Аппаратно-масочная анестезия (АМН) с использованием кислорода, закиси азота (N 2 O) и ингаляционных анестетиков (фторотан, изофлюран, севофлюран и др.) используется у новорожденных детей при кратковременных (не более 20-25 минут) и малоинвазивных оперативных вмешательствах (паховое грыжесечение, операция при перекруте яичка, обрезание крайней плоти и др.), а также при болезненых манипуляциях. Учитывая вероятность наличия застойного содержимого в желудке, особенно у детей с патологией желудочно-кишечного тракта, что повышает риск регургитации и аспирации во время вводного наркоза, действия анестезиолога должны быть направлены на предупреждение этих осложнений. С этой целью проводится аспирация содержимого желудка назогастральным зондом до начала анестезии. Кроме этого, опять же до начала анестезии, необходимо пунктировать или катетеризировать периферическую вену, что позволит более безопасно провести вводный наркоз. В последние годы, для создания местной анестезии в месте предполагаемой пункции периферической вены, широкое распространение получило применение эутектической микстуры локального анестетика (ЭМЛА). Выпускаемая в виде крема и пластыря, ЭМЛА содержит смесь основ местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1 (по 25 мг каждого из них). Аппликация ЭМЛА-пластыря за 45 минут до пункции вены позволит провести эту манипуляцию совершенно безболезненно.
32.3.1. Вводный наркоз.
Оксигенация чистым кислородом в течение нескольких минут перед включением в газонаркотическую смесь закиси азота, является обязательным условием, особенно у детей с низким гемоглобином, что позволяет избежать развития гипоксии.
При вдыхании ингаляционных анестетиков концентрация в альвеолах у новорожденных повышается значительно быстрее, чем у детей более старшего возраста и взрослых; выравнивание концентрации анестетика во вдыхаемой газонаркотической смеси и в альвеолах у них также происходит быстрее. Обусловлено это такими факторами, как высокий уровень альвеолярной вентиляции по отношению к функциональной остаточной емкости легких и более низкий коэффициент растворимости кровь/газ для летучих анестетиков. Соответственно, период вводного наркоза у новорожденных и детей младшего возраста протекает быстрее.
Анальгетическая активность ингаляционных анестетиков обычно определяется минимальной альвеолярной концентрацией (МАК), т.е концентрацией анестетика в альвеолах, при которой у 50% пациентов отсутствуют двигательные реакции в ответ на хирургическую стимуляцию. Минимальная альвеолярная концентрация для галотана (фторотана) у новорожденных составляет 0,87%. Сравнительные величины МАК у детей первого года жизни групп представлены в таб. 32.1.
Необходимо помнить, что галогеносодержащие анестетики обладают прямым кардиодепрессивным действием. При этом, чем выше концентрация анестетика в газонаркотической смеси, тем этот эффект выражен сильнее. Закись азота в концентрациях, используемых при анестезиологическом обеспечении, стимулируя адренергические системы, снижает кардиодепресивное действие на миокард фторотана и других галогеносодержащих анестетиков. При соотношении N 2 O:О 2 во вдыхаемой смеси как 2:1 МАК для ингаляционных анестетиков снижается примерно на 20%.
Подачу анестетика начинают с минимальных концентраций, на фоне ингаляции N 2 O+О 2 (2:1), и, постепенно увеличивая ее (в течение 5-7 минут), доводят до 1,0-1,5 об%.
32.3.2. Поддержание анестезии.
Поддержание анестезии при АМН осуществляется ингаляцией N 2 O+О 2 (2:1) + фторотан до 0,8-1,0 об.% через лицевую маску. Для предупреждения западения языка и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей ребенка во время анестезии, используют воздуховод возрастных размеров. Одним из преимуществ ингаляционной анестезии является управляемость глубиной наркоза, и анестезиолог может при необходимости увеличить или снизить концентрацию ингаляционного анестетика во вдыхаемой газонаркотической смеси. Анестезиолог, на протяжении всей операции контролирует адекватность самостоятельного дыхания посредством аускультации легких, визуального контроля за экскурсией грудной клетки и изменениями показателей капнометрии и пульсоксиметрии. Любые сомнения в адекватности спонтанной вентиляции должны подвигнуть анестезиолога к переходу на вспомогательную искусственную вентиляцию легких ручным способом. Кроме этого, во время проведения АМН, при необходимости, анестезиолог всегда должен быть готов к выполнению интубации трахеи и переходу на контролируемую ИВЛ. Все необходимое для этого должно быть под рукой:
· интубационная трубка соответствующего размера с коннектором;
· ларингоскоп с клинком для новорожденного;
· шприц с раствором деполяризующего мышечного релаксанта (сукцинилхолин, листенон.
32.3.3. Выход из анестезии.
По окончании оперативного вмешательства, на этапе наложения швов на кожу, подача закиси азота и ингаляционного анестетика прекращается.
Элиминация закиси азота и ингаляционных анестетиков, и, соответственно, выход из анестезии происходит также значительно быстрее у новорожденных и детей младшего возраста, чем у детей других возрастных групп, разумеется, при отсутствии депрессии спонтанной вентиляции. Так, после прекращения подачи 70% N 2 O, альвеолярная концентрация закиси азота у новорожденных и детей младшего возраста снижается до 10% в течение 2 минут. У взрослых, этот временной интервал составляет не менее 10 минут.
Анестезии с использованием ларингеальной маски.
В последние годы в педиатрической анестезиологической практике, как альтернатива АМН и интубации трахеи, получил распространение метод ингаляционной анестезии с использованием ларингеальной маски (ЛМ). Использование ЛМ имеет ряд важных преимуществ перед эндотрахеальной интубацией. Не травмируются гортань и голосовые связки. Исключена опасность окклюзии одного из главных бронхов. Введение ЛМ не требует ларингоскопии и применения миорелаксантов. Реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на введение ЛМ минимальна, а внутриглазное давление существенно не изменяется. ЛМ может оставаться на месте до восстановления защитных рефлексов и адекватного спонтанного дыхания, не вызывая при пробуждении таких неприятных ощущений, как интубационная трубка При выходе из анестезии кашель и боль в горле отмечаются значительно реже, чем при интубации. Трубка ЛМ имеет больший диаметр, чем интубационная трубка, в силу этого аэродинамическое сопротивление ЛМ меньше, чем у эндотрахеальной трубки. По сравнению с лицевой маской ЛМ более надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, оставляя руки анестезиолога свободными, защищает гортань от попадания глоточного секрета или крови. Герметичность дыхательного контура при использовании ЛМ снижает риск загрязнения атмосферы операционной ингаляционными анестетиками.
Эндотрахеальная анестезия.
Эндотрахеальная анестезия используется у новорожденных с отягощенным предоперационным анамнезом, при длительных и травматичных оперативных вмешательствах, при операциях на органах брюшной и грудной полости, при операциях в физиологически неудобных положениях, при экстренных оперативных вмешательствах.
32.5.1. Вводный наркоз.
Помимо ингаляционных анестетиков (см. выше) вводный наркоз у новорожденных детей можно проводить внутривенным, внутримышечным и ректальным способами.
В нашей клинике, для внутривенной индукции у новорожденных наиболее часто применяют 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 80-100 мг/кг, разведенный в 10% растворе глюкозы. Достаточно широко, как препарат выбора при гиповолемических состояниях, используется индукция раствором кетамина (калипсола) в дозе 2 мг/кг внутривенно или 8-10 мг/кг внутримышечно. Новорожденные особенно чувствительны к барбитуратам, что связано, по всей видимости, со сниженным связыванием препаратов этой группы белками плазмы, поэтому, у них используются более низкие дозы. В частности, тиопентал-натрия внутривенно струйно вводится в дозе 3-4 мг/кг, у детей более старшего возраста-5-7 мг/кг. При проведении внутривенной индукции барбитуратами может значительно угнетаться спонтанное дыхание, поэтому проведение вспомогательной вентиляции кислородом через лицевую маску является обязательным. Кроме этого, как и у взрослых, использование барбитуратов у новорожденных детей с выраженной гиповолемией может привести к резкому снижению артериального давления.
Перспективным способом введения в наркоз является использование анестетика ультракороткого действия - дипривана (пропофола) в дозе 2,5-3,5 мг/кг.
Ректальное применение метогекситала в дозе 15 мг/кг 1% р-ра через катетер введенный в прямую кишку на глубину 3-4 см, обеспечивает сон через 6-8 минут.
32.5.2. Интубация трахеи.
У новорожденных детей интубацию трахеи проводят после вводного наркоза, введения миорелаксантов и гипервентиляции кислородом в течение 30 сек - 1 мин. Желательно также провести опрыскивание трахеи аэрозолем, содержащим один из местных анестетиков. Для интубации обычно используют гладкую однопросветную трубку с внутренним диаметром 2,5-3,5 мм.
Из-за анатомических особенностей языка, глотки и гортани интубацию трахеи удобней проводить прямым клинком ларингоскопа, а не изогнутым (клинком Макинтоша).
Необходимо помнить, что недостаточная глубина анестезии или уровень релаксации приводят к повышению внутричерепного давления и у недоношенных детей значительно возрастает риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний.
32.5.3. Вентиляция легких.
После интубации трахеи осуществляют ИВЛ либо аппаратным, либо ручным способом с помощью дыхательной системы для новорожденных. Многие анестезиологи, проводящие обезболивание у новорожденных, предпочитают ручную вентиляцию легких, полагая, что так легче контролировать изменения сопротивления дыхательных путей и податливости легких. Тем не менее, следует признать, что аппаратная ИВЛ обеспечивает более стабильное поддержание параметров вентиляции, а современная мониторная техника дает возможность в реальном времени контролировать показатели механики дыхания и других функций.
При ручной вентиляции легких до настоящего времени применяется бесклапанная система с Т-образным адаптером, разработанная в 1937 году Эйром и модифицированная Джексоном-Рисом. Достоинствами этой системы являются низкое сопротивление дыханию и минимальная величина «мертвого пространства».
Основным недостатком бесклапанных систем является поступление ребенку сухого и охлажденного газа.
32.5.4. Поддержание анестезии.
Поддержание анестезии начинается с момента окончания вводного наркоза и заканчивается появлением признаков пробуждения. Выбор вида анестезии для новорожденных должен основываться на оценке исходного состояния пациента, характера, длительности и травматичности оперативного вмешательства, квалификации анестезиолога.
Большинство исследователей и практических врачей предпочитают проведение анестезии у этой группы больных с использованием ингаляционных анестетиков, т.к. этот метод более управляем и, соответственно, менее опасен.
При проведении оперативных вмешательств на органах брюшной, грудной полости, забрюшинного пространства, особенно когда затрагиваются рефлексогенные зоны, достичь адекватной анестезиологической защиты организма с помощью только ингаляционных анестетиков невозможно, т.к. последние не в состоянии блокировать мощный поток ноцицептивной импульсации. При травматичных и длительных оперативных вмешательствах наилучшая антиноцицептивная защита достигается либо сочетанием ингаляционной анестезии с наркотическими анальгетиками, либо с регионарными методами анестезии - эпидуральной или спинальной.
Из наркотических анальгетиков, для поддержания анестезии у новорожденных, наиболее широко в нашей стране применяется агонисты m- опиатных рецепторов: 1-2% раствор промедола и 0,005% раствор фентанила. На основании более, чем 20-летнего опыта применения промедола в клинике детской хирургии Российского Государственного медицинского университета мы рекомендуем разные дозы этого анальгетика в зависимости от травматичности и длительности оперативного вмешательства.
При малотравматичных операциях, продолжительностью до 30 мин. (пилоротомия, ушивание желточного протока, эмбриональные грыжи и др.) можно проводить либо чисто ингаляционный наркоз фторотаном и записью азота с кислородом: фторотан - 1,0-1,5 об.% и N 2 0+0 2 (2:1), либо фторотан - 0,4-0,6 o6.%+N 2 0+0 2 (2:1)+ промедол - 0,3-0,5 мг/кг/час.
При операциях средней травматичности (синдром Ледда, изолированный заворот кишечника, наложение противоестественного заднего прохода или илеостомы, двойная гастростомия, малые урологические операции) продолжительностью до 1 часа, при тех же соотношениях ингаляционных анестетиков, доза промедола составляет от 0,5 до 1,0 мг/кг.
При травматичных операциях (атрезия пищевода, непроходимость 12-перстной и тощей кишки, кишечные анастомозы, перитонит, гастрошизис, диафрагмальная грыжа и др.), продолжительностью более 1 часа доза промедола увеличивается до 1,0-2,0 мг/кг. При продолжительности операции более 1,5 часов к первоначально введенной дозе промедола необходимо добавить еще 0,5 мг/кг. Учитывая, что такие дозы промедола могут привести к угнетению дыхания, необходимо заранее планировать проведение продленной ИВЛ.
Наш опыт свидетельствует, что применение промедола в дозе меньше 1,0 мг/кг, как правило, не вызывает депрессии дыхания, и в тоже время достигается эффективная защита организма от операционного стресса.
Достаточно часто препаратом выбора при операциях у новорожденных детей является другой агонист m-опиатных рецепторов - фентанил. Его аналгетическая активность в 150 раз выше, чем у морфина.
У новорожденных и, особенно недоношенных детей, метаболизм фентанила значительно снижен. Повышенное внутрибрюшное давление, как следствие, например, кишечной непроходимости, приводит к замедлению печеночного кровотока, что еще больше снижает клиренс фентанила. В дозе 12-15 мкг/кг фентанил эффективно блокирует ноцицептивную импульсацию в течение 60-90 минут, без необходимости повторного введения. Если планируется экстубация трахеи сразу после окончания операции, то при проведении сбалансированной анестезии (N 2 O+O 2 +фторотан до 0,6 об.%), доза фентанила должна составлять 2-4 мкг/кг/час.
При операциях на органах брюшной полости в брюшину и корень брыжейки (а при операциях на легких - в корень легкого) целесообразно ввести 5,0-10,0 мл 0,25% раствора новокаина. Местная анестезия достаточно хорошо блокирует импульсацию из рефлексогенных зон, позволяя уменьшить дозу вводимых анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов.
В последние годы, особенно у новорожденных с высоким риском общей анестезии, широкое применение получило сочетание поверхностной общей анестезии и эпидуральной блокады, выполняемой на каудальном и люмбальном уровнях, и спинальной анестезии с использованием местных анестетиков.
Абсорбция, распределение и элиминация местных анестетиков, при использовании различных методик регионарного обезболивания, достаточно хорошо изучены у детей. Скорость всасывания местных анестетиков в системную циркуляцию определяется как локальной объемной скоростью кровотока, так и коэффициентом проницаемости кровь/ткань. Учитывая то, что эпидуральное введение местных анестетиков, вызывает вазодилятацию в зоне регионарного блока и соответственно, увеличивается скорость абсорбции, добавление адреналина, как вазоконстриктора, позволяет значительно замедлить этот процесс. Время полувыведения бупивакаина и лидокаина приближается к 4,5 и 2 часам соответственно. После каудального эпидурального введения 1 мл/кг 0,25% бупивакаина или 1% лидокаина максимально достигаемый плазменный уровень составит 1,25 мкг/мл и 2 мкг/мл соответственно, что намного ниже токсических уровней, определенных для данных местных анестетиков (4 мг/мл и 10 мг/мл). Однако необходимо помнить, что даже незначительная часть используемых для каудальной эпидуральной блокады местных анестетиков, при случайном внутрисосудистом введении, может вызвать системные токсические реакции.
У новорожденных и, особенно, недоношенных детей, уровень псевдохолинэстеразы значительно ниже, соответственно, ниже и клиренс анестетиков эфирного типа, что резко ограничивает их применение. Из препаратов амидной группы чаще всего используются 0,125-0,375% раствор бупивакаина и 1% раствор лидокаина. Не используется прилокаин, т.к. его метаболические превращения могут привести у новорожденных к метгемоглобинемии.
Существуют различные математические модели расчета оптимального объема местного анестетика, необходимого для блокады одного спинального сегмента у детей. Однако в практической анестезиологии обычно пользуются более простой схемой: для блокады люмбально-сакральных сегментов необходимый объем местного анестетика составляет 0,5 мл/кг, для люмбально-торакальных сегментов - 1 мл/кг, для среднегрудных сегментов- 1,25 мл/кг. Рекомендуемые дозы создают плазменную концентрацию местных анестетиков намного ниже потенциально токсической дозы.
При распространении уровня анестезии до 8 торакального сегмента отсутствуют существенные гемодинамические сдвиги у новорожденных и детей до 8 лет. Такая гемодинамическая стабильность объясняется как незрелостью симпатической нервной системы, так и пропорционально меньшим объемом крови “секвестрируемым” в нижних конечностях по сравнению с общим объемом циркулирующей крови.
У новорожденных катетеризация эпидурального пространства для продленной эпидуральной анестезии выполняется каудальным доступом, как наиболее безопасным. При необходимости, катетер можно продвинуть до уровня Тh 6 , не встречая при этом сопротивления, т.к. эпидуральное пространство новорожденных детей выполнено, в основном, рыхлой жировой тканью.
При рождении ребенка спинной мозг заканчивается на уровнеL 3 , чтообеспечивает безопасность спинальной анестезии у новорожденных, если она выполняется на уровне ниже linea intercristalis. В этом случае маловероятно травматическое повреждение спинного мозга и артерий, т.к. они расположены выше места пункции.
32.5.5. Мониторинг.
Контроль состояния новорожденного во время операции основывается на тех же принципах, что и у детей других возрастных групп. Кроме мониторинга ЭКГ и АД целесообразно проводить аускультативный контроль сердечных тонов. С этой целью фонендоскоп укрепляется в области груди или подлопаточной области. Особое значение придается состоянию периферической циркуляции. Бледно-розовая окраска кожных покровов, кожно-ректальный градиент температур не превышающий 3°С, диурез превышающий 1 мл/кг/час, насыщение кислорода не менее 96% -свидетельствуют о хорошей микроциркуляции и адекватной защите организма от операционно-анестезиологического стресса.
Стадия пробуждения.
Выход из наркоза является ответственным этапом анестезиологического пособия. Восстановление спонтанного дыхания у новорожденных происходит медленнее, чем у детей старшего возраста. Однако, если во время операции была обеспечена адекватная анестезия, не было передозировки анестетиков и миорелаксантов, спонтанное дыхание, как правило, появляется быстро после прекращения ИВЛ. Если дыхание поверхностное и аритмичное - необходимо продолжить ИВЛ, выяснить причину (охлаждение, ацидоз, остаточное действие релаксантов и др.) и устранить ее. Экстубация проводится только после восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
Перевод на спонтанное дыхание может проводиться в разные сроки (от нескольких часов до нескольких суток). После восстановления спонтанного дыхания, чрезвычайно важно поддержание свободной проходимости дыхательных путей, что служит надежной профилактикой нарушения функций внешнего дыхания.
Новорожденный после операции должен помещаться либо в инкубатор, либо на реанимационный столик, где можно создать оптимальный температурный режим, влажность и проводить оксигенотерапию.
Самый эффективный путь благоприятного течения послеоперационного периода и исхода оперативного лечения - это профилактика возможных нарушений жизненно важных функций организма.
Наркоз – это искусственное введение человека в глубокий сон с помощью специальных препаратов. Происходит обратимое торможение центральной нервной системы с потерей сознания, расслаблением скелетных мышц и частичной потерей рефлексов. Такое обезболивание позволяет безопасно и эффективно провести операцию любой сложности, но каждый пациент должен знать о возможных осложнениях и последствиях.
Техника проведения масочного наркоза для взрослых и детей
Анестезию могут проводить внутривенно, внутримышечно или ингаляционно. Механизм действия последнего способа заключается во вдыхании газообразных веществ (эфир, фторотан, пентран, закись азота). Он может проводиться эндотрахеальным или эндобронхиальным методом (когда вещества через трубку подаются непосредственно в дыхательные пути), или как масочный наркоз (предполагает вдыхание смеси газов через специальную маску).
Комбинация анестетиков подбирается анестезиологом индивидуально в зависимости от показателей состояния пациента и типа медицинской процедуры. Их основная цель – свести к минимуму негативную реакцию организма на агрессивную медицинскую манипуляцию. Анестезия должна не только вызвать сон, но и снизить выраженность автоматических реакций организма, расслабить мышцы.
После принятия удобного положения врач подносит к лицу пациента лицевую маску. Примерно через минуту вещества начинают действовать.
Совет: в промежуточной стадии засыпания ребенок может стать дезориентированным, пробовать сесть, часто дышать или хрипеть. Это считают нормальной реакцией организма на погружение в наркоз.
В детской стоматологии для длительных лечебных манипуляций часто используется именно масочный наркоз, ведь он вызывает быстрый эффект и легко регулируется (ребенок проснется только после прекращения подачи газонаркотической смеси). Для чаще всего использую такие вещества, как фторотан, и закись азота, которые попадают в легкие через вдыхание. для детей предпочтителен только в некоторых случаях: объемные и сложные операции, пластика нижней челюсти, вмешательства на ней.
Противопоказания и возможные осложнения
Показаниями к использованию такого вида детского обезболивания считают лечебно-диагностические манипуляции в ЛОР практике, а также те, что требуют нарушения целостности тканей (биопсия, пункция), эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта, операции на органах брюшной полости, зашивание ран. В стоматологии он используется только по показаниям: неадекватность ребенка из-за страха, большой объем работы.
Основанием для поиска альтернативного варианта считают отказ родителей, необходимость проведения объемной операции, осложнения от масочного наркоза в прошлом и тяжелое состояние ребенка.
Показаниями для масочной анестезии у совершеннолетних пациентов считают наличие травмы, в том числе ожогов, инфаркта миокарда, необходимости транспортной иммобилизации.
Противопоказания для взрослых:
Чаще всего осложнениями наркоза, в том числе во время стоматологических процедур, становится нарушение дыхания (гиповентиляция), рвота, регургитация желудочного содержимого – пассивное попадание масс в пищевод, ротовую полость, анафилаксия (аллергическая реакция), гипотензия (снижение артериального давления). Но дать сбой может любая система организма.
Неполадки в работе дыхательной системы:
- удушье из-за кислородного голодания, нарушения проходимости дыхательных путей;
- западание языка (может возникнуть и после операции);
- ларингоспазм из-за смыкания голосовых связок;
- бронхоспазм (воздух не может выйти через суженый проход альвеол).
Чтобы предупредить, минимизировать , используют подачу увлажненного кислорода и строго соблюдают технологию проведения наркоза.
Проблемы со стороны кровообращения:
- нарушение сердечного ритма, артериального давления;
- повышенная кровоточивость;
- остановка сердца.
Большинство осложнений у детей возникают в стадии пробуждения, нарушая жизненно важные функции. Чаще всего они проявляются в виде угнетение сознания, дыхания, циркуляции крови из-за остаточного действия наркотических веществ, нарушения метаболизма, уменьшения объема циркулирующей крови.
Совет: перед началом общего обезболивания ребенка у стоматолога обязательно нужно провести общий, биохимический анализ крови, исследование на свертываемость и тромбоциты, группу крови и резус, а также анализ мочи, кала, ЭКГ и получить заключение педиатра о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний.
Чтобы предупредить возникновение проблем, сразу после выхода из наркоза пациент должен периодически делать глубокие вдохи и выдохи, двигать ногами и руками.
Последствия масочного наркоза
В научной прессе все чаще появляются публикации практикующих врачей о влиянии масочного наркоза на когнитивную систему, особенно у детей. Некоторые пациенты страдают от нарушения памяти, мышления, концентрации внимания. У маленьких пациентов диагностируют невралгические отклонения, изменения в поведении. Но если анестезию проводит квалифицированный врач с полным соблюдением технологии, риск серьезных осложнений минимален.
Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!
В большинстве случаев о наркозе мы знаем только то, что операция под его воздействием проходит безболезненно. Но в жизни может случиться так, что этих знаний окажется недостаточно, например, если решен вопрос об операции для вашего ребенка . Что же нужно знать о наркозе ? Наркоз, или общее обезболивание - это ограниченное во времени медикаментозное воздействие на организм, при котором пациент находится в бессознательном состоянии, когда ему вводятся обезболивающие препараты, с последующим восстановлением сознания, без болевых ощущений в области операции. Наркоз может включать в себя проведение больному искусственного дыхания, обеспечение расслабления мышц, постановку капельниц с целью поддержания постоянства внутренней среды организма при помощи инфузионных растворов, контроль и возмещение кровопотери, антибиотикопрофилактику, профилактику послеоперационной тошноты и рвоты и так далее. Все действия направлены на то, чтобы больной перенес оперативное вмешательство и «проснулся» после операции, не испытывая состояния дискомфорта.
Виды наркоза
В зависимости от способа проведения наркоз бывает ингаляционный, внутривенный и внутримышечный. Выбор способа наркоза лежит на анестезиологе и зависит от состояния пациента, от вида оперативного вмешательства, от квалификации самого анестезиолога и хирурга и т.п., ведь для одной и той же операции может быть назначено разное общее обезболивание. Анестезиолог может смешивать разные виды наркоза , добиваясь идеального сочетания для данного больного. Наркоз условно делится на «маленький» и «большой», все зависит от количества и сочетания препаратов различных групп. К «маленьким» наркозам можно отнести ингаляционный (аппаратно-масочный) наркоз и внутримышечный наркоз . При аппаратно-масочном наркозе ребенок получает обезболивающий препарат в виде ингаляционной смеси при самостоятельном дыхании. Обезболивающие препараты, вводимые в организм в виде ингаляции, называются ингаляционными анестетиками (ФТОРОТАН, ИЗОФЛЮРАН, СЕВОФЛЮРАН ). Этот вид общего обезболивания применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях и манипуляциях, а также при различных видах исследований, когда необходимо кратковременное выключение сознания ребенка . В настоящее время ингаляционный наркоз чаще всего сочетается с местной (регионарной) анестезией, так как в виде мононаркоза недостаточно эффективен. Внутримышечный наркоз сейчас практически не применяется и уходит в прошлое, так как действием на организм пациента этого вида наркоза анестезиолог абсолютно не может управлять. Кроме того, препарат, который в основном используется для внутримышечного вида наркоза - КЕТАМИН , по последним данным не так уж безвреден для больного, он выключает на длительный срок (практически на шесть месяцев) долговременную память, мешая полноценному развитию ребенка . «Большой» наркоз - это многокомпонентное фармакологическое воздействие на организм. Включает в себя применение таких лекарственных групп, как наркотические анальгетики (не надо путать с наркотиками), мышечные релаксанты (препараты, временно расслабляющие скелетную мускулатуру), снотворные препараты, местные анестетики, комплекс инфузионных растворов и по необходимости препаратов крови. Лекарственные средства вводятся как внутривенно, так и ингаляционно через легкие. Больному во время операции проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Немного терминологииПремедикация - психоэмоциональная и медикаментозная подготовка больного к предстоящей операции, начинается за несколько дней до хирургического вмешательства и завершается непосредственно перед операцией. Основная задача премедикации - снять страх, снизить риск развития аллергических реакций, подготовить организм к предстоящему стрессу, успокоить ребенка . Лекарства могут вводиться через рот в виде сиропа, в виде спрея в нос, внутримышечно, внутривенно, а также в виде микроклизм. Катетеризация вены - постановка катетера в периферическую или центральную вену для неоднократного введения внутривенных медицинских препаратов во время операции. Эта манипуляция производится перед операцией. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - способ доставки кислорода к легким и далее ко всем тканям организма при помощи аппарата искусственной вентиляции. Во время операции ИВЛ начинает проводиться сразу после введения мышечных релаксантов - препаратов, временно расслабляющих скелетную мускулатуру, что необходимо для интубации.Интубация - введение в просвет трахеи интубационной трубки для проведения искусственной вентиляции легких во время операции. Эта манипуляция анестезиолога, направлена на обеспечение доставки кислорода к легким и защиту дыхательных путей пациента. Инфузионная терапия - внутривенное введение стерильных растворов для поддержания постоянства водно-электролитного баланса организма, объема циркулирующей крови по сосудам, для уменьшения последствий операционной кровопотери. Трансфузионная терапия - внутривенное введение препаратов, изготовленных из крови больного или крови донора (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма и пр.) для возмещения невосполнимой кровопотери.. Трансфузионная терапия - это сама по себе операция по вынужденному внедрению в организм чужеродной материи, применяется по строгим жизненным показаниям. Регионарная (местная) анестезия - метод обезболивания определенного участка тела путем подведения раствора местного анестетика (обезболивающего препарата) к крупным нервным стволам. Одним из вариантов регионарной анестезии является эпидуральная анестезия, когда раствор местного анестетика вводится в околопозвоночное пространство. Это одна из самых сложных в техническом исполнении манипуляций в анестезиологии. Самые простые и известные местные анестетики - это НОВОКАИН и ЛИДОКАИН , а современный, безопасный и обладающий наиболее длительным действием - РОПИВАКАИН . |
Есть ли противопоказания?
Противопоказаний к наркозу нет, кроме отказа больного или его родственников от наркоза . При этом многие оперативные вмешательства можно провести без наркоза , под местной анестезией (обезболиванием). Но когда мы говорим о комфортном состоянии пациента во время операции, когда важно избежать психо-эмоционального и физического стресса - необходим наркоз , то есть, нужны знания и умения врача-анестезиолога. И совсем не обязательно наркоз у детей используется только во время операций. Наркоз может потребоваться при множестве диагностических и лечебных мероприятий, где необходимо убрать беспокойство, выключить сознание, дать возможность ребенку не помнить о неприятных ощущениях, об отсутствии родителей, о вынужденном длительном положении, о стоматологе с блестящими инструментами и бормашиной. Везде, где нужно спокойствие ребенка , нужен анестезиолог - врач, в задачу которого входит защита больного от операционного стресса. Перед плановой операцией важно учесть и такой момент: если у ребенка имеется сопутствующая патология, то желательно, чтобы заболевание было вне обострения. Если ребенок переболел острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), то период восстановления составляет минимум две недели, и желательно в этот промежуток времени не проводить плановых операций, так как значительно повышается риск послеоперационных осложнений и во время операции могут возникнуть проблемы с дыханием, ведь респираторная инфекция в первую очередь поражает дыхательные пути. Перед операцией врач-анестизиолог обязательно побеседует с вами на отвлеченные от операции темы: где родился ребенок , как родился, сделаны ли прививки и когда, как рос, как развивался, чем болел, есть ли аллергия, осмотрит ребенка , ознакомится с историей болезни, скрупулезно изучит все анализы. Он расскажет, что будет происходить с вашим ребенком до операции, во время операции и в ближайший послеоперационный период.
Готовим ребенка к наркозу
Самое важное - эмоциональная сфера. Не всегда нужно говорить ребенку о предстоящей операции. Исключение составляют случаи, когда болезнь мешает ребенку и он сознательно хочет от нее избавиться. Самое неприятное для родителей - это голодная пауза, т.е. за шесть часов до наркоза нельзя кормить ребенка , за четыре часа нельзя даже поить водой, причем под водой понимается прозрачная, негазированная жидкость без запаха и вкуса. Новорожденного, находящегося на грудном вскармливании, можно кормить последний раз за четыре часа до наркоза , а для ребенка , находящегося на искусственном вскармливании, этот срок удлиняется до шести часов. Голодная пауза позволит избежать такого осложнения во время начала наркоза , как аспирация, т.е., попадание содержимого желудка в дыхательные пути (речь об этом пойдет далее). Делать клизму перед операцией или нет? Кишечник пациента перед операцией должен быть опорожнен, чтобы во время операции под влиянием наркоза не произошло непроизвольного отхождения стула. Тем более это условие должно соблюдаться при операциях на кишечнике. Обычно за три дня до операции пациенту назначают диету, исключающую мясные продукты и продукты, содержащие растительную клетчатку, иногда к этому добавляют слабительное средство днем накануне операции. В этом случае клизма не нужна, если ее не требует хирург. В арсенале анестезиолога имеется много приспособлений для отвлечения внимания ребенка от предстоящего наркоза . Это и дыхательные мешки с изображением разных зверей, и лицевые маски с запахом клубники и апельсина, это электроды ЭКГ с изображением симпатичных мордочек любимых животных, - то есть, все для комфортного засыпания ребенка . Но все же родители должны находиться рядом с ребенком до того момента, пока он не уснет. И проснуться малыш должен рядом с родителями (если ребенок не переводится после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии).
Во время операции
После того, как ребенок уснул, наркоз углубляется до так называемой «хирургической стадии», при достижении которой хирург начинает операцию. По окончании операции «сила» наркоза уменьшается, ребенок просыпается. Что же происходит с ребенком во время операции? Он спит, не испытывая никаких ощущений, в частности болевых. Состояние ребенка оценивается анестезиологом клинически по кожным покровам, видимым слизистым оболочкам, глазам, он слушает легкие и сердцебиение ребенка , используется мониторинг (наблюдение) работы всех жизненно важных органов и систем, при необходимости выполняются лабораторные экспресс-анализы. Современное мониторное оборудование позволяет отслеживать частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, содержание во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе кислорода, углекислоты, ингаляционных анестетиков, насыщение крови кислородом в процентном соотношении, степень глубины сна и степень обезболивания, уровень расслабления мышц, возможность проведения болевого импульса по нервному стволу и многое, многое другое. Анестезиологом проводится инфузионная и по необходимости трансфузионная терапия, помимо препаратов для наркоза вводятся антибактериальные, кровоостанавливающие, противорвотные препараты.
Выход из наркоза
Период выхода из наркоза длится не более 1,5-2 часов, пока действуют препараты, вводимые для наркоза (не стоит путать с послеоперационным периодом, который длится 7-10 дней). Современные препараты позволяют сократить период выхода из наркоза до 15-20 минут, тем не менее, по сложившейся традиции ребенок должен находиться под наблюдением анестезиолога в течение 2 часов после наркоза . Этот период может осложниться головокружением, тошнотой и рвотой, болевыми ощущениями в области послеоперационной раны. У детей первого года жизни может нарушиться привычный режим сна и бодрствования, который восстанавливается в течение 1-2 недель. Тактика современной анестезиологии и хирургии диктует раннюю активизацию больного после операции: как можно раньше вставать с постели, как можно раньше начинать пить и есть - в течение часа после непродолжительной, малотравматичной, не осложненной операции и в течение трех-четырех часов после более серьезной операции. Если ребенок после операции переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии, то дальнейшее наблюдение за состоянием ребенка берет на себя врач-реаниматолог, и здесь важна преемственность в передаче больного от врача к врачу. Как и чем обезболивать после операции? В нашей стране назначение обезболивающих препаратов проводит лечащий хирург. Это могут быть наркотические анальгетики (ПРОМЕДОЛ ), ненаркотические анальгетики (ТРАМАЛ, МОРАДОЛ, АНАЛЬГИН, БАРАЛГИН ), нестероидные противовоспалительные (КЕТОРОЛ, КЕТОРОЛАК, ИБУПРОФЕН ) и жаропонижающие препараты (ПАНАДОЛ, НУРОФЕН ).
Возможные осложнения
Современная анестезиология стремится свести к минимуму свою фармакологическую агрессию, уменьшая время действия препаратов, их количество, выводя препарат из организма практически в неизменном виде (СЕВОФЛЮРАН ) или полностью разрушая его ферментами самого организма (РЕМИФЕНТАНИЛ ). Но, к сожалению, риск все равно остается. Хотя он и минимален, осложнения все же возможны. Неизбежен вопрос: какие осложнения могут возникнуть во время наркоза и к каким последствиям они могут привести? Анафилактический шок - аллергическая реакция на введение препаратов для наркоза , на переливание препаратов крови, при введении антибиотиков и пр. Самое грозное и непредсказуемое осложнение, способное развиться мгновенно, может возникнуть в ответ на введение любого препарата у любого человека. Встречается с частотой 1 на 10000 наркоз ов. Характеризуется резким снижением артериального давления, нарушением работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Последствия могут быть самыми фатальными. К большому сожалению, избежать этого осложнения можно только в том случае, если раньше у больного или у его ближайших родственников была подобная реакция на данный препарат и его просто исключают из наркоза . Анафилактическую реакцию сложно и тяжело лечить, основу терапии составляют гормональные препараты (например, АДРЕНАЛИН, ПРЕДНИЗОЛОН, ДЕКСАМЕТАЗОН ). Еще одним грозным осложнением, которое практически невозможно предупредить и предотвратить, является злокачественная гипертермия - состояние, при котором в ответ на введение ингаляционных анестетиков и мышечных релаксантов значительно повышается температура тела (до 43 градусов С), Чаще всего это врожденная предрасположенность. Утешает то, что развитие злокачественной гипертермии - крайне редкая ситуация, 1 на 100000 общих анестезий. Аспирация - попадание содержимого желудка в дыхательные пути. Развитие этого осложнения чаще всего возможно при экстренных операциях, если с момента последнего принятия пищи пациентом прошло мало времени и не произошло полного опорожнения желудка. У детей аспирация может возникнуть во время аппаратно-масочного наркоза при пассивном затекании содержимого желудка в ротовую полость. Это осложнение грозит развитием тяжелого двухстороннего воспаления легких, осложненного ожогом дыхательных путей кислым содержимым желудка. Дыхательная недостаточность - патологическое состояние, развивающееся при нарушении доставки кислорода к легким и газообмена в легких, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови. Современное мониторное оборудование и тщательное наблюдение помогает избежать или вовремя диагностировать это осложнение. Сердечно-сосудистая недостаточность - патологическое состояние, при котором сердце не способно обеспечить адекватное кровоснабжение органов. Как самостоятельное осложнение, у детей встречается крайне редко, чаще всего как результат других осложнений, таких, как анафилактический шок, массивная кровопотеря, недостаточное обезболивание. Проводится комплекс реанимационных мероприятий с последующей длительной реабилитацией. Механические повреждения - осложнения, которые могут возникать в ходе манипуляций, проводимых анестезиологом, будь то интубация трахеи, катетеризация вены, постановка желудочного зонда или мочевого катетера. У более опытного анестезиолога этих осложнений возникает меньше. Современные препараты для наркоза прошли многочисленные доклинические и клинические испытания - сначала у взрослых пациентов. И только после нескольких лет безопасного применения их разрешают в детской практике. Основная особенность современных препаратов для наркоза - это отсутствие побочных реакций, быстрое выведение из организма, прогнозируемость продолжительности действия от введенной дозы. Исходя из этого, наркоз безопасен, не имеет никаких отдаленных последствий и может повторяться неоднократно. Без сомнения, на анестезиологе лежит огромная ответственность за жизнь пациента. Совместно с хирургом он стремится помочь вашему ребенку справиться с недугом, порой единолично отвечая за сохранение жизни.
Без наркоза (общей анестезии) не было бы и хирургии, тем более детской. В последнее время общую анестезию у детей применяют не только при сложных хирургических вмешательствах, но и при ряде обследований, и даже при лечении в стоматологии. Насколько оправдан такой подход? Большинство врачей утверждают, что он вполне обоснован. Ведь нередко в результате психо-эмоциональной травмы, вызванной болевой реакцией, у ребенка развиваются стойкие невротические реакции (тики, ночные страхи, ).
Сегодня понятие наркоз определяют как управляемое состояние, вызванное при помощи медикаментозных средств, при котором у пациента отсутствует сознание и реакции на болевые воздействия.
Наркоз, как медицинское вмешательство, понятие комплексное, он может включать в себя проведение пациенту искусственного дыхания, обеспечение расслабления мышц, внутривенное капельное введение препаратов, контроль и возмещение кровопотери, антибиотикопрофилактику, предупреждение послеоперационной тошноты и рвоты и так далее. Все эти действия направлены на то, чтобы пациент благополучно перенес оперативное вмешательство и «проснулся» после операции, не испытывая состояния дискомфорта. И конечно, как любое медицинское воздействие, наркоз имеет свои показания и противопоказания.
Отвечает за наркоз врач-анестезиолог. Перед операцией он подробно изучает медицинскую историю пациента, что помогает определить возможные факторы риска и предложить наиболее адекватный вид наркоза.
В зависимости от способа проведения наркоз бывает ингаляционный, внутривенный и внутримышечный. А также по форме воздействия он подразделяется на «большой» и «малый».
«Малый» наркоз применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях и манипуляциях (например удаление аппендикса), а также при различных видах исследований, когда необходимо кратковременное выключение сознания ребенка. С этой целью используют:
Внутримышечный наркоз
Сегодня применяется редко, поскольку у анестезиолога нет возможности полноценно управлять его действием на организм пациента. Кроме того, препарат , предназначенный для этого вида наркоза, серьезно нарушает процессы долговременной памяти, мешая полноценному развитию ребенка.
Ингаляционный (аппаратно-масочный) наркоз
Ребенок получает обезболивающий препарат в виде ингаляционной смеси через легкие при самостоятельном дыхании. Обезболивающие препараты, вводимые в организм в виде ингаляции, называются ингаляционными анестетиками ( , изофлуран, севофлуран).
«Большой» наркоз – многокомпонентное воздействие на организм. Его используют при операциях средней и высокой степени сложности, которые проводят с обязательным выключением собственного дыхания пациента – его заменяет дыхание с помощью специальных аппаратов. Он включает в себя применение разных групп лекарственных препаратов (наркотических , препаратов, временно расслабляющих скелетную мускулатуру, снотворных средств, местных анестетиков, инфузионных растворов, препаратов крови). Медикаменты вводятся как внутривенно, так и ингаляционно. Во время операции пациенту проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Ведущие специалисты признают, что, если еще 30 лет назад риск осложнений от наркоза достигал семидесяти процентов, то сегодня он составляет всего один-два процента, а в ведущих клиниках – и того меньше. Летальных исходов в связи с применением наркоза, как правило, один на несколько тысяч операций. Кроме того, психологический профиль детей позволяет им гораздо легче относиться к тому, что уже произошло, они редко вспоминают какие-либо ощущения, связанные с наркозом.
Однако многие родители упорно считают, что применение наркоза негативно отразится в будущем на здоровье ребенка. Очень часто они сравнивают свои собственные ощущения, пережитые ранее, после проведения наркоза. Необходимо понимать, что у детей вследствие особенностей организма общая анестезия протекает несколько иначе. Само вмешательство обычно гораздо меньше, чем это бывает при заболеваниях у взрослых, и наконец, сегодня в распоряжении врачей появились совершенно новые группы лекарственных средств. Все современные препараты прошли многочисленные клинические испытания – сначала у взрослых пациентов. И только после нескольких лет безопасного применения их было разрешено применять в детской практике. Основная особенность современных наркозных средств – отсутствие побочных реакций, быстрое выведение из организма, прогнозируемость продолжительности действия введенной дозы. Исходя из этого, наркоз безопасен, не имеет никаких отдаленных последствий для здоровья ребенка и может быть повторен неоднократно.