1. Mga paglabag sa patency ng terminal na bahagi ng common bile duct na may benign pathology (stenosis at stricture ng common bile duct)
2. Mga tumor ng major duodenal papilla, kanser sa terminal choledochus, kanser sa ulo ng pancreas
Mga uri ng biliodigestive anastomoses:
A. Choledochoduodenoanastomosis- anastomosis sa pagitan ng karaniwang bile duct at duodenum 12 side-to-side na may double-row intestinal suture; ang lumen ng karaniwang bile duct ay binuksan sa parehong oras longitudinally, at ang duodenum 12 - transversely.
Ang pagbuo ng choledochoduodenoanastomosis ayon kay Yurash.
1. Nalantad ang supraduodenal section ng common bile duct. Ang choledoch ay dissected longitudinally sa pamamagitan ng 2.0-2.5 cm.
2. Ang duodenum ay hinihiwa nang nakahalang upang ang mga hiwa na linya ng duct at bituka ay nag-tutugma sa kahabaan ng axis
3. Nang walang tinali, ang mga naputol na tahi ay inilapat, na tinatahi sa mga dingding ng duct at bituka. Matapos mailapat ang anastomosis, ang lahat ng mga tahi ay nakatali nang sabay-sabay mula sa magkabilang panig, na pumipigil sa pagpapapangit ng anastomosis.
4. Dinadala ang drainage sa lugar ng anastomosis. Ang sugat sa dingding ng tiyan ay tinatahi sa mga kanal.
Ang paraan ng Yurash ay ang pinaka-pisyolohikal, dahil. Ang transverse na seksyon ng bituka ay hindi nakakapinsala sa mga pabilog na kalamnan, hindi nakakagambala sa gawain ng peristalsis sa anastomosis zone, at ang posibilidad ng reflux cholangitis ay nabawasan.
B. hepaticoduodenoanastomosis at hepaticojejunostomy- magpataw kung imposibleng gamitin ang supraduodenal na seksyon ng karaniwang choledochus para sa pag-alis ng apdo; superimposed fistula sa pagitan ng karaniwang hepatic duct at 12 duodenal ulcer o jejunum. Upang maiwasan ang pagtapon ng mga nilalaman ng bituka sa biliary tract, ang afferent at efferent na mga seksyon ng jejunum ay konektado ng isang interintestinal fistula.
SA. Cholecystogastroanastomosis- magpataw ng anastomosis sa pagitan ng tiyan at gallbladder:
1. Ang dingding ng tiyan at gallbladder ay pinagsama hanggang sa magkadikit sila, ang mga may hawak ay inilapat sa mga dingding ng mga organo at sa pagitan ng mga ito - isang bilang ng mga nodal serous-muscular sutures
2. Buksan ang lumen ng tiyan at gallbladder, pagkatapos alisin ang mga nilalaman mula sa mga organ na ito
3. Ang isang anastomosis ay nabuo (isang tuloy-tuloy na catgut suture sa posterior lips ng anastomosis, na may parehong thread na isang tuloy-tuloy na tahi sa anterior lips ng anastomosis, ang pangalawang hilera ng interrupted serous-muscular sutures sa anterior lips ng anastomosis)
G. Cholecystojejunostomy- magpataw ng isang anastomosis sa pagitan ng jejunum at gallbladder: kadalasan, ang isang nauunang cholecystojejunostomy ay ginaganap na may obligadong pagpapataw ng isang interintestinal anastomosis. Sa panahon ng operasyong ito, ang haba ng afferent loop ng bituka ay dapat na hindi bababa sa 30 cm.
1Kaugnayan ng paksa. Sa nakalipas na mga dekada, dumami ang mga pasyenteng may mga tumor ng pancreatoduodenal zone (PDZ), na nangangailangan ng surgical treatment. Sa kabila ng pagpapalawak ng mga posibilidad ng radical surgical treatment, karamihan sa mga pasyente na may ganitong diagnosis ay sumasailalim sa palliative biliary operations (Danilov M.V. et al., 1993; Niderle B. et al., 1982; Tsiotos G. et al., 1999). Walang pinagkasunduan sa panitikan tungkol sa pagpili ng pinakamainam na paraan ng pag-aalis ng apdo. Sa kabila ng katotohanan na ang pag-asa sa buhay ng mga pasyente pagkatapos ng palliative na interbensyon ay hindi lalampas sa 6-8 na buwan (Blokhin N.N. et al., 1982; Patyutko et al., 1997,1998; Kubyshkin V.A., Vishnevsky V.A. 2003; Sarr M., Wilia J.2., ang mataas na antas ng kalidad; R. buhay ng mga pasyente, at sa bagay na ito, ang pagpili ng paraan ng paglalapat ng bypass biliodigestive anastomosis ay may kaugnayan. Ang pangunahing isyu sa problemang ito ay ang pagpapanatili ng pagpasa ng apdo sa duodenum.
Layunin ng pag-aaral. Upang magsagawa ng isang paghahambing na pagtatasa ng iba't ibang mga pamamaraan ng palliative surgical treatment ng PDD cancer at patunayan ang mga indikasyon para sa paggamit ng bawat isa sa kanila.
Mga pamamaraan ng materyal at pananaliksik. Sinusuri namin ang karanasan ng palliative surgical treatment ng 586 na pasyente na may obstructive jaundice na dulot ng mga tumor ng mga organo ng PD. Mayroong 335 lalaki (57.2%), 251 babae (42.8%). Ang edad ng mga pasyente ay mula 31 hanggang 90 taon, ang pangunahing grupo ay binubuo ng mga pasyente na may edad na 61-70 taon. Ang mga variant ng lokalisasyon ng kanser sa PDZ ay ipinakita bilang mga sumusunod: kanser sa ulo ng pancreatic (PZh) - 474 mga pasyente (81%); cancer ng major duodenal papilla (PSDC) - 76 na pasyente (12.9%); kanser ng distal choledochus - 36 (6.1%). Sa pagsusuri ng mga tumor ng PDZ, ginamit ang mga sumusunod:
Ang karaniwang tinatanggap na klinikal na minimum ay isang klinikal na pagsusuri sa dugo, isang biochemical na pagsusuri sa dugo, isang coagulogram, isang ECG.
Computed tomography, CT, MRI.
Duodenography, duodenoscopy, endoscopic cholangiopancreatography (ERCP).
Puncture biopsy ng ulo ng pancreas o biopsy ng BDK sa cancer ng BDK.
Biopsy sa atay sa yugto ng decompression (butas gamit ang percutaneous transhepatic cholecystostomy (PTCS), pluck gamit ang laparoscopic cholecystostomy), 3-5 araw pagkatapos ng decompression at 2-3 linggo mamaya (kung kinakailangan).
Laparoscopy, laparoscopic cholecystostomy.
Ang isang kumplikadong mga invasive at non-invasive na pamamaraan ng pagsusuri sa preoperative stage ay ginagawang posible upang matukoy kung ang tumor ay naisalokal lamang sa loob ng isang anatomical zone, kung may mga metastases sa atay o rehiyonal na mga lymph node, kung mayroong pagsalakay sa mga nakapaligid na sisidlan. Ang mga data na ito ay nagbibigay-daan bago ang operasyon upang masuri kung ang pasyente ay isang kandidato para sa radikal na operasyon, o para sa palliative na interbensyon. Ginawa nitong posible na paunang matukoy ang resecability ng proseso ng tumor at ang mga yugto ng paggamot sa kirurhiko sa 92.3% ng mga kaso.
Resulta at diskusyon. Ang lahat ng pinatatakbo na mga pasyente ay nahahati sa dalawang grupo - na may pag-iingat ng duodenal passage ng apdo (410 mga pasyente) at walang pag-iingat ng duodenal passage ng apdo (52 mga pasyente). Sa unang grupo, ang choledochoduodenoanastomosis (CDA) ay ginanap bilang isang biliodigestive fistula - sa 391 na mga kaso, ang cholecystoduodenoanastomosis - 14, cholecystogastroanastomosis - 3, suprapapillary CDA - 2. Sa pangalawang grupo, ang cholecystoduodenoanastomosis ay ginanap sa mga kaso ng Brownian, cholecystogastroanastomosis - 3. cholecystoenteroanastomosis ayon sa Roux - 8, hepaticojejunoanastomosis - 9. Ang average na edad ng mga pasyente sa unang grupo ay: 56.9±9.0 taon, mayroong 223 lalaki, 187 kababaihan. Sa pangalawang pangkat, ang average na edad ay 54.6±9.0 taon, mayroong 28 lalaki at 24 babae.
Sa mga pasyente na may mga tumor ng ulo ng pancreatic na may isang lokal na proseso na may compression ng intrapancreatic na bahagi ng choledochus, ginamit ang CDA bilang isang pampakalma na operasyon na pinili bilang isang hindi gaanong traumatikong pamamaraan na nagbibigay-daan sa pagsasama ng duodenum (duodenum) sa bile duct. Karamihan sa physiologically ay kinabibilangan ng duodenal canal sa proseso ng panunaw, na nag-aambag sa isang mas mabilis na normalisasyon ng homeostasis at binabawasan ang postoperative mortality.
Sa kabila ng pagiging simple ng paglalapat ng iba pang mga uri ng biliodigestive anastomoses, na nagpapahintulot sa kanila na makipagkumpitensya sa CDA, na may ganitong uri ng kirurhiko paggamot, dalawang anastomoses (cholecystojejunoanastomosis at enteroenteroanastomosis) ay kailangang ilapat, na, sa isang banda, ay nagpapataas ng oras ng operasyon (hindi kanais-nais sa mga matatanda, nababanat at may edad na mga pasyente), kamay, lumalabag sa prinsipyo ng physiological bile reference.
Ang pagmuni-muni ng klinikal na kurso ng maagang postoperative period ay ang dynamics ng pangunahing biochemical at hematological na mga parameter sa dalawang grupo ng mga pasyente (na may at walang pangangalaga ng duodenal passage ng apdo sa pamamagitan ng duodenum), mula sa kung saan, una sa lahat, bilirubin, ALT, AST, urea ay dapat na nakikilala.
Ang pagtatasa ng dynamics ng mga tagapagpahiwatig sa inihambing na mga grupo, dapat itong pansinin ang isang makabuluhang mas mababang antas ng mga erythrocytes at hemoglobin sa pangkat ng mga pasyente nang walang pangangalaga ng duodenal canal, na sumasalamin sa mas madalas na pag-unlad ng hepatorenal syndrome at mas mabagal na pagbawi ng function ng atay. Ito ay dahil sa pag-shutdown ng duodenal passage ng apdo, na nagsisiguro sa normal na kurso ng mga proseso ng panunaw, at ang madalas na pag-unlad ng pagdurugo mula sa itaas na gastrointestinal tract (GIT), na nauugnay din sa kawalan ng alkalizing effect ng apdo.
Samakatuwid, naniniwala kami na ito ay kinakailangan upang resort sa pagpapataw ng iba pang mga biliodigestive anastomoses kapag ito ay imposible upang maisagawa ang CCA, at ang pagpili ng paraan ay dapat na natupad differentially. Sa cancer ng distal choledochus, tinalikuran namin ang paggamit ng CDA, dahil ang mabilis na paglaki ng tumor ay humahantong sa maagang pag-obturation ng anastomosis at pag-ulit ng jaundice. Kapag ang tumor ay kumalat sa supraduodenal na bahagi ng karaniwang bile duct, sa kondisyon na ang cystic duct ay patent at ang duodenum ay hindi apektado, kami ay gumamit ng cholecystoduodenoanastomosis. Sa mga klinikal at radiological na pagpapakita ng duodenostasis, ang interbensyon sa kirurhiko ay dinagdagan ng pagpapataw ng gastroenteroanastomosis.
Ang maagang postoperative period sa naturang mga pasyente ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang lubhang malubhang kurso na may isang pamamayani ng pangunahin at pangalawang endotoxicosis sa klinika. Sa aming mga obserbasyon, ang mga pagpapakita ng talamak na pagkabigo sa atay (ARF) ay naobserbahan sa 36 (7.8%) na mga pasyente, at sa 27 (6.6%) na mga pasyente na may pangangalaga ng duodenal canal at sa 9 (17.3%) nang walang pag-iingat ng duodenal na daanan ng apdo. Ito ay ipinakita sa pamamagitan ng isang pagtaas sa antas ng bilirubin, creatinine at urea, ang mga phenomena ng encephalopathy. Sa 22 (5.3%) na mga pasyente pagkatapos ng CDA, ang panlabas na pagtagas ng apdo ay naobserbahan, na kusang huminto ng 7-10 araw ng postoperative period. Sa 7 (1.7%) na mga pasyente, ang pagtagas ng apdo ay sinamahan ng pagbuo ng isang infiltrate sa kanang hypochondrium. Isinasaalang-alang na ang postoperative period sa kategoryang ito ng mga pasyente ay nagpapatuloy laban sa background ng immunodeficiency, ang suppuration ng postoperative na sugat ay sinusunod sa 22 (4.7%) na mga pasyente.
Ang isang espesyal na lugar sa istraktura ng mga komplikasyon ng obstructive jaundice na dulot ng periampullary cancer ay kabilang sa erosive at ulcerative lesions ng upper gastrointestinal tract, kung minsan ay sinamahan ng pagdurugo. Kapag pinag-aaralan ang mga resulta ng mga pag-aaral ng endoscopic sa 61 na mga pasyente, mayroong isang sugat sa tiyan, mas madalas na pinagsama sa isang sugat ng duodenum at esophagus. Ang pagdurugo mula sa itaas na gastrointestinal tract bilang isang komplikasyon ng maagang postoperative period ay naobserbahan sa 12 mga pasyente, at napigilan nang konserbatibo. Ang isang mahalagang kadahilanan sa hemostasis sa mga naturang pasyente ay ang alkalizing effect ng apdo kapag ito ay kasama sa duodenal passage.
Kapag pinag-aaralan ang mga komplikasyon at dami ng namamatay sa dalawang grupo ng mga pasyente, dapat tandaan na sa mga pasyente na may pag-iingat ng pagpasa ng apdo sa pamamagitan ng duodenum (ito ay higit sa lahat CDA), ang dami ng namamatay ay 3.7 beses na mas mababa kumpara sa iba pang mga pamamaraan ng operasyon - 17 (4.1%) kumpara sa 8 (15.3%), pati na rin ang insidente ng talamak na kabiguan (15.3%) (6.2%) (6.6%). .
Pagkatapos ng palliative surgical treatment, 25 (5.4%) na pasyente ang namatay. Pagkatapos ng mga diagnostic na interbensyon (pagsubok na laparotomy, laparoscopy) - 12, ang pangunahing sanhi ng pagkamatay dito ay renal-hepatic failure laban sa background ng isang malawakang proseso ng tumor. Isang pasyente ang namatay pagkatapos ng PTCS mula sa renal at hepatic insufficiency. Ang kabuuang bilang ng mga pasyente na namatay sa agarang postoperative period ay 38 katao (6.5%).
Ang pagsasagawa ng isang paghahambing na pagsusuri ng iba't ibang uri ng biliodigestive fistula sa mga cancer ng PD, dapat tandaan na ang pangangalaga ng duodenal canal ay may mahalagang papel. Ang pagiging simple ng paglalapat ng CCA at ang kawalan ng pangangailangan para sa pangalawang anastomosis ay nag-aambag sa isang mas mabilis na normalisasyon ng homeostasis sa postoperative period, bawasan ang postoperative mortality at ang bilang ng mga postoperative complications.
BIBLIOGRAPIYA:
- Mosienko N.I., Ponomarev V.G., Sharov V.I., Zharakhovich I.A., Danilov M.V., Garelik P.V. // Surgery. 1993. Blg. 10. P. 4.
- Shalimov S.A., Zemskov B.C. at iba pa // Clinical Surgery. 1982. Blg 5. P.3
Bibliograpikong link
Karpachev A.A., Prokofieva A.V. PAGHAHAMBING MGA KATANGIAN NG IBA'T IBANG URI NG BILIODIGESTIVE ANASTOMOSIS SA PALLIATIVE SURGICAL TREATMENT NG PANCREATODUODENAL ZONE CANCER // Fundamental Research. - 2007. - Hindi. 2. - P. 88-90;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2574 (petsa ng access: 12/13/2019). Dinadala namin sa iyong pansin ang mga journal na inilathala ng publishing house na "Academy of Natural History"
Cystic duct ipinapakita sa labas. Ang haba nito ay nag-iiba, ngunit kadalasan ay 3-5 cm. Ang average na diameter malapit sa gallbladder ay 2.5 mm, at ang distal na diameter malapit sa karaniwang bile duct ay 3 mm. Sa panlabas, mayroon itong hitsura ng isang baluktot na tubo dahil sa pagkakaroon ng mga obliquely oriented grooves, na pinaghihiwalay ng mga extension at nagbibigay sa duct ng spiral na hitsura, na, gayunpaman, ay limitado sa proximal kalahati o 2/3 ng duct. Ang distal na dulo ay may anyo ng isang silindro. Ito ay dahil ang proximal na bahagi ng duct ay may mga Heister valve, habang ang distal na bahagi ay wala. Ang figure ay nagpapakita ng undilated common bile duct na may diameter na 6-8 mm at mga sanga ng common hepatic duct na may diameter na 3 mm.
Cystic duct panloob ay may hindi pantay na hitsura dahil sa mucosal folds, o Heister valves, na sumasakop sa proximal kalahati o dalawang-katlo ng haba ng duct (helical part), habang ang distal na dulo (makinis na bahagi) ay walang mga balbula. Ang mga balbula ng Geister ay mga semilunar formation na may isang gilid na nakakabit sa dingding ng cystic duct at isa pang libreng gilid na nakausli sa lumen ng duct, na sumusunod sa isang pahilig na direksyon, katulad ng direksyon ng mga grooves sa panlabas na ibabaw nito. Sa kabila ng katotohanan na ang koneksyon ng mga balbula ng semilunar ay nagbibigay sa cystic duct ng hitsura ng isang spiral mula sa loob, hindi sila bumubuo ng isang tunay na tuloy-tuloy na spiral. Ang bawat balbula ay nagpapanatili ng sariling katangian, mayroon silang iba't ibang direksyon at kahalili, na ginagawang parang isang spiral mula sa loob.
Sa mga pasyenteng ito pagputol ng pancreatoduodenal dapat isagawa nang walang pag-alis ng gallbladder, tumatawid sa karaniwang bile duct sa layo na 10 mm mula sa confluence ng cystic duct, tulad ng ipinapakita sa itaas na pigura. Sa pamamagitan ng isang maikling tuod ng karaniwang bile duct, ang isang manipis na curved closed hemostatic forceps ay ipinasok sa cystic duct, tulad ng ipinapakita sa gitnang pigura. Ang clip na ito ay kadalasang madaling dumadaan sa makinis na bahagi pataas sa pinakadistal na balbula ng Heister sa helical na bahagi. Upang ilipat ang clamp pasulong, kinakailangan upang ipasok ang dulo nito sa puwang sa pagitan ng libreng gilid ng balbula at ang kabaligtaran na dingding ng cystic duct. Ang maingat na pagbukas at pagsasara ng clamp ay sumisira sa pinakadistal na balbula. Maaaring maramdaman ng siruhano ang pagkasira ng balbula at makita ang pagpapalawak ng cystic duct sa sektor na ito. Ang pagkakaroon ng pagsira sa distal na balbula, ang salansan ay isulong pa hanggang sa susunod na balbula, na may ibang direksyon kaysa sa nauna.
Pagkatapos, sa parehong paraan, ito at lahat ng iba pang mga balbula ng cystic duct ay nawasak at isang makinis na cylindrical duct na mas malaking diameter at mas manipis na mga pader ay nakuha.
Kung ang gallbladder masyadong malapit sa mababang ibabaw ng atay, maaaring kailanganin na i-dissect ang gallbladder nang bahagya o ganap mula sa kama nito, tulad ng ipinapakita sa kasong ito, upang bumuo ng anastomosis na may jejunum. Kung ang cystic artery at ang pinakamahalagang sanga nito ay protektado, kung gayon ang suplay ng dugo sa gallbladder ay hindi maaabala. Kung nangyari ang ganoong problema, madali itong malulutas sa pamamagitan ng pag-resect sa ilalim o katawan ng gallbladder, at pagkatapos ay bumubuo ng anastomosis ng natitirang bahagi ng gallbladder na may jejunum.
Mga balbula ng cystic duct nasira, at ang dulo ng clamp ay maaaring ipasok sa gallbladder. Ang cystic duct ay nagiging cylindrical duct, makinis at may mas malaking diameter, na kapareho ng uri ng hepatic duct. Sa pamamagitan ng naturang duct, ang apdo ay maaaring malayang dumaan. Ang itaas na pigura ay nagpapakita ng panlabas na view ng dilat na cystic duct. Ang figure sa ibaba ay nagpapakita ng isang longitudinal na seksyon ng isang dilat na cystic duct.
Kapag lahat Mga balbula ng geister sa cystic duct ay nawasak, magpatuloy sa hermetic closure ng tuod ng karaniwang bile duct, tulad ng ipinapakita sa figure, na hindi nag-iiwan ng bulag na tuod. Pagkatapos nito, ang isang anastomosis ng ilalim ng gallbladder na may isang loop ng jejunum ay nabuo gamit ang "end-to-side" na paraan, na nag-aaplay ng dalawang hanay ng mga tahi. Ang panloob, o mucosal, na layer ay dapat tahiin ng 4-0 chromium-plated catgut, at ang panlabas na tahi sa pagitan ng serous membrane ng gallbladder at ang sero-muscular layer ng jejunum na may silk, cotton o non-absorbable synthetic threads. Hindi kinakailangan na ang diameter ng anastomosis ay higit sa 3 cm, dahil ang daloy ng apdo ay kinokontrol ng diameter ng hepatic at cystic ducts. Ang mas mababang figure ay nagpapakita na ang cholecystojejunal anastomosis ay ginanap sa distal na bahagi ng gallbladder body sa pamamagitan ng resection ng fundus at proximal na bahagi ng gallbladder body.
Maaaring gamitin ang opsyong ito kapag may pagdududa tungkol sa sapat na suplay ng dugo sa gallbladder. Ito ay isang pambihirang kaso. Sa kabilang banda, napakabihirang kunin ang buong gallbladder mula sa kama nito.
Ipinapakita ng larawang ito ang natapos pagputol ng pancreatoduodenal sa kawalan ng dilation ng bile ducts. Tulad ng makikita, isang hemigastrectomy na may bilateral stem vagotomy at anterior colonic gastrojejunostomy ay isinagawa. Ang tuod ng pancreas ay anastomosed sa posterior wall ng tiyan sa pamamagitan ng pagtatanim. Ang silastic tube ay naglalabas ng lihim ng pancreas sa labas. Ang pag-agos ng apdo ay naibalik sa pamamagitan ng pagbuo ng isang cholecystojejunal anastomosis na may paunang pagkasira ng mga balbula ng Geister sa cystic duct. Ang isang loop ng jejunum ay dumaan sa mesentery ng transverse colon sa kanan ng midcolic vessels. Maraming tahi ang inilagay sa pagitan ng loop ng jejunum at mesentery ng colon upang maiwasan ang panloob na pagkasakal.
Pancreatoduodenal resection na may pag-iingat ng pylorus sa isang pasyente na may undilated bile ducts. Ang isang end-to-side anastomosis ay nabuo sa pagitan ng maikling tuod ng duodenum at ang jejunum sa layo na 15-20 cm mula sa cholecystojejunoanastomosis. Ang tuod ng pancreas ay anastomosed sa posterior wall ng tiyan. Upang ilihis ang pancreatic secret palabas, ang isang manipis na silastic tube ay naayos sa pancreatic duct at inilabas sa pamamagitan ng anterior wall ng tiyan at higit pa sa katawan nito. Matapos ang paunang pagkasira ng mga balbula ng Geister, isang anastomosis ng gallbladder na may jejunum ay nabuo ayon sa naunang inilarawan na pamamaraan.
Mga keyword
ULTRASONOGRAPHY/ ULTRASOUND / BILE DUCTS / BILE DUCTS / BILIODIGESTIVE ANASTOMOSIS/BILIODIGESTIVE ANAASTOMOSIS/ REFLUX-CHOLANGITIS/ REFLUX CHOLANGITISanotasyon artikulong siyentipiko sa klinikal na gamot, may-akda ng gawaing siyentipiko - Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P.
Isang prospective na pagsusuri ng mga kasaysayan ng kaso ng 71 mga pasyente na inoperahan para sa biliary obstruction na may pagbuo ng biliodigestive anastomoses. Sa unang bahagi ng postoperative period, sa 71 mga pasyente, iba't ibang uri ng mga komplikasyon ang naobserbahan sa 14 (19.7%) na mga pasyente. Ang namamatay sa maagang postoperative ay 5.6% (4 na pasyente). 56 na pasyente ang sinundan mula 1 hanggang 7 taon pagkatapos ng operasyon. Ang lahat ng mga pasyente sa postoperative period ay sumailalim sa transabdominal ultrasound tomography, multislice computed tomography, magnetic resonance imaging, fistulography. Ang isang pamamaraan para sa ultrasonic visualization ng rehiyon ay binuo biliodigestive anastomoses at ultrasonic semiotics ng estado biliodigestive anastomoses sa maaga at huli na postoperative period. Binuo at sistematikong pamantayan ng ultrasonic para sa kawalan ng bayad biliodigestive anastomoses sa maagang postoperative period, mga palatandaan ng pagkakapilat biliodigestive anastomoses at pag-unlad ng reflux cholangitis sa huling bahagi ng postoperative period. Ang mataas na katumpakan ng pagkakaisa ng data ng ultrasound imaging sa klinikal na diagnosis ay nabanggit. Ang sensitivity ng ultrasound sa pag-detect ng reflux cholangitis ay 100%; pagtitiyak -83.7%; 87.5% na katumpakan. Ang pagiging sensitibo ng ultrasound sa pagtuklas ng cicatricial stricture biliodigestive anastomoses umabot sa 87.5%; pagtitiyak 93.8%; 92.9% na katumpakan.
Mga Kaugnay na Paksa mga siyentipikong papel sa klinikal na gamot, may-akda ng gawaing pang-agham - Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P.
-
Sa isyu ng surgical treatment ng obstructive jaundice
2006 / Gibadulin N. V., Songolov Gennady Ignatievich, Novokreshchennykh A. S., Gibadulina I. O., Zakharov A. N. -
Ang pagpili ng paraan ng muling pagtatayo ng biliary tract na may mataas na stricture at "sariwang" pinsala ng mga duct ng apdo
2013 / Majidov Rasul Tenchaevich, Abdullaeva A. Z., Mamedova E. P. -
Diagnosis at paggamot ng proximal stricture ng extrahepatic bile ducts
2013 / Majidov R. T., Abdullaeva A. Z., Mamedova E. P. -
Ang mga paghahambing na katangian ng ultrasonic at magnetic resonance na pamamaraan ng pananaliksik sa pagsusuri at paggamot ng mekanikal na paninilaw ng balat ng benign na pinagmulan
2013 / Koryakina Tatyana Valerievna, Cheremisin Vladimir Maksimovich, Kokhanenko Nikolai Yurievich, Pavelets Konstantin Vadimovich, Avanesyan Ruben Garievich, Antonov Nikolai Nikolaevich, Tkachenko Oleg Borisovich -
Surgery para sa cicatricial strictures ng proximal segment ng extrahepatic bile ducts
2008 / Garelik P.V., Batvinkov N.I. -
Areflux anastomoses sa operasyon ng benign biliary stricture
2015 / Khoronko Yu.V., Ermolaev A.N., Khoronko E.Yu. -
Endoscopic correction ng stenoses ng biliodigestive anastomoses
2015 / Sidorenko Alexey Borisovich, Filizhanko V.N., Lobakov A.I., Sachechelashvili G.L., Kruglov E.E., Grigoriev N.S. -
Mga bagong teknolohiya sa pag-opera sa paggamot ng talamak na obstructive cholangitis
2009 / Telitsky S. Yu., Gibadulin N. V., Gibadulin I. O. -
Areflux biliodigestive anastomosis sa operasyon para sa mga benign na sakit ng extrahepatic bile ducts
2013 / Topchiev Mikhail Andreevich, Magomedov Magomed Aminovich, Tyurin Alexey Alexandrovich, Topchiev Andrey Mikhailovich
Ang mga may-akda ay nagsagawa ng retrospective analysis ng mga medikal na rekord ng 71 mga pasyente na pinamamahalaan sa biliary obstruction na may biliodigestive anastomoses. Sa unang bahagi ng postoperative period ng 71 mga pasyente na may iba't ibang uri ng mga komplikasyon ay na-obserbahan sa 14 (19.7%) mga pasyente ng maagang postoperative mortality ay 5.6% (4 na mga pasyente) at 56 na mga pasyente ay na-obserbahan mula 1 taon hanggang 7 taon pagkatapos ng operasyon. Ang lahat ng mga pasyente sa postoperative period ay ginanap sa trans-abdominal ultrasound imaging, tomography, magnetic resonance tomography, fistulogra-phy. Ang pamamaraan ng pagpapabuti ng ultrasonic visualization ng distal bile duct at lugar na BDA at ultrasound semiotics na estado ng biliodigestive anastomoses sa maaga at huli na postoperative period ay binuo. Ang mga pamantayan sa ultratunog ng insolvency biliodigestive anastomoses sa maagang postoperative period, at mga palatandaan ng pagkakapilat ng biliodigestive anastomoses at pag-unlad ng reflux cholangitis sa huling postoperative period ay isinagawa at na-systematize. Ang mataas na katumpakan ng data ng ultrasonic imaging na may klinikal na diagnosis ay nabanggit. Ang sensitivity ng ultrasound sa pag-detect ng reflux cholangitis ay umabot sa 100%; pagtitiyak 83.7%; ang katumpakan ay 87.5%. Ang sensitivity ng ultrasound sa pag-detect ng scar stricture biliodigestive anastomoses ay umabot sa 87.5%; ang pagtitiyak ay 93.8% ng mga respondente; ang katumpakan ng 92.9%.
Ang teksto ng gawaing siyentipiko sa paksang "Ultrasound visualization ng biliodigestive anastomoses"
UDC: 616.367-089.85 DOI: 10.12737/6673
ULTRASONIC VISUALIZATION NG BILIODIGESTIVE ANASTOMSE
T.P. GONCHAROV*, D.A. BLAGOVESTNOV*, A. A. RYAZANTSEV*, O.P. MITROSHENKOV*
NUZ Scientific Clinical Center ng Russian Railways, Volokolamskoe sh. 84, Moscow, Russia, 125367, e-mail: [email protected], tel.: +7-495-490-10-76 Barrikadnaya, 2/1, Moscow, Russia, 123836,
tel.: +7- 499-254-44-68
Abstract: isang prospective na pagsusuri ng mga kasaysayan ng kaso ng 71 mga pasyente na inoperahan para sa biliary obstruction na may pagbuo ng biliodigestive anastomoses ay isinagawa. Sa unang bahagi ng postoperative period, sa 71 mga pasyente, iba't ibang uri ng mga komplikasyon ang naobserbahan sa 14 (19.7%) na mga pasyente. Ang namamatay sa maagang postoperative ay 5.6% (4 na pasyente). 56 na pasyente ang sinundan mula 1 hanggang 7 taon pagkatapos ng operasyon. Ang lahat ng mga pasyente sa postoperative period ay sumailalim sa transabdominal ultrasound tomography, multislice computed tomography, magnetic resonance imaging, fistulography. Ang isang pamamaraan para sa ultrasonic visualization ng lugar ng biliodigestive anastomoses at ultrasound semiotics ng estado ng biliodigestive anastomoses sa maaga at huli na postoperative period ay binuo. Ang ultrasonic na pamantayan para sa kabiguan ng biliodigestive anastomoses sa maagang postoperative period, ang mga palatandaan ng pagkakapilat ng biliodigestive anastomoses at ang pagbuo ng reflux cholangitis sa late postoperative period ay binuo at na-systematize.
Ang mataas na katumpakan ng pagkakaisa ng data ng ultrasound imaging sa klinikal na diagnosis ay nabanggit. Ang sensitivity ng ultrasound sa pag-detect ng reflux cholangitis ay 100%; pagtitiyak -83.7%; katumpakan - 87.5%. Ang sensitivity ng ultrasound sa pag-detect ng cicatricial stricture ng biliodigestive anastomoses ay 87.5%; pagtitiyak - 93.8%; katumpakan - 92.9%.
Mga pangunahing salita: pagsusuri sa ultrasound; mga duct ng apdo; biliodigestive anastomosis; reflux cholangitis.
ULTRASOUND IMAGING NG BILIODIGESTIVE ANAASTOMOSES
T.P. GONCyarOVA*, D.A. BLAGOVESTNOV**, A.A. RIAZANTSEV*, O.P. MITROSHENKOVA*
Scientific Clinical Center ng Russian Railways, Volokolamskoye. 84, Moscow, Russia, 125367, e-mail: [email protected], tel.: + 7-495-490-10-76
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, st. Barricade, 2/1, Moscow, Russia, 123836,
tel.: + 7- 499-254-44-68
abstract. Ang mga may-akda ay nagsagawa ng retrospective analysis ng mga medikal na rekord ng 71 mga pasyente na pinamamahalaan sa biliary obstruction na may biliodigestive anastomoses. Sa unang bahagi ng postoperative period ng 71 mga pasyente na may iba't ibang uri ng mga komplikasyon ay na-obserbahan sa 14 (19.7%) mga pasyente ng maagang postoperative mortality ay 5.6% (4 na mga pasyente) at 56 na mga pasyente ay na-obserbahan mula 1 taon hanggang 7 taon pagkatapos ng operasyon. Ang lahat ng mga pasyente sa postoperative period ay ginanap sa trans-abdominal ultrasound imaging, tomography, magnetic resonance tomography, fistulogra-phy. Ang pamamaraan ng pagpapabuti ng ultrasonic visualization ng distal bile duct at lugar na BDA at ultrasound semiotics na estado ng biliodigestive anastomoses sa maaga at huli na postoperative period ay binuo. Ang mga pamantayan sa ultratunog ng insolvency biliodigestive anastomoses sa maagang postoperative period, at mga palatandaan ng pagkakapilat ng biliodigestive anastomoses at pag-unlad ng reflux cholangitis sa huling postoperative period ay isinagawa at na-systematize. Ang mataas na katumpakan ng data ng ultrasonic imaging na may klinikal na diagnosis ay nabanggit. Ang sensitivity ng ultrasound sa pag-detect ng reflux cholangitis ay umabot sa 100%; pagtitiyak - 83.7%; ang katumpakan ay 87.5%. Ang sensitivity ng ultrasound sa pag-detect ng scar stricture biliodigestive anastomoses ay umabot sa 87.5%; ang pagtitiyak ay 93.8% ng mga respondente; ang katumpakan ng 92.9%.
Mga pangunahing salita: ultrasound, bile ducts, biliodigestive anastomosis, reflux cholangitis.
Ang pangunahing layunin ng mga operasyon sa mga organo ng hepatopancreatobiliary system sa pagbuo ng mekanikal na sagabal ng puno ng biliary ay hindi lamang ang kaluwagan ng jaundice at ang pagpapahaba ng buhay. Ang parehong mahalaga para sa pasyente ay ang pagpapanatili ng kalidad ng buhay. Ang kasalukuyang inilapat na biliodigestive anastomoses ay malayo sa palaging functionally perfect, na sa 5.8-35% ay humahantong sa pag-unlad ng stenosis, at sa 1.5-25.0% ng mga pasyente - sa pagbuo ng reflux cholangitis. Ang mga komplikasyon na ito sa 1-2 taon ay maaaring humantong sa pagbuo ng pangalawang biliary cirrhosis.
atay.
Ang layunin ng pag-aaral ay upang matukoy ang mga posibilidad ng paggamit ng B-mode ultrasound examination method at three-dimensional reconstruction ng ultrasound image sa visualization ng terminal lateral biliodigestive anastomoses sa maaga at huli (hanggang 7 taon) postoperative period.
Mga materyales at pamamaraan ng pananaliksik. Ang isang inaasahang pagsusuri ng mga kasaysayan ng kaso ng 71 mga pasyente na inoperahan noong 2008-2014 ay isinagawa. sa NHI "NCC JSC "Russian Railways" tungkol sa biliary obstruction. Sa kanila
5 mga pasyente na may cicatricial stenosis ng major duodenal papilla (MPD); 6 na pasyente - na may maraming calculi ng karaniwang bile duct (CBD); 4 na pasyente na may talamak na pseudotumorous pancreatitis na nagdudulot ng pagbara sa distal CBD; 8 mga pasyente - may BDS tumor; 4 na pasyente
May extrahepatic cholangiocarcinoma; 38 mga pasyente - na may tumor sa ulo ng pancreas; 2 pasyente - na may hindi sinasadyang pinsala sa karaniwang bile duct sa panahon ng cholecystectomy; 4 na pasyente - may mga CBD cyst.
Ang lahat ng mga pasyente ay sumailalim sa iba't ibang uri ng mga surgical intervention sa mga organo ng hepato-pancreatobiliary system, kabilang ang paglikha ng terminal lateral biliodigestive anastomoses (BDA): choledochojejunoanastomoses, hepaticojejunoanastomoses o hepatojejunoanastomoses na may jejunum na pinakilos ayon sa Rupetle (40-60 cm). Ang histological examination ng surgical material ay isinagawa sa 65 na pasyente (91.5%); pagsusuri ng cytological - sa 100% ng mga kaso.
Ang mga pag-aaral ay isinagawa sa Voluson-e (General Electric, USA) na mga device gamit ang 3D/4D multi-frequency convex probe (2.0-5.0 MHz), awtomatikong nag-scan sa dalawang perpendikular na direksyon, at Acuson S2000 (Siemens Medical Solutions, USA) gamit ang 2.0-6.0 MHz multi-frequency conve. Ang mga resulta ng pagsusuri sa ultrasound sa B-mode ng two-dimensional echography ay iniugnay sa data ng three-dimensional reconstruction ng ultrasound image (mga mode ng surface volumetric at multiplanar volumetric na reconstruction ng ultrasound image, ang mga function ng pagbabago ng antas ng transparency, segmentation at pag-ikot ng nakuha na three-dimensional array), multislice computed tomFCG (MSMCT) at recholangography ), percutaneous transhepatic cholangitis graphy (CHCHG).
Dahil sa pagbabago ng anatomy ng mga organo ng hepatopancreatoduodenal zone, ang pag-scan ng extrahepatic na bahagi ng mga duct ng apdo sa mga seksyon na patayo sa ibabang gilid ng kanang costal arch at kasama ang trunk ng portal vein ay mahirap. Upang mapabuti ang visualization ng distal bile ducts at ang lugar ng BDA, mas mainam na gumamit ng mga access sa pamamagitan ng kanang intercostal space (VIII-IX intercostal space) sa kahabaan ng anterior axillary at midclavicular lines (Patent para sa imbensyon N ° 2494675 na may petsang Oktubre 10, 2013 "Method of ultrasoundodiges ng estado").
Ang pagtatasa ng istatistika ng dami ng data na nakuha sa panahon ng trabaho ay isinasagawa sa isang personal na computer na "Pentium-4" gamit ang karaniwang programa na Microsoft Excel 7.0 (2003) at ang programa na "Biostat". Upang ilarawan ang likas na katangian ng distribusyon ng mga quantitative traits, ginamit ang mga karaniwang pamamaraan ng mga istatistika ng variation sa pagtukoy ng median, 2.5-97.5th percentiles, minimum at maximum na halaga, arithmetic mean (M) at standard deviation (st). Dahil sa asymmetric na katangian ng pamamahagi, ang mga antas ng kahalagahan ng mga pagkakaiba ay kinakalkula gamit ang nonparametric Mann-Whitney test. Ang mga pagkakaiba ay tinasa bilang makabuluhan sa p<0,05.
Ang sensitivity, pagtitiyak at katumpakan ng mga resulta ng iba't ibang mga medikal na pamamaraan ng imaging (ultrasound, MSCT, MRCG, PTCG, fistulography) sa pagtuklas ng reflux cholangitis at MDA stricture (lokasyon at lawak) ay kinakalkula. Ang diagnostic na kahusayan ng bawat pamamaraan ng imaging sa pag-detect ng reflux cholangitis at stenosis ng biliodigestive anastomoses ay kinakalkula ng bilang ng mga positibo at negatibong resulta.
Mga resulta at talakayan nito. Ang pag-aaral ng mga organo ng hepatopancreatobiliary system ay isinagawa ayon sa karaniwang protocol. Ang mga palatandaan ng biliary obstruction ay nakilala at ang kasapatan ng pag-install at paggana ng mga drains sa extra- at intrahepatic bile ducts, ang mga palatandaan ng BDA viability ay tinasa; pagtatasa ng kondisyon ng tuod o kama ng pancreas; pagtuklas ng akumulasyon ng mga fluid inclusions sa cavity ng tiyan at retroperitoneal space; mga palatandaan ng paresis ng bituka, peritonitis, atbp. .
Depende sa surgical technique na ginamit ng surgeon, ang biliodigestive anastomoses ay nakikita sa tatlong uri sa maagang postoperative period:
- "sa anyo ng isang kono" - kapag ang pader ng bile duct ay nakausli sa lumen ng anastomosed na bahagi ng jejunum;
- "dulo - sa gilid" - kapag mayroong isang medyo tumpak na paghahambing ng mga mucous membrane ng bile duct at ang anastomosed na seksyon ng jejunum;
Iba't ibang mga variant ng balbula BDA mula sa mga dingding ng choledochus at ang submucosal mucosa ng jejunum, na binabawasan ang posibilidad na magkaroon ng reflux cholangitis pagkatapos ng operasyon.
Sa unang araw pagkatapos ng operasyon, na may normal na gumaganang anastomosis, walang di-
Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultrasonic visualization ng biliodigestive anastomoses // Bulletin ng mga bagong teknolohiyang medikal. Electronic na edisyon. 2014. No. 1. Lathalain 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (petsa ng access: 11/24/2014).
latation ng intrahepatic bile ducts. Sa mga solong obserbasyon, ang aerobilia ay natukoy sa magkakahiwalay na bahagi ng mga non-dilated intrahepatic bile ducts. Ang panloob na diameter ng common hepatic duct (OPP) ay bumaba sa 0.4-0.7 cm. Ang mga dingding ng bile duct ay nasa karaniwang echostructure at kapal. Ang anastomosis mismo ay mahusay na na-visualize sa isa sa dalawang diskarte. Ang panloob na diameter ng anastomosis zone ay bahagyang mas mababa kaysa sa diameter ng bile duct. Ang pader ng anastomosed na seksyon ng bituka ay hindi nabago, o medyo lumapot. Ang peristalsis, bilang panuntunan, ay hindi natukoy. Posibleng makita ang isang maliit na halaga ng anechoic, pinong likido na 0.3-0.5 cm ang kapal sa subhepatic space at sa lugar ng anastomosis.
Sa ikalawang araw pagkatapos ng operasyon, ang hangin sa intrahepatic bile ducts, bilang panuntunan, ay hindi na nakita. Nagkaroon ng bahagyang pampalapot at pagtaas ng echogenicity ng mga dingding ng bile duct at ang anastomosing section ng bituka dahil sa lokal na proseso ng pamamaga. Sa lumen ng bile duct, posible na maisalarawan ang pinong apdo.
Simula sa 3-4 na araw pagkatapos ng operasyon, nagkaroon ng normalisasyon ng echogenicity at kapal ng pader ng bile duct at ang anastomosed na bahagi ng bituka. Lumitaw ang peristalsis sa seksyon ng anastomosing ng bituka. Ang pagbubuhos sa subhepatic space at sa lugar ng anastomosis ay nawala.
Ang kumpletong normalisasyon ng echostructure at kapal ng pader ng BDA ay naganap sa pagtatapos ng ika-2 linggo pagkatapos ng operasyon. Ang panloob na diameter ng OPP ay may average na 0.6 cm (0.2-0.7 cm). Ang kapal ng pader ng OPP sa lugar ng anastomosis ay 0.2 cm (0.15-0.3 cm). Sa kasong ito, ang anastomosis zone ay hindi dapat paliitin ang lumen ng bile duct ng higit sa isang-kapat ng diameter. Kapag nag-i-install ng T-shaped drains para sa decompression pansamantalang panlabas na drainage ng bile ducts, nagkaroon ng mas mahabang pagtaas sa echogenicity at pampalapot ng mga pader ng bile ducts. Sa panahon ng control fistulography bago ang pag-alis ng T-shaped drainage mula sa 71 mga pasyente, ang pathogenic microflora (FcEncillacoI, Deerococc(aeca^, Deerococc(aeca)) sa apdo ay nakita sa 3 (4.2%) na mga pasyente. Ang normal na kurso ng maagang postoperative period ay nabanggit sa 57 (80.3%) na mga pasyente.
Sa unang bahagi ng postoperative period, sa 71 mga pasyente, iba't ibang uri ng mga komplikasyon ang naobserbahan sa 14 (19.7%) na mga pasyente. Sa unang bahagi ng postoperative period, 4 na pasyente ang namatay, postoperative mortality ay 5.6%. Kabilang sa mga maagang postoperative na komplikasyon, ang mga komplikasyon na nauugnay sa pagbuo ng BDA at pangkalahatang mga komplikasyon sa operasyon na hindi nauugnay sa pagpapataw ng BDA ay nakilala. Ang mga pasyente na may mga komplikasyon na nauugnay sa pagpapataw ng iba pang mga anastomoses (pancreaticojejunoanastomoses, gastrojejunoanastomoses, enteroenteroanastomoses) ay naobserbahan din. Apat na pasyente ang nakarehistro ng pinagsamang mga komplikasyon na nauugnay sa pag-unlad ng kabiguan ng dalawa o higit pang mga anastomoses.
Kabilang sa mga komplikasyon na nauugnay sa paggamit ng BDA, ang mga sumusunod ay nakilala: anastomosis at acute cholangitis sa 11 (15.5%) na mga pasyente, dumudugo mula sa lugar ng hepaticojejunoanastomosis dahil sa kapansanan sa pamumuo ng dugo - sa 3 (4.2%), anastomotic failure at biliary peritonitis.6 na mga pasyente na nangangailangan ng reconstructive na operasyon. Sa 3 kaso, isang kanais-nais na kinalabasan ang nabanggit, sa 1 obserbasyon ay nakarehistro ang nakamamatay na kinalabasan.
Sa pag-unlad ng isang lokal na proseso ng pamamaga sa lugar ng anastomosis mula 3-4 na araw, ang lokal na pampalapot at layering ng mga dingding ng bile duct (Larawan 1) at ang anastomosed na seksyon ng bituka ay nabanggit. Ang peristalsis ng bituka ay humina. Sa lugar ng BDA, isang akumulasyon ng isang makinis na dispersed na likido ay nabanggit.
kanin. 1. Hepaticojejunostomy "end to side" - 4 na araw. Anastomosis.
OPP - karaniwang hepatic duct. BB - portal na ugat. K - jejunum.
Ang pampalapot at layering ng mga dingding ng AKI (mga arrow) Sa isang kanais-nais na kurso, ang normalisasyon ng echographic na larawan ay naganap sa pagtatapos ng ika-2-3 linggo ng postoperative period. Ang panloob na diameter ng OPP ay may average na 0.8 cm (0.3-1.1 cm) at makabuluhang (p<0,035) превышал диаметр неизмененного БДА. Толщина стенки ОПП в области анастомоза составляла 0,4 см (0,2-0,6 см) и достоверно (р<0,002) превышала толщину стенки неизмененного БДА.
Sa kaso ng pagkabigo ng anastomosis, ang pagtagas ng apdo sa subhepatic space na may pagbuo ng fibrinous effusion sa cavity ng tiyan - kasama ang mga lateral channel at sa maliit na pelvis ay nabanggit din mula sa ika-2-3 araw ng postoperative period. Sa hindi napapanahong paggamot sa kirurhiko, nabuo ang peritonitis ng apdo. Kapag sumali sa cholangitis, mayroong isang makabuluhang pampalapot ng pader ng hepaticocholedochus. Ang fuzziness ng BDA contours ay nabanggit (Larawan 2).
kanin. 2. Pagkabigo ng biliodigestive anastomosis.
Makabuluhang pampalapot ng pader ng hepaticocholedochus, pinalawak sa 1.1 cm.
Malabo ng BDA contours
Ang mga dingding ng intrahepatic bile ducts ay naging hyperechoic, nadagdagan ang aerobility sa lumen ng mga duct. Maaaring may mga palatandaan ng biliary hypertension. Nagkaroon ng pagtaas sa echogenicity at pampalapot ng mga dingding ng anastomosed na bituka. Hindi natukoy ang peristalsis ng bituka. May mga lumalagong palatandaan ng endogenous intoxication at malubhang organ dysfunction. Sa naaangkop na data ng klinikal at laboratoryo, ang diagnosis ay walang pagdududa. Ang mga naturang pasyente ay nangangailangan ng paulit-ulit na mga interbensyon sa kirurhiko. Sa sapat na paggamot, ang peristalsis ay naibalik ng 3-5 araw pagkatapos ng relaparotomy. Pagkatapos ng paulit-ulit na mga interbensyon sa kirurhiko, sa lahat ng mga kaso, ang larawan ng ultrasound ay tumutugma sa anastomosis. Ang normalisasyon ng echographic na larawan ay naganap sa pagtatapos ng ika-2-3 linggo.
Bilang karagdagan sa mga komplikasyon na nauugnay sa aplikasyon ng BDA, ang mga pangkalahatang komplikasyon sa operasyon ay sinusunod bilang portal vein thrombosis sa 1 (1.4%), trombosis ng segmental na sangay ng sariling arterya ng atay - sa 3 (4.2%), suppuration ng postoperative na sugat - sa 4 (5.6%), talamak na pancreatitis - sa 6.4%) (1 atay ng atay). myocardial infarction - sa 2 (2.8%), hydrothorax at pneumonia - sa 7 (9.9%) na mga pasyente. Sa 4 (5.6%) sa una ay somatically malubhang mga pasyente, maramihang organ failure nabuo sa maagang postoperative period, na nagtapos sa kamatayan.
56 na pasyente ang sinundan mula 1 hanggang 7 taon pagkatapos ng operasyon. Ang resulta ng postoperative ay itinuturing na kasiya-siya sa mga pasyente na walang o bihirang pagpapakita ng cholangitis - hindi hihigit sa 1 beses sa 6 na buwan. walang matinding obstructive jaundice na hindi nangangailangan ng ospital. Ang mga komplikasyon ay hindi nakita sa 35 (62.5%) na mga pasyente. Dahil sa hindi maiiwasang proseso ng pagkakapilat, sa ikalawang taon pagkatapos ng operasyon, ang mga dingding ng bile duct sa mga pasyente na aming naobserbahan ay lumapot hanggang sa 0.2 cm (0.15-0.3 cm), ang kanilang echogenicity ay tumaas. Sa 9 (25.7%) na mga kaso, ang mga linear hyperechoic inclusions ay na-visualize sa mga dingding. Ang panloob na diameter ng intrahepatic bile ducts ay 0.25 cm (0.1-0.5 cm); extrahepatic bile ducts - 0.7 cm (0.35-0.9 cm). Ang mga intrahepatic bile ducts hanggang 0.3-0.5 cm ay dilat sa 2 (5.7%) na mga pasyente at ang AKI na higit sa 0.8 cm ay naobserbahan sa 2 (5.7%) na mga pasyente. Ang anggulo sa pagitan ng dingding ng bile duct at ang jejunum ay naging mahina, ang anastomosis mismo ay madalas na nakikita bilang isang "funnel". Sa 6 (17.1%) na mga pasyente, ang kati ng mga nilalaman ng bituka sa lumen ng bile duct ay naitala, sa 3 (8.6%) na mga pasyente - aerobilia.
Kinumpirma ng aming mga pag-aaral na ang paglabag sa awtonomiya ng mga duct ng apdo at ang kanilang libreng komunikasyon sa gastrointestinal tract ay nagbabago sa ritmo ng pagtatago ng apdo at lumilikha ng mga kondisyon para sa pagtaas ng impeksyon sa biliary system, na maaaring humantong sa pag-unlad ng reflux cholangitis.
Ang mga palatandaan ng ultratunog ng reflux cholangitis sa mga pasyente na may BDA ay nakita sa 13 (23.2%) na mga pasyente sa pagitan mula sa 2 buwan. hanggang 7 taon pagkatapos ng operasyon. Sa mga ito, 12 (92.3%) na mga pasyente ang nagpakita ng mga palatandaan ng ultrasound ng reflux cholangitis sa unang 6 na buwan. pagkatapos ng operasyon, at sa unang taon - sa 100% ng mga kaso. Ang pagiging kumplikado ng klinikal na diagnosis ng reflux cholangitis ay nauugnay sa mamaya na pagpapakita ng klasikong Charcot triad: lagnat (pasulput-sulpot), sakit sa kanan.
Goncharova T.P., Blagovestov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultrasonic visualization ng biliodigestive anastomoses. Bulletin ng mga bagong teknolohiyang medikal. Electronic na edisyon. 2014. No. 1. Lathalain 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (petsa ng access: 11/24/2014).
hypochondrium, jaundice, na nauugnay sa iba't ibang data ng panitikan sa isang makabuluhang pagtaas sa bilang ng mga pasyente na may subclinical na kurso ng cholangiogenic infection.
Sa panahon ng catheterization ng mga duct sa panahon ng percutaneous transhepatic cholangiography (PTCHG), kinuha ang apdo para sa microbiological studies sa 3 (23.1%) na mga pasyente. Ang dating nakuha na apdo ay tinasa ng mikroskopiko: ang pagkakaroon ng nana at fibrin dito ay nakumpirma ang diagnosis ng reflux cholangitis. Ang pag-aaral ng bacteriological ng apdo ay kasama ang pagkakakilanlan ng causative agent ng biliary tract infection na may pagpapasiya ng pagiging sensitibo nito sa mga antibacterial na gamot. Ang mga palatandaan ng nagpapasiklab na pagbabago sa apdo ay nakumpirma sa lahat ng 3 pasyente. Ang mga sumusunod na pathogenic microflora ay naihasik: Ebcepsiacoli, Eugocoss-aecalis, Euococsci-aeslis, at Eueocosci-Br.
Ayon sa isang bilang ng mga may-akda, ang microbiological na pag-aaral ng apdo ay hindi tiyak. Bilang karagdagan, dapat tandaan na dahil sa pagbabago ng topographic at anatomical na istraktura ng mga organo ng hepatopancreatobiliary system sa mga pasyente na may BDA, mahirap kumuha ng apdo para sa bacteriological na pagsusuri, samakatuwid, ang buong hanay ng magagamit na mga klinikal at laboratoryo na mga diagnostic na pamamaraan ay ginamit upang maitatag ang diagnosis: radiation diagnostic na pamamaraan (ultrasound, plain radiography ng tiyan ng tiyan0, na pinaghihinalaang cavity ng MSCT0, ang MSCT0 na may ref ng MR, mga kaso ng MSCT na pinaghihinalaang. itis) at mga parameter ng laboratoryo (pagpapasiya ng antas ng bilirubin, ang aktibidad ng aminotransferases sa dugo; ang bilang ng mga leukocytes, ESR). Ang aerobilia sa panahon ng plain abdominal radiography ay nakita lamang sa 2 (33.3%) na mga pasyente na may clinical manifestations ng reflux cholangitis: Ang MSCT ay hindi nagbigay ng karagdagang data kumpara sa regular na pagsusuri sa ultrasound.
Kapag pinag-aaralan ang data ng 13 mga pasyente na may reflux cholangitis, 1 (7.7%) pasyente ay nagkaroon ng pagpapalawak ng intrahepatic bile ducts ng higit sa 0.3 cm. Ang Digestive-biliary reflux ay naitala sa lahat ng 100% ng mga pasyente sa panahon ng pagsusuri (Fig. 3), sa 5 mga pasyente (38.5%) - aerobility (Fig.). Ang lahat ng 100% ng mga pasyente ay nagkaroon ng mga palatandaan ng ultrasound ng fibrotic na pagbabago sa parenchyma ng atay dahil sa pagbuo ng mga focal formations sa kahabaan ng mga duct ng apdo na may malabo na contours ng nadagdagan (namumula na mga infiltrates) o nabawasan (microabscesses) echogenicity at pampalapot ng mga dingding ng mga duct ng apdo.
kanin. 3. Reflux cholangitis. Ang hugis ng funnel na pagpapalawak at pampalapot ng mga dingding ng RPP.
Mga pagbabago sa fibrotic sa atay. OPP - karaniwang hepatic duct. BB - portal na ugat.
K - jejunum. Pagpapakapal at pagpapatong ng mga dingding ng RPP (mga arrow)
Ang average na diameter ng anastomosed bile duct sa mga pasyente na may reflux cholangitis ay 0.95 cm (0.7-1.2 cm) at makabuluhang (p<0,005) превышал диаметр желчевыводящего протока в области БДА у пациентов с нормальным течением послеоперационного периода. Толщина стенок желчного протока составляла 0,3 см (0,2-0,45 см).
Sa pangkat ng mga pasyente na may reflux cholangitis BDA, mayroong isang makabuluhang mas mataas na dalas ng pagtuklas ng mga nagpapaalab na pagbabago sa mga pagsusuri sa dugo: leukocytosis> 9*109/l - sa 76.9%; ESR>20 mm/h - sa 100%; nadagdagan ang mga antas ng kabuuang at direktang bilirubin, alkaline phosphatase, GGTP, hepatic transaminases: AlAT at AsAT - sa 100% ng mga kaso.
Ang mga predisposing factor para sa pagbuo ng BDA reflux cholangitis ay ang pagkakaroon sa maagang postoperative period ng mga komplikasyon tulad ng anastomositis at acute cholangitis sa 6 (46.2%) na mga pasyente, acute pancreatitis sa 4 (30.8%), abscesses ng tiyan at peritonitis sa 2 (15.4%) na mga pasyente.
Gayunpaman, ang nakitang mga palatandaan ng ultrasound ng reflux cholangitis ay hindi palaging tumutugma sa kalubhaan ng sakit. Ang pathological digestive-biliary reflux, tila, ay hindi gumaganap ng isang mapagpasyang papel kung ang pag-agos ng apdo ay nangyayari nang normal. Tanging 6 (46.2%) na pasyente na may ultrasound-Reference:
Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultrasonic visualization ng biliodigestive anastomoses. Bulletin ng mga bagong teknolohiyang medikal. Electronic na edisyon. 2014. No. 1. Lathalain 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (petsa ng access: 11/24/2014).
Ang mga palatandaan ng reflux cholangitis ay nangangailangan ng ospital 2 beses sa isang taon at mas madalas para sa paggamot ng mga exacerbations ng cholangitis. Tanging 2 (15.4%) na mga pasyente na may malubhang klinikal na larawan ng reflux cholangitis ang nangangailangan ng paulit-ulit na mga interbensyon sa kirurhiko.
Ang sensitivity ng ultrasound sa pag-detect ng reflux cholangitis ay 100%; pagtitiyak - 83.7%; katumpakan - 87.5%. IP=13; LO=0; RI=36; LP=7.
Sa 8 (14.3%) na mga pasyente sa mga tuntunin ng 2 buwan. hanggang 2 taon pagkatapos ng operasyon, ang mga paghihigpit ng BDA ay nakita, na nangangailangan ng paulit-ulit na mga interbensyon sa kirurhiko. Sa unang taon pagkatapos ng operasyon, ang OBD stricture ay nakita sa 7 (87.5%) na mga pasyente. Ang mga pangunahing sanhi ay mga sakit sa dingding ng mga duct ng apdo - cicatricial stenosis at talamak na cholangitis na sinusunod sa 7 (87.5%) na mga kaso. Ang pagharang ng BDA na may calculus, na naganap 2 taon pagkatapos ng nakaraang operasyon, ay naobserbahan sa 1 (12.5%) na pasyente (Fig. 4). Ang antas ng sagabal ng biliodigestive anastomosis ay tinutukoy ng proximal na hangganan. Dapat tandaan na ang pagbara ng mga duct ng apdo ay maaaring sabay-sabay sa iba't ibang antas.
kanin. 4. Hepaticojejunoanastomosis "sa dulo sa gilid". 2 taon pagkatapos ng operasyon.
Pagpapakapal ng pader ng OPP. Calculus 7*4 mm. OPP diameter - 0.9 cm
Ang BDA stenosis ay madalas na napansin sa mga pasyente na may mga non-tumor na sakit ng mga organo ng hepatopancreatobiliary system: sa kaso ng aksidenteng pinsala sa choledochus sa panahon ng cholecystectomy sa 2 (100%) na mga pasyente (lahat ng mga pasyente na may aksidenteng pinsala ng choledochus ay inilipat sa Central Clinical Hospital No. maramihang calculi ng CBD - sa 3 (50%), talamak pseudotumorous pancreatitis na nagiging sanhi ng pagbara ng distal CBD - sa 1 (25%), cicatricial stenosis ng 3rd degree OBD - sa 1 (20%), mga bukol ng ulo ng pancreas lamang - 1 (2.6%) pasyente.
Alinsunod sa pag-uuri ng mga stricture ng bile duct ayon kay H. Bismuth (1982), E.I. Galperin, ang pinaka-karaniwan ay ang gitna at mababang lokasyon ng stricture - 4 (50%) at ang bifurcation stricture - 2 (25%) na mga pasyente. Ang ductal at high stricture ay naganap sa 1 (12.5%) na kaso.
Ang mga restenoses ng recreated BDA ay nakita sa 3 (37.5%) na mga pasyente: 2 reconstructive operations sa BDA - sa 1 (12.5%) na pasyente na may CBD cyst; 3 at 4 reconstructive operations sa BDA sa kaso ng aksidenteng pinsala ng choledochus sa panahon ng cholecystectomy - 1 (12.5%) pasyente bawat isa.
Intrahepatic bile ducts hanggang sa 0.3-0.5 cm ay dilat sa 5 (62.5%) na mga pasyente. Ang panloob na diameter ng bile duct sa lugar ng stricture ay 0.35 cm (0.2-0.6 cm). Ang mga dingding ng bile duct ay lumapot, ang kanilang echogenicity ay tumaas, ang mga linear hyperechoic inclusions ay nakikita sa mga dingding (Larawan 5). Ang kapal ng pader ng bile duct sa lugar ng stricture ay 0.3 cm (0.2-0.5 cm) at makabuluhang (p<0,043) превышала толщину стенки неизмененного БДА.
Sa pangkat ng mga pasyente na may cicatricial stenosis ng MDA, ang mga palatandaan ng ultrasound ng fibrosis ng atay ay napansin sa lahat ng 8 (100%) na mga pasyente, talamak na cholangitis - sa 6 (75.0%), aerobiliia - sa 2 (25.0%) na mga pasyente.
Sa pangkat ng mga pasyente na may BDA stenosis, ang isang pagtaas sa antas ng kabuuang (87.5%) at direktang bilirubin (87.5%) ay naganap 1/3 nang mas madalas kaysa sa mga pasyente na may normal na kurso ng huli na postoperative period. Ang lahat ng mga pasyente na may MDA stenosis pagkatapos ng diagnosis ay binigyan ng antibiotic therapy sa perioperative period.
Goncharova T.P., Blagovestov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultrasonic visualization ng biliodigestive anastomoses. Bulletin ng mga bagong teknolohiyang medikal. Electronic na edisyon. 2014. No. 1. Lathalain 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (petsa ng access: 11/24/2014).
4C-RSÍABO Ml t o SLE "1 OAO yoke Shch) M0GS". T*M.1*.1 If.7cm) Mili TN 0.1 U 0J JC1 * 07:9O:M Al
kanin. 5. Mataas na paghihigpit ng common hepatic duct (CHP). 8 buwan pagkatapos ng operasyon.
OPP diameter sa lugar ng stricture - 0.2 cm Pagpapakapal ng mga pader ng OPP
Ang mga predisposing factor para sa pagbuo ng cicatricial stricture ng BDA sa maagang postoperative period ay anastomositis at acute cholangitis (37.5%), acute pancreatitis (25.0%), suppuration ng postoperative wound (12.5%).
Ang sensitivity ng ultrasound sa pag-detect ng cicatricial stricture ng BDA ay 87.5%; pagtitiyak -93.8%; katumpakan - 92.9%. IP=7; LO=1; IR=45; LP=3. Upang linawin ang kalubhaan, lawak at proximal na hangganan ng stricture ng BDA, ginamit ang mas mahal na radiation (MRCG) at invasive radiopaque diagnostic na pamamaraan (FG, PTCG) - sensitivity, specificity at accuracy - 100%. Sa panahon ng cholangiography, ang apdo ay kinuha para sa microbiological studies.
1. Ang binuo na teknolohiya para sa pagkuha ng isang ultrasound na imahe ay nagbibigay-daan sa iyo upang makakuha ng isang pinakamainam na ideya ng topographic na istraktura ng biliodigestive anastomoses at ang kaugnayan ng mga organo ng hepatopancreatobiliary system sa postoperative period.
2. Ultrasonic semiotics ng mga palatandaan ng estado ng biliodigestive anastomoses sa pamantayan at may mga pathological na pagbabago sa maaga at huli na postoperative period ay binuo.
3. Ang pagpapakilala ng pamamaraan ng ultrasound imaging sa algorithm para sa pagsusuri ng mga pasyente ay nagpapabuti sa katumpakan ng pag-diagnose ng mga pathological na pagbabago sa biliodigestive anastomoses na may cicatricial stricture ng BDA hanggang sa 92.3%, na may reflux cholangitis - hanggang sa 87.5%, na ginagawang posible upang ma-optimize ang paggamit ng mga mamahaling pamamaraan ng MRI, MRIstulography at (inPTCG) na pag-optimize ng paggamit ng mga mamahaling pamamaraan ng diagnostic.
4. Para sa pag-diagnose ng mga komplikasyon sa maagang postoperative period, ang ultrasound diagnostics ay ang paraan ng pagpili, na ginagawang posible upang makita ang mga komplikasyon sa 19.7% ng mga kaso.
5. Para sa diagnosis ng mga komplikasyon sa huli na postoperative period, ang paraan ng pagpili ay ultrasound diagnostics, na nagbibigay-daan upang makita ang mga phenomena ng reflux cholangitis sa 23.2%, stenosis ng biliodigestive anastomoses - sa 14.3% ng mga kaso.
Panitikan
1. Diagnosis at paggamot ng iba't ibang uri ng mataas na cicatricial stricture ng hepatic duct / Galperin E.I., Chevokin A.Yu., Kuzovlev N.F. [at iba pa]// Surgery. 2004. No. 5. S.26-31.
2. Korolkov A.Yu. Cholangitis at biliary sepsis: isang problema at solusyon Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. 2009. V. 187. Blg. 3. S. 17-20.
3. Radiation diagnosis at minimally invasive na paggamot ng obstructive jaundice: Isang gabay / Ed. Kokova L.S., Chernova N.R., Kulezneva Yu.V. M.: Radiology-press, 2010. 259 p.
4. Mitkov V.V., Bryukhovetsky Yu.A. Pagsusuri sa ultratunog ng biliary system // Praktikal na gabay sa mga diagnostic ng ultrasound. Pangkalahatang ultrasound diagnostics / Ed. Mitkova V.V. M.: Vidar, 2003. S.133-194.
5. Olisov O. D., V. A. Kubyshkin. Trauma ng bile ducts at ang mga kahihinatnan nito (pagsusuri sa panitikan) // Annaly hir. hepatologist. 2005. V.10. No. 1. pp.113-121.
6. Sherlock S., Dooley J. Mga sakit sa atay at biliary tract: Isang praktikal na gabay / Per. mula sa Ingles. ed. Z.G. Aprosina, N.A. Mukhin. Moscow: Geotar Medicine, 1999. 864 p.
7. Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: pag-uuri batay sa mga prinsipyo ng surgical treatment // World J. Surg. 2001. V.26. P.1241-1244.
8. Klinikal na spectrum, dalas, at kahalagahan ng myocardial dysfunction sa matinding sepsis at septic
shock / Pulido J.N., Afessa B., Masaki M. // Mayo Clin. Proc. 2012. V. 87. Hindi. 7. P. 620-628._
Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultrasonic visualization ng biliodigestive anastomoses // Bulletin ng mga bagong teknolohiyang medikal. Electronic na edisyon. 2014. No. 1. Lathalain 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (petsa ng access: 11/24/2014).
9. Sabiston Textbook of Surgery: ang Biyolohikal na Batayan ng Modernong Surgical Practice. ika-16 na ed. /Ed. ni Town-send C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 2000 p.
10. Tersigni R., Capaldi M., Cortese A. Biliodigestive anastomosis na may circular mechanical device pagkatapos ng pancreatoduodenectomy: ang aming karanasan // Updates Surg. 2011. V. 63, No. 4. P. 253-257.
1. Gal "perin EI, Chevokin AYu, Kuzovlev NF, et al.
2. Korol "kov AYu. Kholangit i biliary sepsis: problema i puti resheniya. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2009;187(3):17-20. Russian.
3. Luchevaya diagnostika i maloinvazivnoe lechenie mekhanicheskoy zheltukhi: Rukovodstvo / Pod red. Kokova LS, Chernovoy NR, Kuleznevoy YuV. Moscow: Radiology-press; 2010. Ruso.
4. Mit "kov VV, Bryukhovetskiy YuA. Ul" trazvukovoe issledovanie zhelchevyvodyashchey sistemy. Prak-ticheskoe rukovodstvo po ul "trazvukovoy diagnostike. Obshchaya ul" trazvukovaya diagnostika. Sa ilalim ng pula. Mit "ko-va V.V. Moscow: Vidar; 2003. Russian.
5. Olisov OD, Kubyshkin VA. Travma zhelchnykh protokov i ee posledstviya (obzor literatura). Annaly khir. hepatolog. 2005;10(1):113-21. Ruso.
6. Sherlok Sh, Duli J. Zabolevaniya pecheni i zhelchnykh putey: Prakticheskoe rukovodstvo. bawat. s engl. pula pula. Z.G. Aprosinoy, N.A. Mukhina. Moscow: Geotar Meditsina; 1999. Ruso.
7. Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: pag-uuri batay sa mga prinsipyo ng surgical treatment. Mundo J. Surg. 2001;26:1241-4.
8. Pulido JN, Afessa V, Masaki M, et al. Klinikal na spectrum, dalas, at kahalagahan ng myocardial dysfunction sa matinding sepsis at septic shock. Mayo Clinic. Proc. 2012;87(7):620-8.
9. Sabiston Textbook of Surgery: ang Biyolohikal na Batayan ng Modernong Surgical Practice. ika-16 na ed. /Ed. ni Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001.
10. Tersigni R, Capaldi M, Cortese A. Biliodigestive anastomosis na may circular mechanical device pagkatapos ng pancreatoduodenectomy: ang aming karanasan. I-update ang Surg. 2011;63(4):253-7.
Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Ultrasonic visualization ng biliodigestive anastomoses. Bulletin ng mga bagong teknolohiyang medikal. Electronic na edisyon. 2014. No. 1. Lathalain 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (petsa ng access: 11/24/2014).
70. Biliodigestive anastomoses.
Mga indikasyon para sa pagpapataw ng biliodigestive anastomoses:
1. mga paglabag sa patency ng terminal na bahagi ng common bile duct na may benign pathology (stenosis at stricture ng common bile duct)
2. mga tumor ng major duodenal papilla, kanser sa terminal choledochus, kanser sa ulo ng pancreas
Mga uri ng biliodigestive anastomoses:
A. choledochoduodenoanastomosis- anastomosis sa pagitan ng karaniwang bile duct at duodenum 12 side-to-side na may double-row intestinal suture; ang lumen ng karaniwang bile duct ay binuksan sa parehong oras longitudinally, at ang duodenum 12 - transversely.
F 
pagbuo ng choledochoduodenoanastomosis ayon kay Yurash.
1. Nalantad ang supraduodenal section ng common bile duct. Ang choledoch ay dissected longitudinally sa pamamagitan ng 2.0-2.5 cm.
2. Ang duodenum ay hinihiwa nang nakahalang upang ang mga hiwa na linya ng duct at bituka ay nag-tutugma sa kahabaan ng axis
3. Nang walang tinali, ang mga naputol na tahi ay inilapat, na tinatahi sa mga dingding ng duct at bituka. Matapos mailapat ang anastomosis, ang lahat ng mga tahi ay nakatali nang sabay-sabay mula sa magkabilang panig, na pumipigil sa pagpapapangit ng anastomosis.
4. Dinadala ang drainage sa lugar ng anastomosis. Ang sugat sa dingding ng tiyan ay tinatahi sa mga kanal.
Ang paraan ng Yurash ay ang pinaka-pisyolohikal, dahil. ang isang transverse incision ng bituka ay hindi makapinsala sa mga pabilog na kalamnan, hindi nakakagambala sa gawain ng peristalsis sa anastomosis zone, at ang posibilidad ng reflux cholangitis ay nabawasan.
b 
.hepaticoduodenoanastomosis at hepaticojejunostomy- magpataw kung imposibleng gamitin ang supraduodenal na seksyon ng karaniwang choledochus para sa pag-alis ng apdo; superimposed fistula sa pagitan ng karaniwang hepatic duct at 12 duodenal ulcer o jejunum. Upang maiwasan ang pagtapon ng mga nilalaman ng bituka sa biliary tract, ang afferent at efferent na mga seksyon ng jejunum ay konektado ng isang interintestinal fistula.
V. cholecystogastroanastomosis- magpataw ng anastomosis sa pagitan ng tiyan at gallbladder:
1. Ang dingding ng tiyan at gallbladder ay pinagsama hanggang sa magkadikit sila, ang mga may hawak ay inilapat sa mga dingding ng mga organo at sa pagitan ng mga ito - isang bilang ng mga nodal serous-muscular sutures
2. Buksan ang lumen ng tiyan at gallbladder, pagkatapos alisin ang mga nilalaman mula sa mga organ na ito
3
. Ang isang anastomosis ay nabuo (isang tuloy-tuloy na catgut suture sa posterior lips ng anastomosis, na may parehong thread na isang tuloy-tuloy na tahi sa anterior lips ng anastomosis, ang pangalawang hilera ng interrupted serous-muscular sutures sa anterior lips ng anastomosis)
G. cholecystojejunostomy- magpataw ng isang anastomosis sa pagitan ng jejunum at gallbladder: kadalasan, ang isang nauunang cholecystojejunostomy ay ginaganap na may obligadong pagpapataw ng isang interintestinal anastomosis. Sa panahon ng operasyong ito, ang haba ng afferent loop ng bituka ay dapat na hindi bababa sa 30 cm.
71. Pagtanggal ng gallbladder.
Cholecystectomy- pag-alis ng gallbladder.
Mga uri ng cholecystectomy:
a) tradisyonal (bukas): 1. mula sa ibaba 2. mula sa leeg
b) laparoscopic
Buksan ang cholecystectomy mula sa leeg (retrograde).
Mga indikasyon: Gastrointestinal tract na may malaking bilang ng maliliit na bato.
Teknik ng operasyon:
3. Naglalagay kami ng clamp sa ilalim ng gallbladder.
4. Dissect namin ang anterior leaf ng hepatoduodenal ligament sa zone ng Kahlo triangle (sa itaas - ang atay, sa mga gilid - ang hepatic at cystic ducts).
5. Ikinakalat namin ang mga sheet ng peritoneum na may isang dissector, piliin ang cystic duct sa junction na may hepatic duct.
6. I-ligate namin ang cystic duct, 1 cm ang layo mula sa hepatic duct, ilapat ang pangalawang ligature proximal sa una, 0.5 cm ang layo.
7. Pinipili namin ang cystic artery sa tatsulok ng Kahlo. Sa rehiyon ng tatsulok ng Kahlo, umaalis ito mula sa kanang hepatic artery at dumadaan patungo sa gallbladder. Nagpapataw kami ng dalawang ligature sa cystic artery at i-cross ito sa pagitan nila.
8. Nagsisimula kami ng subserous na paghihiwalay ng gallbladder mula sa kama. Upang gawin ito, dissect namin ang peritoneum ng gallbladder, 1 cm ang layo mula sa atay, alisan ng balat ang peritoneum ng gallbladder sa kahabaan ng perimeter, mag-apply ng clamp sa cystic duct para sa pag-aayos, paghiwalayin ang pader ng gallbladder mula sa atay (dapat mag-ingat na huwag buksan ang gallbladder). Ang bula ay nakahiwalay sa kama at inalis mula sa leeg hanggang sa ibaba.
9. Pagkatapos alisin ang gallbladder, ang kama ay siniyasat para sa hemostasis. Ang mga peritoneum sheet ay tinatahi sa ibabaw ng gallbladder bed na may tuluy-tuloy o naputol na tahi ng catgut.
10. Ang paagusan ay dinadala sa site ng tuod ng cystic duct, na ipinasok sa pamamagitan ng kontra-pagbubukas.
Mga kalamangan ng cholecystectomy mula sa cervix:
1) agad na simulan upang ihiwalay ang cystic duct at cystic artery, suriin ang karaniwang bile duct upang matukoy ang pagbara nito sa pamamagitan ng mga bato
2) ang isang rebisyon ng hepatic ducts at cystic artery ay ibinibigay halos sa isang tuyong sugat (dahil ang paglabas ng pantog mula sa ibaba ay sinamahan ng pagdurugo mula sa parenchyma ng atay sa kama ng gallbladder)
Buksan ang cholecystectomy mula sa ibaba (anterograde).
Mga indikasyon: hindi sapat na karanasan ng siruhano; kakulangan ng maliliit na bato; ang pagkakaroon ng isang nagpapasiklab na proseso sa hepatoduodenal ligament
1. Access: upper median laparotomy o Courvoisier-Kocher
2. Ang atay ay inalis paitaas, ang duodenum ay inilipat pababa, bilang isang resulta kung saan ang hepatoduodenal ligament ay nakaunat.
3. Nagsasagawa kami ng pagbutas sa gallbladder kung ang huli ay tense. Naglalagay kami ng clamp sa ilalim ng gallbladder.
4. Sinimulan namin ang pagpili ng gallbladder mula sa kama. Namin dissect ang peritoneum ng gallbladder, retreating 1 cm mula sa atay, exfoliate ang peritoneum ng gallbladder sa paligid ng perimeter. Maglagay ng clamp sa cystic duct. Pinaghihiwalay namin ang dingding ng gallbladder mula sa atay na may matalim at mapurol na paraan. Pinipili namin ang pantog, ang leeg ng gallbladder at ang bile duct hanggang sa punto ng pagsasama nito sa hepatic duct, bilang isang resulta kung saan ang gallbladder ay nananatili sa stem ng cystic duct at cystic artery.
5. Ilaan ang cystic artery at i-cross ito sa pagitan ng dalawang ligature. Bandage ang cystic duct na may dalawang ligature, umatras ng 0.5 cm mula sa hepatic duct. Tumawid sa cystic duct.
6. Pagkatapos alisin ang gallbladder, ang kama ay siniyasat para sa hemostasis. Ang mga sheet ng peritoneum ay tinatahi sa ibabaw ng higaan ng gallbladder na may tuluy-tuloy o nodal invaginating catgut suture.
7. Ang paagusan ay dinadala sa site ng tuod ng cystic duct, na ipinasok sa pamamagitan ng kontra-pagbubukas.
Mga benepisyo ng cholecystectomy mula sa ibaba: lumalapit ang siruhano sa hilum ng pantog, na mapagkakatiwalaan na makilala ang mga elemento nito.
Laparoscopic cholecystectomy.
Mga indikasyon:
A. hindi komplikadong talamak na calculous cholecystitis
b. talamak na cholecystitis
V. cholesterosis ng gallbladder
d. polyposis ng gallbladder
Contraindications:
A. kanser sa gallbladder
b. siksik na infiltrate sa lugar ng leeg ng gallbladder
V. huli na pagbubuntis
d. pangkalahatang kontraindikasyon para sa operasyon (tulad ng myocardial infarction, atbp.)
Mga kalamangan:
A. binabawasan ang trauma ng surgical aid
b. binabawasan ang tagal ng operasyon
V. nagbibigay ng isang mahusay na cosmetic effect
d. binabawasan ang tagal ng paggamot sa inpatient at outpatient
Pag-unlad ng operasyon:
1. Access - 4 trocars: laparoscopic (kasama ang puting linya ng tiyan sa ibaba ng pusod), instrumental (mas malapit hangga't maaari sa proseso ng xiphoid), pandiwang pantulong (kasama ang midclavicular line 4-5 cm sa ibaba ng gilid ng costal arch at kasama ang anterior axillary line sa antas ng pusod)
2. Traction: iangat ang gallbladder, ilantad ang portal ng atay at ang zone ng triangle ng Kahlo para sa kasunod na paghahanda
3. Dissection ng peritoneum (na may hugis-L na elektrod sa kahabaan ng transitional fold sa antas ng gitnang ikatlong bahagi ng medial na ibabaw ng gallbladder)
4. Pag-dissection ng Calot triangle
5. Paghihiwalay ng mga elemento ng leeg ng gallbladder, intersection ng arterya, intersection ng cystic duct
6. Pagpapakilos ng gallbladder
7. Fluid aspiration at abdominal drainage
8. Pagbunot ng gallbladder
9. Ang pagtatapos ng operasyon (mga tahi lamang sa lugar ng pagpapakilala ng mga pangunahing trocar)
| " |