffestenose, og i motsetning til revmatisk stenose, var det ifølge våre data ingen kommissurfusjon forårsaket av store tromboendokardielle overlappinger og deformasjon av brosjyrene.

Tabell 5. Differensialdiagnose av hjerteklaffsykdom ved antifosfolipidsyndrom, revmatisk feber og infektiv endokarditt

Tegn	AFS	Revmatisk feber	Infektiv endokarditt
Feber	+/-	+/-	+
Leukocytose	-	-	+
SRB	-	-	+
Blodkultur	-	-	+
aFL	+	-	-
Ekko-KG	Diffus fortykkelse eller lokal fortykkelse av den midtre delen av ventilen eller dens base	Begrenset ventilfortykning som involverer den overordnede delen, notokordfortykkelse og fusjon, ventilforkalkning	Begrenset overlapping på atrie- eller aorta- eller atrioventrikulær overflate med klafferuptur

Tabell 6. Lignende manifestasjoner av antifosfolipidsyndrom og akutt revmatisk feber (ARF) (Blank M. et al., 2005)

Tegn	ORL	AFS
Hjerteklaffdeformasjon	+	+
Histologi	Ashof-Talaev granulomer	Fibrose (kollagen IV)
Behandling	Utskifting av ventil	Utskifting av ventil
Skade på sentralnervesystemet (chorea)	+	+
Infeksjon	+ Streptococcus pyogenes	+ Streptococcus pyogenes og så videre.
Molekylær mimikk	+	+
Infiltrasjon av vev av lymfocytter	+, inkludert T, M-proteinreaktive celler	+, inkludert T, reagerer med b2 GP1
HLA	DR7+, DR53, DRB104, DQA103	DRB40103(DR53), DM0102
Kompletter innskudd	+	+
Uttrykk av adhesjonsmolekyler	VCAM-I	a1-integrin
Antistoffer	M-protein og myosin, GlcNA, laminin, b2 GP1	b2 GP1 til kardiolipin og protrombin, annexin-V, M-protein

Obstetrisk patologi av APS krever også laboratoriebekreftelse og utelukkelse av andre årsaker til svangerskapstap. Disse inkluderer genetisk trombofili og inflammatorisk patologi i kjønnsorganene. APL kan påvises ved infeksjonssykdommer ved lave eller moderate positive nivåer, og gjentatte aPL-studier etter 12 uker er nødvendig for å utelukke en sammenheng med infeksjon.

Avslutningsvis bør det understrekes at APS er en antistoff-indusert trombose, grunnlaget for diagnosen, sammen med kliniske manifestasjoner, er obligatorisk tilstedeværelse av serologiske markører. Obstetrisk patologi ved APS bør betraktes som en trombotisk komplikasjon. En enkelt studie av aPL tillater ikke verifisering eller ekskludering av APS.

Behandling i utlandet

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

1. Behandling av pasienter med arteriell og/eller venøs trombose og aPL som ikke oppfyller kriteriet for pålitelig APS (serologiske markører ved lave nivåer) skiller seg ikke fra håndteringen av aPL-negative pasienter med lignende trombotiske utfall ( bevisnivå 1C)
Kommentarer. Data fra en systematisk oversikt tyder på at pasienter med venøs tromboemboli og aPL, selv om de ikke oppfyller laboratoriekriteriene for diagnostisering av APS, behandles med antikoagulantia som ikke er forskjellig fra behandlingen av pasienter med trombose som ikke er assosiert med aPL. Vanligvis foreskrives hepariner først: ufraksjonerte (vanlige), eller lavmolekylære, eller pentasakkarider, etterfulgt av en overføring til vitamin K-antagonister (VKA) (warfarin).

2. Det anbefales at pasienter med bestemt APS og første venøs trombose foreskrives vitamin K-antagonister (VKA) med en målverdi for internasjonal normalisert ratio (INR) på 2,0-3,0 ( bevisnivå 1B)
Kommentarer. To kliniske studier viste at hypokoagulasjon med høy intensitet (INR>3,0) ikke var overlegen standardnivå (INR 2,0-3,0) for å forhindre tilbakevendende trombose og var assosiert med hyppigere hemoragiske komplikasjoner. I en av studiene som sammenlignet to kurer, høy intensitet og standard, ble det vist at høy intensitet av hypokoagulasjon var assosiert med høy forekomst av blødninger, men også, paradoksalt nok, med hyppigere tromboemboliske komplikasjoner, som tilsynelatende er assosiert med hyppige fluktuasjoner av INR.

3. Pasienter med bestemt APS og arteriell trombose bør få warfarin med en mål-INR-verdi på > 3,0 eller kombinert med lave doser aspirin (INR 2,0-3,0). ( Bevisnivå ikke gradert på grunn av manglende enighet.) Noen panelmedlemmer mener at bare antiblodplatemidler (aspirin eller klopidogrel) eller VKA med en mål-INR på 2,0-3,0 vil være like berettiget i disse situasjonene)
Kommentarer. I en retrospektiv studie ble det bemerket at verken lavdose aspirin eller vitamin K-antagonister med standard (moderat-intensiv) hypokoagulasjon var effektive for sekundær tromboprofylakse hos pasienter med aPL og arteriell trombose. En annen prospektiv 2-årig studie bemerket ingen forskjell i respons på verken aspirin eller antikoagulantia hos pasienter med aPL positive og negative slag. Imidlertid kan denne studien ikke ekstrapoleres til populasjonen av pasienter med hjerneslag og bestemte APS-nivåer ble undersøkt i begynnelsen av studiestart, noe som kan føre til inkludering av pasienter med forbigående positiv aPL. Forskjeller i intensiteten av hypokoagulasjon har vært diskutert de siste 10 årene. Den systemiske oversikten konkluderte: for pålitelig APS ble det observert høy risiko for tilbakefall med standard hypokoagulasjon, tilbakefall av trombose var mindre vanlig med INR > 3,0. Dessuten var død på grunn av blødning mye mindre vanlig enn død på grunn av trombose.

4. En vurdering av pasientens risiko for blødning bør utføres før forskrivning av høy grad av hypokoagulasjon eller en kombinasjon av antikoagulantia og blodplatehemmere.

5. Ikke-SLE-pasienter med én episode av hjerneslag som ikke er assosiert med en kardioembolisk mekanisme, en aPL-profil med lav trombotisk risiko og tilstedeværelsen av reversible utfellende faktorer kan separat betraktes som kandidater for blodplatehemmende midler.

6. Pasienter med pålitelig APS og trombose bør få langvarig (livslang) antitrombotisk behandling ( bevisnivå 1C)

7. For pasienter med ett tilfelle av venøs trombose med lavrisiko aPL-profil og kjente forbigående utfellende faktorer, kan antikoagulantbehandling begrenses til 3-6 måneder (Bevisnivå ikke gradert)

8. Hos pasienter med aPL, men uten SLE og uten tidligere trombose, anbefales en høyrisiko-aPL-profil for å ta langvarig lavdose aspirin, spesielt i nærvær av andre risikofaktorer for trombose ( bevisnivå 2C)
Kommentarer. Primærprofylakse av trombose bør utføres hos SLE-pasienter med aPL eller med klassiske kardiovaskulære risikofaktorer, selv om effektiviteten av aspirin i disse tilfellene er omstridt, hovedsakelig hos pasienter uten SLE

9. For SLE-pasienter med positiv VA eller vedvarende positiv aCL ved moderate eller høye nivåer, anbefales primær tromboprofylakse med hydroksyklorokin (HCQ) ( bevisnivå 1B,Noen medlemmer av ad hoc-komiteen støttet et bevisnivå på 2B for bruk av GC) og lavdose aspirin ( bevisnivå 2B)
Kommentarer. I tillegg til sin antiinflammatoriske effekt har HCQ en antitrombotisk effekt ved å hemme blodplateaggregering og frigjøring av arakidonsyre fra aktiverte blodplater.

11. Kardiovaskulære faktorer bør overvåkes hos alle pasienter med en høyrisiko aPL-profil, uavhengig av tilstedeværelse av tidligere trombose, samtidig SLE eller ytterligere APS-manifestasjoner (bevisnivå ikke gradert)
Kommentarer. Pasienter med APS har ofte andre kardiovaskulære risikofaktorer som hypertensjon, røyking, hyperkolesterolemi og bruk av orale prevensjonsmidler. bruk av prevensjon økte risikoen for slag med 7 ganger. I denne studien var alle kvinner med hjerteinfarkt røykere på tidspunktet for hjerteinfarkt.

Obstetrisk patologi er en av hovedaspektene ved APS og er et kriterium for de diagnostiske kriteriene for APS. Obstetrisk patologi av APS inkluderer maternal trombose, tilbakevendende spontane aborter før 10 ukers svangerskap, sene uønskede graviditetsutfall (for eksempel: intrauterin fosterdød, preeklampsi, placenta insuffisiens, intrauterin vekstbegrensning, for tidlig fødsel). Selv med optimal terapi i henhold til gjeldende anbefalinger, varierer uønskede utfall hos kvinner med APS fortsatt mellom 20-30 % av tilfellene.

1. Tromboprofylakse hos asymptomatiske aPL-positive kvinner under graviditet og postpartum bør utføres i henhold til en risikostratifisert tilnærming. (bevisnivå ikke gradert)

2. Hydroksyklorokin anbefales for primær tromboprofylakse hos gravide asymptomatiske aPL-positive kvinner, spesielt i sammenheng med bindevevssykdommer (evidensnivå ikke gradert) (bevisnivå ikke gradert).

3. I situasjoner med høy risiko for trombose (perioperativ periode, forlenget immobilisering), anbefales profylaktiske doser av heparin for asymptomatiske aPL-positive kvinner
Kommentarer. Behovet for tromboprofylakse hos kvinner med aPL i fravær av en historie med trombotiske komplikasjoner er fortsatt kontroversielt blant eksperter. Å slutte å røyke og redusere kroppsmasseindeksen når den er høy er en av de viktige betingelsene for å forebygge trombose hos disse kvinnene. Ekspertuttalelser var enstemmig om den høye risikoen for trombose i denne gruppen ved bruk av p-piller. Noen eksperter har foreslått å kombinere dem med antikoagulantia, men den protrombotiske risikoen kan oppveie de positive sidene ved prevensjonsmidler. Gitt risikoen for bivirkninger av antikoagulantia, er de fleste eksperter ikke enige i fortsettelsen av warfarin i postpartum-perioden hos aPL-positive, men uten kliniske manifestasjoner av pasienter. Med hensyn til å ta lave doser av aspirin, er ekspertuttalelser også motstridende. Dette er basert på konklusjonene fra to randomiserte studier, der den ene bemerket vellykket gjennomføring av svangerskapet i denne gruppen kvinner på bakgrunn av lave doser aspirin, den andre bemerket dens ineffektivitet i tromboprofylakse. Imidlertid bekrefter de fleste studier at profilen for høy risiko for trombose i aPL er profylaktiske doser av heparin indisert.

4. Hepariner (ufraksjonerte eller lav molekylvekt) med eller uten lavdose aspirin anbefales for behandling av gravide kvinner med APS (Bevisnivå 1c).
Godkjent etter anbefalingEULARi behandling av gravide med SLE og APS. Effektiviteten av heparin hos kvinner med APS har blitt bevist og mye oppmerksomhet har blitt viet til dette i litteraturen, faktisk er det foreskrevet til gravide kvinner hvor årsaken til det tidligere tapet er ukjent. En systematisk gjennomgang og meta-analyse fra Cochrane konkluderte med at bruk av ufraksjonert heparin og aspirin reduserte frekvensen av svangerskapstap med opptil 54 % hos kvinner med aPL og tidligere obstetrisk patologi. Det er utilstrekkelig informasjon om overlegenheten til lavmolekylære hepariner i forhold til ufraksjonert heparin i kombinasjon med aspirin. To små studier har vist likheten mellom begge heparinene hos gravide kvinner med aPL.

5. Sekundær forebygging av trombose hos kvinner med APS i postpartumperioden er livslang, med forskrivning av vitamin K-antagonister og opprettholdelse av nivået av hypokoagulasjon fra 2,0 til 3,0 for venøs trombose og over 3,0 for arteriell trombose. (bevisnivå 1B)

6. Katastrofal mikroangiopati under graviditet eller barseltid inkluderer vanligvis effektiv antikoagulantbehandling og IV administrering av glukokortikoider (GC) ± plasmaferese etterfulgt av administrering av enkeltgruppe fersk frossen plasma og IV administrering av humant immunglobulin, avhengig av den kliniske situasjonen.

I postpartum-perioden med resistente former er det isolerte rapporter om effektiviteten av genteknologisk terapi (rituximab, komplementhemmere, anti-TNF-hemmere).

Kliniske retningslinjer for katastrofalt antifosfolipidsyndrom (CAPS).
CAPS er preget av involvering av mange organer i den patologiske prosessen i løpet av kort tid. Det histologiske bildet manifesteres ved tilstedeværelsen av okklusjon av små kar og laboratoriemarkører i blodet er antifosfolipidantistoffer (aPL). Når det gjelder patofysiologi, er CAPS en trombotisk mikroangiopati preget av diffus trombotisk mikrovaskulopati. Og selv om forekomsten av CAPS er 1 % av alle tilfeller av APS, representerer de vanligvis en livstruende tilstand i 30-50 % av tilfellene med dødelig utgang.

Foreløpige klassifiseringsdiagnostiske kriterier for CAPS med en diagnostisk algoritme ble utviklet i 2003. For å forbedre algoritmen og mer nøyaktig diagnostisere CAPS, ble en trinnvis tilnærming av CAPS-algoritmen utviklet. Denne algoritmen inkluderte en tidligere historie med tilstedeværelse av APS eller konstant positivitet for aPL, antall organer involvert, tidspunktet for utfallet, tilstedeværelsen av mikrotrombose i henhold til biopsi og andre data som kan forklare årsaken til flere tromboser.

Evidensbasert informasjon er gitt av fire retrospektive studier som analyserte CAPS-registeret. De viktigste konklusjonene om behandling av CAPS kommer ned til følgende konklusjoner:
1. Et høyt utvinningsnivå oppnås med en kombinasjon av antikoagulanter (AC) med GC pluss plasmautveksling (plasmaferese (PF) (77,8 % mot 55,4 % i fravær av en slik kombinasjon p = 0,083), etter antikoagulantbehandling pluss GC , pluss PF og/eller IV immunglobulin (69 % versus 54,4 % i fravær av en slik kombinasjon p = 0,089).
2. Isolert bruk av GC var assosiert med lav restitusjonsrate (18,2 % vs. 58,1 % av episodene som ikke ble behandlet med GC).
3. Bruk av cyklofosfamid (CP) forbedret overlevelsen til pasienter med CAPS på grunn av SLE.
4. Dødeligheten gikk ned fra 53 % hos pasienter med CAPS før 2000 til 33,3 % hos de som led CAPS fra 2001 til februar 2005 (p = 0,005, oddsratio (OR) 2,25; 95 % konfidensielt intervall (KI) 1,27-39. ). Hovedforklaringen på denne reduksjonen i dødelighet var kombinert bruk av AA + GC + PF og/eller IV immunglobulin.

Basert på funnene ovenfor anbefales inkludering av identifikasjon og behandling av eventuelle assosierte risikofaktorer for trombose (primært infeksjoner) i den terapeutiske strategien for CAPS, og en kombinasjon av AA med GC pluss PF og/eller intravenøst humant immunglobulin anbefales i behandlingen av CAPS. Når CAPS utvikler seg mot bakgrunnen av SLE, kan intravenøs administrering av CP anbefales i fravær av kontraindikasjoner og spesielt i nærvær av andre kliniske manifestasjoner av SLE.

Data fra CAPS International Register ga ikke svar på de kontroversielle og ukjente sidene ved denne APS-varianten. Den første og kanskje viktigste ukjente er hvorfor et lite antall pasienter med aPL utvikler multippel organsvikt, kalt CAPS. I tillegg er fordelingen etter alder, kjønn, assosiasjon til SLE og aPL-profil hos pasienter med klassisk APS og CAPS lik. Fra et patofysiologisk synspunkt er CAPS en trombotisk mikroangiopatisk tilstand preget av diffus trombotisk mikrovaskulopati. Lignende patologiske funn kan være tilstede ved andre tilstander som trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), hemolytisk uremisk syndrom (HUS), malign hypertensjon, HELLP-syndrom, postpartum nyresvikt og preeklampsi. Trombotisk mikroangiopati, ledsaget av tilstedeværelsen av aPL i blodet, er beskrevet i alle de ovennevnte tilstandene, noe som fører til konseptet "mikroangiopatisk antifosfolipid-assosiert syndrom" og fører til diagnostiske søk. Kilden og det patogenetiske potensialet til aPL under disse forholdene forblir imidlertid ukjent; Det antas at aPL kan forårsake forstyrrelse og skade på endotelceller, noe som fører til et katastrofalt utfall. Et annet viktig poeng bør være identifisering av APS-pasienter med høy risiko for å utvikle CAPS. Identifisering og behandling av utløsende faktorer for å forhindre utvikling av katastrofale episoder hos pasienter med aPL er avgjørende. Seponering av antikoagulantia eller lavt internasjonalt normalisert forhold (INR) var en av disse faktorene hos 8 % av pasientene med katastrofale episoder, men leger som behandler pasienter med APS bør være spesielt forsiktige i kliniske situasjoner der antikoagulantia bør stoppes, for eksempel under operasjoner. . Debatten om dette spørsmålet fortsetter på grunn av mangelen på randomiserte kontrollerte studier. Spørsmål angående det mest hensiktsmessige heparinet (fraksjonert eller lavmolekylært heparin), den optimale INR-verdien etter CAPS, startdosene av GC og reduksjonshastigheten, den effektive protokollen for PF, typene løsninger for plasmautveksling, så vel ettersom dosen og varigheten av IV humant immunglobulin er gjenstander for fremtidig forskning.

Ekspertkommisjonen innenfor rammen av den internasjonale kongressen om aPL anbefalt ved CAFS:
· Bruk ufraksjonert eller lavmolekylært heparin i terapeutiske doser så raskt som mulig. Etter den akutte fasen bør pasienter med CAPS fortsette antikoagulasjonsbehandlingen hele livet for å forhindre tilbakevendende trombose. Ved bruk av VKA er nivået av hypokoagulasjon fortsatt kontroversielt: moderat intensivt nivå (INR fra 2,0 til 3,0) eller høy intensitet (over 3,0). De fleste eksperter har en tendens til å anbefale en høy grad av hypokoagulasjon.

· Tidlig tilknytning til GC-behandling, men startdosen er variabel.