Анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию Небный валик и его роль при протезировании

Вопросы диагностики у лиц, полностью утративших зубы, не представляют большой трудности и направлены в основном на установление степени атрофии костного остова с выявлением места прикрепления мышц (жевательных и мимических), топографии переходной складки и объема свода с применением проб Гербста. Особого внимания требует анализ податливости и подвижности тканей на альвеолярном гребне, так как эти данные лежат в основе выбора слепочного материала и метода снятия слепков, описанного в главе 4.

При протезировании беззубых челюстей важно помнить, что на современном этапе изготовление протезов высокого качества невозможно без применения индивидуальных жестких ложек, изготовленных по модели, слепки для которых получены с помощью только эластичных масс или гипса. Изготовление восковых ложек во рту, как и протезов по анатомическим слепкам, недопустимо. То, что эти методы еще применяются в поликлиниках, является как врачебной, так и административной ошибкой.

Следует указать, что если врач не владеет методикой припасовки жесткой ложки с применением проб Гербста в строгой последовательности, то не приходится ожидать достижения высокого эффекта на только фиксации, но и стабилизации протезов.

К ошибочным действиям врача относится и гравировка моделей, особенно в зоне мягкого неба по линии А. Даже если гравировка проводится не линейно, а по протяженности (в практике это именуют по форме крыльев бабочки), то и это не обеспечивает надежного успеха, так как проводится без учета возможностей степени отдавливания тканей и поджатия мягкого иеба в верхнее положение и, как правило, ведет к травме слизистой оболочки.

В клинике госпитальной ортопедической стоматологии ММСИ длительное время применяется методика, позволяющая достигнуть высокой степени стабилизации протезов. После припасовки индивидуальной ложки на верхнюю челюсть на дистальный край ложки точно по границам мягкого неба до линии А (без захвата бугров челюсти) укладывают хорошо размягченный, переплавленный базисный воск. Пока воск не потерял пластичность, ложку размещают на челюсти. Такая методика обеспечивает хорошее замыкание дистального клапана за счет не только отдавливания мягких тканей, но и поднятия небной занавески. Дистальный клапан на ложке на нижнюю челюсть следует замыкать, создавая подъязычный валик по Гербсту. Затем приступают к формированию замыкающего клапана по всему вестибулярному краю ложки.

После этого с помощью слепочной массы, выбранной в зависимости от податливости и подвижности слизистой оболочки альвеолярного отростка, получают функциональный слепок.

На следующем этапе восстановления биодинамики зубочелюстной системы и функции жевания при условии надежной стабилизации протезов определяют й фиксируют центральное соотношение челюстей. Этот этап состоит из определения и воссоздания на окклюзионных валиках основных антропометрических ориентиров для построения искусственных зубных рядов. Во избежание ошибок необходимо строго придерживаться последовательности действий по созданию антропометрических ориентиров, являющихся отправными моментами для зубного техника.

Мы рекомендуем такую последовательность: 1) оценка качества и правильности изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками; 2) оформление рельефа вестибулярной поверхности и уровня окклюзионного валика на верхнем базисе: создание ориентира уровня режущих краев фронтальной группы зубов, определение направления длинной оси коронок зубов и уровня протетической плоскости; 3) формирование протетической плоскости на всем протяжении окклюзионного валика на верхнем базисе; 4) определение размеров нижнего отдела лица по произвольно избранным точкам при положении нижней челюсти в физиологическом покое и в центральной окклюзии (определение окклюзионной высоты); 5) определение вертикального размера окклюзионного валика на нижней челюсти и создание протетической плоскости на всем его протяжении, оформление его вестибулярного рельефа во фронтальном отделе; 6) проверка правильности определения размеров нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в центральноокклюзионном соотношении; 7) фиксация центрального соотношения челюстей; 8) проверка и коррекция соотношения окклюзионных валиков на фронтальном участке в соответствии с соотношением интеральвеолярных линий (соотношения центров альвеолярных отростков); 9) нанесение на окклюзионные валики остальных ориентиров (линии центра лица, клыков, улыбки); 10) проверка правильности фиксации центрального соотношения челюстей.

Из-за неправильного установления уровня верхних и нижних искусственных зубов, т. е. уровня протетической плоскости, протезы не удовлетворяют больных в эстетическом отношении. Ориентируясь по неправильно определенному врачом уровню окклюзионных валиков, зубной техник устанавливает более длинные верхние зубы и короткие нижние либо наоборот.

В учебниках по ортопедической стоматологии описана постоянная величина, установленная для уровня верхнего и нижнего окклюзионных валиков. Окклюзионная поверхность верхнего валика должна находиться на уровне 1,5-2 мм ниже края верхней губы, а нижнего - на 1,5-2 мм ниже края нижней губы. Соответственно этому должны быть поставлены искусственные зубы.

Руководствуясь этой постоянной величиной, рекомендуется устанавливать уровень верхнего валика и по нему формировать окклюзионную плоскость. Следуя этому правилу, нельзя допускать исправление верхнего окклюзионного валика после того, как он был первоначально оформлен. Коррекция окклюзнонной высоты может быть произведена лишь за счет понижения или повышения нижнего валика.

В естественном прикусе перекрытие нижних фронтальных зубов верхними обычно на 2-3 мм больше, чем в искусственном. При постановке искусственных зубов с целью уменьшения фронтального перекрытия резцы обычно устанавливают почти в прямом смыкании. Если у больного ортогнатический прикус, то верхние искусственные зубы должны быть на 3-4 мм короче естественных. При окончательном определении уровня верхнего окклюзионного валика по линии смыкания губ и постановке зубов по стеклу уменьшение перекрытия производят за счет нижних фронтальных зубов. Уровень верхних зубов при этом не нарушается. Эти рассуждения глубоко ошибочны по многим позициям: путают понятия «размер зубов» и «степень резцового перекрытия» и совсем не учитывают вид соотношения зубных дуг (а следовательно, и вид прикуса).

Главная ошибка заключается в том (на этом ни в одном руководстве не концентрируется внимание), что положение нижнего края верхней губы, а следовательно, и уровня протетической плоскости можно изменить за счет толщины слоя воска базисной пластинки на фронтальном участке и смещения валика кпереди (а впоследствии и пластмассы базиса). Чем больше толщина слоя воска и чем больше смешен кпереди вестибулярный участок окклюзионного валика, тем больше верхняя губа подтягивается кверху и выступает кпереди. Наоборот, чем тоньше слой воскового базиса на фронтальном участке, чем больше окклюзионный валик смещен орально, тем ниже опускается губа и резче выражены носогубные складки.

Если этого не учитывать, то после изготовления протезов в первом случае искусственные зубы не видны из-под губы, а их режущие края значительно наклонены кпереди, во втором - зубы значительно выступают из-под губы. Чаще допускается первая ошибка.

Следовательно, для восстановления конфигурации лица врач должен в первую очередь оформить вестибулярную поверхность окклюзионного валика, руководствуясь овалом лица, положением и формой верхней губы. Важно учесть и расправление складок губы, уменьшение выраженности носогубных складок и симмметричность сегмента дуги в этом участке. Однако значительное отклонение края валика от центра альвеолярного отростка вызывает необходимость расстановки искусственных зубов кпереди от этого центра, что в процессе пользования таким протезом ведет к развитию «болтающегося» альвеолярного отростка за счет ускоренного рассасывания костной ткани.

Важным моментом в восстановлении эстетических норм и функций жевания является не только уровень протетической плоскости, но и правильность ее создания на фронтальном и боковых участках (параллельность зрачковой и носоушной линиям). Если протетическая плоскость имеет наклон вправо или влево, то расставленные на такой плоскости искусственные зубы справа и слева не будут находиться на одном уровне, что приведет к нарушению контактов на рабочей и балансирующей сторонах при разжевывании пищи.

Неправильное определение и нанесение на валики линии центра лица ведет к нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой стороны, но также окклюзионных контактов и эстетических норм. Эта ошибка чаще всего обусловлена тем, что данный ориентир определяют не по центру лица, а по положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздечка верхней губы не совпадает с линией центра лица.

К неправильным действиям, а следовательно, к ошибкам при постановке зубов относится однотипное оформление соотношения окклюзионных валиков в вертикальной плоскости во фронтальном участке. Это предопределяет однотипность постановки зубов на фронтальном участке по ортогнатическому соотношению без учета соотношения альвеолярных отростков.

Необходимо придерживаться следующих правил оформления соотношения валиков на фронтальном участке: 1) валики располагаются встык при прямом соотношении альвеолярных отростков; 2) верхний валик выступает вперед по отношению к нижнему на 1 мм при ортогнатическом соотношении и на 2-3 мм при прогнатическом; 3) нижний валик выступает вперед по отношению к верхнему на 1 мм при прогеническом соотношении и на 2-3 мм - при прогении. Характер оформления валиков и последующий анализ соотношения центров альвеолярных отростков на моделях, загипсованных в артикулятор, являются ориентирами для создания соотношений искусственных зубных рядов.

Другой вид ошибок связан с определением размеров нижнего отдела при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя и вертикального размера окклюзионного валика базиса на нижнюю челюсть. Именно вертикальным размером окклюзионного валика регулируется размер нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в центрально-окклюзионном положении, восстанавливают конфигурацию лица. При этом может быть допушено завышение или занижение размеров нижнего отдела лица.

В состоянии физиологического покоя между зубными рядами имеется значительный просвет, превышающий норму. При занижении окклюзнонной высоты отмечается: укорочение нижнего отдела лица, западение губ, резкая выраженность носогубных и подбородочных складок, опущение углов рта и т. д. Восстановление высоты проводят следующим образом: пластинку размягченного воска накладывают на нижний зубной ряд и на соответствующую высоту переставляют зубы. При пользовании протезами, фиксирующими снижение высоты нижнего отдела лица, суставная головка нижней челюсти смещается кзади, что в некоторых случаях приводит к нарушению слуха, шуму в ушах, головной боли, болям в языке, развитию заеды.

При завышении высоты нижнего отдела лица губы напряжены, носогубные и подбородочные складки разглажены, мягкие ткани щек натянуты. При положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя верхний и нижний зубные ряды сомнуты. При пользовании протезами в таких случаях, больные отмечают боль в височно-нижнечелюстном суставе, утомляемость мускулатуры лица, стук зубов во время приема пиши. В случае завышения за счет нижнего зубного ряда поступают следующим образом: с нижнего воскового базиса снимают искусственные зубы, формируют новый окклюзионный валик и повторно определяют его высоту и фиксируют центральное соотношение челюстей. Прн повышении за счет верхнего зубного ряда вновь определяют уровень протетической плоскости, формируют ее и фиксируют центральное соотношение челюстей.

Ошибки при фиксации центрального соотношения челюстей. Знание вариантов и механизма возникновения ошибок способствует предупреждению или своевременному их устранению, а следовательно, и повышению качества лечебной помощи. В литературе высказываются различные мнения о причинах ошибок при фиксации челюстей в центральном соотношении. Одни считают, что ошибки вызваны тем, что при длительном отсутствии зубов больные отвыкают от нормальных движений нижней челюсти, ослабевает связочный аппарат челюстного сустава, в результате чего возникают большая подвижность нижней челюсти и смещение ее кпереди. По мнению других, причиной ошибок является неравномерное смыкание окклюзионных валиков, имеющих неодинаковую высоту в разных участках, в результате чего нижняя челюсть смешается рефлекторно.

Частой причиной неправильного определения центральной окклюзии является перемещение базисов с окклюзионными валиками. Кроме того, в связи с введением в полость рта инородного тела больной теряет ориентировку и нижняя челюсть рефлекторно устанавливается в неправильной окклюзии.

Неправильной фиксации нижней челюсти способствует и чрезмерное давление руки врача на подбородок в момент смыкания челюстей из-за естественной рефлекторной реакции противодействия силе мышечной системы.

Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы: 1) фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении; 2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов; 3) фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или окклюзионного валика; 4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

Для наглядности в табл. 4-7 приведены причины ошибок, отклонения моделей от центральной окклюзии, проявления ошибок в клинике (в положении центральной окклюзии), признаки, по которым можно определить причины ошибок.

Первая группа ошибок (табл. 4). Возможны два варианта. В момент фиксации центрального соотношения челюстей больной выдвигает нижнюю челюсть вперед или сдвигает ее в сторону, т. е. фиксируется одна из сагиттальных или боковых окклюзий. В первом случае фронтальные зубы верхней челюсти значительно перекрывают зубы нижней челюсти и между ними отсутствует окклюзнонный контакт. Боковые же зубы смыкаются, но фнссурно-бугорковый контакт, как правило, отсутствует. Во втором случае на стороне противоположной смещению, отмечается окклюзнонный контакт, а на другой стороне зубы разобщены н отрезки средней линии, проходящей между верхними и нижними центральными зубами, не совпадают. Для контроля следует переместить нижнюю челюсть в направлении предполагаемого смещения, что поведет к совпадению картины смыкания с характером контактов в окклюдаторе. Исправление неточностей при определении центрального соотношения челюстей состоит в снятии зубов с нижнего базиса, изготовлении нового окклюзионного валика и повторном определении центральной окклюзии.

Вторая и третья группы ошибок (табл. 5, 6). Отсутствие плотного фиссурно-бугоркового окклюзионного смыкания может быть следствием деформации базисов или их опрокидывания во время фиксации центрального соотношения челюстей. При этом возможны различные виды смыкания зубов: смыкание боковых н разобщение фронтальных зубов или, наоборот, появление щели между зубами только с одной стороны и бугорковый контакт с другой и т. д.

Если базис опрокинулся на нижнюю челюсть, то для ликвидации неплотного контакта вновь определяют центральное соотношение челюстей с помощью размягченного воска, накладываемого непосредственно на зубы на участке, где имеется щель. При опрокидывании базиса на верхнюю челюсть необходимо вновь сформировать протетическую плоскость.

Четвертая группа ошибок (табл. 7). При наложении на челюсть базис может быть смещен в горизонтальной плоскости, а в отдельных участках приподниматься

Таблица 4. Ошибки, вызванные смещением нижней челюсти

Таблица 5. Окшбки, вызванные сдвигом верхнего или нижнего прикуса базиса

Таблица б Ошибки, вызванные отхождением верхнего или нижнего базиса от протезного ложа

или опускаться. Характерно отсутствие плотного фиссурно-бугоркового контакта при движениях нижней челюсти.

Исправления при ненарушенной окклюзнонной плоскости заключается в снятии всех зубов с базиса на нижнюю челюсть, изготовлении окклюзионного валика и повторной фиксации центрального соотношения. Во всех случаях, связанных со смещением базиса на верхней челюсти, необходимо повторное определение центрального соотношения челюстей с использованием новых восковых базисов, иногда жестких.

Чтобы понять причины ошибок и раскрыть их механизм, необходимо представить себе пространственное перемещение нижней челюсти, изменения ннтеральвеолярных промежутков н взаимоотношений центров альвеолярных дуг. Прн любых ошибках после повторной фиксации центрального соотношения необходимы перегипсовка (фиксация) моделей в артикуляре н перестановка зубов.

Разъясним механизм возникновения некоторых ошибок.

Во время фиксации

Рис. 20. Отклонение моделей от центрального соотношения.

а - нижняя модель смещена вперед, в боковых отделах - вниз; 6 - проявление.

ошибки в клинике.

челюстей в центральной окклюзнн прн помощи тонкой полоски размягченного воска возможно смещение нижней челюсти вперед. После выведения базисов с окклюзионнымн валиками из полости рта и загипсовки моделей в окклюдаторе нижняя модель фиксируется точно в таком же положении, как и сместившаяся`нижняя челюсть. Поскольку смещение нижней челюсти вперед сопровождается опусканием ее в боковых участках, то опускается и нижняя модель, т. е. интеральвеолярное расстояние в области жевательных зубов увеличивается. Зубной техник прн постановке искусственных зубов обязательно восполняет зто пространство большим количеством воска или большими по размеру зубами. При проверке обнаруживают нарушение окклюзионных контактов, которое проявляется в виде отклонения (рис. 20) прогнатического соотношения н образования пространства между верхними и нижними фронтальными зубами. В результате перемещения нижней челюсти назад, т. е. в правильное положение, возникает и бугорково-бугорковое смыкание в области боковых зубов, в отличие от фиссурно-бугоркового смыкания этих же зубов в окклюдаторе или артикуляторе. Этим же обусловлено повышение окклюзнонной высоты: чем больше смещение, тем больше завышение. Такое же механизм отклонения от центральной окклюзии искусственных зубов при смещении нижней челюсти, вправо или влево (необходимо учитывать различное смещение суставных головок, тела челюсти на рабочей н балансирующей стороне).

Другая ошибка связана с неравномерным прилеганием окклюзионных валиков из-за плохой и неравномерной ок-

Рис. 21. Отклонение моделей от центрального соотношения.

а - приближение их друг к другу в боковых отделах; б - проявление ошибки.

в клинике.

клюзионной поверхности при их смыкании. Если на фронтальном участке окклюзионные валики соприкасаются друг с другом раньше, чем на боковых, то на верхней челюсти базис отходит от слизистой оболочки в заднем отделе н опускается вниз или базис на нижнюю челюсть в заднем отделе поднимается вверх. Возможно одновременное смещение восковых базисов на верхней и нижней челюстях. Смещение базисов усугубляется и за счет неравномерной толщины н неравномерного разогрева фиксирующей восковой пластинки.

После выведения восковых базисов из полости рта и наложения их на модели верхняя модель следует за сместившимся вниз базисом или нижняя - за приподнявшимся нижним базисом (рис. 21, а). При этом исчезает пространство, которое возникло между слизистой оболочкой и базисом. Из-за этого модели приближаются друг к другу в боковых отделах, что обусловливает уменьшение межальвеолярного пространства. При проверке постановки зубов обнаруживаются значительное перекрытие верхними фронтальными зубами нижних зубов н просвет между боковыми зубами.

Если в боковых отделах окклюзионные валики соприкасаются друг с другом раньше, чем во фронтальном, не только из-за их плохого прилегания друг к другу по протяженности, но н неравномерной толщины или разогрева фиксирующей пластинки воска, то базис на верхнюю челюсть отходит вниз от фронтального участка верхней челюсти или нижний базис поднимается вверх тоже на фронтальном участке нижней челюсти. При этом между слизистой оболочкой и базисом образуется пространство. Появление

Рис. 22. Отклонение моделей от центрального соотношения.

а - приближение их друг к другу во фронтальном участке; б - проявление.

ошибки в клинике.

пространства между слизистой и краем базиса свидетельствует о необходимости повторной фиксации соотношения челюстей.

После наложения на модели восковых базисов (рис. 21, б) модели приближаются друг к другу н уменьшается межальвеолярное пространство во фронтальном участке. При проверке постановки зубов обнаруживаются фнссурно-бугровое н бугрово-бугровое смыкание боковых зубов, просвет между фронтальными зубами.

Деформация верхнего или нижнего базиса в момент их припасовки или фиксации центральной окклюзии проявляется тем, что после выведения из полости рта они неплотно прилегают к моделям. После исправления базиса необходимо повторно определить центральную окклюзию.

При деформации верхнего или нижнего воскового базиса, как правило, возникает сложное пространственное перемещение моделей (нижней - вниз, а верхней - вверх). При этом чем больше деформация базисов, тем на большее расстояние отдаляются верхняя и нижняя модели друг от друга, причем неодинаково с правой н левой сторон. Кроме того, верхняя модель может перемещаться по отношению к нижней и в горизонтальном направлении (рис. 22, а). Как правило, причинами раздавливания являются работа врача на размягченных валиках без применения тонкой фиксирующей полоски воска, или плохое ее размягчение и большое мышечное усилие, длительное нахождение базисов во рту. При проверке постановки зубов выявляется разнообразная картина смыкания: повышение прикуса, неопределенный бугровый контакт боковых зубов и просвет между фронтальными или жевательными зубами (рис. 22, б).

Таблица 8. Оиибюц вызванные компрессией слизистой оболочки альвеолярных отростков и неба

Рис. 23. отклонение моделей от центрального соотношения, а - в вертикальном и горизонтальном направлении; 6 - проявление ошибки.

в клинике.

Чем более податлива слизистая оболочка альвеолярных отростков и чем с большей компрессией за счет мышечных усилий больного при плохо разогретой фиксирующей восковой пластинке произведена фиксация нижней челюсти в центральном соотношении, тем больше выражено погружение базисов того или другого участка альвеолярных отростков (табл. 8).

Поскольку гипсовые модели неподатливы, модели с восковыми базисами принимают иное пространственное взаимоотношение, чем челюсти. Например, если центральное соотношение фиксировано со значительной компрессией во фронтальном участке, то расстояние между моделями во фронтальном участке больше, чем между челюстями. Вследствие этого будут поставлены более длинные фронтальные зубы или использовано большее количество воска. При проверке конструкции протеза в этом случае контактируют фронтальные зубы (рис. 23, а,6). При наличии просвета между боковыми зубами в результате нарушения расположения протетической плоскости верхние фронтальные зубы могут значительно выступать из-под губы.

Если податливость слизистой оболочки более выражена на боковых участках челюсти и меньше на фронтальном, то между моделями на боковых участках межальвеолярное расстояние больше, чем между соответствующими участками челюстей. Это обусловливает окклюзионный контакт в боковых участках зубных рядов и просвет между зубами во фронтальной области.

При отклонениях от центральной окклюзии, вызванных ошибками, приведенными в табл. 5-8, можно установить, кем они сделаны н подтвердить правильность предположи.

ния о виде ошибки. Для подтверждения вида ошибки, определяемой по характеру окклюзионных соотношений, при проверке восковых композиций в клинике врач, введя их в полость рта, просит пациента сместить нижнюю челюсть в направлении предполагаемого смещения, е ели есть вероятность смещения воскового базиса, то врач сам пытается сместить его в такое положение, при котором было зафиксировано неправильное соотношение. Если при этих манипуляциях воссоздается окклюзнонный контакт, аналогичный контакту в артикуляторе, то ошибка допущена врачом.

При отклонениях, вызванных компрессией слизистой оболочки, так же как деформации базисов, не удается установить искусственные ряды в правильное окклюзионное соотношение в полости рта. Однако если искусственные зубы устанавливаются в центральной окклюзии вне полости рта и восковые базисы прилегают к моделям, правильно расположенным в артикуляторе, то виновником ошибки является врач. К ошибкам могут привести и плохо выраженные фиксирующие выступы на окклюзионных валиках нижнего базиса из-за малых по глубине насечек на поверхности верхнего окклюзионного валика. Это обусловливает неточность фиксации техником восковых базисов по отношению друг к другу при гипсовке моделей в артикулятор. И наоборот, глубокие насечки способствуют образованию высоких выступов треугольной формы. При проверке правильности фиксации центрального соотношения эти выступы как наклонные плоскости могут смещать нижнюю челюсть или восковой базис и создавать окклюзию правильности фиксации. Глубина насечек должна быть в пределах 1-1,5 мм. Все это обязывает сохранить базисы с окклюзионными валиками до окончания работы.

Устранение указанных ошибок возможно лишь на этапе проверки восковой композиции протеза и правильности постановки зубов. При установлении ошибок, связанных со смещением челюсти или восковых базисов, необходимо удалить нижние боковые зубы, а иногда и клыки с воскового базиса, изготовить на эти участки восковые валики и повторно определить центральное соотношение с последующей перегипсовкой модели верхней челюсти в артикуляторе. Центральные и боковые резцы оставляют для контроля правильности фиксации центрального соотношения при повторном ее определении: если после повторного определения резцы находятся в окклюзионных сотношениях, установленных при проверке восковой композиции (линия центра не совпадает, открытый прикус и т. д.), то можно считать, что зафиксировано правильное соотношение. Если же после повторной фиксации резцы находятся в таком соотношении, как и в артикуляторе, то повторно допущена та же ошибка.

Удаление нижних боковых зубов обязательно при ошибках, ведущих к повышению окклюзнонной высоты. Во всех случаях, связанных со смещением, деформацией восковых базисов на верхнюю челюсть, весь этап определения протетической плоскости и фиксации центрального соотношения необходимо провести вновь, а в ряде случаев изготовить новые восковые базисы с окклюзионными валиками

Описанные виды ошибок не отражаются на состоянии здоровья пациента и восстановлении функции жевания, если они исправлены вовремя. Фиксация же протезов, искусственные зубные ряды которых неправильно восстанавливают окклюзионные контакты (в первую очередь контакты при центральной окклюзии), является грубейшей врачебной ошибкой. Коррекция окклюзионных контактов, в результате которой могут произойти снижение окклюзнонной высоты и полное стачивание жевательных бугров, также недопустима. Не следует прибегать к коррекции окклюзии с помощью самотвердеющих пластмасс, так как в результате этого протез получается некачественным.

Изменение объема края протеза или нормализация его длины в тех случаях, когда ошибся зубной техник, необходимо проводить лабораторным путем.

Не подлежат фиксации в полости рта и протезы, имеющие баланс. Следует признать несостоятельными рекомендации по устранению баланса методом перебазировки с помощью самотвердеющих пластмасс. Частичная или полная перебазировка протезов в полости рта с применением зтих пластмасс вредна, так как, помимо ожога слизистой оболочки рта, может развиться сенсибилизация организма к пластмассам акриловой группы или их отдельным инградиентам (в первую очередь к мономеру).

Самотвердеющие пластмассы категорически запрещается применять в тех случаях, когда больной страдает бронхиальной астмой. Осложнения, объединенные в общее понятие «непереносимость пластиночных протезов», могут быть как аллергической реакцией, так и реакцией на другие воздействия.

Вначале исключают фактор механической травмы, нарушения теплообмена тканей протезного ложа, химические повреждения слизистой оболочки мономером или аллергическую реакцию на него. С этой целью на внутреннюю и наружную поверхности базиса, качественного по всем параметрам протеза, химическим способом наносят тонкий слой серебра.

Методика химического серебрения включает следующие этапы:.

Приготовление растворов: а) сенсибилизирующий раствор - 1 г двуххлористого олова растворяют в 200 мл этилового спирта; б) основной раствор - к полученному в аптеке раствору нитрата серебра прибавляют 0,5 г едкого калня, предварительно растворенного в 20 мл дистиллированной воды, в результате чего образуется бурый осадок. Затем, по каплям (во избежание избытка), при перемешивании добавляют концентрированный раствор аммиака, до полного растворения осадка; в) раствор восстановителя - 0,5 г глюкозы растворяют в 200 мл дистиллированной воды. Приготовленные растворы до проведения реакции химического серебрения хранят в холодильнике.

Подготовка поверхности протеза: а) с помощью зуботехнического воска изолируют те поверхности протеза, которые иет необходимости покрывать серебром; б) рабочую поверхность протеза (не изолированную воском) обрабатывают в пескоструйном аппарате при давлении 4 атм и величине зериа корунда 50 мкм. Затем протез промывают водой и помещают в лоток с концентрированной хлористоводородной кислотой. Поверхность протеза травят в течение 5-10 мин при температуре 35°С. После этого следуют тщательная промывка и очистка в любом моющем растворе. После этой операции поверхность протеза должна хорошо смачиваться водой, т. е. вода при промывке не собирается на поверхности в виде капель.

Химическое серебрение. Протез погружают в сенсибилизирующий раствор на 1-2 мни, после чего тщательно промывают сначала проточной, а затем дистиллированной водой н помещают в химический стакан, куда наливают 50 мл основного раствора и 50 мл раствора восстановителя. Окончанием реакции осаждения серебра служит появление черной окраски раствора. Протез вынимают, промывают водой, снимают воск и сушат на воздухе или в сушильном шхафу при температуре ие выше 40°С. Толщина слоя серебра 0,01-0,02 мкм. Для четрехкратного серебрения одного протеза достаточно 200 мл раствора. Прн необходимости повторного нанесения серебряного покрытия процесс проводят в точном соответствии с приведенной выше методикой.

После пользования протезами в течение 8-7 дней вновь детально обследуют больного. Если субъективные ощущения исчезли или значительно уменьшились, степень воспаления снизилась, то исключаются факторы механической травмы и нарушения теплообмена. Если же они сохраняются, то необходимо уменьшить площадь базиса протеза на верхнюю челюсть, а в оставшейся части базиса в разных участках фрезой сделать отверстия диаметром не менее 3 мм (даж$ в ущерб фиксации протеза). Уменьшение степени выраженности субъективных и объективных симптомов после этого свидетельствует о нарушении теплообмена тканей протезного ложа. Сохранив чувства жжения в области фронтальных зубов (зубной сосочек) на верхней челюсти или жжения по ходу сосудисто-нервного пучка, восходящего из большого и малого небных отверстий, говорит о механическом сжатии этих образований за счет компрессии слизистой оболочки при получении слепка.

В первом случае необходимо изготовить новый протез, базис которого должен быть выполнен из сплава металла (цельнолитой металлический базис). Во втором случае необходимо дополнительное определение податливости слизистой оболочки и порога болевой чувствительности. При повышенной чувствительности слизистой оболочки, помимо разрушающего метода получения слепка, необходимо использовать двухслойный базис протеза (с мягкой эластичной прокладкой). Во всех этих случаях основным базисным материалом должна быть бесцветная, незамутненная акриловая пластмасса (для профилактики аллергических реакций). С этой же целью можно применить гальваническое покрытие золотом базиса протеза из бесцветной пластмассы или цельнолитого (из кобальтохромового сплава). Метод золочения базиса протеза из бесцветной пластмассы эффективен и при химическом раздражении (повреждении) слизистой оболочки мономером, выходящим из внутренних слоев. Однако перед этим необходимо дифференцировать два вида осложнений - химическое повреждение и аллергическую реакцию.

Для подтверждения аллергической реакции В. С. Сорокин (1972) рекомендует проводить лейкопеническую пробу. Больной ие должен пользоваться протезом в течение 2-3 сут. После этого определяют число лейкоцитов в периферической крови. Затем накладывают протез на челюсть и через 2-3 ч повторно определяют количество лейкоцитов. Лейкопеническая проба может считаться положительной, если после наложения протеза число лейкоцитов уменьшается иа 1000 и более в 1 мм

крови. В период проведения пробы больному ие разрешается курить, принимать пишу и жидкость. В случаях аллергии к пластмассе возникает необходимость в замене базисного материала, что представляет собой известную проблему. В редких случаях помогает применение неокрашенной бесцветной пластмассы. Некоторым больным в большей или меньшей степени приносит облегчение частичная замена базисного протеза металлом с обязательным применением фарфоровых зубов. Возможно применение двухсложного базиса, гальванического покрытия базиса протеза золотом. При непереносимости в первую очередь предупреждают микротравму слизистой оболочки. Должны быть тщательно выверены окклюзия и артикуляция, устранены другие причины травмирования слизистой оболочки.

Только точная диагностика, целенаправленная методика снятия слепков, выбор базисного материала и высококачественные протезы могут снять аллергические явления.

Причины, вызывающие полную утрату зубов, различны. Чаще всего это кариес, заболевания пародонта, функциональная перегрузка зубов и другие заболевания организма. Полное отсутствие зубов может иметь место и при пороках развития зубочелюстной системы (полная адентия). По данным Г. В. Базияна, число лиц, полностью утративших зубы, на 1000 / населения составляет в возрасте 40 - 49 лет - 10,2; 50 - 59 лет - 54,7; 60 " лет и старше - 248.1.

^ СИМПТОМАТИКА ПОЛНОЙ ПОТЕРИ ЗУБОВ

После потери зубов и развивающихся по этой причине атрофических процессов в челюстях и мягких тканях, покрывающих их, наблюдается иная топография элементов зубочелюстной системы. Это делает беззубый рот в качественном отношении совершенно отличным от полости рта, сохранившей зубы. В связи с этим изменяются характер специальной подготовки полости рта к протезированию, проведение протезирования и эффективность его. Изучение особенностей клинической анатомии без­зубого рта является одним из важных условий, обеспечивающих успех протезирования.

Клиническая картина беззубого рта зависит от причины, вызвавшей потерю зубов, времени, которое прошло с момента удаления их, возраста пациента и ряда других индивидуальных особенностей организма (пере­несенные заболевания, операции на челюстях и т.д.).

При изучении клинической картины беззубого рта следует обратить внимание на старческую прогению, атрофию альвеолярных частей, состо­яния слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные гребни и твердое небо, потерю фиксированной межальвеолярной высоты, изменение внеш­него вида больного, нарушение функции жевания и речи.

^ Старческая прогения

Термином "старческая прогения" обозначают прогеническое соотно­шение беззубых челюстей (рис.145). Чтобы понять механизм образования старческой прогении, следует вспомнить некоторые особенности взаим­ного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатиче-ском прикусе. Как известно, при этом передние зубы верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком наклонены вперед. Боковые зубы на­клонены коронками кнаружи, а корнями внутрь. Если при этом провести линию через шейки зубов, то образованная дуга (альвеолярная дуга) бу­дет меньше дуги (зубная дуга), проведенной по режущим и жевательным поверхностям зубов (рис.11).

Рис. 145. Механизм образования старческой прогении. Положение альвеолярных частей при наличии зубов. После удаления зубов и атрофии альвеолярных частей (заштриховано) возникает прогеническое соотношение челюстей.

Несколько иные взаимоотношения складываются между зубной и альвеолярной дугами на нижней челюсти. При ортогнатическом прикусе резцы стоят на альвеолярной части отвесно. Боковые зубы своими ко­ронками наклонены в язычную сторону, а корнями - кнаружи. По этой причине нижняя зубная дуга уже альвеолярной. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть сужива­ется кверху, нижняя, наоборот, становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение беззубых челюстей.

Атрофия альвеолярной части имеет свои закономерности. Так, на вер­хней челюсти атрофии больше подвергается ее щечная сторона, а на нижней - язычная. Благодаря этому верхняя альвеолярная дуга становится еще более узкой при одновременно расширяющейся нижней.

Рис. 146. Изменение соотношений альвеолярных частей после потери зубов: I - соотношение первых моляров при фронтальном разрезе; II - альвеолярные части после удаления мо­ляров, линии а к б соответствуют середине альвеолярных частей; III и IV - по мере разв­ития атрофии линия о отклоняется кнаружи (влево), отчего нижняя челюсть становится как бы шире.

Старческая прогения характеризуется изменением соотношений че­люстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом ста­новится как бы шире (рис. 146). Все это затрудняет постановку зубов в проте­зе, отрицательно сказывается на его фиксации и в конечном счете отража­ется на его жевательной эффективности.

Утрату зубов не всегда следует относить к явлениям возрастного ха­рактера, так как выпадение их в связи с возрастной атрофией альвеолярной части наблюдается лишь у лиц преклонного возраста. С этой точки зрения термин "старческая прогения" следует понимать условно, поскольку прогения может возникнуть после потери зубов в любом возрасте. В присут­ствии больного этот термин можно употреблять с эпитетами: сенильная, возрастная, инволютивная.

Клиническая картина становится еще более сложной, если у больно­го отмечается резкое несоответствие между размерами альвеолярной дуги верхней и нижней челюстей, так как имеются маленькая верхняя челюсть и большая нижняя. Чем больше несоответствие было между верхними и нижними зубными рядами, тем более выражена старческая прогения и тем труднее условия для протезирования.

При верхней прогнатии после полной потери зубов взаимоотношения альвеолярных дуг складываются несколько иначе. Как известно, верхняя прогнатия характеризуется тем, что верхние передние зубы выступают по отношению к одноименным зубам нижней челюсти. При полной потере зубов и небольшой прогнатии отмечаются относительно нормальные со­отношения беззубых челюстей. В случае чрезмерного развития верхней челюсти прогнатическое соотношение челюстей сохраняется и после пол­ной потери зубов. При этом отмечается резкое несоответствие между раз­мерами искусственных зубных рядов верхней и нижней челюстей, что сказывается на устойчивости протеза и его функциональных качествах.

^ Атрофия альвеолярных частей

Альвеолярный гребень после удаления зуба подвергается перестрой­ке, сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей дно лун­ки, атрофией свободных ее краев. С заживлением костной раны пере­стройка не заканчивается, а продолжается, но уже с преобладанием явле­ний атрофии. Последняя связана с выпадением функции альвеолярной части, поэтому ее часто называют атрофией от бездеятельности. Характер и степень такой атрофии зависят также от причины удаления зубов. При пародонтозе, например, атрофия более выражена.

Есть основание считать, что после удаления зубов при этом заболе­вании убыль альвеолярной части является следствием не только утраты функции, но и самого пародонтоза в связи с тем, что причины, вызвавшие его, не прекратили своего действия. Здесь, следовательно, мы встречаемся со вторым видом атрофии - атрофией альвеолярной кости, вызванной общей патологией. Кроме атрофии от бездеятельности, резорбции при об­щих и местных заболеваниях (пародонтоз, пародонтит, диабет), может иметь место старческая (сенильная) атрофия альвеолярного гребня.

Атрофия альвеолярной части - процесс необратимый, и поэтому чем больше времени прошло после удаления зубов, тем более выражена убыль кости. Протезирование не приостанавливает явлений атрофии, а усиливает их. Объясняется это тем, что для кости адекватным раздражителем является растяжение прикрепленных к ней связок (сухожилия, периодонт), но кость не приспособлена к восприятию сил сжатия, которые исходят от базиса съемного протеза. Атрофия может быть также усилена неправильным протезированием с неравномерным распределением жевательного давле­ния, направленным преимущественно на альвеолярную часть.

Таким образом, у разных лиц может быть неодинаковая степень вы­раженности атрофии альвеолярного гребня. Можно встретить пациентов, у которых альвеолярные гребни хорошо сохранились. Наряду с этим на­блюдаются также случаи крайней степени атрофии. Твердое небо стано­вится плоским, в переднем отделе его атрофия часто достигает носовой ости. Не все отделы верхней челюсти в одинаковой степени подвергаются атрофии. Менее всего выражена атрофия бугра верхней челюсти и небного валика.

На нижней челюсти также можно наблюдать различные степени атро­фии, от маловыраженной до полного исчезновения альвеолярной части. Иногда вследствие атрофии подбородочное отверстие может оказаться непосредственно под слизистой оболочкой и сосудисто-нервный пучок будет ущемляться между костью и протезом.

Альвеолярная часть при большой атрофии исчезает. Ложе для проте­за суживается, а точки прикрепления челюстно-подъязычных мышц ока-

Зываются на одном уровне с краем челюсти. При сокращении их, а также при движениях языка подъязычная железа накладывается на протезном ложе.

Атрофия альвеолярной части нижней челюсти происходит неодина­ково в разных отделах. Так, в переднем отделе убыль кости наиболее вы­ражена с язычной стороны, результатом чего может явиться острый, как нож (рис. 147), или шишковидный альвеолярный край. В области коренных зубов ячеистая часть после потери зубов уплощается. Это связано с тем, что атрофия альвеолярного края наиболее выражена на вершине его (го­ризонтальная атрофия). Вследствие этого отмечается истончение челюст­но-подъязычных линий, осложняющих протезирование. В подбородочной области с язычной стороны, в месте прикрепления мышц (m.geniohyoi-deus и др.), обнаруживается плотный костный выступ (spina mentalis), по­крытый истонченной слизистой оболочкой.

Вместе с атрофией альвеолярной части изменяется положение пере­ходной складки. При далеко зашедшей атрофии она оказывается в одной плоскости с протезным ложем. То же происходит и с точками прикреп­ления уздечек языка и губ. По этой причине размер протезного ложа на нижней челюсти уменьшается, определение его границ и фиксация про­теза усложняются.

Рис.147. Гистотопографические срезы нижней челюсти (П.Т.Танрыкулиев). А - срез по средней линии: а - губа, б - шишковидная альвеолярная часть с покрывающей его слизистой оболочкой, в - переходная складка с вестибулярной стороны, г - язычный скат альвеолярной части, д - подъязычная слюнная железа, е - челюсть; Б - срез между |5 и |6: а - губа, б - уплощенный альвеолярный гребень, в - переходная складка с вестибулярной стороны губы. г - подъязычная слюнная железа, д - челюсть.

^ Классификация беззубых челюстей

Из практических соображении возникла необходимость классифици­ровать беззубые челюсти. Предложенные классификации до известной степени определяют план течения, содействуют взаимоотношению вра­чей и облегчают записи в истории болезни, врач ясно представляет, с ка­кими типичными трудностями он может встретиться. Конечно, ни одна из известных классификаций не претендует на исчерпывающую характерис­тику беззубых челюстей, поскольку между их крайними типами имеются переходные формы.

Шредер выделял три типа верхних беззубых челюстей (рис.148). ^ Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными буграми и высоким небным сводом. Пе­реходная складка, места прикрепления мышц, складок слизистой оболоч­ки расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челю­сти наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хоро­шо выраженные пункты анатомической ретенции (высокий свод неба, вы­раженные альвеолярный отросток и бугры верхней челюсти, высоко рас­положенные точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фиксации протеза).

Рис. 148. Типы беззубых челюстей по Шредеру: а - первый; б - второй; в - третий.

При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеоляр­ного отростка. Последний и бугры верхней челюсти еще сохранены, неб­ный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.

^ Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значительной атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское.

Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании такой беззубой челюсти создаются большие трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти протез приобретает свободу для передних и бо­ковых движений при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза.

Келлер различал четыре типа беззубых нижних челюстей (рис.149). При первом типе альвеолярные части незначительно и равномерно атрофированы. Ровно округленный альвеолярный гребень является удоб­ным основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в сторону. Точки прикрепления мышц и складок сли­зистой оболочки расположены у основания альвеолярной части. Данный тип челюсти встречается, если зубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярного гребня происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя наблюдается сравнительно редко.

^ Второй тип характеризуется выраженной, но равномерной атрофией альвеолярной части. При этом альвеолярный гребень возвышается над дном полости, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для про­тезирования и получения устойчивого функционального результата, пос­кольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а высокое рас­положение точек прикрепления мышц при их сокращении приводит к смещению протеза. Пользование протезом часто бывает болезненным из-за острого края челюстно-подъязычной линии, и протезирование в ряде случаев бывает успешным лишь после ее сглаживания.

Рис. 149. Типы беззубых челюстей по Келлеру: а - первый; б - второй; в - третий; г -четвертый.

Для третьего типа характерна выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах при относительно сохранившемся альвеолярном гребне в переднем отделе. Такая беззубая челюсть оформляется при ран­нем удалении жевательных зубов. Этот тип относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между косой и челю-стно-подъязычной линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхно­сти, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в переднезаднем направлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярной части наиболее выражена спереди при относительной сохранности ее в боковых отделах. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

И.М.Оксман предложил единую классификацию для верхних и нижних беззубых челюстей (рис.150). Согласно его классификации, различают четыре типа беззубых челюстей. При первом типе наблюдаются высокая альвеолярная часть, высокие бугры верхней челюсти, выраженный свод неба и высокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек. Для второго типа характерны средневыраженная атрофия аль­веолярного гребня и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и бо­лее низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. Третий тип от­личается значительной, но равномерной атрофией альвеолярного края, бугров, уплощением небного свода. Подвижная слизистая оболочка при­креплена на уровне вершины альвеолярной части. Четвертый тип харак­теризуется неравномерной атрофией альвеолярного гребня, т.е. сочетает в себе различные признаки первого, второго и третьего типов.

а б Рис. 150. Классификация беззубых челюстей по И.М.Оксману. А - для верхней. Б - для

Нижней; типы челюстей- а - первый; б - второй; в - третий, г - четвертый.

Первый тип беззубой нижней челюсти характеризуется высоким альвеолярным гребнем, низким расположением переходной складки и то­чек прикрепления уздечек. При втором типе наблюдается средне выра­женная равномерная атрофия альвеолярной части. Для третьего типа ха-

Рактерно отсутствие альвеолярного края, иногда он представлен, но сла­бо. Возможна атрофия тела челюсти. При четвертом типе отмечается не­равномерная атрофия альвеолярной части, являющаяся следствием раз­новременного удаления зубов.

^ Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей

Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, за­хватывают не только альвеолярные части, но и слизистую оболочку, по­крывающую их, и твердое небо. Эти изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения положения переходной складки по отношению к гребню альвеолярной части. Характер и степень изменений обусловлены не только потерей зубов, но и причинами, кото­рые послужили основанием к их удалению. Общие и местные заболева­ния, возрастные факторы также влияют на характер и степень перестрой­ки слизистой оболочки после удаления зубов. Знание особенностей тка­ней, покрывающих протезное ложе, имеет большое значение как для вы­бора способа протезирования и достижения хорошего результата, так и для предупреждения вредных влияний протеза на опорные ткани.

Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболоч­ки протезного ложа. Он выделяет четыре класса.

^ Первый класс: как на верхней, так и на нижней челюсти имеются хо­рошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Небо также покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные склад­ки слизистой оболочки (уздечка губ, щек и языка) как на верхней, так и на нижней челюсти достаточно удалены от вершины альвеолярной части. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом.

^ Второй класс: слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвео­лярные гребни и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепле­ния естественных складок расположены несколько ближе к вершине аль­веолярной части. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удоб­на для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом.

^ Третий класс: альвеолярные части и задняя треть твердого неба по­крыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низким альвеолярным гребнем. Пациенты с подобной слизистой оболочкой иногда нуждаются в предварительном ле­чении. После протезирования им следует особо строго соблюдать режим пользования протезом и обязательно наблюдаться у врача.

^ Четвертый класс: подвижные тяжи слизистой оболочки распложены

Продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки наблюдаются главным образом на нижней челюсти, преимущественно при отсутствии альвеолярной части. К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким гребнем Протезирование в этом случае иногда становится возможным лишь после его удаления.

Податливость слизистой оболочки, как это видно из классификации Суппле, имеет большое практическое значение.

Исходя из различной степени податливости слизистой оболочки, Люнд выделяет на твердом небе четыре зоны: 1) область сагиттального шва; 2) альвеолярный отросток; 3) область поперечных складок; 4) заднюю треть.

Слизистая оболочка первой зоны тонкая, не имеет подслизистого слоя. Податливость ее ничтожна. Этот участок назван Люндом медианной (срединной) фиброзной зоной. Вторая зона захватывает альвеолярный отросток. Она также покрыта слизистой оболочкой, почти лишенной под-слизистого слоя. Этот участок назван Люндом периферической фиброз­ной зоной. Третья зона покрыта слизистой оболочкой, которая обладает средней степенью податливости. Четвертая зона - задняя треть твердого неба - имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами и содер­жащий немного жировой ткани. Этот слой мягкий, пружинит в верти­кальном направлении, обладает наибольшей степенью податливости и на­зывается железистой зоной.

Большинство исследователей связывают податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных частей со структурными особен­ностями подслизистого слоя, в частности с расположением в нем жиро­вой клетчатки и слизистых желез. Мы придерживаемся другой точки зре­ния и считаем, что вертикальная податливость слизистого покрова челю­стных костей зависит от густоты сосудистой сети подслизистого слоя. Именно сосуды с их способностью быстро опорожняться и вновь запол­няться кровью могут создавать условия для уменьшения объема ткани. Участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающие вследствие этого как бы рессорными свойствами, названы нами буферными зонами (рис.151).

Рис. 151 Схема буферных зон (по Е И Гаврилову) Густота штри­ховки соответствует возрастанию буферных свойств слизистой оболочки твердого неба.

Рис. 152. Схема податливости слизистой оболочки протезного ложа верхней и ниж­ней беззубых челюстей в миллиметрах (по В.И Кулаженко) а - для верхней челюсти, б - для нижней челюсти

Результаты гистологических и топографо-анатомических исследова­ний с наливкой сосудов (В.С.Золотко) позволили установить, что слизис­тая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и часть твердого неба по сагиттальному шву, имеет малые сосудистые поля и поэтому буферны­ми свойствами практически не обладает. Участки слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, имеют густые сосудистые поля, плотность сосудов в которых возрас­тает по направлению к линии А. Вследствие этого буферные свойства сли­зистого покрова твердого неба по направлению к линии А также усили­ваются.

В.А.Загорский, исследуя пульсационные колебания съемного протеза для верхней челюсти, установил, что базис его, независимо от методики изготовления, постоянно совершает микроэкскурсии под влиянием пуль­совой волны, проходящей через сосуды слизистой оболочки протезного ложа.

Податливость слизистой оболочки твердого неба была подробно изу­чена В.И.Кулаженко с помощью электронно-вакуумного аппарата. Оказа­лось, что она колеблется в пределах от 0,5 до 22 мм. Данные о податли­вости слизистой оболочки в различных точках твердого неба и альвеоляр­ного отростка представлены на рис. 152, из которого видно, что указанные показатели совпадают с топографией буферных зон по Е.И.Гаврилову.

Буферные свойства слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти в течение жизни меняются. Это объясняется изменением сосу­дов под влиянием возраста, нарушением обмена веществ, инфекционны­ми и другими заболеваниями. От состояния сосудов зависит не только по­датливость слизистого покрова твердого неба, но и характер его реакции на воздействие протеза. В происхождении изменений слизистой оболоч­ки, атрофии альвеолярного гребня, часто наблюдаемой при длительном пользовании протезом, сосуды играют главную роль.

^ Потеря фиксированной межальвеолярной высоты

Утрата последней пары антагонистов делает межальвеолярную высоту нефиксированной, после чего закономерно возникают изменения в деятельности жевательных мышц.

По данным С.И.Криштаба (1983), в течение 3 месяцев после полной потери зубов происходит значительное снижение биоэлектрической ак­тивности жевательных мышц. При этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности. Причина ухудшения функционального состояния жевательных мышц заключается в расстрой­стве импульсации, идущей из центральной нервной системы. Дело в том, что при наличии зубов-антагонистов импульсация из центральной нервной системы стимулируется раздражениями, идущими из периодонта. При по­тере зубов это звено рефлекторной регуляции выпадает и раздражение исходит от рецепторов слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные части. В конце 3-го месяца сократительная способность жевательных мышц активируется и продолжительность периода биоэлектрической активности начинает преобладать над фазой покоя. Через 9 - ] 2 месяцев после потери зубов устанавливается новый тип жевания. Пережевывание пищи начинается с выдвижения нижней челюсти вперед и поднятия ее верх с целью соприкосновения с верхней челюстью. Эта фаза длится 3-5 секунды и характеризуется на электромиограммах (ЭМГ) непрекращающейся активностью жевательных мышц. Затем следует фаза жевания, которая осуществляется с преобладанием вертикальных движений нижней челюсти. На ЭМГ наблюдается смена периода биоэлектрической активности периодами покоя.

Процессы атрофии, как результат сниженной функции в связи с поте­рей зубов захватывают не только альвеолярные части челюстей, но и эле­менты, образующие височно-нижнечелюстной сустав. Глубина суставной ямки при этом уменьшается, ямка становится более пологой. Одновре­менно отмечается атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти также претерпевает изменения, приближаясь по форме к цилиндру. Дви­жения нижней челюсти становятся более свободными. Они перестают быть комбинированными и при открывании рта до нормальной межаль­веолярной высоты становятся шарнирными с расположением головки во впадине. Вследствие уплощения всех элементов, образующих сустав, пе­редние и боковые движения нижней челюсти могут совершаться так, что альвеолярные гребни будут находиться почти в одной горизонтальной плоскости.

При полной утрате зубов выпадает защитная роль моляров. При со­кращении жевательной мускулатуры нижняя челюсть беспрепятственно приближается к верхней, а головка нижней челюсти придавливается к

суставному диску. Единственным препятствием движению головки явля­ется латеральная крыловидная мышца. Если сила этой мышцы будет не­достаточной, чтобы противостоять мышцам, поднимающим нижнюю че­люсть. то головка нижней челюсти перемещается в глубину суставной ямки. По существу у беззубых больных как в морфологическом, так и функци­ональном отношении возникает новый сустав Функциональная перегрузка суставных поверхностей легко может привести к развитию деформиру­ющего артроза, описанного в клинике частичной потери зубов. Из этого не следует делать вывод, что во всех случаях полного выпадения зубов будут наблюдаться явления деформирующего артроза. Приспособительные механизмы нейтрализуют функциональную перегрузку, и поэтому многие больные, лишенные зубов, жалоб на суставы не предъявляют.

^ Изменение внешнего вида больного

Потеря фиксированной межальвеолярной высоты в результате утра­ты последней пары антагонистов изменяет внешний вид больного. Подбо­родок выдвигается вперед, носогубные и подбородочные складки углу­бляются. Опускаются углы рта. Вследствие потери опоры на передних зу­бах круговая мышца рта сокращается и губы западают. Изменения в об­ласти угла челюсти, грушевидного отверстия и старческая прогения еще более подчеркивает этот облик старческого лица (рис. 153).

^ Рис. 153 Внешний вид пациентки с псиной потерей зубов а - до протезирования, б после протезирования

Нарушение функции жевания

Функция жевания при полной потере зубов почти отсутствует. Прав­да, многие больные растирают пищу с помощью десен, языка. Но это ни в какой степени не может восполнить утраченную функцию жевания. Боль­шую пользу приносит прием кулинарно обработанной и размельченной пищи (пюре, рубленое мясо и др.). Поскольку жевание сведено к мини­муму, люди, лишенные зубов, во время еды не испытывают наслаждения. Уменьшение степени раздробления пищи затрудняет смачивание ее слю­ной. Следовательно, у беззубых людей нарушено ротовое пищеварение.

Полная потеря зубов влечет за собой и нарушение речи. Речь ста­новится шепелявой, невнятной. У лиц определенных профессий полная потеря зубов может оказать серьезное влияние на их профессиональную деятельность.

^ Диагностика, план и задачи ортопедического лечения

При обследовании больных с полной потерей зубов и составлении плана лечения более чем когда-либо приходится учитывать психологиче­ские аспекты этой проблемы. Сама по себе полная потеря зубов почти всегда оставляет след в психике больного. У молодых людей полная потеря зубов, даже от случайных причин, например, травмы, создает чувство физической неполноценности. Оно обострено в большей степени у женщин, чем у мужчин.

У лиц старшего возраста полная утрата зубов расценивается как признак наступающей старости. Если учесть, что у многих это совпадает с нарастающими изменениями физического состояния, падением многих функций, то станут очевидными трудности чисто эмоционального харак­тера, с которыми придется встретиться врачу. Следует оговориться, что психологические проблемы всегда имеют место при диагностике и орто­педическом лечении больных с патологией зубочелюстной системы, но в данном случае они представлены в большей степени.

У лиц старшего возраста полная утрата зубов может наслаиваться на чувство тревоги, беспокойства, вызванного различными обстоятельства­ми семейного, социального характера (уход детей из дома, потеря роди­телей, близких, друзей, смена профессии). Лица старше 65 лет, кроме то­го, страдают атеросклерозом сосудов головного мозга с различной сте­пенью выраженности невротических состояний. Не следует забывать, что для лиц определенных специальностей (артисты, дикторы, лекторы) поте­ря зубов означает расставание с любимым делом, а иногда и необходи­мость перейти на пенсию, что также может тяжело переживаться.

Многие больные приходят на прием к врачу с предубеждением про­тив съемных протезов, с неверием в возможность ими пользоваться. По­добный пессимизм может быть усилен неосторожно оброненными выра­жениями медицинского персонала о трудностях фиксации протеза. Боль­шой вред приносят в этом отношении консультации некомпетентных лиц, не имеющих специальных медицинских знаний.

Трудности не только специального, но и психологического характера, с которыми может встретиться врач при

При решении вопроса о протезировании важно учитывать локализацию дефекта и наличие зубов на оставшейся части верхней челюсти.

С учетом всего этого В.Ю.Курляндский предложил различать4 группы дефектов неба

1 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на обеих челюстях (верхняя челюсть – парная)

а. срединный дефект

б. боковой дефект неба сообщение с гайморовой полостью/

в. фронтальный дефект неба

2 группа - дефект твердого неба при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти

а. срединный дефект неба

б. полное отсутствие одной челюсти

в. отсутствие большей части обеих челюстей при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов

3 группа - дефект неба при беззубой верхней челюсти:

а. срединный дефект неба

б. полное отсутствие обеих верхних челюстей с нарушением края орбит.

4 группа - дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба

а. рубцовое укорочение и смещение мягкого неба

б. дефект твердого и мягкого неба при наличии зубов на одной из челюстей

в. дефект твердого и мягкого неба при отсутствии зубов на обеих верхних челюстях.

Протезирование первой группы дефектов при наличии опорных зубов на обеих челюстях. Протезирование небольших дефектов твердого неба, располагающихся в его срединной части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации, можно осуществить при помощи бюгельных протезов. Дуга бюгельного протеза будет нести на себе обтурирующую часть. При отсутствии условий для фиксации бюгельного протеза и при наличии обширного дефекта твердого неба, применяют съемные пластиночные протезы без обтурирующей части. Кламмерная линия должна иметь трансверзальное или диагональное направление. Кламмера не должны препятствовать осадке протеза. Чем плотнее прилегание протеза к твердому небу, тем герметичнее закрыт его дефект. Следовательно, не рекомендуется применять в данных случаях, кламмера с окклюзионными накладками.

С целью создания замыкающего клапана, на небной поверхности базисной пластинки, на расстоянии 2-3 мм от края дефекта, создают валик высотой 0,5-1,0 мм, который во время осадки протеза погружается в слизистую оболочку и обеспечивает герметичность закрытия дефекта. При тонкой неподатливой слизистой оболочке или при наличии рубцов по краю дефекта, валик будет повреждать протезное ложе. В этом случае для достижения плотного прилегания протеза по краю дефекта можно использовать прокладку из эластической пластмассы.

При боковых дефектах твердого неба, сообщающихся с гайморовой пазухой, в случае неудачной попытки операционного закрытия дефекта В.Ю. Курляндский предлагает применять частичные съемные протезы с аналогично созданным замыкающим клапаном.

При фронтальном дефекте твердого неба в ранние сроки должен быть изготовлен формирующий и поддерживающий протез. В.Ю.Курляндским предложена следующая конструкция протеза. На формирующей пластинке протеза имеется опорный валик, соответственно которому в мягких тканях образуется борозда, дополнительно способствующая удержанию протеза.

Кламмерная фиксация имеет свои особенности. На два зуба с каждой стороны одеваются коронки. На ближайшем к дефекту зубе к коронке, с вестибулярной стороны, по экватору, припаяна проволока или контурными щипцами выдавлен валик, за который должно спускаться плечо кламмера. Такой же валик или напайка, только с небной стороны, изготавливаются на коронку 2-го или 3-го от дефекта зуба. Кламмера в протезе конструируются таким образом, что плечо одного располагается с вестибулярной, а второго, соответственно, с небной стороны. Такая двойная фиксация протеза препятствует отвисанию его переднем отделе.

а) дефект неба во фронтальном участке; б) протез; в) принцип фиксации кламмера на коронке; г) одноплечие кламмера; д) протез на челюсти

Протезирование второй группы дефектов при наличии опорных зубов на одной половине верхней челюсти считается наиболее трудным. Возможность присасывания протеза значительно снижена или полностью исключена. В результате можно использовать лишь кламмерную фиксацию и адгезию. Адгезии можно добиться за счет построения системы клапанов - внутреннего и периферического. Внутренний клапан образуют, как описано выше, в виде валика расположенного по краям дефекта, наружный клапан, также в виде валика формируют с вестибулярной поверхности челюсти по переходной складке и по линии А. Кламмерная фиксация при протезировании этой группы дефектов является основной. Обычные кламмера не дают достаточной фиксации, поэтому следует изготавливать искусственные коронки со специальными укрепляющими приспособлениями, удерживающими протез от провисания на стороне дефекта.

Курляндский В.Ю., для обеспечения наиболее полной фиксации протеза, предлагает изготавливать металлические искусственные коронки с припаянными к ним, с небной поверхности, круглыми или квадратными трубками, соответственно которым в протезе устанавливают штифты.

На вестибулярной поверхности коронок, по экватору зуба, выдавливают валик или напаивают проволоку, за которую должен заходить кламмер протеза. Дополнительная фиксация и большая герметичность достигается созданием вестибулярного валика.

Фиксация протеза при помощи вертикальных трубок (по В.Ю.Курляндскому):

а) коронка с вертикальной трубкой;

б) на опорные зубы установлены коронки с вертикальными трубками;

в) внутренняя сторона протеза, в базисе укреплены штифты;

Г) протез в полости рта.

Иногда кламмерной фиксации недостаточно. В случае, когда оставшиеся зубы неустойчивы, прибегают к дополнительному вертикальному укреплению протеза на стороне дефекта зубного ряда и неба путем установления поддерживающей пружины.

Амортизирующий протез, изготавливают для ослабления нагрузки на опорные зубы, в тех случаях, когда рубцы на пораженной стороне, при открывании рта стягивают протез. Амортизация достигается за счет того, что основная часть базиса, плотно фиксированная на зубах, сообщается с разобщающей частью протеза при помощи эластичной массы или пружин. Данную конструкцию протеза применяют в тех случаях, когда имеющиеся зубы устойчивы. В противном случае применяют дополнительное вертикальное укрепление в виде поддерживающей пружины.

Протезирование дефектов твердого неба третьей группы . Основной трудностью при протезировании беззубых челюстей при наличии дефекта неба является фиксация протеза. Обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза обычными методиками не удается: при вдохе через нос воздух попадает под протез и сбрасывает его. Создать отрицательное давление под протезом не удается. Для удержания протеза на беззубой верхней челюсти рекомендуют использовать магниты и пружины.

Протезирование беззубой верхней челюсти при срединном дефекте твердого неба (по Келли):

а - обтуратор; б - полный съемный протез; в - беззубая верхняя челюсть.

Вначале изготавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутреннюю его часть, входящую в дефект и располагающуюся в полости носа, выполняют из мяг­кой пластмассы (ортосил, эладент-100), а наружную часть - из жесткой пластмассы, поскольку она закрывает дефект со стороны полости рта. Затем больного протезируют полным съемным протезом по обычной методике. Протез не должен передавать давление на обтуратор, поэтому ротовую поверхность обтуратора делают в виде полусферы.

Протезирование дефектов мягкого и твердого неба четвертой группы . При, рубцовом укорочении мягкого неба показано хирургическое вмешательство. При дефектах мягкого неба – протезирование обтураторами. Фиксирующая часть обтуратора может быть в виде небной пластинки с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами. Обтурирующая часть соединяется с фиксирующей неподвижно или с помощью пружины. При изолированном дефекте мягкого неба и наличии зубов можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью телескопических коронок или опорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба. На отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластичной пластмассы.

При дефектах мягкого неба, осложненных рубцовыми изменениями мышц, применяется обтуратор Померанцевой-Урбанской. Он состоит из фиксирующей пластинки с кламмерами и обтурирующей части. Обе части соединены пружинящей стальной пластинкой. В обтурирующей части имеются два отверстия, покрытые тонкими целлулоидными пластинками. Одно отверстие покрывается пластинкой со стороны полости рта, другое - с носовой поверхности; создается два клапана: один - для вдоха, другой - для выдоха.

Четкость произношения, членораз­дельность и свобода речевого акта игра­ют исключительно важную роль и явля­ются непременным условием эффектив­ного протезирования. Многие стомато­логи указывают на зависимость четкости речи от наличия зубов и состояния зубо-челюстной системы. Однако физиология органов полости рта как органов речевой артикуляции в ортопедической стомато­логии изучена крайне недостаточно, что затрудняет возможность научно обосно­ванного ортопедического лечения боль­ных, у которых нарушена речь вслед­ствие потери зубов. Ортопедическая сто­матология обладает широкими возмож­ностями для восстановления целостнос­ти зубных рядов. Однако, как показыва­ет опыт, стоматологи-ортопеды мало знакомы с физиологией речи, поэтому при протезировании весьма часты случаи ее неполноценного восстановления. По­вышение эффективности ортопедичес­кого лечения в плане восстановления ре­чи возможно лишь при условии, если конструирование протезов будет основа­но на всесторонних знаниях закономер­ностей артикуляции речи.

Поскольку акт речи весьма сложен и правильное произношение и словооб­разование в связи с протезированием за­висят не только от того, как поставлены

искусственные зубы, но и от формы оральной и вестибулярной поверхностей базиса протеза, межальвеолярной высо­ты, уровня расположения окклюзионной поверхности и т.д., значение каждого из них можно рассматривать лишь в сово­купности с другими факторами.

Вопросами восстановления речи зани­мались В.А.Богородицкий (1930), Л.В.Щср-ба(1931), Е.Д.Бондаренко(1958), К.В.Рут-ковский (1970), З.В.Лудилина (1974), Devin (1958), Swenson (1959), H.Fretz (1960), G.Lieb (1962) и др. С целью изуче­ния речи применяются различные мето­ды исследования: акустические, графи­ческие, спектрографические, соматичес­кие, аудиторские и др. Наиболее про­стым методом экспериментальной фоне­тики, приемлемым при протезировании, является метод палатографирования. Па-латография - это запись отпечатков кон­тактов языка с небом при произнесении определенных звуков. С этой целью из аэрофотопленки или целлулоидной пла­стинки штампуют базисную пластинку, которая покрывала бы все твердое небо. Покрытую красящим веществом плас­тинку вводят в полость рта и предлагают больному произносить определенные звуки - фонемы. При этом язык касает­ся различных участков неба, оставляя на нем след. После этого пластинку извле­кают из полости рта, стеклографом очер­чивают контуры палатограмм, которые путем наложения сопоставляют со схе­мами артикуляции у дикторов с нормаль­ной речью, описанными в литературе В.А.Богородицким (1930) и Л.Г.Скалозу-бом (1963). З.Ф.Василевская (1971) на основании палатограмм и прослуши­вания произношения звуков «т», «д», «н» производила «правку протезов» на вос­ковых базисах и вывела средние палато-граммы зон артикуляции согласных зву­ков. Следует, однако, признать, что сама нормативность палатограмм весьма ус­ловна, так как нет точных критериев со-

Ответствия нормативности палатограм-мы и акустического эффекта при фона­ции: сколько людей - столько и палато-грамм. Даже палатограммы одного звука у одного и того же человека могут разли­чаться в зависимости от интенсивности артикуляции, эмоциональной настроен­ности, толщины базиса, фиксации про­теза и т.д.

Таким образом, палатографирование, хотя и объективный, но все же вспомога­тельный метод оценки и контроля фоне­тической эффективности протезов, ко­торый в последние годы почти не приме­няют. В связи с этим представляют инте­рес специальные фонетические пробы, с помощью которых можно уточнить по­становку искусственных зубных рядов.

Weir (1958) отмечает, что дефект в про­изнесении звуков «б», «п», «м» указывает на завышение вертикальных размеров передних верхних зубов и их чрезмерное выдвижение вперед. Неразличимые зву­ки «ф» и «в» свидетельствуют о том, что передние верхние зубы слишком корот­ки или нижние высокие и излишне вы­двинуты вперед.

К.В.Рутковский (1970) рекомендует края протеза формировать с использова­нием речевого акта. У обследуемых на 1,5-2 мм укорачивают край протеза. После уточнения его размягченным вос­ковым валиком толщиной 2-3 мм боль­ному предлагали произносить речевые звуки в определенной последовательнос­ти. Для удобства наблюдения края проте­зов условно делили на 6 зон. Размягчен­ный восковой валик укрепляли на проте­зе горячим шпателем по зонам в порядке их расположения. Исследовали все глас­ные и согласные звуки русской речи. Та­ким путем были получены схемы форми­рующего воздействия артикуляции от­дельных фонем на отдельные зоны края протеза.

Правильное построение базиса проте­за - одна из основных проблем фонети-

ческого аспекта протезирования. Так, А.Э.Рофе (1961) указывает, что базис верхнего протеза должен быть как можно тоньше. Небную часть верхнего пласти­ночного протеза он рекомендует делать толщиной 0,6 мм (толщина бюгельного воска), указывая, что это не отражается на прочности протеза.

K.Haake(1958), E.Pound (1962), P.Klein (1965) считают, что не только толщина, но и рельеф небной пластинки могут иг­рать важную роль is обеспечении четкос­ти произнесения звуков, поэтому на язычную поверхность небной пластинки они рекомендуют переносить попереч­ные небные складки, сосочек и т.д.

Касаясь деталей моделирования искус­ственного неба, R.Devin (I960) указывал, что наибольшего внимания заслуживает его передний участок, поскольку до 90% быстрых артикуляционных движений языка концентрируется в этой зоне.

При изготовлении пластиночных про­тезов значительно чаще других происхо­дит нарушение произнесения звуков «с» и «з». Фонемы «с» и «з» являются основ­ными фонетическими пробами, в соот­ветствии с которыми уточняют поста­новку передних зубов. Н.В.Калинина (1979) указывает, что щелевые передне­язычные твердые звуки «с» и «з» произ­носят следующим образом: кончик язы­ка упирается в нижние зубы, а слегка за­ворачивающиеся вверх края языка при­жимаются к язычной поверхности пре-моляров и твердому небу таким образом, что посередине между передней частью языка и твердым небом образуется узкая щель в форме желобка.

Воздушная струя, проходя через такую щель, с силой вырывается между перед­ними зубами, образуя резкий шум, напо­минающий свист. От степени узости ще­ли зависит четкость, чистота согласных звуков «с» и «з». Если щель сделать не­сколько шире, то согласный звук «с» по­лучится менее отчетливый, со свистя-

Щим шумом. Фонемы «с» и «з» произно­сят при поднятом мягком небе, которое закрывает доступ воздуха в носовую по­лость. Щелевые переднеязычные мягкие звуки «с» и «з» произносят при дополни­тельном подъеме средней части языка к твердому небу, причем щель становит­ся несколько шире, вследствие чего мяг­кие звуки «с» и «з» в индивидуальном произношении имеют (иногда) характер шепелявости.

Данные литературы и результаты соб­ственных наблюдений позволяют счи­тать, что основным условием конструи­рования искусственных зубных рядов яв­ляется создание оптимального орального и вестибулярного пространства, по­скольку необходима достаточная свобода для сокращения мышц губ, щек и языка. С целью обеспечения нормальной фона­ции необходимо тщательно определить размеры и форму всех зубов, главным об­разом передних. Форма зубной дуги оп­ределяется взаимоотношением и формой альвеолярных отростков, эстетическими нормами и результатами речевой пробы. В связи с атрофией верхней челюсти и уменьшением альвеолярной дуги в большинстве случаев желательно по возможности расширить зубную дугу. Иногда приходится уменьшать размеры язычной поверхности премоляров и мо­ляров, придавать им на этих участках во­гнутый профиль.

Передние зубы верхней челюсти должны повторять контуры естествен­ных зубов: иметь выраженный зубной бугорок, а у шейки - умеренно выра­женный десневой валик. Дистальный край небной пластинки должен плотно контактировать с подлежащими тканя­ми и быть достаточно тонким. Необхо­димо строго следить за тем, чтобы зуб­ные дуги не были сужены, а небная пла­стинка - утолщена, так как при этом уменьшаются резонаторные способнос­ти полости рта, что отрицательно сказы-

вается на фонации гласных звуков «а», «о», «у», «э», «и» и согласных «р», «л», «с», «з», «ц», «ч». Для произнесения фо­нем «л», «т», «д», «с», «з» особенно важ­но оптимальное медиодистальное поло­жение фронтальных зубов, для «ф», «в», кроме того, их вертикальное взаиморас­положение. Объем и рельеф ретраинци-зивного участка функционально важны для произнесения всех согласных зву­ков. Конструирование протезов с ис­пользованием фонетических проб мож­но отнести к наиболее современному функциональному методу моделирова­ния протезов, так как оно способствует осуществлению принципа индивидуаль­ного протезирования.

МОДЕЛИРОВКА БАЗИСА ПРОТЕЗА

После проверки конструкции протеза в клинике восковые композиции проте­зов поступают в зуботехническую лабо­раторию для окончательного моделиро­вания восковых базисов и замены их на пластмассовые.

Посмотрев на разрез челюстно-лице-вой области по фронтальной плоскости в области первых моляров, нужно обра­тить внимание на пространства в полос­ти рта, где обычно располагаются зубные протезы. Альвеолярные отростки верх­ней и нижней челюстей на разрезе имеют V-образную форму и обращены друг к другу острыми краями. Слизистая обо­лочка щек и языка в значительной мере повторяет конфигурацию скатов альвео­лярных отростков, но, судя по рисунку, неплотно прилегает к ним. В области свода преддверия, а также дна полости рта между альвеолярными отростками и слизистой оболочкой щек и языка име­ется щелевидное пространство.

Язык выходит на вершины альвеоляр­ных отростков и почти соприкасается со слизистой оболочкой щек. Он является мощным мышечным органом, принима­ющим активное участие в актах жевания,

Глава 7. Конструирование искусственных зубных рядов

Глотания и образования речи, поэтому конструирование искусственных зубных рядов и базисов протезов необходимо проводить в соответствии с функцио­нальными особенностями движений и формы языка. Зубная дуга ни в коем случае не должна быть зауженной, а ба­зис нижнего протеза необходимо смоде­лировать таким образом, чтобы он имел вогнутую поверхность и с язычной, и со щечной стороны, как показано на рисун­ке 7.33. При таком моделировании бази­са нижнего протеза язык с одной сторо­ны, а щека с другой как бы укладывают­ся на базис протеза и хороший контакт со слизистой оболочкой в значительной ме­ре будет препятствовать проникновению воздуха под протезный базис, в результа­те чего функциональное присасывание последнего улучшается.

Конструирование съемных пласти­ночных протезов в соответствии с пра­вилом расположения зубных дуг и оп­тимально смоделированного протеза в пределах нейтральной мышечной зо­ны призвано наиболее полно удовлет­ворить все требования, предъявляемые к протезам.

В 1923 г. Fry ввел термин «зона мы­шечного равновесия», который обозна­чает пространство между мышцами губ и щек с одной стороны и языком с дру­гой. Согласно принципу конструирова­ния протезов зубы и базис протеза долж­ны быть расположены в пределах этой зоны. В исследованиях А.П.Воронова (1963) было установлено, что после поте­ри зубов пространства преддверия и по­лости рта имеют характерную форму - две сферические поверхности, обращен­ные выпуклостями друг к другу. Если формы вестибулярной и оральной по­верхностей базисов протезов на верх­нюю и особенно нижнюю челюсть будут соответствовать естественным формам этих пространств, то в этих случаях про­тез будет как бы целиком заполнять это

Рис. 7.33. Форма базисов протезов.

пространство, а мягкие ткани - замы­кать клапан.

Края протезов необходимо моделиро­вать объемными. Степень объемности определяется шириной углубления на модели, полученной по оттиску. Зубы должны быть полностью освобождены от воска и касаться базиса только предна­значенными для этого площадками. Небная часть верхнего пластиночного протеза должна быть тонкой, не толще 1 мм. На прочности протеза это не отра­жается. На оральной стороне верхнего протеза можно смоделировать попереч­ные небные валики. С этой целью могут быть применены четыре способа:

1) с помощью имеющегося у техника стандартного гипсового или пластмассо­вого контрштампа отдавливают ораль­ную поверхность воскового базиса;

2) после постановки зубов вырезают небную поверхность воскового базиса и гипсом или силиконом (плотная масса) получают оттиск этой поверхности моде­ли, укладывают размягченную пластинку воска, соединяют ее края с остальной восковой композицией, а сверху отжи­мают полученным контрштампом;

3) паковка прямым способом при по­мощи кюветы Харченко;

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 7.34. Эластичная базис­ная пластмасса от экватора бугра до переходной складки.

4) применяя специальные восковые заготовки небной поверхности, на кото­рых уже имеются поперечные небные ва­лики.

Поданным некоторых ученых, паци­енты при наличии небных валиков луч­ше ощущают вкус пищи, особенно сладкой.

В тех случаях, когда на челюстях име­ются экзостозы, острые костные высту­пы, на модели они изолируются по типу торуса. Кроме того, в области экзостоза техник должен моделировать базис тол­стым, чтобы в дальнейшем можно было производить коррекцию. Если больной ощущает губой этот бугорок, после про­веденных коррекций врач может его со-шлифовать и заполировать сам.

При наличии сильно выраженных буг­ров верхней челюсти техник с одной сто­роны моделирует край протеза по обыч­ной методике, а с другой - только до эк­ватора бугра, пользуясь при этом паралле-лометром. В тех лабораториях, где имеют­ся мягкие подкладки, протез до экватора бугров делается из базисной пластмассы, а дальше из эластичной от экватора бугра до переходной складки (рис. 7.34).

В связи с тем, что слизистая оболочка полости рта не имеет такой гладкой по­верхности, как полированные базисы протезов, некоторые больные ощущают

дискомфорт при пользовании ими. Для того чтобы поверхность базисов больше соответствовала слизистой обо­лочке в этом отношении, необходимо слегка разогреть восковой базис пламе­нем паяльно-плавильного аппарата и об­работать его поролоном, смоченным в бензине. В результате такой обработки на базисе протеза появляются углубле­ния и неровности, имитирующие естест­венную слизистую оболочку.

Кроме того, после моделировки вос­ковых базисов берут тонкую лопаточку (2-3 мм в диаметре) и соскабливают воск с вестибулярной поверхности протезов, создавая шероховатость. Эту шерохова­тость можно создавать и уже на готовых протезах, точно так же действуя, но уже не лопаткой, а тонкой фрезой с закруг­ленным концом.

Базисы пластиночных съемных проте­зов закрывают значительную часть сли­зистой оболочки полости рта, в результа­те чего уменьшается рецепторное поле. В итоге слизистая оболочка, покрытая базисами протезов, полностью лишается необходимых внешних раздражений, вследствие чего при пользовании проте­зами нарушаются вкусовые и темпера­турные ощущения. В последующем эти указанные нарушения частично устраня­ются благодаря коррелятивной деятель-

Глава 7. Конструирование искусственных зубных рядов

Рис. 7.35. Металлическая сетка для базиса на верхнюю челюсть.

Ности рецепторов, не закрытых базисом протеза.

Восприятие холодного и горячего мо­жет быть в значительной степени сохра­нено, если базис протеза изготовлен из материала, обладающего хорошей тепло­проводностью. К таким материалам от­носятся сплавы благородных и неблаго­родных металлов.

В тех случаях, когда альвеолярный от­росток на верхней челюсти выступает вперед, и еще имеются хорошо выражен­ные бугры верхней челюсти, т.е. хорошие анатомические условия для фиксации верхнего протеза, и не нужно создавать функционального присасывания, можно применять металлические сетки (рис. 7.35). Сетки состоят из сталистого метал­ла белого и желтого цвета. Толщина прутка сетки 0,3-0,4 мм. Задний край ее (в области линии «А») завальцован тон­кой пластиночкой, чтобы не уколоть ко­рень языка.

Сетка плотно обжимается по модели, и протез изготавливается обычным спо­собом. При пользовании протезом с не­бом-сеткой она погружается (особенно при гипертрофированной или податли­вой слизистой оболочке) в слизистую оболочку и пациент ее почти не чувству­ет, зато хорошо различает вкусовые и температурные ощущения.

Металлические базисы (рис. 7.36) применяют и в тех случаях, когда у боль-

ных происходят частые поломки пласти­ночного протеза на верхней челюсти. Это наблюдается в тех случаях, когда на нижней челюсти сохранились естествен­ные зубы. Применение металлических базисов иногда показано при мощных жевательных мышцах, бруксизме, а так­же при аллергических реакциях, возни­кающих в ответ на применение базиса из пластмассы.

Базисы из металла изготавливают методом литья обычно из кобальто-хромового сплава. Базисы, изготовлен­ные методом штамповки, неточны, по­этому в настоящее время эту методику не применяют. С помощью литья мож­но изготавливать базисы как на верх­нюю, так и на нижнюю челюсти, по­крывающие слизистую оболочку челю-

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 7.38. Протезы с пружинами для улучшения фиксации.

стей как с небной, так и с вестибуляр­ной стороны.

В настоящее время применяют метод изготовления комбинированного базиса протеза, в котором небная часть сделана из металла, а вестибулярная - из пласт­массы. Методика изготовления заключа­ется в следующем: модель из высоко­прочного гипса получают обычным спо­собом. На модели очерчивают границы будущего базиса, которые с вестибуляр­ной стороны перекрывают на 2-3 мм центр альвеолярного отростка и не дохо­дят до линий «А» на 3-4 мм. Необходимо помнить, что металлический базис проте­за нижней челюсти не должен доходить до обычной границы протеза на 3-4 мм на всем протяжении. После нанесения чертежа производят дублирование, т.е. получение модели из огнеупорной массы. Затем моделируют базис. С этой целью размягчают пластинку бюгельного воска толщиной 0,3 мм пламенем горелки и об­жимают на огнеупорной модели. Удалив излишки воска (по отмеченным грани­цам), создают захваты по периферичес­кому краю в виде ласточкиного хвоста и слегка отгибают их от модели.

Дополнительно над вершиной альвео­лярного отростка, отступя от центра I-2 мм в сторону языка или неба, моде­лируют на всем протяжении восковую полоску в виде петель. Эти петли в даль­нейшем будут способствовать укрепле­нию пластмассы. Для того чтобы создать плавный переход пластмассы к металлу, в воске моделируют углубление по типу ограничителя базиса бюгельных проте­зов. Затем устанавливают литникообра-зующие штифты и в специальной кювете заформовывают модель с восковой заго­товкой огнеупорной массой. После от­ливки базиса из кобальтохромового сплава и удаления литников его отделы­вают, шлифуют и полируют. Подготов­ленную таким образом металлическую небную пластинку устанавливают на

Глава 7. Конструирование искусственных зубных рядов

Гипсовую модель и приступают к моде­лированию вестибулярного края протеза и расстановке зубов.

После проверки конструкции протеза в полости рта с целью усиления заднего клапана по линии «А» укладывают раз­мягченную полоску воска и базис проте­за с усилием прижимают к заднему краю твердого неба. В дальнейшем эту воско­вую пластинку заменяют на пластмассо­вую, которая войдет в имеющиеся на этом участке отверстия и будет хорошо фиксироваться. С целью предотвраще­ния смещения металлического базиса в момент прессовки пластмассы его предварительно приклеивают к модели клеем.

Для усиленного замыкания клапана по линии «А» в Австралии применяют вмон­тированные в протез в этой области ша­рики диаметром 1,5 мм, которые погру­жаются в податливую слизистую оболоч­ку (рис. 7.37). Во Франции для этих целей на верхней челюсти за бугром монтирует­ся пружина, которая упирается в протез на нижней челюсти в области ретромо-лярного пространства (рис. 7.38). На наш взгляд, представленные приспособления не приносят желаемых результатов.

У 80 % больных, пользующихся зубными протезами, нет хорошей опоры для их фиксации в полости рта.
Задача хирургической подготовки полости рта к протезированию - создание надежной опорной структуры из костных и мягких тканей для последующего изготовления и оптимального функционирования зубных протезов.

Причины отсутствия опоры для фиксации протезов в полости рта:
1. Атрофия альвеолярных отростков челюстей после удаления зубов.
2. Травма при удалении зуба и частая потеря одной из стенок альвеолы.
3. Прогрессирование атрофии в связи с системными заболеваниями и инволютивными процессами (остеопороз костей в климактерическом и постклимактерическом периодах).
4. Прогрессирование атрофии вследствие ношения протезов, особенно при их плохой фиксации.
5. Атрофия альвеолярного отростка при заболеваниях маргинального периодонта.
6. Диспропорция альвеолярных отростков при атрофических процессах челюстей.
7. Индивидуальные анатомические особенности челюстей (выраженность торуса, аномалии прикуса).
8. Снижение сводов преддверия полости рта, выраженности уздечек губ и языка, слизистых и мышечных тяжей вследствие атрофии альвеолярных отростков.
9. Рубцовые изменения слизистой после удаления зубов, ношения протезов, травм и операций.

Подготовка больного к предпротезной хирургии полости рта.
1. Направление от врача-ортопеда.
2. Психологическая готовность больного пользоваться протезами, особенно съемными, а также к хирургическим вмешательствам по этому поводу.
3. Проведение общего обследования и определение отсутствия общих противопоказаний к оперативным вмешательствам.
4. Тщательное обследование полости рта (оценка изменений мягких тканей и костных образований, препятствующих протезированию).
5. Оценка моделей челюстей и рентгенологическое обследование

Выделяют:
. Операции на костных тканях челюстей.
. Операции на мягких тканях (слизистая полости рта, мышечные пучки, надкостница)
. Операции на периферических ветвях тройничного нерва.
. Поднятие дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг), носа.

Операции на костных тканях челюстей.
1. Альвеолопластика.
Показания: Обнаружение деформации альвеолярного отростка во время обработки послеоперационной раны после удаления одного или нескольких зубов.
Техника операции:
1. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута для обнажения пораженного участка кости.
2. Устранение деформации по наружной, внутренней поверхности альвеолярной дуги при помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы.
3. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место, наложение
швов.

2. Внутриперегородочная альвеолопластика.
Показания: Выступающая межальвеолярная перегородка, смещение латеральной пластинки альвеолярного отростка, обнаруженные во время операции удаления зуба.
Техника операции. Производится удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки и репозиция латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти сильным давлением пальца.

3. Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеоляр-ного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти.
Показания: Бугристость кости, препятствующая нормальному протезированию, которая обусловлена выступами кости, а также излишком, гипертрофией покрывающих его мягких тканей.
Техника операции.
1. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток или альвеолярную часть челюсти.
2. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами.
3. При излишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловатыми кетгутовыми швами или швами из полиамидной нити.
При операции на верхней челюсти надо учитывать границы верхнечелюстного синуса во избежание повреждения ее дна. На нижней челюсти - следует обратить внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок.

4. Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях.
Показания: наличие выраженных экзостозов в области верхней и нижней челюстей, способствующих балансировке протезов и травматизации слизистой.
Техника операции.
1. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая лоскут углообразной, или трапециевидной формы.
2. Обнажают каждый участок деформированной кости.
3. Экзостозы удаляют костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка. Сглаживают поверхность кости бором, фрезой.
4. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатым или непрерывным швом.

5. Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, аль-веолярной части нижней челюсти
Показания: Избыток тканей, деформации кости, отсутствие места для зубов-антагонистов.
Техника операции:
1. На моделях определяют необходимый объем резекции кости.
2. Оценивают рентгенологически расположение носовой, верхнечелюстной полостей во избежание их повреждений при операции.
3. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге, затем дополнительно делают вертикальные разрезы, отсепаровывая углообразный или трапециевидный лоскуты.
4. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами, позволяющими сгладить поверхность кости. В соответствии с необходимыми для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг оперируемому участку придают нужную форму.
5. Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натяжения.

6. Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба.
Показания: экзостозы торуса - небного валика, деформирующие небный свод.
Техника операции.
1. Проводят разрезы по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45 градусов в переднем и дистальном концах.
2. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа.
Костный выступ удаляют при помощи долота и молотка, бором или фрезой.
3. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности кости мягкие ткани.
4. Иссекают избыток мягких тканей и на рану без натяжения ее краев накладывают узловатые швы.

7. Уменьшение и удаление челюстно-подъязычной линии.
Показания:
. острый гребень челюстно-подъязычной линии,
. изъязвление тонкой слизистой оболочки, покрывающей гребень челюстно-подъязычной линии,
. препятствие при фиксации ортопедической конструкции в связи с прикрепляющимися в этой области мышечными волокнами.
Техника операции:
1. Проводят линейные разрезы по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей производят так, чтобы не повредить язычный нерв.
2. Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или острой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зубным надшпилем снимают выступающую часть гребня, сглаживают кость.
3. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловатыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.

8.Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа.
Показания: Наличие выступающего подбородочного бугорка или выступа, являющегося препятствием для адекватной фиксации зубного протеза при атрофии нижней челюсти.
Техника операции:
1. Проводят разрез по альвеолярной дуге на уровне резцов.
2. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают подбородочно-язычную мышцу, и обнаженный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости.
3. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.

9. Удаление нижнечелюстного валика.
Показания: Наличие выступающих валиков на нижней челюсти, располагающихся на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. Чаще увеличены торусы с обеих сторон.
Техника операции:
1. Проводится разрез по гребню альвеолярной части длиной 1-1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров.
2. Осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонкие.
3. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи долота и молотка.
4. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат.
5. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.
6. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника на 12-24 часов.

10. Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах.
Показания: профилактика атрофии челюстей и сохранение оптимальных условий для протезирования
Техника операции:
. Проводится тщательное клинико-рентгенологическое обследование, хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм.
. При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гингивэктомию.
. Мобилизуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо.

11. Операция создания высокой и широкой альвеолярной дуги.
Показания:
. достаточная высота и недостаточная ширина альвеолярной дуги,
. наличие острого края в области альвеолярной дуги,
. полное отсутствие дуги до основания челюсти вследствие значительной резорбции последней.
Чаще используют костную пластику аутокостью или гребешком подвздошной кости, а также гидроксилаппатитом и комбинируют их.

12. Наращивание нижней челюсти.

Использование трансплантата из ауторебра.
Техника операции.
1. Заготавливается два фрагмента ауторебра длиной по 15 см.
2. Один укладывают на поверхность кости с придачей ему формы зубной дуги; другой измельчают и обкладывают его частицами первый.
3. Трансплантат фиксируют к основанию челюсти окружающими швами проволокой.
Недостатки метода: достаточно сложен, не всегда адекватен возрасту пациента, рассчитан на длительное время - от 3-5 месяцев до функционального протезирования.

Использование гидроксилапатита.
Техника операции:
1. Проводят симметричные разрезы слизистой оболочке на дуге соответственно клыку или первому премоляру до кости.
2. Создают поднадкостничный тоннель до ветви челюсти, который заполняют гидроксилаппатитом в том количестве, чтобы были желаемые высота, ширина и конфигурация альвеолярной части и дуги.
3. Раны зашивают узловатыми швами.
4. Для сохранения формы альвеолярной части и формирования преддверия полости рта рекомендуют в послеоперационном периоде ношение шины (8-10 дней).

13. Наращивание верхней челюсти
Показания: большая атрофия кости и отсутствие адекватной формы небного свода.
При операции можно использовать трансплантат из ауторебра.
Более проста и эффективна операция наращивания верхней челюсти при помощи гидроксилапатита.

14. Хирургия альвеолярных сегментов.
Производится операция: остеотомия сегмента с перемещением его в нужном направлении.
Показания: нехватка места для зубов-антагонистов.
Техника операции:
План операции составляется на основании анализа клинических, рентгенологических данных и моделей челюстей.
1. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы, производят остеотомию зубочелюстного сегмента, устанавливают его в нужное положение и фиксируют костными швами.
2. Свободное пространство заполняют гидроксиаппатитом.
3. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.

Операции на мягких тканях полости рта.
1.Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти.
Техника операции:
1. Производят эллипсообразные сходящиеся разрезы, окаймляющие патологический участок.
2. Мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения.
3. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.

2. Уменьшение тканей ретромолярной области.
В ретромолярной области избыток тканей обычно связан с ее гипертрофией.
Техника операции:
1. Производят элипсообразные разрезы.
2. Истончают ткани по краям дефекта.
3. Рану ушивают узловатыми или непрерывными швами.

3. Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба.
Избыток ткани в дистальной части небного свода обусловливает сужение его и создает трудности при протезировании.
Техника операции:
1. Избыток мягких тканей иссекается острым тонким скальпелем по касательной поверхности на глубину слизистой и подслизистого слоя.
2. Края раны сближают, накладывают швы.
3. На раневую поверхность надевают защитную пластинку.
Осложнения: рекомендуется неглубокое иссечение тканей, так как возможно повреждение передней небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения.

4. Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги.
При атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Удаление ткани производят двумя параллельными сходящимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом.

5. Удаление избытка воспалительно-измененной ткани.
. Избыток воспалительно-измененной ткани образуются при ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности.
. Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазерное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натяжением под тампоном.
. При значительных размерах участка избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надкостницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом.

6. Операции при укороченной уздечке языка.
Для удлинения уздечки языка проводят срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута, которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью. При операции необходимо помнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования.
При значительном укорочении уздечки языка более целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения уздечки.

7. Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение рубцовых мышечных тяжей преддверия рта.
При укороченной уздечке верхней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов.
Методы операций:
 Иссечение уздечки - при прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким основанием. Слизистая оболочка подшивается к периосту, желательно на всю глубину десневой борозды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине вместе с надкостницей.
 Пластика встречными треугольными лоскутами используется для удлинения уздечки губы.

8. Пластика преддверия полости рта с использованием транс-плантатов.
Показания:
. недостаточная глубина преддверия полости рта для адекватной фиксации зубного протеза;
. недостаток слизистой оболочки на верхней губе;
. если проведение пластики подслизистой тканью может привести к укорочению губы.

Техника операции:
1. Производится разрез в области преддверия полости рта, отсепаровывается слизисто-надкостничный лоскут.
2. В сформированную рану помещают свободный расщепленный кожный трансплантат.
3. Для создания условий приживления трансплантата используются шины или ранее изготовленные протезы.

Другие операции

1.Перемещение нижнеальвеолярного нерва.
Показания:
. значительная атрофия альвеолярной части нижней челюсти, когда сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, находится в области зубной дуги;
. недостаток места для введения имплантата.

Техника операции:
1. Проводят разрез длиной 4 см по альвеолярной дуге, а иногда в переднем отделе - вертикальный.
2. Откидывают углообразной формы слизисто-надкостничный лоскут. Отсепаровывают сосудисто-нервный пучок.
3. При удалении кости в вертикальном направлении нерв смещают вниз и укладывают в созданную борозду.
4. Нерв прикрывают удаленной кортикальной пластинкой кости или биоматериалами.

2. Увеличение высоты альвеолярного отростка в области проекции
нижней стенки верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг), дна носа.
Показания: использование имплантатов при незначительной высоте альвеолярного отростка в области проекции нижней стенки верхнечелюстной пазухи, дна носа.

Техника операции:
1. Производится разрез по переходной складке в области верхней челюсти.
2. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут в области клыковой ямки. Производится остеотомия передней стенки пазухи.
3. Отслаивается слизистая оболочка пазухи в области нижней стенки.
4. Между отслоенной слизистой оболочкой и нижней стенкой пазухи вводится препарат, способствующий формированию костной ткани (гидроксиапатит, мембраны, аутокость).
5. Рана ушивается.