Arteriovenous fistula para sa hemodialysis. Vascular access para sa hemodialysis Vascular prosthesis para sa hemodialysis

Ang vascular access ay ang lifeline ng mga pasyente ng hemodialysis. Ang vascular access ay ginagawang posible ang paggamot sa hemodialysis na nagliligtas-buhay. Ang hemodialysis ay isang paggamot para sa kidney failure kung saan ang isang makina ay nagpapadala ng dugo ng pasyente sa pamamagitan ng filter na tinatawag na dialyzer sa labas ng katawan. Ang access ay isang vein operation na ginagawa upang alisin at ibalik ang dugo sa panahon ng hemodialysis.

Ang dugo ay dumadaloy sa mga karayom, ilang onsa sa isang pagkakataon. Ang dugo pagkatapos ay gumagalaw sa isang tubo na naghahatid nito sa dialyzer. Sa loob ng dialyzer, dumadaloy ang dugo sa pamamagitan ng mga pinong hibla na nagsasala ng dumi at labis na likido. Ibinabalik ng makina ang na-filter na dugo sa katawan sa pamamagitan ng isa pang tubo. Ang vascular access ay nagbibigay-daan sa malaking dami ng tuluy-tuloy na daloy ng dugo sa panahon ng pamamaraan ng hemodialysis upang i-filter ang mas maraming dugo hangga't maaari para sa bawat pamamaraan. Humigit-kumulang 500 ML ng dugo ang dumadaan sa makina bawat minuto. Ang vascular access ay dapat gawin ilang linggo o buwan bago ang unang pamamaraan ng hemodialysis.

Dalawang uri ng vascular access na nilalayon para sa pangmatagalang paggamit ay kinabibilangan ng arteriovenous (AV) fistula at AV graft. Ang ikatlong uri ng vascular access ay isang catheter vein para sa panandaliang paggamit.

Ano ang arteriovenous fistula?

Ang AV fistula ay isang koneksyon na ginawa ng isang vascular surgeon, mula sa isang arterya hanggang sa isang ugat. Ang mga arterya ay nagdadala ng dugo mula sa puso patungo sa katawan, habang ang mga ugat ay nagdadala ng dugo mula sa katawan pabalik sa puso. Ang mga vascular surgeon ay dalubhasa sa vascular surgery. Ang siruhano ay karaniwang naglalagay ng AV fistula sa braso o bisig. Ang AV fistula ay nagdudulot ng dagdag na presyon at dagdag na dugo na dumaloy sa ugat kaya ito ay nagiging malaki at malakas. Ang malalaking ugat ay nagbibigay ng madali at maaasahang pag-access sa mga daluyan ng dugo. Kung walang ganoong pag-access, ang mga regular na sesyon ng hemodialysis ay magiging imposible. Ang mga unregulated veins ay hindi makatiis ng paulit-ulit na pagpasok ng karayom. Masisira ang mga ugat na parang sirang dayami dahil sa malakas na puwersa ng pagsipsip.

• tiyakin ang magandang daloy ng dugo para sa dialysis
• mas matagal kaysa sa iba pang mga uri ng pag-access
• mas malamang na mahawahan o magdulot ng mga pamumuo ng dugo kaysa sa iba pang mga uri ng access

Bago ang operasyon ng AV fistula, maaaring magsagawa ang surgeon ng blood smear test. Gumagamit ang Vascular mapping ng Doppler ultrasound upang suriin ang mga daluyan ng dugo na magagamit ng mga surgeon upang lumikha ng AV fistula. Gumagamit ang ultratunog ng isang aparato na tinatawag na transducer na nagpapatalbog ng mga sound wave sa isang organ upang lumikha ng isang imahe ng istraktura ng organ. Ang isang sinanay na technician ay partikular na nagsasagawa ng mga pamamaraan sa isang opisina ng tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, outpatient center, o ospital. Isang radiologist na dalubhasa sa interpretasyon ng imahe ng mga medikal na imahe. Ang pasyente ay hindi na-anesthetize. Ipinapakita ng Doppler ultrasound kung gaano at gaano kabilis ang pagdaloy ng dugo sa mga arterya at ugat upang mapili ng mga surgeon ang pinakamahusay na mga daluyan ng dugo na gagamitin.

Ang isang surgeon ay nagsasagawa ng fistula surgery sa isang outpatient center o ospital. Ang mga pamamaraan sa pag-access sa vascular ay maaaring mangailangan ng magdamag na pamamalagi sa ospital; Gayunpaman, maraming mga pasyente ang umuuwi pagkatapos. Gumagamit ang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ng lokal na kawalan ng pakiramdam upang manhid ang lugar kung saan nililikha ng surgeon ang fistula.

Ang AV fistula ay kadalasang tumatagal ng 2 hanggang 3 buwan upang mabuo o magamit bago ito magamit ng pasyente para sa hemodialysis. Kung nabigo ang AV fistula pagkatapos ng operasyon, dapat ulitin ng surgeon ang pamamaraan.

Ano ang arteriovenous graft?

Ang AV graft ay isang looped plastic tube na nag-uugnay sa mga arterya sa mga ugat. Ang isang vascular surgeon ay nagsasagawa ng AV transplant surgery, tulad ng fistula surgery, sa isang outpatient center o ospital. Tulad ng operasyon ng AV fistula, maaaring kailanganin ng mga pasyente na manatili sa ospital, bagaman maraming mga pasyente ang makakauwi pagkatapos ng pamamaraan. Gumagamit ang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ng lokal na pangpamanhid upang manhid ang lugar kung saan nililikha ng surgeon ang AV graft.

Karaniwang magagamit ng pasyente ang AV graft 2 hanggang 3 linggo pagkatapos ng operasyon. Ang mga AV grafts ay mas malamang na magkaroon ng mga problema sa impeksyon at clotting kaysa sa AV fistula. Maaaring hadlangan ng mga namuong dugo ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng nasirang tamud. Gayunpaman, ang isang mahusay na transplant ay maaaring tumagal ng ilang taon.

Ano ang isang venous catheter?

Ang venous catheter ay isang tubo na ipinapasok sa isang ugat sa leeg, dibdib, o binti malapit sa singit, kadalasan ay para lamang sa panandaliang hemodialysis. Ang tubo ay nahahati sa dalawang tubo mula sa katawan. Ang dalawang tubo ay may tuktok na idinisenyo upang kumonekta sa isang channel na nagdadala ng dugo sa dialyzer at isang channel na nagdadala ng dugo mula sa dialyzer pabalik sa katawan. Dapat isara ng tao ang clamp sa tuwing ikabit at aalisin ang catheter sa tubo.

Kung ang sakit sa bato ay mabilis na umunlad, ang mga pasyente ay maaaring walang oras na maglagay ng AV fistula o AV graft bago simulan ang paggamot sa hemodialysis.

Gumagamit ang isang nephrologist, doktor sa bato, o radiologist ng medikal na kagamitan sa imaging para magsagawa ng venous catheter surgery sa isang ospital o outpatient center. Ang pasyente ay tumatanggap ng lokal na kawalan ng pakiramdam at pagpapatahimik upang manatiling kalmado at nakakarelaks sa panahon ng pamamaraan.

Ang mga venous catheter ay hindi mainam para sa pangmatagalang paggamit. Sa pamamagitan ng venous catheter, ang mga pasyente ay maaaring makaranas ng mga pamumuo ng dugo, impeksyon, o pinsala sa mga ugat, na nagiging sanhi ng pagkipot ng mga daluyan ng dugo. Gayunpaman, kung ang isang pasyente ay kailangang direktang magsimula ng hemodialysis, ang venous catheter ay mananatili sa lugar sa loob ng ilang linggo o buwan hanggang ang siruhano ay makapagsagawa ng pangmatagalang access surgery at ang AV fistula o AV graft ay may oras na magamit.

Kung nabigo ang fistula o graft surgery, ang pasyente ay mangangailangan ng access sa isang pangmatagalang venous catheter. Kapag ang isang pasyente ay nangangailangan ng isang venous catheter sa loob ng higit sa 3 linggo, ang siruhano ay "tunnel" ang catheter sa ilalim ng balat sa halip na ipasok ito nang direkta sa ugat. Ang catheter tunnel ay mas komportable at may mas kaunting mga problema. Ngunit ang isang tunneled catheter ay maaari ding mahawa.

Anong mga problema ang maaaring sanhi ng vascular access?

Ang lahat ng tatlong uri ng vascular access (AV fistula, AV graft, at catheter-based na ugat) ay maaaring magdulot ng mga problema na nangangailangan ng karagdagang paggamot o operasyon. Ang pinakakaraniwang problema ay kinabibilangan ng impeksyon sa pag-access at mababang daloy ng dugo dahil sa pag-access sa mga namuong dugo.

Ang impeksyon at mahinang daloy ay hindi gaanong karaniwan sa AV fistula na mahusay na nabuo kaysa sa AV grafts at venous catheter. Gayunpaman, ang pagkakaroon ng AV fistula ay hindi ginagarantiyahan ang access na walang problema.

Ang AV graft ay mas malamang na makaranas ng mahinang daloy ng dugo, mga palatandaan ng pamumuo, o pagpapaliit ng access. Ang isang nasirang AV ay maaaring mangailangan ng angioplasty, isang pamamaraan upang palawakin ang makitid na lugar. Ang isa pang opsyon ay kinabibilangan ng operasyon sa isang AV graft upang palitan ang makitid na bahagi.

Ang isang venous catheter ay malamang na magdulot ng mga impeksyon at mga problema sa pamumuo. Kung bubuo ang problemang ito, maaaring makatulong ang paggamit ng mga gamot. Ang mga antibiotic ay mga gamot na lumalaban sa bacteria na maaaring magdulot ng impeksyon. Ang mga pampanipis ng dugo tulad ng warfarin ay nakakatulong na maiwasan ang pamumuo ng dugo. Kung ang paggamot na ito ay hindi makakatulong, ang catheter ay dapat palitan ng isang nephrologist o radiation interventionist.

Vascular access para sa hemodialysis

Ang pagsasagawa ng sesyon ng paglilinis ng dugo gamit ang hemodialysis ay nangangailangan ng access sa circulatory system ng pasyente, ang layunin nito ay makakuha ng sapat na dami ng dugo na dumaan sa dialyzer at bumalik sa katawan. Kung mas maraming dugo ang nililinis sa dialyzer, mas epektibo ang hemodialysis.

Mayroong pansamantala at permanenteng vascular access upang magbigay ng programang hemodialysis. Ang una ay ginagamit para sa pang-emergency na koneksyon ng isang pasyente sa kagamitan sa kaso ng mga nagbabantang kondisyon o ang kawalan ng kakayahan na gumamit ng permanenteng pag-access, ang pangalawa - para sa isang mahabang panahon matiyak ang paglilinis ng dugo ng mga pasyente at sa gayon ang posibilidad ng isang buong buhay.

Ang pangunahing pansamantalang pag-access ay ang catheterization ng mga pangunahing veins na may espesyal na single- o double-lumen catheters, na nagbibigay ng sampling ng dugo at bumalik pagkatapos ng purification sa dialyzer. Ang pinakakaraniwang pamamaraan para sa pag-install ng mga catheter sa gitnang mga ugat ay ang Seldinger method. Ang catheterization ng femoral veins ay ginagamit (hindi pinapayagan kapag nagpaplano ng donor kidney transplant) at ang panloob na jugular vein. Ang huling pamamaraan ay may makabuluhang pakinabang, dahil mas madalas itong humahantong sa vascular stenosis at nagbibigay ng mataas na antas ng daloy ng dugo. Ang mga catheter para sa catheterization ng mahusay na mga sisidlan ay ginawa sa industriya sa anyo ng mga espesyal na sterile kit, na kinabibilangan ng mga catheter mismo at mga karagdagang device: guide wire, puncture tunnel expanders, puncture needles, scalpel, suture material, atbp., na nagpapahintulot sa pagmamanipula na magbigay ng vascular access sa pinakamaikling posibleng panahon. Ang panahon ng paggamit ng naturang mga catheter ay 14-21 araw.

Mayroon ding mga tinatawag na permanenteng catheter para sa pangmatagalang dialysis therapy. Ginagamit ang mga ito sa mga kaso ng paulit-ulit na trombosis ng arteriovenous fistula, na may mababang presyon ng dugo (BP) sa pasyente, na may maliliit na kalibre ng peripheral vessel na pumipigil sa pagbuo ng mga permanenteng access para sa hemodialysis. Ang isang natatanging tampok ng mga permanenteng catheter ay ang pagkakaroon ng Dacron cuffs sa kanilang ibabaw, na matatagpuan sa subcutaneous tunnel, matatag na inaayos ang catheter at pinipigilan ang impeksyon sa kama nito. Ang ganitong mga catheter, na may wastong pangangalaga sa kalinisan at regular na pag-flush ng lumen na may solusyon sa heparin, ay maaaring gumana nang ilang taon.

Arteriovenous fistula para sa programmed hemodialysis - ang pangunahing uri ng vascular access para sa pagkonekta ng mga artipisyal na aparato sa bato. Ang prinsipyong pinagbabatayan ng paggana ng mga arteriovenous fistula ng mga sisidlan sa mga paa't kamay ay upang lumikha ng patuloy na paglabas ng dugo mula sa arterya patungo sa ugat, na pumipigil sa trombosis at ginagawang posible na makatanggap ng regular at mataas na dami ng dugo para sa paglilinis sa " artipisyal na bato” na kagamitan. Ang pinakakaraniwan ay ang Cimino at Breshia fistula, kung saan ang isang vascular anastomosis ay nabuo sa pagitan ng radial artery at ng cephalic vein sa ibabang bahagi ng bisig gamit ang mga microsurgical technique. Ang sugat ay tinatahi ng mahigpit at walang artipisyal na materyales ang ginagamit upang dumanak ang dugo. Sa loob ng maikling panahon (3-4 na linggo), ang arterialization ng vein ng ulo ay nangyayari sa pagpapalawak ng lumen nito, pampalapot ng mga dingding. Ang dami ng dugo na dumadaan sa naturang anastomosis ay umabot sa 150 ml/min at mas mataas. Ang seksyon ng arterialized vein ay binutas ng dalawang fistula needles upang makakuha ng dugo at ibalik ito pagkatapos ng proseso ng purification sa dialyzer. Ang iba pang mga vascular access ay ginagamit din gamit ang prinsipyo ng arterialization ng mga ugat ng iba't ibang lokalisasyon. Sa kawalan ng mga pangunahing ugat na angkop para sa pagbutas sa ibaba o itaas na mga paa't kamay, ginagamit ang mga venous autografts, halimbawa, mula sa mahusay na saphenous vein ng hita, na inilagay sa anyo ng isang loop o direktang tulay sa pagitan ng isang malaking arterya at isang ugat. . Bilang isang vascular graft, ginagamit din ang mga espesyal na synthetic prostheses, na maaaring mabutas ng mahabang panahon at magpatuloy sa programang hemodialysis. Ang pagbuo ng AVF gamit ang anumang paraan ay isinasagawa sa sterile operating room na mga kondisyon gamit ang microvascular equipment (magnifying glass o mikroskopyo, microvascular atraumatic needles at instrumento). Sa loob ng 3-4 na linggo, nangyayari ang arterialization ng ugat, na nagiging angkop para sa paulit-ulit na pagbutas na may mga karayom ​​sa fistula. Minsan, dahil sa pagkasira ng kondisyon ng pasyente, kinakailangan upang simulan ang pagkonekta sa kagamitan sa mas maagang petsa, kung hindi, maaari kang makatagpo ng pagtaas sa bilang ng mga mapanganib na komplikasyon - pagdurugo palabas at sa subcutaneous tissue, trombosis ng anastomosis, atbp.

Kaugnay nito, ang mga emergency na sesyon ng hemodialysis ay dapat isagawa sa pamamagitan ng panlabas na catheter sa isa sa mga pangunahing ugat. Sa kasong ito, ang pagbuo ng mga AVF ay isinasagawa sa isang nakaplanong paraan at ang isang panahon para sa kanilang "pagkahinog" ay pinananatili. Mamaya ka na lang makakalipat

gamitin ang paraan ng pagbutas upang ma-access ang mga sisidlan, at pagkatapos ay alisin ang catheter mula sa ugat. Ipinapakita ng talahanayan 5 ang mga indikasyon para sa paggamit ng iba't ibang mga vascular access para sa hemodialysis sa iba't ibang kategorya ng mga pasyente na may talamak at talamak na pagkabigo sa bato.

Ang Agosto 2018 na isyu ng Journal of Vascular Surgery ay naglathala ng isang artikulo: "Isang inaasahang random na pagsubok ng stent pagkatapos ng balloon angioplasty kumpara sa balloon angioplasty lamang para sa paggamot ng vascular graft stenosis sa mga pasyente ng hemodialysis."

Ang kasalukuyang pag-aaral, na naganap sa Taiwan, ay kinabibilangan ng 98 mga pasyenteng nasa hustong gulang (ibig sabihin edad 64 taon, 72% kababaihan) na may makabuluhang klinikal na vascular graft stenosis (polytetrafluoroethylene: ePTFE) para sa hemodialysis. Ang ePTFE graft ay kinakailangan upang ipakita ang>50% stenosis sa baseline angiography, kung saan ang antas ng stenosis ay tinukoy bilang ang pinakamakitid na bahagi ng venous outflow kumpara sa diameter ng pinakamalapit na normal na ugat.

Ang lahat ng mga pasyente ay nahahati sa 2 grupo:

Isang grupo ng pag-aaral ng 49 na pasyente ang nakatanggap ng stent placement pagkatapos ng balloon angioplasty procedure.

Isang control group ng 49 na pasyente ang nakatanggap lamang ng balloon angioplasty.

Ang vascular access ay isinagawa gamit ang isang angioplasty catheter sa graft (6 F para sa control group at 8 F para sa test group) nang walang systemic heparinization. Pagkatapos ay isinagawa ang diagnostic angiography upang matukoy ang lugar ng sugat.

Sa control group, isang angioplasty balloon ng naaangkop na laki ang ginamit upang palakihin ang sugat sa loob ng 1 minuto. Pagkatapos ang dilatation ay paulit-ulit sa pagitan ng 1 minuto (ngunit hindi hihigit sa 3 beses) kung ang karagdagang stenosis ay sinusunod.

Sa pangkat ng pagsubok, ang lugar ng lesyon ay unang pinalawak ng isang lobo ng angioplasty (ayon sa parehong pamamaraan tulad ng sa control group). Ang isang sakop na stent ay inilagay sa lugar ng sugat ayon sa laki ng katabing normal na ugat ng paagusan. Pagkatapos ay isinagawa ang isang dilation gamit ang balloon na ginamit lang.

Ang access catheter ay tinanggal pagkatapos ng angiography at isang hemostatic suture ay inilagay. Pagkatapos ng pamamaraan, walang karagdagang antibiotic, antiplatelet na gamot, o anticoagulants ang ginamit sa alinmang grupo.

Ayon sa mga resulta ng pananaliksik:

Nabuo ang restenosis pagkatapos ng 3 buwan sa 9% ng mga pasyente sa grupo ng pag-aaral, kumpara sa 69% ng control group.

Ang restenosis ay nabuo pagkatapos ng 6 na buwan sa 29% ng mga pasyente sa grupo ng pag-aaral, kumpara sa 72% sa control group.

Napagpasyahan ng mga may-akda na ang paggamit ng isang stent pagkatapos ng balloon angioplasty sa mga pasyente sa hemodialysis at may outflow stenosis ng prosthesis ay nagbibigay ng mas mahusay na mga resulta kumpara sa nakahiwalay na paggamit ng balloon angioplasty.

Tingnan ang naka-attach na file para sa higit pang mga detalye..

Ang paghahanda at paglikha ng vascular access ay dapat na isang mahalagang bahagi ng pangangalaga at edukasyon ng predialysis para sa mga pasyenteng may CKD. Kasama sa paghahanda ang pag-iingat ng mga ugat para sa hinaharap na pag-access sa vascular at pagpili ng sapat na oras upang magplano, lumikha, at mature ang vascular access.

1. Pagpaplano ng vascular access

Ang isang arteriovenous fistula ay karaniwang nangangailangan ng hindi bababa sa 6 na linggo upang maging mature bago ito magamit para sa hemodialysis. Maaaring kailanganin ng karagdagang oras para sa konserbatibo o surgical na mga interbensyon sa mga kaso ng pagkaantala ng pagkahinog ng fistula. Para sa kadahilanang ito, ipinapayong lumikha ng arteriovenous fistula nang hindi bababa sa 2-3 buwan bago ang pinakamaagang posibleng pagsisimula ng dialysis. Ang vascular prosthesis ay hindi nangangailangan ng oras upang mature at maaaring gamitin 2-3 linggo pagkatapos ng pagtatanim. Ngunit ang prosthesis ay hindi maituturing na pinakamainam bilang unang vascular access. Bukod dito, ang pagsisimula ng hemodialysis na may mga sentral na catheter ay dapat na iwasan dahil sa panganib ng impeksyon at ang pangangailangan para sa matagal na ospital.

Dahil ang rate ng pag-unlad ng CKD ay madalas na tumataas kaagad bago ang simula ng stage V CKD, ang pinakamainam na oras para sa paggawa ng desisyon na maghanda ng vascular access ay ang simula ng stage IV CKD (nabawasan ang glomerular filtration rate).< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

1. Preoperative na paghahanda

Ang matagumpay na paglikha at pangmatagalang paggana ng access ay higit na tinutukoy ng preoperative na pagsusuri at paghahanda. Kasama sa isang layunin na pagsusuri ng napiling paa ang pagtatasa ng pulso sa distal na arterya at pagtukoy sa presensya, diameter at kurso ng mga ugat sa bisig at balikat. Ang layunin ng pagsusuri ay mahirap sa mga pasyenteng napakataba. Ang preoperative ultrasound ay nagdaragdag ng mga pagkakataon ng matagumpay na paglikha at pangmatagalang paggana ng isang arteriovenous fistula: sa isang randomized na pagsubok, ang paggamit ng ultrasound ay nagbawas ng panganib ng fistula failure mula 25% hanggang 6%. Bagama't hindi pare-pareho ang data mula sa ilang mga pag-aaral, ang diameter ng radial artery na mas mababa sa 1.6 mm ay karaniwang nauugnay sa isang disparately mas masahol na prognosis para sa fistula function, at ang bilis ng daloy ng arterial ay hindi gaanong tiyak. Ang diameter ng ugat na mas mababa sa 1.6 mm ay nauugnay din sa isang mas masamang pagbabala. Sa mga pasyente na may kasunod na mahusay na gumaganang fistula, nagkaroon ng pagtaas sa diameter ng ugat pagkatapos ng paggamit ng venous tourniquet ng 48%, habang ang hindi kasiya-siyang paggana ng fistula ay nauna sa pagtaas ng diameter ng ugat pagkatapos ng aplikasyon ng isang tourniquet sa pamamagitan lamang ng 12%. Ang patakaran ng pagpapanatili ng mga ugat para sa kasunod na paglikha ng vascular access sa buong kurso ng CKD at ehersisyo ng mga kalamnan sa bisig ay maaaring tumaas ang diameter at mapabuti ang kondisyon ng mga ugat at arterya para sa paglikha ng fistula.

Ang regular na venography na may iodinated contrast bago ang vascular access ay maaaring magdulot ng hindi maibabalik na pagbaba sa natitirang renal function. Ang gadolinium o CO2 contrast ay maaaring isang makatwirang alternatibo. Ang MRI angiography (TOF o gadolinium contrast) ay bihirang ginagamit para sa pagpaplano ng vascular access, ngunit nagbibigay ng mahusay na mga resulta sa conventional venography. Ang NMR angiography ay maaaring magbigay ng partikular na tumpak na impormasyon tungkol sa mga gitnang ugat.

Ang vascular graft ay isang gawa ng tao na tubo na pumapalit o lumalampas sa isang tunay na daluyan ng dugo, kadalasan ay isang arterya. Ang matagumpay na pag-unlad ng mga vascular prostheses ay isang natitirang kaganapan sa ating panahon. Ang unang vascular graft ay binuo noong 1960. Mula noong panahong iyon, ang mga kapansin-pansing pagbabago ay naganap upang mapabuti ang kalidad ng materyal na ginamit. Ang mga modernong pustiso ay malawak na kinikilala bilang maaasahan at mapagkakatiwalaan. Ang mga operasyon sa pagpapalit ng sasakyan ay naging tradisyonal, at daan-daang libong tao ang matagumpay na nagamot.

Upang maunawaan ang pangangailangan na palitan ang isang nasirang sisidlan, dapat isaalang-alang ng isa ang paggana ng cardiovascular system. Ang lahat ng bahagi ng katawan ng tao ay nangangailangan ng dugo upang maihatid sa kanila. Ang dugo ay nagdadala ng oxygen at nutrients sa bawat cell sa katawan. Ang dugo ay ipinamamahagi sa buong katawan sa pamamagitan ng vascular system, na binubuo ng puso, arterya at ugat. Ang puso ay isang de-kalidad na bomba na walang pagod na gumagana sa buong buhay upang mag-bomba ng dugo sa mga arterya. Ang mga arterya ay mga tubo na namamahagi ng dugo sa buong katawan. Ang mga arterya ay nahahati sa mga sanga, na nagiging mas maliit at mas maliit hanggang sa sila ay maging microscopic capillaries. Sa mga capillary, ang oxygen at nutrients ay madaling umalis sa dugo at pumasok sa mga tisyu at organo. Matapos dumaan ang dugo sa mga capillary, pumapasok ito sa mga ugat, na nagdadala ng dugo pabalik sa puso sa kanang bahagi. Ang mga kanang bahagi ng puso ay nagpapadala ng dugo sa mga baga, kung saan sila ay pinayaman ng oxygen at dumadaloy sa kaliwang bahagi ng puso upang maipadala muli sa buong katawan. Ang siklong ito ay nagpapanatili sa atin ng buhay. Karaniwan, ang ating puso ay tumitibok ng higit sa 100,000 beses sa isang araw (isang average na 70 na mga tibok bawat minuto), na nagbobomba ng halos 7,000 litro sa kabuuang landas na 19,000 kilometro sa buong sistema ng vascular.

Sa pagtanda, ang mga arterya ay nagiging matigas (matigas ang ulo), at ang ilang mga tao ay maaaring magkaroon ng atherosclerosis - ang salot ng modernong sangkatauhan. Ang Atherosclerosis ay nagdudulot ng pagpapaliit ng mga daluyan ng dugo at maaaring humantong sa kumpletong pagbara. Ang mga dahilan para sa pag-unlad ng atherosclerosis ay hindi lubos na nauunawaan. Maraming mga kadahilanan ang kilala na nag-aambag sa pag-unlad ng sakit na ito. Posibleng hereditary predisposition, hypercholesterolemia, nadagdagan ang low-density na lipoprotein at nabawasan ang high-density na lipoprotein, paninigarilyo, laging nakaupo sa pamumuhay, mataas na presyon ng dugo, diabetes mellitus. Ang pagkagambala sa daloy ng dugo sa mga organo at tisyu ay humahantong sa pagkagambala sa kanilang paggana. Ang mga nasirang bahagi ay hindi gumana nang kasing episyente. Kasabay nito, kung mayroong isang pag-load, ito ay naghihikayat sa hitsura ng mga sintomas, tulad ng sakit sa mga binti kapag naglalakad (isang sintomas ng paulit-ulit na claudication). Ang mga makitid na arterya ng mas mababang mga paa't kamay ay hindi makakapagbigay ng sapat na dami ng dugo at oxygen sa panahon ng trabaho ng kalamnan, bilang isang resulta kung saan lumilitaw ang sakit sa kanila. Ang isang katulad na proseso ay nabubuo sa puso kapag ang mga arterya na nagbibigay ng kalamnan sa puso ay nasira. Kung nagambala ang daloy ng dugo sa utak, maaaring mangyari ang pagkahilo, panandaliang pagkawala ng paningin, pagkagambala sa pandama sa mga paa't kamay, at pagbaba ng memorya at paggana ng mnestic. Ang isa pang problema sa vascular system ay lumitaw dahil sa pagnipis ng pader ng daluyan, na nagreresulta sa pagtaas ng diameter ng daluyan at pagbuo ng isang aneurysm. Kapag ang isang aneurysm ay umabot sa isang tiyak na laki, maaari itong pumutok at ang tao ay mamamatay dahil sa pagkawala ng dugo.

Ang problema sa paggamot sa atherosclerosis ay kumplikado. Napakahalaga na kontrolin ang mga salik na iyon na kilalang sanhi ng pag-unlad ng sakit. Sa kasamaang palad, wala tayong magagawa tungkol sa ating genetic predisposition. Ang pinakamahalagang bagay ay huminto sa paninigarilyo. Napakahalaga rin ng pagsusuri at paggamot sa altapresyon, mataas na kolesterol, at pagwawasto ng diabetes. Kung susundin mo ang lahat ng mga hakbang sa itaas, maaaring ihinto ng atherosclerosis ang pag-unlad nito at maging mas maliit, lalo na kung hindi ka naninigarilyo. Ang kondisyon ng maraming mga pasyente ay bumubuti sa regular na paggamot sa droga na naglalayong gamutin ang mataas na kolesterol, mataas na presyon ng dugo, pagpapabuti ng mga rheological na katangian ng dugo, pag-alis ng spasm sa peripheral arteries, pagpapasigla sa pagbuo ng collateral (roundabout) na mga daanan ng daloy ng dugo, at pagpapabuti ng nutrisyon ng pagdurusa. mga tisyu at organo. Kapaki-pakinabang din ang pisikal na ehersisyo, ngunit hindi ka dapat magtrabaho ayon sa prinsipyo: "mas marami, mas mabuti." Kung nangyari ang sakit, dapat mong ihinto ang pag-eehersisyo.

Ang mga hakbang sa itaas ay halos lahat na maaaring kailanganin ng isang pasyente upang gamutin ang atherosclerosis. Gayunpaman, para sa isang tiyak na grupo ng mga pasyente ang mga hakbang na ito ay hindi sapat, at ang iba pang mga paraan ng paggamot ay kinakailangan - kirurhiko. Kung kailangan mo ng surgical treatment, ang isang napakahalagang yugto ng pagsusuri ay ultrasound duplex scanning at angiographic examination. Ang angiogram ay isang pagsusuri sa X-ray na sinamahan ng pagpapakilala ng contrast solution (dye) sa vascular system sa pamamagitan ng syringe sa singit o axillary area. Ang isang angiogram ay nagbibigay ng isang mapa ng lokasyon ng iyong mga arterya at nagpapakita ng eksaktong lokasyon ng mga pagpapaliit at pagbabara. Ang ilan sa mga pagpapaliit ay maaaring palawakin gamit ang isang balloon catheter na ipinasok sa sisidlan sa pamamagitan ng singit o kilikili. Ang lobo ay inilalagay laban sa pagpapaliit at pagkatapos ay pinalaki - ito ang tinatawag na angioplasty. Kadalasan, sa site ng dating pagpapaliit, ang isang espesyal na frame ay naka-install sa loob ng sisidlan upang maiwasan ang pagpapaliit mula sa muling pag-unlad - ito ay stenting. Ang iba pang mga vascular narrowings at blockages na hindi pumapayag sa angioplasty ay ginagamot sa pamamagitan ng operasyon - bypass surgery, i.e. pagbuo ng isang bypass ng blockage site.

Ang isang vascular bypass ay maaaring ilarawan bilang isang bypass na itinayo sa paligid ng isang masikip na lungsod. Sa pamamaraang ito, ang makitid o naka-block na lugar ay hindi tinanggal, ngunit ang isang "bypass" ay idinagdag sa lugar ng isang malusog na sisidlan sa itaas at sa ibaba ng makitid na lugar. Ang isang mahalagang katangian ng diskarteng ito ay isang magandang vascular bed bago at pagkatapos ng blockage site (upang ang daan patungo sa lungsod at pagkatapos nito ay mabuti, aspaltado, at hindi isang kalsada ng bansa). Ang pagpili ng materyal para sa shunt ay depende sa lokasyon ng nasirang lugar ng sisidlan.

Kadalasan, ang isang artipisyal na prosthesis ng sisidlan ay naka-install sa paggamot ng mga aneurysms at mga blockage ng aorta ng tiyan. Sa lokalisasyong ito, ang prosthesis ay maaaring gumana nang walang kamali-mali sa loob ng maraming taon.

Ang larawan ay nagpapakita ng isang artipisyal na bifurcation prosthesis ng aorta at iliac arteries na naka-install para sa isang type 3 aortic aneurysm.

Ang paglilipat sa singit at mas mababang mga paa't kamay ay kadalasang ginagawa mula sa sariling ugat ng pasyente. Ang iyong sariling ugat ay ang pinakamahusay na materyal para sa pag-bypass sa lugar na ito, ngunit kung ang naturang materyal ay hindi magagamit, kailangan mo ring gumamit ng isang artipisyal na prosthesis.

Ang mga artipisyal na vascular prostheses ay, na binuo ng mga siyentipiko, na mga pamalit para sa mga tunay na daluyan ng dugo ng katawan ng tao. Gumagana ang mga ito sa isang katulad na paraan sa natural na mga daluyan ng dugo. Ang vascular prosthesis ay isang kumplikadong materyal na ginawa sa anyo ng isang tubo na may iba't ibang diameter at haba. Ang vascular prosthesis ay may malaking margin ng lakas at katatagan, na higit na lumalampas sa lakas at katatagan ng natural na mga arterya.

Mayroon bang ilang posibilidad na ang shunt ay hindi gagana magpakailanman? Oo meron. Ito ay maaaring maimpluwensyahan ng maraming mga kadahilanan. Una sa lahat, ito ang karagdagang pag-unlad ng atherosclerosis. Kung magkano ang pag-unlad ng atherosclerosis pagkatapos ng operasyon ay nakasalalay sa pagsunod ng pasyente sa mga rekomendasyon ng siruhano: pagtigil sa paninigarilyo!, paggamot sa droga, paggamot sa sanatorium-resort. Ang dahilan para sa pagtigil ng operasyon ng shunt ay maaaring ang unti-unting pagbuo ng mga layer sa mga panloob na dingding ng shunt, na may malaking haba. Ang pag-inom ng ilang dosis ng mga gamot na "pagpapayat" ay maaaring makatulong na pahabain ang trabaho ng shunt at ang functional na estado ng organ o paa.

Ang paglikha ng mga artificial artery prostheses ay isa sa mga pinakadakilang tagumpay sa medisina noong ika-20 siglo. Ang susunod na hakbang ay ang paglikha ng isang ganap na venous prosthesis. Posible sa hinaharap na matutunan kung paano palaguin ang mga artipisyal na prosthesis mula sa mga stem cell, ngunit sa ngayon ang mga prosthetics na may mga artipisyal na sisidlan ay ang tanging paraan ng pagpapahaba ng isang buong buhay.

Mga sintetikong arteriovenous prostheses.

1. Ano ang arteriovenous access para sa hemodialysis? Upang magsagawa ng isang epektibong sesyon ng hemodialysis na may sapat na mataas na antas ng paglilinis, kinakailangang magbigay ng rate ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng dialysis machine na 300 ml/min. Ang dugo sa volume na ito ay maaari lamang makuha mula sa isang gitnang ugat o arterya. Imposibleng makakuha ng dugo mula sa isang peripheral vein sa ganoong bilis. Ang ideya ng paglulunsad ng arterial na daloy ng dugo sa saphenous vein ay ipinatupad noong 1966. Pagkatapos ay nabuo ang unang arteriovenous fistula (AVF) sa bisig at nakuha ang magagandang praktikal na resulta ng kanilang aplikasyon. Ang pagbuo ng anastomosis sa pagitan ng arterya at ng saphenous vein ay humahantong sa maraming pagtaas sa daloy ng dugo sa ugat na ito. Bilang resulta ng patuloy na paglabas ng dugo, lumalawak ang ugat. Para sa pagdaan sa isang artipisyal na bato, ang dugo ay inililihis sa extracorporeal circuit gamit ang dalawang dialysis needles na ipinasok sa lumen ng "fistula" na ugat sa isang tiyak na distansya mula sa isa't isa, para sa sampling ng dugo at pagbalik, ayon sa pagkakabanggit. Ang ganitong hindi natural na pag-shunting ng dugo sa paligid ng peripheral bed ay tiyak na nagbabago sa rehiyonal na hemodynamics, ngunit ang mga pagbabagong ito ay karaniwang binabayaran ng mga collateral, at ang mga klinikal na pagpapakita ng ischemia o venous hypertension ng peripheral tissues ay bihirang bumuo. Ang matinding hemodynamic disturbances ay ganap na bumabalik pagkatapos ng AVF ligation.

2. Kailan kailangan ng sintetikong prosthesis? Limitado ang buhay ng serbisyo ng AVF. Ang pagkawala ng vascular access ay nangyayari bilang resulta ng thrombosis o impeksyon. Kasunod ng luma, isang bagong AVF ang nabuo, pagkatapos ay isa pa at isa pa. Sa buhay ng maraming mga pasyente ng dialysis, darating ang isang punto na ang mga taon ng paggamot sa hemodialysis ay nasa likod natin, ilang mga operasyon upang bumuo ng isang arteriovenous fistula (AVF), at ang mga posibilidad ng pagbuo ng isang bagong katutubong (i.e. mula sa sariling mga sisidlan) vascular access ay naging. naubos. Sa ilang mga kaso, na sa pinakadulo simula ng dialysis therapy, ang siruhano ay nakatagpo ng mga makabuluhang paghihirap sa pagbuo ng AVF mula sa kanyang sariling mga sisidlan, halimbawa, sa mga napakataba na pasyente. Sa ganitong mga sitwasyon, ang pagbuo ng isang permanenteng vascular access (PSA) ay posible sa tulong ng isang prosthesis. Arteriovenous prostheses (AVP) ay maaaring biological: autogenous (prosthesis mula sa isang autovein), allogeneic (cadaveric vein, ugat ng umbilical cord), xenogenic (bovine carotid artery, bovine ureter, bovine mesenteric vein). Ang mga arteryovenous prostheses ay maaari ding gawa ng tao: polyurethane, teflon, dacron, polytetrafluoroethylene. Sa kasalukuyang yugto ng pag-unlad ng vascular access surgery, ang mga sintetikong prosthesis na gawa sa microporous polytetrafluoroethylene (PTFE) ay pinaka-malawakang ginagamit. Ang mga variant ng iba't ibang haba, kapal at diameter ay magagamit sa merkado, pinalakas ng naaalis at built-in na mga singsing, prostheses na may makitid na arterial o dilated venous end. Inilalarawan ng sumusunod ang mga detalye ng pag-install at pagpapanatili ng WUA.

3. Paano ginagamit ang synthetic prostheses sa arteriovenous position? Ang arteriovenous graft ay tinatahi sa isang dulo sa arterya at ang kabilang dulo sa ugat, na gumagana bilang isang subcutaneous arteriovenous shunt. Ang implanted prosthesis ay gumaganap ng papel ng isang fistula vein at nabutas upang magbigay ng access sa dugo para sa hemodialysis. Alinsunod dito, dapat itong matatagpuan sa mababaw at tuwid sa ilalim ng balat sa gilid ng paa na maginhawa para sa pagbutas. Sa kasong ito, ang prosthesis ay dapat na may sapat na haba (minimum na 15-20cm). Ito ay kinakailangan para sa pag-ikot ng pagbutas (pagbabago ng mga lugar ng pagbutas sa pagitan ng mga sesyon upang magkaroon ng peklat na mga depekto sa dingding) at upang matiyak ang pinakamababang katanggap-tanggap na distansya sa pagitan ng mga karayom ​​sa dialysis (5 cm), na pumipigil sa recirculation sa pagitan ng mga karayom. Sa panahon ng recirculation, ang na-purified na dugo mula sa "return" needle ay muling sinisipsip sa "sampling" needle. Ito ay humahantong sa pagbaba sa bisa ng hemodialysis. Bilang karagdagan, ang isang kinakailangang kondisyon para sa normal na operasyon ng AV prosthesis ay isang sapat na antas ng daloy ng dugo (ayon sa panitikan, 600 ml o higit pa). Ang katotohanan ay ang mataas na daloy ng dugo ay kinakailangan hindi lamang para sa epektibong hemodialysis. Ang mataas na daloy ng dugo sa prosthesis ay isang natural na hadlang sa trombosis. Ang linear na bilis ng dugo sa prosthesis ay maraming beses na mas mataas kaysa sa bilis sa arterya sa ilalim ng natural na mga kondisyon. Ang kundisyong ito (isa sa tatlo ayon kay Virchow) ay nagbibigay ng isang tiyak na "margin ng kaligtasan" laban sa iba pang dalawang posibleng thrombogenic na mga kadahilanan: a) hypercoagulation at b) nasira (sa aming kaso, dayuhan) vascular wall. Sa pagsisikap na makakuha ng mataas na daloy ng dugo sa prosthesis, para sa pagtatanim ay kinakailangan na pumili ng mga sisidlan na maaaring magbigay ng gayong daloy ng dugo. Artery - mataas na daloy ng dugo, ugat - mababang resistensya.

4. Yugto ng pagpaplano ng vascular access. Ang lokasyon ng prosthesis sa paa ay depende sa lokasyon ng mga sisidlan na maaaring magbigay ng kinakailangang daloy ng dugo sa prosthesis. Ang anatomy ng mga sisidlan ay maaaring mabago ng mga nakaraang operasyon upang mabuo ang PSD. Ang mga kahihinatnan ng phlebitis ng mababaw na mga ugat, atherosclerosis o diabetic calcification ng distal arteries ay maaaring gumawa ng mga pagsasaayos sa plano ng operasyon. Kapag pumipili ng hinaharap na lokasyon ng prosthesis, kinakailangan na obserbahan ang prinsipyo ng vascular economy, iyon ay, ang iba pang mga bagay ay pantay, ang pagpili ay dapat gawin pabor sa isang mas malayong lokasyon, upang mapanatili ang mga vascular vacancies para sa mga operasyon sa hinaharap. . Ang pasyente ay dapat suriin sa isang mainit, maliwanag na silid. Ang mga ugat ay nadarama sa ibaba ng tonometer cuff, napalaki hanggang 50 mmHg. Ang palpation ay dapat dagdagan ng pagsusuri sa ultrasound ng diameter at patency ng mga daluyan ng dugo. Ang diameter ng arterya at ugat para sa pagtatanim ng prosthesis ay dapat na hindi bababa sa 3 mm. Ang pagpapasiya ng pulsation sa brachial artery ay isang sapat na kondisyon para sa isang prosthesis. Ang mga distal na arterya ay hindi palaging kasama sa pagbuo ng access nang may katiyakan. Ang mga salik na naglilimita sa paggamit ng mga distal na arterya ay ang karaniwang malawakang pag-calcification at maliit na diameter. Ang ugat ay maaaring gamitin alinman sa saphenous o malalim (isa sa dalawang kasama ng brachial artery). Kung mas malaki ang diameter ng ugat, mas mabuti ang maikli at pangmatagalang pagbabala para sa prosthesis. Napansin na ang stenosis bilang isang resulta ng pseudointmal hyperplasia ay mas madalas na bubuo sa malalaking ugat.

Ang prosthesis ay maaaring ilagay sa paa sa dalawang bersyon: tuwid at loop. Ang pinakakaraniwan ay ang loop. Ang form na ito ay ginagamit sa mga kaso kung saan ang ugat at arterya na angkop para sa operasyon ay matatagpuan malapit sa isa't isa sa paa. Ang bentahe ng loop ay ang maximum na haba ng prosthesis ay umaangkop sa isang limitadong lugar, na nag-iiwan ng sapat na pagkakataon para sa pag-ikot ng mga butas sa magkabilang kalahati ng prosthesis. Ang prosthesis ay inilalagay sa isang loop, halimbawa, kapag ang access ay nagsasangkot ng brachial artery sa ulnar fossa at ang ulnar venous fork, o ang brachial artery at basilar vein, o ang brachial artery at deep vein. Sa lahat ng mga kasong ito, ang distansya sa pagitan ng mga sisidlan ay hindi hihigit sa 3 cm, maaari silang ihiwalay mula sa isang paghiwa. Ginagamit din ang loop para sa brachial artery at cephalic vein sa itaas na braso. Sa kasong ito, ang malaking distansya sa pagitan ng mga sisidlan ay nangangailangan ng dalawang magkahiwalay na paghiwa upang ihiwalay ang bawat isa sa kanila. Posible rin ang hindi karaniwang mga opsyon sa loop na may mga sanga na may iba't ibang laki. Ang lahat ay nakasalalay sa tiyak na anatomical na sitwasyon at ang lokasyon ng mga sisidlan na angkop para sa pagbuo ng AVP. Ang pangunahing kondisyon ay nananatiling sapat na kabuuang haba ng mga segment ng prosthesis na inilaan para sa pagbutas - higit sa 15-20 cm. Kinakailangang maunawaan at isaalang-alang na ang mga doktor ng hemodialysis, na responsable para sa kaligtasan ng prosthesis, ay hindi magsasagawa ng mga panganib sa pamamagitan ng pagbubutas malapit sa anastomoses at malapit sa tuktok ng loop. Ang 3-5 cm ng prosthesis na pinakamalapit sa subcutaneous scars ay hindi gagamitin para sa mga pagbutas. Gayundin, ang mga bending zone ng prosthesis ay hindi gagamitin para sa mga pagbutas, kung ito ay pinapayagan sa panahon ng pagtatanim. Samakatuwid, ang kabuuang haba ng prosthesis na ginamit sa anyo ng isang loop ay dapat na hindi bababa sa 25-30 cm.

Ang prosthesis ay maaari ding ilagay sa paa at sa isang tuwid na anyo. Ito ay posible kapag ang arterya at ugat ay malayo sa isa't isa. Halimbawa, kapag ang distal na segment ng radial artery ay ginagamit (isang napakabihirang opsyon) at isa sa mga ugat sa antas ng siko o ang mas mababang ikatlong bahagi ng balikat. Ang pangalawang opsyon para sa isang direktang prosthesis: ang brachial artery sa ulnar fossa - ang axillary vein. Sa parehong mga kaso, ang bahagi ng pagbutas ng prosthesis ay dapat ding sapat na haba. Bilang karagdagan sa mga nakalistang opsyon, ang isang direktang prosthesis ay maaaring matatagpuan sa anyo ng isang "tulay" sa pagitan ng isang arterya at isang fistula vein na malayo sa isa't isa, na natitira pagkatapos ng pagkawala ng isang AVF. Ito ay posible kapag ang naihatid na fistula vein ay dilat at angkop para sa dialysis, ngunit ang pinakamalapit na arterya ay nabura, at nang walang pamamagitan ng isang prosthesis, ang koneksyon ng ugat sa pinakamalapit na angkop na arterya ay imposible. Halimbawa: isang direktang prosthetic na tulay sa pagitan ng brachial artery sa cubital fossa at ng dilat na cephalic vein sa ibabang kalahati ng bisig. Ang ganitong prosthesis ay maaaring gamitin para sa mga pagbutas, ngunit maaari ring manatiling buo, na gumaganap lamang ng papel ng isang "tulay". Sa kasong ito, ang ugat lamang ang mabubutas ng magkabilang karayom.

Ang yugto ng pagpaplano ay dapat kumpletuhin na may malinaw na plano na sumasagot sa mga tanong: aling mga sisidlan at sa anong antas ang gagamitin para sa pagtatanim ng prosthesis? Kung ang isang loop ay binalak, ang mga sisidlan ba ay mapupuntahan mula sa parehong paghiwa o mula sa iba't ibang mga? Maaari bang i-extend ang paghiwa sa proximally (tungo sa pagtaas ng diameter ng mga sisidlan) kung kinakailangan? Saan ilalagay ang prosthesis at gaano ito katagal?

Ang operasyon na kinasasangkutan ng isang sintetikong prosthesis ay hindi maaaring planuhin kung may mga sistematikong pagpapakita ng impeksyon sa bacterial. Ang posibleng hematogenous na kontaminasyon ng prosthesis ay hindi maaaring gamutin nang konserbatibo. Ang nahawaang prosthesis ay kailangang alisin.

5. Pamamaraan para sa pagtatanim ng arteriovenous prosthesis.

Napakahalaga na magbigay ng proteksyon laban sa impeksyon. Maaaring kabilang dito ang sistematikong pangangasiwa bago at pagkatapos ng operasyon ng mga antibiotic, lokal na pangangasiwa ng isang antibyotiko kasama ng isang anesthetic na solusyon. Kinakailangan na maingat na obserbahan ang asepsis, gamutin ang lugar ng kirurhiko nang paulit-ulit sa panahon ng operasyon, o gumamit ng isang hadlang. Ang papel ng isang hadlang ay maaaring gampanan ng isang self-adhesive film o surgical linen na nakatabing sa paligid ng perimeter ng surgical wound. Mahalagang maiwasan ang pagdikit ng bacterial flora ng balat sa materyal na prosthesis.

Ang pagpaplano ng kirurhiko pagkatapos ng masusing pagsusuri ay dapat kumpletuhin na may plano para sa pamamaraang kirurhiko. Ang sapat na access sa mga daluyan ng dugo ay kalahati ng tagumpay ng operasyon. Ang sapat na pag-access ay tulad ng pag-access kung saan magiging madaling ihiwalay ang mga sisidlan ng kinakailangang haba na pinili para sa prosthesis, pagkatapos ay ilalapat ang maaasahang anastomoses na may prosthesis. Kinakailangan na markahan ang paghiwa nang maaga gamit ang isang marker, o tandaan ang kurso at haba nito batay sa mga nakapaligid na landmark (moles, subcutaneous scars), dahil pagkatapos ng infiltration anesthesia, ang hitsura ng paa ay maaaring magbago, ang mga fold ng balat at mga venous pattern ay mawawala. . Sa lahat ng mga kaso, inirerekumenda ang mga longitudinal incisions. Una, ang isang longitudinal incision sa isang paa ay hindi gaanong traumatiko (ang mga longitudinal nerves at lymphatic vessel ay mas malamang na masira). Pangalawa, ang gayong paghiwa ay maaaring, kung kinakailangan, ay mapalawak kasama ang natukoy na mga sisidlan.

Isaalang-alang natin ang pinakakaraniwang bersyon ng isang arteriovenous prosthesis sa bisig - isang loop na may anastomoses sa cubital fossa. Pagkatapos ng isang longitudinal incision, kadalasang 5 cm, ang ulnar venous fork ay nakilala sa subcutaneous fat layer. Ang lokasyon ng venous anastomosis dito ay kapaki-pakinabang, dahil mula dito ang dugo ay pinalabas sa tatlong direksyon nang sabay-sabay: sa direksyon ng cephalic vein, sa direksyon ng basilar vein, at, sa pamamagitan ng communicant vein na palaging naroroon dito, sa direksyon ng sistema ng malalim na mga ugat na kasama ng arterya. Ang mga kondisyon ng venous hemodynamic sa lugar na ito ay pinaka-kanais-nais para sa graft, na nagbibigay ng maximum na pag-agos at mababang pagtutol. Ang brachial artery ay nakahiwalay dito pagkatapos ng dissection ng Pirogov's fascia. Ang trifurcation nito (dibisyon sa radial, ulnar at karaniwang interosseous branches) ay karaniwang matatagpuan sa lugar na ito. Para sa anastomosis na may prosthesis, ang isang seksyon ng brachial artery ay nakahiwalay kaagad sa itaas ng dibisyon nito. Ang karaniwang prosthesis na angkop para sa paggamit sa lokasyong ito ay may diameter na 6 mm at haba na 40 cm. Upang mabawasan ang pagkakadikit ng prosthesis sa panlabas na kapaligiran, dapat itong alisin kaagad sa packaging bago itanim. Inirerekomenda na i-impregnate ang porous na materyal ng prosthesis sa ilalim ng presyon (gamit ang isang hiringgilya) na may isang antibiotic na solusyon. Ang prosthesis ay inilalagay sa ilalim ng balat pagkatapos na ihiwalay ang mga sisidlan at bago magsagawa ng anastomoses. Para dito, ginagamit ang isang curved forceps o isang espesyal na tunel. Upang mai-install ang prosthesis sa anyo ng isang loop, ang isa o dalawang karagdagang hiwa ng 1-2 cm bawat isa ay kinakailangan sa lugar ng liko. Ang prosthesis ay dapat na direktang ilagay sa ilalim ng mga dermis sa isang tuwid na landas, nang walang baluktot o pagsisid nang mas malalim. Dapat ay walang mga twist o kinks ng prosthesis sa kanal. Kung gumamit ng stretch prosthesis, dapat itong iunat nang submaximally bago ilapat sa mga sisidlan at putulin ang labis sa mga dulo. Kung ang prosthesis ay hindi nakaunat nang maaga, pagkatapos ay pagkatapos na maisama sa daloy ng dugo ang prosthesis ay mabatak sa ilalim ng impluwensya ng presyon ng dugo, at ang labis na haba ng prosthesis ay magkasya sa mga kulot na kurba sa ilalim ng balat. Ang mga liko na ito ay magpapalubha sa mga pagbutas sa dialysis sa hinaharap. Ang ganitong prosthesis ay hindi maa-access sa dialysis needle sa buong haba nito, gaya ng nararapat. Ngunit pa rin ang isang maliit na margin ng pagkalastiko ay dapat iwanang. Ang katotohanan ay ang pagkalastiko ng prosthesis ay tumutukoy sa kakayahan nito na medyo mapahina ang systolic wave, na malamang na gumaganap ng isang papel sa pagbuo ng pseudointmal hypertension at vein stenosis. Pagkatapos ilagay ang prosthesis sa ilalim ng balat, ang mga karagdagang paghiwa ay dapat tahiin. Sa ganitong paraan binabawasan natin ang tagal ng pagkakadikit ng prosthesis sa kapaligiran sa pinakamababa. Ang Venotomy ay isinasagawa sa paraang ang anastomosis ay matatagpuan sa itaas ng mga bibig ng mga umiiral na venous branch, upang ang daloy ng dugo mula sa prosthesis ay may pinakamalawak na posibleng kabuuang landas ng pag-agos. Ang lahat ng venous outflow pathways na naa-access sa pamamagitan ng venotomy ay puno ng heparinized saline solution gamit ang isang syringe sa ilalim ng pressure upang tuluyang matiyak ang pagiging angkop ng ugat upang maiwasan ang trombosis at suriin ang paglaban. Ang 20 ML na hiringgilya ay dapat na walang laman sa ugat sa loob ng 4 na segundo. Kung ang diameter ng mga ugat ay maliit na borderline, inirerekumenda na sirain ang malapit na distal venous valve na may isang button probe upang matiyak ang karagdagang pag-agos ng dugo sa direksyon ng pag-retrograde sa pinakamalapit na mga collateral. Ang venous anastomosis ay isinasagawa muna, pagkatapos ay ang arterial. Ang parehong anastomoses ay inilapat tulad ng dulo ng prosthesis sa gilid ng sisidlan. Kung mayroong isang ugat na may malaking diameter (higit sa 5 mm), ang isang end-to-end anastomosis na may ugat ay maaaring isagawa. Ang mga dulo ng prosthesis ay dapat i-cut obliquely, upang ang prosthesis ay umalis sa arterya at lumapit sa ugat sa isang anggulo - ito ay isang kinakailangang kondisyon para sa matagumpay na thrombectomy sa hinaharap. Bilang karagdagan, ang convergence ng mga axes ng prosthesis at ang ugat ay ginagawang mas physiological ang daloy ng dugo mula sa prosthesis patungo sa ugat. Ang perpektong pagsasaayos ng anastomosis mula sa puntong ito ng view, sa kondisyon na ang diameter ng ugat ay sapat, ay isang end-to-end anastomosis. Ang venous end ng prosthesis ay dapat ding i-cut obliquely sa hugis ng letrang S, upang kapag nag-stitching, ang mga transverse section ng prosthesis wall ay ipinasok sa mga sulok ng venotomy. Binabawasan nito ang panganib ng pagpapaliit ng daluyan kapag naglalagay ng tuluy-tuloy na tahi ng tahi sa mga sulok ng anastomosis. Ang laki ng venous anastomosis ay mula 1 hanggang 2 cm. Ang laki ng arterial anastomosis ay mga 1 cm. Sa pamamagitan ng pagtaas ng laki ng arterial anastomosis, imposibleng madagdagan ang daloy ng dugo, dahil ang diameter ng prosthesis ay nananatiling pare-pareho - 6 mm. Ngunit maaari mong bawasan ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng prosthesis (halimbawa, upang maiwasan ang steal syndrome) sa pamamagitan ng pagbabawas ng diameter ng arterial anastomosis (sa pamamagitan ng paglalagay ng tahi sa prosthesis mismo o paggamit ng prosthesis na ang dulo ng arterial ay makitid sa 4 mm) .

Para sa anastomosis, ginagamit ang 6-0 polypropylene o polytetrafluoroethylene suture material. Sa mga proximal na sulok ng anastomoses, ang espasyo sa pagitan ng tuluy-tuloy na tahi ng tahi ay dapat panatilihin sa pinakamaliit upang mabawasan ang paninikip na "purse-string" na epekto na mayroon ang anumang tuluy-tuloy na tahi. Ang magaspang at kalat-kalat na tahi sa lugar na ito ay maaaring humantong sa pagpapaliit ng maliit na lumen ng sisidlan. Depende sa partikular na sitwasyon at mga kagustuhan ng siruhano, ang mga anastomoses ay ginaganap na may tuluy-tuloy na tahi sa dalawa o isang may hawak, mula sa labas o mula sa loob, na may isa o dalawang karayom ​​na nakaharap sa isa't isa. Ngunit hindi inirerekomenda na tahiin ang proximal, pinakamahalagang anggulo ng anastomosis (arterial at venous) nang walang taros, iyon ay, huling, kapag imposibleng kontrolin ang kalidad ng tahi mula sa loob. Kaya, ipinapayong magsimula ng tuluy-tuloy na tahi mula sa distal na sulok ng anastomosis o mula sa gitna ng dingding sa gilid at tapusin ito doon. Pagkatapos palabasin sa daluyan ng dugo, ang pagdurugo ay sinusunod sa loob ng ilang minuto mula sa mga butas ng karayom ​​ng prosthesis sa kahabaan ng linya ng tahi. Ang ganitong pagdurugo ay pinipigilan ng pasyente, matatag, ngunit hindi malakas na presyon na may isang napkin kasama ang buong haba ng mga vascular suture sa loob ng ilang minuto. Laban sa background ng hypocoagulation, ang pagdurugo ay maaaring mas mahaba. Karaniwan, ang isang systole-diastolic tremor ay dapat madama sa buong prosthesis. Ang kawalan ng panginginig sa diastole ay nagpapahiwatig ng mataas na pagtutol, mababang daloy ng dugo sa prosthesis at isang mataas na posibilidad ng trombosis sa mga unang yugto. Kung ang panginginig ay hindi naramdaman kahit na sa systole, at tanging ang mataas na pulsation sa prosthesis ay napansin, mayroong mataas na pagtutol, at ang daloy ng dugo ay napakababa o wala sa kabuuan. Kung ang mahinang pulso at mababang turgor ng prosthesis ay napansin, ang mahinang daloy ng dugo mula sa arterya ay malamang. Ang pinakakaraniwang sanhi ng mababang daloy ng dugo sa pamamagitan ng prosthesis: isang malaking depekto sa anastomosis, isang liko sa prosthesis sa tuktok ng loop, pamamaluktot ng prosthesis sa kanal, isang hindi natukoy na depekto sa ugat sa itaas ng anastomosis (stenosis o occlusion), at labis na pagpapahalaga sa mga kakayahan ng arterya. Marami sa mga natukoy na depekto ay nag-iiwan ng puwang para sa agarang pagwawasto at pagpapanatili ng pag-access.

Bago ang pagtahi, kinakailangang gamutin ang sugat na may hydrogen peroxide para sa layunin ng mga antiseptiko at mekanikal na paglilinis ng sugat mula sa detritus, alikabok at mga random na microbial na katawan. Ang pagtahi ng sugat ay dapat na layer-by-layer.

6. Maagang postoperative period. Sa unang bahagi ng postoperative period, ang iba't ibang negatibong phenomena ay maaaring maobserbahan. 1) Ang trombosis ng prosthesis sa loob ng ilang minuto o oras pagkatapos ng operasyon ay nagpapahiwatig ng hindi katanggap-tanggap na anatomical at functional na kondisyon para sa prosthesis sa mga sisidlang ito (hindi nagbibigay ng sapat na daloy ng dugo). Maaari kang magsagawa ng thrombectomy at magsagawa ng anastomoses. Ang isang prosthesis na thrombosed sa mga unang yugto ay dapat alisin. 2) Kung ang thrombosis ng prosthesis ay bubuo ng ilang araw pagkatapos ng operasyon, ang posibilidad ng matagumpay na thrombectomy ay medyo mataas. Kung ang thrombectomy ay hindi epektibo, ang prosthesis ay dapat alisin. 3) Sa lalong madaling panahon pagkatapos ng operasyon, ang pamamaga ng paa ay karaniwang nagkakaroon; maaari itong umunlad sa loob ng ilang araw. Ang kompensasyon ng venous hypertension na nauugnay sa arteriovenous shunting ay nangyayari sa loob ng 1-2 linggo dahil sa mga collateral at, marahil, dahil sa mga mekanismo ng pagbagay sa antas ng tissue. Ang sanhi ng pangmatagalang edema ay stenosis ng gitnang venous outflow pathways (sa antas ng subclavian, brachiocephalic o kahit na superior vena cava). Ito ang mga kahihinatnan ng pagtayo ng central venous catheters. Ang matinding pamamaga ng paa ay maaaring maging isang balakid sa ligtas na pagbutas ng prosthesis. Sa mga malubhang kaso, ang prosthesis ay dapat na alisin o i-ligated. Matapos ang pagtigil ng arteriovenous discharge, ang edema ay mabilis na bumabalik. 4) Ang lymphorrhea mula sa isang subcutaneous na sugat ay nagpapataas ng panganib ng impeksyon sa prosthesis, at mas karaniwan sa mga transverse skin incisions. Samakatuwid, ang mga longitudinal incisions ay inirerekomenda bilang hindi gaanong traumatiko. 5) Ang impeksyon ng sugat at prosthesis sa maagang postoperative period ay bunga ng intraoperative violations ng asepsis. Ang nahawaang prosthesis ay dapat alisin.

2-3 linggo pagkatapos ng operasyon, ang prosthesis ay maaaring gamitin para sa hemodialysis. Sa oras na ito, ang pamamaga ay ganap na bumabalik, ang mababaw na matatagpuan na prosthesis ay madaling matukoy sa pamamagitan ng palpation sa buong haba nito, ang malambot na mga tisyu sa paligid ng prosthesis ay medyo siksik. Ngunit ang mas maaasahang pag-aayos ng prosthesis sa kanal (pag-overgrowth na may connective tissue) ay nangyayari pagkatapos ng ilang buwan. Dapat turuan ang pasyente na lubusang linisin ang lugar na nabutas gamit ang sabon at tubig ilang minuto bago mag-dialysis. Bago ang pagbutas, ginagamot ng mga kawani ng dialysis ang lugar na may antiseptiko. Sa panahon ng pagbutas, ang direksyon ng karayom ​​ay dapat na tumutugma sa axis ng prosthesis at direksyon ng daloy ng dugo. Ang lugar ng pagbutas, lalim at direksyon ng karayom ​​ay dapat tiyakin laban sa pinsala sa lateral at posterior wall ng prosthesis. Ito ay maaaring humantong sa pagbuo ng isang hematoma at maling aneurysm. Karaniwan, kapag gumagamit ng isang loop prosthesis, ang bawat kalahati nito ay inilaan para sa kaukulang karayom: ang arterial kalahati (na mas malapit sa arterial anastomosis) ay para sa arterial (sampling) na karayom, ang venous kalahati ay para sa return needle. Kinakailangang palitan ang mga lugar ng pagbutas mula sa dialysis hanggang sa dialysis, na hinahati ang maximum na posibleng haba ng prosthesis sa "mga landas" sa 5 mm na mga palugit. Ang mga tuldok na malapit sa anastomoses at ang tuktok ng loop ay hindi inirerekomenda, dahil kapag ang pagbubutas ng anumang non-linear na segment ng prosthesis, may mas mataas na panganib ng pinsala sa lateral o posterior wall. Sa pagtatapos ng sesyon ng hemodialysis pagkatapos alisin ang mga karayom, ang hemostasis ay isinasagawa sa pamamagitan ng katamtamang presyon sa loob ng 5-15 minuto.

7. Kung walang stenosis walang thrombosis? Ang unang sakit ng arteriovenous access para sa hemodialysis ay ang tinatawag na pseudointim hyperplasia, na bubuo sa dingding ng ugat sa lugar ng anastomosis at sa ilang bahagi ng ugat sa itaas nito. Sa kasong ito, ang pader ng ugat ay lumapot nang malaki, ang lumen ay unti-unting lumiliit, na humahantong sa pagbaba ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng pag-access at, maaga o huli, sa trombosis. Ito ay pinaniniwalaan na ang sanhi ng hyperplasia at stenosis ng ugat ay mataas na presyon at isang systolic wave na hindi pangkaraniwan para sa ugat, bilang isang resulta kung saan ang pader ng ugat ay gumagawa ng isang (compensatory?) na reaksyon sa form na ito. Ang hyperplasia ay bubuo sa karamihan, ngunit hindi lahat ng mga kaso, at hindi palaging humahantong sa mga makabuluhang stenoses. Marahil ito ay nakasalalay sa paunang diameter ng ugat at ang pagsasaayos ng anastomosis. Habang umuunlad ang stenosis, tumataas ang presyon sa prosthesis at bumababa ang daloy ng dugo. Ang pagbaba sa linear at volumetric na daloy ng dugo ay maaaring maitala gamit ang ultrasound. Ang mga problema ay maaaring pinaghihinalaan ng hindi direktang mga palatandaan: sa mga nakaraang buwan, ang prosthesis ay naging mas mahirap, ang pulsation ay mataas; ang presyon sa venous line ay unti-unting tumataas mula sa dialysis hanggang sa dialysis; ang dosis ng dialysis ay nabawasan, ang hyperkalemia ay sinusunod pagkatapos ng dialysis. Ang pagiging epektibo ng dialysis sa stenosis ay nabawasan bilang resulta ng pagtaas ng recirculation ng dugo sa pagitan ng mga karayom ​​habang bumababa ang bilis ng daloy ng dugo. Ang progresibong pagbaba ng daloy ng dugo sa prosthesis ay humahantong sa trombosis nito maaga o huli. Ito ay kadalasang nangyayari ilang oras pagkatapos ng susunod na dialysis bilang ang inactivation ng injected heparin, laban sa background ng hypovolemia at dugo clotting - ang mga kahihinatnan ng ultrafiltration.

Ito ay pinaniniwalaan na ang thrombosis ng arteriovenous access, kabilang ang arteriovenous prosthesis, sa karamihan ng mga kaso ay sanhi ng vein stenosis.

Sa mga bihirang kaso, ang sanhi ng mababang daloy ng dugo sa access, predisposing sa trombosis, ay maaaring stenosing atherosclerosis ng arterya. Gayundin, sa ilang mga kaso, hindi posible na maitaguyod ang pagkakaroon ng stenosis, at pagkatapos ng matagumpay na thrombectomy, ang vascular access ay gumagana nang mahabang panahon at epektibo. Ang sanhi ng access thrombosis nang walang anumang anatomical prerequisite ay maaaring malubhang arterial hypotension pagkatapos ng hemodialysis.

8. Pagpapanumbalik ng patency ng arteriovenous prosthesis. Sa kaso ng trombosis ng prosthesis, ang isang pagtatangka ay dapat palaging gawin upang matunaw ito. Ang pag-access sa prosthesis ay isinasagawa sa isa sa mga non-punctured zone: alinman sa tuktok ng loop, o malapit sa venous anastomosis. Ang huling lokalisasyon ay mas kapaki-pakinabang, dahil kung ang venous stenosis ay napansin sa panahon ng thrombectomy, ang access na ito ay gagamitin para sa kasunod na muling pagtatayo - bypass reanastomosis. Kaya, ang prosthesis ay nakahiwalay sa hindi nabutas na lugar at pinutol ang transversely kasama ang itaas na dingding ng 4-5 mm. Ginagawa ang thrombectomy gamit ang Fogarty balloon catheter na may diameter na 6 French. Ang pagpuno ng lobo ay halos 1 ml. Ang thrombectomy ay isinasagawa sa mga yugto at maraming beses upang matiyak ang kumpletong clearance ng prosthesis mula sa mga fragment ng thrombus. Bilang karagdagan sa mga sariwang malambot na clots ng dugo, kung minsan ang mga lumang siksik na overlay sa anyo ng isang cast ng prosthesis ay nakatagpo. Ang nasabing lumang parietal thrombosis ay kumpirmasyon ng vein stenosis. Sa pamamagitan ng paraan, ang mga ito ay karaniwang matatagpuan sa venous kalahati ng prosthesis. Sa ganitong mga kaso, ang isang button probe ay dapat tumulong sa Fogarty catheter. Gamit ang isang probe o isang mahabang sangay ng mga sipit na ipinasok sa lumen ng prosthesis, ang prosthesis ay mekanikal na pinoproseso mula sa loob; ang mga labi ay madaling maalis gamit ang isang lobo. Una, ang thrombectomy ay isinasagawa mula sa venous na bahagi ng prosthesis, na pumapasok sa ugat na 10-20 cm.Sa panahon ng pamamaraan, ang presensya, antas at lawak ng vein stenosis ay tinasa ng dami ng maximum na pagpuno ng lobo. Matapos ilabas ang bahagi ng venous, ang thrombectomy ay isinasagawa mula sa arterial na bahagi ng prosthesis, na pumapasok sa arterial anastomosis. Sa kaso ng trombosis ng prosthesis, ang arterya ay karaniwang nananatiling patent, at ang trombosis ng prosthesis ay nagmumula sa linya ng anastomosis. Isang siksik na pulang thrombus na may puti o kulay abong malukong ibabaw na tumutugma sa lumen ng mga arterya na bumubuo sa lokasyong ito. Ang "arterial plug" na ito ay 1-2 cm ang haba at mas mahaba ang thrombosis, mas siksik ito. Ang thrombus sa likod ng cork sa buong haba ng prosthesis ay malambot at madaling maputol sa panahon ng thrombectomy, habang ang cork ay nananatiling hugis nito. Ang pagkuha ng arterial plug sa panahon ng thrombectomy ay ang pangunahing at ipinag-uutos na pamantayan para sa paglilinis ng arterial na bahagi ng prosthesis. Minsan, pagkatapos alisin ang balloon catheter mula sa lumen ng prosthesis, ang cork ay natumba sa pamamagitan ng isang fountain ng dugo na hindi napapansin ng operator. Sa kasong ito, sa maingat na pagsusuri, ito ay matatagpuan sa linen sa paligid ng surgical area. Pagkatapos matanggap ang plug, ang daloy ng dugo mula sa gilid ng arterial anastomosis ay dapat masuri sa pamamagitan ng pagpapakawala ng lumen mula sa clamp para sa isang bahagi ng isang segundo: ang daloy ng dugo ay dapat na "bumubulusok", "bumubula". Kung ang daloy ng dugo ay mahina, malamang na ang isang arterial plug ay hindi nakuha, ang mga fragment ng mga clots ng dugo ay nananatili sa lumen ng prosthesis, o mayroong isang pagpapaliit ng arterya.

Sa ilang mga kaso, lalo na sa late thrombectomy, kapag ang arterial plug ay naayos na sa prosthesis, kailangan ng karagdagang access malapit sa arterial anastomosis: kapag ang plug ay hindi maalis nang malayuan gamit ang isang catheter, posibleng kunin ito gamit ang isang probe mula sa pinakamalapit na access. Ang diskarte na ito sa trombosis ay ginagawang posible upang maibalik ang patency ng prosthesis ilang linggo pagkatapos ng trombosis.

Pagkatapos linisin ang bawat kalahati, ang prosthesis ay puno sa ilalim ng presyon ng heparinized saline. solusyon. Sa kasong ito, sa pamamagitan ng rate ng pag-alis ng laman ng hiringgilya patungo sa venous anastomosis, maaaring tantiyahin ng isa ang paglaban. Kung ang isang 20ml syringe ay maubos sa wala pang 4 na segundo, ang resistensya ay itinuturing na mababa. Ngunit ang hiringgilya ay hindi dapat ipahid. Una kailangan mong suriin ang hiringgilya sa salamin upang hindi malito ang ari-arian ng ugat sa ari-arian ng masikip na syringe piston.

Kung ang mahusay na daloy ng dugo ay nakuha mula sa arterya at walang venous stenosis na nakita, ang prosthesis defect ay tahiin, ang daloy ng dugo sa prosthesis ay naibalik, at ang access ay maaaring agad na magamit para sa hemodialysis. Ang venous stenosis ay kadalasang nakikita. Kung posible sa teknikal, ang stenosis ay maaaring kumpirmahin sa intraoperatively gamit ang angiography.

Ang gawain ng siruhano ay upang mapanatili ang vascular access. Kung ang vein stenosis ay napansin sa lugar ng venous anastomosis, sa karamihan ng mga kaso ang muling pagtatayo ng venous anastomosis ay maaaring maisagawa. Mayroong 3 mga pagpipilian sa muling pagtatayo:

1) Plastic surgery ng venous anastomosis. Ang buong lugar ng prosthetic-venous anastomosis ay nakahiwalay sa mga peklat, ang stenotic area ay hinihiwa kasama ang stenotic area (na ang paghiwa ay nagpapatuloy sa prosthesis kung kinakailangan) at isang patch na gawa sa isang katulad na materyal (PTFE) ay natahi. sa.

2) Venous reanastomosis. Ang prosthesis ay maaaring putulin mula sa ugat at ang isang bagong anastomosis ay maaaring ilapat sa isa pang ugat na may angkop na diameter, kung, siyempre, ang isa ay magagamit sa malapit.

3) Ang proximal venous reanastomosis (bypass reanastomosis) ay ang pinakakaraniwan at pinakasimpleng opsyon. Kinakailangan na ihiwalay ang prosthesis at putulin ito malapit sa venous anastomosis; pagkatapos, mula sa isang hiwalay na paghiwa, ihiwalay ang "fistula" na ugat na nagpapatuyo nito sa itaas ng natukoy na stenosis; pahabain ang prosthesis dulo hanggang dulo na may isang piraso ng katulad na prosthesis ng kinakailangang haba; Ang prosthesis na pinahaba sa ganitong paraan ay ipinapasa sa ilalim ng balat sa ugat na natukoy sa itaas at tinatahi dito mula sa gilid o dulo hanggang dulo.

Mahirap i-overestimate ang mga benepisyo ng agarang venous reconstruction: una, ang sanhi ng trombosis, stenosis, ay inalis; pangalawa, ang prosthesis ay maaaring gamitin kaagad pagkatapos ng operasyon; pangatlo, hindi na kailangan para sa central vein catheterization; pang-apat, ang prinsipyo ng pag-save ng mga mapagkukunan ng vascular ay sinusunod, dahil ang parehong ugat ay ginagamit sa itaas ng stenosis. Kung ang anastomosis reconstruction ay hindi ginanap na may natukoy na stenosis, ang pag-ulit ng trombosis ay malamang na mangyari sa loob ng ilang araw o linggo.

Posible upang matukoy at itama ang mga stenoses nang maaga, nang hindi naghihintay para sa trombosis. Sa regular na pagsubaybay sa vascular access, ang mga palatandaan ng pagbawas ng daloy ng dugo ay maaaring maitala. Ang stenosis ay nakumpirma ng regular na angiography. Ang pagwawasto ng stenosis ay isinasagawa sa pamamagitan ng endovascular angioplasty o sa pamamagitan ng muling pagtatayo ng anastomosis na inilarawan sa itaas sa isang nakaplanong paraan.

9. Mga komplikasyon ng hemodynamic. Ang hindi likas na paglabas ng dugo mula sa isang arterya patungo sa isang ugat, na lumalampas sa peripheral channel, ay humahantong sa pagkagambala ng parehong rehiyonal at systemic hemodynamics. Ang volumetric na daloy ng dugo sa pamamagitan ng 6-mm prosthesis ay bihirang lumampas sa 1 L/min, kaya hindi gaanong karaniwan ang mga hemodynamic na komplikasyon sa AV prosthesis. Ang mga komplikasyon na ito ay higit na katangian ng katutubong proximal (sa brachial artery) o, mas madalas, distal (sa radial artery) AVF. Sa panahon ng "buhay" ng ilang AVF, unti-unting umuunat ang anastomosis, lumalawak ang arterya at ugat, na humahantong sa pagtaas ng volumetric na daloy ng dugo, minsan hanggang 2-3 l/min. Ang diameter ng synthetic AV prosthesis ay pare-pareho - 6 mm, at ang daloy ng dugo ay tumataas sa paglipas ng panahon sa isang maliit na lawak.

Mayroong 3 uri ng mga karamdaman: steal syndrome, venous hypertension syndrome, heart failure.

Ang steal syndrome ay bubuo sa mga kaso kung saan ang antas ng pagdaloy ng dugo sa paligid ay lumampas sa mga kakayahan sa compensatory ng paa. Ang katotohanan ay ang AVF at AVP ay madalas na "tinatanggal" hindi lamang ang buong pangunahing daloy ng dugo mula sa proximal na bahagi ng arterya, kundi pati na rin ang bahagi ng retrograde na daloy ng dugo mula sa distal na bahagi ng arterya, na ibinibigay ng mga collateral. Ang kalubhaan ng klinikal na larawan ng steal syndrome ay nakasalalay sa antas ng pagnanakaw ng collateral na daloy ng dugo at ang mga kakayahan ng collateral na daloy ng dugo na ito. Sa mga banayad na kaso, ang mga pasyente ay naaabala ng pamumutla at paglamig ng kamay, at palagi silang nagsusuot ng guwantes. Depende sa kalubhaan, pamamanhid, patuloy na pananakit sa mga daliri at kamay, panghihina ng kalamnan, at tuyong gangrene ng mga daliri ay maaaring mangyari. Ang paggamot sa mga malalang kaso ay agarang ligation ng access. Matapos ihinto ang pag-shunting ng dugo, ang pagpapabuti ay nangyayari sa loob ng unang minuto, ang mga sintomas ay ganap na bumabalik. Sa ilang mga kaso, ang isang magandang epekto ay maaaring makamit sa pamamagitan ng bahagyang ligation (pagpapaliit) ng ugat (prosthesis).

Ang steal syndrome at ischemic neuropathy ay hindi dapat malito. Sa huling kaso, ang matinding sakit sa kahabaan ng nerve (karaniwan ay ang median) ay tumataas nang malaki sa panahon ng dialysis. Sa panahon ng interdialysis, maaari silang ganap na wala o hindi naipahayag.

Mayroon ding isa pang komplikasyon na sinamahan ng sakit sa braso - carpal tunnel syndrome. Ang problemang ito ay hindi nauugnay sa paggana ng AVF, nangyayari sa pangmatagalang mga pasyente ng dialysis, at sanhi ng amyloidosis at compression ng median nerve sa kanal sa ilalim ng flexor tendon retinaculum. Ang mga pasyente ay nagreklamo ng patuloy na sakit sa kamay sa lugar ng responsibilidad ng median nerve at ang kawalan ng kakayahan na ganap na ituwid ang mga daliri.

Ang venous hypertension syndrome ay bubuo laban sa background ng stenosis o occlusion ng central vein. Ito ay nagpapakita ng sarili bilang pamamaga ng paa, cyanosis at trophic disorder, kabilang ang mga ulser (karaniwan ay sa likod ng kamay). Ang kalubhaan ng sindrom ay depende sa dami ng discharge sa pamamagitan ng AVP, ang antas ng stenosis ng subclavian (at/o brachiocephalic) na ugat, at ang pagbuo ng venous outflow collaterals sa dibdib. Ang pagwawasto ng venous hypertension syndrome sa kaso ng stenosis ay maaaring matagumpay na maisagawa sa pamamagitan ng endovascular angioplasty ng central vein stenosis. Sa occlusion hindi ito posible. Gayunpaman, ang posibilidad ng pag-ulit ng stenosis pagkatapos ng angioplasty ay mataas. Ang mga malubhang kaso ng venous hypertension ay nangangailangan ng ligation ng AVF.

Ang pagpalya ng puso pagkatapos ng paggamit ng isang AVF at AVP ay maaaring lumala dahil sa karagdagang pagkarga sa puso, ang minutong dami nito ay nadagdagan ng "idle" na dami ng sirkulasyon ng dugo sa pamamagitan ng AVP. Ang kalubhaan ng komplikasyon na ito at ang pangangailangan para sa pag-access ng ligation ay tinutukoy nang paisa-isa.

10. Impeksyon ng prosthesis. Ang impeksyon ng isang surgical na sugat sa maagang postoperative period ay kadalasang nauugnay sa impeksyon ng prosthesis. Ang antibacterial therapy para sa impeksyon sa prosthesis ay hindi epektibo. Ang ganitong prosthesis ay dapat alisin. Ang prosthesis ay ganap na tinanggal gamit ang ligation o plasty ng arterya. Ang depekto sa arterya ay maaaring tahiin ng tuluy-tuloy na tahi; maaaring isagawa ang plasty ng arterya na may autovein. Kung ito ay hindi posible, ang arterya ay maaaring ligated.

Sa ibang pagkakataon, ang impeksiyon ng prosthesis ay kadalasang lokal sa kalikasan, na nauugnay sa pagbutas at paglabag sa mga patakaran ng asepsis sa panahon ng dialysis. Sa ganitong mga kaso ng impeksyon na limitado sa lawak, ang muling pagtatayo ng prosthesis ay ginaganap: kalahati ng loop na nagdadala ng fistula ay natanggal at pinalitan ng isang bagong prosthesis. Mula sa dalawang paghiwa, kalahati ng loop ay nakahiwalay sa loob ng malusog (hindi nahawaang) mga tisyu sa labas ng mga puncture zone. Pagkatapos, mula sa ikatlong paghiwa sa hangganan ng fistula, ang isang bahagi ng prosthesis na naglalaman ng nahawaang lugar ay pinutol. Ang prosthesis loop ay naibabalik sa pamamagitan ng dalawang end-to-end anastomoses gamit ang isang seksyon ng isang katulad na prosthesis na dumaan sa ilalim ng balat palayo sa nahawaang lugar. Nagpapatuloy ang dialysis gamit ang kabilang kalahati ng loop.

11. Aneurysms ng prosthesis. Ang bawat pagbutas ng prosthesis na may dialysis needle ay nag-iiwan ng depekto sa dingding nito. Ang lahat ng mga pagbutas ay isinasagawa sa harap na ibabaw ng prosthesis, kasama ang isang linya. 1 dialysis - 2 punctures, bawat linggo - 6 punctures, sa loob ng isang buwan - higit sa 24, bawat taon - humigit-kumulang 300 punctures. Ang bawat depekto sa prosthesis ay pinapalitan ng scar tissue. Pagkatapos ng mga taon ng paggamit, ang harap na dingding ng prosthesis ay pinutol sa buong haba nito, ang mga gilid ng prosthesis ay naghihiwalay, at ang mga pagbutas ay ginagawa sa dingding ng tinatawag na true aneurysm, na isang solong layer ng connective tissue na kinabibilangan ng ang prosthesis capsule at may peklat na balat. Ito ay maaaring kondisyon na tinatawag na isang tunay na aneurysm ng prosthesis, dahil ang prosthesis mismo ay hindi umaabot. Ang ganitong mga aneurysm, na may tamang paghahalili ng mga lugar ng pagbutas, ay pinapalitan ang buong haba ng prosthesis. Kung ang mga pagbutas ay ginawa sa mga piling lugar, ang lokal na mala-sak na pagkabulok ay bubuo nang mas mabilis, hindi mukhang aesthetically kasiya-siya, at nililimitahan ang mga lugar na nabutas. Ang stenosis ng ugat at pagtaas ng presyon sa graft ay malamang na nag-aambag sa mas mabilis na pag-unlad ng aneurysms. Karaniwan, ang pinakamalalim na lugar ng mga protrusions ay may linya na may lumang parietal thrombi. Ang ganitong mga prostheses ay mas mahirap i-thrombose; kailangan ang isang balloon catheter na mas malaking diameter kaysa karaniwan. Ang mga tunay na AV graft aneurysm mismo ay hindi isang indikasyon para sa anumang interbensyon. Minsan, bilang resulta ng lokal na impeksyon ng scar tissue sa lugar ng pagbutas, ang pader ng aneurysm ay nagiging napakanipis na may panganib ng pagkalagot. Sa kasong ito, ang prosthesis ay dapat na ligated upstream ng bloodstream. Sa mga bihirang kaso ng malawakang impeksiyon ng naturang mga prostheses, ang pag-alis sa mga ito ay maaaring magdulot ng mga teknikal na problema. Bilang resulta ng isang pangmatagalang nakatagong impeksiyon, ang kapsula sa paligid ng prosthesis ay lumapot nang malaki at kumukuha ng isang cartilaginous density, kaya kumikilos bilang isang proteksiyon na baras na naglo-localize sa pinagmulan ng impeksiyon. Ang prosthesis ay maaaring alisin mula sa mahabang incisions, madalas sa mga fragment, kasama ang nakapaligid na tissue.

Minsan sa panahon ng dialysis ang karayom ​​ay nasugatan ang gilid o likod na dingding ng prosthesis. Mas mahirap na magsagawa ng hemostasis dito gamit ang isang daliri kaysa sa nauunang dingding. Sa kasong ito, ang isang hematoma ay bumubuo malapit sa prosthesis. Kung ang depekto sa dingding ng prosthesis ay malaki (paayon na sugat sa karayom), maaaring mabuo ang isang maling aneurysm. Ang maling aneurysm ay isang bilugan na hematoma na may lukab sa loob, kung saan naitala ang magulong daloy ng dugo. Ang palpation ay nagpapakita ng isang natatanging pulsation ng hematoma at systolic at diastolic ritmo. Ang mga pumuputok na hematoma ay palaging tense at maaaring humantong sa compression at thrombosis ng prosthesis. Ginagawa ang operasyon: pagtahi ng depekto sa prosthesis; o pagpapalit ng isang bahagi ng isang prosthesis na may depekto sa isang bahagi ng isang bagong katulad na prosthesis. Kung ang isang aneurysm ay nabuo nang maaga pagkatapos ng operasyon sa anastomotic area, kinakailangan na magsagawa ng inspeksyon at tahiin ang anastomotic defect. Kung ang isang aneurysm ay lumilitaw nang huli sa anastomotic na lugar, ang impeksyon at pag-urong ay dapat na pinaghihinalaan. Sa kasong ito, inirerekomenda na bago ang rebisyon, ang brachial artery ay ihiwalay mula sa isang hiwalay na paghiwa sa itaas at ilagay sa isang may hawak. Ang ganitong prosthesis ay dapat alisin, at ang arterya sa lugar ng anastomosis ay dapat ayusin o i-ligate.

12. Ang kinabukasan ng prostheses? Marahil ay hindi para sa mga gawa ng tao. Ang pagkahumaling para sa polytetrafluoroethylene prostheses ay isang bagay na ng nakaraan. Sa Estados Unidos noong 1980s, hanggang sa 80% ng mga pangunahing vascular access ay isinagawa gamit ang komersyal na prostheses. Sa ngayon, sinusuportahan ng karamihan sa mga surgeon sa mundo ang priyoridad ng mga inilipat na ugat (transposisyon ng mga ugat sa mga braso, paggamit ng malaking saphenous vein bilang prosthesis) kaysa sa mga sintetikong prosthesis. Ngunit ipinapakita ng kasanayan: imposibleng gawin nang walang sintetikong prostheses. Matatag nilang sinasakop ang kanilang malaking angkop na lugar sa istruktura ng vascular access surgery para sa hemodialysis. Ang paghahanap at pagbuo ng mga bagong synthetic at biological na materyales para sa paggawa ng mas maaasahan at matibay na Arterio-Venous Prostheses ay aktibong isinasagawa.

Ang mga vascular prostheses ay nakikipag-ugnayan sa dugo at mga nakapaligid na tisyu, samakatuwid, dahil sa kanilang likas na thrombogenicity, sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pagtatanim, ang mga sintetikong prostheses ay natatakpan ng fibrin at platelet clots. Ang lining na ito ay nananatiling thrombogenic at nagpapatatag sa isang taon o higit pa pagkatapos ng operasyon. Ang pagpapagaling ng isang sintetikong prosthesis ay nangyayari sa pamamagitan ng dalawang mekanismo - ang paglipat ng mga endothelial cells sa kahabaan ng implant at capillary ingrowth.

Ang halaga ng endothelialization ay makabuluhang nag-iiba habang ang mga endothelial cell ay lumilipat mula sa arterya patungo sa ibabaw ng graft. Bagama't ang prosesong ito ay maaaring magresulta sa kumpletong endothelialization sa mga modelo ng hayop, sa mga tao ang isang monolayer ng mga endothelial cells ay hindi kailanman nabubuo sa synthetic vascular grafts. Ang mga capillary ay lumalaki mula sa nakapaligid na mga tisyu. Ang antas ng pagsasama ay nag-iiba depende sa porosity ng prosthesis; mas mataas ang porosity, mas maraming mga sisidlan ang naka-embed dito.

Sintetikong vascular grafts na gawa sa Dacron

Ang mga sintetikong dacron prostheses ay ginawa mula sa polyfilament polyester thread, na hinabi o tinirintas sa mga espesyal na makina. Ang pinagtagpi na mga pamalit sa daluyan ng Dacron ay binubuo ng mga sinulid na pinagtagpi sa tamang mga anggulo. Ang ganitong mga prosthetic na materyales ay may matibay na istraktura, at ang kanilang mga hiwa na gilid ay madaling nahuhulog. Ang mga ito ay hindi gaanong natatagusan sa dugo (minimal na pagdurugo sa panahon ng pagtatanim), ngunit may mahinang mga katangian ng paghawak at napakababang pagkalastiko.

Sa pinagtagpi na mga pustiso, ang mga thread ay nakaayos sa anyo ng mga loop, na sumasakop sa bawat isa. Ang mga loop ay maaaring i-orient sa longitudinal o transverse na direksyon. Ang longitudinal weave dentures ay mas matatag at karamihan sa mga pustiso na kasalukuyang available ay may katulad na configuration. Ang mga pinagtagpi na prostheses ay nailalarawan sa pamamagitan ng medyo mataas na porosity, samakatuwid, upang maiwasan ang pagdurugo, kinakailangan upang pre-thrombose ang mga ito. May posibilidad silang lumawak sa paglipas ng panahon, ngunit itinataguyod nila ang paglago ng nakapaligid na tissue at may mahusay na mga katangian sa paghawak. Sa nakalipas na mga taon, karamihan sa mga braided vascular grafts ay pinapagbinhi ng collagen, albumin, o gelatin, na inaalis ang pangangailangan para sa prethrombosis. May katibayan na ang gayong mga coatings ay maaaring mabawasan ang maagang thrombogenicity ng vascular graft surface na may inaasahang pagpapabuti sa patency. Gayunpaman, ang isang randomized na pagsubok ay hindi nagpakita ng pagbawas sa pagkawala ng dugo o isang pagpapabuti sa patency.

Ang mga braided vascular prostheses ay maaaring gawing mas malambot sa pamamagitan ng pagdaragdag ng isang sinulid sa habi sa tamang anggulo sa ibabaw. Ang ibabaw ng velor ay nagtataguyod ng pagbuo ng matatag na neointima. Bilang isang patakaran, ang mga corrugated Dacron prostheses ay ginawa, na nagbibigay sa kanila ng kakayahang umangkop, pagkalastiko at katatagan ng hugis.

Naka-stretch na polytetrafluoroethylene na pustiso

Ang pinalawak na polytetrafluoroethylene (ePTFE) vascular grafts ay ginagawa sa pamamagitan ng pagpindot sa PTFE polymer, na nagreresulta sa isang materyal na binubuo ng mga siksik na buhol na magkakaugnay sa manipis na mga fibril. Ang distansya sa pagitan ng mga indibidwal na fibrils sa kanila ay mas mababa kaysa sa pagitan ng mga hibla sa Dacron prostheses, dahil sa kung saan ito ay may mataas na porosity at mababang pagkamatagusin. Ang PTFE ay isang inert substance na may negatibong singil, na ginagawang hydrophobic ang prosthesis. Ang ilang mga vascular grafts ay pinahiran ng manipis na panlabas na lining upang mapataas ang lakas ng pader at higit na mabawasan ang pagkamatagusin. Sa kasalukuyan, ang PTFE prostheses na may manipis na pader ay ginawa, na nagpapabuti sa kanilang mga katangian ng paghawak at nagpapataas ng longitudinal elasticity. Ang panlabas na suporta ay nagpapahintulot sa iyo na maiwasan ang baluktot sa magkasanib na lugar at, sa gayon, dagdagan ang patency sa mahabang panahon. Gayunpaman, sa isang prospective na randomized na pagsubok, ang panlabas na suporta ay hindi nagpabuti ng patency.

Mas gusto ng ilang surgeon ang PTFE grafts kaysa sa Dacron grafts dahil sa mas mataas na resistensya sa impeksyon at mababang thrombogenicity kapag lumalampas sa ibaba ng inguinal ligament.

Isang randomized na paghahambing na pag-aaral lamang ng Dacron at PTFE vascular grafts sa aortic surgery ang nagpakita ng kanilang mga katumbas na katangian.

Ang benepisyo ng PTFE vascular grafts sa lower extremity revascularization ay nasuri kamakailan sa isang randomized na pagsubok na nagpakita ng maihahambing na mga resulta sa pagitan ng PTFE at Dacron vascular grafts.

Mekanismo ng vascular graft failure

Ang mekanismo ng kabiguan ng synthetic vascular grafts ay naiiba sa vein grafts. Ang mga pangunahing dahilan para sa pagkabigo ng mga prostheses ay kinabibilangan ng thrombogenicity ng kanilang lumen, pagkakaiba sa pagkalastiko at intimal hyperplasia sa lugar ng anastomosis.

Luminal thrombogenicity, endothelial cell seeding, at antithrombotic coatings ng vascular grafts

Sa mga tao, ang isang monolayer ng mga endothelial cells ay hindi nabubuo sa mga sintetikong sisidlan. Kaya, ang ibabaw ng prosthesis ay nagpapanatili ng mga katangian ng thrombogenic na may patuloy na pag-activate ng mga platelet at ang panganib ng trombosis. Ito ay pinaniniwalaan na ang kawalan ng isang monolayer ng mga endothelial cells ay isang pangunahing kadahilanan sa occlusion ng prosthesis, at samakatuwid ay sumasaklaw sa panloob na ibabaw nito na may mga endothelial cells ay ginagawang posible na lumikha ng isang gumaganang biological prosthesis. Ang prosesong ito ay tinatawag na "endothelial cell seeding."

Kapag nagtatanim, kinakailangan upang ayusin ang mga endothelial cells sa ibabaw ng prosthesis. Maaari silang makuha mula sa isang ugat, subcutaneous fat, o omentum at nagpapatatag sa tissue culture. Ang mga endothelial cells ay pagkatapos ay incubated sa panloob na ibabaw ng plastic, na nagreresulta sa pagbuo ng isang matatag na endothelial monolayer. Ang seeding ng mga endothelial cells ay isinasagawa sa 1 o 2 yugto. Ang two-stage seeding ay kinabibilangan ng pagkuha ng isang maliit na bilang ng mga endothelial cells mula sa isang peripheral vein, pagpaparami ng mga cell sa kultura, at pagkatapos ay ayusin ang mga ito. Ang buong proseso ay karaniwang tumatagal ng hanggang 8 linggo. Sa isang yugto ng seeding, ang isang malaking bilang ng mga endothelial cell ay nakuha mula sa omentum at agad na naayos sa panloob na ibabaw ng bagong sisidlan.

Sa mga eksperimento ng hayop, ang paggamit ng mga endothelial cell-coated na plastic na sisidlan ay nagresulta sa makabuluhang pagtaas ng mga rate ng patency at pagbaba ng thrombogenicity ng mga vascular grafts. Gayunpaman, sa mga klinikal na setting, higit sa lahat dahil sa mga kahirapan sa pamamaraan, ang mga paunang resulta ay nakakabigo. Iminumungkahi ng mga kamakailang pag-aaral ang pagiging posible ng dalawang-hakbang na endothelial cell seeding sa isang klinikal na setting. Sila ay nagsiwalat ng pagtaas sa patency rate ng prostheses kapag bypassing vessels sa ibaba ng inguinal ligament at coronary arteries. Sa kasalukuyan, ang seeding ng mga endothelial cells ay mukhang masyadong mahal isang pamamaraan na inirerekomenda para sa malawakang paggamit. Gayunpaman, sa hinaharap, ang mga pagsulong sa cellular at recombinant na teknolohiya ng DNA ay gagawing posible na gumamit ng mga endothelial cell bilang isang transportasyon para sa naka-target na gene therapy na binabawasan ang thrombogenicity ng prosthesis, pati na rin ang hyperplasia ng makinis na mga selula ng kalamnan at intima, parehong sa plastic mga sisidlan at autovenous grafts.

Sa pagtatangkang bawasan ang thrombogenicity ng inner luminal surface, ginagamit din ang pagbabago ng prostheses. Kaya, ang carbon coating ay lumilikha ng negatibong singil, na binabawasan ang thrombogenicity. Ipinakita ng mga pag-aaral ng hayop na ang paggamit ng mga sisidlan ng PTFE na pinahiran ng carbon ay binabawasan ang pagpapanatili ng platelet, bagaman ang mga random na pag-aaral ay hindi nagpakita ng isang makabuluhang pagtaas sa patency.

Ang mga daluyan ng Dacron na may maliit na diameter na pinahiran ng heparin, may selyadong collagen ay binuo. Ang mga ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng nabawasan na pagsasama-sama ng platelet sa maagang panahon. Gayunpaman, may maliit na panganib ng pagtaas ng pagsasama-sama sa mga sensitibong pasyente. Ang isang randomized na pagsubok ng 209 na mga pasyente na may femoropopliteal bypass surgery ay nagpakita ng isang makabuluhang pagtaas sa rate ng patency ng naturang mga pamalit sa sisidlan kumpara sa PTFE (55% kumpara sa 42% sa 3-4 na taon), ngunit higit sa lahat, isang makabuluhang pagtaas ng rate ng pagsagip ng paa. .

Ipinakita ng mga eksperimentong pag-aaral na ang paggamit ng fluoropolymer prostheses ay nagdudulot ng hindi gaanong binibigkas na reaksyon ng tissue at binabawasan ang thrombogenicity. Sa malapit na hinaharap, ang mga naturang artipisyal na sisidlan ay magiging available sa komersyo. Samantala, walang klinikal na data na nagpapatunay sa kalamangan ng mga prostheses na ito.

Elasticity discrepancy at intimal hyperplasia sa anastomotic area

Ang pagkakaiba sa pagkalastiko ay nangyayari dahil sa iba't ibang mga katangian ng prosthesis at arterya. Ang nababanat na arterya ay nagsisilbing isang reservoir na nag-iimbak ng enerhiya sa panahon ng systole, na inilabas sa panahon ng diastole. Ang paggamit ng isang hard channel ay binabawasan ang pulsating energy na ito ng 60%. Sa mga artipisyal na prostheses, ang pagkakaiba sa pagkalastiko ay lalo na binibigkas sa lugar ng anastomosis. Ang isang paradoxical na pagtaas sa pagkalastiko ay sinusunod ng ilang milimetro sa magkabilang panig ng anastomosis - isang zone ng para-anastomotic hyperelasticity. Ang intimal hyperplasia ay nakararami sa mga lugar na ito.

Ang pagkakaiba sa pagkalastiko ay nagreresulta sa isang lugar ng labis na mekanikal na stress na maaaring magpasimula ng paglaganap ng makinis na mga selula ng kalamnan na may kasunod na paggawa ng extracellular matrix. Ang mga pagbabago sa elasticity ay nakakaapekto rin sa daloy at paggugupit ng stress. Ang magulong daloy ay nagdudulot ng shear stress, na maaaring mag-umpisa ng mga pagbabago sa cellular na humahantong sa intimal hyperplasia. Ang eksperimento ay nagsiwalat ng koneksyon sa pagitan ng pagkalastiko ng prosthesis at patency.

Mga polyurethane na pustiso

Ang mga polyurethane ay mga naka-segment na polymer na may mga hard (urethane group) at malambot (macromonomer) na seksyon. Ang mga polyurethane ay may napakahusay na viscoelastic na katangian kumpara sa PTFE at Dacron, at mayroon ding mahusay na pagkakatugma ng dugo at tissue. Isinasaalang-alang ang mga katangiang ito, ang mga aktibong pagtatangka ay ginagawa upang makakuha ng polyurethane vascular grafts para sa klinikal na paggamit. Sa kasamaang palad, ang mga maagang klinikal na pagsubok ay nagpakita ng mababang mga rate ng patency at isang ugali na bumaba upang bumuo ng mga aneurysm.

Kamakailan lamang, ang isang kemikal na pagbabago ay binuo na ginagawang posible upang makakuha ng biologically stable polyurethane vascular grafts na hindi sumasailalim sa pagkabulok. Ang ilan sa mga ito ay kasalukuyang ginagamit sa klinikal na kasanayan, ngunit hindi karaniwang ginagamit sa peripheral vascular surgery.