Tuberkulinprøver. Kochs test i ftisiologi. Blodreaksjon på introduksjonen av tuberkulin Rannyai og kronisk tuberkuloseforgiftning hos barn og ungdom. Patogenese, patomorfologi, klinikk, diagnostikk, behandling, forebygging

Naimanov A.Kh. - Leder for laboratoriet for mykobakteriose, doktor i veterinærvitenskap, professor.

Ovdienko N.P. – ledende forsker ved laboratoriet for mykobakteriose, doktor i veterinærvitenskap, professor.

GNU VIEV (Moskva, Russland)

Tiltak for forebygging og kontroll av dyretuberkulose i vårt land utføres i henhold til sanitær- og veterinærreglene "Forebygging og kontroll av smittsomme sykdommer som er vanlige for mennesker og dyr", godkjent av Statens komité for sanitær- og epidemiologisk tilsyn og avdelingen for veterinærmedisin ved Landbruksdepartementet i Den russiske føderasjonen 18. juni 1996, og "Manual for diagnostisering av dyretuberkulose", godkjent av Institutt for veterinærmedisin i Landbruksdepartementet i Den russiske føderasjonen 18. november 2002 .

Sanitær- og veterinærreglene sier at når besetningene kureres fra tuberkulose ved metoden for systematiske studier med slakting av syke dyr, undersøkes alle dyr fra to måneders alder hver 45.-60. dag ved en dobbel intradermal tuberkulintest.

I «Håndbok for diagnostisering av animalsk tuberkulose» leser vi: «På punkter som er ugunstige for tuberkulose hos storfe er bruk av dobbel tuberkulinprøve tillatt».

Office International des Epizooties Manual of Standards for Diagnostic Tests and Vaccines (2000) sier at standardmetoden for å påvise bovin tuberkulose er den intradermale tuberkulintesten med PPD-tuberkulin og bestemmelse av fortykkelse av hudfolden tre dager etter introduksjonen av et allergen, det vil si at bruken av en enkelt intradermal tuberkulintest er regulert, tar hensyn til allergiske reaksjoner 72 timer etter introduksjonen av tuberkulin.

Det skal bemerkes at for øyeblikket ikke brukes dobbel- eller dobbeltest i noe land i verden. I alle land brukes bare en enkelt intradermal test, og dette problemet diskuteres ikke noe sted, og ingen tviler på det. I vårt land i 1978 ble også dobbeltprøven avlyst. Men senere, på grunn av avvik i bruken av en dobbel tuberkulinprøve ved diagnostisering av tuberkulose i vanskeligstilte gårder, uttalte instruksen av 1988 at det i vanskeligstilte gårder var tillatt å undersøke dyr med doble intradermale og øyeprøver, og siden 1996 dobbelttest har blitt legalisert som diagnostisk metode for forskning i vanskeligstilte gårder.

Spørsmålet om den diagnostiske verdien av en dobbel intradermal test kan diskuteres bare i vårt land. Så noen forfattere mener at når du bruker en dobbel test i vanskeligstilte gårder, oppdages dyr som reagerer på tuberkulin, mens tuberkulose bekreftes blant dem i opptil 40% av tilfellene.

Andre mener at ved bruk av en dobbel test, oppdages kun reagerende dyr med uspesifikke reaksjoner i massemengder.

Derfor er formålet med vårt arbeid å presentere resultatene av våre studier på den komparative studien av den diagnostiske verdien av enkle og doble metoder for bruk av den intradermale tuberkulintesten.

Materialer og metoder

Studiene ble utført på 72 kalver eksperimentelt sensibilisert med ulike typer mykobakterier (11 - M. bovis, 3 - M. tuberculosis, 12 - M. avium, 20 - M. fortuitum, 6 - M. intracellularae, 12 - M. paratuberkulose, 8 - kontroll ), på 56 kunstig infiserte med M. bovis-kalver, på 1639 storfe i tre tuberkulosefrie gårder, på 2142 kyr på tre tuberkulosefrie gårder, hvor det ble etablert sensibilisering av dyr med atypiske mykobakterier og fuglemykobakterier, på 6403 storfe i syv vanskeligstilte gårder med forskjellig epizootisk situasjon av tuberkulose.

I gårder som er ugunstige for tuberkulose, for å bestemme den diagnostiske verdien av gjentatt administrering av tuberkulin, ble dyr som responderte på enkel og dobbel administrering og ikke-responderere på dobbel administrering av tuberkulin slaktet. Biomateriale fra slaktede dyr ble testet for tuberkulose ved laboratoriemetoder.

Redegjørelse for allergiske reaksjoner ble utført 72 timer etter den første injeksjonen og 24 timer etter re-introduksjonen av tuberkulin. Dyr med en økning i tykkelsen på hudfolden med 3 mm eller mer ble ansett for å reagere.

Forskningsresultater

Studie av eksperimentelt sensibiliserte og infiserte kalver

I en studie av 72 eksperimentelt sensibiliserte kalver, ble det funnet at alle 11 M. bovis sensibiliserte kalver responderte på den første intradermale administreringen av tuberkulin, og gjentatt administrering av tuberkulin bare økte intensiteten av allergiske reaksjoner. Kalver sensibilisert av Mycobacterium tuberculosis av menneskearten reagerte også på den første injeksjonen av tuberkulin, men deres allergiske reaksjoner var mindre intense.

Av de 50 kalvene som ble sensibilisert med fuglemykobakterier, paratuberkulosemykobakterier og atypiske mykobakterier, reagerte 39 (78 %) på den første, 3 (16 %) - på gjentatt administrering av tuberkulin. Kontrollkalver responderte ikke på den første tuberkulininjeksjonen, og to kalver (25 %) svarte på den andre tuberkulininjeksjonen.

Av de 56 eksperimentelt infiserte M. bovis-kalvene, reagerte 54 (96,4 %) på den første tuberkulin-injeksjonen, 2 (3,5 %) kalver responderte ikke på den første og andre tuberkulin-injeksjonen.

De oppnådde forskningsresultatene viser at eksperimentelt sensibiliserte og infiserte med M. bovis-kalver reagerer på den første intradermale injeksjonen av tuberkulin fra 96,4 % til 100 % av tilfellene.

Forskning i velstående gårder

I tuberkulosefrie gårder reagerte opptil 15,3 % av de undersøkte friske dyrene på to ganger administrering av tuberkulin PPD til pattedyr, med en økning i tykkelsen på hudfolden med 3-5 mm.

I tuberkulosefrie gårder, hvor det er påvist sensibilisering av dyr med atypiske mykobakterier og mykobakterier av fugletuberkulose, er det konstatert at det påvises 2-3 ganger flere tuberkulinresponsive dyr etter en dobbel injeksjon av tuberkulin enn etter en enkelt injeksjon av tuberkulin.

Så, i gård nr. 1, i studien av 694 kyr, reagerte 29 (4,1 %) dyr på den første injeksjonen, 75 (10,8 %) dyr reagerte på gjentatt administrering av tuberkulin, i gård nr. 2, i studien av 177 dyr av storfe som tidligere reagerte på den første injeksjonen, reagerte 93 (52,5 %), 84 (47,4 %) dyr reagerte på den andre; i gård nr. 3, i studien av 1271 storfehoder, reagerte 96 (7,5 %) dyr på den første injeksjonen, 166 (13,0 %) dyr reagerte på den andre injeksjonen.

Resultatene av studiene viser at i tuberkulosefrie gårder kan opptil 15,3 % av friske dyr reagere på gjentatt introduksjon av tuberkulin. I velstående gårder, hvor sensibilisering av dyr med atypiske mykobakterier og M. Avium etableres, med gjentatt introduksjon av tuberkulin, oppdages dobbelt så mange reagerende dyr.

Forskning i vanskeligstilte gårder med forskjellige epizootiske situasjoner av tuberkulose

1286 storfehoder ble undersøkt i fire gårder med tuberkuloseproblemer. Samtidig reagerte 94 (7,3%) storfe på den første injeksjonen av tuberkulin, og 112 (8,7%) storfe reagerte på gjentatt administrering.

Under selektiv diagnostisk slakting av 21 kyr som kun reagerte på gjentatt administrering av tuberkulin, ble det i alle tilfeller ikke funnet endringer karakteristisk for tuberkulose. Histologisk, bakteriologisk og biologisk undersøkelse av det patologiske materialet fra slaktedyr bekreftet ikke tuberkulose.

I studien av storfe i overeksponeringsgruppene av tuberkulosepasienter i tre langsiktige vanskeligstilte gårder for denne sykdommen, ble det funnet at i noen grupper av dyr reagerer opptil 100 % av individene på den første intradermale injeksjonen av tuberkulin (i tilfeller hvor overeksponeringsgruppene ble fullført med dyr som tidligere responderte på tuberkulin fra vanskeligstilte besetninger).

I langtidstuberkuloseutsatte gårder, ved selektiv diagnostisk slakting av ti dyr som kun responderte på en dobbel injeksjon av tuberkulin, ble det funnet endringer karakteristisk for sykdommen i to (20 %) tilfeller. I disse gårdene, under selektiv slakting av ti kyr som ikke responderte på første og andre injeksjon av tuberkulin, ble det også funnet endringer karakteristisk for tuberkulose i to (20 %) tilfeller.

De presenterte resultatene av studiene viser at i langtidstuberkuloseutsatte gårder, oppdager heller ikke to ganger intradermal administrering av tuberkulin syke dyr.

Studier i tuberkuloseutsatte gårder hvor kjemoprofylakse med tubazid ble brukt

Studiene ble utført i fire gårder i samme region, hvor rekreasjonsaktiviteter ble utført ved bruk av kjemoprofylakse av tuberkulose ved subkutan administrering av en suspensjon av tubazid.

I samme område ble det utført studier på fire gårder, hvor rehabilitering ble utført ved metoden systematisk forskning og slakting av reagerende dyr uten bruk av kjemoprofylakse.

På Rassvet statsgård, på 200 storfe på den ene gården, ble det utført helseforbedrende tiltak ved bruk av kjemoprofylakse, på den andre gården (544 hoder), for å kontrollere ble det gjennomført helseforbedrende tiltak uten bruk av kjemoprofylakse.

Forskningsresultatene er presentert i tabell nr. 1.

Tabell 1

Verdien av mangfoldet av introduksjonen av tuberkulin i gårder som er vanskeligstilt av tuberkulose, helbredet ved forskjellige metoder

gårder

reagerte på

intradermal test

Diagnostiske slakteresultater

dyr som reagerer på:

Gårder rehabilitert ved å identifisere og slakte reagerende dyr

Vozdvizhensky

Gårder ble forbedret med bruk av Tubazid

Mikhailovsky

Novo-Aleksandrovsky

Vishnevsky

Det kan ses av dataene i tabellen at i gårder hvor det gjennomføres helseforbedring ved bruk av tubazid, påvises et stort antall kyr med tuberkulose med endringer som er karakteristiske for sykdommen. Under slakting av 52 dyr som responderte på den første injeksjonen av tuberkulin, ble det således funnet karakteristiske endringer hos 20 (38,4 %) dyr. Ved slakting av 81 kyr som reagerte på gjentatt administrering av tuberkulin, ble det funnet endringer karakteristisk for tuberkulose i 32 (39,5 %) tilfeller.

Det skal bemerkes at på Mikhailovsky-statsgården slaktet vi 82 dyr, hvorav 19 var de som reagerte på den første injeksjonen av tuberkulin, 58 på den andre injeksjonen, og 5 reagerte ikke på den doble injeksjonen av tuberkulin. Under den patoanatomiske undersøkelsen av slaktede kyr ble det funnet endringer karakteristisk for tuberkulose hos 9 (47,3 %) som responderte på den første injeksjonen, hos 26 (44,8 %) – på den andre injeksjonen, og hos ett individ som ikke reagerte på den doble injeksjonen. injeksjon av tuberkulin. De oppnådde resultatene av forskningen viser at i gårder som er ugunstige for tuberkulose, hvor det utføres kjemoprofylakse med tubazid, med en relativt liten påvisning av dyr som reagerer på tuberkulin, viste opptil 47,3 % av slaktede dyr endringer som er karakteristiske for sykdommen. Dessuten ble disse endringene funnet hos de som reagerte på den første og andre injeksjonen av tuberkulin, så vel som hos de som ikke reagerte på den doble tuberkulininjeksjonen.

I vanskeligstilte gårder, hvor rekreasjonsaktiviteter utføres ved metoden for systematisk forskning og slakting av de som reagerer på dobbel administrering av tuberkulin, bekreftes tuberkulose i isolerte tilfeller. Under slakting av 23 dyr som reagerte på den andre tuberkulininjeksjonen, ble det derfor kun funnet endringer som var karakteristiske for tuberkulose i to (8,6 %) tilfeller.

Resultatene av studiene indikerer at når du bruker tubazid hos storfe, reduseres følsomheten for intradermal administrering av tuberkulin, det vil si at manifestasjonen av allergiske reaksjoner undertrykkes.

Konklusjon

Langvarige TB-utsatte gårder bør rehabiliteres ved fullstendig utskifting av husdyrene eller ved bruk av tilleggsstudier på sykdommen. I vanskeligstilte gårder bør allergiske tester for tuberkulose utføres med en enkelt intradermal tuberkulintest.

Koch-testen er en metode for å oppdage tuberkulose i humant blod før utbruddet av det akutte stadiet, når de første karakteristiske tegnene på denne sykdommen vises. I utgangspunktet ble det plassert under skulderbladet, og det besto direkte av tuberkulin, et stoff som er cellematerialet til døde tuberkulosebakterier.

Resultatet av testen ble evaluert etter 48-72 timer ved manifestasjoner av en lokal type allergisk reaksjon på stoffet i form av et infiltrat (subkutan fortykning), en papule (hevelse på injeksjonsstedet, som dannes av immunceller , som produserer antigener), samt en økning i temperatur og en uttalt forverring av generelt velvære.

Jo større størrelsen på reaksjonen på Koch-testen er, jo flere tuberkulosebakterier i kroppen til testpersonen. Essensen av en slik test er en demonstrasjon av immungjenkjenningen av mykobakterier eller dens stoffer. Et positivt resultat indikerte at disse mikroorganismene allerede er tilstede i blodet, og derfor er personen enten bærer av et smittestoff eller er syk. Hvis en slik anerkjennelse ikke ble observert, betyr det at personen er helt frisk, og immunsystemet hans møtte ikke tuberkulosebakterien.

Om tryllestaven

Blant det store antallet mykobakterier er bare to typer de farligste for mennesker - M. bovis og Kochs pinne. Andre typer infeksjoner er bare skadelige i tilstander med immunsvikt eller påvirker kun dyr. I tillegg til artsmangfold har tuberkulosebakterier også to former: sovende og aktive. Den sovende formen er en tuberkulosebakterie, dekket med et spesielt sterkt skall og penetrert inn i forhold der den kan overleve i mange år, men den vil ikke skade bæreren.

sovende form

I en sovende form finnes den nesten overalt, inkludert i kroppen til de fleste. Den vekkede formen for infeksjon er en aktivert bakterie som er i stand til å mate og formere seg. Det er nettopp hovedårsaken til utviklingen av den patologiske prosessen. Koch-testen for tuberkulose er i stand til å svare på tilstedeværelsen av det forårsakende stoffet til tuberkulose i blodet, både i form og utseende. Derfor kan dets positive resultat ikke bety tilstedeværelsen av en aktiv sykdom i det hele tatt, men i de fleste tilfeller viser det en høy tendens til det, som kan manifestere seg etter en reduksjon i kroppens immunforsvar.

Indikasjoner for gjennomføring

Hovedindikasjonene for Koch-testen er tilstedeværelsen av symptomer på tuberkulose, samt diagnostisk bekreftelse av spesialistens mistanker om tilstedeværelsen av sykdommen.

Nedenfor vil vi se på hvordan denne studien er gjennomført.

Setteteknikk

Koch-testalgoritmen for tuberkulose er ganske spesifikk. Når det gjelder doseringen, er det ingen entydig oppfatning av leger i dag. I pediatrisk praksis starter utvalget i de fleste tilfeller med 20 TU. For å gjøre dette injiseres 1 ml renset tuberkulin under huden ved den klassiske fortynningen eller 0,2 ml av den tredje fortynningen av renset tørr tuberkulin uten å ta hensyn til foreløpige studier av terskelen for følsomhet for dette stoffet.

Den første dosen på 20 IE for Koch-testen er nødvendig for den normerge naturen til Mantoux med 2 IE og en svakt positiv eller negativ reaksjon på 100 % tuberkulin GKP. Ved slike reaksjoner ved 20 IE økes dosen til 50 IE, deretter opp til 100 IE. Hos babyer med hypererge reaksjoner på Mantoux-tester med 2 TU, begynner Koch-testen med introduksjonen av 10 TU.

Studerer terskelen for følsomhet

Du må også først vite terskelen for følsomhet for tuberkulin ved å bruke Mantoux-tester med forskjellige fortynninger av tuberkulin. Avhengig av dette brukes terskel-, overterskel- og underterskeldoser av tuberkulin til Kochs tester. For differensialdiagnostiske formål bør overterskeldoser brukes, for eksempel ved 4. fortynning administreres tuberkulin subkutant i en dose på 20-50 IE. For å bestemme de små formene for tuberkulose, brukes terskeldoser, det vil si at en dose tuberkulin administreres subkutant 2-4 ganger høyere enn det som ble etablert ved bestemmelse av intradermale titere.

To dager etter introduksjonen av tuberkulin, synker albuminglobulin-koeffisienten betydelig som følge av en reduksjon i innholdet av albuminer og en økning i α1-, α2- og 7-globuliner.

Evaluering av resultater

Resultatene av Koch-testen for tuberkulose kan vise følgende:

Kroppsreaksjoner

Koch-tuberkulintesten kan forårsake ganske særegne reaksjoner i kroppen, hvorav en er tuberkulin-okulær, som er preget av refleks vasodilatasjon i fundus etter subkutan injeksjon av tuberkulin. En positiv reaksjon på testen er preget av en betydelig utvidelse av blodkar, uskarphet av diskens grenser og dens hyperemi. Med hypersensibilisering under påvirkning av tuberkulin hos pasienter infisert med tuberkulose, øker den proteolytiske funksjonen til blodet. Samtidig oppstår relativ hyperglobulinemi og hypoalbuminemi. Slike endringer observeres som regel ikke hos klinisk friske mennesker eller hos personer med tuberkulose i en tilstand av normergi. Ved subkutan injeksjon av tuberkulin til et barn, i de fleste tilfeller utvikles en reaksjon i form av hyperemi og dannelse av et infiltrat på injeksjonsstedet. Den diagnostiske verdien av en slik reaksjon er ikke alltid informativ.

Mål: diagnostikk.

Indikasjoner: utvalg av barn som skal vaksineres med BCG, bestemmelse av infeksjon hos barn med Mycobacterium tuberculosis, tidlig påvisning av tuberkulose hos barn og ungdom.

Kontraindikasjoner:

1. Forverring av hudmanifestasjoner av eksudativ-catarrhal diatese.

2. Epilepsi

3. Akutte og kroniske infeksjons- og somatiske sykdommer under en eksacerbasjon

4. Allergiske tilstander (revmatisme i akutte og subakutte faser, bronkial astma, idiosynkrasi).

Utstyr:

1. Sterilt bord med sterilt materiale (bomullsballer, servietter), steril pinsett.

2. Sterile hansker

3. Standard tuberkulin

4. Beger for å plassere en ampulle i den

5. Tuberkulinsprøyte

6. Brett med desinfiserende løsning for å droppe sprøyter

7. Beholder med desinfeksjonsmiddel for avfallsmateriale

8. 70 % etylalkohol

9. Sterilt brett

10. Emery disk.

Obligatoriske betingelser:

oppbevaring av tuberkulin i kjøleskap ved en temperatur på +2 +8 grader

frysing av stoffet og overoppheting over 18 grader er ikke tillatt

den åpnede ampullen skal oppbevares under aseptiske forhold i ikke mer enn 2 timer

testen utføres intradermalt på underarmen: i partall år - til høyre, i odde år - til venstre

advar foreldre eller barnet om at det er umulig å vaske, stikke, gre injeksjonsstedet i 3 dager.

Mulige komplikasjoner:

1. subkutan injeksjon av tuberkulin

2. infeksjon av injeksjonen dersom pleiereglene ikke følges.

Stadier		Begrunnelse
I. Forberedelse til prosedyren
	Sett på en maske.
	Vask hendene med flytende såpe på et hygienisk nivå og tørk hendene, behandle hendene med et antiseptisk middel, la tørke, ta på hansker.	Sikre smittsom sikkerhet.
	Forbered nødvendig utstyr.	Sikre nøyaktigheten av prosedyren.
	Ta tuberkulinampullen ut av pakken. Vurder innholdet i ampullen. (dårlig trykt etikett, utløpt, tilstedeværelse av flak - kontraindikasjon for bruk) Tørk av halsen på ampullen med en bomullspinne fuktet med 70 % etylalkohol. Skjær med en smergelskive og knekk (kast den brukte bomullsdotten i en beholder med en desinfiserende løsning).	Sikre smitteforebygging injeksjonstid.
	Plasser ampullen i et beger.	Forebygging av ampuller.
	Behandle emballasjen til 70° engangssprøyten med alkohol Åpne pakken med tuberkulose sprøyte. Sett en nål med hette på, fest nålen på kanyle. Fjern hetten fra nålen.	Sikre smittsom sikkerhet. Forebygging av nålefall under drift.
	Ta en ampulle med tuberkulin, trekk 0,2 ml av stoffet inn i sprøyten.	En så liten dose kan samles inn bare i en tuberkulær sprøyte.
	Ampulle med gjenværende tuberkulin tilbake til begerglasset og dekk til steril gasbindhette.
	Slipp luften fra sprøyten til 0,1 ml.	0,1 ml standard tuberkulin inneholder 2 enheter som kreves for diagnose.
	Sett sprøyten i det sterile brettet
P. Utføre en prosedyre.
	Bomull dyppet i 70 % etylalkohol, behandle den indre overflaten av underarmen til den midterste tredjedelen av den 2 ganger (slipp ballene i en beholder med en desinfiserende løsning) Vent til huden tørker.	Desinfeksjon av injeksjonsfeltet.
	Strekk huden på injeksjonsfelt 1 og 2 med fingrene på venstre hånd. Sett inn nålen med kuttet opp i en vinkel på 10, -15 grader og injiser tuberkulin sakte intradermalt under visuell kontroll dannelse av "sitronskall"	Mantoux-testen utføres kun intradermalt.
	Fjern nålen. Ikke behandle injeksjonsstedet med alkohol.	For å unngå brudd på prinsippet om intradermal introduksjon av diagnosticum.
	Kast tuberkulinsprøyten inn i brett med desinfeksjonsmiddel.	Sikre smittsom sikkerhet.
III. Slutt på prosedyre.
	Ta av hanskene og kast dem inn desinfeksjonsmiddel.	Sikre smittsom sikkerhet.
	Advar barnet (eller foreldrene) om overholdelse av stedets stellregler injeksjoner: Ikke forurens injeksjonsstedet Ikke våt Ikke lim eller knyt Ikke gre Ikke spis allergifremkallende mat	Artefaktforebygging.
	Inviter pasienten til å evaluere Mantoux-testen den 3. dagen etter den.	Evaluering av tuberkulintesten utføres etter 48-72 timer.
	Vaksinasjonsromssykepleier gjøre journal over utført prosedyre i journal, poliklinisk kort og i vaksinasjonsskjema.
IV. Evaluering av Mantoux-reaksjonen..
	Påfør en gjennomsiktig linjal over underarmen og mål diameteren på elementene.
	Hvis stikkreaksjon (0-1 mm) nr papler og det er ingen hyperemi, så reaksjonen negativ.	Det er ingen Mycobacterium tuberculosis i barnets kropp.
	Med en papulediameter på 2-4,9 mm eller med tilstedeværelsen av hyperemi uten papule - responsen er tvilsom.	Dette kan være artefakter eller manifestasjoner uspesifikke allergier.
	Med en papulediameter på 5 mm eller mer - positivt.	Dette kan være når: Tuberkulose Reaksjon etter vaksinasjon Infeksjon.

Sykepleieren bør notere resultatene av Mantoux, legge det inn på poliklinisk kort og vaksinasjonsskjema 063.

MANIPULERING 6

Tuberkulindiagnostikk brukes ved undersøkelse av befolkningen for. En positiv reaksjon på introduksjonen av tuberkulin forekommer kun hos de som er infisert med Mycobacterium tuberculosis eller etter vaksinasjon og. Typer tuberkulintester: hud (plaster, salve), intradermal (test), subkutan (Koch test), scarification (gradert Grinchar-Karpilovsky test), stikk (Giff test).

Tuberkulin består av proteiner (tuberkuloproteiner), polysakkarider, en lipidfraksjon og nukleinsyrer. Tuberkulin omtales som ufullstendige antigener - haptener. Det er ikke i stand til å forårsake sykdom eller skape immunitet mot tuberkulose, men det utløser en spesifikk respons. Tuberkulin begynner å vises 6-8 timer etter injeksjon og refererer til forsinkede overfølsomhetsreaksjoner (DHRT).

Tuberkulin aktiverer spesifikke reseptorer på lymfocytter, cellulære mediatorer involverer makrofager i prosessen med antigenødeleggelse. På injeksjonsstedet for tuberkulin vises ødem og ekssudasjon av alle hudlag i løpet av de første 24 timene, og på et senere tidspunkt (72 timer) vises en mononukleær reaksjon med et stort antall histiocytter.

Typer reaksjoner på introduksjonen av tuberkulin

Stikkreaksjon- på huden på injeksjonsstedet til tuberkulin, vises infiltrat og hyperemi, og med hypererge reaksjoner - vesikler, bullae, lymfangitt, nekrose;
Generell reaksjon- hodepine, artralgi, feber, endringer i den generelle blodprøven, etc .;
Fokal reaksjon- i lungeprosesser kan en fokalreaksjon manifestere seg som en økning i hoste, en økning i mengden av sputumutslipp, hemoptyse, radiologisk - en økning i inflammatoriske endringer i det berørte området.

Tuberkulinpreparater

Renset tuberkulin - renset proteinderivat (PPD) - er fremstilt fra en blanding av varmedrepte MBT-kulturfiltrater av mennesker og storfe, renset ved ultrafiltrering, utfelt med trikloreddiksyre, behandlet med etylalkohol og eter.

WHO godkjente i 1952 renset tuberkulin-Seibert eller standard tuberkulin - PPD-S som en internasjonal standard. I Russland, siden 1954, har Linnikovas innenlandske rensede tuberkulin, PPD-L, blitt brukt. Aktiviteten til tuberkuliner uttrykkes i tuberkulinenheter (TU) og sammenlignes med internasjonal standard.

For tuberkulindiagnostikk brukes to typer renset tuberkulin:

Tuberkulose allergen renset væske (renset tuberkulin i standard fortynning);
Tuberkuloseallergen renset tørr (tørrrenset tuberkulin).

Tuberkulose allergen renset væske(renset tuberkulin i standardfortynning) - bruksklare løsninger av tuberkulin. Legemidlet er en løsning av renset tuberkulin i fosfatbuffer med tween-80 som stabilisator og fenol som konserveringsmiddel. Fargeløs gjennomsiktig væske. Legemidlet er tilgjengelig i ampuller som en løsning som inneholder 2 TU PPD-L i 0,1 ml. Det er mulig å frigjøre 5 TE, 10 TE i 0,1 ml og andre doser av legemidlet. Utgivelsen av bruksklare fortynninger av PPD-L (modifisert av Linnikova) gjør det mulig å bruke et medikament med standardaktivitet for massetuberkulindiagnostikk og unngå feil ved fortynning av tuberkulin på applikasjonsstedene.

Tuberkuloseallergen renset tørt(tørrrenset tuberkulin) er et lyofilisert renset tuberkulin oppløst i fosfatbuffer med sukrose. Legemidlet har form av en tørr kompakt masse eller pulver av hvit (litt gråaktig eller kremaktig) farge, lett løselig i det vedlagte løsningsmidlet - karbolisert isotonisk natriumkloridløsning. Produsert i ampuller som inneholder 50 000 TE. Tørrrenset tuberkulin brukes kun til diagnostisering av tuberkulose og tuberkulinterapi i anti-tuberkulosedispensarer eller sykehus.

Tuberkulinpreparater for påvisning av antistoffer mot Mycobacterium tuberculosis brukes i diagnostisering og evaluering av behandlingens effektivitet:

Diagnosticum erytrocytt tuberkulose antigen tørr;
Enzymimmunoassay testsystem for påvisning av antistoffer mot det forårsakende stoffet til tuberkulose.

Diagnosticum erytrocytt tuberkulose antigen tørr fra saueerytrocytter, sensibilisert av MBT fosfatantigen, porøs masse eller rødbrunt pulver. Den er beregnet for påvisning i reaksjonen av indirekte hemagglutinasjon (RIHA) av spesifikke MBT-antistoffer.

Enzymimmunoassay testsystem for påvisning av antistoffer mot det forårsakende stoffet til tuberkulose er et sett med ingredienser for enzymimmunanalyse på en fastfasebærer. Designet for å oppdage antistoffer mot tuberkulose forårsakende middel i blodserumet til pasienter.

Masse tuberkulindiagnostikk

I massetuberkulindiagnostikk brukes kun en enkelt intradermal tuberkulintest med 2 TEer av PPD-L.

Mål for masse tuberkulindiagnostikk hos barn og ungdom

Utvalg for immunisering mot tuberkulose;
Dannelse av risikogrupper for tuberkulose;
Tidlig diagnose av tuberkulose hos barn og ungdom;
Evaluering og prognose av epidemien i tuberkulose.

Plan for masse tuberkulindiagnostikk

Planen for tuberkulindiagnostikk i poliklinikkens tjenesteområde utarbeides av overlegene ved institusjonene med deltagelse av antituberkuloseambulatorier.

Planen for tuberkulindiagnostikk inkluderer:

Regnskap for barn, ungdom og voksne som er underlagt årlig tuberkulindiagnostikk, med tildeling av aldersgrupper underlagt revaksinasjon;
Kalenderplan for kartlegging av kontingenter;
Opplæring av medisinsk personell for tuberkulindiagnostikk;
Anskaffelse av nødvendig mengde verktøy;
Beregning av behovet for tuberkulin.

Viktig!!! Behovet for renset tuberkulin i en standardfortynning (2 TU PPD-L) for massetuberkulindiagnostikk beregnes med to doser på 0,1 ml for hvert individ. Det bør tas i betraktning at ampullen inneholder 30 doser (3 ml), som brukes til å teste 15 pasienter. En liter tuberkulin inneholder 10 000 doser, som brukes til å undersøke 5000 personer.

Før masse tuberkulin diagnostikk

Avklare listene over barn som er utsatt for tuberkulindiagnose: for organiserte barn etter grupper og klasser og for uorganiserte barn - etter fødselsår;
Sjekk tilgjengeligheten av vaksinasjonsskjemaer nr. 063 / y i samsvar med lønnslisten;
Avklar tilstedeværelsen av medisinske unntak: merk registreringsskjemaer nr. 063 / y avhengig av tidspunktet for medisinske unntak, skriv inn informasjon om tilstedeværelsen av medisinske unntak i listene satt sammen av grupper og klasser;
Merk skjema nr. 063/y for personer registrert i anti-tuberkuloseambulatoriet (PTD) for dybdeanalyse av resultatene av tuberkulindiagnostikk og operativ kommunikasjon med PTD.

Tuberkulindiagnostikk utføres av spesialutdannet medisinsk personell som har opptaksbevis. Opptaksbeviset til å gjennomføre prøven skal oppdateres årlig.

Teammetoden for å utføre masse tuberkulindiagnostikk i organiserte grupper er mer å foretrekke. Dannelsen av spesialteam (2 sykepleiere og 1 lege) og tidsplanen for deres arbeid er tildelt barnepoliklinikker. For uorganiserte barn i tidlig- og førskolealder plasseres utvalget i barneklinikk.

Kontraindikasjoner til Mantoux-testen

Absolutt- individuell intoleranse.

slektning- hudsykdommer, akutte og kroniske infeksjonssykdommer og somatiske sykdommer (inkludert epilepsi) under en eksacerbasjon; allergiske tilstander (bronkial astma, idiosynkrasier med alvorlige hudmanifestasjoner) under eksacerbasjoner; karantene for barneinfeksjoner. Prøven plasseres 1 måned etter at de kliniske symptomene er borte eller umiddelbart etter fjerning av karantene.

Tuberkulindiagnostikk planlegges før forebyggende vaksinasjoner mot ulike infeksjoner. For friske barn og ungdom infisert med MBT, samt med positiv (tvilsom) tuberkulinfølsomhet etter vaksinasjon og barn med negativ reaksjon på tuberkulin, men ikke gjenstand for revaksinering, kan alle forebyggende vaksinasjoner utføres umiddelbart etter evaluering av resultatet av test. Ved etablering av en "vending" av tuberkulinreaksjoner, samt en hyperergisk eller intensiverende reaksjon på tuberkulin, utføres profylaktiske vaksinasjoner tidligst etter 6 måneder. Hvis den profylaktiske vaksinasjonen gikk foran tuberkulindiagnosen, utføres testen 1 måned etter vaksinasjonen.

Teknikk for intradermal Mantoux-test

Bruk kun én-grams tuberkulinsprøyter med tynne korte nåler med et kort skråsnitt.

Merk følgende!!! Bruk av insulinsprøyter for tuberkulindiagnostikk er forbudt.

Med en nål nr. 0845 samles 0,2 ml (2 doser) tuberkulin fra ampullen inn i sprøyten, nålen på tuberkulinsprøyten settes inn, løsningen frigjøres til merket på 0,1 ml (1 dose) i en steril bomullspinne.

Injeksjonsstedet er den indre overflaten av den midterste tredjedelen av underarmen, partallsåret er høyre hånd, oddetallsåret er venstre hånd. Behandle huden med 70 grader alkohol, tørk med steril bomullsull.

Med riktig injeksjonsteknikk dannes en hvitaktig papule i huden med en størrelse på minst 7-9 mm i diameter.

Hvordan evaluere Mantoux-testen

Testresultatene evalueres etter 72 timer. Størrelsen på infiltratet på tvers i forhold til underarmen måles, og i fravær av infiltrasjon måles størrelsen på hyperemi.

Mantoux-testen vurderes:

Negativ - infiltrasjon og hyperemi er helt fraværende, det er en prikkereaksjon på 0-1 mm;
Tvilsomt - infiltrer 2-4 mm eller bare hyperemi av hvilken som helst størrelse;
Positiv - infiltrer 5 mm eller mer.

I henhold til alvorlighetsgraden av tuberkulinfølsomhet skilles reaksjoner ut:

Svak positiv- størrelsen på infiltratet er 5-9 mm;
middels intensitet- størrelsen på infiltratet er 10-14 mm;
Uttrykte- størrelsen på infiltratet er 15-16 mm;
Hyperergisk- størrelsen på infiltratet er 17 mm eller mer, samt vesikkel-nekrotiske reaksjoner, uavhengig av størrelsen på infiltratet med eller uten lymfangitt.

Bord. Differensiering av post-vaksinasjon og smittsomme allergier

MBT-infiserte personer bør betraktes som personer som ifølge Mantoux-testen med 2 TU PPD-L bemerker:

For første gang en positiv reaksjon (papul 5 mm eller mer) som ikke er assosiert med vaksinevaksine ("turn");
Vedvarende (i 4-5 år) vedvarende reaksjon med et infiltrat på 12 mm eller mer:
En kraftig økning i følsomheten for tuberkulin (med 6 mm eller mer) innen ett år;
Gradvis, over flere år, økt følsomhet for tuberkulin med dannelse av et infiltrat på 12 mm eller mer.

For en konsultasjon med en phtisiatrician basert på resultatene av tuberkulindiagnostikk, henviser jeg:

Med den første positive reaksjonen på prøven (papul 5 mm eller mer), ikke assosiert med immunisering med en vaksine.
Med økende følsomhet for tuberkulin med 6 mm eller mer sammenlignet med året før. Diagnose: MBT-infeksjon med økt tuberkulinfølsomhet.
Med overfølsomhet for tuberkulin (papul 17 mm eller mer, samt vesikulo-nekrotisk reaksjon eller lymfangitt, uavhengig av størrelsen på infiltratet). Diagnose: MBT-infeksjon med hyperergisk følsomhet for tuberkulin.

Barn som henvises til en lege skal ha med seg følgende informasjon:

Om vaksinasjon (revaksinering) mot tuberkulose;
På resultatene av tuberkulinprøver etter år;
Om kontakt med en pasient med tuberkulose;
Om fluorografisk undersøkelse av miljøet til barnet;
Om overførte kroniske og allergiske sykdommer;
Om tidligere undersøkelser av en phtisiatrician;
Data fra kliniske og laboratorieundersøkelser (generelle blod- og urinprøver);
Konklusjonene fra de relevante spesialistene i nærvær av samtidig patologi.

Utilstrekkelige reaksjoner på introduksjonen av tuberkulin

Umiddelbar allergisk reaksjon (angioødem, anafylaktisk sjokk);
Utviklingen av autoimmune sykdommer (glomerulonefritt, trombocytopenisk purpura, etc.);
Kroppens generelle reaksjon (tuberkulinsjokk): ubehag, feber, nedsatt bevissthet;
Arvelig hyperergisk følsomhet for tuberkulin (genetisk betinget overfølsomhet for tuberkulin);
Økt lokal allergisk reaksjon hos pasienter med somatiske og allergiske sykdommer (hevelse og kløe i underarmen, økt følsomhet for tuberkulin);
Forverring av eksisterende allergiske reaksjoner (bronkospasme hos pasienter med bronkial astma, hudutslett hos pasienter med allergisk dermatose, rhinoconjunctival syndrom, etc.).

Viktig!!! Fakta om individuell intoleranse mot tuberkulin og arvelig hyperergisk følsomhet for tuberkulin er etablert i en spesialisert institusjon etter utelukkelse av tuberkulose i luftveiene og ekstrapulmonal lokalisering.

Etter masse tuberkulindiagnostikk

Legg inn resultatene av tuberkulindiagnostikk i medisinsk dokumentasjon: arbeidsdagbok, registreringsskjema nr. 063 / y, "Barnets medisinske journal" (skjema nr. 026 / y), "Historie om barnets utvikling" (skjema nr. 112/år);
Det er nødvendig å legge inn i de oppførte dokumentene: Tuberkulinprodusent, batchnummer, utløpsdato, dato for testen, injeksjonssted (venstre eller høyre underarm), testresultat - størrelsen på infiltratet (papuller) i mm, i fravær av infiltrat, størrelsen på hyperemi (for eksempel: 5 mm pap, 7 mm hyper, negativ);
Velg fra kartoteket registreringsskjemaer nr. 063 / y for personer: fraværende under masse tuberkulin diagnostikk å være involvert i det på individuell basis; underlagt ytterligere undersøkelse i PDD basert på resultatene av tuberkulindiagnostikk; har negativ tuberkulinfølsomhet for revaksinering (ved fastsatte alder).

Individuell tuberkulindiagnostikk

Mål for individuell tuberkulindiagnostikk

Differensialdiagnose av postvaksinasjon og smittsomme allergier (HRT);
Diagnose og differensialdiagnose av tuberkulose og ikke-tuberkuløse sykdommer;
Bestemmelse av aktiviteten til tuberkuloseprosessen;
Evaluering av effektiviteten av behandlingen;
Bestemmelse av "terskel" for individuell følsomhet for tuberkulin.

Individuell tuberkulindiagnostikk brukes til å diagnostisere lokal tuberkulose i henhold til kliniske indikasjoner, uavhengig av datoen for forrige test. Den eneste kontraindikasjonen er individuell intoleranse mot tuberkulin. En diagnostisk tuberkulintest med renset tuberkulin kan kun utføres på PTD, tuberkulosesykehus og sanatorier.

Hovedindikasjonene for individuell tuberkulindiagnostikk som en diagnostisk test

Ved tilstedeværelse av kroniske sykdommer i ulike organer og systemer med et torpid, bølgende kurs, med ineffektiviteten til tradisjonelle behandlingsmetoder og tilstedeværelsen av ytterligere risikofaktorer for MBT-infeksjon og tuberkulose (kontakt med en pasient med tuberkulose, mangel på vaksinasjon mot tuberkulose, sosiale risikofaktorer, etc.);
For å bestemme aktiviteten til tuberkuloseprosessen;
For å bestemme lokaliseringen av den tuberkuløse prosessen;
For å evaluere effektiviteten av anti-tuberkulosebehandling.

For individuell tuberkulindiagnostikk bruk

Prøve med 2 TU renset tuberkulin i standardfortynning;
Hud uteksaminert test;
Intradermale tester med forskjellige fortynninger av tørrrenset tuberkulin;
Bestemmelse av intradermal tuberkulintiter.

Tuberkulinprøver i risikogrupper for tuberkulose

Tuberculin Mantoux-test med 2 TU PPD-L to ganger i året i et generelt medisinsk nettverk utføres:

Pasienter med diabetes mellitus, magesår, blodsykdommer, systemiske sykdommer, infiserte, som får langvarig hormonbehandling (mer enn 1 måned).
Personer med kroniske uspesifikke sykdommer (lungebetennelse, bronkitt, betennelse i mandlene), subfebril tilstand med uklar etiologi.
Barn som ikke er vaksinert mot tuberkulose, uavhengig av barnets alder.

Anvendelse av tuberkulindiagnostikk i sosiale risikogrupper

I krisesentre, midlertidige isolasjonssentre for ungdomsforbrytere, mottak og andre institusjoner for barn og unge fra sosiale risikogrupper som ikke har medisinsk dokumentasjon, gjennomføres tuberkulinprøve med 2 TU PPD-L når et barn kommer inn i denne institusjonen og deretter 2 ganger i året i 2 år med kontinuerlig medisinsk tilsyn, etterfulgt av overgang til årlig tuberkulindiagnostikk.
For barn og unge fra sosiale risikogrupper (inkludert migranter og flyktninger) som har medisinsk dokumentasjon ved registrering i barne- og ungdomsgrupper, gjennomføres tuberkulinprøve med 2 TU PPD-L dersom det er gått mer enn 6 måneder siden forrige prøve, etterfulgt av 1 gang i året med vanlig medisinsk tilsyn.
Alle barn og ungdom fra sosiale risikogrupper som har en uttalt reaksjon på tuberkulin (papul 15 mm eller mer) bør undersøkes og observeres i anti-tuberkuloseambulatorer (i IV-B ambulanseregistreringsgruppe).

En tuberkulintest er en hendelse som nesten alle opplever. Hva er testen for? Hvor ofte bør prosedyren utføres? Er det indikasjoner og kontraindikasjoner, hva er de mulige konsekvensene?

Tuberkulintesten (Mantoux) er den vanligste måten å oppdage tuberkulose hos mennesker.

Når er denne prosedyren nødvendig?

Tuberculin Mantoux-test utføres i flere tilfeller:

Barnet har symptomer som ligner tuberkulose;
hvis det er nødvendig å avklare arten av den allergiske reaksjonen på tuberkulin.

Hvorfor gjøres en tuberkulintest?

Denne prosedyren er organisert for flere formål:

Finne folk som allerede har tuberkulose;
påvisning av personer infisert med patogene bakterier;
et utvalg barn som trenger revaksinasjon mot sykdommen.

Hvor ofte er det nødvendig å utføre prosedyren?

Tuberkulintest utføres minst en gang hver 12. måned. Imidlertid er det kategorier av barn som gjennomgår denne manipulasjonen to ganger i året. Disse inkluderer:

Barn som er inkludert i risikogruppen i henhold til resultatene av tuberkulindiagnostikk;
pasienter med kroniske sykdommer: diabetes mellitus, astma, HIV-infeksjon, etc.;
sosiale risikogrupper;
barn som ikke gjorde BCG på grunn av medisinske indikasjoner;
de som stadig er i kontakt med en person med tuberkulose.

Viktig! Barn med lav inntekt, barn med asosiale foreldre, fra storfamilier m.m. har størst risiko for å få tuberkulose.

Hvordan utføres prosedyren?

En tuberkulintest er introduksjonen i kroppen av et stoff som tuberkulin, som er hoveddelen av Koch-basillen, det direkte forårsakende middelet til sykdommen. Innføringen av stoffet provoserer en allergisk reaksjon, hvis resultater gir en vurdering av immunsystemets evne til å motstå tuberkulose. Etter Mantoux-testen er tre scenarier mulig:

Beskyttende funksjoner av kroppen i normal tilstand. Dette vil bli bevist ved en liten økning i papelen. En slik reaksjon tyder på at barnet tidligere hadde kontakt med en person med tuberkulose. Det kan til og med ha blitt infisert. Men immunsystemet har taklet patogener, og gjentatt kontakt vil heller ikke være skadelig.
Det er ingen immunitet. I dette tilfellet vil det absolutt ikke være noen reaksjon. Årsaken er mangelen på direkte interaksjon med syke mennesker. Det samme kliniske bildet vil være hos uvaksinerte barn.
Kroppens forsvar er sterkt aktivert. Innføringen av tuberkulin forårsaker en voldsom reaksjon (en økning i papule eller tuberkel). Årsaken kan være infeksjon av barnet på tidspunktet for Mantoux tuberkulintest. Det samme bildet er observert i tilfelle en person nylig har vært syk med forbruk.

Prosedyre for studiet av Mantoux-reaksjonen?

Tuberkulindiagnostikk utføres i følgende rekkefølge:

Grundig desinfisering av beholderen med etylalkohol.
Ampullen arkiveres og brytes deretter av.
To doser tuberkulin trekkes inn i en sprøyte. Volumet av hver er 0,1 ml. En av dem kommer i en desinfisert bomullspinne. Prøven tas med samme sprøyte.
Pasienten tar en sittende stilling og frigjør tilgang til den indre overflaten av underarmen, stedet desinfiseres med en alkoholløsning.
Nålen styres med en oppskåret og intradermal.
Innføringen av tuberkulin i et volum på 0,1 ml.
Dannelsen av en liten tuberkel i tilfelle av korrekt utførte tidligere trinn.

Etter å ha utført Mantoux tuberkulintest, bør dette stedet ikke vaskes i 3-4 uker, det skal ikke ripes, behandles med forskjellige væsker.

Hvordan evaluere resultatene av prosedyren?

Resultatene vurderes av legen 2 dager etter tuberkulinadministrasjon ved å måle knappen med en gjennomsiktig linjal. Etter måling er 4 reaksjoner mulig:

negativ;
Tvilsom;
positiv;
hyperergisk;

I det første tilfellet er papelen fraværende, en svak reaksjon på injeksjonsstedet (rødhet) er akseptabelt. Hvis tuberkelen ikke overstiger 4 mm i diameter, indikerer dette tilstedeværelsen av den andre typen reaksjon: tvilsom - med det forblir utseendet til injeksjonsstedet uendret. Testen kan kalles positiv i tilfelle når tuberkelstørrelsen etter tre dager overstiger 4 mm. En hyperergisk reaksjon er preget av en betydelig økning i størrelsen på papelen (det såkalte infiltratet): hos barn over 17 mm, hos voksne 22 mm - lymfeknuter og utseendet til en abscess.

Samtidig kan det hende at kroppen til noen pasienter ikke reagerer på noen måte på prøven i nærvær av infeksjon. Dette fenomenet har flere forklaringer:

Infeksjon med tuberkulose skjedde for 1-2 uker siden;
med problemer diagnostisert hos pasienten med funksjonen til immunsystemet, for eksempel AIDS, er anergi mulig. I dette tilfellet vil ikke immunsystemet være i stand til å svare på sammensetningen av prøven;
tilstedeværelsen av noen virale og bakterielle sykdommer;
tuberkulintestteknologien ble brutt;
personen tar visse medisiner;
tuberkulin ble lagret under uegnede forhold.

Interessant! Det viktigste er ikke bare det å måle tuberkelen og dens størrelse, men dynamikken i endringen sammenlignet med tidligere år. Det er etter denne dynamikken de dømmer om.

Er det noen kontraindikasjoner for prosedyren?

Ja, det er en rekke restriksjoner på tuberkulintesting hos barn. Blant dem bør det gis spesiell oppmerksomhet til følgende situasjoner:

Forverring av infeksjonssykdommer eller deres kroniske form;
hudsykdommer;
kroniske luftveissykdommer, allergier, leddsykdommer.

Merk følgende! En nøye undersøkelse av barnet og en detaljert studie av hans anamnese er en forutsetning for å forberede seg til Mantoux-testen.

Når bør jeg kontakte en spesialist etter prosedyren?

Det kan være flere årsaker til en positiv reaksjon: tilstedeværelsen av anti-tuberkulose-immunitet (allergi mot BCG-vaksinen som noen gang er introdusert) og infeksjon med tuberkulose (allergi mot infeksjon).

Du bør oppsøke en TB-lege hvis:

En positiv reaksjon oppsto for første gang, alle tester utført før var negative;
papelen har økt med mer enn 6 mm på et år;
i flere år har det vært en gradvis vekst av tuberkelen;
første gang var det et infiltrat på testen.

Et slikt klinisk bilde krever en nøye undersøkelse av barnets helse i en spesialisert medisinsk institusjon -. Hensikten med undersøkelsen: å utelukke eller bekrefte tilstedeværelsen av sykdommen Ved infeksjon er reaksjoner på injeksjonsstedet ledsaget av hodepine, forverring av den generelle tilstanden til personen, etc.

Alle bivirkninger hos et barn bør overvåkes nøye og kontrolleres av en lege, tk. for en liten organisme medfører sykdommen en spesiell fare.