Hva er sjansene til pasienten for å lykkes med operasjonen? Svaret på dette spørsmålet er ekstremt viktig for alle deltakere i det kommende kirurgiske inngrepet - pasienten, kirurgen og anestesilegen. Graden av risiko ved operasjon avgjør i stor grad pasientens samtykke til operasjon. Kirurgen trenger denne informasjonen for å velge omfanget og arten av intervensjonen. Anestesilegen forutsier dermed muligheten for komplikasjoner, bestemmer volumet og velger en adekvat anestesimetode. Operasjonell risikovurdering er et obligatorisk element i diagnostikk- og behandlingsprosessen, og alarmerer anestesilege og kirurg, og bør registreres i sykehistorien.

Ethvert, selv lite, kirurgisk inngrep er beheftet med visse farer som må forutses og forsøkes forhindret. Muligheten for å utvikle intra- og postoperative komplikasjoner bør vurderes allerede før operasjonsstart, samtidig begynner de å ta nødvendige forebyggende tiltak.

Formålet med preoperativ forberedelse er å redusere risikoen for operasjon så mye som mulig, forebygge postoperative komplikasjoner og redusere pasientens psykiske stress.

Kirurgisk risikoprediksjoninnblanding

For å bedømme faregraden ved operasjonen introduseres begrepet «operativ risiko». Mange faktorer som det vellykkede resultatet av intervensjonen avhenger av, gjør imidlertid dette konseptet svært vagt. Disse faktorene inkluderer både den fysiske tilstanden til pasienten selv og en rekke andre forhold, som kirurgens erfaring og kunnskap, anestesilegens opplæring og kvalifikasjoner, tilstedeværelse eller fravær av spesielle instrumenter og farmakologiske midler, kvaliteten på preoperativ forberedelse og postoperativ behandling. Av åpenbare grunner er en objektiv redegjørelse og analyse av alle disse faktorene for hver pasient praktisk talt umulig. I denne forbindelse, når du bestemmer deg for prognosen for operasjonen, er det tilrådelig å gå ut fra konseptet "pasientens fysiske tilstand", i vurderingen av hvilken legen stoler på hele settet med data innhentet under den preoperative undersøkelsen .

Klassifiseringen til American Anesthesiologists Association (ASA), som er mye brukt i verdens klinisk praksis, er basert på å bestemme pasientens fysiske tilstand.

Klassifisering av pasientens fysiske tilstand ihtSOM EN:

JegKlasse∙ normalt friskt individ;

IIKlasse∙ pasient med milde systemiske lidelser;

IIIKlasse∙ pasient med betydelige systemiske lidelser,

begrense aktivitet, men ikke føre til

uførhet;

IVKlasse∙ en pasient med en alvorlig funksjonshemmende sykdom,

som utgjør en trussel mot livet;

VKlasse∙ en døende pasient som kan dø innendørs

neste dag selv uten operasjon.

_______________________________________________________________

Enødoperasjoner angitt med tilleggssymbolet " E",

lagt til den tilsvarende klassen.

Risikoen for en akuttoperasjon er mye høyere enn en planlagt. Dette skyldes det faktum at pasientens tilstand som forberedelse til en planlagt operasjon kan forbedres ved å korrigere metabolske og elektrolyttskift, eliminere anemi og hypoksi, og tilstrekkelig ernæring. Men i akutte situasjoner er risikoen for forsinkelse i kirurgisk behandling ofte større enn fordelene ved preoperativ forberedelse.

Samtidig, når man bestemmer graden av risiko for kirurgisk inngrep, kan man ikke ignorere volumet og arten av den kommende operasjonen. Naturligvis vil prognosen være bedre selv for en pasient som er tildelt den tredje eller fjerde gruppen, hvis han har en liten intervensjon på overflaten av kroppen. På den annen side blir sjansene for et vellykket utfall mindre hvis en pasient som er tilordnet den første eller andre gruppen skal gjennomgå en større operasjon på mageorganene. Derfor er klassifiseringen av "pasientens fysiske tilstand" supplert med typen av den kommende kirurgiske inngrepet. I Russland, for å bestemme prognosen for kirurgi på bukorganene, brukes klassifiseringen av V. A. Gologorsky:

MEN. Mindre operasjoner (åpning av overfladiske abscesser,

appendektomi, brokkreparasjon, ligering og fjerning

hemoroider).

B. Operasjoner av moderat alvorlighetsgrad på abdominale organer (kolecystektomi,

åpning av en abdominal abscess).

PÅ. Større kirurgiske inngrep (reseksjon av mage og

tarmer).

G. Radikale operasjoner på spiserøret og avanserte operasjoner med

fjerning av flere abdominale organer.

For å avklare pasientens tilstand og prognose for operasjonen, brukes ulike integrerte skalaer. I praksis det mest tilgjengelige forenklede systemet for å vurdere alvorlighetsgraden av tilstanden og prognosen - SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (Tabell 3. 1-3. 3). Summen av poengsummene for 14 viktigste kliniske og laboratorieparametere, rangert fra 0 til 4 poeng, gjenspeiler pasientens generelle tilstand og gjør det mulig å forutsi dødelighet.

Summen av Glasgow-skalaen er 3-15. Den endelige poengsummen oppnås ved å legge til poengsummene for hver av de tre funksjonsgruppene; i hver gruppe tas de beste av de identifiserte reaksjonene i betraktning.

Forebygging av komplikasjoner

Mulighetene for kirurgi i behandling av et stort antall sykdommer øker stadig. Ulike postoperative komplikasjoner er en uunngåelig følgesvenn av høy kirurgisk aktivitet. Komplikasjoner som oppstår forverrer resultatene av kirurgisk behandling betydelig, øker dødeligheten, fører til en betydelig økning i vilkårene for sykehusinnleggelse av pasienter og de totale kostnadene for behandling. I den preoperative perioden er kirurgen og anestesilegen, noen ganger, til tross for det ganske trange tidspresset, forpliktet til å sette seg i detalj med pasientens tilstand og gjennomføre forberedelsene, rettet, om ikke mot fullstendig normalisering av alle funksjoner, så kl. minst ved eliminering av de farligste bruddene på aktiviteten til vitale organer og systemer.

Omfattende forberedelse av pasienten til operasjon inkluderer fysiologisk og psykologisk støtte og innebærer utvikling av tillit, noe som er nødvendig for et optimalt lege-pasientforhold. Psykologisk forberedelse bør skje samtidig med fysiologisk støtte rettet mot å korrigere pasientens homeostaseforstyrrelser. Spesielle vanskeligheter oppstår ved forberedelse til en akuttoperasjon. Selv om det i denne situasjonen er nødvendig å strebe etter maksimal mulig korreksjon av fysiologiske parametere og diskutere med pasienten fordelene og risikoene ved den kommende operasjonen, mulighetene for alternative behandlingsmetoder og den forutsagte risikoen for kirurgisk inngrep. I tillegg til kirurgens juridiske forpliktelse til å gi denne informasjonen, reduserer pasientens informerte samtykkeprosess for operasjon pasientens angst og får pasientens tillit.

Ved forberedelse av pasienter til operasjon kan kirurgen og anestesilege møte hovedsakelig tre typer lidelser - kroniske komorbiditeter, lidelser knyttet til den underliggende kirurgiske patologien, og en kombinasjon av begge.

Kardiovaskulære komplikasjoner

Hjerte- og karsykdommer er hovedårsaken til perioperative komplikasjoner og dødelighet. Risiko for perioperativt hjerteinfarkt eller død på grunn av kardiovaskulære komplikasjoner hos pasienter , gjennomgår ekstrakardial kirurgi øker betydelig i nærvær av faktorene som er oppført i fanen. 3.4. Risikoen for postoperative komplikasjoner er spesielt høy de første månedene etter hjerteinfarkt. Kombinasjonen av tre av de første seks faktorene som er oppført indikerer en 50 % sjanse for perioperativt hjerteinfarkt, lungeødem, ventrikkeltakykardi eller pasientens død. Tilstedeværelsen av en av de tre siste faktorene øker risikoen for disse komplikasjonene med bare 1 %, mens enhver kombinasjon av to av de tre siste øker risikoen med opptil 5-15 %.

Graden av risiko for å utvikle postoperative komplikasjoner kan bestemmes av summen av skårene (Tabell 3. 5). Risikoen for slike livstruende komplikasjoner som perioperativt hjerteinfarkt, lungeødem og ventrikkeltakykardi blir høy hos pasienter med en tredje grad av risiko, og hos pasienter med en fjerde grad av risiko er kirurgi kun mulig av helsemessige årsaker. Risikoen for anestesi og kirurgi er spesielt høy hos pasienter med nylig hjerteinfarkt. Først etter minst seks måneder reduseres denne risikoen. (Tabell 3. 6). Risikoen for å utvikle livstruende postoperative hjertekomplikasjoner kan også vurderes ut fra typen kirurgisk inngrep. (Tabell 3. 7).

Planlagte kirurgiske inngrep bør ikke utføres de første 6 månedene etter hjerteinfarkt. Pasienter med koronararteriesykdom trenger adekvat premedisinering for å forhindre aktivering av det sympathoadrenale systemet og en økning i myokardbehovet etter O2 (benzodiazepiner, sentrale a-adrenerge sentralstimulerende midler). EKG - overvåking i denne kategorien pasienter er nødvendig. Tegn på myokardisk iskemi - negativ T-bølge eller høy toppet T-bølge Progressiv iskemi - nedadgående og horisontal depresjon av ST-segmentet. Økningen av ST-segmentet over isolinen - krampe i koronararteriene (angina) eller hjerteinfarkt.

Invasiv hemodynamisk overvåking under operasjon og opptil 48 timer etter operasjon er indisert for alvorlig CAD (ejeksjonsfraksjon< 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного инфаркта миокарда является ежедневная регистрация ЭКГ и определение МВ - фракции КФК.

Stabil arteriell hypertensjon med diastolisk blodtrykk mindre enn 110 mm Hg. Kunst. , kontrollert av medisiner, øker ikke risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner. Pasienter med alvorlig arteriell hypertensjon (BP ³ 180/110 mm Hg) har høy risiko for å utvikle perioperative komplikasjoner - hjerteinfarkt, akutt cerebrovaskulær ulykke, akutt nyresvikt og sirkulasjonssvikt.

Å ta antihypertensiva, spesielt b-blokkere, bør fortsette til morgenen før operasjonen. Å stoppe dem brått er vanligvis ikke farlig hvis de kan gjenopptas kort tid etter operasjonen. De mest effektive midlene for å bekjempe arteriell hypertensjon i den perioperative perioden er beroligende terapi, analgetika og oksygen. Ved alvorlig arteriell hypertensjon utføres intravenøs infusjon av natriumnitroprussid eller nitroglyserin. På grunn av det faktum at det under og umiddelbart etter operasjonen er en omfordeling av væske og en reduksjon i BCC, er det farlig å bruke diuretika de første 24-48 timene etter operasjonen.

Tilstedeværelsen av tegn på hjertesvikt (dyspné, ødem, leverforstørrelse, etc.) krever bruk av hjerteglykosider, som også er nyttige for pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom, spesielt eldre. Denne taktikken er rettferdiggjort av tilstedeværelsen av skjult hjertesvikt i dem. Hvis tiden tillater det, er det nødvendig å ty til en rask digitaliseringsplan: 0,007 mg/kg digoksin i 15-20 ml 5% glukoseløsning injiseres sakte intravenøst ​​to ganger med en pause på 30 minutter, etterfulgt av introduksjon av 0,5 mg hver 6. time den første dagen; så går de over til vedlikeholdsbehandling - 0,25 - 0,5 mg per dag. Ved alvorlig hjertesvikt er samtidig administrering av Lasix og kaliumpreparater svært nyttig.

Pasienter med hjertearytmier krever sjelden spesiell behandling. Før operasjonen fortsetter de å ta tidligere foreskrevne antiarytmika i utvalgte doser; Siste dose er om morgenen før operasjonen. For å eliminere ventrikulær ekstrasystole, korrigeres først og fremst brudd på vann-saltmetabolismen. Ved supraventrikulær takykardi elimineres utløsende faktorer som feber, hypoksi og elektrolyttforstyrrelser, samt medikamenter som kan forårsake takykardi. Atrieflimmer med pulssvikt er indikasjon for bruk av hjerteglykosider. Ved hyppige ventrikulære ekstrasystoler (5 eller flere ekstrasystoler på 1 min) er intravenøs administrering av 4-5 ml av en 2% lidokainoppløsning foreskrevet. Paroksysmal takykardi kan behandles med intravenøs administrering av lidokain i den angitte dosen, anaprilin (obzidan, inderal) - 1 ml av en 0,1% løsning. Om nødvendig gjentas introduksjonen av legemidler til effekten er oppnådd. Hos pasienter med hjertesvikt forårsaker overdreven væskeadministrasjon dekompensasjon, så diuretika er valget i en slik situasjon.

Akutt kirurgisk patologi kan forårsake betydelige endringer i det kardiovaskulære systemet, selv hos tidligere friske individer. Disse forskyvningene blir spesielt uttalte med økende varighet av sykdommen og blir enda mer aksentuert hos pasienter med tidligere samtidig patologi i sirkulasjonsorganene. Den ekstreme alvorlighetsgraden av lidelsene skaper et ganske klart klinisk bilde: huden er lysegrå i fargen, dekket med kaldsvette, akrocyanose, mer eller mindre uttalt hypotensjon, takykardi med en puls av liten fylling og spenning. Mer dyptgående studier viser hypovolemi og en reduksjon i hjertevolum hos slike pasienter. Det kliniske bildet tilsvarer hypodynamisyndromet observert ved septisk sjokk forårsaket av peritonitt. I nærvær av indre blødninger, er disse endringene ledsaget av en reduksjon i hemoglobin og hematokrit. Hvis det ikke er noen indre blødninger, til tross for en reduksjon i BCC og CO, forblir hemoglobin og hematokrit på et tilfredsstillende nivå eller til og med øke. Jo lengre varigheten av det beskrevne syndromet er, desto vanskeligere er det å normalisere pasientens tilstand.

Medisinsk taktikk i slike tilfeller bestemmes av årsaken til kardiovaskulære lidelser og varierer betydelig avhengig av patologiens natur. I nærvær av peritonitt, tarmobstruksjon, er det ekstremt viktig å prøve å stabilisere hemodynamikken før operasjonen. For dette formålet er det først og fremst nødvendig å eliminere hypovolemi, som det er mulig å anbefale bruk av intravenøs infusjon av kolloidale og saltvannsløsninger for. Hvis disse tiltakene ikke klarer å normalisere blodtrykket, ty til intravenøs infusjon av sympatomimetika. Først etter stabilisering eller i det minste forbedring i hemodynamiske parametere, kan pasienten tas til operasjonsstuen.

Situasjonen er annerledes med indre blødninger. I dette tilfellet, hvis spørsmålet om diagnose og behovet for kirurgisk inngrep er løst, bør pasienten sendes til operasjonssalen uten å vente på effekten av intravenøse infusjoner. Hos slike pasienter er overfladisk anestesi i kombinasjon med intravenøs infusjon den beste gjenopplivningsmetoden. Så snart blødningen stoppes som følge av kirurgi, gjør massiv infusjonsterapi det mulig å endelig stabilisere hemodynamikken. Utsettelse av operasjonen i slike tilfeller er ikke berettiget. En viktig og noen ganger avgjørende rolle i stabiliseringen av hemodynamikken, både i den preoperative perioden og under og etter operasjonen, spilles av normaliseringen av vann-elektrolyttbalansen og syre-base-tilstanden. Det bør huskes at på bakgrunn av ukompenserte, hovedsakelig acidotiske skift, er bruken av analeptika og vasopressorer meningsløs, siden effekten deres under disse forholdene ikke manifesteres eller er kraftig svekket.

Lungekomplikasjoner

Vil pasientens luftveier takle den belastningen den må tåle under anestesi, kirurgi og spesielt i den postoperative perioden? Hva bør gjøres for å hjelpe pasienten til å overleve operasjonen? Dette er en kort formulering av oppgavene anestesilegen står overfor.

Risikoen for lungekomplikasjoner er størst ved akutte og kroniske lungesykdommer, hos røykere, overvektige pasienter, ved thorax- eller abdominale operasjoner og ved anestesi som varer mer enn 3 timer. Narkose kan forårsake bronkospasme, så pasienter med bronkial astma og andre sykdommer ledsaget av bronkospasme bør aktivt behandles med bronkodilatatorer før operasjon for å maksimere lungefunksjonen. Pasienter anbefales å slutte å røyke 3-4 uker før elektiv operasjon. Ved tilbakevendende eller kronisk bronkospasme, bør behandlingsregimet valgt for pasienten fortsettes i den perioperative perioden. Om nødvendig suppleres det med antibiotikabehandling. Ved langvarig bruk av kortikosteroider, for å unngå utvikling av binyrebarksvikt, bør ytterligere doser av disse legemidlene foreskrives før, under og etter operasjonen. Før operasjonen er tilstrekkelig premedisinering nødvendig - benzodiazepiner for å fjerne den emosjonelle komponenten og atropin for å blokkere vagal bronkospasme. Det er uønsket å bruke H2-reseptorblokkere (ranitidin, cimetedin), siden blokkering av H2-reseptorer i tilfelle aktivering av H1-reseptorer under frigjøring av histamin kan forårsake bronkokonstriksjon. Beroligende og narkotiske stoffer bør brukes med forsiktighet for ikke å oppnå depresjon av respirasjonssenteret.

Pasienter med bronkial astma i det akutte stadiet (akutt bronkospasme) som krever akutt kirurgisk inngrep, vises preoperativ intensiv terapi. Det bør brukes b - adrenostimulanter i form av inhalasjon, hvis pasienten ikke fikk dem. Med en status som har oppstått på bakgrunn av ukontrollert bruk av b - adrenostimulanter, bør administrasjonen av dem stoppes og terapeutiske doser av kortikosteroider (mer enn 500 mg prednisolon) bør foreskrives, i en ekstremt alvorlig tilstand - i form av pulsbehandling med metylprednisolon (1000 mg). Eufillin administreres i en dose på 5-7 mg / kg som en bolus i saltvann i 10-15 minutter, etterfulgt av en konstant infusjon av legemidlet med en hastighet på 0,6 - 1,0 mg / kg per time (2,5 ml - 2,4% løsning) til tilstanden bedres. Deretter, i ytterligere 6-8 timer, er det nødvendig å utføre vedlikeholdsbehandling med samme dose (maksimal daglig dose er 2 g).

I den postoperative perioden hos pasienter med bronkial astma og kronisk obstruktiv lungesykdom er det ofte nødvendig å overvåke metningen av hemoglobin med oksygen og arterielle blodgasser. Beroligende og narkotiske stoffer bør brukes med forsiktighet for ikke å oppnå depresjon av respirasjonssenteret. Undertrykkelse av hoste og forstyrrelse av den stigende strømmen av slim fra bronkiene fører til stagnasjon av sputum i luftveiene, blokkering av bronkiene med slim og utvikling av atelektase. Antallet terapeutiske tiltak som brukes for atelektase inkluderer fysioterapi, en endring i kroppsposisjon som fremmer sputumutslipp, terapeutiske øvelser med spesielle øvelser (dyp pust, kunstig hoste).

Det bør ikke tas i betraktning at kun samtidige luftveissykdommer krever oppmerksomhet. Ofte kommer luftveislidelser knyttet til den underliggende patologiske prosessen frem. Dette gjelder spesielt for pasienter med diffus peritonitt, tarmobstruksjon og pankreasnekrose. Årsaken til respirasjonssvikt hos slike pasienter er sammensatt. Den hovne tarmen, som hever mellomgulvet, begrenser volumet av åndedrettsbevegelser betydelig. Dette bidrar også til smertesyndromet. Av alvorlig, om ikke avgjørende betydning, er forstyrrelser i vann-elektrolyttbalansen og syre-base-tilstanden, manifestert i form av alvorlig metabolsk acidose. Ønsket til kroppen om å kompensere for disse skiftene ved å øke gassutvekslingen er effektivt bare i begynnelsen, etterfulgt av en rask uttømming av den kompenserende reaksjonen, hvis muligheter også er begrenset av de allerede nevnte mekaniske årsakene. Til slutt, i avanserte tilfeller, kan det innledende stadiet av en sjokklunge vises allerede på dette stadiet. I en slik situasjon vil pasienten ha et mer eller mindre uttalt mønster av respirasjonssvikt, manifestert i form av cyanose og hyppig grunn pust. I studiet av blodgasser finner man hovedsakelig en betydelig reduksjon i oksygenering, selv om hyperkapni også kan finnes hos noen pasienter.

Et forsøk på å eliminere dette syndromet i den preoperative perioden, inntil hovedårsaken som førte til utviklingen av respirasjonssvikt er eliminert, er dømt til å mislykkes. Noe lettelse kan komme fra tømming av den utstrakte magen, smertestillende medisiner og oksygenbehandling. Imidlertid bør disse tiltakene i seg selv ikke i noe tilfelle forsinke operasjoner, siden bare eliminering av det patologiske fokuset, etterfulgt av intensiv terapi, kan bringe pasienten ut av en alvorlig tilstand.

Nyresvikt og urinveislidelser

Diurese bør overvåkes i den tidlige postoperative perioden hos alle pasienter. Dette er lettere å gjøre hvis det er et kateter i blæren. Derfor kateteriseres pasienter som er i alvorlig tilstand. I fravær av kateter er et alarmerende symptom fravær innen 8 timer etter operasjonen. Du bør også være oppmerksom på tilstedeværelsen av klager over økt vannlating, smerte og kramper under vannlating, urininkontinens, misfarging av urin. Utseendet til disse tegnene kan indikere utvikling av komplikasjoner fra urinsystemet: akutt urinretensjon, akutt nyresvikt, smittsomme komplikasjoner.

Akutt urinretensjon kompliserer vanligvis forløpet av den postoperative perioden hos menn i eldre aldersgrupper. Pasienter med risiko for å utvikle postoperativ urinretensjon inkluderer:

• med prostataadenom, urethral striktur

og pasienter som tidligere har registrert vannlatingsforstyrrelser;

• etter operasjon i analområdet;
• etter reparasjon av lyskebrokk.

Predisponerende faktorer for postoperativ urinretensjon er:

• eldre og senil alder;
• spinal anestesi;
• sterk smerte;
• utvidelse av blæren.

Ved akutt urinretensjon er ikke nyrefunksjonen svekket og urin produseres i normale mengder, men blæretømming er svekket. Tilstanden kan være ledsaget av en trang til å urinere og ubehag i den suprapubiske regionen. Mangel på trang til å urinere er ikke et tegn på anuri. Hos mange pasienter er det asymptomatisk å fylle blæren i overkant av 600 ml. Du kan bestemme overløpet av blæren ved å bruke perkusjon av nedre del av magen. En mer pålitelig måte å diagnostisere urinretensjon på er ultralyd eller blærekateterisering.

Behandling av akutt urinretensjon er konservativ - tilstrekkelig anestesi, prozerin intramuskulært, i fravær av effekt - blærekateterisering. Tidlig kateterisering av blæren hos pasienter som får store volumer infusjon forhindrer blæreutvidelse og atoni. Hvis det er umulig å kateterisere blæren, brukes suprapubisk punktering eller epicystostomi.

Med redusert vannlating trenger du:

• sjekk tilstedeværelsen av urin i blæren;
• bestemme nivået av blodtrykk;
• bestemme nivået av CVP;
• bestemme nivåene av kreatinin og kalium i blodet;
• stimulere diurese med innføring av diuretika.

Urinutskillelse under 30 ml/time i den postoperative perioden er vanligvis assosiert med hypovolemi og blodtrykksfall, i sjeldne tilfeller - med nyresvikt, obstruksjon av urinlederne eller skade under operasjonen. Hvis infusjonsbehandling og vasoaktive legemidler gjenoppretter normale nivåer av blodtrykk og CVP, men ikke fører til økt diurese, indikerer dette ekte nyresvikt. Dette er også indikert av høye nivåer av kreatinin og kalium i blodet.

Akutt nyresvikt etter operasjonen utvikler seg vanligvis på bakgrunn av innledende organiske endringer i nyreparenkymet, som oftest observeres hos pasienter med glomerulonefritt og diabetes mellitus. I tillegg er årsakene til denne komplikasjonen nefrotoksiske medisiner, betydelig blodtap, sepsis og langvarig crush-syndrom. Tiltak for å forhindre denne komplikasjonen inkluderer kontroll av hemodynamikk, CVP, diurese, forebygging av hypotensjon og tilstrekkelig kompensasjon for blodtap.

Det eneste middelet som har vist seg effektivt i forebygging og tidlig behandling av akutt nyresvikt er tilstrekkelig erstatning av væsketap, samt opprettholdelse av hjertevolum (hjerteindeks - 4,5 l / min / m2) og gjennomsnittlig blodtrykk over 80 mm Hg. Kunst. Verdien av andre tiltak, som bruk av osmodiuretika (mannitol) eller saluretika (furosemid) uten tilstrekkelig påfyll av BCC er svært tvilsom. Mannitol anbefales for pasienter med gulsott og risiko for å utvikle hepatorenalt syndrom, samt for pasienter med rabdomyolyse. I noen tilfeller av oligurisk akutt nyresvikt, når det ikke er mulig å oppnå diurese ved å fylle på væsketap, kan en viss effekt oppnås ved intravenøs administrering av furosemid.

Væskebehandling i nærvær av nyresvikt bør utføres med stor forsiktighet, siden væskeoverbelastning og lungeødem raskt kan forårsakes. Ved nyreinsuffisiens må overdreven administrering av natrium unngås, og oppløsninger som inneholder kalium er absolutt kontraindisert. I denne situasjonen bør væske- og elektrolyttbalansen og syre-basebalansen opprettholdes med diuretika eller hemodialyse.

Elektrolyttforstyrrelser kan være en konsekvens av nyrepatologi. Hyperkalemi er typisk for nyresvikt og er ofte assosiert med metabolsk acidose. I tilfeller der serumkaliumkonsentrasjonen overstiger 6 mmol / l eller endringer i EKG observeres, er det nødvendig å utføre en rask korreksjon ved å administrere:

• 10 - 20 ml 10% kalsiumkloridløsning;
• 50 ml 50 % glukoseløsning og 12 IE insulin, etterfulgt av

infusjon av 20% glukoseløsning med insulin;

• natriumbikarbonat for delvis korreksjon av metabolsk

• hemodialyse eller hemofiltrering (hemodialyse over

effektiv for raskt å senke serumkonsentrasjoner

Pasienter som får langvarig diuretikabehandling kan oppleve hypokalemi. Disse pasientene krever preoperativ vurdering av serumkaliumkonsentrasjon og erstatning.

Ved nyresvikt er det nødvendig å bruke legemidler som hovedsakelig skilles ut gjennom nyrene med forsiktighet. Mange legemidler er konjugert i leveren før de skilles ut i urinen. Den aktive metabolitten av morfin, morfin-6-glukukronid, akkumuleres ved nyresvikt og kan forårsake en økning i varigheten av kliniske effekter etter bruk av morfin.

Leversvikt

Leveren er spesielt følsom for hypotensjon og hypoksi. I den perioperative perioden er det nødvendig å opprettholde en stabil, så langt som mulig, hjertevolum. Under operasjonen er rask og tilstrekkelig erstatning av blodtap og vedlikehold av den totale væskebalansen nødvendig.

Pasienter med leversvikt krever behandling på intensivavdelingen, med obligatorisk overvåking av hemodynamikk, metabolisme, hemostatisk system, vann- og elektrolyttmetabolisme. I behandlingen deres er det nødvendig å unngå bruk av aminosyrer, fettemulsjoner, fruktose. Levercellens funksjon støttes av infusjon av glukoseløsninger, vitaminer, hepatobeskyttere og tarmrensing. Koagulasjonsfaktormangel korrigeres ved transfusjon av fersk frossen plasma.

Som forberedelse til operasjon hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon er kun mild premedisinering med benzodiazepiner å foretrekke.

Tarmforberedelse for operasjon

Tarmslimhinnen beskytter pasienten mot den enorme mengden patogene aerobe og anaerobe bakterier som finnes i tykktarmen og den distale tynntarmen. Kirurgisk ødeleggelse av denne barrieren kan føre til infeksjon i bukhulen og suppurasjon av operasjonssåret. Sikre kirurgiske operasjoner på tarmen ble mulig først etter utviklingen av metoder for å redusere innholdet av bakterier og deres aktivitet. Kliniske studier har vist at dette kan oppnås ved mekanisk tarmrensing og bruk av antibiotika aktive mot både aerobe gramnegative og anaerobe bakterier. .

Mekanisk klargjøring

Mekaniske metoder for å forberede tarmen for kirurgi er ganske forskjellige:

• Kosthold:

slaggfri,

Helt flytende.

• Avføringsmidler:

Magnesiumsulfat, 50% løsning

Balanserte løsninger -

Fortrans, Colite, Golitel

• Rensende klyster

En moderne, mer effektiv og praktisk metode er en fullstendig antegrad lavage av mage-tarmkanalen, den såkalte lavage. Inntak av 3-4 liter spesielle balanserte løsninger som avføringsmiddel på tampen av operasjonen fører til en fullstendig rensing av tarmen.

Mekanisk tarmpreparering brukes som forberedelse til alle planlagte operasjoner på mageorganene; denne metoden er spesielt nødvendig for kirurgiske inngrep på tykktarmen og endetarmen. Dette preparatet letter kirurgiske manipulasjoner og akselererer utvinningen av tarmfunksjonen etter operasjonen. Mekanisk rensing reduserer gjenværende avføring og øker effekten av antibiotika, men reduserer ikke bakterieinnholdet i tarmslimhinnen når det brukes isolert.

Borte er tiden da pasienter ble innlagt på sykehus for fullstendig tarmforberedelse – nå kommer pasienten til kirurgisk avdeling dagen før operasjonen, og en del av den mekaniske forberedelsen starter før innleggelse. I to til tre dager før operasjonen følger pasientene vanligvis en flytende, slaggfri diett, og dagen før operasjonen får de renset tarmen. For tiden brukes skylling i økende grad til dette formålet, som fortrinnsvis utføres på et sykehus. Bare hos pasienter uten hjertesvikt kan tarmskylling utføres poliklinisk.

Ofte er tilstrekkelig mekanisk tarmforberedelse før akuttoperasjon ikke mulig, og ved tilstander som perforering, koldbrann eller tarmskade, er mekanisk tarmforberedelse kontraindisert. I denne situasjonen brukes parenteral administrering av antibiotika for å forhindre septiske komplikasjoner.

Selektiv intestinal dekontaminering

Det er ingen konsensus om den beste måten for antibiotikaadministrasjon for tarmforberedelse. Orale antibiotika og parenterale antibiotika reduserer like mye antall bakterier i tarmen og forekomsten av postoperative infeksjonskomplikasjoner. Inntak av neomycin og erytromycin, introdusert i 1972, er den vanligste kuren og fortsetter å bli brukt til i dag. Gi oralt 1 g neomycin og erytromycin gjennom munnen 13, 14 og 22 timer før operasjonen, hvis operasjonen er planlagt til 8 timer neste dag. Hvis den planlagte operasjonen er planlagt til et senere tidspunkt, endre tidsplanen for å ta neomycin og erytromycin. Etter å ha tatt den første dosen antibiotika bør det gå 19-20 timer før operasjonen starter. Mer enn tre doser antibiotika garanterer ikke den beste profylaktiske effekten, men bidrar til dannelsen av resistent flora. Nyere studier har vist at metronidazol erstatter erytromycin med lik effekt.

Parenterale antibiotika som er effektive for å forberede tykktarmen for reseksjon inkluderer cefoxitin, cefotetan alene eller i kombinasjon med metronidazol eller klindamycin. En betydelig fordel med intravenøs antibiotikaprofylakse er muligheten for bruk i nødssituasjoner og det nøyaktige tidspunktet for medikamentadministrasjon, noe som er vanskelig å oppnå ved bruk av neomycin og erytromycin. Dette gjelder spesielt i situasjoner der operasjonen er forsinket eller uventet utsatt. Samtidig bruk av orale og parenterale antibakterielle legemidler reduserer innholdet av mikroorganismer på tykktarmsslimhinnen i størst grad. Det er imidlertid fortsatt ingen bevis for at et slikt profylakseregime reduserer forekomsten av postoperative infeksjonskomplikasjoner signifikant.

Et komplett opplegg for tarmforberedelse for operasjoner i tykktarmen og endetarmen:

2 dager før operasjonen:

Slaggfri eller flytende diett

Magnesiasulfat 30 ml 50% oppløsning oralt 3 ganger om dagen -

10.00, 14.00 og 18.00,

Rensende klyster om kvelden.

Før operasjonen:

Frokost tillatt - flytende diett,

Magnesiumsulfat 30 ml 50 % oppløsning oralt 2 ganger daglig - 10.00

og 14.00 t eller Fortrans 3-4 liter oralt i 2 t fra kl

Neomycin og erytromycin inne 1 gram 3 ganger om dagen -

13.00, 14.00 og 22.00,

Etter midnatt har pasienten forbud mot å drikke.

På operasjonsdagen:

- Tømming av endetarmen kl 7.00,

Cefoxitin 1 g IV 1 time før hudsnitt

Metronidazol 100 ml 0,5 % oppløsning intravenøst ​​1 time før

hudsnitt.

Tarmforberedelsesregimer for tykktarms- og rektalkirurgi endres over tid. Valget av den optimale ordningen for å forberede tarmen for kirurgi avhenger av den kliniske situasjonen og evnene til den medisinske institusjonen. Forberedelsesskjemaet som bare bruker tarmskylling og preoperativ enkelt intravenøs administrering av et antibakterielt medikament ser ut til å være praktisk for pasienten og medisinsk personell og samtidig ganske effektivt og enkelt.

Intestinal parese

Tarmens hovedfunksjon - absorpsjon av næringsstoffer - forstyrres i alvorlige tilfeller av parese til et punkt med fullstendig fravær. Under disse forholdene fører enteral ernæring ikke bare til at nødvendige stoffer kommer inn i blodet, men forverrer overstrekkingen av tarmveggen og dens hypoksi. Iskemi i fordøyelseskanalen fører til skade på enterocytter og funksjonell insuffisiens i tarmen. Som en konsekvens av inhibering av motilitet tjener evakueringsforstyrrelser og akkumulering av store mengder væske og gasser i tarmens lumen. Nedbremsingen av passasjen av chyme er ledsaget av en skarp endring i sammensetningen av tarmmikrofloraen og den intensive dannelsen av giftige produkter.

Overstrekking av tarmveggen forverrer lidelser forårsaket av enterocyttiskemi og er ledsaget av en økning i tarmpermeabilitet, translokasjon av bakterier og toksiner gjennom glykokalyx-membranen til blod og lymfe. I tillegg fører avsetning av væske i tarmens lumen til en reduksjon i BCC, noe som forverrer hemodynamiske lidelser. Det er grunnen til at forebygging og behandling av tarmsnitt fortjener alvorlig oppmerksomhet, som spiller en spesielt viktig rolle i patogenesen av utviklingen av multippel organdysfunksjon og anastomotisk sutursvikt hos pasienter etter operasjonen.

Grunnleggende prinsipper for forebygging og behandling av funksjonell tarmsvikt:

• normalisering av vann- og elektrolyttbalanse;
• dekompresjon av mage-tarmkanalen;
• eliminering av smerte;
• parenteral ernæring;
• medikamentstimulering av tarmmotilitet

Farmakologisk stimulering av tarmmotilitet innebærer bruk av prozerin eller ubretide; fysioterapi - bruken av Bernards diadynamiske strømninger. Et effektivt middel for å bekjempe smerte og postoperativ tarmparese er langvarig postoperativ epidural anestesi. Bruken bidrar til en tidligere gjenoppretting av tarmmotiliteten selv etter omfattende abdominale operasjoner. Dette kan forklares både av en økning i splanchnic blodstrøm på bakgrunn av sympatisk blokade forårsaket av epidural administrering av lokalbedøvelse, og av en reduksjon i aktiviteten til det sympatiske nervesystemet, noe som fører til en økning i sphincter tonus og en reduksjon i peristaltisk aktivitet i mage-tarmkanalen.

Hvis paresen vedvarer i mer enn 48 timer, er det nødvendig å utelukke tilstedeværelsen av slike komplikasjoner som peritonitt, abdominal abscess, mekanisk intestinal obstruksjon.

Postoperativ kvalme og oppkast

Postoperativ kvalme og oppkast er vanlige komplikasjoner ved ethvert kirurgisk inngrep utført under generell, regional eller lokalbedøvelse. Disse fenomenene er spesielt typiske for abdominal kirurgi, hvor frekvensen varierer fra 8 til 92 %, i gjennomsnitt 20-40 %. Risikoen for postoperativ kvalme og oppkast er spesielt høy hos kvinner og personer som lider av reisesyke under transport ("sjøsyke").

Den negative psyko-emosjonelle fargingen av denne komplikasjonen danner hos pasienten en negativ holdning til kvaliteten på medisinsk behandling. I tillegg kan oppkast forårsake alvorlige, til og med dødelige, komplikasjoner: fra aspirasjon av oppkast inn i luftrøret, hos pasienter med deprimert bevissthet eller en uopprettet hosterefleks, til divergens av sårkantene etter laparotomi og hemodynamiske forstyrrelser, på grunn av en økning i intra -abdominalt, intratorakalt og intrakranielt trykk. Langvarig oppkast kan forårsake dehydrering og elektrolyttforstyrrelser. Denne komplikasjonen øker betydelig tiden pasientene bruker på oppvåkningsavdelingen, den totale varigheten av døgnbehandling og øker følgelig kostnadene, og blir dermed et økonomisk problem.

For å forhindre utvikling av postoperativ kvalme og oppkastsyndrom, brukes både medisiner og andre midler. Premedisinering er et viktig tillegg til lokal og regional anestesi og anestesi. Det undertrykker frykten og angsten til pasienten, øker den smertestillende effekten av anestesi, reduserer surhet og volum i magen, reduserer spytt og slimdannelse i luftveiene, reduserer effekten av histamin og reduserer postoperativ kvalme og oppkast. For premedisinering brukes beroligende midler (diazepam, midazolam), antikolinergika (atropin), narkotiske midler (fentanyl, morfin) og antiemetika, antacida og histaminantagonister.

Tilsetning av antikolinergika, som atropin, til narkotiske analgetika i premedisinering reduserer forekomsten av postoperative oppkast. Utbredt bruk av antikolinergika og antihistaminer, fenotiaziner, buterofenoner, benzodiazepiner for forebygging av postoperativ kvalme og oppkast er ikke alltid mulig på grunn av den høye sannsynligheten for bivirkninger: ekstrapyramidale lidelser, psykosomatisk ubehag, sen utvinning av nevropsykisk status og en økning i nevropsykisk status. tilbrakt på postoperativ avdeling.

5-HT3-antagonistmedisiner (tropisetron, ondansetron, granisetron og dolasetron) har blitt brukt til å behandle kjemoterapi-indusert emesis hos kreftpasienter, samt for å forhindre postoperativ kvalme og oppkast. Ondansetron (Zofran) og tropisetron (Navoban) brukes hovedsakelig i klinisk praksis.

Virkningsvarigheten til tropisetron er 24 timer. For behandling og forebygging av postoperativ kvalme og oppkast, er tropisetron foreskrevet i en dose på 2 mg intravenøst ​​på stadiet av induksjon av anestesi. Ondansetron for forebygging av postoperativ kvalme og oppkast er foreskrevet i en dose på 4 mg intravenøst ​​på stadiet av induksjon av anestesi.

Metoklopramid har ikke beroligende egenskaper; det realiserer sin antiemetiske effekt dels gjennom sin effekt på 5-HT3-reseptorer, dels ved å øke tonen i esophageal sphincter og akselerere gastrisk tømming.

Efedrin, et indirekte sympatomimetika, er effektivt i behandlingen av oppkast som følge av hypotensjon under spinalbedøvelse.

Regurgitasjon

En av de mest formidable, ofte dødelige komplikasjonene hos kirurgiske pasienter er oppstøt – passiv lekkasje av væskeinnhold fra magesekken inn i spiserøret, orofarynx og luftveiene. Oppstøt oppstår vanligvis når magen er overfylt med flytende innhold hos pasienter som er bevisstløse av ulike årsaker. Risikoen for oppstøt under induksjonsanestesi og trakeal intubasjon er spesielt høy hos pasienter med peritonitt, tarmobstruksjon og gastrointestinal blødning.

Regurgitasjon resulterer i Mendelssohns syndrom, atelektase og aspirasjonspneumoni. Mendelssohns syndrom utvikler seg når aspirasjon av surt mageinnhold med pH under 2,5. Hvis den aspirerte væsken har en pH over 2,5 (for eksempel galle), er konsekvensene av dens penetrering i luftveiene mindre farlige. Klinisk ligner syndromet et akutt angrep av bronkial astma og utvikler seg umiddelbart, eller flere timer etter aspirasjon. Pasienten utvikler cyanose, ekspiratorisk dyspné, takykardi med hypotensjon. Ved auskultasjon er høye plystresignaler tydelig hørbare. Noen ganger er det et bilde av delvis eller total bronkospasme. Røntgen avslører ujevnt lokaliserte områder med økt tetthet ("spraglet lunge"). I alvorlige tilfeller oppstår en raskt progressiv forverring med utvikling av lungeødem. I et mindre akutt forløp oppstår deretter aspirasjonspneumoni.

Behandling av konsekvensene av aspirasjon av mageinnhold er på ingen måte alltid tilstrekkelig effektiv, og derfor er alle tiltak som kan forhindre utvikling av komplikasjoner spesielt relevante. Først av alt, for å forhindre oppstøt, er det nødvendig å tømme magen gjennom en magesonde. Under induksjon av anestesi og trakeal intubasjon - heving av hodeenden av operasjonsbordet og bruk av Sellick-teknikken (energisk trykk med tre fingre på skjoldbrusk, mens spiserøret klemmes mellom skjoldbrusk og ryggraden, og hindrer væske i å komme inn orofarynx).

Hvis regurgitasjon allerede har oppstått, er det først og fremst nødvendig å gi pasienten Trendelenburg-stillingen og rengjøre munnhulen så mye som mulig ved hjelp av sug og tupfers. Hvis oppstøt oppstår etter innføring av avslappende midler og pasienten er i en tilstand av apné og avslapning, er det nødvendig å umiddelbart intubere og blåse opp mansjetten, og deretter fortsette å tømme luftveiene. For å gjøre dette, etter å ha utført kunstig ventilasjon og mettet pasienten med oksygen, føres et kateter gjennom endotrakealtuben, og om mulig aspireres den aspirerte væsken fra luftrøret og begge hovedbronkiene. Deretter helles 5-10 ml isotonisk natriumkloridløsning i luftrøret og aspirasjon utføres på nytt. Denne prosedyren (lavage), alternerende den med to til tre minutters perioder med kunstig ventilasjon, gjentas til en klar, ufarget væske begynner å strømme fra luftrøret og bronkiene. Samtidig injiseres pasienten intravenøst ​​med 5-10 ml av en 2,4% løsning av aminofyllin, og etter slutten av skyllingen, 5 ml av en isotonisk natriumkloridløsning med 500 000 enheter penicillin (eller et annet antibiotikum) og 100 mg hydrokortison helles i luftrøret.

Diabetes kontroll

Diabetes mellitus er en av de mest alvorlige og hyppigst forekommende samtidige endokrinologiske sykdommene. Femti prosent av alle diabetespasienter gjennomgår operasjon i løpet av livet. Perioperativ sykelighet og dødelighet hos pasienter med diabetes er betydelig større enn hos pasienter uten diabetes. Problemer i behandlingen av diabetespasienter som skal opereres er relatert til fasteperioden og de metabolske effektene av operasjonen. I den perioperative perioden er nøye glykemisk kontroll spesielt nødvendig for å redusere proteolyse, lipolyse, laktat- og ketonproduksjon.

Tilstrekkelig pasientbehandling avhenger av type diabetes (insulinavhengig eller ikke-insulinavhengig), omfanget og det haster med operasjonen, og tiden for å gjenopprette oral ernæring.

Større operasjon hos en pasient med ikke-insulinavhengig diabetes mellitus er en indikasjon for å bytte til insulin. I tilfeller der det er en mindre operasjon, og blodsukkernivået er mindre enn 10 mmol / l, er spesifikk terapi ikke foreskrevet. Pasienten får orale hypoglykemiske legemidler ved første måltid.

Den beste kontrollen av diabetes oppnås ved to ganger daglig administrering av kort- og middels-virkende insulin. Yngre pasienter kan ha et regime med en enkelt dose ultralangtidsvirkende insulin i bakgrunnen sammen med korttidsvirkende insulin gitt i små doser ved hjelp av en lommedispenser.

Hvis akuttkirurgi er nødvendig, brukes samtidig administrering av insulin og glukose for raskt å normalisere blodsukkernivået. Kombinasjonen av intravenøs glukoseløsning med tilsetning av insulin til hetteglasset er en sikker forholdsregel; ingen av komponentene kan ved et uhell introduseres uten den andre, og derfor er faren for hyperglykemi og, enda viktigere, hypoglykemi eliminert. For å sikre tilstrekkelig inntak av karbohydrater og energi uten for stort volum, brukes en 10 % glukoseløsning. Når konsentrasjonen av kalium i pasientens blodplasma er under 3 mmol / l, i tillegg til insulin, tilsettes 20 mmol kaliumklorid til glukoseløsningen. Beregning av insulindosen ved ulike nivåer av glukose i blodet gis inn fanen. 3.8.

I den postoperative perioden fortsettes 4-6 timers infusjoner med 10 % glukose sammen med 10 enheter insulin (Humulin S) og 10 mmol kaliumklorid før det spises gjennom munnen. Når oral ernæring er gjenopprettet, går de over til subkutant insulin i den dosen som ble brukt før operasjonen. Overvåking av glukosenivåer i den postoperative perioden utføres hver 2. til 6. time, og urea og elektrolytter - daglig.

Den postoperative perioden for ikke-insulinavhengig diabetes er den samme som for ikke-insulinavhengig diabetes. Når du gjenopptar et naturlig måltid, foreskrives 8-12 enheter løselig insulin før hvert måltid. Oral behandling for diabetes etter operasjonen blir mulig når mindre enn 20 IE insulin per dag er nødvendig for å oppnå normale glukosenivåer.

Operasjonssårinfeksjon

Under kirurgiske operasjoner, til tross for nøye overholdelse av prinsippene for asepsis og antisepsis, er det umulig å fullstendig unngå eksogen og endogen bakteriell forurensning av det kirurgiske intervensjonsområdet. Infeksjon i området for kirurgisk inngrep er den vanligste typen postoperative komplikasjoner. De fleste moderne profylaktiske regimer er utviklet spesielt for å redusere risikoen for septiske komplikasjoner fra sår eller infeksjon av implanterte materialer, som pacemakere, vaskulære og leddproteser. Infeksiøse sårkomplikasjoner er ganske vanlige, ifølge statistikk utvikler de seg i 2% av tilfellene av "rene" og i 30-40% av tilfellene av "skitne" kirurgiske inngrep. Bakteriefloraen kommer inn i såret fra luften, huden og hule organer til pasienten, med blodstrøm fra fjerne infeksjonskilder, men noen ganger kan den introduseres av kirurgens hender med instrumenter, kirurgisk lin eller bandasjer.

For å redusere muligheten for septiske komplikasjoner, er det nødvendig å eliminere så mye som mulig før operasjonen alle mulige risikofaktorer og øke pasientens kropps forsvar. Først av alt er det nødvendig å rense alle fjerne foci av infeksjon i pasientens kropp, eliminere stafylokokkkolonisering av nesen og fullstendig rense tarmene.

Reduserer risikoen for forurensning av pasienten med årsaker til sykehusinfeksjoner betydelig ved å redusere pasientens preoperative opphold på sykehuset. Dette krever at det meste av undersøkelsen og forberedelsene gjøres poliklinisk. Den enkleste og rimeligste måten er riktig forberedelse og behandling av det kirurgiske feltet. Den vanlige praksisen med å barbere huden før operasjon er kjent for å øke forekomsten av sårinfeksjon i rene operasjoner med 100 %. Det er mer rasjonelt å nekte barbering og klippe hår i området for kirurgisk tilgang.

Hos pasienter med komorbiditeter er det nødvendig å minimere dosen av glukokortikoider, redusere preoperativ antibiotikabehandling og styrke kontrollen av diabetes. Imidlertid kan ikke alle risikofaktorer for smittsomme komplikasjoner elimineres og pasienten forberedes for operasjon. Det er spesielt vanskelig å forhindre utvikling av purulente inflammatoriske komplikasjoner i den postoperative perioden når du utfører akutte kirurgiske operasjoner. I slike tilfeller er den valgte metoden bruken av antibakterielle stoffer.

Oppgaven med antibakteriell profylakse er å skape bakteriedrepende konsentrasjoner av antibiotika i vev som utsettes for bakteriell kontaminering under operasjonen – «antiseptisk fra innsiden». Formålet med denne forebyggingsmetoden er ikke fullstendig utryddelse av mikroorganismer fra intervensjonsområdet, men en betydelig reduksjon i nivået av forurensning, noe som bidrar til å forhindre utvikling av infeksjon. Studier har vist at infeksjon i såret utvikles når det er forurenset, og når 10/5 grad av mikrobielle kropper i 1 g vev.

Rasjonell antimikrobiell profylakse er basert på fire hovedprinsipper:

• bestemmelse av indikasjoner for antibakteriell profylakse;
• valg av et tilstrekkelig antibiotikum;
• introduksjonen av et antibiotikum før hudsnittet;
• seponering av antibiotikabehandling etter operasjon.

Septiske komplikasjoner risikovurdering og definisjon

indikasjoner for antibiotikaprofylakse

Tatt i betraktning et stort antall forskjellige faktorer som bidrar til utviklingen av infeksjon i såret og deres forskjellige betydning i utviklingen av septiske komplikasjoner, er det ekstremt vanskelig å bestemme graden av risiko hos en bestemt pasient. Antibakteriell profylakse er utvilsomt indisert hos pasienter som sannsynligvis vil ha betydelig bakteriell forurensning av såret. Først og fremst gjelder dette pasienter som gjennomgår operasjoner på organene i mage-tarmkanalen. Derfor er den enkleste måten å vurdere risikoen for smittsomme komplikasjoner under kirurgiske inngrep basert på klassifiseringen av kirurgiske sår, der det er "rene", "rene - kontaminerte", "forurensede" og "infiserte eller forurensede" sår. (Tabell 3. 9).

Ved «rene» operasjoner er antibakteriell profylakse ikke indisert. Kun i tilfeller hvor det er ytterligere risikofaktorer, som implantasjon av karproteser, hjerteklaffer og pacemakere, bruk av hjerte-lunge-bypass, ledderstatning, intervensjoner for lukkede frakturer, gis et profylaktisk antibiotikum før operasjonen. Plastisk kirurgi av ytre abdominalbrokk ved bruk av implantater og mammoplastikk er kontroversielle indikasjoner for profylaktisk bruk av antibiotika. Antibiotikaprofylakse er indisert for alle rent kontaminerte, kontaminerte og infiserte sår. I infiserte sår etter intraoperativ profylakse utføres et kurs med antibiotikabehandling.

Selv om estimert grad av sårkontaminering er en avgjørende faktor for skjebnen til operasjonssåret, tar den ikke hensyn til en rekke andre vesentlige risikofaktorer for utvikling av smittsomme komplikasjoner. Det er mulig å mer nøyaktig bestemme risikoen for septiske komplikasjoner ved en kombinasjon av indikatorer. I klinisk praksis, for å vurdere risikoen for smittsomme komplikasjoner etter operasjonen og bestemme indikasjoner for profylaktisk antibiotika, er det tilrådelig å bruke en kombinert skala som ikke bare tar hensyn til graden av kontaminering av operasjonssåret, men også alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og forventede tekniske vanskeligheter ved kirurgisk inngrep. (Tabell 3. 10).

Risikoindeksen for smittsomme komplikasjoner bestemmes av summen av skårene på risikoskalaen. Denne indeksen er beregnet for tradisjonelle åpne kirurgiske inngrep. Ved utførelse av endoskopiske kirurgiske inngrep reduseres risikoen for smittsomme komplikasjoner i operasjonsområdet med ett poeng. Med en risikoindeks på 2 poeng eller høyere er det spådd høy risiko for å utvikle smittsomme komplikasjoner. Dette er en indikasjon for profylaktisk administrering av antibiotika. (Tabell 3. 11).

Valget av antibakterielt medikament for forebygging

Valget av et medikament for forebygging av infeksjon hos en bestemt pasient avhenger først og fremst av den forventede sammensetningen av mikrofloraen som er tilstede i det kirurgiske området, så vel som en rekke andre faktorer. De vanligste årsakene til postoperative infeksjonskomplikasjoner er koagulase-negative og Staphylococcus aureus, enterokokker og Escherichia coli. Noe sjeldnere er sykdommen forårsaket av Klebsiella, Proteus og noen andre gramnegative bakterier. Under operasjoner på tykktarmen, bekkenorganene og i hode- og nakkeområdet er typiske årsaker til smittsomme komplikasjoner anaerobe mikroorganismer, oftest bakterier.

Et antibakterielt medikament for forebygging av smittsomme komplikasjoner bør:

• har bakteriedrepende aktivitet mot sannsynlige patogener av smittsomme komplikasjoner;
• trenge godt inn i vev - infeksjonsrisikosoner;
• opprettholde bakteriedrepende konsentrasjon i vevet under hele operasjonsperioden;
• har minimal toksisitet;
• ikke påvirke de farmakokinetiske egenskapene til legemidler som brukes til anestesi;
• ikke forårsake den raske utviklingen av resistens av patogene mikroorganismer;
• være optimal med tanke på kostnad/effektivitet.

Cefalosporiner tjene som medisiner for forebygging av smittsomme komplikasjoner i en rekke kirurgiske inngrep (Tabell 3. 12). Fordelene med disse stoffene er deres brede antibakterielle spekter av virkning, sikkerhet og lav pris. På grunn av disse egenskapene og den relative langsiktige bakteriedrepende virkningen, dominerer cefazolin i en rekke medikamenter for forebygging av kirurgiske infeksjoner. Den andre generasjonen av cefalosporiner (cefuroksim, cefoxitin) fungerer som et profylaktisk middel hovedsakelig ved kolorektal kirurgi og ved abdominal traume. Tredjegenerasjons legemidler (cefotaxim) er dyre, ikke mer effektive og induserer bakteriell resistens. Deres utbredte bruk som profylaktisk middel har ikke tilstrekkelig grunnlag. De kan brukes i tilfeller med risiko for polymikrobiell infeksjon - under operasjoner i tykktarmen og endetarmen, med penetrerende sår i bukhulen og perforering av blindtarmen.

Ved de fleste rene og rent kontaminerte kirurgiske inngrep, sammen med bruk av cefalosporiner, er det også mulig å bruke beskyttede penicilliner (amoksicillin + klavulansyre). I tilfeller med høy risiko for infeksjon med meticillin-resistente stammer av stafylokokker og andre problematiske mikroorganismer, samt i nærvær av allergi mot cefalosporiner, er bruk av reserveantibiotika, spesielt vankomycin, som et profylaktisk middel rettferdiggjort.

Vancomycin- et veldig populært alternativ for forebygging av kirurgiske infeksjoner forårsaket av gram-positive bakterier, men dets utbredte bruk bør unngås. Vancomycin er ikke veldig praktisk for profylakse, siden administrasjonen kan redusere blodtrykket og til og med hjertestans. For å unngå slike komplikasjoner, må det administreres veldig sakte: en sikker infusjon av 1 g vankomycin krever minst en time. Utvidelsen av indikasjoner for bruk av vankomycin har ført til fremveksten av vankomycin-resistente stammer av enterokokker. Slike stammer av enterokokker er svært vanskelige å behandle, og deres tilstedeværelse er full av faren for fremveksten av vankomycin-resistente stafylokokker aureus.

Vankomycin brukes til primær forebygging ved tilfeller av cefalosporinallergi, karproteser og hjerteklaffer, leddutskiftninger, og spesielt i tilfeller hvor det er risiko for infeksjon med meticillinresistente stammer av Staphylococcus aureus eller epidermal Staphylococcus aureus. I disse tilfellene er en enkeltdose gitt rett før operasjonen tilstrekkelig for profylakse dersom operasjonen fortsettes i ikke mer enn 6 timer. For en lengre operasjon er ytterligere administrering av et antibiotika nødvendig. Forebygging er fullført etter introduksjonen av to doser av stoffet.

De vurderte anbefalingene om antibakteriell profylakse er til en viss grad veiledende og kan modifiseres avhengig av den spesifikke kliniske situasjonen, "landskapet" til mikrofloraen på det kirurgiske sykehuset og tilgjengeligheten av medisiner.

Antibiotikaprofylakseregime

Samspillet mellom bakterier fanget i såret og antibiotika administrert for profylakse bestemmer i stor grad forløpet av sårprosessen. Eksperimentelle og kliniske studier har vist at profylakse er mest effektivt når antibiotikumet trenger inn i vevet før bakterier kan komme inn etter hudsnittet. Effektiviteten av forebygging reduseres betydelig med introduksjon av antibiotika etter starten av operasjonen, og bruken av dem 3 timer etter starten av operasjonen gir ingen effekt. Optimal bør vurderes intravenøs administrering av en gjennomsnittlig terapeutisk dose av et antibiotikum 1 time før operasjonen.

Den nåværende trenden er å begrense varigheten av profylaksen. Regimer som består av kun en enkelt preoperativ dose antibiotika er like effektive som lengre regimer. I de fleste situasjoner er en enkelt dose av et antibakterielt medikament umiddelbart før operasjonen vanligvis tilstrekkelig for å forhindre smittsomme komplikasjoner. Men hvis operasjonen varer mer enn 6 timer, er ytterligere administrering av et antibiotikum nødvendig. Den andre dosen kan administreres 3-4 timer senere (tid som tilsvarer halveringstiden til antibiotikaen som brukes) fra starten av profylaksen. Etter to injeksjoner med antibiotika bør profylakse stoppes. Fordelene med en lengre diett er ikke bevist, selv om mange kirurger fortsatt foretrekker profylakse i 24 timer eller enda lenger, med henvisning til operasjonsvansker eller kontaminering av operasjonsfeltet. Profylakseregimer lengre enn 24 timer er uakseptable. Selvfølgelig, med intraoperativ identifikasjon av en infeksjon, for eksempel med en uventet oppdagelse av en perforering av et hult organ under operasjonen, kan profylakseregimet bli til et behandlingsforløp.

Det skal bemerkes at rasjonell bruk av antibiotika bare er ett viktig aspekt i en effektiv strategi for forebygging av infeksjon forbundet med kirurgi. Tidlig fjerning av slanger, avløp, IV-katetre og invasive overvåkingsenheter reduserer risikoen for infeksjon med sykehusmikroflora. Nøye overholdelse av asepsis regler, sparsom kirurgisk teknikk ved vevshåndtering, reduksjon av området for koagulasjonsnekrose, sårvasking og streng vurdering av indikasjoner for bruk av dren og tamponger er den beste måten å redusere forekomsten av infeksiøse postoperative komplikasjoner.

Endokarditt og proteseinfeksjon

Kirurgiske og endoskopiske inngrep på orofarynx, luftveier, abdominale organer og kjønnsorganer kan være ledsaget av forbigående bakteriemi. Hos pasienter som tidligere har gjennomgått hjerteklaffimplantasjon eller vaskulær erstatning, kan forbigående bakteriemi føre til utvikling av endokarditt eller infeksjon i den vaskulære protesen. For å forhindre slike komplikasjoner er det nødvendig å bruke antibakterielle legemidler før operasjonen. For operasjoner i orofarynx og øvre luftveier anbefales det å bruke oral administrering av 3 g amoksiklav en time før operasjon og 1,5 g 6 timer etter første dose. Ved kirurgiske inngrep på mage-tarmkanalen, galleveien og urogenitalkanalen bør 3 g ampicillin og 80 mg gentamicin administreres intravenøst ​​en time før operasjonen.

Hemoragiske komplikasjoner

Blødning som oppstår under en kirurgisk operasjon utgjør ofte en trussel mot pasientens liv og kompliserer alltid kirurgens handlinger. For å redusere risikoen for massiv blødning, er det først og fremst nødvendig å eliminere pasientens brudd i hemostasesystemet. Hos pasienter med initiale forstyrrelser i hemostasesystemet bør nivået av den manglende faktoren økes til 100 % for sikker kirurgisk operasjon. Etter operasjonen, i løpet av de første 4 dagene, må den opprettholdes minst 60 %. De neste 4 dagene (frem til fjerning av suturer, prober og dreneringer) bør det være minst 40 %.

Til dette formål brukes vanligvis transfusjon av fersk frossen plasma eller individuelle koagulasjonsfaktorer.

Nylig har mye oftere å forholde seg til patologien til hemostasesystemet forårsaket av bruk av legemidler som hemmer blodplatefunksjonen og virkningen av indirekte antikoagulanter. Legemidler som påvirker blodplatefunksjonen er mye brukt i poliklinisk praksis. Mange pasienter tar daglig acetylsalisylsyre, klopidogrel eller tiklopidin som foreskrevet av en lege for å forbedre koronar blodstrøm og behandle sirkulasjonsforstyrrelser i underekstremitetene. Pasienter administrerer selv billige og lett tilgjengelige ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler mot hodepine, leddgikt, idrettsskader, dysmenoré og andre tilstander. En enkelt dose av noen av disse legemidlene reduserer alltid blodplatefunksjonen. Gitt at normal halveringstid for sirkulerende blodplater er 7-10 dager, anbefales det at disse legemidlene seponeres minst tre dager før operasjonen. For pasienter med redusert antall blodplater er tidlig seponering ønskelig.

Ofte er det også pasienter som tar warfarin over lengre tid for å forebygge tromboemboliske komplikasjoner etter akutt venetrombose, cavafilterimplantasjon eller hjerteklaffskifte. Hvis det er nødvendig å utføre en operasjon hos slike pasienter, kanselleres indirekte antikoagulantia 4 dager før operasjonen på grunn av høy risiko for intraoperativ blødning. I løpet av denne perioden utføres antitrombotisk profylakse med natriumheparin. (Fig. 3. 1). Hvis en nødoperasjon er nødvendig, administreres fersk frossen plasma for raskt å normalisere hemostase.

Når man forutsier et stort blodtap før operasjon, brukes også selektiv embolisering av arterielle kar som forsyner organet som skal fjernes. En lignende metode for å forhindre massiv blødning brukes oftere i avanserte og kombinerte onkologiske operasjoner, ledsaget av fjerning av en betydelig masse av rikt blodforsynt vev.

Sekundær gastrointestinal blødning

Omfordelingen av blodstrømmen i forskjellige sykdommer og store operasjoner fører til iskemi i mageslimhinnen og ødeleggelsen av den beskyttende barrieren som beskytter den mot virkningen av saltsyre. Tilbakediffusjon av hydrogenioner inn i mageslimhinnen fører til sårdannelse og er ofte ledsaget av mageblødning. Den høyeste risikoen for å utvikle gastrointestinal blødning er hos pasienter som tidligere har tatt ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, som lider av magesår og erosiv gastritt, og som er i alvorlig tilstand på grunn av ulike årsaker:

• respirasjonssvikt som krever mekanisk ventilasjon;
• DIC;
• massivt blodtap;
• sepsis;
• brenner over 30% av kroppen.

Samtidig lever- og nyresvikt er ytterligere risikofaktorer for utvikling av stresslesjoner i mage-tarmkanalen og tas også i betraktning ved fastsettelse av indikasjoner for bruk av farmakologisk forebygging av blødning. (Tabell 3. 13).

Før de utfører planlagte kirurgiske inngrep, bør pasienter slutte å ta ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler på forhånd, behandle sykdommer i magen og tolvfingertarmen, etterfulgt av endoskopisk kontroll.

Hos pasienter med høy blødningsrisiko for forebygging, reduser surheten av innholdet i magen eller beskytt slimhinnen med cytoprotektorer. Varigheten av den profylaktiske bruken av disse legemidlene avhenger av varigheten av risikofaktoren.

For å redusere surhetsgraden foreskrives histamin H2-reseptorblokkere og protonpumpehemmere. Gitt de aldersrelaterte endringene i det kardiovaskulære systemet, kan alder over 65 år være en kontraindikasjon for bruk av H2-reseptorblokkere, som har en negativ inotrop og kronotrop effekt på hjertet. Encefalopati av enhver opprinnelse er også en relativ kontraindikasjon for bruk av H2-reseptorblokkere, siden disse stoffene kan påvirke mental status på grunn av deres virkning på histaminlignende reseptorer i sentralnervesystemet. Gitt bivirkningene av H2-reseptorblokkere, bør det erkjennes at det optimale farmakologiske middelet for forebygging er bruken av protonpumpehemmere. Omeprazol brukes vanligvis.

Doseringen av dette stoffet avhenger av risikofaktorens "skadelige betydning". Spesielt ved respirasjonssvikt, koagulopati og alvorlig sepsis bør dosen av omeprazol være 40 mg 2 ganger daglig intravenøst. I nærvær av etiopatogenetiske faktorer av mindre betydning, kan dosen reduseres til 40 mg 1 gang per dag. For forebygging av stresssår brukes bolus intravenøs administrering (40 mg over 10 minutter) oftere, og for forebygging av tilbakefall eller behandling av blødning, kontinuerlig intravenøs administrering: 80 mg omeprazol i 15 minutter, deretter 8 mg/t i 72 timer, deretter 20 mg per os til endelig helbredelse.

Integriteten til slimhinnen opprettholdes av cytoprotektorer. En suspensjon av sukralfat (1 g av legemidlet er oppløst i 10-20 ml sterilt vann) injiseres i magen gjennom et nasogastrisk rør hver 6.-8. time. Sukralfat kan sammenlignes i effektivitet med H2-blokkere og antacida, mens stoffet ikke påvirker den bakteriedrepende aktiviteten til magesaft. En viktig rolle i å forhindre dannelsen av stresssår i magen spilles av tidlig enteral ernæring, spesielt når legemidler administreres direkte i tarmen.

Venøse tromboemboliske komplikasjoner

For tiden er PE en av de vanligste dødsårsakene etter ulike kirurgiske operasjoner. Det er kjent at fem av 1000 voksne som gjennomgår operasjon dør av en massiv lungeemboli. Det er fastslått at i de aller fleste tilfeller av lungeemboli er kilden årene i underekstremitetene og bekkenet. Hyppigheten av dyp venetrombose i fravær av profylakse er svært høy og i noen kategorier av pasienter når 50-60 % ( ris. 3.2) . Mye sjeldnere er kildene til PE lokalisert i den øvre vena cava og dens sideelver, så vel som i de høyre delene av hjertet. Adekvat profylakse kan redusere risikoen for tromboemboliske komplikasjoner som truer pasientens liv betydelig.

Vurdering av risiko for tromboemboliske komplikasjoner

Den hypotetiske risikoen for dyp venetrombose og PE eksisterer hos hver pasient. Hos visse pasientkategorier er imidlertid risikoen for å utvikle tromboemboliske komplikasjoner forskjellig. I dag vurderes risikoen for tromboemboliske komplikasjoner ved hjelp av velkjente risikofaktorer:

¨ trombofili;

¨ langvarig immobilisering;

¨ traumer eller kirurgi;

ondartet svulst;

¨ forrige DVT eller PE;

¨ tilstedeværelsen av et cavafilter eller kateter i en vene;

¨ åreknuter på bena;

¨ kronisk hjertesvikt;

¨ alder over 60 år;

¨ overflødig kroppsvekt;

¨ graviditet, fødsel;

¨ bruk av orale prevensjonsmidler;

¨ hormonbehandling hos kvinner.

Blant risikofaktorene for utvikling av trombose er trombofili i første rekke. Hyppigheten hos pasienter med dyp venetrombose når 10%. Pasienter med medfødt homozygot trombofili, hvor risikoen for dyp venetrombose og PE er spesielt høy, bør definitivt få passende profylakse i samsvar med den kliniske situasjonen. I tillegg til trombofili, bør en kombinasjon av to eller flere risikofaktorer hos en pasient veilede legen til muligheten for trombose hos en bestemt pasient og til behovet for passende individuell forebygging av denne formidable komplikasjonen.

Individuell taktikk for forebygging av venøs tromboemboli avhenger av graden av risiko for trombose hos en bestemt pasient. For praktiske formål skilles vanligvis tre grader av risiko for venøse tromboemboliske komplikasjoner: lav, moderat og høy. Risikorater for postoperativ dyp venetrombose hos kirurgiske pasienter, med unntak av ortopediske pasienter og traumepasienter, som alltid har høy risiko, er presentert i fanen. 3.14.

Metoder for forebygging av akutt venøs trombose

Det er fortsatt ingen pålitelige måter å gjenopprette den antitrombogene aktiviteten til vaskulærveggen. Derfor er forebygging av venøs tromboembolisme basert på korreksjon av to komponenter i Virchow-triaden - en økning i hastigheten på venøs blodstrøm og en reduksjon i blodkoagulasjonshastigheten.

Effektiviteten til ulike metoder for forebygging av akutt venøs trombose er presentert i ris. 3. 3.

Tidlig postoperativ aktivering av pasienter reduserer venøs stase og risiko for tromboemboliske komplikasjoner. Pasienter som er indisert for langvarig sengeleie, settes på spesielle elastiske antitrombotiske strømper og intermitterende pneumatisk kompresjon av underekstremitetene utføres. For å redusere frekvensen av blodpropp, brukes blodplatehemmende midler og antikoagulantia. Effektiviteten til disse metodene for forebygging av dyp venetrombose er forskjellig. . De mest effektive måtene å forhindre venøs trombose på er å akselerere blodstrømmen og antikoagulasjonsbehandling. Rollen til acetylsalisylsyre i forebygging av dyp venetrombose er fortsatt kontroversiell. Selv om resultatene av en meta-analyse av studier på dette spørsmålet, presentert av komiteen for studie av antiplatelet-midler, viste evnen til acetylsalisylsyre til å redusere forekomsten av dyp venetrombose, synes aktiviteten til dette legemidlet fortsatt å være utilstrekkelig .

Ved å vurdere muligheten for å bruke direkte og indirekte antikoagulantia i forebygging av akutt postoperativ venetrombose, bør det bemerkes at frekvensen av massive hemorragiske komplikasjoner under og etter det er betydelig høyere med orale antikoagulantia enn med hepariner. Dette tillater ikke utbredt bruk av denne gruppen medikamenter for forebygging av dyp venetrombose og lungeemboli hos kirurgiske pasienter. Den optimale metoden for spesifikk antikoagulantforebygging av postoperativ venøs trombose bør vurderes ved bruk av lavmolekylære hepariner: natriumenoksaparin, natriumdalteparin, kalsiumnadroparin.

Valg av forebyggende metode

Valg av forebyggingsmetode avhenger av graden av risiko for å utvikle akutt trombose. (Tabell 3. 15). I lavrisikogruppen av venøse tromboemboliske komplikasjoner bør rimelige forebyggende tiltak som lenge har vært kjent for leger brukes: tidligst mulig aktivering av pasienter og elastisk kompresjon av bena, som det er mer å foretrekke å bruke spesielle antitrombotiske for. strømper fremfor elastiske bandasjer.

En moderat risiko for å utvikle tromboemboliske komplikasjoner tilsier behovet for ytterligere profylaktisk administrering av antikoagulantia. Bruk vanligvis små doser heparin: 5000 enheter. to eller tre ganger om dagen under huden på magen. Profylaktiske subkutane lave doser av standard heparin påvirker ikke koagulasjonshastigheten og er trygge og effektive hos pasienter med moderat risiko. Den første dosen av legemidlet administreres 2 timer før operasjonen, og deretter hver 12. time etter operasjonen i 6 dager. For tiden, i internasjonal klinisk praksis, foretrekkes hepariner med lav molekylvekt, siden de er mer praktiske å bruke, og antallet hemoragiske komplikasjoner er lavere. For profylaktiske formål, én subkutan injeksjon per dag (den første injeksjonen bør gis 12 timer før operasjonen) av et slikt medikament, for eksempel enoksaparinnatrium i en dose på 20 mg ved moderat risiko eller 40 mg ved høy risiko for tromboemboliske komplikasjoner , er ganske tilstrekkelig. Det er grunnleggende viktig å starte profylakse før operasjonen, siden det hos de fleste pasienter begynner å danne seg trombose allerede på operasjonsbordet. Bare ved fare for betydelig intraoperativ blødning kan heparinprofylakse startes flere (vanligvis 6) timer etter fullført kirurgisk inngrep.

En alternativ anbefaling for pasienter i denne gruppen er intermitterende pneumatisk kompresjon, som bør initieres på operasjonsbordet før operasjon og fortsette til slutten av sengeleie. Denne metoden for å akselerere blodstrømmen er tilrådelig å bruke hos pasienter med høy risiko for blødning og risiko for blødninger. Denne metoden for å forhindre dyp venetrombose er den viktigste under nevrokirurgiske og oftalmiske inngrep, der selv minimal blødning utgjør en enorm risiko, og antikoagulantia øker denne risikoen betydelig.

Med høy risiko for trombotiske komplikasjoner er det tilrådelig å kombinere profylaktisk administrering av antikoagulantia med metoder for å akselerere venøs blodstrøm i underekstremitetene.

Etter operasjonen bør direkte antikoagulantia foreskrives i minst 7-10 dager. Deres introduksjon er nødvendig frem til fullstendig mobilisering av pasienten. Behovet for langsiktig farmakologisk profylakse kan oppstå med vedvarende risikofaktorer (umulighet for full gjenoppretting av fysisk aktivitet, kjemoterapi, østrogenbehandling, etc.). I disse tilfellene brukes lavmolekylære hepariner eller orale antikoagulanter. I den umiddelbare postoperative perioden anbefales ikke utnevnelse av indirekte antikoagulantia på grunn av den høye frekvensen av hemorragiske komplikasjoner, samtidig brukes slike medisiner med suksess i den sene postoperative perioden, så vel som hos pasienter som ikke gjennomgår kirurgiske inngrep.

I spesielle tilfeller (kirurgisk inngrep hos pasienter med trombose av det ileokavale segmentet eller på bakgrunn av lungeemboli), bør det i tillegg til å foreskrive de ovennevnte midlene vurderes å implantere et avtakbart cava-filter eller plisere den nedre vena cava.

Når du bestemmer indikasjonene for kirurgi hos hver pasient, er det alltid nødvendig å ta hensyn til risikoen for kirurgi, inkludert sannsynligheten for komplikasjoner. Behovet for preoperativ forebygging av komplikasjoner er for tiden hevet over tvil: det redder liv og helse til mange pasienter. Å forhindre mulige komplikasjoner kan virke som en veldig tidkrevende og veldig dyr "glede", siden det krever visse kostnader. Imidlertid er behandlingen av utviklede komplikasjoner mye dyrere og ikke alltid effektiv. Det er derfor deres forebygging bør inkluderes i behandlingsstandardene for alle kirurgiske klinikkpasienter uten unntak.

Et forenklet system for å vurdere alvorlighetsgraden av tilstanden og prognose (SAPS)

(J.-R. Le Gall et al., 1984). Tabell 3. 1.

Poeng
Alder, år
Hjertefrekvens per minutt
BP syst. mmHg Kunst.
Kroppstemperatur, CO
NPV per minutt
Kunstig lungeventilasjon
Mengden urin, l / dag
Blodurea, mmol/l
Hematokrit, %
Leukocytter x 109/l
Blodsukker, mmol/l
Blodkalium, mekv/l
Natrium i blod, mEq/l
НСО3, mekv/l
Glasgow-skala, poeng

Glasgow Coma Scale* Tabell 3. 2.

øyeåpning	Poeng
Spontan
Åpner ikke øynene
motoriske reaksjoner
Utfører instruksjoner
Beskytter området med smertefull irritasjon med hånden
Trekker et lem tilbake som svar på smerte
Dekorasjonsstivhet (trippel fleksjon av armene og forlengelse av bena)
Decerebrert stivhet (forlengelse og pronasjon av armer og forlengelse av bena)
Ingen bevegelse
Talereaksjoner
Deltar i samtale, tale er normalt, orientering er ikke forstyrret
Deltar i samtalen, men talen er slørete
Tilfeldige ord
uartikulerte lyder
Ingen reaksjon
*Summen av poeng er 3-15. Den samlede poengsummen oppnås ved å legge sammen poengsummene for
hver av de tre gruppene av tegn; hver gruppe tar hensyn til det beste av de identifiserte

Forutsi sannsynligheten for et dødelig utfall av systemetSAPS.

Bord3 . 3.

SAPS-poeng	Antatt dødelighet (%)

Risikofaktorer for kardiovaskulære komplikasjoner

Tabell 3. 4.

risikofaktor		Poeng
	Alder >70 år Hjerteinfarkt siste 6 måneder
fysisk undersøkelser	Galopprytme (3. tone) eller hevelse i halsvenene Hemodynamisk signifikant aortastenose
	Ektopisk rytme eller atriell ekstrasystol EKG før operasjon Ventrikulær ekstrasystol med en frekvens > 5 per minutt, registrert når som helst før operasjonen
tilstand	pO2< 60 или рCO2 >50 mmHg Kunst. K+< 3, 0 или HCO3 < 20 мэкв/л Urea nitrogen > 50 mg% eller kreatinin > 3 mg% Økning i AST-aktivitet Kronisk leversykdom Alvorlig tilstand pga ekstrakardiale sykdommer
kommende operasjon	Abdominal, thorax, aorta nødoperasjon

Graden av risiko for kardiovaskulære komplikasjoner

(H.H. Weitz og L. Goldman, 1987) Tabell 3.5.

Risikoen for å utvikle hjertekomplikasjoner ved ulike

typer kirurgi

(Eagle K. A. et al., 1996) Tabell 3. 7.

Dose insulin i 500 ml 10% glukoseløsning

ved ulike blodsukkernivåer Tabell 3. 8.

Graden av forurensning av operasjonsområdet

med ulike typer kirurgiske inngrepTabell 3.9.

Operasjonsområde	Hyppighet av infeksjon	Type operasjon
		Kirurgiske inngrep uten å åpne lumen i luftveiene, fordøyelseskanalen, urinveiene og kjønnsorganene. Korte operasjoner uten vesentlig vevsødeleggelse ved ikke-inflammatoriske sykdommer.
forurenset		Kirurgiske inngrep ledsaget av åpning av lumen i luftveiene, fordøyelseskanalen, urinveiene og kjønnsorganene uten lekkasje av innholdet i hule organer til operasjonsfeltet
III Forurenset		Kirurgiske inngrep, ledsaget av åpning av hule organers lumen og utstrømning av mage- og tarminnhold, infiserte galle og urin inn i det kirurgiske feltet. Langsiktige operasjoner, ledsaget av betydelig vevsødeleggelse. Operasjoner ledsaget av fjerning av betente organer. Innsnitt gjennom betent, men ikke-pussholdig vev. Kirurgisk behandling av ferske traumatiske sår.
smittet (forurenset)		Kirurgiske inngrep for bukhinnebetennelse med perforering eller skade på mage-tarmkanalen. Snitt gjennom "rent" vev for å fjerne puss fra dype vev, organer og hulrom. Kirurgisk behandling av purulente sår. Kirurgisk behandling av sentraumatiske sår og sår som inneholder devitalisert vev og fremmedlegemer.

Risikoskala for smittsomme komplikasjoner i operasjonsområdet

Tabell 3. 10.

Risikoindeks for smittsomme komplikasjoner i operasjonsområdet

og indikasjoner for profylaktisk antibiotika

Bord3 . 12.

Område for kirurgisk inngrep	Cefalosporiner	Alternativ
Kardiovaskulær kirurgi Thoraxkirurgi Ortopedi og traumatologi Nevrokirurgi Plastisk kirurgi Operasjoner på mage, galleveier og tynntarm	Cefazolin Cefuroksim	Vancomycin
Operasjoner i tykktarmen og endetarmen Kjevekirurgi Operasjoner på bekkenorganene	Cefuroksim eller Cefoxitin et pluss Metronidazol eller Klindamycin	Tobramycin eller Gentamicin et pluss Metronidazol eller Klindamycin

Risikofaktorer for gastrointestinal blødning

(Cook D.J., 1994) Tabell 3. 13.

Risikonivåer for akutt venøs trombose

hos kirurgiske pasienter Bord3 . 14.

* Mindre operasjoner: ikke-abdominale, mindre enn 45 min.

Store operasjoner: abdominale operasjoner og alle andre

varer i mer enn 45 minutter.

** Risiko øker ved: infeksjon, åreknuter, generelt

immobilitet.

Forebygging av tromboemboliske komplikasjoner

med ulike grader av risiko Tabell 3. 15.

*Disse tiltakene bør utføres hos alle pasienter uten unntak.

Trakeal intubasjonsalgoritme (algoritme for intubering av vanskelige luftveier) anbefalt av ASA:
1. Anestesilege skal ha en forhåndsbestemt strategi med vanskelig trakeal intubasjon. Anestesilegens arbeidsflyt, vist i , er en anbefalt strategi som blant annet vil avhenge av den foreslåtte operasjonen, pasientens tilstand og anestesilegens ferdigheter og preferanser.
Anbefalt strategi for vanskelig trakeal intubasjon:
Forekomst sannsynlighetsvurdering seks kliniske problemer , som kan være enkeltvis eller i kombinasjon: 1) problemer med pasientsamarbeid eller samtykke 2) vanskelig maskeventilasjon 3) problemer med øvre luftveier 4) kompleks laryngoskopi 5) vanskelig intubasjon og 6) vanskelig kirurgisk tilgang til luftveiene.
Vurderer relative fordeler mellom kliniske alternativer for å løse problemet: 1) bevisst intubasjon eller intubasjon etter induksjon av anestesi? 2) ikke-invasiv eller invasiv (dvs. kirurgisk eller transkutan tilgang til luftveiene)? 3) Video laryngoskopi som den primære tilnærmingen til trakeal intubasjon? 4) retensjon av spontan ventilasjon eller avslutning av den?
Finne den foretrukne tilnærmingen : 1) bevisst intubasjon 2) kan lett ventileres, men vanskelig å intubere 3) en livstruende situasjon der det er umulig å ventilere eller intubere.
Finne alternativer , som kan brukes hvis den viktigste ikke fungerer eller ikke er gjennomførbar.
Usamarbeidsvillig pasient kan begrense vanskelige luftveisbehandlingsalternativer, spesielt de som involverer våken trakeal intubasjon;
Løse problemet med vanskelige luftveier hos pasienter som nekter å samarbeide med anestesilegen, kan kreve en annen tilnærming (for eksempel forsøk på intubasjon etter induksjon av anestesi), som ikke kan anses som hovedløsningen på problemet.
Operasjon under lokalbedøvelse eller regionalbedøvelse kan være et alternativ til trakeal intubasjon, men denne tilnærmingen representerer ikke en definitiv løsning på problemet med vanskelige luftveier og eliminerer ikke behovet for en vanskelig luftveisintubasjonsstrategi;
Bekreftelse av trakeal intubasjon ved bruk av kapnografi eller ekspiratorisk karbondioksidovervåking.

Trakeal intubasjonsalgoritme ble utviklet av American Society of Anesthesiologists (ASA) i 2013 og anbefales for praktisk bruk.

ASA STANDARDER FOR ANESTETIKUMOVERVÅKING

Godkjent av American Society of Anesthesiologists (ASA) House of Delegates 21. oktober 1986, gjeldende revisjon 28. oktober 2015.

gjelder for alle typer anestesi, selv om i nødstilfeller har riktige livstøttende tiltak forrang. Disse standardene kan overskrides når som helst basert på beslutningen fra ansvarlig anestesilege. De er ment å forbedre pasientsikkerheten, men dette kan ikke garantere noen spesifikke resultater. Grunnleggende standarder for anestesiovervåking er gjenstand for revisjon fra tid til annen som berettiget av utviklingen av ny teknologi og praksis. De gjelder både for generell anestesi og regional anestesi. Dette settet med standarder omhandler kun spørsmål grunnleggende anestesiovervåking , som er en av komponentene i selve anestesi. I noen sjeldne eller uvanlige omstendigheter kan det hende at noen av disse overvåkingsmetodene ikke er klinisk praktiske, og riktig bruk av de beskrevne overvåkingsmetodene vil kanskje ikke oppdage uønskede kliniske hendelser. Korte pauser i løpende overvåking kan være uunngåelig. Disse standardene er ikke ment for bruk i obstetrisk anestesiologi og smertebehandling.

1. ASA STANDARDJeg

Kvalifisert anestesipersonell skal være tilstede på operasjonsstuen under generell anestesi, regional anestesi og under overvåking av anestesibehandling.

En oppgave

På grunn av den raske endringen i pasientens tilstand under anestesi, må anestesilege og anestesilege hele tiden være tilstede ved pasientens side for å overvåke pasientens tilstand og derved sikre anestesisikkerheten. I tilfelle det er en direkte fare for medisinsk personell, for eksempel stråling, kan det være nødvendig med fjernovervåking av pasienten - i dette tilfellet må alle tilgjengelige tiltak brukes for å sikre anestesiovervåking. I tilfelle en nødsituasjon krever midlertidig fravær av en anestesilege med ansvar for anestesi, vil beslutningen til anestesilege avhenge av å sammenligne nødsituasjonen med tilstanden til pasienten under anestesi, og hvis beslutningen tas om å forlate operasjonen. rom, bør han utnevne en anestesilege som er midlertidig ansvarlig for anestesi.

1. ASA STANDARD II

Under alle typer anestesi bør følgende parametere konstant vurderes: oksygenering, ventilasjon, sirkulasjon og kroppstemperatur hos pasienten.
oksygenering

En oppgave

Sikre tilstrekkelig oksygenkonsentrasjon i den inhalerte gassblandingen under anestesi.

Metoder

Under generell anestesi med anestesi-åndedrettsapparat bør oksygenkonsentrasjonen i respirasjonskretsen måles ved hjelp av en gassanalysator utstyrt med et alarmsystem som utløses når oksygenkonsentrasjonen faller til det maksimalt tillatte.*

Ved alle typer anestesi bør en kvantitativ metode for å vurdere oksygenering, som pulsoksymetri, brukes * Ved bruk av pulsoksymeter bør pulstoner av varierende intensitet og en desaturasjonsalarm høres av anestesilegen * Riktig belysning og tilgang til pasienten er nødvendig for å vurdere fargen på huden. *

1. VENTILASJON

En oppgave

Sikre riktig ventilasjon under alle typer anestesi.

Metoder

Når du utfører generell anestesi, er det nødvendig å evaluere tilstrekkeligheten av ventilasjon. Kvalitative kliniske tegn som brystekskursjon, observasjon av motlungen og lungeauskultasjon er nyttige. Kontinuerlig overvåking av utåndet karbondioksid anses som nødvendig, med mindre dette er i strid med prosedyren eller utstyret. Kvantitativ overvåking av volumet av utåndet gass anbefales sterkt.*

Etter trakeal intubasjon eller innsetting av en larynxmaske, bør deres korrekte plassering verifiseres ved klinisk vurdering samt ekspiratorisk karbondioksidkonsentrasjon. Kontinuerlig analyse av ende-tidal karbondioksid, ved bruk av en kvantitativ metode (kapnografi, kapnometri eller massespektroskopi), bør utføres under hele anestesi.

Når du utfører mekanisk ventilasjon, bør det leveres en enhet som kan oppdage frakobling av pustekretskomponentene. Enheten skal gi et lydsignal hvis alarmterskelen overskrides.

Under regional anestesi (uten sedasjon) eller lokalbedøvelse (uten sedasjon), bør ventilasjonens tilstrekkelighet vurderes ved kontinuerlig observasjon av kvalitative kliniske tegn. Ved moderat eller dyp sedasjon bør tilstrekkelig ventilasjon vurderes ved kontinuerlig observasjon av kvalitative kliniske tegn og overvåking av utåndet karbondioksid, med mindre dette er uforenlig med prosedyre eller utstyr.

1. SIRKULASJON

En oppgave

Sørg for tilstrekkelig sirkulasjon under anestesi.

Metoder

Hver pasient bør ha kontinuerlig EKG-overvåking fra starten av anestesi til transport fra operasjonsstuen*.

Under anestesi bør hver pasient få målt blodtrykk og hjertefrekvens minst hvert femte minutt.*

I tillegg til ovennevnte bør minst én av følgende metoder brukes under generell anestesi: pulspalpering, auskultasjon av hjertelyder, invasiv blodtrykksovervåking, perifer puls ultralydovervåking eller pletysmografi eller oksymetri.

1. KROPPSTEMPERATUR

En oppgave

Opprettholde en passende kroppstemperatur under anestesi.

Metoder

Under anestesi er konstant overvåking av kroppstemperatur nødvendig. Hvis det forventes en endring i kroppstemperatur, må den måles.

Merk at "periodisk" er definert som "gjenta regelmessig, ofte, i konstant rekkefølge", mens "permanent" betyr "kontinuerlig, uten avbrudd".

* I formildende omstendigheter kan ansvarlig anestesilege nekte å overholde kravene merket med en stjerne (*). Hvis dette gjøres, anbefales dette faktum å angis (inkludert av grunner) i et notat til den medisinske dokumentasjonen.

ASA-ANBEFALINGER VED BRUK AV PROPOFOL (Diprivan)

Det er ikke alltid mulig å forutsi hvordan en enkelt pasient vil reagere på administrering av beroligende midler . På grunn av muligheten for en rask og dramatisk endring i dybden av sedasjon/anestesi og fravær av antagonister kan enkelte medikamenter, som f.eks. propofol , krever spesiell oppmerksomhet. Selv om propofol er ment for moderat sedasjon ved bruk bør pasienter få pleie tilsvarende det som kreves for dyp sedasjon .

Medlemmer av American Society of Anesthetists (ASA) mener at det beste alternativet er deltakelse av anestesilege i observasjonen for hver pasient, under anestesi. Men når dette ikke er mulig, administrere propofol kun en høyt kvalifisert erfaren lege som er i stand til å redde * en pasient hvis sedasjonsnivå har blitt dypere enn opprinnelig tiltenkt, dvs. gikk inn i en anestesitilstand.**

• Lege ansvarlig for bruk sedasjon/anestesi bør få passende opplæring for å kunne takle potensielle komplikasjoner som følge av bruk av beroligende midler. Han må ha evnen til å gjenopplive og forstå farmakologien til legemidlene som brukes. Legen bør være nær pasienten under hele varigheten av det beroligende legemidlet og forbli i en tilstand av øyeblikkelig tilgjengelighet til pasienten er helt vekket.
• Praktiserende lege administrering av propofolen , skal kunne oppdage lidelser i hjerte- og åndedrettssystemet, noe som er mulig hos en pasient som går inn i en anestesitilstand, og kunne yte bistand ved komplikasjoner. Legen skal være tilstede ved siden av pasienten under hele prosedyren og utelukkende forholde seg til observasjon av pasienten.
• På introduksjonen av propofol overvåking av pasientens tilstand bør utføres kontinuerlig. Dette vil vurdere bevissthetsnivået, samt oppdage tidlige tegn på hypotensjon, bradykardi, apné, luftveisobstruksjon og/eller desaturasjon. Blodoksygenmetning, hjertefrekvens og blodtrykk bør overvåkes med jevne og korte intervaller. Overvåking av utåndet karbondioksid anbefales også fordi brystbevegelser ikke pålitelig oppdager luftveisobstruksjon eller apné.
• I tillegg til hjerteredningsutstyr bør alderstilpasset utstyr for luftveisbehandling, oksygenanrikning og mekanisk ventilasjon være tilgjengelig.

I delen "Advarsler". instruksjoner for bruk av propofol (Diprivan®, AstraZeneca) sier at administrering av propofol for sedasjon eller anestesi "kun skal utføres av kvalifiserte anestesileger som ikke er involvert i den kirurgiske/diagnostiske prosedyren." Pasienten skal være under konstant tilsyn, og legene skal ha til disposisjon utstyr for kunstig ventilasjon av lungene, for å berike luften med oksygen, samt for hjerte-lungeredning.

I tillegg har noen amerikanske stater egne forskrifter angående administrering av propofol. Det er forskjellige meninger når skal propofol brukes til sedasjon intuberte, ventilerte, kritisk syke pasienter.

Lignende problemer oppstår når andre intravenøse midler som metoheksital eller etomidat brukes til sedasjon. Innføring av en kombinasjon av medikamenter, inkludert beroligende midler og smertestillende midler, kan øke sannsynligheten for et uheldig utfall.

* For å forhindre et dypere enn forventet nivå av sedasjon hos en pasient, er det nødvendig med inngripen fra en erfaren lege, som er i stand til å gjenopprette luftveiens åpenhet og gjennomføre et utvidet sett med gjenopplivningstiltak. Den dyktige klinikeren korrigerer de negative fysiologiske effektene av et dypt sedasjonsnivå (f.eks. hypoventilering, hypoksi og hypotensjon) og returnerer pasienten til det opprinnelig planlagte sedasjonsnivået. Det er ikke akseptabelt å fortsette prosedyrer på et ikke-planlagt nivå av sedasjon.

** I AANA og ASA felles uttalelse om innføring av propofol, datert 14. april 2004, heter det: " Når propofol brukes til sedasjon/anestesi, skal det kun administreres av personer som er opplært i generell anestesi som ikke samtidig er involvert i kirurgiske eller diagnostiske prosedyrer. Denne begrensningen er i samsvar med ordlyden i bruksanvisningen for propofol. Unnlatelse av å følge disse anbefalingene kan føre til økt risiko for alvorlig skade på pasientens helse eller død.».

Godkjent av American Society of Anesthesiologists 15/10/2014

Kommentar

Hvis anestesilege spinal eller epidural anestesi under sterile forhold uten avbrudd i prosessen, legemidler foreskrives umiddelbart, og alt skjer under direkte tilsyn av en lege, da er merking av sterile sprøyter ikke nødvendig.

Begrunnelse

Sannsynlighet for introduksjon av et utilsiktet (uplanlagt) legemiddel ved bruk av en umerket sprøyte er ekstremt lite* hvis anestesilegen utfører en kontinuerlig prosedyre og legemidlet tilberedes under sterile forhold rett før bruk. Merking og sprøyter kan lede til brudd på sterilitet , kontaminering av bedøvelsen eller nåler, og/eller unødvendig langvarig prosedyre i en nødssituasjon. Fra et pasientsikkerhetssynspunkt er dette ikke praktisk. .

* Omfattende analyse av statistiske data (National Anesthesia Clinical Outcome Registry (fire millioner rapporterte tilfeller), Anesthesia Error Litigation Statistics (10 000 saker over 30 år) og Anesthesia Incident Reporting Information System (1500 hendelsesrapporter siden 2011) G.)) avslørte ikke tilfeller av feil administrering av stoffet på grunn av feil merking av sprøyten under epidural eller spinal anestesi.

Godkjent av ASA 17.10.2012

American Society of Anesthesiologists (ASA), som en legeorganisasjon som har som mål å forbedre sikkerheten og kvaliteten på anestesiomsorgen, anser det som hensiktsmessig å uttale seg om regional anestesi. Dette synet bygger på en forutsetning om at det viktigste spørsmålet i anestesiomsorgen er pasientsikkerhet.

Anestesiologi i alle dens former, inkludert regional anestesi, er en del av medisinsk praksis. Regional anestesi omfatter diagnostisk vurdering, vurdering av indikasjoner og kontraindikasjoner, valg av legemiddel, samt iverksetting av korrigerende tiltak og behandling ved komplikasjoner. En vellykket administrering av regional anestesi krever derfor både medisinsk og teknisk kompetanse.

Den medisinske komponenten inkluderer:

• foreløpig vurdering av pasientens tilstand;
• utvikling og utnevnelse av en anestesiplan;
• kontrollere tilgjengeligheten av de nødvendige komponentene i medisiner (inkludert lipidemulsjon) og utstyr;
• overvåke administrasjonsforløpet av en lokalbedøvelse eller personlig deltakelse i prosessen, når det er nødvendig;
• fysisk tilgjengelighet for umiddelbar diagnose og behandling av komplikasjoner;
• gir post-anestesiologisk observasjon.

Teknisk krav til regional anestesi avhenger av prosedyren som skal følges.

Valget av den mest passende anestesimetoden for en bestemt pasient gjøres på grunnlag av en medisinsk vurdering og avhenger av kompetansen til legene som er involvert i prosedyren. Ideelt sett bør dette gjøres av en profesjonell anestesilege. Det er den behandlende legens ansvar å bestemme seg for å avbryte eller avbryte en teknisk krevende prosedyre, gjenkjenne komplikasjoner og foreta endringer i behandlingsstrategien som tar hensyn til pasientens tilstand, prosedyrene som kreves, mulige risikoer, spørsmål om samtykke, og evnen til å gi passende omsorg etter prosedyren. Løse problemer forbundet med regional anestesi bør ideelt sett håndteres av en anestesilege som har kompetansen og ferdighetene som er nødvendige for å arbeide sikkert og effektivt.

ASA ANBEFALINGER FOR INTRAVASKULÆR KATETERISERING

Godkjent av ASA 06.10.13

Noen pasienter som gjennomgår anestesi for ulike kirurgiske inngrep et mer presist og sofistikert nivå av overvåking er nødvendig kardiovaskulær helse enn det som kan oppnås ved bruk av standard ikke-invasive metoder. Et arteriekateter, sentralt venekateter og/eller Swan-Ganz kateter kan være nødvendig for å få ytterligere og mer nøyaktig informasjon som er nødvendig for sikker og effektiv anestesi og livstøtte til pasienten i den perioperative perioden.

Selv om stillingen American Society of Anesthesiologistsi (ASA) er at data innhentet fra disse invasive overvåkingsapparatene er viktige for anestesi, det er flere stridspunkter angående plassering av katetre. ASA har utviklet og fortsetter å utvikle sin Relative Value Guide®, som inneholder de siste omfattende beskrivelsene for alle typer anestesitjenester og er en omfattende guide til fakturering og helseforsikring. Installasjon av invasive enheter for overvåking er ikke dekket i denne veiledningen. Faktisk ble basisenhetsverdiene for mange av anestesikodene der invasiv kontroll for tiden er vanlig, opprettet før utbredt bruk av invasive enheter og har ikke blitt endret siden. I tillegg vil inkludering av ytterligere grunnlinjeverdier for å ta hensyn til invasiv overvåking i bare noen anestesikoder gjøre hele det relative skåringssystemet inkonsekvent.

Plassering av invasive hemodynamiske monitorer bør vurderes som en egen tjeneste fordi ikke alle pasienter som gjennomgår samme kirurgiske prosedyre krever samme grad av tilsyn. Behovet for invasiv overvåking i stor grad bestemt av tilstanden til pasienten enn typen kirurgisk inngrep. For eksempel krever de fleste pasienter som gjennomgår tarmkirurgi ikke invasiv overvåking, men pasienter med stort intraoperativt blodtap eller komorbid hjerte- og karsykdom må ty til denne overvåkingsmetoden. Likeledes trenger de fleste pasienter med karotis-endarterektomi et arteriekateter, men noen som er friskere enn gjennomsnittet har ikke det.

Bruk av invasive overvåkingsenheter:

1. Arteriekateter (CPT-kode 36620). Plassering av et lite kateter (vanligvis i den radiale arterien) og koble det til elektronisk utstyr tillater kontinuerlig overvåking av pasientens blodtrykk. Denne formen for kontroll er ofte nødvendig for ustabile pasienter som har gjennomgått operasjon for intraabdominal patologi eller traumer. Pasienter som ble operert i hjertet, blodårene, ryggraden og hjernen er utsatt for hyppige endringer i blodtrykket. Kontinuerlig overvåking hjelper anestesilegen i stor grad med sikker behandling av disse pasientene. Arterielle katetre gir også en pålitelig måte å ta arterielle blodprøver på, og letter derved riktig overvåking av blodgasser, blodkjemi og koagulasjonsforstyrrelser.
2. Sentralt venekateter (CPT-kode 36555 eller 36556). Brukes til trykkkontroll, væskeerstatning eller medikamentinfusjon. Venekateteret gjør at anestesilegen kan vedlikeholde og/eller justere pasientens sirkulerende blodvolum på riktig måte. Denne metoden er tilrådelig å bruke for pasienter som har mistet betydelige mengder blod eller væske under operasjonen generelt. En ytterligere indikasjon for plassering av et sentralt venekateter er behovet for å tilveiebringe et pålitelig middel for rask innføring av store volumer væske eller blod, for å skape tilgang i fravær av perifer venøs tilgang, eller for å administrere noen medikamenter som er mest effektivt og sikkert administrert direkte inn i den sentrale venøse sirkulasjonen.
3. Swan-Ganz lungearteriekateter (CPT-kode 93503). Dette flerkanalskateteret føres inn gjennom en av de sentrale venene inn i hjertets høyre ventrikkel, hvorfra det migrerer med blodstrømmen til lungearterien. Lungearteriekateteret gjør det mulig å kontrollere funksjonen til hjertet og karsystemet. Kan brukes til å måle hjertevolum så vel som andre viktige indikatorer på det kardiovaskulære systemet. Swan-Ganz kateteret brukes til pasienter hvis hjertefunksjon er svekket eller kan bli svekket før eller som følge av et kirurgisk inngrep. I tillegg tillater noen lungearteriekatetre midlertidig hjertestimulering, noe som kan være nødvendig for noen pasienter med unormal hjerterytme.

Tretthetsfaktoren hos anestesiologen

Fra helsetilstanden og velvære anestesilege avhenger direkte av hvor godt han vil være i stand til å takle sine faglige plikter og om han ikke vil utsette sine pasienter for unødvendig risiko. En viktig faktor i denne saken er sikre optimal ytelse team av anestesileger, som inkluderer eliminering av effekten av tretthet (men er ikke begrenset til dette).

Tretthet kan sette fare hvordan pasientsikkerhet og legens helse og velvære. Dette er et komplekst aspekt som avhenger av den enkelte lege, det medisinske personalet som er involvert i pasientbehandlingen, og klinikken der medisinsk behandling gis. Blant faktorene som bidrar til akkumulering av tretthet er søvnmangel, pasientens(e) alvorlighetsgrad, antall pasienter per tidsenhet, arbeidsforhold i en gitt medisinsk institusjon, personlig stress, alder, arbeidsorganisering, endringer i timeplan, antall og varighet av pauser, muligheten til å spise fullt osv.

Flere konkurrerende interesser hindrer vanligvis en sliten lege fra å trekke seg fra pasientomsorgen. På samme måte hindrer disse interessene ham i å stille spørsmål ved en annen klinikers evne til å handle riktig når den andre klinikeren viser tegn på tretthet.

Anestesilegeteam bør jobbe innenfor sine organisasjonsstrukturer for å utvikle og implementere retningslinjer for å bekjempe tretthet, som kan påvirke pasientsikkerheten negativt. Med tanke på utmattelsens multifaktorielle natur, bør denne politikken være tilstrekkelig fleksibel, med tanke på arbeidsforholdene til en bestemt gruppe eller objekt. Reglene som er utviklet bør oppmuntre ansatte til å rapportere sin tretthet eller mistanke om tretthet til en kollega uten frykt for represalier.

Å vite om de mulige negative effektene av utmattelse vil bidra til å øke legens selvbevissthet og reagere effektivt på situasjonen både på individnivå og på nivå i en gruppe eller organisasjon. Når du utvikler en policy for å bekjempe tretthet, vil det være nyttig å konsultere anbefalingene fra relevante medisinske og ikke-medisinske kilder.

ASA ANBEFALINGER FOR ENDOSKOPISKE UNDERSØKELSER

Stillingen til American Society of Anesthesiologists (ASA) er det "det er ingen omstendigheter der det vil anses som akseptabelt for en person å oppleve følelsesmessig eller psykologisk ubehag eller fysisk smerte hvis dette trygt kan unngås ved inngripen fra en lege".

Anestesiologi er en egen disiplin i medisinsk praksis. Dens hovedoppgave er å hjelpe pasienter under kirurgiske, obstetriske og andre medisinske prosedyrer ved å indusere dem i en tilstand av narkotisk søvn og/eller redusere deres følsomhet for smerte og følelsesmessig stress.

Terapeutisk endoskopiske prosedyrer vanligvis bruker uten bedøvelse . Det er imidlertid forhold som gjør anestesi nødvendig selv for mindre prosedyrer. Eksempler på slike tilstander er tilstedeværelsen av en rekke komorbiditeter, samt mentale eller psykologiske barrierer for samarbeid med lege. Pasienter med en personlig historie med svikt med moderat sedasjon kan også trenge anestesi.

Årsaken til bruk av anestesi kan være lange eller smertefulle prosedyrer. Disse inkluderer polyppbiopsi eller reseksjon, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), ulike galleveisprosedyrer, tarmdilatasjon med eller uten stent, endoskopisk reseksjon og andre prosedyrer som har potensial til å forårsake ubehag.

Trenger avgjørelse en spesifikk pasientanestesi utstedes i en medisinsk rapport. Dette bør ta hensyn til alle faktorer, potensielle risikoer og fordeler, ønsker til pasienten selv, krav eller preferanser til legen som utfører hovedprosedyren, og kompetansen til de involverte spesialistene.

ASA GUIDE TIL AMBULATORISK ANESTESIOLOGI

Utviklet av Komiteen for ambulatorisk kirurgi. Godkjent av American Society of Anesthetists (ASA) 13. oktober 1999, og endret 21. oktober 2009; endelig versjon godkjent 15. oktober 2014.

Denne håndboken er beregnet på medlemmer av American Society of Anesthetists (ASA) som yter poliklinisk anestesibehandling (poliklinisk anestesi). Disse anbefalingene sikte på å øke kvalitet på anestesipleie og poliklinisk sikkerhet . Overholdelse av disse prinsippene kan ikke garantere noen spesifikke resultater. Disse retningslinjene er gjenstand for periodisk gjennomgang for å holde dem i tråd med endringer i føderale og statlige lover og fremskritt innen medisinsk teknologi og praksis.

ASA merker økende etterspørsel i privat praksis (først og fremst snakker vi om private klinikker som tilbyr terapeutiske, tannlege og ortopediske tjenester) for spesialister innen poliklinisk anestesi. Som sådan bør ASAs retningslinjer for ambulatorisk anestesi og kirurgi brukes i tråd med andre standarder og retningslinjer for praksis.

Det er spesifikke forhold som ASA-medlemmer må være oppmerksomme på ved bruk av anestesi i poliklinisk setting. I motsetning til akuttsykehus og lisensierte polikliniske kirurgiske fasiliteter, er føderalt eller lokalt tilsyn og kontroll av privat praksis foreløpig praktisk talt ikke-eksisterende. I denne forbindelse bør privat medisinsk praksis nøye studere spørsmål som tas for gitt på sykehus eller lisensierte polikliniske kirurgiske fasiliteter - ledelse og organisering, bemanning, profesjonell opplæring, samt brannsikkerhet, beredskapshåndtering, nødoverføring av en pasient til en annen medisinsk institusjon, regnskap og kontroll med bruk av narkotiske stoffer mv.

Medlemmer av ASA må være trygge på at alt er gjort for å ivareta pasientsikkerheten og redusere risikoen og ansvaret til anestesilegen.

Administrasjon

Service kvalitet

• Institusjonen skal ha overlege eller et styringsorgan som fastsetter politikk og er ansvarlig for virksomheten til institusjonen og dens ansatte. Overlegen (eller det styrende organet) er ansvarlig for hensiktsmessigheten av tilgjengelig utstyr og faglig kompetanse til personalet for den type tjeneste som ytes.
• Institusjonens retningslinjer og listen over medisinske tjenester som tilbys bør registreres i den relevante dokumentasjonen og gjennomgås årlig.
• Den overlege (eller det styrende organet) må sørge for at alle lokale og føderale forskrifter følges.
• Alle helsearbeidere (inkludert sykepleiere) må ha gyldig lisens eller et sertifikat for utførelsen av sine tildelte oppgaver.
• Alt personell som er involvert i å yte medisinsk behandling må ha de kvalifikasjoner som er nødvendige for å utføre denne typen tjenester - riktig utdanningsnivå, faglig opplæring og erfaring.
• Anestesilege skal jobbe kontinuerligb å forbedre kvaliteten på deres profesjonelle opplæring.
• Overlegen (eller det styrende organet) må kjenne til og respektere de grunnleggende rettighetene til sine pasienter. Sistnevnte bør ha tilgang til et skriftlig dokument som beskriver denne policyen.

Sikkerhet

• Helsetjenester må overholde alle føderale og lokale lover, forskrifter og regler knyttet til brannsikkerhet, bygningsintegritet, tilgjengelighet, arbeidshelse og sikkerhet og medisinsk og farlig avfallshåndtering.
• Medisinske institusjoner skal overholde lover og regler vedrørende bruk, oppbevaring og regnskapsføring av narkotiske stoffer.

klinisk behandling

Pasient og valg av prosedyrer

• Anestesilegen må sørge for at prosedyren som skal utføres er innenfor akseptert medisinsk praksis og innenfor anleggets kapasitet.
• Varigheten og graden av kompleksitet av prosedyren bør tillate pasienten å komme seg før den skrives ut til hjemmet.
• Pasienter som av medisinske årsaker eller på grunn av andre omstendigheter har høy risiko for komplikasjoner, bør henvises til riktig medisinsk instans for prosedyren.

Overvåking i den perioperative perioden

• Anestesilegen bør følge «Grunnleggende standarder for forberedende aktiviteter», «Standarder for anestesiologisk overvåking», «Retningslinjer for postoperativ oppfølging» og «Retningslinjer for ambulerende anestesiologi og kirurgi» som for tiden anbefales. American Society of Anesthetists (ASA) .
• Det må anestesilegen være direkte tilstede på operasjonssalen under operasjonen og være i en tilstand av umiddelbar tilgjengelighet til pasienten er helt restituert.
• Ansvar for pasientens utskrivning båret av behandlende lege (terapeut). Denne avgjørelsen skal journalføres.
• Personell som er opplært i kritisk behandling (f.eks. ACLS, PALS) bør være umiddelbart tilgjengelig inntil alle pasienter har blitt skrevet ut.

Utstyr og overvåking

• Alle anlegg bør som et minimum ha en pålitelig kilde til oksygen, sug, gjenopplivningsutstyr og akuttmedisiner.
• Operasjonsrommet bør ha tilstrekkelig plass til å romme alt nødvendig utstyr og personell og gi umiddelbar tilgang til pasienten, anestesiapparat (hvis tilgjengelig) og all instrumentering.
• Alt utstyr skal kontrolleres og testes i henhold til produsentens spesifikasjoner.
• Reservestrømkilder må være tilgjengelige for å beskytte pasienten i en nødsituasjon.
• Ethvert sted hvor det brukes anestesi bør ha et egnet anestesiapparat og utstyr som gjør at pasienten kan overvåkes i henhold til ASA-standarder for anestesiovervåking, samt dokumentasjon av rutinemessig forebyggende vedlikehold av utstyret i henhold til produsentens anbefalinger.
• Helseinstitusjoner der anestesitjenester tilbys til spedbarn og barn, bør ha nødvendig anestesi- og gjenopplivningsutstyr tilpasset størrelsen på små pasienter. Samsvarskravet gjelder også for legemidlene som er tilgjengelig her.

Nødsituasjoner og pasientoverføring

• Alt anleggspersonell bør være skikkelig opplært i nødsituasjoner og regelmessig testet i denne forbindelse.
• Det bør være instruksjoner om hva som skal gjøres ved alvorlige hjerte-lungekomplikasjoner av pasientens tilstand, samt andre interne og eksterne nødsituasjoner som brann.
• Helseinstitusjonen bør ha medisiner, utstyr og skriftlige instruksjoner som trengs ved komplikasjoner ved bruk av anestesi, for eksempel en ondartet hypertermi-krise (fulminant form).
• Anlegget skal ha skriftlige instrukser for sikker og rettidig overføring av en pasient til et annet anlegg dersom det er nødvendig for å redde hans liv og bevare hans helse.

ASA-VEILEDNING I OBSERVSER

Anbefalingene gitt her angående bruk av nevraksial anestesi ved fødsel er ment å oppmuntre til forbedret pasientbehandling og kan ikke garantere noen spesifikke resultater. De er gjenstand for periodisk revisjon, som er begrunnet med utviklingen av medisinsk teknologi og praksis.

Standard I

Nevraksiell anestesi kan bare brukes på steder der gjenopplivningsutstyr og medisiner er tilgjengelig for å håndtere relaterte problemer. Gjenopplivingsutstyr bør inkludere (men ikke være begrenset til) oksygenkilder, medisinsk sug, utstyr for luftveisbehandling, luftrørsintubasjon og overtrykksventilasjon, samt medikamenter og utstyr for hjerte- og lungeredning.

Standard II

Nevraksiell anestesi må administreres av en kvalifisert lege eller under medisinsk ledelse av en slik person. Retten til å gjennomføre anestesiprosedyrer i obstetrikk og håndtere komplikasjoner forbundet med dem gis til legen av den institusjonelle sertifiseringskomiteen.

Standard III

Nevraksielle anestetika bør ikke administreres før: 1) før pasienten er undersøkt av en kvalifisert spesialist; og 2) inntil en fødselslege med operative leveringsprivilegier (via vaginal fødsel eller keisersnitt) er tilgjengelig for å overvåke fødsel og håndtere mulige komplikasjoner, og som har kunnskap om tilstanden til mor og foster.

I noen tilfeller kan kvalifisert personell utføre en innledende gynekologisk undersøkelse. Legen som er ansvarlig for obstetrisk omsorg for pasienten bør informeres om hennes tilstand slik at han, etter å ha vurdert de eksisterende risikoene, kan bestemme strategien for å håndtere forløsningen.

Standard IV

Intravenøs infusjon bør initieres før oppstart av nevraksial anestesi og opprettholdes under hele anestesitiden.

Standard V

Nevraksiell anestesi for levering krever at mors vitale tegn og fosterets hjertefrekvens overvåkes og dokumenteres av en kvalifisert fagperson. Overvåkingsteknikken, registreringsfrekvensen og tilleggsovervåkingen bør velges under hensyntagen til den kliniske tilstanden til mor og foster, samt i samsvar med institusjonens retningslinjer. For omfattende neuraksiell blokkering gitt i komplisert fødsel, bør standardene for grunnleggende anestesiovervåking brukes.

VI Standard

Nevraksiell anestesi brukes til keisersnitt krever bruk av grunnleggende anestesiovervåkingsstandarder og tilgjengeligheten av en lege med obstetriske privilegier.

Standard VII

Kvalifisert personell som er i stand til å ta ansvar for neonatal gjenoppliving bør være tilgjengelig. Hovedoppgaven til anestesilege er å gi omsorg for mor. Hvis en anestesilege også er involvert i omsorgen for den nyfødte, må fordelen for barnet veies opp mot risikoen for moren.

Standard VIII

Under nevraksial anestesi inntil pasientens post-anestesitilstand er tilfredsstillende og stabil, bør en lege med rett til å håndtere anestesikomplikasjoner være lett tilgjengelig.

Standard IX

Alle pasienter etter nevraksial anestesi bør motta passende postanestesibehandling. Etter et keisersnitt og/eller en større nevraksial blokkering, bør standarder for grunnleggende postanestesi-pleie anvendes.

Standard X

ASA RETNINGSLINJER FOR POST-ANESTESI OMSORG

Data ASA-standarder angående behandling etter anestesi er ment å forbedre kvaliteten på pasientbehandlingen, men garanterer ikke noen spesifikke resultater. De kan overskrides basert på avgjørelse fra ansvarlig anestesilege. Disse standardene er gjenstand for periodisk revisjon i lys av utviklingen innen medisinsk teknologi og praksis.

Standard I

Alle pasienter etter generell og regional anestesi, samt etter anestetisk støtte av en kirurgisk prosedyre, bør motta passende postoperativ overvåking.

1. En bedøvet pasient bør ha tilgang til et utvinningsrom på intensivavdelingen eller et annet sted hvor han vil få postoperativ behandling. Unntak kan kun gjøres etter anvisning fra pasientansvarlig anestesilege.
2. De medisinske aspektene ved pleie på intensivavdelingen (eller tilsvarende enhet) styres av regler som er gjennomgått og godkjent av US Department of Anesthesiology.
3. Utstyret til intensivavdelingen og dens bemanning bør oppfylle kravene til akkrediterings- og lisensieringsorganer.

Standard II

Ved transport til intensivavdelingen skal pasienten ledsages av et medlem av anestesiologisk team som har kunnskap om pasientens tilstand. Ved transport skal pasientens tilstand fortløpende vurderes og vedlikeholdes.

Standard III

Ved ankomst til intensivavdelingen bør pasientens tilstand revurderes. Et medlem av anestesilegeteamet som fulgte pasienten under transport avgir en muntlig rapport til avdelingsoversykepleieren

1. Pasientens tilstand ved ankomst til intensivavdelingen bør dokumenteres.
2. Informasjon om pasientens preoperative tilstand og de kirurgiske/anestetiske prosedyrene som er utført på ham skal overføres til oversykepleier på intensivavdelingen.
3. Et medlem av anestesilegeteamet skal ligge på intensivavdelingen inntil avdelingssykepleier overtar ansvaret for å ivareta pasienten.

Standard IV

Pasientens tilstand bør fortløpende vurderes på intensivavdelingen

1. Pasienten må overvåkes kontinuerlig ved å bruke metoder som er tilpasset hans tilstand. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot overvåking av oksygenering, ventilasjon, sirkulasjon, kroppstemperatur og bevissthetsnivå. Kvantitative metoder for å vurdere oksygenering, slik som pulsoksymetri, bør brukes i det innledende stadiet av pasientens restitusjon fra anestesi og inntil fullstendig restitusjon. Denne regelen gjelder ikke pasienter på fødeavdelingen som har fått brukt lokalbedøvelse under vaginal fødsel.
2. Det bør føres en nøyaktig skriftlig journal over pasientens opphold på intensivavdelingen. Det anbefales å bruke et passende skåringssystem for hver pasient – ​​ved innleggelse, ved intervaller og ved utskrivning.
3. Generell medisinsk tilsyn og koordinering av pasientbehandling på intensivavdelingen er anestesilege sitt ansvar.
4. Det anbefales å sikre at anlegget har en lege som er i stand til å håndtere komplikasjoner og gi hjerte- og lungeredning til pasienter på intensivavdelingen.

Standard V

Legen er ansvarlig for utskrivning av pasienten fra intensivavdelingen

1. Kriteriene for at en pasient kan anses utskrivningsberettiget fra avdelingen må godkjennes av Anestesiologisk avdeling og det medisinske personalet ved sykehuset. De kan variere avhengig av om pasienten blir overført til et vanlig sykehusrom, til et sykehus med kort opphold eller hjem.
2. Ved fravær av utskrivningslege fastslår ICU-sykepleieren at pasienten oppfyller utskrivningskriteriene. Navnet på legen som tar ansvar for utskrivningen skal føres i journalen.

Minimal sedasjon (anxiolyse)– Dette er en medisinsk tilstand der pasienten normalt reagerer på talekommandoer. Kognitive funksjoner og koordinering av bevegelser kan være svekket, men respiratoriske og hemodynamiske parametere forblir uendret.

Moderat sedasjon/analgesi- på grunn av virkningen av farmakologiske midler, bevissthetsdepresjon, der pasienten målrettet** reagerer på talekommandoer eller talekommandoer ledsaget av lett taktil stimulering. Tilstrekkelig funksjon av det kardiovaskulære systemet og spontan pust opprettholdes.

Dyp sedasjon/analgesi- medikamentindusert bevissthetsdepresjon, der pasienten ikke lett kan vekkes, men likevel reagerer målrettet ** på gjentatt eller smertefull stimulering. Luftveiens åpenhet kan bli kompromittert, noe som resulterer i utilstrekkelig spontan pusting. Funksjonen til det kardiovaskulære systemet forblir som regel normal.

Generell anestesi- på grunn av virkningen av farmakologiske legemidler, en tilstand preget av fullstendig bevissthetstap. Pasienten i denne tilstanden reagerer ikke engang på smertestimulering. Evnen til å puste selvstendig er ofte svekket. På grunn av respirasjonsdepresjon kan pasienten trenge mekanisk ventilasjon. Funksjonen til det kardiovaskulære systemet kan også bli svekket.

Endring av sedasjonsdybden skjer kontinuerlig og jevnt, så det er ikke alltid mulig å forutsi responsen til en bestemt pasient på et bestemt medikament. Det følger at en lege som planlegger å oppnå dette nivået av sedasjon hos pasienten, bør kunne redde *** ham hvis nivået av sedasjon blir dypere enn opprinnelig tiltenkt. For eksempel bør en kliniker som administrerer moderat sedasjon/analgesi kunne redde*** en pasient som går inn i en tilstand av dyp sedasjon/analgesi, og en som er planlagt for dyp sedasjon/analgesi bør kunne redde*** en pasient som går inn i en tilstand av generell anestesi.

* Overvåking av anestesiomsorg beskriver ikke dybden av sedasjon, men "en spesifikk anestesitjeneste der en anestesilege tar del i omsorgen for en pasient som gjennomgår en diagnostisk eller terapeutisk prosedyre."

*Refleksreaksjon på smertestimulus regnes ikke som en målrettet reaksjon.

*** Et dypere enn forventet nivå av sedasjon kan forhindres av en lege med erfaring i luftveisbehandling og avansert gjenopplivning. Den dyktige klinikeren er i stand til å korrigere de negative fysiologiske effektene av et dypere enn opprinnelig tiltenkt nivå av sedasjon (f.eks. hypoventilering, hypoksi og hypotensjon) og returnere pasienten til det opprinnelig planlagte sedasjonsnivået. Det er ikke akseptabelt å fortsette prosedyren på et utilsiktet nivå av sedasjon.

Fysisk status for pasienter i henhold til ASA-klassifisering (American Society of Anesthesiologists) er en vurdering av pasientens tilstand før operasjon. Det er 5 klasser av fysisk status (fra en frisk pasient til en pasient i ekstremt alvorlig tilstand): ASA I- frisk pasient; A.S.A. II- en pasient med en mild systemisk sykdom; A.S.A III- en pasient med alvorlig systemisk sykdom; A.S.A. IV- en pasient med en alvorlig systemisk sykdom som er en konstant trussel mot livet og ASA V- en døende pasient. Operasjon for vitale indikasjoner. Ekstra, sjette klasse - ASA VI, brukes til å fastslå døden til pasientens hjerne og brukes i transplantologi.

Årlig SOM EN utvikler for anestesileger og gjenopplivningsmenn,

American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System (ASA fysisk statusklassifiseringssystem)

Klassifisering	Definisjon		Eksempler
ASA I	frisk pasient		Sunn, ikke-røyker, alkoholfattig.
A.S.A. II	Pasient med mild systemisk sykdom		Kun mindre sykdommer uten vesentlige funksjonsbegrensninger. Eksempler inkluderer (men er ikke begrenset til): røyker, sosial alkoholiker, gravid, overvektig (<30 ИМТ <40), компенсированный сахарный диабет, контролируемая артериальная гипертензия, легкие заболевания дыхательной системы.
A.S.A III	Pasient med alvorlig systemisk sykdom		Betydelige begrensninger av funksjonell aktivitet. Eksempler inkluderer (men er ikke begrenset til): dårlig kontrollert hypertensjon eller subkompensert diabetes mellitus, KOLS, sykelig fedme (BMI ≥40), aktiv hepatitt, alkoholavhengighet eller alkoholmisbruk, implantert pacemaker, moderat reduksjon i hjerteutgang, kronisk nyresvikt krever regelmessig planlagt hemodialyse. Anamnese (mer enn 3 måneder) med hjerteinfarkt, hjerneslag, forbigående iskemisk angrep, koronar hjertesykdom eller stenting.
A.S.A. IV	En pasient med en alvorlig systemisk sykdom som utgjør en permanent trussel mot livet		Eksempler inkluderer (men er ikke begrenset til): hjerteinfarkt, hjerneslag, forbigående iskemisk angrep, koronararteriesykdom eller stenting, nåværende myokardiskemi eller alvorlig valvulær dysfunksjon, alvorlig redusert ejeksjonsfraksjon, sepsis, DIC, akutt eller kronisk nyreinsuffisiens, med uregelmessig hemodialyse.
ASA V	Døende pasient. Operasjon for vitale indikasjoner.		Eksempler inkluderer (men er ikke begrenset til): sprukket aortaaneurisme, alvorlig polytrauma, intrakraniell blødning, akutt intestinal iskemi med samtidig alvorlig hjertepatologi eller multippel organsvikt.
ASA VI		Hjernedød er oppgitt, organer fjernes for donorformål.
Tilføyelsen av bokstaven "E" indikerer at det haster med kirurgisk inngrep. En nødsituasjon er definert som eksisterende når en forsinkelse i behandling av en pasient vil resultere i en betydelig økning i trusselen mot livet. For eksempel: ASA I E, II E, III E eller IV E. ASA V-klassen er vanligvis alltid ASA V E. ASA VI E-klassen eksisterer ikke.

ASA klassifisering ( American Society of Anesthesiologists) som endret 15. oktober 2014

KLASSE 1: normale friske pasienter;

KLASSE 2: pasienter med moderat systemisk patologi;

KLASSE 3: pasienter med alvorlig systemisk patologi, aktivitetsbegrensning,

men uten tap av arbeidsevne;

KLASSE 4: pasienter med alvorlig systemisk patologi, funksjonshemming,

krever konstant behandling;

KLASSE 5: døende pasienter som uten operasjon vil dø inn

neste 24 timer.

Klassifisering av anestesirisiko i henhold til AAA

1. pasienter som ikke har noen sykdom eller kun har en mild sykdom som ikke fører til brudd på allmenntilstanden;

2. pasienter med milde eller moderate allmenntilstandsforstyrrelser assosiert med kirurgisk sykdom, som bare moderat forstyrrer normale funksjoner og fysiologisk balanse (mild anemi, begynnende emfysem, mild hypertensjon);

3. pasienter med alvorlige lidelser i allmenntilstanden som er forbundet med kirurgiske sykdommer og kan i betydelig grad svekke normale funksjoner (for eksempel hjertesvikt eller respirasjonssvikt på grunn av lungeemfysem eller infiltrative prosesser);

4. pasienter med svært alvorlige lidelser i allmenntilstanden, som kan være forbundet med kirurgisk lidelse og skade vitale funksjoner eller true livet (hjertedekompensasjon, obstruksjon, etc. - hvis pasienten ikke tilhører N7-gruppen);

5. pasienter som er operert for nødindikasjoner og tilhører gruppe 1 eller 2 for funksjonssvikt;

6. pasienter som er operert for nødindikasjoner og tilhører gruppe 3 eller 4;

7. Pasienter som dør innen de neste 24 timene, både med og uten operasjon og anestesi.

Avhengig av metoden for medikamentadministrering, skilles inhalasjons- og ikke-inhalasjonsanestesi. I det første tilfellet administreres medisiner for anestesi gjennom luftveiene (flytende respiratoriske anestetika - eter, kloroform, halotan trikloretylen; gassformig - nitrogenoksid cyklopropan). Ved bruk av ett medikament kalles anestesi mono-(ren) anestesi; ved bruk av to eller flere medikamenter - blandet anestesi. Kombinert anestesi- bruk av ulike narkotiske stoffer på forskjellige stadier av operasjonen eller en kombinasjon av narkotiske stoffer med stoffer som selektivt virker på visse funksjoner i kroppen (muskelavslappende midler, smertestillende midler, ganglionblokkere). I det siste tilfellet snakker man om multikomponent anestesi. I en rekke tilfeller ca kombinert anestesi de snakker med en kombinasjon av lokalbedøvelse og generelle elementer (beroligende midler, beroligende midler, nevroleptika, narkotiske analgetika).

Avhengig av stadier av anestesi, er det:

innledende - et kortsiktig innledende stadium, der det brukes medisiner som sikrer en rask start uten en eksitasjonsfase av hovedstadiet av anestesi,

grunnleggende - (støttende, hoved) - anestesi, som brukes gjennom hele operasjonen. Når virkningen av et annet stoff legges til hovedbedøvelsen, kalles slik bedøvelse ytterligere.

Basisanestesi er en overfladisk anestesi der et bedøvelsesmiddel administreres før eller samtidig med hovedbedøvelsen for å redusere dosen av hovednarkotikumet.

Ved inhalasjonsanestesi, hvis anestesiblandingen administreres med en maske, kalles anestesi maskeanestesi, i dette tilfellet er det ikke nødvendig å bruke muskelavslappende midler og ventilator. Ved intubering av luftrøret (innføring av en endotrakealtube i luftrøret ved hjelp av et laryngoskop) på bakgrunn av bruk av muskelavslappende midler og gir kunstig ventilasjon av lungene, kalles det intubasjon endotrakeal, og når en av hovedbronkiene intuberes - endobronchial. , og i dette tilfellet er det mulig å utføre en operasjon på den motsatte pleurahulen til intubasjon (siden lungen i dette tilfellet er slått av fra å puste og lar deg fritt manipulere i pleurahulen og på mediastinumorganene).

Avhengig av utformingen og driften av pusteenheten, er det mulig å bruke forskjellige pustekretser:

åpen krets : pust inn (atmosfærisk luft->fordamper) -> pasient -> puster ut i operasjonsstuens atmosfære (utenfor);

halvåpen krets : pust inn (bedøvelsesblanding fra apparatet) -> pasient -> puster ut i det ytre miljø;

Det beste alternativet for pasienten

Stort forbruk av narkotiske stoffer,

Luftforurensning på operasjonsrommet ved anestesi;

halvlukket kontur : pust inn (anestesiblanding fra anestesiapparatet) -> pasient-> pust ut delvis inn i maskinen (gjennom CO 2 -absorberen - deretter tilbake inn i pustekretsen til anestesiapparatet), delvis ut i atmosfæren;

lukket krets : pust inn (enhet) -> pasient -> pust ut (enhet gjennom CO2-absorber).

Den mest økonomiske og miljøvennlige,

Trusselen om å utvikle hyperkapni (i tilfelle avbrudd i adsorberen).

I løpet av forløpet går anestesi gjennom visse stadier (ifølge Guedel):

1) stadium - analgesi: varighet 3-8 minutter, (rauch anestesi)

ifølge Artrusio (1954) skiller de:

a) den første fasen - begynnelsen av eutanasi, det er ingen fullstendig analgesi og hukommelsestap,

b) den andre fasen - fullstendig analgesi og hukommelsestap;

Bevissthet + -

Taktil og temperaturfølsomhet - +

Smertefullt - (skarpt)

2) scene - eksitasjon: varighet 1-5 minutter, assosiert med aktivering av subkortikale strukturer;

verbal stimulering,

motorisk spenning,

Muskeltonen er økt

takykardi, økt blodtrykk,

Bevissthet -

3) stadium - kirurgisk (anestetisk søvn): fortsetter under videre anestesi til pasienten går ut av den;

Tap av alle typer følsomhet, reflekser, nedsatt muskeltonus, senking av pulsen, hypotensjon

Nivå 1 kirurgisk stadium- det første nivået av det kirurgiske stadiet (øyeepletbevegelser):

øyeepler er mobile

Opprettholdt muskeltonus

Reflekser er bevart

Hjertefrekvens og blodtrykk ved baseline

pusten er jevn;

Nivå 2 kirurgisk stadium- nivå av hornhinnerefleks:

Øyeepler er ubevegelige, pupiller er innsnevret, reaksjon på lys +,

Nedsatt muskeltonus

hornhinnerefleks og andre er fraværende,

puls og blodtrykk ved baseline, stabil,

pusten er jevn;

Nivå 3 kirurgisk stadium- nivå av pupillutvidelse:

pupiller utvider seg, reaksjon på lys +/- - svekkes,

muskeltonus er drastisk redusert

takykardi, tendens til hypotensjon,

costal pusting svekkes med en overvekt av diafragma, takypné;

Nivå 4 kirurgisk stadium- nivå av diafragmatisk pust: er et tegn

en overdose av et anestesimiddel og en forvarsel om en kritisk tilstand med mulig dødelig utgang - bør ikke tillates under anestesi!

pupillene er kraftig utvidet,

muskeltonus er drastisk redusert

takykardi, trådet puls, alvorlig hypotensjon,

pusten er diafragmatisk, overfladisk, arytmisk;

Ved videre administrering av anestesistoffet oppstår lammelse av vaskulær- og respirasjonssentrene og det agonale stadiet utvikler seg med kliniske tegn på respirasjons- og sirkulasjonsstans.

Området fra III1-III2, (kort begynnelsen av III3) kalles anestesikorridoren. For hvert medikament (dens dose) er denne anestesikorridoren forskjellig, og jo bredere den er, desto tryggere er anestesi.

4) scene - oppvåkning: oppstår etter opphør av tilførselen av anestesimiddel og reflekterer i omvendt rekkefølge forløpet av stadiene av generell anestesi.

Således utføres kirurgiske operasjoner i det tredje stadiet av anestesi (nivå III1-III2), og kortsiktige inngrep kan utføres i første stadium - analgesi.

Kliniske kriterier for tilstrekkeligheten av anestesi er:

tørr hud, normal farge,

fravær av takykardi og arteriell hypotensjon,

diurese mer enn 30-50 ml per time,

overvåkingsdata:

stabil hemodynamikk,

normale blodmetningsnivåer av O 2 og CO 2

normale volumindikatorer for lungeventilasjon,

ingen endringer i EKG-kurven.

For tiden er den mest pålitelige, håndterbare og allsidige metoden for generell anestesi kombinert intubasjonsanestesi. I dette tilfellet utføres en kombinasjon av virkningen av forskjellige generelle anestetika, muskelavslappende midler og neuroleptanalgesi. Før operasjonen gis pasienten premedisinering. Etter å ha lagt pasienten på operasjonsbordet kobles pasienten til systemet for intravenøs infusjon, overvåkingssystemet. På bakgrunn av infusjonsterapi begynner induksjonsanestesi, som utføres ved hjelp av barbiturater. Ved slutten av induksjonen av anestesi kan det oppstå respirasjonsdepresjon, noe som krever oppstart av mekanisk ventilasjon med maske. Før trakeal intubasjon gis korttidsvirkende muskelavslappende midler. Samtidig fortsetter tilstrekkelig ventilasjon gjennom masken, som stoppes først i begynnelsen av selve intubasjonsprosedyren, som tar 30-40 sekunder (på dette tidspunktet er det ingen pust).

Utfør intubasjon. Etter intubasjon og fiksering av endotrakealtuben i luftrøret, kobles et system av slanger-ledere av anestesiblandingen fra anestesimaskinen som opererer langs en av kretsene, og mekanisk ventilasjon utføres. Kontrollen av riktig innstilling av endotrakealtuben er - å holde pusten over begge lungefeltene, fraværet av oppblåsthet i epigastriet (magen), metningsnivået og andre overvåkingsindikatorer. Hovedbedøvelsen utføres med inhalasjonsanestetika (en blanding av lystgass og oksygen, halotan, etc.). For å redusere toksisiteten til en generell anestesi, brukes i tillegg medisiner fra andre grupper (neuroleptika, muskelavslappende midler). Muskelavslappende midler (curare-lignende stoffer) er legemidler som isolert sett slår av muskelspenninger på grunn av blokkering av nevromuskulær overføring. Muskelavslappende midler brukes til følgende formål: 1) muskelavslapping under anestesi, som bidrar til å redusere dosen av anestesimiddel og dybden av anestesi; 2) som en konsekvens av blokaden av nevromuskulær impulsoverføring - bruk av mekanisk ventilasjon; 3) for å lindre kramper, muskelhypertonisitet osv. Fraværet eller kraftig reduksjon i muskeltonus er en viktig komponent for å gi smertelindring under abdominale operasjoner. Det bør huskes at innføringen av muskelavslappende midler nødvendigvis fører til opphør av arbeidet til respirasjonsmusklene og opphør av spontan respirasjon, som krever mekanisk ventilasjon. I henhold til virkningsmekanismen isoleres antidepolariserende (pavulon, tubokurarin, diplasin) og depolariserende (ditylin, listenone, muskelrelaksin) muskelavslappende midler, i henhold til virkningens varighet - kort (ditylin, listenone) og langsiktig (pavulon, tubokurarin). Etter slutten av operasjonen administreres prozerin, som er et antikolinesterase-medikament (dekurarisering), for å eliminere effekten av muskelavslappende midler.

I tillegg til inhalasjonsanestesi, er det ikke-inhalasjonsanestesi, der legemidler ikke administreres gjennom luftveiene. Intravenøs anestesi har funnet størst bruk, som også brukes flere grupper medikamenter til.

Potensiert anestesi - utføres med innføring av hovedstoffet mot bakgrunnen av stoffet, som avbryter impulser i forskjellige deler av sentralnervesystemet, noe som fører til en reduksjon i administrert substans.

Neuroleptanalgesi (NLA), en metode for intravenøs analgesi basert på kombinert bruk av det kraftige antipsykotiske midlet droperidol og det narkotiske smertestillende middel fentanyl, inntar også en spesiell plass. Fordelen med metoden er en særegen effekt på sentralnervesystemet, preget av en rask begynnelse av likegyldighet til miljøet, fravær av motorisk angst og en reduksjon i alvorlighetsgraden av vegetative og metabolske reaksjoner på kirurgisk aggresjon. NLA fungerer vanligvis som en del av kombinert anestesi eller i kombinasjon med lokalbedøvelse. Oftest utføres NLA mot bakgrunnen av mekanisk ventilasjon med lystgass.

Komplikasjoner av anestesi og post-anestesiperioden kan være:

asfyksi,

cerebralt ødem,

hypotensjon,

oppkast-aspirasjon,

oppstøt,

hjertefeil,

komplikasjoner av lungesystemet,

perifer nerveskade

akutt brudd på cerebral sirkulasjon,

purulente inflammatoriske sykdommer,

pneumo(hemo)thorax,

nyresvikt,

allergiske reaksjoner

Lokalbedøvelse er en integrert del av moderne anestesiologi. Lokalbedøvelse i sine forskjellige former er en av de beste måtene å behandle smertesyndrom, den er inkludert i den komplekse sjokkterapien, sikrer oppnåelse av en av hovedkomponentene i generell anestesi - analgesin.

Lokalbedøvelse- kunstig indusert reversibel eliminering av smertefølsomhet i en viss del av menneskekroppen med bevaring av bevissthet.

Anrep V.N. - i 1879 oppdaget han kokainets anestetiske egenskaper og anbefalte bruken av det i praktisk medisin for lokalbedøvelse.

Utviklingen av lokalbedøvelse er assosiert med navnet til A. Eingorn, som i 1905 syntetiserte novokain. I vårt land er utviklingen av lokalbedøvelse forbundet med navnet på A.V. Vishnevsky, som utviklet og implementerte metoder for infiltrasjonsanestesi, ulike typer novokainblokkader i detalj. I tillegg til A.V. Vishnevsky, et stort bidrag til utviklingen av lokalbedøvelse ble gitt av A. Beer, G. Braun, A. I. Lukashevich, M. Oberst, Ya.B. Zeldovich og andre.

For tiden utføres omtrent 50 % av kirurgiske operasjoner under lokalbedøvelse.

Lokalbedøvelse er indisert i tilfeller der anestesi er kontraindisert, eller en "liten" operasjon, manipulasjon i en poliklinikk ("poliklinikk kirurgi") skal utføres.

Kontraindikasjoner:

1) pasientintoleranse overfor anestetika på grunn av økt individuell følsomhet;

2) alder under 10 år;

3) tilstedeværelsen av psykiske lidelser hos pasienter, økt nervøs eksitabilitet;

4) tilstedeværelsen av inflammatoriske eller cicatricial endringer i vev som forhindrer implementering av infiltrasjonsanestesi;

5) pågående indre blødninger som krever akutt kirurgi for å stoppe den.

Før du utfører lokalbedøvelse, gjennomgår pasienten psykologisk forberedelse, pasienten blir forklart at under operasjonen vil bevissthet, taktil og dyp følsomhet bevares, men det vil ikke være noen smertefølelse. Premedisinering er foreskrevet.

Følgende perioder med lokalbedøvelse skilles ut:

1. innføring av et bedøvelsesmiddel.

2. begynnelsen av virkningen av bedøvelsen.

3. full lokalbedøvelse.

4. restaurering av smertefølsomhet.

5. full utvinning av smertefølsomhet.

Novocaine (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, ...) har funnet mest bruk av legemidler for lokalbedøvelse.

Fargeløse krystaller eller hvitt pulver - luktfritt, krystallinsk. La oss lett løse opp i vann (1:1), vi vil lett løses opp i alkohol (1:8). Introduksjonsløsninger steriliseres ved +100°C i 30 minutter. Løsninger av novokain hydrolyseres lett i et alkalisk miljø. For å stabilisere, legg til 0,1 n. i en løsning av saltsyre til pH 3,8-4,5, er dets positive øyeblikk bredden av terapeutisk virkning, fraværet av fenomener med narkotikaavhengighet (karakteristisk for kokain).

Novocaine er mye brukt for lokalbedøvelse: hovedsakelig for infiltrasjon og spinalbedøvelse; for overflateanestesi er den til liten nytte, da den sakte trenger gjennom skadede slimhinner. Novocaine er mye brukt til terapeutiske blokkeringer.

André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl

Oversettelse til russisk: M. Nasekin

Den første lederen av avdelingen for anestesiologi i Europa, Sir Robert Mackintosh, uttalte innsiktsfulle ord for rundt 60 år siden om at anestesi alltid er farlig og derfor krever spesiell opplæring av spesialister (1). En studie utført mellom 1948 og 1952 på grunnlag av 10 universitetssykehus bekreftet vurderingen av risikoen for anestesi under Mackintosh-tiden. I en studie med 599 500 pasienter var dødeligheten av anestesi 64 per 100 000 operasjoner. I et befolkningsforhold er dette 3,3 per 100 000. I de påfølgende tiårene er det utviklet nye anestesiteknikker og overvåkingsmuligheter, og anestesileger har fått mer dybdeopplæring, slik at dødeligheten reduseres. Tidlig på 1940-tallet var anestesidødeligheten 1 per 1000, og holdt seg høy på 1960-tallet (omtrent 0,8 per 1000), og på 1970- og begynnelsen av 1980-tallet var det en tidobling til 10-30 per 100 000. Data innhentet over perioden -1969 viste en sterk økning i perioperativ dødelighet hos akuttpasienter og personer med alvorlige komorbiditeter.

Etter innføringen av utvidede sikkerhetsstandarder, som pulsoksymetri og kapnografi, har det vært en ytterligere betydelig reduksjon i anestesidødelighet. På slutten av 1980-tallet var dødeligheten av anestesi 0,4 per 100 000 prosedyrer.

Anestesi og dødelighet i dag

Verdens helseorganisasjon (WHO) anslår, basert på data fra 56 WHO-medlemsstater, at det utføres rundt 230 millioner større operasjoner på verdensbasis hvert år (3). I industrialiserte land er den perioperative komplikasjonsraten 3 til 16 %, med 0,4 til 0,8 % av anestesi som resulterer i alvorlig varig skade eller død. To studier har undersøkt rollen til dødelighet av anestesimidler.

En epidemiologisk studie ble utført i USA basert på ICD-10-koder (angående komplikasjoner ved anestesi) og omfattende statistisk materiale (dødsattester utstedt fra 1999 til 2005) (4). 105,7 millioner kirurgiske tilfeller ble behandlet og 2211 anestesi-relaterte dødsfall ble oppdaget, som er 8,2 per 1 000 000 sykehusutskrivninger. Av disse dødsfallene skjedde 867 på sykehus, 258 etter utskrivning og 349 på hospice. De resterende sakene er ikke beskrevet i detalj.

Fordelingen etter dødsårsak er som følger:

• 46,6 % av alle tilfellene er assosiert med en overdose av legemidler som brukes til anestesi
• 42,5 % - med bivirkninger av anestetika administrert i terapeutiske doser
• 3,6 % av tilfellene er relatert til graviditet eller fødselshjelp.

Blant de resterende komplikasjonene (7,3 %) er 1 % død på grunn av malign hypertermi og 2,3 % på grunn av problematisk intubasjon. En komplikasjon av anestesi som dødsårsak ble kun notert i 241 tilfeller (2,2 per 1 000 000).

Den europeiske studien, publisert i 2006, brukte ulike metodiske tilnærminger (5). Forskerne analyserte 537 459 dødsattester utstedt siden 1999. Basert på ICD-9 er det utarbeidet en liste over koder knyttet til anestesi og anestesikomplikasjoner. I tillegg ble koder knyttet til komplikasjoner etter kirurgiske, gynekologiske og eventuelle medisinske prosedyrer også inkludert i studien. Deretter ble det på bakgrunn av denne listen foretatt en analyse av dødsattester. Etter å ha isolert 1491 dødsfall, sendte forskerne en forespørsel til sertifisørene for mer nøyaktig å identifisere rollen til anestesi. Blant dødsfall som utelukkende var relatert til anestesi var dødeligheten 0,69 per 100 000, og blant tilfeller delvis relatert til anestesi - 4,7 per 100 000. I tillegg viste resultatene av arbeidet en nær sammenheng mellom dødelighet og pasientens alder eller vurdering ved ASA (Tabell 2).

En annen studie utført i en amerikansk klinikk undersøkte all perioperativ dødelighet (innen 24 timer etter operasjonen) over en 10-årsperiode (6). Av de 72 595 anestesiene endte 144 med hjertestans. Risikoen økte etter hvert som ASA-skåren økte. Av disse 144 episodene ble 15 klassifisert som anestesi-indusert, med syv pasienter som døde. Dødsårsakene var problemer med å sikre luftveienes åpenhet, effekten av medikamenter og hjerteinfarkt. Dødeligheten under anestesi i denne studien var 5,5 per 100 000.

En tysk case-control studie undersøkte risikofaktorer ved behandling av anestesi som kan påvirke postoperativ morbiditet og mortalitet innen 24 timer (7). En tidligere publisert studie av de samme forfatterne analyserte postoperativ dødelighet hos 869 483 pasienter innen 24 timer og identifiserte 807 dødsfall, hvorav 119 var relatert til anestesiforløpet (8). For å identifisere risikofaktorer under anestesi, ble disse 807 dødsfallene sammenlignet med ytterligere 883 dødsfall, og forfatterne fant en markant reduksjon i risiko under følgende forhold:

• detaljert testing av utstyr i henhold til listen (korrelasjonsindeks [IR] 0,64)
• fikse testresultater i dokumenter (IC 0.61)
• en annen anestesilege i umiddelbar nærhet (RR 0,46)
• anestesilegen endres ikke under operasjonen (IC 0,44)
• konstant tilstedeværelse av en anestesisykepleier (IC 0,41)
• to anestesileger for nødanestesi (IC 0,69)
• bruk av antagonister for muskelavslappende midler og/eller opioider (IC 0,1 og 0,29).

Ved sammenligning av opioid postoperativ analgesi (RR 0,16), postoperativ analgesi med lokalbedøvelse (RR 0,06) eller kombinasjon av lokalbedøvelse og opioider (RR 0,325) med postoperativ periode uten analgesi i det hele tatt, var det en nedgang i dødeligheten i det første tilfellet .

Dermed forblir anestesidødeligheten hos pasienter uten signifikante systemiske sykdommer lav - 0,4 per 100 000 prosedyrer. Selv om det er en betydelig økning i risikoen for død hos pasienter med alvorlige komorbiditeter (ASA III: 27 per 100 000 og ASA IV: 55 per 100 000). Den totale dødeligheten er 0,69 per 100 000 anestetika. I følge data fra det tyske føderale statistiske kontoret har andelen pasienter over 65 år blant alle innleggelser for operasjon økt fra 38,8 % (4,7 millioner operasjoner) i 2005 til 40,9 % (5,9 millioner operasjoner) i 2009 (totale transaksjoner i 2005: n = 12,1 millioner, 2009: n = 14,4 millioner) (www.gbe-bund.de).

Rent tallmessig har anestesidødeligheten steget igjen. Årsaken til denne veksten er imidlertid ikke en nedgang i kvaliteten på anestesitjenesten, men en økning i andelen pasienter som blir operert, andelen eldre eller de med flere komorbiditeter.

Mange grunner:

I dag er kirurgiske inngrep hos slike pasienter ganske typiske; selv om tidligere mange komorbiditeter ofte ble en uoverkommelig hindring.

Antall ekstremt invasive kirurgiske inngrep, tidligere utenkelig, har økt

Komplikasjoner av generell anestesi

Risikoen for aspirasjon under generell anestesi har vært uendret i flere tiår, fra 1 av 2000 til 1 av 3000 prosedyrer; gravide kvinner etter andre trimester har noe høyere risiko, ca 1 av 1000 (9,10). Selv om nyere studier har vist en reduksjon i forekomsten av aspirasjon hos gravide kvinner (8). Heldigvis er dødeligheten på grunn av bronkopulmonal aspirasjon lav og den fryktede syreassosierte lungebetennelsen (Mendelssohns syndrom – kjemisk lungebetennelse, massiv bronkospasme, alvorlig gassutvekslingsforstyrrelse, ca. 8 % av alle aspirasjoner, ca. 3 % dødelighet) er ganske sjelden.

Det ser ut til at press på cricoid brusk, slik vi har blitt lært så langt, ikke hindrer aspirasjon. sannsynligvis ikke forhindre aspirasjon. Selv om administrering av antacida, H2-antagonister og protonpumpeblokkere reduserer risikoen for gastrisk aspirasjon med pH<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

I følge de nåværende dataene øker ikke et lite unntak fra "ingenting gjennom munnen"-regelen (eliminering av alt, selv rent vann 2 timer før anestesistart) risikoen for aspirasjon (11).

Mange pasienter er redde for intraoperativ oppvåkning: Hvis pasienten husker hendelsene som fant sted under operasjonen, kan dette føre til kroniske psykiske problemer (10). Risikoen for oppvåkning er 0,1-0,15 %, den øker hos unge jenter, så vel som kardiologiske og obstetriske pasienter, og utgjør 0,26 % (12,13). Risikoen for å utvikle langvarige nevropsykologiske lidelser som følge av intraoperativ oppvåkning varierer fra 10 til 33 % (11). Det antas at oppvåkningsfenomenet ikke er så farlig hvis det ikke er ledsaget av smerte (11). Tilstrekkelig dybde av anestesi og bruk av muskelavslappende midler kan bidra til å unngå oppvåkning.

Muskelavslappende midler er et selvstendig element i anestesipraksis. De letter trakeal intubasjon og forbedrer kirurgens arbeidsforhold under abdominale og endoproteseoperasjoner, spesielt ved akuttkirurgi. Arbous et al (7) estimerte statistisk at bruk av muskelavslappende antagonister ved slutten av operasjonen kan bidra til å redusere dødeligheten. Dette gjør at vi kan trekke en indirekte konklusjon om at restkurarisering i den postoperative perioden påvirker resultatet av intervensjonen negativt.

Risikoen for postoperative lungekomplikasjoner er assosiert med:

Økningen i alder

Øke varigheten av operasjonen

Operasjoner på bukorganene

Bruk av langfrigjørende muskelavslappende pancuronium

Dyp muskelavslapping (12).

Komplikasjoner av regional anestesi

Regional anestesi har de siste årene blitt en svært viktig del av anestesi. Bruk av regional anestesi for intraoperativ analgesi og postoperativ analgesi har spilt en stor rolle siden det er bevist at forlenget regional blokade gir den mest effektive analgesien etter operasjonen (13, 14).

Men til tross for dette, når du bestemmer indikasjonene for regionale anestesiprosedyrer, er det nødvendig å huske på mulige komplikasjoner: nerveskade og paraplegi etter sentrale blokader, samt smittsomme komplikasjoner. I tillegg kan mange kirurgiske inngrep ikke utføres med kun en regional komponent, og generell anestesi er nødvendig.

Den mest alvorlige komplikasjonen forbundet med sentral (nevroaksial) blokkering er permanent paraplegi. Forekomsten beregnet fra retrospektive studier er 1 av 150 000-220 000 prosedyrer, noe som er litt mindre enn resultatene fra nyere studier (15,16). En studie av mer enn 1,7 millioner pasienter viste at risikoen for epidural hematomdannelse er 1 av 200 000 obstetriske prosedyrer og 1 av 3600 ortopediske prosedyrer hos kvinner. Medianrisikoen er 1 av 10 300 prosedyrer (14). En annen enkelt klinikkstudie, basert på resultatene av 14 228 epiduraler, fant en risiko for hematomdannelse på 1 av 4741 prosedyrer, med epidurale hematomer først etter lumbalpunksjon. Selv om ingen av pasientene viste varig nevrologisk skade (13). En publikasjon fra 2009 gir en estimert risiko for langvarig paraplegi eller død på grunn av neuraksiell blokade, som er mellom 0,7 og 1,8 per 100 000 prosedyrer. To tredjedeler av paraplegiene er forbigående (15). Langvarig epidural anestesi krever konstant nevrologisk overvåking, da tidlig diagnose og umiddelbar intervensjon (laminektomi) kan forhindre langvarig nevrologisk skade. En stor gjennomgang av 32 studier utført mellom 1995 og 2005 analyserte nevrologiske komplikasjoner etter regional anestesi (16). Gjennomgangen siterte risikoen for nevropati etter spinal anestesi som 3,8 per 10 000 prosedyrer, og for epidural anestesi som 2,19 per 10 000. Dessuten, for spinal anestesi, varierer risikoen for permanente nevrologiske problemer, ifølge ulike studier, fra 0 til 4,00 per 10.000. prosedyrer, og for epidural anestesi fra 0 til 7,7 per 10.000.

Følgende risikofaktorer for dannelse av epiduralt hematom er også identifisert:

Tar antikoagulantia

koagulopati

Hunn

Alder > 50 år

Ortopediske operasjoner

Ankyloserende spondylitt

nyresvikt

Et stort antall punkteringer og bevegelser av kateteret (17).

For å redusere risikoen for epidural hematomdannelse, anbefales det å følge strenge retningslinjer for bruk av antikoagulantia ved utøvelse av regional anestesi (18).

Forbigående nevrologisk underskudd etter perifere nerveblokker forekommer i 2,84 tilfeller per 100 prosedyrer (interskalenblokk), 1,48 per 100 (aksillær blokkering) og 0,34 per 100 (nerveblokk i lårbenet) (16). I 16 studier på nevrologiske komplikasjoner etter perifere blokader ble det kun rapportert ett tilfelle av vedvarende nevropati.

Infeksiøse komplikasjoner er en annen risiko forbundet med langvarig regional anestesi-kateterteknikk. Alvorlighetsgraden varierer fra milde lokale infeksjoner til epidural abscess. Det tyske foreningen for sikker regionalbedøvelse, dannet av det tyske foreningen for anestesiologer og resuscitatorer, samt den tyske fagforeningen for anestesiologer, beregnet på grunnlag av en enkelt standardisert dokumentasjon risikoen for smittsomme komplikasjoner ved kateterteknikker. 8781 kateterprosedyrer (22 112 kateterdager) studert (19). Av disse er 5057 nevraksiale teknikker og 3724 perifere kateterteknikker. Totalt ble det registrert 4 alvorlige, 15 moderate og 128 milde infeksjonskomplikasjoner. Nevraksielle teknikker ble funnet å være assosiert med høyere risiko for infeksjon sammenlignet med perifere teknikker (2,7 % vs 1,3 %).

I tillegg er risikofaktorer:

Mange hudpunkteringer i stedet for én (4,1 % mot 1,6 %)

Varigheten av kateteret på plass

Dårlig allmenntilstand hos pasienten.

Peroperativ bruk av antibiotika eller diabetes mellitus ble ikke ledsaget av en økning i forekomsten av smittsomme komplikasjoner.

Anestesi og utfall

Selv om vi har vist at anestesidødeligheten fortsatt er svært lav, viste en studie av 1064 pasienter at den totale perioperative dødeligheten i løpet av det første året er svært høy (20). Forskerne fant at i løpet av det første året etter operasjon utført under generell anestesi, dør 5,5 % av pasientene, og blant pasienter eldre enn 65 år stiger prosentandelen til 10,3 %. Død i løpet av det første året etter operasjonen er i de fleste tilfeller assosiert med eksisterende komorbiditeter, men dyp leddanestesi og lavt intraoperativt systolisk trykk (mindre enn 80 mm Hg) er uavhengige faktorer som øker dødeligheten betydelig. Allerede i 2003 gjorde utviklingen av konseptet «transportør»-kirurgi (fast-track-kirurgi) oppmerksomhet til at anestesi spiller en betydelig rolle i den postoperative restitusjonen til pasienten (21).

Anestesitiltak som kan redusere intensiteten av postoperativ behandling er:

Normotermi under operasjonen

Adekvat infusjonsbehandling

Analgesi

Redusere posttraumatiske stressfaktorer

Tidlig mobilisering

Reduksjon av postoperativ intestinal parese

Redusere postoperativ kvalme og oppkast

Alle disse målene kan oppnås ved bruk av epidural anestesi på thoraxnivå som en del av generell anestesi. En retrospektiv analyse av 12 817 pasienter (Medicare ) viste at denne tilnærmingen signifikant reduserte sykelighet og dødelighet etter kolektomi. Uten epiduralbedøvelse var 7-dagers dødelighet 26,79 per 1000 operasjoner, og med introduksjon av epiduralkomponenten i anestesien var den kun 9,3 per 1000 (RR 0,35, konfidensintervall 0,21-0,59) (22).

Måter å øke sikkerheten ved anestesi

Hardman og Moppett skrev i sin artikkel «Å feile er menneskelig» (å feile er menneskelig): «Feil er en uunngåelig del av anestesi. En anestesilege er et menneske, og mennesker gjør feil» (17). Det er derfor, til tross for den konstante nedgangen i anestesidødelighet, er det fortsatt nødvendig å øke sikkerheten til pasienter under anestesi. Vedtakelsen av Helsinki-erklæringen om pasientsikkerhet i anestesiologien av European Board of Anaesthesiology og European Society of Anaesthesiology er bare ett skritt i riktig retning (23). Denne erklæringen forplikter alle medisinske sentre som yter anestesibehandling til å treffe foreskrevne tiltak for å forbedre pasientsikkerheten under anestesi.

Et av hovedpoengene i utviklingen er optimalisering av utdanning og opplæring av anestesileger (18). Dessuten bør de inkludere ikke bare utvikling av individuelle spesialiserte ferdigheter, men også simulering av fullverdige kliniske situasjoner (19,20). I tillegg anser vi det som nødvendig å minne våre lesere på minimumskravene fastsatt av den tyske forbundsdomstolen, for eksempel har de slått fast at anestesi må utføres av en anestesilege, dvs. spesialist med spesialutdanning. Anestesi kan utføres av en lege fra en annen spesialitet dersom det ikke er noe annet valg, og anestesilege er tilgjengelig minst på nivå med verbal kontakt (24).

Konklusjon

De siste årene har optimalisering av perioperative prosesser, der anestesiologi spiller en nøkkelrolle, blitt en ekstremt viktig oppgave. Nyere studier har vist at anestesi kan ha en betydelig innvirkning på utfall. Anestesi kan også ha en betydelig effekt på immunsystemet (25). For å etablere denne rollen mer fullstendig, er det nødvendig med ytterligere studier, spesielt prospektive med et stort antall deltakere.

I tillegg kan vi konstatere at anestesidødeligheten hos pasienter uten alvorlige komorbiditeter forblir svært lav. Nå har imidlertid økningen i antall opererte pasienter i eldre alder og pasienter med alvorlige komorbiditeter, hvor operasjonen tidligere ble ansett som utenkelig, samt utførelse av nye typer operasjoner som var umulige tidligere, ført til en økning i anestesidødelighet i numeriske termer.

Bibliografi

Macintosh RR: Dødsfall under narkose. Br J Anaesth 1949; 21:107-36.

Eichhorn JH: Forebygging av intraoperative anestesiulykker og relaterte alvorlige skader gjennom sikkerhetsovervåking. Anestesiologi. 1989; 70: 572-7.

Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al.: Et estimat av det globale volumet av kirurgi: en modelleringsstrategi basert på tilgjengelige data. Lancet 2008; 372:139-44.

Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Epidemiologi av anestesi-relatert dødelighet i USA, 1999-2005. Anestesiologi 2009; 110:759-65.

Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al.: Undersøkelse av anestesi-relatert dødelighet i Frankrike. Anesthesiology 2006; 105:1087-97.

Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al.: Anestesi-relatert hjertestans og dens dødelighet: en rapport som dekker 72 959 anestesimidler over 10 år fra et amerikansk undervisningssykehus. Anesthesiology 2002; 97:108-15.

Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al.: Impact of anestesi management characteristics on alvorlig sykelighet og dødelighet. Anesthesiology 2005; 102:257-68; quiz 491-2.

McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Vanskelig og mislykket intubasjon i obstetrisk anestesi: en observasjonsstudie av luftveisbehandling og komplikasjoner forbundet med generell anestesi for keisersnitt. Int J Obstet Anesth 2008; 17:292-7.

Paranjothy S, Griffiths JD, Gyte GM: Intervensjoner ved keisersnitt for å redusere risikoen for aspirasjonspneumonitt. Cochrane-databasen System Rev. 2010: 20. januar; (1): CD004943.

Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Bevissthet under anestesi: risikofaktorer, årsaker og følgetilstander: en gjennomgang av rapporterte tilfeller i litteraturen. Anesth Analg 2009; 108:527-35.

Bischoff P, Rundshagen I: Bevissthet under generell anestesi. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1-2): 1-7.

Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al.: Residuell nevromuskulær blokkering er en risikofaktor for postoperative lungekomplikasjoner. En prospektiv, randomisert og blindet studie av postoperative lungekomplikasjoner etter atracurium, vecuronium og pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41:1095-103.

Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Effektivitet og sikkerhet ved postoperativ smertebehandling: en undersøkelse av 18 925 påfølgende pasienter mellom 1998 og 2006 (andre revisjon): en databaseanalyse av prospektivt hevet data. Br J Anaesth 2008; 101:832-40.

Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Alvorlige nevrologiske komplikasjoner etter sentrale neuraksielle blokader i Sverige 1990-1999. Anestesiologi 2004; 101: 950-9.

Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Store komplikasjoner av sentral nevraksial blokkering: rapport om det tredje nasjonale revisjonsprosjektet til Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009; 102:179-90.

Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Nevrologiske komplikasjoner etter regional anestesi: moderne estimater av risiko. Anesth Analg 2007; 104:965-74.

Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Komplikasjoner av regional anestesi: diagnostikk og behandling. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 42-52.

Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Regional anestesi og anbefalinger om antitrombotiske/antiplateletmedisiner fra European Society of Anesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 12:999-1015.

Volk T, Engelhardt L, Spies C, et al.: Insidens av infeksjon fra kateterprosedyrer for regional anestesi: første resultater fra nettverket av DGAI og BDA. Anestesilege 2009; 58:1107-12.

Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Anestesibehandling og ett års dødelighet etter ikke-kardial kirurgi. Anesth Analg 2005; 100: 4-10.

Kehlet H, Dahl JB: Anestesi, kirurgi og utfordringer i postoperativ utvinning. Lancet 2003; 362: 1921-8.

Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA: Korrelasjon av postoperativ epidural analgesi på morbiditet og dødelighet etter kolektomi hos Medicare-pasienter. J Clin Anesth 2006; 18: 594-9.

Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: Helsinki-erklæringen om pasientsikkerhet i anestesiologi. Eur J Anaesthesiol 2010; 27:592-7.

Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005; 46: 32-4.

Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Gjennomgangsartikkel: rollen til den perioperative perioden ved tilbakefall etter kreftkirurgi. Anesth Analg 2010; 110:1636-43.

Vennligst aktiver JavaScript for å se